Addenda bij de handleidingen voor de ecg apparaten

1

Addenda bij de handleidingen voor de ecg apparaten F12 en Hoofdstuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

L12 De berekende waarden van PQRST Setup van de hints Setup van het ecg protocol Motivatie van de conclusies van de PC Netwerk Setup van de comparator Vergelijkingsmachine Integratie Vectocardiografie Bevolkingsonderzoek Langdurige opname en inspanningsproef Filters Ritme analyse Een andere kijk op de perifere afleidingen Verbinden met een andere patientenkabel Monitoring met 4 aderige kabel

bladzijde 1 2 4 8 10 11 13 15 18 19 21 26 31 32 34 35

2

1

Berekende waarden

Bekijken -> Meer -> Berekeningen

De hoogte van de waarden die getoond worden zijn in millivolt*100 (10 is dus 1 mm hoog)

De kolommen van links naar rechts zijn :  P+ de grootste positieve afwijking van de P golf.  P- de grootste negatieve afwijking van de P golf P golven en T golven kunnen bifasisch zijn.  Q , R en S worden als positieve getallen weergegeven.  Qms geeft de tijdsduur van de Q golven aan.  ST20, ST40, ST60 en ST80: de afwijking van het ST segment 40, 60 of 80 milliseconden na het J punt.  T+ de grootste positieve afwijking van de T golf.  T- de grootste negatieve afwijking van de T golf  T1/2 : de waarde van de T golf halverwege tussen begin en einde ervan.

3

2. Setup - Hints van het Ecg protocol. Hints zijn tips, alle mogelijke afwijkingen die uw aandacht vergen. Voorbeeld : Een geïsoleerde negatieve T golf in D3 is vaak niet pathologisch, maar moet toch vermeld worden.

Default - Standaardwaarden : De waarden zoals hierboven weergegeven herstellen. Deze waarden bevinden zich in het bestand EcgConfig.xml in de installatiedirectory. De betekenis van de getalwaarden wordt uitgelegd met enkele voorbeelden. Q=30 dit betekent dat een Q golf tot 30 percent diepte van de volgende R golf mag hebben vooraleer als pathologisch getoond te worden. T+ =66 Dit betekent bijv. in I dat een T golf hoger moet zijn dan 66 percent van de voorafgaande T golf in I vooraleer als hoog vermeld te worden. T- =14 Dit betekent bijv. in I dat een T golf lager moet zijn dan 14 percent van de voorafgaande T golf in I vooraleer als laag vermeld te worden. OPGELET DE VORIGE WAARDEN Q,T+ en T- ZIJN IN PERCENTAGES UITGEDRUKT. DE VOLGENDE WAARDEN IVM ST AFWIJKINGEN IN 1/10 MM ST+ =10 Dit betekent dat het ST60 segment in afleiding I tot 1 mm mag gestegen zijn t.o.v. de isoelektrische lijn vooraleer als gestegen bestempeld te worden. ST- = 20 Dit betekent dat het ST60 segment in V1 tot 2 mm gedaald mag zijn, vooraleer 1 als gedaald beschouwd te worden en bij de hints vermeld te worden. Als men de bij precordialen ST30 ook op 1 mm (10 ) zou zetten, dan zullen ze vaak bij de hints vermeld worden, early repolarisation is niet zeldzaam. 1

4

3 Setup van het Ecg protocol De gebruiker heeft de mogelijkheid om de instellingen en formules van het protocol te wijzingen, om zelf een nieuwe pathologie toe te voegen. Ook kan hij zien waarom een bepaalde diagnose al of niet op een bepaald trace van toepassing is. Dit alles is helemaal niet moeilijk. Neem wel best een backup van het bestand InstallatieDir\EcgProtocol.xml. Wanneer u bijv. onderaan een formule moest invoeren die door de PC niet uitgevoerd kan worden dan zou het automatisch protocol er kunnen op blokkeren. Indien dit zich zou voordoen en u heeft een backup dan kan u de oude EcgProtocol.xml opnieuw herstellen naar de installatiedirectory. De optie Setup – Protocol toont het volgende scherm : 3

1

4

3

5

4

5

1 6 7 2 7 2 8 9 9

1/ Klik in de listbox aan de linker zijde van het scherm om een bepaalde pathologie te selecteren. 2/ De naam van de pathologie eventueel wijzigen. N = Nederlands. 3/ Algemene eigenschappen voor alle ecg's 4/ Minimum waarden voor alle algemene eigenschappen. 5/ Maximum waarden voor de algemene eigenschappen. 6/ Wijzigingen bewaren. 7/ Bewaren als een nieuwe pathologie (indien een nieuwe pathologie onder 2/ ) 8/ Stoppen ( zonder bewaren ) 9/ 5 lijnen met formules

8

5

Algemene eigenschappen voor alle ecg's . Frequentie / minuut. . As van de P golf in graden. . As van het QRS complex in graden . As van de T golf in graden. . PP: duur van de P golf in millisecondes. . PQ: PQ tijd in millisecondes. . QRS: QRS tijd in millisecondes. . QT: QT tijd in millisecondes. . QTC: QT/( vierkantswortel van het RR interval) in millisecondes. . AR Arythmie gevoeligheid. Een maat voor de onregelmatigheid van een Ecg. Dit is een percentage. Ondergrenzen en (4) bovengrenzen (5) voor de algemene eigenschappen van een bepaalde pathologie. In het voorbeeld op vorige blz van 'Inferior infarct' Min

Max

Frequentie 50 150 Alleen indien de hartfrequentie tussen 50 en 150 / minuut ligt is deze diagnose mogelijk. As van de P° golf, QRS° complex en T° golf: -180 360 graden De diagnose zal niet beinvloed worden door een van de assen. PP ( duur van de P golf ) Duur van de P golf zal geen invloed hebben

0

300

milliseconds

PQ tijd 0 300 milliseconds Zelfs een AV block I of voorkamerfibrillatie zal geen invloed hebben. Een retrograde P golf is echter niet mogelijk. ( anders 0 → -300 wijzigen ) QRS tijdsduur 0 Ook een licht verbreed QRS complex is mogelijk.

130 milliseconds

QT en QTc tijdsduur 180 Tijdsduur van QT of Qtc zal geen invloed hebben. Arythmia % Onregelmatig ritme is geen bezwaar.

0

720 milliseconds. 99

Bij het voorbeeld van inferior infarct hebben de algemene eigenschappen geen invloed.

6

De formules Betekenis van de gebruikte afkortingen in de formules (9) : Werp eerst een blik op de gebruikte formules. Alle variabelen zijn samengesteld uit 5 cijfers en letters : De laatste twee zijn de afleiding: 1 is afleiding I, 2 afleiding II, 3 afleiding III, 4 afleiding AVR, 5 afleiding AVL, 6 afleiding AVF, 7 afleiding V1, 8 afleiding V2, 9 afleiding V3, 10 afleiding V4, 11 afleiding V5 en 12 afleiding V6 De mogelijke variabelen met 5 cijfers of letters zijn : PPPP1,PPPP2 tot PPP12 : maximale positieve P golf hoogte in I,II..V6 PPPM1, PPPM2, PPM12: maximaal negatieve P golf diepte pt in I, II, V6 QQQQ1, QQQQ2 .. QQQ12 : Q golf van I tot V6 van I tot V6. QTQQ1, QTQQ2 .. QTQ12 : duur van de Q golf in msec. RRRR1, RRRR2 .. RRR12 : R golf van I tot V6. SSSS1, SSSS2, .. SSS12 : S golf van I tot V6. ST segment is verdeeld in ST20 : 20 milliseconds achter het J punt ST40 (40 ms ), ST60 (60 ms) en ST 80 (80 ms) ST20 : ST201, ST202 ... ST212 is de deviatie van ST20 in afleiding I,II .. V6 ST40: ST401, ST402 ... ST412 is de deviatie van ST40 in afleiding I,II .. V6 ST60: ST601, ST602 ... ST612 is de deviatie van ST60 in afleiding I,II .. V6 ST80: ST801, ST802 ... ST812 is de deviatie van ST80 in afleidingen I,II .. V6 TTTT1, TTTT2 … TTT12 zijn de maximale positieve T golven in I, II .. V6 TTTM1, TTTM2 .. TTM12 zijn de sterkst negatirv T golven in I,II .. V6 Andere variabele : RSRV1 is 0. In aanwezigheid van een RSR golf in V1 is de waarde 1 De mogelijke operators in de formules zijn: + , - , % and < , >, ( ) , OR , AND Operator volgorde – % – + en – < en > – haakjes () – OR ( OF ) – AND ( EN ) De drie mogelijke berekeningen zijn +,- en % De twee mogelijke vergelijkingen zijn groter dan > en kleiner dan < De twee logische operators zijn AND (EN) en OR (OF)

7

Vooraleer u zelf begint om wijzigingen aan te brengen of nieuwe zaken toe te voegen: Klik in de linker kolom op de verschillende afwijkingen en bestudeer de gegevens die verschijnen. Enkele voorbeelden van de formules: In het voorbeeld van 'inferior infarct' (QQQ2>25%RRRR2) OR (QQQQ3>30%RRRR3) AND (QQQQ6>30%RRRR6) AND (QTQQ2>30) OR (QTQQ3>30) AND (QTQ6>30) QQQQ2>25%RRRR2 betekent dat de Q golf in II dieper dan 25 % (¼) van de R golf in II moet zijn. QTQQ2>30 : de duur van de Q golf in afleiding II moet meer dan 30 msec zijn. De formule in woorden is: twee pathologische Q golven zijn nodig voor de diagnose van (oud) inferior infarct ( een in II of III en een in AVF) en de duur van de Q golf in II of III en in AVF moet meer zijn dan 30 milliseconden. ( PPPP2>25 OR PPPP3>25 OR PPPP6>25) betekent dat men deze voorwaarde (rechter atriumhypertrofie) heeft als de P golf in I of III of AVF hoger is dan 0.25 millivolt = 2.5 mm ) (RRRR7-SSSS7>0) : positieve R golf in V1, De R golf is hoger dan de S golf in V1. Bestaande pathologie wijzigen Selecteer ze door in de linker kolom (1) erop te klikken. Nu onder eigenschappen de verschillende settings en onder formule de nieuwe of aangepaste formule invoeren. Dan 'Bewaren' (7) en nadien 'Stoppen'(9). Voorbeeld. Sommige gebruikers wensen bij linker ventrikelhypertrophie de klassieke Sokolow index van 35 mm ter gebruiken. Klik in de linker kolom op 'Linker ventrikel hypertrofie'. Verander in het veld onder Formule de getallen 400 in 350. Dan 'Bewaren'. Een nieuwe pathologie toevoegen Selecteer eventueel eerst een gelijkende pathologie door in de linker kolom erop te klikken. Nu onder eigenschappen de verschillende settings en onder formule de nieuwe of aangepaste formule invoeren. Links achter N Nederlands de nieuwe naam invoeren. Dan 'Bewaren als' en nadien Bestand - Stoppen. Het is niet moeilijk ! Er bestaat veel freeware om met een xml bestand te werken. Voorbeelden ervan zijn Microsoft sharepoint en XMLMarker. ( download via Google ) Dit geeft talrijke mogelijkheden om het bestand EcgProtocol.xml op een elegante wijze aan te passen. De gebruiker kan gemakkelijk de formules van het protocol uittesten op de tracés uit de ecg bibliotheek.

8

4 Motivatie Bij het automatisch protocol worden er een aantal eigenschappen onderzocht waaraan het onderzochte tracé al of niet kan aan voldoen. De verschillende voorwaarden worden slechts op twee wijzen aan elkaar gekoppeld : met EN (and) of OF (or) Als de voorwaarden met OF aan elkaar gekoppeld worden, dan is het resultaat ok als een van beide ok is. Bij koppeling met EN is het resultaat slechts ok als ze beiden ok zijn. Tabeltje met in lijn 1en 2 voorwaarden die al of niet ok zijn en met onderaan het resultaat. Voorwaarde1 “Not ok” or “Not ok” or

“Ok” or “Not ok” and Not ok and

Ok and

Voorwaarde2 “Not ok”

“Ok”

“Ok”

“Not ok”

ok

Ok

Resultaat

Ok

Ok

Not ok

Not ok

Ok

Not ok

Bij het bekijken van een trace en na het klikken op de tab Conc conclusies van de software, verschijnt bovenaan de knop 'Motivatie'.

Aan de linkerkant staat de lijst met de pathologieen die onderzocht werden. Klik in de lijst aan de linkerkant op een pathologie. Bij iedere eigenschap en deel van de formule verschijnt er rechts 'OK' of 'NOT OK' Indien alles rechts 'OK' is, dan is de diagnose van toepassing. De bovenste “vaste waarden” Frequentie tem %Arythmie moeten allen “OK” zijn. In het bovenstaande voorbeeld is het resultaat niet ok, omdat er een van beide EN voorwaarden van de formule niet ok zijn.

9

Opgelet : indien sommige delen van de formules gekoppeld zijn met OR (of) dan is het ok als een ervan ok is – OR heeft voorrang op AND Voorbeeld met OR ('OF') : ( deel van een formule )

De eerste lijn van de formule is “Not ok”, de tweede lijn is “Ok”. Er staat OR tussen beide voorwaarden. Het resultaat is dus ok. In dit voorbeeld “Anterior infarct” aan de OR voorwaarden wel voldaan. Voorbeeld van AND ( ' EN' ) :

Bij AND – “EN” voorwaarden moet er rechts bij ALLE voorwaarden ok staan. Dit resultaat – linker anterior hemiblok is dus “not ok”, de QRS as is niet ok.

10

5

Werken met een Netwerk

De software is niet beschermd tegen kopieren. Indien verschillende gebruikers elkaars tracés moeten kunnen zien dan is de eenvoudigste en snelst werkende oplossing om de ECG software op ieder werkstation te installeren. De software op de server zelf installeren is niet noodzakelijk, tenzij u met de server zelf ook ecg opnames wil verrichten. Indien u een netwerk heeft met opslag van de traces op een centrale server bijv met de directory //ServerNaam/Ecg2014 kunt u van op uw werkstation deze tracés bekijken. Vergeet niet om de directory op de server te delen. ( in de Windows verkenner rechtsklikken op de directory ) Plaats een paar voorbeeld ecg opnames *.F12 in de gedeelde server directory. Dan kan u dadelijk testen. Voer op ieder werkstation deze naam in onder Setup – Directory +. Let op de omgekeerde backslashes // / ! Je kan dan op ieder werkstation nieuwe ecg opnames maken. Deze worden bewaard in de gemeenschappelijke gedeeld directory op de server. Ze kunnen daar ook door de andere gebruikers bekeken worden. Wanneer het aantal ecg bestanden in een directory groot wordt ( duizenden) dan wordt het herindexeren bij het opstarten traag. Het is dan bvb interessant om ieder jaar in een nieuwe directory te werken bvb ..Ecg2014, ..Ecg2015 enz. Opmerkingen: Men kan met ieder werkstation opnames verrichten. Ook met de server kan men opnames verrichten. Men kan echter geen opnames doen op een werkstation door de software op de server op te starten ! ( tenzij een draadloos ontvangertje met de server verbonden is ) Het is mogelijk om op iedere pc van het netwerk een draadloze ontvanger te installeren. Al de ontvangers kunnen dan het signaal van een zender ontvangen, eventueel zelfs gelijktijdig. Omgekeerd kan een ontvanger ook door meerdere zenders bediend worden, maar dan niet gelijktijdig.

11

6

Gaussiaanse curves.

De knop “Meer” ”Gaussiaanse curves” toont de volgende curves.

Op het scherm worden de volgende grafieken getoond als een Gauss of semi-Gauss curve: Rij I : Frequentie , PP (duur van de P golf), PQ, QRS en QT en QTc tijd. Rij II: Positieve en negatieve P golven, Q, R, QR in%, S en RS golven. Rij III: Som van de positieve en negatieve ST segmenten ( ST40 ). ST inclinatie is een maat voor het gehalte positieve toename van ST segment tussen ST20 en ST60. Bemerk dat een lichte stijging van het ST segment met positieve inclinatie meest normaal is. ST declinatie is hetzelfde voor de daling van het ST segment Som van de positieve en negatieve T golven. Bemerk dat 'normale positieve T golven een veel breder verloop kennen dan negatieve. Deze curven werden gemaakt met de hulp van de tracés in de directory C:\Ecgbibnew De verticale lijn duidt de positie van het tracé waarvan men vertrokken is, ten opzichte van deze groepscurves aan. Wanneer de positie van de verticale buiten het normale valt, wordt ze in het rood getekend. Het voorbeeld hierboven toont een infarct. Aan de rode verticale lijnen ziet men duidelijk dat deze patient toegenomen Q golven, gestegen verhouding Q/R, ST segment en T golf afwijkingen heeft.

12

Wanneer wordt de positie van de patient, de verticale, rood getekend ? Met setup – comparator kan men de gebruikte grenzen instellen: Vak A : zie volgende blz. Deze 3 percentages worden niet gebruikt bij de grafieken maar bij de selectie van de best gelijkende ecg's, zie volgend hoofdstukje.

A

C

B

Vak B Dit vak bevat origineel algemeen aanvaarde waarden. Bij frequentie zijn de grenzen 60 en 100/minuut . De andere waarden zijn in msec. De gebruiker kan de minimale en maximale waarden wijzigen. Vak C De tabel rechts bevat minima en maxima, waarvan er nog geen algemeen aanvaarde waarden bestaan. Bij % QR is een percentage. De verticale wordt rood getekend wanneer de Q golven meer dan 25% van de R golven zijn. Voor al de andere grafieken worden de verticalen rood aangeduid wanneer ze buiten de ingestelde grenzen in mm liggen. We hebben met de standaard deviaties rekening gehouden bij het instellen. P pos = de som van de positieve P golven in de 12 afleidingen. ( 10 = 1 mm ) P neg = de som van de negatieve P golven in de 12 afleidingen. ( 100 = 1 millivolt ) Q = de som van de Q golven in de 12 afleidingen. R = de som van de R golven in de 12 afleidingen. Q/R% = de verhouding van Q/R in percent. Meer dan 25% is vaak pathologisch. S = de som van de S golven in de 12 afleidingen. RS = de som van R+S golven in de 12 afleidingen. ST60+ = de som van de ST60 stijgingen in de 12 afleidingen.

13 ST60- = de absolute som van de ST60 dalingen in de 12 afleidingen. ST inc = de som van de stijging tussen ST20 en ST60 in de 12 afleidingen. ST dec = de absolute som van de daling tussen ST20 en ST60 in de 12 afleidingen. ( ST dalingen met afdalend verloop zijn vaker pathologisch, dan ST stijgingen met stijgend verloop, cfr early repolarisation ) T pos = de som van de positieve T golven in de 12 afleidingen. T neg = de absolute som van de negatieve T golven in de 12 afleidingen. Wanneer de waarde van de patient buiten de minima of maxima van B of C valt, dan wordt zijn positie tov de populatie aangeduid met een rode verticale in het overeenkomende grafiekje. Grafieken bij een patient met angor pectoris :

In dit geval ziet men naast de tachycardie ook zeer uitgeproken ST segment daling met een afdalend verloop. Ook ST decrement is pathologisch.

14

7

Comparator - Vergelijkingsmachine

Principe van de vergelijkingsmachine Ieder punt van het ECG is in het computergeheugen opgeslagen als een getal tussen 0 en 4096 (12 bits waarde). De grootte van dit getal is evenredig met het aantal millivolt amplitude van het signaal. Per seconde opname worden er voor iedere afleiding 600 getallen opgeslagen. Op de figuur ziet u twee stukjes vereenvoudigd stukje tracé die slechts uit 4 punten bestaan. Het verschil tussen beide figuren is het getal 1000. Alleen bij het tweede punt is het verschil 1000. De software zorgt ervoor dat de stukken die vergeleken worden, eerst zoveel mogelijk in elkaar passen. Ze worden horizontaal tot 1 mm verschoven ten opzichte van elkaar tot ze zoveel mogelijk samenvallen en dan wordt het verschil getal bepaald. Hoe kleiner het verschil getal is tussen 2 ecg's, hoe beter (P) QRST complex gelijkend zijn. De setup van de vergelijkingsmachine is dezelfde setup als die van de Gaussiaanse grafieken. Deze grafieken werden immers gemaakt met de comparator zelf !

15

Setup comparator ( ook blz 12 )

Freq % 20 betekent dat alle opnames uit de bibliotheek waarvan de frequentie niet meer dan 20 percent afwijkend is van origineel trace, in de vergelijking betrokken worden. Heeft het ecg bvb een frequentie van 100/minuut, dan worden alle opnames met een frequentie tussen 80 en 120/minuut in de vergelijking betrokken. Aldus wordt verhinderd dat een AV-nodale tachycardie zou lijken op een traag ritme. PQ % 20 betekent dat de PQ afstand niet meer dan 20% mag verschillen. Op die wijze wordt verhinderd dat een WPW syndroom zou lijken op een trace met lang PQ segment. QRS 20% betekent dat de breedte van het QRS complex in milliseconden maximaal 20% afwijkend mag zijn. Een trace met verbreed QRS complex kan dan niet lijken op een trace met een smal QRS complex ( maar met sterk gelijkende P golven en T golven ) 20 % is voor deze drie waarden meestal ok. Stelt men deze percentages te hoog in, dan worden er te veel opnames in de vergelijking betrokken. Stel men deze percentages te laag in, dan worden er te weinig opnames in de vergelijking betrokken.

16

De comparator wordt gestart met “Bekijken” – “Meer” - “Comparator”

Afhankelijk van de snelheid van uw pc, duurt de vergelijkingsprocedure enkele seconden. De tien best gelijkende worden toegevoegd ( rode cirkel hierboven ) Een detail van beide gelijkende opnames kan men bekijken door er met de linker muistoets op te klikken. Eventueel kan het protocol overgenomen worden met de rode pijl naast “Persoonlijk besluit” De comparator geeft goede resultaten voor afwijkingen van het (P)QRST complex, maar is minder helpvol voor ritmestoornissen.

17

8

Integratie

Dit betekent dat u vanuit uw patiëntenprogramma \Ecg.exe kunt opstarten. Wanneer er reeds opnames van de patient zijn, dan plaatst de software zich bij de opnames van de patient. Wanneer u opname kiest, moeten de personalia van de patiënt door u niet meer ingevoerd worden. In de ecg software kan u met setup - interface kiezen tussen None ( geen integratie) , Parameters , XML of Data.txt Onze software kan dus op drie manieren opgestart worden vanuit andere software.

8.1 Opstarten met parameters. In het ecg programma moet je alleen onder Setup – Interface 'Arguments' aanklikken en nadien OK en het programma stoppen. Het volstaat om nu het ecg programma uit te voeren met de volgende 5 parameters ”achternaam", "voornaam”,”geboortedatum” en "dossiernummer" M(man) of V(vrouw ) Achternaam en voornaam kunnen uit verschillende delen bestaan en moet dan tussen “ “ geplaatst worden. In Windows kan je dit gemakkelijk uittesten met in de 'Opdrachtprompt' het volgende commando in te voeren: C:\EcgF12\Ecg.exe Naam Voornaam 20/08/1951 123 M en dan <Enter> Klik dan op opname. De argumenten 'Naam', Voornaam enz.. zijn zichtbaar. De software van het programma dat ecg.exe opstart : Een enkele lijn code volstaat. In verschillende programmeertalen is deze ongeveer als volgt: Process.Start('C:\EcgF12\Ecg.exe "VAN BEVER" "JAN" 20/08/1951 123 M'); Het Ecg programma in de directory EcgF12 wordt uitgevoerd en positioneert zich bij VAN BEVER JAN, indien hij al aanwezig is bij de lijst met opnames. Is deze patient nog niet aanwezig, dan wordt hij automatisch toegevoegd na opname van een nieuw tracé. (dadelijk op het meest links gelegen icoontje klikken nadat het programma opgestart is) Indien dit nog niet het geval is, vraag aan uw software ontwikkelaar om een dergelijke lijn code in zijn programma te schrijven. Zelfs zonder toestel kan hij kan de functionaliteit van zijn code volledig uittesten.

18

8.2 XML Alleen 'Medidoc' werkt hiermee. In het ecg programma onder Setup – interface – XML aanklikken en het programma stoppen. De gegevens worden ingelezen uit een bestand 'ident.xml' in de installatie directory van Ecg.exe. Dit heeft de volgende inhoud: 19/06/2002 23:22:32 <Patient> De voornaam van uw patient De achternaam van uw patient 18/11/1955 geboortedatum patient <Sex>M Nadat het bestand C:\EcgF12\ident.xml aangemaakt is vanuit uw software, wordt Ecg.exe gestart. Indien u een nieuwe opname wil doen dan moet u na het starten van Ecg.exe dadelijk op het opname icoon aan de linkerkant van de menubalk klikken.

8.3 Capteren van de data uit een bestand ‘Data.txt’ Is een zeer eenvoudige methode wanneer uw medisch programma in staat is om een tekstbestand aan te maken met de volgende 5 lijnen tekst: naam van de patient voornaam van de patient geboortedatum dossiernummer M of V Wanneer - het bestand Data.txt bestaat. - In het ecg programma onder Setup – Interface de optie Data.txt gekozen is., dan positioneert Ecg.exe zich na het opstarten dadelijk bij de gekozen patient indien hij bestaat. Indien hij nog niet bestaat, dan kan men de gegevens van 'Data.txt' toch zien, door 'Nieuwe opname' te kiezen. Opstarten van C:\EcgF12\Ecg.exe kan u steeds doen door er in Windows een sneltoets aan toe te kennen, bvb Ctrl-Alt-E Gebruikers die geen integratie hebben, kunnen ook de naam van de patient knippen in Windows en plakken in het ECG programma na keuze van Opname.

19

Omgekeerde integratie : Dit betekent dat gegevens van het ecg programma in het patientenprogramma ingevoerd worden. Telkens men een ecg opname bekijkt worden de bestanden Protocol.txt en Protocol.xml aangemaakt in de installatiedirectory met de inhoud van het protocol. U kunt ze bekijken met eender welke tekstverwerker. Protocol.xml kunt u ook met de verkenner bekijken. Een van beiden kan in een patiëntenprogramma opgenomen worden. PDF of image bestand Voor velen is het ook mogelijk een PDF of image bestand in hun programma in te voegen. Na het opstarten van de pdf of image kan men voor de naam van de pdf rechts boven kiezen tussen 'Datum' , 'NaamVoornaam' en 'Beide'

Ook een eigen naam en dir kan men invoeren. Zo kan men het bestand gemakkelijker terugvinden. Met een pdf of image bestand heeft men de afbeelding en het protocol. Zo nodig kan dit later opnieuw afgedrukt worden. Secundaire wijzigingen zijn echter niet meer mogelijk. Een *.png bestand is veel compacter dan een pdf en wordt dan ook sneller afgedrukt en opgestart.

Via windows clipboard

( vanaf versie 4,3 )

Wanneer de gebruiker bij het bekijken van een opname en protocol op het label Persoonlijk besluit klikt, dan zitten de gegevens van protocol.txt in het Windows clipboard. Nadat de gebruiker in zijn programma teruggekeerd is, kan hij daar op met de tekstgegevens in zijn eigen dossier invoeren.

20

9 Vectocardiogram Het vectocardiogram is een ruimtelijke voorstelling van het ontstaan van het PQRST complex. Klikken in de checkbox bovenaan naast P, QRS en T laat al of niet het vectorcardiogram van P golf, QRS complex en T golf zien. Als X afleiding wordt I gebruikt. Als Y afleiding wordt AVF gebruikt. Als Z afleiding wordt het gemiddelde van V1 en V2 gebruikt. Het linker figuurtje is het meest interessant voor de doorsnee gebruiker. Hier kan men dadelijk de hoofdas herkennen van het QRS complex (en de T golf). Bij een normaal ECG mogen de assen niet meer dan 45 graden verschillen. Bij een normaal vectocardiogram zijn de linker en rechter curve enigszins elkaars spiegelbeeld. Bestudeer eens het vectorcardiogram bij bundeltakblokken en ventrikelhypertrofie aan de hand van de tracés in de ECG bibliotheek. Probeer ook eens de ander opties in de menubalk bovenaan.

Men kan de figuren vergroten en verkleinen. Ook kan men zien hoe de figuren ontstaan, vertrekkend vanuit de afleidingen van het ECG Vectocardiografie toont dus geen andere informatie dan het Ecg zelf. Deze informatie wordt alleen anders voorgesteld.

21

10

Bevolkingsonderzoek

Vanuit het hoofdmenu met “Meer” - “Bevolkingonderzoek” starten. Na het klikken op 'Selectie' kan men een pathologie uit de lijst kiezen.

en dan onderaan 'Stoppen' Als resultaat ziet men dan alle opnames die beantwoorden aan de diagnose.

In dit geval zijn er slechts twee opnames die overeenstemmen. De selectie gebeurde op tracés uit de bibliotheek. ( het vakje 'Bibliotheek' staat aangekruist' ) Op de selectie kan men een nieuwe subselectie doorvoeren. Wil men opnieuw alle tracés zien, dan kan men het vakje 'Bibliotheek' even aan en uitvinken.

22

11 Notas over langdurige opname en inspanningsproef Niet alleen de bewegingen van de patient maar ook de bewegingen van de kabel kunnen storingen veroorzaken. Daarom enkele voorafgaande overwegingen en suggesties : - de 4 perifere elektroden op de rug dorsaal van het hart op een vierkant met zijde van slechts 12 cm plaatsen. Uiteraard zien de periferen er dan wat anders uit, maar de precordialen, die het onderliggende myocard exploreren blijven nagenoeg ongewijzigd. - sommigen werken met een 'thoraxkous' ( jersey van 30 cm), die over het hoofd getrokken wordt, en stoppen hier zoveel mogelijk van de kabel in. - cave kleefelectroden met een nipple: bij sommige duurt het verschillende minuten voordat de weerstand tussen electrode en huid stabiel is. - huidvoorbereiding: theoretisch afschuren met schuurpapier.. beter: vlakke kleefelectrode + wat gel of spray eronder + hypafix,mefix erover, nadeel is de: duurtijd van de voorbereiding. Gemakkelijk in gebruik is een kostelijk zuigsysteem, vacuboy of vacucar bvb. Met 15 polige stekker kan dit rechtstreeks op ons ecg apparaat aangesloten worden.

Hoofdmenu van langdurige opname A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

* Aan de rechterkant kan men de scheidingsgrens tussen opnamescherm en schermpje met de average signalen instellen door * te verslepen vooraleer A “Start” te kiezen. Na het selecteren van 'Monitor'(C) verschijnen er belangrijke opties : Keuze van de afleidingen: Met D kan men kiezen welke afleidingen op het scherm verschijnen Tijdconstante (E) De tijdconstante heeft verband met de tijd die het signaal nodig heeft om terug naar de basislijn te keren. Bij rustecg is dit altijd 3.2 seconden. Het volledige signaal spectrum is dan aanwezig van 0.005 Hertz tot 105 Hertz -3dB. Het signaal wordt in dat geval ook dadelijk, real time op het scherm getoond.

23 Tijdconstante van 3.2 seconden: Vooral bij inspanningsproeven wordt het beeld dan gestoord door bewegingen van de basislijn. Daarom is het mogelijk om een kortere tijdsconstante te kiezen. Men heeft de keuze tussen 3.2, 1.6, 1.2, 0.8, 0.6, 0.4 en 0.2 seconden. Hoe kleiner men de tijdsconstante kiest, hoe sneller het signaal naar de basislijn terugkeert. Dit kan nuttig zijn om de afwijkingen van de basisllijn bij inspanningsproeven binnen de perken te houden. Een te kleine tijdsconstante geeft echter deformatie van het PQRST complex. De snelle verschijnselen, zoals een niet verbreed QRS complex zijn nagenoeg ongewijzigd. Tragere elementen keren sneller terug naar de basislijn: een monofasische T golf bvb wordt afgevlakt en zelfs licht bifasisch. Voor inspanningsproeven is een tijdconstante van 0.6 of 0.8 seconden vaak een goede waarde. Bij een kleinere tijdconstante dan 3.2 seconden wordt het signaal door de software met vertraging getoond. Om de afwijking gepast te kunnen corrigeren, moet de PC immers eerst de afwijking kunnen berekenen. De vertraging waarmee het signaal getoond wordt, kan men onder F instellen. Bij een tijdconstante van 3.2 seconden wordt de opname alleen real time getoond, F is dan niet zichtbaar, men kan geen vertraging kiezen, gezien dit dan geen zin heeft. Belangrijk Het signaal wordt steeds bewaard alsof het opgenomen is met een tijdconstante van 3.2 seconden. Bij bekijken kan men bovenaan onder 'Filter' ( 0.016..) kiezen. De toegepaste tijdconstante is dan 1.6 seconden Deformaties van het PQRST complex treden er dan nog niet op. Langzame wijzigingen van het ecg signaal worden hiermee ongedaan gemaakt. Het gekozen filter wordt ook toegepast bij afdruk, pdf en image aanmaak. G H I J K

Amplitude van de signalen. Pause wanneer er bvb een electrode los is. Weer afvinken om verder te zetten. Bip aan of uit. Batterijspanning. ( let er terloops altijd even op, tot +- 6.8 Volt is ok ) Beeindigen van langdurige opname

Aan de rechterkant van het opnamescherm worden ook frequentie / minuut en opnameduur in seconden weergegeven. Average signalen : Aan de rechterkant van het scherm

24

Klassieke contraindicaties voor een inspanningsproef Recent myocard infarct minder dan 10 dagen oud. Onstabiele angor pectoris. Belangrijke ventrikelarythmie. Snelle voorkamerfibrillatie. Hartdecompensatie, endocarditis, pericarditis acuta. Belangrijke aortaklepstenose. Antecedenten van syncope bij inspanning. Longembolie of mogelijkheid. Zwakke algemene toestand Ernstige hypertensie. Afwezigheid van reanimatiekennis en of van reanimatiemateriaal zoals zuurstof, defibrillator, intubatiemogelijkheid, cardiovasculaire noodmedicatie. Ook na de inspanningsproef moet de patient nog geobserveerd kunnen worden, tot 15 minuten na een inspanningsproef kunnen er klinische of electrische tekenen van ischaemie optreden. Maximale hartfrequentie = 220 – leeftijd in jaar. Submaximale hartfrequentie = 200 – leeftijd in jaar. Praktische uitvoering. Allereerst een standaard 12 kanaal ecg opname vooraleer te beginnen Vervolgens het verloop aan de patient uitleggen. Bij een progressieve belasting begint men met 25 of 50 Watt. Gewoonlijk wordt om de 3 minuten bij mannen 30 Watt toegevoegd en bij vrouwen 20 Watt. De inspanning moet volgehouden worden tot de nagestreefde hartfrequentie bereikt is. Tijdens het ganse verloop moet de bloeddruk regelmatig gemeten worden, bvb om de 3 minuten. Behalve een inspanningsproef met progressieve belasting bestaan er meer gespecialiseerde protocolen, zoals abrupte inspanningsproeven, inspanningsproeven onder medicatie. Duurtijd van een inspanningsproef : Op een cycloergometer is de effectieve inspanningstijd om tot de maximale harfrequentie te komen gewoonlijk 10 tot 25 minuten. Op een roltapijt kan de maximale hartfrequentie vaak ongeveer dubbel zo snel bekomen worden.

25 Rechtsonderaan het scherm kan men de belasting in watt, systolische en diastolische bloeddruk in mm Hg invoeren. Deze worden dan samen met de opname bewaard.

Enkele afbreekcriteria: ( niet limitatieve lijst ) - Angor pectoris. - Ernstige dyspnoe. - Acute hypertensie >240 mm systolisch. - Hypotensie, daling van de bloeddruk in vergelijking met de bloeddruk voor de aanvang van de proef. - Ritmestoornissen : Ventrikelarythmie zoals bigeminie, talrijke ventrikelextrasystolen, ventrikeltachycardie. Optreden van voorkamerflutter of voorkamerfibrillatie. - Geleidingsstroornissen : AV blok II of III Nieuw opgetreden linker of rechter bundeltakblok. - ST segment afwijkingen : ST80 daling van meer dan 0.15 milivolt (1.5 mm ) in een of sommige afleidingen. Acute ST80 stijging > 1 mm. Een pathologische ST segment afwijking moet een horizontaal of afdalend verloop kennen. Optie bij ecg apparaat : 4 aderig kabeltje. Het aanbrengen en fixeren van tien electrodes is een ganse klus. Als optie is een speciaal monitoring kabeltje met vier aders te verkrijgen. Met dit kabeltje worden de 6 perifere afleidingen opgenomen. We hebben ook speciale monitoring software voor Windows en Android. Per minuut opname is er slechts 90 kB geheugenruimte nodig, versus 360 kB bij ecg. Meer info verder op blz 35 en op onze site.

Hierna een voorbeeld van een belastingsproef met normale ST segmenten

26

27

12 Filters Met Setup – Extra moet de correcte lichtnet frequentie gekozen staan.

Een meerderheid heeft 50 Hertz. Met de knop “Hulp tonen” ziet men de landen met een 60 Hertz lichtnet. Wanneer de verkeerde lichtnet frequentie gekozen is, dan werken de filters minder goed. Bij het bewaren van een opname wordt steeds het ongefilterde signaal bewaard. Men kan achteraf steeds kiezen welk filter men gebruikt bij het bekijken. Het filter dat bij het bekijken gebruikt wordt, wordt ook steeds gebruikt bij afdruk, pdf en image aanmaak. De gebruikte filters zijn software filters. Het gekozen filter wordt links onderaan op het scherm aangeduid, evenals in de hinttext. De hinttext is de test die in een geel balkje verschijnt wanneer men de muiscursor traag over de knop “Filter” schuift. Wanneer men bij het bekijken van een opname bovenaan 'Filter' aanvinkt, dan kan men kiezen uit vier mogelijkheden.

.

Geen filter 0.005 – 105 Hertz -3dB worden weergegeven(A) Nog steeds 0.005 – 105 Hertz -3dB. Software filter (B) 0.016 – 105 Hertz -3dB Tijdsconstante 1.6 sec (C) 0.016 – 40 Hertz -3dB Tijdsconstante 1.6 sec (D)

B Heeft vooral nut bij zuivere lichtnet storing, zoals bvb afkomstig van een electrische onderzoekstafel. Het filter heeft geen invloed op de breedte en hoogte van het QRS complex. Daarom omvat het frequentiespectrum nog steeds 0.005 – 105 Hertz -3dB.

28

C Zelfde filter als in B maar een tijdconstante van 1.6 sec wordt gebruikt. De basislijn is stabieler. D 0.016 – 40 Hertz -3dB. Het effect van dit laatste filter is vooral bij snelle verschijnselen van het ecg duidelijk. De amplitude van smalle QRS complexen of Q golven kan tot 12 percent afnemen. Deze worden ook licht verbreed en zijn minder scherp begrensd. Welk filter gebruiken in de praktijk ? Het beste filter is ..geen.(A ) Het volledige signaalspectrum van 0.005 Hertz tot 105 Hertz -3db wordt dan getoond. Het hangt af van veel factoren of dit mogelijk is en vooral van de elektrische installatie in de consultatieruimte, de huidweerstand van de patient, het aanleggen van de patientenkabel. Zie de handleiding van het ecg apparaat. In de praktijk worden de meeste ecg opnames van nagenoeg alle apparaten weergegeven en afgedrukt met een aangepast filter. Enkele voorbeelden : Recht een curve met langzame verschuiving van de basislijn.(B) Links dezelfde curve maar met kortere tijdconstante (C)

29

Opname met veel 50 Hertz storing – geen filter (A)

Dezelfde opname met software filter B.

Voor wie hierboven nog een klein beetje storing ziet : Indien men de afleiding hierboven zou klassiek afdrukken met 25 mm / sec en 10 mm/millivolt, dan blijft er geen zichtbare storing over !

30

Invloed van het laagdoorlaat filter: Links zonder filter (A) – rechts zelfde afleiding met 0.040 Hertz filter (D).

Bemerk de verminderde amplitude rechts, vooral van de smalle S golf. De T golf blijft nagenoeg ongewijzigd. In dit geval was een laagdoorlaatfilter niet nodig.

31

13

Ritme analyse

De volledig automatische analyse van ritme stoornissen levert vaak geen goede resultaten. Dit komt niet alleen omdat er veel verschillende ritmerstoornissen bestaan, maar vooral ook omdat automatische detectie van onregelmatige, laag gevolteerde en retrograde P golven faalt. Veel betere resultaten bekomt men door de arts zelf over de keuze van de aard van de P golven te laten beslissen. Dit gaat als volgt: selecteer een trace met een ritmestoornis. Kies in het overzicht scherm – het bekijkscherm - Meer – Ritme analyse Onderaan staan de 10 seconden van afleidingen I,II en V1. Dit zijn de drie afleidingen waarin de P golf vaak het duidelijkst wordt weergegeven.

Selectie 1 2 3 4

Achter 1,2 en 3 ziet u de frequentie, QRS breedte en onregelmatigheid (%) van het QRS complex van de patient. De knoppen onder “Selectie” werden reeds automatisch gekozen, maar u kan deze keuze wijzigen of uitbreiden of wijzigen door het aanklikken van 'Alle'. De knop bovenaan 'Toon alles' laat alle 31 ritmestoornissen zien. De gebruiker selecteert dan met de combobox achter 4, de bijzonderheden over de P golf. De mogelijkheden die aan criteria 1,2,3 en 4 beantwoorden worden dan in het midden getoond. Met de rode pijl naar rechts kunnen ze aan het persoonlijk besluit toegevoegd worden.

32

14 Een andere kijk op de perifere afleidingen: De meeste artsen weten dat als er twee (eender welke twee) perifere afleidingen bekend zijn, de vier andere perifere afleidingen bepaald kunnen worden. Als bvb afleiding I en II bekend zijn, dan zijn de formules : III = II – I AVR = - (I + II) /2 AVL = (I – III) /2 = ( I – (II – I ))/2 = ( 2 * I – II ) / 2 AVF = (II + III) / 2 = ( II + II – I )/ 2 = ( 2 * II – I ) / 2 Heeft dit gegeven enig praktisch nut in de praktijk ? Een voorbeeld zal dit illustreren. Bekijk een trace en kies bovenaan om de perifere afleidingen (1,,6) te zien. Dubbelklik dan op het label met uw naam, rechts boven vecto ( iets dat u allicht anders nooit zou doen) Kies gerust om door te gaan: het originele trace zal niet beinvloed worden. U ziet een scherm zoals het volgende met boven I een horizontaal schuifbalkje. *

==>>

33

Met dit schuifbalkje kan u afleiding I verschuiven naar links of rechts. Klik enkele malen naar links. De andere afleidingen III, AVR, AVL en AVF worden opnieuw berekend. Vrij spoedig verschijnt een pathologische Q golf in III en AVF...

Omgekeerd kan u bvb ook uit de bibliotheek een inferior infarct oproepen. Met op het schuifbalkje naar rechts te klikken kunt u de pathologische Q golven doen verdwijnen door afleiding I enkele milliseconden naar rechts te verschuiven. Een inferior infarct is dus alleen maar een iets latere activatie in de richting van afleiding II tov afleiding I. Nog anders geformuleerd, hoe hoger de R golf in I, hoe dieper eventuele Q golven in III en AVF kunnen worden.

Besluit: De studie van de perifere afleidingen kan herleid worden tot die van twee afleidingen en hun nauwkeurig faseverschil. Logisch zou zijn om 2 afleidingen te nemen die loodrecht op elkaar staan, bvb I en AVF en hun faseverschil. De moeizame studie van de 6 afleidingen is waarschijnlijk historisch gegroeid omdat er gedurende decennia alleen toestellen met slechts een kanaal bestonden en een faseverschil dus niet bepaald kon worden.

34

15 Verbinden met andere patientkabel of zuigsysteem Wanneer men naar de 15 polige vrouwelijke connector voor de patientenkabel op het apparaat kijkt, dan zijn de verbindingen als volgt: Frontaal zicht

O

O O

V6

V5

V4

V3

V2

O

O

O

O

O

O O N

O

O V1

O

O

O

F

L

R

N= rechter enkel, F=linker enkel, L=linker arm, R=rechter arm en de 6 precordialen.

Deze connector is compatibel met een aantal andere kabels zoals bv: - Tapuz ecg belt. Sommige types hebben een 15 polige mannelijke sub-D connector. Het voornaamste voordeel van de Tapuz band is dat er geen precordiale elektroden lossen tijdens de ecg opname. De voornaamste nadelen zijn de hoge kostprijs en ook dat een exacte plaatsing van de precordiale elektroden niet mogelijk is, vooral bij vrouwen. - Sommige zuigelektroden systemen zijn beschikbaar met een 15 polige mannelijke sub D connector.

35

16 Patient monitoring Als optie is een special monitoring kabeltje en monitoring software te verkrijgen.

Met deze kabel kan men niet alleen de 3 perifere afleidingen I,II en III opnemen. Ook AVR, AVL en AVF worden realtime berekend en weergegeven. Door het verplaatsen van de electroden kan men nagenoeg iedere afleiding emuleren. Wenst u bvb V1 op te nemen, plaats dan de rode electrode re dorsaal en de gele thv de klassieke V1 locatie. V1 wordt dan geemuleerd in I. De speciale monitoring software heeft als voordeel dat een langdurige opname slechts een vierde geheugenruimte in beslag neemt. Per minuut opname is dit slechts 90 kb ( 360 kb voor ecg )

36

Deze kabel heeft slechts 4 verbindingen met de patient nodig. Een snelle documentatie van ritmestoornissen is dus mogelijk ! Standaard locatie van de electroden: – rood : onder rechter clavicula. - geel : onder linker clavicula. - groen : onder apex cordis. - zwart : neutrale referentieelektrode. Deze wordt tussen de drie andere geplaatst. De lokatie is niet kritisch.

Software installatie : - Vanaf CD \Monitor\Setupmonitor.exe uitvoeren. - Vanaf onze site: setupmonitor.zip downloaden en in eender welke map opslaan. Dan unzippen en Setupmonitor.exe uitvoeren. Wie geen unzipper heeft kan er een downloaden als freeware, bvb op www.7zip.org

37

Gebruik van de monitor software : Na de installatie zoals voorgesteld bevindt zich C:\Monitor\Mon.exe op uw PC. Allereerst moet u de setup uitvoeren en het correcte comportnummer kiezen. Indien u reeds ecg opnames uitvoerde dan is dit nummer hetzelfde als in de setup van ecg.exe. De software werkt volledig zoals ecg.exe. Wel zijn er bij het bekijken, afdrukken, PDF en image aanmaak een aantal extra mogelijkheden voor gecondenseerde weergave met 20,30 en 60 sec evenals met 30 minuten en 1 uur op een scherm. Wanneer 30 minuten of 1 uur gekozen wordt, dan kan een van de 6 afleidingen I, II, III, AVR, AVL of AVF gekozen worden voor de weergave. Hieronder ziet u een gedeelte van een weergave van 30 minuten waarbij afleiding II gekozen is.

De monitoring software heeft dus volgende voordelen : Er is slechts een vierde geheugenruimte nodig in vergelijking met ecg. Slechts 90 kb per minuut. Vermits er geen electrodes aan de ledematen moeten bevestigd worden, kan dit onderzoek bij een zittende ( of fietsende ) patient gebeuren. Laat de patient eventueel meekijken naar het scherm. Aanbrengen en fixeren van een 4 aderige kabel kan snel gebeuren. Met de 4 aderige kabel worden de standaard 6 perifere afleidingen opgenomen. Door het verplaatsen van de electroden kan nagenoeg iedere afleiding geemuleerd worden.