Regisztrációs szám: ……………... Pályázat kiírói töltik ki!
ADATLAP a Nemzeti Tehetség program „Ady Endre-ösztöndíj a külhoni magyar nyelvű oktatásban résztvevő, kiemelkedően tehetséges, szociálisan hátrányos helyzetű tanulók támogatására” című pályázatához (2016/2017. tanév) Kérjük az adatlap hiánytalan kitöltését! (Az adatlapot 1 eredeti és 1 másolati példányban szükséges a felhívásban megjelölt postacímre elküldeni.)
1. A pályázó tanuló törzsadatai A pályázó tanuló adatai Név: Anyja leánykori neve (vezetéknév és keresztnév): Állampolgársága: Nemzetisége: Születési helye: Születési ideje: Iskolai osztály (2016/2017- es tanév): Amennyiben a tanév idején ingázik vagy bentlakó, kérjük azt beírni: Korábbi években részesült-e Ady Endre ösztöndíjban? Ha igen: hány alkalommal? A pályázó tanuló képviselőjének (szülő/gyám) adatai: Név: Telefonszám: E-mail cím (kérjük csak akkor adják meg ha használják is): A pályázó tanuló állandó lakcíme és elérhetőségei (román és magyar nyelven): Ország:
Irányítószám:
Megye románul:
Utca:
Megye magyarul:
Házszám:
Helység románul:
Telefonszám:
Helység magyarul:
E-mail cím:
A pályázó tanuló levelezési címe (román nyelven): Megye:
Helység:
Irányítószám:
Utca, házszám: 1
2. A pályázó tanuló iskolájának törzsadatai Az iskola hivatalos neve, ahol a pályázó tanuló a 2015/2016-os tanévben tanulmányait végezte: Magyar nyelven: Román nyelven: Az iskola hivatalos neve, ahol a pályázó tanuló a 2016/2017-es tanévben tanulmányait végzi: Magyar nyelven: Román nyelven: Az iskola címe és elérhetőségei, ahol a pályázó tanuló a 2016/2017-es tanévben tanulmányait végzi (román nyelven): Ország:
Utca:
Megye:
Házszám:
Irányítószám:
Telefonszám:
Helység: Osztályfőnök adatai:
E-mail cím:
Név: Telefonszám: 3. Kérjük, jelölje meg a pályázó tanulóra vonatkozó kategória betűjelét (több is megjelölhető)! 3.1. Kimagasló tanulmányi eredmény igazolása a. tanulmányi átlaga a 2015/2016-os tanévben: ………………………. b. megyei 1 – 2. díj a 2015/2016-os tanévben*: (helyezések száma: ……) helyezés/verseny neve/szakterület: …………………………………………………. helyezés/verseny neve/szakterület: …………………………………………………. c. országos 1– 4. díj a 2015/2016-os tanévben*: (helyezések száma: ……) helyezés/verseny neve/szakterület: …………………………………………………. helyezés/verseny neve/szakterület: …………………………………………………. d. nemzetközi 1– 8. helyezés a 2015/2016-os tanévben*: (helyezések száma: ……) helyezés/verseny neve/szakterület: …………………………………………………. helyezés/verseny neve/szakterület: …………………………………………………. e. tehetségpont a pályázót kiemelkedő tehetségnek tartja: tehetségpont neve: ………………………………………….... f. milyen területen/területeken teheséges a tanuló: ……………………................................ (*amennyiben több versenyen ért el helyezést, mint amennyi kifér, kérjük egy mellékelt papírlapon tüntesse fel a többit, a kért adatok szerint: b./c./ vagy d./ helyezés/verseny neve/szakterület) 3.2. A pályázó tanuló szociális helyzetét befolyásoló tényezők a. nagycsaládban él (a tanuló nem kereső testvéreinek száma, akikkel egy háztartásban él: ……) b. árva c. félárva d. a szülő egyedülálló e. valamely szülő regisztrált munkanélküli f. családtag beteg vagy fogyatékos: - anya:……………………. - apa:……………………... - testvér:………………….. - tanuló:…………………... g. egyéb (olyan igazolható családi körülmény, amely miatt a család az átlagosnál rosszabb anyagi körülmény között él, így a pályázó tanuló zavartalan tanulása veszélyeztetve van): …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 2
4. A pályázó tanuló szociális helyzetét befolyásoló további tényezők A pályázó tanuló szociális helyzetéről az iskola igazgatójának vagy a magyar nyelvű tagozat vezetőjének vagy az osztályfőnöknek is nyilatkoznia kell (1. számú melléklet). 4.1 Szülő/gyám havi reális jövedelme (A reális jövedelmet szükséges beírni, nem csak az adózót!) Anya neve: Az anya jelenlegi foglalkozása: Az anya havi nettó jövedelme: Amennyiben az anya nem él a családdal egy háztartásban vagy elhunyt, itt kérjük beírni: Indokolt esetben: a nevelőanya/gyám foglalkozása Indokolt esetben: a nevelőanya/gyám ha vi nettó jövedelme Apa neve: Az apa jelenlegi foglalkozása: Az apa havi nettó jövedelme: Amennyiben az apa nem él a családdal egy háztartásban vagy elhunyt, itt kérjük beírni: Indokolt esetben: a nevelőapa/gyám foglalkozása Indokolt esetben: a nevelőapa/gyám havi nettó jövedelme 4.2. A pályázó tanuló családtagjainak egyéb jövedelme A jövedelem forrása Vállalkozás Ingatlanbér Földhozadék átlagos havi jövedelme Állattartásból/ -eladásból származó átlagos havi jövedelem Külföldi munkavállalás esetén az ebből származó átlagos havi jövedelem A családdal nem egy háztartásban élő szülő anyagi hozzájárulása a kiskorú családtagok neveléséhez (összesen/hó) Örökösödési nyugdíj
Összeg/hónap
Egyéb, éspedig: (pl.: ösztöndíj, ételjegy, gyermeknevelési segély, gyerekpénz, családi pótlék, nagyobb testvér jövedelme, ha egy házatartásban élnek stb.) ÖSSZESEN:
…………………… Lej
A pályázó tanuló családjának egy főre eső havi nettó jövedelme (családtagok egyéni nettó jövedelmének és egyéb jövedelmének összege, osztva az egy háztartásban élő családtagok számával):
……..…. összeg / ….. családtagok száma
A családdal egy háztartásban élő szülő esetében szükséges a jövedelmet feltüntetni
3
= …………… Lej
Kijelentem, hogy az adatlapon és a pályázatban általam megadott adatok a valóságnak megfelelnek. Figyelem! A pályázat kiírói által megbízott személy jogosult az ösztöndíj megítélése után is a megadott adatok helyszínen történő ellenőrzésére.
Kelt: ……………………..……… hely, ……..…. év, ……………….… hó, ……… nap
.......................................................... Pályázó tanuló neve és aláírása
............................................................ Pályázó törvényes képviselőjének (szülő/ gyám) neve és aláírása
............................................................ Osztályfőnök neve és aláírása
4
A pályázónak az alábbi dokumentumokat kell beküldenie 2 példányban (külön-külön lefűzve). Kérjük odafigyelni az eredeti illetve másolati példányszámokra az alábbiak szerint! Dokumentumok formája
Benyújtandó dokumentumok 1. Pályázati adatlap. (Kérjük nyomtatott betűvel kitölteni)
1 eredeti és 1 másolat
Kötelező
2. A 2016/2017-es tanév iskolalátogatási igazolása. Az igazolásnak az iskolai évfolyam feltüntetése mellett tartalmaznia kell, hogy a pályázó tanuló magyar nyelven végzi tanulmányait.
1 eredeti és 1 másolati
Kötelező
3. A 2015/2016-os tanév végi bizonyítvány (ellenőrző) iskola által hitelesített fénymásolata. A fénymásolat tartalmazza az ellenőrző első fényképes oldalát, valamint a lezárásokat tartalmazó oldalt. A fénymásolatot az iskola képviselőjének pecséttel és aláírással kell hitelesítenie.
1 eredeti és 1 másolati
Kötelező
4. A pályázati adatlapban feltüntetett, 2015/2016-ban elért versenyeredményeket igazoló oklevelek (megyei, országos vagy nemzetközi verseny). (Az eredeti okleveleket, dokumentumokat kérjük megőrizni!)
2 másolat
Kötelező
5. Tehetségpont igazolása, ajánlása. A Tehetségpont igazolása, ajánlása részletesen mutassa be a pályázó tanuló eddigi eredményeit és mellékletei tartalmazzák a tanuló tehetségét bizonyító egyéb igazolások, dokumentumok fénymásolatait három példányban.
1 eredeti és 1 másolat (alátámasztó dokumentumokból 2 másolat)
Indokolt esetben
6. Az iskola igazgatója vagy a magyar nyelvű tagozat vezetője vagy az osztályfőnök által kiállított, szociális helyzetet igazoló nyilatkozat (1. számú melléklet). A szociális helyzetet igazoló nyilatkozatot aláírt zárt borítékban szükséges átadni a pályázónak.
1 eredeti és 1 másolat
Kötelező
7. A pályázó tanuló szüleinek/gyámnak pályázati adatlapban feltüntetett jövedelmét igazoló dokumentumok (esetnek megfelelően): – munkahelyi igazolás az utolsó havi fizetésről, feltüntetve a bruttó és nettó összeget, valamint a többleteket, ráadásokat; – utolsó havi nyugdíj, örökösödési nyugdíj, munkanélkülisegély-szelvény, vagy ennek megszűnését igazoló irat, stb.; – az állandó lakhely helyi tanácsának gazdasági-pénzügyi nyilvántartási irodája által kibocsátott igazolás a család egyéb jövedelméről (vállalkozás, föld, ingatlanbér, állattartás stb.), illetve ezek nemlétéről.
1 eredeti és 1 másolat
Kötelező
8. A pályázatban feltüntetett beteg, fogyatékos családtag esetén: betegséget, fogyatékosságot igazoló hivatalos irat három másolati példánya; betegnyugdíjas családtag esetében is ez alapján szükséges igazolni a betegséget.
2 másolat
Indokolt esetben
9. A pályázó tanuló és az adatlapon megjelölt hivatalos képviselő (szülő/gyám) személyazonossági igazolványának három másolati példánya (14 év alatti tanuló esetében születési bizonyítvány fénymásolatát szükséges mellékelni.)
2 másolat
Kötelező
5
