Katholieke Universiteit Leuven
FACULTEIT GENEESKUNDE SCHOOL VOOR MAATSCHAPPELIJKE GEZONDHEIDSZORG CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP
ACTUALISATIE VAN DE MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Onderzoek in opdracht Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu BESTUUR VOOR GEZONDHEIDSZORGEN BESTUURSDIRECTIE GEZONDHEIDSZORGBELEID Eindrapport
Prof. W. Sermeus Prof. L. Delesie Lic. D. Michiels Lic. K. Van den Heede Lic. P. Van Herck Ir. J. Van Landuyt
Leuven, 2006
2
Voorwoord
Als één van de onderzoekers die aan de wieg stond van de ontwikkeling van de minimale verpleegkundige gegevens in 1985, vond ik het een hele eer om van 2002 tot 2005 de actualisatie van de minimale verpleegkundige gegevens te kunnen begeleiden. Het laat me toe te vergelijken en een balans op te maken. In 1985 was er enige ervaring in de universitaire ziekenhuizen met medische registratie, later omgedoopt tot de minimale klinische registratie. Voor de verpleegkundige zorg was er enige ervaring met patiëntenclassificatiesystemen. In het buitenland was er geen ervaring. Er was in de USA in 1986 een seminarie, geleid door prof. H. Werley, waarin door een groep van experten een nursing minimum dataset werd gedefinieerd en afgebakend, zonder ook maar één daadwerkelijk gegeven verzameld te hebben. In twintig jaar tijd heeft België zich opgewerkt als het referentieland bij uitstek voor wat betreft minimale verpleegkundige gegevens. Dit geldt ook voor deze actualisatie. De wereld kijkt mee over onze schouders. Ik herinner me 1985 ook nog levendig als de pionierstijd van de (verpleegkundige) informatica. Verschillende van de testziekenhuizen hadden, buiten mainframe-toepassingen geen PCs ter beschikking en hadden speciaal voor deze studie een computer gehuurd. Ik herinner me in één van de ziekenhuizen een astronomisch hoge huurprijs van 2250 euro voor enkele maanden gebruik. Het inputprogramma was geschreven in GW-BASIC en was niet echt gebruiksvriendelijk te noemen. Er werd trouwens nog gebruik gemaakt van 5 ¼ inch zachte floppies. Een vaste harde schijf behoorde toen nog niet tot de vaste uitrusting van een standaard PC. In totaal werden op 95 verpleegafdelingen van 13 Vlaamse ziekenhuizen en op 38 verpleegafdelingen van 15 Waalse ziekenhuizen een 12000-tal gegevens verzameld en geanalyseerd. De analysemogelijkheden van 1985 waren niet deze van 2005. Ik herinner me dat analyses gebeurden op het rekencentrum van de K.U.Leuven. Rekentijd kostte nog geld. Overdag probeerden we de programma’s uit op een beperkt aantal testgegevens. Grote en dure berekeningen liepen ’s nachts aan gereduceerd tarief. Elke analyse werd overdacht of ze noodzakelijk was en hoe ze het meest efficiënt kon worden uitgevoerd. In 2006 zijn PCs gemeengoed. Er is efficiënte software aanwezig voor het maken van gebruiksvriendelijke inputprogramma’s. Verwerking van gegevens kost tijd noch geld. Het 3
heeft de volumes in de huidige studie in de hoogte gestuwd: meer ziekenhuizen, meer afdelingen, meer gegevens,... Het is merkwaardig vast te stellen hoe in het geweld van de volumes van 2005, de selectiviteit van 1985 nog steeds in grote mate valide blijft, zowel in de dimensionering van de zorg (die trouwens ondertussen ook internationaal werd bevestigd) als in het registratiedesign. In 1985 was de sector zich nauwelijks bewust van het belang van deze minimale gegevens. Er was in bepaalde kringen sprake van een nakende pathologiefinanciering geïnspireerd op buitenlandse voorbeelden. De verpleegkundige beroepsgroep zag hierin een mogelijkheid om de eigenheid van het beroep zichtbaar te maken: “if we (nursing) cannot name it, we cannot practice it, research it, teach it, finance it or put it into public policy” (Norma Lang). De introductie van MVG in 1985 heeft de structurering van het verpleegkundig dossier mogelijk gemaakt. Verpleegkundige gegevens zijn sinds 1994 geleidelijk en voorzichtig in de ziekenhuisfinanciering geïntroduceerd. In 2005 gaat het allang niet meer over de zichtbaarheid. Het gaat over de toepassingen waarin de verpleegkundige zorg steeds een belangrijkere rol krijgt toegewezen. Het gaat over de integratie van deze gegevens met de medische gegevens en andere ziekenhuisgegevens. Het gaat over de integratie van deze gegevens in de geïnformatiseerde patiëntendossiers. De impact en belangen zijn zoveel ruimer en omvangrijker. Dit is merkbaar in de betrokkenheid van de sector via werkgroepen, experten, coördinatorenoverleg. Dit is merkbaar aan de fora en commissies waarop deze minimale verpleegkundige gegevens worden besproken. Dit is merkbaar aan de omvang van de begeleidingscommissies. Actualiseren vind ik moeilijker dan ontwikkelen. Het was gemakkelijker te starten van een blanco blad. Er zijn grotere verwachtingen. Er is de constante druk om aan te tonen dat de nieuwe MVG-set significant beter is dan de bestaande (waarom vernieuwen?). De opleiding loopt moeilijker omdat je steeds de nieuwe wijze van definiëren, interpreteren, registratie moet duiden in functie van de huidige benadering. Bovendien houdt niemand van verandering. Dit brengt extra werk en onzekerheid. Het project is afgerond. Het rapport beschrijft het concept van de nieuwe registratie, de keuze van de standaardtaal, de validering van de dataset, de evaluatie van de betrouwbaarheid en de haalbaarheid en de wijze van implementatie.
4
De nieuwe MVG oogt jong en fris en draagt in zich de potentie om te groeien en zich waar te maken. De verschillende toepassingen die in 2006 in andere projecten vorm krijgen zullen een belangrijke toetssteen vormen voor het nieuwe instrumentarium. Uiteraard heeft de onderzoeksequipe gewaakt over de wetenschappelijke invulling van het project. Maar even belangrijk was het draagvlak en de aanvaardbaarheid. Het is geen instrument van universiteiten of overheden. De nieuwe MVG-II is vooral een instrument van de verpleegkundigen en de ziekenhuizen. De nieuwe MVG-II moet een zo getrouw mogelijk weergave zijn van de verpleegkundige zorg die dagelijks door zovele verpleegkundigen met veel inzet en overgave aan patiënten wordt gegeven. MVG-II wil deze inzet zichtbaar en communiceerbaar maken voor het beleid. Graag wil ik dan ook de werkgroepleden en de MVG-coördinatoren bedanken voor hun volgehouden inzet om samen deze MVG mee te ontwikkelen en vorm te geven. Ik wil de de medewerkers van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu bedanken voor de intense samenwerking. Wetenschap en administratie blijken erg complementaire competenties. Ik wil de onderzoeksequipe van de CHU-Liège bedanken voor de goede verstandhouding en complementariteit. Het heeft geleid tot één set van minimale verpleegkundige gegevens die voor de Franstalige verpleegkundige dezelfde betekenis heeft als voor de Nederlandstalige verpleegkundige. Ik wil in het bijzonder collega prof. L. Delesie bedanken die het onderzoek in 1985 heeft geleid en in 2005 het onderzoek, als een goede grootvader (zoals we concreet in dit project de rol van co-promotor hebben vorm gegeven) het onderzoek mee in goede banen heeft geleid. Alle verdienste gaat echter uit naar de onderzoeksmedewerkers, dhr. D. Michiels, dhr. K. Van den Heede, dhr. P. Van Herck en ir. J. Van Landuyt die inspanning noch slaap gespaard hebben om dit onderzoek tot een goed einde te brengen. We hopen dat de actualisatie van de minimale verpleegkundige gegevens een nieuwe impuls kan geven tot een betere en veiligere patiëntenzorg.
Prof. W. Sermeus 28 februari 2006
5
6
INHOUDSTAFEL
Deel I. Inleiding tot Minimale Verpleegkundige Gegevens Hoofdstuk I. Systematisch informatiebeleid. Situering en Probleemstelling
14
1.1.
Inleiding
14
1.2.
Het referentiekader
14
1.3.
Systematisch informatiebeleid
19
1.4.
Besluit
27
1.5.
Overzicht van het onderzoeksrapport
28
Hoofdstuk II. De registratie van Minimale Verpleegkundige Gegevens.
29
MVG van 1988 tot 2006
2.1.
Definitie Minimale Verpleegkundige Gegevensregistratie
29
2.2.
Inhoud en Registratie van MVG
29
2.3.
Informatie – output MVG
31
2.4.
Toepassing: Financiering op basis van supplementaire punten
34
2.5.
Besluit
41
Hoofdstuk III. Van MVG I naar MVG II. Raamwerk voor Actualisatie
44
3.1.
Uitgangspunten voor actualisatie
44
3.2.
Een vooruitblik op de nieuwe MVG
47
3.3.
Relatief belang van verpleegkundige rollen
60
3.4.
Aansluiting van de MVG actualisatie
61
3.5.
Besluit
64
7
Deel II. Bouwstenen van het systematische informatiebeleid Hoofdstuk IV. Taal als fundament. Nursing Intervention Classification
65
als Taalbasis voor MVG II
4.1.
NIC als taal en kader voor de actualisatie van MVG
66
4.2.
MVG & NIC
90
4.3.
Besluit
92
Hoofdstuk V. Van Taal naar Data. Ontwikkeling van de alfaversie van MVG II 93
5.1.
Algemeen onderzoeksdesign
93
5.2.
Kwalitatief onderzoek. Raadpleging van expertenpanels
94
bij de ontwikkeling van de alfa versie (2002-2003)
5.3.
Kwantitatief onderzoek. Gebruik van empirische gegevens
98
5.4.
Resultaten
105
5.5.
Patiëntenproblemen. Nanda versus ICD – 9
113
5.6.
Afbakening van een MVG alfa versie
119
Hoofdstuk VIa. Van Taal naar Data.
120
Ontwikkeling van de bètaversie van de MVG II basisset
6.1.
Onderzoeksdesign
121
6.2.
Procedure
124
6.3.
Beschrijving van de steekproef
127
6.4.
Analyse en Resultaten
132
8
Hoofdstuk VIb. Van Taal naar Data.
160
Ontwikkeling van de bètaversie van de MVG II specifieke sets
6.5.
Onderzoeksdesign
161
6.6.
Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Geriatrie
162
6.7.
Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Chronische Zorg 166
6.8.
Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Pediatrie
6.9.
Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Intensieve Zorgen 186
6.10. Ontwikkeling van de specifieke MVG set voor Dagziekenhuis
Hoofdstuk VII. Van Taal naar Data.
172
190
193
Verbreding en optimalisatie van de bètaversie van MVG II
7.1.
Verbreding. Validatie van MVG II op algemene C en D
193
verpleegafdelingen
7.2.
Verbreding. Het zorgprogramma Materniteit
198
7.3.
Optimalisatie van de wondzorg – items
206
7.4.
Optimalisatie in functie van Neonatale zorgverlening
212
7.5.
Algemene feedbackronde
213
Hoofdstuk VIII. Van Taal naar Data. Registratie van personeelsgegevens
214
8.1.
Inleiding
214
8.2.
Het overheidsbeleid m.b.t. de inzet van verpleegkundigen
215
8.3.
Het ziekenhuisbeleid m.b.t. de inzet van verpleegkundigen
217
8.4.
Professionele organisaties en hun rol m.b.t. de inzet van
226
verpleegkundigen
8.5.
Onderzoekscentra en hun rol m.b.t. de inzet van
227
verpleegkundigen
8.6.
Doelstellingen van de personeelsmodule binnen de MVG II
227
registratie
9
8.7.
Steekproef
227
8.8.
Resultaten
230
8.9.
Discussie
237
8.10. Voorstel van registratie van verpleegkundige personeelsgegevens 238
Hoofdstuk IX. Van Data naar Registratie. Het registratiedesign.
244
9.1.
Inleiding
244
9.2.
Design
245
9.3.
Resultaten
250
9.4.
Discussie
263
9.5.
Concreet voorstel
263
Hoofdstuk X. Van Data naar Registratie. Registratiemodaliteiten.
265
10.1. Inleiding
265
10.2. Resultaten
266
Hoofdstuk XI. Van Registratie naar Informatie.
273
De Informatie – output van MVG II
11.1. Inleiding
273
11.2. Resultaten
274
10
Deel III. Voorwaarden van Registratie Hoofdstuk XII. Betrouwbaarheid van MVG II
278
12.1. Validiteit en betrouwbaarheid
278
12.2. Betrouwbaarheid van MVG II
279
o 12.2.1. Onderzoeksdesign voor de meting van betrouwbaarheid
280
o 12.2.2. Analyse van betrouwbaarheid
284
o 12.2.3. Resultaten per casus
285
o 12.2.4. Interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid
303
over de verschillende casussen heen
Hoofdstuk XIII. Haalbaarheid van de MVG II registratie
307
13.1. Beschrijving van de steekproef
308
13.2. Algemene beschrijvende analyse van de tijdsgegevens
311
13.3. Beschrijvende analyse van de tijdsgegevens per zorgprogramma 312
13.4. De multivariate analyse van tijdsbehoeften
321
Hoofdstuk XIV. Het verpleegkundige dossier en MVG II
322
14.1. Onderzoeksdesign
323
14.2. Kenmerken verpleegdossiers
327
14.3. Analyse
329
14.4. Resultaten
331
14.5. Besluit
348
11
Hoofdstuk XV. Van Informatie terug naar Registratie.
349
Auditprocedure en knipperlichten
15.1. Auditprocedure
349
15.2. Een stelsel van knipperlichten
378
15.3. Besluit
421
Hoofdstuk XVI. Van MVG I naar MVG II. Conclusies en aanbevelingen
422
Bibliografie
428
Bijlagen van het onderzoeksrapport
460
Bijlage 1:
De alfaversie van MVG II: items
461
Bijlage 2:
De betaversie van MVG II: items
466
Bijlage 3:
De betaversie van MVG II: variabelen
472
Bijlage 4:
Overzicht van de variabelenconstructie
478
Bijlage 5:
De finale MVG II itemset
484
Bijlage 6:
Overzicht van de items per zorgprogramma
490
Bijlage 7:
Concatenatieregels van MVG II
493
12
DEEL I INLEIDING TOT MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS
13
Hoofdstuk I
Systematisch informatiebeleid Situering en Probleemstelling
1.1 Inleiding
Ondanks het feit dat "Minimale Verpleegkundige Gegevens" en "Minimale Klinische Gegevens" sinds 1988 resp. 1990 in België verzameld worden, zijn deze voor de meeste artsen, verpleegkundigen en directies nog vrij nieuw en weinig geïntegreerd in hun dagelijkse praktijk. Voor beleidsmensen zijn deze gegevens vreemdsoortig en veel minder vertrouwd dan de boekhoudkundige en administratieve gegevens. De directie weet in eerste instantie niet goed wat ermee aan te vangen. Deze gegevens zijn weinig of niet interpreteerbaar. Men heeft er geen vat op. Ook de geneesheren en de verpleegkundigen zijn wat onwennig bij de verzameling van deze gegevens. Zijzelf zien de noodzaak niet in. Hard en goed werken moet voldoende voorwaarde zijn voor een grenzeloos vertrouwen in de verpleegkundige zorg. Het gebruik van deze gegevens in de financiering heeft een eerste verandering op gang gebracht. De directie krijgt van de overheid een overzicht van de activiteiten van de verpleegkundigen en de geneesheren in het ziekenhuis. De overheid toont hiermee vaak over meer gegevens te beschikken dan de directie zelf. In deze overzichten worden de lokale ziekenhuisgegevens vergeleken met de nationale gegevens. Dit betekent dat niet alleen aan de ziekenhuizen wordt verteld wat hun geneesheren en verpleegkundigen verrichten, maar bovendien wordt hieraan een beoordeling van performantie verbonden. Ten derde worden hieraan nog financiële consequenties verbonden: aan een te lange verblijfsduur, aan een onoordeelkundig gebruik van klassieke hospitalisatie i.p.v. het daghospitaal, aan een teveel aan personeel in verhouding tot de verpleegkundige zorg, aan een teveel aan intensieve zorgen bedden, aan een onoordeelkundig gebruik van het operatiekwartier, e.d.
14
Sommige directies vinden deze overgang erg bruusk. Zij klagen dat zij gefinancierd worden op basis van gegevens waarop zij geen vat hebben: 'de gegevens van de overkant' (cfr. Mintzberg, 1996). Zij worden op deze wijze immers geconfronteerd met het primaire product, de 'core business' van hun bedrijf. Ook de verpleegkundigen en de geneesheren zijn in eerste instantie niet erg gelukkig met deze informatie. Al jaren zijn zij ervan overtuigd dat zij de beste zorg geven, dat zij het hardste werken. Hun keuzen worden nu transparant en vergeleken met de praktijk van anderen. Dit kan in eerste instantie erg confronterend zijn. Bovendien krijgen de geneesheren en de verpleegkundigen inzicht in de financiële en kwalitatieve weerslag van hun keuzen in de zorg: een dag korter verblijf, een patiënt meer in daghospitalisatie, ... Daar waar minimale gegevens bedoeld zijn en ontwikkeld werden om de kloof te overbruggen tussen artsen en directies, artsen en verpleegkundigen, ziekenhuizen en overheden en de communicatie te starten over de klinische zorg, merken we dat deze gegevens eerder de communicatie afremmen, omdat de taal (MKG-MVG-taal) waarin gesproken wordt voor beiden nog zo vreemd en weinig tastbaar is. Er is niet alleen geduld en volharding nodig om een Chinese krant te leren lezen… ook de MKG/MVG-taal is voor velen nog Chinees. De actualisatie heeft tot doel om de communicatie te bevorderen. Dit kan door bijvoorbeeld de MKG- en de MVG gegevens te integreren waardoor het gezamenlijke referentiekader wordt aangescherpt: het geheel is duidelijk meer dan de som van de delen. Dit kan ook via de ontwikkeling van toepassingen waarin directies, artsen, verpleegkundigen, overheid leren hoe deze gegevens in functie van het beleid kunnen worden aangewend. 1.2 Het referentiekader Deze dagelijkse praktijk wordt gekenmerkt door een samenspel tussen de vraag en het aanbod van zorg: de diversiteit van de patiëntenpopulatie en de variabiliteit van de zorg. De diversiteit van de patiëntenpopulatie staat voor de verschillen in patiëntenkenmerken (de leeftijd, demografische gegevens, pathologie, zorgbehoefte,...). De variabiliteit van zorg staat voor de verschillen in de wijze waarop zorgverleners omgaan met deze patiënten (de
15
verpleegkundige zorg, de medische behandeling, het gamma van diagnostische en therapeutische technieken, ...). Bovendien evolueert dit samenspel voortdurend tijdens het verblijf van één patiënt, tussen de werkdagen en het weekend, van week tot week, seizoen tot seizoen. Alhoewel de klinische praktijk van geneesheren en verpleegkundigen in werkelijkheid verschilt van patiënt tot patiënt, van dag tot dag, van moment tot moment, laat het ziekenhuis en overheidsbeleid zich hoofdzakelijk leiden door gemiddelde gegevens over deze behandeling en verzorging: de gemiddelde verpleegdagprijs, de gemiddelde bedbezetting, de gemiddelde personeelsbezetting, personeelsnormen e.d.. Figuur 1.1. Schematische voorstelling van het referentiekader m.b.t. sturing van patiëntenzorg
VARIABILITEIT VAN VERZORGING
BESLISSINGSPARAMETERS gemiddelde verzorging
typische verzorging individuele verzorging
DIVERSITEIT VAN PATIENTEN gemiddelde patiënt
typische patiënten
individuele patiënten
beleid DRGs, MVG, klinische paden, praktijkrichtlijnen, small area variations, profielen,…. klinisch
Situatie "beleid" (Figuur 1.1.) geeft de meest eenvoudige situatie weer waarbij noch de verschillen in verzorging, noch de verschillen in de patiëntenpopulatie in rekening worden gebracht. Beslissingen worden hierbij afgestemd op de gemiddelde verzorging van de gemiddelde patiënt. De gemiddelde verpleegdagprijs is hiervan een voorbeeld. De overheid bepaalt deze verpleegdagprijs los van de diversiteit van de patiënten en de variabiliteit van hun verzorging en overwegend op basis van enkele structurele normen en historische kosten
16
van het ziekenhuis. Deze verpleegdagprijs is dezelfde voor het verblijf op een intensieve verzorgingsafdeling als voor het verblijf op een doorsnee hospitalisatieafdeling. De verpleegdagprijs voor een patiënt die volledig hulpbehoevend is, is gelijk aan de dagprijs voor een patiënt die voor zijn verpleegkundige verzorging totaal onafhankelijk is. Het ander uiterste is het klinische perspectief waarbij men inzicht heeft in de individuele zorg van de individuele patiënt. Het typevoorbeeld hiervan is de dagelijkse verzorging van de individuele patiënt zoals deze blijkt uit het patiëntendossier. De beleidsmatige vertaling hiervan is de betaling per acte van de artsenhonoraria via de nomenclatuur. Hierbij is er (meestal) geen evaluatie of een bepaalde interventie voor een bepaald patiëntenprobleem al dan niet geïndiceerd is. Het middenterrein is het terrein waar beiden (managers en clinici) elkaar ontmoeten en tot dialoog kunnen komen. Dit veronderstelt dat managers de (veilige) generaliserende positie van de gemiddelde patiënt en de gemiddelde zorg verlaten en nuanceren in functie van de patiënten en de zorg. Dit betekent eveneens dat de clinici de positie van de ‘unieke’ geïndividualiseerde patiënt-zorgverstrekker relatie verlaten en generaliseren in functie van de typische patiëntsegmenten met hun typische zorgprofiel. Het terrein dat hier betreden wordt is het
terrein
van
de
Diagnosis
Related
Groups
(DRG’s)
en
andere
patiëntenclassificatiesystemen in de beschrijving van typische patiënten en het terrein van de protocols, guidelines, klinische paden in de beschrijving van de typische zorg. Het meest boeiende terrein ligt in de overgang tussen de typische zorg en de individuele zorg: waarom wijkt voor een bepaalde patiëntengroep de individuele zorg af van de typische zorg? Of nog: waarom wijkt een zorgverstrekker af van de gebruikelijke standaard in de diagnosestelling, behandeling of verzorging voor een bepaalde patiëntensegment? Het vastleggen van een middenveld (typische patiënten, typische zorg) laat dit soort vraagstelling toe en vormt de basis van communicatie tussen managers en clinici. Veel van dergelijke vraagstellingen zijn confronterend. Het voor de hand liggende antwoord is dat individuele patiënten afwijken van de typische patiënten; dit geeft op zijn beurt dan aanleiding tot meer gedetailleerde patiëntenclassificatiesystemen (bv. met inbegrip van criteria voor het meten van ernst, intensiteit, complexiteit e.d.). Belangrijk is niet de voortdurende verfijningen van deze
17
registratie en classificatiesystemen, maar wel dat er een daadwerkelijke communicatie tussen managers en clinici tot stand komt. Het doel van deze communicatie speelt zich af binnen het kader van een drietal vragen. 1. Een eerste vraag betreft de vraag naar de effectiviteit van de gezondheidszorg. In welk mate
dragen
de
activiteiten
van
artsen,
verpleegkundigen
en
andere
gezondheidszorgwerkers bij tot een betere volksgezondheid. Eén van de elementen die in deze effectiviteitsvraag beleidsmatige consequenties heeft, is de 'appropriateness' (Fink et al., 1987)) of de 'juistheid van de indicatiestelling' (Casparie, 1991) waarmee een bepaalde behandeling of verzorging wordt aangewend. Is, gezien het probleem, deze behandeling de beste keuze? 2. Een tweede vraag betreft de efficiëntie van de aanwending van de middelen in de gezondheidszorg. 3. Een derde vraag overstijgt beide vorige vragen omwille van het feit dat de aanwending van de middelen en de keuze voor deze of gene behandeling in zijn maatschappelijke context wordt geplaatst (Dunning, 1991). Deze keuzevraag wordt aangeduid met het begrip 'rationing' of 'noodzakelijkheid van de zorg' (Dunning, 1991). 'Rationing' betekent 'to distribute equitably'. Waaraan besteedt de gezondheidszorg zijn aandacht (Dunning, 1991) en hoe evenwichtig zijn de middelen verdeeld (Reinhardt, 1991)? Dit keuzeprobleem stelt zich zowel binnen de praktijk van elke geneesheer, voor elke dienst, elk ziekenhuis, de gemeenschap als voor de totale maatschappij. Deze drie begrippen (efficiëntie, effectiviteit en noodzakelijkheid) zijn geen absolute begrippen. Wat noodzakelijk is in de Verenigde Staten kan volkomen ongeschikt zijn in België. Heel wat onderzoek is verricht naar deze variabiliteit van medische praktijkvoering. Scherper inzicht in de variabiliteit van de zorg helpt om de therapeutische vrijheid van de zorgverleners te sturen in functie van meer wetenschappelijkheid, doeltreffendheid, doelmatigheid e.d.. De vraag stelt zich hoever men hierop ingrijpt. Genees- en verpleegkunde blijft steeds een groot deel verpleeg- en geneeskunst wat ruimte voor individuele invulling noodzakelijk maakt en altijd zal resulteren in een zekere variatie van praktijkvoering. 1.3 Systematisch informatiebeleid
18
Het beleid van de gezondheidszorg creëert een behoefte aan systematische beleidsinformatie. Dit vergt in de eerste plaats gegevens en talen om datgene wat er rondom de patiënt gebeurt, meetbaar en dus bespreekbaar te stellen. Dit vergt een organisatie om deze gegevens op een systematische en uniforme wijze te verzamelen. 1.3.1 Talen
In eerste instantie belanden we dan bij de gegevens en de talen. Het doel is hier om de klinische praktijk op een eenduidige wijze te beschrijven. Een voorbeeld van een internationaal erkende taal om de diversiteit van patiënten op medisch vlak te beschrijven, is de Internationale Classificatie van Ziekten (I.C.D.). Deze taal is momenteel aan zijn tiende versie, alhoewel in de dagelijkse registratie de meeste landen nog gebruik maken van de negende versie. Voor de verpleegkundige praktijk heeft zich nog geen eenduidige standaard kunnen opdringen of waarmaken. Eén van de mogelijke kandidaten is de International Classification of Nursing Practice (ICNP) die door de International Council of Nurses (ICN) wordt ondersteund en uitgetest. Het nadeel van deze classificatie is dat het eerder een semantische classificatie betreft dan een klinische of statistische classificatie. De ICNP is niet opgenomen in het Uniform Medical Language System (ULMS) van de National Library of Medicine (US) (http://www.nlm.nih.gov/research/umls/umlsmain.html). De ULMS heeft een 60-tal biomedische vocabularia geïnventariseerd met als doel gelijkaardige concepten tussen verschillende talen te linken zodat communicatie tussen clinici, ongeacht de taal, wordt mogelijk gemaakt. Toepassingsmogelijkheden liggen op vlak van een eenduidig taalgebruik binnen het patiëntendossier, het opzoeken van literatuur, opslaan van gegevens in databanken e.d. Een zestal classificatiesystemen voor de verpleegkundige zorg zijn opgenomen in de ULMS: - De Home Health Care Classification: 335 termen (Saba, 1996), - de NANDA classificatie van verpleegkundige diagnoses: 169 termen (Carroll-Johnson & Rose Mary, 1999), - De Nursing Intervention Classification (NIC): 10187 termen (McCloskey & Bulechek, 1999), - De Nursing Outcome Classification: 3056 termen (Johnson & Maas, 1997),
19
- De OMAHA classificatie voor Community Health Nursing: 539 termen (Martin &Scheet, 1992) en de - Patient Care Data Set : 2229 termen (Ozbolt, 1998). In totaal zijn in de ULMS 797.359 verschillende concepten opgenomen met een totaal van 1.877.000 verschillende brontermen. 1.3.2 Gegevens en gegevensbanken
In tweede instantie vergt de generatie van systematische beleidsinformatie de systematische verzameling van gegevens. We belanden hierbij bij de Minimale Gegevens: de Minimale Klinische Gegevens (MKG), de Minimale Verpleegkundige Gegevens (MVG), de Minimale Psychiatrische Gegevens (MPG), de Minimale Financiële Gegevens (MFG) en een hele reeks mogelijke en geplande varianten zoals sociale gegevens, geriatrische gegevens, intensieve zorgen, neonatologie e.d. Prototype is het initiatief van "U.S. National Committee on Vital and Health Statistics" dat in de eerste helft van de jaren '70 een eenvormige dataset ontwerpt om enige orde op zaken te stellen in deze veelheid van bestanden die in en rond de ziekenhuizen ontstaan. Het resultaat is een "Uniform Hospital Discharge Data Set". Deze uniforme set van gegevens wordt verzameld bij alle patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen worden. Hierdoor geïnspireerd zijn er wereldwijd en in een variëteit van toepassingsgebieden initiatieven voor het verzamelen van minimale gegevens gestart. Deze registratie moet aan enkele voorwaarden voldoen: 1. Betrouwbaarheid: de mate waarin de registratie van de klinische praktijk herhaalbaar is. Herhaalbaar
kan
zowel
betrekking
hebben
op
de
beoordelaar
(beoordelaarsbetrouwbaarheid), de veranderbaarheid van de klinische praktijk (de stabiliteit), het gebruikte vocabularium (interne consistentie, duidelijk, ondubbelzinnig). We spreken hier voornamelijk over toevallige fouten in de registratie. 2. De geldigheid of validiteit: de mate waarin de registratie waarheidsgetrouw de klinische praktijk weergeeft. Hier ligt de nadruk eerder op systematische fouten in de registratie. Een voorbeeld is de doelbewuste manipulatie van de registratie (hopelijk zonder al te zeer de praktijk te beïnvloeden). Dergelijke manipulatie wordt aangeduid met het begrip 'creep' 20
(Simborg, 1981; Steinwald & Dummit, 1989). 'Creep' is dusdanig registreren dat men extra voordeel behaalt. 3. De representativiteit: hierbij wordt dan voornamelijk verwezen naar het minimale karakter van de registratie. Het begrip 'minimaal' kan gerealiseerd worden door een beperking van het aantal gegevens, het niveau van detail en het aantal observaties. Het doel is om de steekproef van gegevens dusdanig te trekken dat de steekproef representatief is voor de ganse populatie. 4. Haalbaarheid/ aanvaardbaarheid: Elke registratie vraagt tijd, zowel om de gegevens te verzamelen, in te voeren, te verzenden, te stockeren als om ze te bekijken, te analyseren en hierover feedback te geven aan alle betrokkenen (de overheid, de managers, de clinici). Het is duidelijk dat de evolutie naar een electronisch patiëntendossier een aantal van deze problemen zal ondervangen. Het is dan wel noodzakelijk dat het patiëntendossier geconcipieerd wordt in functie van de gewenste exploitatie. Opnieuw vraagt dit een uniforme codering binnen een welbepaald design. België is vooralsnog het enige land waar op systematische wijze verpleegkundige gegevens voor het beleid verzameld worden. Ondanks het feit dat de Amerikaanse Nursing Minimum Data Set zowat aanzien wordt als gouden standaard voor de beschrijving van een Minimale Verpleegkundige gegevensset, is de daadwerkelijke verzameling van gegevens eerder exemplarisch en onderzoeksmatig. De Belgische MVG-registratie geldt wereldwijd als de unieke referentie voor de systematische verzameling van verpleegkundige gegevens. Sinds 1988 zijn ongeveer 16 miljoen records verzameld. Deze dataset is uitgetest in Finland (Turtiaenen et al., 2000). Geïnspireerd op de Belgische ervaring is een gelijkaardige dataset uitgetest in Nederland (Goossen, 1998) en Zwitserland (Junger, 2000). In Nederland is op basis van 686 patiënten en 2090 verpleegdagen een minimale verpleegkundige
gegevensset
van
145
items
uitgetest.
Deze
items
bevatten
ziekenhuisgegevens (4), patiënt-demografische gegevens (6), medische gegevens (7), verpleegkundige procesgegevens (10), patiëntenproblemen (48), verpleegkundige interventies (57), resultaten van zorg (4) en complexiteit van zorg (2). Om deze gegevens weer te geven is gebruikgemaakt van ridits, vingerafdrukken en grafische weergave in de vorm van een
21
nationale kaart (Griens et al., 2001). Ondanks de kleine aantallen en het gebrek aan representativiteit liggen de resultaten in de lijn van deze van de Belgische dataset. In Zwitserland is een gelijkaardige dataset uitgewerkt in 1998-2000 (Berthou & Junger, 2000). De dataset is op een gelijkaardige wijze als de Belgische MVG opgebouwd. Opvallend is de uitgebreide inventarisatie van verpleegkundig personeel. Inzake verpleegkundige verzorging worden zowel gegevens met betrekking tot de verpleegkundige diagnoses (de 4 belangrijkste te kiezen uit een lijst van 25 met aanduiding van de aard en het bereikte resultaat) en de verpleegkundige interventies (de 4 belangrijkste te kiezen uit een lijst van 120 verpleegkundige interventies, met aanduiding van de frequentie, de duur, de bijdrage van het sociale netwerk). In de verwerking van de gegevens is eveneens gebruik gemaakt van riditanalyse, vingerafdrukken en een grafische projectie op een nationale kaart. In
2001
is
door
de
International
Medical
Informatics
Association,
werkgroep
Verpleegkundige Informatica een initiatief gelanceerd om wereldwijd, bij wijze van proef, op een systematische wijze een aantal verpleegkundige gegevens te verzamelen om de aanzet te kunnen geven voor een International Nursing Minimum Dataset (I-NMDS). 1.3.3 Informatie
Ten derde vergen al die verzamelde gegevens, met hantering van een uniforme taal, een bewerking om informatie te genereren. Gegevens hebben op zich immers weinig waarde. Elk jaar worden in België ongeveer 15000 bladzijden minimale verpleegkundige gegevens bijgeschreven. Informatie ontstaat door deze gegevens te relateren, te aggregeren, te visualiseren zodat deze betekenis kan krijgen voor de gebruikers. Een voorbeeld is Diagnosis Related Groups (DRG's). In de MKG-registratie gebeurt de registratie op niveau van de ICD-9-CM codering. De verwerking tot informatie vindt evenwel op niveau van DRG’s plaats. Dit classificatiesysteem groepeert de opgenomen patiënten in een aantal groepen op basis van de hoofddiagnose, de belangrijkste operatie, het bestaan van nevendiagnoses en andere elementen zoals de leeftijd of het al dan niet overlijden van de patiënt (Closon, 1991b). DRG’s worden momenteel gebruikt voor een beoordeling van de verblijfsduur en de evaluatie van de regionale spreiding van indicaties voor opname in een ziekenhuis. In de MVG-registratie gebeurt dit op basis van
22
vingerafdrukken en een situering op basis van de twee voornaamste nieuwe, geaggregeerde variabelen in verband met deze verpleegkundige zorg. Deze informatie wordt momenteel gebruikt voor de inschatting van de zorgzwaarte van een verpleegafdeling en de afbakening van intensieve zorgafdelingen.
1.3.4 Kennis
Ten vierde vergt dit het gebruik van deze informatie , waarbij kennis en inzicht tot stand komt. Daar waar de generatie van informatie eerder een extern proces is, speelt de generatie van kennis zich af binnen de individuele gebruiker (Davenport & Prusack, 1998):
Comparison (Vergelijking en Benchmarking): Wat betekent deze informatie in verhouding tot andere situaties die we kennen? Dit vraagt enige notie van hoog, laag, kort, lang, goed, slecht,…. Dit is te vergelijken met informatie voor de clinicus: wanneer is de temperatuur hoog? Wanneer zijn bloedwaarden normaal?
Consequences
(Gevolgen):
Welke
implicaties
heeft
deze
informatie
voor
besluitvorming en acties? Hoe vrijblijvend is dit? Dit betekent dat een systematische evaluatie van effecten en outcome aangewezen is. Dit impliceert toepassingen.
Context (Omgeving): Hoe sluit dit stukje informatie aan bij andere informatie? Is de informatie concordant of discordant: bv. MKG en MVG; bv. MKG en medische activiteiten?
Conversation (Gesprek): in welke mate wordt deze informatie geïntegreerd in de dagelijkse communicatie? In welke mate is deze informatie gemeengoed, behoort ze tot de parate kennis?
Ondanks de grote inspanningen in de verzameling, de verwerking en toepassingen van MVG en MKG is er tot dusver relatief weinig kennis ontstaan met betrekking tot het beleid en beheer van patiëntenzorg. Zowel MVG- als MKG-gegevens worden gecontesteerd als nietbetrouwbaar. De informatie wordt slechts recentelijk gebruikt door de ziekenhuisdirecties en clinici in hun dagelijkse onderlinge communicatie. De overheid gebruikt deze gegevens met het erg specifieke doel van de ziekenhuisfinanciering. Maar in (vergelijkbare) toepassingen zoals bijvoorbeeld de definiëring van zorgprogramma’s en de vastlegging van personeelsnormen worden MKG en MVG-gegevens tot dusver zelden of niet gehanteerd. 23
Dit fenomeen is niet beperkt tot de Belgische besluitvorming. In 2000 verscheen de publicatie van de American Nurses Association over Nurse Staffing and Patient outcomes in the inpatient hospital settting (Lichtig et al., 2000). In de studie maakt men gebruik van de beschikbare patiëntengegevens verzameld door de Health Care Financing Administration. Aan elke DRG wordt een "Nursing Intensity Weight" (NIW) toegekend. Deze maat is ontwikkeld via een delphi-onderzoek en rangschikt 6 invalshoeken van zorg (assessment, planning, physical needs, medical needs, soci-emotional support en teaching) op een 5puntenschaal (Ballard et al., 1993). De gewichten worden regelmatig herzien en momenteel gebruikt in de financiering van de acute ziekenhuizen in New York. Daarnaast worden gedetailleerde staffing data opgevraagd. Naast de verblijfsduur, worden vier negatieve hoofduitkomsten van patiëntenzorg
(pneumonie, post-operatieve infectie, decubitus en
urineweginfectie) bevraagd. Twaalf andere complicaties, waarvan de relatie met de verpleegkundige bestaffing minder evident is, worden opgevolgd. De studie is uiteindelijk uitgevoerd in 2570 ziekenhuizen met gegevens van bijna 13 miljoen verblijven. De voornaamste bevinding van de studie is dat een kortere verblijfsduur geassocieerd blijkt te zijn met hogere staffingsniveaus (kwantitatief) en dat een betere outcome (minder pneumonies, post-operatieve infecties, decubitus en urineweginfecties) geassocieerd is met een meer kwalitatieve personeelsomkadering. Opvallend is de conclusie van het rapport: " It is important to emphasize the difficulty of obtaining data measuring the amounts and types of nursing care being provided in acute hospitals (not to mention other settings). Obtaining the data for this study required combining information from multiple national data sources, a time-consuming process fraught with potential problems. It is recommended that options be explored to improve reporting of nurse staffing data through legislation, regulation or other means".
In het rapport vinden we geen enkele verwijzing naar de Nursing Minimum Dataset die sinds 1985 in de USA werd vastgelegd. Men had kunnen pleiten voor de wenselijkheid van de invoering van deze gegevensverzameling, of naar een aanpassing en verfijning van de gehanteerde variabelen en criteria. Hier is echter geen sprake van. Dit duidt aan dat de onderzoekers het bestaan van deze gegevensset en deze potentiële toepassing ervan niet met elkaar in verband brengen.
24
Een tweede interessante studie is het Evidence-based rapport n°43 " Making Health safer: A critical analysis of patient safety measures" (Shojania et al., 2001) dat in juli 2001 door het
Evidence-Based Practice Center van de University of California in San Francisco en Stanford University is uitgewerkt. Dit rapport is gemaakt in opdracht van het Agency for Health Research and Quality (USA) als gevolg van het "To Err is Human" rapport dat in 1999 door het Instituut of Medicine is uitgebracht. In dit rapport werd geargumenteerd dat in de Amerikaanse gezondheidszorg 44000 tot 98000 patiënten onnodig zouden sterven. In het Evidence-based rapport n°43 worden 79 maatregelen beschreven om de veiligheid in de ziekenhuizen te bevorderen. Eén van deze maatregelen betreft de verpleegkundige bestaffing en organisatie. Zestien studies over de relatie tussen bestaffing en de kwaliteit van zorg (patient outcomes) geven geen uitsluitsel of een hogere of meer gekwalificeerde verpleegkundige bestaffing zou leiden tot een betere patiëntenzorg. Binnen de ziekenhuiszorg is er evidentie dat een hoger percentage van gekwalificeerde verpleegkundigen geassocieerd is met een verminderde mortaliteit (risk-adjusted). Andere studies wijzen op een associatie tussen meer verpleegkundige aanwezigheid (in uren per patiënt per dag) en een daling van ziekenhuisinfecties, urineweginfecties, trombose, luchtweginfecties, decubitus en post-operatieve infecties bij chirurgische patiënten. De kost van de gegevensverzameling heeft het aantal studies tot op het niveau van de verpleegafdeling beperkt. Er is enige evidentie dat een daling in de verpleegkundige-patiënt ratio op ICU leidt tot een verhoging van het aantal septicaemieën ten gevolge van een diepe veneuze catheter. Een andere studie wijst op een relatie tussen negatieve patiëntenuitkomsten bij een stijging van het aantal uitzendverpleegkundigen. Blegen et.al. (1992) vonden een relatie tussen het percentage gekwalificeerde verpleegkundigen en een daling in medicatiefouten en patiëntenklachten tot op een niveau van 85-87% gekwalificeerde verpleegkundigen. Er zijn studies waarbij er geen associatie tussen verpleegkundige bestaffing en patiëntenuitkomsten kon worden aangetoond. Een opvallende conclusie van het rapport is dat de relatie tussen verpleegkundige bestaffing en patiëntenuitkomsten weinig systematisch onderzocht is. "The lack of empirical evidence has been problematic for politicians, the public and the nursing community. Because decisions about nurse staffing do not have a scientific basis and are instead based on economics and anecdotes, nurse executives and managers are frequently at odds with staff
25
nurses; especially those represented by labor unions, over staffing. Nurse executives are charged with providing safe patient care at a responsible cost. The need to constrain budgets by reducing nursing hours is in conflict with the needs of the unions and, some allege, in conflict with the needs of patients."
Ondanks de beperkte evidentie, zijn sommige staten (zoals New York en Massachusetts) er toch in geslaagd om staffingsformules goed te keuren die een "veilige" patiëntenzorg moeten garanderen. California heeft verpleegkundige-patient ratio's vanaf 1 januari 2002 vastgelegd. Het laatste rapport toont opnieuw de lange weg tussen gegevens en toepassing.
Een meer Belgisch actueel voorbeeld is de problematiek omtrent functiedifferentiatie. In de Belgische ziekenhuizen worden verpleegkundigen en verzorgenden tewerkgesteld met een verscheidenheid aan kwalificaties (Deschamps et al., 1998).
Op basis van deze
verscheidenheid kan men verwachten dat er een verschil is in functie-uitoefening. In de praktijk blijkt echter dat personeel met verschillende beroepskwalificaties hetzelfde werk uitvoert (De Man et al., 1998, Mendonck & Meulemans, 1999 en Van den Heede et al., 2000). Een efficiënte inschakeling van de schaarse arbeidskrachten, kostenbesparing en de professionalisering van het verpleegkundig beroep zijn dan ook de hoofdmotieven voor functiedifferentiatie (Hall, 1997, Kerlfoot, 1997, Salmond, 1997, Tonges, 1989). Functiedifferentiatie
beoogt
het
uitvoeren
van
zorgverlening
door
de
geschikte
zorgverstrekker op de meest aangewezen manier (Jansen et al., 1996). In de internationale literatuur zijn er verschillende modellen van functiedifferentiatie beschreven. Een eerste groep modellen differentieert binnen de verpleegkundige functie. Een voorbeeld hiervan is een onderscheid tussen een ‘Associate Degree Nurse (ADN)’ en een ‘Baccalaureate Nurse (BSN)’. Het basisonderscheid tussen de twee functies richt zich op de complexiteit van het besluitvormingsproces, de tijdsperiode van zorgverlening en de voorspelbaarheid van de omgeving en de situatie van de patiënt (Primm, 1987, Koerner et al., 1989). Complexiteit van zorgverlening wordt slechts zeer uitzonderlijk geoperationaliseerd op basis van gegevens (Jansen et al., 1996). De toewijzing van patiënten gebeurt eerder op basis van een inschatting van de hoofdverpleegkundige dan op basis van gedocumenteerde feiten, verzamelde gegevens. Een tweede groep modellen schakelt lager-gekwalificeerden in om bepaalde taken van verpleegkundigen over te nemen. Lengacher & Mabe (1993) vonden 65 verschillende 26
benamingen voor deze groep. Ook de verschillende manieren waarop lager-gekwalificeerden ingeschakeld worden zijn talrijk. De inschakeling van lager-gekwalificeerden gebeurt eerder pragmatisch. De bepaling van de ratio ‘verpleegkundigen/lager-gekwalificeerden’ is zelden gebaseerd op verpleegkundige gegevens. De meeste studies, met betrekking tot dit onderwerp, zijn beschrijvend. In een aantal studies vindt na de inschakeling van lagergekwalificeerden een evaluatie plaats. Zo wordt door Chang et al. (1997, 1998) gekeken naar welke activiteiten door lager-gekwalificeerden uitgevoerd worden en of er een verschuiving is in de taakuitoefening van de verpleegkundigen. Er werden geen studies teruggevonden die op basis van een werklast-meting de ratio verpleegkundigen en lager gekwalificeerden gaan bepalen. Het zijn meestal percepties van het management of het personeel die het beleid sturen. 1.4. Besluit
De actualisatie van Minimale Verpleegkundige Gegevens situeert zich in het hierboven beschreven kader. MVG is één van de hulpmiddelen die de communicatie tussen clinici, ziekenhuisdirectie en overheid ondersteunen. Algemeen vooropgestelde doelstellingen zoals Effectiviteit van de zorg, Efficiëntie in het gebruik van middelen en een verantwoorde Allocatie van deze middelen kunnen hierbij vertaald worden naar specifieke toepassingen zoals Kwaliteitsbeleid, Staffingsbeleid, behoeftegerichte Financiering, etc. Het systematische informatiebeleid m.b.t. MVG was echter toe aan een grondige heropfrissing en onderbouwing van de aspecten van Taal, Registratie, Gegevensverzameling en Informatie – output om tot kennis en inzicht te komen. Bij deze actualisatie werd specifiek rekening gehouden met de vooropgestelde doelstellingen en toepassingen. Ook de voorwaarden van betrouwbaarheid, validiteit, representativiteit en haalbaarheid werden bewaakt. 1.5. Overzicht van het onderzoeksrapport
De rapportage hieromtrent in de komende hoofdstukken is als volgt ingedeeld: Deel I. Inleiding tot Minimale Verpleegkundige Gegevens
27
In Hoofdstuk I werd, zoals hierboven beschreven, het belang van een systematisch informatiebeleid gericht op specifieke doelstellingen gesitueerd. Aansluitend hierop wordt in Hoofdstuk II het uitgangspunt in de vorm van de huidige MVG beschreven. Hoofdstuk III schetst het algemene raamwerk van de actualisatie, waarbij algemene methodologische aandachtspunten, zoals de aflijning van zorgprogramma’s en de integratie met andere registratiesystemen, worden toegelicht. Deel II. Bouwstenen van het systematische informatiebeleid
In Hoofdstuk IV t.e.m. VIII komen de verschillende bouwstenen van het systematische informatiebeleid m.b.t. MVG aan bod: Hoofdstuk IV behandelt de keuze en hantering van de Nursing Intervention Classificatie als systematische taalbasis voor MVG II. Hoofdstuk V en VI maken de overstap van taal naar MVG data, respectievelijk in een alfa en bèta versie. Hoofdstuk VII heeft betrekking op de gegevensverzameling van deze data en Hoofdstuk VIII tot slot verkent de destillatie van concrete informatie vanuit de MVG II registratie. Op deze wijze wordt de transformatiecyclus van input naar output afgerond. Deel III. Voorwaarden van Registratie
In Hoofdstuk IX komt de betrouwbaarheid, validiteit, representativiteit en haalbaarheid van de registratie van MVG II aan bod. Als bijkomende voorwaarde wordt in Hoofdstuk X het verband met het verpleegkundige dossier onderzocht.
28
HOOFDSTUK II De registratie van Minimale Verpleegkundige Gegevens MVG van 1988 tot 2006 Dit Hoofdstuk beschrijft MVG I als uitgangspunt voor de actualisatie tot MVG II. Achtereenvolgens komen de volgende aspecten aan bod:
2.1. Definitie Minimale Verpleegkundige Gegevensregistratie
2.2. Inhoud en Registratie van MVG
2.3. Informatie – output MVG
2.4. Toepassing: Financiering op basis van supplementaire punten
2.5. Besluit
2.1. Definitie Minimale Verpleegkundige Gegevensregistratie
Minimale verpleegkundige gegevensregistratie wordt gedefinieerd als “de systematische registratie van een zo klein mogelijk aantal eenduidig gecodeerde gegevens, met betrekking tot of ten behoeve van de uitoefening van de verpleegkunde, waarbij aan een zo groot mogelijke groep van gebruikers informatie beschikbaar wordt gesteld, in functie van een brede waaier aan informatiebehoeften” (Sermeus, 1992). 2.2. Inhoud en Registratie van MVG
De registratie wordt geregeld door het Koninklijk Besluit van 14 augustus 1987 houdende bepaling van de regels volgens dewelke bepaalde statistische gegevens moeten worden medegedeeld aan de Minister die bevoegd is voor de Volksgezondheid. Sinds 1999 is dit besluit geïntegreerd in het K.B. dat de registratie van MKG regelt (K.B. 2/12/1999). Sinds 1988 zijn alle algemene ziekenhuizen verplicht om deze gegevens te registreren en over te maken aan de overheid.
29
Tabel 2.1. Gegevens geregistreerd via de minimale verpleegkundige gegevensregistratie (K.B. 14/8/1987 geïntegreerd in het K.B. van 6/12/1994). 1.
Algemene gegevens van de instelling.
2.
Patiëntgegevens: – geboortejaar van de patiënt; – geslacht van de patiënt; – datum van opname; – datum van ontslag; – uur van opname en ontslag uit de verpleegeenheid. De verpleegkundig toegediende zorgen: een lijst van 23 verpleegkundige activiteiten, of de minimale verpleegkundige gegevens in strikte zin. 1.Verzorging in verband met hygiëne (mate van hulp: 4 categorieën). 2.Verzorging in verband met mobiliteit (mate van hulp: 4 categorieën). 3. Verzorging in verband met uitscheiding (mate van hulp: 4 categorieën). 4. Verzorging in verband met voeding (mate van hulp: 4 categorieën). 5. Sondevoeding. 6. Bijzondere mondverzorging (frequentie/24u). 7. Decubituspreventie via wisselligging (frequentie/24u). 8. Hulp bij dagkleding. 9. Verzorging van patiënt met tracheacanule of endotracheale tube (tube, beademing). 10. Verpleegkundige anamnese. 11. Zelfstandigheidstraining (occasioneel, programma). 12. Opvang van emotionele problemen. 13. Verzorging van een gedesoriënteerde patiënt (beschermingsmaatregelen, ROT). 14. Afzonderingsmaatregelen ter preventie van contaminatie. 15. Registratie van vitale parameters (frequentie meest voorkomende parameter). 16. Registratie van fysische parameters (frequentie meest voorkomende parameter). 17. Toezicht op tractie, gips, externe fixator. 18. Afnemen van bloedstalen (aantal/24u). 19. Toediening van medicatie (I.M., S.C., I.D.) (aantal/24u). 20. Toediening van medicatie (I.V.) (aantal/24u). 21. Toezicht op permanent infuus (aantal infuuslijnen). 22. Verzorging van chirurgische wonde (aantal/24u). 23a. Grootte van traumatische wondoppervlak (4 categorieën). 23b. Verzorging van traumatische wonde (aantal/24u). Gegevens per verpleegafdeling, onder leiding van de hoofdverpleegkundige: aantal personeelsleden, het aantal gepresteerde uren, ongeacht hun discipline met opgave van hun diploma en per personeelslid het aantal gepresteerde uren, aantal bedden.
3.
4. 5.
Gegevens met betrekking tot de functies van het Algemeen Dagelijks Leven (ADL) (facultatief).
Deze registratie van minimale verpleegkundige gegevens (MVG) omvat vijf soorten gegevens (tabel 2.1.). De eerste soort gegevens zijn algemene gegevens met betrekking tot de instelling. Een tweede soort gegevens zijn de patiëntgegevens. Een derde soort gegevens zijn de verpleegkundig toegediende zorgen of de MVG-registratie in strikte zin. De verpleegkundige zorg wordt in beeld gebracht door 23 op wetenschappelijke gronden geselecteerde zorgitems. Een vierde soort gegevens betreft gegevens over het personeel dat deze zorgen toedient. Van dit personeel wordt per verpleegafdeling het aantal, de kwalificatiegraad en het aantal gepresteerde uren geregistreerd. Een vijfde en laatste soort gegevens betreft gegevens over de graad van afhankelijkheid van patiënten, de activiteiten van het Algemeen Dagelijks Leven (ADL) genoemd. Deze gegevens zijn optioneel te registreren. Ongeveer een vierde van de algemene ziekenhuizen registreert
30
deze ADL-gegevens. De minimale verpleegkundige gegevens worden steekproefgewijs geregistreerd. Gedurende vier maal 15 dagen per jaar (de eerste 15 dagen van maart, juni, september en december) worden in alle Belgische algemene ziekenhuizen voor alle gehospitaliseerde patiënten deze minimale verpleegkundige gegevens geregistreerd. Uit deze reeks van 15 dagen worden door het Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu 5 willekeurige dagen aangeduid waarvan de gegevens naar de overheid moeten verstuurd worden. Dit leidt tot een toevallige steekproef van patiëntengegevens van 20 dagen per jaar, die dezelfde kenmerken vertoont als de totale populatie. Elk jaar worden in de Belgische ziekenhuizen ongeveer 1,2 miljoen MVG-gegevens geregistreerd. Na 17 jaar registratie geeft dit een databank van ongeveer 20 miljoen gegevens.
2.3. Informatie – output MVG
In de verwerking en presentatie van de gegevens werden twee methoden gebruikt: de vingerafdruk en de nationale kaart. De vingerafdruk beschrijft de verpleegafdeling in functie van de 23 verpleegkundige activiteiten: welke activiteiten komen er het meest voor of zijn het meest typisch. De nationale kaart situeert elke verpleegafdeling ten aanzien van andere verpleegafdelingen. Ten eerste de vingerafdruk. De vingerafdruk bestaat uit een reeks van horizontale staafdiagrammen per variabele. Per variabele wordt een score toegekend gaande van -0,5 tot +0,5. De waarde 0 komt overeen met de gemiddelde verdeling over alle scores voor de gemiddelde verpleegafdeling van België. Een voorbeeld kan dit verduidelijken. In België krijgen 35% van de patiënten in algemene ziekenhuizen geen hulp bij de hygiënische verzorging, 30% krijgt ondersteunende hulp, 20% krijgt gedeeltelijke hulp, 15% krijgt volledige hulp. Deze verdeling wordt als referentiepunt genomen voor het item hygiëne en wordt per definitie gelijkgesteld met waarde 0. Elke verpleegafdeling wordt vergeleken met dit referentiepunt. Een procentueel hoger aantal patiënten met veel hulp bij hygiënische verzorging zal leiden tot een positieve score op de vingerafdruk. Een procentueel lager aantal patiënten met veel hulp op hygiënische verzorging zal leiden tot een lagere score. Voor de berekening van de score wordt gebruikgemaakt van
31
riditanalyse (Sermeus & Delesie, 1996). In figuur 2.1. is een voorbeeld van een vingerafdruk van een geriatrische verpleegafdeling opgenomen waarbij de verzorging getypeerd wordt door een grote mate van basiszorg, veel dagkleding en decubituspreventie maar weinig verpleegtechnische zorg. Veel en weinig wordt hierbij gebruikt in de zin van ‘meer dan op een doorsnee verpleegafdeling’, ‘minder dan op een doorsnee verpleegafdeling’. Figuur 2.1. Voorbeeld van een vingerafdruk
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2 Hygiëne Mobiliteit Uitscheiding Voeding Sondevoeding Bijz. mondzorg Decubituspreventie Dagkledij Tracheacanule Anamnese Zelfstandigheidtraining Opvang emot. crisis Desoriëntatie Isolatie Vitale parameters Fysieke parameters Tractie/gips/ext..fix. Bloedpuncties Medicatie IM/SC/ID Medicatie IV IV infuus Chirurgische wondverzorging Oppervlak traum. wonde Traumatische wondverzorging
De tweede presentatievorm is de nationale kaart. Via de nationale kaart kan een 32
verpleegafdeling zich situeren ten overstaan van andere verpleegafdelingen. Via de nationale kaart wordt de informatie van alle verpleegafdelingen en dito vingerafdrukken op één A4-tje weergegeven (figuur 2.2). Elk punt op deze kaart komt overeen met een verpleegafdeling. Achter elk punt zit als het ware een vingerafdruk verscholen. Op deze kaart zijn de verpleegafdelingen via hun kenletter weergegeven. De kenletter I (voor de verpleegafdelingen rechts onderaan) staat voor ‘intensieve zorgen’. De kenletters G en S (voor de verpleegafdelingen bovenaan) staan voor ‘geriatrische zorgen’ en ‘revalidatie’. De kenletters C en D staan respectievelijk voor ‘chirurgie’ en ‘inwendige geneeskunde’. De kenletter M staat voor ‘materniteit’, etc..
Figuur 2.2. Voorbeeld van een nationale kaart Dimensie 2 4,5
CARE: verzorgingsgeoriënteerd G G G G G G G G G G G GG G G GG G G EE GG GG G G GG G GG G G GGGG GG G G G G D G D GG GG GG G G G G G GG GGGG D G G GG G G GGG GGGDG GG EE E G GGG GG G GG GEGG EGG G G G DG G G EG G GGGG E GGG GGE G G G GGGGG C G G G G G G DG E G G G G G G GGGGG GG EE GG E GG G GM GD G E E G G E DG GGG GG GG GG GG GG G G EE GG E G DG GG DM G EM ED G G GE GGDE DGD EG G G G GGG GG EG GG G E E G EE GEE D GG E GGG GG D G EEC ED A G C EEEEC M D GGE G EG M E G EDG G Selfcare E G G G C E G E G G G G E G E E G E G G EE EGG G ED G CEG GG G G G G ED G GG ED D G E GEDG GE DEEE C ECCEE C G CG G GG G E D C Zelfzorg / EE G E E G E E DE D DCE G DE G D D D GG D D E GG E CGDD EE D E CECG D DDC E EE D D EEG D D C A G GA A CG E DD D EC D D CE D EEC G E G G D Complete care D C D E E G E D C G voorlichtende A GAAG DCD D G E D D G C C E DD C D CE D E E C D D CCEC E D E G D D D D E D E G D C E C C A A C D DD D C D C E D D D ED C E D CC GC G ID C D GD G A AD C D ED D D D D I E C Volledige / compenserende E ED CC D D A D E D D D D D C ondersteunende zorg D C D D C E C C C C DD D D CD D CDD E D C D E AD C D AA A C C E C C D D C E C D D E C D D D C C D C C A C D C E D D E D D D C E D D C D E D D C C D G C E C D C D C C D E D GG C C D GA DD D D D G C C D D D D C C D D D D D I EC D EC C E C D C I CC E D D D C D E C CCE D D C D C D D D C CD D C M D C D C D E C CCC C D M D C C D DD A C DDD D E E C D D C C C C D C M C E C D D D D D C C C C D C D C I E D C C C E D D CD C D D A D D C C C D D A A D DG C C D CD C C C C C C C D C D CDCC C D D C C EC D D D M D C I D D C C C D D C D C C C D D C D C C E I C D GCD D C D D C C D C A C C D C G C C C D C D DD D C D C D D D C A AAA D G D E C C C G C D M AA G D C DI I C D AD D D A C D D CE C D C CD C C C C C IG D D A D D C D C D C D E D C D D C C C D C C D D C A C D M C C C C C M C D M A D C D C D D I C D C I D I D C I C C C D D AAA A DC I D AA D C CCD C C CC C CD D D I C C D CC I AA C C C D AA M D C D C M C C D C M M C D C D C C C C C D A C C D A D D C C C C C A M C D CC C C I C C D M C D M D D C C D M C D D CD A D C G CC MM C D C D DD M A D AD II I I C C C C C C C C D C A D E D M C C M DDAA M C C I D D D D C C D D C C M C C D M C C C D I D C M C M C C D D D C M D C C M D C M CC DM II C D D D CC C C D CCC D D C I I ID M CCC C C C M A C C M C D C D I I G D D D D D C M C C M M G AM C M I I D C C C D C M M C D D C M M I I C AA C CCD M DDI D I ID C D C C C M C M C C C C D G M M C M M C C C DM I C C M CCC CC M C C C D C C C M M C I II I DCCCC C C M C C C C I C I I M M C C M M C MM M C C M C M I M D C C C M C M D C M M M C C C IC M M CCCC I D D I D IDI C C C M M M M M M C C M M M C M CC ID M M I C M CM M C C M C M MIC M C M M C C CCC M C C C C M C C DC M M III M M M I M M C I M I D M I I D I CI D M MCM M M I I MCC C MCCC I D D M M I MM D I II I C D I I I I M C I C M M M D I IC I I I ID I IIC C D DII D M I E DI C I CI CI C C I C I C I C C I I I I I CI I C II I I E I I GG
3,5
2,5
1,5
0,5
-0,5
-1,5
-2,5
zorg
I
I
CURE: Behandelings/diagnostisch georiënteerd -3,5 -2
-1
0
1
2
3
4
5
6 Dimensie 1
7
Om deze nationale kaart te kunnen begrijpen, is inzicht in de twee assen wenselijk. De horizontale as brengt de wijze waarop verpleegkundigen hulp verlenen aan patiënten in beeld. Een verschuiving naar rechts of positieve verschuiving op de MVG-kaart betekent dat verpleegkundigen handelingen stellen in de plaats van de patiënt. Een verschuiving naar links op de MVG-kaart betekent dat patiënten kunnen instaan voor hun eigen zelfzorg ofwel dat verpleegkundigen patiënten instrueren hoe zij handelingen zelf kunnen stellen.
33
De interpretatie van deze verticale as is opnieuw een balans. Indien de verpleegkundige activiteit zich overwegend richt op de verzorging dan zal de score op de tweede dimensie positief zijn. Indien de verpleegkundige activiteit overwegend getypeerd wordt door diagnosestelling en behandeling, zal de score op de tweede dimensie negatief zijn.Wat opvalt in deze kaart is dat de verpleegafdelingen intensieve zorgen (kenletter I) sterk over deze kaart verspreid zijn. Dit betekent dat ondanks het feit dat deze verpleegafdelingen als intensieve zorgafdelingen functioneren, er toch grote verschillen zijn qua verpleegkundige verzorging.
2.4. Toepassing: Financiering op basis van supplementaire punten
De minimale verpleegkundige gegevens worden gebruikt in de bepaling van het aantal supplementaire punten voor de diensten chirurgie, inwendige geneeskunde, pediatrie en intensieve zorgen in het budget van de financiële middelen. Het totaalbedrag dat via deze gegevens wordt verdeeld bedraagt momenteel ongeveer 110 miljoen euro. De minimale verpleegkundige gegevens worden op verschillende manieren in de financiering gebruikt:
2.4.1. In een eerste financiële toepassing wordt MVG gebruikt om verpleegdagen te groeperen in een aantal gelijkaardige zorgprofielen (zones genoemd), waaraan op basis van de beschikbare personeelsgegevens een gewicht wordt toegekend. Op basis van deze ‘gewogen’ verpleegdagen wordt dan per ziekenhuis en betrokken dienst een MVG-score berekend op basis waarvan de supplementaire punten worden toegekend. 2.4.2. In een tweede financiële toepassing worden op basis van MVG intensieve zorgprofielen afgeleid, zones met een intensief profiel (ZIP) genoemd. Deze worden dan vergeleken met de zones met een algemeen zorgprofiel (ZAP). De methode wordt mede gebruikt voor de bepaling van het verantwoord aantal intensieve bedden en is gekend onder de benaming ZIPZAP. 2.4.3. Een derde financiële toepassing is de bepaling van een meerkostindex (MKI) waarbij op basis van MVG aan elke DRG een gewicht voor verpleegkundige verzorging wordt toegekend. Dit gewicht is een uitdrukking van het verschil tussen de reële personeelsinzet en de minimale personeelsinzet 34
zoals deze in de personeelsnormen zijn vastgelegd (vandaar meerkost). Deze toepassing is sinds 1 juli 2005 geschrapt. Het hierdoor vrijgekomen budget wordt toegevoegd aan de bijkomende punten bepaald op basis van MVG. 2.4.1. Afbakening van zorgprofielen op basis van de minimale verpleegkundige gegevens
De zone-indeling (figuur 2.3.) wordt bepaald op basis van de nationale MVG-kaart van een bepaald registratiejaar. Elke verpleegafdeling wordt hierop geprojecteerd op basis van zijn MVG-vingerafdruk. Deze kaart wordt ingedeeld in 28 zones. De zones zijn schijfvormig en concentrisch georganiseerd. Zone 1-4 zijn gelegen rondom het middelpunt van de MVGkaart. De zones waaieren dan uit naar buiten. Zone 6 is een zone die sterk gekenmerkt worden door zelfzorg. Deze waaiert uit naar zone 8, 9 en 12 die telkens in sterkere mate gekenmerkt worden door meer technische zorg. Zones 19, 20, 24, 25 en 28 zijn de zones met een intensief zorgprofiel (ZIP). Zone 28 wordt het meest door intensieve zorgen gekenmerkt. Zone 22, 18, 21, 16 zijn zones met een eerder verzorgend/geriatrisch zorgprofiel. Figuur 2.3. Zones van de Nationale Kaart
Alle verpleegafdelingen worden vervolgens in de diverse zones geprojecteerd. In totaal zijn er in het jaar 2000 2.770 verpleegafdelingen geprojecteerd. Elke zone krijgt een weging
35
(landelijke puntenwaarde) op basis van het aantal FTE verpleegkundig personeel per verpleegdag en de kwalificatiegraad. Het aantal FTE per verpleegdag komt overeen met een internationaal gehanteerde maat “Nursing Hours Per Patient Day” (NHPPD). In de feedback van de overheid wordt gebruikgemaakt van FTE per observatie. De benaming “per observatie” wordt gebruikt omwille van het feit dat een “verpleegdag” in de facturatie een zeer specifieke betekenis heeft. In de MVG-registratie is een observatie ruimer gedefinieerd als elke patiënt die, hoe kort of hoe lang ook, gedurende de dag van registratie in het ziekenhuis is verbleven. Een Full-time Equivalent (FTE) staat voor het equivalent voor een voltijdse tewerkstelling. In dit geval betekent dit 7,6 uur werken per dag. Het aantal gewerkte uren wordt gedeeld door 7,6 om het aantal voltijdse verpleegkundigen per patiënt per dag (24 uur) weer te geven. De kwalificatiegraad wordt uitgedrukt in een statistische maat variërend tussen 0 en 1 met een gemiddelde kwalificatiegraad van 0,50. De kwalificatiegraad wordt omgezet naar een kostenpuntenwaarde om het verschil in kostprijs van gekwalificeerd versus niet-gekwalificeerd personeel te wegen. Een gemiddelde kwalificatiegraad van 0,5 krijgt een kostenpuntenwaarde van 1. Indien de kwalificatiegraad lager is dan 0,5 zal de kostenpuntenwaarde kleiner dan 1 zijn. Indien de kwalificatiegraad hoger is dan 0,5 dan zal de kostenpuntenwaarde in evenredigheid groter dan 1 zijn. De formule is gelijk aan “kostenpuntenwaarde = 1 + (kwalificatiegraad-0,5)*0,479154”. Het aantal FTE/observatiedag en de kostenpuntenwaarde worden met elkaar vermenigvuldigd tot één landelijke puntenwaarde per zone. Tabel 2.2. (volgende bladzijde) geeft deze berekening en het eindresultaat weer.
Tabel 2.2.Enkele kengetallen per MVG-zone: kwalificatiegraad, kostenpuntenwaarde, FTE/ observatie en de landelijke puntenwaarde voor het jaar 2000 (financiering 2005).
36
Zone 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Kwalificatiegraad 0,5204 0,4452 0,5370 0,4538 0,4752 0,5940 0,4825 0,5847 0,5342 0,5176 0,6293 0,6588 0,6402 0,6410 0,5943 0,5338 0,4356 0,3958 0,6429 0,6469 0,6312 0,3724 0,3957 0,6683 0,6679 0,2335 0,3733 0,6739
Kostenpuntenwaarde 1,0098 0,9737 1,0177 0,9779 0,9881 1,0450 0,9916 1,0406 1,0164 1,0084 1,0619 1,0761 1,0672 1,0676 1,0452 1,0162 0,9691 0,9501 1,0685 1,0704 1,0629 0,9388 0,9500 1,0806 1,0805 0,8723 0,9393 1,0833
Landelijke puntenwaarde
FTE/obs 0,3828 0,3334 0,4572 0,3391 0,3360 0,3880 0,3288 0,3393 0,3684 0,4527 0,9954 1,1300 1,1975 1,2368 0,8768 1,7151 0,3479 0,3593 1,3350 1,2130 1,0903 0,3568 0,3591 1,5205 1,5219 0,4508 0,3579 1,6628
0,3865 0,3246 0,4653 0,3316 0,3320 0,4055 0,3260 0,3530 0,3745 0,4564 1,0571 1,2160 1,2779 1,3204 0,9164 0,7267 0,3372 0,3414 1,4264 1,2984 1,1589 0,3350 0,3411 1,6431 1,6444 0,3932 0,3362 1,8014
In een derde stap worden alle verpleegdagen op de nationale kaart geprojecteerd en in de verschillende zones ondergebracht. Tabel 2.3. (volgende bladzijde) geeft de relatieve verdeling van de verpleegdagen per zone in de algemene ziekenhuizen in 2000 weer. In zone 17 bevinden zich 8,91% van de verpleegdagen. In de ZIP-zones (19, 20, 24, 25 en 28) bevinden zich 3,9% van de verpleegdagen. Deze berekening gebeurt voor elke C- , D- en E - dienst van elk ziekenhuis. Als voorbeeld zijn de gegevens van een willekeurig ziekenhuis verwerkt. In
DIT ZIEKENHUIS
(tabel 2.4., p. 34) zijn er, tijdens de steekproef van 20 dagen per jaar, in 2000 op de verpleegafdeling C004 488 verpleegdagen MVG geregistreerd. Het merendeel van de verpleegdagen is gesitueerd in zone 8 (157 verpleegdagen). Op basis van deze verdeling, gewogen met de landelijke puntenwaarde, wordt een gewogen gemiddelde berekend: de MVG-punten per verpleegdag. Voor deze afdeling bedraagt dit 0,48564 MVG-punten per verpleegdag. Het zijn deze punten die gebruikt worden in de financiering. Tabel 2.3. Verdeling van verpleegdagen over de 28 zones van de MVG-kaart voor België 2000 (financiering 2005).
37
Zone 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Totaal
Alle kenletters Aantal dagen 9.732 17.322 10.579 16.095 27.750 21.003 22.607 270.420 161.225 13.884 10.930 48.057 25.814 7.474 7.797 23.789 8.8017 73.024 16.195 3.628 10.778 33.785 5.429 9.987 1.947 24.602 19.348 6.757 987.975
Kenletters C D H* I E Aantal dagen 7.008 12.684 8.370 12.865 19.933 9.782 18.448 183.310 129.319 11.455 9.196 43.169 21.341 5.298 5.381 15.152 49.100 31.067 14.140 2.840 6.733 15.815 1.066 8.872 1.836 10.601 4.873 6.450 666.104
% dagen 0,99 1,75 1,07 1,63 2,81 2,13 2,29 27,37 16,32 1,41 1,11 4,86 2,61 0,76 0,79 2,41 8,91 7,39 1,64 0,37 1,09 3,42 0,55 1,01 0,20 2,49 1,96 0,68 100.00
% dagen 1,05 1,90 1,26 1,93 2,99 1,47 2,77 27,52 19,41 1,72 1,38 6,48 3,20 0,80 0,81 2,27 7,37 4,66 2,12 0,43 1,01 2,37 0,16 1,33 0,28 1,59 0,73 0,97 100
Tabel 2.4. Berekening van de gemiddelde MVG-punten voor de verpleegafdeling C004 in HET ZIEKENHUIS. Zone
Landelijke
Dienst C – Verpleegeenheid 004 Aantal %
Eigen
Punten per
38
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
puntenwaarde 0,3865 0,3246 0,4653 0,3316 0,3320 0,4055 0,3260 0,3530 0,3745 0,4564 1,0571 1,2160 1,2779 1,3204 0,9164 0,7267 0,3372 0,3414 1,4264 1,2984 1,1589 0,3350 0,3411 1,6431 1,6444 0,3932 0,3362 1,8014
verpleegdagen 6 14 7 19 20 6 29 157 60 26 16 26 19 3 2 6 31 19 2 0 3 9 0 0 0 6 2 0
verpleegdagen 1,23 2,87 1,43 3,89 4,10 1,23 5,94 32,17 12,30 5,33 3,28 5,33 3,89 0,61 0,41 1,23 6,35 3,89 0,41 0,00 0,61 1,84 0,00 0,00 0,00 1,23 0,41 0,00
488
100,00
punten 2,32 4,54 3,26 6,30 6,64 2,43 9,46 55,43 22,47 11,87 16,91 31,62 24,28 3,96 1,83 4,36 10,45 6,49 2,85 0,00 3,48 3,02 0,00 0,00 0,00 2,36 0,67 0,00 236,99
verpleegdag
0,48564
2.4.2. De methode ZIP-ZAP op basis van de minimale verpleegkundige gegevens
Voor de berekening van het verantwoord aantal bedden voor intensieve zorgen, wordt gedeeltelijk gebruikgemaakt van de methode ZIP-ZAP. De zones ZIP en ZAP zijn rechtstreeks afleidbaar uit de voordien beschreven zoneberekening. Kenmerken van ZIP zijn: zware basiszorg, veelvuldige observatiefunctie (registratie van vitale en fysieke parameters), alsmede een groot aantal technisch-verpleegkundige verstrekkingen. De berekening ZIP-ZAP is de procentuele verdeling van het aantal observaties in de ZIP MVG zones, gewogen op basis van de landelijke puntenwaarde van de zone, ten overstaan van het totaal aantal observaties. Het percentage ZIP wordt per ziekenhuis berekend en via decielen ten overstaan van andere ziekenhuizen geordend. Uit tabel 2.5. (volgende bladzijde) blijkt dat HET ZIEKENHUIS een ZIP-ZAP score van 4,0% heeft.
Tabel 2.5. Berekening van ZIP-ZAP voor HET ZIEKENHUIS in de financiering 2005 (MVG-gegevens 2000). Zone
Punten
Dag
Dag
Dag
Dag
Dag
Tot
Punten
Dage
MVG ZIP-punten
39
waarde
19 20 24 25 28 Totalen
en C
en D
en H*
en I
en E
1,4264 1,2984 1,6431 1,6444
15 1 0 0
18 4 5 0
0 0 0 0
22 0 29 0
0 0 0 0
aal dag en ZIP 55 5 34 0
voor ZIP-zones
1,8014
0
0
0
28
0
28
50,4396
122
191,2512
n ZIP en ZAP
78,4541 6,4921 55,8654 0,0000 4.729
0,04044
De afbakening van de 28 zones is sinds 1992 onveranderd gebleven. Het aantal verpleegdagen per zone en de weging van elke zone verschilt echter van jaar tot jaar. Het MVG-profiel wordt meestal niet jaarlijks herberekend. Er zijn enkele MVG-referentiejaren die meermaals in de financiering zijn gehanteerd. Frequent gehanteerde MVG-jaren zijn 1995 en 1998 (in de financiering van 2000 t.e.m. 2004). In de financiering van 2005 is gebruik gemaakt van de MVG-gegevens van 2000. Het is opmerkelijk dat de weging van de MVGzones tussen 1992 en 2000 vrij constant is gebleven. De verschuiving in deze periode is globaal minder dan 2%. Het is des meer opmerkelijk omwille van het feit dat er een verschuiving is naar zones met een zwaarder zorgprofiel en intensievere zones (zones ZIP). Dit betekent dat sommige zones lager worden gewogen. In 2000, is de weging van 18 van de 28 zones lager dan deze van 1998. Tien van de 28 zones worden zelfs lager gewogen dan in 1992. De weging van de verschillende zones blijft een heikel punt. De weging gebeurt op basis van de reële personeelsgegevens van verpleegafdelingen met een globaal profiel dat overeenkomt met die van de zone. Alle verpleegafdelingen worden gebruikt om de weging van een zone te bepalen. Laten we dit illustreren aan de hand van zone 6. Deze zone wordt gekenmerkt door patiënten die volledig zelfstandig zijn en tijdens de dag van observatie, buiten de controle van de vitale parameters, geen verpleegkundige zorgen kregen toegediend. Het aantal patiënten met dit profiel is beperkt tot 1,4% in 2000. Het aantal patiënten met dit profiel is meer en meer uitzonderlijk. Nog uitzonderlijker is een verpleegafdeling met uitsluitend patiënten met dergelijk profiel. In 1995 werden nog 35 van dergelijke verpleegafdelingen gevonden die in aanmerking kwamen voor de weging van zone 6. Hierbij waren er slechts 3 C of Dafdelingen. De meerderheid waren afdelingen acute psychiatrie (A). 54,7% van de verpleegdagen van deze zone waren echter wel binnen C of D gepresteerd, maar krijgen een personeelsweging die voornamelijk op psychiatrische afdelingen is gebaseerd. In 2000 werd
40
er nog slechts 1 verpleegafdeling met dit profiel gevonden en gebeurde de weging van zone 6 op basis van de gegevens van deze ene verpleegafdeling, namelijk een dagziekenhuis. Dit leidde praktisch voor 1,4% van de verpleegdagen tot een stijging van de wegingscoëfficiënt met 52%. Het is duidelijk dat de reële personeelsbezetting geen goede maat is om deze zones te ijken. In de actualisatie van MVG, die momenteel wordt voorbereid, zal deze ijking gebeuren op basis van een inhoudelijke beoordeling van het verpleegkundig zorgprofiel, eerder dan op basis van een toevallig gemiddelde.
2.4.3. Meerkostindex
Tussen 1997 en 2004 werd er een meerkostindex (MKI) gebruikt die op basis van de minimale verpleegkundige gegevens, de minimale klinische gegevens en de boekhoudkundige gegevens werd berekend. De MKI is de Belgische operationalisering van de case-mix index (CMI) zoals deze in de USA is ontwikkeld en gebruikt. Het komt overeen met het gemiddelde DRG-gewicht (“nursing cost weights”) dat als financieringsmaat binnen het Prospectieve Payment System wordt gehanteerd. De CMI is een maat voor de relatieve kost van de patiëntenzorg binnen een ziekenhuis en wordt bepaald door elke DRG een gewicht toe te kennen in functie van zijn relatieve kost. De CMI wordt berekend door de case-mix van een ziekenhuis te identificeren (distributie van DRG’s) en het gewogen gemiddelde van hun relatief kostengewicht te berekenen. Een index van 1,05 betekent dat de patiëntenzorg in de instelling 5% meer kost (en dus financiering noodzaakt) dan gemiddeld. Het verschil tussen MKI en CMI is dat MKI zich uitsluitend focust op de kost van de verpleegkundige verzorging. Het begrip ‘meerkost’ verwijst bovendien naar de kost (of bestaffing) bovenop de erkenningsnormen. Deze index is sinds 2005 niet langer opgenomen in de financiering. 2.5. Besluit
Vele verpleegkundigen geven aan dat de huidige registratie van MVG, dewelke hoofdzakelijk bestaat uit 23 zorgitems, onvoldoende beantwoordt aan de actuele stand van zaken in de verpleegkundige zorgverlening. In de loop van de laatste 18 jaren is de zorgpraktijk grondig veranderd. Een update hiervan is noodzakelijk. Naar de toekomst toe is het wenselijk dat de
41
afstemming van MVG op de actuele stand van zaken meer dynamisch bewaakt wordt. Continue updates zijn wenselijk voor de vernieuwde MVG benadering. De vertaling van registratie naar informatie blijft in de huidige werkwijze beperkt tot de feedback van de overheid naar de ziekenhuizen toe in de vorm van een vingerafdruk en nationale kaart. Deze informatie wordt met vertraging ter beschikking gesteld van de ziekenhuizen, waardoor het moeilijk is om rekening te houden met recente fluctuaties binnen de eigen organisatie en haar omgeving. De MVG feedback is bovendien ontkoppeld van MKG en andere registraties. Hierdoor worden vele opportuniteiten tot het verkrijgen van integrale kennis en inzicht onbenut gelaten. Een vingerafdruk gaat als feedbackmethode uit van een reducerende ‘gemiddelde’ benadering. Een verpleegafdeling kan zich m.b.t. het voorkomen van verpleegkundige interventies vergelijken met het nationale gemiddelde. Hierbij kan men echter geen rekening houden met de specifieke eigenschappen van de distributie per interventie over de verpleegafdelingen heen. Men heeft geen zicht op het al dan niet normale distributiekarakter van de verdeling. Ook het optimale vergelijkingspunt in de vorm van een afdeling of ziekenhuis met gelijkaardige kenmerken is daardoor belemmerd. MVG II zal op deze laatste kritiek een antwoord trachten te bieden in de vorm van zorgprogramma – specifieke itemsets. Dit kadert binnen de overgang van een ‘gemiddelde’ benadering naar een ‘typische patiëntengroep’ benadering (zie Hoofdstuk I). Het gebruik van MVG door de overheid in de vorm van concrete toepassingen is, zoals uitvoerig geïllustreerd in dit Hoofdstuk, hoofdzakelijk beperkt tot de supplementaire financiering. De complexe verrekening, de onvoorspelbare puntenwaarde in functie van het nationale budget, de onvoorspelbare schommelingen in wegingen en de fundering in historische kosten zijn hierbij slechts enkele punten van kritiek. Als positief punt kan hier tegenover gesteld worden dat de afbakening van zorgprofielen aan de hand van gefundeerde dimensies in de zorgverlening reeds een veel verfijndere benadering vormt dan de algemeen gemiddelde verpleegkundige kost per verpleegdag zoals in vele ons omringende land gebruikelijk is . Variantie in de zorg en in de casemix worden hierdoor
42
gedeeltelijk gecapteerd en mede in rekening genomen. Variantie in de zorg krijgt echter exclusief op basis van de feitelijke personeelsgegevens gestalte. Zoals reeds exemplarisch geïllustreerd is dit geen goede benaderingswijze. Tot slot dient er opgemerkt te worden dat ook het ziekenhuisbeleid relatief weinig MVG-I heeft gebruikt voor de sturing van het eigen beleid. Dit is o.a. ook te wijten aan de hierboven vermelde gebreken. Toepassingen i.v.m. kwaliteitsbeleid, personeelsomkadering, etc. komen momenteel weinig tot niet aan bod. De actualisatie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens is erop gericht het kader te vormen, waarbinnen deze potentiële toepassingen in de toekomst gestalte kunnen krijgen.
43
HOOFDSTUK III VAN MVG I NAAR MVG II RAAMWERK VOOR ACTUALISATIE
Minimale Verpleegkundige Gegevens of MVG worden reeds sinds 1988 verplicht geregistreerd in alle Belgische algemene ziekenhuizen. De afgelopen 14 jaar is MVG een vertrouwd begrip geworden voor verpleegkundigen, artsen en ziekenhuisdirecties. Nochtans is de exploitatie van deze uitgebreide databank beperkt. Zo is slechts een klein deel van het ziekenhuisbudget gebaseerd op MVG. Sommige ziekenhuisdirecties gebruiken MVG tevens voor het lokale beleid, zoals bijvoorbeeld bij de sturing van de verpleegkundige personeelsinzet.
Ondanks de continue evolutie van de gezondheidszorg en van het
verpleegkundige beroep in het bijzonder, is MVG sinds zijn ontstaan in 1985
niet
fundamenteel gewijzigd. Een actualisatie van MVG is dan ook aangewezen. In dit Hoofdstuk wordt een voorstel van draaiboek besproken om deze actualisatie te realiseren. 3.1. Uitgangspunten voor actualisatie 3.1.1. Basisprincipes
Deze actualisatie volgt vijf basisprincipes: 1) De MVG registratie wordt ingebed in het groter geheel van ziekenhuis- of patiëntenregistratiesystemen (Minimale Klinische Gegevens of MKG, Minimale Financiële Gegevens of MFG, e.d.). 2) Er wordt getracht om de bestaande data, in welk registratiesysteem ze zich ook bevinden, maximaal te benutten alvorens een registratie van nieuwe data voor te stellen. 3) De bestaande kwantitatieve benadering van de zorg wordt aangevuld met een meer kwalitatieve of evaluatieve benadering. 4) De actualisatie wordt gekaderd in het concept van zorgprogramma's. 5) De actualisatie wordt uitgewerkt in voortdurende dialoog met de sector van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen. 44
3.1.2. Voorstel van aanpak
De actualisatie verloopt volgens drie stappen. In stap één worden voor elk zorgprogramma, aan de hand van MKG, vier verschillende verblijfsmodaliteiten (dagziekenhuis, kortverblijf, klassiek verblijf, intensieve zorgen) onderscheiden. Het dagziekenhuis voorziet een verblijf voor de patiënt van enkele uren tot maximaal één dag, zonder overnachting. Kortverblijf is gedefinieerd als een gepland verblijf van maximum vijf dagen. Een afdeling kortverblijf biedt een 24-uurscontinuïteit tijdens de weekdagen, maar sluit tijdens het weekend. In een klassieke verpleegafdeling varieert het verblijf van patiënten van enkele dagen tot enkele weken of zelfs maanden. De klassieke verpleegafdeling voorziet in een continuïteit van 24 uur op 24 uur, gedurende zeven dagen op zeven. In functie van onderzoek, therapie en verzorging is de verpleegkundige personeelsinzet tijdens de dag meestal hoger dan ‘s avonds of ‘s nachts. Op een afdeling intensieve zorgen tenslotte wordt, omwille van het levensbedreigende karakter, een hoge
verpleegkundige personeelsinzet voorzien waarbij de continuïteit in observatie, behandeling en verzorging gedurende 24u/24u vrijwel constant is (Sermeus et al., 2001).
45
In stap twee wordt aandacht besteed aan de variabiliteit en intensiteit van verpleegkundige zorg. In het dagziekenhuis is de variabiliteit en intensiteit van de verpleegkundige verzorging beperkt. Op een klassieke verpleegafdeling of afdeling intensieve zorgen neemt deze beduidend toe wat een nauwkeurige opvolging noodzakelijk maakt. De variabiliteit van de verpleegkundige zorg wordt per pathologiegroep in kaart gebracht door de MVG aan de MKG te koppelen. Bovendien wordt MVG inhoudelijk geactualiseerd. De verpleegkundige zorg is de laatste 15 jaar immers sterk geëvolueerd: opkomst van nieuwe technieken, nieuwe inzichten in wondzorg, informatisering, meer aandacht voor begeleide zelfzorg en informatieoverdracht, e.d. Bovendien volstaat het niet langer de verpleegkundige zorg te beschrijven. Meer en meer is er vraag naar verantwoording van de zorg. Dit leidt tot een nieuwe reeks van indicatoren en instrumenten waarbij de verantwoording van de verpleegkundige verzorging (Evidence Based Nursing) aan bod komt. Dit gebeurt op basis van klinische performantie-indicatoren die op basis van praktijkrichtlijnen worden uitgewerkt om de verleende zorg te toetsen aan de wetenschappelijke evidentie. In stap drie geven de personeelsgegevens, die binnen de MVG registratie worden bevraagd, informatie over de inzet van verpleegkundig personeel. Ook hier wordt de notie ‘verantwoord’ toegevoegd op basis van een aantal internationale criteria die beschikbaar zijn om de "staffing adequacy" of "staffing effectiveness" te evalueren (Needleman et al., 2001). Figuur 3.1. Conceptuele invulling van het draaiboek voor de actualisatie van MVG
46
Enquete instellingen
Erkenningsnormen
STRUCTUUR / SETTING PROCES One-day
MKG
Opnames Zorg MVG MFG
Kort verblijf
Klassiek verblijf
ICU
SAR DRG-atlas AEP
•Verblijfsduur, “heropname” •Chirurgische ingrepen •Verpleegkundige zorg •Geneesmiddelen •….
EBCC Guidelines ISO 9000
•Bestaffing / competentie •Middelen •Organisatie
FINHOSTA
Forfaits / plafondbedragen Klinische paden
•Kosten •Klinische outcome
OUTCOME
Om voeling te kunnen houden met de wensen en verwachtingen van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen, wordt voor elk van de zes zorgprogramma’s een werkgroep opgestart. De werkgroepvergaderingen voeren stap voor stap het draaiboek uit: opname & verblijf, verpleegkundige zorg en verpleegkundige personeelsinzet. Om dit proces te faciliteren werken de onderzoekers aan de hand van de beschikbare gegevens een voorstel uit. Dit wordt aan de werkgroepen voorgelegd. De werkgroep beoordeelt het voorstel op bruikbaarheid en relevantie. Op basis hiervan wordt een prototype van geactualiseerde MVG voorbereid. Dit kan dan in een aantal pilootziekenhuizen worden uitgetest. Rekening houdend met de resultaten van deze testfase wordt dan een geactualiseerde MVG uitgewerkt. 3.2. Een vooruitblik op de nieuwe MVG 3.2.1. Indicatoren
De nieuwe MVG zal veel meer de nadruk leggen op de verantwoording van de verpleegkundige zorg. Concreet betekent dit dat op basis van MVG een aantal indicatoren worden
ontwikkeld
die
verpleegkundigen,
hoofdverpleegkundigen,
verpleegkundige
middenkaders, directies, beleidsmakers het nodige inzicht moeten geven om de
47
verpleegkundige zorg in de juiste richting te sturen. Indicatoren zijn er van allerlei slag en soort. Een eerste reeks indicatoren hebben tot doel de opname en verblijf in een ziekenhuis te verantwoorden. De RAND-methode (Sharpe et al., 1996), Appropriateness Evaluation Protocols of AEP (Panis et al., 2001) en Intensity-Severity-Discharge-Appropriateness of ISD-A (Paranjpe et al., 1989) zijn slechts enkele voorbeelden. Kenmerkend voor de meeste van deze instrumenten is dat de verpleegkundige zorg hiervan een wezenlijk onderdeel uitmaakt. De verpleegkundige zorg verklaart immers in belangrijke mate, meer nog dan de medische zorg, de verblijfsduur (Welton & Halloran, 1999). Een tweede reeks zijn indicatoren ter verantwoording van de aard en de intensiteit van de verpleegkundige zorg.
Uiteraard wordt dit luik van de actualisatie afgestemd op
ontwikkelingen in het buitenland. Hierbij kan men voornamelijk denken aan Nederland (Goossen et al., 2001) en Zwitserland (Berthou & Junger, 2000) die een eerste vingeroefening met minimale verpleegkundige gegevens achter de rug hebben. De actualisatie van MVG wordt gespiegeld aan een theoretisch kader dat gebaseerd is op de inzichten van Henderson (in Halloran, 1995) en Orem (1995). Benner (1984) heeft deze vertaald in een zestal concrete verpleegkundige rollen. Ten eerste hebben verpleegkundigen een unieke rol te vervullen in het bijstaan van de patiënt bij zijn basisbehoeften. Verpleegkundigen geven hulp bij basisbehoeften wanneer er een volledig, gedeeltelijk of dreigend zelfzorgtekort aanwezig is. Een zelfzorgtekort ontstaat ten gevolge van een onvoldoende zelfzorgvermogen. Afhankelijk van een volledig, gedeeltelijk of dreigend zelfzorgtekort wordt er volledig compenserende, gedeeltelijk compenserende of ondersteunende hulp gegeven (Orem, 1995). Ten tweede benadrukt Benner (1984) de educatieve rol van verpleegkundigen. Educatie kan niet verengd worden tot het geven van informatie alleen. Verpleegkundigen helpen patiënten ook om te gaan met hun beperkingen en bij het aanbieden van nieuwe perspectieven. Een derde rol bestaat in de observatie en het diagnostisch monitoren van de patiënt. Verpleegkundigen bieden een 24-uurs continuïteit aan. Een cruciale rol van het verpleegkundig beroep bestaat uit het vroegtijdig detecteren en signaleren van veranderingen in de toestand van de patiënt en complicaties bij behandelingen (Benner, 1984). Een vierde rol is de interventie bij levensbedreigende situaties. Verpleegkundigen dienen te anticiperen
48
op crisissituaties. Vaak moet de verpleegkundige, in afwachting van de komst van een arts, met levensbedreigende situaties weten om te gaan (Benner, 1984). Een vijfde rol bestaat erin te participeren in de medische handeling door het uitvoeren van medisch voorgeschreven handelingen. Verpleegkundigen dienen niet alleen de techniek te
kunnen uitvoeren, ze dienen ook op de hoogte te zijn over de bijhorende nevenwerkingen en risico's (Benner, 1984). Verpleegkundigen vervullen een kernfunctie in het multidisciplinaire team. Dit leidt tot een zesde rol, namelijk het bewaken en verlenen van kwalitatieve zorg (Benner, 1984). De derde reeks betreft de indicatoren voor de evaluatie van een meer verantwoorde verpleegkundige personeelsinzet. De dwingende kostenbeheersing leidt tot een restrictieve inschakeling van verpleegkundigen en een stijgende werkdruk. Dit resulteert in een lage arbeidstevredenheid, een ongunstig imago en een gedaalde aantrekkingskracht van het beroep, met een schaarste aan verpleegkundigen tot gevolg. Bovendien is er steeds meer evidentie beschikbaar dat er een relatie is tussen inzet van verpleegkundigen en organisatie enerzijds en verblijfsduur, mortaliteit en herstel anderzijds (Aiken et al., 2002a, 2002b). Het 'Institute of Medicine’ (IOM) wijst erop dat er nood is aan meer onderzoek om beslissingen in verband met verpleegkundige personeelsinzet te sturen (Buerhaus & Staiger, 1999). Bij de actualisatie van MVG wordt, in eerste instantie, uitgegaan van de huidige MVG registratie. Aan de hand van de bestaande items worden nieuwe indicatoren gecreëerd. Indien blijkt dat deze indicatoren meer gegevens vergen dan dewelke door de huidige MVG registratie of andere registratiesystemen voorzien wordt, kunnen nieuwe data worden voorgesteld. Dit betekent dat tijdens de werkgroepvergaderingen als het ware ‘in reverse’ zal worden gewerkt: van indicatoren naar data. In plaats dat de werkgroepen opsommen welke items bijkomend geregistreerd dienen te worden, zal het accent liggen op de afbakening van betekenisvolle indicatoren. Vervolgens zal nagegaan worden in hoeverre deze indicatoren kunnen worden opgebouwd aan de hand van de huidige registratiesystemen. Enkel indien deze dit niet toelaten is een registratie van bijkomende data verantwoord. Indien deze werkwijze niet gevolgd wordt loopt men het risico het minimale aspect van de registratie uit het oog te verliezen. Elke bijkomende registratie brengt immers kosten met zich mee. Deze kosten moeten worden afgewogen tegen de baten van de extra informatie.
49
3.2.2. Een voorbeeld: Ontwerp van actualisatie MVG gericht op het zorgprogramma geriatrie
Het actualisatieproces wordt wat meer concreet toegelicht op basis van het zorgprogramma geriatrie. De uitwerking van het voorbeeld is beperkt. Er is alleen gebruik gemaakt van MVG (1998). De koppeling van MVG en MKG zal ongetwijfeld meer mogelijkheden genereren. Het zorgprogramma geriatrie werd afgebakend voor alle verblijven op een dienst met 'kenletter G' van patiënten met een leeftijd van 65 jaar of ouder. Dit resulteert in een gegevensset van 100.948 verpleegdagen. Voor de afbakening van een verantwoord verblijf is gebruik gemaakt van een Appropriateness Evaluation Protocol of AEP (Panis et al., 2001). De benadering via AEP is duidelijk verschillend van de benadering via de gemiddelde verblijfsduur per DRG. In deze laatste benadering ligt de verantwoording in het gemiddelde. In de benadering via AEP wordt gezocht naar patiëntenkenmerken of kenmerken van zorg die een verblijf in het ziekenhuis kunnen verantwoorden. Uiteraard kunnen beide benaderingen worden gecombineerd. Een groot aantal AEP items is terug te vinden in de MVG registratie. Andere AEP items zijn terug te vinden in andere registratiesystemen zoals MKG.
In dit onderzoek wordt de
Nederlandse AEP (Panis et al., 2001) als vertrekpunt genomen. Aan de hand van de beschikbare gegevens wordt een scenario uitgewerkt voor het aflijnen van een verantwoord verblijf binnen het zorgprogramma geriatrie. Uiteraard is dit slechts één van de vele mogelijkheden. Op basis van de tien weerhouden AEP items (tabel 3.1.) bekomt men voor het zorgprogramma geriatrie 32,3% niet verantwoorde verpleegdagen. In de literatuur variëren de cijfers van het aantal niet verantwoorde verpleegdagen op basis van een AEP analyse van 13% tot 67% (Apolone et al., 1997, Chopard et al., 1998, Hoghton et al., 1996, Kalant et al., 2000, Panis et al., 2001 & Tsang et al., 1995). Niet verantwoorde verpleegdagen komen frequenter voor bij oudere patiënten (tussen 80 – 95 jaar). Ondanks het feit dat het aantal binnen internationale verwachte grenzen ligt, is dit percentage minder belangrijk. Belangrijker is de interpretatie en het proces om hiertoe te komen.
50
Tabel 3.1. AEP items met bijhorende MVG items en hun bijkomende bijdrage tot het verantwoorden van verpleegdagen (zorgprogramma geriatrie)
Een eerste probleem houdt een keuze van de juiste AEP items in. In dit onderzoek worden tien AEP items, die kunnen afgeleid worden uit de MVG registratie, toegepast op het zorgprogramma geriatrie. Men dient zich af te vragen of deze tien AEP items de juiste zijn of volstaan.
Het gelijktijdig voorkomen van volledige hulp bij hygiëne en mobiliteit is,
bijvoorbeeld, niet weerhouden als één van de 10 AEP items. Panis et al. (2001) oordeelden dat het uitsluitend voldoen aan dit criterium onvoldoende is om een verblijf in een ziekenhuis te verantwoorden. Het vastleggen en afwegen van de AEP items, die een verblijf in het ziekenhuis verantwoorden, is een belangrijke opdracht van de verschillende werkgroepen. Een tweede probleem is de keuze van de juiste drempelwaarde. Drempelwaarden hebben een grote impact op het aantal verantwoorde verpleegdagen. Dit kan geïllustreerd worden aan de hand van een voorbeeld. Het AEP item vocht- of voedingsbalans wordt naar MVG begrippen vertaald als ‘fysieke parameters’. Indien wordt gekozen voor een drempelwaarde van ‘3 of meer fysieke parameters per 24u.’, leidt dit tot een verantwoording van 31,7% van de
51
verpleegdagen. Wanneer men deze drempel verhoogt tot ‘7 of meer fysieke parameters per 24 u.’ verantwoordt dit slechts 6,2% van de verpleegdagen uit het zorgprogramma geriatrie. Een derde probleem is de combinatie van AEP items. Er is immers overlapping tussen de verschillende items. In de huidige oefening is het combinatieprobleem opgelost door de AEP items te rangschikken in hun frequentie van voorkomen en dan sequentieel te toetsen. In tabel 3.1. wordt de bijdrage van elk AEP item ten aanzien van de verantwoording van de verpleegdagen weergegeven. Een AEP item dat louter verpleegdagen verantwoordt, welke reeds verantwoord werden door een frequenter voorkomend AEP item, levert dus geen extra informatie op.
Het item met de grootste impact naar verantwoording van een
ziekenhuisverblijf is AEP item 'vocht- of voedingsbalans' (46,8%). Het AEP item 'instructie van de patiënt' verantwoordt een bijkomend deel van 25,4%. Het AEP item 'intraveneuze toediening' verantwoordt een bijkomend deel van 15,8%. De overblijvende 12% (range 0,1%-6,0%) wordt door zes overige AEP items verantwoord.
Het AEP item 'continue
monitoring' levert geen bijkomende informatie op. Op basis van de bestaande MVG worden een aantal verpleegkundige zorgindicatoren onderscheiden die betekenisvol zijn voor het zorgprogramma geriatrie. Dit gebeurt in eerste instantie op basis van hun inhoudelijke betekenis. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de zes verpleegkundige rollen uit het theoretische raamwerk van Benner (1984). In tweede instantie gebeurt dit op basis van statistische analyses. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van Principale Componenten Analyse (PCA) en Guttman-analyse. PCA wordt gebruikt om een groot aantal oorspronkelijke variabelen te reduceren tot een kleiner aantal nieuwe variabelen (indicatoren). Guttman analyse wordt gebruikt om de schaalkenmerken (aantal niveaus, hiërarchische ordening) van de nieuwe zorgindicatoren te onderzoeken. Er wordt gestart met een algemene analyse van de samenhang van alle 23 MVG items binnen het geriatrisch zorgprogramma. zorgprogramma geriatrie.
Zeven MVG items blijken weinig specifiek voor het
Dit zijn sondevoeding, tracheacanule, anamnese, opvang bij
emotionele crisis, isolatiemaatregelen, chirurgische wondverzorging en tractie /gips /externe fixator. Van de 16 overige items worden er 12 items gebruikt om vijf nieuwe zorgindicatoren (basiszorg, ontslagvoorbereiding, verpleegkundige observatie, intraveneuze toediening en
52
decubituspreventie) voor het geriatrisch zorgprogramma te ontwikkelen. Elk van deze vijf nieuwe zorgindicatoren wordt opgebouwd aan de hand van één of meerdere MVG items. Elke zorgindicator behoort tot één verpleegkundige rol. De ‘interventie bij levensbedreigende situaties’ die door Benner (1984) is weerhouden, is momenteel in de huidige MVG niet terug te vinden. Indien men oordeelt dat dit een belangrijke rol is voor het zorgprogramma geriatrie, moet deze in een nieuwe registratie worden voorzien. 1. Indicator Basiszorg
De items hygiëne, mobiliteit, uitscheiding en voeding vertonen een duidelijke samenhang (Kendall's tau_b correlatie tussen 0,48 en 0,51). Op basis van deze resultaten en de klinische samenhang wordt de zorgindicator ‘basiszorg’ ontwikkeld. Aan de hand van Guttman-analyse worden vijf niveaus van basiszorg afgebakend die elk een combinatie zijn van oorspronkelijke MVG items (Figuur 3.2.). Dit model is van toepassing op 98,2% van de verpleegdagen uit het zorgprogramma geriatrie. De Guttman reproducibility coëfficiënt bedraagt 0,996. De indicator basiszorg bestaat uit vijf niveaus (in functie van toenemende hulp):
Niveau 1 omvat alle verpleegdagen (21,1%) waarbij geen hulp geboden wordt bij hygiëne, mobiliteit, uitscheiding en voeding. Kortom, de patiënt is volledig zelfstandig wat betreft basiszorg.
Niveau 2 omvat de verpleegdagen (15,7%) waarbij ondersteunende hulp geboden wordt bij hygiëne en ondersteunende hulp bij mobiliteit maar geen hulp bij uitscheiding of voeding.
Niveau 3 bestaat uit de verpleegdagen (28,1%) waarbij geen hulp bij voeding geboden wordt maar die tegelijkertijd wel voldoen aan minstens twee van de drie volgende voorwaarden: ondersteunende hulp bij uitscheiding, gedeeltelijke hulp bij hygiëne of gedeeltelijke hulp bij mobiliteit.
Niveau 4 bestaat uit de verpleegdagen (26,9%) die aan minstens twee van de drie volgende voorwaarden voldoen: volledige hulp bij hygiëne, gedeeltelijke hulp bij uitscheiding of ondersteunende hulp bij voeding.
Niveau 5 bestaat uit de verpleegdagen (6,4%) waarbij volledige hulp bij hygiëne wordt gegeven en bijkomend aan minstens twee van de vier voorwaarden wordt voldaan:
53
volledige hulp bij mobiliteit, volledige hulp bij uitscheiding, gedeeltelijke hulp bij voeding of volledige hulp bij voeding. De basiszorg wordt bovendien verhoogd bij desoriëntatie en patiënten met een traumatische wonde. Beide items fungeren als multiplicatoren van de zorgindicator basiszorg.
Geen hulp
Ondersteunende hulp
Hygiëne
X
Mobiliteit
X
1
Uitscheiding Voeding
X
Gedeeltelijke Volledige hulp hulp
2
X X
3
X
X
4
X X
5 X
X
X
Figuur 3.2.: inschaling van vijf niveaus van basiszorg voor het zorgprogramma geriatrie (N=100.948) 2. Indicator Ontslagvoorbereiding
Hughes et al. (2000) wijzen er op dat de nood aan ontslagvoorbereiding bij ouderen zeer groot is. Men verwacht dat op afdelingen, waar veel zelfstandigheidtraining (informatie, instructies, e.d.) gegeven wordt, de patiënten sneller en / of veiliger naar huis kunnen (Naughton et al., 1999). Bovendien verwacht men dat zelfstandigheidtraining institutionalisering na ontslag beperkt. Zo blijkt dat patiënten, die hiertoe geïnstrueerd worden, hun wonden zelfstandig kunnen verzorgen. Dit in tegenstelling tot patiënten die geen instructies krijgen (Henderson et al., 2001). Om deze redenen wordt er beslist aan de hand van het item zelfstandigheidtraining een zorgindicator 'ontslagvoorbereiding' te ontwikkelen. Het moment waarop ontslagvoorbereiding gegeven wordt is belangrijk. In deze studie wordt een tijdsvenster afgebakend van tien dagen voor ontslag tot en met de dag van ontslag. Uit de analyse blijkt dat ontslagvoorbereiding voornamelijk wordt gegeven van dag -7 tot en met dag
54
-4 voor ontslag (Figuur 3.3., volgende bladzijde). Op dagen -3, -2 en -1 wordt er minder zelfstandigheidtraining gegeven. Opmerkelijk is de piek op de dag van ontslag. Men geeft de patiënt nog snel wat instructies mee bij het vertrek naar huis. Men kan dit bezwaarlijk adequate ontslagvoorbereiding noemen. De dag van ontslag is dan ook niet weerhouden voor de zorgindicator 'ontslagvoorbereiding'. Dit leidt tot een indicator van zelfstandigheidtraining in het tijdsvenster van dag -10 tot dag -1 voor ontslag. Het is wenselijk dat de indicaties, de inhoud en de voorwaarden door de werkgroepen verder worden ingevuld.
Figuur 3.3. RIDIT-waarde van het item zelfstandigheidtraining van 10 dagen voor ontslag tot en met de dag van ontslag (zorgprogramma geriatrie) 3. Indicator Verpleegkundige observatie
De correlatie tussen de items fysieke en vitale parameters is zwak (Kendall's tau_b correlatie= 0,14). Dit betekent dat beide items onafhankelijke informatie bieden over het monitoren van patiënten.
Beide items worden verwerkt tot één nieuwe zorgindicator 'verpleegkundige
observatie', bestaande uit zeven niveaus. Gradueel bouwt het model zich op van geen of beperkte verpleegkundige observatie (niveau 1) tot intensieve verpleegkundige observatie (niveau 7= een frequentie hoger dan 17 op het item vitale of op het item fysieke parameters).
55
Dit model vertoont een perfecte hiërarchie voor het zorgprogramma geriatrie. Het is echter wenselijk dat het item fysieke parameters, dat ruim gedefinieerd wordt in de huidige MVG set, in een volgende fase van de actualisatie verfijnd wordt. 4. Indicator Verpleegtechnische zorg: intraveneuze toediening
Naast een zorgindicator basiszorg verwacht men een zorgindicator technische zorg. De samenhang tussen 'verpleegtechnische' items zoals bloedpuncties, medicatie IM /SC /ID, intraveneuze medicatie en intraveneus infuus is beperkt. Er is een sterke samenhang tussen de items intraveneuze medicatie en intraveneus infuus (Kendall's tau_b correlatie= 0,86). Omwille van zijn relevantie is de zorgindicator ‘intraveneuze toediening’ weerhouden bestaande uit zeven niveaus waarbij niveau 1 de verpleegdagen (79,6%) omvat waarbij geen intraveneuze medicatie en geen intraveneus infuus voorkomt. Niveau 2 omvat de verpleegdagen (5,6%) waarbij ofwel één of twee intraveneuze medicaties worden toegediend, of waar de patiënten één permanente infuusleiding hebben. Dit model wordt gradueel opgebouwd tot niveau 7. Dit laatste niveau bevat de verpleegdagen (0,03%) waarbij patiënten zeven of meer permanente infuusleidingen hebben. 5. Indicator Decubituspreventie
Het item decubituspreventie is zowel op basis van klinische betekenis als op basis van statistische analyses relevant voor het zorgprogramma geriatrie. Er zal niet enkel gekeken worden naar het aantal wisselhoudingen dat op een bepaalde afdeling gegeven wordt. Er zal eveneens een uitspraak gedaan worden of deze decubituspreventie gericht gegeven werd (Delesie et al., 1998, Delesie et al., 1999, Sermeus et al., 2001 en Sermeus et al., 2002). Als vertrekpunt gelden dan de vragen: ‘welk type patiënten heeft een verhoogd risico op decubitus?’ en ‘welke zorg (frequentie van wisselhouding) hebben deze patiënten nodig om hun risico op doorligwonden te verminderen?’. Het item decubituspreventie helpt een antwoord te formuleren op de laatste vraag. Om een antwoord te krijgen op de eerste vraag wordt een inschatting gemaakt op basis van de Nortonschaal, wat één van de vaakst onderzochte en best gedocumenteerde schalen i.v.m. het risico op decubitus is (Van Marum et al., 2000 en Lindgren et al., 2002). Deze score is af te leiden uit de bestaande MVG items. De Nortonschaal omvat vijf kenmerken, in dit geval concrete risicofactoren: fysieke toestand, mentale toestand, activiteit, mobiliteit, en continentie. Die vijf kenmerken worden gescoord
56
op een ordinale schaal van één tot vier: (1) zéér slecht, (2) slecht, (3) redelijk en (4) goed. Bij de verwerking worden de punten per item opgeteld. De minimumscore bedraagt 5 en de maximum score 20. De drempelwaarde die gehanteerd wordt om het risico op decubitus vast te leggen varieert van 12 tot 14 (Lindgren et al., 2002). Een aantal specifieke MVG scores werden door Delesie et al. (1999) reeds gekoppeld aan de 20 (5 items x 4 categorieën) scoringsmogelijkheden volgens de Norton schaal. De koppeling van de Norton schaal aan MVG is niet perfect maar biedt de mogelijkheid om op basis van de bestaande gegevens het risico op decubitus in te schatten. Verdere verfijning en validatie zijn echter aangewezen. In een eerste benadering wordt een klassieke dichotome benadering gevolgd. Een patiënt met een Norton-score van 13 of minder wordt beschouwd als een risicopatiënt. Een wisselhouding met een frequentie van 5 of meer per 24 uur wordt beschouwd als decubituspreventie. Op deze manier kunnen de 100.948 verpleegdagen van het zorgprogramma geriatrie worden onderverdeeld in 4 groepen:
De ‘True Negatives’: 48.448 of 48% van de verpleegdagen hebben geen risico op decubitus en krijgen ook geen decubituspreventie.
De ‘True Positives’: dit zijn de patiënten met een duidelijk verhoogd risico op decubitus dewelke ook decubituspreventie krijgen. Deze groep bestaat uit 26.639 verpleegdagen of 26,4%.
De ‘False Negatives’: er wordt geen wisselhouding gegeven terwijl er duidelijk een verhoogd risico op decubitus bestaat. Deze onderzorg heeft betrekking op 16.271 verpleegdagen of 16,1%.
De ‘False Positives’: er bestaat geen risico op decubitus maar er wordt wel wisselhouding gegeven. Deze overzorg komt voor bij 9.590 of 9,5% van de verpleegdagen van het zorgprogramma geriatrie.
Hieruit worden een aantal evaluatie-maten afgeleid. Sensitiviteit is een maat die aangeeft in welke mate patiënten die een risico op decubitus hebben ook decubituspreventie krijgen. De sensitiviteit in het zorgprogramma geriatrie is 62,1%. Specificiteit daarentegen geeft aan in welke mate alleen de patiënten die decubituspreventie nodig hebben deze gekregen hebben. De specificiteit is 83,5%. Dit betekent dus dat 37,9% van de potentiële risicopatiënten geen decubituspreventie hebben gekregen. Dit betekent dat 16,5% van de patiënten decubituspreventie krijgen terwijl ze dit in feite niet nodig hebben.
57
Voor een doelgerichte en efficiënte sturing van de dagelijkse verpleegkundige zorg aan individuele patiënten is deze eerste klassieke benadering nog te algemeen. Indien het management van een verpleegeenheid haar verpleegkundige zorg wil sturen zijn er verdere verfijningen in de indicator decubituspreventie nodig. Bij het management van de zorg komt de individuele patiënt kijken: de patiënt is geïnteresseerd dat het ziekenhuis aan zijn individuele nood tegemoet komt en rekening houdt met zijn toestand en eigen situatie. De sturing van de zorg moet zo dicht mogelijk gebeuren bij de individuele patiënt in plaats van "dé" patiënt. Dit wordt patiëntgerichtheid of zorg op maat genoemd. In een tweede benadering wordt dan ook een werkwijze gehanteerd waarbij zowel de score op ‘het risico op decubitus’ als de score op ‘decubituspreventie’ d.m.v. een ordinale schaal kan voorgesteld worden. De Norton score wordt weergegeven in een schaal met zes categorieën gaande van categorie 1 (= goed tot relatief goed fysieke en mentale toestand, activiteit ambulant, volledig mobiel en geen incontinentie) tot categorie 6 (zéér slechte fysieke toestand, onbewust mentale toestand, bedlegerig, immobiel en incontinent voor stoelgang en urine).
De frequentie van decubituspreventie wordt eveneens in zes categorieën
weergegeven. Categorie 1 betekent dat er geen wisselhouding werd toegepast. Categorie 6 betekent dat wisselhoudingen om de 2u. worden toegediend. In figuur 3.4.
(volgende
bladzijde) worden de verpleegdagen van het ‘zorgprogramma geriatrie’ in dit schema geplaatst. Hieruit blijkt dat binnen de vier ‘klassieke’ groepen (true positives, false positives, true negatives, false positives) 36 subgroepen onderscheiden kunnen worden die meer ruimte voor nuancering en beleid laten. MVG dient wat betreft decubituspreventie ook inhoudelijk te worden geactualiseerd. Er kan, op basis van de huidige MVG, geen uitspraak gedaan worden over andere vormen van decubituspreventie, zoals drukreducerende matrassen. Indien er geen andere drukreducerende maatregelen gebruikt worden is enkel een wisselhouding met een frequentie van 11 keer of meer effectief (Defloor et al., 2002). Dit zou betekenen dat de 'True Positive' interpretatie enkel geldt voor de verpleegdagen met een frequentie van 11 of meer voor het item wisselhouding. Onderzoek zal nodig zijn om het voorkomen van wisselhouding in combinatie met andere preventieve maatregelen te bepalen.
58
Geen nood
Extreme nood
Geen preventie Zorgactiviteit / Geven van wisselhouding
1-4 wissel/24h 5-6 wissel/24h 7-8 wissel/24h 9-10 wissel/24h 11<= wissel/24h
3.4.
Frequentie
4
FN “range” 5 = Norton
3
5 < Norton <= 9
2
5
26820
15047
3358
8834
4067
4
1154
1538
531
1863
1503
0
772
3261
1533
6798
6328
2
431
1793
667
4220
4359
5
57
398
221
1314
1440
1
33
302
122
821
1351
0
6
1 2 3 4 5 6
TP “range”
FP “range”
Veel actie
Figuur
1
9 < Norton <= 13
Geen actie
13 < Norton <= 14
TN “range”
14 < Norton <= 16
16 < Norton
Nood aan zorg / Norton score
decubituspreventie
per
24
uur
versus
Nortonscore
(zorgprogramma geriatrie)
In figuur 3.5. (volgende bladzijde) wordt 'de aard en intensiteit van de verpleegkundige zorg’ voor het zorgprogramma geriatrie samengevat. Op basis van de huidige MVG zijn vijf zorgindicatoren ontwikkeld voor vijf van de zes verpleegkundige rollen. De indicatoren zijn opgebouwd met behulp van 12 items. Het is wenselijk dat deze vijf zorgindicatoren nog verder verfijnd worden d.m.v. een updating van de MVG items. Vertrekkend van de zes verpleegkundige rollen zal men in de werkgroepen nagaan welke indicatoren gewenst zijn. Vervolgens zal men nagaan welke (nieuwe) MVG items noodzakelijk zijn om deze indicatoren op te bouwen.
59
MVG-items
Indicatoren
Verpleegkundige rol
Hygiëne Mobiliteit
Basiszorg Hulp bij basisbehoeften
Uitscheiding Voeding Desoriëntatie
Desoriëntatie
Zelfs.-training
Instructie patiënt
Vitale parameters
Verpleegkundige observatie
Fysieke parameters IV medicatie IV infuus Opp. traum. wonde Freq. traum. wonde
Intraveneuze toediening Traumatische wondzorg
Educatie & training Observatie & diagnostische monitoring Intervetie levensbedreig. sit. Medisch voorgeschreven hand.
Figuur 3.5. Verpleegkundige rollen / zorgindicatoren / MVG items (zorgprogramma geriatrie) 3.3. Relatief belang van verpleegkundige rollen
Een eerste, klassieke indicatie om het relatieve belang van de diverse verpleegkundige rollen t.o.v. elkaar af te wegen is de tijdbesteding. Dit kan bijdragen tot het sturen van de verpleegkundige personeelsinzet. Een voorbeeld van het tijdbestedingspatroon van verpleegkundigen is terug te vinden in ”Tijd voor zorg” (Mendonck & Meulemans, 2000). Aan de hand van deze studie werd door Sermeus et al. (2002) een schatting gemaakt van de tijdbesteding per verpleegkundige rol. Dit resulteerde in een tijdbesteding van 53% voor de verpleegkundige rol 'hulp bij basisbehoeften', 12,5% voor 'educatie & training', 8,6% voor 'observatie & diagnostisch monitoren van de patiënt' en 25,9% voor 'het uitvoeren van medisch voorgeschreven handelingen'. In de studie van Mendonck & Meulemans (2000) werden de rollen ‘interventie bij levensbedreigende situaties’ en 'bewaken en verlenen
60
kwaliteitszorg' niet beschreven. Het is duidelijk dat de gehanteerde verdeling een schatting inhoudt op basis van de huidige tijdbesteding en verfijning vraagt tijdens het verdere verloop van
de
actualisatie.
Bovendien
zijn
deze
gegevens
bekomen
op
algemene
ziekenhuisafdelingen en dus weinig specifiek voor het zorgprogramma geriatrie. De gehanteerde benadering heeft het voordeel van zijn eenvoud en transparantie. Het schiet echter tekort wanneer men andere factoren wil meenemen zoals de complexiteit van zorg, de hoogdringendheid en de intellectuele activiteit. Bovendien houdt deze benadering geen rekening met de gewenste situatie (bv. hoeveel tijd voor educatie is gewenst), toekomstige situaties, effectiviteit e.d. 3.4. Aansluiting van de MVG actualisatie
De eerste fase van het actualisatieproces heeft geleid tot de ontwikkeling van een aantal indicatoren op basis van de huidige MVG registratie. De werkgroepen zullen, in een tweede fase, deze indicatoren verfijnen en voorstellen doen tot de ontwikkeling van bijkomende indicatoren. De bestaande MVG registratie en andere verwante registratiesystemen worden hierbij maximaal aangewend alvorens nieuwe items tot de huidige MVG registratie toe te voegen. Dit zal uiteindelijk leiden tot een nieuwe MVG registratie dewelke uitgetest wordt in een derde fase. De nieuwe MVG indicatoren, uit de eerste fase van de actualisatie, worden samengebracht in een nieuwe vingerafdruk. Een voorbeeld kan hierbij helpen. Aan de hand van de MVG van een G-dienst, die verder 'G-dienst 001' genoemd wordt, van een algemeen ziekenhuis wordt een nieuwe vingerafdruk uitgewerkt. Deze afdeling bestaat uit 24 bedden. In 1998 zijn er 6.570 verpleegdagen. Dit stemt overeen met een bedbezetting van 75%. Er zijn 1643 opnames of 4,5 nieuwe opnames per dag. De nieuwe vingerafdruk (figuur 3.6.) wordt opgebouwd in drie delen met telkens het nationale zorgprogramma geriatrie (MVG 1998) als referentiepopulatie.
61
Figuur 3.6. Voorbeeld vingerafdruk 'G-dienst 001'
In een eerste luik wordt de verhouding van het aantal verantwoorde ten overstaan van het aantal niet verantwoordbare verpleegdagen vergeleken met de referentiepopulatie. Voor de referentiepopulatie bedraagt het aantal verantwoorde verpleegdagen 67,7%. Voor 'G-dienst 001' bedraagt dit 39,2%. Op basis van deze twee percentages wordt een ratio berekend (39,2/67,7). De ratio voor 'G-dienst 001' bedraagt 0,58. Op de vingerafdruk resulteert dit in een uitwijking naar links. Dit betekent dat er op 'G-dienst 001' een kleiner aantal verantwoordbare verpleegdagen is, in vergelijking met de nationale referentiepopulatie 'zorgprogramma geriatrie'. In een tweede luik wordt, met behulp van de vijf zorgindicatoren en de twee multiplicatoren, de activiteit op de 'G-dienst 001' vergeleken met de verpleegkundige activiteit in het nationale zorgprogramma geriatrie. Elke zorgindicator (op basis van RIDIT-analyses berekend) van 'Gdienst 001' wordt vergeleken met de nationale verdeling van het zorgprogramma geriatrie. Ook de verpleegkundige activiteit wordt voorgesteld d.m.v. een ratio (zorgindicatordienst /
62
zorgindicatornationaal). Uit de vingerafdruk blijkt dat er relatief meer basiszorg (ratio 1,08) gegeven wordt op 'G-dienst 001' in vergelijking met de nationale referentiepopulatie. Er zijn minder gedesoriënteerde patiënten (ratio 0,82) en patiënten met een traumatische wonde (ratio 0,91) op 'G-dienst 001' dan in het nationale zorgprogramma geriatrie. De andere verpleegkundige zorgindicatoren (ontslagvoorbereiding {0,76}, verpleegkundige observatie {0,72}, intraveneuze toediening {0,91} en decubituspreventie {0,81}) komen op 'G-dienst 001' minder voor vergeleken met de nationale referentiepopulatie. De sensitiviteit en specificiteit van de zorgindicator 'decubituspreventie' laten een beoordeling toe van het gericht gebruik van decubituspreventie. De specificiteit van de 'G-dienst 001' is 91,7%. De sensitiviteit van 'G-dienst 001' is 43,8%. Dit resulteert in een ratio van 1,10 voor specificiteit en een ratio van 0,71 voor sensitiviteit. Dit wijst op een lagere sensitiviteit op 'G-dienst 001' dan nationaal voor het zorgprogramma geriatrie. Meer dan 50% van de risicopatiënten krijgen geen wisselhouding. Maar er is ook weinig overzorg. In een derde luik van de vingerafdruk worden twee indicatoren i.v.m. verpleegkundige personeelsinzet weergegeven. Een eerste indicator is het totaal aantal 'Nursing Hours Per Patient Day' (NHPPD) of het aantal uren verpleegkundige zorg per dag, ongeacht het kwalificatieniveau (gegradueerde verpleegkundigen / gebrevetteerde verpleegkundigen / anders gekwalificeerde zorgverstrekkers). In de vingerafdruk wordt de verhouding van het aantal NHPPD voor 'G-dienst 001' (2,03) tot het gemiddelde aantal NHPPD nationaal voor het zorgprogramma geriatrie (1,81) voorgesteld aan de hand van de ratio van 1,12. Een tweede indicator i.v.m. de verpleegkundige personeelsinzet is de kwalificatiemix (op basis van RIDIT-analyses berekend). De vingerafdruk geeft de ratio kwalificatiegraaddienst / kwalificatiegraadnationaal weer. Dit vertaalt zich voor 'G-dienst 001' in een ratio van 1,05. Er dient opgemerkt te worden dat het aandeel van gegradueerde verpleegkundigen (0,46 NHPPD) lager is dan het nationale gemiddelde (0,57 NHPPD). De hogere kwalificatiemix wordt voornamelijk verklaard door het, voor het zorgprogramma geriatrie, relatief hoge aantal gebrevetteerde verpleegkundigen en het relatief lage aantal anders gekwalificeerde zorgverleners. De verpleegkundige personeelsinzet op de 'G-dienst 001' is dus zowel in aantal als kwalificatiemix hoger dan in het nationale zorgprogramma geriatrie. De vingerafdruk wil niet louter beschrijven. Er is de ambitie om signalen te geven. De evaluatie van de nieuwe MVG zal niet gebeuren in functie van de volledigheid, maar wel in functie van de duidingkracht. In deze vingerafdruk (figuur 3.6.) zijn er signalen naar een
63
kleiner aantal verantwoorde verpleegdagen, een lagere intensiteit van zowel basiszorg, verpleegkundige observatie als verpleegtechnische zorg. Dit is niet direct in overeenstemming met de ruimere en hoger gekwalificeerde personeelssbezetting. Er zijn signalen naar een minder uitgesproken zelfstandigheidtraining ondanks de hoge patiënten turn-over. De sensistiviteit voor decubituspreventie is beperkt. Deze signalen zijn in eerste instantie gericht aan het management van de verpleegafdeling en het ziekenhuis. 3.5. Besluit
Dit Hoofdstuk tekent de krijtlijnen uit voor een actualisatie van MVG. Het werd uitgevoerd aan de hand van een secundaire data analyse. Dit houdt een aantal belangrijke beperkingen in. De casus actualisatie MVG voor het zorgprogramma geriatrie is dan ook slechts een flauwe afspiegeling van de reële toekomstige geactualiseerde MVG. Het is duidelijk dat een actualisatie slechts zinvol is wanneer MVG gekaderd wordt in het geheel van registratiesystemen. Hierdoor kan ook de registratielast beperkt worden. De koppeling van MVG met MKG is een cruciaal element om inzicht te kunnen krijgen in de verpleegkundige zorg van welbepaalde zorgprogramma's en zal helpen om de indicatoren verder te verfijnen. Een belangrijke opdracht van de werkgroepen bestaat uit het bepalen van de gewenste beleidsindicatoren. Slechts indien de huidige MVG registratie of andere beschikbare registratiesystemen de opbouw van een indicator niet toelaten kan men bijkomende items registreren. Anderzijds worden items die onvoldoende informatie leveren weggelaten. De doelstelling van de huidige MVG om de verpleegkundige activiteit in kaart te brengen volstaat niet langer. Zoals verpleegkundigen een wezenlijke bijdrage leveren aan een kwalitatieve patiëntenzorg moet MVG in staat zijn om deze bijdrage zichtbaar te maken en te valoriseren.
64
Deel II Bouwstenen van het Systematische Informatiebeleid
65
HOOFDSTUK IV TAAL ALS FUNDAMENT NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION ALS TAALBASIS VOOR MVG II
4.1 NIC als taal en kader voor de actualisatie van MVG 4.1.1 Situering van NIC binnen andere verpleegkundige classificaties
Er is gekozen om MVG te integreren in een ruimer, internationaal kader. Het gebruik van een gevalideerde verpleegkundige standaardtaal maakt dat deze integratie mogelijk. Daarenboven is het gebruik van een taal, ingebed in een conceptueel kader, een middel om de verpleegkundige professie als een geheel te overzien. De kans dat er belangrijke domeinen binnen de verpleegkunde over het hoofd worden gezien, wordt op deze manier aanzienlijk beperkt. Op basis van een literatuurstudie werden volgende classificatiesystemen weerhouden:
International Classification for Nursing Practice (ICNP)
Home Health Care Classification system (HHCC)
Nursing Interventions Classification (NIC)
International Classification for Nursing Practice (ICNP)
In 1989 werd door de International Council of Nurses (ICN) een plan goedgekeurd waarbij de leden werden aangemoedigd om mee te werken aan een internationaal classificatiesysteem voor verpleegkundige zorg. Deze classificatie zou in alle landen kunnen gebruikt worden om het domein van de verpleegkunde te beschrijven als ook om de bijdrage van de verpleegkunde in het gezondheidssysteem zichtbaar maken (Coenen, 2003). Sinds deze resolutie in 1989 werd er door de ICN gewerkt aan een eerste draft-versie. Het doel hiervan was het verkrijgen van de medewerking van meerdere Nationale 66
verpleegkundige beroepsverenigingen. Deze draft (alfa versie) werd gepubliceerd in 1996 (http://www.icn.ch/).
De bèta versie werd gepubliceerd in 1999 en is beschikbaar in 20
verschillende talen. Deze 2de publicatie had en heeft als doel de classificatie te evalueren en testen. In 2005 is de eerste operationele versie van ICNP gepubliceerd. De ICNP wordt als volgt gedefinieerd: “The ICNP is a classification of nursing phenomena, nursing actions, and nursing outcomes that describes nursing practice (ICN, 2001a). The ICNP is a combinatorial terminology and provides a unifying framework into which local language and existing nursing vocabularies and classifications can be cross-mapped to enable comparison of nursing data across organizations, across sectors within healthcare systems, and among countries.”(Coenen & Goossen, 2003). Met deze classificatie wordt gepoogd om verschillende, reeds bestaande talen en classificaties samen te brengen. Het betreft zowel classificaties i.v.m. ‘phenomena’, ‘actions’ als ‘outcomes’. Er wordt gebruik gemaakt van een multi-axiale structuur waarin locale talen kunnen worden ondergebracht. Hieronder wordt verstaan dat de gebruikte, locale terminologie (taal) ontleed en vertaald wordt in de ICNP structuur. Deze structuur is volledig gecodeerd. Met deze gestructureerde taalcomponenten kunnen dan alle mogelijke combinaties gemaakt worden om een (nieuw) concept te creëren. Zo kan bijvoorbeeld de activiteit “het iemand aanleren van relaxatietechnieken, gebruik makend van didactisch materiaal” in volgende structurele
componenten terug gevonden worden in de ICNP: Action Axis Î Voorbeelden van termen Î
Action type
Target
Means
teaching
Relaxation techniques
Instruction materials
Time
Topology
Location
Routes
Beneficiary
individu
De verschillende woorden van deze interventie worden ontleed, en vertaald in de ICNP structuur. De assen zijn de grote structuurcomponenten van de ICNP. De assen waarin de “woorden” van interventies worden ondergebracht, zijn de volgende: “action type”(de daad, actie die een verpleegkundige stelt), “target” (entiteit die beïnvloed wordt door de verpleegkundige actie), “means” (de entiteit die gebruikt wordt tijdens de verpleegkundige actie), “time” (tijd: zowel tijdstip als duur worden onder deze axis geplaatst), “topology” (plaats binnen een anatomische regio waar de verpleegkundige actie plaatsvindt vb. rechts, 67
links, totaal), “location” (anatomische regio waar de verpleegkundige actie plaatsgrijpt, vb. knie), “routes”(toedieningsvormen waarlangs verpleegkundige acties gebeuren vb. subcutaan, oraal) en “beneficiary” (de entiteit tot wiens voordeel de verpleegkundige actie gericht is). (http://www.icn.ch/icnpupdate.htm). Elk van deze assen bevat een hele classificatie van gestandaardiseerde taalcomponenten(woorden), voorzien van een code. Zo is, bijvoorbeeld, het action type “teaching” (aanleren) uit het bovenstaand voorbeeld een subitem van de categorie “informing” en kan het op zijn beurt nog eens opgesplitst worden in “instructing” en “educating”. Zo kan, door gebruik te maken van de ICNP-woordenschat, een lokaal verpleegkundig dialect vertaald worden naar deze universele standaardtaal. Deze vertaling gebeurt door de interventie, beschreven in de lokale taal, zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven met de ICNP woordenschat. Op die manier wordt er een zin gevormd met gecodeerde taalcomponenten die binnen het ICNP concept gebruikt kan worden. Deze methodologie wordt gehanteerd om zowel verpleegkundige diagnoses (via phenomena assen) als verpleegkundige interventies (via de action assen, conform bovenstaand voorbeeld) op te bouwen (http://www.icn.ch/icnpupdate.htm). De verpleegkundige outcome wordt in de ICNP geconceptualiseerd als een evolutie van verpleegkundige diagnoses in de tijd. Een wijziging van verpleegkundige diagnoses in de tijd (vb. het verdwijnen of verschijnen van een diagnose) bevat informatie over de outcome van de verpleegkundige zorgen die verleend zijn in die periode (http://www.icn.ch/icnpupdate.htm#Domain). Home Health Care Classification Systeem (HHCC)
Om de thuisgezondheidszorg en de ambulante zorg te onderzoeken, documenteren en classificeren is er een gestandaardiseerd raamwerk met een unieke coderingsstructuur ontwikkeld: Home Health Care Classification (HHCC) systeem 2.0 (www.sabacare.com & www.sabacare.com/bibliography.html). Het is ontworpen aan de universiteit van Georgetown (USA), School of Nursing, onder de leiding van Dr. Virginia Saba. Het instrument werd ontwikkeld om de behoefte aan middelen te kunnen inschatten in de thuisgezondheidszorg. Het patiëntenclassificatiesysteem moest tevens de outcome van de zorg kunnen capteren. Op basis van een empirisch onderzoeksproject in 646 thuisgezondheidszorginstellingen (een gerandomiseerde steekproef, gestratificeerd volgens grootte van bestaffing, geografische ligging en type van beheer), werd deze classificatie ontwikkeld en getest.
68
Het systeem bestaat uit 2 intergerelateerde taxonomieën: de “HHCC- verpleegkundige diagnoses” en de “HHCC- verpleegkundige interventies”. Beiden taxonomieën zijn in 21 categorieën ingedeeld (zorgcomponenten genoemd) en beschrijven de verpleegkundige zorg door middel van verpleegkundige diagnoses en verpleegkundige interventies met betrekking tot de functionele toestand, het gezondheidsgedrag, de fysiologische en psychologische toestand. De verschillende zorgcomponenten worden opgesomd: “activity”, “bowel/gastric”, “cardiac”, “cognitive”, “coping”, “fluid volume”, “heath behavior”, “medication”, “metabolic”, “nutritional”, “physical regulation”, “respiratory”, “role relationship”, “safety”, “self care”, “self concept”, “sensory”, “skin integrity”, “tissue perfusion”, “urinary elimination”, “life cycle”. Deze 21 componenten vormen het gestandaardiseerde kader om de twee intergerelateerde taxonomieën (diagnoses en interventies) te mappen en te linken (www.sabacare.com/introduction.html). De taxonomie van de HHCC- verpleegkundige interventies bestaat uit 197 interventies waarvan 72 majeur en 125 mineur (=subcategorieën). De component “bowel/gastric” binnen de HHCC- verpleegkundige interventies taxonomie wordt, bij wijze van voorbeeld, meer in detail beschreven. Deze component bestaat uit volgende majeure interventies: “bowel care”, “ostomy care”en “gastric care”. De majeure interventie “bowelcare” is op zijn beurt ingedeeld in volgende mineure interventies (subcategorieën binnen de majeure interventie): “bowel training”, “disimpaction”, “enema” en “diarrhea care”. Zowel de HHCC-diagnoses als de HHCC-interventies worden formeel erkend door o.a. de American Nurses Association, zijn geregistreerd als HL7 talen, zijn geïntegreerd in LOINC, SNOMED RT en de Metathesaurus of Unified Medical Language system(UMLS) van de National Library of Medicine en geïndexeerd in de Cumulative Index for Nursing and Alied Health Literature (CINAHL). (http://www.sabacare.com/introduction.html) Nursing Interventions Classification (NIC)
De plannen voor de ontwikkeling van de Nursing Interventions Classification (NIC) dateren van 1986. Op de NANDA conferentie in St. Louis (1986) werd de noodzaak aangekaart om
69
verpleegkundige interventies te classificeren. Indien er een verpleegkundige diagnose gesteld wordt, volgen er immers meestal verpleegkundige acties. Aan de universiteit van Iowa werd in 1987, door Mc Closkey en Bulechek (University of Iowa, College of Nursing), het startschot gegeven voor het NIC-project. In paragraaf 4.1.3 wordt de ontwikkeling van deze taal gedetailleerd besproken. Deze taal is zorgvuldig geconstrueerd en ruim getest. De classificatie heeft een voortdurend proces van feedback en review waardoor deze continu wordt aangepast aan nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg. NIC is een uitgebreide, gestandaardiseerde classificatie van verpleegkundige interventies. Het is bedoeld als hulpmiddel voor een éénduidige klinische documentatie en communicatie van de verpleegkundige zorgen, integratie van gegevens tussen systemen en settings, effectiviteit in
het
verpleegkundig
onderzoek,
productiviteitsmetingen,
competentie-evaluaties,
financiering en het ontwerpen van onderwijscurricula. De classificatie bestaat uit interventies die verpleegkundigen doen, ten behoeve van hun patiënten. Het betreft zowel interventies die de verpleegkundige onafhankelijk uitvoert, als interventies in samenwerking met andere disciplines (McCloskey & Bulechek, 2000). In het basisboek van NIC wordt een interventie als volgt gedefinieerd: “any treatment, based upon clinical judgement and knowledge, that a nurse performs to enhance patient/client outcomes” (McCloskey & Bulechek, 2000). Ondanks het feit dat een verpleegkundige slechts een expertise zal hebben in een gelimiteerd aantal interventies, conform zijn/haar specialisme, bevat de hele classificatie de expertise van alle verpleegkundigen. Zo zal NIC kunnen gebruikt worden op een intensieve zorgen afdeling, maar ook in de chronische thuiszorg. NIC beschrijft zowel fysiologische en psychosociale aspecten, als behandeling en preventie van ziekte en aspecten van gezondheidspromotie. De meeste interventies zijn gericht naar de individuele patiënt. Er zijn ook interventies die de individuele patiënt overstijgen en zich richten tot families en zelfs tot hele gemeenschappen/populaties (bv. environmental management: community). Naast directe zorgen zijn ook indirecte zorgaspecten, die niet rechtstreeks gericht zijn naar de individuele patiënt of populatie, opgenomen in de classificatie (vb. supply management).
70
De taxonomie van NIC (2e editie) bestaat uit vier niveaus: 6 domeinen, 27 klassen, en 433 interventies. Bij elke interventie wordt een set van activiteiten weergegeven (Oud, 1995). Elk domein, elke klasse en elke interventie heeft een label en een definitie. Bij de interventies worden ook de literatuurbronnen
vermeld.
Op
deze
wijze
wordt
aangeduid
waar
de
lezer
achtergrondinformatie met betrekking tot de specifieke interventie kan terugvinden. NIC is gelinkt met verpleegdiagnoses van de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), de Omaha System Problems en de Nursing Outcome Classification (NOC). NIC is erkend door de American Nurses Association, is opgenomen in de “National Library of Medicine’s Metathesaurus for a Unified Medical Language”. Zowel Silverplatter (Medline) als de Cummulatieve index to Nursing Literature (CINAHL) hebben NIC geïncorporeerd in hun nursing index. NIC is eveneens opgenomen in de Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (SNOMED-CT). (Konicek, 2003) 4.1.2 NIC als taal voor de actualisatie van MVG
Zoals reeds in de inleiding aangegeven, werd voor de actualisatie de optie genomen om MVG meer aan te passen aan een internationaal aanvaard verpleegkundig kader. Tevens wordt getracht de inhoudelijke component van de verpleegkunde meer zichtbaar te maken. Verpleegkundigen moeten hun activiteitenpatroon en vakgebied kunnen herkennen in de classificatie, en deze als een logische structuur beschouwen.
Er zijn een vijftal redenen waarom NIC geschikt was voor de actualisatie van MVG. Ruime internationale erkenning. Zoals reeds werd aangegeven is NIC erkend door enkele
belangrijke internationale verpleegkundige organisaties. Tevens werd NIC geïncorporeerd in de National Library of Medicine Metathesaurus of Unified Medical Language, CINAHL en SNOMED-CT. Dit betekent dat naast de verpleegkundigen ook andere professies, zoals artsen, deze taal officieel erkennen.
71
Zorgvuldig ontwikkeld en gevalideerd in de klinische praktijk. NIC werd door middel van
uitgebreid, inductief georiënteerd wetenschappelijk onderzoek geconstrueerd. In de latere fase werd het instrument ook ruim gevalideerd en klinisch getest. In meerdere Amerikaanse ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld het Genesis Medical Center (Davenport, Iowa, USA), wordt deze taal effectief gebruikt in de dagelijkse praktijk. Het feit dat NIC zo ruim gevalideerd werd als ook in de klinische praktijk gebruikt wordt, maakt dat NIC een enorme voorsprong heeft op de ICNP. ICNP heeft wel een breed draagvlak en wordt eveneens zorgvuldig ontwikkeld, maar is nog niet zo uitgebreid getest en gevalideerd. De HHCC werd eveneens zorgvuldig ontwikkeld en gevalideerd, maar heeft een minder brede focus. Omvat het hele domein van de verpleegkunde. Zowel ICNP als NIC hebben een brede focus
en richten zich op het hele domein van de verpleegkunde. Deze classificaties beogen dus alle interventies die verpleegkundigen uitvoeren, te vatten, ongeacht de setting of doelgroep. Bij de HHCC is de focus enkel gericht op interventies (en diagnoses) die worden uitgevoerd in de ambulante en thuisgezondheidszorg. Wat deze eigenschap betreft zijn NIC en ICNP in principe gelijkwaardig. Toch dient hierbij vermeld te worden dat NIC ook gebruikt werd in het KIT- of ‘Kerninterventies In de Thuisverpleegkunde’- onderzoek (De Vliegher et al., 2002). In het kader van continuïteit van de zorg over gezondheidsinstellingen heen, waarbij uniformiteit en standaardisatie van de gegevensoverdracht een must is, is het belangrijk dat de verschillende instanties zich in een zelfde gegevenskader kunnen vinden. Systematische review en update. In de universiteit van Iowa werd een permanent centrum
opgericht (The Center for Nursing Classification) met het oog op de continue actualisering van NIC (om de 4 jaar) als ook met het oog op ondersteuning van ziekenhuizen of andere settings die NIC implementeren (McCloskey & Bulechek, 2000). Op die manier wordt er verzekerd dat de gehanteerde taal actueel blijft. Aanpassingen in MVG kunnen in de toekomst dus gebaseerd worden op een taal, die continu geactualiseerd wordt. ICNP en HHCC zijn classificatiesystemen die op projectbasis zijn ontstaan. Er is nog geen opvolging voorzien die garandeert dat feedback op een systematische manier verwerkt zal worden. Eenvoudig, eenduidig en een verpleegkundig logisch geheel. NIC is inductief ontwikkeld en
logische gehelen zijn aangebracht. Deze domeinen, klassen en interventies worden in de
72
dagdagelijkse praktijk van verpleegkundigen gebruikt en werden getest en gevalideerd. Bij de HHCC is dit evenzeer gebeurd, maar enkel in settings voor
ambulante zorgen en
thuisgezondheidszorg. Daarbij heeft de ingewikkelde structuur van ICNP tot gevolg dat dit niet geschikt is voor het dagdagelijks gebruik. Samenvattend kan gesteld worden dat NIC uitgekozen werd als taal voor de actualisatie van MVG omwille van het zorgvuldige ontwikkelings- en valideringsproces dat eraan vooraf gegaan is. Het omvat het hele domein van de verpleegkunde en het wordt op een systematische manier actueel gehouden. Bovendien is NIC eenvoudig in gebruik omwille van de logische structuur. 4.1.3 Ontstaan van NIC
In de volgende paragrafen wordt NIC meer gedetailleerd besproken. Vooreerst wordt aangegeven waarom het NIC project gestart werd, vervolgens wordt de ontwikkeling van NIC besproken. In de laatste paragraaf wordt NIC (2°versie) meer gedetailleerd besproken. Redenen voor de ontwikkeling van NIC
Classificaties bestaan reeds heel lang. Ze brengen een orde in onze omgeving en helpen ons om te communiceren met elkaar. Tevens helpen classificaties de basiskennis te bevorderen. Ze maken duidelijk wat reeds gekend is, maar ook waar
nog leemten aanwezig zijn.
Classificaties maken het begrijpen gemakkelijker. Wanneer verpleegkundigen, bijvoorbeeld, een gemeenschappelijke taal gebruiken om hun zorgplannen te communiceren, verwacht men dat de communicatie verbetert en de continuïteit van zorg verhoogt. Specifiek voor de ontwikkeling van NIC werden door het wetenschappelijk team van de universiteit van Iowa acht redenen aangegeven waarom men is overgegaan tot de ontwikkeling van NIC (McCloskey & Bulechek, 2000). Deze redenen zijn ook binnen de Belgische context relevant: 1. standaardisatie van de nomenclatuur van verpleegkundige handelingen Verpleegkundige interventies beschrijven verpleegkundige gedragingen of activiteiten. Tot voor kort was er nog maar weinig standaardisatie, waardoor men terugviel op uitvoerige beschrijvingen. Er was ook verwarring tussen concepten en termen waarmee de
73
verpleegkundige activiteit beschreven werd. Er kon moeilijk een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten van activiteiten. Zo was het onderscheid tussen, bijvoorbeeld, assessment en evaluatie onduidelijk. Zorgplannen waren bijgevolg zeer uitgebreid, variabel in taalgebruik en moeilijk hanteerbaar. Dit heeft ertoe geleid dat ze in de dagelijkse praktijk ook weinig effectief gebruikt werden. Anderzijds was er wel de ontwikkeling van indelingen van verpleegkundige zorg zoals, bijvoorbeeld, “Henderson’s components of basic nursing”en “Benner’s eight domains of nursing”. Dergelijke indelingen bestonden uit heel brede categorieën die vaag omschreven werden waardoor ze te abstract werden voor de dagelijkse klinische praktijk. Met de ontwikkeling van NIC werd getracht een tussenniveau te creëren tussen beide extremen. Het doel van NIC is immers de beschrijving van de zorg in een concept te gieten, waardoor de zorg aan een patiënt voldoende nauwkeurig beschreven kan worden op basis van enkele labels. 2. expansie van verpleegkundige kennis over de relatie tussen diagnose, behandeling en outcomes
Het gebruik van verpleegkundige diagnoses heeft ertoe geleid dat het bewustzijn, m.b.t. de nood aan gestandaardiseerd taalgebruik, gegroeid is. Zo werd het gebruik van praktijkrichtlijnen geïntroduceerd om de clinicus bij te staan bij het nemen van bepaalde acties. Het betreft die acties, die voor een specifieke patiënt, in een specifieke situatie en onder bepaalde omstandigheden, de hoogste kans op succes (goede outcome) hebben. Wanneer zowel verpleegkundige diagnoses (situatie van de patiënt in een bepaalde omgeving), interventies (acties die verpleegkundigen ondernemen) als de outcome (resultaat van acties) van de verpleegkundige zorg worden geregistreerd, kunnen de relaties tussen diagnoses interventies en outcome onderzocht worden. Dit versterkt de wetenschappelijk onderbouw van de verpleegkundige praktijkvoering. 3. ontwikkeling van ICT Verpleegkundige informatiesystemen kennen meer en meer opgang. Doordat er geen standaardtaal aanwezig is worden er, per instelling, op basis van brainstorming en dossieranalyse eigen talen ontwikkeld. Dit resulteert in een lange lijst van verschillende niet
74
gestandaardiseerde talen. Deze talen bestaan meestal uit lange lijsten orders en acties. Het geheel is onoverzichtelijk waardoor de communicatie sterk bemoeilijkt wordt. 4. onderwijs: aanleren van besluitvorming aan studenten verpleegkunde Voor het ontstaan van een verpleegkundige standaardtaal, zoals NIC, werd in de scholen verpleegkunde weinig gedoceerd over het klinisch denken en de klinische besluitvorming. De opleiding was voornamelijk toegespitst op het inoefenen van technische handelingen. Door middel van het gebruik van NANDA-diagnoses (sinds 1980) werd de systematiek van het verpleegkundig denkproces aangewakkerd. Wanneer er op een gesystematiseerde manier interventies kunnen gekoppeld worden aan deze diagnoses als ook de beoogde outcomes, wordt de complexe besluitvorming van de verpleegkunde zichtbaar. In scholen kunnen nu op basis van NANDA, NIC en NOC deze klinische denkprocessen geoefend worden. 5. Kostprijsbepaling van de geleverde verpleegkundige zorg. In de jaren ‘80 werden pogingen ondernomen om de kostprijs van verpleegkundige zorg in beeld te brengen. In veel gevallen resulteerde deze pogingen in niet-gestandaardiseerde patiëntenclassificaties waarbij de validiteit en de betrouwbaarheid nauwelijks getest werd. Door de introductie van een standaardtaal van verpleegkundige interventies kan de verpleegkundige zorg op een meer uniforme wijze in beeld gebracht worden. 6. planning van middelen die nodig zijn voor een verpleegkundige setting Om te bepalen welke middelen er nodig zijn voor een afdeling of dienst meet men vaak de gepresteerde verpleegkundige interventies. Met deze gegevens kunnen managers een betere schatting maken van het materiaalverbruik en de behoefte aan verpleegkundig personeel. 7. taal om de unieke functie van de verpleegkunde te communiceren In “Journal of the American Medical Association” werd in december 1990 door de redactie de volgende vraag gesteld: “Hoe is het mogelijk dat zo een grote groep gezondheidswerkers zo onzichtbaar is?” (AMA, 1990). Een andere vraag die hiermee geassocieerd werd is de volgende: “Wat maakt dat datgene wat een verpleegkundige doet zo uniek is?”. Deze vragen wijzen erop dat de verpleegkundige professie moet beschrijven wat ze doet zodat kan aangetoond worden wat de specifieke bijdrage is binnen de gezondheidszorg. Een classificatie
75
van verpleegkundige interventies, die de verpleegkundige activiteiten beschrijft,
kan
bijdragen tot het zichtbaar maken van de unieke rol van de verpleegkundige professie. 8. Relatie met classificatiesystemen van andere gezondheidszorgberoepen Er bestaan reeds verschillende classificatie en registratiesystemen binnen de gezondheidszorg, maar de verpleegkundige gegevens worden in de meeste gevallen niet systematisch opgenomen. Ontwikkeling NIC
Aan de universiteit van Iowa werd, in 1987, het NIC-project opgestart door McCloskey en Bulechek (University of Iowa, College of Nursing). Initieel werd gestart met een werkgroep bestaande uit 10 personen uit verschillende disciplines. Er waren zowel deelnemers met een klinische achtergrond als met een administratief-bestuurlijke achtergrond vertegenwoordigd. Bovendien waren er specialisten in zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek vertegenwoordigd. Na enkele brainstormsessies en een jaar van conceptuele en methodologische discussies werd besloten om een extensieve gegevensbron aan te maken met betrekking tot zorgplanning en zorgdocumentatie. Dit leidde tot het onderzoeken van mogelijke gegevensbronnen in informatiesystemen. Zo werd besloten om gebruik te maken van een reeds bestaande databank van verpleegkundige orders uit de University Hospitals van Iowa (USA). Sinds het begin van het NIC project tot het jaar 2000 werden er ongeveer 80 personen, afkomstig uit verschillende disciplines, betrokken in het team. De ontwikkeling van NIC heeft zich grosso modo in 4, deels overlappende, fasen voorgedaan: (1) construeren van de classificatie, (2) constructie van de taxonomie, (3) klinische testfase en verfijningen en (4) gebruik en onderhouden van de classificatie. Deze fasen worden achtereenvolgens toegelicht.
Fase 1: Ontwikkeling van de classificatie
Stap 1: Identificeren en oplossen van conceptuele en methodologische problemen.
Een eerste methodologisch probleem was de keuze tussen een inductieve of een deductieve werkwijze. Na een uitgebreide literatuurstudie werd een inductieve benadering gekozen.
76
Hierbij worden beschrijvingen van activiteiten, die verpleegkundigen in het werkveld gebruiken om hun zorg te plannen en te documenteren, als vertrekbasis genomen. Een ander, meer fundamenteel en conceptueel probleem, was de keuze voor het soort verpleegkundige activiteiten dat in deze classificatie opgenomen dient te worden.
Alle
verpleegkundige gedragingen (zowel assessment, interventies als evaluatieactiviteiten) werden hierom geïdentificeerd. De volgende typen gedragingen worden uitgevoerd door verpleegkundigen: 1. Assessment met het oog op het stellen van een verpleegkundige diagnose 2. Assessment met het oog op het verzamelen van informatie voor de arts t.b.v. het stellen van een medische diagnose 3. Een door de verpleegkundige geïnitieerde actie als antwoord op een verpleegkundige diagnose 4. Een door de arts geïnitieerde actie als antwoord op een medische diagnose 5. Gedragingen met betrekking tot het evalueren van de effecten/resultaten van de verpleegkundige en medische activiteiten. Dit is ook assessment, maar met het oog op evaluatie, niet op het stellen van een diagnose 6. Indirecte zorg en administratieve activiteiten die de interventies ondersteunen. Verpleegkundige activiteiten met betrekking tot assessment (1,2) behoren tot een prédiagnostische fase. Deze worden dan ook niet mee opgenomen in de NIC. Het concept is immers ontwikkeld om de respons op een diagnose te classificeren. De activiteiten uitgevoerd door verpleegkundigen als antwoord op een verpleegkundige diagnose (3), vormen de kern van de verpleegkundige interventies binnen het NIC concept. Deze kern wordt aangevuld met activiteiten die worden uitgevoerd door verpleegkundigen, maar geïnitieerd worden door een arts (4). Deze bevatten ook assessment- activiteiten die gebeuren in functie van een behandeling. Wanneer assessment-activiteiten uitsluitend gebeuren in functie van het verzamelen van gegevens, behoren ze tot de activiteiten die betrekking hebben met het stellen van een diagnose (1,2) of het evalueren van zorg (evaluatie-outcome) (5). Deze laatste twee soorten van activiteiten worden niet opgenomen in het NIC concept. Deze activiteiten krijgen hun plaats binnen de concepten “verpleegkundige diagnoses” (NANDA) en “nursing outcomes classification” (NOC). NIC is zowel gerelateerd aan NANDA als aan NOC.
77
Initieel werden de indirecte zorgen en administratieve activiteiten (6) niet opgenomen in het NIC concept. Vanaf de tweede editie werden ze echter wel geïncludeerd. Een eerste motivatie is te vinden in het feit dat tijdens de validatie van NIC steeds de vraag werd gesteld, door de deelnemende verpleegkundigen, om deze toch mee op te nemen in de classificatie. Een tweede reden voor het includeren van indirecte zorgen is een wijziging van de verpleegkundige taakinhoud bij de introductie van ondersteunende beroepen (zoals bv. Logistieke assistenten). NIC bevat echter geen interventies die exclusief behoren tot het activiteitenpakket van een verpleegkundige manager (nurse manager). stap 2 : genereren van een initiële lijst van interventies
Verpleegkundige activiteiten zijn te vinden in verpleegkundige boeken, verpleegkundige zorgplannen en informatiesystemen. Daarom werd besloten om een inductief proces aan te vangen waarbij deze rijke bronnen aan informatie gebruikt worden. De onderzoekers ontwierpen een gegevensbron- scoreformulier (McClosky & Bulechek, 1992) en screenden hiermee 45 bronnen uit verschillende specialismen. De gehanteerde bronnen moesten minstens aan volgende eigenschappen voldoen:
Er worden duidelijke, afzonderlijke en verschillende verpleegkundige acties beschreven
Er is een uitgebreide lijst van acties aanwezig
Representatief voor de huidige praktijkvoering
De eerste veertien bronnen met de hoogste score (gerangschikt volgens score van de hoger aangegeven schaal) werden vervolgens gebruikt in acht inhoudsanalyse-oefeningen (McClosky & Bulechek, 1992) om tot een initiële lijst van interventielabels te komen. Deze bronnen bestonden uit enkele meer algemene bronnen (= medisch-heelkundig), elektronische lijsten en gespecialiseerde boeken waarvan de inhoud niet goed in de algemene boeken tot uiting kwam. Voor elke voorbereiding van een nieuwe inhoudsoefening werden de reeds bestaande labels en activiteiten up-to-date gemaakt en gereviewd door het hele team. Zo ook werden die bronnen geselecteerd waarvan werd verwacht dat ze een grote kans maakten om nieuwe interventies te creëren. Eens de bronnen waren geselecteerd, werden deze gereviewd door de onderzoeksleiders en werd de methodologie, waarmee de activiteiten zouden geselecteerd worden, vastgelegd.
78
Voor bijna alle bronnen werden de activiteiten geselecteerd op basis van een systematische randomisatie (vb. elk 2e en 5e item ). Sommige boeken waren echter per diagnose geordend. Bij deze bronnen werden specifieke verpleegkundige diagnoses uitgekozen om vervolgens de activiteiten te selecteren. Concreet werd elke oefening als volgt uitgevoerd:
ongeveer 250 concrete verpleegkundige activiteiten, van twee gerelateerde bronnen, werden ‘at random’ geselecteerd en in een computerbestand gebracht
elke activiteit werd op een afzonderlijke papierstrook afgedrukt en verdeeld onder de leden van het onderzoeksteam
elk lid van het onderzoeksteam bracht, onafhankelijk van elkaar, deze activiteiten onder in categorieën en gaf een interventielabel aan deze categorieën.
Bij de eerste oefening moest elk label gecreëerd worden door éénieder van het onderzoeksteam. Vanaf de derde oefening moesten de leden een activiteit plaatsen onder een bestaand label of een
nieuw label creëren waaronder de activiteit thuis hoort. Meer
informatie over deze fase van onderzoek is te vinden in Cohen et al. (1992) en in McCloskey & Bulechek (1992). Na de 7e en de 8e oefening werden er bij elke nieuwe oefening slechts een beperkt aantal nieuwe labels gevonden. Het onderzoeksteam leidde hieruit af dat saturatie was bereikt en nieuwe oefeningen overbodig werden. Er werd aangenomen dat een initiële lijst was gevormd en dat deze methodiek niet meer gepast was om nieuwe labels te creëren of verfijningen aan te brengen. Stap 3: verfijnen van de lijst van interventies en activiteiten
De oefeningen uit stap 2 resulteerden in een lijst van interventielabels met onder elk label een hele lange opsomming van activiteiten. Vele van deze activiteiten waren dubbel omdat ze in andere verwoordingen uit verschillende bronnen werden geput. Deze stap bestond erin deze activiteiten en labels uit te zuiveren. Er werd gebruik gemaakt van 2 methoden: expert-survey en focusgroepen. Voor de expert-survey’s werd een (two round) delphi-vragenlijstmethode gehanteerd. De experts werden ad random gekozen uit een nationale databank van verpleegkundigen met een
79
opleiding op ‘Masters-niveau’.Deze verpleegkundigen waren werkzaam in verschillende settings en specialismen. In de eerste ronde ontvingen de deelnemers een lijst met interventielabels en activiteiten. Bijkomend werden door een lid van het onderzoeksteam, op basis van een literatuurstudie in een bepaald domein, interventie-definities geformuleerd, ontbrekende interventies en activiteiten toegevoegd als ook bestaande activiteiten en interventies verfijnd. Deze werden eveneens in één of twee ronden van het delphi-proces meegenomen. Het volgende proces bestond erin gerelateerde interventielabels te selecteren, samen met de bijhorende activiteiten. Dit gebeurde na een nieuwe verfijningsprocedure op basis van literatuuronderzoek, door een lid van het onderzoeksteam. Op het einde van dit proces werd een vragenlijst geconstrueerd waarbij aan elke participant werd gevraagd elke activiteit te scoren in functie van de mate waarin deze activiteit kenmerkend is voor het interventielabel. Fehring’s (1987) methodologie voor het valideren van verpleegkundige diagnoses werd aangepast voor interventies:
Verpleegkundig specialisten scoren op een Likert-type schaal van 1 (helemaal niet karakteristiek/typerend) tot 5 (heel karakteristiek/typerend) in welke mate een activiteit karakteristiek is voor een bepaalde interventie.
D.m.v. Delphi-methode werd een consensus bereikt tussen deze experts. Er werden 2 ronden georganiseerd. De 2e ronde was de presentatie van een verfijning van activiteiten en interventies na de verwerking van de eerste ronde.
Er werden gewogen ratio’s berekend voor elke activiteit binnen een interventie. De gewogen scores werden als volgt bekomen: score 5=1 ; score 4=0.75 ; score 3=0.50 ; score 2=0.25 ; score 1=0 . Om de ratio’s te bekomen, werd de som gemaakt van alle gewogen scores. Vervolgens werd deze som gedeeld door het aantal participanten.
Activiteiten met een gewogen ratio hoger of gelijk aan 0.80 werden gelabeld als kritische activiteiten. Activiteiten die een ratio hadden lager dan 0.50 werden geëxcludeerd. Deze cut-offs werden door Fehring uitgezet, gebaseerd op conventies i.v.m. betrouwbaarheidsstandaarden.
De ‘Intervention Content Validiteit’ of ICV-score werd bekomen voor elke interventie door de scores van de individuele activiteiten te sommeren en hiervan een gemiddelde te berekenen.
80
Over een periode van 2 jaar werden 14 surveys uitgevoerd en werden op deze wijze 138 interventies gevalideerd (Bulechek & McClosky, 1992). De tweede methode bestond uit werken met focusgroepen. Deze methode werd gehanteerd toen bleek dat bovenstaande survey-proces te duur en tijdrovend was en bovendien onvoldoende geschikt voor alle labels. De focusgroep-sessies volgden een vast patroon. Eerst werd een draft-versie van een interventielabel, bijbehorende definitie en activiteiten uitgewerkt door een lid van het onderzoeksteam. Dit werd door een aantal mensen van de focusgroep (kern-focusgroep) een eerste maal besproken.Vervolgens werden de gewenste aanpassingen aangebracht en werd de nieuwe draft voorgesteld aan de volledige focusgroep. Deze focusgroep valideerde vervolgens de interventie.Vaak werd er een hele set van interventies in één focusgroep-sessie behandeld. Op deze wijze kon men goed de verschillen tussen verwante interventies uitklaren. Via deze methode werden 198 interventies gevalideerd. Het nadeel van deze methode is dat er geen ICV werd bekomen. Hierdoor kon er dus geen opsplitsing gemaakt worden tussen kritische en geassocieerde interventies. Toch resulteerde deze methode in een set van goed gedefinieerde interventies met volledige en geoptimaliseerde activiteitenlijsten. In deze Fase I werden in het totaal 336 interventies, met elk een label, bijhorende definitie en een set van gerelateerde activiteiten (aangevuld met achtergrondliteratuur), gecreëerd die de activiteit van de verpleegkundige beschrijven. Deze eerste Fase werd besloten met de publicatie van het eerste NIC boek (McClosky & Bulechek 1992).
Fase II: Ontwikkeling van de taxonomie
In deze fase werd de constructie van de Taxonomie uitgewerkt. De interventies werden geclusterd in verwante groepen en georganiseerd in drie niveaus van abstractie. In deze fase werden twee ontwikkelingsstappen uitgewerkt: ordenen van interventies in een initiële taxonomiestructuur (stap 4) en het valideren van interventielabels, bepalende activiteiten en taxonomie (stap 5).
81
Stap 4: ordenen van interventies in een initiële taxonomiestructuur
Eens de interventies werden gedefinieerd, was er nood aan een klinisch relevante structuur die eenvoudig is in gebruik. Om dergelijke structuur te bekomen werd er gebruik gemaakt van ‘similarity ratings’ en hiërarchische clusteringsmethoden. Om ‘similarity ratings’ te bekomen werden de interventies op aparte kaartjes afgedrukt. Aan de 17 leden van het onderzoeksteam werd gevraagd om op een inductieve manier deze interventies in te delen in maximum 25 groepen van gerelateerde interventies. Er werd eveneens gevraagd neer te schrijven welke strategie gebruikt werd om dergelijke indeling te maken. Bovendien moest men een naam geven aan elke groep van interventies. Een score werd berekend voor elk paar interventies om na te gaan hoe verwant de interventies zijn. Deze score werd bepaald door de berekening van het aantal deelnemers die een bepaald paar interventies in één en dezelfde groep plaatsten. Het werd uitgedrukt als een proportie t.o.v. het maximum aantal punten die één paar interventies kan hebben (=x/17). Deze proporties werden voor elk mogelijk paar interventies berekend. De score situeert zich tussen 0 (geen enkele persoon heeft deze 2 interventies samen geplaatst) en 1 (iedereen heeft deze 2 interventies samen geplaatst). Deze scores werden voor 57.970 paren interventies berekend. “Complete linkage analyse” werd gehanteerd om de clusters te vormen. Vijf verschillende resultaten van de clusteringsanalyse werden gereviewd door het onderzoeksteam om een controle uit te voeren op klinische relevantie en bruikbaarheid. Initieel werden 27 clusters vastgelegd. Vervolgens werden deze gecontroleerd door het onderzoeksteam en werden definities en goed te onderscheiden karakteristieken vastgelegd. Deze review bracht enkele kleine modificaties met zich mee. Eén cluster werd opgeheven. Na deze wijzigingen werd er een consensus bereikt over 26 klinische consistente en werkbare clusters. Deze werden klassen genoemd. Bij het onderzoeksteam werd echter door iedereen ervaren dat dit niet de top van de hiërarchische boom van interventies was. Daarom werd bovenstaande oefening opnieuw herhaald, maar dan op klasse –niveau. Er werd een maximum van zeven clusters opgelegd. Deze oefening resulteerde in zes superclusters met een label en definitie. Deze superclusters werden domeinen genoemd. Resultaat: 6 domeinen, 26 klassen, en 357 interventies. Stap 5: het valideren van de interventielabels, bepalende activiteiten, en taxonomie.
82
Er werden vier validatie-onderzoeken uitgevoerd om na te gaan of deze ontwikkelde classificatie nuttig en werkbaar was in de klinische praktijk.
Eerste survey om de bruikbaarheid van de classificatie te evalueren. Een driedelige vragenlijst werd opgestuurd naar de hoofden van 32 klinische organisaties die lid waren van de American Nurses Association’s National Organisation Liaison Forum (NOLF). In het eerste deel van de vragenlijst werd gevraagd, per interventie, een schatting te maken van de frequentie waarmee de verpleegkundigen de interventie uitvoeren (5 punt schaal: meermaal per dag ; +/-1/per dag ; +/- 1/week ; +/- 1/maand, zelden; nooit). Het tweede deel vragen bevroeg enerzijds of er nog belangrijke interventies ontbraken in de lijst en anderzijds welke de kerninterventies waren van hun specialisme. Het derde deel van de vragenlijst bestond uit demografische vragen. Uit dit onderzoek (Barry-Walker et al., 1994, Bulechek et al., 1994, Steelman et al., 1994, Titler et al. 1996) werd besloten dat NIC interventies bevat, die geschikt zijn voor alle specialismen. De zes meest frequent gebruikte interventies zijn: actief luisteren, emotionele ondersteuning, controle op infecties, infectieprotectie, opvolgen van de vitale parameters, en medicatiemanagement.
Tweede survey ter validatie van de classificatie. De vragenlijst van de eerste survey werd rondgestuurd naar 442 individuele verpleegkundigen, verspreid over heel USA, met een ruime ervaring en hoge opleiding. De responseratio was 63%. Deze studie toonde aan dat alle interventies worden gebruikt in de klinische praktijk. Tevens werd er een duidelijk verschil vastgesteld in het gebruik van de interventies tussen de verschillende settings waar verpleegkundigen werken. Zo verschilt het gebruik van interventies op een afdeling intensieve zorgen van het gebruik van interventies in de thuiszorg. Er werd ook een groep interventies afgezonderd die in alle settings evenveel gebruikt werd. Uit deze survey (McCloskey & Bulechek, 1996) werd besloten dat NIC een goede beschrijving geeft van de verpleegkundige praktijk in verschillende settings.
Derde survey ter validering van NIC. De eerste en tweede survey’s bevatten steeds een formulier waarbij gevraagd werd of er nog interventies ontbraken. Op basis van deze teruggestuurde formulieren konden nieuwe interventies ontwikkeld worden. De voorgestelde nieuwe interventies hadden hoofdzakelijk betrekking op indirecte verpleegkundige zorgen. Onderzoek toont immers aan dat tot 50% van de
83
verpleegkundige tijd besteed wordt aan indirecte zorgen.
Bijkomende redenen om
indirecte zorgen in de NIC op te nemen waren de toename van casemanagement en de aanwezigheid van assisterende beroepen voor verpleegkundigen. De definitie van een verpleegkundige interventie werd aangepast, en er werden 26 nieuwe (indirecte) interventies uitgewerkt. Vervolgens werden deze gevalideerd door leden van de Academy of Medical Surgical Nursing(AMSN). De volgende procedure werd gevolgd. 500 leden van de AMSN werden bevraagd met betrekking tot de NIC-lijst: o In welke mate komen deze interventies voor in uw praktijk? (cf. 5 puntschaal,
zie hoger) o Zijn er indirecte zorgen die nog niet in de voorgestelde interventies
opgenomen zijn? o Wat is de gemiddelde tijd van dergelijke interventie? (in kader van
pilootstudie) o Welk niveau van voorbereiding heeft een verpleegkundige nodig om deze
interventie te kunnen uitvoeren? 171 verpleegkundigen (respons-ratio 34%) beantwoordden deze vragenlijst. Er werd besloten dat de validiteit van de interventies goed was daar ze ruim in de praktijk werden gebruikt. (McCloskey et al, 1996).
Vierde survey ter validering van de taxonomie. Een vierde vorm van validatie werd bekomen d.m.v. een vragenlijst die de zinvolheid van de classificatie bevroeg. Hiervoor werd in 1993 een steekproef van de leden van de ‘Midwest Nursing Research Association’ aangeschreven. Deze personen hadden minimum een ‘Masters-diploma’. 83% had zelfs een doctoraatsdiploma. De deelnemers ontvingen de volledige taxonomie (domeinen, klassen, interventies) en daarbij een vragenlijst met volgende vragen: o hoe typerend/karakteristiek is elk domein/klasse (Likertschaal 1: “helemaal
niet typerend/ karakteristiek” tot 5 “heel karakteristiek/typerend”) op volgende aspecten:
klaarheid: klare en duidelijke definiëring
homogeniteit: alle interventies zijn variaties van dezelfde klasse
84
inclusiviteit: de klasse includeert elke mogelijke interventie
mutueel exclusiviteit: de klasse excludeert interventies die er niet toe behoren
theoretisch neutraal: de klasse kan gebruikt worden door elke instelling, of verpleegkundig specialisme, ongeacht filosofische oriëntatie.
Van de 161 opgestuurde formulieren werden er 121 teruggestuurd (respons-ratio van 75%). Zevenenzeventig procent van de deelnemers vond voor alle aspecten dat de domeinen redelijk tot zeer typerend waren. Voor de klassen was dit zelfs voor 88% van de respondenten het geval. De aspecten “theoretisch neutraal” en “mutueel exclusiviteit” scoorden het hoogst. Het criterium “inclusiviteit” scoorde het laagst. Aan domein 2 (complexe fysiologische interventies) werden de hoogste scores gegeven. Het domein “health system” scoorde het laagst. Vooral de onvolledigheid van dit laatste domein werd duidelijk aangetoond. Na deze validatie-studie werden enkele definities aangepast, de namen van drie klassen gewijzigd en werd er één nieuwe klasse gecreëerd (information management). Ook werd op dat moment een definitieve codering vastgelegd. Het resultaat van dit werk (6 domeinen, 27 klassen en 433 interventies) werd gepubliceerd in de 2e editie van het NIC –boek in 1996 (McClosky & Bulechek, 1996).
Fase III: Klinisch testen en verfijnen (1993-1997)
De implementatie van NIC in de klinische praktijk werd getest in vijf instellingen: twee universitaire ziekenhuizen, twee regionale ziekenhuizen en een rust- en verzorgingsinstelling. In vier van deze instellingen werd NIC geïmplementeerd in het computersysteem. Eén instelling trok zich na 6 maanden terug uit de testfase wegens financiële problemen. Tijdens deze testfase werden er elke twee maand ontmoetingen georganiseerd tussen het onderzoeksteam en het implementatieteam van de testziekenhuizen. Er werden door het onderzoeksteam presentaties gegeven en workshops georganiseerd. Tijdens deze workshops werden vele problemen en oplossingen verzameld en gebundeld. Tevens werd ook een instrument ontwikkeld en getest om te onderzoeken in welke mate NIC geïmplementeerd was in de organisatie. Na vier jaar implementatie, in een voor de ziekenhuizen economisch
85
turbulente periode, hebben de twee van de vier testziekenhuizen de volledige implementatie bereikt. Er werd tijdens de implementatiefase ook een kwalitatief onderzoek gestart. Ten eerste werd er bevraagd welke strategieën worden gebruikt om NIC te implementeren. Een tweede vraag ging na welke problemen zich stellen tijdens de implementatie en tijdens het produceren van guidelines om een vlotte implementatie te bewerkstelligen (Carter, 1995). Data werd verzameld door interviews met participanten, opnames van vergaderingen en analyses van elektronische datatransacties over NIC. De belangrijkste succesfactoren waren de aanwezigheid van communicatiekanalen om informatie over te brengen en sterk leiderschap. Als belangrijkste voordelen van NIC werden verhoogde efficiëntie en effectiviteit van de verpleegkundige verzorging aangegeven. Tijdens de implementatie werd duidelijk dat verpleegkundigen het moeilijk hadden met het groot aantal interventies dat aan hen werd aangeboden. Ook vanuit de onderwijswereld werd de vraag gesteld aan te duiden welke interventies belangrijk zijn voor welke opleidingen. Deze vragen gaven aanleiding tot het uitwerken van een kernset van interventies per specialisme. Deze werden bekomen door een vragenlijst op te stellen en te sturen naar 49 organisaties van verschillende klinische specialismen. Er werd gevraagd om de kerninterventies van hun specialisme aan te duiden. Kerninterventies werden gedefinieerd als “A limited, central set of interventions that define the nature of the speciality. A person reading the list of core interventions would be able to determine the area of speciality practice. The core set of interventions does not include all the interventions used by nurses in the speciality but rather includes those interventions used most often by nurses in the speciality or used predominantely by nurses in the speciality”. Negenendertig organisaties hebben de NIC-lijst met 433 interventies overlopen en hun kerninterventies geïdentificeerd.
Fase IV: gebruik en onderhoud van de NIC classificatie (1996-heden)
Classificatiesystemen zijn zinloos indien de huidige praktijk niet wordt weergegeven. Daarom wordt NIC, sinds 1996, up-to-date gehouden op basis van feedback van de gebruikers.
86
Ontwikkeling en het gebruik van een feedback- en reviewproces
In de eerder gepubliceerde edities van de NIC werd er steeds een update-formulier meegeleverd waarop feedback, met betrekking tot het ontwikkelen van nieuwe interventies of het aanpassen van reeds bestaande interventies, kon worden doorgestuurd naar het onderzoeksteam. Dit werd aanvankelijk, vrijwel uitsluitend, gedaan door verpleegkundigen van de test-instellingen en door studenten van de onderzoeksmedewerkers. Naarmate NIC ruimer werd verspreid, nam de feedback in belangrijke mate toe. Sommige suggesties kwamen/komen vanuit de klinische praktijk. Andere suggesties werden/worden ondersteund met wetenschappelijke studies. Er wordt op basis van deze opmerkingen een lijst van “interventies onder voorbehoud” bijgehouden met daarin nieuwe ideeën of ideeën waarvan men denkt dat ze niet in NIC zijn opgenomen. Van deze lijst zijn, in de 3e editie van NIC, vooral interventies i.v.m. het opgroeiende kind opgenomen. Dit heeft geleid tot het creëren van een nieuwe klasse: “Childbearing Care”. Ondanks het opnemen van enkele interventies t.b.v. de gemeenschap (community) in de 2e editie van NIC, waren deze interventies nog maar weinig zichtbaar en onvolledig. Om de verpleegkundige zorgen in derde wereldlanden (meer gericht op bevolkingsgroepen dan individuele, curatieve zorgen), maar ook om voor het steeds meer preventieve, extramuraal georiënteerde gezondheidsbeleid in de USA een standaardtaal te ontwikkelen, werd besloten de interventies van dit deelaspect van de verpleegkunde uit te breiden. De derde en tot op heden de laatste versie van NIC bevat nu 7 domeinen en 30 klassen van interventies. Linken met NANDA, OMAHA en NOC.
Het huidige werk van het NIC onderzoeksteam wordt vooral gekenmerkt door het ontwikkelen van de relaties tussen NIC, verpleegkundige diagnoses (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA), Omaha probleemlijst (Iowa Intervention Project, 1996) en Nursing Outcomes Classifications (NOC). Voor elke diagnose of elk probleem werd een set van gerelateerde NIC-interventies afgebakend. Recentelijk werd een boek uitgegeven waarin de volledige verpleegkundige zorgplanning beschreven wordt aan de hand van de relaties tussen NANDA, NOC en NIC (Johnson et al., 2001). Er wordt aangegeven dat dit zeer nuttig is voor de ontwikkeling van computerinformatiesystemen. Wel dient opgemerkt te worden dat
87
deze relaties zijn vastgelegd op basis van opinies van experts. Deze opinies dienen nog empirisch gevalideerd te worden. De promotoren van de onderzoeksequipes van NIC en NOC hebben het ‘Center for nursing classification
&
clinical
effectiveness’
(http://www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/)
opgericht met als doel de continuïteit en actualisatie van de systemen te waarborgen. Volgende opdrachten werden aan dit centrum toegekend: (1) NIC en NOC aangepast houden aan
de klinische praktijk, (2) het uitvoeren van reviewprocessen en procedures voor
updating, (3) publiceren, verkopen en verspreiden van de classificatie en gerelateerde documenten, (4) ondersteuning bieden aan leden van de faculteit m.b.t. het aanvragen van beurzen en andere financieringsmodaliteiten en (5) de mogelijkheid bieden aan onderzoeksassistenten en medewerkers om wetenschappelijke ervaring op te doen. 4.1.4 NIC, 2e editie
NIC werd vertaald in 9 verschillende talen (Dochterman, 2003), waaronder ook het Nederlands en het Frans. Het onderzoeksteam van de universiteit van Iowa laat slechts één officiële vertaling per taal toe. Anders bestaat het gevaar dat er een vertekening in de vertaling zou optreden. Wanneer verschillende vertalingen, verschillende nuances aanbrengen, is er geen sprake meer van een gestandaardiseerde taal (Dochterman, 2003). Tijdens de beginfase van het MVG project was enkel de 2e versie van NIC officieel vertaald in het Nederlands en het Frans. Het is dan ook deze versie die gebruikt werd tijdens de actualisatie van MVG. In het kader van de actualisatie van MVG is het werken met deze 2e editie geen expliciet nadeel. Uit de ontstaansgeschiedenis van NIC blijkt immers dat NIC op dat moment volledig gevalideerd was. De focus van het onderzoeksteam werd vanaf dat moment vooral gericht op de implementatie van NIC, het identificeren van kernactiviteiten per specialisme, het uitwerken van interventies voor de thuiszorg en enkele pediatrische aspecten alsook interventies op gemeenschapsniveau. Deze ontwikkelingen zijn voor de actualisatie van MVG niet prioritair daar MVG in hoofdzaak gebruikt wordt om verpleegkundige ziekenhuisactiviteit in beeld te brengen.
88
Figuur 4.1. Hiërarchische opbouw van NIC
NIC, versie 2, bestaat uit 4 hiërachische niveau’s (zie figuur 4.1.). Aan de top van de hiërarchie staan zes domeinen. De domeinen zijn: “Elementaire fysiologische behoeften” (gericht op de ondersteuning van de functionele gezondheidstoestand), “Complexe fysiologische behoeften” (gericht op de ondersteuning van homeostatische en regulerende processen), “gedrag” (gericht op de ondersteuning van het psychosociale functioneren en veranderingen in levensstijl, “veiligheid” (gericht op de ondersteuning van de bescherming tegen letsel en schade), “gezin en familie” (gericht op de ondersteuning van gezin en familie), “gezondheidszorgbeleid” (gericht op de ondersteuning van een optimaal gebruik van zorgvoorzieningen). Het volgende hiërarchische niveau bestaat uit klassen. Deze klassen zijn groepen van verpleegkundige interventies die een verpleegkundig logische samenhang vertonen. Ze zijn specifiek per domein. Op onderstaand schema (Figuur 4.2.) wordt dit duidelijk weergegeven. Elke klasse heeft eveneens een label, een definitie en een hele lijst van interventies. Figuur 4.2. Domeinen en klassen NIC (2° versie)
89
De derde trap in de NIC hiërarchie is het niveau van de interventies. Een interventie bevat eveneens een label en een definitie. Op het 4e niveau bevindt zich een lijst van activiteiten die kunnen worden gedaan om een verpleegkundige interventie uit te voeren. Om deze structuur meer praktisch toe te lichten wordt een voorbeeld gegeven. Binnen het domein 2 “complexe fysiologische behoeften” bevindt zich in de klasse L “huid- en wondverzorging” de interventie 3584 “huidverzorging: lokale behandeling”. Binnen deze interventie worden 34 activiteiten opgenomen zoals “vermijdt het gebruik van ruw bedlinnen”, “zuiver met een antibacteriële zeep zo nodig”, “bestrooi
de huid met een
poederig geneesmiddel zo nodig”, “verwijder kleefpleisterresten en debris”. 4.2. MVG & NIC 4.2.1 Het verschil tussen MVG en NIC
Zoals reeds aangegeven, is NIC een verpleegkundige taal die gebruikt wordt om verpleegkundige activiteiten op een eenduidige en een gestandaardiseerde manier te 90
documenteren en beschrijven.
Met MVG wordt de verpleegkundige zorg ook in beeld
gebracht. Toch is er een wezenlijk verschil tussen NIC en MVG. Vooreerst is MVG geen taal, maar een registratie instrument. Een taal wordt ontwikkeld om te communiceren en te beschrijven wat er gebeurt of moet gebeuren. Het bestaat uit labels en definities die bepaalde concepten op zo’n manier beschrijven dat het voor iedereen, die de taal begrijpt, duidelijk en eenduidig is wat ermee wordt bedoeld. In het geval van NIC wil deze taal de verpleegkundige acties als antwoord op een verpleegkundige diagnose beschrijven. Een registratie instrument wil daarentegen een fenomeen éénduidig meten. Dit maakt dat zeer strikte inclusie- en exclusie-criteria moeten geformuleerd worden en dit op een sterk geoperationaliseerd niveau. Ook zullen bepaalde ordinale of hiërarchische niveau’s van een zelfde soort verpleegkundige zorg aangebracht moeten worden. Daar MVG een registratie-instrument is dat voor verschillende doeleinden gebruikt wordt, zoals bijvoorbeeld ziekenhuisfinanciering en kwaliteitscontrole van verpleegkundige activiteit, moet de registratie ook controleerbaar zijn om misbruiken te vermijden. Er worden dus ook registratievereisten toegevoegd. Een tweede belangrijke verschil tussen MVG en NIC is te vinden in (beperkte) conceptverschillen. Zo wordt in NIC indirecte zorg meegenomen in de classificatie. In MVG wordt daarentegen enkel die zorg gemeten die rechtstreeks aan de patiënt gegeven wordt. Alle indirecte activiteiten van verpleegkundigen, die vaak organisatiespecifiek zijn, worden niet gemeten. Zo is bijvoorbeeld in de NIC taal de interventie “supply management” opgenomen. In MVG wordt dit niet gemeten omdat deze zorg niet rechtstreeks toewijsbaar is aan een patiënt. Het is vanzelfsprekend dat de indirecte activiteiten verschillen tussen de Belgische ziekenhuizen. Het betreft echter een organisatorische keuze van het ziekenhuis en heeft weinig te maken met bedside patiëntenzorg. Er moet daarentegen wel een goed onderscheid worden gemaakt tussen indirecte zorgen (zoals supply management) en directe zorgen die centraal, niet op een specifieke afdeling, worden georganiseerd. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat in een bepaald ziekenhuis een bloedafname wordt uitgevoerd door een medewerker van het labo. Dit is directe zorg aan een patiënt die niet uitgevoerd wordt door een lid van het verzorgend team van de afdeling waar de patiënt verblijft. Of deze zorgen in aanmerking komen voor een geactualiseerde MVG dient in de testfase onderzocht te worden. Het is
91
immers de bedoeling een reëel beeld te krijgen op de activiteiten die bij de patiënt gebeuren. Recente evoluties in de ziekenhuisorganisatie maken dat meer en meer de traditionele, statische verpleegafdelingen verlaten wordt. Er wordt meer en meer in termen van een specialistisch, multidisciplinair projectteam rond een patiënt gedacht. Dit projectteam zal niet steeds samengesteld zijn uit medewerkers van één eenheid, zoals een verpleegafdeling. Een tweede conceptverschil tussen MVG en NIC is het feit dat NIC enkel verpleegkundige activiteiten beschrijft die voortvloeien uit een verpleegkundige of medische diagnose. Assessment, in functie van het vormen van een verpleegkundige diagnose of in functie van het aanleveren van informatie voor het stellen van een medische diagnose wordt niet mee opgenomen in de NIC classificatie. In MVG wordt dit wel meegenomen omdat dit een significant deel uitmaakt van de verpleegkundige activiteit.
4.3. Besluit
Als besluit kan gesteld worden dat de NIC een gestandaardiseerde taal is die gebruikt kan worden voor de ontwikkeling van het MVG-instrument. Wel moet bij het gebruik van NIC rekening worden gehouden worden met twee conceptuele verschillen. Ten eerste worden in MVG de indirecte zorgen niet meegenomen. Ten tweede wordt in MVG het assessment in functie van het vormen van een verpleegkundige diagnose of het verzamelen informatie voor een arts t.b.v. het stellen van een medische diagnose meegenomen.
92
HOOFDSTUK V VAN TAAL NAAR DATA ONTWIKKELING VAN DE MVG-ALPHA VERSIE VAN MVG II
In het voorgaande hoofdstuk werd NIC uitgebreid beschreven als taalkundig raamwerk voor MVG II. Deze taal moet echter ingebouwd worden in de registratie van specifieke data binnen een afgebakende set. Het huidige en het volgende hoofdstuk beschrijven deze overgang van taal naar data. Eerst wordt het algemeen onderzoeksdesign weergegeven. Dit onderbouwt de algemene methodologische keuzes. 5.1. Algemeen onderzoeksdesign
De ontwikkeling van de vernieuwde MVG dataset verloopt in haar geheel volgens twee assen: (1) Kwalitatief: raadpleging van experten panels (hoofdverpleegkundigen en MVGcoördinatoren) om een instrument te ontwikkelen dat door de ziekenhuissector aanvaard wordt, en (2) Kwantitatief: het gebruik van bestaande en nieuwe empirische (verpleegkundige) gegevens om een instrument te kunnen ontwikkelen dat valide en betrouwbaar is. De integratie van kwantitatieve en kwalitatieve data binnen een onderzoek wordt in de literatuur steeds meer ondersteund. Beide soorten gegevens zijn complementair. Kwantitatieve studies zijn sterk op het vlak van generaliseerbaarheid, precisie en controle over externe variabelen. Het grote probleem hierbij is dat de validiteit soms in vraag kan gesteld worden. Vanwege de doorgedreven controles geven kwantitatieve studies geen zicht op de volledige context van een situatie. Door complexe ervaringen, gedrag en kenmerken te reduceren tot getallen geven zulke studies soms slechts oppervlakkige resultaten. Kwalitatief onderzoek legt de nadruk op het inzichtelijk maken van de aard van complexe fenomenen. Dit vereist echter een kleine, niet representatieve steekproef en data-analyse gebaseerd op subjectieve beoordelingen, wat leidt tot een gebrekkige betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid. Uit deze beschrijving wordt duidelijk dat een gecombineerde 93
benadering de afzonderlijke nadelen voor een groot deel opheft en de voordelen samenvoegt. Ook omwille van hun alternatieve uitgangspunten en interpretaties kan een gecombineerd gebruik, ook wel triangulatie genoemd, leiden tot meer genuanceerde theoretische inzichten. (Polit & Hungler, 1999) Bovendien is het genereren van betrokkenheid een essentieel onderdeel om de weerstand tegen de implementatie van MVG II te overwinnen. Dit krijgt gestalte in de vorm van focusgroepen. Ook het empirische luik, de onderbouwing op basis van feiten en cijfers, reduceert de weerstand die mensen tegen verandering ervaren. Deze multimethodische aanpak wordt in de literatuur ondersteund vanuit de ‘organizational development stroming binnen de organisatiepsychologie (Das et al, 1990; Lawler et al, 1980; Schein, 1999). Ook de literatuur over veranderingsprojecten binnen de gezondheidszorg (Kustermans & Vermeire, 1995) benadrukt het belang van multipele bronnen van gegevens. In de periode 2002-2003 is de alfa versie van MVG II ontwikkeld. Aansluitend hierop vond een testfase plaats, die resulteerde in een beta versie. De hierboven beschreven integrale benadering van kwalitatief en kwantitatief onderzoek werd in beide perioden als basis gehanteerd. In dit hoofdstuk wordt de ontwikkeling van de alfa versie besproken. De tot stand koming van de beta versie is het onderwerp van het volgende hoofdstuk. 5.2. Kwalitatief luik: Raadpleging van Experten – panels bij de ontwikkeling van de alfa versie (2002-2003)
Om voeling te kunnen houden met de wensen en verwachtingen van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen, werd voor de volgende zes zorgprogramma’s een werkgroep opgestart: Geriatrie, Cardiologie, Pediatrie, Oncologie, Chronische zorg (Sp), Intensieve zorgen. Bij de ontwikkeling van de alfa versie van MVG II stonden de volgende doelstellingen centraal:
Een adequate omzetting van NIC interventies naar een minimale en toch volledige set van MVG II items, waarbij MVG I initieel als een aanknopingspunt werd gehanteerd
De afbakening van prioritaire toepassingen, waarop MVG II zich in tweede instantie moet richten
De ondersteuning van de reeds vooropgestelde toepassingen AEP en de relatie staffing en outcome 94
5.2.1. Selectie & samenstelling van de werkgroepen
Op de infodag voor de MVG-coördinatoren, verpleegkundige en algemene directies van 17 september 2002 werd aan de ziekenhuizen gevraagd kandidaten voor te stellen voor één of meerdere werkgroepen. Als voorwaarde werd gesteld dat de kandidaten vertrouwd zouden zijn met het klinisch domein en dat ze een passieve kennis van de andere landstaal zouden hebben.
Dit resulteerde in een totaal van 129 kandidaten. Er werden door de
onderzoeksequipes en de FOD, Volksgezondheid een aantal criteria gehanteerd om de werkgroepen zo evenwichtig mogelijk samen te stellen: Vertegenwoordiging Vlaamse, Waalse en Brusselse ziekenhuizen (Zes franstaligen en zes nederlandstaligen per werkgroep); Openbare en privé ziekenhuizen; Kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen; Universitaire en niet-universitaire ziekenhuizen; Klinische praktijkexperts (hoofdverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten), aangevuld met middenkaderfunctionarissen, MVG- en MKGcoördinatoren. Uit de kandidaten werden 79 personen uit 65 verschillende instellingen weerhouden:
Hoofd-verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten:73%
Middenkaderfunctionarissen en MVG-coördinatoren: 14%
Anderen: 13%
De administratieve ondersteuning van de werkgroepen wordt voorzien door de FOD, Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Elke werkgroep wordt ondersteund door een onderzoeker van de onderzoeksequipe KULeuven (Geriatrie, Pediatrie, Chronische zorg- Sp, Intensieve zorgen) of CHU de Liège (Cardiologie, Oncologie). Tussen de onderzoeksequipes is er een intensief overleg zodat één globale aanpak wordt gerealiseerd. Er wordt onder de leden een voorzitter aangesteld om de vergaderingen te leiden. Er werd geopteerd om een voorzitter aan te stellen die de andere landstaal als moedertaal heeft dan de onderzoeker. Een begeleidingscommissie (overheid, onderzoekers, voorzitters werkgroepen aangevuld met leden van diverse raden en adviescommissies) zal samenkomen op sleutelmomenten en bewaakt de samenhang tussen de werkgroepen.
95
5.2.2. Werking & Timing (Figuur 5.1.) Figuur 5.1. Aanpak en Timing ‘Actualisatie MVG: Ontwikkeling Alfa versie’
Nov 2002
Maart 2003
Juni 2003 Aug 2003
Sep 2003
Analyse MKG-MVG
Koppeling MKG-MVG • AEP , Staffing / outcome, koppeling MVG-MKG Draft versie MVG-II: •Nieuwe items
testfase
Werkgroepen
6*12 EXPERTS OORDELEN OVER:
studiedag
PRIORITEITEN-HAALBAARHEID-RELEVANTIE geriatrie pediatrie cardiologie
sp-diensten IZ oncologie
Voorstelling
Alle Zhn 6 werkgroepen Pre-test studiedag 6 juni
In de week van 26 November 2002 werden de eerste drie werkgroepen opgestart (Geriatrie, Cardiologie & Pediatrie).
Deze vergaderden om de 14 dagen. De werking van de
werkgroepen werd afgesloten in de week van 10 maart 2003. De volgende drie werkgroepen (Chronische zorg – Sp, Oncologie & Intensieve zorgen) werden opgestart in de week van 17 maart 2003 en afgesloten in de week van 2 juni 2003. De agenda verliep volgens het conceptuele raamwerk: opname & verblijf, zorg en bestaffing, beschreven in Hoofdstuk III . Het zwaartepunt lag op de zorg. Voor elke stap werd een zelfde werkwijze gehanteerd. De onderzoekers werkten aan de hand van de beschikbare gegevens en literatuur een voorstel of opdracht uit. Dit werd aan de werkgroep voorgelegd. De werkgroep beoordeelde het voorstel op bruikbaarheid en relevantie of voerde een opdracht uit. Wijzigingen werden besproken en door de onderzoekers verwerkt tegen een volgende vergadering. In elke fase wordt deze cyclus nog een tweede maal doorlopen alvorens tot een definitief voorstel te komen. Dit resulteerde in totaal tot een vijftigtal werkgroepvergaderingen. Op basis van de voorstellen uit de zes werkgroepen werd aan alle werkgroepen en de begeleidingscommissie een eerste versie van een geactualiseerde MVG voorgesteld op 6 juni
96
2003. Deze versie werd herwerkt op basis van de opmerkingen uit de werkgroepen en op basis van een pre-test. Deze herwerkte versie werd op 2 september 2003 voorgesteld aan de werkgroepen ter validatie. Op basis van deze laatste werkgroepvergadering werd op 19 september 2003 aan vertegenwoordigers van alle Belgische ziekenhuizen een herwerkt MVGinstrument voorgesteld. 5.2.3. Gerealiseerde opdrachten door de werkgroepen
Primair was de vertaling van NIC naar MVG II items. De eerste opdracht was de vraag om voor elke NIC interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die relevant is voor ‘intensieve verpleging’ enerzijds en voor een ‘minimale verpleegkundige registratie’ anderzijds. De oefeningen werden via e-mail aan de onderzoeksequipes bezorgd. De ‘weerhouden NIC-interventies’ werden gegroepeerd en aan de huidige MVG gekoppeld. Voor een aantal NIC interventies was er geen corresponderend MVG-item. Als tweede opdracht werd aan de werkgroepleden gevraagd om aan te duiden welke veranderingen aan de huidige MVG items dienen aangebracht te worden. Bovendien werden er concrete voorbeelden gevraagd voor de NIC-interventies zonder corresponderend MVG item. Aan de verschillende werkgroepen werd tevens gevraagd 11 potentiële toepassingen te ordenen in functie van belangrijkheid: epidemiologische toepassingen, informatisering, opbouw curriculum verpleegkunde, wetenschappelijk onderzoek, benchmarking, AEP, staffing,
financiering,
kwaliteitstoepassingen,
functiedifferentiatie,
interne
beleidstoepassingen (vb. Samenstelling zorgprogramma’s). De werkgroepen konden ook bijkomende toepassingen formuleren. Op deze werkgroepvergaderingen werden twee mogelijke toepassingen behandeld die reeds waren vooropgesteld: AEP en de relatie tussen staffing en outcome. Vooreerst werd de theorie over het AEP instrument gepresenteerd aan de werkgroepleden. Vervolgens werd de theoretische vertaling van AEP op basis van de huidige MVG en MKG voorgelegd aan de werkgroepleden. Als vierde opdracht werd aan de werkgroepen gevraagd om te antwoorden op volgende vragen :
97
Zijn elk van deze AEP-criteria op zich terecht als verantwoording van een verblijf in het ziekenhuis?
Welke verpleegkundige activiteiten die, op zichzelf, een verblijf in het ziekenhuis verantwoorden zijn niet aanwezig in de huidige AEP-criteria?
Is de vertaling van de AEP-criteria door middel van MVG-MKG adequaat?
Als vijfde opdracht werd gevraagd om te evalueren of de geselecteerde MVG-variabelen relevant zijn voor de relatie tussen staffing en outcome. De zesde opdracht omvatte de evaluatie van de verschillende tussentijdse draft-versies van de nieuwe MVG en de respectievelijke handleidingen. 5.3. Kwantitatief luik: Gebruik van empirische gegevens
Om de mogelijkheden van de bestaande databanken optimaal te benutten en het conceptuele raamwerk te concretiseren werden door de FOD, Volksgezondheid zowel MKG als MVG ter beschikking van de onderzoeksequipes gesteld. Het betreft alle MVG-gegevens van het jaar 2000. De MKG-databank werd gedeeltelijk ter beschikking gesteld. 5.3.1 MVG-bestand
5.3.1.1 MVG-items Het MVG-bestand met de 23 MVG-items bevat 987.975 observaties voor 448.253 verschillende verblijven. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 53.8 jaar. De verdeling over de kenletters wordt weergegeven in tabel 5.1. (volgende bladzijde). Het Koninklijk Besluit van 1999 voorziet het wettelijk kader voor de koppeling van MKGMVG.
Beide databanken zijn koppelbaar op basis van een uniek verblijfsnummer.
Koppelbaar betekent echter niet dat beide bestanden op een zinvolle wijze gekoppeld zijn. Om dit te kunnen doen dient men het moment in het verblijf te kennen van de MVGregistratiedag. De opnamedatum is essentieel om ‘moment in het verblijf’ te kunnen berekenen. De registratie van de opnamedatum is in MVG-2000 echter geen verplichte variabele meer. Bij 53.854 verpleegdagen of 5.5% is deze variabele niet ingevuld. Om deze reden worden de verpleegdagen in het MVG-bestand waarvoor een opnamedatum ontbreekt
98
niet meegenomen tijdens de verdere analyses. Dit betekent dat er bij een koppeling met MKG in de verdere analyses gewerkt wordt met 934.121 verpleegdagen en 425.088 verblijven.
Tabel 5.1. Verdeling van verblijven in MVG per kenletter Kenletter
Frequency
Percent
C ‘dienst voor diagnose en heelkundige behandeling’
257512
26.06
D ‘dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling’
260523
26.37
48102
4.87
114860
11.63
H* ‘dienst voor gemengde hospitalisatie C+D’
63377
6.41
I ‘dienst voor intensieve zorg’
36590
3.70
886
0.09
51570
5.22
625
0.06
N* ‘neonatala functie’
7229
0.73
NIC ‘intensieve zorgen voor pediatrie’
6959
0.70
OB ‘verloskwartier’
807
0.08
OP ‘operatiekamer’
47
0.00
7142
0.72
S2 ‘gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen’
24523
2.48
S3 ‘gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen’
21448
2.17
4829
0.49
18792
1.90
S6 ‘gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen’
9109
0.92
U ‘spoedgevallen’
3807
0.39
Z ‘dagziekenhuis’
49238
4.98
E ‘dienst voor kindergeneeskunde’ G ‘dienst voor geriatrie’
L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’ M ‘kraamdienst’ MIC ‘intensieve zorgen voor materniteit’
S1 ‘gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen’
S4 ‘gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg’ S5 ‘gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen’
5.3.1.2 Personeelsgegevens MVG: Sinds de MVG-registratie van 2000 is de meting van de personeelsgegevens uitgebreid van vier categorieën naar zes personeelscategorieën:
99
Verpleegkundigen A1/vroedvrouwen
A2/ gebrevetteerde verpleegkundigen en ziekenhuisassistenten
Zorgkundigen
Logistieke assistenten
Personeelsleden overige disciplines
Studenten behorende tot de 5 disciplines.
Er wordt nog steeds zowel het aantal personen als het aantal gepresteerde uren geregistreerd. De personeelsgegevens worden in dit rapport weergegeven als het aantal Hours per Patient Day of HPPD. Dit wordt berekend per discipline door de som van het aantal gepresteerde uren per personeelsdiscipline van een afdeling te delen door het aantal verpleegdagen van die afdeling. Bij de berekening van het totaal aantal Nursing hours per Patient Day worden de uren gepresteerd door ‘overige disciplines’ en ‘studenten’ niet meegeteld. Het gemiddelde aantal NHPPDTOT bedraagt 3.26 (berekend als 1.72 NHPPDA1 + 1.00 NHPPDA2 + 0.42 NHPPDZORG + 0.13 NHPPDLOG). In Tabel 5.2. wordt het aantal NHPPD per kenletter weergegeven (zie volgende bladzijde).
100
Tabel 5.2. Nursing Hours Per Patient Day per kenletter. KENLETTER
NHPPDA1
NHPPDA2
NHPPDzorg
NHPPDlog
NHPPDTOT
C ‘dienst voor diagnose en heelkundige behandeling’
1.23
1.04
0.33
0.13
2.73
D ‘dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling’
1.20
1.03
0.34
0.13
2.70
E ‘dienst voor kindergeneeskunde’
2.46
0.76
0.49
0.11
3.82
G ‘dienst voor geriatrie’
0.84
1.28
0.53
0.15
2.80
H* ‘dienst voor gemengde hospitalisatie C+D’
1.33
1.05
0.37
0.13
2.88
I ‘dienst voor intensieve zorg’
9.16
1.37
0.36
0.18
11.07
L ‘dienst voor besmettelijke aandoeningen’
3.73
0.93
0.48
0.05
5.19
M ‘kraamdienst’
2.90
0.24
0.56
0.10
3.80
MIC ‘intensieve zorgen voor materniteit’
5.94
0.16
0.00
0.00
6.10
N* ‘neonatala functie’
5.68
0.52
0.37
0.02
6.59
NIC ‘intensieve zorgen voor pediatrie’
7.21
0.67
0.44
0.10
8.41
OB ‘verloskwartier’
17.73
0.15
0.35
0.56
18.79
OP ‘operatiekamer’
29.43
13.77
0.00
0.00
43.20
S1 ‘gesp. dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen’
0.81
0.94
0.94
0.14
2.83
S2 ‘gesp. dienst voor locomotorische aandoeningen’
0.81
0.98
0.76
0.09
2.64
S3 ‘gesp. dienst voor neurologische aandoeningen’
0.79
1.10
0.92
0.15
2.96
S4 ‘gesp. dienst voor palliatieve zorg’
3.93
2.72
0.79
0.13
7.57
S5 ‘gesp. dienst voor chronische polypathologiëen’
0.58
1.06
0.91
0.07
2.62
S6 ‘gesp. dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen’
0.71
0.83
1.01
0.13
2.68
U ‘spoedgevallen’
8.56
1.31
0.55
0.33
10.75
Z ‘dagziekenhuis’
1.22
0.53
0.08
0.10
1.93
TOTAAL
1.72
0.99
0.42
0.13
3.26
5.3.2 MKG en MKG-MVG per zorgprogramma
De MKG werden per ‘zorgprogramma of type dienst’ geanalyseerd. Voor elk zorgprogramma werden een aantal selectiecriteria gehanteerd. 1. Zorgprogramma ‘cardiologie’
De cardiologische verblijven werden geselecteerd op basis van ‘Major Diagnostic Group 5’ of MDC 5 (ziekten en aandoeningen van het hart- en vaatstelsel). Het betreft 244.279 verblijven. Omwille van ontbrekende gegevens werden 242.292 verblijven en 172.078 patiënten voor verdere analyses weerhouden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 64.8 jaar. In het bestand zijn er 39 verschillende APR-DRG’s opgenomen. Wanneer het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand, krijgen we een gekoppeld bestand, bestaande uit 79.177 verpleegdagen en 35.402 verblijven (14.6%). De
101
gemiddelde leeftijd bedraagt 67.5 jaar. In dit gekoppelde MKG-MVG bestand komen er 38 (97.4%) verschillende DRG’s voor. 2. Zorgprogramma ‘Geriatrie’
De ‘geriatrische verblijven’ werden geselecteerd op basis van leeftijd. Alle patiënten met een geboortejaar voor 1931 (leeftijd ≥ 70 jaar) werden weerhouden. Het betreft een bestand met 666.688 verblijven en 354.518 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 78.2 jaar. In het bestand zijn er 300 verschillende APR-DRG’s gevonden. De ‘Severity of Illness’ of SOI wordt beschreven in tabel 6. Bij koppeling van het MKG-bestand met het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 298.243 verpleegdagen en 106.608 verblijven (16.0%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 79 jaar. Er zijn 290 verschillende APR-DRG’s (96.7%) in het gekoppelde bestand. Uit de verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters blijkt dat slechts 24% van de patiënten, ouder dan 70 jaar, op een afdeling met kenletter G verblijven. Dit betekent dat er veel ouderen op algemene afdelingen, zoals op C- (23%) en D-diensten (31%), verblijven. Het leeftijdscriterium is echter onvoldoende om de geriatrische populatie af te bakenen. Bijkomende criteria zoals multipharmacologie, multipathologie, functionele status, e.d. zijn aangewezen om tot een zinvolle afbakening te komen. 3. Zorgprogramma ‘Pediatrie’
De pediatrische verblijven werden geselecteerd op basis van de variabele ‘geboortejaar’. Alle patiënten met een geboortejaar recenter dan 1985 (leeftijd ≤ 16 jaar) worden weerhouden. Het betreft een bestand met 409.722 verblijven en 268.933 patiënten. Indien de pasgeborenen verwijderd worden bekomt men een bestand met 304.502 verblijven en 207.902 Patiënten. Dit is het bestand dat gebruikt wordt voor de verdere analyses i.v.m. het zorgprogramma ‘pediatrie’. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 5.6 jaar. In het bestand zijn er 337 verschillende APR-DRG’s opgenomen. Bij koppeling van het MKG-bestand met het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 47.159 verpleegdagen en 29.574 verblijven (9.7%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 4.9 jaar. Er zijn 307 verschillende APR-DRG’s (91.1%). 4. Zorgprogramma ‘Intensieve zorgen’ 102
Elk verblijf waarbij de patiënt gedurende zijn verblijf op een eenheid ‘intensieve zorgen’ verbleven heeft werd uit de nationale MKG weerhouden. Het betreft een bestand met 189.541 verblijven en 155.453 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 57.1 jaar. In het bestand zijn er 353 verschillende APR-DRG’s opgenomen. Bij koppeling van het MKG-bestand aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 105.278 verpleegdagen en 36.575 verblijven (9.3%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 60 jaar. Er zijn 349 verschillende APR-DRG’s (98.9%). 5. Zorgprogramma ‘oncologie’
De MKG met betrekking tot oncologie werden op basis van de ICD-9 codes ‘140 tot 239’ geselecteerd (hoofd- of nevendiagnose). Het betreft een bestand met 388.335 verblijven en 131.584 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 60.5 jaar. In het bestand zijn er 268 verschillende APR-DRG’s opgenomen. Het moet gezegd dat deze selectie zeer breed is. Om dit zinvol af te bakenen tot een ‘zorgprogramma oncologie’ zijn er dus preciezere selectiecriteria nodig. Bij koppeling van het MKG-bestand aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 71.248 verpleegdagen en 34.148 verblijven (8.8%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 62.6 jaar. Er zijn 173 verschillende APR-DRG’s (64.6%). De activiteiten concentreren zich voornamelijk op C-, D-diensten en op het dagziekenhuis. 6. Zorgprogramma ‘Chronische zorg – Sp’
De MKG met een verblijf op bedindex Sp, tijdens het verblijf, werden weerhouden voor het zorgprogramma chronische zorg - Sp en aan de onderzoeksequipe overgemaakt. Het betreft een bestand met 35.688 verblijven en 27.564 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 69.3 jaar. In het bestand zijn er 284 verschillende APR-DRG’s opgenomen. Bij koppeling van het MKG-bestand aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit 54.876 verpleegdagen en 12.015 verblijven (33.7%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 72.3 jaar. Er zijn 258 verschillende APR-DRG’s (90.8%). Het grootste deel van de verpleegdagen wordt gepresteerd op afdelingen met een kenletter S.
103
5.3.3. MKG en MKG-MVG zes zorgprogramma’s
De bestanden werden per zorgprogramma aangemaakt. De bestanden zijn dan ook niet mutueel exclusief. Zo bevat het bestand voor het zorgprogramma ‘intensieve zorgen’ ook verblijven van patiënten ≤ 16 jaar, ≥70 jaar, uit MDC 5, patiënten met een ICD-9 code, verwijzend naar een oncologisch probleem en patiënten die op een S-dienst verbleven hebben, In deze paragraaf wordt het globale bestand besproken. Dit bestand bestaat uit de zes deelbestanden. Identieke verblijven die twee of meer keer in het bestand voorkomen worden eruit gefilterd (25% van de verblijven).
Dit resulteert in een bestand met 1.447.237
verblijven. De gemiddelde leeftijd bedraagt 54.9 jaar. Er zijn 354 APR-DRG’s in het bestand wat maakt dat 99.2% van alle APR-DRG’s aanwezig zijn. Het gekoppelde bestand MVG-MKG bevat 469.264 verpleegdagen en 191.344 verschillende verblijven. De gemiddelde leeftijd bedraagt 59.9 jaar. Er zijn 352 verschillende APR-DRG’s (99.4%) in het bestand aanwezig. Het gekoppelde bestand heeft een zwaardere case-mix (RIDIT1=0.603) heeft dan het MKG-bestand van de zes zorgprogramma’s samen. Een mogelijke verklaring kan zijn dat de MVG-steekproef in verhouding meer DRG’s met een langere verblijfsduur (en vaak ook hogere SOI) capteert dan DRG’s met een kortere verblijfsduur. Er is een lichte oververtegenwoordiging in het gekoppelde bestand van Gdiensten (omwille van de 70+-ers), I-diensten (omwille van ‘specialisme intensieve zorgen’), E-diensten (omwille van pediatrie) en Z-diensten of dagziekenhuis (omwille van de oncologische populatie) ten overstaan van het globale MKG-bestand voor het jaar 2000.
1
Referentiepopulatie= globale MKG-bestand
104
5.4. Resultaten 5.4.1. Prioriteiten voor toepassingen van een geactualiseerde MVG
Aan de verschillende werkgroepen werd gevraagd 11 potentiële toepassingen te ordenen in functie van belangrijkheid: epidemiologische toepassingen, informatisering, opbouw curriculum verpleegkunde, wetenschappelijk onderzoek, benchmarking, AEP, staffing, financiering, kwaliteitstoepassingen, functiedifferentiatie, interne beleidstoepassingen (vb. Samenstelling zorgprogramma’s). Er werd bovendien de mogelijkheid gegeven om bijkomende toepassingen te formuleren. Uit figuur 5.2. blijkt dat er een grote samenhang is tussen financiering en staffing enerzijds, en epidemiologisch onderzoek en curriculumplanning anderzijds. Dit zijn twee uitersten. Informaticatoepassingen,
benchmarking,
wetenschappelijk
onderzoek,
interne
beleidstoepassingen zijn gesitueerd aan de ene zijde van het nulpunt op dimensie 1 (horizontaal).
MVG-toepassingen
1,5
v3-kwal
1,0
,5
0,0
-,5
v9_informat v10_curr
v11_epidemio
v5_vgl v4_functiedif v1_staf v2_fin
v8_wetoz
v6_zps
-1,0 v7_aep -1,5 -3
-2 -1 Minst belangrijk
0 ---
1 2 Meest belangrijk
3
Figuur 5.2. Visualisatie rangordes MVG-toepassingen zes werkgroepen.
105
Functiedifferentiatie, kwaliteit van zorg en AEP bevinden zich aan de andere zijde van het nulpunt. De uitwijkingen op dimensie 2 (verticaal) wijzen op minder éénsgezindheid in de antwoorden.
Tabel 5.3. Gemiddelde rangordes MVG-toepassingen zes werkgroepen RANK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Toepassing Staffingsvraagstukken Financiering door de overheid Kwaliteit van zorg (adequate zorg) Kwalificatiegraad / functiedifferentiatie Verantwoording van een verblijf (AEP) Diverse interne beleidstoepassingen Vergelijken van verpleegkundige zorg Wetenschappelijke onderbouwing nformatisering / automatisering Curriculumplanning Epidemiologisch onderzoek
ALG 3,1 3,2 3,9 5,7 5,8 6,2 6,3 6,8 6,8 8,9 9,4
SP ONCO ICU 4,2 2,5 3,1 2,9 3,8 3,6 2,7 4,8 4,1 6,2 6,3 6,0 3,8 6,0 6,9 7,2 5,5 5,3 6,4 6,5 6,2 7,8 6,5 6,6 6,4 6,1 7,7 9,2 7,9 8,8 8,8 9,8 9,0
GER 2,5 2,3 3,0 5,0 7,8 5,6 6,6 7,1 8,2 8,1 9,8
PED CARD 3,0 2,7 2,9 3,6 4,6 4,6 5,4 5,2 4,9 6,3 5,8 7,4 5,4 6,7 7,6 4,9 7,1 5,7 9,9 9,4 9,5 9,4
De gemiddelde rangordes tonen aan dat (cf. Tabel 5.3.) men staffingstoepassingen en financieringstoepassingen prioritaire toepassingen van de geactualiseerde MVG vindt. Toepassingen i.v.m. kwaliteit van zorg komt voor elk zorgprogramma op de derde plaats (behalve op Sp waar dit de meest prioritaire toepassing geacht wordt). Epidemiologisch onderzoek en curriculumplanning worden consistent tot de minst belangrijkste toepassingen van een geactualiseerde MVG gerekend. 5.4.2. NIC als taal voor ontwikkeling MVGII
In de volgende paragraaf wordt de bespreking van de NIC-taal voor de zes werkgroepen toegelicht. Aangezien NIC het hele domein van de verpleegkunde dekt, is dit een goede basis om het verpleegkundig zorgaanbod van de verschillende zorgprogramma’s te bespreken. Aan de werkgroepleden werd gevraagd om de hele NIC classificatie tot op het niveau van de interventies na te kijken en per interventie te antwoorden op 2 vragen:
Komt deze interventie voor in uw dagelijkse praktijk?
Is deze interventie relevant voor een minimale verpleegkundige registratie?
Op deze wijze werd getracht om de werkgroepleden een dubbele reflectie te laten maken. Bij de eerste vraag kon men de interventies aanduiden dewelke voorkomen in het zorgprogramma. De tweede vraag focust zich op de relevantie van de interventies voor een 106
minimale verpleegkundige registratie. Indien men dit niet zou doen loopt men het risico dat men alle interventies die men doet ook belangrijk acht voor een minimale verpleegkundige registratie. Er werd een bundel met definities van de verschillende NIC-interventies aan de werkgroepleden bezorgd. Tevens werd er een excel-bestand doorgemaild waarop de werkgroepleden de antwoorden op de twee vragen konden invullen. Op Figuur 5.3. wordt het excel-blad verduidelijkt.
Figuur 5.3. Opdracht werkgroepen: NIC interventies aanduiden die voorkomen in de praktijk en/of belangrijk zijn voor een minimale verpleegkundige registratie. De excel-feedback van de werkgroepleden werd verwerkt per zorgprogramma. De NIC interventies, waarvoor door de meerderheid van de werkgroepleden van een bepaalde werkgroep, aangegeven werd dat ze relevant zijn voor een minimale verpleegkundige registratie, werden meegenomen als basis voor de discussies van die bepaalde werkgroep. De manier waarop de uitgekozen interventies werden gehanteerd in de werkgroepvergaderingen was niet voor alle werkgroepen gelijk. In de eerste drie werkgroepen (geriatrie, cardiologie en pediatrie) werden de uitgekozen NIC-interventies gemapt naar de oude MVG registratie. In de 3 laatste werkgroepen (intensieve zorgen, oncologie en SP-diensten) was dit net andersom en werd de oude MVG registratie gemapt in het NIC kader.
107
5.4.3. Gebruik van NIC in de werkgroepen geriatrie, pediatrie en cardiologie
Tabel 5.4. Voorbeeld van NIC-MVG oefening werkgroepen Geriatrie, Pediatrie & Cardiologie. Nic-code
nic omschrijving
praktijk
MVG freq
MVG-item
C-
740
Zorg bij bedrust
10
9
mobiliteit
C-
960
Vervoer
10
8
mobiliteit
C-
846
positionering rolstoel
10
7
mobiliteit
C-
840
Positionering
10
6
mobiliteit
I-
844
Positionering : neurologisch
7
5
mobiliteit
Na de keuze van de NIC interventies werd deze selectie gebruikt om de huidige MVG items te optimaliseren. Per MVG item werden de uitgekozen NIC interventies aangereikt die mogelijks gerelateerd waren met dat bepaald MVG item. Tabel 5.4. is een voorbeeld vanuit de werkgroep pediatrie waarbij de geselecteerde NIC interventies werden samengebracht bij het MVG item “hulp bij mobiliteit”. In tabel 5.4. worden de NIC code, het NIC label, het aantal personen dat aangaf dat de interventie in hun praktijk voorkomt, het aantal personen dat aangaf dat de interventie relevant was voor een minimale verpleegkundige registratie en het corresponderende MVG item weergegeven. De MVG items en de NIC interventies werden gemapt door een lid van het onderzoeksteam. Deze informatie, samen met de huidige definitie en registratievereisten van het betreffende MVG item (in dit voorbeeld: “zorg m.b.t. mobiliteit”), werd aan de werkgroepleden voorgelegd. Er werd aan de deelnemers gevraagd om opmerkingen te geven over deze mapping en over het betreffende MVG item (tekortkomingen, dubbelzinnigheden). Deze procedure werd herhaald voor elk MVG item. Uitgekozen NIC items, die volgens het onderzoeksteam niet konden gerelateerd worden met een MVG item, werden apart aan de werkgroepleden voorgesteld opdat nieuwe MVG items konden ontwikkeld worden. Op deze manier werd in de eerste drie werkgroepen, per werkgroep, een nieuwe MVGregistratie ontwikkeld.
108
Na deze werkgroepsessies was het aan het onderzoeksteam om deze drie nieuwe MVG registraties samen te brengen. Dit bleek een moeilijke opgave omdat de verschillende werkgroepen eigen ordinale schalen hadden ontwikkeld en specifieke aanpassingen hadden aangebracht die niet altijd toepasbaar waren voor de verschillende werkgroepen. Daarom werden de geconstrueerde MVG instrumenten van deze drie werkgroepen teruggebracht tot belangrijke aandachtspunten, suggesties voor operationalisatie en uitgekozen NIC interventies. Deze elementen werden de bouwstenen van het nieuwe MVG instrument dat nu volledig in het NIC –kader werd ondergebracht. Op basis van de informatie van de werkgroepen, werd door het onderzoeksteam een volledig nieuwe registratie opgebouwd in het NIC kader. Deze constructie verliep gelijktijdig met de werkgroepsessies van de werkgroepen intensieve zorgen, oncologie en Sp waardoor de informatie van deze werkgroepen systematisch mee werden verwerkt. 5.4.4. Gebruik van NIC in de werkgroepen intensieve zorgen, oncologie en Sp-diensten
Zoals in de vorige paragraaf werd aangegeven, was een andere methodologie nodig om de veelheid aan informatie van de verschillende werkgroepen te verenigen. Daarom werd beslist om in deze werkgroepen veel sterker het NIC kader te benadrukken. In deze werkgroepen werden evenzeer de NIC interventies geselecteerd. De methodologie was analoog aan deze van de eerste drie werkgroepen. Deze benadering werd echter uitgebreid. De geselecteerde NIC interventies werden niet alleen gemapt met de huidige MVG items. De MVG items werden op hun beurt ook in de NIC structuur ondergebracht. Op die manier ontstond er een NIC structuur met klassen waaronder MVG items werden ondergebracht. Deze MVG items waren op hun beurt gerelateerd met NIC interventies uit die bepaalde klasse. Indien er nog interventies werden geselecteerd uit dezelfde NIC klasse, werden deze onder de vorm van een nieuw MVG item in dezelfde NIC klasse ondergebracht. De oude MVG items werden uitgezuiverd zodat ze inhoudelijk en qua taalgebruik steeds meer aangepast werden aan het
NIC kader.
Zo werden de vroegere definities en de
scoremogelijkheden van de MVG items dusdanig aangepast dat ze ofwel bestonden uit verschillende NIC interventies, ofwel een onderdeel werden van een NIC interventie. Op die manier werden MVG items gevormd die gebruik maakten van de NIC taal.
109
Als voorbeeld wordt op onderstaand schema (Figuur 5.4., volgende bladzijde) een overzicht van de eerste twee domeinen van NIC weergegeven voor de werkgroep intensieve zorgen. Dit schema was echter voorlopig, en werd nadien nog in belangrijke mate aangepast. Op dit schema is te zien dat in de werkgroep intensieve zorgen geen enkele NIC interventie werd geselecteerd uit klasse A. In de andere klassen werden meerdere MVG items ondergebracht. Dit betreft zowel de oude MVG items als nieuw ontwikkelde MVG items. De vertaling van de oude MVG items naar nieuwe MVG items werd uitgevoerd door de onderzoekers. Ook de nieuwe items werden, op basis van de geselecteerde NIC interventies, door het onderzoeksteam uitgewerkt. Bij deze uitwerking werden de opmerkingen van de eerste drie werkgroepen mee opgenomen. Met deze voorstellen werden vervolgens de discussies in de drie laatste werkgroepen gevoerd.
110
Figuur 5.4. Voorbeeld van NIC-MVG oefening werkgroepen Sp, Intensieve zorgen & Oncologie. 5.4.4. Samenvoegen van zes afzonderlijke instrumenten tot één testinstrument
In eerste instantie functioneerde elke werkgroep afzonderlijk. Dit resulteerde in zes producten die in tweede instantie moesten worden samengevoegd tot één eindproduct. Dit gebeurde in verschillende stappen. Vooreerst werd door de onderzoeksequipe een eerste voorstel uitgewerkt. Op basis van de oefeningen, de argumenten, klemtonen en prioriteiten die in de zes afzonderlijke werkgroepen besproken werden, ontwikkelden de onderzoekers één gezamenlijke handleiding voor een geactualiseerde MVG. Deze handleiding werd uitgebreid bediscussieerd binnen de onderzoeksequipe. Er werd een consensus nagestreefd over de verschillende werkgroepen, zonder de accenten, die in elke werkgroep werden gelegd, uit het oog te verliezen. Op 6 juni 2003 werd een infodag georganiseerd voor de leden van de zes werkgroepen en de begeleidingscommissie.
Op deze infodag werd vooreerst teruggeblikt op het voorbije
werkjaar (september 2002-juni 2003). Dit om het traject, dat in elke werkgroep werd afgelegd, te communiceren met de andere werkgroepen. Vervolgens werd de eerste draft van de handleiding aan alle werkgroepen gezamenlijk voorgesteld. Na deze plenaire sessie kregen de werkgroepen de kans om, per werkgroep, dit werkdocument te bespreken.
De
werkgroepleden werd gevraagd te antwoorden op drie vragen:
Komen de opmerkingen, zoals gemaakt in de werkgroepsessies, voldoende aan bod?
Wordt de verpleegkundige praktijk voldoende genuanceerd in beeld gebracht?
Wat zijn de bedenkingen i.v.m. de praktische aspecten van de registratie: haalbaarheid, draaiboek, design, open karakter van de registratie?
De voornaamste feedback en commentaren van deze werkgroepvergaderingen werden, door een verslaggever uit elke werkgroep, verwerkt in een powerpoint-presentatie. Deze feedback werd door de voorzitter van elke werkgroep plenair voorgesteld. Vermits het korte tijdsbestek kon men het volledige werkdocument op 6 juni onmogelijk volledig doornemen. Bovendien was een terugkoppeling van het werkdocument naar de collega’s uit het eigen ziekenhuis aangewezen. Om deze redenen werd de mogelijkheid
111
geboden om tijdens de maanden juni-juli feedback te geven via e-mail. Deze feedback en commentaren werden verwerkt in een tweede draft. Deze tweede draft van de handleiding werd door de onderzoeksequipes gehanteerd tijdens de pre-test. De pre-test werd door de onderzoekers van CHU in de Franstalige ziekenhuizen (Gillet et al., 2003) en door de onderzoekers van de KUL
in de Nederlandstalige
ziekenhuizen uitgevoerd. De werkgroepleden werden uitgenodigd tot deelname aan de pretest. Bij de selectie van de afdelingen voor de pre-test werden een aantal criteria gehanteerd:
Werkgroeplid is bij voorkeur een clinicus
Goedkeuring van de verpleegkundig directeur tot deelname wordt bekomen
Regionale spreiding
Haalbaarheid i.f.v. beschikbaarheid onderzoeksequipe en werkgroepleden.
Dit leidde tot de volgende selectie:
UZ Leuven (Geriatrie, Pediatrie, Oncologie, Sp):
17 juli 2003 en 30 juli 2003
UZ Antwerpen (oncologie en intensieve zorgen):
22 juli 2003
Nationaal MS centrum Melsbroek (2 Sp-diensten):
23 juli 2003
AZ—VUB, Brussel (Pediatrie):
23 juli 2003
Maria Middelares, Sint-Niklaas (Geriatrie):
31 juli 2003
AZ Sint-Blasius, Dendermonde (Intensieve zorgen) : 31 juli 2003
St. Jozefskliniek, Izegem (Pediatrie):
7 augustus 2003.
A.Z. Groeninge, Kortrijk (Intensieve zorgen):
7 augustus 2003.
Heropbeuring de Mick, Brasschaat (2 Sp-diensten):
11 augustus 2003
Het doel van deze pre-test was tweeledig. Ten eerste was het de bedoeling om het werkdocument, dat tot stand kwam op basis van werkgroepvergadering, te toetsen op zijn praktische bruikbaarheid. Om dit te doen werden er op elke afdeling twee patiëntendossiers opgevraagd. Op basis van dit dossier en met behulp van het werkgroeplid (of een verpleegkundige die verantwoordelijk was voor de verzorging) werd één verpleegdag per patiënt gescoord, op basis van de tweede draft van de MVGhandleiding. Dit bracht de onduidelijkheden, vage omschrijvingen, tekortkomingen, ed. aan het licht. Het aantal items per patiënt varieerde van 11 tot 32.
112
Een tweede doelstelling was de inhoud van het werkdocument met het werkgroeplid bediscussiëren en feedback te ontvangen. Op deze wijze werd de inhoudelijke volledigheid getoetst. De andere werkgroepleden werden op de hoogte gehouden van dit proces en konden via email bijkomende feedback verschaffen. Dit alles leidde tot een ‘final draft’. Deze werd doorgestuurd naar alle werkgroepleden op 26 augustus 2003 en werd besproken per werkgroep op 2 September 2003. Dit was de laatste werkgroepvergadering waar men feedback kon geven. Op basis van deze feedback werd het testinstrument afgewerkt door de onderzoeksequipes. Dit testinstrument werd in een volgende fase van het onderzoeksproject uitgetest in een aantal testziekenhuizen. Dit wordt besproken in het volgende Hoofdstuk.
5.5. Patiëntenproblemen: NANDA versus ICD-9 Uit de internationale literatuur blijkt dat er een trend is om naast de registratie van ‘verpleegkundige activiteiten’ ook ‘verpleegkundige diagnoses’ en ‘outcomes’ mee op te nemen in minimale verpleegkundige datasets (Werley, 1988, Goossen, 2000). In België werd er in 1985 gekozen om ‘verpleegkundige activiteiten’ in kaart te brengen. Deze keuze werd gemaakt omwille van twee redenen. Ten eerste zijn verpleegkundige activiteiten makkelijker te meten dan verpleegkundige diagnoses. Verpleegkundige diagnoses zijn immers intellectuele prestaties. Dit is moeilijker te meten en te controleren dan uitgevoerde zorgen. Ten tweede stonden de internationale ontwikkelingen, met betrekking tot ‘verpleegkundige diagnoses’, nog in hun kinderschoenen. De verpleegkundige professie in België was dan ook nog niet vertrouwd met verpleegkundige diagnoses. In deze paragraaf wordt vooreerst kort de stand van zaken toegelicht m.b.t. de internationale ontwikkelingen op het gebied van ‘verpleegkundige diagnoses’. Vervolgens wordt besproken hoe ‘verpleegkundige diagnoses’ geïntegreerd zullen worden in de geactualiseerde MVG. Ten slotte worden de resultaten van eerste analyses op basis van de huidige gegevens voorgesteld. 5.5.1.Verpleegkundige diagnoses
113
Internationaal, kent het gebruik van verpleegkundige diagnoses, binnen de verpleegkundige professie, een opmars. NANDA-diagnoses worden als standaard aanvaard en gebruikt in het verpleegkundig onderwijs en de klinische setting. In België zijn NANDA-diagnoses (nog) niet in gebruik geraakt. De NANDA-diagnoses taxonomie (North American Nursing Diagnosis Association) is een gestandaardiseerde verpleegkundige taal om ‘verpleegkundige diagnoses’ te communiceren. Een verpleegkundige diagnose wordt door NANDA gedefinieerd als ‘a clinical judgment about individual, family or community responses to actual or potential health problems/ life processes. Nursing diagnosis provide the basic for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable. De ‘verpleegkundige diagnoses’ uit de NANDA-Taxonomie verwijzen zowel naar een reëel als naar een potentieel, dreigend probleem. NANDA werd opgericht in 1973. Een eerste reeks van congressen werd georganiseerd waar de deelnemers, tijdens workshops, verpleegkundige diagnoses ontwikkelden en groepeerden op basis van hun deskundigheid en ervaring. Dit leidde in 1982 tot een alfabetische lijst bestaande uit 50 verpleegkundige diagnoses. Er was een opeenvolging van congressen om NANDA verder te ontwikkelen. Dit resulteerde tot de goedkeuring van NANDA-Taxonomie I op het zevende NANDA-congres (Gordon, 1994). Deze taxonomie bestaat uit 9 patronen: ‘Uitwisseling, communiceren, aangaan van relaties, waarderen, kiezen, bewegen, waarnemen en kennen.’ Momenteel is een tweede Taxonomie in voorbereiding. Om de twee jaar worden de verpleegkundige diagnoses gepubliceerd. De ‘1999-2000 versie’ bevat 140 diagnoses. De verpleegkundige diagnoses worden gevalideerd op de tweejaarlijkse congressen. 5.5.2. Verpleegkundige diagnoses, Medische diagnoses of patiëntenproblemen
Historisch gezien, hebben zowel de medisch als de verpleegkundige professie eigen classificatiesystemen ontwikkeld. Zo is de ICD of ‘International Classification of Diseases’ de standaard om de medische diagnoses te classificeren. De verpleegkundige professie heeft de NANDA ontwikkeld om de verpleegkundige diagnoses te classificeren. Fitzpatrick (1998) heeft getracht de NANDA als een bijkomend hoofdstuk aan de ICD-10 toe te voegen. De verpleegkundige diagnoses kregen een formaat analoog aan dat van de medische diagnoses in ICD. Deze poging is niet gelukt. Eén van de redenen hiervoor is de grote overlap tussen medische en verpleegkundige diagnoses.
114
Beide classificaties bevatten gedeeltelijk dezelfde patiëntenproblemen (zie figuur 5.5., volgende
bladzijde).
Geneeskunde
en
verpleegkunde
hebben
gemeenschappelijke
doelstellingen: het behoud en het herstel van gezondheid. Hun rol om dit doel te bereiken is echter verschillend. In de geneeskunde ligt de nadruk op “cure”. Dit ‘cure’-proces is gericht op het diagnosticeren en het behandelen van een ziekte. In verpleegkunde ligt de nadruk op care. Dit ‘care’-proces bestaat uit het zorgen voor een zieke, het helpen omgaan met de gevolgen van de ziekte op het dagelijks leven, het bieden van comfort, etc. Geen van beide rollen is echter exclusief. Toch heeft elke beroepsgroep zijn eigen focus (Halloran, 1995). In deze context wordt de term ‘patiëntenprobleem’ dan ook verkozen boven de termen ‘verpleegkundige en medische diagnose’. Een voorbeeld van een patiëntenprobleem is stressincontinentie. Een arts zal de oorzaak hiervan opsporen en eventueel farmaceutisch behandelen. De verpleegkundige zal de patiënt voornamelijk inlichten over hoe met deze stoornis in het dagelijkse leven kan omgegaan worden.
MEDICAL
NURSING PatientProblem
CURE Cause of a Disease
ICD-9 ADL NANDA ?
CARE Impact of having a disease
Figuur 5.5. Patiëntenprobleem versus medische- en verpleegkundige diagnose Bij de actualisatie van MVG wordt, in eerste instantie, geopteerd om de verpleegkundige diagnoses niet bijkomend te registreren. Dit om het minimale karakter van de registratie niet in gevaar te brengen. De koppeling van MVG met MKG maakt het immers mogelijk de NANDA-diagnoses, die ook in ICD-9 voorkomen, uit MKG af te leiden.
115
Voor alle verpleegkundige diagnoses opgenomen in de NANDA classificatie is de corresponderende ICD-9 code in kaart gebracht. Sommige NANDA-diagnoses zijn identiek aan de ICD-9 codes. Andere NANDA-diagnoses stemmen slechts gedeeltelijk overeen met de ICD-9 codes. Globaal kunnen 45% van de NANDA-diagnoses afgeleid worden uit ICD-9. Binnen patroon 1 ‘uitwisselen’ kunnen 63% van de diagnoses geoperationaliseerd worden met behulp van ICD-9. Binnen de patronen kiezen (19%), bewegen (23%), waarnemen (33%) en voelen (44%) is dit echter minder. Het is wenselijk dat de afleiding van NANDAdiagnoses uit MKG nog aan een internationaal panel van experts wordt voorgelegd ter validatie. Indien blijkt dat bepaalde diagnoses, die belangrijk zijn voor MVG, onvoldoende afgeleid kunnen worden uit MKG is een bijkomende registratie gerechtvaardigd. Het doel is de NANDA-diagnoses in relatie te brengen met de uitgevoerde activiteiten in MVG. Op deze wijze kan men testen of patiënten met bepaalde patiëntenproblemen de gewenste verpleegkundige interventies krijgen toegediend. Indien, bijvoorbeeld, een patiënt met obstipatie geen verpleegkundige hulp met betrekking tot obstipatie krijgt kan dit wijzen op onderzorg. Een probleem bij het relateren van patiëntenproblemen met verpleegkundige activiteiten is het ontbreken van het tijdstip van optreden van het probleem in MKG. Men weet dat het probleem voorgekomen is. Men weet enkel niet op welk moment in het verblijf. Een tweede probleem is dat in de huidige MKG patiëntenproblemen, waar de verpleegkundigen op interveniëren, onder geregistreerd zijn. Het is immers een registratie die afgeleid wordt uit het medisch dossier. Bepaalde patiëntenproblemen zullen voor de arts van ondergeschikt belang zijn terwijl de verpleegkundige er veel aandacht aan besteedt.
Het is dan ook
aangewezen dat de MKG-registratie niet enkel uit het medisch maar (voor bepaalde patiëntenproblemen) ook uit het verpleegkundig dossier afgeleid wordt. In een eerste oefening wordt het voorkomen van bepaalde NANDA-diagnoses in het MKGbestand geanalyseerd (Tabel 5.5., volgende bladzijde). Het globale MKG-bestand (1.447.237 verblijven) wordt gecontroleerd op het voorkomen van NANDA-diagnoses. Hieruit blijkt dat een onderregistratie van bepaalde patiëntenproblemen waarschijnlijk is. Zo komt ‘volledige incontinentie’ slechts bij 0.086% van de verblijven voor. Bij de actualisatie van MVG zal het belangrijk zijn aan te duiden welke NANDA-diagnoses gerelateerd zullen worden aan verpleegkundige activiteit. Deze diagnoses dienen op een adequate wijze
116
geregistreerd te worden. Dit kan door deze diagnoses gedeeltelijk af te leiden uit het verpleegkundig dossier.
117
Tabel 5.5. Voorkomen van NANDA-diagnoses op basis van ICD-9 in het globale MKGbestand (Patroon 2-9). aantal NANDA-diagnose Patroon 2: Communiceren (50% geoperationaliseerd) 10887 Verstoorde verbale communicatie Patroon 3: Het aangaan van relaties (64.3% geoperationaliseerd) 3570 Inadequate sociale reactie
% 0,752 0,247
Sociaal solement
1019
0,070
Dreigende wijziging van ouder-kind hechting
1064
0,074
Seksueel dysfunctioneren
151
0,010
Gewijzigde gezinsprocessen
4505
0,311
Overbelasting van de mantelzorgverlener
8961
0,619
Gewijzigde gezinsprocessen: alcoholisme
21094
1,458
151
0,010
1064 Ouderrol conflict Patroon 4: Waarderen (66.7% geoperationaliseerd) 5105 Geestelijke nood
0,074
207
0,014
5448
0,376
3738 156
0,258 0,011
Wijziging van seksuele patronen
Mogelijkheid tot geestelijk welbevinden Patroon 5: Kiezen (18.8% geoperationaliseerd) Individuele coping Verminderd aanpassingsreactie Therapieontrouw Patroon 6: Bewegen (22.6% geoperationaliseerd)
0,353
Mobiliteitstekort
10462
0,723
Beperkingen in het lopen
13465
0,930
Vermoeidheid
6117
0,423
Verstoord slaappatroon
6457
0,446
Verminderd huishoudvermogen
1639
0,113
Slikstoornis
6065
0,419
9026 Gevaar voor afwijkende groei Patroon 7: Waarnemen (33.3% geoperationaliseerd) 18 identiteitsstoornis
0,624
2109
0,146
17
0,001
Acute verwardheid
10251
0,708
Chronische verwardheid
5123
0,354
1253
0,087
Gewijzigde zintuiglijke waarneming Kennistekort Patroon 8: Kennen (50% geoperationaliseerd)
Geheugnstoornis Patroon 9: Voelen (43.8% geoperationaliseerd)
0,001
Pijn
37974
2,624
Misselijkheid
9750
0,674
dysfunctionele rouw
1234
0,085
Post-traumasyndroom
57
0,004
Verkrachtingssyndroom
8
0,001
Angst
6175
0,427
Vrees
11
0,001
118
5.6. Afbakening van een MVG alpha-versie Binnen het NIC raamwerk (zie Hoofdstuk IV) werden interventies geselecteerd door zes expertenpanels (n = 77), één per zorgprogramma, van november 2002 tot september 2003. Ze selecteerden NIC interventies die voorkwamen in hun huidige praktijk en beoordeelden de relevantie van elke interventie voor opname in de toekomstige MVG. Voor de zes zorgprogramma’s samen werden er in totaal 256 van de 433 NIC-interventies geselecteerd binnen 23 NIC klassen. De onderzoeksequipe vertaalde deze NIC interventies en de oorspronkelijke MVG-items in nieuwe MVG-items. Alle MVGII-items werden op basis van het NIC-raamwerk toegewezen aan een klasse en domein. De omzetting van de NIC-taal naar de MVG-registratie verliep via een interactief proces tussen de onderzoeksequipe en de expertpanels.
Voor
elk
item
werden
door
de
onderzoeksequipe
een
definitie,
scoremogelijkheden en registratievereisten geformuleerd op basis van de aanbevelingen van de experts binnen elk zorgprogramma. De huidige klinische praktijkvoering en gewenste praktijkvoering (evidence-based nursing) werden besproken. Elk expertpanel vergaderde minstens vijf keer wat resulteert in minstens 50 bijeenkomsten van drie à vier uur. Definities bestaan uit een ondubbelzinnige beschrijving van de verpleegkundige activiteit, terwijl de antwoordcategorieën het niveau van verpleegkundige zorgverlening (e.g., type, intensiteit, frequentie, etc.) inhouden. Registratievereisten (vb. documentatie van de interventie in het patiëntendossier) werden
beschreven om het audit-proces
te faciliteren. Definities van
variabelen werden eenduidig geformuleerd en het meetniveau van de variabelen werd bepaald door de experten. De onderzoekers verifieerde de items op ondubbelzinnigheid, haalbaarheid en duidelijkheid gedurende een pre-test in meer dan drie afdelingen per zorgprogramma en meer dan 15 verschillende ziekenhuizen. Op basis van deze pre – test werden de definities van variabelen verfijnd.Deze onderzoeksfase resulteerde uiteindelijk in een alfa-versie van MVGII bestaande uit 79 items of 93 variabelen (zie Bijlage 1).
119
Hoofdstuk VIa Van Taal naar Data Ontwikkeling van de bèta versie van de MVG II - basisset In een tweede fase is de MVG-alpha-versie gevalideerd in de periode 2003 - 2004. Deze testfase had tot doel het test-registratieinstrument in 140 verpleegeenheden in ± 45 algemene Belgische ziekenhuizen te finaliseren. Het MVGII-instrument dat in samenwerking tussen de wetenschappelijke equipes, de FOD en de experten in de 6 werkgroepen werd ontwikkeld, werd getest. Volgende onderzoeksvragen werden geformuleerd: 1) Het gewenste aantal registratiedagen en de spreiding van de registratiedagen over het jaar dat nodig is om een zinvolle koppeling te bewerkstelligen tussen de MVG & de MKG. 2) De informatie verkregen uit de huidige MVG werd vergeleken met informatie uit het MVG-testinstrument. Doel is dat de geactualiseerde MVG de huidige verpleegkundige praktijkvoering genuanceerder in beeld brengt dan de huidige MVG. 3) Het discriminerend vermogen van de verschillende items werd onderzocht. Hierbij werd nagegaan welke items een discriminerend vermogen hebben tussen de zorgprogramma’s en welke items een discriminerend vermogen hebben binnen een zelfde zorgprogramma. 4) Het verklarend vermogen van MKG en de daarin gehanteerde DRG’s ten aanzien van de Minimale Verpleegkundige Gegevens. 5) Het opsporen van dubbele registraties tussen de MVG-registratie en de registraties MKG, Facturatietapes (farmaceutische gegevens) en FINHOSTA
120
Naast deze algemene onderzoeksvragen werden nog enkele specifieke onderzoeksvragen opgesteld die bijkomend worden onderzocht bij de deelnemende ziekenhuizen (op vrijwillige basis). 6) Het verschil nagaan tussen het scoren op basis van dossiergegevens en het scoren op basis van observatie/realiteit. MVG heeft tot doel de verpleegkundige en verzorgende activiteiten, die bij een patiënt uitgevoerd worden, te registreren. Er wordt verwacht dat de activiteiten, die in de realiteit uitgevoerd worden, geregistreerd worden. Bij de huidige MVG dient elke activiteit die geregistreerd wordt, terug te vinden zijn in het dossier. Voor het testinstrument zal nagegaan worden in hoeverre de registratie van de realiteit overeenstemt met de registratie op basis van een patiëntendossier (gescoord door een onafhankelijke codeur). Dit zal helpen om aan te duiden welke impact de nieuwe MVG registratie zal hebben op het patiëntendossier. Ook zal dit leiden tot de formulering van een
aantal
aanbevelingen
i.v.m.
de
MVG-audit,
uitgevoerd
door
de
FOD,
Volksgezondheid. 7) Tijdsmeting verrichten van het registreren van de geactualiseerde MVG. Hierbij zal gemeten worden hoe lang een registratie duurt per verpleegdag. Dit om de haalbaarheid van het nieuwe instrument te onderzoeken. 8) De relatie nagaan tussen AEP geconstrueerd via de geactualiseerde MVG en AEP zoals gemeten met het AEP-instrument.
6.1. Onderzoeksdesign Ziekenhuizen werden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Belangstellende ziekenhuizen met minimum 2 en maximum 5 verpleegeenheden die zich situeren in de 6 verschillende domeinen (of dagziekenhuis) konden deelnemen. Het doel was 140 verpleegeenheden. Dit houdt in 20 verpleegeenheden per domein (10 FR+10NL).
121
Onderstaande tabel geeft de vooropgestelde aantallen (afdelingen en records) weer. Voor elk zorgprogramma (ZP) worden achtereenvolgens het aantal verpleegafdelingen dat beoogd werd weergegeven per onderzoeksequipe (Vlaanderen en Wallonië) met vervolgens de schatting van het aantal records die deze afdelingen zullen aanleveren. De schatting is gebeurd op basis van een afdeling van 30 bedden met een bezettingsgraad van 80% met 30 dagen registratie.
Tabel 6.1. Vooropgestelde aantallen (afdelingen en records) voor de testfase
ZP geriatrie
kenletter G kenletter C/D/H* ZP cardiologie met nadruk cardio ZP SP kenletter S1Î6 ZP pediatrie kenletter E ZP intensieve kenletter I kenletter C/D/H* ZP oncologie met nadruk onco Dagziekenhuis kenletter Z TOTAAL
totaal patiënten per KUL CHU-liège dag aantal (aantal VP (aantal VP totaal (bezetting registratie verpleegeenheden) eenheden) eenheden 80%) dagen dagen 10 10 20 24 30 14400 10 10 10 10
10 10 10 10
20 20 20 20
24 24 24 24
30 30 30 30
14400 14400 14400 14400
10 10 70
10 10 70
20 20 140
24 24
30 30
14400 14400 100800
In totaal werd geschat dat er ongeveer 100 000 records aangeleverd worden. Voor elk zorgprogramma worden 10 afdelingen geselecteerd per wetenschappelijke equipe. In het totaal zouden er 70 afdelingen begeleid worden door de Vlaamse equipe en 70 door de Franstalige equipe. Er stelden zich 85 ziekenhuizen (69% van alle Belgische ziekenhuizen) met 244 verpleegafdelingen kandidaat. Omwille van haalbaarheidsredenen, werd er een selectie gemaakt op basis van duidelijk gedefinieerde criteria: evenwichtige regionale en nationale spreiding, evenwichtige verdeling van kleine en grote ziekenhuizen, een gelijk aantal openbare en privé ziekenhuizen, algemene en universitaire ziekenhuizen, en een gelijk aantal afdelingen per zorgprogramma. Uiteindelijk werden er 66 ziekenhuizen met 158 verpleegafdelingen weerhouden voor de test (zie Figuur 6.1.).
122
Equipe NL (KULeuven)
Equipe FR (CHU de Liège)
Ziekenhuizen 49 → 34
Ziekenhuizen 36 → 32
Afdelingen 137 → 89
Afdelingen 107 → 69
Geriatrie (22 → 11)
Geriatrie (18 → 10)
Pediatrie (24 → 12)
Pediatrie (12 → 10)
Cardiologie (16 → 11)
Cardiologie (9 → 9)
Sp – diensten (22 → 20)
Sp – diensten (19 → 10)
Intensieve zorgen (26 → 14)
Intensieve zorgen (23 → 11)
Oncologie (10 → 10)
Oncologie (17 → 10)
Dagziekenhuis (18 → 11)
Dagziekenhuis (9 → 9)
Figuur 6.1. Weerhouden aantal verpleegafdelingen per zorgprogramma Voor de bijkomende onderzoeksvragen werden respectievelijk door het C.Z.V. en het C.H.U. de volgende afdelingen weerhouden (zie Tabel 6.2.): G
E
Car
Sp
IZ
Onc
DZH
Tot
AEP
1
5
1
4
1
1
3
16
Tijd
6
6
6
9
7
6
4
44
MKG
4
6
7
3
6
4
6
36
Dossier
4
6
3
3
3
3
6
28
G
E
Car
Sp
SI
Onc
HJ
Tot
AEP
4
0
4
1
4
3
2
16
Temps
7
4
6
5
7
4
6
39
RCM
2
2
2
1
2
6
2
17
Dossier
7
7
5
2
7
5
3
36
Tabel 6.2. Weerhouden aantal verpleegafdelingen per bijkomende onderzoeksvraag en bedindex
123
6.2. Procedure Elk ziekenhuis stelde een project-coördinator aan. Deze persoon is verantwoordelijk voor de organisatie van de opleiding, de gegevensverzameling en de gegevensinvoer in het eigen ziekenhuis alsook voor de gegevensoverdracht aan de onderzoeksequipe. Deze coördinatoren hadden reeds ervaring met de registratie en gegevensbehandeling van de oorspronkelijke MVG. De volgende criteria warden door de ziekenhuizen gehanteerd:
Expert deel uit makend van één van de werkgroepen
Vertrouwd met MVG
vertrouwd met deelnemende afdelingen
Vertrouwd met PC-gebruik
De coördinator had twee opties voor de gegevensverzameling : ofwel registreerde hij/zij zelf de MVGII gegevens ofwel stelde hij/zij één tot twee personen aan per verpleegafdeling die de registratie uitvoerden tijdens de pilootfase. Alle registratoren werden rechtstreeks opgeleid door de onderzoeksequipe. Tijdens de registratie was er een helpdesk en een forum op het internet ter ondersteuning. Als voorbereiding voor de testfase werd er opleiding gegeven aan de geselecteerde ziekenhuizen door de onderzoeksequipes in de maanden oktober en november 2003:
Infodag geselecteerde ziekenhuizen: 23 oktober (voormiddag)
2 dagen opleiding
Pretest door de coördinatoren
Terugkomdag : discussie over voorgedane problemen tijdens pretest
Oprichting van een helpdesk door de 2 onderzoeksequipes
Informatica-ondersteuning : specifiek informatica-programma (Access, Windows 2000 of hoger)
124
De volgende gegevens werden ter beschikking gesteld aan de onderzoeksequipes:
MVG (december 2003 – maart 2004)
MVGII (december 2003, februari en maart 2004)
MKG van de geregistreerde patiënten in MVGII
Farmaceutische gegevens van de geregistreerde patiënten in MVGII
FINHOSTA (pilootafdelingen 2003)
Financiële ondersteuning werd aangevraagd. Via de website www.health.fgov.be/vesalius konden de deelnemers bijkomende informatie bekomen. Er werd ook een CD ter beschikking gesteld met volgende gegevens : verslagen en presentaties van alle werkgroepvergaderingen, de syllabus met gedetailleerd overzicht van de verschillende geselecteerde items voor de testregistratie en het rapport van de werkzaamheden tot juni 2003 van de wetenschappelijke equipes. Onderstaande figuur geeft de spreiding over de verschillende perioden weer (zie Figuur 6.2.). Figuur 6.2. Periodieke spreiding van de testfase
125
Gedurende 30 dagen en drie registratieperioden (1-15 december 2003, 1-5 februari 2004, 1-10 maart 2004) werden 95.000 verpleegdagen geregistreerd met de alfa versie van MVGII . De oorspronkelijke MVG en MKG van de patiënten waarvoor een MVGII geregistreerd werd, werden eveneens overgemaakt aan de onderzoeksequipe. AEP werd bijkomend geregistreerd via een specifiek inputprogramma of op papier. Hierbij vond er geen registratie plaats in het dagziekenhuis (5 op32 afdelingen). Alle AEP-criteria, aanwezig op de registratiedag, werden aangeduid. De haalbaarheid van MVGII (alfa versie) werd bestudeerd door de tijd per registratie te meten. Deze tijdmeting gebeurde tijdens vier dagen gedurende de laatste twee registratieperiodes in 42 deelnemende ziekenhuizen (81 verpleegafdelingen). Dit resulteerde in een steekproef van 3.504 verpleegdagen. De tijdmeting van de duur van registratie per patiënt werd als volgt gemeten:
De tijd van het scoren werd gechronometreerd o Op papier (enkel het scoren op papier) o Rechtstreeks via inputprogramma (per klasse) o Rechtstreeks via inputprogramma (overzichtsblad)
Voor 10 patiënten (at random) per deelnemende afdeling werd er een bijkomende formulier ingevuld op: o Maandag 2 februari 2004 o Woensdag 4 februari 2004 o Maandag 8 maart 2004 o Woensdag 10 maart 2004
Voor een gedetailleerde bespreking van de haalbaarheid wordt er verwezen naar Hoofdstuk XIII.
126
6.3. Beschrijving steekproef Tijdens de testfase van MVGII werd er geregistreerd van 1-15 december 2003 (50.5% van de records), van 1-5 februari 2004 (15.7% van de records) en van 1-10 maart 2004 (33.8% van de records). In totaal werden er 95.000 records geregistreerd waarvan 41.673 in ziekenhuizen begeleid door de Luikse equipe en 53.327 in ziekenhuizen begeleid door de Leuvense equipe (zie Tabel 6.3. en 6.4.). Tabel 6.3. Aantal records per registratieperiode Periode
Percent
December 2003
50.5
Februari 2004
15.7
Maart 2004
33.8
Tabel 6.4.. Aantal records per taalgebied Frequency
Percent
Franstalig
41673
43.87
Nederlandstalig
53327
56.13
127
Tabel 6.5.. Beschrijving van de grootte van de steekproef in functie van het aantal geplande afdelingen (tussen haakjes weergegeven), het aantal afdelingen dat reëel heeft geparticipeerd en het aantal reële verpleegdagen waarop MVG-gegevens zijn geregistreerd (reëel en gepland) Zorgprogramma Afdelingen
Afdelingen
Verpleegdagen
Verpleegdagen
(NL)
(FR)
(gepland)
(reëel)
ZP geriatrie
11 (10)
10 (10)
14400
16238
ZP cardio
11 (10)
9 (10)
14400
15870
ZP chronische
20 (10)
10 (10)
14400
17093
ZP pediatrie
12 (10)
10 (10)
14400
14123
ZP intensieve
14 (10)
11 (10)
14400
7716
ZP onco
10 (10)
10 (10)
14400
14227
Dagziekenhuis
11 (10)
9 (10)
14400
9733
Totaal
89 (70)
69 (70)
100800
95000
zorg (SP)
zorgen
Uit tabel 6.5. blijkt dat de zorgprogramma’s SP (17.99%), Geriatrie (17.09%) en cardiologie (16.71%) het meeste records bevatten. Het zorgprogramma ‘intensieve zorgen’ bevat het minste records (8.12%). Dit kan verklaard worden doordat de afdelingen die deelnamen aan dit zorgprogramma kleiner zijn. In tabel 6.6. (volgende bladzijde) wordt de spreiding van de records over de verschillende bedindexen weergegeven. Hieruit blijkt dat slechts 6.2% van de records geregistreerd werd op diensten met kenletter C. Van deze 5.925 records wordt er 58.1% toegewezen aan het zorgprogramma cardiologie, 9.6% aan het dagziekenhuis, 26% aan oncologie en 6.3% aan pediatrie. Dit betekent dat algemene heelkundige diensten onder vertegenwoordigd zijn in de steekproef. De koppeling met DRGs in de volgende onderzoeksfase zal echter meer duidelijkheid
128
brengen over de case-mix. Het is immers zo dat ziekenhuizen afdelingen dienden voor te stellen met een ‘hoofdactiviteit cardiologie’ of een ‘hoofdactiviteit oncologie’. In de praktijk kunnen dit echter gemengde algemene diensten zijn. Bij de SP-diensten is er een ondervertegenwoordiging voor S1 ‘cardio-pulmonaire aandoeningen’ en S4 ‘diensten voor palliatieve zorg’ diensten. Tabel 6.6. Aantal records per bed-index Frequency
Percent
Cumulative Percent
C
5925
6.24
6.24
D
23907
25.17
31.40
E
13729
14.45
45.85
G
16238
17.09
62.95
870
0.92
63.86
8074
8.50
72.36
S1
650
0.68
73.05
S2
6843
7.20
80.25
S3
3919
4.13
84.37
S4
450
0.47
84.85
S5
1940
2.04
86.89
S6
3291
3.46
90.35
Z
9164
9.65
100.00
INDEX
H* I
Het aantal registraties per ziekenhuis varieert van 420 tot 4945 met een mediaan van 1359. In het MVG-II bestand zijn er 25916 verschillende patiënten. Per patiënt varieert het aantal MVG II-registraties van 1 tot 31 (één dag een dubbele registratie, wegens een transfer naar een andere afdeling uit de steekproef). Het gemiddelde aantal registraties per patiënt is 3.7, de mediaan is 2.
129
Figuur 6.3. Aantal items per registratiedag
130
Median 14 10
10
8
8
8
6
6
6
4
4
4
2
2
2
11
21
32
42
52
62
Percent
10
0
0
72
1
Niet-blanco items
11
21
32
42
52
62
0
72
1
Niet-blanco items
Intensieve Zorgen
Median 15
10
10
8
8
8
6
6
6
4
4
4
2
2
2
13
23
33
43
53
63
Percent
10
Percent
12
1
0
73
1
Niet-blanco items
11
21
31
21
31
41
51
61
71
41
51
61
71
Niet-blanco items
Median 15
Oncologie
12
0
11
Niet-blanco items
Geriatrie
Median 25
12
Median 13
Cardiologie 12
1
Percent
Median 14
Pediatrie 12
Percent
Percent
SP 12
0 1
11
21
31
41
51
61
71
Niet-blanco items
Median 10
Dagziekenhuis 12
10
8
6
Percent
4
2 0 1
11
21
31
41
51
61
71
Niet-blanco items
Figuur 6.4. Aantal items per registratiedag voor elk zorgprogramma
Het MVGII-instrument (alpha versie) bevat 79 items. Dit betekent dat er per registratiedag een theoretisch maximum van 79 items is. Uit figuur 6.3. (vorige bladzijde) blijkt dat het aantal items per registratiedag varieert van 1 tot 43 met een mediaan van 14. Het mediane aantal items per zorgprogramma varieert van 10 (Dagziekenhuis) tot 25 (Intensieve zorgen).
131
6.4. Analyse en Resultaten 6.4.1. Omzetting van de alfa naar de bèta versie van de MVG II basisset In deze paragraaf wordt de variabelenselectie beschreven van de basisset van MVG II items. In een eerste onderdeel wordt de methodologie beschreven. In het tweede onderdeel zullen de resultaten weergegeven worden.
Specifieke Steekproef De
steekproef
werd
bekomen
door
middel
van
een
cross-sectionele,
selectieve
steekproeftrekking. Alle Belgische ziekenhuizen werden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie voor de zes beoogde zorgprogramma’s. Dit resulteerde in een totaal van 85 ziekenhuizen (± 70% van alle Belgische ziekenhuizen) en 244 verpleegafdelingen (± 10% van alle verpleegafdelingen in Belgische acute ziekenhuizen) die zich kandidaat stelden voor deelname. Vanwege redenen van haalbaarheid werd er een selectie uitgevoerd op basis van specifiek omschreven selectiecriteria: gelijke regionale en nationale spreiding, evenwicht tussen kleine en grote ziekenhuizen, een gelijk aantal private en openbare ziekenhuizen, universitaire versus niet – universitaire ziekenhuizen en een gelijk aandeel van verpleegafdelingen per zorgprogramma. Via deze weg werden 66 Belgische ziekenhuizen met 158 verpleegafdelingen geselecteerd om deel te nemen aan het onderzoek. In totaal werden gedurende de drie registratieperioden (1-15 december 2003, 1-5 februari 2004 en 1-10 maart 2004)
95000 verpleegdagen geregistreerd.
Voor de selectie van de variabelen werden kinderen kleiner dan 5 jaar niet mee opgenomen in de analyses omdat bepaalde variabelen (bijvoorbeeld zorg m.b.t. uitscheiding) anders werden gemeten in deze patiëntengroep. Voor deze groep wordt een specifieke set van variabelen uitgewerkt. De analyses voor de basisset van MVG II werden uiteindelijk uitgevoerd op een totale steekproef van 85134 verpleegdagen.
132
Statistische analyse Overeenkomstig met de ontwikkeling van de huidige MVG in de jaren 80 (Sermeus et al, 1994) en met de ontwikkeling van minimale verpleegkundige datasets in andere landen (Griens et al, 2001; Junger et al, 2004; Nonn, 2005; Turtiainen et al, 2000), werd er een multidimensionele data analyse techniek gebruikt: Categorische Principale Componenten Analyse (CATPCA ©). Object scores, eigenwaarden, cronbach’s alfa en component ladingen zijn belangrijke aspecten van CATPCA © om de data analyse te begrijpen. Deze statistische methode laat de optimale toekenning toe van kwantitatieve waarden aan elke categorie van elke variabele onder verschillende analyse assumpties, inclusief een ordinaal of nominaal meetniveau.
Het optimale schalingsproces zet kwalitatieve variabelen om in
kwantitatieve variabelen door middel van object scores. De originele dataset kan vervangen worden door een nieuwe, kleinere dataset met dimensies die het verlies aan informatie minimaliseren. Eigenwaarden zijn maatstaven voor de mate van verklaarde variantie per dimensie. De som van de eigenwaarden is gelijk aan de totale verklaarde variantie en geeft een beeld van de gehele ‘goodness of fit’. Er bestaat een zeer belangrijke relatie tussen elke eigenwaarde en Cronbach’s alfa, een frequent gebruikte maatstaf voor interne consistentie. De relatie tussen Cronbach’s alfa en de totale verklaarde variantie zoals uitgedrukt door eigenwaarde λ, wordt beschreven door: α = M (λ – 1) (M – 1) λ met M gelijk aan het aantal variabelen in de analyse. Aangezien CATPCA © de eigenwaarden maximaliseert aan de hand van getransformeerde variabelen, kan men hieruit afleiden dat Cronbach’s alfa tevens wordt gemaximaliseerd. Component ladingen zijn correlaties tussen de (getransformeerde) variabelen en een principale component in een bepaalde dimensie. CATPCA © maakt het mogelijk om de mogelijke niet lineaire relaties tussen antwoord categorieën, tussen items, tussen respondenten en tussen al deze factoren gecombineerd driedimensioneel grafisch in kaart te brengen (Gifi, 1990). Discriminant analyse is een techniek om een set van observaties te classificeren binnen voorafbepaalde klassen aan de hand van een speciale discriminant functie. Met deze techniek
133
wordt er beoogd om de klasse van een observatie vast te stellen gebaseerd op een set van variabelen gekend als predictors of input variabelen. De numerieke waarde van de discriminant functie is verschillend voor elk subject. De discriminant functie maakt gebruik van meerdere kwantitatieve variabelen, waarvan elk een onafhankelijke bijdrage levert aan het gehele discriminerende vermogen. Rekening houdend met het effect van alle kwantitatieve variabelen indiceert de discriminant functie op statistische gronden tot welke subgroep van classificatie elk subject behoort. De performantie van de discriminant analyse kan beoordeeld worden door de bepaling van de error rate, de probabiliteit van misclassificatie. Naarmate er meer subjecten met dezelfde geclassificeerde en feitelijke behandelingssubgroep voorkomen, verbetert het separatie – effect (Stevens, 1986). De Content Validity Index (C.V.I.) is een proportionele overeenstemmingsprocedure die toelaat dat twee of meer raters onafhankelijk de relevantie van een set van items beoordelen voor het inhoudelijke domein waar een meetinstrument op gericht is. De C.V.I. van een item komt overeen met de proportie van experten die het item als relevant beschouwen. De C.V.I. van het gehele instrument is de proportie van het totaal van items die als inhoudsvalide beschouwd worden. Specifieke toepassing van de statistische analyses De doelstelling van de analyses is de afbakening van een set van kernvariabelen die het mogelijk maken om verpleegkundige zorgverlening in de brede zin van het woord te visualiseren met gebruikmaking van zes zorgprogramma’s met een minimaal verlies aan informatie. Voor het variabelen constructie proces werden zowel beschrijvende als categorische principale componenten analyses (CATPCA ©) gehanteerd. Descriptieve analyse werd in eerste instantie gebruikt om variabelen te selecteren met een voldoende hoge frequentie van voorkomen in de praktijk. Hiertoe werden enkel variabelen meegenomen met een frequentie van voorkomen binnen de steekproef van geregistreerde verpleegdagen van groter of gelijk aan één procent. CATPCA © werd gebruikt als een exploratieve, iteratieve methode ter visualisatie van de structuur van de antwoord categorieën van de variabelen, die voldeden aan de minimale vereiste
134
van voorkomen. Dit maakte een gerichte opbouw van variabelen binnen verschillende dimensies mogelijk. De data werden gehanteerd in de vorm van monotone transformaties (Meuleman et al, 2005), die de ordening van de originele data behouden. Vier consecutieve criteria werden gehanteerd tijdens de analyses:
Het aantal dimensies werd bepaald op basis van eigenwaarden en de klinische betekenis van de corresponderende variabelen. Als uitgangspunt werden er 7 dimensies afgebakend in de dataset. De dimensies werden verder geoptimaliseerd in functie van hun bijdrage tot de verklaarde variantie. Dimensies met een bijdrage tot verklaarde variantie van grote dan drie procent werden weerhouden.
In tweede instantie werd erop toegekeken dat de variabelen niet eenzelfde latente variabele op een bijna identieke wijze tweevoudig meetten. Er werd dus een set van variabelen geconstrueerd waarvan elk een duidelijk onderscheiden, unieke bijdrage leverde aan een gediversifieerde beschrijving en registratie van verpleegkundige zorgverlening. Variabelen die enkel reeds gekende, redundante informatie boden werden verfijnd. Deze ‘tweevoudige’ variabelen werden initieel wel gehanteerd in de alfa versie van MVG II als hulpmiddel om de accuraatheid van codering te controleren en verder af te stemmen.
De geconstrueerde variabelen moesten ook een voldoende grote bijdrage leveren aan de component ladingen m.b.t. één of meerdere dimensies. Hierbij werd er een cut-off gehanteerd van ≥ .300.
Ten vierde werden binnen eenzelfde NIC klasse die variabelen weerhouden die het meeste bijdroegen tot eenzelfde dimensie.
Tot slot werd de gehele verklaarde variantie gemaximaliseerd zonder aan de betekenis van de verschillende dimensies te raken.
Aan de hand van discriminant analyse werd de geconstrueerde set van kernvariabelen beoordeeld. Ook de rating van de inhoudsvaliditeit door een expertenpanel droeg hiertoe bij: Met behulp van discriminant analyse werd onderzocht in welke mate de oject scores van de onderscheiden dimensies binnen verpleegkundige zorgverlening toelaten om het zorgprogramma te voorspellen. Voor deze analyse werden de object scores berekend op het niveau van
135
verpleegdagen, verpleegafdelingen geaggregeerd per registratiedag en verpleegafdelingen geaggregeerd over de gehele registratieperiode. De inhoudsvaliditeit werd onderzocht in de periode oktober
- november 2004 door zes
expertenpanels (n = 75). De resultaten van de statistische analyses werden aan hen overgedragen met de bijhorende implicaties voor constructie van variabelen binnen MVG II. Elke expert werd gevraagd om alle variabelen te beoordelen als nul of één naarmate ze het eens waren met de constructieve bijdrage van de variabele tot de adequate captering van uitgevoerde verpleegkundige zorgverlening. Indien de experten het niet eens waren met de statistische besluiten, werd hen gevraagd hun standpunt te beargumenteren. Deze antwoorden werden omgezet tot C.V.I.’s. Lynn (1986) formuleert als drempelwaarde bij 9 of meer experten een proportie van 80% van raters die het eens zijn met de inhoudelijke validiteit als voldoende onderbouwing om een statistisch significante inhoudsvaliditeit af te leiden. Bijgevolgd werd 80% als cut-off gehanteerd. De C.V.I.’s werden tijdens de consensusvergaderingen als hulpmiddel gebruikt om de discussies te leiden en uiteindelijk een consensus te bereiken. (Lynn, 1986) Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS software, versie 11.5. Resultaten Dit onderdeel beschrijft het variabelen constructieproces in de basisset van MVG II (Figuur 6.5., volgende bladzijde). In de eerste paragraaf worden de beslissingen toegelicht op basis van de descriptieve analyse. In de tweede paragraaf worden de resultaten van CATPCA © beschreven. In de derde en vierde paragraaf worden de geconstrueerde variabelen geëvalueerd respectievelijk op basis van discriminant analyse en de C.V.I. vanuit het besluit van het expertenpanel. Deze vier onderdelen komen samen in het finale resultaat.
136
Proces van variabelen constructie Stap 1: Beschrijvende statistiek Criterium 1: frequentie ≥1% Stap 2: CATPCA-analyses Criterium 2: Selectie van het aantal dimensies Criterium 3: Component loadings ≥ 0.3 op de geselecteerde dimensies Criterium 4: Geen redundantie binnen dezelfde NIC-klasse Criterium 5: Voldoende bijdrage tot de algemene verklaarde variantie Figuur 6.5.: Proces van variabelen constructie m.b.t. de MVG II basisset 1. Descriptieve analyse: De initiële steekproef van 95000 verpleegdagen werd verminderd met 9866 verpleegdagen m.b.t. patiënten met een leeftijd van ≤ 5 jaar. Bijgevolg omvatte de steekproef voor analyse 85134 verpleegdagen, binnen het verblijf van 22490 patiënten, waarvan 49% man en 51% vrouw. De verdeling van verpleegdagen over de verschillende specialismen is:
18.6% cardiologie
11.2% dagziekenhuis
19.1% geriatrie
8.7% intensieve zorgen
16.7% oncologie
137
5.8% pediatrie
19.8% chronische zorg (sp – diensten)
Het voorstel van basisset variabelen in de alfa versie van MVG II, die als uitgangspunt werd gehanteerd bij de verdere constructie en verfijning van variabelen, wordt voorgesteld in Tabel 6.7.: Tabel 6.7.: Basisset variabelen in de alfa versie Niveau 1: Domeinen I. Zorg bij de elementair fysiologische functies
Niveau 2: NICklassen A. Activiteiten en lichaamsbeweging
B. Zorg voor de uitscheiding
C. Zorg voor de mobiliteit
D. Zorg voor voeding
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
F. ondersteunen van persoonlijke zorg
Niveau 3: kernvariabelen Lichamelijke oefeningen Enuresisbeleid Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding Educatie bij uitscheiding Plaatsen van een blaassonde Educatie bij blaassondage Behandeling constipatie Educatie constipatie Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Transport buiten afdeling Aanwezigheid tractie Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding Zorg voor flesen borstvoeding Educatie fles- en borstvoeding Sondevoeding TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Educatie ivm hygiënische zorgen Verzorging in bad of douche
138
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen
II.Complexe fysiologische functies G. Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur base evenwicht
H. Zorg bij geneesmiddelen gebruik
II Complexe fysiologische functies
I. Neurologische zorg J. Perioperatieve zorg K. Zorg voor de ademhaling
L. Huid- en wondverzorging
M Temperatuurregeling N. Zorg voor de
Niveau 3: kernvariabelen Dagkledij Zorg mbt zelfbeeld Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans Verpleegkundig beleid ivm een evacuerende maagsonde Plaatsen van een maagsonde Bloedwaardenbeleid Glycemiebeleid Educatie glycemiebeleid Verpleegkundig beleid mbt dialyse Orale medicatie, soorten Orale medicatie, meest frequent IM SC ID medicatie, soorten IM SC ID medicatie, meest frequent IV medicatie, soorten IV medicatie, meest frequent Toedieninsmomenten aërosol Bewaking neurologische functies via GCS Bewaking intracraniële druk / Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg Zuurstoftoediening Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Open eenvoudige wondzorg Open complexe wondzorg Decubitus wondzorg Oppervlakte brandwonden Traumatische brandwondenzones Chirurgische brandwondenzones Hydrotherapie Dermatologische wondzorg Stadiëring decubituswonde / Toediening bloedproducten
van
139
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen weefseldoorbloeding
N. Zorg voor de weefseldoorbloeding
O Gedragstherapie
III Gedrag
P. Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie R. Ondersteunen bij probleemhantering S. Patiëntenvoorlichting
T. Bevorderen van het psychisch welbevinden U. omgaan met crisissituaties
IV. Veiligheid V. Risicobestrijding
W. Zorg rondom geboorte
Niveau 3: kernvariabelen Artificiële toegangspoorten Veneuze bloedname Arteriële bloedname Capillaire bloedname Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel Activiteitenbegeleiding Zorg mbt hyperactiviteit en aandachtstekort Ondersteuning bij middelenontwenning Cognitieve therapie Hulp bij communicatie Emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting Ouderschapsvoorlichting Voorlichting bij operatie en onderzoek / / Decubituspreventie:dynamisc h materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters Staalname Isolatie Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie / Rooming-in
V. Gezin en Familie X. Zorg voor gezin en familie
140
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen
Y. Bemiddeling in de zorg VI. Gezondheidszorgbelei d
Z. Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer
Niveau 3: kernvariabelen
Cultuurbemiddeling Anamnese Assessment Ondersteuning van de arts Contact met andere instellingen Multidisciplinaire vergadering
Resultaten gebaseerd op descriptieve analyses Het eerste criterium dat werd toegepast voor een adequate constructie van de basisset was de verzekering van een voldoende voorkomen. Dit resulteerde in een omvorming van de 91 variabelen naar 74 variabelen (Tabel 6.8.). 17 variabelen uit de alfa startset werden op basis van hun te grote specificiteit niet opgenomen in een algemene basisset. Tabel 6.8. Alfa variabelen van de basisset die voldoen aan het eerste criterium: voldoende voorkomen. Niveau 1: Domeinen I. Zorg bij de elementair fysiologische functies
Niveau 2: NICklassen A. Activiteiten en lichaamsbeweging B. Zorg voor de uitscheiding
C. Zorg voor de mobiliteit D. Zorg voor voeding
Niveau 3: kernvariabelen Lichamelijke oefeningen Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding Educatie bij uitscheiding Plaatsen van een blaassonde Behandeling constipatie Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Transport buiten afdeling Aanwezigheid tractie Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding Sondevoeding
141
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen
Niveau 3: kernvariabelen TPN
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
F. ondersteunen van persoonlijke zorg
II.Complexe fysiologische functies
G. Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur base evenwicht
H. Zorg bij geneesmiddelengebruik
I. Neurologische zorg J. Perioperatieve zorg K. Zorg voor de ademhaling
L. Huid- en wondverzorging
M
Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Educatie ivm hygiënische zorgen Verzorging in bad of douche Dagkledij Zorg mbt zelfbeeld Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans Verpleegkundig beleid ivm een evacuerende maagsonde Bloedwaardenbeleid Glycemiebeleid Orale medicatie, soorten Orale medicatie, meest frequent IM SC ID medicatie, soorten IM SC ID medicatie, meest frequent IV medicatie, soorten IV medicatie, meest frequent Toedieninsmomenten aërosol Bewaking neurologische functies via GCS / Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg Zuurstoftoediening Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Open eenvoudige wondzorg Open complexe wondzorg Decubitus wondzorg Dermatologische wondzorg Stadiëring decubituswonde /
142
Niveau 1: Domeinen
II. Complexe fysiologische functies
Niveau 2: NICklassen Temperatuurregeling
Niveau 3: kernvariabelen
N. Zorg voor de weefseldoorbloeding
Toediening van bloedproducten Artificiële toegangspoorten Veneuze bloedname Arteriële bloedname Capillaire bloedname
N. Zorg voor de weefseldoorbloeding O Gedragstherapie
III Gedrag
P. Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie R. Ondersteunen bij probleemhantering S. Patiëntenvoorlichting S Patiëntenvoorlichting T. Bevorderen van het psychisch welbevinden U. omgaan met crisissituaties
IV. Veiligheid V. Risicobestrijding
V. Gezin en Familie VI. Gezondheidszorgbelei d
W. Zorg rondom geboorte X. Zorg voor gezin en familie Y. Bemiddeling in de zorg Z. Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer
Activiteitenbegeleiding Zorg mbt hyperactiviteit en aandachtstekort Cognitieve therapie Hulp bij communicatie Emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting Ouderschapsvoorlichting Voorlichting bij operatie en onderzoek / / Decubituspreventie:dynamisc h materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters Staalname Isolatie Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie / Rooming-in / Anamnese Assessment Ondersteuning van de arts Contact met andere instellingen
143
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen
Niveau 3: kernvariabelen Multidisciplinaire vergadering
Resultaten gebaseerd op exploratieve analyses CATPCA werd gebruikt als een exploratieve techniek. Dit vond plaats in zeven analyseronden. De eerste stap omvatte de 74 geconstrueerde variabelen in een CATPCA model, vertrekkende vanuit zeven dimensies. Deze zeven dimensies resulteerden in een totale verklaarde variantie van 37.96%. De eigenwaarden van dimensies 1, 2, 3 en 4 gaven aanleiding tot een verklaarde variantie van > 3% voor elk van deze dimensies. Dit gold niet voor dimensies 5, 6 en 7. Daarom kwamen dimensies 1, 2, 3 en 4 verder aan bod in de hiernavolgende analyses. Deze vier dimensies met een totaal verklaarde variantie (T.V.V.) van 30.7% en Cronbach’s alfa gelijk aan 0.97 hebben een duidelijk onderscheiden klinische betekenis:
Dimensie 1: (TVV = 15.3%): intensiteit van verpleegkundige zorgverlening binnen het continuum ‘zelfzorg/onafhankelijkheid’ – ‘intensieve zorg/afhankelijkheid’.
Dimensie 2: (TVV = 8.3%): type van verpleegkundige zorgverlening binnen het continuum ‘basiszorg’ – ‘technische zorg’.
Dimensie 3: (TVV = 4.0%): patiëntenvoorlichting i.v.m. verpleegkundige zorgverlening binnen het continuum ‘geen educatie’ – ‘educatie’.
Dimensie 4: (TVV = 3.1%): zorg voor patiëntencomfort als onderdeel van verpleegkundige zorgverlening binnen het continuum ‘geen symptoommanagement’ – ‘symptoommanagement’.
Het tweede criterium voor een goed geconstrueerde basisset is het verzekeren van een onderscheiden, unieke bijdrage van elke variabele en dus het vermijden van overlappingen. Deze voorwaarde werd vervuld door de constructie van een set van 70 variabelen, weergegeven in Tabel 6.9. (volgende bladzijde), met een totaal verklaarde variantie van 30.5%.
144
Tabel 6.9.. Alfa variabelen van de basisset die voldoen aan twee criteria Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen A. Activiteiten en lichaamsbeweging B. Zorg voor de uitscheiding
I. Zorg bij de elementair fysiologische functies
C. Zorg voor de mobiliteit
D. Zorg voor voeding
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
I Zorg bij de elementaire fysiologische functies
F. ondersteunen van persoonlijke zorg
G. Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur base evenwicht II.Complexe
H. Zorg bij
Niveau 3: kernvariabelen Lichamelijke oefeningen Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding Educatie bij uitscheiding Plaatsen van een blaassonde Behandeling constipatie Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Transport buiten afdeling Aanwezigheid tractie Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding Sondevoeding TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Educatie ivm hygiënische zorgen Verzorging in bad of douche Dagkledij Zorg mbt zelfbeeld Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans Verpleegkundig beleid ivm een evacuerende maagsonde Bloedwaardenbeleid Glycemiebeleid Orale medicatie, soorten
145
Niveau 1: Domeinen fysiologische functies
Niveau 2: NICklassen geneesmiddelengebruik I. Neurologische zorg J. Perioperatieve zorg K. Zorg voor de ademhaling
II. Complexe fysiologische functies
L. Huid- en wondverzorging
M Temperatuurregeling N. Zorg voor de weefseldoorbloeding
O Gedragstherapie
III Gedrag
IV. Veiligheid
P. Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie R. Ondersteunen bij probleemhantering S. Patiëntenvoorlichting
T. Bevorderen van het psychisch welbevinden U. omgaan met crisissituaties V. Risicobestrijding
Niveau 3: kernvariabelen IM SC ID medicatie, soorten IV medicatie, soorten Toedieninsmomenten aërosol Bewaking neurologische functies via GCS / Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg Zuurstoftoediening Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Open eenvoudige wondzorg Open complexe wondzorg Dermatologische wondzorg Stadiëring decubituswonde / Toediening van bloedproducten Artificiële toegangspoorten Veneuze bloedname Arteriële bloedname Capillaire bloedname Activiteitenbegeleiding Zorg mbt hyperactiviteit en aandachtstekort Cognitieve therapie Hulp bij communicatie Emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting Ouderschapsvoorlichting Voorlichting bij operatie en onderzoek / / Decubituspreventie:dynamisc h materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters
146
Niveau 1: Domeinen
V. Gezin en Familie
VI. Gezondheidszorgbelei d
Niveau 2: NICklassen
W. Zorg rondom geboorte X. Zorg voor gezin en familie Y. Bemiddeling in de zorg Z. Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer
Niveau 3: kernvariabelen Discontinue meting van vitale parameters Staalname Isolatie Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie / Rooming-in / Anamnese Assessment Ondersteuning van de arts Contact met andere instellingen Multidisciplinaire vergadering
Als volgende criterium werd er gekeken naar een voldoende hoge component lading van de variabelen op de vier onderscheiden dimensies. 47 van de 70 variabelen zoals weergegeven in Tabel 6.10. (volgende bladzijde) vertoonden allen een componentlading van > 0.3 op de vier dimensies.
Tabel 6.10. Alfa variabelen van de basisset die voldoen aan drie criteria Niveau 1: Domeinen I. Zorg bij de elementair fysiologische functies
Niveau 2: NICklassen A. Activiteiten en lichaamsbeweging B. Zorg voor de uitscheiding C. Zorg voor de mobiliteit D. Zorg voor voeding
Niveau 3: kernvariabelen / Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding Educatie bij uitscheiding Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Transport buiten afdeling Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding Sondevoeding
147
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
F. ondersteunen van persoonlijke zorg G. Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur base evenwicht H. Zorg bij geneesmiddelengebruik I. Neurologische zorg J. Perioperatieve zorg II.Complexe fysiologische functies
K. Zorg voor de ademhaling
L. Huid- en wondverzorging M Temperatuurregeling N. Zorg voor de weefseldoorbloeding P. Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie R. Ondersteunen bij probleemhantering S. Patiëntenvoorlichting
T. Bevorderen van het psychisch welbevinden
Niveau 3: kernvariabelen TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Hygiënische verzorging Dagkledij Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans Verpleegkundig beleid ivm een evacuerende maagsonde Bloedwaardenbeleid Glycemiebeleid Orale medicatie, soorten IM SC ID medicatie, soorten IV medicatie, soorten Toedieninsmomenten aërosol / / Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg Zuurstoftoediening Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Stadiëring decubituswonde / Toediening van bloedproducten Artificiële toegangspoorten Arteriële bloedname Cognitieve therapie / Emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting Voorlichting bij operatie en onderzoek /
148
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen U. omgaan met crisissituaties
IV. Veiligheid V. Risicobestrijding
IV. Veiligheid
V. Gezin en Familie
VI. Gezondheidszorgbelei d
V. Risicobestrijding W. Zorg rondom geboorte X. Zorg voor gezin en familie Y. Bemiddeling in de zorg Z. Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer
Niveau 3: kernvariabelen / Decubituspreventie:dynamisc h materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters Staalname Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie / / / Anamnese Ondersteuning van de arts
Dit resulteerde in 47 variabelen met een totale verklaarde variantie van 42.68%. In de volgende stap werd er verzekerd dat binnen een afgebakende NIC klasse de variabelen werden gehanteerd die het meeste bijdroegen tot dimensies van verpleegkundige zorgverlening, waartoe ook andere variabelen van dezelfde NIC klasse bijdroegen. Het betreft dus de complementariteit binnen een NIC klasse. Zorg m.b.t. de Ademhalingdweg draagt bijvoorbeeld meer bij tot ‘intensiteit van verpleegkundige zorgverlening’ dan Aspiratie van de luchtwegen of Zuurstoftoediening. Op deze basis werden 38 variabelen geconstrueerd met een unieke complementaire bijdrage binnen elke NIC klasse afzonderlijk (Tabel 6.11.) en een totaal verklaarde variantie van 45.31%. Tabel 6.11. Alfa variabelen van de basisset die voldoen aan vier criteria Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen A. Activiteiten en lichaamsbeweging B. Zorg voor de uitscheiding
Niveau 3: kernvariabelen / Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding
149
Niveau 1: Domeinen I. Zorg bij de elementair fysiologische functies
Niveau 2: NICklassen C. Zorg voor de mobiliteit
D. Zorg voor voeding
I. Zorg bij de elementaire fysiologische functies
E. Bevorderen van lichamelijk comfort
F. ondersteunen van persoonlijke zorg G. Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur base evenwicht H. Zorg bij geneesmiddelengebruik
II.Complexe fysiologische functies
I. Neurologische zorg J. Perioperatieve zorg K. Zorg voor de ademhaling L. Huid- en wondverzorging M Temperatuurregeling N. Zorg voor de weefseldoorbloeding P. Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie R. Ondersteunen bij probleemhantering S. Patiëntenvoorlichting
T. Bevorderen van het
Niveau 3: kernvariabelen Educatie bij uitscheiding Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Maaltijd in de eetzaal Hulp bij voeding Sondevoeding TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Hygiënische verzorging Dagkledij Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans
Orale medicatie, soorten IM SC ID medicatie, soorten IV medicatie, soorten Toedieninsmomenten aërosol / / Ademhalingsweg Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Stadiëring decubituswonde / Artificiële toegangspoorten Arteriële bloedname Cognitieve therapie / Emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting Voorlichting bij operatie en onderzoek /
150
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen psychisch welbevinden U. omgaan met crisissituaties
IV. Veiligheid V. Risicobestrijding
V. Gezin en Familie
VI. Gezondheidszorgbelei d
W. Zorg rondom geboorte X. Zorg voor gezin en familie Y. Bemiddeling in de zorg Z. Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer
Niveau 3: kernvariabelen
/ Decubituspreventie:dynamisc h materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters / / / Anamnese Ondersteuning van de arts
Ten slotte werd de bijdrage van de variabelen tot de gehele verklaarde variantie in de volgende iteratieve stap opnieuw in rekening gebracht. Enkel de variabele symptoommanagement: sedatie droeg in deze fase onvoldoende bij. De overige variabelen werden weerhouden. De totale verklaarde variantie door deze set van 37 variabelen is 45.65%. De Cronbach’s alfa voor het geheel van vier dimensies is 0.97. In onderstaande Tabel 6.12. (volgende bladzijde) worden de component ladingen weergegeven als maatstaf voor de bijdrage van elk van de 37 variabelen tot de vier dimensies van verpleegkundige zorgverlening. De CVI waarde komt aan bod in de bespreking van het volgende criterium.
151
Tabel 6.12. Component ladingen en CVI van de 37 constructieve alfa variabelen
Dimensie 1-4 (45.7% verklaarde variantie) 1 2 3 4 (21%) (13.4%) (6%) (5%) B1-Hulp urinaire uitscheiding
.533
.627
.030
B2-Hulp fecale uitscheiding
.322
.735
-.009
.140
100
B3-Educatie bij uitscheiding
-.058
.353
.421
-.274
59.7
C1-Zorg bedlegerige patiënt
.676
-.098
-.107
-.072
96.8
C2-Installatie-transfer patiënt
-.020
.669
.167
.180
96.8
C3-Verplaatsen patiënt
-.137
.446
.457
.034
86.9
D1-Hulp bij voeding
-.080
.604
.146
.165
98.4
D2-Maaltijd in de eetzaal
-.123
.449
.352
-.434
33.9
D3-Sondevoeding
.465
.097
-.002
-.034
90.3
D4-Totale Parentale Nutritie (TPN)
.414
-.043
-.009
.099
82.3
E1-Symptoommanagement pijn
.185
-.308
.420
.458
88.7
E2-Symptoommanagement nausea
.052
-.250
.382
.553
54.8
E3-Symptoommanagement moeheid
.033
-.172
.310
.586
38.7
F1-Hygiënische verzorging
.412
.702
-.103
.150
96.8
F4-Dagkledij
-.133
.495
.320
-.353
41.9
F6-Bijzondere mondzorg
.681
.079
.078
.058
88.7
G1-Vocht- en elektrolytenbalans
.818
-.086
.044
-.069
95.2
H1-Orale medicatie, soorten
-.146
.599
-.238
.106
56.5
H3-IM/SC/ID medicatie, soorten
.208
.325
-.229
.253
91.9
H5-IV medicatie, soorten
.741
-.272
.063
.075
96.8
H7-Toedieningsmomenten aërosol
.327
.145
-.188
.177
85.5
K2-Ademhalingsweg
.814
-.113
-.014
-.132
85.5
K3-Kunstmatige ventilatie
.748
-.121
-.001
-.236
53.2
L2-Verzorging van suturen en insteekpunten
.348
-.015
.054
.090
83.9
L5-Stadiëring decubituswonde
.222
.309
-.084
.235
80.6
N2-Artificiële toegangspoorten
.813
-.229
.032
-.087
96.8
N5-Arteriële bloedafname
.861
-.164
.006
-.175
37.7
P1-Cognitieve therapie
.033
.423
.351
-.298
59.7
.298
-.005
.314
.217
98.4
-.072
-.146
.616
-.050
91.8
.043
-.314
.416
-.033
90.3
.341
.564
.091
.060
88.7
.496
.281
-.119
.096
82.3
V5-Discontinue meting van vitale parameters
.615
-.150
.071
-.056
95.2
V6-Continue monitoring van vitale parameters
.838
-.168
.030
-.151
80.6
Z1-Anamnese
-.166
-.457
.367
-.080
80.6
Z3-Ondersteuning van de arts
.370
-.083
.126
-.108
62.9
R1-Emotionele ondersteuning S1-Gerichte educatie en voorlichting S2- Voorlichting bij operatie en onderzoek V1-Decubituspreventie: dynamisch materiaal V2-Decubituspreventie: wisselhouding
.075
CVI Tot. 75.7%
100
variabelen 152
Figuur 6.6. geeft de grafische representatie weer van de geselecteerde variabelen. Het illustreert de relatie van de 37 geconstrueerde variabelen binnen MVG II. De eerste dimensie betreft het spectrum van zelfzorg/onafhankelijkheid (vb. Gerichte voorlichting en educatie S1, Anamnese Z1, Orale medicatie (soorten) H1) tot intensieve zorg/afhankelijkheid (vb. IV medicatie (soorten) H5, Continue monitoring van vitale parameters V6, Kunstmatige ventilatie K3). De tweede dimensie visualiseert verpleegkundige zorgverlening van een technische ‘cure’ benadering (bv. IV medicatie (soorten) H5, Artificiële toegangspoorten N2) tot basis ‘care’ zorg (vb. Hulp fecale uitscheiding B2, Hulp bij voeding D1, Installatie – transfer patiënt C2). De derde en vierde dimensie laten toe om de zorg te visualiseren gekarakteriseerd door educatie (vb. Educatie bij uitscheiding B3, Gerichte educatie en voorlichting S1) en comfortzorg (symptoommanagement pijn E1, symptoommanagement nausea E2, symptoommanagement moeheid E3) respectievelijk.
Figuur 6.6. Grafische voorstelling van de componentlading van de 37 geconstrueerde variabelen Component Loadings
Component Loadings
1,0
1,0 B2 C2 H1D1
,6
F4 C3 D2
,4
B1 V1
S1
Dimension 2
D3
R1L2 D4 Z3
-,0 E3 E2 S2
,4
V2 H7
E1
F6
-,0
G1 C1 K3K2 V5 N4 V6 N2 H5
-,6 -,2
0,0
,2
,4
,6
H3 L5 C2 H7 F1 D1 B2 H1 V2 D4L2 B1 H5 V1 F6
,2
Z1
-,4
E2 E1
H3 L5
,2
-,4
E3
,6
P1
B3
-,2
,8
F1
Dimension 4
,8
,8
1,0
Dimension 1
C1
-,2
D3 V5 G1 N2 K2V6 Z3 N4 K3
R1 C3 S2 Z1
S1
P1B3 F4 D2
-,4 -,6 -,4
-,2
0,0
,2
,4
,6
,8
1,0
Dimension 3
Legende Figuur 6.6.: Dimensie 1 = stijgend van Zelfzorg naar Intensieve zorg Dimensie 2 = stijgend van Technische zorg naar Basiszorg Dimensie 3 = Mate van educatie Dimensie 4 = Mate van comfortzorg
153
B1 = Hulp bij urinaire uitscheiding, B2 = Hulp bij fecale uitscheiding, B3 = Educatie i.v.m. uitscheiding, C1 = Zorg bedlegerige patiënt, C2 = Installatie – transfer patiënt, C3 = Verplaatsen patiënt, D1 = Hulp bij voeding, D2 = Maaltijd in de eetzaal, D3 = Sondevoeding, D4 = TPN, E1 = symptoommanagement pijn, E2 = symptoommanagement nausea, E3 = symptoommanagement moeheid, F1 = hygiënische verzorging, F4 = Dagkledij, F6 = Bijzondere mondzorg, G1 = Vocht- en elektrolytenbalans, H1 = Orale medicatie (soorten), H3 = IM/SC/ID medicatie (soorten), H5 = IV medicatie (soorten), H7 = Toedieningsmomenten aërosol, K2 = Ademhalingsweg, K3 = Kunstmatige ventilatie, L2 = Verzorging van suturen en insteekpunten, L5 = Decubitus wondzorg, N2 = Artificiële toegangspoorten, N4 = arteriële bloedafname, P1 = cognitieve therapie, R1 = Emotionele ondersteuning, S1 = Gerichte voorlichting en educatie, S2 = Voorlichting bij operatie en onderzoek, V1 = Decubituspreventie: wisselhouding, V2 = Decubituspreventie: dynamische materialen, V5 = Discontinue meting van vitale parameters, V6 = Continue monitoring van vitale parameters, Z1 = anamnese, Z3 = ondersteuning van de arts .
De gemiddelde objectscores worden in Figuur 6.7. (volgende bladzijde) per verpleegafdeling en binnen de vier dimensies weergegeven. De eerste dimensie visualiseert de verpleegafdelingen Intensieve Zorgen als een onderscheiden groep t.o.v. van andere verpleegafdelingen. De geriatrische en chronische zorg verpleegafdelingen zijn gesitueerd bovenaan de tweede dimensie, naar Basiszorg toe. Dagziekenhuizen en pediatrische afdelingen bevinden zich hierop in de benedenhelft, in het technische zorg kwadrant. De derde en vierde dimensie laten toe om verpleegafdelingen
te
onderscheiden
op
basis
van
de
mate
van
educatie
en
symptoommanagement. Hierbij kan er geen eenduidige indeling gemaakt worden tussen verpleegafdelingen op basis van hun zorgprogramma.
154
Figuur 6.7. Gemiddelde geaggregeerde objectscores per verpleegafdeling
Nursing Units
Nursing Units
4
4
3 2 1
Dimension 2
0 -1
S1
I
I I I
I
I II I I I I II I I III I I
I
0
2
C Z I DDS4D C Z D D Z D DD DG ZC S4 D GG GD D E E G D S2 GG G G GI D S2 C S5 Z G D C E G G E GD GDC S4 C D I S2S2 D Z IE D D D S3 G IES2 D ZI E ZE ZE S2 E S5 Z D D G IED ZEZ H* S2S3 Z G D D S3 D I S2 Z IEC E IEZ E E Z C GD E IS6 S3 S5IG EZ S3 S5 E G Z E I S2EZ S3 II ZII I S2 I II II S2Z S2 I S6 I S6 S1
I
-3 -1
D
0
I
-2
-2
3
1
Dimension 4
S3 GS6 S3 S3 S3 S6 G S3 S2 G S2 S4 G S2 G S5 S2 S2 S5 S2 G G S2 S3 G S4 G G G GG S6G G G G G G S4 S5 S5 G S6 G S2 S2S3 S2S2D E S3 D DD E S2 D C D C D D D E D ED DD C H* D DDC D D D D DCE D DD D D EE C DC ED GD E EE D E EDED E E E E EZ E Z E ZZ Z Z ZZ Z Z Z Z Z Z Z C Z Z Z Z Z C
1
2
3
Dimension 1
4
5
-1
S6 S3S3 G
-2 -3 -2
-1
0
1
2
3
4
5
Dimension 3
Resultaten van discriminant analyses Tabel 6.13.
(p. 153) beschrijft het onderscheidende vermogen van de dimensies in
verpleegkundige zorgverlening op diverse niveaus van aggregatie tussen zorgprogramma’s. Men kan vaststellen dat het onderscheidende vermogen m.b.t. zorgprogramma’s toeneemt indien gegevens worden geaggregeerd. De vier ontsloten dimensies laten een toewijzing toe van 53% van de verpleegdagen, 74% van de verpleegafdelingen geaggregeerd per registratiedag en 76% van de verpleegafdelingen geaggregeerd per zorgprogramma. Het onderscheidende vermogen van de vier dimensies verschilt ook per zorgprogramma. Intensieve Zorgen en Dagziekenhuizen kunnen het best onderscheiden worden door de MVG II basisset variabelen op de diverse niveaus. De basisset biedt het minste onderscheidende vermogen voor oncologie. Oncologie – afdelingen worden in 35% van de gevallen geclassificeerd als cardiologie. Van de geriatrische verpleegafdelingen worden 27% aan chronische zorg toegewezen en omgekeerd worden 29% van de chronische zorg afdelingen toegewezen aan geriatrie.
155
Legende Figuur 6.13 (volgende bladzijde): Eenheid = Percentage van toewijzing Rij = Verpleegdagen of verpleegafdelingen (afhankelijk van aggregatieniveau) van een zorgprogramma als toewijzingsinput Kolom = Verpleegdagen of verpleegafdelingen (afhankelijk van aggregatieniveau) van een zorgprogramma als toewijzingsoutput
156
Tabel 6.13. Onderscheidende vermogen van de MVG II basisset variabelen tussen zorgprogramma’s. Zorgprogramma
Aggregatieniveau: Verpleegafdeling (75.5%) Oncologie
Cardiologie
DagZiekenhuis
Intensieve zorgen
Pediatrie
Chronische zorg
Geriatrie
Totaal
Oncologie
65
35
0
0
0
0
0
100
Cardiologie
10
70
0
5,0
10,0
0
5,0
100
0
0
95,5
0
4,5
0
0
100
0
4,2
0
95,8
0
0
0
100
12,5
4,2
8,3
0
75
0
0
100
0
9,7
0
0
0
61,3
29,0
100
0
0
0
0
4,5
27,3
68,2
100
Dagziekenhuis Intensieve zorgen Pediatrie Chronische zorg Geriatrie Zorgprogramma
Aggregatieniveau: Verpleegafdeling per registratiedag (73.5%) Cardiologie
Dagziekenhuis
55,1
38,0
0,3
0
5,5
0
1,0
100
10
71,8
0,0
5,2
9,5
0
3,6
100
0,2
0
90,5
0
9,0
0
0,2
100
0,1
5,7
0
94,2
0
0
0
100
4,6
9,9
11,3
0
71,9
2,2
0,2
100
0,6
11,6
0
0
0
60,3
27,4
100
0
0,5
0
0
0,3
24,2
75,0
100
Cardiologie
Dagziekenhuis
Oncologie Oncologie Cardiologie Dagziekenhuis Intensieve Zorgen Pediatrie Chronische zorg Geriatrie Zorgprogramma
Intensieve zorgen
Pediatrie
Chronische zorg
Geriatrie
Aggregatieniveau: Verpleegdag (53.2%) Oncologie
Intensieve zorgen
Pediatrie
Chronische zorg
Geriatrie
Oncologie
34,1
28,8
10,8
0,3
13,5
0,5
12,0
100
Cardiologie
11,9
46,6
3,8
2,2
15,3
0,8
19,4
100
1,3
1,3
73,9
0
23,5
0
0
100
3,8
6,3
0,8
83,3
2,8
0,4
2,6
100
6,6
18,4
18,9
0
47,3
5,6
3,2
100
1,4
18,8
0,1
0,2
5,3
50,5
23,6
100
2,7
18,3
0,2
0
3,8
20,2
54,8
100
Dagziekenhuis Intensieve zorgen Pediatrie Chronische zorg Geriatrie
157
Resultaten van inhoudsvaliditeit analyses De C.V.I. (Content Validity Index) van de geconstrueerde variabelen varieert van 33.9 tot 100% met een totale instrument score van 75.5%. De CVI’s werden tijdens de consensusronden gebruikt om consensus te bereiken over de MVG II basisset variabelen. Eerst en vooral onderzocht het expertenpanel de algemene toepasbaarheid en de praktische haalbaarheid van registratie m.b.t. de basisset variabelen. Er werd ook rekening gehouden met de afstemming op MVG II toepassingen (zoals staffings- en kwaliteitbeleid) en met de representativiteit van de brede inhoud van de verpleegkundige zorgverlening. Dit leidde tot een MVG II basisset van 37 variabelen (zie Tabel 6.14.) binnen 16 NIC klassen. De totale verklaarde variantie voor de vier dimensies is 41.2%, de Cronbach’s alfa 0.96. De discriminant analyse op het niveau van verpleegdag, op het niveau van verpleegafdeling per registratiedag en op het niveau van verpleegafdeling per registratieperiode resulteert in 47.9%, 68.8% en 74.4% van correcte toewijzingen aan een zorgprogramma respectievelijk. Tabel 6.14. Bèta variabelen van de basisset MVG II die voldoen aan alle criteria Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen A. Activiteiten en lichaamsbeweging B. Zorg voor de uitscheiding
I. Zorg bij de elementair fysiologische functies
C. Zorg voor de mobiliteit D. Zorg voor voeding E. Bevorderen van lichamelijk comfort
II.Complexe fysiologische functies
F. ondersteunen van persoonlijke zorg G. Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur base evenwicht H. Zorg bij geneesmiddelen-
Niveau 3: kernvariabelen / Hulp urinaire uitscheiding Hulp fecale uitscheiding Educatie bij uitscheiding Zorg bedlegerige patiënt Installatie-transfer patiënt Verplaatsen patiënt Hulp bij voeding Sondevoeding TPN Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea Hygiënische verzorging Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans
IM SC ID medicatie, soorten IV medicatie, soorten
158
Niveau 1: Domeinen
Niveau 2: NICklassen gebruik I. Neurologische zorg J. Perioperatieve zorg K. Zorg voor de ademhaling L. Huid- en wondverzorging
II. Complexe fysiologische functies
M Temperatuurregeling N. Zorg voor de weefseldoorbloeding P. Cognitieve therapie Q. Bevorderen van de communicatie R. Ondersteunen bij probleemhantering S. Patiëntenvoorlichting
T. Bevorderen van het psychisch welbevinden U. omgaan met crisissituaties
IV. Veiligheid V. Risicobestrijding
V. Gezin en Familie
VI. Gezondheidszorgbelei d
W. Zorg rondom geboorte X. Zorg voor gezin en familie Y. Bemiddeling in de zorg Z. Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer
Niveau 3: kernvariabelen Toedieninsmomenten aërosol / / Ademhalingsweg Kunstmatige ventilatie Verzorging van suturen en insteekpunten Open complexe wondzorg Stadiëring decubituswonde / Artificiële toegangspoorten Veneuze bloedafname Arteriële bloedname Capillaire bloedafname Cognitieve therapie / Emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting Voorlichting bij operatie en onderzoek / / Decubituspreventie:dynamisc h materiaal Decubituspreventie: wisselhouding Continue monitoring van vitale parameters Discontinue meting van vitale parameters Isolatie / / / Anamnese Multidisciplinaire vergadering
159
Hoofdstuk VIb Van Taal naar Data Ontwikkeling van de bèta versie van MVG II - specifieke sets De MVG basisset heeft tot doel alle verpleegafdelingen met elkaar te vergelijken. De MVG specifieke sets hebben tot doel verpleegafdelingen met een specifiek karakter onderling met elkaar te vergelijken. De basis- en specifieke sets hebben weinig impact op de registratie. De registratie volgt de praktijk. Dit betekent dat elke interventie die wordt uitgevoerd en in de MVG is opgenomen, wordt gescoord (ongeacht of deze nu al dan niet in de specifieke set is opgenomen. De basis- en specifieke sets hebben veel meer betrekking op de feedback en informatie. Ze zijn vergelijkbaar met specifieke kleuringen of tests (zoals de lakmoestest) die worden aangebracht om bepaalde aspecten in de zorg beter te kunnen belichten en in beeld brengen. Vijf verschillende specifieke MVG-sets worden uitgewerkt: 1.
geriatrische zorg
2.
chronische zorg – Sp
3.
pediatrische zorg
4.
intensieve zorgen
5.
dagziekenhuis
In een latere fase van het onderzoek is hier nog een zesde specifieke set voor de maternele zorg (moeder + baby) aan toegevoegd. Dit komt aan bod in Hoofdstuk VII.
160
6.5. Onderzoeksdesign Voor de verwerking van de gegevens voor de specifieke sets is eenzelfde methodologie gevolgd als voor de verwerking van de basisset. De verwerking is gebeurd op basis van de gegevens die voor elk van de zorgprogramma’s zijn verzameld. De grootte van de steekproef varieert van 7716 observaties voor intensieve zorgen tot 17093 voor de chronische zorg – Sp. Tabel 6.15. Beschrijving van de grootte van de steekproef voor de analyse van de specifieke MVG-sets. Zorgprogramma Afdelingen
Afdelingen
Verpleegdagen
(NL)
(FR)
(reëel)
ZP geriatrie
11
10
16238
ZP chronische
20
10
17093
ZP pediatrie
12
10
13924 + 892 *
ZP intensieve
14
11
7432 + 284 **
11
9
9733
zorg (SP)
zorgen Dagziekenhuis
* 892 kinderen <5jaar die niet gehospitaliseerd waren binnen het zorgprogramma pediatrie, maar wel in rekening zijn gebracht ** voor de set intensieve zorgen werden patiënten ≥5j gebruikt in de analyse (n=7432). De kinderen <5jaar werden wel verwerkt in specifieke set pediatrie (n=284) . Dit maakt een totaalsom van n= 7716
Voor de analyse van de gegevens zijn verschillende stappen gevolgd: 1. Selectie van interventies die op het niveau van het zorgprogramma minimaal bij 1% van de patiënten voorkomen 2. Analyse van de gegevens op basis van de CATPCA-procedure (cfr. vorig hoofdstuk). a. Meest belangrijke dimensies in zorg worden geïdentificeerd b. Interventies met component ladingen >0.3 op deze dimensies worden geselecteerd
161
3. Controle op redundantie van een interventie binnen dezelfde NIC-klasse 4. Analyse of de interventie voldoende bijdraagt tot de algemeen verklaarde variantie 5. Voorlegging van deze set aan de zorgprogrammaspecifieke werkgroep 6. Berekening van content validity index (CVI ) 6.6 Ontwikkeling specifieke MVG-set voor Geriatrie De steekproef bestaat uit 16238 verpleegdagen van 2102 patiënten waarvan 32,30% mannen en 67,70% vrouwen. In een eerste fase zijn 29 van de 92 variabelen, die in minder dan bij 1 % van de verpleegdagen voorkomen, geëxcludeerd. In een tweede stap werden de resterende 65 potentiële variabelen op basis van CATPCA in 6 dimensies geanalyseerd. De totaal verklarende variantie van het model was 29,9% met een cronbach’s α van .96. De verklarende variantie van de 6 dimensies zijn respectievelijk 9%, 5,8%, 4,8%, 3,8%, 3,4% en 3%.
Dim 1 wijst op de intensiteit van de zorg en wordt voornamelijk gekenmerkt door de variabelen urinaire en fecale uitscheiding, bedlegerig, hygiënische verzorging, IV medicatie, ademhalingsweg, decubituswondzorg en zuurstoftherapie.
Dim 2 brengt enkele typische geriatrische en educatieve zorgaspecten naar voor en wordt voornamelijk gekenmerkt door educatie uitscheiding, hulp bij verplaatsen, maaltijd in de eetzaal, cognitieve therapie en gerichte eductie en voorlichting
Dim 3 brengt eerder basiszorgen naar voor en wordt in hoofdzaak gekenmerkt door de variabelen :
installatie-transfert, hygiënische verzorging, gastro-
intestinale medicatie en IV medicatie.
Dim 4 brengt eerder zorgen met betrekking tot glycemie in beeld en wordt voornamelijk gekenmerkt door de variabelen : glycemiebeleid, IM-ID-SC medicatietoediening.
162
Dim 5 is klinisch op het eerste zicht minder duidelijk maar wordt voornamelijk gekenmerkt
door
de
variabelen
orale
medicatie,
ademhalingsweg
en
zuurstoftoediening.
Dim 6 is klinisch minder duidelijk maar wordt voornamelijk gekenmerkt door de variabelen verplaatsen en zorgen mbt zelfbeeld.
Op basis van deze analyse werden 49 variabelen geschikt bevonden om mee te nemen in een volgende analyse. De selectie van deze variabelen is tot stand gekomen op een iteratieve exploratieve manier. 16 variabelen werden na deze ronde niet geschikt bevonden voor de specifieke set geriatrie. Vooreerst werden 4 variabelen ontdubbeld die eenzelfde kenmerk meten : orale medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), IM-SC-ID medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), IV medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), en decubitus wondzorg. Vervolgens werd te weinig discriminerend vermogen vastgesteld bij nog 12 andere variabelen. Vooraleer een variabele werd geschrapt werd er steeds rekening gehouden met 4 elementen : voldoende lading op minstens een van bovenstaande dimensies, minstens 1 variabele behouden per klasse, items die een klinisch logisch registratiegeheel vormen behouden , bepaalde toekomstgerichte variabelen behouden (advies van werkgroep tijdens de constructie van de items). In een nieuwe exploratieve CATPCA analyseronde op de 49 overblijvende variabelen in 6 dimensies, werden 41 variabelen geselecteerd. 7 variabelen werden geëxcludeerd omdat ze inferieur waren aan andere variabelen uit eenzelfde NIC klasse. Dit wil zeggen dat deze variabelen op dezelfde dimensies laden, maar minder sterk dan de andere variabele binnen dezelfde NIC klasse. Orale medicatie werd in deze ronde ook verwijderd omdat in de werkgroep aangegeven werd dat deze variabele niet meet wat het beoogt te meten.
163
Deze finale selectie (op basis van de analyses) van 41 variabelen werd opnieuw in CATPCA in 5 dimensies geanalyseerd. De totale verklarende variantie is 33,8% met een cronbach’s α van .95 . de verklarende variantie van de 5 dimensies zijn respectievelijk 11,2%, 7,6%, 5,6%, 4,9%, 4,4%.
Dim 1 lijkt een zorg intensiteitsdimensie te zijn die hoofdzakelijk gekenmerkt wordt door de variabelen zorg bij urinaire en fecale uitscheiding, hulp bij voeding, hygiënische verzorging, IV medicatie, toegangspoorten en decubituspreventie.
Dim 2
lijkt meer de geriatrische en educatieaspecten te benadrukken met
hoofdzakelijk volgende kenmerkende variabelen : educatie bij uitscheiding, verplaatsen, dagkledij, cognitieve therapie, gerichte educatie en voorlichting
Dim 3
is klinisch minder goed te interpreteren, maar wordt hoofdzakelijk
gekenmerkt door volgende variabelen : installatie-transfer, IV medicatie en toegangspoorten.
Dim 4 lijkt een dimensie die zorg mbt glycemie sterk in beeld brengt met als kenmerkende variabelen : glycemiebeleid, IM SC ID medicatie en capillaire bloedafname.
Dim 5 is een klinisch niet zo eenduidig maar wordt gekenmerkt door volgende variabelen : lichamelijke oefeningen, zorg bij verplaatsen, zorgen mbt zelfbeeld, voorlichting bij operatie –onderzoek, discontinue monitoring
Deze selectie van de 41 variabelen werd voorgelegd aan de werkgroep geriatrie. De redenen voor het al dan niet selecteren van de items werd voorgelegd. Vanuit de werkgroep werd aangegeven dat 4 extra variabelen moesten toegevoegd worden aan de specifieke set voor geriatrie : plaatsen van een blaassonde, behandeling van constipatie, maaltijd in de eetzaal en staalname. Een nieuwe finale CATPCA op de selectie van 45 variabelen (41+4) ,wordt uitgevoerd in vijf dimensies. In Tabel 6.16. (volgende bladzijde) worden de variabelen, de componentloadings, de verklarende variantie en de content validity index weergegeven.
164
Tabel 6.16. Analyse van variabelen m.b.t. het zorgprogramma Geriatrie Dimensies (Totaal VAF 32%, cronbach’s α=.95 , CVI: 80%)
lichamelijke oefeningen urinaire uitscheiding educatie bij uitscheiding fecale uitscheiding uitvoeren blaassondage zorg bij constipatie bedlegerig Installatie-transfer verplaatsen maaltijd in eetzaal hulp bij voeding sondevoeding 24u. nuchter TPN management pijn hygiënische verzorging educatie ivm hygiëne dagkledij zorgen mbt zelfbeeld bijzondere mondzorg vocht- en voedingsbalans glycemiebeleid aantal verschillende medicaties via IM-weg (hoogste freq) aantal verschillende medicaties via IV-weg toedieningsmomenten medicatie via aerosol, puff respiration graad decubituswonde toegangspoorten veneuze bloedname capillaire bloedname activiteitenbegeleiding Cognitieve therapie emotionele ondersteuning
1 10,8% 0,029 0,674 -0,272 0,665 0,092 0,179 0,44 0,475 -0,086 -0,325 0,51 0,242 0,246 0,307 0,154 0,638 -0,358 -0,368 0,059 0,401
2 7,6% 0,132 0,343 0,689 0,334 0,071 0,059 -0,051 0,334 0,562 0,612 0,276 0,094 -0,014 0,013 0,014 0,143 0,275 0,409 0,163 0,151
3 5,0% -0,129 -0,272 0,132 -0,28 0,13 0,081 0,282 -0,39 0,052 0,045 -0,222 -0,066 0,301 0,221 0,135 -0,378 0,257 -0,059 0,068 0,006
4 4,5% 0,071 0,013 -0,033 0,036 -0,046 -0,035 -0,194 0,094 -0,091 0,077 0,048 0,094 -0,22 -0,183 -0,238 0,04 -0,001 -0,042 -0,118 -0,046
5 4,1% 0,38 -0,118 -0,303 -0,105 -0,029 -0,013 -0,199 0,106 0,457 -0,111 -0,047 -0,08 -0,009 -0,121 0,265 -0,012 -0,099 -0,166 0,534 -0,03
CVI in % 37 100 87,5 100 75 50 100 100 100 25 100 100 100 62,5 87,5 100 100 87,5 87,5 100
0,111 0,125
0,297 0,067
0,14 0,428
-0,259 0,782
0,155 0,171
87,5 87,5
0,306
0,054
0,174
0,44
0,02
100
0,543
-0,006
0,494
-0,222
-0,138
100
0,361 0,351 0,422 0,514 0,168 0,138 -0,172 -0,229
-0,035 -0,051 0,139 0,004 0,002 0,026 0,292 0,681
0,225 0,323 -0,058 0,473 0,284 0,412 -0,035 0,094
-0,038 -0,149 0,019 -0,191 -0,064 0,789 0,027 -0,062
-0,081 -0,03 -0,028 -0,114 0,043 0,176 0,177 -0,038
100 100 100 100 87,5 100 62,5 87,5
0,182
0,107
0,102
-0,25
0,356
100
165
Dimensies (Totaal VAF 32%, cronbach’s α=.95 , CVI: 80%) 1 10,8%
2 7,6%
3 5,0%
4 4,5%
5 4,1%
CVI in %
gerichte educatie & voorlichting
-0,326
0,633
0,249
-0,037
-0,235
87,5
voorlichting bij operatie/onderzoek
-0,029
0,115
0,119
-0,18
0,43
62,5
decubituspreventie: wisselhouding
0,446
0,429
-0,176
0,114
0,124
100
decubituspreventie: dynamisch materiaal
0,448
-0,007
-0,05
0,1
-0,227
87,5
disontinue meting vitale parameters
0,363
-0,271
0,004
-0,058
0,371
100
-0,024 0,08 0,236 -0,018 -0,132
0,06 0,071 0,019 -0,1 0,33
0,113 0,247 0,015 0,222 0,068
-0,015 0,001 0,09 -0,117 -0,023
-0,042 0,053 -0,212 0,013 0,005
75 50 100 100 100
-0,012
0,129
0,024
-0,087
0,285
87,5
-0,008
0,121
0,029
-0,012
0,146
100
Monitoring vitale parameters staalnamen isolatie anamnese assessment contact andere instellngen multidisciplinaire vergadering
6.7 Ontwikkeling specifieke MVG-set voor Chronische diensten (SP) De steekproef bestaat uit 17093 verpleegdagen van 1581 patiënten waarvan 46,87% mannen en 53,13% vrouwen. In een eerste fase zijn 26 variabelen geëxcludeerd omdat ze in minder dan 1 % van de verpleegdagen voorkomen. In een tweede stap werden de resterende 67 potentiële variabelen mbv van CATPCA in 10 dimensies geanalyseerd. De totaal verklarende variantie van het model was 41,9% met een cronbach’s α van .98. De verklarende variantie van de 10 dimensies zijn respectievelijk 8,9%, 5,6%, 5,2%, 4,2%, 3,7%, 3,3%, 3,1%, 2,7%, 2,7% en 2,4%. In deze eerste verkennende ronde werden geen inhoudelijke betekenissen aan de dimensies toegekend, maar gekeken naar het
166
discriminerend vermogen van de verschillende items op deze dimensies. 55 variabelen werden geselecteerd.
12 variabelen werden geëxcludeerd om twee redenen. Ten eerste vielen 8
variabelen af omwille van het lage discriminerende vermogen (lage componentladingen), ten tweede werden 4 variabelen ontdubbeld omdat ze hetzelfde meten. Zo is vb. orale medicatie (frequentie van toedieningen van meest toegediende geneesmiddel) geëxcludeerd omdat het hetzelfde meet als orale medicatie (verschillende soorten medicatie). In een tweede CATPCA analyse ronde met 6 dimensies en de 55 variabelen, geselecteerd uit de vorige ronde, worden 7 variabelen als onvoldoende discriminatief ingeschat om mee te nemen naar de volgende analyse ronde. De redenen waren te vinden in een lage componentloading op alle dimensies of ontdubbeling van variabelen die eenzelfde aspect meten. Hierbij werd steeds overwogen om een klinisch logisch geheel te bewaren voor de registratie. Dit model had een totaal verklarend vermogen van 34,3% met een cronbach’s α van .97. De verklarende variantie van de 6 dimensies waren respectievelijk 10,6%, 6,4%, 5,2%, 4,6%, 3,9% en 3,6%.
Dim1 meet de intensiteit van de zorg met hoofdzakelijk als kenmerkende variabelen: zorg bij urinaire en fecale uitscheiding, installatie-transfer, hulp bij voeding en sondevoeding, hygiënische zorgen, bijzondere mondzorg en decubituspreventie materiaal en wisselhouding.
Dim2 meet de eerder ademhalinggerelateerde zorgen met hoofdzakelijk als kenmerkende variabelen: verplaatsen, aspiratie, kunstmatige ventilatie, zorgen aan ademhalingsweg, zuurstoftherapie
Dim3 bevat zorgen aan de meer bedlegerige patiënt met medicatietherapie. Deze dimensie heeft hoofdzakelijk volgende kenmerkende variabelen: bedlegerig, maaltijd in de eetzaal, medicatietoediening IM SC ID, medicatie toediening IV en toegangspoorten.
Dim4 is gekenmerkt door een aantal educatieaspecten van de zorg maar bevat ook andere aspecten. De meest kenmerkende variabelen voor deze dimensie zijn :
167
educatie bij uitscheiding, educatie ivm hygiëne, opvolgen van vocht en voedingsbalans, capillaire bloedafname, gerichte educatie en voorlichting
Dim5 wordt vooral door variabelen met betrekking tot zorg aan glycemie bepaald en heeft hoofdzakelijk volgende kenmerkende variabelen
: glycemiebeleid,
educatie mbt glycemie, capillaire bloedafname, assessment en fixatie.
Dim6 is onduidelijk in zijn betekenis. Vooral volgende variabelen kenmerken deze dimensie : activiteitenbegeleiding, participatie in de zorg.
In de derde ronde wordt eenzelfde CATPCA in 6 dimensies uitgevoerd op de resterende 48 variabelen. Het model had een totaal verklarende variantie van 36,4%. De 6 dimensies hadden een verklarende variantie van respectievelijk 11,5%, 6,1%, 5,7%, 4,8%, 4,4%, 4,2%. Op basis van deze exploratieve ronde werden 41 variabelen geselecteerd.
7 variabelen werden niet
weerhouden omwille van weinig discriminerend vermogen, redundatie van variabelen binnen dezelfde NIC klasse (de variabele van eenzelfde NIC klasse die op dezelfde dimensies laadt als een andere variabelen van de klasse, maar met een lagere componentlading wordt geexcludeerd uit de set). De finale geslecteerde set op basis van de analyse bestaat uit 41 variabelen. In CATPCA (6 dimensies) heeft deze set een totaal verklarende variantie van 39,9% met een cronbach’s α van .96. De verklarende variantie van de 6 dimensies zijn respectievelijk 12,8%, 6,5%, 6,2%, 5%, 4,8%, 4,3%.
Dim1 geeft de zorgintensiteit weer.
De volgende variabelen kenmerken
voornamelijk deze dimensie : zorg urinaire en fecale uitscheiding, installatietransfer en verplaatsen, hygiënische verzorging, bijzondere mondzorg en decubituspreventie (wisselhouding en materiaal).
Dim 2 wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door educatieaspecten. Volgende variabelen kenmerken hoofdzakelijk deze dimensie : educatie bij uitscheiding, educatie hygiëne, glycemiebeleid en educatie, kunstmatige ventilatie, gerichte educatie en voorlichting,
168
Dim3 kenmerkt een zorgprofiel van bedlegerige patiëten met IV medicatie. Deze dimensie voornamelijk gekenmerkt door de variabelen bedlegerig, IV medicatie; artificiële toegangspoorten, en dagkledij
Dim 4 is klinisch minder duidelijk maar wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door volgende variabelen : educatie hygiëne, kunstmatige ventilatie en gerichte educatie en voorlichting.
Dim 5 geeft de zorg mbt controle glycemie weer. De variabelen glycemiebeleid, educatie bij glycemiebeleid, capillaire bloedafname , IM SC-ID toedienen van medicatie en IV medicatie kenmerken hoofdzakelijk deze dimensie.
Dim 6 is momenteel onduidelijk in betekenis.
Het wordt voornamelijk
gekenmerkt door activiteitenbegeleiding, voorlichting bij operatie of onderzoek, monitoring vitale parameters en participatie in de zorg. De geselecteerde set van variabelen, met de reden van het al dan niet selecteren van de variabelen, werden voorgelegd aan de werkgroep SP diensten. Op basis van hun klinische expertise werden 13 variabelen aan deze set toegevoegd. De voornaamste reden voor deze toevoegingen waren : het zijn toekomstgerichte items die momenteel nog niet voldoende in de praktijk aanwezig zijn, het zijn variabelen die kwalitatieve zorg weerspiegelen, het zijn variabelen met een belangrijk impakt op de werklast. De finale specifieke set voor het zorgprogramma SP bestaat uit 54 variabelen. De resultaten van de CATPCA in 6 dimensies van deze set variabelen worden weergegeven in Tabel 6.17 (volgende bladzijde). Het model heeft een totale verklarende variantie van 32,9% met een cronbach’s α van .96. De content validity index voor de hele set was 70,4%. Ook de CVI van de afzonderlijke variabelen wordt in de tabel weergegeven.
169
Tabel 6.17. Analyse van variabelen m.b.t. het zorgprogramma Chronische zorg Dimensies TVAF = 32,9% ; CVI totaal = 70,4%
lichamelijke oefeningen urinaire uitscheiding fecale uitscheiding educatie bij uitscheiding bedlegerig Installatie-transfer verplaatsen hulp bij voeding sondevoeding TPN hygiënische verzorging educatie ivm hygiëne bijzondere mondzorg vocht- en voedingsbalans glycemiebeleid educatie ivm glycemie aantal verschillende geneesmiddelen via IM-SCID weg (hoogste freq)
1 -0,03 0,694 0,709 0,259 0,111 0,744 0,569 0,604 0,469 0,062 0,685 -0,07 0,598 0,163 0,045 0,115
2 0,029 -0,06 0,023 0,449 -0,46 0,015 0,284 0,11 -0,18 -0,26 -0,03 0,305 -0,19 0,024 -0,03 0,109
3 -0,03 0,198 0,182 0,278 0,087 0,078 0,137 0,069 -0,23 0,218 -0,05 0,219 -0,23 0,326 0,415 0,346
4 -0,19 -0,33 -0,25 0,165 0,056 -0,29 -0,25 -0,04 0,261 0,059 -0,32 0,36 0,296 0,383 0,189 0,224
5 0,249 0,019 -0,05 -0,06 -0,17 0,193 0,249 -0,02 -0,02 -0,12 -0,03 0,116 -0,07 -0,16 0,519 0,392
6 0,164 -0,06 -0,09 -0,08 -0,02 -0,03 0,126 -0,1 0,19 0,142 0,023 0,029 0,208 0,032 -0,16 -0,18
CVI % 53,8 100 100 92,3 92,3 100 100 100 100 69,2 100 92,3 100 84,6 100 76,9
0,172
-0,21
0,387
-0,03
0,328
0,076
100
0,149 0,291 0,303 0,217 0,202
-0,39 -0,35 -0,25 -0,28 -0,35
0,433 -0,38 -0,46 -0,24 0,163
0,223 0,349 0,36 0,229 -0,23
-0,21 0,028 0,046 -0,01 -0,07
0,176 -0,36 -0,39 -0,16 -0,04
100 76,9 69,2 92,3 100
0,131 0,043 0,03 0,205 0,402 0,245 0,243
-0,35 -0,09 -0,04 0,275 0,486 0,07 -0,07
0,424 0,199 0,444 -0,34 0,024 -0,04 -0,22
0,198 0,103 0,222 0,226 0,164 0,321 -0,02
-0,22 -0,11 0,5 0,005 -0,36 -0,07 0,222
0,195 -0,05 -0,13 0,377 0,077 -0,1 0,256
84,6 100 92,3 84,6 84,6 84,6 100
aantal verschillende geneesmiddelen via IV-weg ademhalingsweg kunstmatige ventilatie verzorging van suturen stadiëring decubituswonde artificiële toegangspoorten veneuze bloedname capillaire bloedname activiteitenbegeleiding Cognitieve therapie hulp bij communicatie emotionele ondersteuning gerichte educatie & voorlichting
0,113
0,284
0,367
0,414
0,08
-0,12
92,3
voorlichting bij operatie/onderzoek
0,033
-0,1
-0,14
0,077
0,041
-0,4
84,6
decubituspreventie: dynamisch materiaal
0,479
-0,37
-0,11
-0,12
-0,07
-0,01
92,3
170
Dimensies TVAF = 32,9% ; CVI totaal = 70,4% 1
2
3
4
5
6
CVI %
decubituspreventie: wisselhouding
0,681
-0,16
0,019
-0,11
0,008
-0,1
100
discontinue meting vitale parameters
0,304
-0,21
0,109
0,413
-0,02
0,149
84,6
0,045 0,137 0,268 -0,06 0,077
-0,09 -0,12 0,083 -0,1 0,251
-0,15 0,189 -0,26 -0,01 0,161
0,07 -0,06 0,083 0,032 -0,06
0,043 -0,29 -0,01 0,003 -0,55
-0,4 -0,1 0,436 -0,22 -0,2
38,3 100 76,9 100 84,6
0,03 0,436 0,045 0,259 0,153 0,214 0,008 0,038 0,008 0,19 0,324
0,071 0,378 -0,1 -0,08 0,131 0,563 -0,18 -0,11 -0,11 0,113 0,156
-0,09 -0,1 0,035 -0,13 -0,14 -0,07 0,155 0,072 0,066 -0,32 -0,26
0,143 -0,16 -0,17 -0,12 -0,14 0,155 -0,14 -0,06 -0,06 0,185 0,259
0,098 0,15 0,013 0,089 0,181 0,018 0,141 0,047 0,049 0,131 0,16
0,159 -0,13 -0,12 -0,09 -0,2 -0,06 0,295 0,186 0,221 0,173 0,117
100 100 61,5 100 92,3 61,5 53,8 0 15,4 61,5 61,5
0,187 -0,03 0,31 -0,02
-0,09 -0,12 0,353 -0,06
0,108 0,088 0,229 0,011
0,205 0,054 -0,02 -0,01
-0,04 -0,09 -0,51 -0
0,223 -0,12 -0,14 -0,02
84,6 61,5 61,5 84,6
Monitoring vitale parameters isolatie participatie in de zorg anamnese assessment multidisciplinaire vergadering dagkledij uitvoeren blaassondage zorg bij constipatie transport maaltijd in eetzaal management pijn management nausea management moeheid verzorging in bad of douche zorgen mbt zelfbeeld toedieningsmomenten medicatie via aerosol, puff staalname fixatie contact andere instellngen
Dim1 geeft de intensiteit van zorg weer. De volgende variabelen kenmerken voornamelijk deze dimensie : zorg urinaire en fecale uitscheiding, installatietransfer en verplaatsen, hulp bij voeding, hygiënische verzorging, bijzondere mondzorg en decubituspreventie (wisselhouding en materiaal).
Dim 2 is niet uitgesproken genoeg het te kunnen benoemen. Volgende variabelen kenmerken hoofdzakelijk deze dimensie: educatie bij uitscheiding, zorg mbt IV medicatie, cognitieve therapie, maaltijd in de eetzaal.
Dim3 lijkt zorgen ivm mbt controle glycemie te weerspiegelen. De variabelen glycemiebeleid, educatie bij glycemiebeleid, capillaire bloedafname , IM SC-ID
171
toedienen van medicatie, IV medicatie en artificiële toegangspoorten kenmerken hoofdzakelijk deze dimensie.
Dim 4 is momenteel nog niet duidelijk in betekenis. De variabelen educatie hygiëne, vocht en voedingsbalans, ademhalingsweg en gerichte educatie en voorlichting kenmerken hoofdzakelijk de dimensie.
Dim 5 beschrijft de zorg mbt glycemie. De dimensie wordt voornamelijk gekenmerkt door de variabelen glycemiebeleid, educatie mbt glycemie, capillaire bloedafname en fixatie.
Dim 6 is momenteel nog onduidelijk in betekenis.
Het wordt voornamelijk
gekenmerkt door activiteitenbegeleiding, voorlichting bij operatie of onderzoek, monitoring vitale parameters en participatie in de zorg. 6.8 Ontwikkeling specifieke MVG-set voor Pediatrie De specifieke set pediatrie is tot stand gekomen door 2 afzonderlijke analyses uit te voeren op 2 verschillende datasets. Binnen de MVG-II items wordt de uitscheiding bij kinderen jonger dan 5 jaar op een andere manier gemeten dan bij patiënten ouder of gelijk aan 5 jaar. Hierdoor ontstaan 2 populaties: kinderen ouder of gelijk aan 5 jaar en kinderen jonger dan 5 jaar. Daarom werd voor de analyses geopteerd om voor deze twee afzonderlijke populaties items te selecteren. Eenzelfde procedure als in de andere zorgprogramma’s wordt uitgevoerd op deze twee populaties. 6.8.1 Selectie van variabelen voor de populatie kinderen jonger dan 5 jaar. De steekproef bestaat uit 9866 verpleegdagen van 3101 patiënten waarvan 45,1% jongens en 44,9% meisjes. Deze verpleegdagen werden hoofdzakelijk geregistreerd de pediatrische afdelingen (kenletter E), maar ook op andere types van afdelingen. In Tabel 6.18. (volgende bladzijde) wordt de verdeling over de kenletters weergegeven.
172
Tabel 6.18. De verdeling over de kenletters
Kenletter
C
Frequentie 212
Percent 2,1
D
11
,1
E
8974
91,0
I
284
2,9
S1
207
2,1
S2 Z Total
18
,2
160
1,6
9866
100,0
Aangezien de uitscheiding voor deze populatie anders werd gemeten dan in de populatie van personen ≥ 5 jaar vallen 3 variabelen weg uit de analyses omdat ze per definitie (coderingshandleiding) uitgesloten worden : zorg bij urinaire uitscheiding, educatie bij urinaire en fecale uitscheiding en zorg bij fecale uitscheiding. In een eerste stap werden 27 variabelen op basis van het criterium voorkomen in <1% van de verpleegdagen geëxcludeerd. De variabele dagkledij werd eveneens uit de variabelenlijst voor verdere analyse geweerd. Tijdens de registratieperiode werd veelvuldig gemeld aan de helpdesk dat het item dagkledij helemaal verkeerd geïnterpreteerd werd op pediatrische afdelingen. 3 variabelen worden geëxcludeerd omdat ze eenzelfde kenmerk meten als een andere variabele in de lijst (ontdubbeling): intraveneuze medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel), gastrointestinale medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel) en IM-SC-ID medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel). De 58 weerhouden variabelen werden verder geanalyseerd m.b.v. CATPCA. Vier dimensies werden weerhouden en samen hebben deze een verklarende variantie van 27,6 %.
173
Dim 1(11,7%) kan omschreven worden als een mate van zorgintensiviteit. Deze wordt vooral gekenmerkt door volgende variabelen : bedlegerige patiënten, sedatiemanagement, vocht- en electrolietenbalans, evacuerende maagsonde, glycemiebeleid, bloedwaardenbeleid, IV medicatie, specifieke ademhalingsweg met kunstmatige ventilatie, monitoring van vitale parameters
Dim 2 (6,8%) kan omschreven worden als ‘algemene pediatrische zorg’ en wordt vooral gekenmerkt door o.a. volgende variabelen: maaltijd in eetzaal, hygiënische verzorging, verzorging in bad of douche, zorgen mbt zelfbeeld, mondzorg en discontinu gemeten parameters
Dim 3 (5%) is klinisch niet eenduidig en wordt voornamelijk gekenmerkt door volgende variabelen : transport buiten de afdeling, maaltijd in de eetzaal, flesvoeding, cognitieve therapie, wisselhouding, beschermingsmaatregelen patiënt.
Dim 4 (4,1%) is klinisch niet eenduidig en wordt voornamelijk gekenmerkt door lichamelijke oefeningen, TPN, management nausea/braken, open eenvoudige wondzorg,
dermatologische wondzorg,
emotionele ondersteuning en
ouderschapsvoorlichting Enkel de 46 variabelen met een componentloading >|0,300| worden weerhouden. In deze fase worden 12 variabelen geëxcludeerd. Tot slot,
in klasse E,
is de variabele symptoommanagement sedatie superieur aan
symptoommanagment moeheid voor de eerste dimensie en, in klasse K, zijn de variabelen ademhalingsweg en kunstmatige ventilatie superieur aan de variabele zuurstoftoediening. Symptoommanagement moeheid en zuurstoftoediening worden daarom geëxcludeerd. De uiteindelijk geselecteerde lijst van 44 variabelen wordt nog eens finaal geanalyseerd met CATPCA in 4 dimensies. De verklarende variantie van het model is 34,4% met een cronbach’s α van .95. De verklaarde variantie van de dimensies zijn respectievelijk 14,2%, 8,7%, 6,4% en 5,1%.
174
In Tabel 6.19. worden de componentloadings van de variabelen op de 4 dimensies weergegeven. Tabel 6.19. Bijdrage van de individuele variabelen Dimension 1
2 ,131
3 -,098
,002
,375
-,352
-,075
,535
-,163
-,055
-,172
Installatie-transfer
-,201
,404
-,222
,172
verplaatsen
lichamelijke oefeningen
,037
uitscheiding kind <5j. bedlegrige patiënt
4 ,574
-,111
,333
,070
,176
transp_r
,074
,008
,552
,147
maaltijd in eetzaal
,058
,445
,402
-,093
hulp bij voeding
,026
,367
,185
-,144
flesvoeding (cat)
-,074
,229
-,408
-,118
sondevoeding
,218
,307
,033
,035
TPN
,201
,098
-,173
,637
management pijn
,216
-,309
,188
,163
management nausea
,082
,084
-,162
,355
management sedatie
,494
-,242
,152
,110
hygiënische verzorging
,122
,560
-,331
-,111
-,114
,552
-,149
-,150
self_im_
,090
,579
,195
,086
mouth_c_
,392
,479
,343
,030
vocht- en voedingsbalans
,770
-,103
-,146
-,083
evacuerende maagsonde
,611
-,039
-,145
,170
glycemiebeleid
,655
-,110
-,150
,010
bloedwaardenbeleid
,775
-,131
-,151
-,090
iv_1_rc
,667
-,081
-,167
,167
aspiratie luchtwegen
,454
,213
,162
-,122
ademhalingsweg
,809
-,062
-,080
-,126
kunstmatige ventilatie
,746
,029
-,010
-,136
gesloten wondzorg (cat)
,207
,252
,114
,148
ope_si_r
,064
,139
-,119
,647
derma_rc
,028
,175
-,105
,496
transfu_
,395
-,046
-,064
-,010
access_r
,466
-,095
-,202
,193
veneuze bloedname
,366
-,115
-,082
,040
verzorging in bad of douche
175
Dimension 1
2
3
4
activiteitenbegeleiding
,078
,339
,362
,248
Cognitieve therapie
,366
,427
,435
-,062
,160
-,267
,195
-,095
gerichte educatie & voorlichting
,008
-,309
,321
,259
voorlichting bij operatie/onderzoek
,005
-,335
,399
,245
ouderschapsvoorlichting
,065
-,266
,143
-,022
decturn_
,278
,491
,477
-,132
,082
,332
-,315
,088
,722
-,101
-,121
-,132
isolatie
-,057
,007
-,290
-,055
fixatie
,372
,257
,297
-,086
-,053
-,469
,396
,167
emotionele ondersteuning
discontinue monitoring (cat) continue monitoring (cat)
anamnese
.
Deze selectie van variabelen zijn gemeenschappelijk met de selectie van de variabelen van de specifieke set voor pediatrie voor kinderen ≥5jaar (zie volgende paragraaf) voorgelegd aan de werkgroep pediatrie. In het totaal werden door deze werkgroep nog 5 variabelen toegevoegd aan deze gemengde lijst. De voornaamste redenen zijn te vinden in het impact op de werklast van verplaagkundigen, het willen meten van kwalitateit van zorg,
Deze toegevoegde variabelen
kunnen beschouwd worden als extra mee te nemen variabelen voor de basisset kinderen <5jaar. Meer specifiek betreffen het de variabelen educatie bij uitscheiding, plaatsen van een blaassonde, toedieningsmomenten aerosol, bewaking neurologische functie dmv Glasgow coma schaal, en staalname. Een nieuwe CATPCA wordt uitgevoerd op de set van 48 variabelen. De analyse kan niet uitgevoerd worden met de variabele “educatie bij uitscheiding” inclusief omdat hiervoor geen gegevens beschikbaar waren (logische uitsluiting in de codeerhandleiding).
176
Tabel 6.20. Analyse van variabelen m.b.t. kinderen < 5jaar Dimensies TVAF :32% ; CVI totaal 85,4% 1 2 3 4 VAF 13,3%
VAF 8,1%
VAF 6%
VAF 4,7%
CVI %
lichamelijke oefeningen uitscheiding kind <5j. bedlegerige patiënt Installatie-transfer verplaatsen transport maaltijd in eetzaal hulp bij voeding flesvoeding sondevoeding TPN management pijn management nausea management sedatie hygiënische verzorging verzorging in bad of douche zorg mbt zelfbeeld bijzondere mondzorg vocht- en voedingsbalans evacuerende maagsonde glycemiebeleid bloedwaardenbeleid IV soorten aspiratie luchtwegen ademhalingsweg kunstmatige ventilatie gesloten wondzorg eenvoudige open wondzorg wondzorg dermatologische wonden toediening bloedproducten toegangspoorten
0,035 0,003 0,533 -0,199 -0,112 0,075 0,053 0,022 -0,073 0,223 0,204 0,218 0,086 0,496 0,113
0,132 0,379 -0,15 0,397 0,323 -0,018 0,427 0,353 0,243 0,311 0,095 -0,311 0,08 -0,238 0,579
-0,076 -0,333 -0,063 -0,205 0,082 0,547 0,425 0,211 -0,404 0,03 -0,139 0,179 -0,146 0,136 -0,308
0,563 -0,025 -0,184 0,216 0,187 0,13 -0,097 -0,145 -0,092 0,042 0,637 0,128 0,376 0,091 -0,112
40 100 100 100 100 100 90 100 100 100 100 100 100 70 100
-0,119 0,083 0,388
0,562 0,567 0,468
-0,139 0,226 0,362
-0,145 0,093 0,025
100 60 100
0,776
-0,089
-0,15
-0,082
100
0,61 0,655 0,776 0,67 0,449 0,808 0,741 0,201
-0,027 -0,101 -0,117 -0,073 0,219 -0,047 0,04 0,245
-0,141 -0,144 -0,156 -0,161 0,148 -0,096 -0,012 0,14
0,169 0,017 -0,086 0,168 -0,127 -0,127 -0,132 0,15
90 90 70 90 100 90 80 100
0,061
0,136
-0,088
0,642
100
0,025
0,173
-0,079
0,491
100
0,391 0,465
-0,041 -0,094
-0,06 -0,186
-0,005 0,207
100 100
177
Dimensies TVAF :32% ; CVI totaal 85,4% 1 2 3 4 veneuze bloedname activiteitenbegeleiding Cognitieve therapie emotionele ondersteuning
VAF 8,1% -0,126 0,32 0,414
VAF 6% -0,077 0,388 0,446
VAF 4,7% 0,072 0,233 -0,071
CVI % 100 80 70
0,16
-0,263
0,176
-0,138
100
gerichte educatie & voorlichting
0,01
-0,322
0,304
0,233
100
voorlichting bij operatie/onderzoek
0,012
-0,354
0,377
0,225
100
ouderschaps voorlichting
0,066
-0,262
0,117
-0,071
100
0,269 0,084 0,721 -0,056 0,369 -0,042
0,476 0,347 -0,087 0,018 0,248 -0,501
0,495 -0,317 -0,129 -0,302 0,307 0,377
-0,136 0,094 -0,128 -0,037 -0,091 0,176
60 100 100 100 60 100
0,123
0,021
-0,042
-0,001
-0,052 0,343 0,077
0,224 -0,025 -0,149
-0,28 -0,041 -0,023
-0,146 0,007 0,098
wisselhouding decubitus discontinue monitoring continue monitoring isolatie fixatie anamnese plaatsen van blaassonde toedieningsmomenten medicatie via aerosol, puff Glasgow coma scale staalname
VAF 13,3% 0,362 0,072 0,368
100 80 80
Dim 1 beschrijft de intensiteit van zorg. Volgende variabelen kenmerken hoofdzakelijk deze
dimensie
electrolietenbalans,
:
zorg
bedlegerige
evacuerende
patient,
maagsonde,
sedatiemanagement,
bloedwaardenbeleid,
IV
vocht-
en
medicatie,
ademhalingsweg, kunstmatige ventilatie en continue monitoring
Dim 2 is momenteel nog klinisch onduidelijk. De kenmerkende variabelen voor deze dimensie zijn: maaltijd in de eetzaal, hygiënische verzorging, verzorging in bad of douche, zorgen mbt zelfbeeld, bijzondere mondzorg, cognitieve therapie decubitus wisselhouding en anamnese.
178
Dim 3 is eveneens nog klinisch onduidelijk. Het wordt voornamelijk gekenmerkt door volgende variabelen : transport, maaltijd in de eetzaal, flesvoeding, cognitieve therapie decubitus wisselhouding
Dim 4 is eveneens klinisch onduidelijk. De belangrijkste kenmerkende variabelen zijn de volgende : lichamelijke oefeningen, TPN, open eenvoudige wondzorg en dermatologische wondzorg.
6.8.2 Selectie van variabelen voor de populatie kinderen ≥ 5 jaar. De steekproef bestaat uit 4950 verpleegdagen van 1586 patiënten waarvan 54% jongens en 46% meisjes. Omwille van een lage frequentie van voorkomen (<1%) worden 32 variabelen geschrapt voor verdere analyse. 60 variabelen worden verder geanalyseerd met behulp van CATPCA in 5 dimensies. De totale verklarende variantie van het model is 31,2% (cronbachs α = .96) en voor de 5 dimensies zijn deze respectievelijk 9,4%, 7,3%, 5,6%, 5%, 3,9%. In eerste instantie werd niet gekeken naar de inhoudelijke betekenis van de dimensies. Op basis van componentloadings van |0,300| of meer worden 38 variabelen weerhouden. 22 variabelen voldoen echter niet aan dit criterium en worden verwijderd. Vervolgens worden 4 variabelen geëxcludeerd omdat ze eenzelfde kenmerk meten als een andere variabele in de lijst (ontdubbeling): intraveneuze medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel), gastrointestinale medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel), IM-SCID medicatie (frequentie meest toegediend geneesmiddel) en zuurstoftherapie. Ook in deze set van pediatrie wordt dagkledij verwijderd. Tijdens de registratieperiode werd veelvuldig gemeld aan de helpdesk dat het item dagkledij helemaal verkeerd geïnterpreteerd werd op pediatrische afdelingen.
179
De finaal 33 geselecteerde variabelen, op basis van de analyses, worden vervolgens verwerkt in een nieuwe CATPCA. Het model heeft een totale verklarende variantie van 40,6% met een cronbach’s α van .95. De verklaarde varianties per dimensie zijn respectievelijk 13,6%, 10,9%, 8,7%, 7,4%. Op onderstaande tabel worden de componentloadings van de geselecteerde variabelen weergegeven. Tabel 6.21. Bijdrage van de individuele variabelen Dimension 1
2
3
4
Zorg urinaire uitscheiding
,722
,119
-,342
-,277
Zorg fecale uitscheiding
,705
,128
-,349
-,209
Installatie-transfer
,565
,060
-,012
-,147
verplaatsen
,574
,107
,178
-,167
transport
-,009
-,037
,325
-,407
hulp bij voeding
,459
,088
-,316
-,264
sondevoeding
,432
,042
-,359
,001
management pijn
,188
,030
,506
-,249
management nausea
,233
,105
,446
-,141
management sedatie
,077
,059
,348
-,332
hygiënische verzorging
,608
,101
-,153
-,047
bijzondere mondzorg
,460
,239
,226
,403
glycemiebeleid
-,282
,880
-,130
,065
educatie ivm glycemie
-,314
,838
-,147
-,011
,486
,164
-,200
,174
-,288
,763
-,167
,006
,445
,082
,390
,493
,159
-,068
-,170
,312
,135
-,054
-,142
,162
aantal
verschillende
medicaties via GI-weg aantal
verschillende
medicaties
via
IM-weg
(hoogste freq) aantal
verschillende
medicaties via IV-weg toedieningsmomenten medicatie via aerosol, puff ademhalingsweg
180
Dimension 1
2
3
4
toegangspoorten
,305
-,103
,336
,311
veneuze bloedname
,244
,104
,293
,313
,265
,290
,227
-,310
,123
,445
,429
,044
,175
,131
,515
-,319
,209
,440
,385
,070
,339
,071
-,199
-,048
,373
-,058
,006
,470
isolatie
,260
,149
,241
,490
participatie
-,031
-,098
,150
,447
,053
,028
,285
-,238
capillaire bloedname
-,284
,881
-,132
,061
fixatie
,545
,107
-,317
-,165
anamnese
-,072
-,020
,389
-,358
emotionele ondersteuning gerichte
educatie
&
voorlichting voorlichting
bij
operatie/onderzoek ouderschapsvoorlichting decubituspreventie: dynamisch materiaal Vitale
parameters
discontinu gemeten
multidisciplinaire vergadering
Dim 1 beschrijft de zorgintensiteit. Volgende variabelen kenmerken hoofdzakelijk de dimensie : zorg bij urinaire en fecale uitscheiding, hulp bij voeding , sondevoeding, hygiënische verzorging bijzondere mondzorg, IV en GI medicatie en fixatie.
Dim 2 lijkt kenmerkend te zijn voor educatie en glycemiebeleid. Volgende variabelen kenmerken het sterkst deze dimensie : gycemiebeleid, educatie glycemie,
IM
SC-ID
medicatie,
gerichte
educatie
en
voorlichting,
ouderschapsvoorlichting capillaire bloedname.
Dim 3 is klinisch onduidelijk. Voornamelijk zorgen mbt educatie en symptoommanagement worden door deze dimensie belicht. De voornaamste
181
kenmerkende variabelen zijn: pijnmanagement, nausea en braken management, gerichte educatie en voorlichting, voorlichting bij onderzoek en operatie, ouderschapsvoorlichting en anamnese.
Dim 4 is klinisch niet echt duidelijk. Vaag kunnen eventueel oncologische zorgen bij kinderen in deze dimensie naar voor gebracht worden. De belangrijkste kenmerkende variabelen voor deze dimensie zijn : transport, bijzondere mondzorg, IV medicatie, discontinue gemeten vitale parameters, isolatie en participatie.
Deze selectie van variabelen is gemeenschappelijk met de selectie van de variabelen van de basisset voor kinderen <5jaar (zie vorige paragraaf) voorgelegd aan de werkgroep pediatrie. De variabelen mbt gastro-intestinale medicatie kwamen ruimschoots aan bod in alle werkgroepen. Voornamelijk in de werkgroep geriatrie en sp werd aangegeven dat deze variabelen niet meten wat ze eigenlijk beogen te meten. De werkgroep pediatrie kon deze argumentatie volgen en sloten zich aan bij de andere werkgroepen. Orale medicatie wordt verwijderd uit de itemlijst. In het totaal werden door deze werkgroep nog 4 variabelen toegevoegd aan deze gemengde lijst. De voornaamste redenen zijn te vinden in het impact op de werklast van verpleegkundigen, het willen meten van kwaliteit van zorg, Deze toegevoegde variabelen kunnen beschouwd worden als extra mee te nemen variabelen voor de specifieke set pediatrie kinderen ≥5jaar. Meer specifiek betreffen het de variabelen educatie bij uitscheiding, plaatsen van een blaassonde, bewaking neurologische functie dmv Glasgow coma schaal, en staalname. Deze finale selectie van 36 variabelen worden met CATPCA geanalyseerd in 4 dimensies. In onderstaande tabel worden de resultaten weergegeven. De totale CVI = 86,1%. De CVI per variabele wordt eveneens in tabel 6.22. weergegeven.
182
Tabel 6.22. Analyses m.b.t. het zorgprogramma Pediatrie ≥ 5 jaar Dimensies TVA: 36,7% ; α=.95 1
2
3
4
VAF
VAF
VAF
VAF
12,1%
9,9%
8%
6,8%
0,709
0,161
-0,402
-0,22
100
zorg fecale uitscheiding
0,688
0,166
-0,402
-0,154
100
Installatie-transfer
0,577
0,11
-0,093
-0,106
100
verplaatsen
0,59
0,169
0,103
-0,14
100
transport
0,015
-0,018
0,307
-0,429
100
hulp bij voeding
0,447
0,113
-0,363
-0,22
100
sondevoeding
0,401
0,052
-0,378
0,039
100
management pijn
0,22
0,076
0,467
-0,278
100
management nausea
0,251
0,149
0,422
-0,167
100
management sedatie
0,098
0,088
0,314
-0,352
70
hygiënische verzorging
0,603
0,146
-0,208
-0,011
100
bijzondere mondzorg
0,43
0,273
0,224
0,403
100
glycemiebeleid
-0,358
0,847
-0,153
0,079
90
educatie ivm glycemie
-0,378
0,807
-0,177
0,011
70
-0,351
0,731
-0,19
0,024
90
0,446
0,131
0,391
0,489
90
puff
0,144
-0,071
-0,153
0,32
100
ademhalingsweg
0,132
-0,05
-0,142
0,181
90
toegangspoorten
0,334
-0,06
0,329
0,305
100
veneuze bloedname
0,238
0,13
0,301
0,306
100
0,251
0,32
0,184
-0,317
100
0,112
0,475
0,397
0,033
100
0,198
0,175
0,479
-0,339
100
zorg urinaire uitscheiding
aantal
verschillende
medicaties
via
IM-weg
(hoogste freq) aantal
CVI %
verschillende
medicaties via IV-weg toedieningsmomenten medicatie
via
aerosol,
emotionele ondersteuning gerichte
educatie
&
voorlichting voorlichting
bij
183
Dimensies TVA: 36,7% ; α=.95 1
2
3
4
CVI %
VAF
VAF
VAF
VAF
12,1%
9,9%
8%
6,8%
0,185
0,47
0,358
0,045
100
0,303
0,077
-0,203
-0,035
40
discontinu gemeten
0,367
-0,034
0,016
0,477
100
isolatie
0,233
0,165
0,26
0,476
100
participatie
-0,013
-0,093
0,172
0,443
100
vergadering
0,072
0,052
0,267
-0,263
100
capillaire bloedname
-0,358
0,848
-0,156
0,077
100
fixatie
0,516
0,132
-0,352
-0,117
60
anamnese
-0,038
0,002
0,371
-0,375
100
educatie uitscheiding
0,086
0,032
0,081
-0,121
100
plaatsen blaassonde
0,087
0,01
-0,057
-0,041
60
Glasgow coma scale
-0,011
0,001
0,075
-0,122
80
staalname
0,088
0,05
0,158
0,146
80
operatie/onderzoek ouderschapsvoorlichting decubituspreventie: dynamisch materiaal vitale
parameters
multidisciplinaire
Dim1 meet een algemene zorgintensiteit. De belangrijkste kenmerkende variabelen voor deze dimensie zijn : zorg mbt urinaire en fecale uitscheiding, hulp bij voeding en sondevoeding, hygiënische verzorging, IV medicatie en fixatie.
Dim2 is een dimensie met educatie en zorg mbt glycemiebeleid.
Deze wordt
voornamelijk gekenmerkt door de variabelen : glycemiebeleid, educatie glycemiebeleid, gerichte educatie en voorlichting, ouderschapsvoorlichting en capillaire bloedafname.
Dim3 is klinisch onduidelijk. De dimensie wordt voornamelijk gekenmerkt door de variabelen : zorg mbt urinaire en fecale uitscheiding, management van pijn en nausea, gerichte educatie en voorlichting en voorlichting bij operatie of onderzoek.
184
Dim4 beschrijft de oncologisch zorgen. Toch is de dimensie klinisch beperkt duidelijk. De voornaamste kenmerkende variabelen zijn transport, bijzondere mondzorg, aantal verschillende medicaties IV, discontinu meten vitale parameters, isolatie en participatie
185
6.9. Ontwikkeling specifieke MVG-set voor intensieve zorgen De steekproef bestaat uit 7432 verpleegdagen van 1881 patiënten waarvan 59,91% mannen en 40,09% vrouwen. 18 variabelen die minder dan bij 1% van de verpleegdagen voorkomen zijn in een eerste fase geëxcludeerd. In de tweede stap werden op basis van CATPCA drie dimensies weerhouden. De drie dimensies samen hebben een verklarende variantie van 36,3%. 1. intensiteit van de verpleegkundige zorg (20%) (gekenmerkt door kunstmatige ventilatie, ademhalingsweg, IV medicatie (soorten), hulp bij voeding en installatie / transport) 2. Invasiviteit van zorg (8,6%) (gekenmerkt door : installatie van de patiënt, hulp bij voeding, zorg mbt hygiëne, toediening orale medicatie, wisselhouding, discontinue monitoring) 3. high-care (7,7%) (gekenmerkt door hygiënische verzorging, vocht- en voedingsbalans, intramusculaire medicatie, aerosol, decubituspreventie en negatief gekenmerkt door emotionele ondersteuning en ouderschapsvoorlichting) 40 variabelen hebben een componentlading groter dan 0,3 en worden meegenomen in de volgende analyseronde. 32 variabelen worden in deze fase geëxcludeerd. Vijf variabelen worden bijkomend verwijderd omdat ze redundant zijn met gelijkaardige variabelen binnen eenzelfde NIC klasse. Tot slot werd er nog één variabele geëxcludeerd. Staalname had slechts een heel beperkte bijdrage t.a.v. de totale verklaarde variantie. Dit resulteert in een specifieke MVG-set voor intensieve zorgen bestaande uit 34 variabelen.
186
Deze set is voorgelegd aan de werkgroep intensieve zorgen. De werkgroep vond drie variabelen niet relevant voor deze specifieke set: ouderschapsvoorlichting, cognitieve therapie en orale medicatietoediening. Zij vroegen de toevoeging van 16 variabelen : transport, tractie, symptoommanagement nausea, dialyse, glasgow coma schaal opvolging, intracraniële drukmeting, open eenvoudige wondzorg, open complexe wondzorg, graad decubituswonde, veneuze bloedafname, isolatie, ondersteuning van de arts, capillaire bloedafname, veneuze bloedafname, transfusie, communicatie. Op deze set van 47 variabelen werd opnieuw een CATPCA uitgevoerd. De totale verklarende variantie van het model is gedaald naar 36,3% naar 26.7 % en de eerste drie dimensies hebben een verklarende variantie van respectievelijk 15.3 % , 6.4 % , en 5%. De Cronbach’s α voor de geselecteerde variabelen was 0, 95 en de inhoudsvaliditeitsindex was 80,9 %. Tabel 6.23. Analyse van variabelen m.b.t. het zorgprogramma Intensieve Zorgen
Dimensies TVAF = 26,7%
1
2
(15.3 (6.4% ) ) urinaire uitscheiding
3
CVI %
-5%
0,558 -0,06 -,125
100
0,509 0,312 -0,18 0,486 -0,41 -0,27
100 92
-0,46 -0,32
0,432 0,27 -0,17 0,195
92 100
0,032 0,021 -0,07 -0,57 0,242 0,316 0,429 0,39 -0,28
31 92 100
fecale uitscheiding bedlegerig Installatie-transfer transport tractie, gips, EF, spalken hulp bij voeding sondevoeding
187
Dimensies TVAF = 26,7%
1
TPN management pijn management nausea
2
3
CVI %
(15.3 (6.4% ) ) -5% 0,358 0,131 0,01 0,215 0,044 0,429
92 100
0,091 0,073 0,009
100
management sedatie
0,564 -0,13 0,195
100
hygiënische verzorging
0,356 0,522 -0,04
85
bijzondere mondzorg
0,585 0,394 0,055
100
vocht- en voedingsbalans
0,389 0,366 -0,08
100
evacuerende maagsonde bloedwaardenbelei d
0,503 -0,29 0,072
100
dialyse IM medicatie : soorten IV medicatie : soorten
0,569 -0,18 0,101 0,244 -0,04 0,05
92 85
0,18
0,365 -0,17
85
0,723 -0,15 0 0,261 0,365 -0,14
92 100
0,12
0,053 -0,17
92
0,162 0,008 -0,07 0,752 -0,16 -0,26
92 92
0,677 -0,23 -0,28
100
0,376
100
aerosol Glasgow coma schaal bewaking intracranële druk ademhalingsweg kunstmatige ventilatie gesloten wondzorg
0,15
0,389
188
Dimensies TVAF = 26,7%
1
2
3
CVI %
(15.3 (6.4% ) )
-5%
0,126 0,151
0,08
92
0,265 0,258 0,148
100
0,263 0,364 -0,02 0,217 -0,36 0,114 0,54 -0,36 0,145
77 100
-0,22
0,018
0,22
54
0,71
-0,12 0,145
92
0,155 0,169 0,001
69
0,106 -0,33 0,183
33
0,113 -0,25 0,126
50
0,075 0,137 -0,07
77
0,229 -0,01 0,437
92
decubituspreventie: dynamisch materiaal 0,273 0,134 -0,46 wisselhouding 0,34 0,375 0,382 discontinue monitoring 0,301 0,384 0,196
85 77
open eenvoudige wondzorg open complexe wondzorg decubitus stadiëring transfusie toegangspoorten veneuze bloedname
92
arteriële bloedname capillaire bloedname Cardio-electrische ondersteuning Cardiomechanische ondersteuning (pomp) hulp bij communicatie emotionele ondersteuning
100
189
Dimensies TVAF = 26,7%
1
2
(15.3 (6.4% ) ) continue monitoring staalname isolatie participatie in de zorg
3
CVI %
-5%
0,503 -0,22 0,417 0,361 0,122 0,293 0,284 0,239 -0,01
100 100 100
-0,07
-0,04 0,218
38
0,219 -0,14 0,266
100
0,177 0,095 0,383
85
ondersteuning arts multidisciplinaire vergadering
6.10. Ontwikkeling specifieke MVG-set voor het dagziekenhuis De steekproef bestaat uit 9733 verpleegdagen van 9486 patiënten waarvan 47% mannen en 53% vrouwen. Op basis van een voorkomen van minder dan 1% van de verpleegdagen worden 50 variabelen uit de analyse weggelaten. Drie variabelen worden eveneens verwijderd op basis van ontdubbeling (meten van eenzelfde kenmerk) : gastrointestinale medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), IM SC ID medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel), en IV medicatie (frequentie meest toegediende geneesmiddel). Symptoommanagement vage klachten werd in elke werkgroep verwijderd en als een onbetrouwbaar item beschouwd. Daarom werd het voor deze analyse van
190
de variabelenset niet meegenomen.
Voor het dagziekenhuis was geen specifiek werkgroep
opgericht. In de eerste CATPCA analyse worden 38 variabelen opgenomen. Het totale model had een verklarende variantie van 42% met een cronbach’s α van .96.
Er werden 5 dimensies
uitgewerkt, waarvan er 3 relevant werden bevonden (VAF eerste drie dimensies 31%).
Dim 1 (VAF 13,6%) is klinisch niet eenduidig en wordt in hoofdzaak gekenmerkt door verplaatsen, hulp bijvoeding, pijnmanagement, ademhalingsweg en 02 therapie, educatie en voorlichting , educatie en voorlichting bij een operatie of onderzoek,
Dim 2 (VAF 9,4%) is klinisch niet eenduidig en wordt in hoofzaak gekenmerkt door installatie, verplaatsen, transport,
IV medicatie, ademhalingsweg en O2
therapie en anamnese
Dim 3 (VAF 7,9%) lijkt een zorgprofiel van een oncologisch-IV therapie hebben. Het wordt in hoofdzaak gekenmerkt door volgende variabelen : hulp bij urinaire en fecale uitscheiding, symptoommanagement nausea/braken & moeheid, hygiënische verzorging, emotionele ondersteuning, monitoring vitale parameters, IV therapie,
Enkel de 25 variabelen met een componentloading groter dan |0.300| op de eerste drie dimensies worden weerhouden voor de specifieke set dagziekenhuis. In deze fase worden 13 variabelen geëxcludeerd. Vervolgens worden nog twee extra variabelen uit de lijst verwijderd: zuurstoftherapie (meet identiek hetzelfde als de variabele ademhalingsweg) en gastro-intestinale medicatie. In de 6 klinische werkgroepen werd aangegeven dat deze variabele niet de werklast meet dat het beoogt te meten. Daarom wordt het ook uit de specifieke set dagziekenhuis verwijderd. Dit brengt het finale aantal variabelen voor de specifieke set van het dagziekenhuis op 23 variabelen. Deze worden finaal in de CATPCA geanalyseerd. De verklarende variantie van het
191
model is 45,2% met een cronbach’s α van .95. Voor de eerste drie dimensies zijn de VAF respectievelijk : 20,1%, 13,2% en 11,9%. De variabelen met hun componentloadings worden in Tabel 6.24. weergegeven (volgende bladzijde). Aangezien er geen werkgroep dagziekenhuis werd opgericht, werd de CVI niet berekend voor deze set.
Tabel 6.24. component ladingen van variabelen m.b.t. het zorgprogramma Dagziekenhuis Dimension urinaire uitscheiding
1 ,328
2 -,020
fecale uitscheiding
,042
,187
Installatie-transfer
,284
-,184
,501
verplaatsen
,623
,444
-,305
Transport
3 ,422 ,449
-,271
,370
-,320
hulp bij voeding
,454
,073
,044
management pijn
,471
,312
,130
management nausea
-,143
,365
,346
management moeheid
-,394
,470
,254
management sedatie
,621
,371
-,129
hygiënische verzorging
,319
,111
,587
vocht- en voedingsbalans
,126
,220
,572
bloedwaardenbeleid
-,578
,125
-,043
aantal verschillende medicaties via IV-weg
-,144
,825
-,007
ademhalingsweg
,541
,466
-,536
toegangspoorten
,019
,720
-,012
-,695
,347
,027
-,079
,275
,456
gerichte educatie & voorlichting
,657
-,015
-,269
voorlichting bij operatie/onderzoek
,746
-,093
,119
Monitoring vitale parameters
,236
,202
,596
disontinue meting vitale parameters
,320
,416
-,282
anamnese
,763
-,358
,066
Veneuze bloedname emotionele ondersteuning
192
Hoofdstuk VII Van Taal naar data Verbreding en optimalisatie van de bèta versie Na de ontwikkeling van de bèta versie van MVG II werd deze verder verbreed en geoptimaliseerd aan de hand van een tweede testfase. De verbreding nam de vorm aan van een validatie van de bèta versie op de algemene C en D verpleegafdelingen in de ziekenhuizen betrokken bij de MVG II ontwikkeling. Er werd tevens voor gekozen een specifieke MVG II set voor het zorgprogramma Materniteit op te nemen. De optimalisatie van MVG II richtte zich specifiek op de wondzorg – items. Ten slotte kwamen ook de items aan bod die voor Neonatale zorgverlening van belang zijn en een algemene feedbackronde. Het bovenstaande proces en de verfijning van MVG II die hiervan het gevolg is, wordt achtereenvolgens in dit hoofdstuk beschreven. 7.1. Verbreding. Validatie van MVG II op algemene C en D verpleegafdelingen De MVG-basisset is gebaseerd op een analyse van de MVG-gegevens voor een aantal specifieke zorgprogramma’s. Uit de frequentie-analyse bleek dat de chirurgische verpleegafdelingen duidelijk ondervertegenwoordigd zijn. Voor de afdelingen interne geneeskunde lag, omwille van de keuze van de zorgprogramma’s, het accent sterk op afdeling cardiologie en oncologie. Er werd gekozen voor een validering van de basisset in algemene diensten internee geneeskunde en chirurgie. In totaal hebben in deze valideringsfase 42 ziekenhuizen en 74 verpleegafdelingen geparticipeerd. Hierbij zijn er een aantal registraties gericht op de maternele zorg (22 verpleegafdelingen, 7434 observaties). In totaal hebben 27 chirurgische diensten en 25 diensten interne geneeskunde aan de registratie geparticipeerd. In totaal geeft dit 14961 observaties.
193
Ter validatie van de basisdataset werden de gegevens van december 2003, februari en maart 2004 en maart 2005 samengevoegd. Dit geeft een dataset van 104529 observaties. Op basis van hun voorkomen (<1%) worden 6 variabelen van de 72 variabelen verwijderd. De resterende 66 variabelen worden geanalyseerd via CATPCA. Deze wordt geanalyseerd in 5 dimensies. De eerste 4 dimensies zijn klinisch goed duidbaar: 1. Intensiteit van de zorg 2. Care versus cure 3. Educatie 4. Comfortzorg Op basis van de componentenladingen op deze 4 dimensies worden eerst 24 en dan nog 2 variabelen uit de analyse verwijderd. Dit geeft een finale dataset van 40 variabelen. De finale analyse geeft een verklarende variantie van 42, 3% in 4 dimensies. De cronbachs alpha is 0,97. Zie Tabel 7.1. en 7.2. (volgende bladzijde).
Tabel 7.1. Bijdrage van de weerhouden dimensies Verklaarde variantie Dimensie 1
Cronbach's Alpha
Totaal (Eigenwaarde)
,912
9,116
2
,804
4,651
3
,565
2,229
4
,452
1,790
,967(a)
17,786
Totaal
a Totale Cronbach's Alpha is gebaseerd op de totale eigenwaarde.
194
Tabel 7.2. Bijdrage van de individuele variabelen Dimension 1 ,433
,674
3 -,060
verplaatsen
-,095
,445
,406
,178
transport
-,061
,009
,454
-,047
hulp bij voeding
-,043
,638
,026
,185
maaltijd in eetzaal
urinaire uitscheiding
2
4 ,171
-,085
,467
,392
-,362
24u. nuchter
,408
-,163
,098
,015
TPN
,390
-,024
-,051
,140
management pijn
,155
-,274
,291
,553
management nausea
,051
-,201
,244
,575
management moeheid
,021
-,160
,179
,532
management sedatie
,530
-,153
,269
,009
hygiënische verzorging
,371
,667
-,185
,195
bijzondere mondzorg
,606
,095
-,001
,125
vocht- en voedingsbalans
,777
-,039
,016
,016
evacuerende maagsonde
,625
-,117
,075
-,058
glycemiebeleid
,514
-,002
-,097
,006
bloedwaardenbeleid
,720
-,131
,023
-,130
aspiratie luchtwegen
,764
-,040
,009
-,172
toegangspoorten
,792
-,160
,021
-,003
arteriële bloedname
,799
-,112
,032
-,104
Cognitieve therapie
,068
,469
,339
-,229
gerichte educatie & voorlichting
-,050
-,142
,590
,114
voorlichting bij operatie/onderzoek
,064
-,256
,487
,110
decubituspreventie: wisselhouding
,312
,590
,009
,115
decubituspreventie: dynamisch materiaal
,444
,306
-,171
,113
Monitoring vitale parameters
,827
-,122
,040
-,080
disontinue meting vitale parameters
,596
-,109
,061
,031
staalnamen
,347
-,053
,063
-,003
195
Dimension anamnese ondersteuning arts
1 -,114
2 -,358
3
4 ,440
,052
,368
-,067
,169
-,029
-,098
,502
,337
-,271
Hulp bij fecale uitscheiding
,298
,735
-,103
,162
Zorg bedlegerige patiënt
,628
-,046
-,105
-,024
IM SC ID medicatie
,172
,281
-,284
,244
IV MED medicatie
,732
-,194
,016
,116
Gedragstherapie
-,009
,294
,204
-,192
dagkledij
Beschermingsmaatregelen Educatie uitscheiding Ademhalingsweg Kunstmatige ventilatie Installatie - transfer Sondevoeding
,173
,373
,102
-,017
-,038
,376
,393
-,218
,826
-,095
,002
-,142
,765
-,085
,029
-,206
-,012
,659
,058
,270
,419
,133
-,035
-,030
Een vergelijking met de basisset op basis van de eerste analyse voor 2003 en 2004 geeft 76 % gelijkaardige variabelen. Volgende variabelen zijn t.o.v. de vorige analyse verwijderd : orale medicatie (soorten), toedieningsmomenten aerosol, verzorging van suturen en insteekpunten, stadiëring decubituswonde en emotionele ondersteuning. Het feit dat orale medicatie niet meer voorkomt is logisch omdat deze variabele in de 2e testfase niet meer aanwezig was in de registratiebundel. De nieuw opgenomen variabelen zijn de volgende: beschermingsmaatregelen, gedragstherapie, staalname,
aspiratie,
bloedwaardenbeleid,
glycemiebeleid,
transport
,
24u
nuchter,
symptoommanagement sedatie en evacuerende maagsonde.
196
Figuur 7.1. Grafische voorstelling van de bijdrage van individuele variabelen
Component Loadings 1,0 ,8 MOBIL hulp bij voeding
FEC_ELIM urinaire uitscheidin hygiënische verzorgi decubituspreventie:
,6
dagkledij Cognitieve maaltijd in eetzaal therapie verplaatsen ELIM_EDPROTECTI
,4
BEHAVIOU IM_SC_IDdecubituspreventie:
,2
DRIP_FEE bijzondere mondzorg transport
glycemiebeleid TPN aspiratie vocht- enluchtwegen voedingsba BEDBOUND staalnamen arts ondersteuning AH_KV RESPIRAT disontinue meting vibloedname arteriële evacuerende maagsond Monitoring vitale pa bloedwaardenbeleid gerichte educatiemoeheid & management sedatie management toegangspoorten 24u. nuchter IV_MED management nausea voorlichting bij ope pijn management
Dimension 2
0,0 -,2
anamnese
-,4 -,4
-,2
0,0
,2
,4
,6
,8
1,0
1,2
Dimension 1 Variable Principal Normalization.
Legende: Dimensie 1 = Intensiteit van zorg, Dimensie 2 = Cure versus Care
Figuur 7.2. Positionering van de zorgprogramma’s 2,5 S1
2,0 S3 S6
1,5 1,0
S2 S5
G S4
,5 0,0
OBSCO2_2
E -,5
DH* C
I
M+ Z
-1,0 -1,5 -1,0
-,5
0,0
,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
OBSCO1_2
197
Legende: obsco1_2 = aggregatie van bijdrage van alle objectscores van een zorgprogramma tot dimensie Intensiteit van zorg, obsco2_2 = aggregatie van bijdrage van alle objectscores van een zorgprogramma tot de dimensie Cure versus Care
7.2. Verbreding. Het zorgprogramma Materniteit De werkgroep Materniteit werd op 11 januari 2005 opgestart. Hierbij vond dezelfde taaloefening plaats als bij de andere zorgprogramma’s (zie Hoofdstuk IV en V). De leden van de werkgroep werd een excel formulier bezorgd via e-mail met de bijhorende vragen:
Welke interventies zijn relevant in uw praktijk?
Welke interventies zijn relevant voor minimale registratie?
De antwoorden werden terugbezorgd tegen 18/01/2005. In hoofdzaak hadden de aanpassingen van MVG II in functie van Materniteit betrekking op de NIC klassen:
W: Zorg rondom de geboorte, 45 verpleegkundige interventies
X: Zorg voor gezin en familie, 18 verpleegkundige interventies
Bij de verdere uitwerking van taal naar data was het uitgangspunt het eenvoudig en eenduidig maken van de toegediende vroedkundige zorgen, uitgaande van een minimale registratie, in functie van de volgende toepassingen van MVG II: staffing, financiering, AEP en kwaliteitsbeleid. De items relevant voor het zorgprogramma Materniteit werden, als synthese van de weerhouden NIC interventies, opgesteld door de onderzoeksequipe. Deze werden vervolgens besproken en aangepast op basis van de expertise van de werkgroepleden. Op 25/01/2005 werden bijkomende wijzigingen, samenvoegingen en eliminaties van interventies geïmplementeerd. Op 03/02/2005 werd de afbakening en invulling van de interventies door de werkgroep Materniteit afgerond. De werkgroep voor het ontwikkelen en optimaliseren van items voor het zorgprogramma maternele diensten is van start gegaan na testfase 1 van het actualisatieproces.
De
198
variabelenreductie is bijgevolg niet gebaseerd op de gegevens uit testfase 1 met de alfa versie van MVG-II, maar wel op de variabelen van de β versie en op de gegevens van testfase 2.
De
variabelen waaruit geselecteerd wordt, zijn bijgevolg op bepaalde vlakken verschillend van deze uit de voorgaande analyses. Het overzicht van de variabelen van de beta versie van MVG II is weergegeven in Bijlage 3. De selectieprocedure van de variabelen voor de specifieke setten van maternele diensten blijft evenwel dezelfde. 7.2.1. Bespreking van de steekproef In de tweede fase van de steekproeftrekking werden de deelnemende Belgische ziekenhuizen uit de eerste fase opnieuw uitgenodigd om deel te nemen aan de studie voor enerzijds een bijkomende test op algemene diensten (C, D en H* diensten) en anderzijds een test in het zorgprogramma maternele diensten. In deze testfase hebben 74 verpleegafdelingen uit 42 ziekenhuizen deelgenomen, waarvan 22 maternele, 25 algemeen inwendige en 27 chirurgische afdelingen. In het totaal werden in deze registratieperiode (1 tot 10 maart 2005) 22 395 verpleegdagen geregistreerd. 7434 verpleegdagen werden op maternele diensten geregistreerd, waarvan 4255 verpleegdagen van moeders en 3179 verpleegdagen van pasgeborenen. Het betreft 1116 moeders. De 847 pasgeborenen omvatten 49,2% jongens, 45,3% meisjes. Het geslacht is in 5,4% van de gevallen ongekend.
7.2.2. Selectie van de specifieke set maternele diensten : moeders In een eerste fase worden de variabelen geselecteerd die voldoende voorkomen. 43 variabelen voldoen aan het criterium van voorkomen in meer dan 1% van de verpleegdagen. 37 variabelen voldoen niet en worden verwijderd uit de analyse. In een volgende stap worden de 43 variabelen geanalyseerd met behulp van CATPCA in 5 dimensies. Het globale model heeft een verklarende variantie van 36,7% met een cronbach’s α van .96. De 5 dimensies hebben, in volgorde, een verklarende variantie van 16,7%, 5,7%, 5,1%,
199
4,8% en 4,3%. De eerste drie dimensies worden weerhouden omwille van voldoende verklarende variantie en inhoudelijke betekenis van de variabelen.
Dim 1 (VAF 16,7%) : doet een intensiteitsdimensie - een typische vrouw in arbeid vermoeden die in hoofdzaak gekenmerkt wordt door hulp bij installeren, hygiënische zorgen, IV medicatie, artificiële toegangspoorten, monitoring vitale parameters en ante-partumzorgen.
Dim 2 (VAF 5,7%) : lijkt eerder op postpartumzorg dimensie die voornamelijk gekenmerkt wordt door volgende variabelen : opvolgen van vocht- en electrolietenbalans, post partumzorgen en kangoeroezorg.
Dim 3 (VAF 5,1%) is klinisch niet eenduidig en wordt in hoofdzaak gekenmerkt door zorgen bij constipatie, hulp bij voeding, bloedwaardenbeleid
Op basis van deze CATPCA werden 30 variabelen geselecteerd voor een verdere analyse. 13 variabelen worden voor de verdere analyse geëxcludeerd omdat zij niet hoger laden dan |.300| op één van de drie eerste dimensies. Een nieuwe CATPCA ronde werd uitgevoerd met de 30 geselecteerde variabelen in drie dimensies. 4 variabelen voldeden niet meer aan het criterium van minimum componentenlading van |.300| :
fles en borstvoeding, educatie bij hygiëne en veneuze bloedafname,
symptoommanagement moeheid. De variabele ‘installatie van de patiënt’ laadt op dezelfde dimensies en is superieur aan de variabelen verplaatsen en transport. Daarom worden deze laatste 2 variabelen geëxcludeerd. De finale set van variabelen van de moeders bestaat uit 24 variabelen.
Het model met 3
dimensies heeft een verklarende variantie van 42,4% en een cronbach’s α van .94. Deze selectie werd voorgelegd aan de werkgroep maternele zorgen. De werkgroep konden zich vinden in deze selectie, maar oordeelden bij 17 variabelen dat ze toch moesten bijgevoegd worden aan de variabelenlijst van maternele diensten voor moeders : lichamelijke oefeningen,
200
verplaatsen van de patiënt, zorg bij fles en borstvoeding, educatie ivm hygiënische zorgen, glycemiebeleid, intravaginale medicatie, verzorging van suturen en insteekpunten, eenvoudige verzorging van open wonden en complexe verzorging van open wonden, veneuze bloedafname, capillaire bloedname, emotionele ondersteuning, gerichte educatie en voorlichting, staalname, bevalling uitgevoerd door de vroedkundige, rooming-in, cultuurbemiddeling. Op deze nieuwe, aangevulde set van 41 variabelen wordt een nieuwe CATPCA uitgevoerd. De totale verklarende variantie daalt naar 27,5% met een cronbach’s α van .93 .
Dim 1 (VAF 16,7%) lijkt de zorgen aan een vrouw in arbeid weer te geven. Het wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door de variabelen mbt uitscheiding, installatie en verplaatsen, pijnmanagement, IV medicatie en artificiële toegangspoorten, zorgen mbt hygiëne, antepartumzorg, ondersteuning van de arts en monitoring van vitale parameters.
Dim 2 (VAF 5,6%) lijkt postpartumzorg in beeld te brengen. Het wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door vocht- en electrolietenbalans, postpartumzorg, veneuze bloedafname, hulp bij fles- en borstvoeding, kangoeroezorg
Dim 3 (VAF 5,2%) is klinisch niet eenduidig en wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door de variabelen hulp urinaire uitscheiding, IM SC ID medicatie, antepartumzorg.
In de
werkgroep maternele diensten werd geen individuele evaluatie van de items uitgevoerd. De items werden obv een gemeenschappelijk overleg met de werkgroepleden beoordeeld. Een CVI wordt dus niet berekend voor deze set van variabelen. Tabel 7.3. Bijdrage van de individuele variabelen Dimension oefen urine_elim
1 -,053
2 ,054
3 -,011
,535
,109
,429
urine_cath
,594
-,112
-,187
faec_elim
-,358
-,070
,112
constip
,171
,288
-,204
bedbound
,319
,264
,263
201
Dimension mobil
1 ,607
2 -,084
move
,592
-,048
,003
feed
,229
,332
-,164
bottle_feed
,165
-,403
,296
NBM
,296
-,027
,216
pain
,594
,263
,084
nausea
,374
-,124
,183
hyg
,643
,125
,262
hyg_educ
,049
-,165
,262
in_out
,357
,400
,435
gluc_manag
,025
-,251
,323
blood_manag
,128
,173
-,177
IMmed_1
,347
-,118
,415
IVmed_1
,782
-,004
,127
IVAG_MED
,307
-,304
-,194
suture
,154
,238
,108
open_simple
3 ,034
,049
-,214
,057
-,011
,009
-,009
access
,644
-,044
,247
venous
,298
-,381
-,111
capillar
,061
-,272
,350
emot_supp
,246
-,422
,092
education
,012
-,288
,212
OBS_manual
,597
,045
,046
OBS_monitor
,611
-,098
-,380
sample
,145
-,324
-,178
relax_antpart
,575
-,096
-,303
ante_part
,721
-,017
-,419
birth_midw
,078
-,050
-,052
post_part
,450
,457
,069
rooming_in
,135
-,478
,025
kangoeroe
,257
,394
-,050
open_complex
Cult_mediator
-,013
,006
-,011
intake
,491
-,111
-,319
physician_supp
,658
-,106
-,298
7.2.3. Selectie van de specifieke set maternele diensten : pasgeborenen
202
Op maternele diensten werden naast de MVG-II score van de moeders ook een MVG-II score ingevuld voor de pasgeborenen. Deze selectieprocedure heeft enkel betrekking op deze populatie. In een eerste fase worden de variabelen geselecteerd die voldoende voorkomen. Aangezien dit allen kinderen <5jaar zijn, worden de zorgen m.b.t. uitscheiding op een andere manier gescoord. Concreet betekent dit dat de 4 variabelen mbt urinaire en fecale uitscheiding per definitie niet konden gescoord worden. Nog 38 andere variabelen hadden een voorkomen van minder dan 1% van de verpleegdagen . Deze worden niet verder opgenomen in de verdere analyses. Vervolgens wordt een CATPCA uitgevoerd op de 38 geselecteerde variabelen in 5 dimensies. Het totale model heeft een verklarende variantie van 42% en een cronbach’s α van .96.
Dim 1 (VAF 13,2%) lijkt een intensiteitsdimensie te zijn en wordt vooral gekenmerkt door de variabelen sondevoeding, bijzondere mondzorgen, glycemiebeleid, IV medicatie, artificiële toegangspoorten en vitale parameters
Dim 2 (VAF9,7%) is klinisch niet eenduidig wordt vooral gekenmerkt door de variabelen symptoommanagement pijn, dagkledij, IM SC ID medicatie, staalname, rooming-in en anamnese.
Dim 3 (VAF 7,5%) is klinisch niet eenduidig. Het wordt vooral gekenmerkt door de variabelen bedlegerig, symptoommanagement nausea, IM SC ID medicatie, open eenvoudige verzoring open wonde, emotionele ondersteuning en educatie.
Dim 4(VAF 6,2%) wordt vooral gekenmerkt door de variabelen installatie, hygiënische zorgen, bad of douche, opvolging van de vocht en electrolietenbalans.
Dim 5(VAF5,5%) is klinisch niet eenduidig. Het wordt voornamelijk gekenmerkt door de variabelen bedlegering, installatie, symptoommanagement nausea, open eenvoudige wondzorg en rooming-in.
Vier variabelen laadden op geen enkele dimensie hoger dan |.300|. Deze variabelen werden niet geselecteerd voor de volgende ronde.
203
In een volgende CATPCA met 34 variabelen in 3 dimensies haalden 5 variabelen de componentloadingsdrempel van |.300| niet. De 29 variabelen werden opnieuw in een CATPCA in 3 dimensies verwerkt. Dit model had een verklarende variantie van 38,7% met een cronbach’s α van .94.
Dim 1 (VAF 17%) is voornamelijk een intensiteitsdimensie en wordt vooral gekenmerkt
door
de
variabelen
sondevoeding,
bijzonder
mondzorg,
glycemiebeleid, IV medicatie, monitoring vitale parameters en discontinu opvolgen van vitale parameters
Dim 2 (VAF 12,1%) is in hoofdzaak gekenmerkt door de variabelen : transport, symptoommanagement pijn, dagkledij, IM ID SC medicatie, aspiratie luchtwegen, staalname, anamnese en rooming-in.
Dim 3 (VAF 9,6%) wordt in hoofdzaak gekenmerkt door de variabelen : bedlegerig, symptoommanagement pijn en nausea, IM SC ID medicatie, eenvoudige wondzorg open wonde, emotionele ondersteuning
Tijdens de analyse is de variabele zorg mbt de uitscheiding bij kinderen <5jaar weggevallen omwille van weinig discriminerend vermogen. Zorg mbt tot de uitscheiding zal ook relatief weinig verschillen tussen pasgeborenen. Na de analyseronde is deze variabele terug toegevoegd aan de variabelenset omdat dit item specifiek voor kinderen <5jaar ontworpen is en het enige item is dat verwijst naar uitscheiding. Indien deze variabele niet wordt meegenomen wordt de zorg met betrekking tot de uitscheiding niet belicht. De resultaten van deze analyses werden voorgesteld aan de werkgroep maternele diensten. De selectie werd gevalideerd op basis van een consensusmeeting. Toch werd in de werkgroep nog 1 variabele toegevoegd aan de selectie: veneuze bloedafname. Op basis van de feedback die we ontvangen hebben tijdens de testfase en op basis van de gesprekken in de werkgroep pediatrie werd aangegeven dat zorg met betrekking tot dagkledij aanzet geeft tot verwarring en dat de invulling bij kinderen dubieus is. De zinvolheid van dit item werd dan ook in vraag gesteld. Deze opmerking werd beaamd in de werkgroep maternele
204
diensten. Daarom werd besloten dit item niet mee op te nemen in de specifieke set pasgeborenen, ondanks dat het initieel niet geëxcludeerd werd in de analyses. De finale set van variabelen 30 variabelen wordt geanalyseerd met CATPCA in drie dimensies. De verklarende variantie van het totale model is 37,7% met een cronbach’s α van .94. De dimensies waren stabiel t.o.v. voorgaande analyse. De verklarende variantie van de 3 dimensies zijn respectievelijk
16,7%, 11,7%, 9,3%.
In tabel 7.4. (volgende bladzijde) worden de
componentloadings weergegeven. De CVI wordt op deze variabelen niet berekend omdat geen individuele validatiescores werden verzameld in de werkgroep maternele diensten.
Tabel 7.4. Componentladingen m.b.t. het zorgprogramma Materniteit Dimension 1 bedbound
,070
2 -,277
mobil
,039
,364
-,381
transport
,107
,476
,237
bottle_feed
,082
,341
-,007
drip_feed
,650
-,071
-,268
pain
,138
,399
,419
nausea
,358
-,072
,584
hyg
,227
,306
,081
hyg_educ
-,045
-,302
,327
CIV_cloth
-,052
,662
-,395
mouth_care
,694
-,110
-,237
gluc_manag
,441
,109
-,110
IMmed_1
,126
,534
,482
IVmed_1
,778
-,138
-,191
suction
,145
,548
,254
suture
,509
-,106
-,021
-,082
,359
-,457
open_simple
3 ,466
205
access
,742
-,138
-,166
capillar
,476
,096
-,094
emot_supp
,408
-,145
,428
education
,013
-,285
,389
dec_turn
,579
-,143
,099
OBS_monitor
,755
-,087
-,156
OBS_manual
,738
-,061
-,175
sample
,111
,611
,217
rooming_in
-,098
,528
-,376
kangoeroe
,445
,114
,365
intake
,161
,604
,318
physician_supp
,186
,449
,164
venous
,291
,111
-,172
7.3. Optimalisatie van de wondzorg – items Tijdens de ontwikkeling van de bèta versie van MVG II werd vastgesteld dat er heel wat problemen bestonden i.v.m. de invulling en hantering van de bestaande wondzorg – items. De indeling in wondzorg – items was zeer gediversifieerd. De items werden ingedeeld in chirurgische wonden, decubituswonden, open wonden, gesloten wonden, etc. Wonden die in de reële zorgverlening werden aangetroffen, waren echter vaak moeilijk in te delen. Vaak betrof het wonden die aan combinaties van items voldeden en dus geen afgelijnde plaats kenden in MVG II. Ook bv. de meting van de diameter van een wonde als maatstaf was problematisch. Dit leidde er bijvoorbeeld toe dat wonden bij kinderen in vergelijking met volwassenen niet eenduidig gescoord konden worden. Het doel van MVG II is het meten van wondzorg en niet het maken van een wondclassificatie. De toewijzing van kenmerken aan wonden, zoals het al dan niet voorkomen van een infectie, vochtverlies, de frequentie van wondverzorging, etc. , bemoeilijkte een eenduidige en logische indeling van wondzorg in items die betekenisvol zijn voor het meten van zorg. De bestaande werkgroepen van de verschillende zorgprogramma’s gaven aan dat ze elk een te nauw zicht hadden op wondverzorging zoals dit binnen hun zorgprogramma voorkwam, maar geen breed zicht op wondverzorging over de zorgprogramma’s heen. Dit bemoeilijkte een eenduidige en consistente registratie van wondzorg.
206
De analyse van de bijdrage van de wondzorg – items m.b.v. CATPCA ® onthulde enkel een unieke bijdrage van het item ‘Verzorging van een open eenvoudige wonde’ op basis van het criterium componentlading > .300 (zie Figuur 7.3., volgende bladzijde). De overige wondzorg – items dienden dus vernieuwd of geëlimineerd te worden. Bovendien was het voorkomen van de initiële wondzorg – items zeer beperkt (gegevens van testfase maart 2005) op basisdiensten type algemene inwendige en chirurgie (Index C, D en H*):
Verzorging van suturen en insteekpunten: bij 87%* gelijk aan 0
Eenvoudige verzorging van een open wonde : bij 94% gelijk aan 0
Complexe verzorging van een open wonde : bij 98% gelijk aan 0
Verzorging van decubituswonden : bij 91% gelijk aan 0
Verzorging van brandwonden : bij 99,7% (L500, L600) en 99,99% (L700, L800) gelijk aan 0
Verzorging van huidlaesies : bij 94,9% gelijk aan 0 *percentages van geregistreerde verpleegdagen
Figuur 7.3. Bijdrage van wondzorg – items
Component Loadings ,8 ACCESS
,6 NAUSEA PAIN
,4
OBS_MANU
TRANSPOR IN_OUT
INTAKE
,2
SUTURE TOEZICHT
0,0 Dimension 2
MOUTH_CA
OPEN_COM DERMA_WO OPEN_SIM HYG
MOBIL
-,2
FEED
FAEC_ELI
-,4 -,4
-,2
0,0
,2
,4
,6
,8
Dimension 1 Variable Principal Normalization.
207
Uit bovenstaande figuur blijkt enkel een belangrijke bijdrage van het item ‘eenvoudige verzorging van een open wonde’. Omwille van bovenstaande redenen werd er besloten beroep te doen op een panel van wondzorgexperten
die
reeds
een
adviserende
functie
hadden
over
verschillende
verpleegafdelingen en zorgprogramma’s heen. Hierbij werd expliciet de opdracht gegeven geen wondclassificatie op te stellen, maar een eenduidige set van wondzorg – items die de relevante verpleegkundige interventies dekken. De werkgroep werd op 11/01/2005 opgestart. De werkgroep bestond uit 10 leden (5 Nederlandstalige, 5 Franstalige). Volgende wondzorgexperten maakten deel uit van de werkgroep:
Bernaerts Kris (U.Z. Leuven)
Blistain Mireille (CHU-Liège)
Cuyvers Anne (Virga Jesse Ziekenhuis)
Geenen Ludo (Emmaüs, Malle)
Lefort Marie-Madeleine (ULB-Bruxelles)
Mullie Thérèse-Marie (UCL – Bruxelles)
Schillemans Simone (Universitair Ziekenhuis Gent)
Van den Bulck Roselyne (ABIS)
Vanwijck Romain (UCL-Bruxelles)
Vlayen Sonja (Universitair Ziekenhuis Antwerpen)
Op basis van de gegevens en ervaringen tijdens de alpha-registratie werd in januari een nieuw voorstel van wondzorgclassificatie uitgewerkt. Deze werd getest in de beta-registratie van maart 2005. Specifieke opdracht De optimalisering van de wondzorg – items betrof dus geen taalontwikkelingsoefening. Er werd aangepast in functie van het discriminerend vermogen en eenduidigheid. Ook hier was de leidraad het eenvoudig en eenduidig meten van de toegediende verpleegkundige zorg aan
208
wonden binnen een minimale registratie in functie van de toepassingen van MVG II. Zowel de items van MVG I als de items van MVG II werden gehanteerd als een aanknopingspunt.
De onderstaande items van de MVG II alfa versie werden ter revisie voorgelegd aan de werkgroep wondzorg: Item L1 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L100 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L2 en L3 : open wonden MVG code L200 Wondzorg aan eenvoudige open wonden MVG code L300 Wondzorg complexe open wonden Item L4** Verzorging van decubituswonden MVG code L410 Wondzorg graad 1: niet wegdrukbare roodheid MVG code L420 Wondzorg graad 2: gedeeltelijke huidsbeschadiging MVG code L430 Wondzorg graad 3: volledige huidbeschadiging MVG code L440 Wondzorg graad 4: volledige huidbeschadiging met weefselnecrose Item L5 , L6 en L7 Verzorging van brandwonden MVG code L500 % van het totale lichaam dat verzorgd wordt MVG code L600 Aantal verzorgde traumatische brandwondenzones MVG code L700 Aantal verzorgde chirurgische brandwondenzones MVG code L800 Zorg aan brandwonden: hydrotherapie Item L9 Verzorging van huidlaesia als gevolg van dermatologische aandoeningen MVG code L900 Verzorging van huidlaesia als gevolg van dermatologische aandoeningen
Resultaten Bovenstaande items werden volledig herwerkt. De bestaande items werden geoptimaliseerd, o.a. met volgende aandachtspunten:
Het onderscheiden van wonden op basis van huiddefecten versus slijmvliesdefecten
Verbetering van het scoren van wondzorg aan de hand van een eenduidige methode van telling van wondzones
209
Het onderscheiden van cumuleerbare versus niet-cumuleerbare wondzorg- items
De introductie van de notie ‘wondomgeving’
Verduidelijking van eenvoudige versus complexe wondzorg. Dit heeft betrekking op de aard van de verzorging en niet op het klinische karakter van de wonde(n) zelf.
Opname van het begrip ‘huident’ in L400, Complexe verzorging van een open wonde
Exclusie van hypertrofie, littekenweefsel, vaatproblematiek uit L500, Verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen
De indeling van items werd gewijzigd. Ondanks de beperkte bijdrage tot discriminerend vermogen van sommige items, werd er toch voor geopteerd deze verder mee te nemen. Volgens de werkgroepleden betrof het immers belangrijke activiteiten die in rekening dienen gebracht te worden om een totaalbeeld te verkrijgen van de verleende verpleegkundige zorgverlening. Op basis van de adviezen van de werkgroep wondzorg werd de volgende MVG II bèta structuur bekomen: Item L1 Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) MVG code L100 Toezicht van verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) Item L2 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L200 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L3 Verzorging van een eenvoudige open wonde MVG code L300 Verzorging van een eenvoudige open wonde Item L4 Verzorging van een complexe open wonde MVG code L400 Verzorging van een complexe open wonde Item L5 Verzorging huidlaesies a.g.v. dermatologische aandoeningen MVG code L500 Verzorging van huidlaesia a.g.v. dermatologische aandoeningen
Zoals blijkt uit Tabel 7.5. (volgende bladzijde), biedt dit zeker m.b.t. het scoren van één wondzone een voldoende hoge frequentie van voorkomen op algemene verpleegafdelingen om registratie te rechtvaardigen.
210
Tabel 7.5. Voorkomen van de herwerkte wondzorg - items L100 toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving Valid
0
Frequency 11.655
Percent 77,9
Valid Percent 77,9
Cumulative Percent 77,9
1
2.761
18,5
18,5
96,4
2
368
2,5
2,5
98,8
3
110
0,7
0,7
99,6
4
57
0,4
0,4
99,9
5
6
0,0
0,0
100,0
8
1
0,0
0,0
100,0
9
1
0,0
0,0
100,0
11
1
0,0
0,0
100,0
14
1
0,0
0,0
100,0
Total
Valid
0
Frequency 11.578
Percent 77,4
Valid Percent 77,4
Cumulative Percent 77,4
1
2.629
17,6
17,6
95,0
2
538
3,6
3,6
98,6
3
149
1,0
1,0
99,6
4
53
0,4
0,4
99,9
5
6
0,0
0,0
99,9
6
4
0,0
0,0
100,0
7
2
0,0
0,0
100,0
8
1
0,0
0,0
100,0
21
1
0,0
0,0
100,0
Total
Valid
14.961 100,0 100,0 L200 verzorging van suturen en insteekpunten
14.961 100,0 100,0 L300 Eenvoudige verzorging van een open wonde
0
Frequency 13.294
Percent 88,9
Valid Percent 88,9
Cumulative Percent 88,9
1
1.166
7,8
7,8
96,7
2
308
2,1
2,1
98,7
3
130
0,9
0,9
99,6
4
39
0,3
0,3
99,8
5
4
0,0
0,0
99,9
6
11
0,1
0,1
99,9
8
8
0,1
0,1
100,0 100,0
9 Total
1
0,0
0,0
14.961
100,0
100,0
211
Tabel 7.5. Voorkomen van de herwerkte wondzorg – items (vervolg) L400 Complexe verzorging van een open wonde Valid
0
Frequency 14.510
Percent 97,0
Valid Percent 97,0
Cumulative Percent 97,0
1
294
2,0
2,0
99,0
2
114
0,8
0,8
99,7
3
21
0,1
0,1
99,9
4
22
0,1
0,1
100,0
Total
Valid
14.961 100,0 100,0 L500 Verzorging van huidlaesies
0
Frequency 14.522
Percent 97,1
Valid Percent 97,1
Cumulative Percent 97,1
1
249
1,7
1,7
98,7
2
79
0,5
0,5
99,3
3
33
0,2
0,2
99,5
4
27
0,2
0,2
99,7
5
1
0,0
0,0
99,7
6
9
0,1
0,1
99,7
8
1
0,0
0,0
99,7
10
10
0,1
0,1
99,8
12
2
0,0
0,0
99,8
15
4
0,0
0,0
99,8
18
9
0,1
0,1
99,9
24
9
0,1
0,1
100,0
25
6
0,0
0,0
100,0
14.961
100,0
100,0
Total
Afgezonderd voor C – diensten loopt dit voorkomen van één verzorgde wondzone zelfs op tot respectievelijk per item 28,5%, 28,5%, 6,4%, 2,3% en 1,2%. 7.4. Optimalisatie in functie van Neonatale zorgverlening Op 09/11/2005 werd de werkgroep Intensieve Neonatologie opgestart om de items verder te optimaliseren in functie van definities, inhoud en eenduidigheid. De tussentijdse MVG II registratiehandleiding werd vooral gecontroleerd op duidelijkheid en op bruikbaarheid voor de specifieke neonatale patiëntenpopulatie. Er vond gerichte feedback plaats over de omschrijving van de items en de aflijning van de interpretatiemogelijkheden. Het aanbrengen van bijkomende
212
elementen of items werd beperkt. Dit kwam immers reeds voordien aan bod in de voorgaande analyses en werkgroepen (zie voorgaande bespreking in Hoofdstuk V en VI). Er werden gerichte wijzigingen aangebracht aan de reeds bestaande items. Voorbeelden :
Aan het item F110, Hygiënische zorgen aan lavabo/bed (waskom) werd ook de hygiënische verzorging in een couveuse toegevoegd. Het uitvoeren van een intiem toilet kan ook binnen scoremogelijkheid drie van dit item gescoord worden. De notie ‘volledige hulp’ heeft betrekking op de mate van (on)afhankelijkheid m.b.t. de zorg, niet op de mate waarin de patiënt lichamelijk volledig wordt verzorgd.
Bij neonaten wordt het verwijderen van secreet uit de neus m.b.v. een zuigkatheter ook gescoord binnen het item K100, Aspiratie van de luchtwegen.
Er werd één bijkomend item gecreërd door de werkgroep Intensieve Neonatologie. Binnen de klasse M, Temperatuurregeling, werd het item M100 toegevoegd: Opvolgen van de thermoregulatie in de couveuse. Op basis van deze aanpassingen werd de praktische hanteerbaarheid van MVG II binnen deze specifieke klinische context verbeterd. 7.5. Algemene feedbackronde In laatste instantie werd er aan de 66 MVG Coördinatoren van de betrokken ziekenhuizen de mogelijkheid gegeven om per e-mail opmerkingen, suggesties en/of correcties te formuleren i.v.m. de eenduidigheid van het geheel van MVG II items in de maanden oktober en november 2005. Op basis van een grote respons werden er verdere verfijningen aangebracht. Dit resulteerde in de finale MVG II handleiding. De bijhorende MVG II finale itemset kan men raadplegen in Bijlage 5. Bijlage 3 en 4 geven een overzicht van de variabelenconstructie en argumentatie door de expertenpanels om specifieke items te weerhouden.
213
Hoofdstuk VIII Van taal naar data Registratie van personeelsgegevens
8.1 Inleiding Eén van de belangrijkste beslissingen in ziekenhuizen betreft de inzet van verpleegkundigen. De gezondheidszorg is een arbeidsintensieve sector en daarbinnen vormen de verpleegkundigen veruit de grootste beroepsgroep. In de ziekenhuizen is de inzet van verpleegkundig personeel goed voor 40 tot 50% van het verpleegdagbudget. Een efficiënt aanwenden van de beschikbare middelen is dan ook aangewezen op zowel het overheids- als het ziekenhuisniveau. Een efficiënte inzet van verpleegkundig personeel is niet enkel van financiëel-economisch belang maar heeft ook een impact op het verpleegkundige werkveld en de kwaliteit van patiëntenzorg. Internationale studies tonen immers aan dat er een relatie bestaat tussen de verpleegkundige personeelsinzet en werktevredenheid, burnout, personeelsverloop. In tijden van schaarste op de arbeidsmarkt is het aangewezen dat retentie en rekrutering van verpleegkundigen maximaal structureel ondersteund wordt. Bovendien is er evidentie die aantoont dat er een relatie bestaat tussen het aantal verpleegkundigen en hun kwalificatiegraad en de kwaliteit van zorgverlening. Deze redenen worden in de internationale literatuur aangewend om de registratie van verpleegkundige personeelsgegevens te motiveren. In dit hoofdstuk worden vooreerst de personeelsgegevens gekaderd in het overheids- en ziekenhuisbeleid. Er wordt tevens aangegeven wat het belang van een registratie van personeelsgegevens is voor de wetenschappelijke wereld en professionele organisaties.
214
Vervolgens worden de doelstellingen opgesomd. Er wordt beschreven hoe de koppeling tussen de personeelsgegevens van MVG en Finhosta onderzocht werd. De inzet van verpleegkundig personeel maakt een groot deel uit van het ziekenhuisbudget en heeft een impact op het verpleegkundig werkveld en de kwaliteit van zorg. 8.2 Het overheidsbeleid m.b.t. de inzet van verpleegkundigen De schaarste aan verpleegkundigen, die (inter-)nationaal voelbaar is, heeft gezorgd voor een malaise in het beroep. Een recente studie in 5 westerse landen (Aiken et al., 2002) rapporteert een grote mate van arbeidsontevredenheid bij de verpleegkundige beroepsgroep. Bovendien geeft een groot deel van de verpleegkundigen aan dat ze het beroep wil verlaten. Dit zijn signalen die erop wijzen dat het tekort aan verpleegkundigen nog lange tijd actueel zal blijven. Verpleegkundige personeelsallocatie wordt dan ook in snel tempo een hot item. Dit gegeven werd versterkt omwille van de groeiende evidentie dat de verpleegkundige bestaffing een invloed heeft op de mortaliteit en op een reeks van complicaties zoals pneumonie, urineweginfecties, hartstilstand of gastro-intestinale bloedingen. Voor elke patiënt extra die aan één verpleegkundige wordt toegewezen stijgt het risico van overlijden binnen de 30 dagen met 7% (Aiken et al., 2002). Bijgevolg heeft de overheid nood aan zowel gegevens over de intensiteit van de verpleegkundige verzorging als over de inzet van het verpleegkundig personeel om haar beleid op deze evoluties af te stemmen. De overheid kan personeelsgegevens aanwenden om: - Beschikbare budget op een billijke wijze te verdelen over de ziekenhuizen. Dit kan zich vertalen in financieringsmodellen waar men de reële personeelsgegevens vergelijkt met behoefte aan personeel (ijking van verpleegkundige profielen uit MVG-II op basis van bestaffingsbehoefte) - Kwaliteitsbeleid: evidence based normering (bepalen van normen op basis van informatie uit de koppeling van data i.v.m. personeel en i.v.m. verpleegkundige activiteit aan de kwaliteit van de zorg). Een voorbeeld hiervan is te vinden in de staat Californië (Verenigde staten).
215
Daar heeft men, op basis van de studies die de relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet en kwaliteit van zorg aantonen, beslist om vanaf 2004 minimale staffingsratio’s van het aantal patiënten per verpleegkundige te hanteren (nurse-to-patient ratios (n:p)). Deze ratio’s zijn minimale bestaffingsniveaus die gelden per dagdeel. In concreto betekent dit dat geen enkele individuele verpleegkundige voor meer patiënten mag zorgen dan in deze ratio’s wordt aangegeven. Hoofdverpleegkundigen en managers zijn niet in deze ratio’s opgenomen. Bijkomende bestaffing is mogelijk op basis van patiëntenclassificatiesystemen die rekening houden met de volgende kenmerken: ‘severity of illness, the need for specialized equipment and technology, the complexity of clinical judgment needed to design, implement and evaluate the patient care plan, the ability for self care and the licensure of the personnel required for care’ (www.calnurse.org). - Kwaliteitsaudits: personeelsgegevens vergelijken met normering - Epidemiologisch: evolutie van de verpleegkundige personeelsinzet (aantal en kwalificatiemix) opvolgen in de tijd en vergelijken met evoluties in het buitenland. Het effect van de verkorting van de verblijfsduur, met de bijhorende intensifiëring van verpleegkundige verzorging, op de reële inzet van verpleegkundig personeel bestuderen. - Planning en opleiding: deze gegevens kunnen aangewend worden om, bijvoorbeeld, rekruteringscampagnes te organiseren wanneer blijkt dat de verpleegkundige beroepsgroep veroudert of wanneer de instroom bij de hoger opgeleide verpleegkundigen daalt. - Benchmarking: De overheid kan de personeelsgegevens van de verschillende ziekenhuizen benchmarken (aantal, kwalificatiemix, in relatie met verpleegkundige activiteit). Dit geeft informatie aan overheid en ziekenhuisdirecties over de onderlinge positionering. Dit heeft implicaties naar de registratie. De personeelsgegevens dienen informatie op te leveren over aantal en kwalificatiegraad van het verpleegkundig personeel
216
8.3 Het ziekenhuisbeleid m.b.t. de inzet van verpleegkundigen De bepaling van de inzet van verpleegkundigen is een complex gegeven, dat zich afspeelt op verschillende beslissingsniveaus met name: budgettering en planning, operationele beslissingen op middellange termijn en dagelijkse opvolging. (figuur 8.1.)
Figure 8.1. Overzicht staffingsbeleid (op basis van Isken, 2003) 8.3.1. Budgettering en de planning Het eerste niveau is het strategische niveau van de budgettering en de planning. De beslissingen hebben betrekking op het verdelen van het globale verpleegkundige personeelsbudget over de diverse verpleegafdelingen. Deze opdracht is uiterst complex. Men moet het zorgvolume van elk van deze verpleegafdelingen inschatten en dit vertalen naar het benodigde aantal personeelseffectieven. Dit moet gebeuren in een context van dalende instroom van verpleegkundigen, stijgende intensiteit en complexiteit van de zorg, het ontstaan van nieuwe gespecialiseerde functies en van nieuwe zorgmodellen waarin de zorgprocessen en de patiënt centraal staan. Dit werk is een unieke mix tussen wetenschap en kunst. De ‘wetenschap’ bestaat
217
uit het objectief kunnen inschatten van de werklast en de zorgvolumes en de vertaling daarvan naar de vereiste personeelseffectieven. De ‘kunst’ is dan het vinden van de juiste mensen en hen doen samenwerken en smeden als teams. Het inschatten van de werklast gebeurt door per afdeling de beste werklast-drivers te identificeren. Voor hospitalisatieafdelingen is het aantal verpleegdagen, gewogen op basis van verpleegkundige patiëntenclassificatiesystemen, de meest gehanteerde werklast-driver. Meer in concreto kan men de verpleegdagen wegen i.f.v. verpleegkundige activiteit in MVG-II. Voor één ziekenhuis, verder het ziekenhuis genoemd, werd een voorbeeld uitgewerkt op basis van de huidige MVG (Tabel 8.1.). In registratiejaar 2000 worden er 22.617 uren aan verpleegkundige verzorging ingezet voor 8.376 verpleegdagen. Op basis van MVG kunnen deze verpleegdagen ingedeeld worden in vier San-Joaquin categorieën (Sermeus, 1992). Klasse I bevat de patiënten die minimale verzorging krijgen, klasse IV bevat de patiënten die intensieve zorgen toegediend krijgen. Uit Tabel 8.1. blijkt dat in het ziekenhuis 12% van de verpleegdagen een label ‘minimale verzorging’ en 11% een label ‘intensieve zorgen’ meekrijgt. Via principale componentenanalyse worden de 27 verpleegkundige activiteiten herleid tot twee dimensies. De eerste dimensie visualiseert de intensiteit van de verpleegkundige verzorging. De tweede dimensie beschrijft het type zorg (basiszorg versus technische zorg). De gemiddelde score op deze eerste dimensie voor de verpleegdagen uit categorie I bedraagt -1.21 terwijl deze voor categorie IV 0.98 bedraagt. Deze waarden worden omgezet in een relatieve afstand. Categorie wordt gelijk gesteld aan ‘1’. Door bij elke categorie 2.21 bij te tellen krijgt men voor elke categorie de relatieve afstand. De 8.736 verpleegdagen worden gewogen tot 17.6732 dagen in functie van de relatieve afstanden en het percentage verpleegdagen per categorie. Door de 22.617 beschikbare uren verpleegkundig personeel te delen door de gewogen verpleegdagen krijgt men voor categorie I een normtijd van 1.3 uren per dag. Aan de hand hiervan en de relatieve afstanden worden de normtijden voor de overige categorieën bepaald.
2
[8376 * (0,12*1x + 0,49*1,8x + 0,27*2,8x + 0,11*3,2x)]
218
Categorie I II III IV
Verdeling (%) 12 49 27 11
MVG-score - 1,21 - 0,39 + 0,54 + 0,98
Relatieve afstand 1 1,8 2,8 3,2
Normtijden 1,3 u/dag 2,3 u/dag 3,5 u/dag 4,1 u/dag
Tabel 8.1. San Joaquin indeling Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen vaste, variabele en semi-variabele kosten. Vast betekent dat het personeelsbudget niet in verhouding staat tot het activiteitsniveau. Ongeacht het aantal patiënten is voor elke verpleegafdeling bijvoorbeeld vereist dat er tijdens de nachtdienst minimaal één nachtverpleegkundige aanwezig is. Variabel betekent dat het personeelsbudget rechtstreeks in verhouding staat tot het activiteitsniveau. Semi-variabel betekent dat er drempels bestaan in het activiteitsniveau. Bij overschrijding van een drempelwaarde wordt het budget verhoogd. De inzet van verpleegkundig personeel is in de meeste gevallen semi-variabel, wat betekent dat kleine schommelingen in de zorg binnen eenzelfde personeelskader worden opgevangen.
219
Behoefte 100 90 80 70 60 50
Behoefte
40 30 20 10 0 401 404 406 407 408 409 410 402 405 411 412 413 420 421 424 425 428 415 C
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
G
Figuur 8.2. behoefte aan verpleegkundig personeel in één ziekenhuis uitgedrukt in gemiddeld aantal uren per dag en per afdeling Figuur 8.2 geeft voor het ziekenhuis op de horizontale as de verschillende verpleegafdelingen en op de verticale as het aantal uren verpleegkundige zorg per dag (24 h) dat met behulp van een patiëntenclassificatiesysteem (MVG) op basis van een volledig werkjaar is ingeschat. Het aantal uren verpleegkundige zorg varieert van minder dan 30 tot meer dan 90 per dag. Het spreekt vanzelf dat hiermee rekening wordt gehouden bij de verdeling van de verpleegkundige personeelseffectieven over de verpleegafdelingen. Deze gegevens kunnen tevens geconfronteerd worden met het aantal personeelsleden op de diverse afdelingen (figuur 8.3, volgende bladzijde).
220
100 90 80 70 60 perstot
50
Behoefte
40 30 20 10 0 401 404 406 407 408 409 410 402 405 411 412 413 420 421 424 425 428 415 C
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
G
Figuur 8.3. Behoefte aan verpleegkundig personeel en reële inzet van verpleegkundig personeel uitgedrukt in uren per afdeling in één ziekenhuis Uit figuur 8.3. blijkt dat de personeelsinzet per afdeling minder varieert dan de behoefte aan verpleegkundige personeelsinzet. Bijgevolg zijn er afdelingen die lager bestaft werden (Bv. 409410-402) en afdelingen die hoger bestaft werden (Bv. 425-401-411-424-428) in verhouding tot de berekende behoefte. Deze informatie kan aangewend worden bij het opstellen van budgetten en het opstellen van de planning. De directie zal hierbij eveneens van andere gegevens dan aantallen en werklast gebruik maken. Dit betreffen gegevens zoals, ervaring, opleidingsgraad, tewerkstellingsgraad, overtime, kwalificatiegraad, e.d. Voor de registratie vereist dit dat de personeelsgegevens dienen gelinkt te worden met de verpleegkundige activiteit (MVG-II items) tot op het niveau van de verpleegafdeling. In functie van een beoordeling van de kwaliteit van de zorg, is het belangrijk dat de personeelsgegevens informatie te bevatten over het aantal verpleegkundigen, de kwalificatiegraad, demografische variabelen van het personeel zoals leeftijd, ervaring,... en enkele aanvullende gegevens zoals: overtime, tewerkstellingsgraad
221
8.3.2. Operationele beslissingsniveau op middenlange termijn Het tweede beslissingsniveau is het operationele beslissingsniveau op middenlange termijn. Binnen één afdeling wordt nagekeken of er verschillen bestaan tussen week en weekend en tussen de verschillende dagen van de week. Hoe is de werklast verdeeld over de dag ? Zijn er trends in functie van een dalende of stijgende werklast ? Bestaan er seizoensverschillen ? 100
90 Q3=83
80
MED=75
x= 72 u
70
Verpleeguren
60
Q1=58
50
40
x= 40 u
30
20
10 WEEK-END
WEEK 0 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Dagen
Figuur 8.4. Aantal uren zorg per afdeling in één ziekenhuis Figuur 8.4. geeft de benodigde verpleeguren weer voor een afdeling chirurgie. De dagen 1 tot en met 16 zijn een selectie van weekdagen (enkele maandagen, dinsdagen, …). De dagen 17 tot en met 20 zijn weekenddagen. De gemiddelde nood aan verpleeguren bedraagt tijdens de week 72 en tijdens het weekend 40. De nood aan verpleeguren hangt samen met het aantal patiënten (gemiddeld 29 in de week en 17 in het weekend) en de intensiteit van de zorg (op basis van MVG). Het berekenen van deze gegevens is nuttig om een billijke bestaffing te voorzien voor week en weekend. Toch volstaat dit niet. Als men gedurende de week systematisch 72 uren verpleegkundigen zou bestaffen, dan zou die bestaffing slechts 6 dagen op 16 enigszins
222
overeenkomen met de nood. Gedurende 5 dagen op 16 zou er minstens 10 uur te veel verpleegkundig personeel zijn en ook 5 dagen op 16 zou er minstens 10 uur te weinig verpleegkundig personeel aanwezig zijn. De opdracht bestaat erin de dagelijkse schommelingen in de zorg op te vangen. Als deze schommelingen voor een bepaalde verpleegafdeling voorspelbaar zijn (b.v. in functie van operatieprogramma), dan kan hiermee rekening worden gehouden bij de opmaak van de dienstroosters of bij het opnamebeleid. Als de schommelingen groot en onvoorspelbaar zijn, heeft men nog drie mogelijkheden. Men kan zich baseren op het progressive patient care model (Abdellah en Levine, 1965). In dit model worden de verpleegafdelingen georganiseerd volgens een homogene intensiteit van de zorg. Dit maakt het mogelijk meer aangepaste, maar nog altijd gemiddelde infrastructuur en personeelsbezetting op deze verpleegafdelingen te voorzien. Deze organisatievorm ligt aan de basis van de ontwikkeling van afdelingen voor intensieve zorgen, medium care, low care en dergelijke. Er kan echter ook voor gekozen worden het aanbod actief te beheersen. Concreet betekent dit dat men het opnamebeleid (geplande opnames, urgente opnames) niet enkel afstemt op het aantal vrije bedden, maar ook op de werklast van de verpleegafdeling (Devries, 1984). Wanneer het vraagpatroon wordt gestuurd in functie van het personeelsaanbod spreekt men van de ‘level capacity’ strategie. Wanneer het personeelsaanbod wordt aangepast aan het vraagpatroon, wordt dit ‘chase demand’ strategie genoemd. In de praktijk worden beide strategieën samen toegepast. In de Belgische ziekenhuizen wordt voornamelijk het accent gelegd op het bijsturen van het personeelsaanbod en gaat er weinig aandacht naar het sturen van het vraagpatroon (Verhaeghe, 2001). Het gevolg is dat fluctuaties in de vraag noodzakelijke bijsturingen in het personeelsaanbod noodzakelijk maken. Dit heeft bijgevolg een invloed op de vraag naar flexibiliteit van het personeel. Wanneer deze fluctuaties minder voorspelbaar zijn en op korte termijn gebeuren, kan dit de jobsatisfactie negatief beïnvloeden. Tot slot kan men een beroep doen op de zogeheten controlled variable staffing (Wolfe en Young, 1965) of chase demand benadering. Dit principe dateert al van de jaren zestig. Uitgangspunt is dat de totale behoefte aan verpleegkundig personeel op een bepaalde dag binnen één ziekenhuis
223
varieert over de verschillende afdelingen. Het is onwaarschijnlijk dat alle afdelingen gelijktijdig pieken vertonen inzake intensiteit van verpleegkundige verzorging. Dit laat toe een vaste verpleegkundige personeelsinzet te voorzien per verpleegafdeling om te kunnen voldoen aan de minimumvereisten qua personeel. Dat vaste gedeelte wordt dan op dagelijkse basis aangevuld met verpleegkundigen uit een personeelspool of mobiele equipe (Wolfe en Young, 1965). Het eerder aangehaalde voorbeeld kan dit verduidelijken. Als men daar 72 uur zou bestaffen, heeft men in de helft van de gevallen te veel en in de andere helft van de gevallen te weinig personeel. Het zou wenselijk zijn dat men op momenten dat men minder personeel nodig heeft zou kunnen sparen voor die ogenblikken dat men meer personeel nodig heeft. Hiertoe moet men de afdeling lager dan gemiddeld bestaffen en aanvullen met extra staf wanneer nodig. Voor het voorbeeld betekent dit dat men deze afdeling zou kunnen bestaffen op 60 uur in plaats van 72 uur. Dat volstaat voor 20% van de weekdagen (op basis van een normale verdeling, gemiddelde 72 uur, standaarddeviatie 13,6 uur). De twaalf uren dagelijkse ‘besparing’ worden in een soort gemeenschappelijk fonds ingebracht. Dit fonds volstaat om aan 80% van de noden van de afdeling tegemoet te komen. De grootte van de mobiele equipe hangt af van de variabiliteit van de zorg en de keuze voor een percentage vaste versus variabele staf. Het is belangrijk de nood aan verpleegkundige personeelsinzet te toetsen aan de reële personeelsbezetting. Onderstaande grafiek geeft de vergelijking tussen reële (blokjes) en benodigde personeelsbezetting (ruitjes). Uit figuur 8.5 (volgende bladzijde) blijkt dat er gedurende de week gemiddeld 5 uur te weinig wordt bestaft, wat aanleiding geeft tot een hogere werklast. In het weekend daarentegen wordt gemiddeld 8 uur te veel bestaft. Een andere verdeling tussen week en weekend is dus waarschijnlijk aangewezen. De gemiddelde absolute afwijking tussen nood en reële bestaffing is 13 uur. Op dag 3 is er een maximaal verschil van 31 uur. De terugkoppeling van deze gegevens kan helpen de discrepantie tussen benodigde en reële bestaffing te reduceren.
224
100
90
80 x= 72 u 70
Verpleeguren
x= 67u 60 x=48u
50
40
x= 40 u
30
20
10 WEEKEND
WEEK 0 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Dagen
Figuur 8.5. Vergelijking reële/benodigde personeelsbezetting Voor de registratie impliceert dit een koppeling tussen verpleegkundige activiteit en verpleegkundige personeelsinzet (aantal) op dagniveau. Dit vraagt dat alle personeel dat op de afgdeling betrokken is bij de zorg, daadwerkelijk in de registratie wordt opgenomen (bv. ook personeel dat tijdelijk toegewezen wordt aan de afdeling zoals bijvoorbeeld mobiele equipe). Dit vraagt dat de verpleegkundige zorg voor een patiënt die zich uitstrekt over meerdere afdelingen, opgesplitst wordt per afdeling. Dit vraagt een regisratie van alle personeel dat verpleegkundige activiteiten uitvoert: hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigen, verzorgenden en logistiek assistenten, mobiele equipe. 8.3.3. Dagelijkse opvolging Een derde beslissingsniveau situeert zich op het vlak van de dagelijkse opvolging. Hier is het van belang een onderscheid te maken tussen een retrospectieve en een prospectieve registratie. Bij retrospectieve registratie legt men patiëntenclassificatie- en personeelsgegevens vast na beëindiging van de dag of het dagdeel. Dit heeft het voordeel dat de realiteit perfect gekend is. Deze optie is vooral wenselijk als men de nodige statistieken van het verloop van de zorg wil maken. Nadeel is dat men het aantal personeelseffectieven in functie van de nood aan zorg niet
225
tijdig kan aanpassen. Daartoe is een prospectieve registratie noodzakelijk. Deze vindt meestal 24 uur op voorhand plaats. Het is belangrijk dat men alle gekende feiten in de registratie opneemt. Dit betekent dat men rekening houdt met de geplande opnames en de verwachte ontslagen, de geplande operaties, een normaal verwacht percentage van urgente opnames en dergelijke meer. Als de nood aan zorg tijdig gekend is, kunnen in functie daarvan mobiele equipes of uitzendkrachten worden ingeschakeld. Naast de schommelingen in de vraag naar zorg, zijn er ook schommelingen in de personeelsbezetting omwille van onder meer ziekte en sociaal verlof. Het is wenselijk de verwachte afwezigheden zo goed mogelijk in te schatten en te anticiperen. Vaak wordt een prospectieve registratie nadien ‘gecorrigeerd’ aan de hand van de reële gegevens. Dit laat toe het onvoorspelbare karakter van de zorg (b.v. aantal urgente opnames) beter kan worden ingeschat. 8.4 Professionele organisaties en hun rol m.b.t. de inzet van verpleegkundigen De professionele verpleegkundige organisaties zullen via de personeelsdatabank over informatie beschikken die bijdraagt tot de verdere professionalisering van het beroep. De databank zal helpen om: - Aan te tonen wat de impact van verpleegkundige zorg op de kwaliteit van zorg is (door de koppeling met MKG). - Trends in verpleegkundige personeelsinzet (aantal, kwalificatiemix, ervaring, etc.) zichtbaar te maken in relatie met de intensiteit van de verpleegkundige zorgen. - De impact van evoluties zoals bijvoorbeeld het verkorten van verblijfsduur op het verpleegkundig beroep bestuderen - De Belgische verpleegkundige personeelsinzet internationaal kaderen. Door deze informatie kan men evidence based onderhandelen over minimale bestaffingsratio’s. Bovendien biedt het de mogelijkheid om het professioneel beeld van de verpleegkunde te versterken en de aantrekkingskracht van het beroep te verhogen.
226
8.5 Onderzoekscentra en hun rol m.b.t. de inzet van verpleegkundigen Deze databank laat onderzoekers (in combinatie met andere databanken) toe Health Services Research uit te voeren. België is het enige land in de wereld waar gegevens met betrekking tot verpleegkundige zorg en verpleegkundige personeelsinzet op een systematische manier en op nationaal niveau verzameld worden. De koppeling van de MVG- met de MKG-databank biedt aan onderzoekers dan ook een bron van gegevens om onderzoek op verschillende domeinen uit te voeren en het beleid van overheid, ziekenhuizen wetenschappelijk te ondersteunen. Implicaties registratie Het ter beschikking stellen van deze gegevens voor ziekenhuisdirecties, professionele organisaties en onderzoekscentra vereist verwerking van deze gegevens op verschillende aggregatieniveaus, duidelijke en korte termijn van feedback, ter beschikking stelling van benchmarks. 8.6 Doelstellingen van de personeelsmodule binnen de MVG-II registratie Tijdens de actualisatie van MVG-II wordt er gestreefd naar de ontwikkeling van een registratieinstrument dat toepassingen op verschillende beleidsniveaus toelaat. Ook de registratie van personeelsgegevens dient deze evolutie te volgen. Personeelsregistratie MVG-II dient volgende toepassingen te ondersteunen
Een billijke verdeling van middelen op overheidsniveau
Vergelijking verpleegkundige personeelsinzet met normering
Sturing verpleegkundige personeelsinzet en budgettering op ziekenhuis- en verpleegafdelingsniveau
Benchmarking van personeelsgegevens op verschillende beleidsniveaus
Monitoren van de relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet en kwaliteit van zorg
8.7 Steekproef
227
Tijdens de testfase van MVGII werd aan de deelnemende ziekenhuizen gevraagd de Finhosta van 2000 aan de onderzoeksequipe over te maken. Van de 66 deelnemende ziekenhuizen bezorgden 24 geen of niet volledige Finhosta. Dit resulteerde in een steekproef van 42 ziekenhuizen:
33 algemene ziekenhuizen
5 specifieke ziekenhuizen
4 Universitaire ziekenhuizen.
Voor analyse werd gebruik gemaakt van Finhosta-tabel 13. Het verpleegkundig en verzorgend personeel maakt 54.5% van het totale personeelsbestand uit. Er dient hierbij wel opgemerkt te worden dat het paramedisch personeel in sommige ziekenhuizen tewerkgesteld wordt als zelfstandig personeel en in andere ziekenhuizen als bediende. Om de personeelsgegevens uit MVG met deze uit Finhosta te kunnen vergelijken dienen zowel de registratie-eenheden (verpleegeenheden versus kostenplaatsen, cfr. Tabel 8.2.) als de personeelsvariabelen (Tabel 8.3.) geharmoniseerd te worden. De registratie-eenheden voor de gekoppelde bestanden zijn: klassieke hospitalisatie, pediatrie, geriatrie, intensieve zorgen en Sp. De personeelscategorieën voor het gekoppelde bestand zijn: gekwalificeerde verpleegkundigen, gebrevetteerde verpleegkundigen, verzorgenden & logistiek asssitenten.
228
Tabel 8.2. Afstemming van kostenplaatsen uit Finhosta op verpleegeenheden MVG Klassieke hospitalisatie Finhosta Heelkunde: 210 dienst voor diagnose en heelkundige behandeling, 219 dienst voor hartchirurgie Geneeskunde: 220 dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling Gemengd: 280 dienst voor gemengde hospitalisatie Pediatrie Finhosta 230 dienst voor kindergeneeskunde, 239 ziekenhuisdienst voor diagnose of preventieve behandeling van wiegendood Geriatrie Finhosta 300 dienst voor geriatrie Intensieve Zorgen Finhosta 290 eenheid voor de behandeling van zware brandwonden, 490 Intensieve zorgen SP Finhosta 310 gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met CP aandoeningen, 311 gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met neurologische aandoeningen, 312 gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met locomotorische aandoeningen, 314 dienst voor palliatieve zorgen, 313 gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met chronische aanddoeningen, 315 dienst voor psychogeriatrie, 316 dienst voor andere specialiteiten.
MVG Heelkunde: kenletter C Geneeskunde: kenletter D Gemengd: kenletter H*
MVG Kenletter E
MVG Kenletter G MVG Kenletter I MVG Kenletter S1-S6
229
Tabel 8.3. Afstemming personeelscategorieën MVG en Finhosta Gekwalificeerden Finhosta 24104 hoofdverpleger, 24105 adjuncthoofdverpleger, 24116 gegradueerde ziekenhuisverpleger, 24126 gegradueerd psychiatrisch verpleger, 24136 gegradueerd kinderverpleger, 24146 gegradueerd sociaal verpleger, 24156 gegradueerd verpleger voor spoed en ICU, 24164 hoofdverloskundige, 24165 adjunct-hoofdverloskundige, 24166 verloskundige Gebrevetteerden Finhosta 24117 gebrevetteerd ziekenhuisverpleger, 24127 gebrevetteerd psychiatrisch verpleger, 24196 algemeen ziekenhuisassistent, 24197 psychiatrisch ziekenhuisassistent Verzorgenden + Logistiek assistenten Finhosta 25216 verzorgend personeel, 25226 kinderverzorger, 25256 ziekenhuissecretaris, 25296 diploma in het buitenland (nieterkend), 25300 logistieke assistenten
MVG A1-verpleegkundigen
MVG A2-verpleegkundigen
MVG Verzorgenden (A3)+ Logistiek assistenten (A4)
8.8 Resultaten Beschrijving Finhosta-gegevens De personeelsgroep van het verpleegkundig en verzorgend personeel (tabel 8.4., volgende bladzijde) bestaat uit 1.86% leidinggevend
personeel (hoofd van het verpleegkundig
departement,
hoofdverpleegkundigen
middenkader),
hoofdverloskundige,
4.95%
adjunct-hoofdverpleger,
(hoofdverpleger,
adjunct-hoofdverloskundige),
45.68%
gegradueerden (gegradueerde verpleger voor spoed en ICU, gegradueerd kinderverpleger, verloskundige,
gegradueerd
ziekenhuisverpleger,
gegradueerd
psychiatrisch
verpleger,
gegradueerd sociaal verpleger) 27.94% gebrevetteerden (gebrevetteerd ziekenhuisverpleger, gebrevetteerd
psychiatrisch
ziekenhuisassistent),
19.04%
verpleger, verzorgend
algemeen en
ziekenhuisassistent,
logistiek
personeel
psychiatrisch
(kinderverzorger,
ziekenhuissecretaris, buitenlands brevet zonder erkenning, logistiek assistent), 0.17% opvoedend
230
en onderwijzend personeel (opvoeder, onderwijzer) en 0.36% studenten (student verpleging, student verzorging).
Tabel 8.4. Verdeling van de VTE verplegend en verzorgend personeel voor de 42 ziekenhuizen GRAAD/FUNCTIE
VTE (%)
Hoofd van het verpleegkundig department
0.40
Middenkader
1.46
Hoofdvepleger
4.07
Hoofdverloskundige
0.17
Adjunct-Hoofdverpleger
0.68
Adjunct hoofdverloskundige
0.03
Gegradueerd verpleger voor spoed en ICU
1.82
Gegradueerd kinderverpleger
2.25
Verloskundige
3.42
Gegradueerd ziekenhuisverpleger
37.45
Gegradueerd psychiatrisch verpleger
0.59
Gegradueerd Sociaal Verpleger
0.15
Gebrevetteerd ziekenhuisverpleger
24.40
Gebrevetteerd psychiatrisch verpleger
0.43
Algemeen ziekenhuisassistent
3.08
Psychiatrisch ziekenhuisassistent
0.03
Verzorgend personeel
12.33
Kinderverzorger
3.49
Ziekenhuissecretaris
0.64
Buitenlands brevet zonder erkenning
0.08
Logistiek assistent
2.50
Opvoeder
0.14
Onderwijzer
0.03
Student verpleging
0.20
Student verzorging
0.16
De verdeling van het verplegend en verzorgend personeel in de 42 ziekenhuizen over de verschillende kostenplaatsen wordt weergegeven in tabel 8.5 (volgende bladzijde). Zoals verwacht wordt de grootste groep (67.55%) tewerkgesteld op de verpleegdiensten. 231
Tabel 8.5. Verdeling van het verplegend en verzorgend personeel uit de steekproef van 42 ziekenhuizen over de verschillende kostenplaatsen
Kostenplaats
VTE (%)
wachtend op bestemming
0.00
gemeensch. kostenplaats
0.51
hulp. kostenplaats
0.50
spoedgevallen
5.19
medische kosten
1.80
directie nursing + middenkader
1.38
ziekenhuishygiëne
0.15
intern ziekenhuisvervoer
0.53
sterilisatie-anesthesieoperatiekwartier
9.07
verplegingsdiensten
67.55
medisch technische diensten
8.51
apotheek
0.18
consultaties
3.20
niet-ziekenhuisactiviteiten
1.43
3
3(wachtend op bestemming= afschrijvingen, financiële lasten, interesten op kaskredieten, andere); (gemeenschappelijke kostenplaatsen=algemene onkosten, brandbeveiliging, omhaling en behandeling afvalstoffen, onderhoud, verwarming, administratie, informatieverwerking, wasserij-linnen, voeding, dieet, internaathulp); (Kostenplaats= klooster, eredienst, mortuarium, functionele readaptatie, ontspanningstherapie, medisch secretariaat, gecentraliseerde medische archieven, morbiditeitsdossiers-MKG, wachtdienst, MUG, gipskamer, bloedbank)
232
Vergelijking Finhosta en MVG personeelsgegevens In figuur 8.6. worden de percentages per beroepscategorie (Gegradueerden, gebrevetteerden, verzorgenden en logistiek assistenten) per dienst (klassieke hospitalisatie, pediatrie, geriatrie, Intensieve zorgen, Sp-diensten) voor de 42 ziekenhuizen voorgesteld a.h.v. boxplots. De Boxplots die gegenereerd worden uit Finhosta vertonen een vergelijkbaar profiel als de boxplots die gegenereerd worden uit MVG.
FINHOSTA
MVG-personeel
Kwalificatiemix
Kwalificatiemix
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
Gegradueerden
20
Gebrevetteerden
10 0
Verz. + Log. Ass.
30
Gegradueerden
20
Gebrevetteerden
10 0
Verz. + Log. Ass. n ge in el fd en -a rg Sp Zo ve ie ns te In e tri ia er G r ie l is at ta di pi os Pe H e ek si as Kl
n ge in el fd en -a rg Sp Zo ve ie ns te In e tr i ia er G r ie l is at ta di pi os Pe H e ek si as Kl
Figuur 8.6. Aandeel van elke beroepscategorie uitgedrukt in percentage in de Finhostadatabank (L) en de MVG-databank (R) Op basis van beide gegevensbanken wordt een netto/bruto verhouding kunnen berekend. Een VTE is immers geen 365 dagen op 365 dagen inzetbaar. De inzetbaarheid wordt verminderd met: weekenddagen, vakantiedagen, anciënniteitsdagen, ziektedagen, bijscholing, … In Finhosta heeft men het aantal uitbetaalde VTE. Dit komt overeen met de bruto-inzet. In MVG worden de reëel gepresteerde uren per registratiedag geregistreerd. Vermits de werkdag van één VTE 7.6 uren bedraagt kan men de netto-inzet berekenen door het aantal geregistreerde uren in MVG te delen door 7.6. Dit levert de netto/bruto verhouding op. Indien men wil berekenen hoeveel dagen per jaar een VTE reëel inzetbaar is vermenigvuldigt men deze netto/bruttoverhouding met 365.
233
Tabel 8.6. Netto-bruto-verhouding op basis van de gekoppelde databank voor 42 ziekenhuizen. Statistics Specialisme Klassieke Hospitalisatie Pediatrie Geriatrie Intensieve Zorgen Sp-afdelingen
Median Median Median Median Median
DAGEN1 216,7488 217,6548 205,9941 216,6831 200,9954
DAGEN2 220,1944 215,7432 231,9477 190,9646 226,5947
DAGEN3 199,3969 201,7349 219,9170 167,6707 209,7943
Koppeling MVG en FINHOSTA voor één casusziekenhuis De koppeling tussen Finhosta en MVG-personeelsdatabank werd voor drie ziekenhuizen uitgewerkt en besproken met de verantwoordelijken. Deze werkwijze wordt, in deze paragraaf, aan de hand van één casus-ziekenhuis geïllustreerd. Omwille van de vertrouwelijkheid worden de gegevens niet op detail-niveau beschreven. De casus betreft een ziekenhuis met tussen de 500 en 600 bedden verspreid over meerdere campussen.Het verplegend en verzorgend personeel maakt 59.6% uit van de uitbetaalde VTE in Finhosta. Uit tabel 8.7. blijkt dat slechts 41% van het verpleegkundig en verzorgend personeel dat op verpleegdiensten werkt voltijds tewerkgesteld is. Bovendien blijkt uit de tabel dat in deze ziekenhuiscasus minder dan 3% van de verpleegkundigen een tewerkstellingspercentage van lager dan 50% heeft. Tabel 8.7. Tewerkstellingsgraad van de verplegenden en verzorgenden in het casusziekenhuis Verplegenden en verzorgenden op verpleegdiensten Tewerkstellingsgraad Percentage voltijds 40,97% <50% 3,06% >=50% en <75% 41,57% >=75% en <100% 14,40%
234
Uit tabel 8.8. blijkt dat 1.96% van de uitbetaalde VTE geboekt wordt bij medische kosten. Het is ook opvallend dat er geen VTE geboekt werden bij de kostenplaats ‘intern ziekenhuisvervoer’ en bij ‘ziekenhuishygiëne’. Deze cijfers werden besproken met de personeelsverantwoordelijken van het ziekenhuis. Hieruit bleek dat: - de kostplaats ‘medische kosten’ VTE bevat zoals mobiele equipe, verpleegkundig specialisten, nachtverpleegkundigen, etc. - de ziekenhuishygiënist langdurig ziek was, zonder vervanging - er in 2000 reeds intern ziekenhuisvervoer operationeel was in het ziekenhuis, maar dat de personeelskosten werden geboekt bij de ‘medisch-technische diensten’. Indien men registratierichtlijnen opstelt i.v.m. mobiele equipe, verpleegkundig specialisten, centraal patiëntenvervoer, e.d. kan men deze informatie in de toekomst uit Finhosta afleiden. De huidige Finhosta-databank laat dit, wegens o.a. de onduidelijkheid over aan welke kostenplaats de mobiele equipe toegewezen dient te worden, niet toe. Tabel 8.8. Verdeling van het verplegend en verzorgend personeel uit het casus-ziekenhuis over de verschillende kostenplaatsen Kostenplaats
VTE %
Gemeensch. kostenplaats
0,67%
Hulp. kostenplaats
0,20%
spoedgevallen
6,23%
medische kosten
1,96%
directie nursing + middenkader
1,29%
sterilisatie-anesthesie-operatiekwartier
8,83%
verplegingsdiensten
65,79%
medisch technische diensten
13,15%
apotheek
0,41%
consultaties
1,02%
niet-ziekenhuisactiviteiten
0,44% 100,00%
235
In tabel 8.9. wordt er gefocust op de verpleegdiensten. Hieruit blijkt dat A2-verpleegkundigen op de verpleegdiensten de grootste groep vormen. Op de afdelingen intensieve zorgen, echter, heeft meer dan 50% van de verpleegkundige een bijzondere beroepsbekwaamheid op intensieve zorgen. Tabel 8.9. Detail-overzicht van de inzet van het verplegend en verzorgend personeel op de verpleegdiensten AANTAL VTE Kostenplaats (VP-diensten) Dienst voor diagnose en heelkundige behandeling Dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling
VTE (aantal) 88,22 90,66
SPOED & Hoofd-VP ICU Kinder-VP 6 0 0
A1 27,31
A2 40,8
Verloskundige 0
Verzorg. 9,87
Log. Ass. 3,02
4,67 0 0 31,34 40,13 0 11,83 1,65 Dienst voor Kindergeneeskunde 14,9 1,03 0 3,8 2,05 3,7 0,51 3,49 0,32 Kraamdienst 28,7 1,67 0 0,5 0,89 3,05 19,93 2,31 0,18 De gegevens uitneonatale tabel zorgen X kunnen 6,18 vergeleken met de basisnormering. Zo bestaat in 0dit Dienst voor niet-intensieve N/Aworden N/A 1,02 N/A 1,02 4,14de dienst geriatrie 0 Dienst voor Geriatrie 35,44een bestaffing 2 0 54.44 0VTE. Omgerekend 5,07 21,81 naar 024 bedden5,59 0,4811.8. ziekenhuis uit 72 bedden tegenover van bedraagt dit Revalidatie neurologisch 11,42 0,08 0 0 2,31 7,3 0 1,23 0,5 De basisnormering voor Geriatrie bedraagt 12 per 24 bedden. Dit betekent dat de bestaffing op de G-diensten in dit palliatieve zorgen 10,08 1 0 0 5,31 3,4 0 0,37 0 ziekenhuis lager Intensieve zorgenis dan de basisnormering. 32,54 1,02 16,24 0 8,81 5,57 0 0,82 0 318,14 17,47 16,24 5,32 83,09 126,78 24,58 35,51 6,15
Rest 1,22 1,04 0,17 0,49
0,08 3
Koppeling Finhosta en MVG: Noodzaak aan dynamische gegevens
spec_kop Klassieke hospitalisatie Pediatrie Geriatrie Intensieve Zorgen Sp-diensten Niet-intensieve neonat. Zorg materniteit totaal
A1
A2 216,0 183,3 250,3 238,3 201,2 256,9 228,2 234,6
Inzetbaarheid in dagen VZ_LOG totaal 220,7 222,6 178,5 211,8 226,8 291,6 432,4 237,2 232,7 201,3 103,6 #DIV/0! 249,6 233,4 234,5 231,7
219,1 189,4 242,8 271,6 216,9 231,6 231,0 234,2
Tabel 8.10. Netto/brutto verhouding uitgedrukt in dagen per jaar voor het casusziekenhuis. In tabel 8.10. wordt de netto/bruto-verhouding weergegeven. Deze bevat cijfers die theoretisch onmogelijk zijn. Zo zou één VTE A2-verpleegkundige op intensieve zorgen 432 dagen per jaar ingezet kunnen worden. Anderzijds bevat dit ook cijfers die ongewoon laag zijn. Zo zijn de A2verpleegkundigen op niet-intensieve neonatale zorgen slechts 103 dagen per jaar inzetbaar. Deze
236
berekening toont de instabiliteit van de koppeling tussen Finhosta en MVG aan. De verantwoordelijken van het ziekenhuis gaven hiervoor de volgende verklaringen: - een verschil in de boekhoudkundige uitbetaalde VTE en de operationele VTE - mobiele equipe geboekt bij ‘medische kosten’ maar in MVG geregistreerd op de verpleegeenheden - gewaarborgd inkomen
8.9 Discussie Het aangewezen meetniveau van verpleegkundig personeel is de verpleegeenheid. Deze aanbeveling wordt ondersteund door de toekomstige toepassingsdomeinen: koppeling personeel aan kwaliteit van zorg, benchmarken van personeelsgegevens, vergelijken reële personeelsinzet met behoefte aan verpleegkundig personeel. Om een accuraat beeld te verkrijgen van de verpleegkundige personeelsinzet zijn er immers correcties noodzakelijk voor de verschillen in de intensiteit van de verpleegkundige zorgen. Dit gebeurt het best op afdelingsniveau. Het is van belang om naast het meten van het aantal verpleegkundigen, ook de kwalificatiemix te kennen. Recent onderzoek toont immers aan dat zowel het aantal verpleegkundigen, als de kwalificatiemix een impact heeft op kwaliteit van zorg. Zo toonde Aiken et al. (2002), enerzijds, aan dat de kans op mortaliteit stijgt met 7% indien de caseload van een verpleegkundige met één patiënt verhoogd wordt. Anderzijds werd aangetoond dat per 10% meer gekwalificeerde verpleegkundigen (Bachelor-niveau), het risico op mortaliteit daalt met 5%. Dit toont de noodzaak aan om zowel het aantal als de kwalificatiemix van het verpleegkundig personeel af te stemmen op de behoeften. Patiëntenclassificatiesystemen, die gebruikt worden om de personeelsinzet mee te sturen, beginnen dan ook ‘kwalificatiemix’ mee op te nemen in hun modellen. Zo maakt TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) een onderscheid tussen verpleegkundigen en verpleeghulpen in de aanbeveling om de caseload te helpen bepalen.
Internationaal worden volgende maten van ‘verpleegkundige personeelsinzet’ gehanteerd: 237
(1) Proportie verpleegkundigen met een ‘bachelor-diploma’ (Dit is de verhouding van het aantal verpleegkundigen
met
een
‘bachelor-diploma’
ten
opzichte
van
het
totaal
aantal
verpleegkundigen.) (2) Nursing Hours per Patient Day (Dit is het aantal uren verpleegkundige personeelsinzet in de directe zorgverlening, per verpleegdag) (3) Ratio van patiënten per verpleegkundigen (dit is het aantal patiënten dat per shift aan één verpleegkundige wordt toegewezen) (4) Aantal VTE’s of Voltijds-equivalenten. (5) Tewerkstellingsgraad of het percentage voltijds versus deeltijds personeel (6) Kwalificatiemix: verpleegkundigen, verzorgenden, logistiek assistenten. (7) Ervaring (8) Aanvullende parameters: bijscholingstijd, overtime en absenteïsme. Het is wenselijk om de registratie van MVG-personeelsgegevens te koppelen met de Finhostaregistratie. De koppeling van MVG en Finhosta biedt vele potentiële opportuniteiten voor nader onderzoek. Het zou inefficiënt zijn om dezelfde gegevens m.b.t. personeel tweevoudig te registreren in twee afzonderlijke databestanden. Een doorgedreven koppeling vraagt echter nog een grondige afstemming: - afstemming kwalificatiegraad en aantal VTE - kostenplaats op het niveau van verpleegeenheden Ook voor de registratie van de MVG-gegevens is een rationalisatie wenselijk. Het is wenselijk om in functie van het gebruik een onderscheid te maken tussen een periodieke en dagelijkse personeelsgegevensregistratie.
8.10 Voorstel van registratie van verpleegkundige personeelsgegevens
238
De coördinatoren werden bevraagd m.b.t. de behoeften vanuit de sector en de mogelijkheden en beperkingen van registratie van verpleegkundige personeelsgegevens in het kader van MVG. Concreet vonden de volgende overlegmomenten plaats m.b.t. personeelsgegevens:
coördinatorenoverleg op 09/06/2004
coördinatorenoverleg op 22/02/2005
coördinatorenoverleg op 15/09/2005
Enerzijds werkte een specifieke werkgroep aan het breder thema van modaliteiten m.b.t. MVG II. De voornaamste discussiepunten zijn de frequentie waarmee bepaalde personeelsgegevens worden verzameld (éénmalig of dagelijks), welke personeelscategorieën (bv; al dan niet hoofdverpleegkundigen, verzorgenden, studenten), welke verpleegafdelingen (bv. algemene waak, loopwaak, palliatief support team, MUG personeel op spoedgevallen). In overleg met de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu en de feedback werden nog enkele aanpassingen doorgevoerd. De voorlopige inhoud en modaliteiten m.b.t. de registratie van personeelsgegevens
voorgesteld aan en
goedgekeurd door de Begeleidingscommissie van het onderzoeks-project op 20/09/2005. Tot slot vond er een afsluitend overleg met de overheid plaats betreffende de registratie van personeelsgegevens op 21/10/2005. In de registratie van MVG-personeelsgegevens wordt een onderscheid gemaakt tussen periodieke gegevens en dagelijkse gegevens. Zowel voor de codering van de verpleegdiensten als van de personeelscategorieën wordt er afgestemd met Finhosta.
1. periodieke personeelsgegevens
239
Periodieke personeelsgegevens worden eenmalig per MVG-registratieperiode geregistreerd. De voorgestelde categorieën komen deels overeen met de categorieën uit Finhosta. Waar mogelijk worden de personeelsgegevens uit Finhosta geëxtraheerd. De registratie van de periodieke personeelsgegevens heeft als doelstelling een gedetailleerde beschrijving van personeel toegewezen aan de afdeling te geven, uitgedrukt in kwalificatiegraad en functie. De periodieke personeelsgegevens worden geregistreerd op:
Primaire verpleegdiensten (Spoedgevallenzorg, Dagziekenhuis (Z), Geriatrie (G), Sverpleegafdeling (S1 tot S6), Pediatrie (E) , Heelkunde (C), Interne geneeskunde (D), Intensieve zorgen (I), Gemengde verpleegafdeling (H*), Maternele verpleegafdeling (M), Intensieve zorgen voor maternele verpleegafdelingen
(MIC), Neonatale functie (N*),
Intensieve zorgen voor pediatrie (NI), Verkoeverruimte).
Ondersteunende verpleegdiensten (Centraal patiëntenvervoer, Mobiele equipe, Centrale dienst met phlebotomisten, Algemene waak – loopwaak, Palliatief support team ~ verpleegkundig specialistisch team, niet toegewezen aan één verpleegafdeling)
Voor elk van deze diensten wordt een uniek nummer gecreëerd. Volgende personeelsgegevens worden geregistreerd:
Het aantal toegewezen VTE aan de verpleegequipe van een verpleegafdeling
Kwalificatiegraad en functie
In de registratie worden alle personeelsleden die aan de afdeling zijn toegewezen opgenomen in de registratie. Personeelsleden op verlof, recuperatie, zwangerschap, ziekteverlof, enz. worden ook opgenomen. Ook het tijdelijk vervangend personeel wordt geregistreerd. De Registratie van de periodieke personeelsgegevens zou kunnen plaatsvinden op de eerste maandag van elk trimester.
Meer specifiek, wordt het aantal FTE geregistreerd per:
240
Kwalificatiegraad o Universitaire Master in de Verpleegkunde/ Vroedkunde o Bachelor in de Verpleegkunde (= de vroegere A1) o Bachelor in de Vroedkunde o Diploma Verpleegkunde (= de vroegere A2) o Diploma Verzorgende o 54 bis statuut o Opleiding niet-specifiek voor de gezondheidszorg
Functie o Hoofdverpleegkundige/Hoofdverloskundige o Adjunct-hoofdverpleegkundige/Adjunct-hoofdverloskundige o Verpleegkundig specialist = zorgverlener met universitair Masterdiploma in de Verpleegkunde, die zich richt op één specifiek domein van patiëntenzorg, hoofdzakelijk directe zorg o Verpleegkundige/ Vroedvrouw o Logistiek assistent o Zorgkundige o Paramedici specifiek toegewezen aan de afdeling, die verpleegkundige zorgen op zich nemen (bijvoorbeeld een ergotherapeut permanent verbonden aan een verpleegafdeling Geriatrie, die patiënten bijstaat bij de voeding en andere ADL).
2. dagelijkse personeelsgegevens
241
De registratie van de dagelijkse personeelsgegevens heeft als doelstelling het leggen van de relatie tussen reële personeelsinzet en uitgevoerde verpleegkundige activiteit op dagbasis. De dagelijkse
personeelsgegevens
worden
geregistreerd
op
de
verpleeg-afdelingen
waar
verpleegkundige activiteiten geregistreerd worden: De dagelijkse personeelsgegevens worden geregistreerd op het dagziekenhuis (Z), Geriatrie (G), S-verpleegafdeling (S1 tot S6), Pediatrie (E), Heelkunde (C), Interne geneeskunde (D), Intensieve zorgen (I), Gemengde verpleegafdeling (H*), Intensieve zorgen voor maternele verpleegafdelingen
(MIC), Neonatale functie (N*), Intensieve zorgen voor pediatrie (NI),
Maternele verpleegafdeling (M), Verloskamer (OB), Spoedgevallenzorg (C, D, H, exclusief ambulanten) Deze vindt plaats per dag, per afdeling. Het aantal uren per personeelscategorie wordt geregisteerd: a) Verpleegkundige categorie:
Verpleegkundigen en Vroedvrouwen deel uitmakend van de equipe van de verpleegafdeling
Verpleegkundigen en Vroedvrouwen deel uitmakend van de equipe van een andere verpleegafdeling, mobiele equipe of uitzendbureau
b) Zorgondersteunende categorie:
Zorgkundigen deel uitmakend van de equipe van de verpleegafdeling
Zorgkundigen deel uitmakend van de equipe van een andere verpleeg-afdeling, mobiele equipe of uitzendbureau
c) Afdelingsondersteunende categorie:
Logistiek assistenten deel uitmakend van de equipe van de verpleegafdeling
Logistiek assistenten deel uitmakend van de equipe van een andere verpleegafdeling, mobiele equipe of uitzendbureau
Verpleegkundigen, vroedvrouwen omvat: o Hoofdverpleegkundige o Hoofdvroedvrouw 242
o Adjunct-hoofdverpleegkundige o Adjunct-hoofdvroedvrouw o Master in de Verpleegkunde o Master in de Vroedkunde o Bachelor in de Verpleegkunde o Bachelor in de Vroedkunde o Diploma in de Verpleegkunde Verzorgenden omvat: o Verzorgend personeel o Kinderverzorger o Diploma, brevet of getuigschrift in het buitenland behaald, doch zonder gelijkwaardige erkenning in België
Verschillen t.a.v. de huidige registratie van de MVG-personeelsgegevens: 1.
Koppeling
met
Finhosta
inzake
codering
van
verpleegafdelingen
en
personeelscategorieën 2.
Onderscheid tussen periodieke en dagelijkse registratie (ander soort van detail en gebruik)
3.
Registratie
van
verpleegkundig
en
verzorgend
personeel
op
ondersteunende
verpleegafdelingen 4.
Registratie van verpleegkundig en verzorgend personeel niet eigen aan de verpleegafdeling, maar wel met impact naar verpleegkundige activiteit.
243
Hoofdstuk IX Van data naar registratie Het registratiedesign
9.1 Inleiding De huidige registratie van MVG verloopt via 4 steekperiodes van 15 dagen: 1-15 maart, 1-15 juni, 1-15 september en 1-15 december. Uit elk van deze 4 periodes worden willekeurig 5 dagen geselecteerd (in totaal: 20 dagen). De toevallige selectie gebeuirt door om de 3 dagen 1 toevallige dag te selecteren. 1 van de 5 dagen is een zaterdag of zondag. Op deze wijze is de steekproeftrekking gelijk en vergelijkbaar. De vraag stelde zich of bij MVG-II hetzelfde of een ander steekproefdesign zou moeten worden gehanteerd omwille van koppeling van de MKG-gegevens. Eén van de mogelijkheden was (cfr; de MKG) om bij ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis voor alle verblijven een samenvatting van de verpleegkundige zorg te maken. Deze optie is in functie van de toepassingen niet weerhouden. Eén van de moeilijkheden met dit design is dat je niet precies weet wanneer welke verpleegkundige activiteit is uitgevoerd, waardoor een koppeling met de verpleegkundige personeelsomkadering onmogelijk wordt. De toepassingen zoals AEP, financiering, verpleegkundige bestaffing vereisen een design waarin de tijd als variabele wordt geregistreerd. Eén van de mogelijkheden is dan een registratie per dag. Wellicht zal in de toekomst, omwille van de verdere automatisering van het patiëntendossier, een dagelijkse registratie rechtstreeks uit het dossier kunnen afgeleid worden. Omwille van haalbaarheid is vandaag een gepast registratiedesign nog vereist.
244
Volgende onderzoeksvragen komen in de uitwerking van het registratiedesign aan bod:
Volume: hoe vaak registreren
Representativiteit op niveau populatie (MKG): zowel opnames als verblijven
Volledigheid van een verblijf: voor de analyse van profiel per patiënt/DRG is het belangrijk dat het percentage volledige verblijven zo hoog mogelijk is
Koppelingsgraad van gegevens: aangezien MKG bij ontslag worden verzameld en semesters/ trimesters waarin MVG en MKG worden verzameld, kunnen verschillen isd het belangrijk om hiermee bij de uitwerking van het design rekening te houden.
De volumevraag (het aantal registratiedagen) komt in dit hoofdstuk niet aan bod. Het aantal registratiedagen is in functie van een meer subjectieve bovengrens vrij vroeg door de MVGcoördinatoren, de werkgroepen bepaald op maximaal 60 dagen per jaar; Dit betekent dat het aantal dagen dat er wordt geregistreerd hetzelfde blijft. Het aantal dagen dat evenwel naar de overheid wordt doorgestuurd, is echter driemaal groter. Voor de sector betekent dit dat geen registratiedagen verloren gaan.
9.2 Design Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de MKG-gegevens van 17 ziekenhuizen voor het tweede semester van 2003 en het eerste semester van 2004 ( 227.580 verblijven) die de volledige MKG-gegevens aan de onderzoeksequipe hadden ter beschikking gesteld. Om de simulaties te kunnen uitvoeren dient er in MKG een opnamedatum en een ontslagdatum gecreëerd te worden. De informatie die hiervoor in MKG beschikbaar is:
Jaar van opname in het ziekenhuis
Maand van opname in het ziekenhuis
Dag in de week van opname in het ziekenhuis
Jaar van ontslag uit het ziekenhuis 245
Maand van ontslag uit het ziekenhuis
Dag in de week van ontslag uit het ziekenhuis
Verblijfsduur
Een exacte datum is niet beschikbaar. Opnamedatum en ontslagdatum worden probabilistisch bepaald. In Tabel 9.1. wordt dit geïllustreerd voor vier verblijven. Hieruit kan, bijvoorbeeld, afgeleid worden dat een patiënt is opgenomen op een dinsdag in juli 2003 maar je weet niet of dit dinsdag 1, 8, 15, 22 of 29 juli is. Door de combinatie met de informatie over verblijfsduur en ontslagmoment kunnen bij sommige verblijven een aantal mogelijkheden uitgesloten worden. Voor het voorbeeld van het verblijf ‘nr. 1’ (Tabel 9.2., volgende bladzijde) zijn er vijf mogelijkheden. Vermits we niet weten welke datum de reële opnamedatum en de reële ontslagdatum was, wordt er een gewicht toegekend (DTGew of DagToekenning-gewicht). Dit gewicht is gebaseerd op de kans dat de gecreëerde datum de reële datum is. In het voorbeeld van verblijf ‘nr. 1’ is deze kans één op vijf of 0.20. In het voorbeeld van verblijf ‘nr. 2’ is deze kans één op vier of 0.25. (Tabel 9.2.). Op basis van deze procedure zijn er 797.023 theoretisch mogelijke gegenereerd toegekend. Dit betekent dat er gemiddeld 3.5 theoretisch mogelijke data per verblijf gevonden worden. Tot slot werd er nagekeken of de informatie over opname- en ontslagdatum overeenstemden met de informatie over de verblijfsduur. Van de 227.580 verblijven blijkt dat deze informatie bij 1.936 verblijven (0,85%) niet overeenkomt of niet is bevestigd. In tabel 9.3. worden deze problemen uitgedrukt in een percentage per ziekenhuis. Hieruit blijkt dat deze problemen voorkomen bij alle ziekenhuizen, maar beperkt in aantal (< 1%).
Tabel 9.1. Beschikbare informatie over verblijfsduur, moment van opname en ontslag in MKG voor vier voorbeeldverblijven Nr verblijf 1 2 3 4
Registratiejaar
semester
Info opname jaar
maand
Info ontslag
dag i/d maand dag i/d week week 2003 2 2003 7 3 7 4 2003 2 2003 7 2 7 3 2003 2 2003 7 3 7 4 2003 2 2003 7 5 7 6 (dag van de week is als volgt gecodeerd: 1=zondag, 2=maandag, 3=dinsdag…)
Ligduur 1 1 1 1
246
Tabel 9.2. Mogelijke opname- en ontslagdata Nr verblijf
Registratiejaar
1 1 1
2003 2003 2003
semeste r 2 2 2
1
2003
2
1
2003
2
2 2
2003 2003
2 2
2
2003
2
2
2003
2
3 3 3
2003 2003 2003
2 2 2
3
2003
2
3
2003
2
4 4
2003 2003
2 2
4
2003
2
4
2003
2
Opnamedatum
Ontslagdatum
DTGew
1/07/2003 8/07/2003 15/07/200 3 22/07/200 3 29/07/200 3 7/07/2003 14/07/200 3 21/07/200 3 28/07/200 3 1/07/2003 8/07/2003 15/07/200 3 22/07/200 3 29/07/200 3 3/07/2003 10/07/200 3 17/07/200 3 24/07/200 3
2/07/2003 9/07/2003 16/07/200 3 23/07/200 3 30/07/200 3 8/07/2003 15/07/200 3 22/07/200 3 29/07/200 3 2/07/2003 9/07/2003 16/07/200 3 23/07/200 3 30/07/200 3 4/07/2003 11/07/200 3 18/07/200 3 25/07/200 3
0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.25 0.25 0.25 0.25 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.25 0.25 0.25 0.25
Tabel 9.3. Incongruentie tussen informatie over opname- en ontslagmoment en verblijfsduur Binnen de instelling Instelling 1 2 3 4 5 6 7 8
FOUT 0,91 0,74 0,92 0,51 0,63 0,88 1,09 0,78
OK 99,09 99,26 99,08 99,49 99,37 99,12 98,91 99,22
Aandeel van het ziekenhuis tov het totaal aantal verblijven, uitgedrukt in % 10,64 6,41 6,24 3,46 4,09 8,11 7,58 6,46
247
9 10 11 12 13 14 15 16 17 Grand Totaal
1,06 0,57 0,71 0,78 1,01 0,76 0,89 0,88 0,90 0,85
98,94 99,43 99,29 99,22 98,99 99,24 99,11 99,12 99,10 99,15
5,32 2,55 3,86 2,86 3,21 8,02 2,51 13,61 5,05 100,00
Op basis van deze gegevens zijn een aantal registratiescenario’s getest. Er werd getest volgens een trimestersysteem. Initieel zijn er drie scenario’s getest (Tabel 9.4.) met een registratieduur van 15 dagen:
registratie in begin van het trimester (scenario 1);
registratie in het midden van het trimester (scenario 2);
registratie op het einde van het trimester (scenario 3);
Tabel 9.4. Drie registratiescenario’s. Scenario 1 Startdatum Einddatum 16/07/200 30/07/200 3 3 16/10/200 30/10/200 3 3 16/01/200 30/01/200 4 4 16/04/200 30/04/200 4 4
Scenario 2 Startdatum Einddatum 15/08/200 1/08/2003 3 15/11/200 1/11/2003 3 15/02/200 1/02/2004 4 15/04/200 1/05/2004 4
Scenario 3 Startdatum Einddatum 15/09/200 1/09/2003 3 15/12/200 1/12/2003 3 15/03/200 1/03/2004 4 15/06/200 1/06/2004 4
Er wordt gestreefd naar een design dat evenwichtig is wat betreft representativiteit (zoveel mogelijk verschillende patiënten en pathologieën vertegenwoordigen) en volledigheid (verpleegkundige verzorging voor zoveel mogelijk verblijven volledig scoren). Daarom worden de verblijven op 3 wijzen bekeken in de analyses: Onder elk van deze 3 scenario’s worden er 60 dagen geregistreerd over 4 registratieperiodes. Alle dagen die geregistreerd worden, zijn meegenomen in de analyses.
248
enkel de complete verblijven worden weerhouden. Meeteenheid is dus verblijf. (zhvbcg ‘ziekenhuis verblijf compleet gemeten’). Dit betekent dat er voor elke verpleegdag uit het verblijf een MVG-registratiedag is. Dit geeft informatie over de volledigheid van de steekproef Per verblijf wordt het aantal ligdagen bepaald dat binnen het meetscenario valt. Het aantal ligdagen in MVG (LIM) wordt meegenomen in de steekproef. De meeteenheid is hier ligdag. Stel dat MVG gemeten wordt van 16/jan tot 30/jan. Een patiënt opgenomen op 4/jan en op 20/jan ontslagen heeft een LIM van (20-16+1d) =5d. 5d van de
17d worden in de steekproef
opgenomen. Een bijkomend probleem bij de integratie van MVG en MKG is het moment waarop de gegevens dienen te worden verzonden aan de overheid. Bij de simulaties wordt verondersteld dat de MKG niet meer per semester, maar per trimester verzonden zullen worden. In dit hoofdstuk wordt onderzocht voor hoeveel procent van de verblijven waarvoor men een MVG-registratie heeft het verblijf nog niet beëindigd is op het einde van het kwartaal. Voor deze verblijven wordt er immers geen MKG verzonden. De hypothese luidt dat hoe vroeger de MVG-periode valt in het trimester, hoe lager het aantal verblijven uit de MVG-periode dat nog niet beëindigd is aan het einde van het trimester. Bij de simulatieoefeningen wordt er telkens rekening gehouden met het DTGew. Op vraag van de sector en de Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu werden er enkele bijkomende scenario’s toegevoegd waarin ook de lengte en het aantal periodes wordt gewijzigd. Drie bijkomende scenario’s werden geanalyseerd (Tabel 9.5.). Tabel 9.5. Alternatieve scenario’s m.b.t. Registratiedesign 4 x 10 dagen Startdatum Einddatum 21/07/2003 30/07/2003 21/10/2003 30/10/2003 21/01/2004 30/01/2004 21/04/2004 30/04/2004
6 x 10 dagen Startdatum Einddatum 01/08/2003 10/08/2003 01/10/2003 10/10/2003 01/12/2003 10/12/2003 01/02/2004 10/02/2004 01/04/2004 10/04/2004 01/06/2004 10/06/2004
3 x 20 dagen Startdatum Startdatum 1/10/2003 20/10/2003 15/01/2004 03/02/2004 01/04/2004 20/04/2004
249
9.3 Resultaten Representativiteit en volledigheid In de tabellen worden de drie berekeningswijzen met elkaar vergeleken. Er wordt aangegeven:
hoeveel procent van de verblijven uit MKG (totale ziekenhuis, gedurende een volledig jaar) minstens één MVG-registratiedag heeft onder scenario 1, 2 en 3.
hoeveel procent van de verblijven uit MKG (totale ziekenhuis, gedurende een volledig jaar) voor elke verpleegdag uit het verblijf een MVG-registratiedag heeft onder scenario 1, 2 en 3.
hoeveel procent van de ligdagen uit MKG (totale ziekenhuis, gedurende een volledig jaar) geregistreerd worden via MVG onder scenario 1,2 en 3.
Uit de analyses blijkt dat 24 à 25 % (afhankelijk van het scenario) van alle in-patient verblijven in de 17 ziekenhuizen één of meer MVG-registratiedagen heeft. (Tabel 9.6.) Tabel 9.6. Aantal verblijven waargenomen via MVG % verblijven Populatie MVG-Steekproef
Scenario 1 76,5 23,5
2 76,28 23,72
3 75,15 24,85
Uit de analyses blijkt dat 11 à 12 % (afhankelijk van het scenario) van alle in-patient verblijven in de 17 ziekenhuizen voor elke dag in het verblijf een MVG-registratie heeft. (Tabel 9.7.)
250
Tabel 9.7. Aantal volledige verblijven waargenomen via MVG % verblijven Populatie MVG-Steekproef
Scenario 1 89,34 10,66
2 88,15 11,85
3 87,9 12,1
Uit de analyses blijkt dat 16 à 17 % (afhankelijk van het scenario) van alle in-patient verpleegdagen in de 17 ziekenhuizen een MVG-registratie heeft. (tabel 9.8., volgende bladzijde) Dit is wat men verwacht. Er wordt immers gedurende 60 dagen per jaar gemeten, wat overeenkomt met 16.4%. Tabel 9.8. Aantal ligdagen waargenomen via MVG
Populatie MVG-Steekproef
Uit Tabel 9.9.
Scenario 1 84,45 15,55
2 83,37 16,63
3 83,42 16,58
(zie volgende bladzijden) blijkt dat, zoals verondersteld werd, het aantal
verblijven uit de MVG-steekproef dat nog niet beëindigd is op het einde van het trimester, groter is naarmate de MVG-steekproef later in het trimester wordt georganiseerd. Bij een registratie in het begin van het trimester (scenario 1) gaat dit over 1% van de verblijven waarvoor nog geen MKG beschikbaar is. Terwijl dit bij een registratie op het einde van het trimester (scenario 3) varieert van 8 tot 11%. Uit tabel 9.10. blijkt dat de verdeling van de verblijven, de complete verblijven en de ligdagen over de verschillende leeftijdscategorieën op basis van de MVG-informatie (voor de drie scenario’s) niet sterk afwijkt van de verdeling van alle verblijven, ligdagen in MKG. Uit de analyses per leeftijdscategorie (tabel 9.10.) blijkt enerzijds wel dat er een overschatting is van het aantal verblijven van tachtigplussers. Anderzijds blijkt uit tabel 9.10. dat bij deze leeftijdsgroep het aantal verblijven dat volledig is wat betreft MVG onderschat wordt in de MVG-steekproef. De inschatting van de ligdagen per leeftijdsgroep is wel accuraat onder elk scenario. Een reden van deze over- en onderschatting kan gezocht worden in de verblijfsduur. Patiënten van 80 jaar of ouder hebben een langere ligduur. De kans dat men deze langdurende verblijven opmerkt in de 251
MVG-steekproef is groter. De kans dat men voor deze langdurende verblijven een volledige MVG-registratie heeft is uiteraard kleiner. Deze overschatting van langdurige verblijven en onderschatting van het aantal complete verblijven via MVG wordt bevestigd door tabel 9.11. Dit is ook te verwachten. Een registratieperiode van 15 dagen kan immers nooit een compleet verblijf van >15 dagen vatten. De steekproef is wel zeer accuraat wat betreft het aantal ligdagen. In tabel 9.12. en 9.13. wordt respectievelijk de verdeling gegeven per MDC’s en per dag in het verblijf. Ook uit deze analyses blijkt dat de MVG-steekproef accurate informatie oplevert die maar weinig afwijkt van informatie die bekomen wordt op basis van populatiegegevens.
252
Tabel 9.9. Invloed van meetscenario op onvolledige verblijven kwartaal
MVG (meetscenario/steekproef) Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 AV ANV % AV ANV % AV ANV % AV ANV % KW3/2003 50226 3445 6,86 11182 144 1,29 11055 300 2,71 12273 1189 9,68 KW4/2003 55043 3950 7,18 12566 188 1,49 12072 398 3,30 13244 1544 11,66 KW1/2004 70010 4580 6,54 15834 177 1,12 16522 368 2,23 16638 1347 8,09 KW2/2004 62742 0 0,00 14049 0 0,00 14435 0 0,00 14468 0 0 AV=aantal verblijven ANV=aantal niet beëindigde verblijven, dus patiënten die niet ontslagen zijn voor het einde van het kwartaal.
Tabel 9.10. Distributievergelijkingen Leeftijdscategorieën Leeftijdscategorie - van 0 tot 5 jaar - van 6 tot 9 jaar - van 10 tot 14 jaar - van 15 tot 17 jaar - van 18 tot 20 jaar - van 21 tot 24 jaar - van 25 tot 29 jaar - van 30 tot 34 jaar - van 35 tot 39 jaar - van 40 tot 44 jaar - van 45 tot 49 jaar - van 50 tot 54 jaar - van 55 tot 59 jaar - van 60 tot 64 jaar - van 65 tot 69 jaar - van 70 tot 74 jaar - van 75 tot 79 jaar - van 80 jaar en meer
Aantal verblijven Scenario Populatie 1
2
10,86 1,02 1,28 1,21 1,53 2,82 4,91 5,36 4,73 4,82 5,28 5,53 6,04 6,29 7,74 9,00 8,86 12,71 100,00
9,87 0,82 1,05 0,99 1,27 2,38 4,33 4,72 4,06 4,09 4,63 4,86 5,60 6,04 7,80 9,70 10,43 17,36 100,00
9,11 0,81 1,04 1,02 1,31 2,29 4,23 4,55 4,03 4,23 4,67 4,98 5,62 6,05 7,84 9,74 10,49 17,97 100,00
3
Aantal volledige verblijven Scenario 2 Populatie 1
10,01 0,80 0,95 0,94 1,21 2,44 4,13 4,55 4,18 4,08 4,82 5,10 5,69 6,04 7,83 9,75 10,35 17,12 100,00
10,86 1,02 1,28 1,21 1,53 2,82 4,91 5,36 4,73 4,82 5,28 5,53 6,04 6,29 7,74 9,00 8,86 12,71 100,00
11,12 1,30 1,71 1,59 2,00 3,25 5,64 6,22 5,54 5,83 5,99 6,27 6,61 6,59 7,68 8,03 7,00 7,65 100,00
12,06 1,25 1,64 1,50 1,84 3,32 5,76 6,31 5,44 5,58 5,91 5,99 6,49 6,64 7,64 8,04 7,09 7,50 100,00
3
Aantal ligdagen Scenario Populatie 1
2
3
13,15 1,25 1,46 1,39 1,80 3,41 5,68 6,11 5,58 5,50 5,94 6,08 6,36 6,21 7,23 7,91 7,09 7,86 100,00
7,20 0,44 0,54 0,54 0,75 1,54 2,85 3,15 2,87 2,92 3,82 4,04 4,80 5,63 8,11 10,87 13,30 26,65 100,00
7,56 0,45 0,57 0,58 0,78 1,60 3,01 3,30 2,93 2,96 3,76 4,03 4,96 5,71 8,07 10,98 13,22 25,54 100,00
7,84 0,46 0,55 0,56 0,75 1,65 2,95 3,31 3,07 2,91 3,94 4,22 4,96 5,68 8,07 10,93 12,88 25,29 100,00
7,00 0,44 0,55 0,56 0,80 1,51 2,93 3,13 2,86 3,03 3,80 3,99 4,82 5,63 8,04 10,88 13,24 26,78 100,00
253
Tabel 9.11. Distributievergelijking Ligduur
Ligduur - van 0 tot 4 dagen - van 5 tot 9 dagen - van 10 tot 14 dagen - van 15 tot 19 dagen - van 20 dagen som
Aantal verblijven Scenario Populatie 1
2
56,98 22,60 7,88 4,18 8,36 100,00
42,26 22,45 9,47 5,78 20,05 100,00
44,03 20,35 8,89 6,03 20,70 100,00
3
Aantal volledige verblijven Scenario 2 Populatie 1
43,74 22,45 9,57 6,02 18,23 100,00
56,98 22,60 7,88 4,18 8,36 100,00
78,09 18,94 2,97 0,00 0,00 100,00
72,91 22,73 4,36 0,00 0,00 100,00
3
Aantal ligdagen Scenario Populatie 1
2
3
72,91 22,73 4,36 0,00 0,00 100,00
19,74 18,69 11,04 8,32 42,20 100,00
19,49 20,28 11,96 8,55 39,72 100,00
20,387 21,125 12,371 8,9697 37,147 100
20,55 18,01 10,60 8,40 42,44 100,00
254
Tabel 9.12. Distributievergelijking MDC
MDC 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 p1 p2 p3 p4 som
Aantal verblijven Scenario Populatie 1 1,07 1,74 6,99 7,97 1,23 1,01 4,27 3,50 7,28 7,91 12,92 12,42 10,93 10,42 2,61 2,60 15,19 15,73 3,08 2,99 2,88 2,68 4,08 3,86 1,73 1,65 2,67 2,38 6,65 5,80 5,85 5,39 0,79 0,77 2,42 2,23 1,05 1,05 1,89 2,49 0,49 0,52 1,22 1,09 0,10 0,10 2,25 2,94 0,04 0,05 0,10 0,19 0,00 0,00 0,04 0,08 0,16 0,46 0,00 0,00 100,00 100,00
2 1,75 7,90 0,91 3,21 7,70 12,18 10,48 2,52 15,57 2,95 2,82 3,88 1,66 2,41 6,29 5,82 0,73 2,15 1,12 2,56 0,54 1,15 0,09 2,83 0,06 0,20 0,01 0,07 0,47 0,00 100,00
3 1,71 7,84 0,97 3,43 8,69 12,26 10,26 2,62 15,60 2,89 2,83 3,77 1,65 2,32 5,86 5,38 0,79 2,11 1,21 2,46 0,50 1,18 0,10 2,85 0,06 0,16 0,01 0,08 0,42 0,00 100,00
Aantal volledige verblijven Scenario Populatie 1 2 1,07 0,56 0,60 6,99 6,45 6,19 1,23 1,72 1,48 4,27 5,77 5,10 7,28 5,29 5,20 12,92 13,89 13,10 10,93 11,47 11,46 2,61 2,53 2,53 15,19 15,05 15,12 3,08 3,29 3,31 2,88 2,90 3,05 4,08 4,49 4,39 1,73 1,75 1,92 2,67 2,98 3,14 6,65 6,69 7,57 5,85 5,51 6,35 0,79 0,80 0,72 2,42 2,92 2,78 1,05 0,80 0,90 1,89 1,24 1,30 0,49 0,47 0,48 1,22 1,31 1,34 0,10 0,09 0,09 2,25 1,96 1,80 0,04 0,02 0,04 0,10 0,03 0,04 0,00 0,00 0,00 0,04 0,01 0,00 0,16 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 100,00 100,00 100,00
3 0,59 6,22 1,50 5,26 6,40 13,20 11,29 2,53 14,96 3,21 2,93 4,09 1,65 2,90 7,43 6,44 0,82 2,43 1,06 1,20 0,47 1,32 0,11 1,90 0,03 0,04 0,00 0,00 0,02 0,00 100,00
Aantal ligdagen Scenario Populatie 1 3,25 3,15 9,99 9,85 0,50 0,52 1,88 1,95 9,70 9,52 11,00 11,09 8,99 9,16 2,48 2,49 15,89 16,24 2,66 2,73 2,53 2,49 3,37 3,34 1,51 1,50 1,76 1,78 4,48 4,49 4,68 4,72 0,71 0,74 1,73 1,83 1,24 1,17 3,68 3,55 0,56 0,56 1,00 0,98 0,09 0,10 4,67 4,34 0,07 0,07 0,34 0,35 0,01 0,01 0,13 0,13 1,11 1,12 0,00 0,00 100,00 100,00
2 3,04 9,58 0,49 1,80 9,19 11,19 9,30 2,42 16,24 2,67 2,62 3,47 1,55 1,90 4,87 5,06 0,71 1,76 1,22 3,58 0,59 1,00 0,08 4,04 0,08 0,36 0,01 0,13 1,04 0,00 100,00
3 3,0176 9,4917 0,5241 1,9476 10,174 11,154 9,2143 2,6203 16,05 2,6811 2,6111 3,3661 1,5267 1,7712 4,7062 4,7954 0,7241 1,6377 1,2824 3,5063 0,5739 1,0605 0,0937 3,9781 0,0854 0,2806 0,0155 0,1381 0,9683 0,0032 100 255
Tabel 9.13. Distributievergelijking Aantal dagen verblijf dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Populatie 14,69 14,69 11,10 9,14 7,75 6,32 4,96 4,13 3,96 3,42 3,00 2,65 2,35 2,12 1,93 1,84 1,68 1,54 1,42 1,32 100,00
STEEKPR. 14,26 14,61 10,93 8,97 7,61 6,18 4,70 3,88 3,95 3,46 3,01 2,68 2,47 2,23 2,10 2,18 1,92 1,76 1,63 1,48 100,00
STEEKPR. 15,05 14,38 11,16 9,49 8,07 6,64 5,25 4,37 3,92 3,39 3,06 2,70 2,31 1,98 1,70 1,47 1,39 1,30 1,22 1,15 100,00
STEEKPR. 16,09 15,31 11,16 9,20 7,94 6,61 5,24 4,34 3,99 3,21 2,78 2,49 2,17 1,86 1,61 1,41 1,28 1,17 1,10 1,04 100,00
Resultaten scenario 4 tot 6 De representativiteit is lager bij een 4x10 design, overeenkomstig bij een 3x20 design en hoger bij een 6x10 design, vergeleken met de initiële resultaten. (Tabel 9.14.) Tabel 9.14. Representativiteit: Uit hoeveel verschillende verblijven wordt er minstens één dag geregistreerd? % verblijven
Populati e MVG-Steekproef
Scenario 4x15 Begin 76,5
4x15 Midde n 76,28
4x15 Einde 75,15
4x10
6x10
3x20
81,45
72,12
75,82
23,5
23,72
24,85
18,55
27,88
24,18
256
Het 4x10 scenario geeft aanleiding tot een lager aantal volledig geregistreerde verblijven. De overige alternatieven vertonen alle gelijkaardige resultaten. (Tabel 9.15.) Tabel 9.15. Volledigheid: Hoeveel verschillende verblijven worden volledig geregistreerd? Scenario % cpl. verblijven
4x15 Begin 89,34 10,66
Niet in MVG-Steekproef In MVG-Steekproef
4x15 Midde n 88,15 11,85
4x15 Einde 87,9 12,1
4x10
6x10
3x20
93,74 6,26
89,87 10,13
87,57 12,43
Dezelfde vaststelling geldt m.b.t. de registratie van het aantal waargenomen verpleegdagen per registratiejaar. (Tabel 9.16.) Tabel 9.16. Alle ligdagen waargenomen in MVG Scenario % ligdagen/jaar
4x15 Begin 84,45 15,55
Niet in MVG-Steekproef In MVG-Steekproef
4x15 Midde n 83,37 16,63
4x15 Einde 83,42 16,58
4x10
6x10
3x20
89,73 10,27
83,33 16,67
82,67 17,33
Het aantal geregistreerde verblijven die nog niet beëindigd zijn op het einde van het kwartaal of semester komt voor het 4x10 en het 3x20 scenario overeen met de vaststellingen bij het 4x15 scenario in het begin van het trimester. Het 6x10 scenario vertoont een hoger aantal niet beëindigde verblijven op het moment van gegevensoverdracht bij MKG. (Tabel 9.17.) Tabel 9.17. Koppelingspercentage zelfde trimester/semester MKG - MVG: Hoeveel verblijven binnen de registratie zijn nog niet beëindigd op het einde van het kwartaal/semester? (zie ook volgende bladzijde) kwartaal 4X10 dagen KW 3/2003 KW 4/2003 KW 1/2004 KW 2/2004
AV 50226 55043 70010 62742
ANV 3445 3950 4580 0
% 6,86 7,18 6,54 0
AV 8867 9889 12492 11138
ANV 144 188 177 0
% 1,63 1,9 1,42 0
257
kwartaal
MVG (meetscenario/steekproef) 6x10 dagen
SEM2/2003 SEM1/2004
AV 101700 128035
ANV 4065 0
% 6,86 0
AV 28046 35288
ANV 1329 0
3x20 dagen % 4,74 0
AV 15478 13244
ANV 229 0
% 1,48 0
Legende: AV=aantal verblijven ANV=aantal niet beëindigde verblijven, dus patiënten die niet ontslagen zijn voor het einde van het kwartaal.
Alle meetscenario’s weerspiegelen in ongeveer dezelfde mate de leeftijdsverdeling vastgesteld binnen het gehele databestand van de 17 geïncludeerde ziekenhuizen.(Tabel 9.18., volgende bladzijde) Dit geldt voor de registratie van verblijven, volledige verblijven en aantal geregistreerde ligdagen per jaar. Dezelfde vaststelling geldt voor de MDC verdeling (Tabel 9.19.).
258
Tabel 9.18. Distributievergelijking Leeftijdscategorieën
Alle verblijven
Complete verblijven Scenario
Pop.
Ligdagen Scenario
1
2
3
4x10
6x10
3x20
Pop.
Scenario
1
2
3
4x10
6x10
3x20
Pop.
1
2
3
4x10
6x10
3x20
Leeftijdscategorie - van 0 tot 5 jaar
10,86
9,11
9,87
10,01
8,58
9,68
9,25
10,86
11,12
12,06
13,15
10,98
12,56
11,36
7,20
7,00
7,56
7,84
7,00
7,82
6,93
- van 6 tot 9 jaar - van 10 tot 14 jaar - van 15 tot 17 jaar - van 18 tot 20 jaar - van 21 tot 24 jaar - van 25 tot 29 jaar - van 30 tot 34 jaar - van 35 tot 39 jaar - van 40 tot 44 jaar - van 45 tot 49 jaar - van 50 tot 54 jaar - van 55 tot 59 jaar - van 60 tot 64 jaar - van 65 tot 69 jaar - van 70 tot 74 jaar - van 75 tot 79 jaar - van 80 jaar en mee
1,02
0,81
0,82
0,80
0,75
0,79
0,81
1,02
1,30
1,25
1,25
1,42
1,43
1,19
0,44
0,44
0,45
0,46
0,45
0,48
0,44
1,28
1,04
1,05
0,95
0,98
0,95
1,06
1,28
1,71
1,64
1,46
1,87
1,72
1,59
0,54
0,55
0,57
0,55
0,57
0,55
0,54
1,21
1,02
0,99
0,94
0,96
0,94
0,96
1,21
1,59
1,50
1,39
1,75
1,67
1,38
0,54
0,56
0,58
0,56
0,60
0,58
0,51
1,53
1,31
1,27
1,21
1,24
1,19
1,29
1,53
2,00
1,84
1,80
2,14
2,01
1,82
0,75
0,80
0,78
0,75
0,83
0,81
0,80
2,82
2,29
2,38
2,44
2,13
2,31
2,31
2,82
3,25
3,32
3,41
3,38
3,57
3,15
1,54
1,51
1,60
1,65
1,53
1,65
1,49
4,91
4,23
4,33
4,13
3,97
4,04
4,22
4,91
5,64
5,76
5,68
5,69
5,77
5,53
2,85
2,93
3,01
2,95
2,95
3,02
2,86
5,36
4,55
4,72
4,55
4,29
4,46
4,70
5,36
6,22
6,31
6,11
6,32
6,46
6,23
3,15
3,13
3,30
3,31
3,14
3,33
3,14
4,73
4,03
4,06
4,18
3,87
3,83
4,15
4,73
5,54
5,44
5,58
5,72
5,56
5,34
2,87
2,86
2,93
3,07
2,90
2,92
2,88
4,82
4,23
4,09
4,08
4,03
3,97
4,40
4,82
5,83
5,58
5,50
6,10
5,79
5,69
2,92
3,03
2,96
2,91
3,05
2,97
3,04
5,28
4,67
4,63
4,82
4,57
4,59
4,89
5,28
5,99
5,91
5,94
6,22
6,11
5,82
3,82
3,80
3,76
3,94
3,82
3,90
3,90
5,53
4,98
4,86
5,10
4,85
4,78
5,13
5,53
6,27
5,99
6,08
6,47
6,18
6,10
4,04
3,99
4,03
4,22
4,04
4,02
3,98
6,04
5,62
5,60
5,69
5,55
5,51
5,83
6,04
6,61
6,49
6,36
6,79
6,48
6,60
4,80
4,82
4,96
4,96
4,85
4,92
4,92
6,29
6,05
6,04
6,04
6,01
5,97
6,20
6,29
6,59
6,64
6,21
6,52
6,37
6,54
5,63
5,63
5,71
5,68
5,64
5,68
5,77
7,74
7,84
7,80
7,83
7,95
7,89
8,04
7,74
7,68
7,64
7,23
7,47
7,46
7,73
8,11
8,04
8,07
8,07
8,07
8,04
8,10
9,00
9,74
9,70
9,75
9,95
9,89
9,60
9,00
8,03
8,04
7,91
7,69
7,59
8,07
10,87
10,88
10,98
10,93
10,87
10,85
10,84
8,86
10,49
10,43
10,35
10,97
10,76
10,15
8,86
7,00
7,09
7,09
6,69
6,50
7,26
13,30
13,24
13,22
12,88
13,21
13,07
13,20
25,41
26,64
12,71
17,97
17,36
17,12
19,34
18,43
17,00
12,71
7,65
7,50
7,86
6,78
6,77
8,58
26,65
26,78
25,54
25,29
259
26,49
Tabel 9.19. Distributievergelijking MDC
Mdc
Alle verblijven
Complete verblijven Scenario
Pop.
Ligdagen Scenario
1
2
3
4x10
6x10
3x20
Pop.
Scenario
1
2
3
4x10
6x10
3x20
Pop.
1
2
3
4x10
6x10
3x20
0
1,07
1,74
1,75
1,71
1,96
1,79
1,56
1,07
0,56
0,60
0,59
0,56
0,57
0,61
3,25
3,15
3,04
3,02
3,15
2,91
2,98
1
6,99
7,97
7,90
7,84
8,30
8,11
7,83
6,99
6,45
6,19
6,22
6,42
6,38
6,44
9,99
9,85
9,58
9,49
9,81
9,63
9,80
2
1,23
1,01
0,91
0,97
0,96
0,88
1,09
1,23
1,72
1,48
1,50
1,91
1,70
1,63
0,50
0,52
0,49
0,52
0,54
0,53
0,53
3
4,27
3,50
3,21
3,43
3,32
3,17
3,60
4,27
5,77
5,10
5,26
6,32
5,91
5,26
1,88
1,95
1,80
1,95
2,01
1,92
1,94
4
7,28
7,91
7,70
8,69
8,11
8,48
8,09
7,28
5,29
5,20
6,40
4,66
5,20
5,83
9,70
9,52
9,19
10,17
9,34
9,57
9,99
5
12,92
12,42
12,18
12,26
12,37
12,19
12,77
12,92
13,89
13,10
13,20
14,28
13,48
13,90
11,00
11,09
11,19
11,15
11,14
11,23
11,42
6
10,93
10,42
10,48
10,26
10,27
10,14
10,28
10,93
11,47
11,46
11,29
11,68
11,49
11,21
8,99
9,16
9,30
9,21
9,21
9,12
9,06
7
2,61
2,60
2,52
2,62
2,59
2,66
2,58
2,61
2,53
2,53
2,53
2,48
2,55
2,54
2,48
2,49
2,42
2,62
2,46
2,59
2,51
8
15,19
15,73
15,57
15,60
15,87
15,46
15,51
15,19
15,05
15,12
14,96
15,35
14,66
15,03
15,89
16,24
16,24
16,05
16,33
15,98
16,15
9
3,08
2,99
2,95
2,89
2,95
2,84
2,87
3,08
3,29
3,31
3,21
3,35
3,16
3,07
2,66
2,73
2,67
2,68
2,75
2,68
2,66
10
2,88
2,68
2,82
2,83
2,68
2,73
2,86
2,88
2,90
3,05
2,93
2,75
2,90
3,05
2,53
2,49
2,62
2,61
2,51
2,53
2,50
11
4,08
3,86
3,88
3,77
3,78
3,77
3,82
4,08
4,49
4,39
4,09
4,57
4,37
4,22
3,37
3,34
3,47
3,37
3,37
3,37
3,36
12
1,73
1,65
1,66
1,65
1,63
1,63
1,71
1,73
1,75
1,92
1,65
1,62
1,68
1,70
1,51
1,50
1,55
1,53
1,50
1,50
1,50
13
2,67
2,38
2,41
2,32
2,29
2,23
2,49
2,67
2,98
3,14
2,90
2,93
2,73
2,89
1,76
1,78
1,90
1,77
1,80
1,81
1,82
14
6,65
5,80
6,29
5,86
5,37
5,99
5,86
6,65
6,69
7,57
7,43
6,27
7,21
7,11
4,48
4,49
4,87
4,71
4,46
4,93
4,45
15
5,85
5,39
5,82
5,38
5,07
5,64
5,36
5,85
5,51
6,35
6,44
5,15
6,17
5,95
4,68
4,72
5,06
4,80
4,70
5,07
4,62
16
0,79
0,77
0,73
0,79
0,78
0,77
0,78
0,79
0,80
0,72
0,82
0,81
0,77
0,79
0,71
0,74
0,71
0,72
0,74
0,73
0,76
17
2,42
2,23
2,15
2,11
2,21
2,13
2,40
2,42
2,92
2,78
2,43
2,96
3,01
2,78
1,73
1,83
1,76
1,64
1,86
1,78
1,88
18
1,05
1,05
1,12
1,21
1,06
1,21
0,97
1,05
0,80
0,90
1,06
0,76
0,96
0,79
1,24
1,17
1,22
1,28
1,16
1,28
1,16
19
1,89
2,49
2,56
2,46
2,68
2,70
2,37
1,89
1,24
1,30
1,20
1,20
1,21
1,32
3,68
3,55
3,58
3,51
3,52
3,57
3,42
20
0,49
0,52
0,54
0,50
0,52
0,53
0,49
0,49
0,47
0,48
0,47
0,46
0,47
0,49
0,56
0,56
0,59
0,57
0,56
0,58
0,53
21
1,22
1,09
1,15
1,18
1,05
1,16
1,17
1,22
1,31
1,34
1,32
1,28
1,36
1,32
1,00
0,98
1,00
1,06
0,97
1,08
1,08
22
0,10
0,10
0,09
0,10
0,09
0,10
0,11
0,10
0,09
0,09
0,11
0,09
0,10
0,10
0,09
0,10
0,08
0,09
0,09
0,10
0,11
23
2,25
2,94
2,83
2,85
3,17
2,89
2,73
2,25
1,96
1,80
1,90
2,10
1,87
1,88
4,67
4,34
4,04
3,98
4,34
3,96
4,09
24
0,04
0,05
0,06
0,06
0,05
0,06
0,05
0,04
0,02
0,04
0,03
0,02
0,03
0,02
0,07
0,07
0,08
0,09
0,07
0,07
0,08
25
0,10
0,19
0,20
0,16
0,22
0,19
0,15
0,10
0,03
0,04
0,04
0,02
0,03
0,04
0,34
0,35
0,36
0,28
0,36
0,31
0,31
p1
0,00
0,00
0,01
0,01
0,00
0,01
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,01
0,01
0,01
0,02
0,01
0,01
0,00
p2
0,04
0,08
0,07
0,08
0,08
0,09
0,08
0,04
0,01
0,00
0,00
0,01
0,00
0,02
0,13
0,13
0,13
0,14
0,13
260
0,13
0,14
p3
0,16
0,46
0,47
0,42
0,55
0,46
0,40
0,16
0,00
0,01
0,02
0,00
0,02
0,01
1,11
1,12
1,04
0,97
1,12
1,02
1,12
p4
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
De verdeling over de ligduur (Tabel 9.20.) wijkt af voor scenario 4x10 en 6x10 m.b.t. het aantal volledig geregistreerde verblijven binnen een ligduur van 10 tot 14 dagen. Dit is logisch, aangezien een registratie van 10 dagen nooit een volledig verblijf kan registreren met een ligduur > 10 dagen. Gezien het belang van en de frequentie waarmee deze verblijven voorkomen op populatieniveau, wordt een registratieperiode van slechts 10 dagen afgeraden. Tabel 9.20. Distributievergelijking Ligduur
Alle verblijven
Complete verblijven
Ligdagen
Scenario
Ligduur Pop.
Scenario
1
2
3
4x10
6x10
3x20
Pop.
Scenario
1
2
3
4x10
6x10
3x20
Pop.
1
2
3
4x10
6x10
3x20
- van 0 tot 4 dagen
56,98
44,03
42,26
43,74
41,22
39,01
45,94
56,98
78,09
72,91
72,91
84,79
80,19
71,21
19,74
20,55
19,49
20,39
21,48
19,91
19,9
- van 5 tot 9 dagen - van 10 tot 14 dagen - van 15 tot 19 dagen
22,60
20,35
22,45
22,45
19,50
22,88
21,32
22,60
18,94
22,73
22,73
15,21
19,81
22,18
18,69
18,01
20,28
21,12
17,82
21,56
18,94
7,88
8,89
9,47
9,57
8,87
10,21
9,34
7,88
2,97
4,36
4,36
0,00
0,00
5,55
11,04
10,60
11,96
12,37
10,42
11,83
11,57
4,18
6,03
5,78
6,02
6,22
6,68
5,72
4,18
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,06
8,32
8,40
8,55
8,97
7,87
8,45
8,85
8,36
20,70
20,05
18,23
24,19
21,22
17,68
8,36
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
42,20
42,44
39,72
37,15
42,4
38,26
40,75
- van 20 dagen
261
Binnen de distributievergelijking van het aantal dagen verblijf worden er slechts beperkte verschillen vastgesteld tussen de scenario’s en in vergelijking met het populatieniveau (totale databestand van 17 ziekenhuizen). (Tabel 9.21.)
Tabel 9.21. Distributievergelijking Aantal dagen verblijf (≤ 20)
dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Populati e 14,69 14,69 11,10 9,14 7,75 6,32 4,96 4,13 3,96 3,42 3,00 2,65 2,35 2,12 1,93 1,84 1,68 1,54 1,42 1,32
1
2
14,26 14,61 10,93 8,97 7,61 6,18 4,70 3,88 3,95 3,46 3,01 2,68 2,47 2,23 2,10 2,18 1,92 1,76 1,63 1,48
15,05 14,38 11,16 9,49 8,07 6,64 5,25 4,37 3,92 3,39 3,06 2,70 2,31 1,98 1,70 1,47 1,39 1,30 1,22 1,15
Scenario 3 4x10 16,09 15,31 11,16 9,20 7,94 6,61 5,24 4,34 3,99 3,21 2,78 2,49 2,17 1,86 1,61 1,41 1,28 1,17 1,10 1,04
14,48 15,40 11,23 9,15 7,43 5,79 4,48 3,98 4,18 3,57 3,10 2,56 2,15 1,93 1,91 1,99 1,84 1,75 1,60 1,49
6x10
3x20
15,85 14,93 11,99 10,14 8,22 6,75 5,30 4,23 3,50 2,93 2,40 2,17 1,90 1,69 1,58 1,45 1,38 1,28 1,21 1,11
14,92 14,43 10,91 8,97 7,84 6,37 4,96 4,09 3,91 3,39 3,01 2,78 2,46 2,20 1,99 1,86 1,68 1,52 1,42 1,29 262
9.4 Discussie De simulaties tonen aan dat een steekproef van 15 dagen per trimester een accuraat beeld geeft van de populatie. Uit de drie scenario’s blijkt dat het, qua representativiteit en continuïteit, niet veel uitmaakt wanneer in het trimester deze steekproef plaatsvindt. Omwille van praktische organisatie van de gegevensoverdracht werd er echter geadviseerd deze steekproef zo vroeg mogelijk in het trimester te organiseren. Dit leidt tot een lager aantal verblijven waarvoor al wel MVG maar nog geen MKG geregistreerd werd. Hoe lager dit aantal, hoe makkelijker de gegevensoverdracht georganiseerd kan worden. Er dient opgemerkt te worden dat de analyses aantonen dat een MVG-steekproef van 4 keer 15 dagen leidt tot een steekproef die een zeer accuraat beeld geeft op het niveau van ligdagen. Hierbij dienen wel twee kanttekeningen te worden gemaakt. Ten eerste is er een overschatting van de kortdurende verblijven wat betreft de verblijven met een volledige MVG. Ten tweede zijn er in de MVG-steekproef meer patiënten terug te vinden met een langdurig verblijf. Bij de uitwerking van de toepassingen dient deze informatie mee in rekening genomen te worden. 9.5 Concreet voorstel Het ideaal is wellicht een registratie per dag voor alle verblijven. Men moet echter ook rekening houden met de praktische haalbaarheid en de kostprijs. Er bestaan hierbij enkele specifieke vereisten voor de koppeling tussen MKG en MVG: Volume: het aantal dagen in functie van de koppeling met MKG Representativiteit van de verblijven: éénzelfde verdeling van verschillende typen van verblijven in de MVGII registratie, waaronder leeftijd, geslacht, pathologiegroepen en verblijfsduur Volledigheid van de verblijven: voldoende verblijven waarbij voor elke dag MVGII informatie aanwezig is Het koppelingspercentage MVGII – MKG dient zo hoog mogelijk te zijn per trimester / semester. Vijftien dagen per trimester geeft een accuraat beeld van de ligdagen uit de populatie. Qua representativiteit en volledigheid bestaat er weinig verschil tussen de scenario’s. Er wordt best zo vroeg mogelijk in het trimester geregistreerd om het aantal niet beëindigde verblijven te beperken (1 à 1,5%). Men dient wel rekening te houden met een overschatting van de 263
kortdurende verblijven in het aantal volledig geregistreerde verblijven en een overschatting van langdurende verblijven in het aantal verblijven met minstens één MVG registratie. Naast de analyses is bij de selectie van het registratiedesign ook rekening gehouden met de feedback vanuit de werkgroepen. Het registratiedesign kwam aan bod op:
het coördinatorenoverleg op 31 maart 2004
het coördinatorenoverleg op 15 septemer 2005
De MVG-coördinatoren geven aan dat het een grote tijdinvestering vraagt om een registratie op te starten. De eerste 2 registratiedagen van een periode zijn zeer belastend. Er wordt dan ook voorgesteld om de 60 dagen per jaar niet over 12 periodes van 5 dagen te spreiden. Andere scenario’s zoals periodes van 7 dagen werden geponeerd. Tevens wordt er aanbevolen om alle geregistreerde dagen ook daadwerkelijk te gebruiken. Met betrekking tot de meetscenario’s i.v.m. het aantal registratiedagen en het aantal registratieperioden is de keuze bij de coördinatoren min of meer gelijk verdeeld: Sommige coördinatoren verkiezen het huidige scenario van vier maal vijftien dagen. Ze benadrukken het voordeel van inspelen op de huidige routine, het reeds gewoon zijn aan dit scenario. Teveel veranderingen tegelijkertijd zouden volgens hen kunnen leiden tot te grote psychologische drempels. Een tweede groep coördinatoren acht een scenario van drie maal twintig dagen wenselijk. Het voordeel hiervan is het wegvallen van één registratieperiode, wat eventueel openingen biedt om vakantieperiodes te vermijden. Een meerderheid van coördinatoren geeft aan dat registratie in het begin van elk trimester vermeden moet worden omwille van diezelfde vakantieperiodes. Rekening houdend met de sector wordt er toch voor geopteerd voor een registratieperiode van 4 x 15 dagen op het einde van het trimester (zoals momenteel hert geval is), zodat de voornaamste vakantieperiodes vermeden worden. Alle geregistreerde gegevens worden doorgestuurd. De registratieperiodiciteit en -design voorgesteld aan en goedgekeurd door de Begeleidingscommissie van het onderzoeksproject op 20.09.2005.
264
Hoofdstuk X Van data naar registratie Registratiemodaliteiten
10.1 Inleiding De modaliteiten van de registratie bevatten heelwat praktische vragen:
Wie registreert?
Waar wordt er geregistreerd?
Wanneer wordt er geregistreerd?
Bij welke patiënt wordt er geregistreerd?
Hoe wordt het zorgtraject dat de patiënt aflegt over verschillende verpleegafdelingen heen in kaart gebracht?
Het formuleren van de registratiemodaliteiten hebben voornamelijk betrekking op de uniformiteit en de haalbaarheid van de registratie. Zij vormen geen voorwerp van een strikte wetenschappelijke benadering omdat zij voornamelijk zijn gebaseerd op afspraken tussen zorgverstrekkers. In de ontwikkeling van MVG-II zijn de modaliteiten van registratie besproken met de MVG-coördinatoren (32 in Wallonië, 34 in Vlaanderen) van de testziekenhuizen en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Deze sessies gingen door op 09-06-2004 en 08-12-2004. Vanuit gezamenlijke brainstorming werd er een initieel voorstel geformuleerd dat wederom werd voorgelegd aan de overheid en de coördinatoren, respectievelijk op 13-09-2005 en 15-09-2005. Tot slot volgde de goedkeuring door de begeleidingscommissie op 20-09-2005.
265
10.2 Resultaten MVG-II is een verpleegkundige registratie en geen registratie van alle zorgen die bij een patiënt plaatsvinden. Dit betekent dat: Het de verpleegkundige zorg (zoals gedefinieerd en afgebakend) registreert die wordt verleend door het verpleegkundige en verzorgend personeel (hoofdverpleegkundige en -vroedkundige, verpleegkundigen en vroedkundigen, logistieke medewerkers, zorgkundigen, studenten vroed- of verpleegkunde). Activiteiten die voorkomen in MVG-II maar uitgevoerd worden door niet-verpleegkundig personeel zoals artsen, kinésitherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, patiënten, mantelzorgers,… worden niet geregistreerd. MVG-II wordt geregistreerd indien een activiteit plaatsvindt op een verpleegafdeling door een verpleegkundig personeelslid, dat tijdelijk (mobiele equipe of een personeelslid van een andere verpleegeenheid die tijdelijk toegewezen wordt aan de verpleegeenheid) of permanent op deze afdeling is tewerkgesteld. Activiteiten uitgevoerd door de mobiele equipe, verpleegkundigen verbonden aan het labo, loopwaak, verpleegkundig specialist,… worden gescoord indien ze worden uitgevoerd op een verpleegafdeling. Dit geldt niet voor de activiteiten van een ondersteunende dienst die instaat voor het patiëntenvervoer. Transport wordt enkel geregistreerd indien hierbij een zorgverlener aanwezig is.
Het architecturale indelingsprincipe en het verantwoordelijkheidsprincipe zijn bijkomende aspecten waarmee men rekening moet houden ter afbakening van de verpleegafdeling waar de verpleegkundige zorgen geregistreerd worden.
Architecturaal indelingsprincipe
Verpleegkundige zorgen die uitgevoerd worden terwijl de patiënt fysiek op de afdeling aanwezig is, worden geregistreerd door de verpleegequipe van die specifieke verpleegafdeling. Dit valt immers rechtstreeks onder hun verantwoordelijkheid en geldt dus tevens indien een externe zorgverlener (mobiele equipe, labo – verpleegkundige, loopwaak, verpleegkundig specialist,…) op de verpleegafdeling
266
verpleegkundige zorgen heeft verleend. Alle verpleegkundige zorgen die op een verpleegafdeling worden verleend, worden dus geregistreerd door de verpleegequipe permanent verbonden met die afdeling. Dit principe heeft voorrang op het verantwoordelijkheids-principe. Verantwoordelijkheidsprincipe
Verpleegkundige zorgen die uitgevoerd worden terwijl de patiënt fysiek buiten de afdeling aanwezig is, worden niet uitgesloten van registratie. Hierbij geldt het architecturale indelingsprincipe niet, aangezien het zorgen betreft die buiten enige verpleegafdeling
worden
verstrekt.
In
dit
geval
wordt
het
verantwoordelijkheidsprincipe gehanteerd voor de bepaling van de verpleegequipe die de verleende zorgen registreert. Dit wil zeggen dat de afbakening van de professionele verantwoordelijkheid de doorslag geeft. Indien een verpleegkundige bijvoorbeeld vanwege de urgente noodzaak de patiënt een intraveneus geneesmiddel toedient in een algemene bezoekers- of rookruimte, een cafetaria of verbindingsweg tussen afdelingen, komt de professionele verantwoordelijkheid toe aan de uitvoerder van deze zorg. De verpleegequipe van de verpleegafdeling waaraan deze zorgverlener tijdelijk of permanent toegewezen is, registreert de uitgevoerde verpleegkundige zorg.
Binnen de registratie van een patiëntgerichte zorgverlening moet ermee rekening gehouden worden dat elke patiënt een individueel traject doorloopt binnen een ziekenhuis, over verschillende verpleegafdelingen heen. Het eenduidig in kaart brengen van de opeenvolging en duur van de verschillende verblijven op verpleegafdelingen verheldert de mogelijke conclusies naar kwaliteitsopvolging, AEP, de staffing – outcome relatie en financiering toe. De vaststelling van intermediaire transfermomenten biedt ook verheldering naar de toepassing van audit en knipperlichten bij de MVG registratie. Het opnemen van deze gegevens is een toevoeging aan de vorige editie van MVG. Binnen MVG I werden slechts een beperkt aantal tijdselementen geregistreerd, die in de actualisatie van MVG vernieuwd en vervolledigd worden.
267
Tijdskader van de registratie: 1. De MVG - registratiedag loopt van 0 – 24u. 2. Er is een MVG - registratie per dag, per patiënt en per verpleegafdeling
Wanneer een patiënt gedurende een registratiedag op meerdere verpleegafdelingen (bv. na operatie: een verblijf op ICU) verblijft, zijn er meerdere MVG registraties per patiënt.
In de registratie wordt de volgorde van de verpleegafdelingen waar de patiënt verbleven heeft en de duur van zijn verblijf (in dagen indien langer dan 24u; in uren indien minder dan 24u) geregistreerd.
Per registratie wordt de tijdsduur (uitgedrukt in uren) aangegeven waarop deze registratie betrekking heeft. Als een patiënt de gehele registratiedag op een eenheid verbleven heeft is dit 24u. Wanneer een patiënt gedurende een registratiedag opgenomen, ontslagen of getransfereerd wordt naar een andere verpleegafdeling is dit minder dan 24u. Bv. De patiënt verblijft op de afdeling ‘A’ maar wordt om 18u getransfereerd naar de afdeling ‘B’ Î Op afdeling ‘A’ was hij 18u en op afdeling ‘B’ was hij 6u.
Om de koppeling met MKG op een logische wijze te kunnen uitvoeren dient in MVG-II aangeduid te worden op welke dag in het verblijf de patiënt zich bevindt.
De registratie van achtereenvolgende verblijven op verpleegafdelingen is sequentieel (1-2-3) (geen beoordeling van terugkerende verblijven bv. 1-2-1).
Om de koppeling met het bestand ‘verblijf in de verpleegeenheid’ te kunnen maken dient ook bij het bestand MVG-II items de code van de verpleegeenheid en het volgnummer geregistreerd te worden. De bedoeling van het volgnummer is het traject van de patiënt te kunnen reconstrueren.
De verpleegkundige activiteiten worden via MVGII geregistreerd op het dagziekenhuis en alle verpleegafdelingen waar patiënten gehospitaliseerd worden met inbegrip van: Geriatrie (G), S-diensten (S1 tot S6), Pediatrie (E), Heelkunde (C), Interne Geneeskunde (D), Intensieve zorgen (I), Gemengde hospitalisatieafdelingen (H*), Materniteit (M), Afdeling voor intensieve neonatologie (N), Intensieve zorgen voor materniteit (MIC), Afdeling voor niet-intensieve neonatale zorg (n), Neonatale functie (N*), Intensieve zorgen voor pediatrie (NIC), Spoedgevallenzorg (C, D, H, exclusief ambulanten.
268
Voor de verpleegafdelingen materniteit en bevallingskwartier wordt het de ziekenhuizen vrijgelaten, afhankelijk van de organisatie van het specifieke ziekenhuis de toegediende verpleegkundige zorgen afzonderlijk of gezamenlijk te registreren. Om een eenduidige staffing – outcome relatie te onderzoeken als toepassing op MVG II wordt er voorgesteld een aparte index te creëren voor een bevallingkwartier zonder en een bevallingskwartier met integratie in materniteit. In plaats van OB wordt er een MOB Index geregistreerd, indien de toegediende verpleegkundige zorgen op beide afdelingen geïntegreerd worden. De verblijfsduur in uren per registratiedag wordt berekend als volgt: Op de dag van opname wordt de duur berekend vanaf het uur van opname op de verpleegafdeling tot 24h of tot het uur van ontslag uit de verpleegafdeling .Op de dag van ontslag wordt de duur berekend vanaf 0h of van het uur van opname op de verpleegafdeling tot het uur van ontslag uit de verpleegafdeling. Indien de patiënt 24 uur op de verpleegafdeling verblijft wordt 24h gescoord. Wanneer de patiënt verandert van de verpleegafdeling naar een andere zone waar de verpleegkundige activiteiten via MVGII gescoord worden is er in MVGII sprake van ontslag uit de verpleegafdeling. De uren waarop de patiënt op een andere afdeling verbleef waar MVGII gescoord wordt, worden niet meegeteld. Bijvoorbeeld: Patiënt verblijft sinds gisteren op de verpleegafdeling heelkunde, verblijft van 14:00 tot 20:00 op de verkoeverruimte en wordt om 20:00 terug opgenomen op de verpleegafdeling heelkunde. Dit betekent dat er 2 registraties zijn voor MVGII op de registratiedag: afdeling heelkunde: 14 uren plus 4 uren = 18 uren verkoeverruimte: 6 uren
De registratie van de verpleegkundige activiteit gebeurt op basis van een viercharactercodering. 269
Karakter 1: Letter die verwijst naar NIC-klasse Karakter 2: Cijfer dat verwijst naar item Karakter 3: Cijfer dat verwijst naar sub-item Karakter 4: Reservecijfer Bv. Code MVGII-item B 3 1 0: Urinaire uitscheiding: normaal beleid Klasse B: zorg voor de uitscheiding
Item 3: urinaire uitscheiding
Sub-item 1: normaal mictiebeleid
Reservecijfer 0
Voor de bespreking van de concrete inhoudelijke registratiemodaliteiten m.b.t. de MVG II item code en score, wordt er verwezen naar de registratiehandleiding MVG II. De minimale verpleegkundige gegevens worden geregistreerd, bij ieder ontslag, voor alle verblijven: 1° waarvoor een verpleegdagprijs wordt vastgesteld overeenkomstig Titel III, Hoofdstuk V, van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987; 2° waarbij de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen wordt op dezelfde dag als die waarop hij is opgenomen, met name in diensten waar verstrekkingen worden verricht als bedoeld in artikel 4,§ 4, 5 en 5bis, van de nationale overeenkomst van 1 januari 1993 tussen de verplegingsinrichtingen en de verzekeringsinstellingen, of, in voorkomend geval, als bedoeld in de afzonderlijke overeenkomsten, gesloten met de verpleeginrichtingen. 3° van pasgeborenen waarvoor geen afzonderlijke verpleegdagprijs wordt vastgesteld overeenkomstig Titel III, Hoofdstuk V, van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987. De minimale verpleegkundige gegevens worden geregistreerd: a) Voor iedere patiënt die beantwoordt aan de hierboven vermelde voorwaarden. b) Voor iedere patiënt die niet beantwoordt aan de voorwaarden, doch waaraan met of zonder overnachting, zorgen worden toegediend op elke architectonische begrensde eenheid van hospitalisatie, waar een duidelijk herkenbare equipe functioneert voor een groep patiënten die homogeen zijn, inzonderheid wat betreft hun medisch of zorgprofiel. De modaliteiten voorzien de registratie van alle pasgeborenen, ongeacht de dienst waar ze opgenomen zijn en ongeacht de aanwezigheid van de moeder in het ziekenhuis. 270
Volgende situaties kunnen voorkomen: - Verblijf van de baby in ‘de kamer van de moeder’: Het verblijf van de baby bij zijn moeder in haar kamer is de meest voorkomende situatie. Een registratie van de verpleegkundige activiteit moet tevens voor de baby gebeuren. Dit verschilt van de bepalingen in de vorige MVG editie. Deze registratie start onmiddellijk bij opname ongeacht de aanwezigheid van de moeder in het ziekenhuis. Ingeval van meerlingen wordt MVG geregistreerd voor elke baby afzonderlijk. - Verblijf van de baby in de N*- en NIC-eenheid: Vanaf het ogenblik dat de baby opgenomen is in de N* of NIC-eenheid, wordt gestart met de registratie van de MVG. Deze registratie start onmiddellijk bij opname ongeacht de aanwezigheid van de moeder in het ziekenhuis. In voorgaande gevallen wordt voor moeder en baby afzonderlijk MVG geregistreerd voor de verpleegkundige zorgen die bij elk afzonderlijk werden uitgevoerd. MVG II wordt net zoals MVG I geregistreerd rekening houdend met de volgende bepalingen: • Voor patiënten die minimaal één nacht verbleven in het ziekenhuis (=opname voor middernacht en ontslag na 8 uur de volgende dag), wordt MVG geregistreerd; • Tijdens de dag van opname wordt MVG geregistreerd ongeacht het uur van opname; • De dag waarop een verblijfsonderbreking ingaat wordt als een registratiedag beschouwd; • De dag waarop een verblijfsonderbreking eindigt, wordt als een registratiedag beschouwd; • De dag van ontslag, wordt als een registratiedag beschouwd; • Voor een patiënt die overlijdt tijdens de opnamedag, wordt MVG geregistreerd. In het kader van de M.V.G. I worden uitsluitend effectief uitgevoerd activiteiten geregistreerd, d.w.z. dat er geen rekening gehouden wordt met de geplande activiteiten, noch met de wenselijke activiteiten op basis van de behoeften van de patiënt. Dit principe wordt behouden voor MVG II. In MVG-I werden uitsluitend activiteiten die uitgevoerd zijn door de verpleegequipe geregistreerd. Onder verpleegequipe werd verstaan: alle medewerkers die deel uitmaken van het team dat de zorgverlening op een verpleegeenheid verzekert, onder leiding van de hoofdverpleegkundige. In MVG II is het begrip verpleegequipe verbreed. In MVG-II wordt een verpleegequipe gedefinieerd als alle medewerkers die deel uitmaken van het team dat de verpleegkundige zorgverlening van een individuele patiënt verzekert. Een verpleegequipe
271
wordt variabel samengesteld in functie van de benodigde verzorging van de individuele patiënt.
272
Hoofdstuk XI Van Registratie naar Informatie De Informatie – output van MVG II
11.1. Inleiding De feedback van MVG-II is besproken op het overleg met de MVG-coördinatoren op 22 februari 2005. Een zestal aanbevelingen zijn door de MVG-coördinatoren. 1. Snelheid van feedback: tijdig 2. Meer eigen werkingsmogelijkheden in feedback: meer tabellen, toegang tot ruwe gegevens i.p.v. van louter grafieken. 3. Feedback voor de verpleegafdeling vraagt een niveau van detail tot op patiënten 4. Koppeling MKG-MVG: bv; hoe evolueert MVG in functie van evolutie van MKG en severity? 5. Toepassingsgericht: a. Inschatting toekomstige financiering b. Evaluatie van kwaliteit (bv. decubitus) 6. interziekenhuisvergelijking a. geen directe verwachting naar overheid b. is eerder rol van studiecentra In functie van deze aanbevelingen willen we een duidelijk onderscheid maken tussen de beschrijvende MVG-feedback en de toepassingsgerichte feedback. De beschrijvende MVG-feedback heeft tot doel een MVG-profiel te schetsen van de eigen gegevens in vergelijking met nationale gegevens. Deze eigen gegevens kunnen op verschillende mogelijke manieren worden geaggregeerd: per verpleegafdeling, per dienst, per ziekenhuis, per pathologiegroep, per leeftijdsgroep of een combinatie van gegevens.
273
De vergelijking moet kunnen gebeuren met nationale gegevens, gegevens van een gelijkaardig zorgprogramma, gelijkaardige gegevens nationaal (conform de selectie van de eigen gegevens), gegevens in de tijd (vergelijking over verschillende jaren) e.d. De vergelijking moet kunnen gebeuren op basis van de basisset (een meer globale vergelijking) of op basis een specifieke set (een meer gerichte vergelijking). De toepassingsgerichte feedback sluit aan bij de toepassingen waarin MVG wordt gehanteerd. Voorbeelden zijn:
vergelijking van het aantal reële verpleegdagen in vergelijking met het aantal verantwoorde verpleegdagen (op basis van AEP), op niveau verpleegafdeling, dienst, pathologiegroep, ziekenhuis, e.d.
berekening van het aantal verantwoorde en gefinancierde verpleegkundige FTE per verpleegafdeling, ziekenhuis, pathologiegroep,…
Berekening van de behoefte aan verpleegkundige bestaffing op basis van een beoordeling van de werklast op basis van MVG
Beoordeling van de patiëntenoutcome die gevoelig zijn voor verpleegkundige bestaffing (zowel in kwalificatie als in aantal)
Deze toepassingerichte feedback sluit uiteraard aan bij de voorziene toepassingen van MVG die in 2006 verder worden uitgewerkt. 11.2. Resultaten Voor de beschrijvende feedback stellen we twee types van feedback voor: 1. Via vingerafdrukken. Deze methodologie is in de sector goed gekend en wordt erg gewaardeerd. De vingerafdruk beschrijft en situeert in één oogopslag het MVG-profiel van een afdeling, ziekenhuis, pathologiegroep,…. Figuur 11.1 geeft een voorbeeld van MVG-II feedback voor twee verpleegafdelingen (geriatrie en ICU). Op basis van de basisset kunnen beide verpleegafdelingen met elkaar vergeleken worden. Op basis van de specifieke sets vergelijkt de geriatrische verpleegafdeling zich met een typisch geriatrisch profiel en de ICU-afdeling zich met een typisch ICU-profiel.
274
Geriatrie afd.
Specifieke set
ICU afd.
Basisset
Basisset
Specifieke set
Figuur 11.1. MVG II beschrijvende feedback per verpleegafdeling
2. Een beschrijvend MVG-profiel per DRG. Voor dit type feedback .is de koppeling van MKG-MFG inspirerend (zie figuur 11.2). De feedback bestaat uit een navigatiebalk doorheen de verschillende DRGs. Bij keuze van een bepaalde DRG krijgt men een eerste overzichtscherm waarop per DRG en severity-graad het aantal beschikbare MKG- en MVG-observaties wordt weergeven. Indien het aantal MVG-observaties een bepaalde minimumdrempel overschrijdt (bv. meer dan 50 observaties), zou men een ziekenhuisspecifiek MVG-profiel per DRG kunnen weergeven. Zoniet wordt uitsluitend het nationale profiel weergegeven. Het MVG-profiel zou kunnen bestaan uit een profiel per dag. De benaming van de dagen moet klinisch relevant zijn (bv. dag na opname, dag voor-/na ingreep, dag voor-/na bevalling,…). Op de vertikale as is er een variëteit aan maten mogelijk: een scire voor intensiteit van de zorg, scores voor verschillende aspecten van de zorg (intensiteit, aard, educatie, comfortzorg), het detail van de verschillende MVG-items.
275
Koppeling MKG-MVG MVG-profiel per DRG APR-DRG '045' CVA jaar APR-DR G«0 45 »(75 AVC (≥ 7of5aouder) .)
APR-DRG '045' APR-D RG «CVA 045 (75 » AVjaar C (≥of75ouder) a.)
4000
160 140 120
3000
100 80
2000
60 40
1000
20 0
0
90
80
70
60
50
40
30
20
MKG
10
0
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dag in het verblijf (MVG)
Dag in het verblijf (MKG)
Î
MKG-profiel
MVG
MVG-profiel
Figuur 11.2: vergelijking van het verpleegdagprofiel van MKG en MVG Nationaal : Mediane LOS=9 dagen
Ziekenhuis X: Mediane LOS=12 dagen
6
6
5
5
4
4
3
95% CI RIM1_RC
95% CI RIM1_RC
3 2 1 0
2
1 0 N = 19 29 22 21 25 20 12 26 19 25 17 11 11
-1 N = 33 39 29 35 28 35 30 30 32 24 11 10 5
0
2 1
4 3
6 5
8 7
10 9
5
12 11
3
1
14 13
1
20 17
MVG-profiel (N=2670)
0
2 1
4 3
6 5
8 7
10 9
3
12 11
5
1
15 13
1
20 16
Day of Stay
MVG-profiel (N=322)
Figuur 11.3: MVG-profiel per DRG voor DRG 166, CORONAIRE OVERBRUGGING ZONDER COMPLIC. CORON. OVERBRUGGING ZONDER HARTCATHETERISATIE
(Y2000 Belgische data, 5575 opnames, 74.925 verblijfsdagen, 2.670 gekoppelde MVGdagen) 276
Deel III Voorwaarden van registratie
277
Hoofdstuk XII Betrouwbaarheid van MVG-II Deel III van het MVG II rapport is onderverdeeld in drie luiken. In dit hoofdstuk komt de betrouwbaarheid van MVG II aan bod. Voor een bespreking van de validiteit wordt er verwezen naar Hoofdstuk VIa en VIb. De construct validiteit stond immers centraal bij de ontwikkeling van de bèta versie van MVG II. Hoofdstuk XIII heeft betrekking op de haalbaarheid van de MVG II registratie. Tot slot wordt er nader ingegaan op de mate van overeenkomst met dossierbevindingen in Hoofdstuk XIV. 12.1. Validiteit en betrouwbaarheid De vragen «Wat meet ik?» en «Hoe betrouwbaar is deze meting?» zijn kernvragen bij de evaluatie van een instrument. Validiteit en betrouwbaarheid vormen de onderbouw van elke verpleegkundige registratie (De Groot, 1989; Giovannetti, 1979; Hernandez en O’BrienPallas, 1996). Als deze onderbouw degelijk is, zal de informatie die via het systeem wordt gegenereerd moeilijk weerlegbaar zijn en heel wat gewicht in de schaal leggen. Is deze onderbouw zwak, dan moeten de bekomen resultaten met de nodige voorzichtigheid worden benaderd (Dierickx en Sermeus, 1985). Met de registratie van minimale verpleegkundige gegevens wordt beoogd informatie te verzamelen voor tal van toepassingen. Het is dan ook van belang dat deze gegevensverzameling een minstens even degelijke onderbouw heeft.
Figuur 12.1. Schematische voorstelling validiteit en betrouwbaarheid
278
Figuur 12.1. (vorige bladzijde) geeft een schematische voorstelling van validiteit en betrouwbaarheid (Dierickx en Sermeus, 1985). Een betrouwbaar meetinstrument is een instrument waarvan men de meetresultaten bij herhaling opnieuw kan bekomen. Een valide meetinstrument meet bij een concrete waarneming ook het abstracte begrip dat het beoogt te meten. 12.2. Betrouwbaarheid van MVG II Het is belangrijk te beseffen dat naast validiteit ook een zekere mate van betrouwbaarheid onontbeerlijk is. Men kan geen valide meting doen zonder een zekere mate van betrouwbaarheid, maar betrouwbaarheid is absoluut geen garantie voor validiteit. Een meting kan uiterst betrouwbaar zijn en toch volstrekt niet valide. Betrouwbaarheid betekent dat men bij de herhaling van een experiment in dezelfde omstandigheden ongeveer dezelfde resultaten mag verwachten (Sermeus, 1992). Er worden drie vormen van betrouwbaarheidsmeting onderscheiden, namelijk stabiliteit, interne consistentie en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Giovanetti, 1979; Polit en Hungler, 1995). Stabiliteit verwijst naar de consistentie van metingen bij herhaalde toepassingen. De meest
gebruikelijke vorm om dit te testen is de zogeheten test-retestbetrouwbaarheidsmeting. Met de term interne consistentie doelt men op de mate van overeenstemming tussen de antwoorden van één respondent op verschillende items van het instrument. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is dan weer de mate van overeenstemming tussen de
resultaten van metingen die worden uitgevoerd door verschillende onderzoekers bij hetzelfde individu, op een bepaald ogenblik en gebruikmakend van hetzelfde instrument (Giovanetti, 1979). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt beïnvloed door een drietal factoren (Hernandez en
O’Brien-Pallas,
1996).
Een
eerste
bepalende
factor
is
het
verpleegkundige
registratiesysteem zelf. Ongebruikelijke, ongekende terminologie en vage of complexe
omschrijvingen laten ruimte voor subjectieve interpretatie. Hierdoor zal de betrouwbaarheid dalen. Een tweede factor is de persoon die registreert. Hierbij denken we aan de kennis van de verpleegkundige van het instrument, de vertrouwdheid met de patiënt, motivatie, tijdsgebrek. 279
Bij tijdsgebrek ontstaat als het ware een contradictio in terminis: verpleegafdelingen met een hoge intensiteit van verpleegkundige verzorging zullen dan in verhouding minder registreren (Sermeus, 1992). Inzicht in de doelstellingen van de registratie kan echter ook leiden tot manipulatie van de gegevens. Dit verschijnsel wordt creep genoemd. (Steinwald en Dummit, 1989), wat betekent dat de betrokkene zodanig codeert dat hij er extra voordeel uit haalt (Sermeus, 1992). Concreet zou men er zich dus in dit geval op toeleggen zo te coderen dat meer personeel wordt toegewezen. Een derde factor die de betrouwbaarheid van de meting beïnvloedt is het de patiënt zelf. Sommige patiënten hebben complexere zorg of verandert hun toestand snel, waardoor deze moeilijker te registreren zijn. 12.2.1. Onderzoeksdesign voor de meting van betrouwbaarheid In het kader van de testfase van MVGII werd per deelnemend ziekenhuis één coördinator aangeduid om de testfase intern in het ziekenhuis meer concreet te begeleiden. Deze persoon fungeert als eindverantwoordelijke voor de dataverzameling en is de contactpersoon tussen de wetenschappelijke equipe en het betreffende ziekenhuis. De coördinatoren kregen, naast een opleiding over de doelstellingen van het nieuwe MVGII instrument, de onderzoeksvragen van de testfase en meer praktische informatie, op 12 november 2003 ook een instrument– inhoudelijke opleiding. De methodiek van scoren alsook elk item van het MVGII testinstrument werd systematisch besproken en verduidelijkt gedurende een plenaire sessie van 5 uur. Tijdens deze sessie was er ook de kans om vragen te stellen en onduidelijkheden aan te kaarten. In een volgende sessie, op 13 november 2003, werd het instrument ingeoefend met behulp van enkele uitgeschreven patiëntencasussen. Tijdens deze oefeningen werd gebruik gemaakt met een β-versie van het inputprogramma dat zou gebruikt worden tijdens de testregistratie. Deze oefensessie duurde ongeveer 3 uur. Vervolgens werd aan de coördinatoren 14 dagen tijd gegeven om zich het instrument eigen te maken en de praktische organisatie van de MVGII testfase in het eigen ziekenhuis uit te werken. Een nieuwe coördinatorenvergadering werd gehouden op 24 november 2003. Op deze vergadering werden suggesties m.b.t. de praktische organisatie van de testfase uitgewisseld tussen de coördinatoren en wetenschappelijke equipe. Tevens werd nog de mogelijkheid geboden om onduidelijkheden over de items aan te geven en uit te klaren. Vervolgens werd
280
aan
de
MVG-coördinatoren
twee
patiëntencasussen
voor
de
evaluatie
van
de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voorgelegd. Op 14 januari 2004 werd een eerste feedback vergadering gehouden over het eerste deel van de testregistratieperiode (1-15 december 2003). Na deze feedbackvergadering werden opnieuw twee patiëntencasussen voor het meten van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voorgelegd. Op 31 maart 2004 was er een derde coördinatorenvergadering. Tijdens deze vergadering werden opnieuw twee patiëntencasussen voor het meten van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voorgelegd. Voor de Franstalige coördinatoren werd een gelijkaardige methodologie gevolgd. Hierbij werden 3 casussen bevraagd. In het totaal worden er 6 casussen (voor elk zorgprogramma één : Pediatrie, Geriatrie, Sp, Intensieve Zorgen, Cardiologie en Oncologie), aan de Nederlandstalige respondenten van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheidstest voorgelegd. Deze werden opgesteld op basis van enkele bestaande verpleegkundige en medische dossiers die (geanonimiseerd) verzameld werden tijdens de pretest van het instrument. In elke casus wordt een dag op een bepaalde afdeling voor een bepaalde patiënt beschreven in verhaalvorm. De patiëntenproblemen die zich voordoen als ook de verpleegkundige interventies die hierop volgen worden chronologisch beschreven zoals ze zich op de dag van registratie voordoen. Aan de MVGII coördinatoren werd gevraagd om deze casussen te scoren met het MVGII instrument. Er werd uitdrukkelijk gevraagd enkel die verpleegkundige aspecten in het MVGII testinstrument te scoren die volledig aan bod komen in de casus.
Voorbeeld van casus intensieve zorgen CIV-nr :
333
Verblijfsnummer:
0987654321
281
Geboortejaar:
1954
Reden van opname Een 49 jarige man ligt sinds gisterenavond op de intensieve zorgenafdeling na het ondergaan van een bypassoperatie. Er werden 3 kransslagaders overbrugd. Situatieschets bij aanvang van de registratiedag Infusie : volgende diepe katheters zijn aanwezig : een 3 lumen diepe veneuze katheter (slechts 2 lumen worden gebruikt), een Schwan Ganz Katheter en een LAP katheter. De patiënt heeft ook een perifere katheter die preoperatief werd geplaatst. Respiratoir : Vandaag is de patiënt nog steeds geïntubeerd (ETT nr9) en kunstmatig beademd met de beademingsmodus BIPAP (PEEP=10, ASS=PEEP+15). Hij heeft veel secreties in de ETT en mondholte. Het verwijderen van bronchusaspiraat gebeurt dan ook meermaals. Circulatoir : Peroperatief werden atriale en ventriculaire pacemakerdraden aangebracht. Een externe pacemaker werd geconnecteerd, maar staat voorlopig niet aan omdat de patiënt stabiel is. Neurologisch : De patiënt is gesedeerd en krijgt analgetica volgens protocol. Een sedatiescore wordt één keer per shift (vroege – late – nacht) genoteerd. Ook de controle van de pupillen gebeurt op dit moment. Gastro-intestinaal : De patiënt heeft een blaassonde.
Het urinedebiet wordt elk uur opgevolgd en
geregistreerd. Renaal : De patiënt heeft een blaassonde. Het urinedebiet wordt elk uur opgevolgd en geregistreerd. Wonden : De patiënt heeft één grote thoracale wonde (nietjes) en één sutuur ter hoogte van het rechter been (donorgreffe). Er zijn twee thoraxdrains die onder suctie staan. Om het uur wordt het debiet van de thoraxdrain gecontroleerd. De patiënt ligt gedurende de ganse registratiedag in het bed. Er ligt een alternating matras op het bed omdat de nortonscore een hoog risico op ontwikkeling van decubituswonden aangaf. Er is geen specifiek wisselschema voor deze patiënt aanwezig. De patiënt is vastgebonden voor het geval hij zou wakker worden. Verpleegkundige zorgen op de registratiedag Vitale parameters aan de monitor : EKG (alle afleidingen) Arteriële bloeddruk (ABP) en Pols Centraal veneuze druk (CVD) Pulmonaire arteriële druk (PAP) Linker atrium druk (LAP) Cardiac output (CO) Temperatuur centraal en perifeer. Deze parameters worden elk uur overgeschreven in het verpleegdossier. Elke shift ( ’s nachts 23u, ochtend 08u, avond 16u) wordt de bloeddruk ook nog eens manueel gecontroleerd met een kwik-bloeddrukmeter. Tevens worden dan de apparaten geijkt.
282
Medicatie Infusen Glucose 20% (1000ml) werd vandaag om 8u aangehangen en loopt tot morgen 8u (via diep veneuze katheter). Rheomacrodex (500ml) is gisteren om 22u45 aangehangen en heeft gelopen tot ’s nachts 05u. (via diepe veneuze katheter) Kefzol 2000mg (verdund in 150ml fysiologische oplossing) (8u/12u/16u/20u) Waakinfuus fysiologische oplossing (Nacl) werd aangehangen om 08u en loopt tot morgen 08u. IV in drip Inotropie Levophed (8mg/40ml) aan 2ml/uur (spuit wordt 1x vervangen) Dobutamine (250mg/50ml) aan 3ml/uur (spuit wordt 1x vervangen). Sedatie Propofol (2%) aan 7ml/uur (spuit wordt vervangen om 04u). Analgetica Dipidolor aan 2ml/uur (spuit wordt 1x vervangen) Insuline Actrapid (50E/50ml) werd aangepast op basis van de gucosespiegel die gecontroleerd wordt telkens er bloedgassen genomen worden (spuit wordt 1x vervangen). SC Clexane 20mg (20u) Allerlei andere vepleegkundige taken werden vandaag uitgevoerd: het veranderen van infuusleidingen De patiënt werd volledig gewassen in het bed. Aangezien de patiënt gesedeerd is, worden zijn handen vastgebonden voor het geval hij zou wakker worden (hij is vandaag niet wakker geworden). DAV van de beenwonde : geen bloedkorst, droge sutuur DAV van de thoraxwonde werd twee keer uitgevoerd o.w.v. bebloed verband 14u : De patiënt had een temperatuursverhoging (+38,7°C) waarvoor 2 paar (Aërobe tube en anaërobe tube) hemoculturen werden afgenomen. Zoals voorgeschreven werden deze afgenomen bij een temperatuur hoger dan 38,5°C en dit zowel via een perifere prik als via de diepe veneuze katheter. 20u : Ter controle van de stolling werden de APTT en PTT afgenomen. De bloedgaswaarden worden 6 keer per dag bepaald. Om de vier uur wordt een arterieel bloedstaal genomen waarop de volgende bepalingen vermeld staan : PO2 , PCO2 , Sat, HGB, Glycemie, PH, K en Ca.
Er is een
kaliumprotocol voor deze patiënt aanwezig: wanneer kalium lager zakt dan een vooropgestelde waarde, dient men een kaliuminfuus op te starten. Dit was echter op deze registratiedag niet het geval. 20u15 : Tijdens het bezoek werd de echtgenote voor het eerst geconfronteerd met de situatie van haar man op intensieve zorgen. Ze was aangeslagen, werd wat bleek en stond te trillen op haar benen. De verpleegkundigen hebben de vrouw tijdens en na het bezoek moeten bijstaan omdat mevrouw dreigde flauw te vallen. Na mevrouw even te laten neerzitten in de keuken van de afdeling begon ze te praten en vragen te stellen. Al die buizen, draden, toeters en signalen maar vooral die ‘buis’ in zijn mond vond ze vreselijk. Om dan nog niet te
283
spreken van de vastgebonden handen. Ook vroeg ze zich af hoe dat de verpleegkundigen wisten of haar man geen pijn had. De verpleegkundigen legden haar uit hoe ze via de bloeddrukmeting en het hartritme kunnen controleren of de patiënt zich opwindt door pijn. Na dit gesprekje van een 30 tal minuten in de keuken was mevrouw in staat om naar huis te gaan. Deze situatie werd ruim doorgebriefd en becommentarieerd in het dossier met als aandachtspunt dat de vrouw een goede begeleiding nodig heeft tijdens het bezoek van haar man. Ze mag niet alleen in de kamer achtergelaten worden want anders verliest ze haar middelen.
12.2.2. Analyse van betrouwbaarheid Volgens de klassieke meettheorie is een betrouwbare meting een meting zonder veel toevalsfouten. Toevalsfouten zijn fluctuaties in meetresultaten ten gevolge van de inwerking op het meetresultaat van allerlei andere toevallige variabelen (Carmines, Zeller, 1979, Kerlinger 1973, Waltz, Strickland, Lenz 1991 in Evers et al 1998). Elk bekomen meetresultaat bestaat uit een echte score en een foutenmarge. Dit wordt uitgedrukt met O=T+E waarbij O=de geobserveerde score, T= de echte score (True score) en E= de foutenmarge (error).
De betrouwbaarheid is de proportie van de echte score op de
geobserveerde score r=T/O. (Evers en Sermeus, 1998). De algemeen aanvaarde standaard van een betrouwbaarheidsmeting ligt tussen 80 en 100 % (Shamian, 1989). Voor elk van de casussen is door de wetenschappelijke equipe een “juiste” score berekend. Hiervoor werd door de wetenschappelijke equipe de casus onafhankelijk gescoord. Afwijkende scores werden binnen de wetenschappelijke equipe besproken en consensus bereikt. In totaal hebben 66 MVG-coördinatoren de betrouwbaarheidstests uitgevoerd. Voor elke casus zijn “slechts” een beperkt aantal items van toepassing. Er wordt een score berekend voor elk van deze items. Een score is juist indien de waarde exact dezelfde is als deze van de wetenschappelijke equipe. Dit is mogelijk moeilijker bij ratio variabelen waarbij een bepaalde frequentie wordt gevraagd, dan bij nominale variabelen waarbij het al dan niet voorkomen van een activiteit moet worden gescoord. Per item wordt dan een percentage berekend als de verhouding van het aantal juiste scores op het totaal aantal respondenten. Bij de analyses wordt er naast de bovenstaande ‘strikte’ benadering van het al dan niet overeenkomen met de gouden standaard ook een alternatieve benadering gehanteerd. In deze aanvullende ‘niet strikte’ optiek wordt een score die binnen de range van – 1 en + 1 ten opzichte van de gouden standaard valt, ook als correct beschouwd. In de berekening werd een variant toegepast waarbij bij sommige variabelen waarbij geteld moest worden (aantallen, 284
frequenties) een beperkte foutenmarge wordt toegelaten. Deze minimale foutengradatie wordt geoperationaliseerd als “een telfout van één eenheid is toegestaan, indien de score verschillend is van nul” Concreet wil dit vb. zeggen dat wanneer de score van een bepaalde
variabele volgens de gouden standaard gelijk is aan “3”, de score “4” en score “2” ook als correct wordt aangerekend. Wanneer de score van de gouden standaard gelijk is aan “1”, dan wordt enkel score 2 (en dus niet score “0” ) als correct aangerekend. Omwille van verschillen tussen de casussen,
wordt er zowel per casus als globaal
gerapporteerd. De betrouwbaarheidsanalyses vonden plaats op basis van drie casussen in Wallonië en zes casussen in Vlaanderen. 12.2.3. Resultaten per casus
Casus 1 Intensieve Zorgen
Voor deze casus worden 20 items > 0 gescoord. 21% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 24% heeft 1 fout, 21% heeft 2 fouten, 18% heeft 3 fouten, 16% heeft meer dan 3 fouten. Tabel 12.2.1. Betrouwbaarheidsresultaten casus Intensieve Zorgen
MVG code A100 B100 B* B200 B300 B* B400 B500 C100 C200 C300 C400 D100 D120 D130 D200 D300 D* D400
Omschrijving Lichamelijke oefeningen Zorgen aan het kind mbt uitscheiding Enuresisbeleid Urinaire uitscheiding Uitvoeren van een blaassondage Blaassondage met training/educatie Fecale uitscheiding Preventie/behandeling obstipatie Installeren van de patiënt Hulp bij verplaatsen Transport van de patiënt Aanwezigheid van tractie Algemene zorgen m.b.t. de voeding Hulp bij voeding in de eetzaal De patiënt is 24u nuchter Zorg bij fles- en borstvoeding Toediening van sondevoeding Educatie/training sondevoeding Toedienen Totale Parenterale Nutritie
Gouden Standaard 0 0 0 8 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aantal % Aantal correct % correct totaal correct niet correct niet respondente strikt strikt strikt strikt n 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 27 27 81,8 81,8 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 31 31 93,9 93,9 33 33 33 100,0 100,0 33 24 33 72,7 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 25 33 75,8 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 32 33 97,0 100,0 33 285
MVG code E100 E200 E300 E400 E* F100 F120 F200 F300 F400 F500 G100 G* G200 G300 G400 G500 H* H* H100 H* H200 H300 H400 I100 I200 K100 K200 L200 L300 L400 L* L* L* L* L* L* L500 N100
Gouden Omschrijving Standaard Symptoommanagement pijn 0 Symptoommanagement nausea/braken 0 Symptoommanagement moeheid 0 Symptoommanagement sedatie 1 Symptoommanagement vage klachten 0 Hygiënische verzorging 3 Hygiënische zorgen in bad/douche 0 Educatie/training hygiënische zorg 0 Hulp bij dagkledij 0 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld 0 Bijzondere mondzorg 0 Beleid van de vocht/voedingsbalans 1 Plaatsen van een maagsonde 0 Beleid bij een evacuerende maagsonde 1 Glycemiebeleid 0 Bloedwaardenbeleid 1 Beleid m.b.t. dialyse 0 Aantal gastro – entero geneesmiddelen 0 Hoogste frequentie gastro - entero 0 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM 1 Meest frequente geneesmiddel SC/ID/IM 1 Aantal geneesmiddelen IV 10 Meest frequente geneesmiddel IV 4 Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent 0 Bewaken neurologische functies m.b.v. de Glasgow Coma Scale 0 Intracraniële drukmeting zonder of met drainage 0 Aspiratie van de luchtwegen 1 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie 11 Vezorging van suturen en insteekpunten 3 Eenvoudige verzorging van een open wonde 0 Complexe verzorging van een open wonde 0 Vezorging van decubituswonden: aantal 0 Verzorging van decubituswonden: graad 0 Verzorging van brandwonden: grootte 0 Verzorging van brandwonden: trauma 0 Verzorging van brandwonden: heelkunde 0 Verzorging van brandwonden: hydrotherapie 0 Verzorging van huidlaesies 0 Toediening van bloed en bloedcomponenten 0
Aantal % Aantal correct % correct totaal correct niet correct niet respondente strikt strikt strikt strikt n 26 33 78,8 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 29 33 87,9 100,0 33 32 33 97,0 100,0 33 29 29 93,5 93,5 31 32 33 97,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 23 27 69,7 81,8 33 33 33 100,0 100,0 33 31 33 93,9 100,0 33 19 33 57,6 100,0 33 25 32 75,8 97,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 33 33 100,0 100,0 33 32 32 97,0 97,0 33 30 15 28
30 31 28
90,9 45,5 84,8
90,9 93,9 84,8
33 33 33
33
33
100,0
100,0
33
27
27
81,8
81,8
33
33 32
33 33
100,0 97,0
100,0 100,0
33 33
21
28
67,7
90,3
31
25
31
75,8
93,9
33
33
33
100,0
100,0
33
31
31
93,9
93,9
33
33
33
100,0
100,0
33
33 32 33
33 33 33
100,0 97,0 100,0
100,0 100,0 100,0
33 33 33
32
33
97,0
100,0
33
33 33
33 33
100,0 100,0
100,0 100,0
33 33
31
33
93,9
100,0
33
286
MVG code Omschrijving N200 Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort N300 Veneuze bloedafnamen N400 Arteriële bloedafnamen N500 Capillaire bloedafnamen N600 Cardio circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel N700 Cardio circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel O100 Activiteitenbegeleiding O* Ondersteuning bij middelenontwenning O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren R100 Emotionele ondersteuning S100 Gerichte educatie en voorlichting S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek S* Ouderschapsvoorlichting V200 Decubituspreventie: wisselhouding V100 Decubituspreventie: gebruik dynamischeantidecubitusmaterialen V300 Bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring V400 Bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue meting V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal V600 Isolatiemaatregelen V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie X* Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg Y100 Culturele bemiddeling Y200 Anamnese Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Z300 Multidisciplinair overleg Z400 Contact met andere instellingen
Aantal correct % niet correct strikt strikt
% correct totaal niet respondente strikt n
Gouden Standaard
Aantal correct strikt
4 3
29 19
29 27
87,9 57,6
87,9 81,8
33 33
6 0
27 31
28 32
81,8 93,9
84,8 97,0
33 33
0
29
33
87,9
100,0
33
0 0
33 33
33 33
100,0 100,0
100,0 100,0
33 33
0 0
33 33
33 33
100,0 100,0
100,0 100,0
33 33
0 3 0 0 0 0
33 26 30 33 33 32
33 31 33 33 33 32
100,0 78,8 90,9 100,0 100,0 97,0
100,0 93,9 100,0 100,0 100,0 97,0
33 33 33 33 33 33
0
33
33
100,0
100,0
33
8
12
27
36,4
81,8
33
3
22
23
66,7
69,7
33
0 0
33 33
33 33
100,0 100,0
100,0 100,0
33 33
0
26
33
78,8
100,0
33
0 0 0
33 33 33
33 33 33
100,0 100,0 100,0
100,0 100,0 100,0
33 33 33
0
33
33
100,0
100,0
33
0 0 0
33 33 33
33 33 33
100,0 100,0 100,0
100,0 100,0 100,0
33 33 33
* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van items (zie Hoofdstuk VI) Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Intensieve Zorgen vond op een goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid. De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (74 van de 86 items) behalve voor de volgende 12 items: Symptoommanagement pijn (78,8%), beleid van 287
vocht- en voedingsbalans (69,7%), glycemiebeleid (57,6%), bloedwaardenbeleid (75, 8%), aantal geneesmiddelen IV (45,5%), ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie (67,7%), verzorging van suturen en insteekpunten (75,8%), veneuze bloedafnamen (57,6%), emotionele ondersteuning (78,8%), bewaking van de biologische vitale parameters: continue monitoring (56,4%), bewaking van de biologische vitale parameters: discontinue meting (66,7%), beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie (78,8%). Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten zelfs 100% betrouwbaar (65 van de 86 items). Geen enkel item scoort in deze benadering < 80%. Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Chronische zorg
Voor deze casus worden 20 items > 0 gescoord. 48% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 19% heeft 1 fout, 16% heeft 2 fouten, 6% heeft 3 fouten, 11% heeft meer dan 3 fouten. Tabel 12.2.2. Betrouwbaarheidsresultaten casus Chronische zorg MV G code A100 B100 B* B200 B300 B* B400 B500 C100 C200 C300 C400 D100 D120 D130 D200 D300 D*
Omschrijving Lichamelijke oefeningen Zorgen aan het kind mbt uitscheiding Enuresisbeleid Urinaire uitscheiding Uitvoeren van een blaassondage Blaassondage met training/educatie Fecale uitscheiding Preventie/behandeling obstipatie Installeren van de patiënt Hulp bij verplaatsen Transport van de patiënt Aanwezigheid van tractie Algemene zorgen m.b.t. de voeding Hulp bij voeding in de eetzaal De patiënt is 24u nuchter Zorg bij fles- en borstvoeding Toediening van sondevoeding Educatie/training sondevoeding
Gouden standaar d 2 0 0 5 0 0 2 0 2 2 2 0 1 1 0 0 0 0
Aantal % % Aantal correc correc correc correc t niet t t niet t strikt strikt strikt strikt 21 21 67.7 67,7 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 26 30 83.9 96,8 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 15 29 48.4 93,5 31 31 100.0 100,0 25 27 80.6 87,1 22 30 71.0 96,8 24 27 77.4 87,1 31 31 100.0 100,0 28 31 90.3 100,0 18 31 58.1 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0
Totaal respondente n 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 288
MV G code D400 E100 E200 E300 E400 E* F100 F120 F200 F300 F400 F500 G100 G* G200 G300 G400 G500 H* H* H100 H* H200 H300 H400 I100 I200 K100 K200 L200 L300 L400 L* L* L* L* L* L* L500 N100 N200
Omschrijving Toedienen Totale Parenterale Nutritie Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea/braken Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Hygiënische zorgen in bad/douche Educatie/training hygiënische zorg Hulp bij dagkledij Zorgen m.b.t. het zelfbeeld Bijzondere mondzorg Beleid van de vocht/voedingsbalans Plaatsen van een maagsonde Beleid bij een evacuerende maagsonde Glycemiebeleid Bloedwaardenbeleid Beleid m.b.t. dialyse Aantal gastro – entero geneesmiddelen Hoogste frequentie gastro - entero Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Meest frequente geneesmiddel SC/ID/IM Aantal geneesmiddelen IV Meest frequente geneesmiddel IV Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent Bewaken neurologische functies m.b.v. de Glasgow Coma Scale Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Aspiratie van de luchtwegen Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Vezorging van suturen en insteekpunten Eenvoudige verzorging van een open wonde Complexe verzorging van een open wonde Vezorging van decubituswonden: aantal Verzorging van decubituswonden: graad Verzorging van brandwonden: grootte Verzorging van brandwonden: trauma Verzorging van brandwonden: heelkunde Verzorging van brandwonden: hydrotherapie Verzorging van huidlaesies Toediening van bloed en bloedcomponenten Toezicht/verzorging artificiële
Gouden standaar d 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0
Aantal % % Aantal correc correc correc correc t niet t t niet t strikt strikt strikt strikt 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 30 31 96.8 100,0 31 31 100.0 100,0 30 31 96.8 100,0 31 31 100.0 100,0 30 31 96.8 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 31 31 100.0 100,0 30 30 96.8 96,8 31 31 100.0 100,0
Totaal respondente n 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
0 0 0
31 31 31
31 31 31
100.0 100.0 100.0
100,0 100,0 100,0
31 31 31
2
30
31
96.8
100,0
31
0
31
31
100.0
100,0
31
0 0
31 31
31 31
100.0 100.0
100,0 100,0
31 31
0 0
31 31
31 31
100.0 100.0
100,0 100,0
31 31
0
31
31
100.0
100,0
31
0 1
31 31
31 31
100.0 100.0
100,0 100,0
31 31
1 0 0
31 31 31
31 31 31
100.0 100.0 100.0
100,0 100,0 100,0
31 31 31
0
31
31
100.0
100,0
31
0 0
31 31
31 31
100.0 100.0
100,0 100,0
31 31
0 0
31 31
31 31
100.0 100.0
100,0 100,0
31 31 289
MV G code
Omschrijving toegangspoort N300 Veneuze bloedafnamen N400 Arteriële bloedafnamen N500 Capillaire bloedafnamen N600 Cardio circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel N700 Cardio circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel O100 Activiteitenbegeleiding O* Ondersteuning bij middelenontwenning O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren R100 Emotionele ondersteuning S100 Gerichte educatie en voorlichting S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek S* Ouderschapsvoorlichting V200 Decubituspreventie: wisselhouding V100 Decubituspreventie: gebruik dynamischeantidecubitusmaterialen V300 Bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring V400 Bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue meting V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal V600 Isolatiemaatregelen V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie X* Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg Y100 Culturele bemiddeling Y200 Anamnese Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Z300 Multidisciplinair overleg Z400 Contact met andere instellingen
Gouden standaar d
Aantal % % Aantal correc correc correc correc t niet t t niet t strikt strikt strikt strikt
Totaal respondente n
0
31
31
100.0
100,0
31
0 0
31 31
31 31
100.0 100.0
100,0 100,0
31 31
0
31
31
100.0
100,0
31
0 0 0 0
31 31 31 31
31 31 31 31
100.0 100.0 100.0 100.0
100,0 100,0 100,0 100,0
31 31 31 31
2 1 0 0 0 7
24 22 25 31 31 24
28 31 27 31 31 26
77.4 71.0 80.6 100.0 100.0 77.4
90,3 100,0 87,1 100,0 100,0 83,9
31 31 31 31 31 31
0
24
31
77.4
100,0
31
0
30
30
96.8
96,8
31
1
29
29
93.5
93,5
31
0 0
31 31
31 31
100.0 100.0
100,0 100,0
31 31
0
31
31
100.0
100,0
31
0 0 0
31 31 30
31 31 31
100.0 100.0 96.8
100,0 100,0 100,0
31 31 31
0
27
31
87.1
100,0
31
0 0 1
31 31 30
31 31 31
100.0 100.0 96.8
100,0 100,0 100,0
31 31 31
* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van items (zie Hoofdstuk VI) Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Chronische zorg vond op een goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid. De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (77 van de 86 items) behalve voor de volgende 9 items: Lichamelijke oefeningen (67,7%), Fecale uitscheiding (48,4%), Hulp bij verplaatsen (71,0%), Transport van de patiënt (77,4%), Hulp 290
bij voeding in de eetzaal (58,1%), Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren (77,4%), Emotionele ondersteuning (71,0%), Decubituspreventie: wisselhouding (77,4%), Decubituspreventie: gebruik dynamische antidecubitusmaterialen (77, 4%). Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten zelfs 100% betrouwbaar (74 van de 86 items). Enkel het item Lichamelijke oefeningen (67,7%) scoort in de niet strikte benadering < 80%. Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Pediatrie
Voor deze casus worden 18 items > 0 gescoord. 43% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 21% heeft 1 fout, 21% heeft 2 fouten, 4% heeft 3 fouten, 11% heeft meer dan 3 fouten. Tabel 12.2.3. Betrouwbaarheidsresultaten casus Pediatrie MV G code A100 B100 B* B200 B300 B* B400 B500 C100 C200 C300 C400 D100 D120 D130 D200 D300 D* D400 E100 E200
Omschrijving Lichamelijke oefeningen Zorgen aan het kind mbt uitscheiding Enuresisbeleid Urinaire uitscheiding Uitvoeren van een blaassondage Blaassondage met training/educatie Fecale uitscheiding Preventie/behandeling obstipatie Installeren van de patiënt Hulp bij verplaatsen Transport van de patiënt Aanwezigheid van tractie Algemene zorgen m.b.t. de voeding Hulp bij voeding in de eetzaal De patiënt is 24u nuchter Zorg bij fles- en borstvoeding Toediening van sondevoeding Educatie/training sondevoeding Toedienen Totale Parenterale Nutritie Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea/braken
Aantal % Aantal correc % correc Gouden correc t niet correc t niet Totaal Standaard t strikt strikt t strikt strikt respondenten 0 28 28 100.0 100.0 28 3 26 26 92.9 92.9 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 26 27 92.9 96.4 28 0 28 28 100.0 100.0 28 4 23 23 82.1 82.1 28 2 17 18 60.7 64.3 28 2 28 28 100.0 100.0 28 0 27 28 96.4 100.0 28 3 24 24 85.7 85.7 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 2 20 25 71.4 89.3 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 27 28 96.4 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 1 28 28 100.0 100.0 28
291
MV G code E300 E400 E* F100 F120 F200 F300 F400 F500 G100 G* G200 G300 G400 G500 H* H* H100 H* H200 H300 H400 I100 I200 K100 K200 L200 L300 L400 L* L* L* L* L* L* L500 N100 N200 N300 N400
Omschrijving Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Hygiënische zorgen in bad/douche Educatie/training hygiënische zorg Hulp bij dagkledij Zorgen m.b.t. het zelfbeeld Bijzondere mondzorg Beleid van de vocht/voedingsbalans Plaatsen van een maagsonde Beleid bij een evacuerende maagsonde Glycemiebeleid Bloedwaardenbeleid Beleid m.b.t. dialyse Aantal gastro – entero geneesmiddelen Hoogste frequentie gastro - entero Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Meest frequente geneesmiddel SC/ID/IM Aantal geneesmiddelen IV Meest frequente geneesmiddel IV Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent Bewaken neurologische functies m.b.v. de Glasgow Coma Scale Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Aspiratie van de luchtwegen Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Vezorging van suturen en insteekpunten Eenvoudige verzorging van een open wonde Complexe verzorging van een open wonde Vezorging van decubituswonden: aantal Verzorging van decubituswonden: graad Verzorging van brandwonden: grootte Verzorging van brandwonden: trauma Verzorging van brandwonden: heelkunde Verzorging van brandwonden: hydrotherapie Verzorging van huidlaesies Toediening van bloed en bloedcomponenten Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort Veneuze bloedafnamen Arteriële bloedafnamen
Aantal % Aantal correc % correc Gouden correc t niet correc t niet Totaal Standaard t strikt strikt t strikt strikt respondenten 0 26 28 92.9 100.0 28 0 26 28 92.9 100.0 28 1 27 28 96.4 100.0 28 2 18 28 64.3 100.0 28 1 21 28 75.0 100.0 28 1 24 28 85.7 100.0 28 0 23 28 82.1 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 1 22 28 78.6 100.0 28 0 27 28 96.4 100.0 28 0 25 28 89.3 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 27 27 96.4 96.4 28 0 27 27 100.0 100.0 27 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 2 2
28 16 25
28 27 25
100.0 57.1 89.3
100.0 96.4 89.3
28 28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 0
28 28
28 28
100.0 100.0
100.0 100.0
28 28
0 0
28 28
28 28
100.0 100.0
100.0 100.0
28 28
0
27
28
96.4
100.0
28
0 0
28 28
28 28
100.0 100.0
100.0 100.0
28 28
0 0 0
28 28 28
28 28 28
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
28 28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 2
28 9
28 26
100.0 32.1
100.0 92.9
28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
1 1 0
23 28 28
23 28 28
82.1 100.0 100.0
82.1 100.0 100.0
28 28 28
292
MV G code
Omschrijving
N500 Capillaire bloedafnamen N600 Cardio circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel N700 Cardio circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel O100 Activiteitenbegeleiding O* Ondersteuning bij middelenontwenning O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren R100 Emotionele ondersteuning S100 Gerichte educatie en voorlichting S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek S* Ouderschapsvoorlichting V200 Decubituspreventie: wisselhouding V100 Decubituspreventie: gebruik dynamischeantidecubitusmaterialen V300 Bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring V400 Bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue meting V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal V600 Isolatiemaatregelen V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie X* Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg Y100 Culturele bemiddeling Y200 Anamnese Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Z300 Multidisciplinair overleg Z400 Contact met andere instellingen
Aantal % Aantal correc % correc Gouden correc t niet correc t niet Totaal Standaard t strikt strikt t strikt strikt respondenten 0
28
28
100.0
100.0
28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 0 0 0
28 28 28 28
28 28 28 28
100.0 100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0 100.0
28 28 28 28
0 0 2 0 0 0
28 28 9 27 27 23
28 28 27 28 28 28
100.0 100.0 33.3 96.4 96.4 82.1
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
28 28 27 28 28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0
28
28
100.0
100.0
28
0
28
28
100.0
100.0
28
2 2
26 23
27 26
92.9 82.1
96.4 92.9
28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 3 0
28 24 28
28 25 28
100.0 85.7 100.0
100.0 89.3 100.0
28 28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 1 0
28 26 27
28 27 27
100.0 92.9 96.4
100.0 96.4 96.4
28 28 28
* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van items (zie Hoofdstuk VI) Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Pediatrie vond op een goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid. De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (78 van de 86 items) behalve voor de volgende 8 items: Hulp bij verplaatsen (60,7%), Zorg bij fles- en borstvoeding (71,4%), Hygiënische verzorging (64,3%), Hyniënische verzorging in
293
bad/douche (75,0%), Beleid van de vocht/voedingsbalans (78,6%), Aantal geneesmiddelen IV (57,1%), Verzorging van huidlaesies (32,1%), Gerichte educatie en voorlichting (33,3%). Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten zelfs 100% betrouwbaar (70 van de 86 items). Enkel het item Hulp bij verplaatsen (64,3%) scoort bij deze benadering < 80%. Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Geriatrie
Voor deze casus worden 23 items > 0 gescoord. 57% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 39% heeft 1 fout, 4% heeft 2 fouten. Tabel 12.2.4. Betrouwbaarheidsresultaten casus Geriatrie MV G code A100 B100 B* B200 B300 B* B400 B500 C100 C200 C300 C400 D100 D120 D130 D200 D300 D* D400 E100 E200
Omschrijving Lichamelijke oefeningen Zorgen aan het kind mbt uitscheiding Enuresisbeleid Urinaire uitscheiding Uitvoeren van een blaassondage Blaassondage met training/educatie Fecale uitscheiding Preventie/behandeling obstipatie Installeren van de patiënt Hulp bij verplaatsen Transport van de patiënt Aanwezigheid van tractie Algemene zorgen m.b.t. de voeding Hulp bij voeding in de eetzaal De patiënt is 24u nuchter Zorg bij fles- en borstvoeding Toediening van sondevoeding Educatie/training sondevoeding Toedienen Totale Parenterale Nutritie Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea/braken
Aantal % Gouden Aantal correc % correc Totaal Standaar correc t niet correc t niet Respondente d t strikt strikt t strikt strikt n 1 27 28 96.4 100.0 28 0 27 27 96.4 96.4 28 0 28 28 100.0 100.0 28 4 22 23 78.6 82.1 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 1 23 27 82.1 96.4 28 0 28 28 100.0 100.0 28 3 26 28 92.9 100.0 28 2 27 28 96.4 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 27 28 96.4 100.0 28 4 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 1 18 28 64.3 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28
294
MV G code E300 E400 E* F100 F120 F200 F300 F400 F500 G100 G* G200 G300 G400 G500 H* H* H100 H* H200 H300 H400 I100 I200 K100 K200 L200 L300 L400 L* L* L* L* L* L* L500 N100 N200 N300 N400
Omschrijving Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Hygiënische zorgen in bad/douche Educatie/training hygiënische zorg Hulp bij dagkledij Zorgen m.b.t. het zelfbeeld Bijzondere mondzorg Beleid van de vocht/voedingsbalans Plaatsen van een maagsonde Beleid bij een evacuerende maagsonde Glycemiebeleid Bloedwaardenbeleid Beleid m.b.t. dialyse Aantal gastro – entero geneesmiddelen Hoogste frequentie gastro - entero Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Meest frequente geneesmiddel SC/ID/IM Aantal geneesmiddelen IV Meest frequente geneesmiddel IV Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent Bewaken neurologische functies m.b.v. de Glasgow Coma Scale Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Aspiratie van de luchtwegen Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Vezorging van suturen en insteekpunten Eenvoudige verzorging van een open wonde Complexe verzorging van een open wonde Vezorging van decubituswonden: aantal Verzorging van decubituswonden: graad Verzorging van brandwonden: grootte Verzorging van brandwonden: trauma Verzorging van brandwonden: heelkunde Verzorging van brandwonden: hydrotherapie Verzorging van huidlaesies Toediening van bloed en bloedcomponenten Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort Veneuze bloedafnamen Arteriële bloedafnamen
Aantal % Gouden Aantal correc % correc Totaal Standaar correc t niet correc t niet Respondente d t strikt strikt t strikt strikt n 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 2 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 1 28 28 100.0 100.0 28 1 25 28 89.3 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 2 27 28 96.4 100.0 28 1 26 26 92.9 92.9 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 0 28 28 100.0 100.0 28 3 28 28 100.0 100.0 28 2 28 28 100.0 100.0 28 1 28 28 100.0 100.0 28 2 0 0
28 28 28
28 28 28
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
28 28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0
27
28
96.4
100.0
28
0 0
28 28
28 28
100.0 100.0
100.0 100.0
28 28
0 0
28 28
28 28
100.0 100.0
100.0 100.0
28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 0
28 28
28 28
100.0 100.0
100.0 100.0
28 28
0 0 0
28 28 28
28 28 28
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
28 28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 0
28 28
28 28
100.0 100.0
100.0 100.0
28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 1 0
28 27 28
28 27 28
100.0 96.4 100.0
100.0 96.4 100.0
28 28 28
295
MV G code
Omschrijving
N500 Capillaire bloedafnamen N600 Cardio circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel N700 Cardio circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel O100 Activiteitenbegeleiding O* Ondersteuning bij middelenontwenning O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren R100 Emotionele ondersteuning S100 Gerichte educatie en voorlichting S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek S* Ouderschapsvoorlichting V200 Decubituspreventie: wisselhouding V100 Decubituspreventie: gebruik dynamischeantidecubitusmaterialen V300 Bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring V400 Bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue meting V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal V600 Isolatiemaatregelen V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie X* Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg Y100 Culturele bemiddeling Y200 Anamnese Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Z300 Multidisciplinair overleg Z400 Contact met andere instellingen
Aantal % Gouden Aantal correc % correc Standaar correc t niet correc t niet d t strikt strikt t strikt strikt
Totaal Respondente n
0
28
28
100.0
100.0
28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 0 0 0
28 28 28 28
28 28 28 28
100.0 100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0 100.0
28 28 28 28
0 1 3 0 0 0
28 27 20 25 27 28
28 28 24 28 28 28
100.0 96.4 76.9 89.3 96.4 100.0
100.0 100.0 92.3 100.0 100.0 100.0
28 28 26 28 28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
1
27
28
96.4
100.0
28
0
28
28
100.0
100.0
28
2 1
27 28
27 28
96.4 100.0
96.4 100.0
28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
0 0 0
28 28 28
28 28 28
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
28 28 28
0
28
28
100.0
100.0
28
1 0 0
24 28 28
28 28 28
85.7 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
28 28 28
* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van items (zie Hoofdstuk VI) Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Geriatrie vond op een goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid. De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (83 van de 86 items) behalve voor de volgende 3 items: Urinaire uitscheiding (78,6%), Toediening van sondevoeding (64,3%), Gerichte educatie en voorlichting (76,9%).
296
Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten zelfs 100% betrouwbaar (80 van de 86 items). Alle scores zijn > 80%. Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Oncologie
In deze casus worden 26 items > 0 gescoord. 0% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 23% heeft 1 fout, 46% heeft 2 fouten, 23% heeft 3 fouten, 8% heeft meer dan 3 fouten. Tabel 12.2.5. Betrouwbaarheidsresultaten casus Oncologie MV G code A100 B100 B* B200 B300 B* B400 B500 C100 C200 C300 C400 D100 D120 D130 D200 D300 D* D400 E100 E200 E300 E400 E* F100 F120 F200
Omschrijving Lichamelijke oefeningen Zorgen aan het kind mbt uitscheiding Enuresisbeleid Urinaire uitscheiding Uitvoeren van een blaassondage Blaassondage met training/educatie Fecale uitscheiding Preventie/behandeling obstipatie Installeren van de patiënt Hulp bij verplaatsen Transport van de patiënt Aanwezigheid van tractie Algemene zorgen m.b.t. de voeding Hulp bij voeding in de eetzaal De patiënt is 24u nuchter Zorg bij fles- en borstvoeding Toediening van sondevoeding Educatie/training sondevoeding Toedienen Totale Parenterale Nutritie Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea/braken Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Hygiënische zorgen in bad/douche Educatie/training hygiënische zorg
Gouden standaar d 0 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0
Aantal % Aantal correc % correc correc t niet correc t niet t strikt strikt t strikt strikt 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 25 26 96.2 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 17 26 65.4 100.0 25 26 96.2 100.0 14 14 53.8 53.8 17 26 65.4 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 22 26 84.6 100.0 25 26 96.2 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 11 26 42.3 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 25 25 96.2 96.2 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 25 26 96.2 100.0
Totaal Respondente n 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26
297
MV G code F300 F400 F500 G100 G* G200 G300 G400 G500 H* H* H100 H* H200 H300 H400 I100 I200 K100 K200 L200 L300 L400 L* L* L* L* L* L* L500 N100 N200 N300 N400
Omschrijving Hulp bij dagkledij Zorgen m.b.t. het zelfbeeld Bijzondere mondzorg Beleid van de vocht/voedingsbalans Plaatsen van een maagsonde Beleid bij een evacuerende maagsonde Glycemiebeleid Bloedwaardenbeleid Beleid m.b.t. dialyse Aantal gastro – entero geneesmiddelen Hoogste frequentie gastro - entero Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Meest frequente geneesmiddel SC/ID/IM Aantal geneesmiddelen IV Meest frequente geneesmiddel IV Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent Bewaken neurologische functies m.b.v. de Glasgow Coma Scale Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Aspiratie van de luchtwegen Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Vezorging van suturen en insteekpunten Eenvoudige verzorging van een open wonde Complexe verzorging van een open wonde Vezorging van decubituswonden: aantal Verzorging van decubituswonden: graad Verzorging van brandwonden: grootte Verzorging van brandwonden: trauma Verzorging van brandwonden: heelkunde Verzorging van brandwonden: hydrotherapie Verzorging van huidlaesies Toediening van bloed en bloedcomponenten Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort Veneuze bloedafnamen Arteriële bloedafnamen
N500 Capillaire bloedafnamen N600 Cardio circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel N700 Cardio circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel O100 Activiteitenbegeleiding
Gouden standaar d 0 2 0 1 0 0 1 0 0 6 3 2
Aantal % Aantal correc % correc correc t niet correc t niet t strikt strikt t strikt strikt 25 26 96.2 100.0 21 26 80.8 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 25 26 96.2 100.0 26 26 100.0 100.0 19 25 76.0 100.0 26 26 100.0 100.0 26 26 100.0 100.0 22 23 84.6 88.5 26 26 100.0 100.0 25 25 96.2 96.2
Totaal Respondente n 26 26 26 26 26 26 25 26 26 26 26 26
1 19 3
25 2 26
26 13 26
96.2 7.7 100.0
100.0 50.0 100.0
26 26 26
0
26
26
100.0
100.0
26
0
26
26
100.0
100.0
26
0 0
26 26
26 26
100.0 100.0
100.0 100.0
26 26
0 0
26 26
26 26
100.0 100.0
100.0 100.0
26 26
0
26
26
100.0
100.0
26
0 0
26 26
26 26
100.0 100.0
100.0 100.0
26 26
0 0 0
26 26 26
26 26 26
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
26 26 26
0
26
26
100.0
100.0
26
0 0
26 26
26 26
100.0 100.0
100.0 100.0
26 26
2
22
22
84.6
84.6
26
1 1
21 24
26 25
80.8 92.3
100.0 96.2
26 26
0 4
26 26
26 26
100.0 100.0
100.0 100.0
26 26
0
26
26
100.0
100.0
26
0 2
26 15
26 16
100.0 57.7
100.0 61.5
26 26 298
MV G code Omschrijving O* Ondersteuning bij middelenontwenning O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren R100 Emotionele ondersteuning S100 Gerichte educatie en voorlichting S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek S* Ouderschapsvoorlichting V200 Decubituspreventie: wisselhouding V100 Decubituspreventie: gebruik dynamischeantidecubitusmaterialen V300 Bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring V400 Bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue meting V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal V600 Isolatiemaatregelen V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie X* Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg Y100 Culturele bemiddeling Y200 Anamnese Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Z300 Multidisciplinair overleg Z400 Contact met andere instellingen
Gouden standaar d 0 0
Aantal % Aantal correc % correc correc t niet correc t niet t strikt strikt t strikt strikt 26 26 100.0 100.0 22 26 84.6 100.0
Totaal Respondente n 26 26
0 0 2 0 0 0
26 26 2 26 26 26
26 26 14 26 26 26
100.0 100.0 7.7 100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 53.8 100.0 100.0 100.0
26 26 26 26 26 26
0
26
26
100.0
100.0
26
0
26
26
100.0
100.0
26
0
26
26
100.0
100.0
26
6 1
25 25
25 26
96.2 96.2
96.2 100.0
26 26
2
23
26
88.5
100.0
26
0 0 0
26 26 26
26 26 26
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
26 26 26
0
26
26
100.0
100.0
26
0 0 1
26 26 23
26 26 26
100.0 100.0 88.5
100.0 100.0 100.0
26 26 26
* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van items (zie Hoofdstuk VI) Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Oncologie vond op een goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid. De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (78 van de 86 items) behalve voor de volgende 8 items: Fecale uitscheiding (65,4%), Installeren van de patiënt (53,8%), Hulp bij verplaatsen (65,4%), Toedienen TPN (42,3%), Glycemiebeleid (76,0%), Aantal geneesmiddelen IV (7,7%), Activiteitenbegeleiding (57,7%), Gerichte educatie en voorlichting (7,7%). Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten zelfs 100% betrouwbaar (75 van de 86 items). Enkel de 4 items Installeren van de patiënt (53,8%), Aantal geneesmiddelen IV (50,0%), Activiteitenbegeleiding (61,5%) en Gerichte educatie en voorlichting (53,8%) scoren in deze benadering < 80%. 299
Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties zoveel als mogelijk weggewerkt.
Casus Cardiologie
In deze casus worden 25 items > 0 gescoord. 0% van de MVG-coördinatoren hebben de casus volledig correct gescoord. 30% heeft 1 fout, 41% heeft 2 fouten, 15% heeft 3 fouten, 14% heeft meer dan 3 fouten. Tabel 12.2.6. Betrouwbaarheidsresultaten casus Cardiologie MV G code A100 B100 B* B200 B300 B* B400 B500 C100 C200 C300 C400 D100 D120 D130 D200 D300 D* D400 E100 E200 E300 E400 E* F100 F120 F200 F300 F400 F500 G100
Omschrijving Lichamelijke oefeningen Zorgen aan het kind mbt uitscheiding Enuresisbeleid Urinaire uitscheiding Uitvoeren van een blaassondage Blaassondage met training/educatie Fecale uitscheiding Preventie/behandeling obstipatie Installeren van de patiënt Hulp bij verplaatsen Transport van de patiënt Aanwezigheid van tractie Algemene zorgen m.b.t. de voeding Hulp bij voeding in de eetzaal De patiënt is 24u nuchter Zorg bij fles- en borstvoeding Toediening van sondevoeding Educatie/training sondevoeding Toedienen Totale Parenterale Nutritie Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea/braken Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Hygiënische zorgen in bad/douche Educatie/training hygiënische zorg Hulp bij dagkledij Zorgen m.b.t. het zelfbeeld Bijzondere mondzorg Beleid van de vocht/voedingsbalans
Gouden standaar d 0 0 0 8 0 0 1 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 2 4
Aantal % Aantal correc % correc correc t niet correc t niet t strikt strikt t strikt strikt 23 27 85.2 100.0 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 26 26 96.3 96.3 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 22 27 81.5 100.0 26 27 96.3 100.0 26 26 96.3 96.3 24 25 88.9 92.6 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 15 19 55.6 70.4 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 26 27 96.3 100.0 25 27 92.6 100.0 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 25 26 92.6 96.3 27 27 100.0 100.0 25 27 92.6 100.0 26 27 96.3 100.0 27 27 100.0 100.0 25 25 92.6 92.6 20 26 74.1 96.3
Totaal Respondente n 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 300
MV G code G* G200 G300 G400 G500 H* H* H100 H* H200 H300 H400 I100 I200 K100 K200 L200 L300 L400 L* L* L* L* L* L* L500 N100 N200 N300 N400
Omschrijving Plaatsen van een maagsonde Beleid bij een evacuerende maagsonde Glycemiebeleid Bloedwaardenbeleid Beleid m.b.t. dialyse Aantal gastro – entero geneesmiddelen Hoogste frequentie gastro - entero Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Meest frequente geneesmiddel SC/ID/IM Aantal geneesmiddelen IV Meest frequente geneesmiddel IV Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent Bewaken neurologische functies m.b.v. de Glasgow Coma Scale Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Aspiratie van de luchtwegen Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Vezorging van suturen en insteekpunten Eenvoudige verzorging van een open wonde Complexe verzorging van een open wonde Vezorging van decubituswonden: aantal Verzorging van decubituswonden: graad Verzorging van brandwonden: grootte Verzorging van brandwonden: trauma Verzorging van brandwonden: heelkunde Verzorging van brandwonden: hydrotherapie Verzorging van huidlaesies Toediening van bloed en bloedcomponenten Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort Veneuze bloedafnamen Arteriële bloedafnamen
N500 Capillaire bloedafnamen N600 Cardio circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel N700 Cardio circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel O100 Activiteitenbegeleiding O* Ondersteuning bij middelenontwenning O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren
Gouden standaar d 0 0 0 1 0 2 1 1
Aantal % Aantal correc % correc correc t niet correc t niet t strikt strikt t strikt strikt 26 27 96.3 100.0 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0 18 26 66.7 96.3 27 27 100.0 100.0 25 27 92.6 100.0 26 27 96.3 100.0 27 27 100.0 100.0
Totaal Respondente n 27 27 27 27 27 27 27 27
1 5 4
26 18 26
27 25 26
96.3 66.7 96.3
100.0 92.6 96.3
27 27 27
0
27
27
100.0
100.0
27
0
27
27
100.0
100.0
27
0 0
27 27
27 27
100.0 100.0
100.0 100.0
27 27
11 4
18 2
21 6
75.0 7.4
87.5 22.2
24 27
0
25
26
92.6
96.3
27
0 0
25 27
26 27
92.6 100.0
96.3 100.0
27 27
0 0 0
27 27 27
27 27 27
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
27 27 27
0
27
27
100.0
100.0
27
0 0
27 26
27 27
100.0 96.3
100.0 100.0
27 27
1
24
25
88.9
92.6
27
3 1
18 26
20 26
66.7 96.3
74.1 96.3
27 27
6 0
24 27
24 27
88.9 100.0
88.9 100.0
27 27
1
25
27
92.6
100.0
27
0 0 0 0
27 27 27 27
27 27 27 27
100.0 100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0 100.0
27 27 27 27
0
27
27
100.0
100.0
27 301
MV G code R100 S100 S200 S* V200 V100 V300 V400 V500 V600 V700 X* Y100 Y200 Z100 Z200 Z300 Z400
Omschrijving Emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting Voorlichting bij operatie of onderzoek Ouderschapsvoorlichting Decubituspreventie: wisselhouding Decubituspreventie: gebruik dynamischeantidecubitusmaterialen Bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring Bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue meting Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Isolatiemaatregelen Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg Culturele bemiddeling Anamnese Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Multidisciplinair overleg Contact met andere instellingen
Gouden standaar d 0 0 1 0 0
Aantal % Aantal correc % correc correc t niet correc t niet t strikt strikt t strikt strikt 26 27 96.3 100.0 24 26 88.9 96.3 16 23 59.3 85.2 27 27 100.0 100.0 27 27 100.0 100.0
Totaal Respondente n 27 27 27 27 27
0
27
27
100.0
100.0
27
0
26
27
96.3
100.0
27
7
20
24
74.1
88.9
27
4 0
20 26
20 27
74.1 96.3
74.1 100.0
27 27
0
27
27
100.0
100.0
27
0 0 0
27 27 27
27 27 27
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0 100.0
27 27 27
0
27
27
100.0
100.0
27
0 1 0
26 25 27
27 25 27
96.3 92.6 100.0
100.0 92.6 100.0
27 27 27
* = items die na de betrouwbaarheidstest nog werden geëlimineerd bij de eindselectie van items (zie Hoofdstuk VI) Het scoren van deze patiëntencasus binnen het zorgprogramma Cardiologie vond op een goede tot zeer goede wijze plaats met betrekking tot interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid. De betrouwbaarheidsscores vanuit de strikte benadering zijn groter dan 80% (76 van de 86 items) behalve voor de volgende 10 items: Algemene zorgen m.b.t. de voeding (55,6%), Beleid van de vocht/voedingsbalans (74,1%), Bloedwaardenbeleid (66,7%), Aantal geneesmiddelen IV (66,7%), Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie (75,0%), Verzorging
van
suturen
en
insteekpunten
(7,4%),
Toezicht/verzorging
artificiële
toegangspoort (66,7%), Voorlichting bij operatie of onderzoek (59,3%), Bewaking van de biologische vitale parameters: discontinue meting (74,1%), Staalname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal (74,1%). Vanuit de niet strikte benadering worden alle items zeer betrouwbaar gescoord, de meesten zelfs 100% betrouwbaar (63 van de 86 items). Enkel de 4 items Algemene zorgen m.b.t. de voeding (70,4%), Verzorging van suturen of insteekpunten (22,2%), Toezicht/verzorging 302
artificiële toegangspoort (74,1%), Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal (74,1%) scoren < 80%. Bovenstaande items werden in het verdere verloop van het MVG actualisatieproces meegenomen als aandachtspunten. Via bijkomende verfijningen werden misinterpretaties zoveel als mogelijk weggewerkt. 12.2.4. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid over de verschillende casussen heen. Voor de berekening van de globale interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt een gewogen percentage berekend van het percentage per casus. Enkel casussen waarin het item volgens de gouden standaard vervat is, wordt in dit gewogen percentage opgenomen. Dit wordt verduidelijkt aan de hand van een praktisch voorbeeld : MVG item A100 Lichamelijke oefeningen werd in 2 casussen > 0 gescoord overeenkomstig de toegediende verpleegkundige zorg :
casus Chronische zorg: 21 personen van de 31 personen hadden een score die dezelfde was als de gouden standaard.
casus Geriatrie: 27 personen van de 28 personen hadden een score die dezelfde was als de gouden standaard.
In beide casussen tesamen werd er door 59 personen gescoord: 31 personen scoorden de casus Chronische zorg en 28 personen scoorden de casus Geriatrie.
Het betrouwbaarheidscijfer wordt dan vervolgens berekend: (21/31)*(31/59) + (27/28) * (28/59) = 81,4% Indien het symbool “-“ in de kolom van de percentages staat, wil dit zeggen dat dit item nog niet is aangesproken in de casussen.
Op de volgende pagina wordt de globale
betrouwbaarheid in Tabel 12.1.7. weergegeven. In de berekening werd dezelfde variant toegepast als bij de casussen afzonderlijk. Bij sommige items waarbij geteld moest worden (aantallen, frequenties), wordt een beperkte foutenmarge toegelaten. Deze minimale foutenmarge wordt geoperationaliseerd als “een telfout van één eenheid is toegestaan, indien de score verschillend is van nul” Concreet wil
dit vb. zeggen dat wanneer de score van een bepaalde variabele volgens de gouden standaard gelijk is aan “3”, de score “4” en score “2” ook als correct wordt aangerekend. Wanneer de 303
score van de gouden standaard gelijk is aan “1”, dan wordt enkel score 2 (en dus niet score “0” ) als correct aangerekend. Deze resultaten worden in de laatste kolom weergegeven. Tabel 12.2.7. Globale interbeoordelaarsbetrouwbaarheid over de verschillende Nederlandstalige casussen heen MV G code A100 B100 B* B200 B300 B* B400 B500 C100 C200 C300 C400 D100 D120 D130 D200 D300 D* D400 E100 E200 E300 E400 E* F100 F120 F200 F300 F400 F500 G100 G* G200 G300 G400 G500 H* H* H100 H* H200
Omschrijving
Lichamelijke oefeningen Zorgen aan het kind mbt uitscheiding Enuresisbeleid Urinaire uitscheiding Uitvoeren van een blaassondage Blaassondage met training/educatie Fecale uitscheiding Preventie/behandeling obstipatie Installeren van de patiënt Hulp bij verplaatsen Transport van de patiënt Aanwezigheid van tractie Algemene zorgen m.b.t. de voeding Hulp bij voeding in de eetzaal De patiënt is 24u nuchter Zorg bij fles- en borstvoeding Toediening van sondevoeding Educatie/training sondevoeding Toedienen Totale Parenterale Nutritie Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea/braken Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten Hygiënische verzorging Hygiënische zorgen in bad/douche Educatie/training hygiënische zorg Hulp bij dagkledij Zorgen m.b.t. het zelfbeeld Bijzondere mondzorg Beleid van de vocht/voedingsbalans Plaatsen van een maagsonde Beleid bij een evacuerende maagsonde Glycemiebeleid Bloedwaardenbeleid Beleid m.b.t. dialyse Aantal gastro – entero geneesmiddelen Hoogste frequentie gastro - entero Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Meest frequente geneesmiddel SC/ID/IM Aantal geneesmiddelen IV
Aantal casussen van voorkome n 2 1 0 5 0 0 4 1 5 4 2 0 5 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 6 1 2 2 1 1 5 1 1 1 2 0 4 4 4 4 4
Percentage betrouwbaarheid strikte benadering 81,4 92,9 86,9 68,8 96,2 84,4 73,5 88,1 83,6 58,1 71,4 64,3 92,6 100,0 96,2 87,9 96,4 91,8 75,0 92,9 93,2 80,8 92,6 83,1 92,9 93,9 76,0 71,7 94,6 98,2 98,2 95,6 52,6
Percentage betrouwbaarheid niet strikte benadering* 81,4 92,9 86,9 68,8 96,2 84,4 73,5 93,2 83,6 58,1 89,3 64,3 92,6 100,0 96,2 87,9 96,4 91,8 75,0 92,9 93,2 80,8 100,0 99,1 92,9 93,9 76,0 71,7 97,3 99,1 98,2 96,5 84,2 304
MV G code
Omschrijving
H300 Meest frequente geneesmiddel IV H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent I100 Bewaken neurologische functies m.b.v. de Glasgow Coma Scale I200 Intracraniële drukmeting zonder of met drainage K100 Aspiratie van de luchtwegen K200 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie L200 Vezorging van suturen en insteekpunten L300 Eenvoudige verzorging van een open wonde L400 Complexe verzorging van een open wonde L* Vezorging van decubituswonden: aantal L* Verzorging van decubituswonden: graad L* Verzorging van brandwonden: grootte L* Verzorging van brandwonden: trauma L* Verzorging van brandwonden: heelkunde L* Verzorging van brandwonden: hydrotherapie L500 Verzorging van huidlaesies N100 Toediening van bloed en bloedcomponenten N200 Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort N300 Veneuze bloedafnamen N400 Arteriële bloedafnamen N500 Capillaire bloedafnamen N600 Cardio circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel N700 Cardio circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel O100 Activiteitenbegeleiding O* Ondersteuning bij middelenontwenning O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren Q100 Hulpmiddelen bij communicatie R100 Emotionele ondersteuning S100 Gerichte educatie en voorlichting S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek S* Ouderschapsvoorlichting V200 Decubituspreventie: wisselhouding V100 Decubituspreventie: gebruik dynamischeantidecubitusmaterialen V300 Bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring V400 Bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue meting V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal V600 Isolatiemaatregelen V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie X* Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg Y100 Culturele bemiddeling Y200 Anamnese Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling
Aantal casussen van voorkome n 4 1 0
Percentage betrouwbaarheid strikte benadering 92,1 96,8 -
Percentage betrouwbaarheid niet strikte benadering* 92,1 100,0 -
0 1 2 2 0 0 1 1 0 0 0 0 1 2 4 5 2 1 1 0 1 0 0 1
97,0 70,9 45,0 100,0 100,0 32,1 86,8 79,8 87,3 85,0 100,0 92,6 57,7 77,4
97,0 70,9 61,7 100,0 100,0 92,9 88,7 81,6 93,0 86,7 100,0 92,6 57,7 77,4
1 5 1 0 0 1 1
96,4 54,9 59,3 77,4 96,4
96,4 54,9 59,3 83,9 96,4
2
78,3
85,0
6
86,7
87,3
3 1 0 3 0 0 1 2
92,7 88,5 85,7 85,7 92,7
97,6 88,5 85,7 85,7 92,7
305
MV G code
Aantal casussen van voorkome n 1 1
Omschrijving
Z300 Multidisciplinair overleg Z400 Contact met andere instellingen
Percentage betrouwbaarheid strikte benadering 88,5 96,8
Percentage betrouwbaarheid niet strikte benadering* 88,5 96,8
*De betrouwbaarheidspercentages, waarbij er binnen de niet strikte benadering geen rekening werd gehouden met minimale verschillen (-1, +1) in aantal, frequentie of gradatie als scoremogelijkheid, worden in bovenstaande tabel in het vet weergegeven. De interpretatie van deze percentages moet met de nodige voorzichtigheid gebeuren. Een laag percentage kan te maken hebben met verschillende oorzaken: een probleem in de definiëring of duidelijkheid van het corresponderende item van het MVGII instrument, een probleem in de casus zelf, een probleem van opleiding, concentratie enz. Voor de details bij de Franstalige casussen wordt verwezen naar het onderzoeksrapport van de Luikse onderzoeksequipe. In het totaal werden met deze betrouwbaarheidstest 66 van de 86 variabelen (75%) in één of meerdere
casussen
getest.
Voor
20
variabelen
is
nog
geen
informatie
m.b.t.
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid beschikbaar. Voor 52 van de 66 variabelen (79%) werd een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vastgesteld (> 70%). Volgende items worden op basis van deze test meegenomen naar de werkgroepen voor revisie:
B400:
Fecale uitscheiding
C200:
Hulp bij verplaatsen
D120:
Hulp bij voeding in de eetzaal
D400:
Toedienen Totale Parenterale Nutritie
E*:
Symptoommanagement vage klachten
Klasse L: Alle wondzorg – items en L200 Verzorging van insteekpunten in het bijzonder
O100:
Klasse S: Alle educatie – items en S100 Gerichte educatie en voorlichting in het
Activiteitenbegeleiding
bijzonder
X*:
Actief betrekken van ouders of significante naasten in de zorg
306
Hoofdstuk XIII Haalbaarheid van de MVG II registratie
In het kader van de testfase van MVG II (30 dagen en drie perioden van registratie : 1-15 december 2003, 1-5 februari 2004, 1-10 maart 2004), werd er een reeks van bijkomende onderzoeksvragen voorgesteld aan de deelnemende ziekenhuizen. Hiertoe behoorde tevens een meting van de tijd die nodig die voor de registratie van MVG II in de twee laatste testperioden (februari en maart). De kennis van de tijdsbehoefte is zeer belangrijk in de validatie van de haalbaarheid van het gebruik van het MVG II registratie – instrument. 42 ziekenhuizen, gespreid over Nederlandstalig versus Franstalig, hebben deelgenomen aan de tijdsmeting (zie onderstaande lijst). Het betreft 81 verpleegafdelingen binnen de zes geselecteerde MVG II zorgprogramma’s en het dagziekenhuis. Praktisch gezien vond de tijdsmeting plaats tijdens minstens 2 dagen per testperiode en voor minstens 10 patiënten per deelnemende verpleegafdeling. Voor de verzameling van deze gegevens werd er voorzien in een gestandaardiseerd coderingsformulier, opdat de tijdsmeting zo eenduidig als mogelijk kon plaatsvinden. De relatie tussen de tijdsgegevens en de specifieke MVG II gegevens werd tevens onderzocht. Op deze wijze werd de invloed van het aantal te registreren MVG II items per dag in kaart gebracht. Tabel 13.1. Beschrijving van de tijdsgegevens per ziekenhuis Ziekenhuis Algemeen Centrum Ziekenhuis - Antwerpen Assoc. Hôp. St-Joseph, Ste-Thérèse, IMTR -Gilly AZ Damiaan - Oostende AZ Jan Palfijn - Gent AZ Maria Middelares - St Niklaas AZ St Augustinus -Wilrijk AZ Vasalius - Tongeren AZ VUB - Jette CH Dinant - Dinant CH Jolimont - Lobbes CH Tubize-Nivelles -Tubize
CAR GER DAGH ONC PED
IZ
SP
TOTAAL 78 80 87 80 120 80 40 80 68 80 66
307
Ziekenhuis CHC St-Joseph - Liège CHR de Huy - Huy CHR de la Haute Senne - Soignies CHR St-Joseph-Warquignies - Mons CHU A. Vésale - Montigny le Tilleul CHU Brugmann - Bruxelles CHU Sart-Tilman - Liège CHU St-Pierre - Bruxelles CHU Tivoli - La Louvière Clinique Champ Ste-Anne - Wavre Clinique St-Luc - Bouge Cliniques de l'Europe - Bruxelles Cliniques du Sud Luxembourg - Arlon Cliniques IPAL - Liège CU Mont-Godinne - Yvoir CU St-Luc - Bruxelles IFAC - Marche Imelda ziekenhuis - Bonheiden Koningin Elisabeth Instituut - Oostduinkerke Monica VZW - Deurne MS en revalidatiecentrum - Overpelt Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman - Ieper St Elizabethziekenhuis - Turnhout St Vincentiusziekenhuis - Antwerpen St Vincentiusziekenhuis - Deinze Universitair Ziekenhuis Antwerpen - Edegem Universitair Ziekenhuis Leuven - Leuven Virga Jesseziekenhuis - Hasselt WZC Veilige Have - Aalter Ziekenhuis Oost-Limburg - Genk Ziekenhuis Scheutbos - Brussel TOTAAL
CAR GER DAGH ONC PED
509
573
474
484
435
IZ
416
SP
TOTAAL 78 80 80 80 120 62 50 80 80 80 80 80 76 59 40 114 75 120 80 111 80 80 103 80 69 71 241 187 10 40 59 613 3504
Zorgprogramma’s : CAR = cardiologie GER = geriatrie DAGH = dagziekenhuis IZ = intensieve zorgen ONC = oncologie PED = pediatrie SP = chronische zorg
13.1. Beschrijving van de steekproef De beschikbare gegevens omvatten 3504 tijdsmetingen verdeeld over beide taalgebieden, beide perioden en over de verschillende zorgprogramma’s. Tabel 13.2. Verdeling over beide taalgebieden Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
FR
1608
45,9
45,9
45,9
NL
1896
54,1
54,1
100,0
308
Total
3504
100,0
100,0
Tabel 13.3. Verdeling over beide registratieperioden Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
02/04
1778
50,7
51,3
51,3
Valid
03/04
1686
48,1
48,7
100,0
Total
3464
98,9
100,0
Missing
System
40
1,1
3504
100,0
Total
Tabel 13.4. Verdeling over zorgprogramma’s Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Cardiologie
509
14,5
14,5
14,5
GER
573
16,4
16,4
30,9
DAGH
474
13,5
13,5
44,4
IZ
416
11,9
11,9
56,3
ONC
484
13,8
13,8
70,1
PED
435
12,4
12,4
82,5
SP
613
17,5
17,5
100,0
Total
3504
100,0
100,0
Valid
Zorgprogramma’s : CAR = cardiologie GER = geriatrie DAGH = dagziekenhuis IZ = Intensieve zorgen ONC = oncologie PED = pediatrie SP = chronische zorg
Er werden tevens bijkomende parameters geregistreerd m.b.t. de methode van registratie waarbij de tijdsmeting plaatsvond en de functie van de respondent: Tabel 13.5. Methode van registratie Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
.
138
3,9
3,9
3,9
1
577
16,5
16,5
20,4
2
2267
64,7
64,7
85,1
3
320
9,1
9,1
94,2
4
62
1,8
1,8
96,0 100,0
5 Total
140
4,0
4,0
3504
100,0
100,0
309
Type : . = niet meegedeeld 1 = manuele registratie op een blanco formulier 2 = manuele registratie op een coderingsformulier 3 = electronische registratie via het inputprogramma van de MVG II testfase 4 = methode 1 en 3 5 = methode 2 en 3
Tabel 13.6. Functie van de respondent Frequency
Valid
1
1052
2
121
3
421
4
196
5 6
Total
Cumulative Percent 30,5
3,5
3,5
34,0
12,0
12,2
46,3
5,6
5,7
51,9
511
14,6
14,8
66,8
247
7,0
7,2
73,9
7
18
,5
,5
74,5
8
432
12,3
12,5
87,0
10
20
,6
,6
87,6
11
68
1,9
2,0
89,6
12
20
,6
,6
90,1
13
90
2,6
2,6
92,7
14
40
1,1
1,2
93,9
15
90
2,6
2,6
96,5
16
40
1,1
1,2
97,7
17
40
1,1
1,2
98,8
18
40
1,1
1,2
100,0
3446
98,3
100,0
58
1,7
3504
100,0
System
30,0
Valid Percent 30,5
Total Missing
Percent
Functies : . = niet meegedeeld 1 = verpleegkundige, werkzaam op de verpleegafdeling 2 = verpleegkundige, werkzaam ope en andere verpleegafdeling 3 = hoofdverpleegkundige van een andere verpleegafdeling 4 = hoofdverpleegkundige van de verpleegafdeling 5 = middenkader 6 = MVG of MKG verantwoordelijke 7 = verpleegkundige directie 8 = andere 10 = 1 en 1 11 = 1 en 4 12 = 1, 4 en 5 13 = 1 en 5 14 = 1 en 7 15 = 4 en 5 16 = 4 en 7 17 = 5 en 6 18 = 5 en 7
310
Tabel 13.7. MVG – coördinator als respondent Frequency . Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
98
2,8
2,8
2,8
Non
1520
43,4
43,4
46,2
Oui
1886
53,8
53,8
100,0
Total
3504
100,0
100,0
13.2. Algemene beschrijvende analyse van de tijdsgegevens De mediaan van de tijdsbehoefte ligt op 4 minuten, het gemiddelde op 5,39 minuten. De modus is 3 minuten. Er is een range van 34 minuten met 1 als minimum en 35 als maximum. 75% van de tijdsbehoeften valt tussen 3 en 7 minuten. Tabel 13.8. Beschrijvende analyse N
Valid Missing
3504 0
Mean
5,39
Median
4,00
Mode
3
Std. Deviation
3,964
Range
34
Minimum
1
Maximum Percentiles
35 25
3,00
50
4,00
75
7,00
311
Figuur 13.1. Tijdsbehoefte per zorgprogramma*
*Legende: weergave van gemiddelde en 95% betrouwbaarheidsinterval
13.3. Beschrijvende analyse van de tijdsgegevens per zorgprogramma Elk zorgprogramma weerspiegelt ongeveer 14% van de beschikbare gegevens. Na een descriptieve beschrijving wordt ook de relatie met het aantal te scoren items onderzocht (n = 2718). Een voorstelling van de gegevens in 2 dimensies (puntenwolken en lineaire regressie) laten toe om de relatie tussen het aantal items en de tijdsbehoefte te visualiseren per zorgprogramma. De correlatie- en determinantiecoëfficienten worden als bijkomende indicatoren berekend m.b.t. de fit van het regressiemodel en de onderliggende puntenwolk. Alle correlaties zijn positief en significant op het p <.05 niveau, behalve voor het zorgprogramma Chronische zorg. Dit wijst erop
dat een significante omgekeerde relatie tussen aantal items en de
tijdsbehoefte bijna altijd wordt teruggevonden. De determinantiecoëfficienten bevinden zich altijd beneden 0.05. Het percentage verklaarde variantie in tijdsbehoefte verklaard door het
312
aantal items is dus zeer zwak, behalve misschien voor twee zorgprogramma’s: cardiologie en intensieve zorgen met respectievelijk 6,2 en 16,9% verklaarde variantie door het aantal items. Zorgprogramma Cardiologie
Tabel 13.9. Zorgprogramma Cardiologie – 14 ziekenhuizen N
Valid Missing
509 0
Mean
4,61
Median
4,00
Mode
3
Std. Deviation
3,009
Range
14
Minimum
1
Maximum
15
Percentiles
25
2,00
50
4,00
75
6,00
Er zijn 509 tijdsregistraties beschikbaar voor Cardiologie. De mediaan is 4 minuten. 75% van de tijdsmetingen vallen tussen 2 en 6 minuten.
Figuur 13.2. Cardiologie: tijdsbehoefte per aantal items
313
Er zijn 376 tijdsregistraties beschikbaar na koppeling. De mediaan m.b.t. het aantal items is gelijk aan 13. De interkwartiel – range is 2 à 7 minuten voor de tijd en 11 à 18 voor het aantal items. De correlatiecoëfficient is 0,25 (p < .05). Zorgprogramma Geriatrie
Tabel 13.10. Zorgprogramma Geriatrie – 16 ziekenhuizen N
Valid
573
Missing
2422
Mean
4,26
Median
3,00
Mode
3
Std. Deviation
3,035
Range
18
Minimum
1
Maximum Percentiles
19 25
2,00
50
3,00
75
6,00
Er zijn 573 tijdsregistraties beschikbaar (16,3% van de steekproef) voor het zorgprogramma Geriatrie. De mediaan is 3 minuten; 75% van de metingen valt tussen 2 en 6 minuten.
Figuur 13.3. Geriatrie: tijdsbehoefte per aantal items
314
Na koppeling zijn 416 gegevens beschikbaar. De mediaan voor het aantal items is 15; de interkwartiel – range respectievelijk 2 à 3 minuten en 13 à 18 items. De correlatiecoëfficient is 0,12 (p < 05). Zorgprogramma Dagziekenhuis
Tabel 13.11. Zorgprogramma Dagziekenhuis – 12 ziekenhuizen N
Valid Missing
474 0
Mean
2,84
Median
2,00
Mode
2
Std. Deviation
1,806
Range
12
Minimum
1
Maximum
13
Percentiles
25
2,00
50
2,00
75
3,00
Er zijn 474 gegevens beschikbaar (13,5% van de steekproef) voor het zorgprogramma Dagziekenhuis. De mediaan is 2 minuten. 75% van de tijdsregistraties valt tussen 2 en 3 minuten. Figuur 13.4. Dagziekenhuis: tijdsbehoefte per aantal items
315
Er zijn 403 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan voor het aantal items is 10; de interkwartiel – range is 2 à 3 minuten en 8 à 13 items. De correlatiecoëfficient is 0,10 (p < .05). Zorgprogramma Oncologie
Tabel 13.12. Zorgprogramma Oncologie – 13 ziekenhuizen N
Valid
484
Missing
1048
Mean
5,26
Median
4,00
Mode
3
Std. Deviation
3,618
Range
34
Minimum
1
Maximum Percentiles
35 25
3,00
50
4,00
75
7,00
Er zijn 484 tijdsregistraties beschikbaar (13,8% van de steekproef) voor het zorgprogramma Oncologie. De mediaan van de tijdsmeting is 4 minuten. 75% van de tijdsgegevens vallen tussen 3 en 7 minuten.
316
Figuur 13.5. Oncologie: tijdsbehoefte per aantal items
Er zijn 344 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan van het aantal items is 27, de interkwartiel – range 6 à 11 minuten en 23 à 30 items. De correlatiecoëfficient is 0,16 (p < .05). Zorgprogramma Pediatrie
Tabel 13.13. Zorgprogramma Pediatrie – 11 ziekenhuizen N
Valid Missing
435 0
Mean
4,51
Median
4,00
Mode
5
Std. Deviation
2,222
Range
15
Minimum
1
Maximum Percentiles
16 25
3,00
50
4,00
75
6,00
Er zijn 435 tijdsregistraties beschikbaar (12,4% van de steekproef) voor het zorgprogramma Pediatrie. De mediaan in tijdsbehoefte is 4 minuten. 75% van de tijdsmetingen vallen tussen 3 en 6 minuten. 317
Figuur 13.6. Pediatrie: tijdsbehoefte per aantal items
Na koppeling zijn er 373 gegevens beschikbaar. De mediaan in het aantal items is 16; de interkwartiel – range 3 à 8 minuten en 13 à 19 items. De correlatiecoëfficient is 0,15 (p < .05). Zorgprogramma Intensieve Zorgen
Tabel 13.14. Zorgprogramma Intensieve zorgen – 11 ziekenhuizen N
Valid Missing
416 0
Mean
9,19
Median
8,00
Mode
7
Std. Deviation
3,870
Range
23
Minimum
2
Maximum
25 25
Percentiles
6,00
50
8,00
75
11,00
318
Er zijn 416 tijdsregistraties beschikbaar (11,9% van de steekproef) voor het zorgprogramma Intensieve Zorgen. De mediaan in tijdsbehoefte is 8 minuten. 75% van de tijdsmetingen vallen tussen 6 en 11 minuten. Figuur 13.7. Intensieve Zorgen: tijdsbehoefte per aantal items
Er zijn 349 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan in aantal items is 14, de interkwartiel – range is 3 à 6 minuten en 11 à 17 items. De correlatiecoëfficient is 0,41 (p < .05). Zorgprogramma Chronische zorg
Tabel 13.15. Zorgprogramma Chronische zorg – 13 ziekenhuizen N
Valid Missing
613 0
Mean
7,24
Median
5,00
Mode
3
Std. Deviation
5,175
Range
22
Minimum
1
Maximum Percentiles
23 25
3,00
50
5,00
75
10,00
319
Er zijn 613 gegevens beschikbaar (17,5% van de steekproef) voor het zorgprogramma Chronische zorg. De mediaan in tijdsbehoefte is 5 minuten. 75% van de tijdsmetingen vallen tussen 3 en 10 minuten. Figuur 13.8. Chronische zorg: tijdsbehoefte per aantal items
Er zijn 457 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan in aantal items is 15, de interkwartiel – range is 4 à 11 minuten en 12 à 18 items. De correlatiecoëfficient is -0,08 (p < .05).
320
Alle zorgprogramma’s samen
Figuur 13.9. Alle zorgprogramma’s: tijdsbehoefte per aantal items
Er zijn 2718 gegevens beschikbaar na koppeling. De mediaan in aantal items is 15, de interkwartiel – range is 3 à 8 minuten en 11 à 19 items. De correlatiecoëfficient is 0,35 (p < .05). 13.4. De multivariate analyses van tijdsbehoefte Er werd tevens een multivariaat model opgesteld en getoetst om de bijdrage van de verschillende variabelen tot de tijdsbehoefte te onderzoeken. Dit werd uitgevoerd binnen een klassieke multiple regressie. De methode van MVG II registratie (blanco, voorgecodeerd formulier of elektronisch), de functie van de codeur (verpleegkundige, hoofdverpleegkundige, etc. zie hoger), het wel of niet MVG coördinator zijn en het aantal items werden meegenomen als onafhankelijke variabelen. Voor de specifieke besluitvorming hieruit m.b.t. de afzonderlijke zorgprogramma’s wordt er verwezen naar de MVG II onderzoeksrapportage m.b.t. 2003 – 2004. Indien de verschillende zorgprogramma’s samen worden genomen, verklaren de onafhankelijke variabelen slechts 28,8% van de totale variantie in tijdsbehoefte. Dit wijst er dus op dat de tijdsbehoefte om MVG II te registeren zeer afhankelijk is van nog vele andere, voorlopig niet verklaarde contextuele factoren. 321
Hoofdstuk XIV Het verpleegkundig dossier en MVG II
Er wordt verwacht dat de activiteiten die verpleegkundigen in realiteit uitvoeren, geregistreerd worden in het verpleegdossier. Deze ‘registratie op individueel niveau’ of ‘interne rapportage’ is van rechtstreeks belang voor de individuele patiënt en dient dus klinische doeleinden. MVG is een ‘externe rapportage’ die tot doel heeft de verpleegkundige activiteiten die bij de patiënt uitgevoerd worden, te registreren. Deze vorm van registreren dient voornamelijk management- en beleidsdoeleinden. Deze extern georiënteerde informatie onderscheidt zich van interne klinische informatie omdat ze niet noodzakelijk is voor het klinisch proces maar voor andere doelstellingen zoals financiering, bestaffing, onderzoek, kwaliteitscontrole etc. Bij de huidige MVG dient elke activiteit die geregistreerd wordt, terug te vinden zijn in het dossier. Dit Hoofdstuk richt zich op de mate waarin de MVG-activiteiten die worden geregisteerd daadwerkelijk in het verpleegdossier worden teruggevonden. De ‘reëel uitgevoerde verpleegkundige zorgen’ worden gemeten met het MVGII testinstrument. Er wordt nagegaan in hoeverre de registratie van de realiteit, zoals gemeten met het MVGII testinstrument, overeenstemt met de registratie met hetzelfde testinstrument maar met louter informatie uit het verpleegkundig dossier (gescoord door een onafhankelijke codeur) (zie Figuur 14.1.). Op deze manier worden de gebreken/hiaten van het verpleegdossier zichtbaar gemaakt in functie van het meten van MVG. De onderzoeksvraag luidt als volgt: “In welke mate verschilt de score van MVGII wanneer deze gemeten wordt op basis van de werkelijk uitgevoerde zorgen (realiteit) versus wanneer deze gemeten worden louter op basis van het verpleegdossier?”.
322
Reële verpleegkundige zorgen
Verpleegkundig Interne observator Externe observator
? MVGII
=
MVGII
Figuur 14.1. : schema onderzoeksopzet 14.1. Onderzoeksdesign Van de ziekenhuizen die participeerden aan de MVG-II validatiestudie stelden 10 ziekenhuizen zich kandidaat voor de bijkomende onderzoeksvraag “verschil MVGIIregistratie ‘reële activiteiten’ versus activiteiten, die in het dossier terug te vinden zijn”. De keuze van de verpleegafdelingen (oncologische, cardiologische, intensieve, chronische, geriatrische,
pediatrische
diensten
en
dagziekenhuizen)
gebeurde
binnen
deze
pilootziekenhuizen. De steekproef bestaat uit verpleegdossiers van patiënten uit dagziekenhuizen en 6 zorgprogramma’s: oncologie, cardiologie, intensieve zorgen, chronische zorgen, geriatrie en pediatrie. Per ziekenhuis wordt één metingdag voorzien. De volgorde van de ziekenhuisbezoeken wordt at random bepaald. Bij de randomisatie worden ziekenhuizen in West-Vlaanderen samengenomen als groep in functie van haalbaarheid i.v.m. verplaatsing. Er wordt een oefenweek gepland in één van de ziekenhuizen om het MVGII testinstrument correct en vlot te leren gebruiken en om de haalbaarheid te testen i.v.m. het aantal te scoren patiënten/afdelingen per dag. Omdat tijdens het weekend de ziekenhuizen een lagere activiteit kennen, wordt er geopteerd om de metingen enkel op weekdagen uit te voeren.
323
Procedure meting
De interne observator (MVG-coördinator/verpleegkundige) voert een onafhankelijke MVGII registratie uit waarbij de ‘werkelijk uitgevoerde zorgen’ gescoord worden. De onderzoeker volgt telkens drie stappen. Vooreerst wordt de typologie van het verpleegdossier per afdeling bepaald op basis van 1 willekeurig dossier. Vervolgens worden de gebruikte ‘hulpmiddelen’ om de werkelijkheid te kunnen scoren, geïnventariseerd. Ten derde worden de MVGII gegevens verzameld, louter op basis van het verpleegdossier (zonder hoger vernoemde ‘hulpmiddelen’). Steekproef
Achtentwintig afdelingen uit 10 verschillende ziekenhuizen nemen deel aan dit onderzoek: 6 dagziekenhuizen, 5 pediatrische, 4 geriatrische, 4 intensieve, 3 oncologische, 3 cardiologische en 3 chronische SP-diensten. De maximale bedbezetting ligt binnen een range van 6 tot 38. Het gemiddelde aantal bedden per afdeling bedraagt 23. Tabel 14.1. (volgende bladzijde) geeft weer hoeveel verpleegdossiers per afdeling gescoord worden (steekproef) en hoeveel patiënten op de registratiedag aanwezig zijn (populatie). In totaal zijn er 611 patiënten aanwezig op alle deelnemende afdelingen samen op de dag van registratie. Hiervan worden 540 verpleegdossiers onderzocht. Per afdeling wordt voldaan aan vooropgestelde eisen. De oorzaak van het aantal ‘niet doorzochte dossiers’ (11%) is te vinden in volgende:
tijdsgebrek bij het scoren van 3 afdelingen per dag in één ziekenhuis
dossier moeilijk of niet beschikbaar (b.v.: bij arts, mee naar onderzoek, operatie).
Wegens technische problemen bij de koppeling (met overeenstemming ‘common identifier’) van de interne en externe observaties is er een uitval van 47 dossiers (8.7%). Eén pediatrische afdeling valt volledig weg. In totaal worden 493 van de 540 (=91.3 %) doorzochte verpleegdossiers meegenomen in dit onderzoek (Tabel 14.1.). De verdeling van de verpleegdossiers per zorgprogramma wordt weergegeven in Figuur 14.2..
Figuur 14.2. Absolute frequentieverdeling van de dossiers per zorgprogramma 324
zorgprogramma 120
Frequency
100 80 60 40 20 0 Cardiologie Geriatrie Oncologie Dagziekenhuis Intensieve Zorgen Pediatrie
SP
zorgprogramma
Tabel 14.1. Overzicht gescoorde verpleegdossiers (verdergezet op volgende bladzijde) Max. Ziekenhuis
Afdeling
Populatie:
bedbezetting Aantal
Steekproef:
Respons:
Gescoorde
Steekproef/ verpleegdossiers
aanwezige
verpleegdossi Populatie
patiënten op
ers
registratiedag
A
Gekoppelde
x100 (%)
Intensieve
16
16
10
62.5%
9
Cardiologie
18
22
11
50%
11
Dagziekenhui 20
18
18
100%
17
Chronische SP 23
19
12
63%
8
Pediatrie
19
15
15
100%
0
Dagziekenhui 16
13
12
92%
11
s B
s C
D
Pediatrie
30
30
30
100%
30
Cardiologie
24
27
27
100%
26
Oncologie
28
27
25
92.5%
24
Dagziekenhui 23
11
11
100%
11
s
24
23
23
100%
23
Chronische SP 29
25
20
80%
17
Geriatrie
28
28
100%
27
Dagziekenhui s E
28
325
Tabel 14.1. Overzicht gescoorde verpleegdossiers (vervolg) Max. Ziekenhuis
Afdeling
Populatie:
bedbezetting Aantal aanwezige
F
Steekproef:
Respons:
Gekoppelde
Gescoorde
Steekproef/
verpleegdossiers
verpleegdossiers
Populatie
patiënten op
x100
registratiedag
(%)
Intensieve
16
16
16
100%
16
Oncologie
28
22
22
100%
19
Geriatrie
28
27
27
100%
26
Pediatrie
38
37
34
92%
31
Dagziekenhui 27
37
37
100%
36
4
4
100%
3
Chronische SP 6
5
5
100%
5
Geriatrie
24
22
22
100%
19
Intensieve
14
17
13
76.5%
13
Oncologie
32
26
20
77%
19
Cardiologie
32
40
25
62.5%
25
Pediatrie
20
18
17
94.5%
16
Dagziekenhui 23
20
18
90%
14
s Intensieve G
H I
11
s J
Geriatrie
24
23
22
95.5%
21
Pediatrie
21
24
18
75%
18
Totaal 10
Gemiddeld 28
642
611
540
89%
493
326
14.2. Kenmerken verpleegdossiers De typologie van het verpleegdossier wordt bepaald per afdeling op basis van 1 willekeurig dossier. Twee afdelingen hanteren 2 soorten dossiers. Op de 28 geïncludeerde afdelingen worden dus 30 verschillende soorten verpleegdossiers onderscheiden en beoordeeld op vooropgestelde kenmerken. 83.3% van de verpleegdossiers beschikt over een papieren vormgeving. Slechts 3.3% van de verpleegdossiers is volledig geautomatiseerd terwijl 13.3% een combinatie van de twee is. Als er wordt gekeken naar de mate van integratie van MVG in een verpleegdossier zijn 36.7% van de dossiers volledig gebaseerd op MVG en 40% gedeeltelijk, terwijl 23.3% van de doorzochte dossiers geen integratie van MVG bevat. Aangezien 100% van de doorzochte verpleegdossiers ‘patientgericht’ wordt bevonden, wordt geen enkel dossier als ‘taakgericht’ beoordeeld. Een overgrote meerderheid van 93.3% van de dossiers hanteren ‘chronologie’ als leidraad. Slechts 6.7% van de dossiers zijn ‘probleemgericht’. ‘Monodisciplinaire dossiers’ vormen nog steeds een meerderheid van 83.3%. Tien percent
van deze monodisciplinaire verpleegdossiers bevatten wel een toegevoegde bladzijde voor eventuele opmerkingen, verslagen enz. van andere gezondheidsprofessionelen zoals bijvoorbeeld sociaal assistent, ergotherapeut en kinesitherapeut. 16.7% van de dossiers wordt beschouwd als ‘multidisciplinair dossier’ daar het verpleegkundig en medisch dossier één geheel vormt, eventueel met nog andere disciplines erbij. Het merendeel van de dossiers (66.7%) hebben een ‘gestructureerde’ vorm, 30% een ‘semigestructureerd’ en 3.3% heeft een ‘ongestructureerde’ vorm.
In 93.3% van de dossiers is er plaats voorzien om de patiënt te identificeren. Slechts in 36.7% kan de verantwoordelijke verpleegkundige per shift geïdentificeerd worden. In 43.3% van de dossiers kunnen de gegevens worden teruggevonden in 1 hanteerbaar geheel. Een meerderheid van 90% van de verpleegdossiers, bevatten rubrieken of afzonderlijke formulieren
voor
medische
opdrachten
en/of
behandelingsplannen
(b.v.
voor
medicatievoorschriften, staalname voorschrift). Ook enkele rubrieken/ruimten voor het Systematisch Verpleegkundig Handelen worden gecontroleerd op hun aanwezigheid. Zo bevat 83.3% van de verpleegdossiers een verpleegkundige anamnese, 80% bevat plaats voor een observatieverslag en 86% bevat de
rubriek zorgplan. De cijfers voor de voorziene ruimten voor de andere fasen van het verpleegproces liggen beduidend lager. Ruimte voor het formuleren van zorgproblemen, 327
doelstellingen en evaluatiecriteria zijn voorzien in respectievelijk 23.3%, 6.7% en 23.3% van
de doorzochte dossiers. Ruimte voor het formuleren van interventies zijn te vinden in 83.3% van de verpleegdossiers. De interne observatoren, verbonden aan de ziekenhuizen, zijn samengesteld als volgt: zes MVG-coördinatoren (verantwoordelijk voor veertien afdelingen), negen verpleegkundigen (vertegenwoordigen
elk
een
afdeling)
en
twee
aangestelde
verantwoordelijken
(vertegenwoordigen vijf afdelingen). Deze interne observatoren pogen via het MVGII instrument de reële uitgevoerde verpleegkundige zorgen weer te geven. Volgende vraag wordt hen gesteld: “Welke hulpmiddelen worden gehanteerd om de ‘werkelijkheid’ via MGII weer te geven?”. Verscheidene ‘hulpmiddelen’ worden vernoemd. Deze worden overzichtelijk weergegeven in tabel 14.2. (volgende bladzijde). Het verpleegkundig dossier wordt overal gebruikt als basis voor de MVGII registratie. Op 25 afdelingen
wordt
de
verpleegkundige
en/of
hoofdverpleegkundige
bevraagd
bij
onduidelijkheid of ontbrekende gegevens. Dertien interne observatoren vermelden ‘ervaring met de organisatie van de afdeling en/of ziekenhuis’. Elf interne scoorders volgen regelmatig een briefing. Een extra MVG registratieformulier (met veel voorkomende items voor die bepaalde eenheid) wordt gebruikt op negen verschillende afdelingen. Terwijl op zes andere afdelingen aan de verpleegkundigen gevraagd wordt extra aandacht te besteden aan het ‘goed invullen van de verpleegdossiers’. Het gaat over één pediatrische afdeling, één chronische SP dienst, twee geriatrische diensten en twee dagziekenhuizen. In de eerste meetperiode (1- 15 december) vond ook de huidige MVG registratie plaats. Ook dat scoreformulier wordt op vijf afdelingen gebruikt als hulpmiddel voor de MVGII registratie. Sommige interne observatoren volgen het multidisciplinair teamoverleg (3) of bevragen andere zorgverleners zoals bijvoorbeeld de ergotherapeut of spelbegeleider (2). Op twee afdelingen wordt het medisch dossier ingekeken voor extra informatie. Eén afdeling gebruikt een formulier van een ander onderzoek i.v.m. decubitus. (Tabel 14.2., volgende bladzijde)
Tabel 14.2. ‘Hulpmiddelen’ om realiteit te scoren 328
Vermelde ‘hulpmiddelen’
Aantal afdelingen
→ verpleegkundig dossier (als basis)
28
→ bevraging VPK en/of hoofd VPK
25
→ ervaring met organisatie afdeling en/of ziekenhuis
13
→ volgen briefings
11
→ extra MVG registratieformulier
9
→ extra aandacht invullen verpleegdossier
6
→ huidig MVG registratieformulier → volgen multidisciplinair teamoverleg → bevragen andere zorgverleners → medisch dossier → formulier bijkomende onderzoeksvraag
5 3 2 2 2 1
14.3. Analyse De verzamelde gegevens over de geregistreerde verpleegkundige activiteiten worden ingevoerd via een speciaal ontworpen input-programma ‘RIMVGII’. De verzamelde MVGII gegevens van de interne observatoren worden gekoppeld aan de verzamelde MVGII registraties van de onderzoeker d.m.v. overeenkomstige CIV nummer (= nummer ziekenhuis), registratiedatum, afdelingsnummer en verblijfsnummer patiënt. Beide gegevensbestanden doorlopen eenzelfde cleaningsfase en hercodering programma voor variabelen. Voor de gegevensverwerking wordt gebruik gemaakt van het statistische software pakket SPSS. Er wordt een vergelijkende analyse uitgevoerd tussen de registraties van de ‘werkelijk uitgevoerde verpleegkundige zorgen’ en de ‘geregistreerde zorgen in het verpleegkundig dossier’. Om de overeenstemming weer te geven tussen de score van de externe en de interne beoordelaar, worden verschillende associatiematen gebruikt naargelang het meetniveau. Bij dichotome variabelen wordt gebruik gemaakt van de Lambda-statistiek (Sermeus, 1992; Sermeus & Delesie, 1992). Daarenboven worden alle niet-nominale variabelen (ordinale en numerieke) gedichotomiseerd om per variabele na te gaan of deze voorkomt ‘in de realiteit’ en dus gescoord wordt (hercodering naar ‘0’ = niet aanwezig’ en ‘1’ = ‘aanwezig’. 329
Vervolgens wordt de Lambda-statistiek toegepast op elke variabele om de samenhang tussen deze ‘reële gegevens’ en de ‘dossiergegevens’ te berekenen. Voor ordinale gegevens wordt gebruikt gemaakt van Kendall Tau-b statistiek. Indien de interne en de externe observator perfect zouden overeenkomen dan is Kendall tau gelijk aan 1. Indien beide observatoren onafhankelijk van elkaar beoordeeld hebben dan is Kendall tau gelijk aan 0. Indien de ene observator steeds waarneming X hoger zou inschatten dan waarneming Y en de tweede observator steeds het tegenovergestelde zou besluiten, dan zal Kendall tau gelijk zijn aan -1. Kendall tau houdt (in tegenstelling tot Lambda) rekening met de rangorde van de verschillende klassen (Sermeus, 1992; Sermeus & Delesie, 1992). Voor
interval
en
ratio-variabelen
wordt
gebruikt
gemaakt
van
de
Pearson
correlatiecoëfficiënt. Indien de interne en de externe observator perfect overeenkomen dan is de Pearson correlatiecoëfficiënt gelijk aan 1. Indien beide observatoren onafhankelijk van elkaar hebben beoordeeld, is deze coëfficiënt gelijk aan 0. Indien de observator steeds hoger zou scoren dan de andere, zal deze coëfficiënt gelijk zijn aan -1 (Sermeus, 1992; Sermeus & Delesie, 1992). Tenslotte wordt nagegaan in welke mate de MVG-II items die overstemmen met de MVG items al dan niet beter worden terug gevonden in de verpleegdossiers via de Wilcoxon-MannWhitney U test. Deze non-parametrische test vergelijkt maten van centrale tendentie tussen twee onafhankelijke groepen. In tegenstelling tot de t-test, gebruikt deze test medianen voor de vergelijking van twee groepen en geen gemiddelden (Pett, 1997).
330
14.4. Resultaten De resultaten worden in onderstaande paragrafen telkens besproken per klasse voor alle afdelingen samen (N = 493). Wanneer er verpleegkundige zorgen voorkomen in de dossiers en in de realiteit, worden respectievelijk de woorden ‘dossierscores’ en ‘realiteitscores of reële scores’ gebruikt omwille van de leesbaarheid. Klasse A: Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging Tabel 14.3. Globale resultaten voor klasse A: Bevorderen van activiteiten en n Variabele
Lichamelijke oefeningen
Exacte overeen-
Scores
1ste MN
komst
realiteit
dicho-
%
(N=493)
toom :
n
Lamba
97.6
9
.000
2de MN
Kt en P
dossiers + realiteit >0
Ordi-
/
3
naal lichaamsbeweging MN = Meetniveau; Kt en P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing ‘Lichamelijke oefeningen’ komen 9 keer in de realiteit voor in dit onderzoek; dit alleen op chronische SP-diensten en pediatrische afdelingen (resp. 7 en 2 keer). Slechts in 3 verpleegdossiers, van chronische SP-diensten, kan deze variabele worden teruggevonden (Lambda: .000). De Kendall tau correlatie kan niet worden berekend wegens één of twee constante variabelen.
331
Klasse B: Zorg voor uitscheiding Tabel 14.4. Globale resultaten voor klasse B: Zorg voor uitscheiding n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen
realiteit
dicho-
+
-komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Uitscheiding kind -5j.
96.1
85
.910**
Ordinaal
.433**
78
Enuresiebeleid -16j.
100
0
/
Dichotoom
-
0
Urinaire uitscheiding
53.1
344
.414**
Nominaal
-
175
Educatie urinaire
92.9
24
.000
Dichotoom
-
6
Uitvoeren van een BS
99.2
5
.250
Numeriek
/
3
Educatie bij uitvoeren BS
100
0
/
Dichotoom
-
0
Fecale uitscheiding
58.2
304
.017
Nominaal
-
170
Educatie fecale uitscheiding
96.6
17
/
Dichotoom
-
0
Constipatie
99.4
3
.500
Ordinaal
/
3
uitscheiding
MN = Meetniveau; Kt en P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Over de variabelen ‘enuresiebeleid’ en ‘educatie bij het uitvoeren van een blaassondage’ kan geen uitspraak worden gedaan daar deze in dit onderzoek niet voorkomen in de ‘realiteit’. In volgende klassen worden de variabelen die niet voorkomen in de realiteit buiten beschouwing gelaten. ‘Zorgen bij constipatie’ komt in deze steekproef slechts 3 keer voor maar worden allen gedocumenteerd in het dossier (Lambda: .500, p>.05). ‘Blaassondages’ komen 5 keer voor in de realiteit en 3 keer in het verpleegdossier (Lambda:.250, p>.05). In realiteit komen zorgen m.b.t. ‘urinaire en fecale uitscheiding’ respectievelijk 344 en 304 keer voor. De Lambda correlaties hiervan tonen aan dat de kans dat deze variabelen in het dossier worden genoteerd resp. zwak en onbestaande is (resp. .414, p<.05 en .017, p>.05). ‘Educatie bij urinaire en fecale uitscheiding’ worden resp. zelden (6 van de 24 keer; Lambda: .000) en geen enkele keer (van de 17) in het dossier teruggevonden.
332
Klasse C: Zorg voor mobiliteit Tabel 14.5. Globale resultaten van klasse C: Zorg voor mobiliteit n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen
realiteit
dicho-
-komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt /
dossiers
P
+
Installatie/transfer
41.6
343
.069
Nominaal
-
185
Verplaatsen
56.4
219
.000
Nominaal
-
33
Transport
85
74
.000
Numeriek
1**
2
3
.250
Dichotoom
-
2
Tractie, gips, externe fixator, 99.4 spalken
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing In dit onderzoek worden patiënten ‘in realiteit’ vaak ‘geïnstalleerd’ en/of ‘verplaatst’ binnen de afdeling en ‘vervoerd’ naar en van andere afdelingen (resp. 343, 219 en 74 keer). Toch worden deze activiteiten zeer zelden teruggevonden in verpleegdossiers (Lambda resp.: .069, .000, .000). In 2 dossiers (van de 3 ‘reële scores’) wordt de variabele ‘tractie, gips, erxterne fixator en spalken’ terug gevonden (Lambda: .250, p>.05).
333
Klasse D: Zorg voor voeding Tabel 14.6. Globale resultaten klasse D: Zorg voor voeding n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen
realiteit
dicho-
+
-komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Hulp bij voeding
46.2
368
.000
Ordinaal
.627**
153
Maaltijd in eetzaal
92.7
41
.000
Dichotoom
-
6
24u. nuchter
95.1
34
.000
Dichotoom
-
15
Flesvoeding
92.1
36
.409**
Numeriek
.619**
27
Sondevoeding
96.3
19
.190*
Nominaal
-
14
Educatie bij sondevoeding
99.6
1
.000
Dichotoom
-
0
TPN
98.4
26
.667**
Dichotoom
-
21
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Er wordt maar aan één patiënt ‘educatie bij sondevoeding’ gegeven maar dit wordt niet terug gevonden in het dossier. Wanneer patiënten ‘hulp bij voeding’ krijgen in een eetzaal’ (41 scores in realiteit) wordt dit zelden terug gevonden in het verpleegdossier (Lambda: .000). Ook wanneer patiënten ‘sondevoeding’ krijgen of ‘24 uur nuchter’ moeten blijven staat dit vaak niet opgeschreven in het dossier (Lambda resp. .190 en .000, niet significant). Het toedienen van ‘TPN’ wordt beter gedocumenteerd in het dossier (Lambda: .667, p<.05). Van de 368 ‘reële scores’ voor ‘hulp bij voeding’ worden slechts 153 ‘dossierscores’ teruggevonden (Lambda: .000). Tussen deze scores bestaat wel een goede en significante associatie (Kendall tau: .627, p<.05).
334
Klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort Tabel 14.7. Globale resultaten voor klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen
realiteit
dicho-
+
-komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Management pijn
81.1
174
.131
Dichotoom
-
94
Management nausea
90.7
72
.500**
Dichotoom
-
59
Management moeheid
98.4
9
.000
Dichotoom
-
1
Management sedatie
81.7
65
.000
Dichotoom
-
16
Management vage klachten
93.1
34
/
Dichotoom
-
0
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Tussen de ‘reële scores’ en de ‘dossierscores’ i.v.m. ‘management bij pijn, moeheid en sedatie’ bestaat er geen verband (Lambda resp.: .131, .000, .000). ‘Management bij vage klachten’ wordt geen enkele keer (van de 34 ‘reële scores’) teruggevonden in het verpleegdossier. ‘Management bij nausea’ wordt beter gedocumenteerd (Lambda: .500, p<.05).
335
Klasse F: Ondersteunen van de persoonlijke zorg Tabel 14.8. Globale resulaten voor klasse F: Ondersteunen van de persoonlijke zorg n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Hygiënische verzorging
69.4
331
.578**
Ordinaal
.648**
252
Verzorging in bad of douche
85.4
72
/
Dichotoom
-
0
Educatie i.v.m. hygiëne
94.5
27
/
Dichotoom
-
0
Dagkledij
87.4
71
.386**
Dichotoom
-
55
Zorgen m.b.t. zelfbeeld
100
23
/
Ordinaal
-
0
Bijzondere mondzorg
88.8
77
.255
Numeriek
.797**
45
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Voor de variabele ‘hygiënische verzorging’ worden 331 ‘reële scores’ teruggevonden waarvan 252 ‘dossierscores’ (Lambda: .578, p<.05). Tussen deze laatste scores bestaat een goede en significante associatie (Kendall tau: .648, p<.05). Wanneer de hygiënische verzorging ‘in bad of douche’ plaatsvindt (72 ‘reële scores’), wordt dit in geen enkel verpleegdossier teruggevonden. Hetzelfde geldt voor de variabelen ‘educatie i.v.m. hygiëne en ‘zorgen m.b.t. het zelfbeeld’. ‘Dagkledij’ en ‘bijzondere mondzorg’ worden matig geregistreerd in het verpleegdossier (Lambda resp.: .386, p<.05 en 255, p>.05). De ‘reële scores’ en ‘dossierscores’ van ‘bijzondere mondzorg’ hebben een sterke, significante correlatie (Pearson: .797, p<.05).
336
Klasse G: Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht Tabel 14.9. Globale resultaten voor klasse G: Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen
realiteit
dicho-
+
-komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Vocht- en voedingsbalans
81.1
175
.170
Ordinaal
.864**
96
Plaatsen van een maagsonde
98.6
7
.000
Numeriek
1**
3
Evacuerende maagsonde
95.9
31
.492**
Dichotoom
-
23
Glycemiebeleid
92.3
84
.296
Dichotoom
-
50
Educatie ivm glycemie
99
6
.000
Dichotoom
-
1
Bloedwaardenbeleid
97.2
44
.563**
Dichotoom
-
31
Dialyse
99.6
3
.500
Ordinaal
/
2
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Een ‘vocht- en voedingsbalans’ wordt maar in 96 dossiers (van de 175 ‘reële scores’) gedocumenteerd (Lambda: .170, p>.05). Deze ‘96 dossierscores’ hebben een sterke en significante associatie met de ‘reële scores’ (Kendall tau: .864, p<.05). ‘Het plaatsten van een maagsonde’ wordt slechts teruggevonden in 3 dossiers (bij 7 ‘reële scores’). De 3 ‘dossierscores’ komen wel perfect overeen met de ‘realiteitsscores’(Pearson: 1, p< .05). De Lambda van de variabelen ‘evacuerende maagsonde’, ‘bloedwaardenbeleid’ en ‘dialyse’ (resp. .492, p<.05; .563, p<.05 en .500, p>.05) toont aan dat de kans dat deze variabelen worden geregistreerd in het dossier ongeveer 50% is wanneer ze voorkomen in de realiteit. Dialyse komt wel slechts voor bij 3 patiënten. Wanneer in realiteit een ‘glycemiebeleid’ wordt gevoerd bij 84 patiënten wordt dit in 50 dossiers teruggevonden (Lambda: .296, p>.05) terwijl educatie i.v.m. het glycemiebeleid maar in 1 dossier (van de 6 ‘reële scores’) wordt teruggevonden (Lambda: .000).
337
Klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik Table 14.10. Globale resultaten voor klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik n Variabelen
Aantal verschillende medicaties
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
63.6
346
.646
Numeriek
.918**
322
Toedieningsmomenten medicatie 76.3
346
.646
Numeriek
.715**
322
91.1
161
.824
Numeriek
.792**
146
Toedieningsmomenten medicatie 92.9
161
.824
Numeriek
.777**
146
57.4
239
.649
Numeriek
.900**
186
Toedieningsmomenten medicatie 72.6
239
.649
Numeriek
.723**
186
93
.779
Numeriek
.853**
87
via GI-weg via GI-weg Aantal verschillende medicaties via IM-weg via IM-weg Aantal verschillende medicaties via IV-weg via IV-weg Toedieningsmomenten medicatie 91.1 via aerosol, puff MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Over het algemeen worden het ‘aantal verschillende medicaties’ en de ‘verschillende toedieningsmomenten’ per toedieningweg goed geregistreerd in verpleegdossiers. De Lambda’s voor deze klasse liggen tussen de .646 en de .824 en zijn allen significant (p<.05). Wanneer de ‘dossierscores’ worden vergeleken met de ‘realiteitscores’ via de Pearson correlatiecoëfficiënt worden sterke tot zeer sterke associaties bekomen: de coëfficiënten liggen tussen .723 en .918 en zijn statistisch significant (p<.05).
338
Klasse I: Neurologische zorg n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Glasgow coma scale
97.8
12
.000
Numeriek
1**
2
Bewaking intracranële druk
90.5
5
.333
Ordinaal
/
3
Tabel 14.11. Globale resultaten voor klasse I: Neurologische zorg MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Het gebruik van de ‘Glasgow Coma Scale’ komt in dit onderzoek alleen voor op intensieve diensten (7 ‘reële scores’) en chronische SP-diensten (5 reële scores). Slechts in 2 dossiers van intensieve zorgen kan deze schaal worden teruggevonden (Lambda: .000). Deze 2 ‘dossierscores’ hebben een perfecte correlatie met ‘realiteitsscores’ (Pearson: 1, p<.05). Ook de ‘bewaking van de intracraniële druk (ICP)’ komt uitsluitend voor op intensieve zorgenafdelingen (7 keer in de realiteit). Hiervan worden 3 ICP-metingen gedetecteerd in de dossiers (Lambda: .333, p=.655) waarvan de scores perfect overeenkomen met de ‘reële scores’ De Kendall tau kan niet berekend worden wegens constante variabelen .
339
Klasse K: Zorg voor de ademhaling n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Aspiratie luchtwegen
93.5
43
.000
Dichotoom
-
12
Ondersteuning AH-functie
90.5
78
.540**
Nominaal
-
78
Tabel 14.12. Globale resultaten voor klasse K: Zorg voor de ademhaling MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Wanneer in de realiteit bij patiënten ‘luchtwegen worden geaspireerd’ (43 keer) is er volgens de Lambda statistiek geen kans (.000) dat dit wordt teruggevonden in het verpleegdossier. De variabele ‘ondersteuning van de ademhalingsfunctie’ wordt beter gedocumenteerd in het dossier (Lambda: .540, p<.05).
340
Klasse L: Huid- en wondverzorging Tabel 14.13. Globale resultaten voor klasse L: Huid- en wondverzorging n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Verzorging van suturen
87.4
49
.000
Numeriek
.365
21
Verzorging open, eenvoudige
92.7
26
.000
Numeriek
.287
7
97.8
8
.000
Numeriek
/
1
92.7
39
.000
Numeriek
.485
13
Graad decubituswonde
92.3
39
.000
Ordinaal
.644*
13
Oppervlakte brandwonde
100
0
/
Ordinaal
-
0
Traumatische brandwonde-zones 100
0
/
Numeriek
-
0
Heelkundige brandwonde-zones
100
0
/
Numeriek
-
0
Hydrotherapy
100
0
/
Dichotoom
-
0
Dermatologische wondzorg
94.7
21
.000
Numeriek
1**
2
wonde Verzorging open, complexe wonde Verzorging van decubituswonden
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Over het algemeen wordt wondzorg in het verpleegkundig dossier zeer slecht gedocumenteerd. Er wordt geen Lambda coëfficiënt voor de verzorging van: ‘suturen’, ‘eenvoudige’ en ‘complexe open wonden’, ‘decubituswonden’ en ‘dermatologische wonden’ weergegeven (.000). Ook de tweede, diepere analyse via de Pearson statistiek tonen eerder zwakke, niet significante associaties aan (.365 voor ‘verzorging van suturen’, .287 voor de zorg bij ‘open eenvoudige wonden’ en .485 bij verzorging van ‘decubituswonden’). De Kendall tau correlatie voor de ‘graad van de decubituswonde’ bedraagt .644 en is statistisch significant (p<.05).
341
Klasse N: Zorg voor de weefseldoorbloeding n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen
realiteit
dicho-
+
-komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Toediening bloedproducten
97.4
18
.455*
Numeriek
.980**
14
Toegangspoorten
77.5
232
.747**
Numeriek
.360**
214
Veneuze bloedname
85.8
107
.413**
Numeriek
.384**
75
Arteriële bloedname
94.1
37
.586**
Numeriek
.683**
29
Capillaire bloedname
90.9
53
.000
Numeriek
.926**
16
2
.000
Dichotoom
-
1
0
/
Ordinaal
-
0
Cardio-circulatoire ondersteuning: 99.6 electrisch hulpmiddel Cardio-circulatoire ondersteuning: 100 mechanisch hulpmiddel
Tabel 14.14. Globale resultaten voor klasse N: Zorg voor de weefseldoorbloeding MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Voor
‘toegangspoorten’
worden
214
‘dossierscores’
teruggevonden
van
de
232
‘realiteitscores’ (Lambda: .747, p<.05). De correlatie tussen deze 214 dossierscores met de realiteit is zwak maar statistisch significant (Pearson: .360, p<.05). Waneer in de realiteit bij 18 patiënten bloedproducten worden toegediend, worden hiervan 14 gevallen gedetecteerd in het verpleegdossier (Lambda: .455, p<.05). Tussen de 14 ‘dossierscores’ en de ‘realiteitscores’ bestaat een zeer sterk, significant verband (Pearson: .980, p<.05). Ook voor veneuze en arteriële bloednamen wordt een matige Lambda bekomen (resp. .413 en .586 met p<.05). De Pearson correlaties hiervan zijn respectievelijk zwak (.384) en goed (.683) en beide significant (p<.05). Capillaire bloednamen worden maar in 16 dossiers (van de 53 ‘reële scores’) teruggevonden. Deze 16 capillaire bloednamen vertonen wel een zeer sterke, significante associatie met de ‘realiteitscores’ (Pearson: .926, p<.05).
342
Klasse O: Gedragstherapie Tabel 14.15. Globale resultaten vorr klasse O: Gedragstherpie n Exacte
Scores
1ste MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Variabelen
2de MN
Kt / P
dossiers
Activiteitenbegeleiding
100
0
/
Ordinaal
-
0
Ondersteuning
99.6
2
/
Dichotoom
-
0
middelenontwenning
100
0
/
Dichotoom
-
0
Zorg bij ADHD MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing De variabele ‘ondersteuning’ bij middelenontwenning’ komt maar twee keer voor in de realiteit (bij zorgprogramma cardiologie en intensieve zorgen) en wordt geen enkele keer terug gevonden in een verpleegdossier. Klasse P: Cognitieve therapie Tabel 14.16. Globale resultaten voor klasse P: Cogniteive therapie n Variabelen
Cognitieve therapie
Exacte overeen-
Scores
1ste MN
komst
realiteit
dicho-
+
%
N=493
toom :
realiteit
n
Lamba
>0
86.6
80
.000
2de MN
Ordinaal
Kt / P
.597**
dossiers
36
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Uit de verpleegdossiers worden 36 scores gehaald van de 80 ‘werkelijke’ uitgevoerde acties i.v.m. cognitieve therapie (Lambda: .000). De 36 ‘dossierscores’ hebben een goede en significante associatie met de ‘reële scores’ (Kendall tau: .597, p<.05).
343
Klasse Q: Bevorderen van communicatie Tabel 14.17. Globale resultaten voor klasse Q: Bevorderen van communicatie n Variabelen
Hulp bij communicatie
Exacte
Scores
1ste MN 2de MN
overeen-komst
realiteit
dicho-
+
%
N=493
toom :
realiteit
n
Lamba
>0
4
/
99.2
Kt / P
Dichotoom
dossiers
-
0
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing In de realiteit worden slechts 4 patiënten ‘geholpen bij het bevorderen van de communicatie’. In de doorzochte dossiers wordt hierover niets terug gevonden. Klasse R: Ondersteunen bij probleemhantering Tabel 14.18. Globale resultaten voor klasse R: Ondersteuning bij probleemhantering n Variabelen
Emotionele ondersteuning
Exacte
Scores
1ste MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
47.3
271
.000
2de MN
Ordinaal
Kt / P
.398**
dossiers
47
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing De variabele ‘emotionele ondersteuning’ wordt slechts in 47 dossiers (van de 271 ‘realiteitsscores’) geregistreerd (Lambda: .000). Ook de Kendall tau correlatiecoëfficiënt toont een zwak , maar wel significant verband aan (.398, p<.05).
344
Klasse S: Patiëntenvoorlichting Tabel 14.19. Globale resultaten voor klasse S: Patiëntenvoorlichting n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Gerichte educatie & voorlichting
69
166
.000
Ordinaal
.654**
49
Voorlichting bij operatie of
77.1
17
1**
Ordinaal
.228
17
98
8
.000
Ordinaal
/
0
onderzoek Ouderschapsvoorlichting
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing ‘Gerichte educatie en voorlichting’ wordt weinig terug gevonden in de doorzochte dossiers (49 ‘dossierscores’ van 166 ‘realiteitscores’, Lambda .000). Beide scores zijn wel matig goed en significant geassocieerd met de ‘realiteitscores’ (Kendall tau: .654, p<.05).
345
Klasse V: Risicobestrijding n Variabelen
Decubituspreventie:
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen-
realiteit
dicho-
s+
komst
N=493
toom :
realitei
%
n
Lamba
t >0
Kt / P
dossier
83.2
94
.314*
Numeriek
.522**
58
Decubituspreventie: dynamisch 91.3
45
.000
Nominaal
-
5
wisselhouding materiaal Monitoring vitale parameters
90.9
58
.549**
Ordinaal
.709**
43
Discontinue meting vitale
65.3
399
.372**
Ordinaal
.795**
354
Staalnamen
89
55
.000
Numeriek
.270
23
Isolatie
88.4
54
.000
Ordinaal
/
12
Fixatie
94.5
16
.000
Dichotoom
-
0
parameters
Tabel 14.20. Globale resultaten voor klasse V: Risicobestrijding MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Van de 94 werkelijk uitgevoerde ‘wisselhoudingen ter preventie van decubitus’ worden er 58 geregistreerd in de verpleegdossiers (Lambda: .314, p<.05). De correlatie tussen deze ‘dossierscores’ en de ‘werkelijke scores’ is matig en significant (Pearson: .522, p<.05). Er bestaat geen verband tussen de realiteit en het verpleegdossier als het gaat over de variabele ‘dynamisch materiaal ter preventie van decubitus’ (Lambda: .000). De vergelijking van de dossier- en realiteitscores van vitale parameters via een ‘monitor’ en ‘manueel’ gemeten, geeft respectievelijk volgende Lambda als resultaat: .549 en .372 (p<.05). Een diepere analyse van deze scores toont een sterke statistisch significante correlatie aan (Kendall tau: resp. .709 en .795, p<.05). Over het algemeen worden ‘staalnamen’, ‘isolaties’ en ‘fixaties’ ondermaats terug gevonden in verpleegdossiers (Lambda telkens: .000). Voor ‘dossierscores’ van ‘staalnamen’ wordt een zwak, niet significant verband gevonden (Pearson: .270, p>.05).
346
Klasse X: Zorg voor gezin en familie Tabel 14.21. Globale resultaten voor klasse X: Zorg voor gezin en familie n Variabelen
Participatie in de zorg
Exacte overeen-
Scores
1ste MN
komst
realiteit
dicho-
+
%
N=493
toom :
realiteit
n
Lamba
>0
86.6
70
2de MN
.000
Kt / P
Nominaal
-
dossiers
6
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing Wanneer in de realiteit 70 patiënten ‘participeren in de zorg’ wordt dit slechts in 6 verpleegdossiers teruggevonden (Lambda .000). Klasse Z: Beheer van zorgvoorzieningen en informatiebeheer Tabel 14.22. Globale resultaten voor klasse Z: Beheer van zorgvoorzieningen en informatiebeheer n Variabelen
Exacte
Scores
1ste MN
2de MN
overeen-
realiteit
dicho-
+
komst
N=493
toom :
realiteit
%
n
Lamba
>0
Kt / P
dossiers
Anamnese
92.7
142
.679**
Dichotoom
-
109
Assessment
100
0
/
Ordinaal
/
0
Ondersteuning arts
97
18
.000
Numeriek
/
3
Multidisciplinaire vergadering
98
25
.412
Dichotoom
-
16
Contact andere instellingen
98.6
7
.000
Dichotoom
-
1
MN = Meetniveau; Kt / P = Kendall tau bij ordinaal MN en Pearson bij numeriek MN bij scores ‘realiteit + dossier’>0 ; ** p<.01; *p<.05; / = niet berekend; - = niet van toepassing ‘Contact met andere instellingen’ en ‘ondersteuning van arts’ wordt zelden teruggevonden in verpleegdossiers
(Lambda
voor
beide
variabelen:
.000).
Voor
de
variabelen
347
‘multidisciplinaire vergadering ‘ en ‘anamnese’ wordt resp. een matige en een goede Lambda coëfficiënt aangetoond (resp.: .412, p=.161 en 679, p<.05). 14.5. Besluit Het toedienen van medicatie wordt overal zeer goed teruggevonden in de dossiers. Maar deze lijn kan niet doorgetrokken worden voor alle andere verpleegtechnische handelingen. Items i.v.m. educatie worden zelden gedocumenteerd in het verpleegdossier. Enkele basiszorgen worden matig genoteerd terwijl andere basiszorgen weer ‘ondermaats’ scoren. De gegeven scores, afgeleid uit het dossier, komen globaal gezien wel in sterke mate overeen met de ‘realiteitsscores’. Items die niet voorkomen in de huidige MVG registratie worden minder teruggevonden in verpleegdossiers dan items die wel overeenkomen met de huidige MVG. Dit betekent dat, bij introductie van MVGII het wenselijk is dat eveneens het verpleegkundige dossier wordt aangepast. De structuur van MVGII kan hiervoor een leidraad bieden. Een geautomatiseerd dossier waarbij alle gegevens rechtstreeks kunnen onttrokken worden voor de verzameling van minimale gegevens (zoals MVG en MKG) zou ideaal zijn. In enkele ziekenhuizen worden reeds toepassingen gevonden van elektronische patiëntendossiers maar deze zijn nog maar zelden volledig geïntegreerd in een klinische setting (Goorman & Berg, 2000). In de literatuur worden verschillende redenen gerapporteerd. Eén van die redenen is dat er een tekort is aan een éénduidige terminologie; er is nood aan een standaardtaal (Goossen, 2001; Goossen et al., 1997; Stromborg et al, 2001a; Williams, 1998). De terminologie van MVGII zou voor de Belgische ziekenhuizen hiertoe eveneens kunnen bijdragen.
348
Hoofdstuk XV Van informatie terug naar registratie Auditprocedure en Knipperlichten
De invoering van een nieuw registratiesysteem voor M.V.G. vereist tevens een vernieuwing van het auditsysteem gericht op de opvolging van M.V.G. II. In dit hoofdstuk wordt een geheel van auditprocedures voorgesteld die internationaal reeds hun deugdelijkheid hebben bewezen, vooral in aanverwante registratiesystemen m.b.t. facturatie, D.R.G. codering, etc. Met betrekking tot het analyse – aspect van audit moet de toepasbaarheid van internationale voorbeelden specifiek voor M.V.G. II onderzocht worden. Elk registratiesysteem kent immers eigen mogelijkheden en beperkingen. In een tweede luik van dit hoofdstuk worden deze M.V.G. II analysemogelijkheden verder uitgediept in de vorm van knipperlichten.
Deel I: Auditprocedure 15.1.1. Algemeen aanvaarde auditstandaarden De Office of the Inspector General (O.I.G.) hanteert in de V.S. een set van algemeen aanvaarde auditstandaarden, de ‘Generally Accepted Governemental Auditing Standards of G.A.G.A.S. genoemd, ook wel bekend als ‘the yellow book’. Enkele belangrijke aspecten hiervan worden hieronder samengevat gebaseerd op Vanderbeek H. (2001). 15.1.1.1. Er bestaan enkele algemene auditvereisten: - Kwalificaties: kennis, vaardigheden en permanente opleiding van de auditeurs. Gezien de vernieuwing van zowel het registratiesysteem als het auditsysteem zal dit bijkomende inspanningen vergen van het F.O.D. Volksgezondheid om beide systemen in hun onderlinge samenhang adequaat te hanteren.
349
- Onafhankelijkheid en onpartijdigheid. Zeker tijdens de initiële implementatiefase dient de overheid open te staan voor suggesties en kritiek vanuit de sector. Een waaier van fouten is tijdens deze periode onvermijdelijk. - Gezond professioneel beoordelingsvermogen - Interne kwaliteitsopvolging van de uitgevoerde audits - Communicatie met de ziekenhuizen vanaf de auditplanning: wie doet wat, waar en wanneer. Men moet duidelijke verwachtingen creëren zodat niemand voor verrassingen komt te staan. - Kennis van de controle – omgeving. Deze moet in elk ziekenhuis doorgrond worden. Vooral bij automatisch verwerkte gegevens betreft het vaak meer complexe systemen. 15.1.1.2. Audit bevindingen moeten vijf elementen bevatten: - Vaststelling: beschrijving van de vastgestelde gebreken - Criteria: een regel, standaard of maatstaf. Er mogen geen vaststellingen voorkomen of mogelijk zijn, waarvoor geen criteria bestaan. Ofwel zijn er criteria geschonden, ofwel moeten er criteria worden bepaald of bijgesteld ter preventie van het wedervoorkomen van een gebrek. - Oorzaak: het geheel van beïnvloedende factoren die aan de basis liggen van een vaststelling. - Gevolg: het in kaart brengen van de aard en grootte van de gevolgen. Dit audit – onderdeel wordt vaak gebruikt om de nood aan correctieve actie te demonstreren. - Aanbeveling: deze moet - gericht zijn op oorzakelijke factoren - actie georiënteerd - gericht zijn tot de personen met de autoriteit om te handelen - praktisch haalbaar en kosten – effectief zijn. 15.1.1.3. Voldoende en relevante bewijskracht De bewijskracht is goed ontwikkeld en overtuigend als een redelijke basis voor de bevindingen. Bewijsstukken mogen fysiek of analytisch van aard zijn. Het betreft: - Documentatie zoals patiëntendossiers, richtlijnen en procedures, nota’s, formulieren, contracten
350
- Getuigenissen op basis van interviews of vragenlijsten - Berekeningen, grafieken, vergelijkingen etc. Tijdens het proces van bewijsverzameling wordt er intensief samengewerkt met de instelling. Bewijsstukken mogen niet op het eerste gezicht aanvaard worden. Documentatie kan worden aangepast of achteraf worden opgesteld. Ervaring speelt een grote rol in de beoordeling van bewijsstukken. 15.1.1.4. De eigen documentatie van de auditeur (‘working papers’) omvat: - objectieven, reikwijdte en methodologie - bewijsvoering voor besluiten en beoordelingen - beschrijving van de onderzochte elementen - bewijs van de doorlichting van het door de auditeur uitgevoerde werk door een supervisor. Deze zou tot dezelfde besluiten moeten kunnen komen zonder verdere consultatie. Het rapport moet volledig, accuraat, objectief, overtuigend, duidelijk en beknopt zijn. Het is tevens afgestemd op de gebruiker, bijvoorbeeld zeer gedetailleerd naar een M.V.G. – coördinator toe versus één pagina gericht tot de directie van de instelling. Het tijdige karakter is ook van groot belang: een rapport verliest zijn nut indien het laattijdig overgedragen wordt aan een instelling. Belangrijke zaken moeten doorgebriefd worden van zodra ze ontdekt worden. Dit maakt onmiddellijke correctieve actie mogelijk. 15.1.2. Het kader: een ziekenhuis compliance programma De financiering door de overheid kan afgestemd worden op de interne compliance inspanningen van een ziekenhuis. Interne en externe audit kan best geïntegreerd worden in een ziekenhuis compliance programma. Dit wordt intern geïmplementeerd en onderhouden in een gefaseerde projectvorm. Een compliance programma en al haar elementen biedt de mogelijkheid om structuur- en procesindicatoren extern door te lichten. De O.I.G. in de V.S. hanteert de volgende basisrichtlijnen: 1. Geschreven richtlijnen en procedures moeten aanwezig zijn samen met ethische gedragsstandaarden i.v.m. specifieke fouten- en fraudegebieden, bijvoorbeeld i.v.m.
351
‘code gaming’. In bijlage 1 kan de lezer een voorbeeld van een ethische code m.b.t. registratie, codering en aanverwanten doornemen. Een geschreven kennisneming, waarin aangegeven wordt dat men de standaarden begrijpt en zal volgen, wordt ondertekend door elk betrokken personeelslid. Richtlijnen en procedures moeten alle relevante gebieden dekken en moeten beschikbaar zijn voor het personeel in hun dagelijkse werk. Het is een goed idee om een gestandaardiseerd formaat te hanteren dat de volgende elementen omvat: -
datum van goedkeuring
-
datum van in werking stelling
-
datum van update
-
wettelijke en andere achtergrondreferenties
-
op wie de richtlijn of procedure van toepassing is.
Richtlijnen en procedures worden minstens jaarlijks herzien en geüpdate om continue veranderingen te weerspiegelen. De lokale beleidsverantwoordelijken moeten procedures voorzien die men volgt indien adequate documentatie niet aanwezig of ambigu is. Dossiers en notities moeten degelijk georganiseerd zijn in een eenduidige vormgeving zodat ze geaudit en doorgelicht kunnen worden. Er wordt een addendum in het patiëntendossier vereist om documentatie – deficiënties te corrigeren. De richtlijnen en procedures bevatten effectieve controles die registratie- en coderingsfouten opvangen vooraleer ze aanleiding geven tot serieuze problemen. 2. Aanstelling van een compliance hoofdverantwoordelijke die het programma superviseert en een compliance werkgroep of comité voorzit. Het betreft hier best een persoon met een grote mate van zichtbaarheid binnen de organisatie die de nodige kennis bezit. Op departementsniveau worden er liaisons aangesteld. Specifiek m.b.t. registratie en codering moet er vastgesteld worden wie de uiteindelijke autoriteit voor compliance vertegenwoordigt. Deze persoon moet hierop afgerekend kunnen worden. 3. Regelmatige, effectieve educatie en training van al het betrokken personeel. De kennis van het personeel wordt bijvoorbeeld elke zes maanden getest. Er kan een minimum aantal uren training worden opgelegd.
352
4. Effectieve communicatielijnen zijn noodzakelijk. Intern is er in klare taal een brede communicatie van het belang van compliance. Er is een actieve stellingname vanuit de directie, beheer en door andere leidinggevende figuren. Naast educatie moet de boodschap ook versterkt worden door het verspreiden van informatie via nieuwsbrieven, intranet – sites, posters, etc. Personeelsleden moeten ook weten waar ze terecht kunnen met vragen over registratie en codering en/of indien er zich eventuele problemen voordoen. 5. Oplegging van gepaste disciplinaire acties tegen personeelsleden die de procedures en regelgeving geschonden hebben. De gevolgen van schendingen moeten duidelijk overgebracht worden. In een geschreven beleidsstatement worden de gradaties van disciplinaire acties geïdentificeerd, met een meer stringente discipline voor ernstige inbreuken. 6. Interne audit is van cruciaal belang. De periodieke audits worden uitgevoerd door de interne betrokkenen, eventueel op teambasis om al de vereiste kennis te combineren. In het volgende onderdeel wordt de inhoud van interne audit verder besproken. Ook de intern/externe verwevenheid komt daar aan bod. 7. Er is intern een onmiddellijke respons op gedetecteerde overtredingen. Aanvullend wordt er tevens een hotline ingesteld voor aangiften van fraude. Hierbij wordt anonimiteit en bescherming tegen vergelding gegarandeerd. Er is tevens een duidelijke verdeling van verantwoordelijkheden gebaseerd op specifieke kennisvereisten: wie, wat en wanneer moeten specifiek aan bod gekomen zijn. Wie staat in voor de monitoring van overtredingen? Wie bepaalt wanneer er een externe audit plaatsvindt? Wie bepaalt wanneer gedrag inconsistent met het plan gerapporteerd wordt? Wie rapporteert er aan directie en beheer betreffende welke onderwerpen? Er wordt dus een rapporteringstructuur gecreeërd binnen de organisatie die als geheel verantwoordelijk is voor de compliance activiteiten. Een compliance plan heeft best tevens ethische gronden i.p.v. enkel compliance gedreven te zijn. Gedeelde waarden worden intern benadrukt aanvullend op de compliance vereisten. Indien een compliance programma duidelijk op eigen initiatief van het ziekenhuis effectief in stand gehouden wordt, geeft dit aanleiding tot positieve consequenties. Zo kunnen overheid
353
en gerechtelijke instanties het handhaven van een compliance programma als een verzachtende omstandigheid beschouwen bij het vaststellen van gebreken of overtredingen. 15.1.3. Accrediteringsprocedure, interne en externe audit Het compliance programma binnen een T.Q.M. of gelijkaardige filosofie wordt continu geëvalueerd, zowel intern als extern. Enerzijds pro-actief, anderzijds in reactie op vastgestelde overtredingen. Het betreft hier een continue procesverbetering gekoppeld aan een continue feedback loop. De pro – actieve evaluatie vindt plaats in drie aparte onderdelen: a) Accrediteringsprocedure b) Interne audit c) Externe audit Allen zijn van belang voor succes. Hun focus is verschillend: de accrediteringsprocedure richt zich op al de vereiste elementen van een compliance programma; de interne audit volgt de resultaten permanent op en biedt de mogelijkheid om hoogrisico – gebieden en – ziekenhuizen af te bakenen. De externe audits richten zich specifiek op hoogrisico – gebieden en – ziekenhuizen. a)
De accrediteringsprocedure maakt vooral gebruik van structuur- en proces-
indicatoren, gebaseerd op het werkboek uitgegeven door het O.I.G. en geüpdate in 2005. Deze procedure vindt best gezamenlijk plaats in onderlinge samenwerking tussen ziekenhuis en overheid. b) Interne audit van foutenrates is een onderdeel van een permanent verbeteringsproces. Dit vereist planning en omvat: •
Het vaststellen van de baseline performantie
•
Het vaststellen van de oorzakelijke factoren
•
Het uitvoeren van correctieve acties
•
Het vaststellen van de performantie
•
…
354
Deze elementen doorkruisen elkaar vaak i.p.v. zuiver sequentieel ingevuld te worden. Ziekenhuis en overheid hebben m.b.t. interne audit een elkaar complementerende rol. Outcome – indicatoren in de vorm van foutenrates staan hierbij centraal. Er worden geschreven richtlijnen en procedures ontwikkeld m.b.t. de uitvoering van periodieke interne auditing. Hierin komt aan bod wanneer en hoe de evaluaties worden uitgevoerd. Correctieve acties dienen op de oorzaken te worden afgestemd. Registratie- en coderingsfouten kunnen o.a. veroorzaakt worden door: •
Gebrek aan registratie- en/of coderingskennis
•
Gebrek aan geschikte hulpmiddelen
•
Onduidelijke richtlijnen en procedures
•
Het niet volgen van richtlijnen en procedures
•
Het niet volledig doornemen van het patiëntendossier
•
Inadequate of onduidelijke documentatie in het patiëntendossier
•
Verkeerde interpretatie van registratie- en coderingsregelgeving
Oorzaak – analyse wordt best op een systematische wijze uitgevoerd. Hambleton M. (2005) beschrijft hiertoe verschillende kwaliteitstools zoals Root Cause analysis. Failure Mode and Effect analyse is tevens een preventieve bottom-up analyse vanuit mogelijke fouten op onderdeelniveau en hun effecten op systemen op een hoger niveau. Deze laatste techniek vereist echter veel tijd en middelen, en wordt daarom hier niet verder besproken. Vooral root cause analysis biedt interessante perspectieven naar interne audit toe. De theoretische stappen worden hieronder samengevat. Samengevat omvat root cause analysis de volgende logische stappen: Stap 1: •
data verzamelen over de fout of overtreding
•
experten en beslissingnemers samen brengen
Stap 2: •
het lijsten van causale factoren in een sequentiediagram
•
het identificeren van de primaire bijdragende factoren tot de fout
•
oorzaak – gevolg relaties identificeren, ook tussen ver verwijderde elementen binnen het systeem 355
Stap 3: •
hoofdoorzaken (‘root causes’) identificeren met behulp van een beslissingsdiagram of fishbone diagram
•
nagaan waarom een bepaalde causale factor op haar beurt bestaat of zich voordoet. Voor elke causale factor bestaan er meestal een aantal hoofdoorzaken.
Stap 4: •
aanbevelingen genereren voor correctieve actie
Deze stappen komen eenvoudig over, maar door ze expliciet in te vullen kan men tot meer coherente bevindingen komen. Het is vooral van belang het systeem als geheel te analyseren. Praktische tools vormen hierbij een hulpmiddel. Net zoals de foutenrates
systematisch
worden opgevolgd, kunnen ook de oorzaken gelijst worden in een beperkt aantal categorieën. Dit geeft zowel het ziekenhuis als de overheid meer inzicht i.v.m. welke factoren relatief meer correctieve acties behoeven. Indien wordt vastgesteld dat een deviatie plaatsvond omwille van legitieme redenen kan correctieve actie overbodig zijn of beperkt blijven. Indien de deviatie veroorzaakt is door ongepaste procedures, misinterpretatie van regels, fraude of systeemgebonden oorzaken, moet het ziekenhuis onverwijld stappen zetten om het probleem te corrigeren. Een verbeterings- of actieplan omvat:
Stappen/processen om vastgestelde problemen te corrigeren
Tijdsframe per actie – item
Tijdsframes voor controle – audits
Voorbeelden van correctieve acties zijn:
Bijkomende training voorzien voor personeel
Het herwerken van richtlijnen en procedures, vb. m.b.t. documentatie
Hulpmiddelen updaten
Personeel begeleiden bij registratie
Het opzetten van specifieke projecten om vaak voorkomende fouten te reduceren
356
De resultaten van de interne audit worden door teamleden van verschillende disciplines doorgenomen om de volgende stappen in overleg te plannen. Registratie- en coderingsfouten worden besproken met de personeelsleden die hiervoor verantwoordelijk waren. Nadat verbetering is vastgesteld kan men zich richten op andere fouten, maar een periodieke herevaluatie is noodzakelijk om het blijvend karakter van de verbetering te verzekeren. De overheid kan per item de trend in het aantal gemaakte fouten opvolgen en onderling vergelijken. Op deze wijze kunnen hoogrisico – gebieden afgebakend worden. ‘Gebied’ heeft hierbij geen geografische betekenis, maar wijst eerder op specifieke registratie- of coderingsaspecten die binnen de continue monitoring problematisch blijken te zijn. De afbakening van hoogrisico – gebieden en – ziekenhuizen vindt tevens plaats op basis van M.V.G. – profielanalyse en andere knipperlichten. Deze analyses komen aan bod in het tweede luik van dit hoofdstuk. Hoogrisico – gebieden worden benadrukt in ‘Speciale Fouten- en Fraude Vaststellingen’, gepubliceerd op de website van het F.O.D. Volksgezondheid. Indien een ziekenhuis na publicatie persistent blijft zondigen tegen een Speciale Vaststelling, wordt dit beschouwd als een grond voor sanctionele maatregelen. Interventiesuccessen en geleerde lessen worden in aanvulling op de Speciale Vaststellingen gedeeld met de sector. c) Externe audits richten zich hoofdzakelijk op knipperlichten. Hierbij komt de compliance met wetten en regelgeving m.b.t. registratie en codering gedetailleerd aan bod. Enkele algemene aandachtspunten m.b.t. registratie en codering die worden opgespoord zijn:
Registreren/coderen op basis van assumpties zonder adequate documentatie in het patiëntendossier
Aanpassingen en toevoegingen in de documentatie
‘Upcoding’, ‘creep’ en inaccurate M.V.G. toewijzing
De definitie van ‘upcoding’ is: ‘the practice of using a code that provides a higher payment rate than the code that actually reflects the service furnished to the patient’. ‘Creep’ staat voor: ‘the practice of billing using a code that provides a higher payment rate than the code that actually reflects the service furnished to the patient’. Up coding trends kunnen voor een deel geprogrammeerd zijn aan de interne softwaresystemen die M.V.G. verwerken voor gegevensoverdracht en zijn tevens vaak te
357
wijten aan consultants die ziekenhuispersoneel trainen in de ‘optimale’ toewijzing van codes. De overheid vraagt niet alleen patiëntendossiers en aanverwante documentatie op, maar ook analyses van de computerprogramma’s en consultancy rapporten. 15.1.4. Fraude- en foutendetectie bij elektronische codering Het gebruik van supplementaire coderingstools verhoogt de consistentie van de toegewezen codes. Deze producten omvatten de ganse waaier van zeer eenvoudig tot meer complex. Tools omvatten software die correcte code toewijzing signaleert gebaseerd op officiële richtlijnen en registratieregels. Deze software kan gekoppeld worden aan codering voor onderzoeken, medicatie, e.a.. Automatische codering kan patiëntendata afkomstig uit meerdere bronnen analyseren. Het kan dossierspecifieke informatie tevens evalueren. Beide aspecten helpen fouten en fraude voorkomen. Sommige eenvoudige softwarepakketten hebben geen anti- fraude modules en kunnen er zelfs toe bijdragen indien ze niet adequaat ontworpen zijn. De sofisticatie van antifraude tools en software varieert. Het kan basistools omvatten zoals postcodering – auditing of meer complexe data mining technieken en machine leren. Een voorbeeld van het laatste is het gebruik van artificiële neurale netwerken (ANN). ANNs kunnen mogelijke fraude voorspellen in een specifieke codering gebaseerd op de registratiedata en het elektronische patiëntendossier. ANNs behoeven geen constante updating, maar leren zelf voortdurend door bepaalde informatiedelen te analyseren. Training van het systeem om fraude te detecteren wordt verbeterd door voorbeelden van frauduleuze gevallen te gebruiken. Eens dit voltooid is, gebruikt het systeem haar voorgaande kennis om te bepalen of een codering vervalst is. Deze systemen kunnen zowel voor als na de gegevensoverdracht ingezet worden. Drie mechanismen die ANN systemen helpen bij fraudedetectie zijn: •
Data profiling
•
Geavanceerde analytische modellen
•
Rang scoring
Data profiling werkt door alle relevante historische informatie te condenseren in een file die het programma kan begrijpen. De inkomende codering wordt vergeleken met de historische informatie en data analyse wordt uitgevoerd om te bepalen of de nieuwe codering
358
overeenkomt met de vroegere informatie of in enige wijze verschilt. De file wordt geüpdate met nieuwe informatie vanuit de huidig verwerkte codering. Des te meer data profiling wordt gebruikt, des te meer en beter leert het systeem. Geavanceerde analytische modellen die patroonherkenning uitvoeren worden ook gebruikt in ANN systemen. Data worden met meerdere informatiebronnen vergeleken om patronen op te sporen die mogelijke fraude kunnen suggereren. Rang scoring wordt gebruikt om te bepalen welke coderingen een hoog fraude risico vertonen. De rang score wordt door managers of personeel nagegaan. Ze kunnen de data gebruiken om patronen m.b.t. zorgverleners, afdelingen en M.V.G. – items te onderzoeken. Aangezien anti- fraude software de combinatie van de drie systemen gebruikt, blijft het leren over de karakteristieken en patronen die coderingsgedrag al dan niet legitimeren. Het systeem wordt intelligenter en meer accuraat in detecties over de tijd heen. Geautomatiseerde
codering
gecombineerd
met
ANNs
binnen
een
elektronisch
patiëntendossier is een ideaal. Audit blijft echter van vitaal belang, o.a. om de patronen achteraf te beoordelen. Dit type technologie is beschikbaar en veelbelovend, maar behoeft grondige testen, aangezien de combinatie zeer nieuw is en nog niet geïmplementeerd is binnen de sector. Aanbevelingen: •
Coderingsoftware is best gebaseerd op een combinatie van statistische en regels gefundeerde automatische codering en een nationale databank om de statistische modules te trainen. Machine leren zoals ANNs zijn best voorhanden voor predictieve modeling om trends en scores te genereren ter detectie van fraude vooraleer deze plaatsvindt.
•
Productcertificatie van coderingsprogramma’s wordt ingesteld. De certificatie is gebaseerd op criteria die de accuraatheid waarmee patiëntendossier – documentatie naar codes wordt omgezet in acht nemen.
•
Bij de aankoop van software evalueert men de potentiële impact op de accuraatheid van registratie en codering zodat er zich geen onbedoelde consequenties voordoen. Coderingsexperten participeren in de selectie en de implementatieprocessen.
359
•
Standaardisatie is een noodzakelijke vereiste om de data kwaliteit te bevorderen. Het reduceert tevens de kosten om geautomatiseerde codering te ontwikkelen, maakt meer betrouwbare vergelijking mogelijk en faciliteert adoptie van nieuwe coderingsupdates.
•
Creëer casussen en testdatabanken om de accuraatheid van de coderingssoftware te evalueren.
•
Werk samen met coderingspersoneel om geweigerde of foutieve overdrachten te evalueren ter bepaling van de oorzaak en de verbetering van de processen die aanleiding gaven tot de foutieve codering.
15.1.5. Voorstel van auditprocedure voor MVG II De M.V.G. II dataset wordt vier maal per jaar overgedragen aan de overheid. Vooraleer verdere archivering plaatsvindt, moeten de gegevens voldoen aan vooraf bepaalde controlevereisten. Zoniet, wordt de dataset niet aanvaard en moet deze na correctie door de MVG – coördinator van het betrokken ziekenhuis opnieuw ingediend worden. Na archivering van de gegevens worden deze getoetst aan de set van indicatoren die als knipperlichten gehanteerd worden. Deze indicatorenset wordt regelmatig vernieuwd om gerichte optimalisatie en manipulatie in functie van knipperlichten te voorkomen. Na analyse van indicatoren worden er drie sporen gevolgd: 1) Accrediteringsprocedure per ziekenhuis onafhankelijk van de knipperlichten. Definitie:
Een
driejaarlijkse
erkenningsprocedure,
uitgevoerd
door
de
visitatiecommissie van de overheid, waarbij een geheel van structuur- en procesindicatoren wordt opgevolgd tijdens visitatie van een ziekenhuis. 2) Interne audit per verpleegafdeling/ziekenhuis onafhankelijk van de knipperlichten Definitie: Het periodiek hanteren van een interne verbeteringscyclus, uitgevoerd door het ziekenhuis, met performantiemeting, oorzaakanalyse en correctieve acties m.b.t. registratie- en coderingsfouten. 3) Externe audit van verpleegafdelingen in functie van specifieke knipperlichten Definitie: Opvolging van de mate waarin registratie en codering waarheidsgetrouw overeenkomt met de reële patiëntenzorg en behandeling, uitgevoerd door een onafhankelijke auditeur.
360
Deze drie sporen hebben betrekking op het geheel van registratie en codering van M.V.G. en M.K.G. In de toekomst kan dit uitgebreid worden naar andere ziekenhuisdata. Het driesporen – beleid is er vooral op gericht de huidige retro – actieve aanpak te hervormen naar een pro – actieve strategie. De nadruk ligt op het nagaan in welke mate een ziekenhuis en/of afdeling momenteel adequaat registreert en codeert en in welke mate dit naar de toekomst toe verbeterd kan worden. In plaats van terug te kijken naar het verleden, worden de ziekenhuizen en afdelingen geconfronteerd met een zwaarwegend incentief om hun toekomstig gedrag aan te passen: Indien men in gebreke blijft m.b.t. accreditering als erkenningsvereiste, wordt de financiering van de zorg voor de komende drie jaren opgeschort. Het is dus in het eigen belang van het ziekenhuis om voldoende aandacht te besteden aan het adequaat registreren en coderen van M.V.G. en M.K.G. De invulling van de drie complementaire onderdelen wordt in een volgende paragraaf voorgesteld. Er wordt voorgesteld om het geheel gefaseerd te implementeren:
Implementatie van interne audit in jaar 1
Implementatie van de accrediteringsprocedure in jaar 2
Implementatie van externe audit in jaar 3
Dit spreidt de implementatielast voor zowel overheid als ziekenhuis. Het eerste jaar, dat samengaat met de implementatie van MVG II, wordt best benut voor zoveel mogelijk training en educatie. Hierbij staat vooral interne opvolging centraal, met aanvullende coaching door de overheidsauditeurs. Interne audit is hiervoor een zeer geschikte katalysator. Vanuit de accrediteringsprocedure worden in het eerste jaar enkel de elementen meegenomen die betrekking hebben op ‘Training programma’. Externe audits worden in het eerste en tweede jaar nog niet uitgevoerd. Er wordt dus pas met knipperlichten gewerkt nadat MVG II enigszins ingeburgerd is in de sector.
361
1) Accrediteringsprocedure
Definitie: Een driejaarlijkse erkenningsprocedure, uitgevoerd door de visitatiecommissie van de overheid, waarbij een geheel van structuur- en procesindicatoren wordt opgevolgd tijdens visitatie van een ziekenhuis. Er wordt getracht de elementen van de internationaal geprezen compliance programma’s op te nemen in deze procedure, zoals beschreven in onderdeel 15.1.2: ‘Het kader, een ziekenhuis compliance programma’. De accrediteringsprocedure richt zich op een set van structuur- en procesindicatoren die niet inbegrepen zijn in de knipperlichten m.b.t. de volgende accrediteringsdomeinen: a) Autorisatie b) Gedragscode c) Richtlijnen en procedures d) Training programma e) Rapporteringmechanismen f) Interne audit g) Respons en preventie h) Handhaving en discipline i) Elektronische codering De accreditering wordt driejaarlijks in het betrokken ziekenhuis uitgevoerd in onderling overleg met compliance hoofdverantwoordelijke en –comité. MVG – coördinatoren en codeurs zetelen in principe in dit overlegorgaan. De noodzakelijke documentatie wordt 2 weken vooraf opgevraagd, zodat de visitatiecommissie zich kan voorbereiden. De procedure richt zich per accrediteringsdomein op de volgende indicatoren: a) Autorisatie o Structuur – indicatoren:
Missie van het compliance comité: document + interview leden
Organisatie van het compliance comité: uitleg van werkwijze
Middelen van het compliance comité (personeel en budget): cijfermatige gegevens
362
Duidelijke compliance functie naast counseling functie
Actief comité met vertegenwoordiging vanuit de afdelingen en vanuit middenkader of directie: agenda + verslagen
Toegang van compliance hoofdverantwoordelijke tot middenkader en/of
directie:
overlegmomenten
+
functie
van
compliance
hoofdverantwoordelijke
Onafhankelijke autoriteit van de compliance hoofdverantwoordelijke om externe regelgeving toe te passen: verantwoording van eventuele aanpassingen, interview, redenen van ontslag of mutatie
o Proces – indicatoren:
Beschikbaarheid en kennis van de missie op de verpleegafdelingen: document + interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
Regelmatige rapportage naar bestuur en directie: verslagen, interview
Werkgroepen ter verbetering van registratie en codering: verslagen
Een goede samenwerking tussen MVG – coördinatoren, codeurs, middenkader of directie en hulpverleners: verslagen + interview tijdens externe audit
Actieve betrokkenheid van leidinggevende personen: verslagen + interview tijdens externe audit
b) Gedragscode o Structuur – indicatoren:
Beknopte, begrijpelijke gedragscode die de algemene principes behandelt, toepasbaar op al het ziekenhuispersoneel: document
o Proces – indicatoren:
Beschikbaarheid en kennis van de gedragscode: document + interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
363
c) Richtlijnen en procedures o Structuur – indicatoren:
Duidelijke geschreven richtlijnen en procedures, relevant voor de dagelijkse verantwoordelijkheden: documenten
o Proces – indicatoren:
Beschikbaarheid en kennis van richtlijnen en procedures voor hulpverleners en codeurs: document + interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
Updating op een regelmatige basis: documenten
Interne opvolging van compliance m.b.t. richtlijnen en procedures: verslag
d) Training programma o Structuur – indicatoren:
Beschikbaarheid van gekwalificeerde educatoren voor de jaarlijkse training van personeel: cijfermatige gegevens
Interne evaluatie van de inhoud van het educatieprogramma op jaarlijkse basis: documenten + verslagen
Updating in functie van gewijzigde externe regelgeving: documenten + verslagen
Aanpassingen in functie van interne en externe audit, feedback i.v.m. voorgaande trainingsessies, Speciale Fouten- en Fraude Vaststellingen: documenten + interview tijdens externe audit
o Proces – indicatoren:
Beschikbaarheid en kennis van registratie- en coderingsregelgeving: document + interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
Interne evaluatie van duur, frequentie, werkwijze: verslagen + documentatie
364
Voldoende training van middenkader, directie en coördinatoren: agenda, verslagen, interview
Interne opvolging van het bijwonen van trainingsessies: overzicht
Feedback per sessie om tekortkomingen te identificeren: aanpassingen, verslagen, interviews
Het testen van kennis en kunde na training om te waarborgen dat men de materie begrijpt en onthoudt: document, verslagen, interview tijdens externe audit
Administratie m.b.t. wie de training doorlopen heeft: document
Intern opgelegde sancties bij het niet volgen van training: verslagen, voorbeelden, interview
e) Rapporteringmechanismen o Structuur – indicatoren:
Interne gebruikmaking van alternatieve communicatiemethoden zoals nieuwsbrieven of een intranet website: documenten, observatie
Interne anonieme hotline naar Compliance comité om potentiële problemen te rapporteren: observatie, voorbeelden
o Proces – indicatoren:
Het onderzoeken van alle gerapporteerde potentiële problemen: interview tijdens externe audit
Het delen van interne onderzoeksresultaten met directie en relevante verpleegafdelingen: verslagen, interview tijdens externe audit
Actieve betrokkenheid van directie bij het oplossen van institutionele of wederkerende problemen: interview, verslagen, voorbeelden
Een organisatiecultuur die open communicatie aanmoedigt, zonder schrik voor vergelding: observatie, interview tijdens alle contacten
Publiciteit i.v.m. de hotline: observatie, interview, documenten
Interne opvolging van aantal en type rapporteringen
f) Interne audit o Structuur – indicatoren:
Jaarlijks intern audit plan in functie van voorgaande bevindingen en hoogrisico – gebieden: document
365
Opname van assessment van systemen en procedures binnen een ‘root cause’ analyse: verslag
Duidelijke rol en kwalificaties van audit- en coderingspersoneel: documenten, interview tijdens externe audit
o Proces – indicatoren:
De uitvoering van onvoorziene interne audits en bijkomende audits, indien hiertoe aanleiding is: verslag
Interne doorlichting van patiëntendossiers en algemene registratie- en coderingsdocumentatie: verslagen, documenten
Het evalueren van fouten rates
Het uitvoeren van bijkomend onderzoek, indien de fouten rates niet dalen: verslagen
g) Respons en preventie o Structuur – indicatoren:
Creatie van een responsteam, bestaande uit MVG – coördinator en zorgverleners, die gedetecteerde deficiënties snel kan evalueren
o Proces – indicatoren:
Onmiddellijk, grondig onderzoek van alle potentiële gebreken: reactietijd nagaan in verslagen, agenda
Ontwikkeling van correctieve actieplannen die rekening houden met de hoofdoorzaken van de vastgestelde gebreken: verslagen
Interne periodische doorlichting van inhoudelijke probleemgebieden om na te gaan of geïmplementeerde correctieve acties bestaande deficiënties succesvol en blijvend hebben gecorrigeerd: verslagen, interview, voorbeelden
De snelle rapportering van vastgestelde fraude aan de overheid: uitvoering + reactietijd
h) Handhaving en discipline o Structuur – indicatoren:
Gepubliceerde disciplinaire maatregelen: documenten
o Proces – indicatoren:
366
Beschikbaarheid en kennis van disciplinaire maatregelen: document + interview tijdens externe audit
Beschikbaarheid op intranet, website: observatie
Verspreiding bij nieuwkomers: interview tijdens externe audit
Interne opvolging van de verspreiding: verslag
Grondige documentatie van elk voorval, waarbij disciplinaire maatregelen worden opgelegd: verslagen, interview, voorbeelden
Consistente toepassing van de maatregelen doorheen de organisatie: verslagen, interview, voorbeelden tijdens alle contacten
i) Elektronische codering o Structuur – indicatoren:
Productcertificatie van coderingsprogramma’s: document
Standaardisatie van coderingsprogramma’s: observatie, interview tijdens externe audit
Integratie van controlevereisten: observatie, interview tijdens externe audit
o Proces – indicatoren:
Testfase waarbij de accuraatheid van de coderingssoftware wordt geëvalueerd op basis van casussen en vergelijking met manuele registratie: verslagen
Bovenstaande indicatoren worden in onderling overleg overlopen en beoordeeld door de overheidsauditeur. Zoals men kan afleiden uit bovenstaande beschrijving zijn de verificatiemethoden variabel invulbaar afhankelijk van de specifieke indicator en de specifieke context. Hierbij bestaan de volgende mogelijkheden: -
Officiële documenten
-
Verslagen van het compliance comité of de MVG – coördinator
-
Publicaties
-
Elektronische verificaties (e-mail, databanken, website,…)
-
Interviews
-
Observatie
-
Etc.
367
Enkel een beperkt aantal documenten zoals de missie, de gedragscode, een overzicht van disciplinaire maatregelen en richtlijnen en procedures moeten verplicht aanwezig zijn in het ziekenhuis en de diverse verpleegafdelingen. De overige bewijsstukken zijn niet voor elk geval afzonderlijk afdwingbaar. Er wordt echter aan de ziekenhuizen gecommuniceerd dat bijkomende overtuigingskracht de accreditering ten gunste kan beïnvloeden. Zoals in bovenstaand overzicht van indicatoren vermeld wordt, baseert de visitatiecommissie zich niet enkel op gegevens die tijdens de accrediteringsprocedure zelf verzameld worden. Er wordt tevens beroep gedaan op de besluitvorming van de onafhankelijke auditeurs binnen externe audit. Het is immers van een belang een totaalbeeld te vormen dat niet enkel gebaseerd is op één ogenblik. In de voorbeelden hiervan, vermeld in bovenstaand overzicht van indicatoren, hangt de inhoud van de te onderzoeken indicator ook logisch samen met deze alternatieve informatiebron. Ten derde reduceert deze aanpak onnodige overbelasting tijdens het driejaarlijkse accrediteringsmoment. De ziekenhuizen worden gescoord op basis van de voldoeninggraad van de verschillende accrediterings-domeinen (a tot i). Hierbij wordt er een puntentelling gehanteerd op basis van de mate waarin de vereisten per domein voldaan zijn. Deze puntentelling is niet strikt, maar variabel van aard. Dit wil zeggen dat het totaal van bovenvermelde indicatoren niet als een vaste norm wordt gehanteerd. De puntentelling richt zich niet op het aantal voldane indicatoren op zich, maar eerder op de mate waarin elk domein voldoende ondersteund wordt in het ziekenhuis. De visitatiecommissie beoordeelt elk domein op 20 punten naar eigen inzicht en vermogen. De scores worden nadien samengebracht en als een percentage uitgedrukt. Hierbij gelden volgende bijkomende richtlijnen: -
Indien er geen enkele indicator voldoet voor een accrediteringsdomein (a tot i), worden deze punten dubbel afgetrokken.
-
De evolutie van het percentage over de jaren heen wordt tevens in rekening gebracht. Een stijgende voldoeninggraad geeft aanleiding tot 5 punten als bonus. Een dalende voldoeninggraad leidt tot het aftrekken van 5 punten.
-
Indien een domein niet voldoet gedurende twee of meer jaren op rij, worden er tevens 5 punten afgetrokken per wederkerend gebrek.
-
Indien de vaak voorkomende schending van een bepaalde indicator publiek of rechtstreeks aan de ziekenhuizen gecommuniceerd werd in een Speciale Fouten- en
368
Fraude Vaststelling en het ziekenhuis voor deze indicator toch in gebreke blijft, worden er 5 punten bijkomend afgetrokken. De score wordt als één van de knipperlichten gehanteerd om externe audits te sturen. Een effectief compliance programma wordt als een verzachtende omstandigheid beschouwd indien er gebreken of fouten worden vastgesteld. Tijdens de accrediteringsprocedure worden tevens de rapporten en/of verslagen van de externe auditeurs en externe consultants opgevraagd m.b.t. registratie en codering. Indien hieruit manipulatie of fraude blijkt, moet dit aanleiding geven tot sancties of gerechtelijke vervolging. De accrediteringsprocedure kan toegespitst worden op het geheel van MVG, MKG en eventueel andere data die moeten voldoen aan compliance normen. Dit verhoogt de credibiliteit van de accreditering en de impact bij de hantering als knipperlicht. Het leidt ook tot een verbeterde efficiëntie: -
De ziekenhuizen ontwikkelen één compliance programma gericht op een breder kader van regelgeving.
-
De overheid bundelt diverse controles tot één geheel, wat de investeringslast ten goede komt zoals hieronder beschreven.
De
De indicatoren zijn zowel toepasbaar op MKG als MVG. driejaarlijkse
accrediteringsprocedure
vraagt
van
de
overheid
de
volgende
investeringslast: -
Geen aanwerving van bijkomend personeel of bijkomende financiële last. De visitatiecommissie bestaat uit twee overheidsauditeurs met voldoende expertise m.b.t. M.V.G. en M.K.G., die een gerichte opleiding hebben gevolgd i.v.m. de accrediteringsprocedure. Het derde lid van de visitatiecommissie is een M.V.G. en/of M.K.G. coördinator vanuit een ziekenhuis dat niet in de onmiddellijke omgeving ligt van het te visiteren ziekenhuis of een andere onafhankelijke deskundige m.b.t. het zorgprogramma van het te visiteren ziekenhuis. Het drievoudig lidmaatschap van de commissie maakt een genuanceerde beoordeling mogelijk, garandeert in ruime mate onafhankelijkheid en leidt tot een eenduidig besluit door stemming indien de leden het onderling over iets niet eens zijn. De drie leden hebben hierbij een gelijkwaardige
369
stem. De praktijkinbreng van de externe M.V.G./M.K.G. – coördinator of deskundige verruimt de ervaringskennis van de visitatie-commissie. -
Per ziekenhuis een tijdsinvestering van enkele dagen tot een week (voorbereiding + uitvoering + rapport + puntentelling). Er zijn veel structuur- en proces – indicatoren die op een snelle en flexibele wijze in kaart gebracht kunnen worden. Bovendien zal de procedure veel efficiënter verlopen na enkele jaren.
Een compliance programma is een bijkomende belasting voor de ziekenhuizen, maar bevat in feite enkel elementen die in de praktijk reeds voorzien zouden moeten zijn. Het Compliance comité kan opgericht worden binnen het huidige personeelsbestand. De functionele inhoud van het MKG en/of MVG coördinatorschap krijgt een bredere en meer verantwoordelijke invulling. Driejaarlijks wordt elk ziekenhuis gevisiteerd. Dit vraagt enkele weken intensieve interne voorbereiding. Voor het lidmaatschap van een coördinator of deskundige van de visitatiecommissie wordt er een rotatiesysteem gehanteerd, zodat deze belasting gespreid wordt over alle 108 ziekenhuizen. 2) Interne audit
Definitie: Het periodiek hanteren van een interne verbeteringscyclus, uitgevoerd door het ziekenhuis, met performantiemeting, oorzaakanalyse en correctieve acties m.b.t. registratieen coderingsfouten. Interne audit valt binnen de verantwoordelijkheid van elk ziekenhuis afzonderlijk. Het is van belang dat er in het ziekenhuis voldoende interne audit plaatsvindt, dat dit op een adequate en geloofwaardige wijze wordt uitgevoerd en dat de interne audit aanleiding geeft tot verbetering. Enkel deze drie zaken worden door de overheid opgevolgd in de loop van de hierboven beschreven accrediteringsprocedure. De specifieke invulling van interne audit is dus vrij te bepalen door het ziekenhuis. Als mogelijke leidraad voor interne audit wordt één van de mogelijke invullingen van interne audit concreet voorgesteld:
370
‘De MVG – coördinator (vanaf jaar 2 in samenspraak met het Compliance comité), voert in samenwerking met de hoofdverpleegkundigen en adjunct- hoofdverpleegkundigen op regelmatige basis een cyclus uit van: a. Performantiemeting b. Oorzaakanalyse c. Correctieve acties a. Performantiemeting b. … Deze cyclus vindt telkens plaats in de periode tijdens en na de vijftiendaagse MVG – registratie. De elementen volgen elkaar niet strikt op in de tijd. Van zodra er tijdens de performantiemeting fouten worden geregistreerd, kan er voor deze specifieke fouten overgegaan worden tot de volgende stappen. Tezelfdertijd wordt de performantiemeting, gericht op andere fouten, verder gezet. a) Performantiemeting De performantiemeting bestaat uit het in kaart brengen van vastgestelde registratie- en coderingsfouten op basis van vergelijking van patiëntendossiers met de MVG registratie. Het betreft hier geen volledige reabstractie. Patiëntendossiers en MVG registraties worden enkel simultaan doorlopen. Van
elke
registratiedag
binnen
de
vijftiendaagse
periodes
doorlopen
de
hoofdverpleegkundigen en adjunct- hoofdverpleegkundigen 1 tot 2 dossiers per dag, naargelang de praktische haalbaarheid. In totaal hebben er per registratieperiode 20 dossiervergelijkingen plaatsgevonden per afdeling. De MVG – coördinator doet een steekproefsgewijze controle op de bevindingen van de hoofdverpleegkundigen en adjuncthoofdverpleegkundigen. Hij/zij onderzoekt hierbij bijvoorbeeld 30 van de voorgaande dossiervergelijkingen (2 dossiers per registratiedag), gespreid over de verschillende afdelingen. De meting is vijftien dagen na de registratieperiode afgehandeld. De hierboven beschreven vergelijkingen worden dus gespreid over een maand. Elke fout die men terugvindt, wordt weerhouden door de hoofdverpleegkundige of adjuncthoofdverpleegkundige met notering van afdeling, verantwoordelijke personeelslid en MVG –
371
item waarbij de fout wordt vastgesteld. Onmiddellijk wordt er in de vergelijking van dossier en registratie nagegaan of er indicaties zijn van mogelijke oorzaken van de fout. Fouten die worden vastgesteld buiten de onderlinge vergelijking van dossiers en MVG – registraties worden op dezelfde wijze behandeld. Ze worden toegevoegd aan de gegevens. b) Oorzaakanalyse De hoofdverpleegkundige of adjunct- hoofdverpleegkundige overlegt met het personeelslid verantwoordelijk voor een vastgestelde fout. Er wordt hierbij naar de oorzaak van de fout gepeild. Vaak betreft het verstrooidheid of iets vergeten te noteren. Soms heeft het betrekking op een verkeerde interpretatie van een item. Er kan echter ook een meer systeemgebonden oorzaak aan de basis liggen van een fout, bijvoorbeeld een verkeerde uitleg tijdens een trainingssessie. De hoofdverpleegkundige of adjunct- hoofdverpleegkundige geeft feedback aan het personeelslid m.b.t. de juiste registratie van de items in kwestie. Het geheel van vastgestelde oorzaken wordt door de hoofdverpleegkundige of adjunct systematisch in kaart gebracht aan de hand van een template. Een voorbeeld dat aangepast kan worden, vindt men in Hambleton M. (2005). Indien het een afdelingsgebonden probleem betreft, kan de hoofdverpleegkundige onmiddellijk correctieve acties plannen en/of ondernemen. Hiervan wordt melding gemaakt bij de MVG – coördinator. De hoofdverpleegkundige of adjunct bezorgt de volgende gegevens aan de MVG – coördinator: het aantal fouten per item en de oorzaaktemplates. De MVG – coördinator voert de foutenregistraties in een excell sheet in. De MVG – items staan voor kolom- en de afdelingen voor rijhoofdingen. De frequentie van fouten per item per afdeling wordt op deze wijze in kaart gebracht. De MVG – coördinator en het Compliance comité hebben nu drie richtpunten om verdere correctieve acties en feedback op af te stemmen:
Het aantal fouten per afdeling
Het aantal fouten per MVG – item
Het aantal fouten per oorzaak
Dit biedt de mogelijkheid om zeer gerichte interventies te ontwikkelen.
372
c) Correctieve acties In functie van de specifieke oorzaak worden correctieve acties afgestemd op MVG – items en afdelingen. Indien het een oorzaak betreft die niet ongedaan kan gemaakt worden door een eenmalige actie, wordt er een actieplan uitgewerkt in overleg tussen Compliance comité en hoofdverpleegkundigen. Het actieplan omvat een geheel van tijdsgebonden stappen. De noodzakelijke timing zal verschillen van probleem tot probleem. Elke actie wordt door de MVG – coördinator overzichtelijk in kaart gebracht in een lijsting. Per actie vermeldt men op hoeveel vastgestelde fouten deze betrekking heeft. De resultaten van de correctieve acties worden in de volgende performantiemeting opgevolgd. De MVG – coördinator rapporteert schriftelijk per periode aan het Compliance comité i.v.m. het verloop en de resultaten van de interne audit.’ Hierboven werden de mogelijke elementen beschreven van een interne auditprocedure. Nogmaals wordt benadrukt dat dit voorbeeld van aanpak niet rigide opgelegd wordt aan de ziekenhuizen. De overheid heeft hierbij een complementaire rol gericht op coaching. Er worden vier coachingsessies georganiseerd door de overheid, één per registratieseizoen. Op deze sessies verduidelijkt en ondersteunt de overheid potentiële methodieken m.b.t. interne audit. Tevens bieden deze sessies de gelegenheid om gezamenlijk het verloop van de foutenregistraties doorheen de tijd en in vergelijking met de andere ziekenhuizen in kaart te brengen. Bovendien worden er op basis van de frequentie van fouten per item en de geregistreerde oorzaken risicogebieden afgebakend (zie Deel II). De overheid krijgt zicht op deze gegevens tijdens de uitvoering van accreditering. Systematische problemen geven aanleiding tot publicatie van een Speciale Fouten- en Fraude Vaststelling. De ziekenhuizen worden niet gesanctioneerd op basis van hun resultaten m.b.t. foutenrates. Dit moet ook zo naar de ziekenhuizen toe benadrukt worden. Er wordt enkel een vergelijkingspunt geboden ter motivering voor verdere inzet en verbetering. Een groot aantal
373
fouten wordt dus niet als knipperlicht gehanteerd voor externe audit. Wat wel naar de ziekenhuizen toe wordt benadrukt is het verdacht karakter van ziekenhuizen met extreem weinig fouten. Het is immers abnormaal dat een ziekenhuis in vergelijking met anderen bijna geen fouten registreert. Elk ziekenhuis moet er goed van op de hoogte zijn dat dit laatste als knipperlicht fungeert. De invoering van de voorgestelde interne audit benadering vraagt van de overheid vier coachingsessies per jaar. Ondanks het uitvoerig karakter van bovenstaande beschrijving kan de interne audit in de ziekenhuizen zeer vlot verlopen mits enige ervaring. Net zoals de invoering van een compliance programma verruimt interne audit de rol en verantwoordelijkheid van een MVG coördinator en het Compliance comité. Waarschijnlijk wordt dit best ingevuld door een voltijdse betrekking. Interne audit leidt binnen verschillende methodieken ook tot de bijkomende belasting van hoofdverpleegkundigen en adjunct- hoofdverpleegkundigen, bijvoorbeeld in de vorm van dossier – registratievergelijkingen. Hierbij kan er echter voorzien worden in voldoende tijd. Overleg m.b.t correctieve acties kan grotendeels geïntegreerd worden in hun dagdagelijkse activiteiten. 3) Externe audit
Definitie: Opvolging van de mate waarin registratie en codering waarheidsgetrouw overeenkomt met de reële patiëntenzorg en behandeling, uitgevoerd door een onafhankelijke auditeur. Naar analogie met een bedrijfsrevisor die waakt over het waarheidsgetrouw karakter van de financiële resultaten van een bedrijf, gaat het ziekenhuis een samenwerkingsverband aan met een externe, onafhankelijke data revisor. Deze persoon is voldoende bekwaamd in data – management m.b.t. M.V.G., M.K.G., etc. Bij voorkeur heeft hij of zij een vooropleiding binnen de gezondheidszorg genoten. Enige inhoudelijke klinische kennis is onontbeerlijk. Er wordt ook voorzien in een stageperiode bij een reeds werkzame data revisor met enige ervaring en een eind – examen. De data revisor is volledig onafhankelijk: Hij/zij is noch verbonden aan enig ziekenhuis, noch verbonden aan de overheid. Op deze wijze wordt er een
374
scheiding aangebracht tussen de creërende, de gebruikende en de beoordelende instantie m.b.t. de gegevens. Jaarlijks onderzoekt de data revisor het getrouwe beeld van de M.V.G. en M.K.G. registratie en codering. Hij/zij rapporteert zijn of haar bevindingen jaarlijks naar ziekenhuis en overheid toe. De data revisor doet hierbij een verklaring onder ede. Er wordt voorzien in zware straffen indien de revisor nalatig is of fraudeert. Het data revisoraat bouwt in onderling overleg en op gefundeerde gronden een eigen instrumentarium uit om haar taak adequaat uit te voeren. De overheid controleert de data revisor dus via:
Vereisten m.b.t. opleiding, kennis en ervaring
Toezicht op onafhankelijkheid
Goedkeuring van het gehanteerde instrumentarium
Adequaat karakter van jaarlijkse officiële rapportage
Strafmaatregelen bij nalatigheid of fraude
Elke revisor kan een geëigende werkwijze hanteren mits goedkeuring door de overheid. Het instrumentarium van de data revisor kan bijvoorbeeld uit de volgende elementen bestaan: a) Dossieranalyses b) Profielvergelijking c) Knipperlicht gedreven interventies a) Dossieranalyses De data revisor heeft het recht om al dan niet aangekondigd een verpleegafdeling van het ziekenhuis te bezoeken en een al dan niet random steekproef van patiëntendossiers op te vragen. De klassieke reabstractie van dossiers is één instrument om zijn of haar bevindingen te staven. b) Profielvergelijking Tijdens de afdelingsbezoeken zet de data revisor alle middelen in om een zo correct mogelijk beeld te krijgen van de registratie- en coderingskwaliteit. De revisor observeert het patiëntenbestand en interviewt de zorgverleners ter duiding van het aanwezige M.V.G. en
375
M.K.G. profiel. Er wordt een vergelijking uitgevoerd tussen het algemene profiel van de afdeling en het profiel van de op de afdeling verblijvende patiënten op het moment van audit. De revisor brengt de vier dimensies van het M.V.G. II profiel in kaart. Indien de bevindingen elkaar manifest tegenspreken, wordt dit als een knipperlicht beschouwd. Het is tevens een aanwijzing i.v.m. welke dimensies binnen de afdeling nader onderzocht moeten worden. De data revisor moet voldoende inzicht hebben in de relatie tussen M.V.G. – items en profieldimensies. c) Knipperlicht gedreven interventies Externe audit is grotendeels afgestemd op knipperlichten m.b.t. risicogebieden en risico – ziekenhuizen. Met betrekking tot knipperlichten vindt er een wederzijdse voeding plaats tussen de data revisoren en de overheid. De data revisoren voorzien in evaluatierapporten die een bron zijn van gegevens voor de vorming van knipperlichten in aanvulling op de klassiek overgedragen M.V.G. en M.K.G. bestanden. De overheid rapporteert echter tevens haar bevindingen m.b.t. knipperlichten aan de data revisoren vanuit de macro- en micro- analyses op de nationale databestanden. De externe audit richt zich hoofdzakelijk op de knipperlichten die als abnormaal gelabeld worden binnen de analyses. In overleg met de MVG – coördinator en de hoofdverpleegkundige worden enkel de vreemde vaststellingen binnen de indicatorenset overlopen. De overige indicatoren waarop de afdeling normaal scoort, worden niet prijsgegeven. Het betreft meestal een vreemd patroon in de trendbepaling van een indicatorscore doorheen de tijd of een vreemde positie van de indicatorscore binnen de vergelijking met andere, gelijkaardige afdelingen op eenzelfde tijdstip (zie deel II voor de verdere bespreking van de indicatorenset en analyses). Bij een aantal indicatoren, bijvoorbeeld outliers binnen de frequentieverdeling van een specifiek MVG – item, kan men bij vreemde vaststellingen de specifieke patiëntenrecords waarop deze betrekking hebben binnen de afdeling nader bepalen. Deze records binnen de afdeling worden geïsoleerd tijdens de analyse. Van deze vreemd gecodeerde patiëntenrecords wordt een steekproef genomen van bijvoorbeeld 10 observaties. Een week voor het tijdstip van externe audit wordt door de data revisor aan de MVG – coördinator medegedeeld welke 10 patiëntendossiers en bijhorende registratieformulieren op de dag van audit beschikbaar moeten zijn. Er wordt hierbij geen melding gemaakt van de aard
376
van de vreemde vaststellingen. Op het moment van overleg wordt er enerzijds gevraagd naar een algemene feedback van MVG – coördinator en hoofdverpleegkundige m.b.t. de vreemde indicatorscores. Anderzijds worden de 10 patiëntendossiers en bijhorende registratie nader onderzocht. Het feit dat men enkel dossiers met afwijkingen selecteert, voorkomt het verdoezelende effect van manipulatie van dossier en registratie voorafgaand aan de audit. Indien de indicatorscore niet teruggevonden wordt tijdens het dossieronderzoek, kan dit beschouwd worden als een indicatie voor fraude. Dit moet ook zo gecommuniceerd worden aan de ziekenhuizen. Indien de indicatorscore wel teruggevonden wordt, wordt de oorzaak binnen gezamenlijk overleg opgespoord. Een afdeling krijgt dus steeds de kans om zich te verantwoorden voor afwijkende indicatorscores. Indien er een legitieme verklaring gegeven wordt met voldoende credibiliteit, aanvaardt de overheid deze zonder verdere gevolgen. Wanneer er geen legitieme verklaring gegeven wordt, geeft de vaststelling aanleiding tot financiële sancties en/of gerechtelijke vervolging, afhankelijk van de ernst van de inbreuk. Er wordt dus voor de bepaling van de financiering van de zorg voor de komende drie jaren niet enkel rekening gehouden met structuur- en procesindicatoren opgevolgd door middel van de accrediterings-procedure, maar ook met data – outcome indicatoren opgevolgd door middel van externe audit. In sommige gevallen is het wellicht noodzakelijk dat een door het ziekenhuis verstrekte verklaring achteraf door de overheid wordt voorgelegd aan een extern panel van onafhankelijke experten binnen het desbetreffende klinische domein. Tijdens de externe audit worden ten slotte enkele bijkomende verificaties uitgevoerd die de accrediteringsprocedure ondersteunen (zie vroeger). De data revisor rapporteert schriftelijk aan de overheid en het Compliance comité van het ziekenhuis i.v.m. de aanleiding, het verloop en de resultaten van elke externe audit. Het concrete aantal externe audits wordt bepaald door de data revisor rekening houdend met de noodzaak en haalbaarheid. Jaarlijks moeten er wel minimumaantal worden uitgevoerd om een preventief effect binnen de sector te onderhouden. Dit aantal wordt bepaald in onderling
377
overleg met ziekenhuis en overheid, rekening houdend met de voorziene financiële middelen, bijvoorbeeld 25 000 euro per ziekenhuis per jaar. De inhoud van een externe audit (bijvoorbeeld dossieranalyse, profielvergelijking, knipperlicht gerichte interventies) vereist 1 dag ziekenhuisbezoek en 1 dag voor schriftelijke rapportering, uitgevoerd door de data revisor. Van de verpleegafdeling vereist een externe audit 1 dag voor overleg van de MVG – coördinator en de hoofdverpleegkundige en eventueel het vooraf opsporen van dossiers en bijhorende registraties.
Deel II: Een stelsel van knipperlichten In
deel
I
werden
de
interne
en
externe
verantwoordelijkheden
m.b.t.
de
accrediteringsprocedure, interne en externe audit beschreven. Er werd reeds aangegeven dat de overheid de score van de accrediteringsprocedure tot haar beschikking heeft om hoog – risicoziekenhuizen af te bakenen. Extreem lage foutenrates dragen hier tevens toe bij. De foutenrates vanuit interne audit wijzen ook op hoogrisico – gebieden. De vernieuwde M.V.G. registratie met haar enorme databestanden en CATPCA fundamenten biedt echter additionele mogelijkheden. De afbakening van hoogrisico – gebieden en – ziekenhuizen vindt tevens plaats op basis van M.V.G. – profielanalyse en andere knipperlichten. Vooreerst worden echter de mogelijkheden vanuit de M.K.G. en M.V.G. I – verwerkingen besproken. Op deze wijze wordt er getracht een optimale aansluiting bij het huidige knipperlichtenbeleid te realiseren. 15.2.1. Aspecten van M.K.G. als knipperlicht In 2001 werd er m.b.t. de AP-DRG’s in de Belgische ziekenhuizen een systeem van knipperlichten goedgekeurd. Het betreft gerichte controles op basis van de volgende analysetypes:
Basisanalyse. De ziekenhuizen die hun gegevens met een te grote achterstand binnensturen of waarvan de gegevens teveel anomalieën vertonen (b.v. meer dan X % onvolledige registraties, meer dan X % onbekende gegevens voor bepaalde items) worden financieel gesanctioneerd. De hierna volgende analyses worden uitgevoerd
378
zodra de gegevens alle controlefasen met het oog op hun archivering succesvol hebben doorstaan. Hetzelfde uitgangspunt geldt voor de M.V.G. II – analyses.
Macro – analyse. Deze analyse bestaat zowel uit tijdreeksen als uit controles op ‘afwijkend’ codeergedrag. Bijvoorbeeld: - Evolutie en vergelijking van verblijfsduur. De M.K.G. gerichte analyse is hierbij niet relevant voor M.V.G. II. Beide stelsels van knipperlichten vullen elkaar wel aan. - Evolutie van de variabiliteitsindex van de case-mix van een ziekenhuis. Dit is de som van de absolute waarden van al de verschillen tussen: -
Het aandeel per DRG in het totale aantal verblijven in een ziekenhuis van een bepaald jaar en
-
Hetzelfde aandeel op een ander tijdstip, bijvoorbeeld 1 jaar later.
Hoe hoger de index, hoe meer het aantal DRG- gevallen schommelt tussen de beide in aanmerking genomen jaren. Een maatstaf voor de variabiliteit van M.V.G. II is eveneens nuttig. - Complicatie- en comorbiditeitsindex. Deze maatstaf is van weinig relevantie voor M.V.G. II. met uitzondering van de notie van ‘DRG – koppels’. Dit komt echter hierna volgend aan bod bij de bespreking van de DRG auditmethoden in de V.S.
Micro – analyse. Bepaalde codes binnen DRG zoals pneumonie, bronchitis en hartdecompensatie zijn relatief eenvoudig te optimaliseren in functie van een gunstige financiering. De frequentie van deze DRG’s in een ziekenhuis in vergelijking met andere ziekenhuizen kan in kaart worden gebracht als knipperlicht voor verdere audit. Op dezelfde wijze kan er per M.V.G. II – item een frequentieverdeling worden opgesteld. De vraag of positieve en/of negatieve outliers als knipperlicht fungeren moet verder onderzocht worden per item. Zo kunnen positieve outliers m.b.t. symptoommanagement van pijn of educatie de vooruitstrevende ziekenhuizen representeren, indien de registratie in de realiteit ook zo wordt uitgevoerd. Negatieve outliers verdienen in dit geval nadere aandacht. Omgekeerd biedt een positieve outlier m.b.t. de hoogste scoremogelijkheid van hygiënische zorg een grond voor verdere audit. Hierbij moet steeds nagegaan worden of er een redelijke verklaring is voor de positie van het ziekenhuis. Micro – analyses worden best uitgevoerd binnen de context van een specifiek zorgprogramma. Er moet opgelet worden met arbitrair grenzen te stellen ter afbakening van verdere audit binnen frequentieverdelingen, bijvoorbeeld in de vorm van ‘het uiterste deciel’. Enkel indien dit plaatsvindt aan de hand van
379
statistische significantietesten bakent men een ‘verschillende’ groep af. In de praktijk kan men ook als eenvoudig selectiecriterium hanteren zich steeds te richten op het meest uiterst gelegen ziekenhuis dat nog geen externe audit doorlopen heeft.
Codeerfouten. Het betreft thematische probleemgebieden binnen DRG. De groeiende ervaring met M.V.G. II zal algemene probleemitems of –klassen aan het licht brengen.
De DRG auditmethoden in de VS zijn in grote lijnen analoog met de Belgische aanpak. Er wordt gefocused op trends, onderlinge vergelijkingen en frequentieverdelingen. De nadruk ligt er echter meer op een uitgebreid systeem van DRG – paren. Dit type indicator is een proportie waarbij de teller een potentieel hoogrisico – gebied voorstelt zoals een vaak foutief gecodeerde DRG (A). De noemer vertegenwoordigt de grotere groep van verblijven waaruit de teller getrokken is (A + B indien het de keuze tussen DRG A of DRG B betreft) . De proportie wordt vermenigvuldigd met honderd om een percentage te bekomen (A/A + B * 100). De eerste DRG in een paar (A) is een DRG met een hoger financieel gewicht, kwetsbaar voor upcoding. De tweede DRG in het paar (B) is de DRG die in het algemeen vaker geregistreerd zou moeten worden i.p.v. de eerste DRG. De proportie wordt berekend van de eerste DRG op de som van de eerste en tweede DRG. Andere voorbeelden zijn:
Proportie van korte verblijven op het totaal volume van verblijven
Proportie van heropnames op het totaal volume van verblijven
Proportie van één DRG op het totaal volume van verblijven
De mediaan en percentielen worden hierbij als onderlinge vergelijkingspunten tussen de ziekenhuizen gehanteerd, naast trendopvolging doorheen de tijd. Proporties met kleine noemers (< 30) vertonen minder stabiele resultaten, d.w.z. zijn meer onderhevig aan random fluctuatie. Proporties met noemers > 30 zijn stabieler over de jaren heen en vertegenwoordigen de zorg zoals ze in het algemeen door de instelling wordt verleend. Door paren of groepen van M.V.G. te definiëren die beïnvloed kunnen worden door de registratie- en coderingskwaliteit, kunnen relatieve veranderingen in deze registraties geobserveerd worden. Enerzijds kan men de meeste M.V.G. II – items op zich beschouwen als een groep van gradueel stijgende scoremogelijkheden. Een hogere score binnen een item geeft vaak aanleiding tot een verzwaring van het zorgprofiel en dus eventueel tot een hogere financiering. Daarom zou men per gradueel item de proportie kunnen opvolgen van de
380
scorefrequentie van de hoogste scoremogelijkheid op het totaal aantal scores van het item. Anderzijds kunnen er ook gradaties over groepen van items heen onderscheiden worden. Voorbeelden hiervan zijn de graduele indeling van hulp bij uitscheiding, van installatie van de bedlegerige versus niet-bedlegerige patiënt, van discontinue versus continue monitoring van parameters, enz. Wederom kunnen er hierbij proporties opgevolgd worden in de tijd en vergeleken tussen ziekenhuizen. 15.2.2. Aspecten van M.V.G. I als knipperlicht Hierbij wordt vooral dezelfde micro – analyse techniek gehanteerd als besproken in het vorige onderdeel. Er worden ongeveer vijfentwintig patiëntendossiers doelgericht geaudit op basis van de frequentieverdeling van M.V.G. – items. Dezelfde bedenkingen m.b.t. outliers, grensafbakeningen en potentiële knipperlichten gelden voor M.V.G. II. Bij M.V.G. I wordt er een onderscheid gemaakt tussen afdelingen waar M.V.G. al dan niet voor financieringsdoeleinden wordt gebruikt. Dit onderscheid valt weg bij M.V.G. II, aangezien financiering en andere toepassingen vernieuwd worden in toekomstige onderzoeksprojecten en waarschijnlijk gericht zullen zijn op het gehele zorgprofiel. 15.2.3. M.V.G. II zorgprofiel als knipperlicht Patronen zoals:
Het steeds voorkomen of afwezig zijn van dezelfde klassen
Het steeds voorkomen of afwezig zijn van dezelfde items
Binnen één item altijd dezelfde scoremogelijkheid registreren
Binnen één item een scoremogelijkheid nooit registreren
… beïnvloeden de positie van het zorgprofiel van een afdeling. Patronen in foutieve registraties of codering geven vaak aanleiding tot een outlier – positionering binnen de M.V.G. II dimensies. Deze outliers vormen een knipperlicht voor externe audit. Naast de methode van crossectionele onderlinge vergelijking tussen afdelingen kunnen veranderingen ook opgespoord worden in trendanalyses van het zorgprofiel. Een plotse onverwachte wijziging rechtvaardigt externe audit. Het inadequaat scoren of selecteren van
381
klassen of items binnen een bepaald zorgprogramma zal meestal gevisualiseerd worden bij de M.V.G. II zorgprofiel – analyse. Alle items bepalen mede het zorgprofiel en dus de financiering op basis hiervan. Enkel aan de hand van ‘component loadings’ binnen CATPCA kan er op nationaal niveau of per zorgprogramma een differentiatie in invloed uitgetekend worden. Dit bemoeilijkt gerichte optimalisatie en manipulatie van de gegevens door de ziekenhuizen. 15.2.4. Combinatie van M.V.G. en M.K.G. als knipperlicht In de feedbackmechanismen van M.V.G. II naar de sector toe wordt er een luik voorzien van M.V.G. II vingerafdruk per DRG. Onderlinge vergelijking van deze DRG specifieke M.V.G. II rapportering en opvolging ervan doorheen de tijd geeft wederom aanleiding tot knipperlichten in de vorm van outliers of trendfenomenen zoals plotse veranderingen, continue toename, etc. 15.2.5. Zorginhoudelijke combinaties als knipperlicht Binnen de zorgverlening bestaan er beperkingen m.b.t. welke zorgelementen al dan niet samen kunnen voorkomen in de realiteit. De analysetechnieken beschreven in de vorige onderdelen zijn er in feite vaak op gericht vreemde combinaties of patronen m.b.t. de inhoud van zorg in beeld te brengen. Er is hierbij sprake van inductie: vanuit observaties in de realiteit worden op wetenschappelijke basis theoretische mogelijkheden en beperkingen afgeleid. Deze in de gegevens gecapteerde verbanden zijn een richtpunt voor verdere audit. Men kan echter tevens de omgekeerde weg bewandelen. Vanuit zorginhoudelijke logica en ervaring kunnen er via deductie theoretische verbanden geponeerd worden die op wetenschappelijke basis getoetst worden aan de observaties in de realiteit. Indien theoretische verbanden bevestigd worden, vormen ze een aanvullende bron van knipperlichten m.b.t. externe audit. Het betreft hier de relatie tussen demografische en zorgvariabelen en de onderlinge relaties tussen zorgvariabelen.
382
Demografische en zorgvariabelen. Factoren zoals geslacht en leeftijd houden verband met welke zorgelementen al dan niet verleend kunnen worden aan een patiënt. Zo kan het item ‘Medicatie toediening via vaginale weg’ niet gescoord worden bij een mannelijke patiënt. Hetzelfde geldt voor de partusgebonden zorgitems m.b.t. de moeder. Wat betreft leeftijd als indicatieve variabele moet men opletten geen te verregaande besluiten te trekken. Er is in het algemeen een positief verband tussen scores m.b.t. hygiënische zorg, hulp bij voeding, mobiliteit, e.a. en de leeftijd van de patiënt. Op geaggregeerd niveau moet dit verband ook teruggevonden kunnen worden binnen een zorgprogramma. Dit wil echter niet zeggen dat de hogere scores niet van toepassing zijn op een jongere patiënt of dat het verband altijd even rechtlijnig is. Zeer veel variantie wordt immers verklaard door andere variabelen. De keuze staat vrij om demografische variabelen als controle – items te beschouwen als pre-check op het ogenblik van archivering van de gegevens of als knipperlichten in een latere analysefase.
Onderlinge relaties tussen zorgvariabelen. Sommige M.V.G. II scores komen in de praktijk zelden of nooit samen voor. Een patiënt die op een registratiedag 10 maal in een andere wisselhouding wordt geplaatst ter preventie van decubitus, is niet volledig zelfstandig m.b.t. zich verplaatsen binnen en buiten de afdeling. Omgekeerd bestaan er ook M.V.G. II items die enkel binnen een specifieke combinatie kunnen voorkomen. Zo kan zorg aan een intracraniële drainage enkel gescoord worden op een registratiedag waarop ook enige vorm van hulp bij installatie voorkomt.
15.2.6. Algemene aandachtspunten
Men kan het ziekenhuis verzoeken om voor bepaalde knipperlichten schriftelijk een verantwoorde uitleg te verstrekken.
In verband met ‘Data quality’ gelden de volgende aandachtspunten: o De volledigheid van de data, bij MVG II gegarandeerd door de
controlevereisten bij gegevensoverdracht o De mate van spreiding van fouten over ziekenhuizen en binnen de M.V.G.
structuur o Het bestaan van een adequaat vergelijkingspunt. De nationale gegevens
kunnen verder gestratifieerd worden in kleinere groepen. Men vergelijkt nationaal, per gewest, per provincie of per groep van gelijkaardige
383
afdelingen/zorgprogramma’s. De data worden gesorteerd in peer groep categorieën voor vergelijking van individuele ziekenhuisresultaten. Telkens worden de analyses apart uitgevoerd per regio, aantal bedden, teaching status, volume, gemiddelde leeftijd, verblijfsduur, lokatie, enz. Een specifieke combinatie van enkele van deze attributen is ook mogelijk. o De mate waarin er rekening gehouden wordt met veranderingen over de tijd.
Enerzijds impliceert dit het rekening houden met algemene veranderingen op het niveau van de ganse sector of op het niveau van een zorgprogramma. Anderzijds impliceert dit dat er rekening gehouden moet worden met de mate waarin bevindingen achterhaald zijn omwille van de duur van overdracht en verwerking. 15.2.7. Voorstel van knipperlichten voor MVG II In dit onderdeel worden de gehanteerde knipperlichten bij MVG II systematisch besproken aan de hand van gesimuleerde voorbeelden. De simulatie is gebaseerd op een databestand van 67 387 verpleegdagen uit de testfase van M.V.G. II. Deze data omvatten 123 verpleegafdelingen in 60 ziekenhuizen. Achtereenvolgens komen de volgende knipperlichten aan bod: a) Accrediteringsscores, interne en externe audit b) Wiskundige maatstaven c) Frequentieverdelingen d) M.V.G. – paren of groepen e) M.V.G. II zorgprofielen f) DRG specifieke vaststellingen g) Relaties tussen demografische en zorgvariabelen, en tussen zorgvariabelen onderling Bij de afstemming van externe audit op knipperlichten wordt er rekening gehouden met twee aspecten:
Het aantal knipperlichten dat oplicht bij een specifieke afdeling, ziekenhuis of risico – domein (M.V.G. – klasse, item , scoremogelijkheid, combinatie, etc.). Het is evident
384
dat bijvoorbeeld vier vastgestelde knipperlichten meer gewicht in de schaal leggen dan één vastgesteld knipperlicht.
Het relatieve gewicht van elk knipperlicht afzonderlijk. Sommige knipperlichten wijzen onomstotelijk op een registratie- of coderingsfout of fraude. Anderen bieden een minder onderbouwde houvast. Het is van belang om van zo veel knipperlichten als mogelijk gebruik te maken om fouten of fraude op te sporen. Ook indirecte aanwijzigingen worden daarom in rekening gebracht. Bij het selecteren van te auditen afdelingen moet dit onderscheid in bewijskracht voortdurend in het achterhoofd gehouden worden. Afwegingen worden gemaakt in functie van de specifieke combinatie van vastgestelde knipperlichten.
Bij het in kaart brengen van de knipperlichten hanteert de overheidsauditeur (of statisticus) een Excell sheet met als rijhoofdingen alle verpleegafdelingen, gegroepeerd per ziekenhuis, en als kolomhoofdingen de 4 analysetijdstippen per jaar, gevolgd door een jaartotaal. De daaropvolgende kolommen bevatten telkens de volgende analysetijdstippen per jaar. Deze registratie maakt vergelijking tussen afdelingen, ziekenhuizen, registratieperioden en jaren mogelijk. Binnen dit schema wordt het aantal type A en type B knipperlichten bijgehouden. Een type A knipperlicht biedt sterke bewijskracht; een type B knipperlicht biedt minder sterke bewijskracht. Bij de hiernavolgende bespreking van de diverse knipperlichten wordt telkens aangegeven of het een type A of een type B knipperlicht betreft. a) Accrediteringsscores, interne en externe audit Aangezien deze procedure - aspecten nog niet geïntegreerd zijn in de huidige databestanden van M.V.G. II, zijn deze knipperlichten niet opgenomen in de simulatie. De toepassingen als knipperlicht spreken echter voor zich. Accrediteringsscores kunnen jaarlijks gehanteerd worden ter vergelijking van de ziekenhuizen onderling. De ziekenhuizen die significant slechter scoren dan de overigen komen in aanmerking voor externe audit. Daarnaast wordt ook de evolutie doorheen de tijd in rekening gebracht. Een plotse scherpe daling in score of een continu verslechterende toestand wordt als knipperlicht gehanteerd. Accrediteringsscores vormen een type B knipperlicht. Indien tijdens de accrediteringsprocedure blijkt dat het vaak dezelfde structuur- of procesindicatoren betreft waaraan niet voldaan wordt, vormt dit een indicatie van een risico – gebied die verhoogde aandacht rechtvaardigt van de overheid en de sector.
385
Om vertekening van foutenrates te voorkomen, wordt een verhoogde frequentie niet als knipperlicht gehanteerd bij interne audit. Extreem lage foutenrates worden wel meegenomen als type B knipperlicht. De combinatie van foutenrates en oorzakenregistratie vormt een aangrijpingspunt om risicogebieden af te bakenen. Externe auditverslagen geven bijkomende informatie betreffende risico – afdelingen en risico – domeinen. b) Wiskundige maatstaven Om de variabiliteit van de M.V.G. registratie op te volgen wordt er gebruik gemaakt van een variabiliteitsindex, analoog aan de maatstaf gehanteerd bij DRG’s. Bij DRG’s wordt het aandeel van elke DRG binnen het totaal aantal verblijven in rekening gebracht. Bij MVG II worden er twee variabiliteitsindices berekend: 1. Aandeel van elk M.V.G. item binnen het totaal aantal verpleegdagen 2. Aandeel van elke scoremogelijkheid binnen elk M.V.G. item 1. Item – variabiliteitsindex Deze maatstaf volgt de variabiliteit op van het scoren van de verschillende MVG items van jaar tot jaar, van periode tot periode. Per periode wordt de proportie berekend van de frequentie van het scoren van elk item binnen het totaal aantal verpleegdagen. Het verschil met de proportie in de voorgaande periode wordt voor elk item berekend. Deze verschillen worden gesommeerd en vermenigvuldigd met 100. Een illustratief voorbeeld waarbij er vanuit gegaan wordt dat er slechts twee MVG items geregistreerd worden: ‘Zorg aan een urinaire verblijfssonde’ en ‘Bijzondere mondzorg’. In periode X worden beide items met de volgende frequenties gescoord: Zorg aan een urinaire verblijfssonde
Valid
0
Frequency 66310
Percent 98,4
Valid Percent 98,4
Cumulative Percent 98,4
1
911
1,4
1,4
99,8
2
29
,0
,0
99,8
3
22
,0
,0
99,8
4
61
,1
,1
99,9
5
51
,1
,1
100,0
6
1
,0
,0
100,0
8
1
,0
,0
100,0
10
1
,0
,0
100,0
12
1
,0
,0
100,0
386
Total
67388
100,0
100,0
Bijzondere mondzorg
Valid
0
Frequency 57286
Percent 85,0
Valid Percent 85,0
Cumulative Percent 85,0
1
815
1,2
1,2
86,2
2
2905
4,3
4,3
90,5
3
2344
3,5
3,5
94,0
4
2016
3,0
3,0
97,0
5
219
,3
,3
97,3
6
1111
1,6
1,6
99,0
7
120
,2
,2
99,2
8
298
,4
,4
99,6
9
131
,2
,2
99,8
10
68
,1
,1
99,9
11
31
,0
,0
99,9
12
36
,1
,1
100,0
13
4
,0
,0
100,0
14
2
,0
,0
100,0
15
1
,0
,0
100,0 100,0
18 Total
1
,0
,0
67388
100,0
100,0
Zorg aan een urinaire verblijfssonde en bijzonder mondzorg worden dus respectievelijk in 1078 en 10102 van de 67388 geregistreerde verpleegdagen geregistreerd. Stel dat dit in periode X + 1 respectievelijk 900 en 11000 en in periode X + 2 1100 en 10000 keren bedraagt. Item – variabiliteitsindex van periode X naar X + 1: (│1078/67388 – 900/67388│+ │10102/67388 – 11000/67388│) * 100 = 1.5967235 Item – variabiliteitsindex van periode X + 1 naar X + 2: (│900/67388 – 1100/67388│+ │11000/67388 – 10000/67388│) * 100 = 1.780732429 Door de evolutie van de indices op te volgen krijgt men een beter zicht op de variabiliteit in het al dan niet scoren van de diverse MVG items. In het voorbeeld is de variabiliteit gestegen van 1.59 naar 1.78%. In de MVG II opvolging worden alle items meegenomen in de berekening van de item – variabiliteitsindex.
387
2. Scoremogelijkheid – variabiliteitsindex Hierbij wordt hetzelfde principe gehanteerd als bij de item – variabiliteitsindex. Het betreft echter veranderingen in de frequentie van de registratie van één bepaalde scoremogelijkheid binnen 1 item. Deze index kan dus voor elk item afzonderlijk opgevolgd worden doorheen de tijd. De berekening is volledig analoog aan bovenstaand voorbeeld. In plaats van het verschil per item op te tellen, telt men bij deze maatstaf het verschil per scoremogelijkheid op. Deze index geeft een beeld van de variabiliteit van het scoren binnen 1 item en de evolutie hierin van periode tot periode. Variabiliteitsindices zijn een maat te hanteren in de macro – analyse van de MVG II registratie en codering. Ze geven enkel een beeld van de registratiepraktijk van de sector als geheel. De scoremogelijkheid – variabiliteitsindex kan wel mede richting geven in de afbakening van items als risico – gebieden. Het is echter mogelijk om beide macro – analyses ook toe te passen op micro – niveau. Er kan op net dezelfde wijze een item – variabiliteitsindex en een scoremogelijkheid – variabiliteitsindex berekend worden per ziekenhuis of zelfs per afdeling. Het enige dat men hiervoor moet doen is bij aanvang van de analyse een specifiek geheel van verpleegdagen selecteren.
Het
vergelijken
van
een
ziekenhuis-
of
afdelingsgebonden
item
–
variabiliteitsindex en de evolutie in beiden wordt als een type B knipperlicht gehanteerd. De berekeningen en vergelijkingen van scoremogelijkheid – variabiliteitsindices op microniveau zijn echter zeer uitgebreid en worden voorlopig niet meegenomen. Een gerichte SAS programmering kan dit euvel in de toekomst echter verhelpen. c) Frequentieverdelingen Deze werkwijze sluit aan bij de huidige audit selectiemethodiek. Per MVG item worden de outliers in kaart gebracht. Extreme outliers vormen een type B knipperlicht voor externe audit. Een verschil met de huidige werkwijze is dat niet alle afdelingen binnen een bepaald percentiel geselecteerd worden voor externe audit. Per item wordt de frequentie – distributie grafisch en in tabelvorm bestudeerd. Bij de selectie van afdelingen ter aanbrenging van een knipperlicht wordt er met drie aspecten rekening gehouden:
388
-
Een plotse stijging (links) of een plotse daling (rechts) in de verdeling is een geschikt afkappingspunt voor voorselectie.
-
De praktische haalbaarheid van verdere analyse van het geselecteerde aantal. Indien het bijvoorbeeld meer dan 200 verpleegdagen betreft die nader geanalyseerd moeten worden, vergt dit te veel tijd.
-
Bevindingen van de nadere analyse nadat men een voorselectie heeft uitgevoerd. Aan de hand van het aantal geselecteerde verpleegdagen per ziekenhuis en afdeling, het type zorgprogramma, MKG – gegevens (DRG, SOI, ROM, verblijfsduur) en de combinatie met andere MVG scores, wordt er per afdeling uitgemaakt of er sprake is van een type B knipperlicht.
De specifieke afbakening van een steekproef van patiëntenrecords is niet voor alle indicatoren binnen de set mogelijk (bijvoorbeeld een wiskundige maatstaf binnen de macro – analyse op ziekenhuisniveau). Deze indicatorenscores hangen echter meestal samen met parallelle vaststellingen op micro – niveau, die wel via bovenstaande werkwijze onderzocht kunnen worden. Vaststellingen worden dus zo veel mogelijk geverifieerd op een concreet detailniveau. Macro – bevindingen bieden enkel een eerste houvast om de focus van verdere micro – analyses of audit prioriteiten te sturen. Hieronder illustreert een grafisch voorbeeld enkele opvallende verschillen van afdeling I514 t.o.v. alle afdelingen binnen het zorgprogramma en t.o.v. alle 123 afdelingen binnen het databestand m.b.t. frequentieverdeling en outliers. Deze MVG items kunnen dus onderzocht worden bij de nadere analyse na voorselectie. 123 afdelingen
Zorgprogramma
I514
H200: Aantal verschillende geneesmiddelen IV IVmed_11
IVmed_11
IVmed_11 40
60 600
50
500
30
30
20
Frequency
400
Frequency
Percent
40
300
20
200
10 10
100
0
0
0
1 2
3 4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 35
IVmed_11
1 2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 30 35
IVmed_11
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26
IVmed_11
389
H300: Frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV IVmed_21
IVmed_21 IVmed_21 120 60
1.500
100 50
Frequency
Percent
30
Frequency
80 40
1.000
60
40
500
20
20
10
0
0
0 1
2
3
4
5
6
7
8
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 23 24 25 26 27 29 41
2
3
4
5
6
7
8
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 23 24 25 26 27 29 41
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
41
IVmed_21
IVmed_21
IVmed_21
N400: Arteriële bloedname arterial1
arterial1
arterial1
100
100
2.000
80
80
40
Frequency
Frequency
Percent
1.500
60
1.000
60
40
500
20
20
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
18
19
20
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
arterial1
11
12
13
14
15
16
18
19 20
27
1
28
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
16
19
arterial1
arterial1
V200: Decubituspreventie: wisselhouding dec_turn1
dec_turn1
80
dec_turn1
4.000 80
3.000
40
20
60
Frequency
Frequency
Percent
60
2.000
1.000
0
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 26
dec_turn1
1
2
4
5
6
7
dec_turn1
8
9
10
11
12
13
14
15
17
dec_turn1
V300: Continue monitoring OBS_monitor1
OBS_monitor1
100
OBS_monitor1
2.000
140
120
80 1.500
40
Frequency
Frequency
Percent
100
60
1.000
80
60
40
500
20 20
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
6
OBS_monitor1
7
8
9
10
11
12
1
13
5
6
7
8
9
10
11
12
13
OBS_monitor1
OBS_monitor1
V400: Discontinue parameter - registratie OBS_manual1
OBS_manual1
OBS_manual1 1.000
30
40
25
800 30
15
600
Frequency
Frequency
Percent
20
400
20
10 10
200
5
0
0
0
52
49
47
39
45
37
43
35
41
OBS_manual1
33
31
29
27
19
25
17
23
15
21
13
11
9
1
7
5
3
52
49
47
39
45
37
43
35
41
33
31
29
27
19
25
17
23
15
21
13
11
9
1
7
5
3
OBS_manual1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27
OBS_manual1
390
In de uitwerking van onderdeel g, ‘Relaties tussen zorgvariabelen’, worden een aantal voorbeelden verwerkt die bovenstaande werkwijze illustreren. In tegenstelling met de huidige aanpak bepaalt een combinatie van knipperlichten de afdelingselectie voor externe audit. Dit voorkomt dat men zich eenzijdig toespitst op één indicatie en biedt een stevigere basis voor de feedbackbevraging. Het is voor een afdeling niet moeilijk om één vaststelling te ontkrachtigen. Het is heel wat moeilijker om 2, 3 of meer vaststellingen te ontkrachtigen. Momenteel blijkt het bij audit vaak verpleegdagen te betreffen met een transfermoment tussen twee afdelingen. Dit kan inderdaad aanleiding geven tot registraties die op het eerste zicht vreemd overkomen. Een patiënt is bijvoorbeeld op het begin van de dag zelfstandig m.b.t. hygiëne, voeding, etc. en krijgt op het einde van de registratiedag kunstmatige ventilatie op Intensieve Zorgen. Dit probleem wordt bij MVG II echter opgevangen door de opeenvolgende registratie van ‘Verblijf op de verpleegeenheid’ die het traject van de patiënt weergeeft. Bij de nadere analyse van de voorselectie wordt er daarom telkens nagegaan of er zich op de verpleegdag een transfer, opname of ontslag heeft voorgedaan als mogelijke verklaring. d) M.V.G. paren of – groepen Net zoals bij de variabiliteitsindex kunnen proporties opgevolgd worden over de verschillende MVG items heen of binnen 1 item m.b.t. de scoremogelijkheden. Onderstaande frequentietabellen hebben betrekking op enkele items waarbij men een ordinale indeling kan vaststellen over de items heen. Installatie – transfer van een patiënt
Valid
Missing Total
0
Frequency 20813
Percent 30,9
Valid Percent 30,9
Cumulative Percent 30,9
1
7691
11,4
11,4
42,3
2
12894
19,1
19,1
61,4
3
13340
19,8
19,8
81,2
4
12649
18,8
18,8
100,0
Total
67387
100,0
100,0
1
,0
67388
100,0
System
Men kan ervan uitgaan dat binnen een zorgprofiel het financiële gewicht van installatie – items op volgende wijze gradueel zal toenemen:
391
‘geen installatie’ < ‘installatie met begeleiding’ < ‘installatie met gedeeltelijke hulp’ < ‘installatie met volledige hulp’ < ‘installatie van de 24u bedlegerige patiënt’. Het opvolgen van de proporties, bijvoorbeeld 11.4% installatie bij 24u bedlegerigheid en 18.8% installatie met volledige hulp, is van belang om manipulatie te voorkomen. Ook deze maatstaven kunnen opgevolgd worden doorheen de tijd en bijgehouden worden op nationaal, zorgprogramma, ziekenhuis en afdelingsniveau ter onderlinge vergelijking. Opvallende afwijkingen vormen een type B knipperlicht. Dezelfde redenering en werkwijze kan men toepassen bij de fecale en urinaire ‘zorg voor uitscheiding’ items: Zorg voor fecale uitscheiding
Valid
0 1 2 3 4 Tota l
Frequency 17192 22333 14484 12810 569
Percent 25,5 33,1 21,5 19,0 ,8
Valid Percent 25,5 33,1 21,5 19,0 ,8
67388
100,0
100,0
Cumulative Percent 25,5 58,7 80,1 99,2 100,0
Zorg voor urinaire uitscheiding
Valid
0 1 2 3 4 5 Tota l
Frequency 14094 16432 16706 10913 368 8875
Percent 20,9 24,4 24,8 16,2 ,5 13,2
Valid Percent 20,9 24,4 24,8 16,2 ,5 13,2
67388
100,0
100,0
Cumulative Percent 20,9 45,3 70,1 86,3 86,8 100,0
Bij de volgende items ligt de nadruk vooral op het opvolgen van de proporties m.b.t. de verschillende scoremogelijkheden: Hygiënische verzorging
Valid
0 1
Frequency 14948 11139
Percent 22,2 16,5
Valid Percent 22,2 16,5
Cumulative Percent 22,2 38,7
392
2 3 Total System
Missing Total
Valid
15122 22,4 26178 38,8 67387 100,0 1 ,0 67388 100,0 Hulp bij voeding
Frequency 15085 35630 9153 5560 1960 67388
0 1 2 3 4 Total
Percent 22,4 52,9 13,6 8,3 2,9 100,0
22,4 38,8 100,0
Valid Percent 22,4 52,9 13,6 8,3 2,9 100,0
61,2 100,0
Cumulative Percent 22,4 75,3 88,8 97,1 100,0
Onderstaand voorbeeld illustreert het verschil m.b.t. scoremogelijkheid – proporties van afdeling I 40 t.o.v. het zorgprogramma Intensieve Zorgen. Het betreft item G100: Beleid van vocht- en voedingsbalans. Zorgprogramma Intensieve Zorgen: Beleid van vocht- en voedingsbalans
Valid
1 2 3 4 5 Total
Frequency 377 650 2997 1058 1252 6334
Percent 6,0 10,3 47,3 16,7 19,8 100,0
Valid Percent 6,0 10,3 47,3 16,7 19,8 100,0
Cumulative Percent 6,0 16,2 63,5 80,2 100,0
Afdeling I 40: Beleid van vocht- en voedingsbalans
Valid
1 2 3 4 5 Total
Frequency 13 6 9 5 353 386
Percent 3,4 1,6 2,3 1,3 91,5 100,0
Valid Percent 3,4 1,6 2,3 1,3 91,5 100,0
Cumulative Percent 3,4 4,9 7,3 8,5 100,0
Ook hier wordt er een wiskundige maatstaf gebruikt om de proportionele verschillen in kaart te brengen. Deze wordt als volgt berekend:
393
-
Het verschil nemen tussen de zorgprogramma en afdelingsspecifieke frequentieratio per scoremogelijkheid. 0.034 – 0.06 = -0.026 0.016 – 0.103 = -0.087 0.023 – 0.473 = -0.45 0.013 – 0.167 = -0.154 0.915 – 0.198 = 0.717
-
Het optellen van de absolute waarden = 1.434.
-
Vermenigvuldigen met 100.
Bij afdeling I 40 wordt er dus een gesommeerd verschil vastgesteld t.o.v. het zorgprogramma van 143,4%. Deze procentuele afwijkingsvariabele kan berekend worden voor elk item waarbij men veel optimalisatie of manipulatie vaststelt. Via een doorgedreven SAS programmering wordt de verdeling van deze variabele over de verschillende afdelingen onderzocht. De outliers worden weerhouden als een type B knipperlicht. e) M.V.G. II zorgprofielen Door per zorgprogramma outliers te selecteren op de verschillende dimensie – combinaties van het M.V.G. II zorgprofiel, stuit men op type B knipperlichten. Verpleegeenheden
Zorgprogrammas
2,5
1,0
2,0
S3
1,0 ,5 0,0 -,5 -1,0 -1,5 -1
0
,5 S1
0,0
I I I I
1
Cardiologie Oncologie Pediatrie
-,5
I
I
I II I I
2
Dimension 1
Intensieve Zorgen
I I II
I II I I I I I
3
Dimension 2
GS6 S3 G S6S3 G S2 S3 S4 G G GG S2GG GG S5 G S5 S2 G S2 GG G S3 S2 S4 GG G S5 GS2 S6S2 G S4 S5 S6 S2 S3 S2S2 D ES2 E S2S3 DD D E DEDD D E DCD CD H* DD EDDD E DDC D EC D EEEDE CD C E D EED DC E DD D EDG E E Z E D D ZZ ZE ZZ ZZZZZZ ZZ Z ZZZC C
1,5
Dimension 2
Geriatrie SP
S3
I I
4
-1,0
Dagziekenhuis
-1,5 -2,0
-1,0
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
Dimension 1
f) DRG specifieke vaststellingen
394
Bij M.V.G. II wordt er feedback gegeven specifiek per DRG. Outliers in de M.V.G. gegevens per DRG vormen een type B knipperlicht. g) Verbanden tussen zorgvariabelen onderling Hulp bij uitscheiding van een kind kan niet samen gescoord worden samen met hulp bij urinaire of fecale uitscheiding score 1, 2 of 3, zoals blijkt uit de 2 onderstaande tabellen. Deze scores staan voor ‘normaal beleid’, ‘continente patiënt’ en ‘incontinente patiënt’. Deze relatie kan eventueel in de controlemogelijkheden worden ingebouwd. Fecale stomazorg (score 4) blijkt ook zeer uitzonderlijk te zijn bij kinderen. B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding * B200 Hulp urinaire uitscheiding
urine_elim1 Frequentie elim_chil 0 d1 1
0 6560
1 16432
2 16706
3 10913
730
0
0
2
700
0
0
3 Totaal
4
Totaal
355
5 8803
0
1
6
737
0
3
1
704
59769
6104
0
0
0
9
65
6178
14094
16432
16706
10913
368
8875
67388
B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding * B400 Hulp fecale uitscheiding faec_elim1 Frequentie elim_child 0 1 1
0 9577
1 22333
2 14484
3 12810
737
0
0
2
704
0
0
3 Totaal
Totaal
4 565
59769
0
0
737
0
0
704
6174
0
0
0
4
6178
17192
22333
14484
12810
569
67388
Uit analyse blijkt dat de 4 observaties 1 patiënt betreffen in zhciv 357, eenheid E 037. Dit patiëntendossier wordt geselecteerd voor externe audit. Men gaat na of er daadwerkelijk sprake is van een stoma en stomazorg. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------De onderdelen van cognitieve therapie in MVG –II (cognitieve herstructurering, cognitieve stimulering, geheugentraining, realiteitsoriëntatie, reminiscentietherapie) worden bij kinderen niet toegepast volgens de respectievelijke specifieke definities. Toch wordt dit bij meer dan 100 kinderen gescoord (score 1). Wellicht moeten de definities in de handleiding scherper gesteld worden. Hetzelfde geldt voor de tweede tabel die illustreert dat 25 patiënten fles-
395
en/of borstvoeding en cognitieve therapie krijgen. Zeven patiënten krijgen opvallend vaker fles- en/of borstvoeding vergeleken met andere patiënten.
B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding * P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren Cogn_therapy1 Frequentie elim_chil 0 d1 1
0 52121
1 5553
2 2094
732
5
0
Totaal 59768 737
2
700
4
0
704
3
6079
99
0
6178
59632
5661
2094
67387
Totaal
Het betreft 18 patiënten in 4 ziekenhuizen: 10 op I 84, 6 op S1 500, 1 op E 233 en 1 op E230. De 10 patiënten op I 84 zijn breed gespreid qua DRG. Op S1 500 gaat het om 6 patiënten met DRG 860: Rehabilitatie.
D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind * P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren Cogn_therapy1 Frequentie bottle_f 0 eed1 1
0 56098
2
Totaal
1 5637
2 2093
813
2
0
815
952
16
1
969
3
543
1
0
544
4
364
2
0
366
5
329
1
0
330
6
294
1
0
295
7
124
0
0
124
8
107
1
0
108
9
4
0
0
4
10
1
0
0
1
11
1
0
0
1
13
1
0
0
1
59631
5661
2094
67386
Totaal
63828
Outliers bij fles- en borstvoeding: 7 patiënten binnen 5 E afdelingen en 1 I afdeling (2 patiënten). E 230 wordt hier voor een tweede maal weerhouden. Categorie 1 van Cognitieve therapie: 2 patiënten op I 84 (2e maal), 2 patiënten op S1 500 (2e maal). Observatie (2,2): 1 patiënt op 301 G. 396
I 84, S1 500, E 230, 301 G komen in aanmerking voor audit + Speciale Vaststelling over deze MVG – items. Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie (beperken van bewegingsvrijheid, fixeren) is iets wat bij kinderen zeer weinig wordt toegepast volgens de gangbare definities. B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding * V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie restraint1 Frequentie elim_chil 0 d1 1
0 55073
1 4696
737
0
Totaal 59769 737
2
688
16
704
3
6077
101
6178
62575
4813
67388
Totaal
Het betreft 32 patiënten gespreid over 10 ziekenhuizen. De afdelingen 84 I, 500 S1 en 230 E komen hier voor een 3e maal terug, de afdelingen 233 E en 037 E voor een 2e maal. In onderstaande tabel verschijnen er 65 observaties met 24u bedlegerig zijn en op dezelfde registratiedag zich verplaatst hebben met begeleiding i.p.v. volledige hulp. C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * C200 Hulp bij verplaatsen van een patiënt move1 Frequentie mobil 0 1 1
Totaal
Totaal
0 17395
1 1975
2 1443
7012
65
614
7691
2
6523
5113
1258
12894
3
5556
4007
3777
13340
4
5079
577
6993
12649
41565
11737
14085
67387
20813
De 65 MVG – registraties hebben betrekking op 40 patiënten gespreid over 24 ziekenhuizen en over de verschillende zorgprogramma’s heen. Blijkbaar is er een breed verspreide foute interpretatie van 24 uren bedlegerigheid ofwel wordt verplaatsing met bed soms verkeerdelijk als ‘begeleiden’ beschouwd. Deze zorgcombinatie wordt voorlopig niet als knipperlicht gehanteerd.
397
Er werden in de registratie 14 observaties weerhouden met kunstmatige ventilatie die zich met begeleiding kunnen verplaatsen. Dit verdient nader onderzoek. K300 Kunstmatige ventilatie * C200 Hulp bij verplaatsen van een patiënt move1 Frequentie kvent 0 il 1 2 Totaal
Totaal
0 38653
1 11675
2 13793
2460
10
69
2539
308
4
6
318
41421
11689
13868
66978
64121
Het betreft 13 patiënten in 9 ziekenhuizen op 2 oncologische, 1 Sp en 6 Intensieve zorgenafdelingen. 620 I (2e maal), 500 S1 (4de maal) en de 2 oncologische afdelingen (285 D, 083 D) komen in aanmerking voor audit. Er wordt nagekeken wat voor type kunstmatige ventilatie wordt toegepast en op welke wijze deze patiënten zich kunnen verplaatsen. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zes observaties met mechanische cardio – circulatoire ondersteuning in de vorm van een intern assist device vertonen verplaatsing met begeleiding. Dit verdient nader onderzoek. N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch * C200 Hulp bij verplaatsen van een patiënt move1 Frequentie cardio_pu 0 mp1 1
0 41442
1 11731
2 14071
114
6
10
130
2
6
0
4
10
3
4
0
0
4
41566
11737
14085
67388
Totaal
Totaal 67244
De 6 observaties weerspiegelen 4 patiënten binnen 1 ziekenhuis (zhciv 163) op de oncologische verpleegafdeling 004 D. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Enerzijds zijn de vier laatste rijen in onderstaande tabel verdacht, omdat het hier een zéér hoge frequentie van wisselhoudingen betreft. Anderzijds wordt er bij 26 observaties 11 of meer wissels toegepast terwijl ze zich op de registratiedag met begeleiding hebben verplaatst.
398
Wellicht illustreert deze tabel (volgende bladzijde) dat decubituspreventie door wisselhouding in de praktijk vaak afwijkt van het theoretische schema zoals het in het dossier en hieronder beschreven staat. V200 Decubituspreventie: wisselhouding * C200 Hulp bij verplaatsen van een patiënt
Frequentie dec_t 0 urn1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 24 25 Totaal
0 34362 157 345 757 927 389 2290 426 936 247 200 136 266 43 16 20 17 13 7 6 3 1 1 41565
move1 1 9838 51 63 146 239 50 866 63 226 131 38 4 20 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11737
2 9497 32 111 194 290 127 1450 276 1118 669 197 24 94 2 2 0 0 2 0 0 0 0 0 14085
Totaal 53697 240 519 1097 1456 566 4606 765 2280 1047 435 164 380 47 18 20 17 15 7 6 3 1 1 67387
De 10 geselecteerde outliers bij wisselhouding staan voor 8 patiënten in drie ziekenhuizen op de afdelingen 493 I, 521 I en 104 C (cardiologisch zorgprogramma). De overige 26 observaties bij scoremogelijkheid 1 van verplaatsing komen voor bij 9 patiënten in 4 ziekenhuizen, gespreid over de afdelingen 182 I, 314 S4, 11 G, 212 S4 en 044 S2.
399
Er werden 108 observaties weerhouden met fles- en/of borstvoeding, maar geen hulp bij uitscheiding tijdens de registratiedag. D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind * B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding elim_child1 Frequentie bottle_fe 0 ed1 1
0 59661
1
2
Totaal
675
643
3 2850
38
10
22
745
815
2
17
12
27
913
969
3
11
18
6
509
544
4
4
5
3
354
366
5
6
8
1
315
330
6
2
5
2
286
295
7
63829
3
2
0
119
124
8
27
2
0
79
108
9
0
0
0
4
4
10
0
0
0
1
1
11
0
0
0
1
1
13 Totaal
0
0
0
1
1
59769
737
704
6177
67387
Het betreft 52 patiënten in 16 ziekenhuizen, grotendeels gespreid over intensieve en pediatrische afdelingen. 620 I (3e maal) en VPO E springen er hier uit met respectievelijk 18 en 10 patiënten. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------De volgende tabel (volgende bladzijde) illustreert de interpretatieproblemen die voortkomen uit de uitvoering van verpleegkundige zorgen door de familie (moeder/vader) van de patiënt. Van de observaties met fles- en/of borstvoeding tijdens de registratiedag was er bij 431 sprake van wassen aan lavabo/bed enkel met logistiek en/of supervisie. 208 observaties vertonen gedeeltelijke hulp. Het is moeilijk uit te maken in welke gevallen het hier al dan niet zorg uitgevoerd door familie betreft.
400
D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind * F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed hyg1 Frequentie bottle_f 0 eed1 1
0 14364
1 10708
2 14914
3 23842
278
133
69
335
815
2
172
110
64
623
969
3
64
66
28
386
544
4
36
33
12
285
366
5
22
27
10
271
330
6
5
37
17
236
295
7
3
20
3
98
124
8
2
4
5
97
108
9
1
0
0
3
4
10
0
0
0
1
1
11
0
1
0
0
1
13 Totaal
Totaal 63828
1
0
0
0
1
14948
11139
15122
26177
67386
Uit de analyse blijkt het voor scoremogelijkheid 1 van hygiënische zorgen om 193 patiënten in 17 ziekenhuizen te gaan, vooral op pediatrische afdelingen. Bij scoremogelijkheid 2 treft men ongeveer 140 patiënten in 13 ziekenhuizen aan, tevens hoofdzakelijk pediatrie. Zoals te verwachten gaat het hier om een brede verspreiding, die op zich weinig aanleiding kan geven tot externe audit. Bij scoremogelijkheid 1 valt wel op dat ongeveer 70 van de 193 patiënten op 343 E (2e maal) verbleven. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bij nuchtere patiënten kunnen er bijkomende controlemogelijkheden worden ingevoerd. D300 Toediening van sondevoeding * D130 Patiënt is 24u nuchter NBM1 Frequentie drip_fee 0 d1 1 2 Totaal
0 59969
1 3510
782
0
Totaal 63479 782
3127
0
3127
63878
3510
67388
401
D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind * D130 Patiënt is 24u nuchter NBM1 Frequentie bottle_f 0 eed1 1
0 60320
1 3509
815
0
815
2
969
0
969
3
544
0
544
4
366
0
366
5
330
0
330
6
295
0
295
7
124
0
124
8
108
0
108
9
4
0
4
10
1
0
1
11
1
0
1
13
1
0
1
63878
3509
67387
Totaal
Totaal 63829
402
Vier observaties komen als outliers naar voren binnen het aantal verschillende geneesmiddelen IV. Bij 89 observaties werd er wel TPN, maar geen verschillende soorten IV medicatie geregistreerd. H200 Aantal verschillende geneesmiddelen IV * D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN) TPN1 Frequentie IVmed 0 _11 1
0 37679
2 3
Totaal
Totaal
1 89
37768
6322
69
6391
5531
131
5662
4178
194
4372
4
3128
173
3301
5
2051
160
2211
6
1594
136
1730
7
1177
183
1360
8
827
170
997
9
638
155
793
10
473
156
629
11
374
124
498
12
300
108
408
13
205
109
314
14
134
90
224
15
109
99
208
16
88
89
177
17
55
44
99
18
41
38
79
19
29
22
51
20
22
17
39
21
16
5
21
22
12
6
18
23
4
6
10
24
4
9
13
25
4
4
8
26
1
0
1
27
1
0
1
29
1
0
1
34
1
0
1
64999
2386
67385
Aangezien de 89 observaties in alle zorgprogramma’s binnen 20 ziekenhuizen voorkomen, moeten de registratierichtlijnen m.b.t. deze zorgcombinatie wellicht beter gecommuniceerd worden. De 4 geselecteerde outliers betreffen 3 patiënten in 3 ziekenhuizen: 403
-
1 patiënt op I 207 (2e maal), zorgprogramma cardiologie. Deze patiënt is er 20 dagen verbleven met DRG 720 septicemie, SOI 4 en ROM 4.
-
1 patiënt op I 020 (2e maal) met dezelfde DRG, SOI en ROM
-
1 patiënt op D 021, zorgprogramma oncologie met DRG 693 chemo, SOI 3 en ROM 1.
Deze 3 patiënten dienen verder aan bod te komen in externe audit. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bij 86 observaties werd er wel TPN, maar geen frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV geregistreerd. Dit betreft fouten die wellicht verduidelijking behoeven in de registratiehandleiding. Ook hier kunnen er 6 outliers worden vastgesteld. H300 Frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV * D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN) TPN1 Frequentie IVmed 0 _21 1
0 37675
1
Totaal 37761
12762
86 331
2
4691
329
5020
3
5388
726
6114
4
3422
729
4151
5
225
48
273
6
418
81
499
7
80
18
98
8
46
12
58
9
28
6
34
10
37
12
49
11
16
0
16
12
82
1
83
13
24
0
24
14
15
1
16
15
6
0
6
16
11
1
12
17
2
0
2
18
3
0
3
19
1
0
1
22
2
0
2
23
3
0
3
24
57
5
62
25
2
0
2
26
1
0
1
28
2
0
2
13093
404
40 Totaal
1 65000
1
0 2386
67386
De 86 observaties bevestigen de noodzaak tot verduidelijking van de registratievereisten m.b.t TPN als IV medicatie. De 6 outliers van ‘Frequentie van meest toegediende geneesmiddel IV’ betreffen 3 patiënten op afdeling I 805 (2e maal) en 1 patiënt op afdeling I 514. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Eén observatie telt als outlier 24 toegangspoorten. 172 verblijfsdagen bevatten TPN zonder toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort. N200 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort * D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN) TPN1 Frequentie access 0 1 1
0 37050
1 172
37222
23349
1039
24388
2
2708
778
3486
3
1180
283
1463
4
438
89
527
5
121
17
138
6
21
6
27
7
26
1
27
8
12
0
12
9
7
1
8
10
13
0
13
11
24
0
24
12
32
0
32
13
18
0
18
14
2
0
2
24 Totaal
Totaal
1
0
1
65002
2386
67388
De outlier is een patiënt op afdeling OE1 E met DRG 139 pneumonie, SOI 1 en ROM 1. Er is hier waarschijnlijk sprake van een registratiefout. De 172 observaties binnen (0,1) komen voor in alle zorgprogramma’s binnen 23 ziekenhuizen.
405
Twee observaties met een registratie van intracraniële drainage vertonen enkel logistiek en/of supervisie bij hygienische zorgen aan lavabo/bed. Dit verdient nader onderzoek. F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed * I200 Intracraniële drainage met of zonder intracraniële drukmeting ICP1 Frequentie hyg1 0
0 14941
1
Totaal
2 2
5
14948
1
11137
0
2
11139
2
15095
25
1
15121
3
26000
42
133
26175
67173
69
141
67383
Totaal
Het betreft 2 patiënten die elk 2 dagen hebben verbleven op I 671: -
een patiënt met DRG 21 craniotomie, SOI 2 en ROM 4 van 53 jaar
-
een patiënt met DRG 910 multitrauma met craniotomie, SOI 4 en ROM 4 van 94 jaar
Men kan voor verdere analyse ook de andere zorgaspecten in kaart brengen. Zo krijgt de eerstgenoemde patiënt 12 soorten IV medicatie, terwijl de tweede slechts 3 soorten krijgt. Een externe audit moet dit geheel van vaststellingen verder uitklaren. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dezelfde vaststelling geldt voor 51 observaties met kunstmatige ventilatie en 17 observaties met elektrische cardio- circulatoire ondersteuning. F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed * K300 Kunstmatige ventilatie kventil Frequentie hyg1 0
Totaal
0 14372
1 380
1
11061
50
2
15017
3
23671 64121
2538
Totaal
2 32
14784
1
11112
28
0
15045
2080
285
26036
318
66977
Het gaat hier over 46 patiënten in 11 ziekenhuizen: -
9 intensieve afdelingen, waaronder I 493 (2e maal), I 207 (3e maal), I 671 (2e maal), I 805 (3e maal), I 490 (2e maal), I 020 (2e maal). Vooral I 671 valt hierbij op, omdat 31 van de 46 patiënten op deze afdeling liggen.
-
D 221 oncologie, D 083 oncologie (2e maal), D 722 cardiologie
406
F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed * N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch cardio_elec1 Frequentie hyg1 0
0 14837
111
14948
17
11139
15080
42
15122
25870
308
26178
66909
478
67387
1
11122
2 3 Totaal
Totaal
1
De 17 observaties weerspiegelen 14 patiënten in 6 ziekenhuizen, waarvan 7 patiënten in I 671 (3e maal). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bij mechanische cardio – circulatoire ondersteuning verwacht men volledige hulp bij hygiënische zorgen. Dit geldt blijkbaar niet voor 21 observaties. F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed * N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch cardio_pump1 Frequentie hyg1 0
Totaal
0 14922
1
2
Totaal
3
22
3
1
14948
1
11128
10
1
0
11139
2
15112
9
1
0
15122
3
26081
89
5
3
26178
67243
130
10
4
67387
Het gaat over 10 patiënten in 4 ziekenhuizen, waarvan 6 patiënten op afdeling D 004 oncologie (2e maal), 2 patiënten op I 671 (4e maal), 1 op I 207 (4e maal) en 1 op E 233 (3e maal).
407
32 observaties vertonen 9 of meer wisselhoudingen per dag, in combinatie met enkel logistiek en/of supervisie bij hygiënische verzorging. V200 Decubituspreventie: wisselhouding * F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed hyg1 Frequentie dec_tur 0 n1 1
0 14297
1 10807
2 13025
3 15567
64
30
49
97
2
103
43
114
259
519
3
161
36
118
782
1097
4
119
26
224
1087
1456
5
23
3
76
464
566
6
102
98
847
3559
4606
7
11
3
49
702
765
8
25
61
407
1787
2280
9
22
8
130
887
1047
10
1
13
42
379
435
11
5
0
11
148
164
12
12
11
21
336
380
13
1
0
6
40
47
14
0
0
0
18
18
15
0
0
2
18
20
16
1
0
0
16
17
17
0
0
0
15
15
18
0
0
0
7
7
19
0
0
1
5
6
20
0
0
0
3
3
24
0
0
0
1
1
25 Totaal
Totaal 53696 240
0
0
0
1
1
14947
11139
15122
26178
67386
De geselecteerde observaties omvatten 9 patiënten in 4 ziekenhuizen, waarvan er: -
3 patiënten respectievelijk op S2 1, S2 4 en S6 1.
-
4 op G 11 (2e maal).
-
1 op G 4.
-
1 op I 514 (2e maal).
De 3 patiënten op Sp – verpleegafdelingen hebben allen DRG 860 rehabilitatie. Misschien bevindt zich hierbinnen wel een groep van patiënten die vaak wisselhouding nodig hebben, maar toch redelijk zelfstandig zijn m.b.t. hygiënische verzorging. Het is echter vreemd dat bij
408
1 van deze 3 patiënten (S2 4) geen hulp bij installatie werd gescoord. Bij de andere 2 patiënten werd volledige hulp bij installatie van een niet 24u bedlegerige patiënt gescoord, wat men zou verwachten. De 4 patiënten op G 11 vertonen een verschillende DRG: 21 craniotomie, 137 ademhalingsinfecties, 751 psychose, 162 ingreep hartklep en hartkatheterisatie. De installatieverwachtingen zijn hierbij voldaan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Met intracraniële drainage kan men geen bad of douche nemen. I200 Intracraniële drainage met of zonder intracraniële drukmeting * F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt bath1 Frequentie ICP1 0
Totaal
0 61171
1 6003
1
69
0
69
2
141
0
141
61381
6003
67384
Totaal
67174
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
85 observaties vertonen een douche of bad op dezelfde dag dat ze kunstmatige ventilatie hebben. Betreft het hier patiënten op hun laatste verzorgingsdag met kunstmatige ventilatie? K300 Kunstmatige ventilatie * F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt bath1 Frequentie kventil 0
Totaal
0 58234
1 5887
1
2476
63
2539
2
296
22
318
61006
5972
66978
Totaal
64121
Het gaat over 11 patiënten met diverse DRG’s op afdeling I 182 (2e maal) en 2 patiënten met DRG 860 rehabilitatie op S1 500 (5e maal). Hetzelfde geldt voor 4 observaties met elektrische cardio- circulatoire ondersteuning en 1 observatie met mechanische cardio- circulatoire ondersteuning. N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch * F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt
Frequentie cardio_e 0 lec1 1 Totaal
bath1 0 60910 474 61384
1 6000 4 6004
Totaal 66910 478 67388
409
Het betreft 2 patiënten: 1 op I 182 (3e maal) en 1 op D 632 oncologie.
N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch * F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt bath1 Frequentie cardio_pum p1
Totaal
0
0 61241
1 6003
1
130
0
130
2
9
1
10
3
4
0
4
61384
6004
67388
Totaal
67244
Deze patiënt verbleef op E 233 (4e maal). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------In de volgende tabel (volgende bladzijde) treft men observaties aan met één of meer soorten IV medicatie zonder toezicht en/of verzorging van een toegangspoort. Naarmate het meer soorten medicatie betreft, wordt dit verdachter. Het zou kunnen gaan over een toediening van IV medicatie rechtstreeks als bolus via een inspuiting i.p.v. via een katheter. Dit is wettelijk echter geen verpleegkundige akte.
410
H200 Aantal verschillende geneesmiddelen IV * N200 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort access1 Frequentie IVmed_11 0
0
1
2
3
4
Totaal 5
6
7
…
24
34045
3538
135
11
9
11
2
3
0
37768
1
1123
5048
142
14
14
4
3
5
0
6391
2
696
4664
235
37
13
4
0
2
1
5662
3
432
3543
284
57
27
6
3
2
0
4372
4
314
2552
297
93
25
8
0
2
0
3301
5
198
1569
302
94
25
7
2
3
0
2211
6
139
1126
296
115
44
5
1
2
0
1730
7
73
814
301
127
34
8
1
1
0
1360
8
51
498
275
120
43
8
1
1
0
997
9
45
307
261
125
47
6
2
0
0
793
10
25
221
202
123
45
10
3
0
0
629
11
28
148
174
98
45
5
0
0
0
498
12
9
135
131
86
31
16
0
0
0
408
13
13
77
111
74
27
8
2
1
0
314
14
14
34
89
63
15
7
2
0
0
224
15
5
48
68
65
14
4
1
1
0
208
16
6
24
66
55
14
5
3
3
0
177
24
0
1
5
5
2
0
0
0
0
13
25
0
0
1
4
3
0
0
0
0
8
26
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
27
…
Totaal
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
29
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
34
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
37221
24387
3485
1463
527
138
27
27
1
67385
411
Voor verdere analyse worden enkel de (x,0) combinaties geselecteerd met x ≥ 10. Het betreft 105 observaties: 63 patiënten in 17 ziekenhuizen. Hierbij vallen er 2 verpleegafdelingen op: 19 patiënten verbleven op 4 I en 10 patiënten op 982 I in combinatie met een gevarieerde DRG invulling. Dezelfde vaststelling geldt voor frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV en voor toediening van bloed en bloedcomponenten. Bij transfusies kunnen er tevens een hele reeks outliers worden afgebakend. H300 Frequentie van het meest toegediende geneesmiddel IV * N200 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort access1 Totaal Frequentie 0 1 2 3 4 5 6 7 … 24 IVme 0 34027 3539 140 15 9 11 3 3 0 37761 d_21 1 579 169 56 22 4 8 0 13093 1753 10461 2 3507 634 282 110 22 3 4 0 5020 454 3 4123 871 377 124 31 8 3 1 6114 540 4 2344 956 331 118 20 4 3 0 4151 361 5 78 69 57 26 12 2 2 0 273 27 6 262 106 64 28 3 2 2 0 499 32 7 20 24 20 10 6 1 1 0 98 16 8 16 11 18 5 2 0 0 0 58 6 … 11 2 2 10 2 0 0 0 0 16 0 12 9 29 37 6 1 0 0 0 83 1 13 5 2 9 5 2 0 0 0 24 1 14 3 4 8 0 1 0 0 0 16 0 15 1 1 2 2 0 0 0 0 6 0 16 1 3 3 4 1 0 0 0 12 0 17 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 18 0 1 2 0 0 0 0 0 3 0 19 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 22 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 23 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 24 3 45 9 4 1 0 0 0 62 0 25 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 26 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 28 0 1 0 1 0 0 0 0 2 0 40 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 Totaal 37222 24386 3486 1463 527 138 27 27 13 67386
412
Hierbij worden de (x,0) combinaties geselecteerd met x ≥ 6. De 87 observaties betreffen 46 patiënten in 14 ziekenhuizen. 18 van deze patiënten bevinden zich in het ziekenhuis met civ 457 op afdelingen D 632 oncologie (2e maal) en G 642. Ook hier is er sprake van een diverse DRG invulling. N100 Toediening bloed en bloedcomponenten * N200 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort
Frequentie transfu 0 sion1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Totaal
2
3
access1 4 5
23336
3015
1073
339
94
17
21
1
64996
659 290 57 18 6 5 1 1 0 2 0 3 0 1 1 1 2 3 1 0 1 24388
246 118 43 22 10 15 4 2 1 4 1 1 0 0 0 1 0 2 0 1 0 3486
146 90 60 29 24 12 9 8 2 2 2 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 1462
80 35 28 20 10 8 3 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 527
12 12 11 4 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 138
6 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 27
1 2 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1311 584 217 103 55 45 17 14 4 12 3 8 2 1 2 3 2 5 1 1 1 67387
0
1
36995 161 34 14 10 3 1 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37222
Totaal 6
7
…
24
Alle (x,0) combinaties worden meegenomen in de verdere analyse. De 227 observaties staan voor 147 patiënten in 34 ziekenhuizen, gespreid over ziekenhuizen, afdelingen en zorgprogramma’s. Dit geeft weinig indicatie voor externe audit. 413
De outliers bij transfusie (x ≥ 11) beslagen 29 observaties: 14 patiënten in 10 ziekenhuizen gespreid over 40 I (2e maal), OE1 E (2e maal), 207 I (4e maal), 342 I (2e maal), 805 I (4e maal), 047 D onco, 014 D onco, 034 I (2e maal), 020 I (3e maal), 84 I (4e maal) en 051 Z. Deze afdelingen komen in aanmerking voor audit. Vooral de laatste afdeling is verdacht: een patiënt op een dagziekenhuis met 19 transfusies met DRG 346 aandoeningen van het bindweefsel.
414
In onderstaande tabel treft men 316 observaties aan met 24 uren bedlegerigheid en 157 observaties met niet 24 uren bedlegerigheid, maar wel volledige hulp bij installatie, terwijl bij al deze observaties slechts één of twee maal gedraaid wordt ter preventie van decubitus. Hierbij zou achterhaald moeten worden hoeveel uren deze patiënten op de verpleegafdeling hebben verbleven tijdens de registratiedag. Voor alle patiënten die 24u op een afdeling verblijven tijdens de registratiedag kan 1, 2 of 3 keren wisselen als ondermaats beschouwd worden. Aan het andere uiterste zijn er twee reeksen van patiënten die vele wisselhoudingen ondergaan, doch geen hulp bij installatie ontvangen of enkel begeleiding hierbij. V200 Decubituspreventie: wisselhouding * C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt mobil1
TTotaal
frequentie dec_turn 0
0 20498
1 4097
2 11800
3 9072
4 8229
53696
1
23
114
30
41
32
240
2
20
202
48
124
125
519
3
35
529
85
232
216
1097
4
47
305
104
504
496
1456
5
7
181
38
168
172
566
6
108
965
477
1611
1445
4606
7
3
254
26
227
255
765
8
56
418
188
711
907
2280
9
2
138
73
407
427
1047
10
13
126
13
113
170
435
11
0
93
3
33
35
164
12
1
203
7
54
115
380
13
0
22
2
10
13
47
14
0
12
0
5
1
18
15
0
12
0
6
2
20
16
0
4
0
9
4
17
17
0
5
0
6
4
15
18
0
5
0
1
1
7
19
0
3
0
3
0
6
20
0
2
0
1
0
3
24
0
0
0
1
0
1
25
0
0
0
1
0
1
Totaal
20813
7690
12894
13340
12649
67386
Bij de observaties met zeer lage wisselfrequentie betreft het patiënten gespreid over alle zorgprogramma’s, respectievelijk binnen 32 en 38 ziekenhuizen. Bij niet 24u bedlegerige patiënten (score 4) zou men er van kunnen uitgaan dat het hier patiënten betreft die enkel moeite hebben met stappen of evenwicht, zonder problemen met draaien in bed. Men kan zich
415
de vraag stellen waarom een zorgverlener dan nog enkele wissels per dag bij deze patiënten moet toepassen. Bij 24u bedlegerige patiënten (score 1) gaat het over installatie in bed en houdt de voorgaande verklaring dus geen steek. Wellicht is het onderscheid tussen beide installatiedefinities nog onvoldoende duidelijk bij sommige zorgverleners. De outlier in observatie (12,0) is een patiënt op afdeling 182 I (4e maal). Buiten de 12 wissels onderging deze patiënt op deze registratiedag de volgende zorg: 5 transfusies, enkele eenvoudige wondverzorgingen en beperkte IV medicatie. Het gaat hier om DRG 308 niet majeur trauma met ingreep aan heup/femur, SOI 2 en ROM 2. De 25 observaties bij de begeleide installatie * hoge wisselfrequentie combinatie betreffen 11 patiënten in 6 ziekenhuizen. Hierbij valt vooral op dat 5 van deze patiënten op afdeling 212 S4 (2e maal) verbleven. De volgende 3 DRG’s kwamen hierbij voor: - 136 nieuwvormingen ademhalingsstelsel - 240 maligne aandoening van spijsverteringsstelsel - 281 maligne aandoening van lever/pancreas
416
Bij 97 observaties met volledige hulp bij hygiënische verzorging, wordt er slechts één maal per dag gedraaid ter preventie van decubitus. Omgekeerd behoeven 24 observaties enkel logistiek en/of supervisie bij hygiënische verzorging terwijl er 10 of meer keren gedraaid wordt. V200 Decubituspreventie: wisselhouding * F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed hyg1 frequentie dec_turn1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 24 25 Totaal
0 14297 64 103 161 119 23 102 11 25 22 1 5 12 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 14947
1 10807 30 43 36 26 3 98 3 61 8 13 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11139
Totaal 2 13025 49 114 118 224 76 847 49 407 130 42 11 21 6 0 2 0 0 0 1 0 0 0 15122
3 15567 97 259 782 1087 464 3559 702 1787 887 379 148 336 40 18 18 16 15 7 5 3 1 1 26178
53696 240 519 1097 1456 566 4606 765 2280 1047 435 164 380 47 18 20 17 15 7 6 3 1 1 67386
De 97 observaties staan voor 84 patiënten in 25 ziekenhuizen. Hierbij valt op dat er 18 patiënten op afdeling I 40 (3e maal) en 12 patiënten op afdeling I 342 (3e maal) verbleven. Naast volledige hulp bij hygiëne stelt men bij deze patiënten van beide afdelingen 24u bedlegerigheid of volledige hulp bij installatie vast. Dit versterkt het vermoeden van de noodzaak tot frequentere wisselhoudingen. De geselecteerde reeks van 24 observaties met begeleide hygiënische verzorging en zeer frequente wissels heeft slechts betrekking op 4 patiënten in 3 ziekenhuizen op de volgende afdelingen: 4 S2, 1 S6, G 11 (3e maal) en 514 I (3e maal). Deze afdelingen komen in aanmerking voor externe audit.
417
Zoals hieronder blijkt veronderstelt intracraniële drainage installatie bij 24 uren bedlegerigheid of volledige hulp bij installatie. De ene fout die hierbij opvalt, moet onderzocht worden. C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * I200 Intracraniële drainage met of zonder intracraniële drukmeting ICP1 Frequentie mobil1 0
0 20782
1 25
2 3
Totaal
1
7534
38
119
7691
2
12892
0
1
12893
3
13340
0
0
13340
4
12625
6
18
12649
Totaal
67173
69
141
67383
20810
Deze 66 jarige patiënt verbleef tijdens de registratiedag op 403 I (2e maal) met DRG 4 tracheotomie, SOI 4 en ROM 4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hetzelfde geldt voor observaties met kunstmatige ventilatie, elektrische of mechanische cardio- circulatoire ondersteuning. C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * K300 Kunstmatige ventilatie kventil Frequentie mobil1 0
0 20632
1 13
2 4
Totaal
1
5184
2161
273
7618
2
12789
13
10
12812
3
13231
37
10
13278
4
12284
315
21
12620
Totaal
64120
2539
318
66977
20649
Het gaat over 47 patiënten in 19 ziekenhuizen op de volgende eenheden: 285 D onco (2e maal), 221 D onco (2e maal), 083 D onco (3e maal), 722 D cardio (2e maal), 154 D cardio, 590 Z, 500 S1 (6e maal), 982 I (2e maal), 207 I (5e maal), 521 I (2e maal), 342 I (4e maal), 004 I (2e maal), 805 I (5e maal), 825 I, 020 I (4e maal), 011 I, 403 I (3e maal), 84 I (5e maal), 514 I (4e maal), 620 I (3e maal). Deze afdelingen komen in aanmerking voor externe audit.
418
C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch cardio_elec1 Frequentie mobil1 0
Totaal
0 20793
1 20
1
7315
376
7691
2
12879
15
12894
3
13308
32
13340
4
12614
35
12649
Totaal
66909
478
67387
20813
Het betreft 23 patiënten in 13 ziekenhuizen op de afdelingen 285 D onco (3e maal), VP6 D cardio, 009 C cardio, 061 C cardio, 104 C cardio (2e maal), 590 Z (2e maal), 182 I (5e maal), 207 I (6e maal), 521 I (3e maal), 004 I (3e maal), 805 I (6e maal), 490 I (3e maal), 020 I (5e maal). C100 Installatie van 24u bedlegerige/niet bedlegerige patiënt * N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch cardio_pump1 Frequentie mobil1 0
Totaal
0 20803
1 9
2 1
3 0
1
7585
99
3
4
7691
2
12885
8
1
0
12894
3
13340
0
0
0
13340
4
12630
14
5
0
12649
Totaal
67243
130
10
4
67387
20813
Deze 9 observaties hebben betrekking op 3 patiënten in 2 ziekenhuizen: 2 op de afdeling 004 D onco (3e maal) en 1 op 175 E (2e maal). Het gaat hier om: - DRG 720 septicemie met SOI 3, ROM 4 - DRG 121 niet majeure ingreep ademhalingsstelsel met SOI 3, ROM 3 - DRG 139 gewone pneumonie met SOI 2, ROM 1
419
Enkel op basis van zorgcombinaties komen de volgende afdelingen in aanmerking voor externe audit: 1 2 3 4 5 6 knipperlicht knipperlichten knipperlichten knipperlichten knipperlichten knipperlichten 825 I 493 I 620 I 342 I 84 I 805 I 011 I 34 I 40 I 671 I 020 I 207 I 314 S4 982 I 490 I 514 I 182 I 500 S1 044 S2 212 S4 403 I 233 E 004 S2 175 E 521 I 001 S6 037 E 004 I 250 E 343 E 230 E 081 E OE1 E 285 D 104 E 104 C 083 D 660 E 722 D 004 D VPO E 632 D 11 G 009 C 221 D 061 C 590 Z 021 D 047 D 014 D 154 D VP6 D 4G 642 G 051 Z Naast het aantal knipperlichten houdt men ook rekening met de relatieve zekerheid van fout of afwijking, die per knipperlicht verschilt (type A versus type B). Zo kan een afdeling met één knipperlicht toch voorrang krijgen op een afdeling met twee knipperlichten, indien het respectievelijk 1 vaststaand en 2 vagere potentiële fouten betreffen.
420
15.3. Besluit Vanuit het huidige hoofdstuk worden hoofdzakelijk de volgende conclusies weerhouden m.b.t. auditprocedures:
Audit vindt best plaats in het kader van een ziekenhuis compliance programma om het ziekenhuis als geheel te activeren.
Audit vereist continue interactie tussen de overheid, data – revisoraat en de ziekenhuizen.
Pro – actieve evaluatie omvat een accrediteringsprocedure, interne en externe audits gericht op structuur-, proces- en data – outcome indicatoren.
Een ziekenhuis krijgt de mogelijkheid om feedback te geven en zich te verantwoorden bij de vaststelling van knipperlichten of gebreken.
Elektronische registratie en codering heeft vele voordelen, maar vereist grondige selectie op basis van productcertificatie en enige mate van standaardisatie.
Het stelsel van knipperlichten ter afbakening van hoogrisico – gebieden en hoogrisico – ziekenhuizen omvat:
Accrediteringsscores, foutenrates en oorzakenregistratie
Wiskundige maatstaven
Frequentieverdelingen
M.V.G. – paren of groepen
M.V.G. II zorgprofielen
DRG specifieke vaststellingen
Relaties tussen zorgvariabelen onderling
Deze knipperlichten worden in kaart gebracht via trendanalyse en onderlinge vergelijking/ benchmarking vanuit een micro- en/of macrostandpunt.
421
Hoofdstuk XIII
Hoofdstuk XVI Van MVG I naar MVG II Conclusies en aanbevelingen
De afgelopen 16 jaar is MVG een vertrouwd begrip geworden voor verpleegkundigen, artsen en ziekenhuisdirecties. Nochtans is de exploitatie van deze uitgebreide databank beperkt. Zo is slechts een klein deel van het ziekenhuisbudget gebaseerd op MVG. Sommige ziekenhuisdirecties gebruiken MVG tevens voor het lokale beleid, zoals bij de sturing van de verpleegkundige personeelsinzet. Ondanks de continue evolutie van de gezondheidszorg en van het verpleegkundige beroep in het bijzonder, is MVG sinds zijn ontstaan in 1985 niet fundamenteel gewijzigd. De actualisatie van MVG drong zich dan ook op en heeft de volgende doelstellingen:
Aanpassing van de verpleegkundige taal aan de recente en toekomstige ontwikkelingen in de gezondheidszorg en in de verpleegkunde in het bijzonder.
De MVG-registratie dient ingepast te worden in de recente internationale ontwikkelingen i.v.m. verpleegkundige taalontwikkeling (NANDA, NIC, NOC).
De MVG-registratie dient de ontwikkeling van toepassingen mogelijk te maken die bruikbaar zijn voor zowel overheid, ziekenhuisdirecties, verpleegkundig managers als hoofdverpleegkundigen.
De MVG registratie dient ingebed te worden in het groter geheel van ziekenhuis- of patiëntenregistratiesystemen (MVG, MKG, Finhosta).
De actualisatie wordt uitgewerkt in voortdurende dialoog met de sector van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen.
422
Om deze doelstellingen te bereiken is het project actualisatie MVG opgedeeld in vier onderzoeksfases. Tijdens deze vier onderzoeksfases wordt er gesteund op twee pijlers. Enerzijds wordt de expertise van zowel clinici, beleidsvoerders en MVG-coördinatoren aangesproken om de aanvaardbaarheid van de geactualiseerde MVG voor de ziekenhuissector te waarborgen. Anderzijds worden bestaande en nieuwe empirische gegevens aangewend om een kwaliteitsvol, valide en betrouwbaar instrument te bekomen. De eerste fase bestond uit de ontwikkeling van een conceptueel raamwerk op basis van literatuuronderzoek en secundaire data-analyses. Er werd geopteerd voor de Nursing Interventions Classification (NIC) als theoretisch raamwerk. Fase
twee
werd
gekenmerkt
door
taalontwikkeling
en
selectie
van
prioritaire
toepassingsgebieden. Expertenpanels voor de eerste zes zorgprogramma’s (Pediatrie, Intensieve zorgen, Geriatrie, SP-diensten, Cardiologie en Oncologie) en later een zevende zorgprogramma (maternele zorg) selecteerden in eerste instantie ziekenhuisfinanciering, bijsturing verpleegkundige personeelsinzet, kwaliteitsbeleid en beoordeling van het al dan niet verantwoord zijn van een ziekenhuisverblijf als prioritaire toepassingsgebieden voor de toekomst. In tweede instantie hebben de experten panels MVG-items en definities aangepast aan de huidige en toekomstige evoluties in de gezondheidszorg, en verpleegkunde in het bijzonder. De onderzoekers stemden de informatie uit de zes werkgroepen op elkaar af en ontwikkelden een gemeenschappelijke lijst van items binnen het NIC kader. Dit resulteerde in MVGII (alfa versie), bestaande uit een open registratielijst van 79 items. De derde fase (van taal naar data) bestond uit een piloottest met 3 testperiodes (1-15 december 2003, 1-5 februari 2004, 1-10 maart 2004). Er werden 95.000 verpleegdagen geregistreerd in 158 verpleegafdelingen van 66 ziekenhuizen. Het meetinstrument MVGII alfa werd getoetst op face-, criterium- en begripsvaliditeit. Tevens werd de interbeoordelaarbetrouwbaarheid, de haalbaarheid en de praktische organisatie van de nieuwe registratie onderzocht. De inhoudelijk logische linken met andere ziekenhuisregistraties werden technisch uitgetest. Meer specifiek werd de link met MKG en FINHOSTA uitgewerkt. Deze fase resulteert in een MVGII Bètaversie op basis waarvan toepassingen ontwikkeld kunnen worden (Financiering, Staffing, Kwaliteit, AEP). MVGII is een open registratielijst. Dit betekent dat bij de registratie enkel die items gescoord dienen te worden die van toepassing zijn. Bij de verwerking en feedback van de gegevens zal er een onderscheid gemaakt worden tussen een basisset en supplementaire sets. De basisset laat toe om de verpleegkundige zorg op niveau van het totale ziekenhuis te beoordelen. De supplementaire sets laten toe om 423
bepaalde types van diensten of patiëntengroepen over de ziekenhuizen of binnen de ziekenhuizen met elkaar te vergelijken. Doordat de registratie te eenzijdig was gefocused op de zorgprogramma’s waren de chirurgische verpleegafdelingen ondervertegenwoordigd. De afdelingen interne geneeskunde waren wat eenzijdig vertegenwoordigd door cardiologie en oncologie. In maart 2005 werd de MVG beta-versie bijkomend getest in 42 ziekenhuizen en 56 verpleegafdelingen voor verdere validatie. Bijkomend werden 14961 observaties geregisteerd. Samen met de gegevens van 2003 en 2004 geeft dit een totale steekproef van 104529 observaties. Op basis van deze dataset werd de totale basisset voor MVG nogmaals gevalideerd. De resultaten lagen in de lijn van de vorige analyses. Bijkomend is de MVG-registratie uitgebreid naar de maternele zorg (zowel moeder als kind). Hiervoor zijn via de expertgroep een aantal bijkomende items voorgesteld. Deze zijn getoetst op 22 verpleegafdelingen materniteit (7434 observaties). Er is een bijzondere bevraging gebeurd voor de afdeling neonatalogie. De wondzorgitems zijn nog bijgestuurd na overleg met een werkgroep van 10 wondzorgexperten. Dit alles resulteerde in een nieuwe MVG-II registratie instrument bestaande uit 78 items. De vierde fase focust op de overgang van data naar registratie. Ondanks het feit dat meer items kunnen gescoord worden dan in MVG-I (78 versus 23) is het tijdsimpact hiervan beperkt. De registratieduur werd gedurende de testfase bij meer dan 3000 registraties gemeten. Gemiddeld worden er 14 items geregistreerd. De gemiddelde registratieduur bedraagt 4 min. Dit varieert van zorgprogramma tot zorgprogramma en van patiënt tot patiënt, gaande van gemiddeld 2 minuten op het dagziekenhuis tot gemiddeld 8 minuten op een afdeling intensieve zorgen. De betrouwbaarheid van de registratie is geëvalueerd op basis van een aantal standaard testcasussen die tegelijkertijd door de verschillende MVG-coördinatoren (N=66) worden gescoord. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bedraagt meer dan 80% voor meer dan 80% van de MVG-items. De minder betrouwbare items zijn op basis van deze gegevens nog bijgestuurd. Verschillende registratiedesigns zijn getest, gaande van een frequente registratie gedurende een beperkt aantal dagen (bv. 12x5 dagen) tot een weinig frequente registratie gedurende een langere periode (bv. 3x20 dagen). Zowel in functie van representativiteit, volledigheid, koppelbaarheid geeft het huidige design van 4 x 15 dagen het beste resultaat. Omwille van
424
haalbaarheid wordt de totale steekproef uitgebreid tot 60 dagen per jaar. Dit laat toe om voor top-20% van de DRGs (80% van de verpleegdagen) van een gemiddeld ziekenhuis van 300 bedden over voldoende gegevens te beschikken voor de koppeling MKG-MVG. In het rapport is tevens de aanzet gegeven tot het formuleren van de registratiemodaliteiten, feedbackmogelijkheden, audit- en controleprocedures. Veel aandacht verdient de vormgeving van het patiëntendossier. Een toetsing van de registratie aan de inhoud van het verpleegkundige dossier toont aan dat de MVG-II nieuwe accenten aanbrengt die minder accuraat worden gedocumenteerd. Automatisering van het verpleegkundige dossier / patiëntendossier kan hier mogelijk een oplossing bieden. Uiteraard is de belangrijkste vraag of het überhaupt noodzakelijk is om MVGI te vervangen door MVGII. We menen dat MVG-II een duidelijke meerwaarde ten overstaan van MVG-I met zich meebrengt: 1. Actualisering van de verpleegkundige taal en terminologie in functie van ontwikkelingen in de genees- en de verpleegkunde (bv. ontwikkelingen in monitoring, in wondzorg, …). Er wordt breder (naast basis- en technische zorgen een uitbreiding naar domeinen zoals educatie, assessment, comfortzorg) en dieper (hoger niveau van detail) gemeten. Dit leidt tot een accuratere, volledigere en meer betrouwbare registratie. 2. Bij de feedback wordt er een onderscheid gemaakt tussen een basisset en supplementaire sets. Vooral het werken met supplementaire sets of zorgprogramma-specifieke feedback zal aan belang toenemen. Hierbij denken
we,
bijvoorbeeld,
aan
het
gebruik
binnen
intensieve
zorgenafdelingen, Sp, pediatrie. In al deze domeinen werd MVG geregistreerd, maar werd de feedback als onvoldoende specifiek en gevoelig beschouwd voor het beleid. Mogelijk geeft dit een aanzet tot de ontwikkeling van nog meer specifieke sets (bv. per pathologiegroep, e.d.) die zorgverstrekkers kunnen helpen in een betere benchmarking van hun praktijkvoering. 3. Het NIC-kader verzekert de internationale inbedding van MVG-II en biedt op termijn mogelijkheden voor internationale benchmarks en de afleiding van MVGII uit de bestaande klinische informatie die in het elektronische patiëntendossier wordt vastgelegd.
425
4. De huidige MVG-I is momenteel een geïsoleerde toepassing. MVG-II zal geïntegreerd worden met andere registratiesystemen, met name MKG en wordt een onderdeel van de minimale ziekenhuisgegevens. Dit laat de ziekenhuizen en de overheid toe om de inspanningen te bundelen (éénmalig transfer van gegevens, eenmalige controles, …) en maakt tevens de controle op interne consistentie mogelijk. 5. De koppeling tussen MKG en MVGII leidt tot zorgprofielen per (APR)DRG. In het voorstel zal optimaal worden gebruik gemaakt van MKG dat op populatieniveau alle ziekenhuisverblijven in kaart brengt en MVG-II dat steekproefsgewijs de zorg die hiermee samenhangt in kaart brengt. Dit is zowel mogelijk op niveau van totaal België als per ziekenhuis. Deze toepassing zal het mogelijk maken om het bestaande gebruik van MVG in de financiering via MVG-scores en decielen, ZIP/ZAP te harmoniseren en meer pathologiegestuurd te maken zonder de eigenheid van de verpleegkundige zorg in gedrang te brengen. 6. MVG-II zal de nodige input kunnen geven aan andere toepassingen voor het beleid en de evaluatie van de zorg bv. op vlak van Appropriate Evaluation Protocols (AEP). 7. MVG-II zal een uniform systeem voor de bepaling van de nood aan verpleegkundig personeel per verpleegafdeling inhouden. Momenteel is dit in de ziekenhuizen gebaseerd op MVG-I, maar in de praktijk gebruikt men een veelheid van systemen om de overstap te maken van verpleegkundige
zorg
naar
benodigd
aantal
verpleegkundige
personeelseffectieven (San Joaquin, PRN, lokale MVG-scores,…). Een uniform systeem op basis van MVG-II zal ziekenhuizen de mogelijkheid geven tot benchmarking en onderlinge vergelijking. Bovendien biedt de supplementaire set de mogelijkheid om staffingsystemen voor specifieke diensten uit te werken bv. intensieve zorgen (bv. TISS, NAS), Koppeling met PATHOS voor de Sp en geriatrie, koppeling MVGII en NNN voor neonatale zorg, …. 8. MVGII wordt voor het gedeelte personeel complementair gemaakt aan Finhosta.
Finhosta
personeelsindicatoren:
geeft
inzicht
aantal
en
in
een FTE,
(statische)
aantal
personeelsverloop,
426
ziekteverzuim,… MVG-II geeft de mogelijkheid om te evalueren hoe dit personeel (dynamisch) op de afdelingen wordt ingeschakeld (bruto – netto inschakeling), de inzet t.o.v. de verpleegkundige zorg, de variabiliteit inzake inschakeling van verpleegkundigen, de ondersteunende diensten,… 9. MVG-II biedt een kader voor verpleegkundige registratie. Dit geeft mogelijkheden om uit te breiden naar verpleegkundige probleemgebieden zoals decubitus, valaccidenten,… die momenteel via een aparte registratie verlopen.
Dergelijke
registraties
kunnen
in
het
MVG-II
kader
ondergebracht worden. Zo wordt de koppeling met bestaande MKGgegevens ook mogelijk. Dit biedt de mogelijkheid om de effectiviteit van het verpleegkundig handelen in beeld te brengen/ te evalueren. Bovendien kunnen er indicatoren ontwikkeld worden die bruikbaar zijn voor verpleegkundig kwaliteitsbeleid. 10. MVG-II is stabiel t.a.v. MVG-I. Dit betekent dat we van MVG-II wel terugkunnen naar MVG-I, maar vanuit MVG-I niet naar MVG-II kunnen. Dit sluit aan bij alle revisies van andere classificatiesystemen (bv. ICD-9 naar ICD-8; ICD-10 naar ICD-9). Hierdoor gaat de beschikbare historiek in de verpleegkundige zorg, die sinds 1988 is opgebouwd, niet verloren.
427
Bibliografie
Abdellah F. & Levine E. Better patient care through nursing research, Mc Millan co, New York, 1965, pp. 736 Abersnagel E. & Van Vliet J. De invulling van kwalificatieniveau 5, TVZ 1998; 17: 506507. Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, Sloane DM, Silber JH. Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. JAMA. 2003, 290, 12, pp. 1617-23. Aiken, L.H. Effects of Hospital Nurse staffing and Work Environments on Patient Outcomes and Nurse Retention. 2002, Leuven, Niet-gepubliceerde presentatie. Aiken, L.H., Clarke, S.P. & Sloane, D.M. Hospital staffing, organization, and quality of care: cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care, 2002, vol. 14, nr. 1, pp. 5-13. Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J. & Silber, J.H. Hospital Nurse Staffing and patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA. 2002, 288, 16, pp. 1987-1993. Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J.A., Busse, R., Clarke, H., Giovannetti, P., Hunt, F., Rafferty, A.M. & Shamian, J. Nurses’ Reports on Hospital Care in Five Countries. Health Affairs. 2001, 20, 3, pp. 43-53. Amaravadi, R.K., Dimick, J.B., Pronovost, P.J., Lipsett, P.A. ICU nurse-to-patient ratio is associated with complications and resource use after esophagectomy. Intensive Care Med. 2000, 26, 12, pp. 1857-62.
428
American Health Information Management Association. Standards of Ethical Coding 1999. Retrieved November 28, 2005 from http://www.masspro.org/publications/pubs/misc /HPMPAppB.pdf
American Medical Association. Troubled past of “invisible” profession. JAMA. 1990, 264, 22, pp. 2851-2857. Anderson B, Hannah KJ. A Canadian nursing minimum data set: a major priority. Can J Nurs Adm 1993; 6(2):7-13. Apolone, G., Fellin, G., Tampieri, A., Bonanoni, E., Crosti, E., Lanzi, P.F., Meregalli, G., Trocino, G. & Liberati, A. Appropriateness of hospital use. Report from an Italian study. European Journal of Public Health, 1997, vol. 7, pp. 34-39. Ballard D, Barach KB & Cullen JJ. The variable nursing charge system at the hospital of Saint Raphael, in: Shaffer F.A. (Ed.) Costing out nursing: pricing our product, National League for Nursing, New York, 1985, p. 113-122. Barry-Walker J, Bulechek GM, Mc Closkey JC. A description of medical-surgical nursing. Med Surg J. 1994, 3, 4, pp.261-268. Benner, P. From Novice to Expert: Promoting Excellence and Power in Clinical Nursing Practice. Addison-Wesley, Menlo Park, 1984, 307 p..
Berthou, A. & Junger, A. Nursing Data: Final Report (short version) 1998-2000 Period. ISE, Prilly, 36 p. Björvell, C., Wredling, R., & Thorell-Ekstrand, I. Long-term increase in quality of nursing documentation: effects of a comprehensive intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2002, 16, 34-42.
429
Blegen, M.A., Goode, C.J. & Reed, L. Nurse Staffing and Patient Outcomes. Nursing Research, 1996, 47, 1, pp. 43-50. Blegen, M.A., Vaughn, T. A multisite study of nurse staffing and patient occurrences. Nurs Econ. 1998.16, 4, pp. 196-203. Blegen, M.A., Vaughn, T.E. & Goode, C.J. Nurse Experience and Education: Effect on Quality of care. JONA. 2001, 31, 1, pp. 33-39.
Bouwen R. & Fry R. Organizational Innovation and Learning. International Studies of Management & Organization 1991; 21(4): 37-51.
Bowles, K.H., & Naylor, M.D. Nursing Intervention Classification Systems. Journal of Nursing Scolarship,1996, 28(4), 303-308.
Brennan T., Leape L., Laird N., Hebert L., Localio A., Lawthers A., Newhouse J., Weiler P. & Hiatt H. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard
Medical
Practice
Study
I.
N Engl J Med 1991 ; 324(6):370-6.
Buerhaus, P.I. & Staiger, D.O. Trouble in the nurse labor market? Recent trends and future outlook. Health affairs, 1999, vol. 18, nr. 1, pp. 214-222. Bulechek, GM et al: Report on the NIC project: interventions used in practice. Am J Nurs. 1994. 49, 10, pp. 59-66. Bulechek, GM, Mc Closkey JC, editors : Symposium on nursing interventions: Nursing Clinics of North America, Philadelphia, 1992, WB Saunders. Carmines EG, Zeller RA. Reliability and Validity Assessment, London and New Delhi: Sage Publications Inc. 1979
430
Carpenito, L.J. Zakboek Verpleegkundige diagnosen. Groningen, The Netherlands: WoltersNordhoff bv, 1998, pp. 536. Carter, J. Implementation of the nursing interventions Classification (NIC) in five clinical sites, PHD dissertation, Iowa City, 1995, University of Iowa. Carroll-Johnson, Rose Mary, editor. Classification of Nursing Diagnoses. Proceedings of the 10th conference, 1999.
Casparie, A.F. Guidelines to shape clinical practice. The role of medical societies: the Dutch experience in comparasion with recent developments in the American approach. Health Policy, 1991, 18 (3): 251-259 Ceuterick,
C.
Hoe
lang
het
patiëntendossier
bewaren?
Verpleegkundigen
en
Gemeenschapszorg, 1995, 51(5), 183-184. Chang, M.A. & Lam, L.W. Evaluation of a health care assistant pilot programme. Journal of nursing management,1997, 5, 229-236. Chang, M.A. Nursing activities following the introduction of health care assistants, Journal of nursing management, 1998, 6, 155-163.
Chilingerian J. & Clavin M. Temporary Firms in community hospitals: elements of a managerial theory of clinical efficiency, Medical care review 1994; 51(3): 289-335.
Chopard, P., Perneger, T.V., Gaspoz, J.M., Lovis, C. Gousset, D., Rouillard, C., Sarasin, F.P., Unger, P.F., Waldvogel, F.A. & Junod, A.F. Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medicine. International Journal of Epidemiology, 1998, vol. 27, nr. 3, pp. 513-519.
431
Christelijke Mutualiteit. Totale Heupprothese, variatie in medische praktijkvoering en langetermijn-resultaten. CM Themadossier n°2, Oktober 2000. Christensen C., Bohmer R. & Kenagy J. Will disruptive innovations cure health care? Harv Bus Rev 2000; 78(5) : 102-112. Closon M.C. Perspectives d’utilisation du resumé clinique minimum en Belgique, Ministère de la Santé Publique et de l’Environment, Université Catholique de Louvain, november 1991, 42pp.
Coenen, A. : The international Classification for nursing practice (ICNP) programme: advancing a unifying Framework for nursing. Online Journal of Issues in Nursing , 2003 (http://nursingworld.org/ojin/tpc7/tpc7_8.htm) Coenen, A., Goossen WTF : The international Classification for Nursing Practice (ICNP)programme Plan 2003-2005. Paper gepresenteerd op het acendio congres, Paris 2003. Cohen, M.Z. et al. A taxonomie of nursing interventions: inductive methodology with a research team and a large dataset. Nurs Outlook. 1992, 3, 4, pp. 162-165. Community Nursing Minimum Dataset Australia: A Dataset for Its Time.: 2003. Corben, V. The Buckinghamshire nursing record audit tool: a unique approach to documentation. Journal of Nursing Management, 1997, 5, 289-293. Currell, R., & Urquhart C. Nursing record systems: effects on nursing practice and heath care outcomes (Cochrane Review). The Cochrane Library, 3. Oxford: Update Software, 2003 D.F. Polit, B.P. Hungler, Nursing research, Principles and Methods – 5th edition, Lippincott Company, Philadelphia, 2005. Dang, D., Johantgen, M.E., Pronovost, P.J., Jenckes, M.W. & Bass, E.B. Postoperative complications: Does intensive care unit staff nursing make a difference? Heart & ling. 2002, 1, 3, pp. 219-228.
432
Das, R. & De Witte, K. Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten bij organisatieonderzoek. Een literatuurstudie naar de mogelijkheden en problemen. Niet gepubliceerde licentiaatverhandeling, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen. Katholieke Universiteit Leuven, 1990.
Davenport T. & Prusack L.
Working knowledge: how organizations manage what they
know, Harvard Business School Press, Boston, 1998.
Davis, D., Billings, J.R., & Ryland, R.K. Evaluation of nursing process documentation. Journal of Advanced Nursing, 1993, 19, 960-968.
Defloor, T., Van den Bossche, K., Derre, B., Feyaerts, S. & Grypdonck, M. Belgische richtlijnen voor decubituspreventie. Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Brussel, 2001.
De Groot, H.A., «Patient Classification System Evaluation: Part 1, Essential system elements», JONA 1989. De Groot, H.A., «Patient Classification System Evaluation: Part two, System Selection and implementation» JONA 1989. Dehaene J. Omzendbrief aan de beheersorganen der verzorgingsinstellingen, 26/10/’87. Kabinet van de Minister van Sociale Zaken en Institutionele Hervormingen, 1987 Delesie, L., Sermeus, W. & De Becker, I. Statistische Gegevens over Verpleegkundige activiteiten: kwalitatieve en kwantitatieve informatie bieden met behulp van MVG. Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, Leuven, 1999. Delesie, L., Sermeus, W. & De Becker, I., Statistische Gegevens over Verpleegkundige activiteiten: systematische beleidsinformatie beoordeling en gebruik van MVG. Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, Leuven, 1998.
433
De Man, P., Deschamps, M., Pacolet, J. & Gros, E. Vraag en aanbod van zorgberoepen in de Vlaamse Gemeenschap; prognoses tot 2000 en scenario’s tot 2010: deel 1 verpleegkundig en verplegend werk. Hoger Instituut Voor de Arbeid, Leuven, 1998. Depaepe L., Quaethoven P., Sermeus W., Vleugels A. Klinische Indicatoren voor het meten van klinische performantie. Toepassing : Het Quality Indicator Project. Acta Hosp 2000; 40(1): 55-67. Deschamps, M., Pacolet, J. & Gros, E. Vraag en aanbod van zorgberoepen in de Vlaamse Gemeenschap; prognoses tot 2000 en scenario’s tot 2010: deel 1 verpleegkundig en verplegend werk. Hoger Instituut Voor de Arbeid, Leuven, 1998 De Schepper, L., Jehoul, J., Penders, P., & Vandekerckhove, A. Het elektronisch patiëntendossier (EPD): Utopie of realiteit? Psychiatrie en Verpleging, 71(4), 247-251. Devine, E., & Werley, H. Test of the Nursing Minimum Data Set: Availability of Data and Reliability. Research in Nursing,1988, 11, 97-104. De Vliegher K, Legiest E, Paquay L, WL, Debaillie R, Geys L. Kerninterventies in de thuisverpleging. 2003. Brussel, Wit-Gele Kruis. De Vliegher K., Paquay L., Wouters R., Debaillie R., Geys L. (Vlaamse Federatie van Diensten voor Thuisverpleging): KIT, een onderzoek naar ‘kerninterventies in de thuisverpleegkunde’, Onderzoeksrapport 345.01.1, Brussel, oktober 2002.
De Vries P. & Beijers R. Management van het patiëntenproces, Medicus en Management 2, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1999.
De Vries G. & Hiddema U. Sturen van Patiëntenstromen, Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.
434
De Vries G. Evenwicht in zorgvraag en zorgaanbod: besturing van de afstemming op verpleegafdelingen, Doctoraal proefschrift, Eindhoven, 1984, pp. 150
Dierickx de Casterlé, B., Milisen, K., Darras, E., Braes, T., Denhaerinck, K., Dierickx, K., Siebens, K., Dubois, Y. & Leonard, S. Het verpleegkundig beroep in crisis? Een onderzoek naar het professioneel zelfbeeld van verpleegkundigen. Ministerie van Sociale Zaken. Dierickx, H. en Sermeus, W., Patiëntenclassificatie: zorgenbehoefte als basis van staffing, Leuven, ACCO, 1985b, 149. Dimick JB, Swoboda SM, Pronovost PJ, Lipsett PA. Effect of nurse-to-patient ratio in the intensive care unit on pulmonary complications and resource use after hepatectomy. Am J Crit Care. 2001, 10, 6, pp. 376-82. Dochterman, J.M., presentatie gegeven op Institute on Nursing Informatics & Classification, Universiteit van Iowa, College of Nursing, 10 juni 2003 Dunning A., Kiezen of delen: rapport van de commissie: Keuzen in de zorg, ‘s Gravengage, 1991
Ehnfors, M., & Smedby, B. Nursing care as documented in patient records. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1993, 7, 209-220. Ehrenberg, A. Representation of Nursing Knowledge in Patient. University of Alberta, January 28 2003 Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. Patient Record in Nursing Homes: Effects of Training on Content and Comprehensiveness. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1999, 13, 72-82. Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. The Accuracy of patient records in Swedish nursing homes: congruence of record content and nurses’ and patients’ descriptions. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2001, 15, 303-310. 435
Ehrenberg, A., Ehnfors, M. & Thorell-Ekstrand, I. Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing, 1996, 24, 853-867. Ehrenberg, A., Ehnfors, M., & Smedby, B. Auditing nursing content in patient records. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2001 15, 133-141.
Ellis, J., Mulligan I., Rowe J. & Sackett D. Inpatient general medicine is evidence based, Lancet 1995; 346: 407-410.
Epping, P., Goossen, W. & Dassen, T. Naar een samenhang in de verpleekundige informatievoorziening in Nederland. Verpleegkunde, 1996, 11(4); 215-227.
Evers G.
Meten van Zelfzorg, verpleegkundige instrumenten voor onderzoek en klinische
praktijk, Universitaire Pers, Leuven, 1998.
Evers G.C.M. Verpleegkundige registratie. Alphen aan den Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink, 1993. Evers, G.C.M. The future role of nursing and nurses in the European union. European Nurse. 1997, 2, 3, pp. 171-181. Fehring RJ: Methods to validate nursing diagnoses, Heart Lung. 1987, 16, 6, pp.625-629.
Fetter R. & Freeman J.
Diagnosis Related Groups: Product Line Management within
hospitals, Acad Manage Rev 1986;11(1): 41-54.
Fick, D.M., Agostini, J.V., & Inouye, S.K.
Delirium Superimposed on Dementia: a
Systematic Review. Journal of American Geriatrics Society, 2002, 50(10), 1723-1732.
436
Fink, A. Brook, R., Kosekoff, J. & Chassin, M.R. Sufficiency of clinical literature on the Appropriate Uses of Six Medical and Surgical Procedures. Western Journal of Medicine. 1987, 147, 609-614.
Fitzpatrick, J.J. The translation of NANDA Taxonomy I into ICD code. Nursing Diagnosis. 1998, 9, 2, pp. 34-36. Flood, S.D., Diers, D. Nurse staffing, patient outcome and cost. Nurs Manage. 1988, 19, 5, pp. 34-5, 38-9, 42-3. Folens B. Het Verpleegkundig dossier & MVG: vaststellingen uit de externe audits. Cel MVG, Bestuursdirectie Gezonheidszorgbeleid.
Gemmel P. Beheersen en herdenken van processen in ziekenhuizen: op zoek naar de patiënt, Kluwer, 2000.
Geraci, J.M. In-hospital complication occurrence as a screen for quality-of-care problems: what's next? Med Care. 2000, 38, 8, pp. 777-80. Geraci, J.M., Ashton, C.M., Kuykendall, D.H., Johnson, M.L., Wu, L. International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification codes in discharge abstracts are poor measures of complication occurrence in medical inpatients. Med Care. 1997, 35, 6 Gifi A. Non-linear Multivariate Analysis. (First edition 1981, Department of Data Theoty, University of Leiden) ed. Chichester: Wiley, 1990. Giovannetti, P., «Understanding Patient classification Systems», JONA 1979, 2, 4-9.
Glouberman S. & Mintzberg H. Managing the care of health and the cure of disease, part I: four worlds, niet-gepubliceerde tekst, 1992, 30pp.
437
Goodin, J.H. The nursing shortage in the United States of America: an integrative review of the literature. J Adv Nurs. 2003, 43, 4, pp. 335-43. Goorman, E., & Berg, M. Modelling nursing activities: electronic patient records and their discontents. Nursing Inquiry 2000, 7, 3-9 Goossen W.T.F., Epping P.J.M.M., Van den Heuvel W.J.A., Feuth T., Fredericks C.M.A. Hasman A. Development of the Nursing Minimum Data Set for the Nederlands (NMDSN): identification of categories and items. Journal of Advanced Nursing. 2000, 31, pp. 536-547. Goossen, W. Verpleegkundige informatie-systemen als onderdeel van een elektronisch patiëntendossier: wat moeten ze kunnen? Cordiaal, 5,155-159, 2001. Goossen, W., Epping, P., & Dassen, T. Nursing Information in Electronic Patiënt Records: Critera established in a Delphi study. Computers in Nursing, 1997, 15(6), 307-315. Goossen, W.T.F., Delaney, C., Coenen, A. Piloting the International Nursing Minimum Data Set (i-NMDS). In Nico Oud. Acendio 2003: Making Nursing visible – 4th European Conference of Acendio. (pp. 182-186). Bern: Verlag Hans Huber. Goossen, W.T.F., Epping, P.J.M., Feuth, T., van den Heuveld, W.J.A., Hasman, A. & Dassen, T.W.N. Using the nursing minimum data set for the Netherlands (NMDSN) to illustrate differences in patient populations and variations in nursing activities. International Journal of Nursing Studies. 2001, 38, 3, pp. 243-257. Goossen W, 1998, Epping P., Feuth T., Concept Eindrapport project Verpleegkundige Minimale Data Set voor de Nederlandse Algemene Intramurale Gezondheidszorg (VMDSNAIG), Onderzoeksrapport in opdracht van LCVV, Nederland, 1998
Gordon, M. Nursing Diagnosis: process and application, St. Loius, 1994, Mosby-Year Book. Halloran E, editor. Virginia Henderson: Excellence in Nursing. New York: Springer Publishing Company; 1995.
438
Gosfield A.G. The Performance Measures Ball: Too many tunes, too many dancers? Retrieved November 1, 2005 from http://www.gosfield.com/PDF/Ch4Gosfield.pdf
Griens AM, Goossen WT, Van der Kloot WA. Exploring the nursing minimum data set for The Netherlands using multidimensional scaling techniques. J Adv Nurs 2001; 36(1):89-101. Grimshaw J. & Russell I.
Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic
review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342(8883):1317-22.
Hale, C.A., Thomas, L.H., Bond, S., & Todd, C. The nursing record as a research tool to identify nursing interventions. Journal of Clinical Nursing, 1997, 6, 206-214. Halloran, E. Virginia Henderson: Excellence in Nursing. Springer Publishing Company, New York, 1995, 396 p. Hambleton, M. Applying Root Cause Analysis and Failure Mode and Effect Analysis to our Compliance Program. Journal of Health Care Compliance, 2005, 7 (2), 5. Hansebo, G., Kihlgren, M., & Ljunggren, G. (1999). Review of nursing documentation in nursing home wards – changes after intervention for individualized care. Journal of Advanced Nursing, 1999, 29(6), 1462-1473.
Harkleroad A., Schirf D., Volpe J., Holm M.B.
Critical Pathway Development : An
integrativer literature review. Am J Occup Ther 2000 ; 54(2):148-154.
Hartz, A.J., Krakauer, H., Kuhn, E.M., Young, M., Jacobsen, S.J., Gay, G., Muenz, L., Katzoff, M., Bailey, R.C., Rimm, A.A. Hospital characteristics and mortality rates. N Engl J Med. 1989, 21, 25, pp. 1720-5.
439
Hemingway H, Crook AM, Feder G, Banerjee S, Dawson JR, Magee P, Philpott S, Sanders J, Wood A, Timmis AD., Underuse of coronary revascularization procedures in patients considered
appropriate
candidates
for
revascularization.
N Engl J Med 2001 Mar 1;344(9):645-54 Henderson, A. & Zernike, W. A study of the impact of discharge information for surgical patients. Journal of Advanced Nursing, 2001, vol. 35, nr. 3, pp. 435-441. Henderson, V. The nursing process – is the title right? Journal of Advanced Nursing, 1982, 7, 103-109. Hernandez, C.A en O’brien-pallas, L., «Validity and Reliability of Nursing Workload Measurement Systems: Review of Validity and Reliability Theory», CJONA 1996.
Herzlinger R. Market-Driven Healthcare : Who Wins, Who Loses in the Transformation of America's Largest Service Industry, Perseus Books Group, 1999.
Heskett, J., Sasser, W., Schesinger, L. The Service Profit Chain: How Leading Companies link profit and growth to loyalty, satisfaction and value, Free Press, New York, 1997.
Heyssel R., Gaintner J., Kues I., Jones A. & Lipstein S. Decentralised management in a teaching hospital. N Engl J Med 1984 ; 310(22):1477-1480.
Hill M. & Zander K. DataMap: A Dashboard to Guide the Executive Team. New Definition 2001; 16: 1.
Hoghton, A., Bowling, A., Jones, I. & Clarke, K. Appropriateness of admission and the last 24 hours of hospital care in medical wards in an East London teaching group hospital. International Journal of Quality Health Care, 1996, vol. 8, nr. 6, pp. 543-553. 440
Hughes, L.C., Hodgson, N.A., Muller, P., Robinson, L.A. & McClorkle, R. Information needs of elderly post surgical cancer patients during the transition from hospital to home. Journal of Nursing Scholarship, 2000, vol. 32, nr. 1, pp. 25-30. ICN. “The international classification for nursing practice: a unifying Framework, the alpha version,” 1996, Place Jean Marteau 3, CH-1201 Genève (Zwitserland). Website: http://www.icn.ch/
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a new health system for the 21st Century. National Academy Press, Washington DC, 2001.
Iowa intervention Project: NIC interventions linked to OMAHA system problems , Iowa City, 1996, The University of Iowa College of Nursing, Centre for Nursing Classification. Isken M.W. & Hancock W.M. Tactical scheduling analysis for hospital ancillary units. Journal of the society for health systems 1998, 5,4, 11-23
Jansen, P.G.M. Models of differentiated practice and specialization in community nursing: a review of the literature, Journal of advanced nursing, 1996, 24, 968-980. Johnson, M., Maas, M., editors. Nursing Outcomes Classification (NOC): Iowa Outcomes Project. St. Louis (MO): Mosby-Year Book, 1997.
Johnson, M., Bulechek, G., McCloskey- Dochterman, J., Maas, M., Moorhead, S.: Nursing Diagnoses, outcomes & interventions: NANDA, NOC, and NIC linkages. St.Louis, 2001, Mosby Junger A, Berthou A, Delaney C. Modeling, the Essential Step to Consolidate and Integrate a National NMDS. Medinfo 2004; 2004:521-524.
441
Junger & Berthou, A. Nursing Data – A nursing information system facing a challenge: to build a link between statistics and nursing practice, Third European, Conference of ACENDIO, Berlin, 2001
Kalant, N., Berlinguet, M., Diodati, J.G., Dragatakis, L. & Marcotte, F. How valid are utilisation review tools in assessing appropriate use of acute care beds? Canadian Medical Association Journal, 2000, 162, 13, pp. 1809-1813.
Kaplan R. & Norton D. The Balanced Scorecard : Translating Strategy into Action. Harvard Business School Press, 1996.
Karkkainen O., & Eriksson K. Evaluation of patient records as part of developping a nursing care classification. Journal of Clinical Nursing, 2003, 12, 198-205.
Kelly K. & Maas M. Health care work redesign. Series on nursing administration; 7, SAGE publ., Thousand Oaks, 1995.
Kerlfoot, J.M. Role redesign: What has it accomplished?, 1997, Journal of issues in nursing (online journal). Kerlinger, F.N. & Pedhazur, E.J. Multiple regression in behavioral research. New York: Holt, Rinehart, and Winston, 1973 Koerner, J. Implementing differentiated practice: the sioux valley hospital experience, Journal of Nursing Administration, 1989, 19, 2, 13-20
Kohn L., Corrigan J. & M. Donaldson M. To Error is Human: building a safer Health System, Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC, 1999.
442
Konicek D. Integrating Nursing Languages via SNOMED®CT. Presentatie gegeven tijdens “Institute on Nursing Informatics and Classification”, University of Iowa, 11 juni 2003. Kovner, C., Gergen, P.J.. Nurse staffing levels and adverse events following surgery in U.S. hospitals. Image J Nurs Sch. 1998, 30, 4,pp. 315-21. Kovner, C., Jones, C., Zhan, C., Gergen, P.J. & Basu, J. Nurse Staffing and Postsurgical Adverse Events: An Analysis of Administrative Data from a Sample of U.S. Hospitals, 19901996. Kovner, C.T. & Harrington, C. CMS Study: Correlation between Staffing & Quality. American Journal of Nursing. 2002, 102, 9, pp. 65-66.
Kramer M & Schmalenberg C. Magnet hospitals: Part II. Institutions of excellence. J Nurs Adm 1988; 18(2):11-19.
Kramer M. & Schmalenberg C. Magnet hospitals: Part I. Institutions of excellence. J Nurs Adm 1988; 18(1):13-24.
Kustermans, I. & Vermeire, M. Verbeteren van arbeidskwaliteit door organisatieontwikkeling. Garant, Leuven-Apeldoorn, 1995
Lair-Hillion, M.L. L’utilisation des données de soins au Grand Duché du Luxembourg. In Nico Oud. Acendio 2003: Making Nursing visible – 4th European Conference of Acendio. (pp. 25). Bern: Verlag Hans Huber. Langemo, D.K., Anderson, J. & Volden, .M. Nursing Quality Outcome Indicators: The North dakota Study. JONA. 2002, 32, 2, pp. 98-105.
443
Lathrop J. Restructuring thealth care: the patient focused paradigm, The healthcare forum. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1993.
Lattuada, L. Appropriateness of Hospital Use. Conference summary: the 2002 casemix summer school, Lombardia, Italy, 2002. Lawler III, E.E., Nadler ,D.A. & Cammann, C. Organizational Assessment. Perspectives on the measurement of organizational behavior and the quality of work life. John Wiley & Sons, New York, 1980
Leape L. Error in medicine. JAMA 1994; 272: 1851-1857.
Lengacher, C.A. and Mabe, P.R. Nurse extenders. Journal of Nursing Administration , 1993, 23(3), 16-19.
Leske, J., & Werley, H. Use of the Nursing Minimum Data Set. Computers in Nursing, 1992, 10(6), 259-263. Lichtig L., Knauf, R., Rison-McCoy, R. & Wozniak, L. Nurse staffing and patient outcomes in the inpatient hospital setting, 2000, American Nurses Association Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A.M. & Ek, A.C. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development. Journal of Advanced Nursing, 2002, vol. 38, nr. 2, pp. 190-199. Lombard I, Lahmek P, Diene E, Monnet E, Logerot H, Levy Soussan M, Huet B, Six P, Yeu C, Lang T; pour le groupe AEP France. Cause of non-pertinent hospital stays: interobserver concordance using the French version of the Appropriateness Evaluation Protocol. Rev Epidemiol Sante Publique. 2001, 49, 4, pp. 367-75.
444
Lynn MR. Determination and quantification of content validity. Nurs Res 1986; 35(6):382385. Making Health Care Safer. A Critical Analysis of Patient Safety Practices: Summary. July 2001. AHRQ Publication No. 01-E057. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Martin, A., Hinds, C., & Felix, M. Documentation practices of nurses in long-term care. Journal of Clinical Nursing, 1999, 8, 345-352. Martin, K. S., Scheet, N. J. The Omaha System: Applications for Community Health Nursing. Philadelphia (PA): W.B. Saunders, 1992 (with 1994 corrections).
McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., editors: Nursing interventions Classification (NIC), ed3, St. Louis, 2000, Mosby. McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., editors: Nursing interventions Classifications (NIC), St.Louis, 1992, Mosby. Mcclosky JC, Bulechek GM, Craft-Rosenberg MC, Daley J, Denehey J, Glick O. Nursing Interventions Classification (NIC) - second edition. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1996. McElroy, A., Corben, V., & McLeish, K. Developing care plan documentation: an action research project. Journal of Nursing Management,1995, 3, 193-199. McFarland, G.K. & McFarlene, E.A. Nursing Diagnosis & Intervention: Planning for Patien Care(3th ed.). St.Louis London: Mosby, 1997. Mendonck, K. & Meulemans, H. Tijd voor zorg: een analyse van de zorgverlening in de gezondheids- en welzijnssector. VUB Press, Brussel, 2000, 125 p. Meuleman JJ, Van der Kooij AJ, Heiser WJ. Principal Components Analysis With Nonlinear Optimal Scaling Transformations for Ordinal and Nominal Data. In: Kaplan D, editor. The
445
SAGE Handbook of Quantitative Methodology for the Social Sciences. University of Delaware: Sage Publications, Inc, 2005: 49-70. Michiels, D. Betrouwbaarheid testregistratie MVGII. K.U. Leuven: Centrum voor Zienhuisen Verplegingswetenschap, 2004, ongepubliceerd. Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuur der Verzorgingsinstellingen & Centrum voor Ziekenhuiswetenschap K.U. Leuven. Algemene Ziekenhuizen – België: Statistieken Medische Activiteiten 1988-1992. Leuven: Acco, 1994
Mintzberg H. Toward healthier hospitals, Health Care Manage Rev. 1997; 22(4): 9-18.
Moens, P.J., & Hooft, P.J. Inleiding tot de medische statistiek. Leuven: Acco, 2001. Moloney, R., & Maggs, C. A systematic review of the relationships between written manual nursing care planning, record keeping and patient outcomes. Journal of advanced Nursing, 1999, 30(1), 51-57. Moorhead, S.A., McCloskey, J.C., & Bulehek G.M. Classificatie van verpleegkundige interventies: het verpleegkundig handelen in kaart gebracht. Verpleegkundig Perspectief, 1994, 5, 3-13.
Morgan G. Images of organization / beelden van organisatie. Scriptum Management, Sage Publications, London, 1986.
Morris A D, Morris R D, Wilson J F, White J, Steinberg S, Okunieff P, Arriagada R, Le M G, Blichert-Toft M, van Dongen J A.. Breast-conserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival Cancer Journal from Scientific American 1997; 3(1): 6-12.
446
Mosher C., Cronck P., Kidd A., McCormick P., Stockton S. & Sulla C. Upgrading practice with critical pathways. Am J Nurs 1992; 92(1): 41-44.
Mosher, C., Rademacher, K., Day, G., & Fanelli, D. Documenting for Patient Focused Care. Nursing Economics, 1996, 14(4), 218-223. National Institute of Justice. Fraud Control in the health care industry. Retrieved November 1, 2005 from http://www.ncjrs.org/pdffiles1/172841.pdf Naughton, C., Prowroznyk, A. & Feneck, R. Reasons for prolonged hospital stays following heart surgery. British Journal of Nursing, 1999, vol. 8, nr. 16, pp. 1085-1087. Needleman, J. & Buerhaus, P. Nurse staffing and patient safety: current knowledge and implications for action. Iternational Journal for Quality in Health Care. 2003, 15, 4, pp. 275277. Needleman, J., Buerhaus, P, Mattke, S., Stewart, M. & Zelevinsky, K. Nurse Staffing Levels and the Quality of care in hospitals. N Engl J Med. 2002, 346, 22, pp. 1715-1722. Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M. & Zelevenisky, K. Nurse staffing and patient outcomes in hospitals, 2001, Harvard School of Public Health, Boston, 485 pp.
Nelson E.C. Improving health care, Part I: The Clinical Value Compass. Journal of Community and Quality Improvement 1996; 22; 4; 155-166. Nilsson, U.B., & Willman, A. Evaluation of Nursing Documentation: A Comparative Study Using Instruments NoGa© and Cat-ch-ing© after an educational Intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2000, 14, 199-2006. Nonn CR. Die Beschreibung der Pflegeleistung auf der Grundlage Minimaler Pflegedaten. In: Bartholomeyczik S, Nonn CR, editors. Fokus: Epidemiologie und Pflege. Hannover: Schlütersche Verlagsgescellschaft mbH & Co. KG, 2005: 206-241.
447
Nordström, G., & Gardulf, A.. Nursing Documentation in Patient Records. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1996, 10, 27-33. Orem, D.E. & Crem, D.E. Nursing: concepts of practice (5th ed.). Mosby, St.-Louis, 1995, 478 p. Oud N, Kastermans M, red.: Handboek Verpleegkundige Diagnostiek, interventies en resultaten. Houten/Diegem, 1995, Bohn Stafleu Van Loghum.139 Ozbolt, Judy Grace. Patient Care Data Set (PCDS). Version 4.0. Nashville (TN): Vanderbilt University School of Nursing, 1998.
Pacolet, J. Van De Putte, I. Cattaert G. & Coudron V. “Plus est en vous herbekeken”, Manpowerplanning in de zorgsector in de Vlaamse Gemeenschap 1995-2020. Acta Hospitalia, 2003, 43, 2. Panis, L.J.G.G., Verheggen, F.W.S.M. & Pop, P. To stay or not to stay. The assessment of appropriate hospital stay, a Dutch report. International Journal for Quality in Health Care, 2001, 13, 4, pp. 1-13.
Paranjpe, N., Strumwasser, I., Ronis, DL, Bartzack, C & Zech, C. Efficiency gains in utilization reviews. Quality Assurance Utilization Review, 1989, vol. 4, nr. 4, pp. 108-114.
Pascucci, M., Adams, M., Jacobson, S., Holtzen, V., & Knickerbocker, P. Nursing Service Data for Research in Patient Care. Journal of Professional Nursing, 1993, 9(5), 284-289. Pett, M.A. Nonparametric statistics for health care research: Statistics for small samples and un usual distributions. Sage Publications: Thousand Oaks, 1997. Pincé, H. MKG 1998 in beeld: geografische variatie van de pathologie in de belgische ziekenhuizen, 1998, Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, BrusselLeuven, 2002.
448
Polit, D., Hungler, B., Nursing Research Principles and Methods, Lippincott Williams and Wilkins, 1998, 816 p.
Prahalad C.K. & V. Ramaswamy, Co-opting customer competence, Harv
Bus Review,
January-Frebruary, 2000, 79-87.
Primm,P.L., Differentiated practice for ADN and BSN prepared nurses, Journal of professional nursing, 1990, 20, 11-15.
Pronovost, P.J., Jenckes, M.W., Dorman, T., Garrett, E., Breslow, M.J., Rosenfeld, B.A., Lipsett, P.A., Bass, E. Organizational characteristics of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA. 1999, 281, 14, pp. 1310-7. Reinhardt U. The importance of quality in the debate on national health policy. In Couch J. (Ed.), Health care quality management for the 21th century, Hillsboro Printing Company, Tampa, 1991, p.1-22. Rivera J.C. & Parris K.M.. Use of Nursing Diagnosis and Interventions in Public Health Nursing Practice. Nursing Diagnosis, 2002, 13(1), 15-24. Rodriguez-Vera, F.J., Marin Fernandez, Y., Sanchez, A., Borrachero, C., Puyol de la Llave, E. Appopriateness of the admssions and stays in an internal medicine department of a secondary hospital using the concurrent version of the AEP ( Appropriateness Evaluation Protocol). An Med Interna. 2003, 20, (6), pp. 297-300.
Rosenberg W. & Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving. BMJ 1995; 310(6987): 1122-1126.
Ryan, P., & Delaney, C. Nursing Minimum Data Set. Annual Review of Nursing Research, 1995, 13, 169-194.
449
Sackett D., Rosenberg W., Gray J., Haynes R. & Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312(7023): 71-72.
Sackett D., Straus S., Richardson W., Rosenberg W. & Haynes R. Evidence-based medicine, Churchill Livingstone, London, 280pp., 1999.
Salmond, S.W. Delivery-of-care systems using clinical nursing assistants: making it work. Nursing Administration Quarterly, 1997, 21, 2, 74-84
Savitz LA, Kaluzny AD.Assessing the implementation of clinical process innovations: a cross-case comparison. J Healthc Manag 2000 Nov-Dec;45(6):366-79; discussion 379-80
Schein, E.H. Process Consultation Revisited- Building the Helping Relationship. AddisonWesley, Reading, Massachusetts, 1999 Scott A, Macneela P, Treacy P, Hyde A. Report on the Delphi Study of Irish Nurses to Articulate Core Elements of Nursing Care in Ireland. 2005. 1-89. Scott, A. Nursing Decision Making: An integrated programme of research to maximise the effectiveness of clinical nursing resources, unpublished paper, 2002.
Senge P. The fifth discipline. Random House Business Books, 1993, 424pp.
Sermeus, W. Delesie L., Ridit analysis on ordinal data, West J. Nurs. Res. 18 (1996) 351-359. Sermeus, W. & Delesie, L. (1994). The registration of a nursing minimum data set in Belgium: six years of experience. In: Grobe SJ Pluyter-Wenting ESP (Eds.) Proceedings Nursing Informatics '94. Nursing Informatics: An international overview for Nursing in a Technological Era. Elsevier: Amsterdam, 144-149.
450
Sermeus, W., & Delesie, L. Betrouwbaarheid van de registratie van Minimale Verpleegkundige Gegevens. Acta Hospitalia, 1992, 2, 39-53. Sermeus, W., Delesie, L. & Van den Heede, K. Onderweg naar geactualiseerde Minimale Verpleegkundige Gegevens: een draaiboek voor verandering. Acta Hospitalia, 2002a, 2, pp. 7-23. Sermeus, W., Delesie, L., & Van den Heede, K. Actualisatie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens: Onderzoeksopdracht 2001. K.U. Leuven: Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, K.U. Leuven, 2002. Sermeus, W., Delesie, L., & Van den Heede, K., Michiels, D. Actualisatie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens: Onderzoeksopdracht 2002-2003. K.U. Leuven: Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, 2003. Sermeus, W., Delesie, L., Michiels, D., & Van den Heede, K. Bijlagen bij het onderzoeksrapport actualisatie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens: Handleiding MVGII
testinstrument.
Onderzoeksopdracht
2002-2003.
K.U.
Leuven:
Organisatie
Gezondheidsvoorzieningen, bestuursdirectie gezondheidszorgbeleid & Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, 2003, 110pp. Sermeus, W., Delesie, L., Van den Heede, K. & Arnaert, A., Actualisatie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens. Ministerie van Sociale Zaken Volksgezondheid & Leefmilieu, Leuven, 2001
Sermeus, W., Delesie, L., Van den Heede, K., & Arnaert, A. Actualisatie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens: Onderzoeksopdracht 2000. K.U. Leuven: Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, 2001.
Sermeus W, Delesie L, Van Den Heede K. Updating the Belgian Nursing Minimum Data Set: framework and methodology. Stud Health Technol Inform 2002; 93:89-93.
451
Sermeus W, Delesie L, Van Landuyt J, Wuyts Y, Vanden Boer G. The Nursing Minimum Data Set in Belgium: a basic tool for the tomorrow's health care management. Brussel/Leuven: Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu & Centrum voor Ziekenhuiswetenschap, 1994. Sermeus W, Goossen W. A nursing minimum data set. Stud Health Technol Inform 2002; 65:98-109. Sermeus, W., & Goossen, W. A Nursing Minimum Data Set. Textbook in Health Informatics, J.Mantas en A. Hasman IOS Press, 2000, 98-109. Sermeus, W., Vanden Boer, G., Vanlanduyt, J. Wuyts, Y., Manna, M., Maicau, P., & Delesie, L. Toepassingsmogelijkheden van de registratie van Minimale Verpleegkundige Gegevens in België. K.U. Leuven: Ministerie van Volksgezondheid een Leefmilieu, Bestuur der Verzorgingsinstellingen & Centrum voor Ziekenhuiswetenschap, 1994.
Sermeus W, Van den Heede K, Michiels D, Delesie L, Thonon O, Van Boven C et al. Revising the Belgian Nursing Minimum Dataset: From concept to implementation. Int J Med Inf, 2005.
Sermeus, W., Van den Heede, K., Patiëntenclassificatiesystemen als hulpmiddel bij toewijzing verpleegkundig personeel, Mechelen, Kluwer, 2003, 41-53.
Sermeus W. Blauwdruk voor een verpleegkundige beleidsstrategie, Acta Hosp 1998; 98(4): 83-103.
Sermeus W. Integratie van klinische zorg en management. Acta Hosp 1996; 96(2): 5-17.
Sermeus, W. Variabiliteit van verpleegkundige verzorging in algemene ziekenhuizen. Doctoraal Proefschrift. K.U. Leuven: School voor Maatschappelijke Gezondheidszorg, 1992.
452
Sermeus, W. Methoden van verpleegkundige registratie. In Evers, G.C.M. (Ed.). Verpleegkundige registratie (p.59-90). Alphen aan den Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink, 1993. Sermeus,
W.
Registratie
van
Minimale
Verpleegkundige
Gegevens
in
België.
Verpleegkundige Diagnostiek; dec. 1996: F1050/1-18. Sermeus, W. Toepassingen van Minimale Verpleegkundige Gegevens in België. Verpleegkundige Diagnostiek, mei 1997: F1100/1-17. Sermeus, W. De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd. Leuven: Acco, 2003, 218pp. Shamian, J., «Ask an expert», Applied Nursing Research 1989, 2(4), 194. Sharpe, V.A. & Faden, A.I. Appropriateness in patient care: a new conceptual framework. The Milbank Quarterly, 1996, 47, 1, pp. 115-138. Sharpe, V.A. & Faden, A.I. Appropriateness in patient care: a new conceptual framework. The Milbank Quarterly, 1996, vol. 47, nr. 1, pp. 115-138. Shojania, K.G., Duncan, B.W., McDonald, K.M., Watcher, R.M. eds. Making Health Care Safer: a critical analysis of patient safety practices, Agency of Health Care Research and quality. San Francisco, 2001. Shortell, S.M., Hughes, E.F. The effects of egulation, competition and ownership on mortality rates among hospital inpatients. New England Journal of Medicine. 1988, 318, pp. 11001117. Shortell, S.M., Zimmerman, J.E., Rousseau, D.M., Gillies, R.R., Wagner, D.P., Draper, E.A., Knaus, W.A., Duffy, J. The performance of intensive care units: does good management make a difference? Med Care. 1994, 32, 5, pp. 508-25.
453
Simborg D.W. Sounding board DRG creep, the new England journal of medicine, vol 6, 1981, p. 1602-1604.
Smith R. Where is the wisdom ? The poverty of medical evidence. BMJ. 1991; 303(6806): 798-799.
Steelman, V., Bulechek, G.M., McCloskey, J.C. Toward a standardized language to describe perioperative nursing, AORN J. 1994, 60, 5, pp. 786-795. Stevens J. Applied Multivariate Statistics for the Social Sciences (Illustrated). London: Lawrence Erlbaum, 1986. Steinwald B & Dummit LA, Hospital case-mix change: sicker patients or DRG creep?, Health Affairs, vol.8, 1989, p. 35-47. Stokke, T.A., & Kalfoss, M.H. Structure and Content in Norwegian Nursing Care Documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1999, 13, 18-25. Stromborg, M.F., Christensen, A., & Elmhurst D. Nurse Documentation: Not Done or Worse, Done the Wrong Way - Part I. Oncology Nursing Forum, 2001, 28(4), 697-702. Stromborg, M.F., Christensen, A., & Elmhurst, D. Nurse Documentation: Not Done or Worse, Done the Wrong Way - Part II. Oncology Nursing Forum,2001, 28(5), 841-846.
Taylor T. Understanding the choices that patients make, in Geyman (J.) et.al., Evidencebased clinical practice : concepts and approaches, Butterworth Heinemann, London, p. 73-81, 2000.
Thomas E ., Studdert D., Burstin H., Orav E., Zeena T., Williams E., Howard K., Weiler P. & Brennan T. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38(3): 261-271.
454
Thoroddsen, A., & Thorsteinsson, H.S. Nursing diagnosis taxonomy across the Atlantic Ocean: congruence between nurses’ charting and the NANDA taxonomy. Journal of Advanced Nursing, 2002, 37(4), 372-381. Titler, M., Bulechek, G.M., McCloskey, J.C. Use of the Nursing Interventions Classification by critical care nurses, Crit Care Nurs . 1996, 16, 4, pp. 38-54. Tonges, M.C. Redesigning hospital nursing practice: The Professionally Advanced Care Team Model, Journal of Nursing Administration, 1989, 19 (7): 31-38 Tsang, P. & Severs, M.P. A study of appropriateness of acute geriatric admissions and an assessment of the Appropriateness Evaluation Protocol. J R Coll Physicians London, vol. 29, nr. 4, pp. 311-314. Turtiainen AM, Kinunnen J, Sermeus W, Nyberg T. The cross-cultural adaptation of the Belgium Nursing Minimum Data Set to Finnish nursing. Journal of Nursing Management 2000; 8:281-290. Unruh, L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Med Care. 2003, 41, 1, pp. 142-52. Vanden Boer & Sermeus, W. Linkage of NMDS–information and Patient Classification Systems. Nursing Informatics: An International Overview for Nursing in a Technological Era, Elsevier Science, 1994, 158-162. Van den Heede, K., Sermeus, W. & Delesie, L. Updating the Belgian Nursing Minimum Data Set: Framework and Methodology. In Marin, H., Marques, E., Hovenga, E. & Goossen, W. Proceedings 8th International Congress in Nursing Informatics, 2003. (pp. 481- 484). Rio de Janeiro: E-papers. Van Marum, R.J., Ooms, M.E. & Van Eijk, J.T. The Dutch pressure sore assessment scale for identifying at-risk nursing home patients? Age and Ageing, 2000, vol. 29, nr. 1, pp. 63-68.
455
Verhaege, C. Studiedag MVG – Zorgtaal van verpleegkundigen; Belang van correcte registratie. Studiecentrum Gezondheidszorg Stevens VZW & Federale Overheidsdienst, Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 1 april 2003. Verhaeghe C. Rapport personeelsallocatie, Vlerick Leuven-Gent Management School, 26 april 2001
Vincent C, Neale G. and Woloshynowych M.
Adverse events in British Hospitals:
preliminary retrospective record review. BMJ. 2001; 322(7285): 517-519.
Volrathongchai K, Delaney CW, Phuphaibul R. Nursing Minimum Data Set development and implementation in Thailand. J Adv Nurs 2003; 43(6):588-594. Vrebos, M., Bauwens, P., Vleugels, A., Vanschoor, M., Van de Winckel, A., & Hubinon, M. (2002). Federaal kwaliteitsproject: “Evaluatie van de kwaliteit van het verpleegkundig dossier”. Eindrapport 2002: “Aanbevelingen inzake vorm en inhoud van het verpleegkundig dossier inzake de informatie-overdracht”. Begeleidingscomité 27 juni 2002, Ongepubliceerd. Wake, M.M., Murphy, M., Affara, F.A., Lang, N.M. Clark, J., & Mortenson, R. Toward an International Classification for Nursing practice: A literature Review & Survey. International Nursing Review, 1993, 40(3), 77-81. Walsh, C. (1998). Patient records improve with unified case notes. Nursing Times, 17(94), 52-53. Waltz, C.F., Strickland, O.L., & Lenz, E.R. Measurement in Nursing Research (Second Edition)). Philadelphia: F.A. Davis Company, 1991 Webb, C., & Pontin, D. Evaluating the introduction of primary nursing: the use of a care plan audit. Journal of Clinical Nursing, 1997, 6, 395-401.
456
Weingart, S.N., Iezzoni, L.I., Davis, R.B., Palmer, R.H., Cahalane, M, Hamel, M.B., Mukamal, K, Phillips, R.S., Davies, D.T., Banks, N.J.. Use of administrative data to find substandard care: validation of the complications screening program. Med Care. 2000, 38, 8, pp. 796-806. Welton, J.M. & Halloran, E.J. A comparasion of nursing and medical diagnosis in predicting hospital outcomes. Proc AMIA Symp, 1999, pp. 171-175. Werkgroep ‘Het kwaliteit verpleegkundig dossier’. Biomed-project: Het patiëntendossier. Kwaliteitsproject
‘Het
Verpleegkundig
Dossier’:
Ontwikkeling
van
een
kwaliteitstoetsinginstrument. Antwerpen: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Informatievergadering, 11 juni 1997 Werkgroep ‘kwaliteit verpleegkundig dossier’. Biomed-project: Het patiëntendossier. Kwaliteitsproject
‘Het
Verpleegkundig
Dossier’:
Ontwikkeling
van
een
kwaliteitstoetsinginstrument, Werksessie 5. Brussel: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 13 maart 1998 Werley HH, Devine EC, Zorn CR, Ryan P, Westra BL. The Nursing Minimum Data Set: abstraction tool for standardized, comparable, essential data. Am J Public Health 1991; 81(4):421-426. Werley, H.H., Devine, E.C., Zorn, C.R.. Nursing needs its own minimum data set. Am J Nurs. 1988, 88 12, pp. 1651-3. Werley H, Lang N, Westlake S. Brief summary of the nursing minimum data set conference. Nursing Management 1986; 17(7):42-45. Werley HH, Lang NM. Identification of the Nursing Minimum Data Set. New York: Springer, 1988. Williams, S. (1998). Computerized Documentation of Case Management: from diagnosis to outcomes. Nursing Case Management, 3(6), 247-254.
Wilson R., Runciman W., Gibberd R., Harrison B. & Hamilton J. The quality in Australian Health Care Study. Med J. Aus 1995; 163(9): 458-471. 457
Wolfe G.A. & Young J.P. Staffing the nursing unit. Nursing Research, vol 14 (3), 1965, p.299-303
Wood, C. (2003). The importance of good record-keeping for nurses. Nursing Times, 99(2), 26-27. World Health Organization. The world health report 2000. Health Systems: Improving Performance. 215 pp., 2000.
Wroblewski M., Werrbach K., Gattuso M.C. Nurses gain more time with patients. Nurs Manage 1999;30(9): 35-36.
Wulff R.
Het ontwerpen van ziekenhuisorganisaties, een onderzoek naar de
organisatiestructuur van het algemene ziekenhuis.
Doctoraal Proefschrift, Technische
Universiteit Eindhoven, 1996.
Wynd CA, Schmidt B, Schaefer MA. Two quantitative approaches for estimating content validity. West J Nurs Res 2003; 25(5):508-518.
Zander K. & Bower K. Implementing systems for managing care. The Center for Case Management, Boston 2000.
Zeithaml V., Parasuraman A.& Berry L. Delivering Quality Service, Balancing Customer Perceptions and Expectations. The Free Press, New York, 1990.
458
459
Bijlagen van het onderzoeksrapport
Bijlage 1:
De alfa versie van MVG II, items
Zie p. 462 Bijlage 2:
De bèta versie van MVG II, items
Zie p. 467 Bijlage 3:
De bèta versie van MVG II, variabelen
Zie p. 473 Bijlage 4:
Overzicht van variabelen constructie
Zie p. 479 Bijlage 5:
De finale versie van MVG II
Zie p. 485 Bijlage 6:
Overzicht van de items per zorgprogramma
Zie p. 491 Bijlage 7:
Concatenatieregels van MVG II
Zie p.494 460
Bijlage 1:
De alfa versie van MVG II, items
Klasse A: Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging Item A1** lichamelijke oefeningen MVG code A110 Niet gestructureerde lichamelijke oefeningen MVG code A120 Gestructureerde lichamelijke oefeningen. Klasse B: Zorg voor de uitscheiding Item B1 Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding MVG code B100 Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding Item B2 Enuresisbeleid (nachtelijk bedwateren <16 jaar) MVG code B200 Enuresisbeleid (nachtelijk bedwateren <16 jaar) Item B3** Zorg bij urinaire uitscheiding MVG code B310 Urinaire uitscheiding: normaal mictiebeleid MVG code B320 Urinaire uitscheiding: ondersteuning continente patiënt MVG code B330 Urinaire uitscheiding: zorg bij de incontinente patiënt MVG code B340 Urinaire uitscheiding: zorg aan urostoma MVG code B350 Urinaire uitscheiding: zorg aan urinaire verblijfssonde Item B4** Uitvoeren van een Blaassondage MVG code B410 Uitvoeren van blaassondage zonder training, educatie MVG code B420 Uitvoeren van blaassondage met training, educatie ItemB5** Fecale uitscheiding MVG code B510 Fecale uitscheiding: normaal defecatiebeleid MVG code B520 Fecale uitscheiding: ondersteuning continente patiënt MVG code B530 Fecale uitscheiding: zorg bij de incontinente patiënt MVG code B540 Fecale uitscheiding: zorg m.b.t. een fecaal stoma Item B6 Toediening lavement, verwijderen fecalomen of plaatsen van een rectale canule ter behandeling van obstipatie MVG code B600 Lavement, verwijderen fecalomen, rectale canule Klasse C: Zorg voor de mobiliteit Item C1** Installeren of hulp bij transfer van de patiënt MVG code C110 Installatie van de 24u/24u bedlegerige patiënt MVG code C120 Hulp bij transfer van de patiënt Item C2 Hulp bij verplaatsen van de patiënt MVG code C200 Hulp bij verplaatsen van de patiënt Item C3 Transport van de patiënt buiten de afdeling MVG code C300 Transport van de patiënt buiten de afdeling Item C4 Aanwezigheid van tractie, gips (cast), externe fixator of spalken MVG code C400 Aanwezigheid tractie, gips, externe fixator, spalken Klasse D: Zorg voor de voeding Item D1** Algemene zorgen met betrekking tot de voeding MVG code D110 Hulp bij voeding (in de patiëntenkamer) MVG code D120 Hulp bij voeding (in de eetzaal)
461
MVG code D130 Patiënt is 24u nuchter Item D2 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind MVG code D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind Items D3 D4 Zorg bij kunstmatige voeding MVG code D310 Toediening van sondevoeding zonder training/ educatie MVG code D320 Toediening van sondevoeding met educatie / training MVG code D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN) Klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort Item E1, E2, E3, E4, E5 Symptoommanagement MVG code E100 Symptoommanagement: pijn MVG code E200 Symptoommanagement: nausea & braken MVG code E300 Symptoommanagement: moeheid MVG code E400 Symptoommanagement: sedatie MVG code E500 Symptoommanagement: systematische opvolging van vage, niet toewijsbare klachten Klasse F: Ondersteunen van de persoonlijke zorg Item F1** Hygiënische verzorging MVG code F110 Hygiënische zorgen lavabo/bed zonder educatie, train. MVG code F120 Hygiënische zorgen lavabo/bed met educatie, train. MVG code F130 Geven bad of douche zonder educatie, training MVG code F140 Geven bad of douche met educatie, training Item F2 Dagkledij MVG code F200 Hulp bij dagkledij Item F3 Zorgen met betrekking tot het zelfbeeld MVG code F300 Zorgen m.b.t. zelfbeeld Item F4 Bijzondere mondzorg MVG code F400 Bijzondere mondzorg Klasse G: Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht Item G1 Beleid van de vocht- en voedingsbalans MVG code G100 Beleid van de vocht- en voedingsbalans Item G2 plaatsen van een maagsonde MVG code G200 Plaatsen van een maagsonde Item G3 Verpleegkundig management evacuerende maagsonde MVG code G300 Verpleegkundig management evacuerende maagsonde Item G4** : Glycemiebeleid MVG code G410 Glycemiebeleid zonder educatie/training MVG code G420 Glycemiebeleid met educatie/training Item G5: Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine, ionen MVG code G500 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine, ionen Item G6** Verpleegkundig beleid m.b.t. dialyse MVG code G610 Verpleegkundig beleid m.b.t. peritoneale dialyse MVG code G620 Verpleegkundig beleid m.b.t. hemodialyse
462
Klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik Items H1 H2 Toediening geneesmiddelen via de gastro-intestinale tractus MVG code H100 Aantal verschillende geneesmiddelen via gastro-intestinale tractus MVG code H200 Toedieningsmomenten meest frequent toegediende geneesmiddel via gastro-intestinale tractus Items H3 H4 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM MVG code H300 Aantal verschillende geneesmiddelen SC/ID/IM MVG code H400 Toedieningsmomenten meest frequent toegediende geneesmiddel SC/ID/IM Items H5 H6 Toediening van geneesmiddelen IV MVG code H500 Aantal verschillende geneesmiddelen IV MVG code H600 Toedieningsmomenten meest frequent toegediende geneesmiddel IV Item H7 Toediening van geneesmiddelen via aërosol of puff MVG code H 700 Toediening geneesmiddelen via aërosol / Puf Klasse I: Neurologische zorg Item I1 : Bewaking neurologische functie d.m.v. de Glasgow Coma Scale MVG code I100 Bewaking neurologische functie d.m.v. GCS Item I2 bewaking van de intracraniële druk met of zonder drainage MVG code I200 Bewaking intracraniële druk met of zonder drainage Klasse K: Zorg voor de ademhaling Item K1 Aspiratie van de luchtwegen MVG code K100 Aspiratie van de luchtwegen Item K2 Ondersteuning van de ademhalingsfunctie MVG code K200 Ondersteuning van de ademhalingsfunctie Klasse L: Huid- en wondverzorging Item L1 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L100 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L2 en L3 : open wonden MVG code L200 Wondzorg aan eenvoudige open wonden MVG code L300 Wondzorg complexe open wonden Item L4** Verzorging van decubituswonden MVG code L410 Wondzorg graad 1: niet wegdrukbare roodheid MVG code L420 Wondzorg graad 2: gedeeltelijke huidsbeschadiging MVG code L430 Wondzorg graad 3: volledige huidbeschadiging MVG code L440 Wondzorg graad 4: volledige huidbeschadiging met weefselnecrose Item L5 , L6 en L7 Verzorging van brandwonden MVG code L500 % van het totale lichaam dat verzorgd wordt MVG code L600 Aantal verzorgde traumatische brandwondenzones MVG code L700 Aantal verzorgde chirurgische brandwondenzones MVG code L800 Zorg aan brandwonden: hydrotherapie Item L9 Verzorging van huidlaesia als gevolg van dermatologische aandoeningen MVG code L900 Verzorging van huidlaesia als gevolg van dermatologische aandoeningen
463
Klasse N: Zorg voor de weefseldoorbloeding Item N1 Toediening bloedproducten MVG code N100 Toediening van Bloedproducten Item N2 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, intra-osseus MVG code N200 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, intra-osseus Item N3 Veneuze bloedafname MVG code N300 Veneuze bloedafname Item N4 : Arteriële bloedafname MVG code N400 Arteriële bloedafname Item N5 Capillaire bloedafname MVG code N500 Capillaire bloedafname Item N6 Cardio-circulatoire ondersteuning : elektrisch hulpmiddel MVG code N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel Item N7 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel MVG code N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel Klasse O: Gedragstherapie Item O1 Activiteitenbegeleiding MVG code O100 Activiteitenbegeleiding Item O2 Ondersteuning bij middelenontwenning MVG code O200 Ondersteuning bij middelenontwenning Item O3 Zorg m.b.t. hyperactiviteit en aandachtstekort MVG code O300 Zorg m.b.t. hyperactiviteit en aandachtstekort Klasse P: Cognitieve therapie Item P1 Zorgen aan de patiënt met een cognitief deficit MVG code P100 zorgen aan de patiënt met een cognitief deficit Klasse Q: Bevorderen van de communicatie Item Q1 Hulp bij communicatiemoeilijkheden MVG code Q100 Hulp bij communicatiemoeilijkheden Klasse R: Ondersteunen bij probleemhantering Item R1** emotionele ondersteuning MVG code R110 Basis emotionele ondersteuning MVG code R120 Gerichte emotionele ondersteuning MVG code R130 Opvang van een emotionele crisis Klasse S: Patiëntenvoorlichting Item S1** Gerichte educatie en voorlichting MVG code S110 Gerichte educatie en voorlichting: occasioneel MVG code S120 Gerichte educatie en voorlichting: vast programma
464
Item S2 Voorlichting bij operatie/ onderzoek MVG code S200 Voorlichting bij operatie/ onderzoek Item S3 Ouderschapsvoorlichting MVG code S300 Ouderschapsvoorlichting Klasse V: Risicobestrijding Item V1** Decubituspreventie MVG code V110 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen MVG code V120 Decubituspreventie: wisselhouding zonder antidecubitusmaterialen MVG code V130 Decubituspreventie: wisselhouding met gebruik van NIET dynamische antidecubitusmaterialen Item V2 Bewaken vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: continue monitoring MVG code V200 Bewaken vitale parameters: continue monitoring Item V3 Bewaken vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: discontinue meting MVG code V300 Bewaken vitale parameters: discontinue metingen Item V 4 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal MVG code V400 Staalafname weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Item V5 Isolatiemaatregelen MVG code V500 Isolatiemaatregelen Item V6 Beschermingsmaatregelen: fixatie MVG item V600 Beschermingsmaatregelen: fixatie Klasse X: Zorg voor gezin en familie Item X1 Actief betrekken van ouders of significante anderen in de zorg voor de patiënt MVG code X100 Actief betrekken van ouders of significante anderen in de zorg voor de patiënt Klasse Y: Bemiddeling in de zorg Item Y1 Culturele bemiddeling MVG code Y100 culturele bemiddeling Klasse Z: Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer Item Z1 Anamnese bij opname MVG code Z100 Anamnese bij opname Item Z2 Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal MVG code Z200 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Item Z3 Ondersteuning van de Arts MVG code Z300 Ondersteuning van de arts Item Z4 Multidisciplinair overleg MVG code Z400 Multidisciplinair overleg Item Z5 Contact met andere instellingen MVG code Z500 Contact met andere instellingen
465
Bijlage 2: De bèta versie van MVG II, items Klasse A : Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging Item A1 Lichamelijke oefeningen MVG code A100 Gestructureerde lichamelijke oefeningen Klasse B : Zorg voor de uitscheiding Item B1 Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding MVG code B100 Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding Item B2 Educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding MVG code B200 Educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding Item B3** Zorg bij urinaire uitscheiding MVG code B310 Normaal mictiebeleid MVG code B320 Ondersteuning van de urinair continente patiënt MVG code B330 Zorg bij de urinair incontinente patiënt MVG code B340 Zorg aan een urostoma MVG code B350 Zorg aan een urinaire verblijfssonde Item B4 Uitvoeren van een Blaassondage MVG code B400 Uitvoeren van blaassondage Item B5** Fecale uitscheiding MVG code B510 Normaal defecatiebeleid MVG code B520 Ondersteuning van de fecaal continente patiënt MVG code B530 Zorg bij fecaal incontinente patiënt MVG code B540 Zorg m.b.t. een fecaal stoma Item B6 Toediening lavement, verwijderen fecalomen of plaatsen van een rectale canule ter behandeling van obstipatie MVG code B600 Lavement, verwijderen faecalomen, rectale canule Klasse C : Zorg voor de mobiliteit Item C1** Installeren van de patiënt MVG code C110 Installatie van de 24u/24u bedlegerige patiënt MVG code C120 Installatie van de NIET 24u/24u bedlegerige patiënt Item C2 Hulp bij verplaatsen van de patiënt MVG code C200 Hulp bij verplaatsen van de patiënt Item C3 Transport van de patiënt buiten de afdeling MVG code C300 Transport van de patiënt buiten de afdeling Item C4 Aanwezigheid van tractie MVG code C400 Aanwezigheid van tractie Klasse D : Zorg voor voeding Item D1** Algemene zorgen met betrekking tot de voeding
466
MVG code D110 Hulp bij voeding (in de patiëntenkamer) MVG code D120 Hulp bij voeding (in de eetzaal) MVG code D130 Patiënt is 24u nuchter Item D2 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind MVG code D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind Item D3 Zorg bij kunstmatige voeding : toedienen sondevoeding MVG code D300 Toediening van sondevoeding Item D4 Zorg bij kunstmatige voeding : toediening TPN MVG code D400 Toediening Totale Parenterale Voeding (TPN) Klasse E : Bevorderen van lichamelijk comfort Items E1, E2, E3, E4 Symptoommanagement MVG code E100 Symptoommanagement: pijn MVG code E200 Symptoommanagement: nausea & braken MVG code E300 Symptoommanagement: moeheid MVG code E400 Symptoommanagement: sedatie Klasse F : Ondersteunen van de persoonlijke zorg Item F1** Hygiënische verzorging MVG code F110 Hygiënische zorgen aan lavabo/bed MVG code F120 Geven van een bad of douche aan de patiënt Item F2 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging MVG code F200 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging Item F3 Dagkledij MVG code F300 Hulp bij dagkledij Item F4 Zorgen met betrekking tot het zelfbeeld MVG code F400 Zorgen m.b.t. zelfbeeld Item F5 Bijzondere mondzorg MVG code F500 Bijzondere mondzorg Klasse G : Zorg voor de elektrolytenbalans en zuur-base-evenwicht Item G1 Beleid van de vocht- en voedingsbalans MVG code G100 Beleid van de vocht- en voedingsbalans Item G2 Verpleegkundig management evacuerende maagsonde MVG code G200 Verpleegkundig management evacuerende maagsonde Item G3 Glycemiebeleid MVG code G300 Glycemiebeleid Item G4 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine, ionen MVG code G400 Bloedwaarden beleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen Item G5 Verpleegkundig beleid m.b.t. dialyse MVG code G500 Verpleegkundig beleid m.b.t. dialyse Klasse H : Zorg bij geneesmiddelengebruik Item H1 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM
467
MVG code H100 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM Item H2 Toediening van geneesmiddelen IV MVG code H200 Toediening van geneesmiddelen IV Item H3 Toediening van geneesmiddelen via aërosol of puff MVG code H 300 Toediening geneesmiddelen via aërosol / Puff Items H4 Toediening van geneesmiddelen via vaginale weg MVG code H 400 Toediening geneesmiddelen via vaginale weg Klasse I : Neurologische zorg Item I1 Bewaking neurologische functie d.m.v. Glasgow Coma Scale MVG code I100 Bewaking van de neurologische functie d.m.v. Glasgow Coma Scale Item I2 Bewaking van de intracraniële druk met of zonder drainage MVG code I200 Bewaking intracraniële druk met of zonder drainage Klasse K : Zorg voor de ademhaling Item K1 Aspiratie van de luchtwegen MVG code K100 Aspiratie van de luchtwegen Item K2 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie MVG code K200 ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Item K3 Kunstmatige ventilatie MVG code K300 Kunstmatige ventilatie Klasse L : Huid- en wondverzorging Item L1 Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) MVG code L100 Toezicht van verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) Item L2 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L200 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L3 Verzorging van een eenvoudige open wonde MVG code L300 Verzorging van een eenvoudige open wonde Item L4 Verzorging van een complexe open wonde MVG code L400 Verzorging van een complexe open wonde Item L5 Verzorging huidlaesies a.g.v. dermatologische aandoeningen MVG code L500 Verzorging van huidlaesia a.g.v. dermatologische aandoeningen Klasse N : Zorg voor de weefseldoorbloeding Item N1 Toediening bloedproducten MVG code N100 Toediening van Bloedproducten Item N2 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort : IV, SC, arterieel, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, intra-osseus MVG code N200 Toezicht en verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, intra-osseus. Item N3 Veneuze bloedafname
468
MVG code N300 Veneuze bloedafname Item N4 Arteriële bloedafname MVG code N400 Arteriële bloedafname Item N5 Capillaire bloedafname MVG code N500 Capillaire bloedafname Item N6 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch MVG code N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch Item N7 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch MVG code N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch Klasse O : Gedragstherapie Item O1 Activiteitenbegeleiding MVG code O100: Activiteitenbegeleiding Item O2 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen MVG code O200 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen Klasse P : Cognitieve therapie Item P1 Zorgen aan de patiënt met een cognitief deficit MVG code P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief deficit Klasse Q : Bevorderen van de communicatie Item Q1 Hulp bij communicatiemoeilijkheden MVG code Q100 Hulp bij communicatiemoeilijkheden Klasse R : Ondersteunen bij probleemhantering Item R1** Emotionele ondersteuning MVG code R110 Basis emotionele ondersteuning MVG code R120 Gerichte emotionele ondersteuning MVG code R130 Opvang van een emotionele crisis Klasse S : Patiëntenvoorlichting Item S1 Gerichte educatie en voorlichting MVG code S100 Gerichte educatie en voorlichting Item S2 Voorlichting bij operatie / onderzoek MVG code S200 Voorlichting bij operatie / onderzoek
469
Klasse V : Risicobestrijding Item V1 Decubituspreventie : gebruik dynamische antidecubitus-materialen MVG code V100 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitus-materialen Item V2 Decubituspreventie: wisselhouding MVG code V200 Decubituspreventie: wisselhouding Item V3 Bewaken vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: continue monitoring MVG code V300 Bewaken vitale parameters: continue monitoring Item V4 Bewaken vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: discontinue meting MVG code V400 Bewaken vitale parameters: discontinue metingen Item V 5 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal MVG code V500 staalafname weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Item V 6 Isolatiemaatregelen MVG code V600 Isolatiemaatregelen Item V7 Beschermingsmaatregelen MVG code V700 Beschermingsmaatregelen Klasse W : Zorg rondom geboorte Item W1 Zorgen i.v.m. relaxatie, voorbereiding op bevalling MVG code W100 : Zorgen i.v.m. relaxatie, voorbereiding op bevalling Item W2 Zorgen Ante-partum : opvolging uterine activiteit MVG code W200 : Zorgen ante-partum : opvolging uterine activiteit Item W3 Bevalling uitgevoerd door een vroedkundige MVG code W300 : Bevalling uitgevoerd door vroedkundige Item W4 Post-partum zorg MVG code W400 : Post-partum zorg Klasse X : Zorg voor gezin en familie Item X1 Rooming-in van familie of significante naaste MVG code X100 Rooming-in van familie of significante naaste Item X2 Kangoeroezorg MVG code X200 : Kangoeroezorg Klasse Y : Bemiddeling in de zorg Item Y1 Culturele bemiddeling MVG code Y100 culturele bemiddeling Klasse Z : Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer Item Z1 Anamnese bij opname MVG code Z100 Anamnese bij opname Item Z2 Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal MVG code Z200 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal
470
Item Z3 Ondersteuning van de Arts MVG code Z300 Ondersteuning van de arts Item Z4 Multidisciplinair overleg MVG code Z400 Multidisciplinair overleg Item Z5 Contact met andere instellingen MVG code Z500 Contact met andere instellingen
471
Bijlage 3: De beta versie van MVG II, variabelen
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkeheden variabelen : Nederlands kort
OEFEN 0 1 ELIM_CHILD 0 1 2 3 ELIM_ED 0 1 2 3 URINE_ELIM 0 1 2 3 4 5 URINE_CATH aantal FAEC_ELIM 0 1 2 3 4 CONSTIP 0 1 BEDBOUND 0 1 MOBIL 0 1 2 3 MOVE 0 1 2 TRANSPORT aantal EXFIX 0 1
Lichamelijke oefeningen afwezig gestructureerd Zorg voor uitscheiding kind <5 jaar afwezig ondersteuning zindelijke kind zorg niet-zindelijke kind (nacht) zorg niet-zindelijke kind (dag & nacht) Educatie bij uitscheiding (urinair + fecaal) afwezig educatie mbt urinaire uitscheiding educatie mbt fecale uitscheiding educatie mbt urinaire en fecale uitscheiding Hulp urinaire uitscheiding afwezig normaal beleid ondersteuning continente patiënt ondersteuning incontinente patiënt zorg aan urostoma zorg aan verblijfssonde uitvoeren blaassondage aantal blaassondages Hulp fecale uitscheiding afwezig normaal beleid ondersteuning continente patiënt ondersteuning incontinente patiënt zorg aan fecaal stoma Behandeling constipatie afwezig aanwezig Installatie bedlegerige patiënt (24u) afwezig aanwezig Installatie NIET 24u bedlegerige patiënt afwezig begeleiding installatie gedeeltelijke hulp installatie volledige hulp installatie Verplaatsen patiënt afwezig begeleiding bij verplaatsen volledige hulp bij verplaatsen Transport aantal transporten Aanwezigheid tractie afwezig aanwezig
472
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkeheden variabelen : Nederlands kort
DINING_ROOM 0 1 FEED 0 1 2 3 4 NBM 0 1 BOTTLE_FEED aantal DRIP_FEED 0 1 2 TPN 0 1 PAIN aantal NAUSEA aantal FATIGUE aantal SEDATION aantal HYG 0 1 2 3 BATH 0 1 HYG_EDUC 0 1 CIV_CLOTH 0 1 SELF_IMAGE aantal MOUTH_CARE frequentie
Maaltijd in de eetzaal afwezig aanwezig Hulp bij voeding afwezig normaal beleid gedeeltelijke hulp volledige hulp volledige hulp, specifieke stoornis of training Nuchter 24u afwezig aanwezig Zorg voor fles- en borstvoeding aantal voedingsmomenten Sondevoeding afwezig nasogastrische sonde jejuno- of gastrostomie TPN afwezig aanwezig Symptoommanagement pijn aantal symptoommetingen Symptoommanagement nausea aantal symptoommetingen Symptoommanagement moeheid aantal symptoommetingen Symptoommanagement sedatie aantal symptoommetingen Hygiënische verzorging afwezig normaal beleid gedeeltelijke hulp volledige hulp Verzorging in bad of douche afwezig aanwezig Educatie ivm hygiënische zorgen afwezig aanwezig Dagkledij afwezig aanwezig Zorg mbt zelfbeeld aantal verschillende types (0, 1 tot 3) Bijzondere mondzorg frequentie bijzondere mondzorgen
473
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkheden kort
IN_OUT 0 1 2 3 4 5 GT_EVAC 0 1 GLUC_MANAG 0 1 2 BLOOD_MANAG 0 1 DIALYSIS 0 1 2 3 IM_SC_ID aantal IV_MED aantal AERO frequentie VAG_MED aantal GCS
variabelen : Nederlands Vocht- en elektrolytenbalans afwezig dagelijkse opvolging 1 volledige in-out berekening 2-6 volledige in-out berekeningen 7-12 volledige in-out berekeningen > 12 volledige in-out berekeningen VPK management van een evacuerende maagsonde afwezig aanwezig Glycemiebeleid afwezig aanwezig aanwezig met educatie Bloedwaardenbeleid afwezig aanwezig VPK beleid mbt dialyse afwezig peritoneale dialyse hemodialyse discontinu (<8/24) hemodialyse continu (≥8/24) IM medicatie, soorten aantal verschillende soorten medicatie toegediend IV medicatie, soorten aantal verschillende soorten medicatie toegediend Toedieningsmomenten aerosol frequentie toedieningsmomenten Intravaginale medicatie, soorten aantal verschillende soorten medicatie toegediend Bewaking neurologische functies via GCS
frequentie ICP 0 1 2 SUCTION 0 1 RESPIRATION 0
frequentie metingen met de GCS Bewaking intracraniële druk afwezig ICP meting zonder drainage ICP meting met drainage Aspiratie luchtwegen afwezig aanwezig Ademhalingsweg afwezig-normaal
474
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkheden kort 1 2 3
AH_KV 0 1 2 TOEZICHT_VB aantal SUTURE aantal OPEN_SIMPLE aantal OPEN_COMPLEX aantal DERMA_WOUND aantal TRANSFUSION aantal ACCESS aantal VENOUS aantal ARTERIAL aantal CAPILLAR aantal CARDIO_ELEC 0 1 CARDIO_PUMP 0 1 2
variabelen : Nederlands masker-bril-koepel-neussonde endotracheale tube, larynxmasker tracheacanule Kunstmatige ventilatie afwezig aanwezig aanwezig:speciale positie/techniek Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving aantal wondzones Verzorging van suturen en insteekpunten aantal wondzones Open eenvoudige wondzorg aantal wondzones Open complexe wondzorg aantal wondzones Dermatologische wondzorg aantal wondzones Toediening van bloedproducten aantal flacons-zakjes Artificiële toegangspoorten (IV, IA, SC, Ipl, Ith, Isp, Ioss) aantal toegangspoorten Veneuze bloedname aantal bloedafname-momenten Arteriële bloedname aantal bloedafname-momenten Capillaire bloedname aantal bloedafname-momenten Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel afwezig aanwezig Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel afwezig intern assist devise extern assist devise
475
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkeheden variabelen : Nederlands kort
ACTIVITY 0 1 2 BEHAVIOUR 0 1 COGN_THERAPY 0 1 2 COMMUNICATION 0 1 EMOT_SUPP 0 1 2 3 EDUCATION 0 1 2 EDUC_PREOP 0 1 2 DEC_MATERIAL 0 1 DEC_TURN frequentie OBS_MONITOR aantal OBS_MANUAL frequentie SAMPLE aantal ISOLATION 0 1 2 PROTECTION 0
Activiteitenbegeleiding afwezig aanwezig : groep aanwezig : individueel Zorg mbt gedragsstoornissen afwezig aanwezig Cognitieve therapie afwezig occasioneel vast programma Hulp bij communicatie afwezig aanwezig Emotionele ondersteuning afwezig basis emotionele ondersteuning gerichte emotionele ondersteuning crisis emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting afwezig occasioneel vast programma Voorlichting bij operatie en onderzoek afwezig occasioneel vast programma Decubituspreventie: dynamisch materiaal afwezig aanwezig Decubituspreventie: wisselhouding frequentie positiewissels (wisselschema) Continue monitoring aantal parameters die gemonitord worden Discontinue monitoring aantal metingen meest gecontroleerde parameter Staalname aantal staalnames Isolatie afwezig barrièreverpleging isolatie in aparte kamer beschermingsmaatregelen afwezig
476
NEDERLANDS KORT
scoremogelijkeheden variabelen : Nederlands kort
RELAX_ANTPART 0 1 ANTE_PART frequentie BIRTH_MIDW 0 1 POST_PART frequentie ROOMING_IN 0 1 KANGOEROE 0 1 CULT_MEDIATOR 0 1 INTAKE 0 1 ASSESSMENT 0 1 PHYSICIAN_SUPP aantal MD_MEETING 0 1 CONTACT_EXTER N
Relaxatie, gebonden aan voorbereiding op bevalling afwezig aanwezig Zorgen ante-partum : opvolging uteriene activiteit aantal metingen meest gecontroleerde parameter Bevalling uitgevoerd door vroedkundige afwezig aanwezig Post-partumzorg aantal metingen meest gecontroleerde parameter Rooming-in afwezig aanwezig Kangoeroezorg afwezig aanwezig Cultuurbemiddeling afwezig aanwezig Anamnese afwezig aanwezig Assessment afwezig aanwezig Ondersteuning van de arts aantal medische ingrepen met verpleegkundige assistentie Multidisciplinaire vergadering afwezig aanwezig Contact met andere instellingen
0 1
afwezig aanwezig
477
Bijlage 4: Overzicht van variabelenconstructie
478
Inleiding
De tabel geeft een overzicht van alle ontwikkelde en geteste variabelen tijdens het actualisatieproces. Voor elk zorgprogramma wordt door middel van een “X” aangegeven of de betreffende variabele werd weerhouden voor die bepaalde set. De doorstreepte variabelen zijn variabelen die zijn weggevallen. Reden hiervoor waren voornamelijk - ze meten niet wat ze beogen te meten volgens klinische experten - ze komen te weinig voor, of hebben nergens een betekenisvol discriminerend vermogen - ze zijn onbetrouwbaar bevonden op basis van de betrouwbaarheidstest of op basis van probleeminventarisatie tijdens de testfase.
BASISSET
AEP
GERIATRIE
Analyses
SP
WG
Analyses
WG
Analyse
PEDIATRIE
INTENSIEVE ZORGEN
WG
Analyse
basisset <5JAAR WG
analyse
MATERNELE D. (M)
MATERNELE D. (B)
moeders
pasgeborenen
ZP pediatrie ≥5jaar WG
Analyse
WG
Analyse
Analyse
Dagziekenhuis
WG Analyse
KLASSE
A
Variabelen
O:analyse X:definitie
Kwaliteit
X
Lichamelijke oefeningen Zorg voor uitscheiding kind <5 jaar
O
Ander
X
Kwaliteit
X
Ander
Kwaliteit
Kwaliteit
Ander
X
ander
Kwaliteit
Ander
Kwaliteit
X
X
Ander
Kwaliteit
Ander
X
X
X
enuresisbeleid
B
Hulp urinaire uitscheiding
X
X
Educatie bij uitscheiding (urinaire uitscheiding / fecale uitscheiding / constipatie)
X
X
X X
X
X X
X
Plaatsen van een blaassonde
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
educatie bij blaassondage
X
Hulp fecale uitscheiding
X
X X
Behandeling constipatie
C
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Verplaatsen patiënt
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X X
X
X
X
Aanwezigheid tractie
X
Maaltijd in de eetzaal
X
Hulp bij voeding
X
X
X X
X
X X
X
X
X
X
Zorg voor fles- en borstvoeding
D
X
X
X
Transport buiten afdeling
X
X
Installatie-transfer patiënt
Zorg bedlegerige patiënt
O
X X
X
Sondevoeding
X
X
X
X X
X
X
X X
educatie sondevoeding
X
Nuchter / 24h TPN
X
Symptoommanagement pijn
O
Symptoommanagement nausea
E
Symptoommanagement moeheid Symptoommanagement sedatie Symptoommanagement vage klachten
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X X
BASISSET
AEP
GERIATRIE
Analyses
SP
WG
Analyses
WG
Analyse
PEDIATRIE
INTENSIEVE ZORGEN
WG
Analyse
basisset <5JAAR WG
analyse
MATERNELE D. (M)
MATERNELE D. (B)
moeders
pasgeborenen
ZP pediatrie ≥5jaar Analyse
WG
WG
Analyse
Analyse
Dagziekenhuis
WG Analyse
KLASSE
Variabelen
O:analyse X:definitie
Kwaliteit
X
Hygiënische verzorging
X X
Educatie ivm hygiënische zorgen
Ander
Kwaliteit
X X
X
Zorg mbt zelfbeeld
O
Bijzondere mondzorg Vocht- en elektrolytenbalans
X
X
X
X
X
X
Kwaliteit
Kwaliteit
Ander
X
ander
X
Kwaliteit
Ander
X
Kwaliteit
Ander
X
X X
Verzorging in bad of douche
F Dagkledij
Ander
X X
X
X
X
X
Kwaliteit
Ander
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
VPK management van een evacuerende maagsonde
X
X
X
X X
X
plaatsen van een maagsonde
G
X
Glycemiebeleid + educatie
XX
X
Bloedwaardenbeleid
X
VPK beleid mbt dialyse
X
XX
X
X
X
X
X
GI medicatie, soorten GI medicatie, aantal toedieningen meest toegediend geneesmiddel
O
X
X
X
X
IV medicatie, soorten
O
X
X
X
X
IV medicatie, aantal toedieningen meest toegediend geneesmiddel
O
IM SC ID medicatie, soorten
H
X
X
X
X
X
X
IM SC ID medicatie, aantal toedieningen meest toegediend geneesmiddel
X
X X
Intravaginale medicatie, soorten Toedieningsmomenten aerosol
O
X
X
X
X
X
Bewaking neurologische functies via GCS
X
Bewaking intracraniële druk
X
I
K
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
zuurstoftoediening Kunstmatige ventilatie
X
X
X
X
Aspiratie luchtwegen Ademhalingsweg
X
X
X X
X
BASISSET
AEP
GERIATRIE
Analyses
SP
WG
Analyses
WG
Analyse
PEDIATRIE
INTENSIEVE ZORGEN
WG
Analyse
basisset <5JAAR analyse
WG
MATERNELE D. (M)
MATERNELE D. (B)
moeders
pasgeborenen
ZP pediatrie ≥5jaar WG
Analyse
WG
Analyse
Analyse
Dagziekenhuis
WG Analyse
KLASSE
Variabelen
O:analyse X:definitie
Kwaliteit
Ander
Kwaliteit
Ander
Kwaliteit
Kwaliteit
Ander
ander
Kwaliteit
Ander
Kwaliteit
Ander
Kwaliteit
Ander
toezicht verband , materiaal, wondomgeving* Verzorging van suturen en insteekpunten*
X
X
Open eenvoudige wondzorg*
X
Open complexe wondzorg*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Decubitus wondzorg
L
oppervlakte brandwonden traumatische brandwondenzones chirurgische brandwondenzones hydrotherapie Dermatologische wondzorg
O X
X
X
X
X
Veneuze bloedname
X
X
X
Arteriële bloedname
X
Capillaire bloedname
X
Stadiëring decubituswonde
N
Toediening van bloedproducten
X
Artificiële toegangspoorten
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X X
X
X X
Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel
X O
X
X
Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel
Activiteitenbegeleiding
O
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
zorg mbt hyperactiviteit en aandachtstekort ondersteuning bij middelenontwenning
P
Cognitieve therapie
Q
Hulp bij communicatie
R
Emotionele ondersteuning
O
X
X
X X
X
X
X
X X
X
X
X X
X
X
X
X
BASISSET
AEP
GERIATRIE
Analyses
SP
WG
Analyses
WG
Analyse
PEDIATRIE
INTENSIEVE ZORGEN
WG
Analyse
basisset <5JAAR analyse
WG
MATERNELE D. (M)
MATERNELE D. (B)
moeders
pasgeborenen
ZP pediatrie ≥5jaar Analyse
WG
WG
Analyse
Analyse
Dagziekenhuis
WG Analyse
KLASSE
S
V
Variabelen
O:analyse X:definitie
Gerichte educatie en voorlichting
O
Kwaliteit
X
X
Ander
X
Kwaliteit
X
Ander
Kwaliteit
Kwaliteit
Ander
X
ouderschapsvoorlichting
X
X X
X
X
Voorlichting bij operatie en onderzoek
O
X
X
X
X
X
O
X
X
X
X
X
X
X
Decubituspreventie: wisselhouding
O
X
X
X
X
X
X
X
Discontinue monitoring
XO
X
X
X
X
X
Continue monitoring
XO
X
X
X
X
X
Isolatie
X XO
X
X
X X
Ander
Kwaliteit
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
zorgen ante-partum:opvolging uterine activiteit
X
X
X X
post-partumzorg
X
Rooming-in (participatie)
X
X
X
X X
Kangoeroe
X X
X
Cultuurbemiddeling
X
Assessment
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Ondersteuning van de arts Contact met andere instellingen Multidisciplinaire vergadering
X
X
bevalling uitgevoerd door vroedkundige
Z
X
Ander
X
Relaxatie gebonden aan voorbereiding op bevalling
Anamnese
Kwaliteit
X
W
Y
Ander
X
X
Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie
Kwaliteit
X
Decubituspreventie: dynamisch materiaal
Staalname
ander
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Bijlage 5 : De finale MVG II itemset Klasse A : Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging Item A1 Lichamelijke oefeningen MVG code A100 Gestructureerde lichamelijke oefeningen Klasse B: Zorg voor de uitscheiding Item B1 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding MVG code B100 Zorgen aan het kind (< 5 jaar) m.b.t. uitscheiding Item B2** Zorg bij urinaire uitscheiding MVG code B210 Urinaire uitscheiding: het opvolgen van de mictie van de urinair continente patiënt MVG code B220 Urinaire uitscheiding: ondersteuning van de urinair continente patiënt MVG code B230 Urinaire uitscheiding: zorg bij de urinair incontinente patiënt MVG code B240 Urinaire uitscheiding: zorg aan een urinair stoma MVG code B250 Urinaire uitscheiding: zorg aan een urinaire verblijfssonde Item B3 Uitvoeren van een blaassondage MVG code B300 Uitvoeren van een blaassondage Item B4** Fecale uitscheiding MVG code B410 Fecale uitscheiding: het opvolgen van de defecatie van de fecaal continente patiënt MVG code B420 Fecale uitscheiding: ondersteuning van de fecaal continente patiënt MVG code B430 Fecale uitscheiding: zorgen bij de fecaal incontinente patiënt MVG code B440 Fecale uitscheiding: zorg m.b.t. een fecaal stoma/pouch Item B5 Toediening lavement, verwijderen fecalomen of plaatsen van een rectale canule ter preventie of ter behandeling van obstipatie MVG code B500 Toediening lavement, verwijderen faecalomen of het plaatsen van een rectale canule ter preventie of ter behandeling van obstipatie Item B6 Educatie m.b.t. urinaire of/en fecale uitscheiding MVG code B600 Educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding Klasse C: Zorg voor de mobiliteit Item C1** Installeren van de patiënt MVG code C110 Installatie van de 24u/24U bedlegerige patiënt MVG code C120 Installatie van de NIET 24u/24u bedlegerige patiënt Item C2 Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling MVG code C200 Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling Item C3 Transport van de patiënt buiten de afdeling MVG code C300 Transport van de patiënt buiten de afdeling Item C4 Aanwezigheid van tractie MVG code C400 Aanwezigheid van tractie
484
Klasse D: Zorg voor voeding Item D1** Algemene zorgen m.b.t. de voeding MVG code D110 Hulp bij voeding (in de patiëntenkamer) MVG code D120 Hulp bij voeding (in de eetzaal) MVG code D130 De patiënt is 24u nuchter Item D2 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind MVG code D200 Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind Item D3 Toedienen van sondevoeding MVG code D300 Toediening van sondevoeding Item D4 Toedienen van Totale Parenterale Nutritie (TPN) MVG code D400 Toediening TPN Klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort Item E1 Symptoommanagement: pijn MVG code E100 Symptoommanagement: pijn Item E2 Symptoommanagement: nausea en braken MVG code E200 Symptoommanagement: nausea en braken Item E3 Symptoommanagement: moeheid MVG code E300 Symptoommanagement: moeheid Item E4 Symptoommanagement: sedatie MVG code E400 Symptoommanagement sedatie Klasse F: Ondersteunen van persoonlijke zorg Item F1** Hygiënische verzorging MVG code F110 Hygiënische zorgen aan lavabo, bed(waskom) of couveuse MVG code F120 Hygiënische zorgen in een bad of douche Item F2 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging MVG code F200 Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging Item F3 Dagkledij MVG code F300 Hulp bij dagkledij Item F4 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld MVG code F400 Zorgen m.b.t. het zelfbeeld Item F5 Bijzondere mondzorg MVG code F5 Bijzondere mondzorg Klasse G: Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht Item G1 Beleid van de vocht- en voedingsbalans MVG code G100 Beleid van de vocht- en voedingsbalans Item G2 Beleid bij een evacuerende maagsonde MVG code G200 Beleid bij een evacuerende maagsonde
485
Item G3 Glycemiebeleid MVG code G300 Glycemiebeleid Item G4 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen MVG code G400 Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen Item G5 Beleid m.b.t. dialyse MVG code G500 Beleid m.b.t. dialyse Klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik Item H1 Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM MVG code H100 Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Item H2 Toediening van geneesmiddelen IV MVG code H200 Toediening van het aantal verschillende geneesmiddelen IV Item H3 Toediening van geneesmiddelen IV MVG code H300 Het meest frequent toegediende geneesmiddel IV Item H4 Toediening van geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent MVG code H400 Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent Item H5 Toediening geneesmiddelen via vaginale weg MVG code H500 Toediening geneesmiddelen via vaginale weg Klasse I: Neurologische zorg Item I1 Bewaking van de neurologische functie d.m.v. de Glasgow Coma Scale (GCS) MVG code I100 Bewaking van de neurologische functie d.m.v. de Glasgow Coma Scale (GCS) Item I2 Intracraniële drukmeting zonder of met drainage MVG code I200 Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Klasse K: Zorg voor de ademhaling Item K1 Aspiratie van de luchtwegen MVG code K100 Aspiratie van de luchtwegen Item K2 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie MVG code K200 Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Item K3 Kunstmatige ventilatie MVG code K300 Kunstmatige ventilatie Klasse L: Huid- en wondverzorging Item L1 Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) MVG code L100 Toezicht op een verband, verbandmateriaal en wondomgeving (zonder verzorging) Item L2 Verzorging van suturen en insteekpunten MVG code L200 Verzorging van suturen en insteekpunten Item L3 Eenvoudige verzorging van een open wonde MVG code L300 Eenvoudige verzorging van een open wonde Item L4 Complexe verzorging van een open wonde 486
MVG code L400 Complexe verzorging van een open wonde Item L5 Verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen MVG code L500 verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen Klasse M: Temperatuurregeling Item M1 Opvolgen van de thermoregulatie in de couveuse MVG code M100 Opvolgen van de thermoregulatie in de couveuse Klasse N: Zorg voor de weefseldoorbloeding Item N1 Toediening van bloed- en bloedcomponenten MVG code N100 Toediening van bloed- en bloedcomponenten Item N2 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intramusculair, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, epiduraal, intraperitoneaal, intra-osseus MVG code N200 Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intramusculair, intrapleuraal, intrathecaal, intraspinaal, epiduraal, intraperitoneaal, intraosseus Item N3 Veneuze bloedafname MVG code N300 Veneuze bloedafname Item N4 Arteriële bloedafname MVG code N400 Arteriële bloedafname Item N5 Capillaire bloedafname MVG code N500 Capillaire bloedafname Item N6 Cardio-circulatoire ondersteuning : elektrische hulpmiddel MVG code N600 Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel Item N7 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel MVG code N700 Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel Klasse O: Gedragstherapie Item O1 Activiteitenbegeleiding MVG code O100 Activiteitenbegeleiding Item O2 Zorg m.b.t. gedragsstoornissen MVG code O200 Zorg m.b.t gedragsstoornissen Klasse P: Cognitieve therapie Item P1 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren MVG code P100 Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren Klasse Q: Bevorderen van de communicatie Item Q1 Hulp bij communicatiemoeilijkheden MVG code Q100 Hulp bij communicatiemoeilijkheden Klasse R: Ondersteunen bij probleemhantering Item R1**Emotionele ondersteuning
487
MVG code R110 Basis emotionele ondersteuning MVG code R120 Gerichte emotionele ondersteuning MVG code R130 Opvang van een emotionele crisis Klasse S: Patiëntenvoorlichting Item S1 Gerichte educatie en voorlichting MVG code S100 Gerichte educatie en voorlichting Item S2 Voorlichting bij operatie of onderzoek MVG code S200 Voorlichting bij operatie of onderzoek Klasse V: Risicobestrijding Item V1 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen MVG code V100 Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen Item V2 Decubituspreventie: wisselhouding MVG code V200 Decubituspreventie: wisselhouding Item V3 Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemeratuur: continue monitoring MVG code V300 Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemeratuur: continue monitoring Item V4 Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemeratuur: discontinue meting MVG code V400 Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemeratuur: discontinue meting Item V5 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal MVG code V500 Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Item V6 Isolatiemaatregelen MVG code V600 Isolatiemaatregelen Item V7 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie MVG code V700 Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie Klasse W: Zorg rondom geboorte Item W1 Zorgen i.v.m. relaxatie, gebonden aan de voorbereiding op de bevalling MVG code W100 Zorgen i.v.m. relaxatie, gebonden aan de voorbereiding op de bevalling Item W2 Zorgen ante-partum: opvolging uterine activiteit MVG code W200 Zorgen ante-partum: opvolging uterine activiteit Item W3 Bevalling uitgevoerd door een zorgverlener MVG code W300 Bevalling uitgevoerd door een zorgverlener Item W4 Post – partum opvolging MVG code W400 Post – partum opvolging Item W5 Kangoeroezorg MVG code W500 Kangoeroezorg
488
Klasse X: Zorg voor gezin en familie Item X1 Rooming-in van familie of significante naaste MVG code X100 Rooming-in van familie of significante naaste Klasse Y: Bemiddeling in de zorg Item Y1 Culturele bemiddeling MVG code Y100 Culturele bemiddeling Item Y2 Anamnese MVG codeY200 Anamnese Klasse Z: Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer Item Z1 Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal MVG code Z100 Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Item Z2 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling MVG code Z200 Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Item Z3 Multidisciplinair overleg MVG code Z300 Multidisciplinair overleg Item Z4 Contact met andere instellingen MVG code Z400 Contact met andere instellingen
489
Bijlage 6 Overzicht van de items per zorgprogramma
490
Inleiding Deze tabel is een vertaling van de variabelen tabel (bijlage4) . In deze tabel worden geen variabelen weergegeven, maar MVG-II zoals deze in de nieuwe registratiebundel aanwezig zijn. M.a.w. is deze tabel een ovezicht van welke items er voor welke zorgprogramma’s werden geselecteerd. In deze tabel zijn verchillende symbolen gebruikt : - “X” : weerhouden voor het desbetreffend zorgprogramma - donkere achtergrond : deze items worden best samen geregistreerd. Het kan zijn dat bepaalde items zijn geselecteerd voor een specifiek zorgprogramma die in een klinisch logische samenhang staan met andere items binnen MVG-II. Voor dergelijke variabelen wordt voorgesteld om de hele combinatie van items op te nemen, hoewel het strikt volgens de selectie niet noodzakelijk is. Een praktisch voorbeeld hiervan is wondzorg. De werkgroep wondzorg heeft er nadrukkelijk op aangedrongen dat alle wondzorgitems samen worden gebruikt. Het is klinisch onlogisch dat slechts één type van wondzorg wordt geselecteerd (vb. complexe wondzorgen aan een open wonde) en niet een ander type (vb. eenvoudige wondzorgen aan een open wonde). - “*” verwijst naar een opmerking die in de titel van de kolom is te lezen.
Klasse A
B
C
D
E
F
G
H
I K
code A100 B100 B2** B300 B4** B500 B600 C1** C200 C300 C400 D1** D200 D300 D400 E100 E200 E300 E400 F1** F200 F300 F400 F500 G100 G200 G300 G400 G500 H100 H200 H300 H400 H500 I100 I200 K100 K200 K300
Item
Basisset *enkel obv AEP
Lichamelijke oefeningen Zorg voor uitscheiding kind <5 jaar Zorg bij urinaire uitscheiding
X X
Uitvoeren van een blaassondage Zorg bij fecale uitscheiding
X
Toediening lavement, verwijderen faecalomen of plaatsen rectale canule Educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding Installeren van de patiënt Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling
X X X
Pediatrie <5j Geriatrie
SP
X
X
X X X X X X X
X X X X X X X X
Transport van de patiënt buiten de afdeling Aanwezigheid van tractie Algemene zorgen m.b.t. de voeding
X
X
X
ICU
Toedienen van sondevoeding
Symptoommanagement pijn Symptoommanagement nausea en braken
X X X
X X X X
Bijzondere mondzorg Beleid van de vocht- en voedingsbalans
X
X X X
X X
X X
X X
X
X X X X X X
X X X X X X
X X
X X
X X
X X
X X X
X
X X X
X
X* X X
X
Glycemiebeleid
X
X
Beleid mbt dialyse
Toediening van geneesmiddelen IV: meest frequente Toediening van geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent
X
X X
Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen
Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM
X X X X
X X
Beleid bij een evacuerende maagsonde
Toediening van geneesmiddelen IV: soorten
X X X X
X X
Dagkledij Zorgen m.b.t. zelfbeeld
X X X* X
X X
X X
X
X X X X X X
X X
X X
X X
X X
X X X
X X
X X
X X
X X
X X
X
X
X
X
X X X
X
X X X X X
X X
X
X X X
X
X X
X
X X
X X
X
X
X
Bewaking van de neurologische functie d.m.v. de GCS
X X
Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Aspiratie van de luchtwegen Kunstmatige ventilatie
X X X X
X
Toediening geneesmiddelen via vaginale weg
Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie
Dag ziekenhuis
X X X X
X X
Educatie en training m.b.t. hygiënische verzorging
Maternele diensten pasgeborenen * = enkel obv wg neonatologie
X X
Symptoommanagement sedatie
Maternele diensten moeders X
X X X X
Symptoommanagement moeheid
Hygiënische verzorging
Pediatrie ≥5jaar
X X
Zorg bij fles- en borstvoeding aan een kind Toedienen van Totale Parenterale Nutritie (TPN)
* =enkel op basis van wg neonatologie
X X
X
X X
X X
X X
Klasse
L
M
N
O P Q R S
V
W
X Y
Z
code L100 L200 L300 L400 L500 M100 N100 N200 N300 N400 N500 N600 N700 O100 O200 P100 Q100 R1** S100 S200 V100 V200 V300 V400 V500 V600 V700 W100 W200 W300 W400 W500 X100 Y100 Y200 Z100 Z200 Z300 Z400
Item
Basisset
Geriatrie
X X X X*
X X X X X
Toezicht op een verband , materiaal, wondomgeving (zonder verzorging) Verzorging van suturen en insteekpunten Eenvoudige verzorging van een open wonde Complexe verzorging van een open wonde Verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen
Pediatrie <5j
*enkel obv AEP
SP
X
ICU
X X X
Opvolgen van de thermoregulatie Toediening van bloed- en bloedcomponenten Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort Veneuze bloedafname Arteriële bloedafname Capillaire bloedafname
X* X X X X
X X
X X
X
X
Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel Activiteitenbegeleiding
X X X X X
* =enkel op basis van wg neonatologie
Pediatrie ≥5jaar
Maternele diensten pasgeborenen
Dag ziekenhuis
* = enkel obv wg neonatologie
X X X X* X X X
Maternele diensten moeders
X X X
X X
X X* X X
X X
X X
X
X
X
X X
X X
X X X
X X X X
X X X X X
X
X X
X X X*
X
X
X
X
X X
X
X
Zorg m.b.t. gedragsstoornissen Cognitieve therapie Hulp bij communicatiemoeilijkheden Emotionele ondersteuning Gerichte educatie en voorlichting Voorlichting bij operatie en onderzoek Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen Decubituspreventie: wisselhouding Bewaken van biologische vitale parameters: continue monitoring Bewaken van biologische vitale parameters: discontinue meting
X X X
X X X
X X X
X
X X X X
X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X
Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Isolatiemaatregelen
X X
X
Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie
X X X
X X X X
X X X X X X
X X X X
Zorgen i.v.m. relaxatie gebonden aan de voorbereiding op de bevalling Zorgen ante-partum:opvolging uterine activiteit Bevalling uitgevoerd door een zorgverlener Post-partum opvolging Kangoeroezorg
X
Rooming-in van familie of significante naaste
X
X
Culturele bemiddeling Anamnese
X
X X
X X
X
X X
X X
Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Multidisciplinair overleg Contact met andere instellingen
X X X
X X X
X
X
X X X
X
X
X
X X
X X
Bijlage 7: Concatenatieregels van MVG II De concatenatieregels worden toegepast om per patiënt per dag verschillende MVG registraties te aggregeren tot één registratie van één dag van verblijf van de patiënt. Het is immers mogelijk dat een patiënt tijdens een MVG registratiedag op verschillende verpleegafdelingen verbleven heeft waar MVG geregistreerd wordt. Patiëntentransfers tussen verpleegafdelingen komen frequent voor tijdens de MVG registratieperioden. De opeenvolgende registraties die voor zulke patiënten worden ingevuld tijdens deze transferdag en apart worden overgedragen dienen geïntegreerd te worden. Enkel op deze wijze worden verblijfsdagen en gehele verblijven onderling vergelijkbaar, zowel voor de overheid als voor het ziekenhuis in kwestie. Bij de opstelling van concatenatieregels werd er een onderscheid gemaakt tussen ordinale of nominale en numerieke variabelen. 1. Ordinale en nominale variabelen Voor ordinale of nominale variabelen in MVG II geldt steeds de volgende concatenatieregel: De scoremogelijkheid met de hoogste waarde geldt als geconcatineerde MVG registratie na samenvoeging van de verschillende scorewaarden vanuit de MVG registraties per item per dag per patiënt.
De scoremogelijkheid met de hoogste waarde weerspiegelt immers per item de toegediende verpleegkundige zorg bij de zwaarste vorm van zorgafhankelijkheid in de loop van de registratiedag. Dit komt volledig overeen met de wijze van scoren bij patiënten die geen transfer hebben ondergaan in de loop van een registratiedag. Deze concatenatieregel garandeert een optimale graad van vergelijkbaarheid.
493
Bovenstaande concatenatieregel geldt voor de volgende variabelen met ordinaal of nominaal karakter: A100, B100, B210, B220, B230, B240, B250, B410, B420, B430, B440, B500, B600, C110, C120, C200, C400, D110, D120, D130, D300, D400, F110, F120, F200, F300, G100, G200, G300, G400, G500, I200, K100, K200, K300, M100, N600, N700, O100, O200, P100, Q100, R110, R120, R130, S100, S200, V100, V600, V700, W100, W300, W500, X100, Y100, Y200, Z100, Z300, Z400
In de MVG klassen B, C, D, F en R zijn er bij de MVG registratie items voorzien, waarbij binnen een reeks van codes er slechts één kan gescoord worden per registratie: de hoogste code. Bij samenvoeging van registraties zouden voor één patiënt verschillende van deze codes met elkaar in conflict kunnen komen. Bij een patiënt die bijvoorbeeld tijdens de middag een transfer heeft ondergaan van de ene naar de andere verpleegafdeling kan in de voormiddag een andere code van ‘Zorg bij urinaire uitscheiding’ geregistreerd worden vergeleken met de namiddag. Volkomen analoog aan de werkwijze binnen één registratie wordt ook bij concatenatie van registraties enkel de hoogste code weerhouden.
Dit garandeert een optimale graad van vergelijkbaarheid. Deze regel geldt voor de codes in de volgende items:
B2: Zorg bij urinaire uitscheiding B4: Zorg bij fecale uitscheiding C1: Installeren van de patiënt D1: Algemene zorgen met betrekking tot de voeding F1: Hygiënische verzorging R1: Emotionele ondersteuning
494
2. Numerieke variabelen Numerieke variabelen vergen een andere aanpak bij concatenatie. Het betreft hier alle variabelen waarbij aantallen worden geregistreerd. Het registreren van het grootste aantal zou leiden tot een onderregistratie op verpleegafdelingen waar veel transfers plaatsvinden. Dit grootste aantal zal immers altijd lager zijn dan het geregistreerde aantal op een registratiedag zonder transfers. Het sommeren van deze aantallen als concatenatieregel zou leiden tot een overregistratie op verpleegafdelingen waar veel transfers plaatsvinden. In beide gevallen wordt de onderlinge vergelijkbaarheid van verblijfsdagen en volledige verblijven vertekend. Een centraliserende maat die verschillende aantallen tijdens een registratiedag in rekening brengt zoals een gemiddelde is een betere optie. De tijdsduur waarop de diverse registraties tijdens dezelfde registratiedag betrekking hebben kan echter tevens sterk verschillen. Een patiënt verblijft bijvoorbeeld tijdens de registratiedag slechts één uur op Intensieve zorgen en wordt nadien getransfereerd naar een verpleegafdeling waar hij of zij de rest van de dag verblijft. Een gemiddelde of andere evenredig centraliserende maat zou in deze situatie geen accurate weergave zijn van de toegediende verpleegkundige zorg tijdens de gehele registratiedag. De onderlinge vergelijkbaarheid wordt ook sterk vertekend. Om ook dit risico op te vangen wordt er bij numerieke variabelen gebruik gemaakt van een gewogen gemiddelde bij concatenatie. Hierbij geldt de volgende concatenatieregel:
Het gemiddelde van de verschillende geregistreerde aantallen per item tijdens eenzelfde registratiedag en gewogen in functie van het aantal uren dat de patiënt op de verschillende MVG verpleegafdelingen verbleven heeft,
geldt als geconcatineerde
MVG registratie.
495
Bovenstaande concatenatieregel geldt voor de volgende variabelen met numeriek karakter: B300, C300, D200, E100, E200, E300, E400, F400, F500, H100, H200, H300, H400, H500, I100, L100, L200, L300, L400, L500, N100, N200, N300, N400, N500, V200, V300, V400, V500, W200, W400, Z200
De standaard afrondingsregels worden bij de concatenatie van deze numerieke variabelen gehanteerd. Deze concatenatieregel garandeert een optimale graad van vergelijkbaarheid.
496
