Absolventská práce ýelákovice
2010
Monika Cabalková
Vyšší odborná škola a StĜední zdravotnická škola MILLS, s. r. o.
Srdeþní selhání v pĜednemocniþní péþi Studijní obor: Diplomovaný zdravotnický záchranáĜ
Vypracovala:
Vedoucí práce
Monika Cabalková
MUDr. et RNDr. Petr Wagner
ýelákovice 2010
ýestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatnČ a všechny použité písemné i jiné informaþní zdroje jsem ĜádnČ ocitovala. Jsem si vČdoma, že doslovné kopírování cizích textĤ v rozsahu vČtším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v pĜímém rozporu s interním pĜedpisem školy a je dĤvodem pro nepĜipuštČní absolventské práce k obhajobČ. Jablonné v PodještČdí 2 kvČtna 2010
Cabalková Monika
PodČkování: ChtČla bych podČkovat vedoucímu své absolventské práce MUDr. et RNDr. Petrovi Wagnerovi za cenné rady, postĜehy a þas, který mi vČnoval. Dále moje podČkování patĜí mé rodinČ, která mČla se mnou trpČlivost a pomohla mi s úpravou této práce a všem, kteĜí mi poskytli informace, jež mi pomohly k dokonþení mé absolventské práce.
Obsah Úvod
6
1 Cíle práce
7
1.1 Hlavní cíl
7
1.2 Dílþí cíle
7
2 Teoretická þást
8
2.1 Stavba srdce
8
2.2 PĜevodní systém srdeþní
10
2.3 Cévní zásobení srdce
11
2.4 ýinnost srdce
13
2.5 Krevní obČh
15
3 VyšetĜovací metody
17
3.1 Anamnéza
17
3.2 Fyzikální vyšetĜení
19
3.3 EKG
22
4 Srdeþní selhání v pĜednemocniþní péþi
23
4.1 Akutní levostranná srdeþní nedostateþnost
23
4.2 Akutní kardiogenní plicní otok
25
4.3 Kardiogenní šok
26
4.4 Chronická levostranná srdeþní nedostateþnost
28
4.5 VyšetĜovací metody k diagnostice srdeþního selhání
30
4.6 Akutní pravostranná srdeþní nedostateþnost
32
4.7 Chronická pravostranná srdeþní nedostateþnost
34
4.8 Léþba srdeþního selhání
36 ϰ
4.9 Kardiopulmonální resuscitace
38
4.10 Nefarmakologická léþba srdeþního selhání
41
5 Praktická þást
43
5.1 Kasuistika I.
43
5.2 Kasuistika II.
47
5.3 Kasuistika III.
50
5.4 Kasuistika IV.
51
6 Dotazník
53
…6.1 Výsledky
57
Diskuse
64
ZávČr
66
Resumé
67
Bibliografie
68
ϱ
Úvod Je skuteþností, že pĜípadĤ srdeþního selhání stále pĜibývá. PatĜí mezi komplikace akutních koronárních symptomĤ, tvoĜí jedno z nejþastČjších indikaþních kritérií k výjezdu zdravotní záchranné služby. Jde o skupinu onemocnČní, která patĜí mezi urgentní, naléhavé situace, vyžadující rozhodný, neodkladný pĜístup k Ĝešení celého stavu pacienta. Srdeþní selhání vyžaduje odbornou pomoc, proto je velmi dĤležitý správný pohled a pĜístup
všech
zdravotnických
pracovníkĤ.
KvalitnČ
provedená
první
pomoc
v pĜednemocniþní neodkladné péþi mĤže zachránit pacienta, zabránit následnČ vzniku komplikací þi zkvalitnit jeho další život. Pro zdravotníky je tedy nutností a hlavnČ povinností znát teoretickou stránku tČchto stavĤ, ale také umČt je správnČ Ĝešit. Cílem je, aby byla poskytnuta správná metoda léþby ve správný þas. DennČ se setkáváme s nemocí, utrpením, smutkem, smrtí. Každý þlovČk ví, že lidský život je tČžký. My si to nejvíce uvČdomíme, když jsme nemocní. Zdravotní sestrou jsem se stala hlavnČ, proto, že se moje dcera narodila zdravotnČ postižená. Byla mou motivací, proþ studovat a proþ se vČnovat práci ve zdravotnictví. V této práci se budu snažit podat pĜehled o akutních a chronických formách srdeþního selhání, o jejich pĜíznacích a možnostech jejich léþby. Cílem této práce je poukázat na závažnost této nemoci. A proto nutnost správné a rychlé diagnostiky a terapie v pĜednemocniþní péþi a informovat jak laickou, tak i odbornou veĜejnost o problematice selhání srdce. Moje práce se bude vČnovat teoretickým aspektĤm a na závČr zaĜadím nČkolik kasuistik. Ve své práci se budu také vČnovat základním informacím o anatomii srdce, vyšetĜovacích metodách, charakteristice dČlení selhání srdce.
ϲ
1 Cíle absolventské práce 1.1 Hlavní cíl Poukázat na závažnost srdeþního selhání. Na nutnost správné a rychlé diagnostiky a terapie v pĜednemocniþní péþi. Seznámit jak laickou, tak i odbornou veĜejnost o problematice srdeþního selhání, která mĤže být každodenní þinností práce každého záchranáĜe, zdravotníka. 1.2 Dílþí cíle •
Popsat anatomicky srdce s podchycením rizik vedoucích ke vzniku a rozvoji srdeþního selhání.
•
Porovnat levostranné a pravostranné srdeþní selhání.
•
Popsat akutní stavy srdeþního selhání.
•
Zpracovat možnosti souþasné farmakologické a nefarmakologické léþby.
•
VytvoĜit kasuistiky u vybrané skupiny klientĤ.
•
Vypracovat dotazník
ϳ
2 Teoretická þást
Anatomie a fyziologie srdce Srdce (cor) je dutý sval, který zajišĢuje cirkulaci krve. Je uloženo v dutinČ hrudní v silném vazivovém obalu- osrdeþníku neboli perikardu (pericardium). Srdce má kuželovitý tvar. Hmotnost srdce je 230-340 g, záleží také na vČku, pohlaví, fyzické zdatnosti. Každou minutu se pĜibližnČ sedmdesátkrát stáhne, a pumpuje tak krev v krevním systému. 1. oblouk aorty (arcus aortae) 2. plicní žíly (venae pulmonales) 3. vzestupná þást aorty (aorta ascendens) 4. cévní kmen plicnice (truncus pulmonalis) 5. vČnþité tepny (arteria coronaria) 6. žíly srdce (venae cordis) 7. sestupná þást aorty (aorta descendens) 8. horní dutá žíla (vena cava superior) 9. dolní dutá žíla (vena cava inferior)
obrázek þ. 1 www.kst.cz/web
2.1 Stavba srdce Rozlišujeme þtyĜi dutiny srdeþní: dvČ tenkostČnná atria, sínČ srdeþní, do kterých pĜitéká žilní krev, a dvČ vČtší, silnostČnné komory srdeþní, ventriculi, vhánČjící krev do systému tepen. Srdce je rozdČleno na pravou a levou þást a v obou se nachází jedna pĜedsíĖ a jedna komora. Komory obsahují vČtší þást srdeþní svaloviny, pĜiþemž levá komora je vČtší a silnČjší než pravá, protože vykazuje vČtší práci. Do pravé komory pĜitéká krev z pravé sínČ a jejímu zpČtnému toku zabraĖuje valva tricuspidalis, trojcípá chlopeĖ. Mezi levou síní a levou komorou je chlopeĖ valva bicuspidalis seu mitralis, dvojcípá. ObČ chlopnČ se uzavírají pĜi stahu komor (systole).
ϴ
Na zaþátku tepny plicní (vychází z pravé komory) a aorty (z levé komory) jsou chlopnČ polomČsíþité valva trunci pulmonalis, valva aortae, každá ve tvaru tĜí polomČsíþitých kapes. Tyto chlopnČ se uzavírají zpČtným nárazem krve pĜi ochabnutí komor (diastole). 1. aorta (srdeþnice) 2. Levá síĖ (atrium sinistrum) 3. PolomČsíþitá chlopeĖ (valvula semilunaris) 4. Dvojcípá chlopeĖ (valva mitralis) 5. Levá komora (ventriculus sinister) 6. Mezikomorová pĜepážka (septum interventriculare) 7. Horní dutá žíla 8. Pravá síĖ (atrium dextrum) 9. Trojcípá chlopeĖ (valva tricuspidalis) 10. Pravá komora (ventriculus dexter) 11. Dolní dutá žíla
obrázek þ. 2 www.kst.cz/web. Na Ĝezu srdce rozeznáváme celkem þtyĜi vrstvy: ENDOKARD, MYOKARD, EPIKARD, PERIKARD VnitĜní vrstva ENDOKARD Endokard vystýlá, jako tenká blána, všechny srdeþní dutiny. Mezi sínČmi a komorami tvoĜí cípaté chlopnČ. StĜední vrstva MYOKARD Je tvoĜena pĜíþnČ pruhovanou srdeþní svalovinou, svalová vlákna jsou pomocí šikmých mĤstkĤ propojena v prostorovou síĢ. Svalovina komor je silnČjší než svalovina síní. NejsilnČjší svalovinu má levá komora ( 3-4 cm), která vhání krev do velkého krevního obČhu. Srdeþní sval (myokard) má dvČ základní vlastnosti: dráždivost a stažlivost. Dráždivost je schopnost srdeþního svalu se na vhodný podnČt zkrátit, smrštit se. Za normálních okolností je podnČtem ke smrštČní elektrický impulz, vycházející ze zvláštních oblastí myokardu.
ϵ
SmrštČní srdeþního svalu vede ke zmenšení objemu dutiny sínČ nebo komory a k vypuzení krve. Stahu myokardu Ĝíkáme SYSTOLA. Opakem systoly srdeþního svalu je DIASTOLA, vyvolaná ochabnutím svaloviny a zvČtšením objemu síní a komor. Systoly a diastoly síní a komor na sebe pĜesnČ navazují. Srdeþní sval pracuje trvale a rytmicky a zajišĢuje tak nepĜetržité pĜeþerpávání krve. Rytmické smršĢování srdeþního svalu je vyvoláno elektrickými vzruchy, které se primárnČ vytváĜejí ve tkáni uzlíku, který je uložen pĜi ústí horní duté žíly ve stČnČ pravé sínČ. Tento sinoatriální uzlík je prvním úsekem specializované srdeþní svaloviny, schopné tvoĜit a rozvádČt elektrické vzruchy. Je oznaþován jako udavaþ kroku ( pacemaker). [Rokyta, 2002]
2.2 PĜevodní systém srdeþní PĜevod v srdci má nČkolik þástí: 1. Uzel sinusový, se nachází v místČ ústí horní duté žíly do pravé pĜedsínČ. Je hlavním místem tvorby vzruchĤ. Elektrické impulzy SA uzlu mají nejvyšší frekvenci v celém srdci (60-80 za minutu) a fyziologicky Ĝídí þinnost celého srdce. ěíkáme, že SA uzel je udavaþem kroku tedy primárním pace-makerem srdeþní þinnosti. 2. Uzel síĖokomorový, je uložen na rozhraní pravé pĜedsínČ a komory. 3. HissĤv svazek zaþíná v síĖokomorovém uzlu, prochází mezikomorovou pĜepážkou a dČlí se na dvČ Tawarova raménka (pravé a levé) 4. Pravé a levé raménko Tawarovo (ramus dexter, ramus sinister) vedou vzruchy do pravého a levého srdce. PurkyĖova vlákna jsou koneþným vČtvením obou ramének a vedou vzruchy celou svalovinou komor.
ϭϬ
Obrázek þ. 3 http://zivotni-energie.cz/popis-srdce-a-srdecni-cinnosti
Tvorba vzruchĤ Nejrychleji se vzruchy tvoĜí v sinusovém uzlu 70x až 80x za minutu. Vznik vzruchĤ je dán pravidelnou spontánní depolarizací bunČþných membrán vyvolanou uzavíráním a otevíráním iontových kanálĤ. Sodík a vápník vstupují iontovými kanály do buĖky, draslík z buĖky vystupuje. VnČjší vrstva EPIKARD Povrch srdce je kryt vnitĜním vazivovým listem, epikardem, který podél cév vstupujících a vystupujících ze srdce pĜechází v zevní vazivový obal, perikard. ŠtČrbinovitý prostor mezi perikardem a epikardem je tzv. dutina perikardu s malým množstvím tekutiny, která dovoluje hladký a klouzavý pohyb obou listĤ.
2.3 Cévní zásobení srdce Srdeþní sval a obaly srdce mají vlastní cévní zásobení, zajišĢované koronárními tepnami. Koronární tepny jsou dvČ, pravá a levá. Odstupují, z aorta ascendens tČsnČ nad aortální chlopní, probíhají okolo srdce v tukovém vazivu pod epikardem. Koronární tepny se dČlí, na pravou vČnþitou tepnu (arteria coronaria dextra). A silný kmen levé vČnþité tepny (arteria coronaria sinistra), která se dále dČlí na ramus interventricularis anterior a ramus circumflexus. [ Chrobák, 2003]
ϭϭ
PrĤtok krve srdcem Mechanická þinnost srdce je dána pravidelným stĜídáním kontrakce a relaxace srdeþního svalu. Jeden cyklus kontrakce srdce (systoly) a relaxace (diastoly) nazýváme srdeþní cyklus. Srdeþní cyklus má nČkolik fází: Systola komor: pĜi zahájení kontrakce myokardu jsou polomČsíþité chlopnČ zavĜené. Zvýšením tlaku na zaþátku systoly má krev tendenci vracet se do síní, což vede k uzavĜení cípatých chlopní. Krev je v komorách uzavĜena a s pokraþující kontrakcí svaloviny stoupá tlak krve. V okamžiku, kdy tento systolický tlak pĜevýší tlak v aortČ a v tepnČ plicní, se otevĜou polomČsíþité chlopnČ a krev je stahem vypuzena do velkého a malého krevního obČhu – Ejekþní fáze. Vypuzením krve z komor klesá tlak krve v komorách až na hodnoty nižší, než jsou v aortČ a v tepnČ plicní. Krev má tendenci téci z místa vyššího tlaku do místa, kde je tlak nižší, proto se proud krve ve velkých tepnách na okamžik obrací, což vede k uzavĜení polomČsíþitých chlopní. Ochabnutím svaloviny komor dále klesá tlak krve v komorách, nastává diastola komor. Jakmile tlak krve v komorách poklesne na hodnoty nižší, než jsou hodnoty tlaku v síních, otevírají se cípaté chlopnČ a zaþíná plnící fáze. Plnící fáze je zahájena v okamžiku, kdy je tlak krve v obou komorách nejnižší. OtevĜenými cípatými chlopnČmi proudí krev z pravé a levé sínČ do komor. Plnící fáze je ukonþena systolou síní. Po systole síní následuje diastola síní, sínČ se plní krví z velkého krevního obČhu (pravá síĖ) a z malého krevního obČhu (levá síĖ) a celý cyklus se opakuje. [ Rokyta, 2002]
ϭϮ
Tepový objem srdeþní Množství krve, které se pĜeþerpá bČhem jedné systoly do krevního obČhu, nazýváme tepový neboli systolický objem. Za klidových podmínek þiní v prĤmČru 70 ml krve, pĜi námaze se zvyšuje. Srdce prĤmČrného þlovČka provádí 120 000 tepĤ za den.
Minutový objem srdeþní Minutový objem srdeþní je množství krve, které komora pĜeþerpá za jednu minutu do krevního obČhu. Je dán systolickým objemem a srdeþní frekvencí. PĜi prĤmČrném systolickém objemu 70 ml krve a pĜi frekvenci 70 tepĤ za minutu je minutový objem srdeþní pravé i levé komory stejný- okolo 5 litrĤ. PĜi zvýšené fyzické námaze (napĜ. sportu) se mĤže zvýšit až na 30 litrĤ.
2.4 ýinnost srdce Srdce se musí stále pĜizpĤsobovat nárokĤm, které vznikají þinností jednotlivých orgánĤ, naše urþité orgány pĜi nemoci mají zvýšenou potĜebu kyslíku a živin. Tyto nároky mĤže srdce plnit zvýšením minutového objemu. K tomu slouží vlastní regulaþní schopnost srdce: Autoregulace Spoþívá ve schopnosti komor pĜizpĤsobit sílu kontrakce (a tím objem vypuzené krve) množství krve, která do komor pĜiteþe. ýím více se srdce plní krví, tím více krve se pĜeþerpá do krevního obČhu, a tím se zabraĖuje hromadČní krve v žilním Ĝeþišti. Nervová regulace Je zprostĜedkována vlivy vegetativního nervového systému parasympatiku a sympatiku. Parasympatikus je pĜedstavován X. hlavovým nervem- nerv bloudivý (n. vagus). Ze zakonþení nervu bloudivého v místČ uložení sinusového uzlu se uvolĖuje mediátor acetylcholin, který tvorbu vzruchĤ zpomaluje a tím snižuje srdeþní frekvenci. Sympatikus prostĜednictvím noradrelinu zvyšuje tvorbu vzruchĤ i sílu srdeþní kontrakce.
ϭϯ
Humorální vliv Je zprostĜedkován hormonem adrenalinem, který se vyplavuje z dĜenČ nadledvin do krevního obČhu. Na þinnost srdce má stejný vliv jako sympatikus. ýinnost srdce ovlivĖují i nČkteré ionty, zejména draslík a vápník. Když se jejich hladina v séru zvýší nad fyziologickou hranici, mohou zpĤsobit zástavu srdce.
Zevní projevy þinnosti srdce Arteriální tep (pulz), srdeþní ozvy, arteriální krevní tlak, zmČny bioelektrické aktivity srdce, které lze zhodnotit na EKG.
Arteriální tep Každým vypuzením systolického objemu krve z levé komory do aorty se tlakem krve stČna aorty roztáhne (tepová vlna) a toto roztažení se postupnČ šíĜí na periferii. Rychlost šíĜení tepové vlny je vyšší než rychlost proudu krve. Tep mĤžeme vyšetĜovat pohmatem (palpaþnČ) na tepnách, které jsou uložené blízko povrchu tČla.
Srdeþní ozvy Jsou zvukovým projevem srdce, zejména chlopní. VyšetĜují se poslechem (askultací) pomoci fonendoskopu. Jsou dvČ základní srdeþní ozvy. První na zaþátku systoly, druhá na zaþátku diastoly. První ozva- systolická- vzniká uzavĜením cípatých chlopní na zaþátku systoly. Druhá ozva – diastolická- vzniká uzávČrem polomČsíþitých chlopní.
ϭϰ
Obrázek þ.4
Arteriální krevní tlak Je dán þinností, silou kontrakce, tepovou frekvencí srdce, odporem cév a náplní krevního obČhu. Vyšší namČĜená hodnota je systolický tlak, nejnižší hodnota diastolický tlak. Pro mČĜení tlaku potĜebujeme tonometr a fonendoskop. Pokud hodnota tlaku systolického pĜesáhne 140 mm Hg, jde o hypertenzi, stejnČ tak je tomu pĜi zvýšení diastolického tlaku nad 90 mm Hg. Pokud jsou hodnoty systolického tlaku naopak nižší než 90 mm Hg jedná se o hypotenzi. [ Chrobák, 2003]
2.5 Krevní obČh Krevní obČh u þlovČka zprostĜedkovávají cévy a srdce. Cévy tvoĜí uzavĜený systém, v nČmž proudí krev. Srdce pracuje jako aktivní svalové þerpadlo, které vhání krev do jednotlivých þástí cévního systému. Z funkþního hlediska rozdČlujeme krevní obČh 1. Malý krevní obČh (plicní): krev teþe z pravé srdeþní komory do plicního ĜeþištČ a odtud do levé srdeþní pĜedsínČ. 2. Velký krevní obČh (systémový): krev teþe z levé komory do všech tČlních oblastí. Krev protéká cévním ĜeþištČm: tepnami, arteriolami, kapilární sítí, venulami a žilami se vrací do pravé sínČ.
ϭϱ
Cévní systém Cévy dČlíme na tepny (arterie)- vedou krev od srdce. Vláseþnice (kapiláry)zprostĜedkovávají výmČnu plynĤ a látek. Žíly (vény) pĜivádČjí krev k srdci.
Obrázek þ.5www.gymspgs.cz5050/bio/sourcec/photogalery
ϭϲ
obrázek þ. 6 www. Kardiologickáporadna. cz
3 VyšetĜovací metody V pĜednemocniþní péþi má zdravotnický pracovník þasto k dispozici pouze omezené množství informací, z nichž musí stanovit diagnózu a rozhodnout o správném postupu léþby. K správné diagnostice srdeþního selhání mu musí staþit anamnéza, fyzikální vyšetĜení a EKG.
3.1 Anamnéza Anamnéza je soubor všech údajĤ o zdravotním stavu nemocného od narození až do souþasné doby. Anamnéza je velmi dĤležitou souþástí vyšetĜení a velmi dĤležitým zdrojem informací pro další lékaĜský postup. Anamnestické údaje získává lékaĜ buć od nemocného, takové anamnéze Ĝíkáme pĜímá, nebo od pĜíbuzných a osob, které se nacházejí u pacienta, této anamnéze Ĝíkáme anamnéza nepĜímá a nemĤžeme se na ní úplnČ spolehnout. I když tyto informace jsou velmi cenné pokud je pacient v bezvČdomí nebo nemĤže z nČjakého dĤvodu komunikovat. PĜi anamnéze navazuje lékaĜ s nemocným první osobní kontakt. Anamnéza umožĖuje lékaĜi nejen vytvoĜit si obraz o zdravotním stavu, o obtížích nemocného, ale získat i jeho dĤvČru a spolupráci.
ϭϳ
Anamnézu vČtšinou zaþínáme zjištČním osobních údajĤ (jméno, pĜíjmení, datum narození, rodné þíslo, zdravotní pojišĢovnu apod). Dále zjišĢujeme souþasné obtíže. Snažíme se vypátrat všechny souvislosti dĤležité pro souþasné onemocnČní, charakter obtíží, dobu jejich vzniku a poĜadí, ve kterém se jednotlivé obtíže dostavily. PĜi odebírání anamnézy jsou pro nás cenné pĜedevším specifické pĜíznaky, které nám umožĖují zamČĜit se na urþitý orgán nebo systém. NapĜíklad pacient, který má dráždivý kašel provázený dušností, pĜípadnČ vykašlává zpČnČné sputum nČkdy i narĤžovČlé, zejména v noci pĜi spánku v horizontální poloze. Ptáme se, zda pacient nemusí mít víc polštáĜĤ pod hlavou, jestli spí v polosedu. Také se ptáme na þasté moþení v noci. Vykašlávání krve mĤže svČdþit pro onemocnČní dýchacího ústrojí. Otoky DK (dolních konþetin) bilaterálnČ symetrické svČdþí pro pravostranné srdeþní selhávání, stejnČ jako zvČtšená játra, ascites, zvýšená náplĖ krþních žil. PodobnČ se nelze spokojit s údajem nemocného, že „ mČl bolesti na hrudi“. Hrudník pĜedstavuje pomČrnČ velkou oblast s Ĝadou struktur. Bolest jako vedoucí pĜíznak vyžaduje bližší objasnČní. Položíme proto nemocnému doplĖující otázky: „ Zaþala bolest náhle, nebo pozvolna? Kdy zaþala? Ukažte rukou, kde to bolí? Jaký má charakter? (Je svíravá, palþivá, píchavá?). VyzaĜuje nČkam? Do krku, do horních konþetin, do jazyka, pod lopatku, do zad, do epigastria? Nebo zaþala v epigastriu? (Typická pro spodní akutní infarkt myokardu). Byla pouze na jednom místČ, nebo vázána na dýchání nebo zmČnu polohy, napĜíklad na otoþení hrudníku? MČl jste už nČkdy podobnou bolest? MČl jste kromČ bolesti na hrudníku souþasnČ ještČ jiné obtíže? Rozsah anamnézy pĜizbĤsobujeme vždy stavu nemocného. PĜi tČžkém, život ohrožujícím stavu omezíme anamnézu jen na údaje nezbytnČ nutné z hlediska léþebného postupu. Úplnou anamnézu doplníme pozdČji. Anamnéza by mČla obsahovat nČkolik následujících þástí. • Osobní data • Souþasné obtíže • Rodinná anamnéza- dĤležité jsou informace o zdravotním stavu rodiþĤ • Osobní anamnéza- dČlíme ji na dĜívČjší onemocnČní a nynČjší onemocnČní.
ϭϴ
• U dĜívČjších onemocnČní nás zajímají prodČlaná onemocnČní, operace a úrazy. • U nynČjšího onemocnČní se snažíme vypátrat všechny souvislosti dĤležité pro nynČjší onemocnČní. Pátráme po charakteru obtíží, délce trvání, po dobČ jejich vzniku. Osobní anamnézu vždy doplníme údaji týkající se kouĜení, požívání alkoholických nápojĤ, drog a údaj o prodČlaných pohlavních chorobách. U žen poznamenáme, kdy byla menstruace, kolik bylo tČhotenství, od kolika let je menopauza a údaje o hormonální antikoncepci. • Pracovní a sociální anamnézu PĜi podezĜení na selhání srdce bychom v anamnéze mČli pátrat po základních pĜíznacích: • Bolesti na prsou • Dušnost námahovou nebo klidovou • Palpitace • Synkopa • Cyanóza • Otoky, noþní moþení • Hemoptýza • Ortopnoe • Záchvaty noþní dušnosti
3.2 Základní fyzikální vyšetĜení K základním fyzikálním vyšetĜovacím metodám patĜí: • VyšetĜení pohledem (inspekcí) • Pohmatem (palpaci) • Poklepem (perkusí) • Poslechem (askultací) • Zhodnocení þichových vjemĤ Nazýváme je základním proto, že k jejich provedení vystaþíme se svými smysly bez složitých pĜístrojĤ. Fyzikální vyšetĜení nám poskytne mnoho informací. My se zamČĜíme na ta vyšetĜení, která nás dovedou k diagnostice srdeþního selhání.
ϭϵ
Obrázek þ. 7 www.zdravkaruska.estranky.cz/fotoalbum
VČdomí Od samého zaþátku kontaktu s nemocným si všímáme stavu vČdomí tj: stavu bdČlosti, pozornosti, þilosti a schopnosti reagovat. Rozlišujeme tyto stupnČ poruchy vČdomí: • Somnolenci • Sopor • Kóma Jednou z mnoha pĜíþin, jež mĤže zpĤsobit poruchu vČdomí, je také hypoxie, která mĤže vzniknout u nemocných s nízkým minutovým volumem v pokroþilém stádiu srdeþního selhání. Kontrola vČdomí dle Glasgow coma scale: minimální poþet 3= hluboké kóma bez reflexĤ maximální poþet bodĤ 15= normální stav. PĜi urþování stavu vČdomí hodnotíme, otevírání oþí, slovní a motorickou odpovČć. [ KoláĜ, 2003]
Orientaþní neurologické vyšetĜení Dotazem na pacienta zjistíme kvalitativní stav vČdomí Zda je pacient orientovaný zjistíme tím, že se napĜíklad zeptáme, jestli ví, kde se momentálnČ nachází, nebo jestli ví, jaký je den a co se zrovna dČje. Na oþích si všímáme velikosti zornic a jejich soumČrnost, zda není pĜítomen nystagmus. Na obliþeji pozorujeme jeho motoriku, zda pacient nemá nČjaké záškuby v obliþeji, zda je obliþej symetrický.
ϮϬ
Požádáme pacienta, aby na nás vyplázl jazyk. Zde sledujeme, zda plazí stĜedem, nebo se jazyk stáþí doprava nebo doleva. Pacienta požádáme, aby nám stiskl naše ruce. Tím mĤžeme zjistit, zda síla v jeho rukou je symetrická. Zda má dobrý cit zjistíme tím, že pacienta štípneme. Také mĤžeme vyšetĜit plosku nohy – Babinského reflex, stažení prstĤ
Dýchání Je dalším dĤležitým ukazatelem stavu pacienta. Sledujeme, jak pacient dýchá a zda není dušný. Dušnost je subjektivní pocit pacienta, který vzniká u kardiologických onemocnČní zvláštČ u rozsáhlejšího postižení srdeþního svalu, kdy srdce není schopno pĜeþerpat dostateþné množství krve do velkého obČhu a krev se hromadí pĜed postiženou levou komorou (tj. v levé síni, plicních žilách a v plicích). Dušnost ale mĤže být i projevem jiných onemocnČní a to napĜíklad plicních a také embolie.
Poloha tČla Poloha nemocného závisí na tČlesném a duševním stavu nemocného a na druhu onemocnČní. Rozeznáváme tyto polohy: • Aktivní= nemocný je schopen zaujmout jakoukoliv polohu sám, bez vynaložení zvláštního úsilí • Pasivní= nemocný je bezvládný, mČní polohu jen s pomocí druhé osoby • Vynucenou= nemocný sám vyhledává takovou polohu, ve které se zmírĖují jeho subjektivní potíže. Charakteristickou polohou pro nemocné s dušností plicního nebo srdeþního pĤvodu je • Ortopnoická poloha= nemocný sedí a rukama se opírá o kolena.
Barva kĤže Cyanóza, tj. modré zbarvení kĤže a sliznic, je podmínČna stagnaþní hypoxií, ale také poklesem difúze O2 pĜi plicním edému. Dochází k ní napĜíklad pĜi zvýšené ztrátČ kyslíku z krve pĜi zpomaleném prĤtoku krve kapilárami. K takovému zpomalenému prĤtoku krve pĜes kapiláry dochází napĜíklad pĜi pravostranném srdeþním selhání. Tento mechanismus je hlavním faktorem pĜi vzniku cyanózy u nemocných se srdeþními chorobami. Také si Ϯϭ
všímáme, zda není pacient opocený. Noþní pocení mĤže být také projevem srdeþního selhání.
3.3 EKG Je
neinvazivní
kardiologická
vyšetĜovací
metoda
zaznamenávající
pomocí
elektrokardiografu bioelektrické potenciály srdeþních bunČk. ZmČny potenciálĤ v þinném srdci zachycujeme pomocí snímacích elektrod a vodivých kabelĤ a v podobČ grafické kĜivky jsou zaznamenány na speciální papír nebo na monitor. PĜi vyšetĜení užíváme þtyĜi elektrody, které pĜikládáme na jednotlivé konþetiny, a šest elektrod, které upevĖujeme na hrudník. VyšetĜení se provádí vleže na zádech, na rovné podložce, místa, kde budou pĜiloženy elektrody, je nutno navlhþit. Správné vyhodnocení EKG kĜivky vyžaduje urþitou zkušenost lékaĜe a dostupné klinické informace jako jsou porovnání staršího EKG, základní onemocnČní, vČk nemocného a užívané léky. Je tĜeba si uvČdomit, že fyziologická kĜivka EKG nemusí znamenat zdravé srdce. NapĜíklad nemocní s ischemickou chorobou srdeþní mohou mít zcela normální EKG kĜivku. A naopak se mĤžeme setkat s patologickou kĜivkou u þlovČka, u kterého se neprokáže žádné srdeþní onemocnČní. Není-li si lékaĜ rychlé lékaĜské pomoci jist, zda se jedná na EKG o zmČny svČdþící pro akutní koronární syndrom, mĤže kĜivku z EKG odeslat na specializované pracovištČ a to faxem, nebo pĜímo na mobilní telefon sloužícího lékaĜe, s kterým dále konzultuje po telefonu další léþebný postup u pacienta.
obrázek þ. 8 www.zdravkaruska.estranky.cz
ϮϮ
4 Srdeþní selhání v pĜednemocniþní péþi Definice a diagnostika Pojem srdeþní selhání oznaþuje stav postižení srdce, u kterého pĜes dostateþné plnČní komor klesá minutový srdeþní výdej a srdce není schopné krýt energetické potĜeby tkání. Krevní obČh není schopen zajistit v pĜimČĜené míĜe pĜívod kyslíku a živin do tkání, ani odvod oxidu uhliþitého a zplodin metabolismu z tkání. Podle vyvolávající pĜíþiny mĤže selhávat levá þi pravá srdeþní komora nebo se mĤže jednat o oboustrannou srdeþní nedostateþnost. Jedná se o koneþné stádium vČtšiny kardiovaskulárních nemocí. Je jednou z nejþastČjších kardiovaskulárních pĜíþin úmrtí. Z þasového prĤbČhu lze rozlišovat akutní a chronickou srdeþní nedostateþnost. Akutní srdeþní selhání þasto nasedá na chronickou srdeþní nedostateþnost, mĤže být i první manifestací onemocnČní. NejtČžší formou kardiálního selhání je kardiogenní šok. Srdeþní nedostateþnost je charakterizována vzestupem plnícího tlaku, levé nebo pravé, srdeþní komory a známkami mČstnání v plicním (rtg známky plicního žilního mČstnání, chrĤpky, pohrudniþní výpotek), nebo v systémovém obČhu (pĜírĤstek hmotnosti, zvýšená náplĖ krþních žil, hepatomegalie, ascites, splenomegalie, otoky, pohrudniþní výpotek). Plicní edém je akutní, život ohrožující stav. VČtšinou je i snížený minutový objem srdeþní.
4.1 Akutní levostranná srdeþní nedostateþnost Akutní srdeþní selhání je jedna z velmi þastých urgentních pĜíhod. Tento stav zahrnuje plicní edém, kardiogenní šok nebo zhoršení chronického srdeþního selhání. NejþastČjší pĜíþina srdeþního selhání: • Ischemická choroba srdeþní • Akutní infarkt myokardu poškození stažlivosti myokardu • Hypertenze neléþená • Kardiomyopatie- dilataþní, hypertrofická ovlivĖuje relaxaci srdeþního svalu • ChlopĖové vady – mitrální a aortální • Náhlé zhoršení chronického srdeþního selhání
Ϯϯ
• Srdeþní arytmie • Infekþní pĜíþiny (revmatická horeþka, myokarditida) zvyšují pracovní nároky na srdce
Obrázek þ.9www.ordinace.cz
Vyvolávající faktory srdeþního selhání • Selhání z mechanických pĜíþin: tlakové, objemové, tamponáda srdeþní. • Myokardiální selhání: ischemie, zánČt, kardiomyopatie, specifická onemocnČní myokardu. • Selhání z arytmogenních pĜíþin: bradyarytmie, tachyarytmie, srdeþní zástava, komorová tachykardie, fibrilace komor. Každá z uvedených pĜíþin dĜíve þi pozdČji vyústí ve stejný, nebo podobný klinický obraz. Výsledkem je chronický stav, který je relativnČ dlouho udržován v pĜijatelných mezích kompenzován, aby se þasto náhle a zpravidla nepĜedvídatelnČ zhroutil do koneþné, nezvládnutelné fáze. Akutní levostranné srdeþní selhání vede k náhlému zvýšení plnícího tlaku levé srdeþní komory, který se zpČtnČ pĜenáší do levé sínČ a plicního obČhu. Akutní plicní otok pĜedstavuje akutní stav vznikající bČhem nČkolika hodin, ale nČkdy i bČhem nČkolika minut. Krev se hromadí v plicním Ĝeþišti pĜed srdcem a na základČ zvýšeného tlaku dochází k pĜesunu tekutiny z krve do plicních sklípkĤ. Vázne tak výmČna dýchacích plynĤ, protože kapacitu sklípkĤ snižuje pĜítomná tekutina. Alveoly jsou zaplaveny a vzniká plicní edém, který vážnČ omezí výmČnu plynĤ a vede k hypoxemii. [ Widimský, 2003]
Ϯϰ
4.2 Akutní kardiogenní plicní edém Plicní edém je abnormální nahromadČní tekutiny v plicním intersticiu v 1. fázi ve 2. fázi pĜestup tekutiny do alveolĤ. Vzhledem k tomu, že narušuje normální výmČnu plynĤ, jedná se vždy o závažný, þasto i život ohrožující stav. Je charakterizován náhle vzniklým záchvatem dušnosti. Typická je paroxysmální noþní dušnost, protože v horizontální poloze dochází k vČtšímu pĜekrvení plic, to se obvykle objevuje 1-2 hodiny po usnutí. Pacient se probudí, musí se posadit a je extrémnČ dušný i vsedČ. Je neklidný a kašle. Nemocní vykašlávají lehce krvavČ zpČnČnou tekutinu z dýchacích cest. Mají pocit jako pĜi tonutí. Záchvat mĤže zmizet bČhem krátké doby, nebo mĤže progredovat v akutní plicní otok. Ten je charakterizován extrémní dušností, tachypnoí, ortopnoe, nemocní sedí vzpĜímenČ a opírají se rukama o lĤžko, aby mohli užívat pomocné dýchací svaly, nebo mĤžou stát a neklidnČ popocházet. Dýchání je hluþné, s bublavými a chrþivými zvuky, slyšitelnými již z dálky. Následkem nízkého srdeþního výdeje a zvýšeného sympatiku se nemocný potí a má chladnou, popelavou a cyanotickou kĤži. Krevní tlak je v dĤsledku neklidu a sympatické vazokonstrikce zvýšený. Pokud není vþas plicní edém zrušen, dochází k poklesu tepenného tlaku. Léþba kardiogenního plicního edému Tato léþba vyžaduje hospitalizaci na koronární jednotce. Léþba v pĜednemocniþní fázi Léþba kardiogenního plicního edému musí být zahájena vþas. Musí být zjištČna vyvolávající pĜíþina a zahájena léþba základní choroby. Pokud se nezaþne léþit bezprostĜednČ po jeho vzniku, je riziko úmrtí pacienta velmi vysoké.
• Zvlhþený kyslík podávaný nosní sondou nebo obliþejovou maskou (pĜed aplikací kyslíku je nutné odsát hlen) • Monitorace krevního tlaku, saturace, EKG • Poloha vsedČ, spuštČné dolní konþetiny • Podvazujeme 3 konþetiny na dobu 10-15 minut s postupnou rotací
Ϯϱ
• Podání furosemidu 40-80 mg i.v. nejúþinnČjší dostupné diuretikum, vytváĜející nejvČtší objem diurézy ( vyluþování moþi ledvinami) snižuje otoky, podává se pĜi srdeþním selhání. • Opakované vstĜikování nitroglycerinu pod jazyk • Podání opiátĤ, výhodný Morphin, sníží pĜedtížení srdce a utlumí pocit dušnosti. • PĜi souþasné hypotenzi a tČžkém srdeþním selhání jsou indikovány pozitivnČ inotropní látky: dopamin a dobutamin, ke zvýšení srdeþního výdeje, krevního tlaku a toku moþe. Srdeþní komory se pĜi každém úderu lépe vyprázdní, výkon srdce se zvyšuje a stejnČ tak množství kyslíku, který srdce potĜebuje pro svou práci. V tomto pĜípadČ se aplikace furosemidu odkládá. • PĜi kritickém stavu intubace pacienta v polosedČ, horizontalizací hrozí náhlá zástava krevního obČhu a pĜekrvení plic o 500 ml krve, s PEEP ventilem ( PEEPpositive end exspiratory pressure- pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci výdechu), þímž se plíce lépe rozepnou a serózní tekutina z plicních sklípkĤ se vtlaþí zpČt do kapilár. • Rychlý pĜevoz na koronární jednotku vozem RZP a RV, RLP NejtČžší formou levostranného srdeþního selhání je kardiogenní šok. [ KoláĜ, 2003]
4.3 Kardiogenní šok Nízký minutový srdeþní výdej vede ke sníženému prokrvení tkání, centralizaci obČhu, ischemii tkání a poruše mikrocirkulace. Dojde k selhání srdce jako pumpy. Vzniká multiorgánové poškození struktur a funkce orgánĤ. Hlavní pĜíþiny kardiogenního šoku zahrnují: • Akutní infarkt myokardu • Akutní myokarditidu • Akutní mitrální insuficienci • Akutní aortální insuficienci • Akutní zhoršení nebo terminální fázi chronického srdeþního selhání • Masivní plicní embolii • Srdeþní kontuzi • Akutní disekující aneuryzma (kontraindikace heparin a salicyláty)
Ϯϲ
Klinické známky kardiogenního šoku • Hypotenze- náhlý pokles krevního tlaku nejde ani tak o výši tlaku jako o to, že pacientovi rychle klesne krevní tlak. • Tachykardie- kompenzaþní mechanizmus, který slouží k udržení minutového srdeþního výdeje. • Hypoperfuze- chladná, zpocená, bledá až šedá kĤže • Oligurie, která vzniká v dĤsledku toho, že je zapotĜebí krev pro srdce a mozek, které jí nejvíce potĜebují a je snížen prĤtok krve ledvinami a kĤži. • Úzkost, psychomotorický neklid • Poruchy vČdomí • Cyanotická kĤže • Pomalé nepravidelné dýchání Léþba kardiogenního šoku •
Zajistit dva vstupy do žíly doplnit tekutiny
•
Zahájit trvalé monitorování srdeþní þinnosti
•
Podávat kyslík, OTI a UPV
•
Pulzní oxymetrie
•
Podat dobutamin, dopamin
•
Podat morfín (aby se krev více hromadila ve venózním Ĝeþišti, též tlumí dušnost, úzkost, bolest
Zásadní zlepšení mĤže pĜinést obvykle jen urgentní koronarografie. Její provedení má však smysl jen v þasné fázi kardiogenního šoku, aby se zjistili poškozené oblasti myokardu, zpĤsobené akutním uzávČrem koronární tepny. A dále provedení perkutánní transluminální koronární angioplastiky (PTCA), odstraĖuje reverzibilní ischemii. Nejlepší léþbou šoku je jeho prevence. Rozvoj šoku lze oþekávat v mnoha situacích. Nemocnému se nejvíce pomĤže tím, že již v této fázi (pĜed plným rozvojem všech známek šoku) se provede urgentní koronarografie s navazující PTCA. Též akutní operace srdce pĜi náhle vzniklé život ohrožující insuficienci chlopní plastika chlopní þi náhrada. [ Widimský, 2003]
Ϯϳ
4.4 Chronická levostranná srdeþní nedostateþnost NejþastČjší pĜíþinou levostranné srdeþní nedostateþnosti bývá: Ischemická choroba srdeþní, pacienti po infarktu myokardu, nemocní s hypertenzí, u kterých je prokázána hypertrofie levé komory, aortální a mitrální vady, pacienti s diabetes mellitus, u kterých je pĜítomna ICHS (ischemická choroba srdeþní) a hypertenze. U chronického srdeþního selhání dochází k postižení srdce, a i když se komory dostateþnČ plní krví, následkem toho, že je myokard poškozen, není srdce schopno udržet minutový srdeþní výdej. Tím dochází k tomu, že tkánČ nemají dostateþný pĜívod kyslíku a živin, je snížené odstraĖování kysliþníku uhliþitého a metabolických zplodin. Subjektivní pĜíznaky Únavnost následkem sníženého prokrvení kosterního svalstva, námahový kašel a pĜedevším námahová dušnost. Mohou se objevit mentální poruchy, jako je zhoršení koncentrace a pamČti, bolesti hlavy, spavost, neklid a zmatenost následkem hypoperfúze mozku pĜi nízkém minutovém objemu srdeþním, zvláštČ u osob se souþasnČ pĜítomnou aterosklerózou tepen zásobujících mozek. Objektivní známky Chronické levostranné srdeþní nedostateþnosti ukazují jednak na základní srdeþní onemocnČní. Známky nízkého minutového objemu srdeþního. Klesající výdej aktivuje systém reninangiotenzin-aldosteron. Nastane vazokonstrikce a zadržování tekutin ledvinami. Další kompenzaþní mechanismy jsou srdeþní hypertrofie, ta vzniká reakcí na tlak, srdeþní dilatace reakce na objem. Podle stupnČ srdeþní nedostateþnosti mĤžeme pozorovat: Dušnost a tachypnoi pĜi rĤznČ velké zátČži, v pokroþilých stádiích již pĜi svlékání nebo pĜi Ĝeþi. Nemocný mĤže být i klidovČ dušný.
Ϯϴ
Pacient mĤže mít tachykardii, periferní vazokonstrikci s bledou a chladnČ opocenou pokožkou. PĜi výrazném poklesu minutového objemu srdeþního v pokroþilých stádiích chronické levostranné nedostateþnosti mohou být pĜítomny další pĜíznaky nedokrevnosti jednotlivých orgánĤ. Nykturie ta je zpĤsobena zvýšeným prokrvením ledvin v noci pĜi ležení. Rozsáhlá vazokonstrikce snižuje i prĤtok krve svaly, to vede k omezení tČlesné aktivity. PĜi fyzikálním vyšetĜení pátráme po tachykardii, cvalovém rytmu, na plicích po chrĤpcích. PĜítomnosti pleurálního výpotku, po známkách srdeþní dilatace ta se projeví rozšíĜením poklepového srdeþního ztemnČní a hypertrofie na pacientovi vidíme na hrudníku úder srdeþního hrotu. Posouzení stadia chronického srdeþního selhání podle klasifikace NYHA Dušnost, únavnost nemocných se rozdČluje do 4 skupin podle New York Heart Association (NYHA). Stadium NYHA I Pacienti se srdeþním onemocnČním, ale bez omezení tČlesné výkonnosti. BČžná tČlesná aktivita nevyvolává dušnost, únavu nebo palpitace. Stadium NYHA II Pacienti se srdeþním onemocnČním, zpĤsobujícím mírné omezení tČlesné aktivity. V klidu jsou bez potíží, ale bČžná aktivita vede k dušnosti, únavČ nebo palpitacím (pacient se nezadýchá pĜi bČžné chĤzi po rovinČ, ale do druhého patra se výraznČ zadýchá, nebo se musí zastavit). Stadium NYHA III Pacienti se srdeþním onemocnČní, vedoucím k výraznému omezení tČlesné aktivity. V klidu jsou bez potíží, ale již mírnČjší než bČžná aktivita vede ke vzniku dušnosti, únavČ nebo palpitacím (pacient nestaþí ostatním pĜi bČžné chĤzi po rovinČ pro dušnost).
Ϯϵ
Stadium NYHA IV Pacienti se srdeþním onemocnČním, vedoucím k neschopnosti jakékoliv tČlesné aktivity. Symptomy srdeþního selhání jsou pĜítomny již v klidu, napĜíklad klidová dušnost. PĜi jakékoliv lehké tČlesné aktivitČ se potíže výraznČ stupĖují.
4.5 VyšetĜovací metody v diagnostice srdeþního selhání EKG je nutné pro posouzení event. arytmií. PĜítomnost patologických Q vln upozorĖuje na event. probČhlý infarkt myokardu. RTG snímek hrudníku: obvyklým nálezem pĜi chronickém srdeþním selhání bývá kardiomegalie. Jde o zvČtšený pomČr šíĜe srdeþního stínu k pĜíþnému rozmČru hrudníku. RTG napomáhá vylouþit i nČkterá plicní onemocnČní. Echokardiografické vyšetĜení, vþetnČ jícnového ECHA pĜedstavuje metodu zásadní dĤležitosti. Vypovídá nejen o stavu perikardu, myokardu a endokardu, ale pĜedevším stanoví, zda srdeþní selhání je zpĤsobené systolickou, nebo diastolickou dysfunkcí srdeþní komory. Echokardiografie umožĖuje vylouþit i chlopenní vady, stanovit pĜítomnost hypertrofie nebo dilatace levé, þi pravé srdeþní komory. Cenným parametrem srdeþní funkce je ejekþní frakce levé komory, tj. schopnost komory vyprazdĖovat krev do aorty. Klesající ejekþní frakce je známkou systolické dysfunkce levé komory, tj. porucha myokardu a schopnost myofibril zkracovat se proti dotížení. Významné snížení ejekþní frakce levé srdeþní komory pĜedstavují hodnoty 40% a nižší. Ejekþní frakce levé srdeþní komory menší než 35% znaþí riziko vzniku symptomatického srdeþního selhání bČhem tĜí let. Nemocní indikováni k srdeþní transplantaci mívají ejekþní frakci levé srdeþní komory nižší než 20%. LaboratornČ je tĜeba vyšetĜit Natriuretické peptidy. BNP jsou neurohormony, vyluþované srdeþními komorami pĜi srdeþním selhání jako reakce na tlakovou nebo volumovou zátČž.
ϯϬ
VyšetĜení krevního obrazu, v biochemii minerály Na, K, CL, kreatinin, urea, TSH, kyselina moþová, CRP, glykémie, jaterní enzymy a moþ. Jícnové ECHO Provádí se pomocí jícnové sondy, je používané pro pĜístupnost a vhodnou polohu jícnu, který naléhá na zadní stranu srdce. Obraz je kvalitnČjší, protože mezi srdcem a jícnem není žádná tuková tkáĖ. Celé vyšetĜení trvá asi 15-20 minut, a to v místní anestézii vchodu do hltanu a koĜene jazyka. NejnepĜíjemnČjší þástí vyšetĜení je zavedení sondy. Poloha pĜi vyšetĜení je vleže na levém boku, poté lékaĜ zavádí sondu endoskopickou technikou.
obrázek þ.10 www.ikem.cz Echokardiografické vyšetĜení Tato metoda je neinvazivní, nezatČžující pacienta není bolestivá a snadno opakovatelná, umožĖuje sledovat vývoj patologického procesu, zmČnu tvaru a pohybu jednotlivých srdeþních struktur. Poloha pacienta pĜi vyšetĜení je vleže na levém boku.
obrázek þ. 11 www.ikem.
ϯϭ
Hemodynamické invazivní vyšetĜení a elektrofyziologické vyšetĜení se používají u nemocných se srdeþním selháním nebo arytmiemi bezprostĜednČ ohrožujícími život a samozĜejmČ u nemocných, u nichž pĜichází v úvahu srdeþní transplantace. Podstata vyšetĜení spoþívá ve snímání elektrické aktivity srdeþních oddílĤ a jejich stimulaci za pomocí elektrodových katétrĤ, které se zavádČjí do srdeþních dutin žilní nebo tepennou cestou. Vstupními místy mohou být žíly stehenní, podklíþkové a krþní. Katetry se do srdce zavádČjí standardní Seldingerovou metodou. VyšetĜení by nám mČlo pomoci urþit léþebný postup u pacientĤ se srdeþní arytmií, rozhodne o tom, zda se bude jednat o léþbu antiarytmiky, kardiostimulací, ablací katétrem nebo chirurgickou cestou. Koronarografie Z invazivního vyšetĜení je nejcennČjší koronarografie. Jedná se o vyšetĜení koronárních tepen, které se pomocí kontrastní látky rentgenograficky zobrazí. MČla by být provedena u nemocných se srdeþním selháním. Informuje nás o poþtu postižení koronárních tepen a o funkci levé komory srdeþní za úþelem posouzení možnosti revaskularizaþní léþby pomocí balónkové koronární angioplastiky. Prognóza srdeþního selhání není dobrá, 50% nemocných umírá v prĤbČhu 5 let od stanovení diagnózy. PĜíþinou smrti je u zhruba poloviny nemocných progrese srdeþního selhání až do stádia, kdy srdeþní selhání nereaguje na farmakoterapii a dochází k terminálnímu šokovému stavu se zástavou obČhu. PĜíþinou smrti u druhé poloviny nemocných je náhlá smrt. Náhlá smrt je zpĤsobena nejþastČji fibrilací komor nebo asystolií, nebo když u infarktu myokardu dojde k ruptuĜe stČny levé komory. [ Widimský, 2003]
4.6 Akutní pravostranná srdeþní nedostateþnost NejþastČjší pĜíþinou akutní pravostranné srdeþní nedostateþnosti je akutní plicní embolie. Plicní embolie (PE) Jedná se o termín oznaþující obstrukci rĤznČ velké þásti plicního arteriálního ĜeþištČ krevní sraženinou pĜinesenou krevním proudem. Pod pojmem PE proto rozumíme nejzávažnČjší a nejþastČjší formu embolizací krevních sraženin. Z klinického hlediska je možno rozlišit tĜi hlavní formy onemocnČní. ϯϮ
•
Masivní PE postihuje více než 50% prĤĜezu plicního ĜeþištČ. NejþastČji se manifestuje jako náhle vzniklá klidová dušnost, þasto s pocitem tlaku na hrudi. ObjektivnČ jsou pĜítomny projevy akutního selhávání pravé komory. Souþasný pokles minutového výdeje srdeþního se projeví hypotenzí až kardiogenním šokem. NejzávažnČjším projevem je náhlá smrt.
•
Submasivní PE vede k postižení jednoho nebo þastČji více segmentĤ plicnice nebo k okluzi malých muskulárních artérií s pĜerušením kolaterálního prĤtoku bronchiálními tepnami a infarzací plicní tkanČ (plicní infarkt). Nebývá provázena vČtší plicní hypertenzí a v klinickém obrazu dominuje náhle vzniklá dušnost a tachypnoe nebo náhlá pleurálnČ vázaná bolest s dušností, kašlem a hemoptýzou.
•
Succesivní PE probíhá vČtšinou vlekle a to pod obrazem opakovaných epizod akutní embolizace s postupným rozvojem cor pulmonále, nebo se projeví po rĤznČ dlouhém asymptomatickém období jako narĤstající dušnost a projevy pravostranné srdeþní insuficience.
Vedoucími subjektivními pĜíznaky pĜi plicní embolii jsou dušnost, pleurálnČ vázaná bolest, kašel. NejbČžnČjším objektivním znakem plicní embolie bývá tachypnoe, poslechový nález chrĤpkĤ, tachykardie, akcentace II. ozvy nad plicnicí a pĜítomnost IV. ozvy. Pacient s podezĜením na plicní embolii patĜí na koronární jednotku nebo na jednotku intenzivní péþe. LékaĜ se bude zajímat o onemocnČní, s kterým se pacient léþí, jaké léky užívá, zda kouĜí, jaké nemoci se vyskytují v rodinČ. Ze souþasných obtíží je dĤležité, jak dlouho se dušnost rozvíjí, zda vznikla náhle nebo se postupnČ skokovČ zhoršovala, zda pociĢuje bolesti na hrudi a pokud ano, tak kde a za jakých okolností, zda má teplotu, zda se v poslední dobČ objevil otok dolních konþetin. PĜeptá se taky na rizikové faktory pro vznik trombózy, tj. na operaci, znehybnČní dolní konþetiny, poruchy krevní srážlivosti a u žen na používání antikoncepce. LékaĜ komplexnČ vyšetĜí pacienta, zmČĜí tlak, pulz, teplotu. PodrobnČji se zamČĜí na pĜípadné zvýraznČní krþní náplnČ na krku, poslechne si srdce a dýchání, na bĜiše vyšetĜí zvČtšení jater. Na dolních konþetinách ho bude zajímat asymetrický otok lýtek. PĜi podezĜení na plicní embolii je základem léþby zabránit krevnímu srážení. Základem léþby jsou trombolytické léky. Pokud nejsou pĜítomny závažné kontraindikace pro podání heparinu, je vhodné zahájit léþbu ihned pĜi podezĜení na plicní embolii.
ϯϯ
DĤležité je zklidnČní pacienta, dále podání kyslíku, zmírnČní bolesti u pacienta. Pro urþení diagnózy se v nemocnici provádí perfúzní scan, a to tak, že se do žíly podá velmi malé množství radioaktivní látky a sleduje se prĤtok krve plicemi. Jsou tak zjistitelné neprokrvené oblasti plicní tkánČ za embolizovanou cévou. IdeálnČ se toto vyšetĜení doplní ventilaþním scanem, pĜi kterém je vdechována radioaktivní látka a sleduje se, zda neprokrvené oblasti jsou vzdušné. To je pak nález pĜíznaþný pro plicní embolii. V pĜípadČ velmi závažné plicní embolie ohrožující obČh je podávána látka, která rozpouští vzniklou krevní sraženinu (trombolýza). PĜímé odstranČní plicní cévní obstrukce zpĤsobené embolii lze provést embolektomií nebo katetrizaþními technikami. Další léþba je celoživotní antikoagulaþní léþba a prevence další plicní embolie kaválním filtrem. [ Klener, 2001]
Obrázek þ. 12 www.ikem.cz
4.7 Chronická pravostranná srdeþní nedostateþnost Hlavní pĜíþinou této formy srdeþní insuficience jsou onemocnČní, která vedou k plicní hypertenzi. Je nutno rozlišovat prekapilární formu plicní hypertenze, kde pĜíþina je pĜed plicními kapilárami, tedy v plicích, prĤduškách þi v plicních cévách. Typickými pĜedstaviteli jsou chronická obstrukþní plicní nemoc þi sukcesivní plicní embolizace. Pokud je hlavní pĜíþina plicní hypertenze v levém srdci a zvýšený tlak se jen zpČtnČ pĜenáší do plicních cév, jde o postkapilární plicní hypertenzi. V takových pĜípadech selhává jak levá, tak pravá polovina srdce, jde tedy o oboustrannou srdeþní nedostateþnost.
ϯϰ
Chronické pravostranné srdeþní selhání doprovází dlouhodobČ probíhající plicní choroby, napĜíklad, chronická obstrukþní plicní nemoc, astma bronchiale, plicní rozedma. Dále vzniká po opakované plicní embolizaci a pĜi rozsáhlých metastázách do plic.
Obrázek þ. 13 www.ikem .cz Subjektivní pĜíznaky VČtšinou pĜevládají potíže plynoucí ze základního plicního onemocnČní nebo z pĜedcházející levostranné srdeþní nedostateþnosti. NejþastČjšími obtížemi nemocných jsou námahová dušnost a malá fyzická výkonnost. Nemocný vČtšinou zaþne pozorovat otoky dolních konþetin. ýastČji pacienti moþí bČhem noci mají nykturii. NČkdy nemocný pozoruje zvČtšení objemu bĜicha pĜi vzniku ascitu. PĜi rychleji vznikající pravostranné nedostateþnosti mĤže pacient pociĢovat bolest v pravém podžebĜí vyvolanou rozepnutím jaterního pouzdra zvČtšenými játry. Slabost, únava a neschopnost vČtší fyzické námahy. Pokles perfúze mozku se mĤže projevit závratČmi, spavostí, neklidem nebo zmateností. ýasté jsou i pĜíznaky jako je nechutenství, pocit plnosti bĜicha po jídle, nauzea, zvracení, zácpa. Objektivní pĜíznaky PĜi fyzikálním vyšetĜení mĤžeme pozorovat cyanózu z dĤvodu dušnosti. Na krku si všimneme zvýšené náplnČ krþních žil. HromadČní krve vede k ascitu, dále nacházíme zvČtšení jater a otoky dolních konþetin.
ϯϱ
Nemocný zaþne následkem retence tekutin pĜibírat na hmotnosti. Diagnózu nám potvrdí EKG a rentgenový snímek srdce a plic dále echokardiografie, spirometrie. Je možné použít invazivní metody za pomoci pravostranné srdeþní katetrizace, toto vyšetĜení rozliší i formu plicní hypertenze (prekapilární nebo postkapilární).
4.8 Léþba srdeþního selhání Vozy záchranné služby (RZP, RLP, RV) musí být vybaveny defibrilátorem a prostĜedky pro kardiopulmonální resuscitaci, monitorem a 12 svodovým EKG. V léþebné fázi srdeþního selhání rozeznáváme pĜed nemocniþní péþi, nemocniþní péþi a následnou léþebnou péþi. Já se dále budu zabývat pĜednemocniþní péþí. Základem péþe o nemocného v pĜednemocniþní péþi je boj o þas. Hned po diagnostice srdeþního selhání pacientovi zakážeme jakoukoliv fyzickou aktivitu a uložíme ho do polohy s lehce zdviženou horní polovinou tČla, nebo do polohy v polosedČ a aplikujeme kyslík. NČkdy používáme i podvázání konþetin, aby se snížil návrat krve k srdci. Nekrvavá venepunkce. Základem medikamentózní léþby jsou diuretika a vazodilatancia. Zásadní význam má zklidnČní pacienta. ýasto je tĜeba aplikace opiátĤ. Diuretika V léþbČ srdeþního selhání mají diuretika své nezastupitelné místo. V patofyziologii srdeþního selhání hrají totiž ledviny dĤležitou roli. V ledvinách dochází k poklesu prĤtoku krve v dĤsledku sníženého minutového srdeþního výdeje. U selhání srdce dochází k neurohumorální aktivaci, která v ledvinách vede ke stimulaci sympatiku k vazokonstrikci ledvinných cév. Krev je pĜesmČrována ve prospČch prokrvení životnČ dĤležitých orgánĤ, srdce a mozku. Diuretika zmírĖují projevy mČstnání v plicích a dovedou odstranit i rozsáhlé periferní otoky.
ϯϲ
Zmenšují dušnost nemocných a zlepšují toleranci zátČže a volumové pĜetížení ustupuje, plnící tlaky levé i pravé komory klesají. NejþastČji používaná diuretika: Furosemid hned po zjištČní kardiogenního plicního otoku podáváme nitrožilnČ. Vazodilataþní léþba PĜi srdeþním selhání je pĜítomné nadmČrné zúžení cévního ĜeþištČ. Vazokonstrikci vyvolá sympatoadrenální aktivace. Podání nitrátu do organismu zpĤsobí cévní dilataci, která zlepší vyprazdĖování levé komory a sníží tlak v plicních žilách. Nejprve podáme jednu tabletu nitroglycerinu pod jazyk. PĜi srdeþním selhání u plicního edému aplikujeme nitráty intravenóznČ za stálé kontroly krevního tlaku. NejþastČji používané nitráty: Nitroglycerin NTG: má rychlý, ale krátkodobý úþinek, nejþastČjší podání je sublingvální. Izosorbid dinitrát, podán nitrožilnČ v infuzi. Opiáty Používají se k odstanČní bolesti a také tlumí pocit dušnosti. Opiáty, které se používají nejþastČji jsou Morfin, Sufenta. Dávkujeme podle hmotnosti pacienta, intenzity pĜípadné bolesti. Nežádoucími úþinky léþby mĤže být zvracení, které tlumíme antiemetiky (Torecan). PozitivnČ inotropní látky PĜi tČžkém srdeþním selhání jsou indikovány dopamin a dobutamin. PĜi vzniku plicního edému a šokového stavu je dĤležité nejprve zvládnout šokový stav a teprve po zlepšení krevního tlaku léþit plicní edém. U srdeþního selhání mĤžou vzniknout rĤzné komplikace, proto bych se chtČla zabývat také kardiopulmonální resuscitací - KPR. [ Widimský, 2003]
ϯϳ
4.9 Kardiopulmonální resuscitace KPR je zkratka, která znamená Kardiopulmonální resuscitace. ýesky: kardio- srdce, pulmo- plíce, resuscitace- oživování. Jde tedy o oživování þlovČka v bezvČdomí a se zástavou srdeþní þinnosti umČlým dýcháním a nepĜímou masáží srdce. Poskytuje se na místČ vzniku život ohrožující pĜíhody. K jejímu provedení není potĜeba žádného speciálního vybavení a pomĤcek. Jde o nezbytnou první pomoc, a proto by mČla být poskytnuta kýmkoliv, kdo je svČdkem pĜíhody. Zahájení resuscitace spoþívá ve vyšetĜení vitálních funkcí, uvolnČní dýchacích cest zaklonČním hlavy. Následuje dýchání z plic do plic ústy a masáž srdce, která by mČla být provádČna frekvencí 80- 100 stlaþení za minutu. Ruce by mČly být položeny uprostĜed hrudníku na hrudní kosti. PomČr masáže a vdechĤ je 30:2. Zdravotnická KPR navazuje na provádČnou základní neodkladnou resuscitaci. Jedná se o rozšíĜenou KPR, která zahrnuje použití speciálních postupĤ, pomĤcek, pĜístrojĤ a léþiv, které by mČly vést k oživení pacienta. PomĤcky používané posádkami záchranné služby u KPR: K zajištČní dýchacích cest používají þlenové posádek záchranné služby:
obrázek þ. 14 http://rescue.pardubice.cz •
Ambuvak
•
Endotracheální kanylu
•
Laryngální masku
•
Ústní vzduchovod
•
Dýchací pĜístroj k umČlé plicní ventilaci
ϯϴ
obrázek þ. 15
Dalšími výkony jsou: •
ZajištČní žilního pĜístupu, podání lékĤ a tekutin
•
Diagnostika pomocí EKG
•
Defibrilace (pĜi fibrilaci komor) nČkdy musí být i prvním úkonem
•
Kardiostimulace (pĜi závažné bradykardii)
PĜednemocniþní zdravotnickou péþi mĤžeme rozdČlit do dvou skupin, které se od sebe liší složením posádek a také pravomocemi. Jednou skupinou jsou posádky RZP- rychlé zdravotnické pomoci a druhou posádky RLP- rychlé lékaĜské pomoci. Na nČkterých stanovištích je také Rande vouz- RV. V RV je posádka lékaĜ a Ĝidiþ ta je volána RZP pĜes dispeþink v pĜípadČ, kdy je u pacienta tĜeba lékaĜe. LékaĜ pĜijede rychlým vozem nebo i vrtulníkem. Pravomoce posádek RZP jsou velmi omezené. Posádka RZP se skládá ze záchranáĜe a Ĝidiþe- záchranáĜe. K zajištČní dýchacích cest mĤže být použit ústní vzduchovod, þi laryngeální maska. PĜi fibrilaci komor mohou záchranáĜi použít defibrilátor. Léky záchranáĜ podávat nesmí. PĜi pĜíjezdu na místo a zjištČní, že je nutná KPR, musí posádka RZP ihned pĜes dispeþink aktivovat posádku RLP nebo RV. Posádka RZP nesmí sama bez souhlasu lékaĜe ukonþit resuscitaci, v resuscitaci musí pokraþovat až do pĜíjezdu lékaĜe.
Defibrilace Je léþebný postup, pĜi kterém pomocí elektrického výboje upravujeme srdeþní rytmus. S použitím defibrilátoru mĤžeme upravit komorovou fibrilaci a komorovou tachykardii. Defibrilace je výkon zachraĖující život, neboĢ komorová fibrilace bez léþby vede rychle k smrti.
ϯϵ
Obrázek þ. 16 www.oms.cz/sekce/produkty/defibrilatory Defibrilátory dČlíme na: Monofazické-sinusový, neĜízený, málo pĜizpĤsobený rĤzným lidem, nižší úþinnost, vČtší zátČž srdce pro nadbyteþný proud. Bifazické nelineální þásteþnČ Ĝízený, lépe pĜizpĤsobený, vyšší úþinnost, snížená zátČž srdce. Bifazické lineální optimálnČ Ĝízený, nejlépe pĜizpĤsobený rĤzným lidem, nejvyšší úþinnost, nejnižší zátČž srdce, vhodný i pro dČti.
Léky užívané pĜi resuscitaci Adrenalin je základním lékem, podáváme ho hned po zajištČní žilního vstupu.
Obrázek þ.17 www.zdravkaruska.estranky.cz/fotoalbum
ϰϬ
Zvyšuje systolický i diastolický tlak v prĤbČhu masáže. Dávka se opakuje po 3-5 minutách. Atropin používá se pĜi bradykardii. Antiarytmika pĜi komorové fibrilaci a tachykardii.; Po obnovení srdeþní akce, krevního obČhu a zajištČní ventilace je tĜeba co nejrychleji pacienta dopravit na koronární jednotku. Kde se pokraþuje v umČlé plicní ventilaci, zavede se centrální žilní katetr, nazogastrická sonda, permanentní moþový katétr. Monitoruje se nepĜetržitČ EKG, saturace kyslíku, krevní tlak, dechová frekvence a bilance tekutin.
4.10 Nefarmakologická léþba srdeþního selhání Základem léþby je pĜedcházení vzniku srdeþního selhání. Nemocný musí své chorobČ a jejímu léþení rozumČt, aby co nejlépe dodržoval všechny léþebné postupy. To zahrnuje úþinnou léþbu hypertenze, prevenci ischemii myokardu, léþbu endokarditidy, myokarditidy, metabolických onemocnČní, léþba získaných nebo vrozených srdeþních vad. Srdeþní selhání mĤže být vyvoláno také anémií, plicní embolií, tČhotenstvím, nadmČrnou tČlesnou, nebo i dietní zátČží. Nefarmakologická léþba zahrnuje: •
Snížení pĜívodu soli
•
Optimalizace tČlesné hmotnosti, pacient by se mČl každý den ve stejnou dobu vážit
•
Omezení alkoholu, zákaz kouĜení
•
Pravidelné cviþení, procházky, plavání
•
Dietu, je dobré jíst ménČ a vícekrát dennČ
•
Pravidelné kontroly u svého lékaĜe
Nemocným je dobré vysvČtlit, co je to srdeþní selhání, a proþ vznikají jeho pĜíznaky, vþetnČ objasnČní pĜíþin srdeþního selhání. VysvČtlíme, jak rozpoznat pĜíznaky, doporuþíme, co dČlat v pĜípadČ jejich objevení. PĜi akutním srdeþním selhání zajistit základní péþi a transportovat na jednotku intenzivní péþe, kde je nutný klid na lĤžku. O nemocného s chronickým srdeþním selháním by mČl peþovat kardiolog ve spolupráci s praktickým lékaĜem. Problematika srdeþního selhání se
ϰϭ
stala natolik závažnou, že se zĜizují specializované ambulance. Ambulance srdeþního selhání, kde se sleduje subjektivní a objektivní stav pacienta, provádí se fyzikální vyšetĜení, EKG, pacienti se váží. Ambulantní kontroly se pacientovi plánují v prĤbČhu 2, 4, 6, týdnĤ podle stavu. Je dĤležité sledování kvality života pacienta, proto se zajišĢuje pacientovi kontakt s psychologem a také s fyzioterapeutem. Ambulance také zajistí návštČvy sester u pacientĤ v domácím prostĜedí. V pĜípadČ, že se jedná o nemocného se závažnou komorovou dysfunkcí, pĜípadnČ pokroþilým
až
terminálním
srdeþním
selháním,
pacienti,
kteĜí
nereagují
na
farmakologickou léþbu a ani jiným chirurgickým zpĤsobem nelze stav pacienta zlepšit, je nutné kontaktovat centra, která provádČjí transplantace srdce. Nemocní, kteĜí dospČli do stadia vyšetĜení a pĜípravy na pĜípadnou transplantaci srdce, musí být vyšetĜováni za hospitalizace v centrech, která transplantace provádČjí.
ϰϮ
5 Praktická þást 5.1 Kasuistika I Muž, narozen 1944 Osobní anamnéza: v 5 letech febrilní onemocnČní bez léþby, následnČ diagnóza insuficience mitrální chlopnČ, nejspíše postrevmatická. V dČtství dále opakované hospitalizace, ve 20 letech první tachyarytmie, ve 28 letech výrazná progrese mitrální vady s následnou implantací chlopenní protézy. Po 1 roce zlepšení stavu pacienta s možností návratu do zamČstnání. V 51 letech epizoda ventrikulární fibrilace, po vyšetĜení indikace k náhradČ aortální chlopnČ a výmČnČ mitrální protézy, mitrální protéza s nutností následné reoperace pro uvolnČní sutury. Postupná progrese srdeþního selhání, invalidní dĤchod. V 52 letech pacienta implantace ICD implantabilní cardioveter defibrilátor. Z dĤvodu srdeþního selhání stupnČ podle klasifikace NYHA IV, pacient nebyl schopen pĜejít z místnosti do místnosti, velmi unavený, neschopnost bČžných denních aktivit, napĜ. ranní hygiena. ICD pĜedstavují v souþasnosti nejúþinnČjší léþebný prostĜedek ke snížení náhlé arytmické smrti.
Obrázek þ. 18 www.ikem.cz
ϰϯ
ICD je pĜístroj, který pracuje jako malý poþítaþ. ICD kontinuálnČ monitoruje rytmus a funkci srdce, sleduje výskyt rychlých, pomalých, nebo nepravidelných cyklĤ. Když zmonitoruje nČkterou z nich, aplikuje pĜíslušnou elektrickou terapii tak, aby se srdeþní rytmus vrátil k normálu. Úþelem tohoto zákroku je léþba poruchy srdeþního rytmu nebo léþba srdeþního selhání. Defibrilátor je u pacientĤ se srdeþním selháním þasto vybaven funkcí pro srdeþní resynchronizaþní léþbu. Jedná se o speciální kardiostimulátor se 3 elektrodami, které slouží ke stimulaci obou srdeþních komor, ke zlepšení jejich þerpací funkce u nČkterých nemocných se srdeþním selháním a prodlouženým vedením elektrických vzruchĤ mezi pravou a levou komorou. Po implantaci se stav zlepšil, pacient se mohl postupnČ vracet ke svému bČžnému životnímu stylu. V tomto pĜípadČ byla implantace ICD tak zvaným „mostem“ k transplantaci srdce, kdy se nČkterými výkony mĤže na þas pacientĤv stav zlepšit. Transplantace musela být v budoucnu u pacienta provedena. Implantace pĜístroje:
obrázek þ. 19 www.ikem.c
ϰϰ
Vlastní výkon Dezinfekce hrudníku Zarouškování LékaĜ provede v místním znecitlivČní malý Ĝez kĤží pod klíþní kostí a pod kĤži bude preparována kapsa pro uložení pĜístroje. Poté bude po napíchnutí podklíþkové žíly jehlou zaveden jeden nebo více speciálních zavadČþĤ, a pĜes nČ jedna nebo více elektrod. Elektrody jsou zavádČny do srdce pod rentgenovou kontrolou. Jedna elektroda bývá zavedena do pravé komory a druhá do pravé sinČ. PĜi implantaci pĜístroje se srdeþní desynchronizaþní léþbou se zavádí další elektroda do nČkteré z žil, které pĜivádČjí krev do pravé sínČ z levé srdeþní komory. K nasondování tČchto žil se používá speciální dlouhé pouzdro a k jejich zobrazení nástĜiku kontrastní látky (angiografie). Po zavedení elektrod a zmČĜení jejich elektrických parametrĤ se k nim pĜipojí defibrilátor a uloží se do vytvoĜené kapsy a rána se zašije a zakryje sterilním obvazem. K ovČĜení funkce pĜístroje- rozpoznání a ukonþení tachyarytmie výbojem se pĜed koncem zákroku provádí testování defibrinaþního prahu v krátkodobé celkové narkóze se vyvolá tachyarytmie, která musí být rozpoznána a ukonþena pĜístrojem. V pĜípadČ neúspČšného testování je nutné defibrilaþní elektrodu pĜemístit a testování opakovat. Rána se nakonec sterilnČ pĜekryje a pacient dostává po 48 hodin ATB i.v., aby nedošlo k infekci v ránČ. NČkteĜí pacienti pĜi výkonu vyžadují léþbu srdeþního selhání- Furosemid i.v. , Dobutamin i.v. a nČkdy i Noradrenalin a proto jsou pacienti pĜed výkonem zacévkováni. Velké procento pacientĤ tvrdí, že po implantaci mají kvalitnČjší život. Lépe se jim dýchá a pĜi ECHO kontrole po pĤl roce mají lepší ejekþní frakci levé komory. Po výkonu je pacient umístČn zpČt na kardiologické oddČlení. Hned po pĜíjmu na oddČlení sestra provede u nemocného záznam EKG. Napojí si pacienta na monitoraci krevního tlaku a tepové frekvence. Zkontroluje místo implantace, zda
ϰϱ
nekrvácí, nebo jestli nedošlo ke vzniku hematomu. Znovu pacientovi zopakuje, že musí dodržovat klidový režim po dobu, kterou urþil lékaĜ. Podá mu k ruce signalizaþní zaĜízení. BČhem doby, kdy je pacient na lĤžku, zajišĢuje sestra všechny potĜeby pacienta. Klidový režim trvá zpravidla 24 hodin. Tento kardiologický výkon vČtšinou nevyžaduje pacientovu dlouhodobou hospitalizaci. PĜi propouštČní lékaĜ pacientovi doporuþí zásady domácího režimu. Pacient dostane recept s léky, které má užívat a také mu lékaĜ Ĝekne datum kontroly na oddČlení, kde byl zákrok provádČn. V 56 letech pro pokroþilé srdeþní selhání (neschopnost bČžné aktivity, klidová dušnost, þasté hospitalizace) zaĜazení na þekací listinu k transplantaci srdce, která v 58 letech provedena. Od té doby pacient prakticky bez potíží, žije normálním životem. Diagnóza: Chronické srdeþní selhání, na podkladČ probČhlé revmatické horeþky v dČtství, úspČšná transplantace srdce.
ϰϲ
obrázek þ. 20www.rescue112.cz
5.2 Kasuistika II Dne 4.7.2009 byla zdravotnickým operaþním stĜediskem pĜijata výzva, kdy volá þlen rodiny, že pacient ztratil vČdomí. Dispeþer vysílá na uvedenou adresu posádku RZP + RV. Rychlá zdravotnická pomoc a rande vouz Posádka RZP vzdálená 1km od místa zásahu, posádka RV 27 km od místa zásahu. Muž 1948 Výzva 08:10 náhlá zástava obČhu, bezvČdomí PĜi pĜíjezdu posádky RZP na místo 08:15 pacient leží na zemi v bezvČdomí. Rodinou provádČná srdeþní masáž s pomocí TANR- Telefonická asistovaná neodkladná resuscitace kterou pĜes telefon dispeþink Ĝíká co má volající dČlat. Posádka pĜebírá KPCRKardiopulmonální, cerebrální, resuscitace. ZáchranáĜ rychle prohlíží pacienta, na karotidách, zjišĢuje nehmatný tep, pacient nedýchá, zornice jsou mydriatické. Z dĤvodu neokysliþení mozku kdy vlastnČ po 4 minutách dochází k nevratnému poškození nervových bunČk. Pacientovi proveden záklon hlavy, kontrola dutiny ústní následnČ zahájena ventilace pĜes ambuvak a zároveĖ nepĜímá srdeþní masáž v pomČru 30:2. Mezi tím druhý záchranáĜ nalepuje elektrody EKG, SpO2 þidlo a pĜipojuje pacienta k defibrilátoru/monitoru LIFEPAK 12.
ϰϳ
Na EKG záchranáĜ vyhodnocuje fibrilaci komor, SpO2 68%, nabíjí defibrilátor - výboj 200J. bif. po výboji srdeþní masáž v délce 2 minut, trvá fibrilace komor- následuje výboj 200J, srdeþní masáž 2 minuty, trvá fibrilace komor- následuje 3. výboj 200J – srdeþní masáž trvá fibrilace- následuje 4.výboj 200J srdeþní masáž obnovena akce srdeþní 46‘ tepĤ za minutu. Poté zajištČní dýchacích cest laryngeální maskou þ. 5+ ambuvak + O2 12l za min. Po zajištČní dýchacích cest SpO2 87%. BČhem kardiopulmonální resuscitace odebírána anamnéza od rodiny, která udává, že se pacient s niþím neléþí, do této doby zdráv, náhle slabost bez bolestí na hrudi s následným bezvČdomím. 08:29 pĜijíždí lékaĜ Rande vouz Dále kanylace periferní žíly, fyziologický roztok 100 ml. Kontrola glykémie (5,8 mmol/l) LékaĜ provádí endotracheální intubaci, vzestup SpO2 na 97-98%, zornice oboustrannČ mydriatické bez fotoreakce, dýchání oboustrannČ s drobnými chrĤpky. Podán i.v. Fentanyl 2 ml Adrenalin 1 amp. Po medikaci tlak 225/ 120, Tep 120, SpO2 98% GCS 3 Pacient transportován na koronární jednotku. Diagnóza: Náhlá zástava obČhu s úspČšnou KPCR a dále na KJ diagnostikován AIM.
ϰϴ
první výboj
druhý výboj
tĜetí výboj
ϰϵ
þtvrtý výboj
srdeþní akce obnovena
5.3 Kasuistika III Žena, narozena 1938 V 10.45 vyjíždí posádka RLP k pacientce pro dušnost. Pacientka udává asi 30 minut trvající náhle vzniklou dušnost bez bolesti na hrudi. Dále 14 dní léþena pro „ zánČt žil“ na levé dolní konþetinČ, užívá antibiotika Augmentin 1g tbl. po12 hodinách.
ϱϬ
V osobní anamnéze pouze obþasné vertebrogenní obtíže, užívá intermitentnČ analgetika, jinak zdravá. Alergie na léky nemá. ObjektivnČ, pacientka výraznČ hyperventiluje, bledá, bez cyanózy, neklidná. Srdeþní akce pravidelná 120/min., bez šelestu, dýchání oboustrannČ þisté, SpO2 58%, po aplikaci O2 obliþejovou maskou vzestup na 93%. Na dolních konþetinách oboustrannČ varixy a levá DK s tuhým otokem lýtka, bez zarudnutí. TK 140/70 mmHg, na EKG sinusová tachykardie, prohloubené S ve svodu I, patologické Q a ploše negativní T vlna ve svodu III. Vyslovena suspekce na plicní embolii, aplikován Heparin 10 000 iu i.v., pro nauzeu Torecan 6,5 mg i.v. , dále infuze fiziologického roztoku a O2 maskou s prĤtokem 10 l/ min. Transport pacientky na koronární jednotku, bČhem transportu pacientka deklaruje subjektivní úlevu, objektivnČ stav beze zmČn. Po pĜedání pacientky na koronární jednotku zástava dechu, bradykardie, tedy okamžitá intubace s následnou úspČšnou KPCR. NicménČ po nČkolika hodinách na KJ pacientka exitovala. Diagnóza po pitvČ: Masivní plicní embolie pĜi trombóze hlubokých žil levé dolní konþetiny, akutní cor pulmonale.
5.4 Kasuistika IV Žena, narozena1949 V O8:22 vyjíždí posádka RLP k pacientce pro dušnost. Po pĜíjezdu na místo sedí pacientka v kĜesle v ortopnoické poloze, bledá, opocená, s chladnou periferií. Již pĜi vstupu posádky do místnosti jsou slyšitelné hlasité vlhké fenomény. ZáchranáĜ nasazuje pulsní oxymetr, SpO2 72%. Ihned podáván O2 obliþejovou maskou 10 l/min, je zavedena i.v. kanyla , lékaĜ ordinuje Furosemid 125 mg i.v. Dále se
ϱϭ
rychle pĜeptá na dobu trvání obtíží. Zajímá ho, s jakými nemocemi se léþí, a jaké léky trvale užívá. Pacientka bČhem rozhovoru udává, že v noci pro pocit horšího dechu nemohla spát, k ránu zhoršení, nyní již znaþnČ dušná, proto volá 155. V anamnéze intermitentní dušnost pĜi námaze, dle klasifikace NYHA II-III. V osobní anamnéze blíže neurþená chlopenní vada, hypertenze, léky které užívá: Prestarium 4 mg, alergie neguje Zatímco lékaĜ vyšetĜuje pacientku, která je pĜi vČdomí, spolupracuje, ale pro znaþnou dušnost je již mírnČ neklidná, sestra mČĜí tlak, který je 150/90, pĜipojuje pacientku na monitor EKG, který vyhodnocuje elektrickou srdeþní aktivitu. Dle ordinace lékaĜe podán isoket 2x s.l. vazodilatans, který rozšíĜí cévy a tím se zpomalí návrat krve k srdci, které je už tak zaplnČné krví. Dále Morfin 1 ampule s.c. ten tlumí pocit dušnosti. LékaĜ vyšetĜuje pacientku, poslechne si srdce, plíce, prohmatá bĜicho a kontroluje, zda nemá otoky. Shledává otoky DK-dolních konþetin bilaterálnČ do poloviny bércĤ. ObjektivnČ je pacientka velmi bledá, opocená, v ortopnoické poloze má tachypnoe, jsou slyšet masivní distanþní chrĤpky. Srdeþní akce pravidelná, 120/ min, dýchání oboustrannČ s chrĤpky v celém rozsahu. Nasazena nekrvavá venepunkce. Esmarchovo škrtidlo na obČ dolní konþetiny ve výši stehen a na paži pravé horní konþetiny. Podvazy konþetin, snižují návrat krve k srdci v 08:45 BČhem transportu saturace 68%, nárĤst dušnosti, útlum dýchání pĜecházející v ojedinČlé lapavé dechy, tachykardie 140- 150 min. Okamžitá intubace endotracheální kanylou þ. 8 v medikaci Hypnomidate 20mg i.v. SCHJ-Succinylcholinjodid 100mg i.v. myorelaxans. Po provedení ETI je z ET kanyly odsáváno velké množství bílého zpČnČného sputa. Pacientka je pĜipojena k ventilátoru, ve kterém nastaven PEEP 8. Po intubaci zlepšení saturace na 98%, obČh stabilizován. Pacientka transportována na koronární jednotku. Diagnóza: Plicní edém, sinusová tachykardie, pĜetížení LK, bez akutní ischemie.
ϱϮ
6 Dotazník Dobrý den, Jmenuji se Monika Cabalková, jsem studentka vyšší zdravotní školy MILLS v ýelákovicích, kde studuji obor Diplomovaný zdravotnický záchranáĜ. Dovoluji si vás poprosit o vyplnČní dotazníku. Informace budou sloužit jen pro mé zpracování a vyhodnocování dat mé absolventské práce, která je na téma: Srdeþní selhání v pĜednemocniþní péþi. 1. Vaše pohlaví: a. žena b. muž 2. Nejvyšší dosažené vzdČlání: a. stĜední škola s maturitou b. stĜední zdravotnická škola c. vyšší odborná škola d. vysoká škola-Bc. e. Vysoká škola-Mgr. f. jiné 3. Jak dlouho pracujete u ZZS: a. 0-3 let b. 4-6 let c. 7-10 let d. 10-20 let e. více jak 20 let
ϱϯ
4. Jaké je Vaše pracovní zaĜazení: a. zdravotnický záchranáĜ s diplomem b. zdravotnický záchranáĜ-sestra c. Ĝidiþ d. Ĝidiþ s diplomem záchranáĜe 5. Na jakém stĜedisku ZZS pracujete: a. Jablonné v PodještČdí b. Hrádek nad Nisou c. ýeská Lípa d. Doksy 6. Jak þasto jsou výjezdy na dušnost: a. dennČ b. 1-3x týdnČ c. 1x za 14 dní d. ménČ þastČji 7. Mezi nejþastČjší pĜíþiny srdeþního selhání patĜí: a. ischemická choroba srdeþní b. akutní infarkt myokardu c. neléþená hypertenze d. chlopĖové vady- mitrální, aortální e. srdeþní arytmie 8. PĜíznaky srdeþního selhání: a. dušnost
ϱϰ
b. otoky DKK c. ztráta vČdomí d. bolest na hrudi, neklid e. palpitace 9. Hlavním cílem v PNP u plicního edému je: a. zmírnit dušnost b. léþba hypotenze c. léþba hypertenze d. odstranit úzkost a bolest 10. Lékem první volby pĜi edému plic je: a. Furosemid b. Morphin c. Nitroglycerin 11. Hlavní úþinek Furosemidu je: a. Diuretikum b. Vazodilatans c. Antihypertenzivum 12. Co je zkratka PEEP: …………………………………………………………………………………………… 13. NejtČžší forma srdeþního selhání je: …………………………………………………………………………………………… 14. Postup pĜi ošetĜení pacienta s plicním edémem: a. poloha v sedČ, podání O2, i.v. vstup. Furosemid, nitráty, Morphin, 12 svodové EKG, UPV, PEEP ϱϱ
b. poloha v leže, podání O2, UPV, PEEP, 12 svodové EKG, i.v. vstup, Furosemid, nitráty, Morphin c. poloha stabilizovaná, podání O2, 12 svodové EKG, UPV, PEEP, i.v. vstup Furosemid, Morphin
15. Které EKG kĜivky je nutno defibrilovat: a. asystolie b. komorová fibrilace c. sinusová tachykardie
ϱϲ
6.1 VÝSLEDKY Pro shromáždČní dat byla použita metoda dotazování, tedy technika dotazníku. Dotazník obsahoval 15 otázek. Byl urþen pro pracovníky Zdravotnické záchranné služby, a to na výjezdových stanicích Jablonné v PodještČdí, Hrádek nad Nisou, ýeská Lípa a Doksy. Dotazník byl zcela anonymní. Celkem bylo rozdáno 80 dotazníkĤ. Z toho se mi vrátilo 50 dotazníkĤ a 30 se mi nevrátilo. Graf þ.1 rozdČlení pohlaví
23; 46% ženy muži 27; 54%
zdroj: vlastní výzkum Z celkového poþtu 50 pracovníkĤ bylo 27 mužĤ a 23žen.
GRAF 2-NEJVYŠŠÍ DOSAŽENÉ VZDċLÁNÍ
12; 24%
STěEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA A ARIP VYŠŠÍ ODBORNÁ ŠKOLA
15; 30%
VYSOKÁ ŠKOLA BC
5; 10% 18; 36%
ZDRAVOTNÍ KURZ RLP BRNO
njĚƌŽũ͗ǀůĂƐƚŶşǀljnjŬƵŵ Z celkového poþtu 50 pracovníkĤ ZZS odpovČdČlo, že STěEDNÍ ZDRAVOTNICKOU ŠKOLU s ARIPEM vystudovalo 15 pracovníkĤ VYŠŠÍ ODBORNOU ŠKOLU vystudovalo18 pracovníkĤ VYSOKOU ŠKOLU BAKALÁěSKÉ STUDIUM vystudovalo 5 pracovníkĤ a 12 pracovníkĤ navštČvovalo zdravotní kurz RLP Brno.
ϱϳ
GRAF 3-DÉLKA PRACOVNÍHO POMċRU U ZZS
4; 8%
8; 16%
0-3 let
5; 10%
15; 30%
4-6 let 7-10 let 10-20 let více jak 20
18; 36%
njĚƌŽũ͗ǀůĂƐƚŶşǀljnjŬƵŵ DĠŶĢũĂŬϯƌŽŬLJƉƌĂĐƵũşƵ^ϰnjĂŵĢƐƚŶĂŶĐŝ͕ϰͲϲůĞƚϭϱnjĂŵĢƐƚŶĂŶĐƽ͕ϳͲϭϬůĞƚϭϴnjĂŵĢƐƚŶĂŶĐƽ͕ϭϬͲ ϮϬůĞƚϱnjĂŵĢƐƚŶĂŶĐƽ͕ǀşĐĞũĂŬϮϬůĞƚϴnjĂŵĢƐƚŶĂŶĐƽ͘ GRAF 4-PRACOVNÍ ZAěAZENÍ
ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁě S DIPLOMEM ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁě SESTRA
10; 20%
5; 10%
ěIDIý S DIPLOMEM ZÁCHRANÁěE
25; 50%
10; 20%
ěIDIý
ZK:͗s>^dE1s|
ϱϴ
GRAF 5-STěEDISKA ZZS
9; 18% 20; 40%
ýESKÁ LÍPA JABLONNÉ V PODJ. HRÁDEK N. NISOU
9; 18%
DOKSY 12; 24%
ZK:͗s>^dE1s|
şƉLJϮϬĚŽƚĂnjŶşŬƽ͕nj:ĂďůŽŶŶĠŚŽǀWŽĚũ͘ϭϮ ĚŽƚĂnjŶşŬƽ͕nj,ƌĄĚŬƵŶ͘EŝƐŽƵϵĂnjŽŬƐϵĚŽƚĂnjŶşŬƽ͘ GRAF 6-þastost výjezdĤ k pacientĤm na dušnost
7; 14%
2; 4% dennČ 1-3 krát týdnČ 26; 52%
1 za 14 dní ménČ þastČji
15; 30%
ZK:͗s>^dE1s|
3; 6% 0; 0% ischemická choroba srdeþní 15; 30%
akutní infarkt myokardu srdeþní arytmie hypertenze 32; 64%
chlopĖové vady
ϱϵ
ZK:͗s>^dE1s|
3; 6%
2; 4% dušnost
10; 20%
otoky dolních konþetin ztráta vČdomí 28; 56%
bolest na hrudi, neklid palpitace
7; 14%
ZK:͗s>^dE1s|
12; 24% zmírnit dušnost léþba hypotenze 2; 4%
odstranit bolest a úzkost 36; 72%
ZK:͗s>^dE1s|
ϲϬ
GRAF 10-lékem první volby pĜi edému plic je
5; 10% 10; 20% Furosemit Morphin nitroglycerin 35; 70%
ZK:͗s>^dE1s|
GRAF 11-hlavní úþinek Furosem idu je
10; 20% 0; 0% diuretikum vazodilatans antihypertenzivum 40; 80%
ZK:͗s>^dE1s|
ϲϭ
GRAF 12- co je zkratka PEEP?
12; 24%
správnČ vysvČtlilo neĤplné vysvČtlení
38; 76%
ZK:͗s>^dE1s|
GRAF 13- nejtČžší forma levostranného srdeþního selhání je
15; 30% kardiogenní šok smrt plicní edém 32; 64%
3; 6%
ZDROJ:VLASTNÍ VÝZKUM Jako nejtČžší formu levostranného srdeþního selhání 32 záchranáĜĤ oznaþilo kardiogenní šok, 2 zamČstnanci odpovČdČli smrt a 15 záchranáĜĤ odpovČdČlo plicní edém.
ϲϮ
GRAF 14-postup pĜi ošetĜení pacienta s plicním edémem
poloha v sedČ, podání O2,i. V. vstup, Furosemid, nitráty, Morphin, EKG,UPV a PEEP
0; 0%
poloha v leže, O2, EKG, i. V vstup, Furosemid, Morphin poloha stabilizovaná, i. V. vstup, Furosemid, O2, nitráty, Morphin, EKG
50; 100%
ZK:͗s>^dE1s|
0; 0%
asystolie komorová fibrilace sinusová tachykardie
50; 100%
ZDROJ: VLASTNÍ VÝZKUM Z celkového poþtu 50 dotazovaných by defibrilovali komorovou fibrilaci všichni záchranáĜi.
ϲϯ
7 Diskuse Ve své práci jsem chtČla pĜedevším poukázat na závažnost srdeþního selhání, a na nutnost správné a rychlé diagnostiky a terapie v pĜednemocniþní péþi. Téma vnímám jako naléhavé, protože poþet nemocných se srdeþním selháním stále narĤstá. ZároveĖ považuji za správné informovat o této problematice jak laickou tak i odbornou veĜejnost. Myslím si, že je dĤležité, aby každý zdravotnický pracovník a stejnČ tak i laik byl schopen rozpoznat pĜíznaky a správnČ reagovat pĜi poskytování akutní péþe. Každý zdravotnický pracovník musí rozpoznat akutní srdeþní selhání, zajistit základní ošetĜení a dopravit pacienta na jednotku intenzivní péþe. Výzkumem mezi zamČstnanci Zdravotnické záchranné služby pomocí dotazníku jsem si ovČĜila znalosti záchranáĜĤ o problematice srdeþního selhání na nČkolika výjezdových stanovištích a to ýeská Lípa, Jablonné v PodještČdí, Hrádek nad Nisou a Doksy. Myslím si, že výsledky, které jsem zjistila v dotazníku, ukazují vysokou úroveĖ vzdČlání pracovníkĤ ZZS, která je základem, ale i nutností k jejich odborné práci. RovnČž se domnívám, že v našem povolání je stálé vzdČlávání povinností. Pracujeme s lidmi, jejich zdravím a na našem rozhodnutí závisí nČkdy i život þlovČka. PĜekvapilo mČ, že nČkteĜí zamČstnanci výjezdových stanovišĢ jsou již dlouhodobČ zamČstnáni u ZZS a z toho soudím, že pĜíliš volných míst v Libereckém kraji v dohledné dobČ nebude. Dotazníkem jsem také zjišĢovala, jak þasto záchranáĜi vyjíždí k pacientovi s dušností. Podle výsledkĤ je to jeden z nejþastČjších dĤvodĤ výjezdĤ. To dokazuje, jak popisuji v úvodu, že se velmi þasto vyjíždí na srdeþní selhání, kde jedním z pĜíznakĤ je dušnost. Myslím si, že postup, který záchranáĜi popisují u plicního edému je správný. Léþbu je nutno zahájit zmírnČním dušnosti buć podáním kyslíku, podvazem konþetin, nebo farmakologicky. U þlovČka, kterému se špatnČ dýchá, je prvoĜadým úkolem odstranČní úzkosti a bolesti. Furosemid je uvádČn jako lék první volby u plicního edému. PĜi své praxi jsem byla pĜítomna u výjezdu k dušnosti, kdy lékaĜ hned po zajištČní i.v. vstupu naordinoval podání Furosemidu.
ϲϰ
Je pravda, že i pro snížení vysokého krevního tlaku se Furosemid mĤže podat. Furosemid je kliþkové diuretikum a pĤsobí v celém ascendentním raménku Henleovy kliþky. Je to nejúþinnČjší diuretikum a lék, který vede k rychlé úpravČ pĜi akutním plicním otoku. PĜekvapilo mČ, že na otázku, jaká je nejtČžší forma levostranného srdeþního selhání, odpovČdČlo správnČ jen 32 záchranáĜĤ. V práci popisuji, že je to kardiogenní šok. V pĜednemocniþní péþi je tĜeba pĜedcházet kardiogennímu šoku a hlavnČ myslet na to, že k rozvinutí šoku mĤže dojít. PotČšilo mČ, že všichni respondenti odpovČdČli správnČ na otázku, jak postupovat v pĜípadČ plicního edému. Bylo by hrubou neznalostí záchranáĜe, pacienta s plicním edémem transportovat v jiné poloze, než vsedČ. Podání kyslíku, zajištČní žilního vstupu, podání Furosemidu, nitrátĤ, Morphinu, 12 svodové EKG, v pĜípadČ zhoršení stavu pacienta UPV plus PEEP. Tento postup je aplikován i v kasuistice IV.
ϲϱ
ZávČr Ve své absolventské práci s názvem Srdeþní selhání v pĜednemocniþní péþi jsem si stanovila nČkolik cílĤ. PĜedevším mi šlo o to seznámit laickou i odbornou veĜejnost s problematikou srdeþního selhání, která mĤže být každodenní prací každého záchranáĜe. Srdeþní selhání je závažný život ohrožující stav, kdy další osud pacienta záleží pĜedevším na správné a rychlé diagnostice a terapii v pĜednemocniþní péþi. Zpracovala jsem teoretické kapitoly, ve kterých jsem popsala anatomii srdce, porovnala levostranné a pravostranné srdeþní selhání. Popsala akutní stavy a jejich léþbu v pĜednemocniþní péþi. V praktických kapitolách uvádím þtyĜi kasuistiky ze své praxe, u nichž jsem byla pĜítomna a mČla jsem možnost podílet se na péþi o uvedené pacienty. Kasuistiky ukazují, že záchranáĜi jsou prakticky pĜipraveni na Ĝešení náhlé zástavy obČhu i akutního plicního edému. ZároveĖ jsem vytvoĜila dotazník pro þleny výjezdových skupin, kterým jsem se snažila zjistit, jaká je þetnost výjezdĤ a jaká je schopnost týmu výjezdové skupiny tyto situace Ĝešit. Výsledky potvrdily, že teoretické znalosti zdravotnického personálu jsou na dostateþné úrovni tyto situace Ĝešit a to bez rozdílu dosaženého vzdČlání. Domnívám se, že cíle své práce vytyþené v kapitole 1 jsem splnila. KvalitnČ provedená první pomoc v pĜednemocniþní péþi mĤže zachránit život pacienta, zabránit následnČ vzniku komplikací a zkvalitnit pacientĤv další život. Proto bych byla ráda,
kdyby
moje
práce
pĜispČla
k prohloubení
znalostí
o
srdeþním
v pĜednemocniþní péþi a zvýšení odborné pĜipravenosti v tČchto situacích.
ϲϲ
selhání
Resumé ˃̨̨̡̨̨̖̥̜̥̖̜̼̪̱̭̦̜̬̯̼̏̌̍ͲͲ̸̸̨̨̨̭̖̬̖̦̦̖̭̯̯̦̭̯̦̔̌́̔̌̽̌ ̨̨̨̨̛̛̭̪̯̣̦̥̪̖̬̖̔̐̌̽̔͘ ʦ̨̡̨̨̡̨̨̨̛̬̯̖̯̙̖̭̖̺̖̦̼̬̺̖̦̦̭̬̱̪̥̺̻̌̍̌̏̍̌́̌̀͘ ʦ̸̸̨̨̨̡̡̡̨̛̛̛̛̛̛̛̛̛̯̜̬̯̖̦̥̭̯̖̬̖̯̖̭̥̪̬̯̖̭̥̪̬̣̖̥̥̾̌̍́̌̌̀̽̌̍̌̚ ̸̸̨̨̨̨̛̭̖̬̖̦̜̦̖̭̯̯̦̭̯̔̔̌͘ˀ̸̨̨̨̡̨̛̛̛̛̯̭̖̬̙̯̯̖̬̖̯̖̭̖̭̖̖̦̌̍̌̔̏̔́ ̵̶̵̸̸̨̡̡̡̨̨̨̨̡̨̨̡̛̛̣̖̦̭̖̬͕̯̣̘̦̦̖̭̯̯̦̭̯͕̬̖̦̦̼̜̹͕̍́̔̌̌̌̐̌́̔̌̽̌̔̐̚ ̵̸̸̸̨̡̨̨̨̨̨̨̨̨̨̨̛̛̬̦̖̭̣̖̭̯̬̦̦̪̬̭̯̬̦̦̦̖̭̯̯̦̭̯͕̣̘̦̌́̏́́̌̏́́̔̌̽̐̌́ ̨̛̥̣̾̍́͘ʫ̶̨̨̨̨̛̛̛̺̘̬̯̖̭̖̺̖̦̼̬̖̦̥̦̦̼̖̥̖̬̪̬̖̯̏̌̍̏̌̌́́̏ ̡̨̛̬̌̔Ͳ̨̨̨̛̛̪̱̣̥̦̣̽̐͘ ʥ̶̵̸̵̸̨̨̨̡̨̨̨̛̛̛̛̛̣̖̦̭̖̬̦̭̥̼̭̯̼̣̖̦̖̜͕̯̬̼̖̣̯̭̪̬̦̜̔̌̔̌̌̍́̏́̀́̚̚̚ ̨̡̨̨̨̛̬̺̖̦̭̬̱̪̥̺̍̌́̏̀̽͘ʿ̸̨̨̨̛̛̛̛̯̥̱̣̹̖̦̥̦̱̖̣̖̯̭̪̬̦̥̾̍̽̏̌́̔́́̌ ̸̨̡̨̨̨̨̨̨̡̛̛̛̛̛̛̛̛̛̦̦̖̦͕̯̖̖̦̣̖̦͕̪̬̣̦̜̭̖̬̖̥̖̦̦̜̦̭̯̖̏̏́̀̍̌̏̽̏̏̔̌̐̚̚ ̨̡̨̨̨̨̨̨̛̛̛̛̦̪̥̺̦̭̪̯̣̦̥̪̖̬̖̌̌̀̌̔̐̌̽̔̚͘ʦ̸̸̡̡̨̨̛̛̪̬̯̖̭̜̭̯̬̯̼̌̌̌̍ ̶̨̨̨̛̛̪̭̼̦̥̦̖̦̦̪̖̦̯̭̏̌̀̌̌̔̌̐̌̌̚ ̸̸̸̨̨̨̨̨̨̨̡̨̨̨̛̛̭̖̬̖̦̜̦̖̭̯̯̦̭̯̯̥̥̖̦̯̼̭̬̜̦̣̯̖̬̪̔̔̌̽̀̌̏̏̌̔̌̌̌̌̏̚ ̸̶̨̨̨̡̡̡̨̡̛̛̛̛̛̛̛̛̛̪̖̬̯̬̦̭̪̬̯̬̪̖̬̖̪̖̦̯̣̦̱̣̦̔̌̏̔̌̌̌̏̔́̌̌́̚ ̸̨̛̣̦̖̜̹̖̣̖̖̦̔̌̽̐́͘ ʦ ̨̪̭̣̖̦̖̖̔ ̬̖̥̏́ ̨̪̼̹̖̯̭̏̌́ ̸̡̨̨̛̣̖̭̯̏ ̨̨̼̏̏̏̚ ̡ ̶̛̪̖̦̯̥̌̌ ̭ ̸̨̭̖̬̖̦̜̔ ̸̨̨̨̦̖̭̯̯̦̭̯̔̌̽̀͘ ʿ̨ ̨̯̜̾ ̸̛̛̪̬̦̖ ̨̙̖̣̯̖̣̦̌̽ ̨̡̨̨̼̭̏̐ ̸̡̖̭̯̌̏̌ ̸̨̡̨̛̯̖̬̖̯̖̭̜͕
̸̶̶̡̡̨̨̨̨̨̨̨̨̡̨̡̛̛̛̛̛̛̛̛̛̪̬̯̖̭̜̬̦̦̦̜̯̦̭̯̥̖̬̯̦̯̥̭̯̱̥̌̐̌̌̐̏̔̌̍̏̾̌́̚͘ʺ̨́ ̨̬̯̌̍̌ ̨̥̙̖̯ ̨̨̨̭̪̭̭̯̯̍̏̏̌̽ ̸̛̱̣̱̹̖̦̀ ̛̦̦̜̌̚ ̨̯ ̸̨̭̖̬̖̦̜̔ ̸̨̨̨̛̦̖̭̯̯̦̭̯̔̌ ̏ ̨̨̨̛̭̪̯̣̦̜̔̐̌̽ ̨̨̛̪̥̺ ̛ ̨̛̪̼̹̖̦̏́ ̴̶̡̡̛̛̛̛̣̏̌̌ ̏ ̵̡̛̯̌ ̶̵̛̛̭̯̱̌́͘ ʦ ̶̡̨̦̖ ̶̡̨̨̦͕̏ ̦̹̌̌ ̨̨̨̯̦̭̯͕̐̏̽ ̥̼ ̨̥̙̖̥ ̵̨̛̭̬̦̯̌̽ ̨̭̥̖̌ ̶̨̖̦̦̖͕ ̸̨̯ ̱ ̦̭̌ ̖̭̯͕̽ ̛ ̨̯̾ ̸̸̨̡̛̖̣̖̖̭̙̦̏̌́̽̚͘
ϲϳ
Bibliografie CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitĜního lékaĜství. 1. Vyd. Praha: Grada, 2003. 195 s. ISBN 80-247-0609-1. WIDIMSKÝ, JiĜí, et al. Srdeþní selhání.( S.I.) : ( S. N. ), 2003, 556s. ISNB 80-7254-385-7. WIDIMSKÝ, J. Selhání srdce. 3. vyd. Praha: Triton, 2002, 233 s. ISNB 80- 7254-248-6. ŠTEJFA, M. et al. Kardiologie. 3. vyd. Praha: Grada, 2007, 760 s. ISBN 978-80-247-1385-4. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. et al. Jak dobĜe žít s nemocným srdcem. 1. vyd., Praha: Grada, 2007, 256 s. ISBN 978- 80-247-1822-4. ADAMS, B., HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada publishing, spol. s.r.o. 1999. 488 s. ISBN 80- 7169- 893-8. KOLÁě, J. et al. Kardiologie pro sestry intenzivní péþe a studenty medicíny. 3 vyd., Praha: Akcenta, 2003, 416 s. ISBN 80-86232-06-09. KLENER, P. VnitĜní lékaĜství. 2. doplnČné vyd., Praha: Galén, 2001, 949 s. ISBN 80-7262-101-7. SOVOVÁ, E., ěEHOěOVÁ, J. Kardiologie pro obor ošetĜovatelství. 1. vyd., Praha: Grada, 2004, 156 s. ISBN 80-247-1009-9. ROKYTA, Richard, et al. Somatologie I. OndĜej Svátek. 1 vyd. EUROLEX, s.r.o., 2002, 136 s. ISBN 80-86432-30-0.
ϲϴ
