Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager:

Partner:

Cliëntnummer Naam

M/V

M/V

Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

2. Uitkering van Ferm Werk

Ik heb / wij hebben de afgelopen 36 maanden onafgebroken een uitkering ontvangen op grond van de Wet Werk en Bijstand / Participatiewet.

O Ja O Nee

Heeft u vraag 2 met JA beantwoord? Dan kunt u vraag 3 tot en met 7 overslaan. Ga verder met vraag 8.

3. Uitsluitingsgrond

Volgt u / of uw partner een leer-werktraject of Bbl-opleiding of een opleiding met studiefinanciering of een tegemoetkoming schoolkosten. Of heeft u / of

O Ja O Nee

uw partner zo’n opleiding in de afgelopen 36 maanden afgerond? Indien u vraag 3 met Ja heeft beantwoord komt u niet in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag.

1

4. Inwonend(e) minderjarige kind(eren) Hieronder vermeldt u de gegevens van de minderjarige kind(eren) waarvoor u kinderbijslag ontvangt Naam geboortedatum

5. Woonlasten Waaruit bestaan uw maandelijkse woonlasten? Huurlasten van woning of kamer Hypotheekrente eigen woning

6. Inkomen Netto bedrag per maand Aanvrager

Netto bedrag per maand Partner

Inkomsten uit werk Inkomsten uit werk Inkomsten uit uitkering Inkomsten uit AOW Inkomsten uit pensioen Alimentatie Heffingskortingen Studiefinanciering Overig

2

7. Vermogen U dient alle bezittingen en schulden te vermelden van uzelf, uw eventuele partner en uw ten laste komende kinderen. Het gaat om uw betaalrekeningen, spaarrekening(en) en/of beleggingsrekening(en). Vermeld ook overige bezittingen zoals een, tweede woning (ook in buitenland), vaar –of voertuigen of antiek/sieraden. Bij schulden vermeldt u de openstaande vorderingen, leningen en betalingsachterstanden waarop u moet aflossen. rekeningen

rekeningnummers

saldi

omschrijving / kenteken

waarde

schuldeiser

uitstaand saldo

betaalrekeningen spaarrekeningen beleggingsrekeningen bezittingen tweede woning motorvoertuig waardevolle bezittingen Eigen woning WOZ waarde woning hypotheekschuld schulden (niet eigen woning)



8. Verbetering van inkomen Heeft u iets gedaan om uw inkomen te verhogen / meer uren te gaan werken? Zo ja, omschrijf wat u heeft gedaan: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Zo Nee, kunt u aangeven waarom niet? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

3

9. Rekeningnummer Op welk rekeningnummer wilt u de individuele inkomenstoeslag ontvangen? Rekeningnummer

10. Bewijsstukken Stuurt u de volgende bijlagen mee: 

Een kopie van uw legitimatiebewijs en indien van toepassing het legitimatiebewijs van uw partner;



Bewijsstukken van alle inkomsten die u heeft ingevuld bij vraag 6;



Kopieën van de bankafschriften van de afgelopen 6 weken van de rekeningen die u heeft vermeld bij vraag 7. Hierop moet de afschrijving zichtbaar zijn van uw huur of hypotheeklasten;



Bewijsstukken m.b.t. het bezit en de waarde van de bezittingen die u verder heeft vermeld bij vraag 7, waaronder de kentekens van motorvoertuigen;



Indien van toepassing een kopie van de WOZ-beschikking van uw woning en een bewijsstuk van het actuele saldo van uw hypotheek;

 

Bewijsstukken van de schulden die u heeft vermeld bij vraag 7 waaruit de betalingsverplichting en het actuele saldo blijkt. Jaaropgave van 2012, 2013 en 2014 van u en uw eventuele partner. Als u in 2014 langdurigheidstoeslag heeft ontvangen, dan hoeft u alleen de jaaropgave over 2014 in te leveren



11. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren):  dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging).  er mee bekend te zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie.

Plaats: ___________________

Datum: ___________________

Handtekening:

Handtekening partner:

4

Regels individuele inkomenstoeslag Om in aanmerking te komen voor de individuele inkomenstoeslag gelden een aantal voorwaarden: 

uw netto inkomen mag in 2015 niet hoger zijn dan de bedragen opgenomen in de tabel



u bent minimaal 21 jaar en u heeft de pensioengerechtigde leeftijd nog niet bereikt



u woont in de gemeente Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Oudewater of Montfoort



u heeft de afgelopen drie jaar gemiddeld een inkomen op of onder bijstandsniveau gehad



u heeft niet meer vermogen dan de bedragen genoemd in de tabel



u heeft geen zicht op inkomensverbetering (studenten hebben dat wel!)



u zit niet in de gevangenis



u bent legaal in Nederland.

Situatie (bedragen januari 2015, in euro)

Netto inkomen per maand (excl vt) lager of gelijk aan

Vermogen lager of gelijk aan

U bent getrouwd of woont samen

€ 1.435,00

€ 11.790,00

U bent alleenstaande ouder

€ 1.005,00

€ 11.790,00

U bent alleenstaand

€ 1.005,00

€ 5.895,00



Inleveren formulier U kunt het formulier op de volgende manieren inleveren: -

Per e-mail (inclusief bewijsstukken) naar [email protected] Persoonlijk inleveren bij Ferm Werk, Carrosserieweg 1 te Woerden Opsturen naar Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer 2101 3440 VB Woerden Een postzegel in niet nodig

5