NnL 13% korting op de vermelde bruto premie voor leden
Vermeld hier uw aansluitnummer svp
Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers
uitgave november 2009
Alléén voor adviseurs, consultants, bureau- en kantoorberoepen 1-9
Aanvrager Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Naam bedrijf
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (ddmmjjjj)
MNONONNNP
Incassoadres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Postcode en plaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Internetadres
www. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Telefoonnummer
MNNNNNNNNNP
Oprichtingsdatum (ddmmjjjj)
MNONONNNP
Rechtsvorm
Aeenmanszaak ABV AVOF
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel
Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNNP
Bankrekening
Avrouw
t.n.v. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP
BIK-code (Bedrijfsindeling Kamer van MNNNNNP Koophandel) bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2-9 Ingangsdatum Ingangsdatum (ddmmjjjj)
MNONONNNP
De verzekeringstermijn verzekeringstermijn isisdrie jaar doorlopend, 5 jaar doorlopend De vervaldatum vervaldatumisisstandaard standaard11januari januari de bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3-9 Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers Wilt u bedrijfsverzekeringen die u reeds bij Nationale-Nederlanden heeft lopen onderbrengen in dit pakket? Zo ja, welke?
Anee
Aja
Polisnummer
Omschrijving
MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4-9 Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht? Zo ja, graag opgave van:
Anee
Aja
Soort verzekering(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Polisnummer(s)
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
Maatschappij(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Soort dekking
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Verzekerd(e) bedrag(en)
¤ aaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
Afloopdatum (ddmmjjjj)
MNONONNNP
MNONONNNP
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5-9 Premiebetaling De premie is per maand verschuldigd. ADoor dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. * Let op: indien u het niet eens bent met de afschrijving hebt u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6-9 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?
Anee
Aja, vul schema in
Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand Anee of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure?
Aja
Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstandverzekering een beroep zou kunnen worden gedaan?
Anee
Aja
Schadejaar
Schadebedrag
Maatschappij
Is de schade openstaand (o), betaald (b) of afgewezen (a)?
Omschrijving voorval/onder welke verzekering al dan niet gedekt/ uitgekeerd?
MNNNPaaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
o Ab Aa A
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNPaaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
o Ab Aa A
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNPaaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
o Ab Aa A
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNPaaaaaaaaaaaaa
¤ aaaaaaaaaaa
o Ab Aa A
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?
Anee
Aja
Is er sprake geweest van aanraking met politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?
Anee
Aja
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Aansprakelijkheidsverzekering Verzekerd bedrag
¤ 1.250.000,– per aanspraak
7-9: Beroep bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb doelgroep beroep doelgroep beroep Administratief
A Administrateur A Accountant ABelastingadviseur
Juridisch
AAdvocaat ABewindvoerder ANotaris ADeurwaarder AJuridisch adviseur AFiscaal jurist ALetselschadeadviseur AMediator
Organisatie
Financieel
AInterim manager AOrganisatieadviseur AHR-adviseur AWerving & Selectie adviseur ATrainer (zakelijke dienstverlening) AController AFinancieel Planner AAssurantieadviseur AHypotheekadviseur AMakelaar O.G.
ICT
A Automatiseringsadviseur A ICT consultant A Software ontwikkelaar A Systeembeheerder A Webdesigner
Marketing & Communicatie
A Communicatieadviseur A Marketingadviseur A Marktonderzoeker A Reclameadviseur
Technisch
A Architect A Bouwkundig ontwerper /tekenaar A Constructeur A Interieurarchitect A Raadgevend ingenieur
Overige
Beroep is anders dan hierboven genoemd, namelijk
A Tolk A Vertaler A Grafisch ontwerper
_______________________________
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Rechtsbijstandverzekering Dekkingssom
Ongelimiteerd, met uitzondering van: – Incassorechtsbijstand (dekkingslimiet voor externe kosten: ¤ 10.000,–) – Geschillen met afnemers (dekkingslimiet ¤ 30.000,– voor externe advocaatkosten)
Uitbreiding rechtsbijstand (optioneel)
Agezinsrechtsbijstand ¤ 12,50 per maand
Abedrijfsmotorrijtuig ¤ 4,00 per maand bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Inventaris- en goederenverzekering Verzekerde waarde van de inventaris en goederen inclusief eventueel huurdersbelang 8-9
A¤ 50.000,– (nieuwwaarde) Ahoger, nl. ¤aaaaaaaa (hiervoor geldt een meerpremie)
Gebouw adres van uw bedrijfsruimte/-gebouw aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (adres, postcode en plaats) MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Gevel-/dakconstructie van het gebouw Asteen/hard waarin uw inventaris en goederen zijn opgeslagen? Aanders, nl aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
Computer-/Elektronicaverzekering Casco ¤ 10.000,– Extra kosten ¤ 10.000,– Data ¤ 5.000,– Programmatuur ¤ 5.000,– Transport ¤ 10.000,– bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Verzekerd bedrag
Extra kostenverzekering Verzekerd bedrag
¤ 50.000,– max. per jaar
Uitkeringstermijn
52 weken
EXTRA VERZEKERINGEN Nbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (optioneel) Uitsluitend voor de hierna genoemde beroepen: Verzekerd bedrag
¤ 500.000 per jaar.
doelgroep
beroep
maand premie
opleiding
Administratief A Juridisch
AAdministrateur (excl. belastingadvies) ABewindvoerder
¤ 30
AMBA/SPD / MBO of HBO Administratief
¤ 30
Organisatie
AJuridisch adviseur AMediator AInterim manager AOrganisatieadviseur
¤ 50 ¤ 30 ¤ 50 A ¤ 50
AHR-adviseur AWerving & Selectie adviseur AController
¤ 50 ¤ 50 ¤ 50
AFinancieel Planner
¤ 50
AAutomatiseringsadviseur *
¤ 50
AICT consultant * A* uitsluitend advisering, Ageen ontwikkeling software/hardware
¤ 50
Aopleiding van of aangesloten bij BPBI / NBPB Aopleiding van of aangesloten bij WSNP AWO Rechten Aopleiding van of aangesloten bij NMI AHBO of WO Economie of Bedrijfskunde / ARegister Accountant AHBO of WO Economie of Bedrijfskunde / ARegister Accountant AHBO of WO Bedrijfskunde of HRM AHBO of WO Bedrijfskunde of HRM AWO Controller of Bedrijfseconomie / ARegister Controller / HOFAM AFederatie Financieel Planner of Master Financieel APlanner AHBO of WO Informatica of Technische Bedrijfskunde A/ AMBI AHBO of WO Informatica of Technische Bedrijfskunde A/ AMBI
ACommunicatieadviseur AMarketingadviseur AMarktonderzoeker ABouwkundig ontwerper / -tekenaar* A* honorarium max. ¤ 50.000 per opdracht AVertaler
¤ 50 ¤ 50 ¤ 50 ¤ 50
AHBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B AHBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B AHBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B AHBO of WO Bouwkunde
¤ 30
ABeëdigd Vertaler
Financieel
ICT
A Marketing & Communicatie Technisch Overige
A
Beroep is anders dan hierboven genoemd, namelijk _______________________________ Opleiding is anders dan hierboven genoemd, namelijk _______________________________
Nbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
Motorrijtuigenverzekering
APersonenauto
ABestelauto
Aantal kilometers per jaar
At/m 20.000 km
Ameer dan 20.000 km
Dekking:
AWA ACasco, catalogusprijs
¤bbbbb (Excl. BTW)
AExtra, dagwaarde:
¤bbbbb (Excl. BTW)
ASVI AOVI aantal zitplaatsen: bbbbbb (incl. bestuurder) Verzekerd bedrag bij overlijden of blijvende invaliditeit A¤ 5.000 - ¤ 23.000 A¤ 10.000 - ¤ 46.000 A¤ 14.000 - ¤ 69.000 A¤ 19.000 - ¤ 91.000 Kenteken:
bbbbbb
Meldcode:
bbbbbb
Naam regelmatige bestuurder:
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Geboortedatum:
MNONONNNP
Postcode
MNNNPMNP
Huisnr.:
MNNNP
Nbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 9-9
Ondertekening Bij de aanvraag van de ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers, een hierin op te nemen verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan NationaleNederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl. Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten die betrekking hebben op de ZekerheidsCombinatie voor ZZP’ers of een hierin opgenomen verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing. Plaats
Datum
Handtekening(en) van de aanvrager(s)
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
formulier svp volledig invullen, ondertekenen en sturen (of scannen en mailen
[email protected]) naar:
ZZP Nederland Verzekeringen BV - Regattaweg 482 - 9731 NE Groningen - (050) 700 1950
