Aanmeldingsformulier dyslexie (deel ouders)

Aanmeldingsformulier dyslexie (deel ouders) Joure: (0513) 820 120 www.dznn.nl / [email protected]

Gegevens kind Achternaam: Voornaam: Geslacht: Adres: PC/Woonplaats: Telefoonnummer:

__________________________ ____________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Gegevens moeder Achternaam: Voornaam: Adres idem kind: Adres: PC/Woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: E-mail adres: Geboortedatum: Hoogste opl.niveau: Beroep:

______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Gegevens partner moeder (indien van toepassing) ________________________ ________________________

________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

Gegevens vader Achternaam: Voornaam: Adres idem kind: Adres: PC/Woonplaats: Telefoon: Mobiel: E-mail adres: Geboortedatum: Hoogste opl.niveau: Beroep:

Geboortedatum: Geboorteplaats: Zorgverzekering: Polisnummer: BSN nummer:

Achternaam: Voornaam: Adres idem moeder: Adres: PC/Woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: E-mail adres: Geboortedatum: Hoogste opl.niveau: Beroep:

______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Gegevens partner vader (indien van toepassing) ________________________ ________________________

________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

Achternaam: Voornaam: Adres idem vader: Adres: PC/Woonplaats: Telefoon: Mobiel: E-mail adres: Geboortedatum: Hoogste opl.niveau: Beroep:

______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Gezag en juridische status Ouders

Vorm (na beëindiging relatie)

Samenwonend Gehuwd

Gescheiden Co-ouderschap Anders Convenant / bezoekregeling

Gezag bij

Vader Moeder

Biologische ouders getrouwd met elkaar ten tijde van geboorte van het kind?

(Gezins)voogd: _______________

ja nee

Alle gezaghebbenden zijn akkoord met de verwijzing naar DZNN Alle gezaghebbenden willen en kunnen betrokken worden bij de hulpverlening Broers / Zussen Voornaam:

Achternaam: (indien afwijkend)

Geb. datum:

Man/Vrouw: Hoogste Schoolniveau:

Groep/klas

_________________ _________________ _________________ _________________ _________________

____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________

_________ _________ _________ _________ _________

________ ________ ________ ________ ________

_______ _______ _______ _______ _______

__________________ __________________ __________________ __________________ __________________

Aanmeldingsformulier vergoede dyslexiezorg © DZNN – OCRN versie maart 2011

Aanmeldingsformulier dyslexie (deel ouders)

Joure: (0513) 820 120 www.dznn.nl / [email protected]

Reden van de aanmelding

problemen met technisch lezen problemen met begrijpend lezen problemen met spellen problemen met rekenen problemen met stellen

Ruimte voor eigen opmerkingen/aanvullingen (gebruik eventueel een extra blad): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Hulpvraag

is er sprake van (ernstige) dyslexie adviezen voor behandeling faalangst

Ruimte voor eigen opmerkingen/vragen: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Onderwijsgegevens groep ___________ onderwijsniveau (V.O): ___________________________________ Naam school ____________________________________________________________ adres __________________________postcode en plaats __________________________________ contactpersoon ____________________________ telefoonnummer __________________________ contact opnemen met school:

mag mag niet alleen na overleg

Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek verricht? nee

ja, in ______

soort onderzoek: _______________________________________________

naam/adres onderzoeker:

ja, in ______

________________________________________________

soort onderzoek: _______________________________________________

naam/adres onderzoeker:

________________________________________________

Zo ja, zou u de verslagen van deze onderzoeken naar ons willen opsturen?


Aanmeldingsformulier dyslexie (deel ouders) Joure: (0513) 820 120 www.dznn.nl / [email protected]

Is er: een groep/klas gedoubleerd

nee

ja; groep ______

vaak verzuim van school geweest door ziekte

nee

ja, ____ maanden

vaak van school gewisseld

nee

ja, ____ keer

om andere redenen veel onderwijs gemist

nee

ja, ____ maanden

oorzaken: _____________________________________________________________ Zijn er problemen (geweest) met: concentratie

vergeetachtigheid

schoolziekte

vaak buikpijn

vaak hoofdpijn

oververmoeidheid

andere problemen: ___________________________________________________________

Voorgeschiedenis Geboorte en ontwikkeling duur zwangerschap _____ weken geboortegewicht __________ gram zijn er geboorteproblemen geweest nee ja zo ja, wat voor problemen ______________________________________________ in de couveuse gelegen 1e jaar in het ziekenhuis gelegen

nee

nee

ja ja, ______ weken

veel ziek geweest

nee

ja, namelijk __________________________

Hoe is de spraak-/taalontwikkeling verlopen? (Denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden)___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Zijn er problemen (geweest) met: scheel zien diepte zien scherp zien lui oog bril/lenzen

nee nee nee nee nee

ja ja ja links rechts ja, sterkte ________ links ________ rechts

andere waarnemingsproblemen ___________________________________________________ naam/adres

oogarts

gehoorverlies middenoorontsteking buisjes ingebracht

optoloog _________________________________________ nee nee nee

links rechts links rechts links rechts

vanaf ____ jaar vanaf ____ jaar ____ maanden

andere gehoorproblemen ______________________________________________________ naam/adres KNO-arts

_______________________________________________________




stotteren nee ja problemen met motivatie nee ja bedplassen nee ja problemen met slapen nee ja agressie nee ja problemen sociale contacten nee ja andere gedragsproblemen _______________________________________________________ Waarover maakt u zich het meest zorgen bij uw kind? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Over welke eigenschappen van uw kind bent u erg tevreden ? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Welke hobby’s/interessen heeft uw kind? Waarmee speelt uw kind graag? Kan uw kind goed alleen/samen spelen? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Is er op dit moment sprake van therapeutische behandeling door een psychotherapeut of psychiater

nee

ja

zo ja, waarom ?_________________________________________________________________ naam/adres therapeut/psychiater __________________________________________________ Is er een neurologisch onderzoek verricht

nee ja

zo ja, waarom ?_________________________________________________________________ uitslag onderzoek ______________________________________________________________ naam/adres neuroloog ___________________________________________________________ Is er logopedie (geweest)

nee ja

zo ja, waarom ?________________________________________________________________ naam/adres logopedist(e) _______________________________________________________ Worden er op dit moment medicijnen gebruikt nee ja zo ja, waarom ? ______________________________________________________________ welke ? _____________________________________________________________________ Komen er leerproblemen in de familie voor? Zo ja, welke? En bij wie (relatie tot het kind)? _____________________________________________________________________________




Onderzoeksopdracht Ondergetekende ouder(s) voogd(e) geven toestemming voor het dyslexieonderzoek en eventuele behandeling voor de zorgverzekering: nee ja Ondergetekende ouder(s) / voogd geeft / geven toestemming voor het (anoniem) aanleveren van onderzoeksgegevens aan de Nationale Databank Dyslexie (zie www.nrd.nu): nee ja

Handtekening vader/voogd/verzorger (*): _______________________ datum: ______________ Plaats :__________________

Handtekening moeder/voogd/verzorger (*): _______________________ datum: ______________ Plaats :__________________

(*) doorhalen wat niet van toepassing is. LET OP! Een handtekening van beide ouders is verplicht .

NB. Wij mogen alleen onderzoek uitvoeren indien de schoolanamnese, signaleringsgegevens stagnatie en de gegevens betreffende extra begeleiding op school aantonen dat hierin geen of onvoldoende verbetering optreedt. Formulier opsturen Wilt u dit aanmeldingsformulier gelijktijdig met het aanmeldingsformulier school (in één envelop) sturen naar ons secretariaat in Joure?

DZNN Postbus 49 8500 AA JOURE


Aanmeldingsformulier dyslexie (deel ouders)

Recommend Documents