AANBEVELINGEN VOOR KANKERSCREENING IN DE EUROPESE UNIE OPGESTELD DOOR HET RAADGEVEND COMITÉ VOOR DE KANKERPREVENTIE NA DE CONFERENTIE OVER SCREENING EN VROEGTIJDIGE ONTDEKKING VAN KANKER Wenen 18–19 november 1999
1. INLEIDING 2. ALGEMENE BEGINSELEN 3. SCREENING OP BAARMOEDERHALSKANKER 3.1 Epidemiologie 3.2 Huidige situatie 3.3 Aanbevelingen 3.3.1 Aan de lidstaten 3.3.2 Aan de Europese Commissie en het Europees Parlement 4. SCREENING OP BORSTKANKER 4.1 Epidemiologie 4.2 Huidige situatie 4.3 Aanbevelingen 4.3.1 Aan de lidstaten 4.3.2 Aan de Europese Commissie en het Europees Parlement 5. SCREENING OP COLORECTALE KANKER 5.1 Epidemiologie 5.2 Huidige situatie 5.3 Aanbevelingen 5.3.1 Aan de lidstaten 5.3.2 Aan de Europese Commissie en het Europees Parlement 6. SCREENING OP PROSTAATKANKER 6.1 Epidemiologie 6.2 Huidige situatie 6.3 Aanbevelingen 6.3.1 Aan de lidstaten 6.3.2 Aan de Europese Commissie en het Europees Parlement 7. BESLUIT
2 december 1999
2 1. INLEIDING Screening maakt de ontdekking van kanker mogelijk in het beginstadium van invasiviteit of zelfs alvorens invasiviteit optreedt. Bepaalde laesies kunnen dan doeltreffender worden behandeld en de patiënt heeft een hogere levensverwachting. De belangrijkste indicator voor de doeltreffendheid van screening is een afname van de ziektespecifieke mortaliteit of van de incidentie. Screening betekent echter dat men gezonde mensen onderzoekt op ziekten waarvan nog geen symptomen zijn opgetreden. Naast een positief effect op de ziektespecifieke mortaliteit of de incidentie, kan screening derhalve ook bepaalde negatieve neveneffecten hebben voor de gescreende bevolkingsgroep. Medische zorgverleners moeten alle potentiële voordelen en risico's van screening op een bepaald type kanker kennen alvorens nieuwe screeningsprogramma's tegen kanker op te starten. Tegenwoordig is het bovendien noodzakelijk dat deze voordelen en risico's duidelijk worden toegelicht zodat de geïnformeerde burger voor zichzelf kan uitmaken of hij of zij al dan niet aan deze screeningsprogramma's deelneemt. Dit document beoogt aanbevelingen te doen voor de opsporing van kanker in de Europese Unie. Deze aanbevelingen richten zich tot de bevolking, de beleidsmakers en de gezondheidsautoriteiten van de lidstaten, de Europese Commissie en het Europees Parlement. Beginselen voor screening als een middel tot preventie van chronische nietoverdraagbare ziekten zijn gepubliceerd door de Wereldgezondheidsorganisatie in 1968 (1) en door de Raad van Europa in 1994 (2). Deze beide documenten vormen samen met de huidige stand van de screening op de verschillende soorten kanker de basis voor deze aanbevelingen. Alle gegevens over incidentie en sterfte zijn ontleend aan de onlangs gepubliceerde EUCAN-gegevens voor 1995. Het aantal nieuwe kankergevallen (met uitzondering van andere soorten huidkanker dan melanomen) in de Europese Unie in 1995 wordt op 1.488.000 geschat. Daarvan was 2% baarmoederhalskanker, 13% borstkanker, 13% colorectale kanker en 8% prostaatkanker. Baarmoederhals- en borstkanker vertegenwoordigden respectievelijk 4% en 29% van de nieuwe kankergevallen bij vrouwen, en prostaatkanker maakte 14% van de nieuwe kankergevallen bij mannen uit. Alle hier genoemde cijfers zijn naar leeftijd gestandaardiseerd volgens een Europese standaardbevolking (3). 2. ALGEMENE BEGINSELEN Screening is maar één manier om aan kankerbestrijding te doen. Indien mogelijk moet primaire kankerpreventie steeds voorrang krijgen. Waar aan screening op kanker wordt gedaan, zou dit uitsluitend mogen gebeuren in het kader van georganiseerde programma's met kwaliteitsborging op alle niveaus en goede informatie over voordelen en risico's. Een screeningsprogramma levert alleen dan voordeel op, wanneer het bereik ervan groot is. Daarom moet bij een georganiseerde screening een ruime deelname worden nagestreefd.
3 Opportunistische screening is normaal gesproken niet aanvaardbaar, aangezien dit wellicht niet de potentiële voordelen oplevert en onnodige negatieve neveneffecten kan veroorzaken. Nieuwe tests voor opsporing van kanker moeten door gerandomiseerde proeven worden geëvalueerd alvorens zij in de algemene gezondheidszorg worden toegepast. De bij proeven bereikte afname van de ziektespecifieke mortaliteit hangt af van de gevoeligheid van de screeningstest, de respons van de opgeroepenen, de frequentie van de screeningen, het aantal screeningen per persoon, de volledigheid van de follow-up en het nut van een vroegtijdige behandeling. De negatieve neveneffecten voor de gescreende bevolkingsgroep hangen af van de gevoeligheid en de specificiteit van de test en van de eventuele neveneffecten van een vroegtijdige behandeling. De resultaten van de proeven kunnen alleen dan naar de hele bevolking worden geëxtrapoleerd, indien de voorwaarden die bij de proeven golden in de algemene gezondheidszorg kunnen worden gereproduceerd. Dit vereist een organisatie met een systeem van oproepen en herhalingsoproepen, met kwaliteitsborging op alle niveaus en met doeltreffende en aangepaste behandelingsmogelijkheden. Voor het uitvoeren van georganiseerde screeningsprogramma's zijn gecentraliseerde gegevensbanken noodzakelijk. Dit omvat een computerlijst van alle personen die voor het screeningsprogramma in aanmerking komen. Het omvat ook computergegevens over alle screeningstests, de evaluatie en de einddiagnosen. Een systematische screening vereist tevens een wetenschappelijke analyse van het screeningsresultaat en een snelle bekendmaking van deze resultaten aan de bevolking en de verantwoordelijken voor het screeningsprogramma. Deze analyse wordt vergemakkelijkt indien de screeningsgegevensbank met het register van kankergegevens is verbonden. Screening van hoge kwaliteit is alleen mogelijk als het personeel op alle niveaus voldoende voor zijn taken is opgeleid. Er moeten regelmatig prestatie-indicatoren worden gecontroleerd. Er dient met ethische, wettelijke, sociale, medische, praktische en economische aspecten rekening te worden gehouden, alvorens beslissingen te nemen over het opzetten van screeningsprogramma's. Er moet gezorgd worden voor voldoende middelen, menselijke zowel als financiële, om een goede organisatie en kwaliteitscontrole te garanderen. Er dienen maatregelen te worden getroffen om de verschillende bevolkingslagen gelijke toegang tot de screeningsprogramma's te verlenen. Over de uitvoering van een screeningsprogramma voor kanker moet derhalve op lokaal vlak worden besloten, afhankelijk van de incidentie en de voorhanden middelen voor gezondheidszorg. Kanker is een koploper onder de ziekten en doodsoorzaken in Europa. Samenwerking op Europese schaal moet screeningsprogramma's voor kanker van hoog niveau mogelijk maken en de bevolking tegen screening van matige kwaliteit beschermen.
4 3. SCREENING OP BAARMOEDERHALSKANKER 3.1 Epidemiologie In een niet-gescreende bevolking is de incidentie van baarmoederhalskanker het hoogst rond de leeftijd van 50 jaar. In gescreende bevolkingsgroepen is de incidentie gewoonlijk het hoogst bij vrouwen boven 60 jaar. De incidentie van baarmoederhalskanker hangt zowel af van het achtergrondrisico als van gedurende de voorgaande decennia uitgevoerde screeningen. De hoogste incidentie van baarmoederhalskanker komt nu voor in Portugal met 19 per 100.000 en de laagste in Luxemburg met 4 per 100.000. Het sterftecijfer is het hoogst in Denemarken, Oostenrijk en Portugal met 6-7 per 100.000 en het laagst in Luxemburg en Finland met ongeveer 1 per 100.000. 3.2 Huidige situatie Hoewel er op de screening van de baarmoederhals door middel van Papuitstrijkpreparaten nooit gerandomiseerde proeven zijn gedaan, is de doeltreffendheid van baarmoederhalsscreeningsprogramma's in verscheidene landen aangetoond (4-6). Men schat dat door een dergelijke screening van de baarmoederhals om de drie jaar 90% van de gevallen van baarmoederhalskanker in de bevolking kunnen worden vermeden indien alle vrouwen eraan deelnemen en alle ontdekte laesies juist behandeld worden (7). Om dit te bereiken is daarom een hoge graad van acceptatie en een verregaande organisatie noodzakelijk. Baarmoederhalsscreeningsprogramma's op nationaal vlak bestaan in Zweden, Finland, Denemarken, Nederland en het Verenigd Koninkrijk. In 1993 werden Europese richtsnoeren voor baarmoederhalsscreeningsprogramma's opgesteld. Daarin worden doelstellingen voor kwaliteitsborging van georganiseerde screeningsprogramma's geformuleerd (8). Tien centra voor baarmoederhalsscreening ontvingen in het verleden financiële steun uit hoofde van het programma "Europa tegen kanker". Deze tien programma's hebben onlangs een netwerk gevormd voor samenwerking op het gebied van kwaliteitsborging, epidemiologie en nieuwe technologieën. Indien de screeningsmogelijkheden beperkt zijn, moeten zij voor de leeftijdsgroep 30-60 worden voorbehouden. Een groot deel van de baarmoederhalsafwijkingen zal zonder behandeling vanzelf verdwijnen. Men zou daarom zeker niet voor het twintigste levensjaar met screenen mogen beginnen en in vele landen wellicht niet voor het dertigste levensjaar. Het screenen van vrouwen boven de 60 heeft slechts een beperkt beschermend effect, vooral als deze vrouwen voordien negatieve uitslagen hadden. Het screenen moet om de drie tot vijf jaar worden herhaald. Bij vrouwen met een voorgeschiedenis van negatieve tests kan men een langere tussenperiode overwegen. Het voordeel van een hogere screeningsfrequentie is zeer beperkt en deze leidt bovendien tot een hoger risico van overbehandeling van vanzelf verdwijnende laesies. 3.3 Aanbevelingen
5
3.3.1 Aan de lidstaten Voor baarmoederhalsscreening moeten Pap-uitstrijkpreparaten gebruikt worden. Wanneer screening wordt aangeboden, zou deze ten laatste op de leeftijd van 30 jaar moeten beginnen en zeker niet voor het twintigste levensjaar. De maximumleeftijd moet van de beschikbare screeningsmogelijkheden afhangen, maar zou bij voorkeur niet onder zestig jaar mogen liggen. Indien de screeningsmogelijkheden beperkt zijn, moeten zij voor de leeftijdsgroep 30-60 worden voorbehouden. Om de drie tot vijf jaar moet de screening worden herhaald. Een frequentere screening dan om de drie jaar is af te raden. Uitstrijkpreparaten bij gezonde vrouwen mogen uitsluitend afgenomen worden in georganiseerde screeningsprogramma's met kwaliteitsborging op alle niveaus. Baarmoederhalsscreeningsprogramma's moeten in overeenstemming met de Europese richtsnoeren worden opgezet.
3.3.2 Aan de Europese Commissie en het Europees Parlement In de histologie en de cytologie dient een gemeenschappelijke terminologie te worden ingevoerd. Voor de laboratoria moet een gedetailleerd kwaliteitscontroleprogramma op nationaal niveau worden vastgesteld dat op de bestaande richtsnoeren is gebaseerd. In de netwerkcentra kunnen aanbevelingen voor opleiding en kwaliteitscontrole worden voorgesteld en uitgeprobeerd. Aangezien thans verschillende vormen van behandeling worden toegepast, moet de casuscontrole door een kerngroep van clinici worden uitgevoerd. Er dient een gezamenlijke inspanning te worden gedaan om de meest doeltreffende methode voor follow-up en behandeling van baarmoederhalsafwijkingen te vinden. Er moeten validatiestudies worden uitgevoerd voor geautomatiseerde screeningsmethoden op basis van de monolayer-techniek met bijzondere aandacht voor de kosteneffectiviteit. Er moeten goed opgezette studies worden ondernomen over de toepassing van HPV-tests als screeningsmethode en/of als aanvullende methode voor de follow-up van baarmoederhalsafwijkingen. Recente schommelingen in de incidentie van baarmoederhalskanker in Europa moeten worden bestudeerd om de minimum- en maximumleeftijd voor screening preciezer te bepalen. 4. SCREENING OP BORSTKANKER 4.1 Epidemiologie
6 In landen waar men over nationale kankerstatistieken beschikt, zoals de Noordse landen, blijkt de incidentie van borstkanker de laatste vier decennia te zijn gestegen. Het opzetten van een mammografie-programma gaat samen met een tijdelijke verhoging van de incidentie van borstkanker en de verschillen in borstkankerincidentie in Europa weerspiegelen daarom thans zowel achtergrondrisico's als screeningsactiviteiten. Op dit ogenblik is de incidentie met 120 per 100.000 het hoogst in Nederland, waar onlangs met een screeningsprogramma is begonnen, en zij is het laagst in Spanje en Griekenland met 61-63 per 100.000. Borstkanker is zeldzaam onder de leeftijd van 30 jaar en de incidentie neemt met de leeftijd toe. De mortaliteit ten gevolge van borstkanker is het hoogst in Denemarken met 38 per 100.000 en het laagst in Griekenland met 23 per 100.000. Het sterftecijfer is gedurende de laatste decennia in de meeste Europese landen gestegen, terwijl in de Noordse landen en het Verenigd Koninkrijk het cijfer gelijk gebleven of licht gedaald is. 4.2 Huidige situatie De screening op borstkanker door middel van mammografie is in een reeks gerandomiseerde proeven onderzocht. Gegevens uit vijf regio's in Zweden hebben bij gescreende vrouwen in de leeftijd tussen 50-69 jaar (9) voor het borstkankersterftecijfer een daling van 30% aangetoond. Nieuwe gegevens uit Zweden tonen ook een daling van het borstkankersterftecijfer bij gescreende vrouwen in de leeftijd tussen 40-49 jaar (10). De kosteneffectiviteit is echter voor deze lagere leeftijdsgroep niet duidelijk gebleken. In 1989 werd een Europees netwerk voor screening op borstkanker opgezet om landen zonder borstkankerscreeningsprogramma's van expertise te voorzien, om de uitvoeringsmogelijkheden ervan in de nationale gezondheidsstelsels te onderzoeken, om de uitwisseling van informatie tussen de lidstaten mogelijk te maken, en in de eerste plaats om richtsnoeren voor de beste werkwijzen in verband met de screening op borstkanker op te stellen. Streefdoel voor elk van de deelnemers aan het netwerk is tot een coördinatie van de screeningsactiviteiten in elk land te komen en voor deze activiteiten als een diensten- en/of referentiecentrum te fungeren. In de loop van het tienjarig bestaan van het netwerk is gebleken dat een bevolkingsonderzoek de volledige steun nodig heeft van de nationale of regionale gezondheidsautoriteiten en dat de beslissing om met een screeningsprogramma te starten door de bevoegde gezondheidsautoriteiten dient te worden genomen. De screening op borstkanker is een multidisciplinaire aangelegenheid en alvorens een programma op te starten dient de kwaliteit van het hele proces (oproep, diagnose, onderzoek van verdachte laesies, behandeling en follow-up) vast te staan. Al het betrokken personeel moet vóór het programma worden opgeleid en voortdurend worden bijgeschoold. Er moeten mechanismen zijn om de kwaliteit van het screeningsprogramma te controleren. De verschillen in de gezondheidsstelsels in Europa hebben onvermijdelijk geleid tot verschillende oplossingen voor gemeenschappelijke problemen. Het netwerk heeft
7 het belang bewezen van radiologisch onderzoek van hoge kwaliteit en van de noodzaak om in een gedecentraliseerd kader gemaakte mammografieën centraal deskundig te laten aflezen. Ook is hieruit de noodzaak van normen gebleken voor het minimumaantal vrouwen dat met het oog op een handhaven van het wetenschappelijke niveau per centrum onderzocht dient te worden. De Europese richtsnoeren voor kwaliteitsborging bij mammografisch bevolkingsonderzoek bevatten minimum- en optimumeisen voor de kwaliteitsborging van georganiseerde screeningsprogramma's (11). Een herziene versie ervan zal in het jaar 2000 het licht zien. 4.3 Aanbevelingen
4.3.1 Aan de lidstaten Voor borstkankerscreening dient mammografie als methode te worden aangewend. Er is vooralsnog geen overtuigend bewijs voor de doeltreffendheid van zelfonderzoek of klinisch borstonderzoek voor screeningsdoeleinden. Voor vrouwen zonder symptomen van borstkanker dient een mammografisch onderzoek uitsluitend in het kader van georganiseerde screeningsprogramma's met kwaliteitsborging op alle niveaus te worden aangeboden. Waar een mammografische screening wordt aangeboden, moeten alleen vrouwen in de leeftijd van 50-69 jaar voor onderzoek worden uitgenodigd. De screening dient om de twee tot drie jaar te worden herhaald. De screeningsprogramma's voor borstkanker moeten overeenkomstig de Europese richtsnoeren worden opgezet (11). Negatieve effecten van mammografische screening bij vrouwen tussen 40-49 jaar kunnen niet te verwaarlozen zijn, hetgeen te wijten is aan de lagere voorspellende waarde van mammografie voor deze leeftijdsgroep, de mogelijke ontdekking van zich niet verder ontwikkelende kankers en het hogere stralingsgevaar. Derhalve dient, indien afhankelijk van de lokale middelen en kwaliteitseisen voor screening van oudere vrouwen in sommige centra of bepaalde Europese regio's aan vrouwen in de leeftijd van 40-49 jaar screening wordt aangeboden, aan de volgende eisen te worden voldaan: 1) de vrouwen dienen duidelijk te worden geïnformeerd over de mogelijke voordelen en negatieve effecten van de screening, 2) er moeten georganiseerde programma's worden opgezet om te vermijden dat in centra zonder voldoende kwaliteitscontrole spontane screening plaatsvindt, 3) er moeten opnamen in twee richtingen worden gemaakt die door twee deskundigen afgelezen worden en de screening moet om de 12-18 maanden worden herhaald, 4) gegevenscontrole en effectieve evaluatie moeten verplicht gesteld worden.
4.3.2 Aan de Europese Commissie en het Europees Parlement
8
De inspanningen om de kwaliteit van de screening op borstkanker in Europa door een uitwisseling van ervaringen te verbeteren moeten worden voortgezet. Dit kan het best gebeuren door een voortzetting van de activiteiten van het Europese netwerk voor borstkankerscreening. De richtsnoeren moeten regelmatig worden bijgewerkt en gepubliceerd. Er moet voor kwaliteitsbeheer worden gezorgd, dit impliceert opleiding en onderwijs in management, werving, opleiding en behoud van gekwalificeerd personeel, kwaliteitsborging voor de bescherming van de consument en beheer van de politieke, beleidsmatige, economische, sociale en technische aspecten van het programma. Onderzoek naar het effect van screening op het sterftecijfer ten gevolge van borstkanker, naar de evolutie van door mammografie ontdekte laesies, ethische vragen, maatschappelijke acceptatie, oproepmethoden, kosteneffectiviteit en psychosociale gevolgen dient te worden aangemoedigd. Dit onderzoek moet de mammografische screening voor zowel de leeftijdsgroep onder 50 jaar, de leeftijdsgroep van 50-69 jaar, als deze boven 70 jaar bestrijken. Er moet worden voorzien in steun voor de ontwikkeling van aangepaste systemen voor gegevensregistratie. Er moet op Europees niveau een accreditatiestelsel worden opgezet voor screeningsprogramma's die binnen het netwerk voor borstkankerscreening in aanmerking willen komen om referentiecentrum te worden. 5. SCREENING OP COLORECTALE KANKER 5.1 Epidemiologie De hoogste incidentie van colorectale kanker bij mannen komt voor in Ierland, Oostenrijk en Denemarken met 58-61 per 100.000 en het laagste cijfer wordt genoteerd in Griekenland met 25 per 100.000. Voor vrouwen vindt men de hoogste incidentie in Denemarken, Nederland en Ierland met 40-43 per 100.000 en de laagste in Griekenland met 19 per 100.000. Het sterftecijfer voor mannen is het hoogst in Denemarken en Ierland met 35-36 per 100.000 en het laagst in Griekenland met 13 per 100.000. Voor vrouwen is de mortaliteit het hoogst in Denemarken met 27 per 100.000 en het laagst in Griekenland met 9 per 100.000. Ondanks vooruitgang in de diagnosetechnieken en de behandeling blijft een vijfjaarsoverlevingskans beperkt. 5.2 Huidige situatie Tests op occult bloed in ontlasting, sigmoïdoscopie en colonoscopie zijn allemaal in aanmerking genomen als screeningsmethode voor het opsporen van colorectale kanker.
9 De test op occult bloed in ontlasting is de enige test die op grotere schaal als screeningsmethode uitgebreid is geëvalueerd. Er zijn vier Europese onderzoeken geweest (12-16). Drie gerandomiseerde onderzoeken werden gehouden in Funen, Nottingham en Gotenburg en een niet-gerandomiseerd onderzoek in Bourgondië. Bij dit laatste onderzoek werden personen uit kleine territoriale eenheden ("kantons") hetzij in de screeningsgroep, hetzij in de controlegroep ingedeeld. In Gotenburg werden slechts twee screeningen uitgevoerd. In Funen, Nottingham en Bourgondië werd vijf maal een screening aangeboden. Uit een recente meta-analyse van alle gerandomiseerde screeningstests op occult bloed in ontlasting bleek dat de mortaliteit ten gevolge van colorectale kanker met 16% was teruggegaan (17). In het jaar 2000 zal in twee streken van Engeland en Schotland worden begonnen met een proef-screeningsprogramma op occult bloed in ontlasting en in een streek in Oostenrijk en een andere in Spanje wordt hetzelfde overwogen. In Duitsland wordt als een onderdeel van de activiteiten in het kader van de opsporing van kanker een jaarlijkse test op occult bloed in ontlasting aangeboden. Er zijn complexere screeningstests op occult bloed in ontlasting, in het bijzonder immunologische tests, ontwikkeld (18-19). Deze zijn gevoeliger, maar hun specificiteit voor toepassing op grotere schaal is niet duidelijk vastgesteld. De doeltreffendheid van flexibele sigmoïdoscopie als screeningsmethode wordt thans in Engeland en Italië in gerandomiseerde trials onderzocht (20-21). 5.3 Aanbevelingen
5.3.1 Aan de lidstaten Aangezien colorectale kanker in vele Europese landen een ernstig gezondheidsprobleem is, zou het uitvoeren van screeningstests op occult bloed in ontlasting bij wijze van preventieve maatregel ernstig in overweging moeten worden genomen. De beslissing om een dergelijk screeningsprogramma al dan niet op te zetten hangt af van de beschikbaarheid van professionele expertise en van de prioriteiten die voor de toekenning van middelen voor de gezondheidszorg zijn vastgesteld. Indien een screeningsprogramma wordt uitgevoerd, moet daarin de screeningstest op occult bloed in ontlasting worden gebruikt en dient voor de follow-up van positieve testgevallen colonoscopie te worden toegepast. De screening moet aan mannen en vrouwen van 50 tot ongeveer 74 jaar worden aangeboden. De screening zou om de een tot twee jaar moeten worden herhaald. Andere screeningsmethoden, zoals immunologische tests, flexibele sigmoïdoscopie en colonoscopie kunnen momenteel nog niet worden aanbevolen voor bevolkingsonderzoek.
5.3.2 Aan de Europese Commissie en het Europees Parlement
10 Zowel op Europees als op nationaal niveau moeten richtsnoeren worden opgesteld voor kwaliteitsborging van de screeningstests op occult bloed in ontlasting. De inspanningen voor de verbetering van de screeningstests op occult bloed in ontlasting moeten worden voortgezet. Deze tests dienen zorgvuldig op grote schaal te worden geëvalueerd, vooral op kosteneffectiviteit, alvorens zij in georganiseerde screeningsprogramma's kunnen worden ingezet. De doeltreffendheid van flexibele sigmoïdoscopie als screeningsmethode zou door gerandomiseerde gecontroleerde studies moeten worden geëvalueerd. 6. SCREENING OP PROSTAATKANKER 6.1 Epidemiologie De hoogste incidentie van prostaatkanker wordt waargenomen in Finland met 101 per 100.000, hetgeen vier maal zo veel is als het cijfer voor Griekenland met 24 per 100.000. Dit uitgesproken verschil tussen Europese landen kan te wijten zijn aan verschillen in de geneeskundige procedures en ook aan een verschillende blootstelling aan risicofactoren. Dit wordt bevestigd door kleinere verschillen in het sterftecijfer, dat het hoogst is in Zweden met 36 per 100.000 en het laagst in Griekenland met 17 per 100.000. Prostaatkanker is hoofdzakelijk een ouderdomskwaal en ten gevolge van de veroudering van de bevolking kan men voor de komende twintig jaar een stijging van het aantal gevallen verwachten (22). Een deel van de nu waargenomen hogere incidentie in bepaalde Europese landen ligt waarschijnlijk aan opportunistische screening op prostaatspecifiek antigeen (PSA). 6.2 Huidige situatie De doeltreffendheid van screening op de mortaliteit ten gevolge van prostaatkanker is niet wetenschappelijk gedocumenteerd. In Duitsland is rectaal onderzoek sinds de jaren 70 een onderdeel van het jaarlijkse medische routineonderzoek, maar afgezien hiervan is screening op prostaatkanker geen gangbare praktijk in Europa. Opportunistische screening neemt echter toe. In de Verenigde Staten is de incidentie van prostaatkanker tussen 1986 en 1992 nagenoeg verdubbeld, om sinds 1992 opnieuw af te nemen. Hoogstwaarschijnlijk is dit aan PSA-screening te wijten (23). Vanaf 1992 stelt men een kleine afname van het aantal sterfgevallen bij Amerikanen ten gevolge van prostaatkanker vast, maar tot dusverre is hiervoor geen bevredigende verklaring gevonden (24-25). Het "Europees gerandomiseerd onderzoek naar de screening op prostaatkanker" (ERSPC) werd in 1994 in twee en later in zeven EU-lidstaten opgezet. Dit onderzoek beoogt na te gaan of na twee screeningen bij mannen die over een periode van tien jaar worden gevolgd een afname van 20% van de mortaliteit ten gevolge van prostaatkanker kan worden bereikt. Het is de bedoeling 192.000 mannen willekeurig
11 aan de screenings- of de controlegroep toe te wijzen. In november 1999 was dit met 170.000 mannen gebeurd. Definitieve resultaten worden verwacht voor 2008. Het ERSPC-onderzoek werkt samen met het prostaat-, long-, colon-, eierstok(PLOC) screeningsonderzoek van het National Cancer Institute van de Verenigde Staten (26). De Amerikaanse studie zal 63.625 mannen omvatten. Een gemeenschappelijke analyse is gepland. Ondertussen bieden de verzamelde gegevens zeer goede mogelijkheden voor een evaluatie van de screeningstest (2728), van potentiële overdiagnose (29), levenskwaliteit en tussen twee screeningen ontstane kankers. Binnenkort zullen de jongste resultaten van de internationale samenwerking worden gepubliceerd (30). Onlangs werd een uitvoerig overzicht over prostaatkankerscreening gepubliceerd (31). 6.3 Aanbevelingen
6.3.1 Aan de lidstaten Zolang door gerandomiseerd onderzoek geen gunstige invloed op de mortaliteit ten gevolge van prostaatkanker of op de daarmee samenhangende levenskwaliteit is aangetoond, wordt screening op prostaatkanker niet aangeraden als een beleidsmaatregel in de gezondheidszorg.
6.3.2 Aan de Europese Commissie en het Europees Parlement Het Europese gerandomiseerde onderzoek moet worden afgerond.
7. BESLUIT Tot het opzetten van screeningsprogramma's voor kanker moet worden besloten binnen het kader van de algemene prioriteitsbepaling voor het gebruik van middelen in de gezondheidszorg. Screening op kanker mag alleen dan aan gezonde mensen worden aangeboden indien bewezen is dat het screenen de ziektespecifieke sterfte of incidentie vermindert, indien de voordelen en risico's welbekend zijn en indien de kosteneffectiviteit ervan aanvaardbaar is. Thans voldoen hieraan volgende screeningsmethoden: -
Pap-uitstrijkpreparaten voor het opsporen van baarmoederhalsafwijkingen vanaf uiterlijk de leeftijd van 30 jaar en zeker niet voor de leeftijd van 20, mammografische screening voor de opsporing van borstkanker bij vrouwen in de leeftijd van 50-69 jaar, screeningstests op occult bloed in ontlasting voor de opsporing van colorectale kanker bij mannen en vrouwen in de leeftijd van 50-74 jaar.
12 Aan gezonde mensen mogen geen andere screeningstests worden aangeboden tenzij vaststaat dat daardoor de ziektespecifieke mortaliteit of de incidentie afneemt. Als de effectiviteit van een nieuwe screeningstest eenmaal is gebleken, kunnen aangepaste tests (bv. alternatieve screeningstests op occult bloed in ontlasting of interpretatie van specimina van de baarmoederhals) worden geëvalueerd door middel van surrogaateindpunten. Screeningstests die potentieel veelbelovend zijn, moeten door gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek worden geëvalueerd, zoals thans het geval is voor: -
PSA-tests voor de opsporing van prostaatkanker, mammografische screening van vrouwen in de leeftijd van 40-49 jaar, flexibele sigmoïdoscopie voor colorectale kanker.
Pap-uitstrijkpreparaten voor de opsporing van baarmoederhalsafwijkingen, mammografische screening van vrouwen in de leeftijd van 50-69 jaar en screeningstests op occult bloed in ontlasting voor de opsporing van colorectale kanker mogen alleen worden aangeboden in het kader van georganiseerde screeningsprogramma's met kwaliteitsborging op alle niveaus en een goede voorlichting over de voordelen en risico's.
13 REFERENTIES 1) Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers 34. Geneva: World Health Organisation, 1968. 2) Council of Europe: Committee of Ministers. On screening as a tool of preventive medicine. Recommendation no. R (94) 11. Strasbourg: Council of Europe, 1994. 3) http://iarc.fr. International Agency for Research on Cancer. Cancer Incidence Data Bases. EUCAN 1995. (opgevraagd op 13 oktober 1999). 4) Hakama M. Trends in the incidence of cervical cancer in the Nordic countries. In: Magnus K, ed. Trends in cancer incidence. Washington: Hemisphere publishing, 1982. 5) Läära E, Day N, Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987; i: 12479. 6) Sasieni PD, Adams J. Effect of screening on cervical cancer mortality in England and Wales: Analysis of trends with an age period cohort model. BMJ 1999; 318: 1244-5. 7) IARC Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Brit Med J 1986; 293: 659-64. 8) Coleman D, Day NE, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Philip J, Segnan N. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. European Journal of Cancer 1993; 29A supplement 4: 1-38 9) Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Rydén S, Andersson I, Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabár L, Larsson L-G. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993; 341: 9738. 10) Larsson L-G, Andersson I, Bjurstam N, Fargerberg G, Frisell J, Tabár L, Nyström L. Updated overview of the Swedish randomised trials on breast cancer screening with mammography: age group 40-49 at randomisation. Monogr Nat Cancer Inst 1997; 22: 57-61. 11) Europese Commissie. Europese richtsnoeren voor kwaliteitsborging bij mammografisch bevolkingsonderzoek. 2de uitgave. Europese Commissie, Brussel: 1996.
14 12) Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, James PD, Mangham CM. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472-7. 13) Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O. Randomised study as screening for colorectal cancer with faecal-occult blood test. Lancet 1996; 348: 1467-71. 14) Kewenter J, Brevenge H, Engaras B, Haglind E, Ahren C. Results of screening, rescreening and follow-up in a prospective randomised study for detection of colorectal cancer by faecal occult blood testing. Results of 68,308 subjects. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 468-73. 15) Tazi MA, Faivre J, Dassonville F, Lamour J, Milan C, Durand G. Participation in faecal occult blood screening for colorectal cancer in a well defined French population : results of five screening rounds from 1988 to 1996. J Med Screening 1997; 4: 147-51. 16) Faivre J, Tazi MA, Milan C, Lejeune C, Durand G, Lamour J. Controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer in Burgundy (France). Results of the first 9 years. Gastroenterology 1999; 116: A400 (samenvatting). 17) Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Brit Med J 1998; 317: 559-65. 18) Saito H, Soma Y, Koeda J,Wada T, Kawaguchi H, Sobue T, Aisawa T, Yoshida Y. Reduction in risk of mortality from colorectal cancer by fecal occult blood screening with immunochemical hemagglutination test. A case-control study. Int J Cancer 1995; 61: 465-9. 19) Castiglione G, Zappa M, Grazzini G, Mazzotta A, Biagini M, Salvadori P, Ciatto S. Immunochemical vs guaiac faecal occult blood tests in a population-based screening programme for colorectal cancer. Br J Cancer 1996; 74: 141-4. 20) Atkin W, Cuzick J, Northover JMA, Whynes D. Prevention of colorectal cancer by once-only sigmoidoscopy. Lancet 1993; 341: 736-40. 21) Senore C, Segnan N, Rossini FP, Ferraris R, Cavalero M, Coppola F, Pennazio M, Atkin WS. Screening for colorectal cancer by once only sigmoidoscopy: a feasibility study in Turin, Italy. J Med Screening 1996; 3: 72-8. 22) Boyle P, Maisonneuve P, Napalkov P. Geographical and temporal patterns of incidence and mortality from prostate cancer. Urology 1999; 46 (Suppl 3A): 47-55.
15 23) Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, Hayes RB, Legler JM, Prorok PC, Ries LA, Merrill RM, Kaplan RS. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer – Part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1017-24. 24) Feuer EJ, Merrill RM, Hankey BF. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer – Part II: Cause of death misclassification and the recent rise and fall in prostate cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1025-32. 25) Etzioni R, Legler JM, Feuer EJ, Merrill RM, Cronin KA, Hankey BF. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer – Part III: Quantifying the link between population prostate-specific antigen testing and recent declines in prostate cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1033-9. 26) Auvinen A, Rietbergen JBW, Denis LJ, Schröder FH, Prorok PhC for the International Prostate Cancer Screening Trial Evaluation Group. Prospective evaluation plan for randomised trials of prostate cancer screening. J Med Screening 1996; 3: 97-104. 27) Beemsterboer PMM, Kranse R, Koning HJ de, Habbema JDF, Schröder FH. Changing role for 3 screening modalities in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (Rotterdam). Int J Cancer 1999; 84: 437-41. 28) Schröder FH, Van der Maas P, Beemsterboer PMM, Bocken Kruger AE, Hoedemaeker RF, Rietbergen JWB, Kranse R. Digital rectal examination (DRE) – its value in the diagnosis of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1817-23. 29) Schröder FH, Cruijssen-Koeter I van der, Kranse R, Kirkels WJ, Koning HJ de, Vis A, Kwast Th van der, Hoedemaeker R. Prostate cancer detection at low values of prostate specific antigen (PSA). J Urology (in druk). 30) Koning HJ de, Auvinen A, Berenguer Sanchez A, Calais da Silva F, Ciatto S, Denis L, Gohagan J, Hakama M, Hugosson J, Kranse R, Nelen V, Prorok PC, Schröder FH. Large-scale randomised prostate cancer screening trials; program performances in the ERSPR- and PLCO-trials (European Randomised Screening for Prostate Cancer – and Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trials). (ingediend). 31) Schröder FH. Prostate Cancer. In: Kramer BS, Gohagan JK, Prorok PC (eds). Cancer Screening: Therapy and Practice. New York: Marcel Dekker Inc., 1999, pp. 461-514.
This document is the advice to the Commission on the prevention of cancer by screening, which had been adopted by the ADVISORY COMMITTEE ON CANCER PREVENTION during its meeting in November 1999 in Vienna. It represents the views of the ADVISORY COMMITTEE ON CANCER PREVENTION. These views have not been adopted or in any way approved by the Commission and do not necessarily represent the view of the Commission or the Directorate General for Health and Consumer Protection. The European Commission does not guarantee the accuracy of the data included in this study, nor does it accept responsibility for any use made thereof.
