Pszichoterápia I. Klinikai szakpszichológus képzés II.évfolyam
A SZOCIALIZÁCIÓ ÉS MOTIVÁCIÓ KÉRDÉSE A PSZICHOTERÁPIÁBAN
Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológiai Tanszék
Szocializálás • Előkészületi fázis:a terapeuták elképzelései,elvárásai a páciens felé az előzetes információk alapján • Előfázis:az első találkozástól a terápiás szerződés megkötéséig tart 1-5 ülés illetve szocializációs csoport – Hipochondriasis - maga a szocializálás a terápia • „kettős szerződés” modell (Salkovskis, 1996) Beteg szerint: a probléma az, hogy megmagyarázhatatlan testi tünetei, súlyos betegsége van Terapeuta szerint: a probléma inkább az, hogy attól fél, hogy súlyos betegsége van 2
Előfázis célja diagnózis felállítása • Pszichiátriai diagnózis • Pszichoterápiás diagnózis – – – – – –
Javasolt-e (indikált) a pszichoterápia? Alkalmas-e a személy pszichoterápiára? Elérhető a megfelelő módszer? Milyen attitűddel jött: passzív, aktív? Illeszkedik-e a T. és a páciens személyisége? Motiváció? 3
Alulszocializáltság okai: – kulturális okok (nagy társadalmi különbség beteg és páciense között) – személyes (korábbi ismeretek, olvasmányok hiánya) – betegségből következő (pszichoszomatikus beteg, pszichés érintettség el nem fogadása)
4
Szocializálás lépései: • • • • •
a páciens állapotának felmérése, tájékoztatása előnyök, hátrányok, kezelés várható hatása más kezelési lehetőségek közös cél megfogalmazása terápiával kapcsolatos félelmek, ambivalenciák tisztázása („küldött” beteg) • páciens elvárásai • terápiás módszer megbeszélése, mit várunk el tőle • terápiás munka és keretek megbeszélése (hely, idő, lemondás, díjazás) 5
Szocializálás 2. • Módszerre szocializáljuk a személyt: „Mondjon ki mindent, ami eszébe jut….” (szabad asszociáció) • „Beszéljen a nehézségeivel kapcsolatos érzéseiről…”(személyközpontú) • „Idézzen fel egy olyan helyzetet, amikor nagyon szorongott vagy nagyon erőteljesen jelentkezett a problémája! Mit érzett, mi futott át a fején akkor…?”(szókratészi kérdezés, KVT). 6
KÖRNYEZET
GONDOLATOK
TESTI ÁLLAPOT
EMÓCIÓK
VISELKEDÉS
7 Chr. Padesky, 1992.
Túlérzékeny bél szindróma Kiváltó helyzet: bármilyen házon kívüli tevékenység Automatikus gondolatok: „El kell mennem.” (veszélyészlelés) „Nem fogom kibírni.” „Megszégyenülök.” „Bántani fognak az emberek.” Testi reakciók: verítékezés émelygés fokozott bélműködés diarrhea
Emocionális reakciók: rémület félelem
Viselkedés ellenőrzés, koplalás már előző naptól hajnal felkelés és sokszori WC-zés elmenetel előtt
8
Pszichoterápiás motiváció • Gyógyító tényező egyben placebo vagy nonspecifikus faktor (Shapiro, 1971) • A placebo kezeléssel való együttműködés kedvező eredményt jelzett a gyógyulás szempontjából (Fuller, 1986) • Sikeres / hatékony terápiát bizonyos sajátságokkal rendelkező terapeuták tudnak végezni (Cartwright,1981, Rogers,1970) 9
A motivációs interjú (Miller,Rollnick: Motivational Interviewing, 1991. Rácz,József: Addiktológia. Bp.1999)
• Hogyan segítsük a személyeket problémáik felismerésében és kezelésében, ha az illetők elutasítják a változást vagy ambivalensek? • CÉL: az ellentétes motívumok feloldása, a belső motiváció erősítése 10
Prochaska (1992): a segítségkérés 5 stádiuma 1.Prekontemplatív fázis: fel sem merül a változás gondolata, úgy érzi, hogy nincs problémája 2.Kontemplatív fázis: felmerül a változás gondolata, kezdi érezni, hogy probléma van 3.Preparációs fázis: döntéshozatal, felkészülés a változásra 4.Demonstratív fázis: változás 5.Fenntartási fázis: a változás fenntartása
11
Ambivalencia: a változás dilemmája„Akarom is, meg nem is” Miért iszol? - kérdezte a kis herceg. Hogy felejtsek - felelte az iszákos. Mit akarsz elfelejteni? - érdeklődött a kis herceg, és máris sajnálni kezdte. Azt,hogy szégyellem magam - felelte az iszákos és lehajtotta a fejét. A kis herceg szeretett volna segíteni rajta. Miért szégyelled magad? - kérdezte. Mert iszom-vágta el a további beszélgetést az iszákos, és mélységes hallgatásba süllyedt. A kis herceg meghökkenve szedelőzködött.
„Bizony, bizony-gondolta útközben-, a felnőttek rettentően furcsák.”
12
A páciens oldaláról: • Az ambivalencia természetes jelenség, ritkán tudunk valamit 100% biztosan • Addikció, bulímia, anorexia esetén nyilvánvalóbb az ambivalencia • Sokszor a segítők ezt személyiségproblémának, motivációhiánynak, ellenállásnak, abnormális dolognak tartják • Meggyőzéshez folyamodnak (mint a család), amivel ellentétes hatást érnek el: – tagadást vagy – a probléma bagatellizálását 13
Per definitonem az ambivalencia az a pszichés állapot, amikor az egyénnek együttesen fennálló, de egymással ellentétes érzései vannak ugyanazon dolog felől (Orford, 1985) 14
Az ambivalencia megértése • Fontos elfogadni, mert a probléma lényegéhez tartozik: az intervenció lényege, hogy segítik a személyt, hogy kiszabaduljon az ambivalencia csapdájából • A motivációs probléma lényegében nem más, mint ambivalencia, ui. van előnye is az alkohol fogyasztásnak. 15
Hogyan alakul ki az ambivalencia? Fontos része a viselkedéshez való kötődés: • Szerfüggőség (nikotin, alkohol, kábítószer) • Tolerancia - dózisnövekedés • Tanulási hatások, kondicionálás (pl. bátrabb lesz társaságban) • Pszichológiai függőség: mindkét alternatíva (folytatni vagy abbahagyni) félelmetes 16
TOVÁBBI TÉNYEZŐK Attitűdök és értékek • „Csak így elviselhető az élet.” • „Nem tudok élni az anyag nélkül.” • „Mindennek van ára, ennek is.”
Önértékelés • alacsony önértékelés: tudja, hogy káros a szer, de mégsem tud nélküle megbirkózni a helyzetekkel
Társas közeg: csoporthatás Paradox reakciók • Minél inkább felhívják a személy figyelmét az addikció negatív hatására és következményére, annál inkább fokozódhat a függőség - sokszor még élete kockáztatásával is.
Csökkent önkontroll
17
Hogyan foglalkozzunk az ambivalenciával? - tekintsük normális és gyakori pszichés jelenségnek - addikciónál a probléma lényege - nem annyira a patológiás személyiségből, mint inkább a közeledés-elkerülés, a döntési helyzet konfliktusából fakad. - csak akkor tudunk segíteni, ha úgy tekintjük, hogy a páciens ambivalenciája miatt döntésképtelen (ld. Pavlov kísérlet: egymásnak ellentmondó ingerek megbénítják az egyént) – hozzásegítjük a döntéshez 18
Hogyan motiválhatjuk a változásra? • Konfliktus elemeinek tisztázása • Elvárásainak megfogalmazása: mi lenne, ha folytatná, mi lenne, ha abbahagyná az ivást? • A kliens saját ambivalenciájának megértése: le is akar szokni, de fél is, hogyan fog viselkedni társaságban? • Konfrontációt minden áron el kell kerülni, az ambivalencia nem racionális • - ha a kliens elkezdi védeni a status quo-t, nem jut el a kontempláció fázisába (hogy egyáltalán 19 megfontolja a döntést).
Klinikai alkalmazás (öt klinikai alapelv, Miller, 1991)
1. Empátia kifejezése és reflektív hallgatás – Az elfogadás elősegíti a változást („nehéz lehetett rászánni magát, hogy eljöjjön”) – A reflektív hallgatás alapvető – Az ambivalencia természetes – ezt ki kell mondani 20
2.Diszkrepancia előidézése – Káros következmények tudatosítása – Jelen viselkedés és fontos életcélok közti ellentmondás a változás irányába hat – A páciens érveljen a változás érdekében: mi az addikció előnye és hátránya?
3. Meggyőzés, konfrontáció elkerülése – A Th. NE érveljen, mert a védekezés felerősíti a védelmet – Ellenállás esetén stratégiát kell változtatni („tényleg igaza van, mást is tekintetbe kell venni”) – A címkézés káros és szükségtelen Akkor mit tegyünk?? 21
4.Haley-féle „judo” vagy negatív asszertivitás az ellenállás kezeléséhez – Percepcióváltás a T. részéről: nem nyújtani felületet az ellenállásra, egyetérteni a beteggel: lehet, hogy tényleg korai még az, hogy eljött, lehetne még várni vele…. – Választási lehetőségek felkínálása: „nem muszáj most dönteni, lehet később is…”, kezdhetjük egy másik problémával”
5.Önhatékonyság támogatása – A változásba vetett bizalom – A páciens képes problémák megoldására – Személyes felelősség átkeretezése: nemcsak képes rá, hanem az ő felelőssége: neki kell végrehajtania, különben nem következik be
22
MOTIVÁCIÓS INTERJÚ I.szakasz: motiválás a változásra Az első ülés döntő fontosságú: lehet, hogy ez az egyetlen alkalom, s ha nem tudunk rapportot kialakítani, már nem lesz második lehetőség. Gyakori csapdák a terapeuta részéről: – kérdés-felelet játék (úgy gondolja, hogy sokat iszik?) – konfrontáció (tagadáshoz vezet) – mindentudó szakember viselkedés – címkézés – korai fókusz (ha szerinte nem az ivás s probléma, mi pedig ehhez ragaszkodunk).
23
MIT TEHETÜNK?? Személyközpontú stratégiák használata az
ambivalencia explorálásához: – nyitott kérdések (miért jött, mit szeretne?) – aktív, reflexív hallgatás, empátia: „nehéz lehetett rászánni magát” – megerősítés, támogatás, hogy mennyire becsüljük, hogy eljött, hogy milyen sok lelki ereje van – összefoglalás az ülés végén 24
– én-erősítő állítások, megállapítások előhívása, amelyek jelzik, hogy • felismerte a problémát • akar vele foglalkozni • változtatni szeretne • bízik a változásban.
Hogyan lehet ezt előhívni, ha a beteg ezt spontán nem fogalmazza meg? 25
• A probléma felismerése - Miből gondolja, hogy ez probléma? Milyen nehézségeket okozott a kábítószerhasználat? Miből gondolja, hogy másoknak is árt az italozással? • A vele való foglalkozás - Miben zavarja az ivás? Miből gondolja, hogy másokat zavar? Mit gondol, mi lesz, ha nem történik változás?
26
• A változás iránti igény - Az, hogy itt van, arra utal, hogy egy kicsit azt gondolja, tennie kellene valamit, miért gondolja ezt? - Miért kellene változtatni?
• A bizakodás és optimizmus jelzése - Miből gondolja, hogy végig tudja vinni a változást, ha már eldöntötte? - Mi segíti, hogy változtatni tudjon? 27
Döntési egyensúly • Szerhasználat előnye / hátránya • Abbahagyás előnye / hátránya Extremitások: mi zavarja a legjobban? Életcélok explorálása: életében mi a legfontosabb, vagy melyek a fontos célok?
28
II.szakasz: az ellenállás kezelése Terapeuta szerepe az ellenállásban: előhívhatja, erősítheti vagy enyhítheti – annál sikeresebb, minél kisebb ellenállást vált ki a páciensből. • Felismerése pl. vitatkozásból, tagadásból, félbeszakításból elhallgatásból • Kezelése: – egyszerű reflexió, nyugtázás: „látom, hogy más a véleménye” – felerősített reflexió: „úgy látszik, Ön szerint a májkárosodásnak semmi köze az iváshoz” – kétoldalú reflexió: „nem szereti, ha drogosnak tartják, de az sem zavarja, ha füvezésből baja lesz” 29
– fókuszváltás, ha a beteg tudja, hogy a T. a függőség abbahagyását szeretné („pillanat, várjunk egy kicsit és nézzük meg, mi minden van még itt a háttérben”). – egyetértés a fordulattal, amikor a páciens pl.a családját okolja a helyzetért („igaza van, ezzel is foglalkozni kell”) – személyes kontroll és döntés hangsúlyozása: „tényleg csak ön tehet bármit is, Ön nélkül nem megy” – átkeretezés: pl. a P. bagatellizálja az alkohol hatását – „épp az a baj, hogy már nem is érzi” 30
III.szakasz:a változás melletti elköteleződés erősítése • A változásra való készenlét elismerése • Mit gondol, mit kell tennie? Konkrét lépések megbeszélése • Terápia elkezdése
31
IRODALOMJEGYZÉK Miller,Rollnick (1991) : Motivational Interviewing. The Guilford Press, London Rácz,József (1999): Addiktológia. Bp. Szőnyi – Füredi (szerk, 2000): A pszichoterápia tankönyve, Medicina, Bp. releváns részek Perczel Forintos - Mórotz (szerk, 2010): Kognitiv viselkedésterápia, Medicina, Bp. releváns részek
32
33
A kognitív terápiás első ülés • • • •
Panaszok áttekintése Anamnézis Az ülés menetének megbeszélése Szocializálás kognitív terápiára - a kognitív modell bemutatása a beteg panaszai közötti összefüggéseken keresztül • A problémák ellenőrzése, összefoglalása és célok meghatározása • • •
A beteg elvárásai a terápiában Házi feladatok megbeszélése Összefoglalás és visszajelzések
34
A terápia folyamata az ülések struktúrája • • • • • • •
Az ülés menetének megbeszélése A hét áttekintése Visszajelzés az utolsó ülésről Elmúlt heti házi feladatok megbeszélése Mai problémák, a mai téma Új házi feladat Visszajelzés (mit tanult ma?)
35
