A sürgősségi ellátás különleges betegjogi aspektusai avagy „mindig készen légy, hogy oltalmat adhass”
1.rész Az 1997. évi CLIV törvény az egészségügyről az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei címszó alatt így rendelkezik (Eü. tv. 125.§): „sürgős szükség esetén az egészségügyi dolgozó - időponttól és helyszíntől függetlenül - az adott körülmények között a tőle elvárható módon és rendelkezésre álló eszközöktől függően az arra rászoruló személynek elsősegélyt nyújt, illetőleg a szükséges intézkedést haladéktalanul megteszi. Kétség esetén a sürgős szükség fennállását vélelmezni kell.” I.) A sürgős ellátás betegjogi szempontjai az egészségügyi dolgozók szempontjából Az egészségügyi dolgozók többsége számára a súlyos beteg ellátása szakmai kihívást jelent. Vannak sürgősségre szakosodott területek, ahol a dolgozó munkájának nagy részét ezen a területen végzi, ezzel szemben az egészségügyi dolgozók többsége nem rendszeresen találkozik ilyen betegekkel, az ő továbbképzésük és gyakorlati ismereteik biztosítása szükséges feladat. A súlyos beteg ellátása gyors döntést, határozottságot, szakismeretet követel. Az idővel való állandó küzdelem célzott cselekvést igényel, a lényeges kérdések kerülhetnek sorra a kevésbé fontosnak látszók feledésével. Rossz gyakorlat az, ha a betegjogi kérdések a lényegtelen jelzőt kapják. Csak a célra, annak mielőbbi megoldására koncentráló moralitás gyakori a sürgősségi ellátás rendszerében. Ilyen esetben az elsődleges ellátási betegérdeket helyezik fölé minden másnak, s eközben sajnos olyan jogsértések is bekövetkeznek, amelyek egyáltalán nem gátolta volna az ellátási célt. Sokan gondolják úgy, hogy sürgősség okán nincs lehetőség, nem adottak a feltételek a betegjogok betartására. A tisztességes megszólítás, rövid, célratörő tájékoztatás, az empátiás megközelítés, az emberi méltóság tiszteletben tartása nem idő kérdése, és nemcsak az orvos kompetenciája. A team bármelyik tagja teremthet olyan miliőt, amely az ellátás körülményeit emberivé teszi. Bár a közvetlen életveszély elhárításakor a beteg önrendelkezése korlátozott, a tájékoztatás szükséges. Adódhatnak konfliktusok a hangnemre, viselkedésre vonatkozóan is. Gyakrabban a fáradt dolgozó kerül ilyen helyzetbe. Az ellátók közötti konfliktusok rossz hatással vannak a betegre, aki ezt a bizonytalanságot észleli és az addig létező bizalmát is elveszíti. II.) Egészségügyi dolgozó sürgősségi intim helyzetben A gyógyítás során folyamatosan alakulnak ki olyan helyzetek, amelyek az emberi méltóság megsértését jelentik. Ezek tekintélyes része a beteg szeméremérzetével kapcsolatos. Különleges viselkedést, intelligenciát követel a beteg közelében való tevékenység, a ruhátlan beteggel való kapcsolattartás. A betegek többsége igényli, hogy megtarthassa intimitását,
idegenek ne legyenek jelen a vizsgálatkor, kezeléskor ("mindig félve takard őt a kíváncsi bámészkodóktól"). Azt mindenki kényszerül tudomásul venni, hogy a betegség felismerése érdekében szükséges a vetkőztetés, sokszor kifejezetten szakmai elvárás a ruha nélküli vizsgálat, a teljes test áttekintése. III.) A gyermekek sürgősségi ellátásának betegjogi szempontjai A sürgős ellátás kritikus területe a súlyos állapotban lévő gyermek gyógyítása. Félelme, kiszolgáltatottsága, nagyságrendekkel nagyobb a felnőtténél. Érdekérvényesítő lehetősége csekély, teljesen rászorul a körülötte lévőkre. Fájdalomtűrő képessége, a szenvedés elviselésének megértése is más lehet, mint a felnőtteké, ezért igényel fokozottabb odafigyelést. Jelentőséggel bír esetükben a kapcsolattartáshoz való jog érvényesítése. A sürgős történésekben a magára maradt gyermek kiszolgáltatott, számára a hozzátartozói jelenlét megnyugvást, erőt, védelmet ad. A szülők értesítése, lehetőség szerinti helyszínre hívása sok mindent tehet. A mellette maradást a törvény is elrendeli, annak megvalósulása az ellátásban résztvevők felelőssége. Nem szabad becsapni a gyereket ellátása során, valótlant állítani, megtéveszteni. Ezzel a segítő ember elveszítheti a bizalmát, amire pedig szükség van. A kiskorú önrendelkezését, az ellátás visszautasításának jogát a szülő vagy más helyettes döntő gyakorolja. Visszautasításra csak akkor van lehetőség, ha az nem veszélyezteti a gyermek életét, állapotának súlyosbodását és várhatóan maradandó károsodást sem okoz. A gyermek emberi méltósága ugyanúgy őrzendő, mint a felnőtté. A súlyos állapotú gyermek mindig nagy hatással van a környezetre, többször alakul ki pánik, több a kétségbe eső, követelőzően sürgető jelenlévő. A gyermek megbetegedésére a család érthető módon, érzékenyebb, aggódik. Az ő megnyugtatásuk külön feladata az ellátónak. 2.rész A betegek jogainak biztosítására irányuló trend nem csupán az egyén alapvető értékeinek, jogainak fokozottabb figyelembe vételére vezethető vissza, hanem annak is köszönhető, hogy az egészségügyi szolgáltatók és a betegek kapcsolatában alapvető változások történtek. A tradicionális orvos- beteg kapcsolat megváltozott. Minden ember ismeri a fájdalom érzését, ennek ellenére elég nehéz pontosan körül írni, ami félreértésekhez vezethet. A fájdalom megszüntetésének betegjogi szempontjai ezért fokozott figyelmet igényelnek az ellátók részéről. I.) A fájdalom megszüntetése és a betegjog A sürgős ellátás során a fájdalom megszüntetése elemi szolgáltatói feladat. Már a laikus elsősegélynyújtásban is fontos cél a fájdalom csökkentése. Ennél is nagyobb a felelőssége annak, aki hivatásszerűen végzi a gyógyítást, rendelkezik a szükséges eszközökkel, gyógyszerekkel. A gyógyítás szabadságának tiszteletben tartása nem jelentheti azt, hogy a fájdalom csillapítása elmaradjon. Ez a szabadság korlátok közötti, szakmai és emberi normák határolják, ezek adnak lehetőséget, de egyben felelősséget is.
Sokszor csak a szokásjog dönt egy-egy gyógyszer adásában, máskor a fájdalom alulértékelése történik. Különösen jellemző a súlyos történésekre, ahol még a szakmai vélemények is a fájdalom megszüntetése ellen hatnak, mondván nem akarják a tüneteket elfedni a gyógyszerrel. Egyszerűen nincs magyarázat arra, ha a krónikus fájdalommal járó betegségekben gondatlanságból marad el a fájdalom megszüntetése. Ma nem lehet Magyarországon arra hivatkozni, hogy nincs elegendő gyógyszer a fájdalom megszüntetésére. A fájdalom megítélése, bár szakmai kérdés, annak szenvedést okozó voltát a legjobb gyógyító sem tudja pontosan meghatározni. Természetesen vannak a fájdalmat jobban tűrő és azt kevésbé jól viselő betegek. Nem köteles tűrni a beteg azt a fájdalmat, ami a statisztikus megítélésben csupán csak átlagos, igenis jogos az igénye a fájdalom megszüntetésére, csökkentésére. A beteg ellátáshoz való jogához hozzátartozik a fájdalom megszüntetéséhez, vagy csillapításához való hozzájutás, amit az egészségügyi szolgáltatóknak be kell tartani. Bármi kifogás emlegetése, vagy hiányra való hivatkozás törvénysértő. II.) A vér nélküli gyógyítás és kívánalmai A Jehova tanúi vallási csoport tagjai (világszerte kb. 5 millióan) hitük szerint elutasítják a vérrel való gyógyítást. A vérátömlesztésnek, mint a gyógyítás egyik lehetséges módjának az elutasítását kiterjesztik minden vérkészítményre (vvt, plazma, fvs, vérlemezkék). A vallási csoport a Tanú betegeket előírással nem kötelezi, pl. a hemofíliások a számukra létfontosságú készítmények elfogadásáról egyénileg határozhatnak, akárcsak a szervátültetésről, művese kezelésről. A Tanú beteget is megilleti a részletes tájékoztatás gyógykezelés előtt. Súlyos etikai hiba, ha tudtuk ellenére történik meg a transzfúzió. Az ellátás visszautasításának joga megillet minden cselekvőképes beteget olyan ellátás vonatkozásában, amelynek elmaradása esetén nem következik be súlyos, vagy maradandó károsodás. Ezzel szemben a várandós anya nem utasíthatja el a vértranszfúziót, és kiskorú gyermeke esetében sem jogosult a szülő a visszautasításra. A sürgős ellátásban gyakran az sem derül ki, hogy Tanú betegről van szó, máskor a visszautasításra vonatkozó feltételek nem adottak. Fontos hogy a dokumentációban nevesítve kerüljenek a történések, események, s a jognyilatkozatok feleljenek meg a formai és tartalmi követelményeknek egyaránt. III.) Oxigén nélkül nincs élet Joga van minden betegnek ahhoz, hogy olyan ellátásban részesüljön, amely biztosítja számára a levegő szabad tüdőbe jutását. A laikus elsősegélynyújtótól is elvárható, hogy fordítsa oldalra az eszméletlen beteget, s igyekezzen szabad légutakat teremteni. Számos esetben nincs más oka az elégtelen oxigénbejutásnak, mint a légutakban lévő-ott keletkező vagy oda került-váladék eltávolításának elégtelen volta. Ennek következményei közvetlenül vagy közvetve halálhoz is vezetnek. Az eszméletlen betegeknek nincs lehetőségük a védekezésre, a tiltakozásra, a kiürítés megkísérlésére, a segítségkérés valamilyen formájának igénybe vételére. A labilis egészségi állapotban lévő beteg a légutakba került váladék hatására akutan aspirációban, a későbbiekben akár tüdőgyulladásban is meghalhat. A korrekt légútbiztosítás, a folyamatos
mély légúti leszívás, az intubációval történő eszközös védelem ad lehetőséget a betegnek, hogy életkilátásait ne veszélyeztesse a légúti váladék. Az ellátáshoz való jog érvényesítése érdekében – bár ez jórészt szakmai kérdés - a betegek védelmében konkrét tennivalók szükségesek. 3.rész A súlyos állapotban lévő betegek a leginkább kiszolgáltatottak. Sürgősségi ellátásuk során gyakrabban sérül emberi méltóságuk, kapcsolattartásuk, önrendelkezésük, vagy éppen elmarad a törvény szerinti tájékoztatás. Az egészségügyi törvény betegjogi fejezete nagy lehetőség, s egyben felelősség is. Meg kell tanulni hatásosan élni vele a betegnek, a szolgáltatónak, az egészségügyi dolgozónak, s a betegjogi képviselőnek egyaránt. A folyadékpótlás betegjogi vonatkozásai A kellő mennyiségű, rendszeres folyadékpótlás az egészség, a létezés alapja. A folyadékbevitel elmaradása életveszélyt, illetve tartós fennállásakor, idős legyengült betegeknél halált is okozhat. Az idős emberek gyakran betegség nélkül sem vesznek magukhoz önállóan elegendő mennyiséget, s ennek következménye a kiszáradás. Nem elég az, ha a folyadékot a beteg elé tesszük, folyamatos segítséggel, a leghatásosabb módszerrel kell bejuttatni. Fokozottan igaz ez tartós hőemelkedés, láz esetén, vagy a magas külső hőmérsékletnél. Az ellátáshoz való jog durva megsértése a szolgáltatók, az egészségügyi dolgozók részéről, ha erre nem fordítanak figyelmet. A súlyos állapotú beteg továbbküldése A betegnek joga, hogy a jó szakmai ellátásra képes szolgáltatóhoz kerülhessen. Ennek érdekében figyelembe véve az adott lehetőségeket, olyan ellátóhoz kell irányítani a beteget, ahol megkaphatja a szükséges ellátást. Ezt nehezíti a gyógyintézettől való távolság, s az ellátási kapacitás hiánya is. A beteg szállíthatósága gyakran befolyásolja a valódi végleges ellátó helyre jutást. Kívánatos, hogy olyan intézetben kell a beteget ellátni, ahol a szükséges személyi és tárgyi feltételek adottak, rendelkezésre állnak a várhatóan szükséges konzíliumi lehetőségek, s ezek hiánya miatt nem válik szükségessé a további terheléssel és időveszteséggel járó továbbszállítás. A beteg tartózkodási helye és a végleges ellátási hely közötti távolság az esélyegyenlőséget nehezíti, az egészségügyi szolgáltatás ezért is, minden lehetséges módon, igyekezzék pótolni azt. Reménytelenség, halál, eutanázia Tudnia kell az egészségügyieknek, hogy mikor és milyen módon kell és lehet közölni a beteggel azt, hogy nincs remény, nem várható gyógyulás, de még némi javulás sem. A krónikus betegellátásban általában van idő erre, megtervezhető a rossz hír közlése. Az életveszélyben lévő betegek ellátásakor néha órák, máskor csak percek vannak erre, s ilyenkor az ellátó felelőssége nagy. Szabad-e, lehet-e elhallgatni a valóságot, megfosztható-e a beteg attól a tudattól, hogy tisztában legyen saját helyzetével? A reményt, az utolsó kapaszkodót még lehet-e, kell-e nyújtani a beteg felé?
Sajnos sokan nem beszélnek erről, a válasz helyett elfordulás történik. Lényegesen egyszerűbb a feladat sokak számára, ha a beteg nincs tudatánál. A beteg gyógyulásához kell egy kis megtartott, életre hívott remény, amiben bízva, bevetheti élni akarását az életért való küzdelmébe, de ez a remény nem jelenthet túlzott elvárást, irreális várakozást. Sok nézet ütközik az eutanázia kérdésében. Aktív eutanázia vagy halálba segítés a gyógyíthatatlan beteg saját kérésére történő élet kioltása. A passzív eutanázia lényegében a kilátástalan beteg meghalni hagyását jelenti. Bár az aktív és a passzív eutanázia lényegesen különbözik egymástól, bennük sok az azonosság, s néha szét sem választható. Egyik esetben tesznek valamit a siettetésért, a passzívnál elmulasztanak még valami megtehetőt. Az ebben szerepet vállaló hozzájárul a beteg halálához mindkét esetben. Nehezíti a megítélést, hogy a beteg visszafordíthatatlan állapotának nincsenek kétséget kizáró jelei. Mindez felveti a "téves eutanázia" előfordulásának lehetőségét. Az élni akaró, hirtelen betegségbe került ember általában nem a halált, hanem az életet, a gyógyulást várja. A szenvedés megoldására nem az eutanázia, hanem annak a megszüntetésére tett lépések sorozata lehet a válasz. Szervdonáció A sürgős ellátás résztvevői kénytelenek a végzetes következményű esetekben számolni a szervkivétel lehetőségével. Az agyhalál kimondása, a kész tények tudomásul vétele megviseli a benne résztvevőket. Még akkor is óriási lelki teher, ha a végső döntést 3 tagú szakmai bizottság hozza meg. A törvény meghatározza az agyhalál megállapításának módját. A cselekvőképes és korlátozottan cselekvőképes személy nyilatkozhat arról, hogy amennyiben az agyhalál állapotába kerül, tiltja szerveinek adományozását. Hiányukban az egészségügyi szolgáltatók joga és kötelessége a szervkivétel megszervezése. Elhunyt kiskorúnál tiltakozó nyilatkozat hiányában is szükséges a törvényes képviselő bevonása. A jelen törvényi szabályozás szerint a hozzátartozók hozzájárulása nem szükséges a donáció végrehajtásához, de a kezelőorvosnak az elbocsátáskor tájékoztatást kell adni arról, hogy milyen szervek kerültek kivételre. A betegjogi képviselő lehetőségei és kötelességei a sürgősségi ellátásban Az 1997. évi CLIV. törvény betegjogi fejezete lehetőséget ad ezen jogok érvényesülésének. Hiába a törvényi akarat, ha a betegjogaiban sértett beteg - ismereteinek hiánya miatt - nem él panaszjogával. Sürgős esetben fokozza a beteg bizonytalanságát, különösen a kisebb településeken, hogy nem érvényesülhet a választás lehetősége, hiszen nincs módja más szolgáltatóhoz fordulni. A szolgáltatónak és a betegjogi képviselőnek egyaránt érdeke, hogy a súlyos állapotú beteg időben a legjobb ellátást kapja, a betegjogok megsértése nélkül. Az egészségügyi dolgozónak nem ellenőre, vagy ellensége a betegjogi képviselő. A betegjogi képviselő kötelessége védeni az egészségügyi dolgozót is, ha őt emberi méltóságában sérti a beteg, visszaélve a betegjogokkal. A legkritikusabb helyzetekben úgy várható el jó teljesítmény a gyógyítótól, ha megalapozatlan vádaskodások nem vonják el figyelmét a gyógyításról.
Irodalom Dr. Fábián T - Betegjogok Európában Dr. Kapócs G. - Az egészségügyi törvény háttérinformációi Lendvai R. - Bacsi J. - A sürgősségi ellátás betegjogi vonatkozásai 2008 -
Dr. Varga Éva -
