MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar OLKDA alapszak
A sclerosis multiplex diagnosztikája és terápiája
Készítette:
Konzulens: Dr. Martos János PhD
Bátorligeti Dorottya
főiskolai tanár
2015
Intézeti Tanszékvezető Klinikai Radiológiai Intézeti Tanszék
1
Tartalomjegyzék 1.Bevezetés .......................................................................................................................................4 1.1 A téma jelentősége ..................................................................................................................4 1.2 Célkitűzések- kérdések ............................................................................................................5 2. Szakirodalmi áttekintés .................................................................................................................6 2.1 Az emberi agy felépítése .........................................................................................................6 2.2 Az agyféltekékről általában ....................................................................................................7 2.3 A féltekék kéregállománya ......................................................................................................8 2.4 A homloklebeny- lobus frontalis .............................................................................................8 2.5 Fali lebeny- lobus parietalis ....................................................................................................9 2.6 Halántéki lebeny- lobus temporalis .........................................................................................9 2.7 Szigetlebeny- lobus insularis ................................................................................................. 10 2.8 Nyakszirti lebeny- lobus occipitalis ....................................................................................... 10 3. A sclerosis multiplex ................................................................................................................... 11 3.1 Általános ismertetés .............................................................................................................. 11 3.2 Sclerosis Multiplex epidemiológiája ..................................................................................... 11 3.3 Etiológia ................................................................................................................................ 11 3.4 Pathológia.............................................................................................................................. 12 3.5 Kórlefolyás ............................................................................................................................ 14 3.6 Tumefaktív kórkép ................................................................................................................ 14 3.7 Diagnosztika .......................................................................................................................... 15 3.7.1 Az SM MR kritériumai (BARKHOF) ............................................................................ 16 3.8 Tünettan ................................................................................................................................ 17 3.9 Terápia .................................................................................................................................. 18 3.9.1 Gyógyszeres kezelés ....................................................................................................... 18 3.9.2 Nem gyógyszeres kezelés ............................................................................................... 18 4. A mágneses rezonanciás vizsgálat ............................................................................................... 20 4.1 Az MR vizsgálat menete a sclerosis multiplex betegségben .................................................. 20 5.
Anyag és módszer.................................................................................................................... 24 5.1 A kutatásom mintája .............................................................................................................. 24 5.2 A kutatásom módszere .......................................................................................................... 24
6.
Eredmények ismertetése .......................................................................................................... 25 6.1 Betegek nem szerinti megoszlása ......................................................................................... 25 6.2 A betegek életkor szerinti megoszlása ................................................................................... 26 6.3 Életkoronkénti nem megoszlása ............................................................................................ 27 2
7.
Esetbemutatás .......................................................................................................................... 28 7.1 Kórelőzmény ......................................................................................................................... 28 7.2 Aktuális panaszok ................................................................................................................. 28 7.3 Vizsgálatok............................................................................................................................ 28 7.4 Tüneti kezelés ....................................................................................................................... 29 7.5 Műtét ..................................................................................................................................... 29 7.6 Kezelés kiegészítése .............................................................................................................. 29
8.
Megbeszélés- Következtetések ................................................................................................ 30
9.
Összefoglalás ........................................................................................................................... 31
10. Irodalomjegyzék ...................................................................................................................... 32 11. Ábrajegyzék ............................................................................................................................ 33 12. Köszönetnyilvánítás ................................................................................................................ 34
3
1.Bevezetés
1.1 A téma jelentősége A Sclerosis Multiplexet 150 éve diagnosztizálták először, azonban még a mai tudománynak is nehézséget okozhat ennek a betegségnek a felismerése. A XXI. század betegségei közül az egyik legérdekesebb, legtitokzatosabb megbetegedés, az autoimmun betegségek csoportjába sorolható Sclerosis Multiplex. A világ kutatói, orvosai még a mai napig sem tudják, hogy mi is a kiváltó oka ennek a rejtélyes betegségnek. Nagyon sok ember tisztában van a betegséggel, viszont a tünetek, a kórlefolyás sokak számára nem érthető. A megbetegedés nem új keletű, de gyógymód még a mai napig nem ismert. Sok e megbetegedésben szenvedő ember elhanyagolja magát a diagnosztizálás után, míg másokat inspirál a mozgásra. Egy a biztos, hogy az összes orvos, aki találkozott már a Sclerosis Multiplex-el és kezelik ezeket a betegeket, egyhangúan kijelentik, hogy semmiképp sem szabad az embernek elhagynia magát, az ezerarcú kórral szemben. A
dolgozatomban
kiemelkedően
foglalkozom
a
betegség
nemi
megoszlásával, az MR berendezés fontosságával a megbetegedésben és egy kiskorú beteggel.
4
1.2 Célkitűzések- kérdések Dolgozatomban a következő kérdésekre szeretnék választ kapni: A Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház MR Laborjában 2014. január. 1 és 2014. december. 31 között hány beteget utaltak be Sclerosis Multiplex-el? A beutalt betegek közül hány betegnek pozitív az eredménye? Feltételezem, hogy a betegek többsége nő nemű. Feltételezem, hogy a betegek többsége 20-50 év közötti. .
5
2. Szakirodalmi áttekintés
2.1 Az emberi agy felépítése Az agykoponyában ( cranium) foglal helyet a központi idegrendszer része, az agy. Az emberi szervezet legvédettebb része, mivel a csont üregeken kívül nagy védelmet nyújt az agynak még az erős burok is. Ez az orvosi nyelvvel kifejezve kemény agy ( dura mater). Az emberi agy súlya körülbelül 1200 gramm. Egész felszíne tagolt. Megkülönböztetünk kisagy ( cerebellum), köztiagy ( diencephalon) és nagyagy ( cerebrum) részét. A kisagy ( cerebellum) a köpönyagödörben ( scala posterior) helyezkedik el. A felszínén mély barázdák ( fissurák) húzódnak, amik apró tekervényeket választanak el egymástól. A kisagy átmetszeti képét a fa lombjának rajzolatához lehet leginkább hasonlítani. A kisagy kétféle állományból épül fel, kívülről haladva befelé: szürke- és fehérállomány. A kisagykéreg (cortex cerebelli) háromrétegű szürkeállomány, külső-, középső- és belső rétegét különböztetjük meg. A kisagykéregbe az idegi információ két fontos úton, úgynevezett afferens roston jut be. A köztiagy ( diencephalon) majdnem teljesen különálló két szimmetrikus részből áll. Ide tartozik a thalamus, a meta- és epithalamus, a hypothalamus és a III. agykamra. A thalamus legfontosabb funkciója, hogy az érzőpályák itt kapcsolódnak át, de ez ennyiben nem merül ki, nem csak továbbítja a beérkező információkat, hanem szelekciót, szintézist és transzformációt is végez. Tehát nem véletlenül ez a rész a legfontosabb, subcorticalis érzőközpont.
6
A nagyagyat ( cerebrum) két agyfélteke ( hemisphermiumok) osztja ketté, melyeket a fissura longitudinalis cerebri választja el egymástól. A nagyagy (cerebrum) a kisagy (cerebellum) határát, fissura transversa cerebri-nek nevezzük. A két agyféltekét a rostokból álló sarló alakú képlet az ún. kéregtest (corpus callosum) köti össze, általa állnak kapcsolatban. Az agyalapi mirigy (hypophisis), jól elzártan egy csontos kamrában található az agyalapon. Amelynek fontos feladata, hogy a belső elválasztású mirigyek működését szabályozza. Az agyalapon elhelyezkedő másik mirigy az ún. tobozmirigy (glandula pinealis). Ennek funkciója kevésbé ismert.
2.2 Az agyféltekékről általában A nagyagyat kívülről köpenyszerűen borítja be az agykéreg (cortex cerebri). Az agykéreg tetején gyűrődések láthatóak, amelyeket tekervényeknek (gyrus) és barázdáknak (sulcus) nevezünk. Ezek hoznak létre mélyebb árkokat, hasadékokat (fissurák). „Az agyféltekének három felszíne van: - külső, domború felszín:facies convexa cerebri - alsó, agyalapi felszín: facies inferior (basalis) cerebri - medialis, egymás felé néző felszínek: facies medialis cerebri A nagyagy felépítésében részt vesznek: I. II. III.
A féltekék (hemispheriumok) kéregállománya. A törzsdúcok. A nagyagy fehérállományú összeköttetései 7
1. asszociációs pályák 2. commissuralis rendszerek 3. fornis- boltozat 4. corona radiara
IV. V.
A szaglóagy. Az oldalkamrák.” [1]
2.3 A féltekék kéregállománya
„A féltekéken öt-öt lebenyt különböztetünk meg, melyeknek határa nem mindenhol kifejezett: 1. lobus frontalis- homloklebeny, 2. lobus parietalis- fali lebeny, 3. lobus temporalis- halántéki lebeny, 4. lobus insularis- szigetlebeny (vagy insula) 5. lobus occipitalis- nyakszirti lebeny.” [1]
2.4 A homloklebeny- lobus frontalis
A nagyagy elülső részét alkotja. Az embernél ez a legfejlettebb. Medialis, domború és alsó felszínét különböztethetünk meg, amelyek elől a polus frontalisban találkoznak össze. Alsó határa a Sylvius hasadék, amely a temporalis lebenytől határolja el. Hátsó határán felülről lefelé haladva húzódik végig a központi barázda, a sulcus centralis. A homloklebeny medialis felszínén húzódik végig a kéregtest felett az övtekervény (gyrus cinguli). Alsó felszínén apró, szabálytalan kis tekervényeket találunk, a
8
gyri orbitales, amelyeket medial felől egy sagitalis lefutású barázda, a sulcus olfactorius határol. [1]
2.5 Fali lebeny- lobus parietalis
A nagyagy medialis és domború felszínének alkotásában vesz részt. Elölről a sulcus centralis határolja, amely mögött vele párhuzamosan fut a sulcus postcentralis. Ez a két sulcus a hátulsó központi tekervényt, a gyrus postcentralist fogja közre. A fali lebeny hátulsó határa a domború felszínen nem kifejezett, csak a medalis felszínén látható élesen, amelyet a fissura parietooccipitalis jelez. A sulcus intraparietalis a fali lebenyt két részre osztja, amely a lobulus parietalis superior et inferior. [1]
2.6 Halántéki lebeny- lobus temporalis
A nagyagy domború és alsó felszínét alkotja. A többi lebenytől a fissura lateralis cerebri (Sylvius-hasadék) választja el. Elülső csúcsát polus temporalisnak nevezzük. Konvex felszínét három, majdnem teljesen vízszintesen húzódó barázda három tekervényt választ el egymástól: gyrus temporalis- superiort, mediust és az inferiort. Basalis felszínén mély hasadék látható, a fissura collateralis, amely a sulcus temporalis inferiorral egy hosszú tekervényt fog közre, a gyrus occipitotemporalist. Az agytörzset a temporalis lebenytől egy mélyen hasadék, a fissura hippocampi választja el, amely az agyvelő állományát az oldalkamra alsó szarvába betüremíti. Így azon a helyen egy szarv alakú képződmény jön létre, amelyet hippocampusnak vagy Ammon-szarvnak nevezünk. [1]
9
2.7 Szigetlebeny- lobus insularis
Rejtett helyzetű agyrészlet, mivel a Sylvius- hasadék széthúzása utána válik láthatóvá. A három szomszédos lebeny (frontalis, temporalis, parietalis) elfedi. A fedő részeket operculumnak nevezzük. Annak ellenére, hogy rejtve van, benne fontos agykérgi központok helyezkednek el. [1]
2.8 Nyakszirti lebeny- lobus occipitalis
A nagyagy hátulsó részét alkotja, melynek a csúcsi részét polus occipitalisnak nevezzük. Éles határa csak előrefelé van, ez a fissura parietooccipitalis. Konvex és basalis felszínén a határok nem élesek. Az occipitalis lebeny medialis és alsó felszínének a határán a fissura calcarina húzódik, amely egészen a polus occipitalisig tart. [1]
10
3. A sclerosis multiplex 3.1 Általános ismertetés
A sclerosis multiplex (SM) a központi idegrendszer különböző fokú demyelinisatióval és axonális károsodással járó krónikus gyulladásos megbetegedése.
A
leggyakoribb
fiatal
felnőttkorban
kezdődő
ideggyógyászati megbetegedés, mely az esetek közel kétharmadában 10-15 év kórlefolyás után maradandó rokkantsághoz és idő előtti nyugdíjazáshoz vezet. Klinikailag két alapvető formája definiálható: – a visszaeső javuló forma (amely az esetek jelentős részében másodlagos progrediáló formába megy át) – és a primer progresszív forma. A legutóbbi évek neuropatológiai kutatásai arra utalnak, hogy az említett klinikai formák hátterében négy elkülöníthető szövettani pathomechanizmus állhat. A sclerosis multiplex egyik formájának sem tisztázott jelenleg még az etiológiája. [2]
3.2 Sclerosis Multiplex epidemiológiája
A krónikus betegség leggyakrabban a 20-40 év közötti fiatalokat érinti. Az egész világon körülbelül 2,5 millió ember szenved ebben a betegségben. Hazánkban körülbelül 8- 10.000-re tehető a betegek száma. [3]
3.3 Etiológia
Az SM multifaktoriális betegség, genetikai és környezeti faktorok együttes szerepe okozhatja. Az egyenlítőtől a sarkok felé haladva a praevalenciája egyre nő; valamint a migrációs tanulmányok eredményei, a vírusinfekciók és a relapsusok utalnak a környezeti tényezők szerepére. Valószínűleg több gén
11
együtthatása, valamint a környezeti faktorok együttesen vezetnek a betegség kialakulásához. [3]
3.4 Pathológia
A betegség alapja a központi idegrendszerben zajló gyulladásos folyamat, amelynek során, a periférián aktiválódó T-sejtek keresztreagálnak a myelin egyes komponenseivel. A gyulladás következménye a myelin károsodás, illetve az axonok szekunder degenerációja. A myelinhiányos területeket pedig plakknak nevezzük. Az aktív plakkban vér-agygát zavar, prevascularis lymphocytás- plasmasejtes infiltráció, primer segmentalis demyelinisatio észlelhető. Mindazok mellett, hogy az SM főként a fehérállomány betegsége, a cortex érintettsége is megfigyelhető. [3]
12
1. ábra SM- pathologia
„H: Krónikus aktív plakk. A jobb felső sarokban a hypocelluláris központi rész látható, a bal alsó sarokban a myelinizált rostok kék színnel ábrázolódnak. A két terület közötti határon lymphocyták, macrophagok nagy száma jelzi a zajló demyelinisatiót. I: A plakkon belül a neuronok szerkezete megtartott (néhány idegsejtet a nyilak mutatnak) J: Aktív plakk biopsziás mintából, kiterjedt CD68-pozitív macrophag infiltrációval (barna színnel). H-I: Luxol fast blue-Nissl festés (Klüver-Barrera): sejtek lilák, myelin kék. J: CD68-immunhisztokémia.” [3]
13
3.5 Kórlefolyás
A betegek nagy része az ún. RELAPSZÁLÓ-REMITTÁLÓ (RR-SM) altípusba tartozik, amikor a kórlefolyás hullámzó, rosszabbodásokkal, javulásokkal tarkított. A betegség kezdetén, az első relapsusokat követően teljes remisszio lehetséges. A relapsus 24 órán túl fennálló neurológiai tünetekkel járó rosszabbodást jelent; amelyet legalább egy hónapig tartó remisszió követ. A betegek nagy részénél évek, ill. egy-két évtizeden belül kialakul a SECUNDER CHRONICUS lefolyásforma (SP-SM), ebben a stádiumban a tünetek hullámzása megszűnik, lassú progresszio látható. PRIMER PROGRESSZIV (PP-SM) kórlefolyás jóval kevesebb betegnél figyelhető meg. Ebben a típusban a tünetek folyamatos rosszabbodása a jellemző. Nagyon ritka a RELAPSZÁLÓ-PROGRESSZIV kórforma (RP-SM), amikor a progressziv betegséglefolyást relapsusok is tarkítják. [3]
3.6 Tumefaktív kórkép Az SM kapcsán fontos megemlíteni a tumefaktív kórképet. Lényegében annyit érdemes erről megjegyezni, hogy a góc tumort utánozhat, annak minden tulajdonságával. MR felvételen jellegzetes a gyűrű jellegű kontrasztanyag halmozás, az ovoid alakot egy C forma váltja fel, amely kifele nyitott. Minimális térszűkület is jellemezheti. [2.ábra]
14
2. ábra Axiális T2- súlyozott FLAIR, MR felvétel, jobb oldali nagy hyperintens gyűrűszerűen halmozó góc
3.7 Diagnosztika
A betegség diagnózisának felállításában az ún. McDonald féle diagnosztikai kritérium rendszert alkalmazzuk. Az SM diagnózisának felállításában a laesiok, illetve a klinikai események térbeli disszeminációk játszanak fő szerepet.
15
„Az időbeni disszemináció azt jelenti, hogy két, egymástól legalább egy hónapos időintervallummal elválasztott neurológiai tünettel járó relapuszusa legyen a betegnek. [3.ábra] A térbeli disszemináció fogalma: két egyértelműen elkülönült gócra jellemző tünete legyen a betegnek, illetve a diagnosztikai kritériumrendszerben leírtaknak megfelelő MR eltéréssel rendelkezzék. „ [3] A 2005-ben leírt és jelenleg is használatban lévő, módosított diagnosztikai kritériumok szerint, az első klinikai esemény után, egy hónappal később kontroll MR vizsgálat készül a betegről, amellyel már felállítható a diagnózis, így újabb klinikai esemény nélkül igazolható az időbeli disszemináció. [3]
3.7.1 Az SM MR kritériumai (BARKHOF)
„Az alábbi szempontok közül, 3-nak teljesülnie kell: 1. 1 halmozó, vagy 9 T2- súlyozott felvételen pozitív góc (≥ 3mm) 2. legalább 1 infratentorialis góc 3. legalább 1 iuxtacorticalis góc 4. legalább 1 paraventricularis góc” [7]
Fontos arra figyelni, hogy góc nem csak az agyban, de a gerincvelőben is előfordulhat. Egy gerincvelői góc megfelel egy agyi gócnak, a BARKHOF kritérium szerint. [7]
16
3. ábra McDonald- féle diagnosztikai kritérium rendszer
3.8 Tünettan
A központi idegrendszer összes pályarendszerét, de leginkább a hosszú pályákat érinti. Az első tünet nagyon gyakran a szemmozgás során fellépő fájdalom és visus csökkenés. Gyakori tünetekhez tartozik a zsibbadás, fonákérzés, fájdalom és a mély érzészavar, ezek a senoros tünetek közül a leggyakrabban előfordulók. A motoros tünetek közül a leggyakrabban a paraparesis fordul elő.
Törzs-
végtagataxia,
koordinációs-
egyensúlyzavar,
tremor
is
előfordulhat ezek a cerebellaris tünetek. A kóros fáradékonyság, depresszió színezheti a klinikai képet. [3] 17
3.9 Terápia
A jelenlegi tudásunk szerint a Sclerosis Multiplex azon betegséges csoportjába tartozik, melyeknek a gyógyítása nem lehetséges, így a terápia, mint tüneti kezelés jöhet szóba. A kezelést a tünetek alapján alkalmazzuk.
3.9.1 Gyógyszeres kezelés
a)
corticosteroid
b)
immunsupressív kezelés
c)
béta- interferon kúra
d)
baclofen, vagy tizaridin- fájdalmas izomspasmusok enyhítésére [5]
3.9.2 Nem gyógyszeres kezelés
Nagyon fontos, hogy azok a betegek, akiknél a kórt diagnosztizálták, ne hagyják el magukat. Járjanak túrázni, úszni, kerékpározni, sétálni, amit a betegségük megenged. A növényi olajokban gazdag, telített zsírsavakban szegény, úgynevezett mediterrán étrend használata javasolt. A linolénsav 17-23 g/nap lelassítja a relapsus súlyosságát. Nem bizonyított, de a terhesség hosszú távon negatívan befolyásolná a kórkép lefolyását. A terhesség előtt álló betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a terhesség során csökkent, viszont a szoptatás alatt átmenetileg megnő 18
a relapsusok kockázata. A fizioterápia- decubitus megelőzésére, a járóképesség fejlesztésére ajánlott minden olyan beteg számára, aki járó bottal, vagy a nélkül közlekedik. [6]
Az alap betegség műtéttel nem kezelhető!
19
4. A mágneses rezonanciás vizsgálat
A képalkotás során a legfontosabb, hogy megállapítsuk a beteg valójában SM betegségben szenved. A megállapításhoz használt legmegfelelőbb képalkotó eljárás az MRI vizsgálat. A sclerosis multiplex betegséget a használt képalkotó vizsgálatok közül az MRI A
(Mágneses vizsgálat
Magrezonanciás) során
több
berendezéssel szekvenciát
lehet is
vizsgálni.
alkalmazunk.
Legnagyobb előnye ennek a vizsgáló módszernek az, hogy a mai tudásunk alapján nem jár semmiféle károsító hatással az emberi szervezetre, nem használ ionizáló sugárzást. Hátránya mindössze annyi, hogy a nagy erősségű mágneses tér miatt nem minden beteg vizsgálata lehetséges, főleg azoknak a pácienseknek a vizsgálata hiúsul meg, akiknek valamilyen beépített fém található a szervezetében, vagy esetleg pacemaker. A fejlett orvos tudománynak köszönhetően már gyártanak olyan beépíthető protéziseket, amelyek MRI kompatibilisek, így ennek köszönhetően a vizsgálatnak a végrehajtását nem akadályozhatja semmi. A pácienseknek okozhat még kellemetlen érzést a hangos zakatoló hang, illetve a szűk belső tér, azonban több országban elterjedt már az úgynevezett „nyitott” MRI berendezés.
4.1 Az MR vizsgálat menete a sclerosis multiplex betegségben
A beteget hanyatt fekve pozícionáljuk, a koponya tekercset megfelelően rögzítjük a készülékhez. A tekercsen belül található fejtámasszal a beteg fejét stabilizáljuk, majd az asztalt felemelve, a tekercs közepére centrálunk, majd elindítjuk a vizsgálatot. Természetesen a vizsgálat elkezdése előtt a beleegyező nyilatkozatot alaposan áttanulmányozzuk, a legfontosabb dolgokra pedig szóban is rákérdezünk. Nagyon fontos, hogy ezt a lépést ne felejtsük el, a fent említett nagy mágneses tér miatt, illetve a kontrasztanyag 20
beadás miatt. Tájékoztatjuk még többek között a pácienst a vizsgálat menetéről, valamint arról is, hogy milyen fizikai érzéseket válthat ki a beadott kontrasztanyag, valamint azt is közöljük, hogy hogyan távozik ez a szer a szervezetből. A Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban a Sclerosis Multiplex vizsgálatára külön protokollt állítottak össze: - localizer - T2- súlyozott sagittalis FLAIR - 2D diffúziós súlyozott - T1- súlyozott coronalis - DIR sagittalis - Kontrasztanyag beadása intravénásan - PD+ T2-súlyozott axialis - T2-súlyozott axialis FLAIR - T1- súlyozott sagittalis. A T2 súlyozott felvételeken a víz fényesen ábrázolódik, tehát a liquor fehér, a laesiok nagy része a megnövekedett víztartalom miatt jól differenciálható. Az agy esetében a T2-súlyozott felvételeken a szürkeállomány világosabb, mint a fehérállomány. Míg a T1- súlyozású felvételeken a liguor feketén ábrázolódik, a zsír fehér, a szürke- és fehér állomány jól elkülöníthető, a szürke állomány sötétebb, mint a fehér.
21
4. ábra T2-súlyozott sagittalis MR felvétel(SM) A FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) szekvencia, ahogy a nevében is benne van inversoin recovery technikák közé tartozik. Ebben az esetben a gerjesztés egy 180o- os pulzussal kezdődik, ezért a T1 relaxáció ideje megnő. A kezdő impulzust a spin-echo pulzus sorozat követi. Ezzel a technikával nagy T1 kontraszttal rendelkező képek készíthetők, ami kifejezetten előnyös az agy szerkezetének a vizsgálásában. A FLAIR konkrétan a szabad víz elnyomását jelenti. A technika alkalmazásánál az inverziós időt kell hosszúra állítani, ami 1,5 Teslás MRI berendezésnél 2500 ms. A DIR ( double inversion recovery) technika a fent említettektől annyival tér el, hogy kétféle inverziós idővel dolgozik. Ebben az esetben a fehér állomány sötéten, a szürke állomány világosan ábrázolódik. A sclerosis multiplex betegségnél azért fontos, hogy a két állomány megfelelően elkülönüljön, mert az aktív gócok a sötét alapon jobban láthatóak. A kontrasztanyag adása nagyon fontos a betegségben, mivel az aktív gócok, amelyek a betegeknél a tüneteket okozzák, halmozzák a kontrasztanyagot, de csak a beadás után 5 perccel érdemes a vizsgálatot elvégezni. [4] 22
MR spektroszkópiával megfelelően vizsgálatható a demyelinisatio, illetve az axonpusztulás mértéke. [3]
23
5. Anyag és módszer 5.1 A kutatásom mintája
A kutatásomat a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórházban végeztem, a 2014.01.01. – 2014.12.31. közötti beteganyag feldolgozásával, azokat a betegeknek a leleteit néztem meg, akiket ezen időszak alatt a Sclerosis Multiplex BNO kódjával küldtek MR vizsgálatra. Ezeket a vizsgálatokat retrospektív módon dolgoztam fel.
5.2 A kutatásom módszere
A meghatározott évben összesen 206 páciens leletét dolgoztam fel, amelyből 144 betegét találtam pozitívnak, amelyet úgy állapítottam meg, hogy a leletben is fel volt tüntetve a kór ismérvei.
24
6. Eredmények ismertetése
6.1 Betegek nem szerinti megoszlása
Nemek szerinti megoszlás férfi 28%
nő 72%
1. grafikon A vizsgálat egy évében 41 férfi (28%) és 105 nő (72%) szerepelt.
25
6.2 A betegek életkor szerinti megoszlása
Életkor szerinti beteg megoszlás 71-80 év között 61-70 év között 51-60 év között 41-50 év között 31-40 év között 21-30 év között 10-20 év között 0
5
10
15
20
25
30
35
40
2.grafikon
A vizsgálat betegek korösszetételének megoszlása. 10-20 év között 6 beteg 21-30 év között 22 beteg 31-40 év között 34 beteg 41-50 év között 40 beteg 51-60 év között 29 beteg 61-70 év között 10 beteg 71-80 év között 3 beteg A legfiatalabb megbetegedett ember egy 14 éves lány, míg a legidősebb egy 77 éves női beteg.
A 2.grafikon alapján alá tudom támasztani, a dolgozatomban leírtakat, méghozzá a Sclerosis Multiplex epidemiológiája című részben megfogalmazottakat, melyben 26
azt említettem, hogy a betegség főleg 20 és 40 év közötti fiatalokat érinti. Az ábrán látható az is, hogy idősebb és fiatalabb emberek között kevesebb a megbetegedése száma.
6.3 Életkoronkénti nem megoszlása
Életkoronkénti nem megoszlás 30 25 20 15
nő
10
férfi
5 0 10-20 év között
21-30 év között
31-40 év között
41-50 év között
51-60 év között
61-70 év között
71-80 év között
3. grafikon
A 3. grafikonom remekül szemlélteti az életkoronkénti nem megoszlását.
10-20 év között 4 nő és 2 férfi beteg 21-30 év között 14 nő és 8 férfi beteg 31-40 év között 25 nő és 9 férfi beteg 41-50 év között 30 nő és 10 férfi beteg 51-60 év között 22 nő és 7 férfi beteg 61-70 év között 7 nő és 3 férfi beteg 71-80 év között 3 nő és 0 férfi beteg.
Következtetésként megállapítható, hogy nem csak az összes SM betegek közül a nők aránya a kimagasló, de életkoronként is a női nemnél nagyobb a megbetegedések száma.
27
7. Esetbemutatás 7.1 Kórelőzmény 17 éves lány beteg. 2013 februárjában gyermeke született. Komolyabb betegsége nem ismert.
7.2 Aktuális panaszok A beteg elmondása alapján kimerült, gyenge, baloldalon szájzuga és bal oldali kezén zsibbadást érez. Neurológia osztályon kezelték.
7.3 Vizsgálatok Natív koponya CT felvételen, a jobb oldalon frontalisan 11 mm-es halvány hypodens terület látható. A legelső MR vizsgálatát 2013 év végén végezték, amelyen mindkét oldalon, asszimetrikusan több 5-20 mm legnagyobb átmérőjű kóros képlet látható, amely T2 és FLAIR képleten inhomogén. Diffúz gátlás ábrázolódik. Az elváltozások főként a fehérállományban jelennek meg. 2014 év elején megtörtént a második MR vizsgálat, amelyet az előzővel összehasonlítva a gócok mérete 1-2 mm-rel növekedett. Kifejezett növekedést mutat a jobb oldalon parietalisan elhelyezkedő fokozott jelintenzitású terület, amely 21x22x12 mm nagyságú. [5. ábra]
28
5. ábra MR felvételen, jobb oldali parietalisan elhelyezkedő fokozott jelintenzitású góc
7.4 Tüneti kezelés Dolgozatomban már korábban is említettem, hogy a betegség gyógyítása, még a jelenlegi tudásunk szerint nem lehetséges, így a tünetek enyhítésére kell koncentrálni. Ennek függvényében az elsődleges tüneti kezelés a fiziotherápia.
7.5 Műtét Műtét ebben a betegségben nem lehetséges.
7.6 Kezelés kiegészítése D3 Vitamin 3000 NE/nap, 2x1 Magne B6
29
8. Megbeszélés- Következtetések A kutatásom végén, a 206 beteg száma lecsökkent, 144 páciensre, akiknek pozitív az eredményük. Ezt úgy állapítottam meg, hogy az MR leleteiket áttanulmányoztam és, ahol megjelent az SM kórkép leírása pozitívnak tekintettem. Szeretném ismertetni az általam felállított hipotéziseket és az azokra kapott választ.
A Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház MR Laborjában 2014. január. 1 és 2014. december. 31 között hány beteget utaltak be sclerosis multiplex-el? Ebben az időszakban a kórházba 206 főt utaltak be SM diagnózissal a szakorvosok.
A beutalt betegek közül hány betegnek pozitív az eredménye? A beutalt és megvizsgált 206 betegből, mindössze 144 páciensnek lett pozitív MR vizsgálata.
Feltételezem, hogy a betegek többsége nő nemű. A hipotézisem helyesnek bizonyult, melyet a 2. grafikon szemléltet. A 3. grafikon is a nemek megoszlását mutatja be a betöltött életkor alapján. Szépen kirajzolódik, hogy nem csak összességében több a női nemű beteg, de az életkorra levetítve is magasan, több nőbeteg él ma ezen a környéken, mint férfi.
Feltételezem, hogy a betegek többsége 20-50 év közötti. Az utolsó felvetésem is helyesnek bizonyult. Amelyet a 2.grafikon szemléltet.
30
9. Összefoglalás A dolgozatomban összefoglaltam az agy anatómiáját, a betegség általános ismérveit. Beszéltem az epidemiológiájáról, pathológiájáról. Megemlítettem a kórlefolyást, felsoroltam a tüneteket és a terápiát. Jobban kitértem az SM diagnosztikájára, főleg az MR vizsgálatok terén. Kutatásom részét azon betegek alkották, akiket a 2014. évben BNO kód alapján Sclerosis Multiplex betegséggel utaltak be a kórházba MR- vizsgálatba. A 206 beteg leletét átnézve 144 beteg leletén láttam leírva a kórképet. A beteganyagból nem, illetve kór alapján készítettem statisztikát, melyet fontosnak találok, mivel hipotéziseim között kettő kérdésre is választ találtam. Esettanulmányom leírásával azt kívántam elérni, hogy lássuk, nem csak a 20-50 éves korosztály szenvedhet ilyen betegségben. Ez azt bizonyítja, hogy a betegség korra nincs tekintettel.
31
10.
Irodalomjegyzék
1. Tarsoly Emil: Funkcionális Anatómia Medicina Könyvkiadó ZRT. Budapest, 2011. 2. Management of multiple sclerosis in primary and secondary care. NICE clinical guideline 8. Issue date: November 2003 3. Bereczki Dániel, Semmelweis Egyetem, 2011, Neurológia pdf 4. Martos János- Az MR működésének alapjai (1.1 Verzió, 2006.03.27) 5. Szirmai Imre- Neurológia Medicina Könyvkiadó ZRT. Budapest 2011 6. Csikó Attila, Gajdács József: A sclerosis multiplex diagnosztikája és kezelés (előadás vázlat), Budapest, 2010 7.
Barsi Péter: A CT és MR vizsgálat szerepe és lehetőségei a neurológiai diagnosztikában (előadás vázlat) 2010
32
Ábrajegyzék
11.
1. Kovács Tibor: A neuropathologia újabb eredményei: demyelinisatiós és konformációs betegségek.In: Neuroophthalmologia. Eds.: Somlai J, Kovács T. 2011. 2. http://www.rcsismj.com/4th-edition/ms/ 3. Bereczki Dániel, Semmelweis Egyetem, 2011, Neurológia pdf 4. Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Kép Archívuma 5. Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Kép Archívuma
33
12.
Köszönetnyilvánítás
Elsősorban szeretném megköszönni a szakmai segítséget konzulensemnek, Dr. Martos Jánosnak, a Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar, Klinikai Radiológiai Intézeti tanszékvezetőnek. Továbbá Zelei Szabolcsnak, hogy sikeres kutatásom érdekében segítséget nyújtott.
34
