A nyelőcsővarix-vérzés kezelésének szakmai és gazdasági szempontjai Dr. Szamosi Tamás Magyar Honvédség Egészségügyi Központ
FIGAMU, 2016. Balatonalmádi 2016. április 16.
Az előadás az Ferring Magyarország Gyógyszerkereskedelmi Kft. támogatásával jött létre. Az elhangzottak a szerző személyes véleményét tükrözik.
Közzététel • Az előadó az előző naptári év folyamán szakértői tevékenységet végzett: • az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, • az Abbvie Magyarország Kft., • a Ferring Magyarország Kft., • a Nycomed Pharma Kft., Hungary: a Takeda company, számára
Nyelőcső varixvérzés - epidemiológia • Felső gasztrointesztinális vérzések 30%-a • Májcirrhosis fennállása esetén 70%! • Újravérzés aránya: • 5 napon belül: 10-20% • 6 hét után: 60% (1 éven belül) • 6 héten belüli mortalitás: • 15% (Child A,) - 30% (Child C) • Kórházi mortalitás: 1984: 40% - 2000: 14% Thabut D et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2007, Vol 19 No 8 Cremers I et el., Ther Adv Gastroenterol 2014, Vol. 7(5) 206–216
Varixvérzés – kezelési algoritmus Felső GI vérzés (Ismert cirrhoticus beteg vagy cirrhosis klinikai gyanúja esetén
S B O
Vénabiztosítás, folyadék reszuszcitáció, monitorozás, sz.e. intubálás
Korai vazoaktív terápia Glypressin 4h-ként 2 mg iv.
Transzfúzió
Antibiotikum
Urgens felső panendoscopia Gyomor varix
Nyelőcső varix 1. Gumigyűrű ligáció 2. Szkleroterápia Folyamatos vérzés
Vérzés megáll Szövetragasztó (Histoacryl) 1. Ismételt endoszkópia TIPS
rVII faktor
1. Szondatamponálás
Transzplantáció
Májbetegségben elhunytak száma (KSH, 2015.) 10000 9000 Elhunytak száma
8000 7000 6000 5000
Férfi
4000
Nő
3000
Összesen
2000 1000 0
Forrás: Központi Statisztikai Hivatal
Májtranszplantációk száma Magyarországon
(2012-2015) 100 90 80 70
fő
60 50 40 30 20 10 0 Év
2012 Májtranszplantáció
2013 Májtranszplantáció
2014 Májtranszplantáció
2015 Májtranszplantáció
Forrás: Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Finanszírozott TIPS beültetések száma Transjugularis intrahep@cus portocavalis shunt finanszírozás 2003-2015 70 60
Elszámolt eset
50 40 30 20 10 0 2 003 2 004 2 005 2 006 2 007 2 008 2 009 2 010 2 011 2 012 2 013 2 014 2 015 év Forrás: Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Vasoaktív kezelés az ajánlások tükrében • Magyarország: Eü. Min. portalis hypertonia szakmai protokoll (Sebészeti Szakmai Kollégium, érvényesség: 2008.12.31.) • NICE: „1.5.1 Offer terlipressin to patients with suspected variceal bleeding at presentation. Stop treatment after definitive haemostasis has been achieved, or after 5 days, unless there is another indication for its use„. (2014.) • WGO: A terlipressin csökkenti a sikertelen vérzéscsillapítás és a mortalitás esélyét, így az elsőként választandó gyógyszeres kezelés, ha elérhető. Ahol nem elérhető, somatostatin, octreotid és vapreotid alkalmazható. Eredmény: ballontamponád elkerülhető, vérzés intenzitása csökkenthet, megszűnhet, ami optimális látási/kezelési viszonyokat eredményez! LaBrecque D et al: World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Esophageal Varices 2014.
Egy kis történelem… • Homogén Betegcsoportok szerinti finanszírozás: • Nem finanszírozási, hanem statisztikai rendszernek indult • Magyarországon 1993. óta aktív fekvő betegellátás alapvető finanszírozási formája • Homogén betegségcsoportnak az azonos teljesítményértékű kórházi esetek csoportját nevezzük. A HBCS alapesetben szakmai és gazdasági szempontból is homogén, a finanszírozás alapja a kórházi eset. • 2004-től teljesítmény volumen korlát – cél: csak indokolt eset kerüljön a fekvőbeteg ellátás keretei közé, a teljesítmény növekedése mérséklődjön Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2009/6
Garanciális szabályok • A határnapon belüli ismételt felvétel – bizonyos meghatározott esetek kivételével – az előző ellátással összevonva egy ellátási esetnek számít • A garancia alól mentesít: gastrointestinalis vérzés, anaemia, ha a második ellátás azonos csoportba tartozik és az ellátások ideje meghaladja a felső határnapot, stb.
A HBCs jogszabályi háttere • Homogén Betegcsoportok szerinti finanszírozás: • 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet, az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól. • 10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól.
Finanszírozás-technikai metodikák
Forrás: www.oep.hu
Amiből gazdálkodni kell… Főcsoport 06
Betegség/beavatkozás
Alsó htnap
Felső htnap
Normatív nap
Súlyszám/Ft
06P
2730 #
54285 SB szonda 54286 Linton szonda 54287 Minnesota ballon 54292 Scleroterápia 54293 Oesophagus varix ligatio
1
25
6
1,03480= 155220 Ft
06M
289B
Nyelőcső varicositas vérzéssel
3
30
6
0,56544= 84816 Ft
06M
290C #
Endoszkópiával igazolt varixvérzés, több, mint 2E vérrel, endoszkópos terápia nélkül
3
30
10
0,91300= 136950 Ft
06M
290D* #
Endoszkópiával igazolt varixvérzés, több, mint 2E transzfúzióval, szkleroterápiával
3
30
10
1,33293= 199939,5 Ft
06M
290E* #
Endoszkópiával igazolt varixvérzés, több, mint 2E transzfúzióval, ligációval
3
30
10
1,84970= 277455 Ft
*=TVK mentes
#=garancia alól mentesít
Lehetséges menekülő HBCs-k… Főcsoport 06
Emésztőrend-szeri betegségek
Alsó htnap
Felső htnap
Norm nap
Súlysz/Ft
07M
3480
K7030 Alkoholos májzsugorodás K7170 Toxikus májbetegség fibr. és cirrh. K7430 Primer biliaris cirrhosis K7440 Secundaer biliaris cirrhosis K7450 Biliaris cirrhosis, k.m.n. K7460 Egyéb és k.m.n. májzsugorodás
4
42
11
0,98167= 147250,5 Ft
07M
351B
K7090 Alkoholos májbetegség, k.m.n. K7190 Toxikus májbetegség, k.m.n. K7290 Májelégtelenség, k.m.n. K7300 Krónikus perzisztáló hepatitis, m.n.o. K7390 Krónikus hepatitis, k.m.n. K7400 Máj-fibrosis K7410 Máj-sclerosis K7420 Májfibrosis sclerosissal
3
40
9
0,63212= 94818 Ft
16M
745B #
D6490 Anaemia kmn., stb.
3
20
8
0,75253= 112879,5 Ft
16M
7460 #
D6890 Véralvadási defektus k.m.n. , stb.
3
20
8
0,93569= 140353,5 Ft #=garancia alól mentesíthet
Vérzőbeteg esetszám változás 2013-2015. 700 JEL_ESET_2013 JEL_ESET_2014 600
500
400
300
200
100
0
JEL_ESET_2015
A HBCs bevételek a vérzőbeteg ellátásban 1052 N683N684 N682 t 00 F N600 00 0 0 0 9 N599 t N596 00 F 00 0 0 N595 0 8 N594 0 Ft 0 00 0 0 70 N593 0 Ft 0 00 0 N591 0 60 0 Ft N590 0 00 0 0 50 N587 Ft 000 000 0 4 N585 t 00 F 00 0 0 0 N584 3 0 Ft 0 00 0 N582 0 20 0 Ft N581 0 00 0 0 10 0 Ft N511
10841122 1243 1248 1249 1349 1407 1454 1487 1568 1640 1644 1663 1683 1865 1876 1903
M934
1928
M915
2010
M058
2095
K403
2137
2917
2162
2915
2230
2912 2894 2891 2890 2889 2887 2886 28802879 2878
2324 2378 2425 2535 2586 2703 2734 2747 28772873
FT_2013 FT_2014 FT_2015
Esetszám változás (vérző+egyéb) 3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
JEL_ESET_2013 JEL_ESET_2014 JEL_ESET_2015
A HBCs bevételek eloszlása (vérző+egyéb) 1052 N684 N683 N682 0 Ft N600 0 00 0 0 0 N599 30 N596 N595 0 Ft 0 00 0 0 0 N594 25 N593 N591
200
00 000
N590 N587
150
000
N585 100
N584 N582
0
1487 1568 1640
Ft 000
00 00 0
Ft
000
Ft
00 50 0
N581
0 Ft
10841122 1243 1248 1249 1349 1407 1454
1644 1663 1683 1865 1876
0 Ft
N511
1903
M934
1928
M915
2010
M058
2095
K403
2137
2917
2162
2915
2230
2912 2894 2891 2890 2889 2887 2886 28802879 2878
2324 2378 2425 2535 2586 2703 2734 2747 28772873
FT_2013 FT_2014 FT_2015
Összesített finanszírozási adatok - 2015
• Összes bevétel a fenti HBCs-kből: 4 117 332 245 Ft • Ebből TVK mentesen: 212 812 680 Ft
Mely intézmények részesültek a TVK mentesség előnyeiből? 45 000 000 Ft
40 000 000 Ft
35 000 000 Ft
30 000 000 Ft
25 000 000 Ft FT_2013 20 000 000 Ft
FT_2014 FT_2015
15 000 000 Ft
10 000 000 Ft
5 000 000 Ft
0 Ft
Egy esetre jutó költségek Csoport
Készítmény/eszköz neve
Ciprofloxacin 400 mg Általános gyógyszeres terápia iv.
Napi terápiás költség min Ft
Bruttó fogyasztói ár/kiszerelés (Ft)
2099
2099
(forrás: PUPHA)
Nolicin 400 mg po.
109
1087
Amoxiclav 1200 mg iv.
956
4780
Cefazolin
341
17044
Exacyl
404
1346
Pantoprazol 40 mg iv.
1169
1169
Konakion
1950
975
Egy esetre jutó költségek
Csoport
Készítmény/eszköz neve
napi terápiás költség min Ft
Vér- és fehérje készítmények
albumin 200 mL
17481
(forrás: 13. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet)
vörösvértest koncentratum 1 E
7319
friss fagyasztott plazma 1 E
11000
thrombocyta 8E poolozott
44800
Vazoaktív szerek költsége
Csoport
kezelési kezelési Bruttó fogyasztói Készítmény/eszköz neve költség min költség max ár/kiszerelés Ft Ft Ft
Vazoaktív szerek
GLYPRESSIN**
83159
114000
59399 (23760)
(forrás: PUPHA)
SOMATOSTATIN
85082
141026
13986
SANDOSTATIN
44141
144353
11930
**2 doboz vásárlása esetén 3 doboz ajándék 2016.12.31-éig
Vazoaktív szerek költsége Csoport
Endoscopos kiegészítők:
Készítmény/eszköz neve
injektor
Bruttó fogyasztói ár/kiszerelés Ft
64100
(forrás: publikus árlista, OEP) multiple band ligator
114300
Linton-szonda
23000
Sangstaken-Blakemore szonda
16000
Aethoxy-sclerol 20 mL
5360
TIPS
447000-545000
Problémás pontok § Vazoaktív kezelés külön finanszírozásként nem jelenik meg § Finanszírozás-súlyszám nem változik egy bennfekvés alatt az elvégzett § endoszkópiák/endoszkópos kezelések számától § >2E feletti további transzfúziók számától Bennfekvés alatti újra vérzés drága szövődmény!
A transfusio és a re-gastroscopia kockázatát csökkentő eljárás költséghatékony! § TVK mentesség eredményei elindultak – remélhető pozitív hatások § Varixvérzés (is) – garancia alól kivétel
Hogyan lehetne javítani a helyzeten? § Törekedjünk az ajánlások betartására, a felesleges kezelés elkerülésére, de a szükséges alkalmazására! § Teljes súlyszám finanszírozásához:
SBO
+Gasztroenterológia (transfusio, gastroscopia!) A beteg ellátására kell törekedni § Vazoaktív kezelés, mint besorolási szempont? § Átgondolt centrumbővítés a könnyebb hozzáférés érdekében (290D és 290E – elérhetőség javítása)
Az SBO fektetőben és a gasztroenterológián Glypressin kezelt varix vérzők aránya 120
100
80
SBO
60
GASTRO
40
20
0 2013
2014
2015
2016
A magyar egészségügy helyzete a beteg szempontjából
az Sajnosincs n orvos n ben
Nem nyert!
Egészségügyi ellátás
