A BENYÚJTANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK JEGYZÉKE
TARTALOMJEGYZÉK (az ajánlathoz)
Megnevezés Oldalszám az ajánlatban Felolvasólap (1. számú melléklet ) Nyilatkozat a kizáró okok fenn nem állásáról (2. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 66. § (6) bekezdése a)-b) pontjaira (3. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 66.§ (2) bekezdésére (4. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 66.§ (4) bekezdésére (5. számú melléklet) A szállítandó jármű megfelelőséget bemutató részletes leírása (6. számú melléklet) Műszaki eltérésre vonatkozó nyilatkozat (7. számú melléklet) Az ajánlattevő köteles nyilatkozni, hogy eltért, vagy nem tért el az ajánlatadás során esetlegesen az ajánlatkérő által megjelölt gyártmányoktól, típusoktól nyilatkozatot. A papír alapú példánnyal mindenben megegyező, 1 db elektronikus másolati példány (CD-n vagy DVD-n.) Meghatalmazás, amennyiben az ajánlatot a cégszerű nyilatkozatoknál nem az ajánlattevő cégjegyzésre jogosult képviselője írja alá! Magyar fordítások. (amennyiben releváns) A közös ajánlattevők közötti megállapodást. (amennyiben releváns)
1
1. számú melléklet FELOLVASÓ LAP
„Szombathely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala részére 1 db személygépjármű beszerzése, adásvételi szerződés keretében” tárgyú közbeszerzési eljárásban
Az ajánlattevő neve: Az ajánlattevő székhelye:
Értékelési részszempont
Megajánlás
Ajánlati ár (nettó vételár):
nettó ………….…………………………,- Ft
Keltezés (helység, év, hónap, nap):
PH Cégszerű aláírás
2
2. sz. melléklet NYILATKOZAT A KIZÁRÓ OKOKRA VONATKOZÓAN „Szombathely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala részére 1 db személygépjármű beszerzése, adásvételi szerződés keretében” tárgyú közbeszerzési eljárásban Közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie.
Alulírott …………………….. (név), a ……………………..……………..… megnevezése) képviseletében eljárva a z a l á b b i n y i l a t k o z a t o t t e s z e m :
(ajánlattevő
1./ Az általam képviselt szervezettel szemben a Kbt. 62. § (1) bekezdés g)-k) és m) pontjaiban meghatározott kizáró okok nem állnak fenn. 2./ Nyilatkozom, hogy az általam képviselt cég a szerződés teljesítéshez és/vagy az alkalmasság igazolásához nem vesz igénybe a Kbt. 62. § (1) bekezdés g)-k) és m) pontjaiban szerinti kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót, gazdasági szereplőt. 3./ Továbbá nyilatkozom, hogy az általam jegyzett céget szabályozott tőzsdén: jegyzik / nem jegyzik.* a)**Mivel a céget nem jegyzik szabályozott tőzsdén, nyilatkozom, hogy a tényleges tulajdonosok nevei és címei az alábbiak: A tényleges tulajdonosok neve
Állandó lakóhelye
VAGY b)*** A társaságnak a pénzmosásról szóló törvény 3. § r) pont ra)-rb) vagy rc)-rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosát nem képes megnevezni. Kelt: ………….., 2016. ……………. PH Cégszerű aláírás * értelemszerűen töltendő ki, vagy egyértelműen jelölendő! ** Ha a céget nem jegyzik szabályozott tőzsdén akkor ki kell tölteni! *** b) pont esetében a pénzmosásról szóló törvény 3. § r) pont ra)-rb) vagy rc)-rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonos: ra) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy - a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. § (4) bekezdésében meghatározott módon közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, rb) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Ptk. 8:2. § (2) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik, rc) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyleti megbízást végrehajtanak, rd) alapítványok esetében az a természetes személy, 1. aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, 2. akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy 3. aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár, továbbá
3
3. sz. melléklet Nyilatkozat a Kbt. 66. § (6) bekezdése a)-b) pontjaira Közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie.
Alulírott …………….. (név), ……………..……… (cégnév) (székhely: ……………………) képviseletében eljárva a „Szombathely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala részére 1 db személygépjármű beszerzése, adásvételi szerződés keretében” tárgyú közbeszerzési eljárásban n y i l a t k o z o m, hogy az szerződés teljesítése során *alvállalkozót:
nem veszünk igénybe VAGY igénybe veszünk (értelem szerűen kell kitölteni az egyiket megjelölve) Amennyiben ajánlattevő a teljesítéshez alvállalkozót vesz igénybe, az alábbi nyilatkozatot is ki kell tölteni: 1./ Nyilatkozom, hogy a közbeszerzés alábbi része (részei) tekintetében kívánunk alvállalkozó(ka)t igénybe venni: -[Ajánlattevő tölti ki!]
2./ Nyilatkozom, hogy a fent megjelölt rész(ek) tekintetében az ajánlat beadásakor az alábbi alvállalkozók ismertek: [Ajánlattevő tölti ki!] Az alvállalkozó neve és címe
A beszerzés azon része, mely tekintetében az alvállalkozó bevonásra kerül
Név: …………………….. Cím: ……………………..
Kelt: ………….., 2016………… PH Cégszerű aláírás
*Alvállalkozó: az a gazdasági szereplő, aki (amely) a közbeszerzési eljárás eredményeként megkötött szerződés teljesítésében az ajánlattevő által bevontan közvetlenül vesz részt, kivéve: a) azon gazdasági szereplőt, amely tevékenységét kizárólagos jog alapján végzi, b) a szerződés teljesítéséhez igénybe venni kívánt gyártót, forgalmazót, alkatrész vagy alapanyag eladóját, c) építési beruházás esetén az építőanyag-eladót;
4
4. sz. melléklet Nyilatkozat a Kbt. 66. § (2) bekezdésére vonatkozóan
Alulírott …………….. (név), ……………..……… (cégnév) (székhely: ……………………) képviseletében eljárva a „Szombathely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala részére 1 db személygépjármű beszerzése, adásvételi szerződés keretében” tárgyú közbeszerzési eljárásban — az közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttanulmányozását követően – a Kbt. 66. § (2) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy a közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi feltételt megismertük, megértettük és azokat a jelen nyilatkozattal elfogadjuk. Ennek megfelelően a szerződést — amennyiben, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülünk — megkötjük, és az ajánlatunk felolvasólapján szereplő ajánlati áron, a közbeszerzési dokumentumokban meghatározott feltételekkel teljesítjük. Kelt: ………….., 2016………… PH Cégszerű aláírás
5
5. sz. melléklet
NYILATKOZAT A KBT. 66. § (4) BEKEZDÉSÉRE VONATKOZÓAN „Szombathely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala részére 1 db személygépjármű beszerzése, adásvételi szerződés keretében”
közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie. Alulírott …………………………….. (név), …………………….……..……… (cégnév) (székhely: …………………………………………) cégjegyzésre jogosult képviselője a Kbt. 60. § (5) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy vállalkozásunk a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerint: -
mikrovállalkozásnak, kisvállalkozásnak, középvállalkozásnak minősül, nem tartozik a törvény hatálya alá.*
Kelt: ………….., 2016. …………….
PH Cégszerű aláírás
6
6. sz. melléklet A szállítandó jármű megfelelőséget bemutató részletes leírása
Az igazolni kívánt tény vagy adat: Gyártmány Típus Motor Teljesítmény Sebességváltó automata, 6 fokozatú Magasság Tengelytáv Szállítható személyek száma Ajtószám
A személygépjármű tulajdonságai:
…….. ccm, TSI …….kW/…….LE Igen/Nem ………mm ………mm ………..fő ……….db
Szőnyegbetét elől és hátul, lábtámasszal hátul Színes multifunkciós kijelző Ablaktörlő és mosó elől Adaptív lengécsillapítás szabályozás Bi-xenon fényszóró LED nappali fénnyel Csatlakozó (12 V-os) a csomagtérben Elektro-mechanikus szervokormány Elektromos ablakemelők elől és hátul Elektromosan állítható első ülések Elektromosan állítható, fűthető külső tükrök Elektronikus stabilitásvezérlés Esőérzékelős ablaktörlő Fényre automatikusan elsötétedő belső tükör Fényszórómosó berendezés Követési távolság figyelő Függönylégzsák elől és hátul Fűthető első és hátsó ülések Fűthető hátsó ablak Fűtött ablakmosó fúvókák elől Start/Stop rendszer és fékenergia visszanyerés Gumiabroncs-légnyomás ellenőrzés Hálórendszer a csomagtérben Hátsó lámpa LED-technikával Hegymenet asszisztens Kanyarkövető ködfényszórók Kéttónusú kürt 3 zónás klímaberendezés Könnyűfém keréktárcsák 18” Könyöktámasz elől Könyöktámasz hátul LED világítás az utastérben LED megvilágítású make-up tükrök a napellenzőben Multifunkciós bőr kormánykerék Oldallégzsákok elől 7
Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs
Osztottan dönthető hátsó üléstámla Parkolóradar elől és hátul Rádió MP3 lejátszással, 12 hangszóróval Sötétedésre aktiválódó fényszórók Széria gumiabroncsok: 235/45 R18 Telefonkihangosító (Bluetooth) Térdlégzsák a vezetőoldalon USB és 3,5”-es audió csatlakozó Üléshuzat – Bőr, bézs színű Vezető- és utasoldali légzsák Vezetői profil választás
Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs
Szín: fekete – metál Kárpit: ülések – bézs bőr, ajtók – elefántcsont színű Közlekedési tábla felismerő rendszer iPad/tablet-tartó (fejtámlára vagy a hátsó könyöktámaszba rögzíthető) 230 V-os csatlakozó hátul USB-csatlakozó hátul 35 %-osan sötétített üvegek a B oszloptól Acél helytakarékos szükségpótkerék autóemelővel, kerékkulccsal Adaptív tempomat 160 km/ó sebességig Navigációs rendszer 6,5” színes, érintőképernyős kijelző Okostelefon alkalmazás megjelenítő a színes kijelzőn Oldallégzsákok hátul Csomagtérajtó elektromos nyitással/zárással Napfényroló a hátsó ablakon és hátsó oldalablakokon (mechanikus) Szellőztethető első ülések Távolsági fényszóró szabályozás Belső visszapillantó tükörbe épített kamera az országúti és tompított fényszórók közötti váltásra Holttér-figyelő rendszer Térképszoftver (Európa) SD-kártya a navigációs rendszerhez
Igen/Nem Igen/Nem Van/Nincs Van/Nincs
Teljes körű jótállási kötelezettség a személygépjárműre. A jótállás időtartama a birtokbaadástól számított 2 év. A 2 éves időtartam leteltét követően további 2 év időtartamra, de legfeljebb a személygépkocsi 200.000 km-es futásteljesítményéig jótállási kötelezettség. A fényezés tekintetében a birtokbaadástól 3 év időtartamra, az átrozsdásodás tekintetében pedig a birtokbaadástól számított 12 év időtartamra jótállási kötelezettség. Szállítási határidő
Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Van/Nincs Igen/Nem Igen/Nem
Igen/Nem
……… hét
8
7. sz. melléklet
AJÁNLATTEVŐI NYILATKOZAT A MŰSZAKI ELTÉRÉSEKRE VONATKOZÓAN
Alulírott …………….. (név), ……………..……… (cégnév) (székhely: ……………………) cégjegyzésre jogosult képviselője a „Szombathely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala részére 1 db személygépjármű beszerzése, adásvételi szerződés keretében” tárgyú közbeszerzési eljárásban ezennel kijelentem, hogy a műszaki dokumentációban esetlegesen megjelölt gyártmányoktól, típusoktól 1./ eltérő ajánlatot nem tettünk VAGY 2./ az alábbi általunk megajánlott gyártmányok, típusok térnek el: Tételszám
Ajánlatkérési dokumentáció szerinti anyag / szerkezet / berendezés gyártmánya, típusa
Ajánlattevő által megajánlott anyag / szerkezet / berendezés gyártmánya, típusa
Melléklet: eltérés esetén csatolni kell az anyagok, szerkezetek, berendezések jellemző tulajdonságait, paramétereit (pl.: méret, csatlakozási igények, nyomó szilárdság, teljesítmény, stb.) bemutató műszaki dokumentumokat (forgalomba hozatali engedélyek, magyar nyelvű termékleírások) is, melyből egyértelműen megállapítható az egyenértékűség.
(megfelelő aláhúzandó)
Kelt: ………….., …………….
PH Cégszerű aláírás
9
