A BURSA HUNGARICA ÖSZTÖNDIJPÁLYÁZATHOZ CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK 1.) A PÁLYÁZÓ LAKÓHELYE SZERINTI LAKÁSBAN ÉLETVITELSZER EN EGYÜTTLAKÓ, OTT BEJELENTETT LAKÓHELLYEL VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZ SZEMÉLYEK.
Név, születési név is
Születési hely,id ,
Anyja neve:
Családi állapota, rokonsági fok megjelölése
Foglalkozás:
Nyírbátor,2012. ..............................
__________________________________ pályázó aláirása
2.) JÖVEDELEMNYILATKOZAT A PÁLYÁZÓ ÉS A PÁLYÁZÓVAL EGY HÁZTARTÁSBAN ÉL K EGY
RE JUTÓ HAVI NETTÓ JÖVEDELMÉR L. (a pályázat benyújtását megel
hónap jövedelmér l)
Munkaviszonyból származó jövedelem esetén az el hónap nettó munkabérének munkáltatói igazolását, más nem bérjelleg rendszeres havi jövedelmek esetén az utolsó havi igazolást, egyéni- vagy társas vállalkozásból származó jövedelmek esetén az el évi NAP igazolást, egyéb jövedelem esetén az annak összegét igazoló okiratot kérjük csatolni!
A jövedelem típusai
A pályázó A házastársa Sz (apa) Szül ( anya) Nagyszül Más személy jövedelme (élettárs) jövedelme jövedelme jövedelme jövedelme jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló Egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséb l származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszer ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összeg kifizetések, stb.) 9. A család összes nettó jövedelme
A HÁZTARTÁS EGY F RE JUTÓ JÖVEDELME: _________________________________ Ft EGY F RE JUTÓ NETTÓ HAVI JÖVEDELEM: ________________________________
Nyírbátor,2012. ..............................
b
______________________________ pályázó aláírása
3.) Vagyonnyilatkozat I. A kérelmez ( pályázó) személyi adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A pályázó és a vele együtt él közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................................... város/község .............................................út/utca.................... hsz. alapterülete: ....................m², tulajdoni hányad: ......................, a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelel aláhúzandó) 2. Üdül tulajdon és üdül telek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................................. város/község............................................út/utca................hsz. alapterülete: .................m²,tulajdoni hányad: ......................, a szerzés ideje: ...................... év Becsült forgalmi érték:* ................................................. Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, m hely, üzlet, m terem, rendel , garázs stb.): .................................................címe: ..............................................város/község.............................................út/utca....................hsz., alapterülete: ..............m²,tulajdoni hányad:.......................,a szerzés ideje:………................év Becsült forgalmi érték:* .................................. Ft 4. Term földtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ..........................................................címe: ..............................................város/község……....................................út/utca .................... hsz. alapterülete: ...............m²,tulajdoni hányad:......................,a szerzés ideje:......................... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjárm : a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjárm , autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szerepl adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történ felhasználásához, kezeléséhez. Nyírbátor,2012. .............................. . ___________________________________________________________________________ A pályázó és a vele együtt él nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása
Megjegyzés: Ha a kérelmez vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelel pontját a vagyontárgyak számával egyez en kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a járm kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
4.) NYILATKOZAT (EGYEDÜLÁLLÓ SZ
)
Alulírott ………………………………………………. (név) büntet jogi felel sségem tudatában nyilatkozom, hogy a velem közös háztartásban él gyermekeim után: -
Gyermektartásban -
Árvaellátásban
Részesülök,
Nem részesülök
Nyírbátor,2012. ..............................
………………………………….. aláírás
5.) KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK NYILATKOZATA Anyagi és büntet jogi felel sségem tudatában nyilatkozom, rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem, az alkalmi munkából származó jövedelmem havi összege: ……………………………. Ft. Nyírbátor,2012. ..............................
___________________________________
___________________________________
aláírás(ok)
