Figuur 1 werd verzorgd door dr.M.A.van Buchem, radioloog, en figuur 2 door dr.V.T.H.B.M.Smit, patholoog.
2
3
abstract Clinical thinking and decision making in practice. An elderly patient with vertigo and increased erythrocyte sedimentation rate. – A 77-year-old woman was admitted because of progressive vertigo, nausea and a dysarthric speech disorder. The patient’s history of diabetes mellitus, hypertension and hypercholesterolaemia, and the finding of murmurs over peripheral arteries at physical examination led to a presumptive diagnosis of cerebellar ischaemia in the context of generalized atherosclerosis. However, the diagnosis was revised when bilateral cerebellar infarction was demonstrated radiologically, and a biopsy of a temporal artery revealed giant cell arteritis. Despite treatment with prednisone (60 mg daily) the patient’s neurological condition deteriorated, and she succumbed several months later to pneumonia. The case illustrates the pitfalls in the diagnostic approach of elderly patients with multiple pathology and it also emphasizes that in an elderly person with high erythrocyte sedimentaton rate (> 100 mm in the first hour) temporal arteritis should be ruled out as soon as possible to prevent further neurological damage.
1
literatuur Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BMJ 1996;313: 788-92.
4 5 6
7 8
9 10 11 12 13 14
Horan MA. Presentation of disease in old age. In: Tallis RC, Fillit HM, Brocklehurst JC, editors. Textbook of geriatric medicine and gerontology. 5th ed. Londen: Churchill Livingstone; 1998. p. 201-6. Baloh RW. Dizziness in older people. J Am Geriatr Soc 1992;40:71321. Sloane PhD. Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin Geriatr Med 1996;12:785-801. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998;339:680-5. Loeliger EA, Veen AThM van, Souverijn JHM, Helleman PW. De meting en de klinische betekenis van de bezinkingssnelheid der erytrocyten (BSE). Ned Tijdschr Geneeskd 1977;121:715-8. Caselli RJ, Hunder GG, Whisnant JP. Neurologic disease in biopsyproven giant cell (temporal) arteritis. Neurology 1988;38:352-9. Sendino A, Barbado FJ, Gonzalez-Anglada I, Anton E, LopezBarea F, Vazquez JJ. Temporal arteritis: a form of systemic panarteritis. Ann Rheum Dis 1992;51:1082-4. Dick AD, Millar A, Johnson N. Brainstem vascular accidents and cranial arteritis. Scott Med J 1991;36:85. Laar JM van, Tijssen MAJ, Aarts NJM, Meijer PHEM de. Stroke: atherosclerosis or arteritis [letter]? J Am Geriatr Soc 1998;46:794-6. Enzmann D, Scott WR. Intracranial involvement of giant-cell arteritis. Neurology 1977;27:794-7. Caselli RJ. Giant cell (temporal) arteritis: a treatable cause of multi-infarct dementia. Neurology 1990;40:753-5. Liozon F. La maladie de Horton. Ann Med Interne (Paris) 1989;140: 122-41. Kassirer JP, Kopelman RI. Diagnostic hypothesis generation. Ch 12. In: Fischer MG, Eckhart C, Muldor C, editors. Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991. p. 49-53.
Aanvaard op 27 juli 1999
Oorspronkelijke stukken
Overleving en impact van bronchiolitis-obliteranssyndroom na longtransplantaties, verricht in het Academisch Ziekenhuis Groningen, 1990/’98 j.w.k.van den berg, w.van der bij, w.j.de boer, d.s.postma, w.timens en g.h.koëter (Hart-)longtransplantatie is thans een algemeen aanvaarde behandeling voor patiënten met vergevorderde vasculaire of longparenchymaandoeningen waarvoor andere therapeutische opties uitgeput zijn.1 In Nederland behoort een longtransplantatie sinds 1 januari 1998 tot de algemene verstrekkingen. Verbeterde operatietechnieken, peri- en postoperatieve zorg en infectiebestrijding hebben geresulteerd in verbetering van de overleving op korte en middellange termijn.2 De langetermijnoverleving wordt echter grotendeels bepaald door het al dan niet optreden van chronische transplantaatdisfunctie, het zogenaamde bronchiolitis-obliterans-
Academisch Ziekenhuis, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Afd. Longziekten: J.W.K.van den Berg, prof.dr.D.S.Postma en prof.dr. G.H.Koëter, longartsen; dr.W.van der Bij, internist. Afd. Thoraxchirurgie: W.J.de Boer, cardiopulmonaal chirurg. Afd. Pathologie: prof.dr.W.Timens, patholoog. Correspondentieadres: J.W.K.van den Berg.
2196
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 oktober;143(44)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
syndroom (BOS).3 Men veronderstelt dat BOS veroorzaakt wordt door dan wel synoniem is aan chronische rejectie. Klinisch wordt het gekenmerkt door een progressieve obstructie van de kleinste luchtwegen. Alvorens tot deze diagnose te kunnen komen, moeten andere oorzaken van longfunctieveranderingen, zoals acute rejectie of infectie, uitgesloten zijn. Histologisch is er sprake van obliteratieve bronchiolitis, waarbij het lumen van terminale bronchioli vernauwd wordt door proliferatie van bindweefselcellen met productie van collageen. Tot op heden is BOS grotendeels therapieresistent gebleken, zodat uiteindelijk enkel retransplantatie rest.4 Een praktische en patiëntvriendelijke gouden standaard voor de diagnostiek van chronische transplantaatdisfunctie bestaat nog niet. Voor het aantonen van oblite-
samenvatting Doel. Beschrijven van de prevalentie van bronchiolitis-obliteranssyndroom (BOS) na longtransplantatie en de overleving van de eerste 118 patiënten die in het Groningse longtransplantatieprogramma werden opgenomen. Opzet. Retrospectief. Methode. Van de 118 patiënten die een longtransplantatie hadden ondergaan in november 1990-juni 1998 in het Academisch Ziekenhuis Groningen werden gegevens verzameld over het optreden van chronische transplantaatdisfunctie (BOS) en de overleving. Resultaten. Er waren 117 longtransplantaties (95 bilaterale, waarvan 2 retransplantaties, en 22 unilaterale transplantaties) verricht en 1 hart-longtransplantatie. Het betrof 70 mannen en 48 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 42 jaar (uitersten: 9-64). De gemiddelde (SD) overleving was na 1, 2, 3 en 5 jaar respectievelijk 83% (3), 70% (4), 66% (5) en 61% (5). De mediane overleving bedroeg 2447 dagen. De gemiddelde prevalentie van BOS na 1, 2, 3 en 5 jaar bedroeg respectievelijk 32% (SD: 5), 36% (5), 44% (5) en 54% (6). Na een diagnose van BOS graad 1 bedroeg de mediane overleving 649 dagen. Conclusie. De overlevingscijfers van het Groningse longtransplantatieprogramma zijn in vergelijking met die van andere longtransplantatiecentra gunstig te noemen. De prevalentie van BOS is aanzienlijk, en vergelijkbaar met elders gerapporteerde cijfers. Het optreden van dit syndroom hing samen met een beperkte levensverwachting.
ratieve bronchiolitis wordt gerapporteerd dat de sensitiviteit van de transbronchiale biopsie, de gouden standaard voor de diagnostiek van acute rejectie, variabel maar laag is.5 6 Derhalve is een klinisch graderingssysteem voor de diagnose en de ernst van BOS ontwikkeld, dat gebaseerd is op obstructieve veranderingen in het geforceerde expiratoire ademvolume in één seconde (FEV1) ten opzichte van een uitgangswaarde, namelijk het gemiddelde van de twee beste FEV1’s gemeten na transplantatie met een tussenpoos van 3 tot 6 weken (tabel).7 Daarnaast dient men aan te geven of de diagnose ‘obliteratieve bronchiolitis’ al dan niet histologisch bevestigd is.
Criteria voor de ernst van het bronchiolitis-obliteranssyndroom, uitgaande van het FEV1* graad†
FEV1‡ (in %)
transplantaatdisfunctie
0 1 2 3
> 80 66-80 51-65 o 50
geen gering matig ernstig
FEV1 = geforceerd expiratoir volume in 1 seconde. *Volgens de richtlijnen van de International Society for Heart and Lung Transplantation. †Daarnaast dient men aan te geven of de diagnose ‘obliteratieve bronchiolitis’ al dan niet histologisch bevestigd is, aan te geven met respectievelijk een a en een b. ‡Als percentage van de uitgangswaarde: het gemiddelde van de 2 beste FEV1’s na transplantatie, gemeten met een tussenpoos van 3 tot 6 weken.
In dit artikel beschrijven wij de prevalentie van BOS na longtransplantatie en de overleving van de eerste 118 patiënten die in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) een longtransplantatie hebben ondergaan. patiënten en methoden Demografische gegevens. In de periode november 1990juni 1998 ondergingen 118 patiënten (70 mannen, 48 vrouwen) een longtransplantatie. De gemiddelde leeftijd bedroeg 42 jaar (uitersten: 9-64). Er werden 95 bilaterale (waaronder 2 retransplantaties), 22 unilaterale en 1 hart-longtransplantatie verricht. De reden voor transplantatie was α1-antitrypsinedeficiëntie bij 35 patiënten (30%), chronisch obstructieve longziekte (COPD) bij 27 (23%), cystische fibrose bij 20 (17%), pulmonale hypertensie (primair en secundair) bij 17 (14%), longfibrose bij 13 (11%) en overige diagnosen bij 6 (5%). Immunosuppressie. Het immunosuppressieschema is reeds eerder in dit tijdschrift beschreven, en is niet veranderd bij deze eerste 118 patiënten.8 Kort samengevat: perioperatief wordt gestart met een inductieschema, bestaande uit thymocytenimmunoglobulinen, ciclosporine, azathioprine en hoge doseringen prednisolon. De onderhoudsimmuunsuppressie bestaat uit ciclosporine, azathioprine en prednisolon. Bij het vaststellen van BOS wordt in de meeste gevallen de patiënt behandeld met hoge doseringen methylprednisolon (0,5 tot 1 g/dag intraveneus gedurende 3 dagen, gevolgd door een afbouwschema), waarbij in het verleden vaak ook opnieuw thymocytenimmunoglobulinen toegediend werden. Sinds medio 1997 is dit laatste verlaten, en wordt meestal ciclosporine vervangen door tacrolimus, of, indien de patiënt reeds ernstige nierfunctiestoornissen ten gevolge van ciclosporinegebruik heeft, azathioprine door mycofenolzuur (mycofenolaatmofetil), waarbij de dosis van ciclosporine gereduceerd kan worden. Voor de plaatsbepaling van de nieuwe immuunsuppressiva bij longtransplantatie, die overigens in Nederland nog niet geregistreerd zijn voor deze indicatie, en hun bijwerkingen wordt verwezen naar een recent overzichtsartikel.9 Follow-upprotocol. Het longtransplantatieprogramma van het AZG voorziet in een gedetailleerde en frequente follow-up. Het protocol schrijft voor dat de patiënt wekelijks poliklinisch gezien wordt tot 4 maanden na transplantatie, erna om de week tot 7 maanden. Nadien volgt controle 1 u per maand tot 13 maanden, vervolgens 1 u per 6 weken tot 2 jaar na transplantatie en daarna 1 u per 3 maanden. Daarnaast is poliklinische controle op indicatie altijd mogelijk. Bij iedere poliklinische controle vindt spirometrie plaats; dit gebeurt 2 u per week indien de patiënt opgenomen is. Bronchoscopie met het nemen van transbronchiale biopten vindt protocollair plaats voor ontslag na transplantatie, vervolgens ieder halfjaar tot 2 jaar na transplantatie, en zo nodig op indicatie. Tot mei 1998 vond ook 4 jaar na transplantatie nog een protocollaire bronchoscopie plaats. Het hier beschreven onderzoek werd begin 1999 retrospectief verricht, met behulp van een apart computerbestand voor longtransplantatie, waarin prospectief klinische gegevens en longfunctiegegevens van onze patiënten verzameld worden. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 oktober;143(44)
2197
resultaten Overleving. De gemiddelde overleving na longtransplantatie uitgevoerd in Groningen bedroeg 1, 2, 3, en 5 jaar na transplantatie respectievelijk 83% (SD: 3), 70% (4), 66% (5), en 61% (5) (figuur 1). De mediane overleving bedroeg 2447 dagen (95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI): 1978-2916). Bronchiolitis-obliteranssyndroom. BOS was 1, 2, 3 en 5 jaar na transplantatie afwezig bij respectievelijk 68% (5), 64% (5), 56% (5) en 46% (6) (figuur 2). De media100 90 80 overleving (in %)
70 60 50 40 30 20 10 0 0
1
2
3
4
118
92
65
50
32
5
6 7 tijd (in jaren) 22 12 3 aantal patiënten ‘at risk’
figuur 1. Overleving na longtransplantatie verricht in het Academisch Ziekenhuis Groningen, 1990/’98. 2198
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 oktober;143(44)
100
afwezigheid van bronchiolitis-obliteranssyndroom (in %)
Definitie van BOS. De definiëring en de gradering van BOS gebeurden volgens de richtlijnen van de International Society for Heart and Lung Transplantation, die zijn weergegeven in de tabel. Aangezien voor een diagnose van BOS andere oorzaken van longfunctieverslechtering dienen te zijn uitgesloten, vond er ten tijde van de initiële verslechtering van de longfunctie altijd een bronchoscopie plaats met het afnemen van transbronchiale biopten ter uitsluiting van acute rejectie, en met een bronchoalveolaire lavage voor vaststelling van een eventuele infectie. De overleving na BOS graad 1 (49 patiënten) en 2 (39 patiënten) werd berekend vanaf het moment dat het FEV1 onder respectievelijk 80 en 65% van de uitgangswaarde was gedaald. De overleving na BOS graad 3 werd niet berekend, omdat het aantal patiënten daarmee klein was (26 patiënten) en het tijdstip van optreden ervan moeilijk betrouwbaar vast te stellen. Het is gebleken dat veel patiënten overlijden na het vaststellen van BOS graad 2, zonder dat graad 3 werd vastgesteld, mogelijk omdat controle in het AZG bij vergevorderd BOS een te grote opgave is. Statistische analyse. De overleving en de relatie ervan met de BOS-gradering werden geanalyseerd met de Kaplan-Meier-methode. Verschil in overleving van patiënten met en zonder BOS werd getoetst met een logranktoets.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
1
2
3
4
118
66
53
38
22
5
6 7 tijd (in jaren) 14 5 2 aantal patiënten ‘at risk’
figuur 2. Afwezigheid van bronchiolitis-obliteranssyndroom na longtransplantatie verricht in het Academisch Ziekenhuis Groningen, 1990/’98.
ne tijd tot het stellen van de diagnose BOS bedroeg 1352 dagen in de totale populatie (95%-BI: 539-2165) en 243 dagen (95%-BI: 167-318) in de groep waarin BOS werd vastgesteld. Na een diagnose van BOS graad 1 bedroeg de mediane overleving 649 dagen (95%-BI: 426-962) (figuur 3), terwijl dit na BOS graad 2 449 dagen was (95%BI: 240-658). Er bestond een significant verschil in de overleving van longtransplantatiepatiënten met en zonder BOS (p l 0,0002; figuur 4). Bij deze laatste vergelijking werden patiënten met een follow-up van minder dan 60 dagen geëxcludeerd (n = 10), omdat BOS zich per definitie niet voordoet binnen deze 60 dagen.5 Tussen een diagnose van BOS graad 1 en 2 verstreken mediaan 218 dagen, en tussen BOS graad 2 en 3 143 dagen. Bij 11 patiënten was bij histologisch onderzoek de diagnose ‘obliteratieve bronchiolitis’ gesteld, voordat longfunctieveranderingen opgetreden waren. Bij 4 van deze 11 ontwikkelden zich, met een gemiddelde follow-up van bijna 2 jaar, geen longfunctiestoornissen, waarbij 1 patiënt in te slechte conditie was om in Groningen ter controle te verschijnen. Bij de overige 7 patiënten verstreek gemiddeld 146 dagen tussen een histologische diagnose en de longfunctieverslechtering. Van de 49 patiënten bij wie zich tenminste BOS graad 1 ontwikkelde, werd bij 5 patiënten de klinische diagnose pas bij obductie histologisch bevestigd. Bij ruim de helft (25) gebeurde dit terwijl zij in leven waren, meestal door middel van transbronchiale biopsieën, soms door open longbiopsie. Uiteindelijk werd bij 7 van de 26 overleden patiënten met BOS nooit obliteratieve bronchiolitis aangetoond, mede doordat bij deze patiënten geen toestemming tot obductie verkregen werd. beschouwing De overleving na longtransplantatie uitgevoerd in Groningen is met een 1- en 5-jaarsoverleving van res-
100 90 80 overleving (in %)
70 60 50 40 30 20 10 0 0 48
1
2
3
27
12
4 5 tijd (in jaren) 8 4 aantal patiënten ‘at risk’
figuur 3. Overleving na een diagnose van bronchiolitis-obliteranssyndroom graad 1 na longtransplantatie verricht in het Academisch Ziekenhuis Groningen, 1990/’98.
pectievelijk 83 en 61% in vergelijking met internationale resultaten zonder meer als uitstekend te beschouwen.10 Zo werd onlangs vanuit de Registry van de International Society for Heart and Lung Transplantation een 1- en 5-jaarsoverleving gerapporteerd van respectievelijk 71 en 43%. De halfwaardetijd van het transplantaat bedroeg slechts 3,7 jaar,11 terwijl onze mediane transplantaatoverleving 6,7 jaar is. Overleving na transplantatie wordt door verscheide100 90 80 overleving (in %)
70
B
60 50 40 30 A 20 10 0 0
B: geen BOS: 59 A: wel BOS: 49
1
2
3
4
5
50
41
32
20
13
41
24
18
11
6 7 tijd (in jaren) 5 1
8 7 1 aantal patiënten ‘at risk’
figuur 4. Overleving met (A) en zonder (B) bronchiolitisobliteranssyndroom (BOS) van patiënten die in leven waren 60 dagen na longtransplantatie, verricht in het Academisch Ziekenhuis Groningen, 1990/’98 (logranktoets: p l 0,0002).
ne factoren bepaald, waarvan de chirurgisch-technische, de anesthesiologische en de postoperatieve zorg vooral van belang zijn. Een verklaring voor de gunstige overlevingscijfers in Groningen zou gelegen kunnen zijn in de relatief late start van het longtransplantatieprogramma in Nederland, waardoor in het programma rekening gehouden kon worden met ervaringen die in het verleden elders opgedaan waren.12 Ook patiëntgebonden factoren spelen vermoedelijk een rol, hoewel hier weinig over gepubliceerd is. Zo blijkt een recipiënt van 30 jaar globaal de beste kansen op een 5-jaarsoverleving te hebben, terwijl zowel onder als boven deze leeftijd die kansen afnemen, in het bijzonder bij longtransplantatiekandidaten van 50 jaar en ouder.8 Bij de beoordeling door het longtransplantatieteam in Groningen wordt leeftijd niet als een absolute contra-indicatie gezien, op voorwaarde dat de conditie van de patiënt verder voldoende is. Behalve met de leeftijd van de patiënt hangt de overleving na longtransplantatie ook samen met de onderliggende aandoening: deze is in vergelijking met emfyseem korter bij een diagnose als cystische fibrose of idiopathische longfibrose.11 Echter, juist bij patiënten met deze laatste diagnosen bleek de meeste overlevingswinst (dat wil zeggen het verschil tussen overleving met of zonder transplantatie) na longtransplantatie te behalen. Dit is in tegenstelling tot de patiënt met emfyseem, een ziekte die een langzaam progressief beloop heeft en waarbij de levensverwachting door transplantatie niet lijkt te veranderen.13 Gezien de aanzienlijke sterfte onder patiënten op de wachtlijst voor longtransplantatie, in ons centrum oplopend tot 42% bij een wachttijd van 2 jaar,14 lijkt het niet aannemelijk dat de goede overlevingscijfers verklaard kunnen worden door het behandelen met transplantatie van relatief (te) goede patiënten. Immers, deze wachtlijststerfte weerspiegelt de algemene toestand van kandidaten, en binnen Eurotransplant is het moment van transplantatie in principe afhankelijk van de duur van het verblijf op de wachtlijst, en niet primair van de ernst van de aandoening. Echter, internationale gegevens over duur van en sterfte op de wachtlijst voor longtransplantatie ontbreken, zodat een vergelijking niet goed mogelijk is. Onze gegevens over BOS zijn goed vergelijkbaar met die in publicaties hierover uit andere centra.15 16 BOS was in een groep van 109 hart-longrecipiënten 1 en 5 jaar na transplantatie afwezig bij respectievelijk 71 en 51%.17 In een ander onderzoek werden voor dezelfde tijdstippen na transplantatie percentages van 72 en 30 genoemd, terwijl een mediane overleving na het stellen van de diagnose ‘BOS’ van 1084 dagen gerapporteerd werd.18 Uit de gegevens blijkt dat BOS de belangrijkste oorzaak van sterfte op langere termijn is. Aangezien verondersteld wordt dat BOS veroorzaakt wordt door chronische rejectie, wordt in de meeste gevallen getracht met verhoogde immuunsuppressie het tij te keren, wat slechts in een enkel geval slaagt.19-21 Wel is beschreven dat behandeling met tacrolimus een verminderd optreden van histologisch bewezen obliteratieve bronchiolitis geeft in vergelijking met ciclosporinebehandeling Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 oktober;143(44)
2199
(21,7% versus 38%),22 en dat gebruik van tacrolimus bij reeds vastgestelde BOS de progressie ervan zou vertragen.23 24 Ook bij gebruik van mycofenolzuur is beschreven dat de prevalentie van BOS lager is dan in vergelijking met azathioprine.25 Deze geneesmiddelen zijn voor deze indicatie echter nog niet in Nederland geregistreerd. Omdat BOS zelf al samenhangt met een verhoogd risico op infectie van met name Aspergillus, Pseudomonas- en stafylokokkenspecies is een verhoging van de immunosuppressie niet zonder gevaar.26 Retransplantatie is vaak geen optie, omdat veelal patiënten reeds te veel geleden hebben van de bijwerkingen van de (standaard)immuunsuppressie om opnieuw een dergelijke grote ingreep te kunnen ondergaan. Daarnaast is het aantal longtransplantaties beperkt door zowel schaarste aan donoren als beperkte transplantatiecapaciteit, zodat het longtransplantatieteam vaak gedwongen is een afweging te maken tussen het belang van de reeds met een transplantatie behandelde patiënt en het belang van de overige patiënten op de wachtlijst. Momenteel staan in Groningen 3 patiënten op de wachtlijst voor retransplantatie in verband met BOS. Hoewel dit onderzoek beschrijvend en retrospectief van karakter is, en niet een gerandomiseerd, prospectief onderzoek betreft, kan een dergelijke analyse van klinische ervaring zinvol zijn voor het vaststellen van verschillen tussen centra onderling, hetgeen potentieel therapeutische consequenties zou kunnen hebben. Daarnaast geeft dit onderzoek aan verwijzers van patiënten die in aanmerking komen voor longtransplantatie en aan andere geïnteresseerden inzicht in nog een belangrijke uitkomstmaat van longtransplantatie, namelijk BOS. Medio 1998 waren reeds bijna 1000 patiënten aangemeld bij het longtransplantatieteam voor beoordeling van een eventuele longtransplantatie. Dit onderzoek toont aan dat, hoewel de overleving na longtransplantatie in Groningen in internationaal perspectief goed is, chronische transplantaatdisfunctie of BOS een ‘doorn in de zij’ van de longtransplantatie blijft.27 Wil deze vorm van transplantatiegeneeskunde toekomst hebben, dan is het noodzakelijk om een preventieve strategie of therapie te ontwikkelen in relatie tot het bronchiolitis-obliteranssyndroom.
formed. The patients were 70 males and 48 females with a mean age of 42 years (range: 9-64). The mean (SD) survival at 1, 2, 3 and 5 years post transplantation was 83% (3), 70% (4), 66% (5) and 61% (5) respectively. The median survival amounted to 2447 days. The mean (SD) prevalence of BOS at respectively 1, 2, 3 and 5 years post transplantation was 32% (5), 36% (5), 44% (5) en 54% (6). After a diagnosis of BOS stage I the median survival was 649 days. Conclusion. The survival of the lung transplant programme of the University Hospital Groningen is considered to compare favourably with other centres. The prevalence of BOS is considerable, and comparable with the prevalence of BOS reported by other programmes. BOS is associated with a decreased life expectancy.
1 2
3 4
5
6
7
8
9
10
11
abstract Survival and impact of the bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantations performed in Groningen University Hospital, 1990/’98 Objective. To describe the results of the lung transplantation programme in Groningen in relation to the bronchiolitis obliterans syndrome (BOS), in the first 118 consecutive patients. Design. Retrospective. Method. Data were collected on the 118 patients subjected to lung transplantation in November 1990 to June 1998 in the University Hospital Groningen, the Netherlands, regarding the prevalence of chronic transplant dysfunction (BOS) and survival. Results. 117 lung transplantations (95 bilateral lung transplantations including 2 retransplants, and 22 single lung transplantations) and 1 heart-lung transplantation had been per2200
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 oktober;143(44)
12
13
14
15
16
literatuur Theodore J, Lewiston N. Lung transplantation comes of age. N Engl J Med 1990;332:772-4. Paradis I, Yousem S, Griffith B. Airway obstruction and bronchiolitis obliterans after lung transplantation. Clin Chest Med 1993;14: 751-63. Kelly K, Hertz MI. Obliterative bronchiolitis. Clin Chest Med 1997;18:319-38. Kroshus TJ, Kshettry VR, Savik K, John R, Hertz MI, Bolman 3rd RM. Risk factors for the development of bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:195-202. Kramer MR, Stoehr C, Whang JL, Berry GJ, Sibley R, Marshall SE, et al. The diagnosis of obliterative bronchiolitis after heart-lung and lung transplantation: low yield of transbronchial lung biopsy. J Heart Lung Transplant 1993;12:675-81. Chamberlain D, Maurer J, Chaparro C, Idolor L. Evaluation of transbronchial lung biopsy specimens in the diagnosis of bronchiolitis obliterans after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1994;13:963-71. Cooper JD, Billingham M, Egan T, Hertz MI, Higenbottam T, Lynch J, et al. A working formulation for the standardization of nomenclature and for clinical staging of chronic dysfunction in lung allografts. International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 1993;12:713-6. Boer WJ de, Mannes GPM, Meuzelaar JJ, Brenken UPM, Bij W van der, Loef B. De resultaten van 75 longtransplantaties in Groningen, verricht in 1990-1995. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1362-6. Berg JW van den, Postma DS, Koëter GH, Bij W van der. New immunosuppressive drugs and lung transplantation: last or least? Thorax 1999;54:550-3. Sharples LD, Tamm M, McNeil K, Higenbottam TW, Stewart S, Wallwork J. Development of bronchiolitis obliterans syndrome in recipients of heart-lung transplantation – early risk factors. Transplantation 1996;61:560-6. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Fiol B, Boucek MM, Novick RJ. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report – 1998. J Heart Lung Transplant 1998;17:656-68. Boer WJ de, Mannes GPM, Meuzelaar JJ, Brenken UPM, Bij W van der, Loef B. De introductie van longtransplantatie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1345-7. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet 1998;351:24-7. Geertsma A, Vergert EM ten, Bonsel GJ, Boer WJ de, Bij W van der. Does lung transplantation prolong life? A comparison of survival with and without transplantation. J Heart Lung Transplant 1998;17:511-6. Bando K, Paradis IL, Similo S, Konishi H, Komatsu K, Zullo TG, et al. Obliterative bronchiolitis after lung and heart-lung transplantation. An analysis of risk factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:4-13. Date H, Lynch JP, Sundaresan S, Patterson GA, Trulock EP. The impact of cytolytic therapy on bronchiolitis obliterans syndrome. J Heart Lung Transplant 1998;17:869-75.
17
18
19
20
21
22
Sarris GE, Smith JA, Shumway NE, Stinson EB, Oyer PE, Robbins RC, et al. Long-term results of combined heart-lung transplantation: the Stanford experience. J Heart Lung Transplant 1994;13:940-9. Valentine VG, Robbins RC, Berry GJ, Patel HR, Reichenspurner H, Reitz BA, et al. Actuarial survival of heart-lung and bilateral sequential lung transplant recipients with obliterative bronchiolitis. J Heart Lung Transplant 1996;15:371-83. Snell GI, Esmore DS, Williams TJ. Cytolytic therapy for the bronchiolitis obliterans syndrome complicating lung transplantation. Chest 1996;109:874-8. Dusmet M, Maurer J, Winton T, Kesten S. Methotrexate can halt the progression of bronchiolitis obliterans syndrome in lung transplant recipients. J Heart Lung Transplant 1996;15:948-54. Kesten S, Rajagopalan N, Maurer J. Cytolytic therapy for the treatment of bronchiolitis obliterans syndrome following lung transplantation. Transplantation 1996;61:427-30. Keenan RJ, Konishi H, Kawai A, Paradis IL, Nunley DR, Iacono AT, et al. Clinical trial of tacrolimus versus cyclosporine in lung transplantation. Ann Thorac Surg 1995;60:580-4.
23
24
25
26
27
Kesten S, Chaparro C, Scavuzzo M, Gutierrez C. Tacrolimus as rescue therapy for bronchiolitis obliterans syndrome. J Heart Lung Transplant 1997;16:905-12. Ross DJ, Lewis MI, Kramer M, Vo A, Kass RM. FK506 ‘rescue’ immunosuppression for obliterative bronchiolitis after lung transplantation. Chest 1997;112:1175-9. Ross DJ, Waters PF, Levine M, Kramer M, Ruzevich S, Kass RM. Mycophenolate mofetil versus azathioprine immunosuppressive regimens after lung transplantation: preliminary experience. J Heart Lung Transplant 1998;17:768-74. Reichenspurner H, Girgis RE, Robbins RC, Yun KL, Nitschke M, Berry GJ, et al. Stanford experience with obliterative bronchiolitis after lung and heart-lung transplantation. Ann Thorac Surg 1996;62: 1467-72. Levine SM, Bryan CL. Bronchiolitis obliterans in lung transplant recipients. The ‘thorn in the side’ of lung transplantation. Chest 1995; 107:894-7. Aanvaard op 2 augustus 1999
Oorspronkelijke stukken
Incidentie en determinanten van kermisogen: metaaldeeltjes in het oog na bezoek van een kermis met botsauto’s c.j.p.a.hoebe, k.seinhorst, c.thijs, a.w.jongmans-liedekerken en e.dorant In de nazomer van 1994 werd een huisarts van een Limburgse gemeente in de weekenddienst geconfronteerd met een jonge patiënt met een rood oog waarin zich een metaaldeeltje bevond. Het deeltje zat vast in de cornea en de huisarts verwijderde het met een boortje. De patiënt had geen hobby waarbij contact met metaaldeeltjes mogelijk was en volgde geen opleiding waarbij dat het geval was. Terwijl de huisarts nog puzzelde over de bron van het metaaldeeltje, diende zich diezelfde dag opnieuw een jonge patiënt aan met dezelfde klacht, bij wie na nauwkeurige inspectie eveneens een deeltje in het oog werd aangetroffen. Beide patiënten bleken een bezoek te hebben gebracht aan de kermis die zich dat weekend in het dorp bevond. In datzelfde weekend zag de huisarts nog een aantal patiënten met een deeltje in het oog. Hoewel het verschijnsel dat we voor het gemak ‘kermisoog’ noemen eerder is beschreven,1-4 is het een vrij onbekend fenomeen, dat door de genoemde huisarts feitelijk herontdekt werd. Naar aanleiding van deze casussen en de jaarlijks terugkerende meldingen van andere huisartsen in Limburg die patiënten met soortgelijke verschijnselen kregen, besloten wij onderzoek te doen naar het kermisoog. Wij definiëren dit als oogletsel ten gevolge van een metaaldeeltje in het oog nadat iemand een kermis heeft bezocht. De doelstelling van het onderzoek was om enerzijds de incidentie en anderzijds mogelijke determinanGGD Oostelijk Zuid-Limburg, Postbus 155, 6400 AD Heerlen. C.J.P.A.Hoebe, assistent-geneeskundige sociale geneeskunde; mw.drs. K.Seinhorst, milieugezondheidskundige; mw.dr.A.W.Jongmans-Liedekerken, medisch milieukundige. Universiteit Maastricht, capaciteitsgroep Epidemiologie, Maastricht. Dr.C.Thijs en mw.dr.E.Dorant, artsen-epidemiologen. Correspondentieadres: C.J.P.A.Hoebe.
samenvatting Doel. Bepalen van de incidentie van het verschijnsel kermisogen en het onderzoeken van de determinanten ervan. Kermisoog wordt gedefinieerd als oogletsel ten gevolge van een metaaldeeltje in het oog nadat iemand een kermis heeft bezocht. Opzet. Inventariserend en patiënt-referentieonderzoek. Methode. Bij alle huisartspraktijken (370) in Zuid- en midden-Limburg werd gevraagd patiënten die zich aandienden met een kermisoog na bezoek aan een kermis in een 6-weekse periode in het najaar van 1997, te melden. Bij deze patiënten werden met een telefonisch interview een aantal persoonlijke kenmerken onderzocht. In een patiënt-referentieonderzoek werd het verband met het dragen van bril, contactlenzen of pet bepaald. Resultaten. De respons van de huisartsen bedroeg 88%. Deze huisartsen meldden 40 patiënten met een kermisoog. In totaal waren er 41 kermissen met botsautoattracties gedurende de meetperiode (eerder is een verband tussen het rijden in botsauto’s en het ontstaan van een kermisoog geopperd). In de beschouwde regio bedroeg de incidentie van kermisogen 5 per 100.000 inwoners per jaar. Van 36 responderende patiënten waren driekwart (26/36) mannen, was 97% 10-19 jaar oud en had 69% 11-20 botsautoritten gemaakt. Een bril (3%), lenzen (0%) of een pet (6%) werden gedurende de ritten zelden gedragen. De klachten waren pijn in het oog (64%), geïrriteerdheid (42%), roodheid (41%), ontstoken oog (17%), tranen (11%) en fotofobie (8%). De oddsratio voor bril-/lensdragen ten opzichte van de referentiepopulatie (gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht) bedroeg 0,1 (95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,01-0,69). Conclusie. Het kermisoog is een regelmatig voorkomend verschijnsel in Zuid- en midden-Limburg met 5 per 100.000 inwoners per jaar. Waarschijnlijk is de botsautoattractie de bron van de metaaldeeltjes. Bril- of lensdragen komt bij patiënten met kermisogen weinig voor, maar is sterk beschermend. Een preventief advies is het dragen van een beschermingsbril in de botsautoattractie.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 oktober;143(44)
2201
