Hoofdstuk 5
Darmen
5.1 Je spijsvertering en darmen Dit is een van de meest gênante en moeilijke onderwerpen om mee om te gaan. Een verpleegkundige neemt meestal de eerste zorg voor de darmen op zich. Sommige mensen vinden dit vernederend en demoraliserend. Maar met voorlichting zul je weer wat meer onafhankelijk worden. Je krijgt deze meest persoonlijke zorg voor je lichaam weer zelf onder controle.
Dit hoofdstuk leert je de basisprincipes om tot een effectief programma te komen voor je darmen. Zie het maar als een fitnesstraining voor je kont. Net als bij fitness kost het tijd om resultaat te bereiken. Het beste advies is domweg volhouden om erachter te komen wat er voor jou werkt in jouw leven.
5.2 Het spijsverteringssysteem Mond Spijsvertering begint wanneer je voedsel in je mond stopt. Het afbreken van voedsel begint als het eten zich mengt met speeksel tijdens het kauwen. Slokdarm Als je het eten doorslikt, gaat het voedsel omlaag door een lange pijp, de slokdarm. De slokdarm gaat over in de maag. Maag Speciale zuren breken het voedsel af in kleinere stukjes. Het eten gaat vanuit de maag naar de dunne darm. Dunne darm In de dunne darm worden voedingsstoffen uit het voedsel gehaald. Het voedsel wordt door beweging van de darmwand door de darm vervoerd. Nadat de voedingsstoffen eruit gehaald zijn, blijft er in de dunne darm een vloeibare massa over. Dikke darm Het restmateriaal gaat door de dikke darm waar het klaargemaakt wordt om het lichaam te verlaten. De dikke darm haalt vocht uit de ontlasting. Endeldarm De ontlasting gaat door de dikke darm naar de endeldarm. De endeldarm houdt de ontlasting vast tot die klaar is om het lichaam te verlaten. Anus De anus is de opening waar de ontlasting uit het lichaam komt. Sluitspier Bij de anus zit een sluitspier die dicht blijft om de ontlasting vast te houden in de endeldarm en die opent om de ontlasting uit het lichaam te krijgen.
5.3 Spijsvertering en dwarslaesie Meteen nadat je de dwarslaesie oploopt, wordt je darm slapper, dat wil zeggen dat er veel minder spieractiviteit in de darmwand is. De darmen blijven wel werken om voedsel te verwerken en voedingsstoffen op te nemen. Maar je zult een andere manier moeten vinden om je ontlasting te beheersen. Afhankelijk van de hoogte van de dwarslaesie heb je een slappe endeldarm, of de darmenbewegingen herstellen en legen zich door een reflex. Ook dan hebben ze soms nog een steuntje in de rug nodig. Reflexdarm Bij een dwarslaesie boven wervel (boven S2 in het ruggenmerg) zal de darm zich waarschijnlijk gaan legen door een reflex. Door de dwarslaesie bereiken de signalen dat de endeldarm vol is niet de hersenen, maar wel het ruggenmerg. De endeldarm raakt vol en rekt uit. Tijdens het uitrekken drukt deze op de zenuwen in de darmen. Dit geeft een signaal vanuit de darmen naar het ruggenmerg. Het signaal keert dan terug omlaag via de sacrale zenuwbaan naar de darm- en sluitspieren (= sfincterspier). De endeldarmspieren spannen aan en de anus ontspant. Op dat moment kan de ontlasting naar buiten worden gewerkt. Slappe darm Als de dwarslaesie zich op het niveau van wervel L1 of lager bevindt (door of onder S2 in het ruggenmerg of door de cauda), zal de endeldarm waarschijnlijk geen reflexfunctie hebben. Dit komt doordat de zenuwbaan bij de reflexboog kapot is zodat de signalen vanuit de endeldarm niet terug geleid worden naar het ruggenmerg. Dit betekent dat de endeldarmspieren niet zullen samentrekken en de sfincterspier ontspannen zal blijven. Darmtraining Het doel van darmtraining is ervoor te zorgen dat de darm zich op vaste tijden leegt. Dit kan dagelijks of om de dag, 's morgens of ’s avonds gebeuren. Het doel van het legen van de darmen op gezette tijden is dat je niet spontaan ontlasting verliest op momenten waarop het jou niet goed uitkomt. Welke frequentie bij jou past is afhankelijk van de uren die je werkt of studeert, sociale activiteiten, de uren dat er verzorging is etc. De twee belangrijkste elementen om je vertrouwen en controle te vergroten is een goed voedingspatroon en regelmaat in het laxeren.
Voedingspatroon Kies zorgvuldig het eten en drinken dat goed voor je is en dat voor een zachte, dikke ontlasting zorgt, die makkelijk door de darm gaat. Zorg dat je dieet voldoende natuurlijke vezels bevat. De twee grootste vijanden van een succesvolle darmverzorging zijn: diarree (te dunne ontlasting) en verstopping (te harde ontlasting). Sommige voedingsstoffen kunnen diarree verergeren, zoals kruidig eten, te veel rauw fruit en groenten en alcohol (vooral bier). Sommige medicijnen zoals antibiotica kunnen dit effect ook hebben. Vraag aan de arts naar de bijwerking van medicatie die je nu neemt of gaat nemen. Voedsel zoals witbrood, witte rijst en bananen kunnen juist een verstoppende werking hebben. Regelmaat Als je eenmaal een tijdstip gekozen hebt voor het laxeren zul je je hieraan moeten houden. Het kan enkele weken duren om een regelmaat op te bouwen. Raak niet in de verleiding om het patroon na een week te veranderen omdat het nog niet goed gaat.
5.4 Zorgen voor je darm Je moet minimaal een paar uur in een rolstoel kunnen zitten, voordat je een toiletstoel kunt proberen. Oefenen is een belangrijk onderdeel van een succesvolle darmtraining.
Een verpleegkundige zal je in het begin helpen en zal je de praktische zaken rond het laxeren leren.
Reflexdarm legen Als je een reflexdarm hebt, kan een zetpil helpen om de darm te prikkelen, zo lang je liggend op bed laxeert. Glycerine of bisacodyl zetpillen worden hiervoor aanbevolen. Zetpillen inbrengen Je zou het niet zeggen maar zetpillen moeten met de stompe kant eerst worden ingebracht. Voordat je handschoenen aan doet, doe alle sieraden af en zorg ervoor dat je nagels kort zijn. Bevochtig twee glycerine zetpillen met vaseline of zoete olie. Breng de zetpil rustig in de endeldarm in. Begeleid de zetpil langs de rand van de endeldarm, want hij werkt alleen als hij contact maakt met de darmwand. Duw de zetpil daarom niet in de ontlasting.
Als de zetpillen op hun plaats zitten, duurt het ongeveer 5-20 minuten voordat ze werken. Als dat comfortabel voor je is kun je eventueel een warme drank nemen omdat dat de darmwerking stimuleert. Massage van de buik in een cirkelvormige beweging kan ook helpen. Als de darm zich leegt is het verstandig te controleren of er geen ontlasting achtergebleven is. Dit kun je doen door een vinger met een handschoen aan zachtjes in de endeldarm te duwen en te draaien. Voorzichtig terugtrekken om te zien of er ontlasting mee komt. Wacht altijd een paar minuten omdat deze stimulatie extra darmwerking kan opwekken. Als je een reflexdarm hebt en zittend laxeert op bijvoorbeeld een douchetoiletstoel of een douchezitje, hebben Microlax® microklysma’s de voorkeur. Deze werken sneller dan zetpillen en zijn na 10-15 minuten uitgewerkt zodat je minder risico hebt op nalaxeren als je al weer van het toilet af bent. Slappe darm legen Voor mensen met een slappe darm is een methode om de darm te legen toucheren. Dit houdt in dat je de darm dagelijks of om de dag met de hand leegmaakt. Zetpillen of microklysma’s werken niet als je een endeldarm zonder reflexen hebt. Methode toucheren Gebruik vinyl handschoenen en voldoende glijmiddel, zoals vaseline of zoete olie. Breng een vinger in de endeldarm, net tot het eerste kootje van de vinger. Druk voorzichtig tegen de buitenwand van de darm en beweeg je vinger langzaam rond. Dit stimuleert normaal de darm om in beweging te komen. Als je ontlasting voelt die erdoor wilt, druk je vinger naar een kant en blijf in een ronddraaiende beweging doorgaan. Je zult de ontlasting naar buiten voelen komen langs je vinger. Op bed toucheren Als je terug thuis bent moet je misschien van tijd tot tijd op bed rusten om drukplekken te voorkomen. Of als je eenvoudigweg de griep hebt. Je moet dan vast blijven houden aan de routine van de darmen. Techniek toucheren op bed Als je rechtshandig bent, ga op je linkerzij liggen met de knieën opgetrokken. Ga op de rechterzij liggen als je linkshandig bent. Spreid de knieën met een kussen. Stop incontinentiematjes onder je billen. Stop een vinger met handschoen en glijmiddel in de endeldarm. Draai rustig rond en haal de ontlasting die meekomt eruit. Wacht enkele minuten om de darm uit zichzelf te laten samentrekken om nog meer ontlasting naar onderen te brengen. Herhaal indien nodig tot het klaar is. Was en droog jezelf goed af.
Darmspoelen Een andere methode om een slappe darm te legen is darmspoelen. Het voordeel boven toucheren is dat je de wand van de darm minder irriteert en minder risico loopt op het krijgen van aambeien. De techniek is niet moeilijk, maar deze kun je het beste van een ervaren verpleegkundige leren. Er zijn verschillende darmspoelpompjes in de handel met elk hun eigen voor- en nadelen. Het komt er op neer dat je boven de WC met zo’n pompje een hoeveelheid water via de anus in de darm pompt totdat dit water de ontlasting bereikt. Hierna stop je het pompen en laat het water met de ontlasting uit de darm in de WC lopen. Soms is één keer spoelen genoeg; soms moet je het een paar keer herhalen.
5.5 Darmmedicatie Een goed laxeerschema zonder verstopping of incontinentie-ongelukjes lukt bij iemand met een dwarslaesie eigenlijk nooit met alleen laxeermiddelen die je via de mond slikt. De regel is dus: laxeer altijd met behulp van de beschreven middelen die je bij de anus inbrengt, zoals zetpillen, microklysma’s, toucheren of darmspoelen en ondersteun dit met orale laxeermiddelen. Dieet Gezond eten is belangrijk voor iedereen. Een goed dieet geeft je energie, gaat infecties tegen en helpt om een ideaal lichaamsgewicht te houden. Dit verandert niet na het krijgen van een dwarslaesie. Maar door de veranderingen die in je lichaam plaatsvinden na de dwarslaesie moet je de rol van voeding in het gezond en actief houden van je lichaam goed begrijpen. De meeste gezonde voedingspatronen zijn gebaseerd op de klassieke voedselpiramide. Er zijn enkele specifieke factoren waar je extra aandacht aan moet besteden. Je moet: − letten op gewichtstoename en afname − voeding met veel vezels eten om de darmwerking te ondersteunen − veel drinken, vooral water Een uitgebalanceerd dieet wordt bereikt door een variatie aan voeding te nemen van alle voedingsgroepen. Eet en drink met mate en het beperken van de hoeveelheden vet, suiker en zout is de sleutel naar een gezond dieet. Het eten in de top van de piramide moet in kleine hoeveelheden gegeten worden en zo min mogelijk. Het eten onderaan de piramide moet het grootste deel van je voeding zijn en moet elke dag gegeten worden. Meteen na het ontstaan van de dwarslaesie verliezen de meeste mensen 15-20 % van hun lichaamsgewicht. Mannen verliezen meestal nog meer gewicht dan vrouwen. Net na het letsel heeft het lichaam energie en voedingsstoffen nodig om zichzelf te repareren en tegen infecties te vechten. Een dwarslaesie geeft extra stress op het lichaam en kan tijdelijk de verbranding verhogen. Het gewichtsverlies vertraagt na 3-4 weken. Als het lichaam begint te herstellen en zich aanpast aan de situatie moet je beginnen om gewicht terug te krijgen. Een gewicht vinden dat acceptabel en gezond is voor jou is belangrijk. Je ideale gewicht na een dwarslaesie zal lager zijn dan voor de dwarslaesie. Een
basisregel is om het ideale gewicht te verminderen met 4-7 kilo bij een lage dwarslaesie en 7-10 kilo bij een hoge dwarslaesie. De meeste mensen met een dwarslaesie zullen merken dat er makkelijk gewicht bij komt en je boven je oude gewicht komt. Actief blijven is belangrijk, lichamelijk en mentaal. Taken die meer concentratie vragen, vragen meer energie dan rustige taken. Actief blijven helpt tegen verveling en veel mensen gaan eten als zij zich vervelen. Oefening is goed voor je gewicht, maar regelmatig trainen heeft nog meer voordelen. Je ziet er beter uit, omdat je spieren beter zichtbaar zijn en je voelt je beter als je hart-long conditie verbetert. De fysiotherapeut kan je helpen een oefenprogramma op te stellen. Kijk eens bij verenigingen en maak kennis met de mogelijkheden van gehandicaptensporten. Ondergewicht Vlak na de dwarslaesie is het normaal dat je gewicht afneemt. Soms is het gewichtsverlies echter te groot en dan is het belangrijk dat je er gewicht bij krijgt om problemen van ondergewicht te voorkomen. In de meeste gevallen zal het gewicht met een normaal eetpatroon er ook weer geleidelijk toenemen. Sommige mensen verliezen echter hun eetlust en dan wordt het verhogen van het gewicht lastiger. Er zijn verschillende redenen waarom je minder trek hebt. Zo kan sommige medicatie je misselijk maken, soms is het eten dat je aangeboden krijgt niet het eten dat je gewend bent, en ook door emoties kun je minder trek hebben. Mensen merken dat als ze een tijdje minder gegeten hebben, het lastig is hun normale eetpatroon weer terug te vinden. Het is belangrijk dat je probeert te blijven eten, probeer om kleine beetjes te eten en kleine slokjes te drinken op meerdere momenten op de dag. Overgewicht Een geleidelijke vermindering van het gewicht bereik je het beste door een vet- en suikerbeperkt dieet en door tegelijkertijd meer te bewegen. Je moet leren wat je het beste kunt eten als je trek hebt en om te stoppen met eten voordat je te vol raakt. Dit is een goede gewoonte die je helpt het gewicht onder controle te houden. Volg de richtlijnen voor gezond eten en neem voeding uit alle voedselgroepen, zo krijg je alle voedingsstoffen die je lichaam nodig heeft binnen. Laxeermiddelen Laxeermiddelen kunnen werken door de darm te prikkelen (contactlaxeermiddelen), het volume van de ontlasting te vergroten (bulkvormers) of door de ontlasting te verzachten. Deze prikkelen de darmwand en veroorzaken daardoor het samentrekken van de darm. Deze laxeermedicatie wordt de avond voor het laxeren genomen. Bulkvormers Bulkvormers zijn poeders die opgelost worden in water en worden meestal 1-3 keer per dag ingenomen als drankje. Bulkvormers bevatten veel vezels die makkelijk verwerkt worden in de darmen. Hier nemen ze vocht op en zorgen
ervoor dat de ontlasting uitzet. Hierdoor wordt optimaal gebruik gemaakt van nog aanwezige reflexen in de darm. Het is erg belangrijk bij bulkvormers veel te drinken. Ontlastingverzachters Deze worden gebruikt om de ontlasting zachter te maken. Verzachters moeten dagelijks gebruikt worden om effect te hebben. Natuurproducten en kruiden Kruiden alternatieven kunnen helpen om de samenstelling van de ontlasting te beïnvloeden. Een specialist in natuurlijke medicijnen kan je adviseren om aanvullende producten te gebruiken. Ongelukjes Van tijd tot tijd zul je incontinent zijn. De methode die je gebruikt is geen exacte wetenschap. Ongelukjes zijn gênant en kunnen veel spanning opleveren. Ongelukjes horen er in het begin zeker bij en zijn leerzaam om tot een goed darmbeleid te komen. Veel − − − − − −
voorkomende oorzaken van ongelukjes Afwijken van je routine. Niet op de juiste tijden en juiste dag laxeren.; de darm niet volledig leeg maken; ziekte of griep; reactie op bepaald eten; het drinken van te veel alcohol.; reactie op medicatie.
5.6 Veel voorkomende darmproblemen Ondanks alle inspanningen zijn darmproblemen niet te voorkomen. Veel problemen, zoals verstopping of diarree, komen ook bij mensen zonder een dwarslaesie voor. Maar soms zijn er specifieke gevolgen voor mensen met een dwarslaesie. Een van die gevolgen is een acute ernstige medische noodsituatie. Autonome dysregulatie Alle mensen met een hoge dwarslaesie (boven thoracaal 6 of een cervicale dwarslaesie) kunnen een plotselinge, heftige en levensbedreigende verhoging krijgen van hun bloeddruk.
Dit staat bekend als een autonome dysregulatie en is een medische noodsituatie. Het kan ontstaan als het zenuwstelsel pijn- of 'overstimulatie' prikkels ontvangt vanuit het verlamde deel van het lichaam. De meest voorkomende prikkels die een dysregulatie veroorzaken, zijn prikkels vanuit een overvolle blaas of darmen. Het zenuwstelsel probeert hierop te antwoorden door je te laten zweten boven de laesie en de bloedvaten onder de laesie te laten samentrekken.
Dit zorgt voor een plotselinge en snelle stijging van de bloeddruk. Het gevaarlijke aan deze situatie is dat de bloeddruk in de hersenen ook toeneemt en tot een hersenbloeding kan leiden. Wat merk je er zelf van? Je krijgt een bleke huid onder je laesieniveau, boven het laesieniveau wordt de huid meestal rood, je gaat erg zweten, je neus raakt verstopt, je kunt vlekken voor je ogen zien en het belangrijkste is: Je krijgt last van een heftige bonkende hoofdpijn die steeds erger wordt. Wat moet je doen? Probeer de prikkel die de autonome dysregulatie veroorzaakt weg te halen. De meest voorkomende oorzaak is de blaas. Een katheter kan verstopt zijn, de blaas raakt dan overvol en geeft prikkels af. Controleer dus eerst de katheter, wissel de katheter als dit nodig is. Maak de blaas leeg, eventueel met een losse katheter. Een andere oorzaak kan liggen in de darmen. Controleer of de darm vol is en de buik opgezet is. Leeg de darmen, eventueel voorzichtig met de hand. Andere oorzaken kunnen zijn drukplekken, wonden, brandwonden, ingegroeide teennagels, na seksuele activiteit, menstruatie- of bevallingspijn of een vruchtbaarheidsonderzoek bij mannen. Wat kun je in eerste instantie doen? Als de blaas leeg is laat je dan rechtop zetten om de bloeddruk te verlagen. Verhelp de oorzaak van de prikkel. Misschien heb je zelf al medicatie in huis die je kunt nemen. Als dit niet werkt ga naar het ziekenhuis en geef goed aan dat het gaat om een noodsituatie. Neem ook een printje of en kaartje mee met informatie over autonome dysregulatie.
Verstoppingen Een verstopping ontstaat door het harder worden van de ontlasting. Het gebeurt als de ontlasting 'uitdroogt' in de darm. Voorbeelden van oorzaken van verstopping zijn: • niet genoeg water drinken overdag; • niet genoeg vezels in de voeding; • maaltijden overslaan, vooral het ontbijt; • de darm niet volledig leeg maken; • de dagelijkse darmroutine veranderen; • niet genoeg beweging; • bijwerkingen van medicatie, zoals bijvoorbeeld codeïne en morfine. Verstoppingen verhelpen • drink meer • overweeg een korte periode medicatie te gebruiken om de ontlasting zachter te maken • zet de dagelijkse darmroutine door Diarree Diarree komt voor als er te veel vocht in de ontlasting zit. Voorbeelden van oorzaken voor diarree zijn: • griep of een andere ziekte • te veel vers fruit in het voedsel • te veel kruidig eten • voedselvergiftiging • een overmatig gebruik van bier of wijn • een bijwerking van medicatie zoals antibiotica • veel stress in je leven Blokkade van ontlasting Een bijzondere oorzaak van diarree is de verstopping in de darm waar de dunne ontlasting langsloopt. Deze vorm gaat gepaard met een opgezette buik en vaak veel darmkrampen. Als je een dergelijke vorm van diarree hebt moet deze juist behandeld worden met laxeermiddelen om de verstopping weg te halen. Dit wordt ook wel overloop diarree genoemd. Diarree verhelpen Stop met laxeermiddelen Ga door met het rectale darmprogramma Drink genoeg heldere vloeistoffen, meer dan 6-8 glazen per dag Als de diarree meer van 24 uur aanhoudt raadpleeg een arts.
Rectale bloedingen Om rectale bloedingen te voorkomen is het belangrijk dat je zorgvuldig handelt als je handmatig de darm leegt. Veel voorkomende oorzaken van bloedingen zijn. • Verstoppingen • Aambeien • Beschadigingen bij toucheren • Niet genoeg glijmiddel gebruikt bij toucheren • Schade door scherpe nagels of sieraden bij toucheren Gefeliciteerd: je hebt het hoofdstuk over de darmen afgerond!
