2
6
0
9
5
1
6
5
IČZ smluvního ZZ 3
7
1
0
1
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
2 C 3 7 N 0 0 3
Záčíslí IČO
Název IČO Nemocnice Prachatice, a.s.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-05 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.2017
Formulář obsahuje část
Typ CB
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) 3 7
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
1 0
1 2 5
1
Chirurgická ambulance - příjmová
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
0 0 0 0 0 0
ČÍSLO PRIMARIÁTU
1 3 (jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Prachatice
Nebahovská
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
1015
383 20
SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní
5
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI
Odbornost
0
1
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
█████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 5
Strana: CB / 1
ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM
Ano
Ne
OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU
Ano
Ne
Ano
Ne
KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů Počet dospávacích lůžek Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE – DLE KATEGORIÍ – (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita v hodinách
Kategorie pracovníka Jiný VŠ pracovník
0,00
S4
0,00
S3
0,00
S2
0,00
SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity
0,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 2 0 9 0 0 0 0 0 0
Název výkonu
OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1 2 5
9 9 9 9 1 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 9 1 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT
Datum od
Datum do
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: CB / 2
0 9 2 0 9 2 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9
2 2 2 2 2 2
0 9 2 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
2 2 2 2 5 5 5
1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 1 6 LÉČBY 1 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 1 2 2 2 3
9 1 3 7 3
0 9 5 4 5 0 9 5 4 7 0 9 5 5 0 9 9 1 1
5 5 0 0
6 1 2 2
5 1 8 1 5 1 8 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
1 2 5 5 5 5 6 6 6 7 7
SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU
3 0 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 1 DRENÁŽ OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE) 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 1 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 1 5 7 9 3 5 9 1 3
5 1 8 7 5 5 1 8 7 7 5 2 1 1 7 5 3 1 1 1 5 3 1 1 2 5 3 1 1 5 5 3 1 1 9 5 3 4
31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 1.1.2016 3 7 10 CM2 1.1.2016 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 1.1.2016 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ 1.1.2016 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 1.1.2016 5 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 1.1.2016 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 1.1.2016 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.1.2016 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ
0 9 5 4 3
0 2 5 5
INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET
1.1.2016
1 1
FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
Strana: CB / 3
ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY 4 1 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 5 1 5 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 1 1 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5 - 10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 1 1 5 CM 1 3 5 AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^2 1 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^2 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 1 4 0 NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA 1 5 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5%
5 3 4 5 3 5 3 6 1 6
1
6 1 6 2 6 2 6 6 6 6 6
2 6 6 6 6
4 4 8 9
1 3
1 1 1 4
1 3 1 9
AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017
1.1.2016
31.12.2017
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: CB / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ S účinností od 1.1.2011 se nasmlouvávají výkony 09237, 09239, 51877, 66949 za podmínky, že pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve výši úhrady ve smyslu přílohy č. 1 oddílu A, bodu č. 4 k vyhlášce č. 396/2010 Sb. -----------S účinností od 1.3.2011 se nasmlouvávají výkony 51869, 52117, 66411, 66413 za podmínky, že pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve výši úhrady ve smyslu přílohy č. 1 oddílu A, bodu č. 4 k vyhlášce č. 396/2010 Sb. -------------S účinností od 1.5.2011 se nasmlouvávají výkony 51857, 51865 za podmínky, že pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve výši úhrady ve smyslu přílohy č. 1 oddílu A, bodu č. 4 k vyhlášce č. 396/2010 Sb. -------------S účinností od 1.1.2016 byl nasmlouván výkon 02125 za podmínek uvedených v Dodatku č. 15. -------------Tento formulář verze č. 4 s účinností od 1.1.2016 nahrazuje verzi č. 3.
Strana: CB / 5