PEMERINTAH KOTA MEDAN No. SPTDP : ________________ Masa Pajak : ________________ DINAS PENDAPATAN DAERAH Tahun Pajak : ________________ JL. Raden Saleh No. 2 Medan : Telp.4517556/4539802 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK HOTEL DAN RESTORAN Kepada Yth. : __________________ N. P. W. P __________________ Di _______________ PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri nomor pada kotank yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat ............................. paling lambat pada tanggal ............................. (Official Assesment) Dan tanggal 20 bulan berikutnya (Self Assesment) 4. Keterlambatan Penyerahan dari tanggal tersebut di atas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan Untuk WP yang berdasarkan Official Assesment dan Denda untuk WP yang berdasarkan Self Assesment. A. DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL 1. Golongan Hotel 01 Bintang lima 06 Melati tiga 02 Bintang empat 07 Melati dua 03 Bintang tiga 08 Melati satu 04 Bintang dua 09 Ekonomi 05 Bintang satu 10 Lainnya : ........... 2. Tarif jumlah kamar hotel : NO Golongan Kamar Tarif (Rp.) Jumlah Kamar 1 2 3 3. Menggunakan Kas Register
1. Ya 2. Tidak
4. Mengadakan Pembukuan / pencatatan
1.
2.
1. Ya 2. Tidak B. DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL SELF ASSESMENT Jumlah Pembayaran dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak dalam Tahun Pajak Tertentu ) : a. Masa Pajak : Tgl …………… s/d Tgl ……………. b. Dasar Pengenaan (jumlah pembayaran yang diterima) : Rp. ...................... c. Tarif Pajak (sesuai dengan Perda) : .................. d. Pajak Terhutang (b x c ) : Rp ...................... Jumlah Pembayaran dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sekarang (lampirkan Foto kopy
Universitas Sumatera Utara
dokumen) : a. Masa Pajak : Tgl …………… s/d Tgl ……………. b. Dasar Pengenaan (jumlah pembayaran yang diterima) : Rp. ...................... c. Tarif Pajak (sesuai dengan Perda) : .................. d. Pajak Terhutang (b x c ) : Rp ..................... PEMERINTAH _______________ DAERAH TINGKAT___________ DINAS PENDAPATAN KOTA MEDAN JL.
Nomor Formulir
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN Kepada Yth. ....................................... ....................................... Di .................................. PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri tanda V pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II. JL .............................. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal ................ DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. Nama Badan / Merk Usaha : 2. Alamat (Photo kopy Surat Keterangan domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos : 3. Surat Izin yang dimiliki (Photo kopy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No ............................. Tgl .......................... - Surat Izin ........................ No ............................. Tgl .......................... - Surat Izin ........................ No ............................. Tgl .......................... - Surat Izin ........................ No ............................. Tgl .......................... 4. Bidang Usaha (Harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah dan Air Permukaan Hiburan Hotel
Universitas Sumatera Utara
Restoran Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut di atas yaitu :
KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. Nama Pemilik/Pengeloala
:
6. Jabatan
:
7. Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi
: : : : : : :
Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah / Atau Tanah
DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas / NIP Tanda Tangan
Retrubusi Kebersihan Retrubusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retrubusi Pasar Retrubusi ……….. Retrubusi ……….. Retrubusi ………… ………………….20……… Nama Jelas : Tanda Tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :
NPWRD yang diberikan :
Nama Jelas / NIP : Tanda Tangan MODEL :DPD – 01 B
Universitas Sumatera Utara
------------------------------------------------------ Gunting disini ------------------------------------------------------No. Formulir : .................. TANDA TERIMA Nama Alamat
: .............................. : .............................. ............. Tahun .............. Yang Menerima
(.........................) MODEL : DPD – 01 B KARTU DATA PAJAK HOTEL DAN RESTORAN Tahun Pajak : ............. N. P. W. P
1. Nama Badan 2. Alamat 3. Nama Pemilik 4. Alamat A. Objek Hotel A.1. Golongan
: : : : 01 Bintang lima 02 Bintang empat
05 Bintang satu 06 Melati Tiga
03 Bintang tiga 04 Bintang dua
07 Melati Dua 08 Melati Satu
09 Ekonomi 10 Lainnya
.............
No.
B. Objek Restoran No.
Golongan Kamar
Tarif (Rp)
Jumlah Kamar
Jumlah Kamar
Jumlah Kursi
Jumlah Tamu perhari
C. Diisi untuk Objek Hotel dan Restoran 1. Ya 1. Menggunakan Kas Register 2. Menggunakan Pembukuan / Pencatatan 1. Ya . 3. Jumlah pembayaran dan setoran yang dilakukan No. Tanggal Masa Jumlah Pembayaran (Rp)
2. Tidak 2. Tidak Setoran
Universitas Sumatera Utara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui. Ka. ........... Pendaftaran dan Pendataan
Dibuat Oleh : : a. .......... Pendataan
(...............................) NIP.
( ...........................) NIP. MODEL DPD – 04 A PEMERINTAH _______________ DAERAH TINGKAT___________ DINAS PENDAPATAN KOTA MEDAN JL._________________________ ______________Telp _________ Nama Alamat NPWPD
: : :
Menyetorkan berdarkan lain
:
SSPD (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH) Tahun ...................
SKPD
STPD
Lain –
SKPDT
SPTPD
SKPDKB
SK Pembetulan
SKPDKBT
SK Keberatan
: Masa Pajak : ..................... Tahun : ............................. No. Urut : .............. No.
Ayat
Jenis Pajak
Jumlah (Rp)
Universitas Sumatera Utara
Jumlah Setoran Pajak
Dengan Huruf
Ruang untuk Teraan Kas. Register/ Tanda Tangan Petugas Penerima
Diterima Oleh : Petugas Tempat Pembayaran Tanggal :
.............................. Tahun ......... Penyetor
Beri tanda V pada kotak MODEL : DPD – 12
Tanda Tangan
:
Nama Terang
:
(.............................)
sesuai dengan ketetapan yang dimiliki
Universitas Sumatera Utara
