Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
3. JAK ZLEPŠIT OCHOTU SPOLUPRACOVAT PØI LÉÈBÌ PSYCHOTICKÝCH A AFEKTIVNÍCH PORUCH: PRAKTICKÝ NÁCVIK INTERVENCÍ GESTOØI L. MOTLOVÁ, D. HOLUB
JAK ZLEPŠIT OCHOTU SPOLUPRACOVAT PØI LÉÈBÌ PSYCHOTICKÝCH A AFEKTIVNÍCH PORUCH: PRAKTICKÝ NÁCVIK INTERVENCÍ Motlová L.1, Holub D.2 1 3. LF UK a Psychiatrické centrum Praha 2 Tonna Hospital, Neath, Wales, UK Moderní psychiatrie klade znaèné a dlouhodobé nároky na pacientovu spolupráci. Rozsah nespolupráce – noncompliance – je dramatický: až 80 % pacientù trpících psychózou nedodržuje léèbu, léky neužívá podle doporuèení až 40 % pacientù v prvním roce léèby, 75 % bìhem dvouletého sledování. Roèní sledování pacientù po první atace pøineslo alarmující zjištìní: podle doporuèení spolupracovalo pouze 41 %. Pøitom u schizofrenie je pro prevenci relapsu antipsychotická medikace nepostradatelná, stejnì jako tymoprofylaktická medikace u bipolární poruchy. Spolupráci pøi léèbì komplikuje øada faktorù. Kromì cha-
rakteristik nemoci samotné – napøíklad anosognózie – jsou to problémy plynoucí z léèby, pøedevším nežádoucí úèinky lékù èi neschopnost lékaøe navázat terapeutický vztah. Èasto terapeutické úsilí maøí pøíbuzní svojí nedostateènou podporou. Nezanedbatelným komplikujícím faktorem je negativní postoj spoleènosti k duševnì nemocným. Komplexní pøístup pøedpokládá v první øadì schopnost lékaøe vytvoøit terapeutickou alianci. Ta pro pacienta zajistí bezpeèné prostøedí, v nìmž se uplatní intervence nezbytné ke zlepšení dlouhodobé spolupráce: psychoedukace pacienta i rodiny, suportivní psychoterapie, kognitivní rehabilitace a nácvik sociálních dovedností. Bìhem workshopu se úèastníci nauèí identifikovat nejèastìjší pøekážky vedoucí k noncompliance. Seznámí se s jednoduchou a rychlou metodou odhadu nespolupráce pomocí ètyøpoložkového dotazníku. Nauèí se intervence urèené ke zlepšení spolupráce. Podpoøeno projektem: VZ MZÈR MZ0PCP2005
4. LÉÈBA HRANIÈNÍ PORUCHY OSOBNOSTI GESTOØI J. PRAŠKO, E. HERMAN
DIAGNÓZA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA U HRANIÈNÍ PORUCHY OSOBNOSTI Praško J.1, Herman E.2 1 Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91, 181 03, Praha 8, 3. LF UK Praha, Centrum neuropsychiatrických studii 2 Psychiatrická ambulance Praha 6, Psychiatrická klinika 1. LF UK, Neurologické oddìlení a Neuropsychiatrické centrum Nemocnice Na Františku Praha 1 Koncept hranièní poruchy osobnosti vznikl bìhem pozorování psychoanalytických terapeutù, že nìkteøí pacienti vyhledávají stále pomoc, podporu, mají problémy s udržováním hranic mezi sebou a ostatními lidmi vèetnì terapeutù, snadno v terapii regredují, zejména pokud je situace málo strukturovaná (Phillips et al., 2003). U hranièního typu emoènì nestabilní poruchy osobnosti jsou pøítomny nìkteré charakteristiky emoèní nestálosti a navíc má pacient nejasné nebo narušené pøedstavy o sobì samém, cílech a vnitøních preferencích (vèetnì sexuálních). Mívá chronické pocity prázdnoty, které støídají prudké zmìny afektivity a sebehodnocení. Pøíèinou opakovaných emoèních krizí nebo epizod poruch chování bývají intenzivní, vìtšinou nestálé interpersonální vztahy. Excesivní pokusy vyhnout se opuštìnosti mohou vést k sebevražedným výhrùžkám nebo sebepoškozujícím èinùm; pálení se cigaretou, poøezání kùže ostrým pøedmìtem, bušení
konèetinou nebo hlavou do zdi apod. (i když ty se také mohou vyskytnout bez zjevných pøíèin). V následujícím textu budeme mluvit zejména o hranièním typu, protože je závažnìjší a léèba obou typù se opírá o stejné principy. Hlavním emocionálním rysem je afektivní dysregulace – neschopnost odložit emoèní impulz, který pøinese úlevu, byś jen krátkodobì. Racionální kognitivní vyhodnocení situace, pøestože nìkdy pøichází vèas, není schopno dysfunkèní emocionalitu korigovat. Rozpor mezi emocionální reaktivitou a kognitivním zpracováním mùže být výrazný. I když postižený mùže být schopen dobøe hodnotit svoje chování a jasnì si uvìdomit, že autodestruktivní èin byl vyprovokován kritikou druhé osoby (nebo odmítáním èi dokonce vlastním sebehodnocením v prùbìhu hloubání o sobì), pøesto jej pokládá za pøimìøený (kognitivní narušení). Dalším problémem je nadmìrná simplifikace øešení problémù v životì, která neodpovídá intelektu. K problémùm se postižení èasto staví bezmocnì a vynucují si pomoc, nebo je øeší zkratkovitì. Jednotlivé problémy pro nì znamenají „krizi“. Interpersonální vztahy bývají intenzivní, nespokojené, èasto velmi divoké. Protože si nejsou jisti druhými lidmi a jejich vztahy, buï vytváøejí závislé a tìsné svazky, nebo se naopak chovají distancovanì a chladnì. I pøi dlouholetém vztahu mají problémy s chápáním partnerových pocitù a motivací. Druhé lidí prožívají buï jako dobré, nebo jako zlé. Ve vztahu s partnerem, rodièi
43
Abstrakta Tabulka 1: Diagnostická kritéria MKN-10 (1996) pro Emoènì nestabilní poruchu osobnosti F30.31 Hranièní typ A Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti Impulzivní typ B Musí být splněny nejméně tři z následujících charakteristik a jednou z nich musí být (2) 1 zřetelná tendence jednat neočekávaně a bez uvážení následků 2 zřetelná tendence k nesnášenlivému chování a ke konfliktům s ostatními, zvláště když je impulzivní konání někým přerušeno nebo kritizováno 3 sklon k výbuchům hněvu nebo zuřivosti s neschopností kontrolovat následné explozivní chování 4 obtíže se setrváním u jakékoliv činnosti, která nenabízí okamžitý zisk 5 nestálá a nevypočitatelná nálada Hraniční typ B Musí být splněny nejméně tři příznaky z kritérií B pro impulzivní typ spolu s nejméně dvěma z následujících: 1 narušená a nejistá představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních 2 sklon k zaplétání se do intenzivních a nestálých vztahů, které často vedou k emočním krizím 3 přehnaná snaha vyhnout se odmítnutí 4 opakovaná nebezpečí nebo realizace sebepoškození 5 chronické pocity prázdnoty
i s terapeutem se tyto póly mohou rychle støídat. Rovnìž pracovní anamnéza velmi èasto ukazuje na tìžký funkèní deficit. Pracovní prostøedí mùže být jedním z kolbišś, kde se odehrává boj za zachování vlastní identity oddìlené od identity ostatních kolegù (Janosiková a Daviesová, 1999). Konflikty s nadøízenými jsou èasté. Pracovní vzorce jsou charakteristické nestálostí, intenzivním zaujetím s následným náhlým ukonèením èinnosti, nedostatkem uspokojení z práce, problémy ve vztazích. K vyhledání terapie zpravidla nevede nestabilita ve vztazích, ale krátkodobé afektivní reakce se sebepoškozujícím chováním, suicidálními pokusy èi dlouhodobé dekompenzace ve formì epizod deprese, úzkostných, somatoformních, dissociativních poruch, poruchy pøíjmu potravy èi rozvoje závislosti na návykových látkách. Èasto se objevuje intenzivní pronikavá a všude se vyskytující anxiozita – tzv. pananxieta a depresivní epizody. Mohou se také objevit krátkodobé psychotické epizody. Souvisejí s výrazným interpersonálním stresem nebo s užíváním drog. Pacienti se také mohou opakovanì a vehementnì dožadovat hospitalizace, i když se to ze zdravotního hlediska nejeví jako indikované. K hospitalizaci dochází velmi èasto v rámci krizové intervence. Diagnostická kritéria ukazuje tabulka 1. Etiologie a patogeneze Pøíèina je neznámá. Bývá zvažován podíl organicity (perinatální poranìní mozku, encefalitida, poranìní hlavy aj.). Z environmentálních vlivù jsou uvažovány faktory sexuálního zneužívání v dìtství, týrání dítìte, odmítání nebo hyperprotektivita. Vývojová psychodynamika mnohých pacientù s hranièní poruchou osobnosti nabízí vysvìtlení, že instabilita v konceptu sebe (self) vede v koneèném dùsledku k iracionálnímu, impulzivnímu zpùsobu chování. Odpovìï
44
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
na neuroleptika je pokládána nìkdy za dùkaz svìdèící pro základní narušení kognitivních procesù. Dobrá reakce na antidepresiva a lithium a nález snížených koncentrací kyseliny 5-hydroxyindoloctové (5-HIAA) v moku u impulzivních, agresivních nebo suicidálních pacientù a èasté objevení se depresivních epizod u hranièních pacientù vedou k úvaze o dysfunkci serotonergního systému (Siever, 1990). Podle tohoto pohledu by hranièní porucha osobnosti mohla patøit do okruhu afektivních poruch. Diskuze o etiologii budou pokraèovat. Pravdìpodobnì se jedná o interakci mezi nìkolika faktory. Epidemiologie Jde o velmi èastou poruchu, která v populaci postihuje kolem 2–3 % lidí. Èastìjší je u žen (2:1), v rodinách vyšší prevalence poruch nálady, disociálních poruch a závislostí. Hranièní porucha osobnosti se 5× èastìji objevuje u pøíbuzných prvního stupnì než v bìžné populaci. Údaje o výskytu poruchy však mohou být nepøesné. Pøesto, že se jedná o nejèastìjší poruchu osobnosti, se kterou psychiatøi pøicházejí do styku (až 25 % hospitalizovaných pacientù), je shoda na této diagnóze jedna z nejmenších. Záleží na teoretickém založení, navázané spolupráci s pacientem, míøe empatie terapeuta i celkovém kontextu. Prùbìh Prùbìh bývá znaènì kolísavý. Pøes pùvodní podezøení porucha zpravidla neústí ve schizofrenii. Pro hranièní poruchu osobnosti je typické selhávání v sociálních i pracovních vztazích a menší kvalita života. Tito lidé zøídka uzavírají manželství. Ve vyšším vìku dochází ke zlepšení. Èasté jsou sebevražedné pokusy, sebepoškození, deprese, somatoformní poruchy, pøechodné psychotické poruchy, abúzus psychoaktivních látek. Diferenciální diagnóza Narcistická porucha osobnosti: Intenzivní pocity na dnì, oznaèování sebe jako „ïábla“ èi „kripla“ jsou jasnì odlišné od idealizace narcistického pacienta. Formace identity je u narcizmu stabilnìjší. Pacient soutìží, chce být zajímavý nebo impozantní, v popøedí je touha po obdivu. Histriónská porucha osobnosti: Histriónský pacient chce vždy nìjak vypadat, hranièní nìkdy také, ale vìtšinou se nechá zpustnout, chodí špinavý, nedbá na okolí nebo je provokuje. U histriónských jsou ménì èasté suicidální pokusy a sebepoškozování. Jsou stabilnìjší interpersonální vztahy. Disociální porucha osobnosti: Manipulace smìøují k získání pozièní nebo materiální výhody. U hranièní poruchy osobnosti manipulace smìøují k vyvolání zájmu peèovatele. Porucha s bludy, schizofrenie, porucha nálady s psychotickými pøíznaky: V období dekompenzace mùže mít hranièní porucha osobnosti pøechodnì charakter psychotické poruchy, prùbìh je však velmi krátký, zpravidla dny (tzv. mikropsychotické epizody). Porucha nálady: Epizoda zmìny nálady u poruch nálady bývá delší, nejménì 14 dnù, zatímco u hranièní poruchy osobnosti bývají epizody kratší, maximálnì nìkolikadenní. U hranièní poruchy osobnosti se však mùže objevit komorbidnì typická epizoda deprese a pøíznaky poruchy osobnosti jí mohou být zakryty. Organická porucha osobnosti: Je prokázána organicita. Schizotypní porucha: Jsou chudší emoèní projevy a bizarnìjší imaginace, horší kontakt s realitou. Paranoidní porucha osobnosti: Chybí sebedestrukce, impulzivita, verbalizované odmítání a je relativní stabilita v pøedstavì o sobì.
Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Vyhýbavá porucha osobnosti: Má stálé vztahy i stabilnìjší formace identity. Chybí divoké projevy poruch chování a afektivní instabilita. Zmìna osobnosti pøi tìlesném onemocnìní: Vesmìs jde o onemocnìní, která postihují CNS nebo poruchy vzniklé ve spojitosti s chronickým užíváním psychoaktivních látek. Projevy mohou být nìkdy podobné jako u hranièní poruchy osobnosti, pøíèina je však zjevnì jiná. Èastá je však i komorbidita obou poruch. Závìr Pro hranièní poruchu osobnosti je typická instabilita a narušení v projevech chování, afektivity i v interpersonálních vztazích. K vyhledání terapie zpravidla nevede nestabilita ve vztazích, ale krátkodobé afektivní reakce se sebepoškozujícím chováním nebo dlouhodobé dekompenzace ve formì epizod akutní psychické poruchy. V diferenciální diagnóze musíme odlišit jiné poruchy osobnosti (èasto je však pøítomna komorbidita více poruch osobnosti) a zejména poruchy nálady. Podpoøeno projektem CNS, è. 1M0002375201 MŠMT ÈR LITERATURA Janosiková EH, Daviesová JL. Psychiatrická ošetrovate¾ská starostlivosś. Vydavaśe¾stvo Osveta Martin 1999; 551. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (Pøeloženo z anglického originálu.) Praha, Psychiatrické centrum 1996, Zprávy è. 134, 179s. Phillips KA, Yen S, Gunderson JG: Personality disorders. In: Hales RE, Yudofsky SC. Textbook of Clinical Psychiatry, American Psychiatric Publishing, New York, 2003; 803–832. Praško J, Herman E, Horáèek J, Kosová J, Možný P, Pašková B, Preiss M, Šlepecký M. Poruchy osobnosti. Praha: Portál 2003; 360.
LÉÈBA HRANIÈNÍ PORUCHY OSOBNOSTI – FARMAKOTERAPIE Praško J.1, Herman E.2 1 Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91, 181 03, Praha 8, 3. LF UK Praha, Centrum neuropsychiatrických studii 2 Psychiatrická ambulance Praha 6, Psychiatrická klinika 1. LF UK, Neurologické oddìlení a Neuropsychiatrické centrum Nemocnice Na Františku Praha 1 Zatím neexistují specifické léky pro hranièní poruchu osobnosti. Pøitom 90 % pacientù léky vzhledem ke specifické komorní poruše dostává. Podávání lékù u pacienta v krizi mùže pomoci zlepšit terapeutický vztah. Užívání nebo neužívání medikace souvisí èasto s kvalitou vztahu a bývá prostøedkem komunikace, podobnì jako stížnosti na vedlejší úèinky. Medikace mùže oslabit nìkteré specifické problémy, jako je impulzivita, afektivní labilita èi pøechodné kognitivní nebo percepèní poruchy (Cornelius et al., 1993; Cowdry a Gardner, 1988; Salzman et al., 1995; Soloff, 1989; Soloff et al., 1993). Vzhledem k riziku pøedávkování a TS pokusù nejsou úplnì vhodná tricyklická antidepresiva, pøestože nìkdy mohou být úèinná. Pozitivní úèinek lékù lze však oèekávat u jednotlivých pøíznakù. Problémy s kontrolou impulzù nìkdy dobøe mitigují thymoprofylaktika, jako je lithium carbonicum, karbamazepin, valproát nebo lamotrigin èi gabapeptin. Poruchy nálady, jak ve smyslu depresivních rozlad èi epizod úzkosti, dobøe reagují na antidepresiva, zejména inhibitory reuptake serotoninu. Mikropsychotické epizody a derealizaci lze pozitivnì ovlivnit nízkými dávkami vysoce potentních antipsychotik èi atypickými antipsychotiky.
Tabulka 1: Efektivita medikace u hranièní poruchy osobnosti (Phillips et al., 2003) Medikace
Suicidalita/ Nálada sebepoškozování
Impulzivita
Psychóze podobné projevy
++
+
?
IMAO
+
SSRI
++
++
++
+
Tricyklická antidepresiva
+
+–
+
+–
Antipsychotika
+
++
+
++
Antikonvulziva
+
++
++
+
Benzodiazepiny
+
–
–
?
Malé dávky antipsychotik: Haloperidol a thiothixen se ve dvou dvojitì slepých studiích ukázaly být úèinné pro redukci typického „hranièního“ chování, dokonce haloperidol byl úèinnìjší v redukci deprese než amitriptylin, který byl v jedné ze studií užit jako komparátor (Soloff et al., 1986; Goldberg et al., 1986). Další studie, která prodloužila léèbu na 16 týdnù, však ukázala na daleko skromnìjší výsledky (Cornelius et al., 1993). Všeobecnì jsou neuroleptika pokládána za vhodný prostøedek ke kontrole krátkých psychotických epizod. Hlavním problémem malých dávek neuroleptik se však ukázaly nepøíjemné nežádoucí úèinky, které vedly k nedostateèné spolupráci pacientù. Dále je zde relativnì vyšší riziko tardivních dyskinéz, zejména u starších žen. Antidepresiva: Amitriptylin byl porovnáván s jinými léky a s placebem pøi léèbì hranièních poruch osobnosti (Soloff et al., 1986; Soloff, 1994). Výsledky jsou však nejednoznaèné, protože nìkteøí pacienti reagovali velmi dobøe, jiní vùbec a další se naopak zhoršili. Podobnì nejednoznaèné výsledky ukázala studie porovnávající tranylcypromin s alprazolamem, carbamazepinem a trifluoperazinem (Cowdry et al., 1988). V této studii však bylo zaøazeno jen 45 pacientù. Zdá se, že lépe jsou na tom SSRI. Jedna kontrolovaná dvojitì slepá studie ukázala, že fluoxetin byl významnì lepší než placebo v kontrole impulzivity a frekvence sebepoškozování u hranièních pacientù (Salzman et al., 1995). Výhodou SSRI je bezpeènost pøi pøedávkování. Stabilizátory nálady: Carbamazepin byl jedním z lékù porovnávaným ve studii Cowdryho & Gardnera (1988) u hranièní poruchy osobnosti. Výsledky jsou však mnohoznaèné pro malý poèet probandù. Lithium, valproát, carbamazepin a lamotrigin snižují impulzivní reakce v chování. Anxiolytika pokud možno nepodávat pro riziko závislosti a desinhibice kontroly impulzù. Podpoøeno projektem CNS, è. 1M0002375201 MŠMT ÈR LITERATURA Cornelius JR, Soloff PH, Perel JM et al. Continuation pharmacotherapy of borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine. Am J Psychiatry 1993; 150:1843–1848. Cowdry RW & Gardner DL. Pharmacotherapy of bordeline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988: 45:111–119. Goldberg SC, Shulz SC, Shulz PM, Resnick RI, Haymer RM & Friedel RO. Bordeline and schizotypal personality disorders treated with low dose thiothixene versus placebo. Arch Gen Psychiatry 1986: 43:680–686. Phillips KA, Yen S, Gunderson JG. Personality disorders. In: Hales RE, Yudofsky SC. Textbook of Clinical Psychiatry, American Psychiatric Publishing, New York, 2003; 803–832.
45
Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Tabulka 2: Typické vzorce chování u hranièní poruchy osobnosti (Linehanová, 1991) Aktivní pasivita
Pasivní bezmocný přístup k problémům spojený s aktivním požadavkem o pomoc u blízkých
„Pseudo“-kompetence
Na první dojem vyvolaný pocit „kompetence“ často mýlí okolí, navíc kompetence k řešení problémů kolísá enormně v čase
Permanentní krize
Neschopnost zvládat lehké krizové situace a neschopnost vrátit se na neutrální úroveň emočního fungování po odeznění krize
Potlačovaný smutek
Část negativních emocí, jako je truchlení nebo smutek, je potlačovaná, což neumožňuje integraci ztrát přes smutkovou práci. Potlačovaný smutek pak vytváří frustrující pozadí při překonávání nových krizových zkušeností.
Tabulka 3: Raná maladaptivní schémata u hranièní poruchy osobnosti Raná maladaptivní schémata
Možné projevy v kognicích
Opuštění/ztráta
Vždy budu sám. Nikdy tady nebude nikdo pro mne.
Nemilovanost
Nikdo mě nebude mít rád, když skutečně pozná, jaký jsem.
Závislost
Sám to nezvládnu. Potřebuji někoho, kdo mě podpoří.
Podrobení se/ztráta individuality
Musím podrobit svá přání potřebám druhých, protože jinak mě opustí nebo zraní.
Nedůvěra
Lidé mi ublíží, napadnou mě, budou ze mě těžit. Musím se chránit.
Nepřiměřená sebedisciplína
Nedokáži se kontrolovat ani být disciplinovaný.
Strach ze ztráty emoční kontroly
Musím kontrolovat svoje emoce, jinak by se mohlo stát něco hrozného.
Vina/trest
Jsem zlý člověk. Zasloužím si potrestáni.
Emoční deprivace
Nikdo nemůže naplnit moje potřeby. Není nikdo, kdo by byl natolik silný, aby se o mě postaral.
Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A et al. Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with bordeline personality disorder. J Clin Psychopharmacology 1995: 15:23–29. Soloff PH. Pharmacological therapies in borderline personality disorder, in Borderline personality disorder: Etiology and treatment. Edited by Paris J. Washington, DC. American Psychiatric Press 1993; 319–348. Soloff PH. Is there any drug treatment choice fot the bordeline patients? Acta Psychiatr Scand 1994: 89(Supl. 379):50–55. Soloff PH. Psychopharmacologic therapies in borderline personality disorder. In: Tasman A, Hales RE, Frances AJ. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Washington, DC, American Psychiatric Press; 1989; 8:65–83. Soloff PH, Cornelius J, George A et al. Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:377–385. Soloff PH, George A, Nathan RS et al. Progress in pharmacotherapy of personality disorders: a double blind study of amitriptyline, haloperidol and placebo. Arch Gen Psychiatry 1986: 43:691–697.
LÉÈBA HRANIÈNÍ PORUCHY OSOBNOSTI – KOGNITIVNÌ BEHAVIORÁLNÍ PØÍSTUP Praško J.1, Herman E.2 1 Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91, 181 03, Praha 8, 3. LF UK Praha, Centrum neuropsychiatrických studii 2 Psychiatrická ambulance Praha 6, Psychiatrická klinika 1. LF UK, Neurologické oddìlení a Neuropsychiatrické centrum Nemocnice Na Františku Praha 1 Podle Linehanové (1993) je jádrem hranièní poruchy osobnosti porucha regulace emocí, která je do urèité míry vrozená, ale která je rozhodujícím zpùsobem upevnìna, pokud je takto postižené dítì vystaveno pùsobení systematicky diskvalifikujícího rodinného prostøedí. Podle Linehanové je tedy porucha afektivní regulace konstituènì založena, ale teprve odpovídající reakcí prostøedí se rozvine. V rodinném prostøedí je zanedbáváno pøimìøené vnímání a emocionální prožívání dítìte, jeho emoèní potøeby jsou devalvovány, emoèní projevy nepøimì-
46
øenì trestány nebo odmítány. Netolerance vùèi afektivním projevùm dítìte a vlastní nekontrolované afektivní chování rodinných pøíslušníkù, podobnì jako chování, které tìžké afekty provokuje, jako je fyzické nebo sexuální zneužívání, tento proces dále posiluje. Právì pro tyto rodiny jsou typické ambivalentní vzorce vztahù. Blízké osoby jsou zároveò násilníky a ochránci. Potlaèování vlastních emocí je pøi takových vztazích nutné pro „pøežití“ dítìte (tab. 2). Tímto chováním blízkých se dítì nenauèí pøimìøené afektivní regulaci a adaptivnímu chování v kritických situacích. Zpevnìné maladaptivní zpùsoby chování a emoèních reakcí se pozdìji stanou problémem v dobì, kdy pøirozenì vyvstanou požadavky na sociální kompetenci. Deficit se tedy výraznì projeví v dobì èasné dospìlosti a dospìlosti, kdy potøeby socializace vyžadují dobrou afektivní kontrolu. Afektivní dysregulace se projeví sníženou frustraèní tolerancí – hypersenzitivitou, vysokou intenzitou afektù a jejich protrahovaným odezníváním. Na základì prudkých protrahovaných afektù dochází ke zkratovému jednání, které vybíjí afektivní tenzi. Dysfunkèní chování sice slouží afektivní regulaci, ale z dlouhodobého hlediska pøes devalvaci sebe nebo druhých pøispívá k udržování negativních afektù i samotného impulzivního chování. Young (1994) vytvoøil kognitivní pøístup v léèbì poruch osobnosti, který nazval „kognitivní terapie zamìøená na schémata“ . U hranièní poruchy osobnosti pøedpokládá, že bìhem frustrace v dìtství se vytvoøí „raná maladaptivní schémata“ – extrémnì stabilní vzorce myšlení, které jsou zdrojem maladaptivního myšlení a chování. Ta jsou pak potvrzována bìhem života selektivním vnímáním skuteènosti a reakcí druhých na maladaptivní vzorce chování. Velký poèet maladaptivních schémat u hranièního jedince mùže pak souviset s množstvím pøíznakù, které se u postiženého objeví v dobì krize (tab. 3). Podle Beckovy teorie mají nejpodstatnìjší vliv na vnímání, interpretaci události a následnì chování tøi klíèové základní pøedpoklady hranièního jedince (Beck et al., 1990).
Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Tabulka 4: Dùležité komponenty KBT modelu hranièní poruchy osobnosti Jádrové přesvědčení o sobě
Jsem vadný. Jsem bezmocný. Jsem zranitelný. Jsem špatný.
Jádrové přesvědčení o druhých lidech
Druzí mě zradí, opustí. Lidem se nedá věřit.
Odvozené předpoklady
Kdyby to záviselo jen na mně, nepřežil bych. Když budu věřit druhým, opustí mě. Když budu závislý na druhých, přežiji, ale nakonec budu opuštěn. Budu vždycky sama, nikdo o mě nebude stát. Svět je nebezpečný, krutý a já jsem zranitelný a slabý, pro druhé nepřijatelný. Lidé mě zradí, ublíží mi, nemůžu jim důvěřovat. Sama sebe kontrolovat nedokážu, nedokážu se ukáznit. Musím své emoce kontrolovat, jinak se něco hrozného stane. Ale nedovedu to. Jsem zlá, musím být potrestaná.
Nedostatečně rozvinuté strategie
Reciprocita, tolerance, diferenciace situací, emocí a vztahů
Nadměrně rozvinuté strategie
Splitting Testování okolí Vyžadování pozornosti Extrémy v chování Prudké impulzivní výlevy
Zaměření pozornosti
Selektivní zaměření na známky nezájmu, odmítání, kritiky, nesouhlasu, nekongruentní sdělení, nejednoznačnost Míra blízkosti s druhými
Nejčastější způsoby zpracování informací
Dichotomní myšlení, amplifikace, dramatizace, kognitivní procesy jsou překryty intenzivní emoční reaktivitou
Typické chování
Extrémy v chování
Kognitivnì behaviorální terapie se soustøedí na nácvik dovedností zvládat svoje emoèní stavy a impulzivní chování a systematicky øešit problémy. Mezi základní cíle u tìchto pacientù patøí následující: • Upravit kognitivní distorzi (zejména dichotomní myšlení). • Snížit afektivní labilitu a emoèní dysregulaci. • Zvýšit stabilitu a uspoøádanost pacientova života. • Zvýšit schopnost pacienta tolerovat ztráty a zmìny v životì. • Nauèit pacienta systematicky øešit problémy. Pouze nìkolik kontrolovaných studií zkoumalo efektivitu kognitivnì behaviorální terapie u pacientù s hranièní poruchou osobnosti. Tyto studie ukazují na vysokou úèinnost (Linehan et al., 1991; 1993). Léèba však musí být modifikována, protože standardní kognitivní nebo kognitivnì behaviorální pøístupy používané u aktuálních poruch mají pouze omezený efekt (Beck et al., 1990). Zaangažování (zapojení) do terapie Pacient mívá problém vnímat terapeuta jako nìkoho, kdo mu chce pomoci a s nímž má spolupracovat. Oèekává, že terapeut vyøeší jeho problémy za nìj, na zklamání reaguje impulzivnì hnìvem nebo agresí, pøípadnì autoagresí. Od poèátku je dùležitá konfrontace postojù k terapii a urèení hranic v terapii. Pro ustanovení terapeutického kontraktu je však potøebné „pøijímající prostøedí“. Analýza vzorcù Pro hranièní poruchu osobnosti jsou typické vzorce extrémního maladaptivního chování, kam patøí prudké konflikty s okolím, závislost na druhých, zkratové jednání, sebepoškozování, opíjení se, suicidální aktivita na jedné stranì, na druhé stranì krátké propadání do nekritického nadšení až extatických stavù pøi prožívání pøijetí druhými. Pohled na sebe je typický nejasnou vlastní identitou („Nevím, kdo jsem, jaké je mé postavení, cíle, hodnota“), pohled na svìt s nejistotou, pokud jde o vztah druhých k postiženému, ambivalencí, nestabilitou. Pro afektivní styl je pøíznaèné kolísání mezi extrémními náladami a afekty; impulzivita. V kognitivním stylu dominuje èernobílé myšlení a projektivní identifikace.
Kognitivní schémata: Pacienti trpící hranièní poruchou osobnosti si díky odmítavému a znehodnocujícímu prostøedí bìhem dìtství vytvoøili relativnì pevný, globální, negativní pohled na sebe sama“, druhé lidi a svìt. V chování je èasto usilovná karikovaná snaha vyhnout se skuteènému nebo pøedstavovanému opuštìní ze strany druhých. Tento pohled je ovlivnìn jak genetickými faktory, tak èasnými životními zkušenostmi (Beck, 1998). Mezi nejèastìjší u hranièní poruchy osobnosti patøí schémata týkající se (Young, 1994): • Nemilovanosti/defektnosti (Nejsem lásky hoden. Jsem kripl, o kterého nikdo nemùže stát!). • Opuštìní/ztráty (Jsem na svìtì úplnì sama! Všichni mì opustí! Nikdy si nikoho nenajdu!). • Závislosti/nekompetence (Bez druhých bych nepøežil! Nejsem schopen se o sebe postarat!). Zmìna vzorcù Velká øada problémù, které hranièní pacient má, ztìžuje rozhodování, která intervence bude potøebná jako první, zvláštì, když pacient mívá zmatek v tom, co jsou jeho cíle a priority. Uvažování o pritoritách v terapii je spoleèný proces pacienta i terapeuta; dùležité je však pacienta smìrovat iniciálnì k nìèemu, kde je možný relativnì rychlý pokrok, který pomùže vytvoøit základ pro další práci. Proto je vhodnìjší zaèít behaviorálními strategiemi a až pozdìji pracovat na kognitivní restrukturaci. Pro pacienta je celkovì ménì ohrožující, když pracuje s chováním než s myšlenkami a pocity (obr. 1). Hlavním cílem terapie je zlepšit pacientovu emoèní stabilitu a pøedpovìditelnost reakcí. Terapeutické metody jsou zamìøeny jak na zmìnu temperamentu (stylu), tak na modifikaci charakteru (zmìnu schémat): a) Zmìna stylu: Nácvik emoèního sebeuvìdomování a regulace afektù; Nácvik sebemanagementu; Nácvik zvládání impulzivity; Nácvik interpersonálních dovedností; Nácvik sebeovládání a sebeobsluhy; Nácvik kognitivního sebeuvìdomování; Nácvik zvládání nepohody.
47
Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Tabulka 5: Pøíklad domácího cvièení na kognitivní rekonstrukci u hranièní poruchy osobnosti Situace
Myšlenky
Manžel odmítl jít se mnou do postele a ani neotočil hlavu od počítače.
Vůbec o mě nestojí. Kašle na mně. Je to hajzl. Co si o sobě vůbec myslí. Nenávidím ho. Musím ho praštit.
Emoce
Chování
Rekonstrukce
Akce
Vztek Nenávist Agrese
Skočila jsem na něj a začala ho bít a kopat do něj.
Je mi líto, že se mnou nechce teď hned do postele, ale chce dodělat práci. Neznamená to, že o mě nestojí. Většinou se se mnou miluje rád. Není to hajzl, stará se a je zodpovědný. Jen nechce skákat, jak já si písknu. Má mě rád. Já ho taky mám ráda, jen zatím nezvládnu svoje emoce, když se cítím opuštěná. Nechci se s ním prát, naopak ráda jsem v jeho objetí.
Nyní: Omluvit se, říci, že vlastně chci něhu. Příště: Odložit útok. Odejít do vedlejšího pokoje a podívat se na bludný kruh agresivních atak, který jsem si zpracovala. Zeptat se ho pak v klidu, až dokončí práci, zda by se se mnou nepomazlil, že to potřebuji.
b) Zmìna schémat: Analýza a zpochybòování automatických myšlenek; Analýza a zpochybòování maladaptivních schémat; Testování schémat pomocí behaviorálních experimentù. Typickou v prostøední fázi léèby mùže být práce na jednotlivých frustrujících událostech, které se pacient snaží zachytit, zmapovat vlastní kognitivní, afektivní a behaviorální reakci. Postupnì se pacient v sezeních uèí kognitivní rekonstrukci. V Sokratickém dialogu v sezení a pak doma sám v záznamu dysfunkèních myšlenek pracuje na testování automatických myšlenek, aby našel racionální odpovìï (tab. 5).
Dichotomní myšlení bývá samozøejmou souèástí kognitivních procesù pacienta a je jedním z nejdùležitìjších cílù intervence. Aby byla práce s tímto procesem možná, potøebuje pacient pochopit, že je v nìm chycen jako v pasti a že je v jeho zájmu to zmìnit. Podívejme se na ukázku práce s dichotomním myšlením (Beck et al., 1990) (Terapeut = T, Pacient = P). T: Podle toho, co øíkáte, to vypadá, jako by dùvìra byla otázkou „všechno nebo nic“. Buï nìkomu jde plnì dùvìøovat ve všem, nebo vùbec v nièem.
RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ: Odmítání rodičem, často střídané hyperprotektivitou, devalvace emočních stavů, fyzické zneužívání, zpochybňování dovednosti.
RYSY TEMPERAMENTU: Hlad po novém, nedostatečný strach z nebezpečí, malá vytrvalost, vysoká iritabilita a emoční labilita, vysoká závislost na posílení okolí.
JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: Jsem vadný, nejsem hoden lásky, druzí mě zradí, opustí.
KOMPENZAČNÍ STRATEGIE V CHOVÁNÍ: Vyžaduje blízkost a pozornost, ale vzápětí je odmítá. Kolísá mezi extrémy v chování. Permanentně testuje spolehlivost okolí. Obviňuje sebe i okolí. Prudké impulzivní výlevy.
BLUDNÝ KRUH
P: Ano, je to tak.
• • •
ODVOZENÁ PRAVIDLA: Kdyby to záleželo na mně, nepřežil bych. Když budu věřit druhým, opustí mě. Věci, lidé, vlastnosti apod. jsou buď dobré nebo špatné.
• • • • •
SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: kritika nebo odmítnutí nezájem, nesouhlas nekongruence sdělení, nejednoznačnost blízkost samota
MYŠLENKY: Všichni ti debilové si myslí, že jsem debil. Nenávidím je. Nenávidím sebe. Nenávidím celý debilní svět. Všechno je falešné, hnusné, prázdné, vymyšlené.
EMOCE: Vztek, bezmoc, nenávist, prázdnota.
CHOVÁNÍ: Verbalizace nesouhlasu, bouření se, Odmítání spolupracovat, nadávání, opíjení se a sebepoškozování.
TĚLESNÉ REAKCE: Bolest břicha, napětí svalů, knedlík v krku, hyperventilace. Pak ochablost, zácpa, úleva po spálení se cigaretou.
Obrázek 1: Pøíklad KBT modelu u hranièní poruchy osobnosti (Praško et al., 2003)
48
Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Tabulka 6: Pøíklad kognitivní rekonstrukce a restrukturace (Praško et al., 2003) Situace Zklamání náboženskou skupinou.
Myšlenky Nic nemá smysl Na ničem nezáleží.
Emoce Vztek Sebelítost Rezignace
Chování
Rekonstrukce
Akce
Sebepoškozování Rezignace na příjemné zážitky.
Mám přemrštěná očekávání. Lidé nejsou jen dobří a zlí.
Konkrétně pojmenuji, co se mi libí a co nelíbí, co mám ráda a co mě štve u konkrétního člověka.
Dysfunkční schéma: Když nemůžu být s vámi, budu proti vám Vliv na vztahy: Vztahy s rodiči, nemůže se na ně spolehnout, pohrdá matkou, otce nenávidí, sestra si nechá pomoci, nemůže se však na ni spolehnout Vrstevníci – „exot“ Autority – hledá ideální autoritu, pokud není naplněný ideál, revoltuje, vztah ke společenství – nejsou ideální, proti nim Partneři – neměla, jako by negace
Vliv na práci: Nezaměstnaná – pokud objeví něco negativního, nudu – nic nemá smysl.
Vliv na životní styl: Hledání smyslu života – když nenajdu smysl, nemá to smysl.
Potenciální vliv na práci: Na každé práci si najdu nějaký zisk.
Potenciální vliv na životní styl: Nerezignuji na hledání života, i v maličkostech lze najít nějaký smysl.
Akomodovaný postoj: Můžu být s vámi, i když vidím chyby na obou stranách. Potenciální vliv na vztahy: Stanovit limity Přijetí rodičů, dělali vše v dobré víře, i když se jim to nedařilo, jsou to moji rodiče, vymezit se vůči nim, sdělit, ujasnit.
Dovednosti, které je potřebné se naučit: vědět konkrétně, proč to dělám, nehledat jen extrémy.
T: Dobøe. Protože to, co vás zraòuje, je situace, když nìkomu vìøíte a on vás zradí, bude dùležité se na to podívat blíže. Jak se na to díváte? Jaké jsou charakteristiky nìkoho, komu jde plnì dùvìøovat? Jedním ze zpùsobù, jak to nejpochopitelnìji popsat, je toto: zkuste si pøedstavit, že sem pøiletìl Marśan, který neví vùbec nic o lidech a vy mu chcete vysvìtlit, podle èeho najde nìkoho, komu mùže dùvìøovat. P: Dává pozor na to, co øíká. T: Poøád...? P: Ano. T: Podle jakých dalších rysù se dá ještì poznat? P: Hmm. Nikdy nelže, nezavdává pochybnosti o tom, co øíká, neoklame vás a neublíží vám. T: Je to všechno, nebo potøebuje ještì nìco dalšího, aby byl dùvìryhodný? P: Myslím, že je to všechno. T: Jaké oznaèení byste dal lidem, kteøí nejsou dùvìryhodní? P: Myslím že „zrádcové“. T: A co je charakteristické pro opravdového zrádce? P: Nedává pozor, co øíká. T: A jak je to se lhaním? P: Lžou a podvádìjí celý èas, a když mají pøíležitost, tak z vás tìží. T: Øekl jste, že dùvìryhodný èlovìk nazavdá žádné pochybnosti o tom, co øíká. Jak to vypadá u zrádcù? P: Pokud se vám snaží ublížít, pøicházejí s množstvím omluv, proè se to tak stalo. T: Teï to úplnì definuje zrádce? P: Myslím, že… moment, ještì nìco. Vzbudí ve vás nadìji a pak vás zradí. To mì hroznì štve. T: Dobøe…, pojïme se tedy podívat na to, jak funguje tento zpùsob pohledu na dùvìryhodnost. Zaènìme s vaší nevlastní sestrou, protože tu znám. Je dùvìryhodná nebo zrádce? P: Jo, jí mùžu vìøit. T: Ale pojïme se podívat na ta kritéria. První bylo, že dùvìryhodný èlovìk udìlá to, co øekne. Pokud si dobøe pamatuji, minulý týden jste byl celý bez sebe, když nezavolala, pøestože to slíbila.
P: Ano, ale pozdìji to vysvìtlila. T: Ale teï už nesplòuje vaše požadavky na dùvìryhodnost. Je proto zrádce? Lže a podvádí celý èas? P: Ne, opravdu je vcelku spolehlivá. T: Takže ona není podle vašich norem ani úplnì dùvìryhodná, ani úplný zrádce. Co s tím udìláme? P: Že to není ani èerné ani bílé? T: Dobøe, pojïme to probrat znovu. Pøestavte si stupnici od 0 do 10, kde 10 je úplnì dùvìryhodný a 0 úplný zrádce. Kam byste na této stupnici zaøadil svojí sestru? P: Asi tak na 8. Je hodnì zamìstnaná a nìkdy zapomíná vìci. T: A kam byste zaøadil svoji matku?
V prùbìhu kognitivní práce se pak dostává k zmapování svých dysfunkèních schémat – jádrových i odvozených pøesvìdèení. S terapeutem dávají do souvilosti jednak výchovné vlivy, které vedly k vytvoøení tìchto postojù, jednak si pacient ujasòuje, v èem mu tato nastavení pomáhají v životì a v èem škodí (ve vztazích, v zamìstnání, v životním stylu) a jak ovlivòují reaktivitu na frustrující situace. Po dùkladném zmapování dysfunèních schémat terapeut s pacientem diskutují alternativní možné postoje – snaží se o nalezení akomodovaného postoje tak, že diskutují pro a proti. Pak je potøebné nový postoj zavést do života. Èasto mu však k tomu chybìjí dovednosti, zejména zvládání prudkých emocí, stresu a frustrace, komunikaèní dovednosti a dovednost strukturovanì øešit problémy (tab. 6). Terapie mùže být uspoøádána individuálnì nebo skupinovì, možná je také práce s párem nebo rodinou. Obvykle je tøeba kombinovat více modalit. Je zamìøená na nácvik interpersonálních dovedností. M. Linehanová rozvinula vlastní pøístup k léèbì hranièní poruchy osobnosti, který nazvala „dialektická behaviorální terapie“ (Linehanová et al., 1993). Tento program, probíhající na ambulantní bázi, spoèívá v kombinaci individuální „dialektické“ terapie (terapie rozhovorem o protikladných postojích a chování), která je zamìøena na zvýšení schopnosti pøijmout, tolerovat a zvládnout své emoce a skupinové „behaviorální“ terapii zamìøené na nácvik sociálních dovedností. Individuál-
49
Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Tabulka 7: Fáze terapie a hierarchie problémových oblastí (Linehanová et al., 1993) Zvážení motivace, edukace o léčbě, stanovení cílů a jejich analýza
Přípravná fáze První fáze terapie
I II III IV
Sebevražedné a parasuicidální chování Chování ohrožující terapii Chování omezující kvalitu života Zlepšení dovednosti: • zvýšení pozornosti k vnitřnímu prožívání • komunikační a interpersonální dovednosti • uvědomování si pocitů, zvládání afektu a stresových situací • sebeřízení a sebevedení
Druhá fáze terapie
Zpracování traumat z minulosti • akceptace traumatu • kognitivní rekonstrukce stigmatizace a sebeobviňování • propracování kognitivního vyhýbání • propracování dichotomie zneužívání
Třetí fáze terapie
Vypracování sebeúcty Rozvoj a uskutečňování individuálních cílů
ní sezení se pružnì pøizpùsobují aktuálním potøebám klienta, skupinový program je pøedem daný a obsahuje stabilní kroky. Pìt kontrolovaných studií prokázalo, že takto pojatý pøístup snižuje frekvenci sebepoškozování, zlepšuje sociální pøizpùsobení a snižuje závažnost užívání drog ve srovnání s bìžnou zdravotní péèí. Autorka zdùraznila nezbytnost týmové práce, vzájemné supervize a podpory mezi terapeuty, kteøí se vìnují této nároèné skupinì klientù (tab. 7). V dialekticko behaviorální terapii je dùraz kladen na práci s regulací afektù. Pacient je konfrontován s rozpory a uèí se snést napìtí z toho vznikající. Hlavní dovednosti, které se na poèátku potøebuje nauèit, je dovednost vìnovat pozornost svému vnitønímu prožívání, myšlenkám a emocím a pochopit, jak souvisejí s impulzy v chování èi vyhýbání se øešení dùležitých situací v životì. K tomu jsou používány rùzné strategie: • Validizaèní strategie: stvrzují potlaèované emoce pacienta jako legitimní. Terapeut zásadnì žádné emoce pacienta neznehodnocuje, snaží se je pøijímat a pomoci je pacientovi propracovat tak, aby jim více rozumìl a byl je schopen modulovat, nikoliv potlaèovat, jak to dìlal vìtšinu života. • Kontingenèní a kognitivní strategie: vysvìtlují a objasòují souvislosti a kontext emoèních a behaviorálních vzorcù, typicky se pracuje se záznamy automatických myšlenek v situacích frustrace. Pomocí práce s automatickými myšlenkami se pacient uèí zpìtnì pochopit své impulzivní reakce a chování. • Dialektické strategie: èernobílý pohled „buï-anebo“ se propracovává na diferencovanìjší pohled „Jak-tak“. • Strategie øešení problémù: uèí pacienta, jak øešit problémy systematickým krokovým zpùsobem, s brainstormingem alternativ øešení, a nikoliv prudkými afekty a impulzy. • Strategie k rozšíøení kompetencí: uèení se interpersonálním dovednostem a dovednosti sám sobì více rozumìt. V této fázi je dùležitý nácvik pøijímání kritiky, dávání zpìtné vazby, empatie, vyjadøování potøeb a emoèních stavù, získání validizace z okolí. • Vztahové strategie: používají se ke klarifikaci terapeutického vztahu, který je používán jako reprezentant jiných vztahù.
50
Postupnì se pacient v prùbìhu terapie uèí monitorovat své prudké afekty, zjistit situace, ve kterých se typicky objevují, odložit impulzivní chování, zpracovat myšlenky a postoje, které s nimi souvisejí, a nauèit se alternativnímu chování, které je zamìøeno nikoliv na krátkodobé uspokojení, ale na dlouhodobìjší cíle. Dalším typickým krokem je propracování traumat z minulosti. Opakovanými rozhovory o traumatických zkušenostech dochází k propracování kognitivního vyhýbání (èást vzpomínek pacient vytìsòoval), k postupné akceptaci traumatu a habituaci emoènì vypjatých vzpomínek v chránìném prostøedí. Aby ke zmìnì mohlo dojít, je potøebné zachytit a propracovat typické kognice týkající se traumat, odmítání nebo týrání v dìtství. Bývají spojeny se sebestigmatizací a úporným sebeodmítáním až nenávistí k sobì, støídaným nìkdy prudkou nenávistí k rodièùm èi násilníkovi, dichotomním vidìním. V této èásti se pracuje hodnì s imaginací vzpomínkám, hraním rolí a psaním dopisù (které se neodesílají) dùležitým lidem ze života pacienta. Pacient se postupnì uèí monitorovat svoje silné emoce, popsat je, porozumìt jejich vrstvení a pøechodùm, diferencovanì je vyjadøovat, odložit a modulovat. Ve tøetí fázi terapie se spolupráce zamìøuje na postupné propracování sebepøijetí a sebeúcty a uskuteèòování konkrétních cílù v životì. Zde jsou dùležité strategie kognitivní restrukturace (hledání adaptivnìjších postojù k sobì, druhým a svìtu), jejich propracování do konkrétního chování a strategie øešení životních problémù. Pacienti se rovnìž uèí komplexním komunikaèním dovednostem (napø. vyjednávání ve sporných situacích, uzavírání kompromisù apod.). Potíže s vytváøením terapeutického vztahu mohou odrážet pacientovy potíže ve vztazích mimo terapii a jejich zkoumání mùže pomoci odhalit jak pacientova pøesvìdèení, tak obvyklé kompenzaèní strategie. Èastým aspektem terapie je rychlá a náhlá pohotovost k intenzivním pozitivním nebo negativním pøenosovým reakcím. Dalším problémem v terapii je rozvoj intenzivních protipøenosových reakcí. Pacientova konstantní projekce zkreslených vnitøních objektù a jeho trvání na tom, aby se jí pøizpùsoboval, znamená pro terapeuta znaèný stres (Egan, 1986). Sám terapeut potøebuje pravidelnì zkoumat své myšlenky a chování k pacientovi, které mohou mít základ v jeho vlastních dysfunkèních postojích. Ukonèení léèby Na konci léèby mùže pacient prožívat intenzivní strach z opuštìní. Má sklon k relapsu potíží na ose I, opìt se mùže objevit zkratkové chování, impulzivita, agresivita. Základní strategií je prevence této „separaèní“ dekompenzace tím, že terapeut s pacientem probírají pøedem možnost relapsu a jeho pøíznakù. Zpravidla dochází k prodloužení intervalu mezi sezeními a i po ukonèení léèby jsou plánována další podpùrná sezení v horizontu 3, 6, 9 a 12 mìsícù. Pacient si pøipravuje plán na zvládání obtížných situací, které hrozí v budoucnosti. Podpoøeno projektem CNS, è. 1M0002375201 MŠMT ÈR LITERATURA Beck AT, Freeman A et al. Cognitive therapy of personality disorder. The Guilford Press, New York 1990, 396 s. Beck JS. Complex cognitive therapy treatment for personality disorder patients. Bull. Meninnger Clinic 1998; 62(2):170–194.
Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A et al. Cognitive-behavioral treatment of chronically suicidal bordeline patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1060–1064. Linehan MM, Heard H, Armstrong HE. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:971–974. Linehan MM, Kehrer CA. Bordeline personality disorder. In: Barlow, DH (ed.): Clinical handbook of psychological disorders. A step-by-step treatment manual. The Guilford Press, New York 1993; 396–441. Praško J, Herman E, Horáèek J, Kosová J, Možný P, Pašková B, Preiss M, Šlepecký M. Poruchy osobnosti. Praha: Portál 2003; 360s. Young J. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota FL: Professional Resource Exchange 1994; 201s.
LÉÈBA HRANIÈNÍ PORUCHY OSOBNOSTI Herman E., Praško J. Psychiatrická ambulance Praha 6, Psychiatrická klinika 1. LF UK, Psychiatrické centrum Praha Hranièní porucha osobnosti dle DSM-IV) patøí v psychiatrické praxi k nejèastìji diagnostikovaným a léèeným. Postihuje kolem 2–3 % populace, u žen je 2× èastìjší než u mužù. Je vysoce komorbidní s poruchami na Ose I dle DSM-IV. Vodítka k léèbì farmakoterapií pacientù s emoènì nestabilní poruchou osobnosti: Pokud dominují pøíznaky deprese, interpersonální citlivosti, impulzivity a agrese: 1. Zahájit léèbu antidepresivem typu SSRI nebo podobným antidepresivem.
2. V pøípadì dobré reakce pokraèovat. V pøípadì èásteèné reakce pøidat stabilizátor nálady. V pøípadì žádné reakce vysadit antidepresivum a pøevést na stabilizátor nálady. 3. Pokud je reziduálním pøíznakem výrazný vztek, úzkost, porucha ovládání chování, pøidat atypické antipsychotikum. Pokud dominují pøíznaky emoèní lability, impulzivita a agresivita a je pøítomna v pokrevenstvu porucha nálady z bipolárního spektra: 1. Zahájit léèbu stabilizátorem nálady (valproátem, alternativou je karbamazepin èi lithium). 2. V pøípadì dobré reakce pokraèovat. V pøípadì èásteèné reakce pøidat SSRI nebo podobné antidepresivum. V pøípadì žádné reakce vysadit stabilizátor nálady a pøevést na SSRI nebo podobné antidepresivum. 3. Pokud je reziduálním pøíznakem výrazný vztek, úzkost, porucha ovládání chování, pøidat atypické antipsychotikum. Pokud dominují pøíznaky paranoidity, psychotické pøíznaky, hostilita a masivní úzkost: 1. Zahájit léèbu atypickým antipsychotikem (olanzapin a risperidon byly nejvíce zkoumány). 2. V pøípadì dobré reakce pokraèovat. V pøípadì èásteèné reakce pøidat SSRI nebo stabilizátor nálady. V pøípadì žádné reakce a nepøítomnosti deprese pøevést na konvenèní antipsychotikum. Podpoøeno výzkumným zámìrem: Patofyziologie neuropsychiatrických onemocnìní a její klinická aplikace VZ 0021620816
5. PRAKTICKÉ POSTUPY V DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ POLÉKOVÝCH SEBEVRAŽEDNÝCH TENDENCÍ A HETEROAGRESE GESTOR M. MARŠÁLEK
Bližší informace nedodány.
6. KAZUISTICKÝ VIDEOKLUB – ABNORMÁLNÍ POHYBY A PSYCHICKÉ PORUCHY GESTOØI E. RÙŽIÈKA, J. LIBIGER
Cílem workshopu je výcvik v diferenciální diagnostice neurologických a psychiatrických onemocnìní provázených abnormálními pohyby. Absolvent workshopu bude umìt rozpoznat základní vzorce hypo- a hyperkinetických poruch (parkinsonský syndrom, stupor, katatonie, tøes, chorea, dys-
tonie, myklonus, tik, stereotypie) a provést diagnostickou rozvahu u syndromù s kombinací abnormálních pohybù a psychických poruch. Dùraz bude kladen na akutní a tardivní farmakologicky indukované pohybové poruchy vèetnì efektu léèebných zásahù.
51
