2015

VASKULITIDY V. Ščudla 5. ročník všeobecného směru LS 2014/2015

http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm

VASKULITIDY – obecná charakteristika  SYSTÉMOVÉ VASKULITIDY – heterogenní, neinfekční, většinou imunopatologicky podmíněná onemocnění vyznačující se zánětlivým postižením a poruchou integrity cévní stěny vedoucí k následné proliferaci, zúžení/ uzávěru s poruchou perfůze orgánů a tkání.  Projevy

• Celkové – systémové tj. teplota, hubnutí, snížený apetit, pocení, aj. • Ložisková ischémie tkání event. ulcerace a nekróza tkáně Charakteristika • relativně vzácné, incidence ale vzrůstá • diagnóza nesnadná, často pozdní („nemyslí se na ně“) • „chyby“ v dg. a léčbě • závažnost: - lokalizace, rozsah, kalibr a počet postižených cév - celkový stav a věk - ohrožení života

VSK – etiopatogeneze  VSK:

Primární – imunopatologická reakce (ne zcela dořešena) Sekundární – provázejí jinou známou základní chorobu (infekční, paraneoplastické, polékové aj.)

 PATOGENEZE PRIMÁRNÍ VSK – řada složitých mechanismů • ANCA neg.: imunokomplexy  Ag/Ab  depozice malých IK + C3 ve stěně cév  - zánětlivá reakce: H-Sch purpura, KG – vaskulitida (HCV+), SLE (HBV+) • ANCA poz.: autoprotilátky proti lysozom. enzymům neutrofilů (pauciimunní bez IK) - stimulace Ne  produkce O2 – radikálů a sekrece lysozomálních enzymů,exprese proteázy-3 nebo myeloperoxidázy → interakce s ANCA (primární role ANCA) - často primární VSK : MP, WG, CH-S sy. • Anomální T-Ly odezva anomální TH-1 funkce (INF-, IL-12, TNF) - tvorba granulomu - často prim. VSK: TA, AT, WG, CH-S sy.

• Sekundární VSK : cílený proces proti komponentám cévní stěny (infekční, toxický aj.) - protilátky proti Ag bas. membrány glomerulu/alveolu (Goodpasteureův sy.) - přímé poškození cévní stěny (infekce, HN)  Imunogenetika – HLA asociace: WG – DR2 a DR3, SLE – B8 (40%), DR3 (40%), Behcetův sy. – B51

VSK – klasifikace podle kalibru cév • zařazení podle postižení tepny nejmenšího kalibru  PRIMÁRNÍ VSK  VSK – VELKÝCH TEPEN • A. obrovskobuněčná, temporální (Hortonova) • A. Takayasuova  VSK – STŘEDNÍCH TEPEN (nepostiženy arterioly, kapiláry a venuly) • Polyarteriitis nodóza („klasická“ bez glnf) • Kawasakiho choroba (a.nekrotizující s mukokutánním a uzlinovým sy., dětský věk)  VSK – MALÝCH CÉV • Mikroskopická polyangiitida (polyarteriitida) s glnf • Granulomatóza s polyangiitidou (ANCA+) (Wegenerova granulomatóza) • Eosinofilní granulomatóza s polyangiitidou (Sy. Churga-Straussové) • Henoch-Schönleinova purpura (ANCA-) • Kryoglobulinemická vaskulitida (esenciální smíšená kryoglobulinémie) • Kožní leukocytoklastická vaskulitida  SEKUNDÁRNÍ VSK • Infekční – přímá invaze: Go, TBC, viry, plísně … • Neinfekční - SCHP (SLE- lupusová VSK; RA- revmatoidní VSK; IK-VSK; PSS, MCTS, FR …) - maligní choroby (MH, NHL, Ca …) - polékové, drogy - jiné: postiradiační, transplantační, hypersenzitivní aj.

VSK – KLASIFIKACE (vztah ke kalibru cév)

VSK – obecné klinicko-laboratorní projevy • vyšetření zaměřeno na rozsah orgánového postižení a charakter laboratorních změn  KLINICKÉ PROJEVY  Celkové nespecifické projevy • horečka, snížení hmotnosti, artralgie, myalgie, únava, pocení • hypertenze u mladého jedince

 Orgánové projevy • kožní – purpura, urtika, livedo reticularis, erytém, ischemické nekrózy, aj. • plicní – oboustranné infiltráty, sinusitida • arteriální uzávěry • CNS – ACMP, mononeuritis multiplex aj. • postižení sítnice

 Laboratorní změny

•  SE,  RAF • postižení ledvin -  GF, P +, hematurie • ANCA pos.: WG-cANCA; MP a CH-S - pANCA; ojed. ANCA+: H-CHP, AT, TA) - nespec. ANCA pos.: i u RA, SLE, oj., polék. VSK … •  -globulinů, CIK,  C3 a C4, autoprotilátky (ANF, anti- dsDNA, RF), KG, HBsAg • Definitivní dg. a dif. dg.: • HISTOLOGIE – imunohistochemie, postižený orgán (svaly, cévy, nervy, orgány) • ARTERIOGRAFIE – CT nebo, MRI – angiografie, SPECT, FDG-PET/CT • → VSK středních a velkých cév

 DIAGNÓZA – KOMBINACE/MOZAIKA nálezů: • klinických – sérologických – biochemických a především HISTOLOGICKÝCH/ANGIOGRAFICKÝCH • specializovaná revmatologická a nefrologická pracoviště

VSK – obecné zásady terapie  SEKUNDÁRNÍ • potlačení vyvolávající příčiny (lék, infekce, SCHP) • event. KS (kortikosteroidy) a antihistaminika  PRIMÁRNÍ  Vždy kortikosteroidy – protizánětlivý/imunosupresivní účinek • Prednison, Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon (kontinuálně i pulzně)  Imunosupresiva: • CFA - kontinuální (1.5-2 mg/kg/d p.o.) • CFA - pulzní/intermitentní (10-15 mg/kg/à 3-4 týdny) • Ostatní - Azathioprin (2 mg/kg/d), Metotrexát, Cy-A - Mykofenolát – mofetil - INF - u HBV a/nebo HCV asociovaných VSK (HBV+ -PN, HCV+ -KGV) JINÉ: • plazmaferéza, HD-IVIG (vysoce dávkované nitrožilní imunoglobuliny) • Cotrimoxazol (WG) • okluzivní vaskulopatie – antiagregační léčba, prostacyklin  Biologická terapie – u rezistentních vaskulitid (?) • anti-TNF- (Infliximab-Remicate), blokátor TNF-R -etanercept (Enbrel) • humánní anti-TNF-alemtuzumab (Humira)? • MoAb – anti CD20 (Rituximab)?

VSK – Takayasuova arteriitida TA – chronické, zánětlivé postižení aorty a jejich hlavních větví neznámé etiologie • mladé ženy  40 let, F:M – 9:1, incidence 1-3/mil./rok • etiologie – streptokoková infekce (?), CIK (?), protilátky proti Ag stěny tepen, aberace TH-1

 KLINICKÝ OBRAZ  Systémové projevy – únava, horečka (ev. horečka neznámého původu), pocení, pokles hmotnosti  Okluzivní projevy • poruchy prokrvení HKK – pažní klaudikace, oslabení/vymizení pulzu, ischemické projevy v oblasti a. radialis a a. ulnaris •  a rozdíl TK na HKK (o ≥ 30 torů) • šelesty nad Ao, krkavicemi, podklíčkovými tepnami • cephalea, posturální instabilita – závratě, synkopy (okluze a. carotis a VB povodí) • poruchy zraku – neostrost, diplopie, prchavá asymetr. amauróza - mikroaneurysmata, hemorrhagie sítnice, atrofie n. opticus • artralgie, myalgie, erytema nodosum, Ao- insuficience, koronární insuficience, renovaskulární hypertenze, plicní hypertenze, glomerulonefritida • stenóza renální arterie

VSK – Takayasuova arteriitida  LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA •  SE a RAF,  Le a ACHN (anémie chronických chorob),  PIG • ZM – rozhodující -

prostý RTG snímek srdce – rozšíření aorty a srdečního stínu angiografie aorty a jejich větví - CT, MR, FDG-PET/CT (navíc aktivita) zúžení a uzávěr cév, event. vakovitá anaurysma : a. subclavia. a.carotis, a.renalis

• Histologie – smíšený infiltrát stěny a obří bb.  Dif. dg - ateroskleróza, SLE, aortitida u MB, lues  Prognóza – variabilní, často rychlá progrese uzávěrů, ale i spontánní remise – 10leté přežití cca 58%, příčinou smrti - IM, ACMP, MSS  Dg. KRITÉRIA (Americká kolej revmatologů) Dg.: nejméně 3/6 (senzitivita 90,5%, specificita 98%) 1.Věk > 40 let; 2. Klaudikace HKK; 3. Snížená pulzace a. brachialis; 4. Diference TK na HKK > 10 mm Hg; 5. Šelest nad a. subclavia/nebo aortou; 6. Abnormální arteriogram Ao oblouku  LÉČBA • KS – Prednison 0.5 – 1 mg/kg/den, udržovací dávka dlouhodobě 5-10 mg/den • Immunosupresiva – Azathioprin, CFA, Mykofenolát mofetil (?) • Doplňková léčba -

léčba HN, srdeční insuficience v klidové fázi perkutánní angioplastika (často restenózy), chirurg. léčba (bypasy, resekce aneurysmat, PTCA/stenty, náhrada chlopní)

TAKAYASHUOVA ARTERIITIDA

Angiogram aortálního oblouku -

významné zúžení levé i pravé v. subclavia a odstupu levé a. vertebralis zúžení abdominální aorty a levé a. renalis včetně odstupu a. vertebralis dextra

a. vertebralis sinistra a. carotis communis dextra

a. carotis communis sinistra a. subclavia dextra

aneurysmatická dilatace a. subclavia sinistra difusní zúžení aortální oblouk katetr

VSK – Hortonova obrovskobuněčná temporální arteriitida  AT

panarteriitida kraniálních cév velkého a středního kalibru segmentálního charakteru s příznaky intenzivního systémového zánětlivého syndromu a projevy tkáňové ischémie v důsledku luminální okluze • větve a. carotis interna a externa, event. aortálního oblouku včetně a. subclavia a a. axiláris s ischémií HKK, „bezpulzová nemoc“ • >50 let, ve 2/3 ženy, často ve spojení s polymyalgia rheumatica

 ETIOPATEGEZE – imunitně podmíněná choroba s aktivací CD4 T-bb. • histologie – hyperplázie intimy, infiltrace cévní stěny CD4 T-bb. a obrovskými mnohojadernými obrovskými bb., event. uzávěr profilu arterie

 KLINICKÉ PROJEVY – většinou plíživý vývoj

• Systémové – slabost, únavnost, horečka (15% horečky nejasného původu),  hmotnosti • Cephalea – úporná i intermitentní, citlivé oblasti, u ½ nemocných uzlovitá zarudlá zduření ve kštici s palpační bolestivostí a oslabením pulzu v oblasti a. temporalis • Čelistní klaudikace – spasmy m. masseter a polykacích svalů, necitlivost jazyka • Dysfagie – bolesti v krku a při polykání (tuhá sousta) • Amaurosis fugax a oční motorický deficit s diplopií - léze a. ophtalmica s event. trvalou uni-/ bilaterální slepotou • ~ 10% klaudikace HKK, event. Raynaudův syndrom, rozdílný TK a pulz na HKK - akrální ischemie, event. IM • Neuropatie – mono/polyneuropatie, asymetrická porucha sluchu, - ischémie CNS- VB insuficience, vertigo, tinnitus, zmatenost • ~ 15% artritida (kolena, kotníky)

VSK – Hortonova obrovskobuněčná temporální arteriitida  DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (Americká kolej revmatologů, 1990) Dg.: 3/5 (senzitivita-93,5%, specificita 91,2%) 1. Věk > 50 let; 2. Nová bolest hlavy; 3. Abnormalita a. temporalis; 4. SE > 50 mm/hod.; 5. Pozitivní histologie tepny (granulomatózní vsk)  LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

• Vysoká SE ( 70 mm/hod.),  RAF (CRP),  Le a Thr, ACD,  albumin a  2-globulin - aberace odezvy na TH-1 cytokiny (IFN-, IL-12, TNF), IL-6, asociace HLA-DR-3, 4 a 5 • Histologie a. temporalis (granulomatózní proces, obří mnohojaderné bb.) • Doppler. vyšetření, včetně. oční pneumo-pletysmografie ( toku a centr. retinae) • Konvenční arteriografie, event. MR angiografie, zejména ale FDG-PET/CT • Včasné oční a neurologické vyšetření

 LÉČBA • Co nejdříve léčba kortikosteroidy (nebezpečí z prodlení!): - Prednison 40-60 (100?)mg/den, event. Metylprednisolon i.v. pulzně - pozvolná detrakce na udrž. dávku 10-20 mg/den dlouhodobě /2 roky • V případě rezistence na KS: - CFA, Imuran (100 mg/d), MTX (7.5-15 mg/týden), Cy-A - biologická léčba – anti - TNFα (Infliximab, Etanercept)?

TEMPORÁLNÍ (Hortonova) ARTERIITIDA

VSK - Polymyalgia rheumatica  PMR – systémové zánětlivé onemocnění nejasné etiologie vyznačující se souměrnou bolestivou ztuhlostí pažních a pánevních pletenců, případně kloubů šíje u jedinců starších 50 let (obvykle ~ 70 let) • M:F – 1:2, incidence ~ 50/100 tis./rok , 10-20% koincidence s Hortonovou arteriitidou

• Etiopatogeneze - lokální vzestup IL-1, ale bez histologického průkazu zánětu cév a svalů - zánět venul nejmenšího kalibru s aktivací T- a Mo-Ma bb?

KLINICKÝ OBRAZ • Systémové/celkové projevy (> 50%) - únavnost, hubnutí, malátnost, apatie, nechutenství, subfebrilie • Lokální - náhlé „kruté“ artralgie a myalgie s šířením do oblasti krku, páteře, stehen - ranní ztuhlost, omezení aktivních pohybů, denních činností (> 1 hod./1 měsíc)

VSK - Polymyalgia rheumatica LABORATORNÍ OBRAZ – neexistence specifického testu

•  SE (~ 100 mm/hod.!),  RAF (CRP 2-glob., fibrinogen, -glob.)  S-albuminu • KO: ACD,  Thr • Normální: svalové enzymy, EMG, ANF, RF, anti-CCP, sval. biopsie(nesp.), FDG-PET/CT  Dif. dg.: „senilní“ RA, SLE, PSS, VSK, paraneoplastický sy.

LÉČBA • KS – Prednison 10- 20, event. 60 mg/den, reakce rychlá (do 3 dnů), úprava SE - pozvolná detrakce na 10 mg, udržovací terapie ~ 1-2roky • Intolerance KS - imunosupresiva (MTX) • NSAID – postačují jen u „mírných“ forem - Prevence osteoporózy- preparáty Ca, vit. D  Prognóza příznivá, u většiny nemocných příznaky záhy odezní

VSK - Polyarteriitis nodosa PN – polyarteriitis (periarteriitis) nodosa - multiorgánové zánětlivé postižení tepen (nekrotizující arteriitida) středního a malého kalibru zejména v oblasti kůže, ledvin, periferních nervů, svalů, střeva a CNS • Incidence 5-10/100 000/rok, M:Ž – 2:1, 45-65 let • Postih všech tří vrstev cévní stěny (aneurysma, tromby, uzávěr), infarzace tkání, chybění glnf a ANCA protilátek • Proměnlivý průběh – forma mírná/limitovaná (1 orgán)  f. fulminantní, multisystémová, někdy i fatální  ETIOPATOGENEZE – důsledně nedořešena • Depozice CIK a CH50 v cévách, indukce HBV (25-40%), HIV, CMV, H-A,C, parvovirus event. hypersenzitivní reakce – sérum, penicilamin, sulfonamidy

VSK - Polyarteriitis nodosa KLINICKÝ OBRAZ  Systémové/nespecifické projevy - horečka (i „septická“), únava, slabost, nechutenství, hmotnosti, vyčerpání  Variabilní projevy vnitřních orgánů • postižení ledvin (70%) – renální vaskulitida se vzestupem reninuhypertenze (i maligní), pokles GF - RI, glomerulární erytrocyturie a nevelká proteinurie • GIT – bolesti břicha (abdominální angina) ev. mezenteriální trombóza, enterorhagie, perforace a peritonitida, abnormální testy jaterního souboru • kůže - livedo reticularis, hmatná purpura, ulcerace, ischemické akrální gangrény např. distální falangy • pohybový aparát - episodické, asymetrické artralgie/nedeformující artritidy (50%), difuzní myalgie a svalová slabost (70%), event. sek. PMR, perif. neuropatie (60%) - bolestivé parestézie a parézy nervů HKK a DKK, event. mononeuritis multiplex • jiné - např. kardiální - „němý“ IM a NSS, plicní - málo obvyklé plicní infiltráty, oční - amoce sítnice, bolestivé napětí testes aj.  Vždy vyšetření oftalmologa, neurologa, dermatologa a dalších specialistů

VSK - Polyarteriitis nodosa

Typické livedo reticularis levého předloktí u PN PN - livedo reticularis

Pokročilá akrální gangréna prstů u PN

Svalová atrofie v důsledku mononeuritis multiplex a kožní ulcerace v důsledku kožní vaskulitidy u PN.

Kožní infarkty prstů

VSK – polyarteriitis nodosa  DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (ACR, 1990) -DG.: obtížná, alespoň 3/10 kritérií, klíčová: histologie a arteriografie (senzitivita 82%, specificita 87%) 1. Váha – pokles o > 4 kg; 2. Livedo reticularis; 3.Bolesti testes; 4. Myalgie; 5. Polyneuropatie; 6. Diastol. TK > 90 mm Hg; 7. S-urea > 14 mmol/l, S-kreatinin > 132umol/l; 8. VHBsAg+; 9. Typické změny na arteriografii; 10. Histologie tepny  LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ – nespecifické, „aktivita“ nemoci •  SE,  RAF, ACHN,  Thr,  Eo,  S-albumin, HBsAg (pos. 10-50%)  CIK,  CH50,  GF, proteinurie, erytrocyturie,  urey a kreatininu, event. patol. jaterní testy, ojediněle C-ANCA+ resp. proteináza-3 imunochemicky  Pomocná vyšetření  Diagnózu je vždy nutno ověřit biopsií – rozhodující kritérium • Biopsie: sval, rektum, játra, ledvina, nerv, testes, vyšetření kůže obvykle nepřínosné •

fokální fibrinoidní nekróza a infiltrace celé stěny tepny (panarteritida) Ne a Eo, trombóza a aneurysmata, event. vazivový uzávěr cév středního a malého kalibru

• Biopsie ledviny – segment a prolif. glnf, vaskulitida s depozicí IK • Arteriografie - vakovitá/vřetenovitá mikroaneurysmata (břišní orgány) - postupné zužování tepen „do špičky“, okluze cév • DIF. DIAGNOSTIKA - ostatní vaskulitidy, Goodpastuerův sy., H-Sch. purpura, sepse

POLYARTERIITIS NODOSA

PN – livedo reticularis předloktí

PN – gangréna prstů

PN – biopsie prokazuje fibrinoidní nekrózu artérie, včetně přítomnosti zánětlivých buněk

POLYARTERIITIS NODOSA

PN – arteriografie s přítomností segmentálních zúžení a aneurysmat

Biopsie ledviny – obraz nekrotizující vaskulitidy, včetně nekrózy glomerulu (fokálně segmentální glomerulonefritida)

PN – fibrinoidní nekróza a pleiomorfní zánětlivý infiltrát

fibrinoidní nekróza

VSK – polyarteriitis nodosa TERAPIE – intenzita dle závažnosti postižení vnitřních orgánů  KORTIKOSTEROIDY • Prednison 40-100 mg/d, detrakce dle ústupu aktivity o 5-10 mg/2 týdny, udržovací terapie 5-10 mg dlouhodobě • Pulzní léčba Metylprednisolonem 0.5-1.0 g/den/5-7x/měsíc  Závažná, rychle progredující forma, multiorgánový postih, „kortikorezistence“ • KS + CFA 400-800 mg/den à 3-4 týdny nebo CFA 1-2 mg/kg/p.o./den setrvale

 Nedost. odezva – event. Azathioprin 50-100 mg/d (méně toxický než CFA) • Cy-A 2.5-5 mg/kg/den • Plazmaferéza, nebo i.v. Ig., nebo MoAb – anti CD4 nebo anti CD52  U HBsAg pozitivity HBV+, CMV+, EBV+ – základem léčby antivirotika, INF-

 Doplňkově – antiagregační léčba, vazodilatancia (prostacyklin), blokátory Ca-kanálů

ANCA asociované VSK – Mikroskopická polyangiitida  MPA – nekrotizující vaskulitida malých cév s fokálně segmentální nekrotizující (pauciimunní) glomerulonefritidou bez tvorby granulomů v dýchacích cestách

• Výskyt – 5/1 mil, častěji ♂, 50-60 let, častěji HLA DR2, event. indukce viry, léky?  KLINICKÝ OBRAZ • v popředí postižení ledvin – RPG, hematurie, malá proteinurie, vzácně hypertenze,  GF → RI s progresí do terminálního selhání ledvin • kožní purpura, myalgie, artralgie, periferní neuropatie, krvácení do GIT • postižení i starších jedinců, postižení plic je vzácné

 LABORATORNÍ OBRAZ • Vysoká SE, CRP, ACD, pozitivita ANCA (častěji p-typ - v 70% proti myeloperoxidáze, ve 30% p-typ tj.- proti proteináze 3) • Dg.: histologie ledviny (segmentální, nekrotizující glnf s tvorbou srpků) + postižení dalších orgánů, ANCA+ (MPO pozitivita) • Dif. dg.: granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) event. ostatní VSK

 LÉČBA • Kortikosteroidy – pulzní léčba metylprednisolonem + pulzní léčba CFA, event. opakované plazmaferézy, hemodialýza, IVIG • Udržovací terapie – nízké dávky KS + azathioprin (1,5-2 roky)  Prognóza – dle stavu funkce ledvin, OS – 5 let 60-70% nemocných

ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) GPA – chronická, systémová ANCA pozitivní nekrotizující vaskulitida malých a středních tepen neznámé etiologie, vyznačující se granulomatózním postižením HDC/DDC a nekrotizující glomerulonefritidou s tvorbou srpků (pulmorenální syndrom)

• Incidence – vzácná (7/100 000/rok), M:F – 1.3:1.0, 45-60 let  Etiologie – neznámá, imunogenetická asociace s alelami HLA-DRB1 a DRB13, nerovnováha proteázy 3/antiproteáza (ANCA c- pozit. typ), aktivace Le ANCA, hypersenzitivita na alergeny ( St. aureus? Parvovirus B19, křemík, léky, některé malignity?)  KLINICKÝ OBRAZ  Patologickoanatomická „trias“: nekr.granulomy HDD (90%), vaskulitida, glomerulonefritida • Celkové projevy: únavový syndrom,  hmotnosti, teploty, artralgie a myalgie, začátek „plíživý, ale i fulminantní“ • HDC - chronická rýma s epistaxí, sinusitida (rhinorhoea), ulcerace s krustami, destrukce nosních chrupavek (sedlovitý nos), recidivující otitida • Plíce (90%) - kašel, dušnost, bolesti na hrudi, hemoptýza (granulomy průdušek a plic) • Ledviny – mikroskopická hematurie, posléze RPG s rychlou degradací GF („nekrotizující“ glnf),  TK • Oční - konjuktivitida, episkleritida, korneál. vředy, granulomy orbity (jednostr. exoftalmus) • GIT - průjmy, krvácení, bolesti břicha, krvácející ulcerace s nebezpečím perforace • Periferní neuropatie (ev. mononeuritis multiplex) • Různé: artralgie (později erozivní artritida), myalgie, vácně perikarditida nebo kardiomyopatie, thyreopatie aj.

Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)

Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)

ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)  LABORATORNÍ OBRAZ • Aktivita nemoci:  SE a CRP a ost. RAF, ACD,  Le event.  Thr. a  Eo,  -globulinů, ojed. RF, CIK, erytrocyturie a proteinurie • ANCA+ - c-podtyp vysoce specifický pro GPA (> 90%), ukazatel aktivity autoprotilátky – reagující s enzymy prim. granul Ne, proteinázou-3

• RTG plic – ložisková zastínění (granulomy), plošně motýlovité infiltráty i dutiny, alveolární hemoragie • VŽDY BIOPSIE – HDC/DDC - granulomatózní zánět s nekrózou i sekundární infekcí - biopsie ledviny: fokálně segmentální nekrotizující glnf se srpky, event. i granulomy (pauciimunní typ bez depozit IK)

Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)

WG – alveolární krvácení

WG – infiltrace plic a nodulární léze v důsledku alveolární hemoragie

WG – nekrotizující absedující pneumonie s vývinem rozpadové dutiny s hydroerickým fenoménem

CT obraz masivního postižení levé orbity provázející proptózu bulbu a kompresi optického nervu

WG-CT obraz mnohočetných plicních nodulárních lézí s rozpadem

fibrotické léze

léze s rozpadem

Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) Ledviny Horní část dých. traktu Plíce Revmatické projevy Celkové projevy Kůže CNS GIT Srdce a plicní řečiště

Glomerulonefritida s přítomností srpků. Segmentální nekróza glomerulů.

WG – glomerulonefritida s tvorbou srpků. Chybějící průkaz imunitních depozit v kapilárním řečišti.

WG – nekrotizující nefritida s přítomností srpků u rychle progredující gromeluronefritidy.

ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)  DIAGNÓZA GPA (kritéria ACR, 1990)  DG.: 2/4 kritérií (senzitivita 88%, specificita 92%) 1. Zánět nosní /ústní sliznice (ulcerace, hnisavý výtok) 2. RTG změny plic (uzly, infiltráty, dutiny) 3. Močový sediment (mikrohematurie, ery. válce) 4. Biopsie - granulomatózní proces • „limitovaná“ forma vs. „difůzní“ – postih pouze limitovaný počet orgánů (nos) • Diferenciální diagnóza: pulmorenální sy. – Goodpastureův, ostatní VSK  LÉČBA • Indukční fáze: Kortikosteroidy (Prednison 1 mg/kg/den) + CFA (p.o.) • Udržovací terapie (cca 2 roky) KS + azathioprin (event. MTX, leflunomid) • Vysoce aktivní forma: pulzní léčba Metylprednisolon + CFA i.v., event. MTX • Refrakterní formy: plazmaferéza, event. Mykofenolát, IVIG - biologická léčba – MoAB anti-CD20 (Rituximab) + KS + CFA • Dlouhodobá chemoprofylaxe – cotrimoxazol (zejména limit. formy GPA v HDC)

Prognóza – původně OS ~ 5 měs., nyní žije 5 let 60% nemocných

Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) WG – postižení orgánových systému ACR - kritéria

CNS Episkleritida Proptóza Dakryocystitida

Otitida Postižení vestibulárního a sluchového nervu Subglotická stenóza

Rhinitida/sinusitida Perforace septa Sedlovitý nos Ústní a nosní ulcerace Plicní infiltrace Plicní uzly Pleurální reakce Glomerulonefritida Myalgie

WG: nejméně 2/4 kritérií 1. Zánět – nos / ústa 2. Patologická radiografie hrudníku 3. Mikrohematurie 4. Biopsie

Endobronchiální stenóza Myokarditida Perikarditida Endokarditida

SYMPTOMY

CNS vaskulitida Episkeritida / proptóza Otitida Rhinitida / sinusitida Subglotická stenóza Tracheo-bronchiální stenóza Plicní infiltráty

Gromeluronefritida

ANCA (anticytoplazmatický typ C-ANCA) Anti - PR3 → MPO

Myalgie / myositida

Artritida/artralgie Periferní neuropatie

Ložiskové léze u WG • Mozek

• Hrudník

• Ledviny

• Prostata

• Orbita

• Ovarium

• Plíce

• Příušní žlázy

Kůže • Leukocytoklastická vaskulitida • Podkožní uzly • Ulcerace • Gangrény

Artritida / artralgie C-ANCA

Senzitivita: 88% Specifita: 92%

Leukocytoklastická vaskulitida Periferní neuropatie

ANCA asociované VSK – eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové) AGP (Sy. CH-S) - eosinofilní granulomatózní polyangiitida je systémová nekrotizující vaskulitida s astmatem, eosinofilií, extravaskulárními nekrotizujícími granulomy a s eosinofilními infiltráty ve stěnách cév a v přilehlých tkáních • Incidence: 1-3/1milion/rok, častěji M/Ž, střední věk  KLINICKÝ OBRAZ • Prodromální fáze: alergická rýma, nosní polypy, sinusitida, astma bronchiale, pylová alergická diathesa (může předcházet i několik let), posléze eozinofilie i prchavé migrující plicní infiltráty

• Systémová fáze:

horečka, pokles hmotnosti, masivní plicní infiltráty včetně intersticia, plicní výpotek s eosinofilií - periferní neuropatie, event. mononeuritis multiplex, - jiné projevy VSK: postižení srdce s MSS, erytrocyturie s vývinem RI, kůže, střevo, svaly aj.

ANCA asociované VSK – eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové)  LABORATORNÍ NÁLEZ • eosinofilie (> 1.5 x 10/9/l), ACD, ↑ SE, pozitivita ANCA p-typu • MPO-pANCA+ • histologie – nekrotizující granulomy s eosinofilií  Dg.: ACR, 1990 , pozitivita ≥ 4/6 (senzitivita 85%, specificita 99%) 1. Asthma bronchiale 2. Eozinofilie (> 10%) 3. Mono-/polyneuropatie 4. Prchavé plicní infiltráty 5. Sinusitida 6. Biopsie - extravaskulární eosinofilní infiltráty.  LÉČBA: KS - Prednison 40-60 mg/den • Těžší tvary/kortikorezistence - KS + CFA, ev. pulzní léčba Metylprednisolon (0.5-1 g) -event. plasmaferéza

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové) Asthma Postižení plic Kardiovaskulární systém GIT Postižení ledvin Postižení kůže Lokomotorický systém Periferní nervový systém

Sy.CH-S: neostré plicní infiltráty Procentuální výskyt klinických projevů

Sy CH-S: výskyt projevů Vaskulitida Plic

100%

Kůže

70%

Ledvin

60%

Neuropatie

60%

Artritida

40%

Nátěr periferní krve – výrazná eosinofilie

Sy.CH-S: netrombocytopenická purpura v důsledku leukocytoklastické kapilaritidy

Imunokomplexová VSK – Henochova – Schönleinova purpura H-SP – systémová vaskulitida malých cév, resp. klinický syndrom postihující děti a mladé dospělé, vyznačující se typickým kožním exantémem, kolikovitými bolestmi břicha, artralgiemi a hematurií v návaznosti na prodělané infekční, nejčastěji streptokokové onemocnění • Incidence - 100-200/1 milion/rok, M:Ž – 2:1

KLINICKÝ OBRAZ • Primoataka/rekurence – subfebrilie nebo horečka, po 1-2 dnech kožní eflorescence • Kůže: typické urtikariální eflorescence na extenzorových plochách DKK, HKK i hýždích, do 2 dnů ohraničení, ztmavění – hmatná purpura, event. splývající v ekchymózy • Artralgie, event. periartikulární zduření – kolenní, hlezenní a mcp a mtp klouby (60-90%) • Kolikovité bolesti břicha (80%) – event. s krvácením do GIT (meléna), peritoneální iritace • Postižení ledvin - hematurie s „nefritickým“ sy., glomerulonefritida (40%- 90%) - extrarenální projevy – hypertenze, nefrotický sy., vzácně rozvoj CHRI • Neurologické projevy – kephalea, křeče, periferní neuropatie

Imunokomplexová VSK – Henochova – Schönleinova purpura

LABORATORNÍ OBRAZ

•  RAF, ACD s  Le, hematurie (dysmorfní ery), mírná proteinurie, ↑ IgA, RF • Biopsie (ledviny, kůže) - leukocytoklastická vaskulitida a fokálně segmentální proliferativní glnf s depozity IK typu IgA

 Dg.: ACR, 1990, pozitivita ≥ 2/4 (senzitivita 87%, specificita 87%) 1. Hmatná purpura 2. Věk méně 20 let 3. GIT – krvácení 4. Biopsie: extra-/perivaskulární granulocytární infiltráty

LÉČBA • Léčba interkurentní infekce – ATB, spasmolytika, NSAID • Kortikosteroidy – Prednison ~ 40 mg p.o. několik týdnů s postupnou detrakcí • Závažný průběh – pulsní léčba Metylprednisolonem, event. CFA, azathioprin a CyA – část pacientů ARI - dialýza

HENOCHOVA – SCHÖNLEINOVA PURPURA Projevy H-Sch purpury Purpura

100%

Artritida

71%

Postižení GIT

68%

Postižení ledvin

45%

Teploty

75%

Hypertenze

13%

H-Sch purpura: typický raš DKK, artritida levého kolenního kloubu

H-Sch purpura: splývající purpura DKK

H-Sch purpura: typická distribuce vaskulárního raše

Imunokomplexová VSK – Kryoglobulinemická vaskulitida  KGV – postih drobných a středních cév depozicí imunitních komplexů obsahujících Ig, který v chladu reverzibilně precipituje (KG typu II a III)

• Výskyt – 4.- 5. dekáda, častěji ženy • Cirkulující KG při infekci virem H - A/B/C, CMV, E-B, bakteriální infekci aj; - KG-III. typu - PIG a MIG typu IgM (anti Fc-fragment)  KLINICKÝ OBRAZ • Kožní změny - Raynaudův fenomén, purpura a akrální ulcerace prstů DKK, nosu, uší • KG-nefropatie – proteinurie, erytrocyturie, hypertenze, event. „nefritida“ a RI • Artritida/artralgie, myalgie, svalová slabost • H-Smegalie, ojed. postih GIT a jater, periferní neuropatie, encefalopatie  LABORATORNÍ OBRAZ • ACD, trombocytopenie, hypergamaglobulinémie • Typický je KG (kryokrit 2-70%), RF – IgM, pokles C1q a C3, vzestup C5-9 • Biopsie – „kryoglobulinemická“ glomerulonefritida, intrakapilární depozita KG  TERAPIE • KS – p.o., ev. při RI - i.v. pulzy metylprednisonu, CFA, plazmaferéza či kryofiltrace • infekce virem H-C – ribavirin, INF- • anti CD20 – Rituximab

KRYOGLOBULINEMICKÁ PURPURA LEUKOCYTOKLASTICKÁ VASKULITIDA KRYOGLOBULINEMICKÁ PURPURA

Esenciální smíšená kryoglobulinémie: typická precipitace kryoglobulinu ve zkumavce při těplotě 4oC. Charakteristická vaskulární purpura s postihem DK.

LEUKOCYTOKLASTICKÁ VASKULITIDA

KG – purpura – postižení DKK, nápadněji vpravo v důsledku žilní stázy při žilní insuficienci

VSK – ostatní typy  PŘEKRYVNÝ POLYANGIITICKÝ SYNDROM („overlap sy“) • nekrotizující vaskulitida, rysy ostatních VSK (PN, MPA, CH-S sy, AT, TA) • 1/3 všech vaskulitid?  BEHCETOVA NEMOC  BN – chronický relabující zánětlivý proces charakteru vaskulitidy drobných tepen (ev. žil), postihující řadu tkání a orgánů

• Výskyt: 20-35 let, M/Ž obdobně • rekurentní aftózní stomatitida, genitální ulcerace, kožní uzly, pustuly, erythema nodosum (80%) • iridocyklitida, retinální VSK, přední uveitida a hypopyon (50%), častá amauróza • vzácně postih ledvin, GIT, artralgie/artritida, SI-leitida, migr. flebitidy, postih CNS  Dg.: • Patergní test – po vpichu do kůže vývin pustuly (24-48 hod.), hyperreaktivita kůže •  SE, ACD,  Thr a Le, RAF, RF, 20% KG, HLAB51+, CT a MRI mozku • Biopsie – leukocytoklastická vaskulitida  TERAPIE: • ATB, KS, Cy-A, CFA, azathioprin, Infliximab a INF-alfa

Děkuji za pozornost