2014. Vermijdbare dood bij ernstige psychiatrische aandoeningen (= EPA) Tegenstrijdige belangen. Casus: 48-jarige man met schizofrenie

6/27/2014

Vermijdbare dood bij ernstige psychiatrische aandoeningen (= EPA)

Tegenstrijdige belangen

Adviesraad

AstraZeneca

Sprekers honorarium

Bristol-Myers Squibb AstraZeneca

Financiering onderzoek

FondsNutsOhra (AGE-reader)

Dr. Dan Cohen Psychiater FACT-team Heerhugowaard Hoofd Polikliniek Metabole Screening Maatschappelijke Psychiatrie, GGZ-Noord-Holland Noord

Hemocue (capillaire leucocyten)

10e Langerhans symposium 2014

Casus: 48-jarige man met schizofrenie Reden consult: recept semap voor 3 maanden i.v.m. vacantie.


Casus: 48-jarige man met schizofrenie Uitleg patiënt: Te veel pijn bij het lopen naar het lab en zonder nieuwe labuitslagen is een bezoek aan DM-verpleegkundige niet zinvol.

Bekend met type 2 DM Bij controle labuitslagen: sinds 1 jaar niet naar lab geweest.

Dokters-assistente: herhaaldelijk uitgenodigd, maar niet verschenen .


48-jarige man met schizofrenie & DM: 2 problemen:


48-jarige man met schizofrenie & DM: 1 probleem

Patiënt -organiseert geen vervoer naar lab -informeert h.a niet over de reden van niet verschijnen

Bemoeizorg: hulpverlener, niet de patient is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg, ongeacht de hulpvraag of hulpzoekend gedrag van de patient.

Huisarts/DM-verpleegkundige: -beperkt interventie tot herhaald schriftelijk uitnodigen -organiseert geen vervoer naar lab -organiseert geen bloedafname thuis -vraagt reden van niet verschijnen niet na, telefonisch of huisbezoek

Bemoeizorg beperkt zich tot de psychiatrie


Huisartsenzorg kent geen bemoeizorg variant.


1

6/27/2014

Ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA): uitleg van het begrip EPA.

Stellingen

1. Patienten met EPA (schizofrenie, bipolaire stoornissen) komen 15-20 jaar te vroeg te overlijden. 2. De therapie van CV-risico’s bij EPA moet met 15 jaar worden vervroegd. 3. CVRM van EPA-ptt is bij de 2e lijn (= psychiatrie) in betere handen dan bij de 1e lijn.

Ernstige psychiatrische stoornis (EPA) is een psychiatrische stoornis, die  chronisch is  zorg en/of behandeling noodzakelijk maakt  tot ernstige beperkingen in sociaal en/of maatschappelijk functioneren leidt  gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners in zorgnetwerken vergt Delespaul. Consensus over definitie van EPA-ptt en hun aantal in NL. Tijdschrift Psychiatrie 2013



Enstige psychiatrische aandoeningen: de specifieke ziekbeelden bij EPA

Mortaliteit & levensverwachting bij patiënten met schizofrenie of bipolaire stoornis.

De prevalentie van ziektebeelden bij EPA-ptt zijn:



schizofrenie: 50% van de EPA-patiënten



bipolaire stoornis (manische depressie): 10% van de EPA-ptt



overige stoornissen: 30%



Aantal: 160.000 EPA-patiënten tussen de 18 en 65 jaar (schatting)

Delespaul. Consensus definitie van EPA-ptt en hun aantal in NL. Tijdschrift Psychiatrie 2013 Zeist, 18 december 2013


Verhoogde mortaliteits ratio’s

Wat zijn de gevolgen van verhoogde mortaliteitsratio’s?

Mortaliteit ratio van algemene bevolking = 1 Schizofrenie Bipolaire stoornis Alle doodsoorzaken

2.58

2.6

Natuurlijke doodsoorzaken

2.41

2.0

Onnatuurlijke doodsoorzaken

7.50

10.15

Suicide

12.86

18.7

CV-ziekten

1.79

2.3

Endocriene stoornissen

2.63

3.0

Saha Archives General Psychiatry 2007; Osby Archives General Psychiatry 2001 10e Langerhans symposium 2014


2

6/27/2014

Verkorte levensverwachting: Finland

Verkorte levensverwachting, in jaren (VS) Populatie: Periode:

30 1997

35

1998

32 32

30

27 26

27

28

25

2929 26 25 25

29

1999

29

2000

27

25

Jaren

25

alle 66.800 patiënten met schizofrenie januari 1996- december 2006

25 22,5

Jaren

20 15

20 16 14 14

15 10

10 5

5

0 0 Arizona

Missouri

Colton & Manderscheid 2006

Oklahoma

Rhode Isl

Texas

Utah

Virginia


Verkorte levensverwachting in Noord-Europa: Finland, Zweden en Denemarken Populatie: Periode:

25

20

1996

Tiihonen Lancet 2009

2006 10e Langerhans symposium 2014

Wat veroorzaakt vroegtijdige sterfte bij EPA?

opgenomen patiënten (N=120.000) 1987-2006

20

Iatrogeen: antipsychotische medicatie 15

15

Almost all antipsychotics result in weight gain: a meta-analysis

Jaren 10

5

0 mannen

Wahlbeck Br J Psychiatry 2011

vrouwen


Almost all antipsychotics result in weight gain:MA

Maarten Bak PLOSONe April 2014



Almost all antipsychotics result in weight gain:MA



3

6/27/2014

Almost all antipsychotics result in weight gain: meta-analysis Praktische richtlijn

Hoe groot is de kans dat bestaande DM ontregeld wordt door AP-medicatie? Klein.

Keus 1e 2e 3e

Middel aripiprazol olanzapine, (ami-)sulpiride clozapine

Motivatie Gewichtsneutraal; niet sederend Effectiever (in meta-analyses) Indicatie therapieresistente schizofr.

Reden: de leeftijd van de patiëntgroepen, loopt sterk uiteen: -Schizofrenie, bipolaire stoornis of drugspsychose vooral < 30 jaar -Type 2 DM vooral > 50 jaar


Deels CV-oorzaken

Wat veroorzaakt vroegtijdige sterfte bij EPA?

Hogere prevalentie van CV-belastende afwijkingen of ziektes -Dyslipidemie -Hyperglycemie -Metabool

of type 2-DM

syndroom

Maar: daar voorziet de NHG-risicotabel in.



Wat is de extra factor die bijdraagt aan vroegtijdige sterfte bij EPA?



4

6/27/2014

Prevalentie van DM bij schizofrenie

Extra factor, toegelicht aan de hand van de prevalentie van DM bij schizofrenie 20%

Redenen:

18,8% Algemene Nederlandse bevolking



De gelegenheid van het 10e Langerhans symposium



DM is een goed voorbeeld van een leeftijdsafhankelijke ziekte

Schizofrenie (Nederland)

15%



12,8% 10,8%

DM is een veel voorkomende ziekte en daarmee zowel herkenbaar

10%

9,3%

als relevant 5,1%



DM bij schizofrenie is goed onderzocht



Eigen onderzoek op dit vlak

5%

3,8% 1,5% 0,3%

0% 20-29 jr

40-49 jr

50-59 jr

60-69 jr


Extra factor: vroegtijdige veroudering

Prevalentie van DM bij schizofrenie

30%

30-39 jr

Cohen Eur Neuropsychopharmacol 2006


Een proces, waarbij de biologische veroudering vooruitloopt op de Algemene Belgische bevolking

kalenderleeftijd.

25,0%

Schizofrenie (Belgie) 25%

Het begrip biedt geen verklarende theorie of onderliggende 20%

Pathofysiologie. 15%

12,7% 10%

6,1% 5%

2%

3,2% 0,9%

5,8% 2,4%

1,1%

0% 15-25 jr

25-35 jr

35-45 jr

45-55 jr

55-65 jr

Kirckpatrick Schizophr Bull 2008; Fernandez-Egea Psychol Med 2011; Jeste Schizophr Bull 2011 De Hert Clin Epidemiol Ment Health Pract 2006


AGE Reader


Meting van biologische leeftijd: gebruik van AGE’s 

AGE = Advanced Glycated Endproducts, aanwezig in huidcollageen



AGE’s binden irreversibel



Het niveau van AGE’s stijgt leeftijdafhankelijk

Toepassing in dit verband 

Omkering: niveau van AGE’s als maat voor de biologische leeftijd


5

6/27/2014

Wat zegt SMR wel en wat niet?

Hoe vindt bepaling of meting van AGE’s plaats? 

Auto-fluorescentie (UV-licht) door AGEs in de huid



Non-invasief



Alleen toepasbaar bij blanken: donkere huid absorbeert UV-licht


Zeist, 18 december 2013

Meting AGE-reader in FACT: de eerste resultaten

Maat voor de biologische leeftijd van de persoon Hypothese Geen verschil tussen AGE-waarde bij EPA-ptt en alg. bevolking, want beide groepen zijn aantoonbaar normoglycemisch.

Tijdsperiode

Januari 2011-maart 2013

Patiënten

Benaderd: 342 - weigering deelname: 4 - te donkere huid: 13 - onbekend: 2 - diabetes mellitus: 38 (11,7%) - gemiddelde leeftijd: 44,4 jaar

Het verschil is psychiatrisch, niet endocrinologisch.

Totaal aantal deelnemers:


285 patiënten


Verhoogde prevalentie van DM, leeftijds-afhankelijke ziekte, bij schizofrenie: een andere uitleg van de uitkomsten

AGE-waarden 3 EPA zonder DM 2,5

Algemene bevolking

20% 18,8% Algemene Nederlandse bevolking

2

Schizofrenie (Nederland)

AGE

FACT 2012

15%

1,5

12,8% 11,7%

1

10,8% 10%

9,3% 0,5

5,1% 5%

0

3,8%

20-29

1,5%

30-39 jr

40-49 jr

50-59 jr

60-69 jr

Leeftijd

0,3% 0% 20-29 jr

30-39 jr

40-49 jr

50-59 jr

10e Langerhans symposium 2014 Cohen Eur Neuropsychopharmacol 2006

60-69 jr


6

6/27/2014

Consequenties voor de dagelijkse praktijk

Doel 1. Normalisering van de CV-mortaliteit bij patiënten met schizofrenie. 2. Normalisering van de levensverwachting bij schizofrenie.


Middel Twee, potentieel controversiele, voorstellen. • Aanpassing richtlijn. • Overhevelen van CV-zorg van de 1e naar de 2e lijn Psychiatrie


Middel 1: aanpassing richtlijn

Initiëren van de behandeling: Niet: op basis van getalsmatige kalenderleeftijd Wel: op basis van de feitelijke biologische leeftijd Bij het berekenen van het juiste CV-risico dient bij EPA, net als bij DM, 15-20 jaar te worden toegevoegd aan de kalenderleeftijd.


Middel 2: uitvoering niet door de 1e maar 2e lijn: Breidt psychiatrische bemoeizorg uit met CVRM. Waarom niet? - diagnostiek en therapie van CV-risicfactoren een taak is voor de 1e lijn - deze zorg kennis, deskundigheid, expertise en vaardigheid vereist - zorg verschuift van de 2e lijn naar de 1e lijn, niet omgekeerd


Argumenten tegen CVRM van EPA-ptt in de 1e lijn

1. Het betreft een onconventionele, bewerkelijke groep patiënten. 2. Niet elke h.a. heeft affiniteit met deze groep die soms vergaande betrokkenheid en tijdsinvestering vereist. 3. Het aantal EPA-patiënten in de 1e lijnspraktijk is beperkt.

Halsstarrig of rationeel?



7

6/27/2014

Enkele kenmerken psychiatrische bemoeizorg  EPA-zorg is desgewenst buitengewoon intensief, tot aan dagelijkse

CVRM van EPA in 2e lijn: noodzakelijke voorwaarde

huisbezoeken toe, soms maanden achtereen.  Veel toezicht op therapie-trouw: medicatie ophalen bij apotheek,

In CVRM-geschoolde psychiatrisch verpleegkundigen.

controle op openen medicatie thuis.  Strategie voor niet opkomen dagen van ppt: huisbezoek!  Elk FACT-team werkt met 10-20 huisartsen, wat nascholing arbeidsintensief en inefficient maakt.  Omvang van CV-risico-ptt onder EPA-populatie is vele malen groter dan omgekeerd (het aantal EPA-ptt/huisartsenpraktijk)


Daarmee komt het doel binnen handbereik

Ik dank u voor uw aandacht!



Met dank aan: Irene Beems, secretaresse Lia de Boer, SPV Remco Boerman, nurse practitioner Tineke Does, verpleegkundige Annet Nugter, psycholoog


[email protected]

8

2014. Vermijdbare dood bij ernstige psychiatrische aandoeningen (= EPA) Tegenstrijdige belangen. Casus: 48-jarige man met schizofrenie

Recommend Documents