200 beenderen fit houden Geneeskunde Botontkalking Het aantal botbreuken en valpartijen door botontkalking, osteoporose, zal sterk stijgen de komende jaren. En dat komt niet simpelweg door de vergrijzing. De laatste inzichten in hoe je je meer dan 200 beenderen fit kunt houden (jong beginnen). Door: Ellen de Visser
© Diana Scherer Geen betere illustratie van het onderwerp dan de gezondheid van de vier zussen Koning. De oudste, Annie (83), brak in een paar jaar tijd haar heup, pols, arm, schaambeen en rugwervel. De botten van Bep (80) zijn zo broos dat ze twee ellebogen brak, een schouder, een knieschijf en een heup. Bij een van de laatste valpartijen verbrijzelde ze beide polsen tegelijk. Bij Atie (75) brak deze zomer spontaan een rugwervel. De jongste zus, Vera (74), kreeg na een wervelbreuk te horen dat haar botten ernstig zijn verzwakt. Op een röntgenfoto zien hun poreuze botten eruit als een spons met gaten. En dat heeft grote gevolgen. Bep is invalide geworden en zit meestal in een rolstoel. Ze is 10 centimeter gekrompen. Annie heeft besloten dat ze, om risico's te vermijden, beter niet meer op de fiets kan stappen. Atie komt niet meer van haar rugpijn af. En Vera moet zichzelf dagelijks een injectie met medicijnen in de buik toedienen. Te midden van andere verouderingsziekten als kanker en alzheimer lijkt botontkalking niet erg mediageniek. Geen grote bewustwordingscampagnes, geen sponsorlopen of miljoenensubsidies voor onderzoek. Terwijl osteoporose, zoals botontkalking in artsentaal heet, de komende jaren zal leiden tot steeds meer botbreuken bij valpartijen en oplopende kosten. Hoogleraar Joop van den Bergh voorspelde een paar weken geleden in zijn oratie dat het aantal botbreuken ten gevolge van botontkalking de komende vijftien jaar met 40 procent zal toenemen en dat de medische kosten bijna verdubbelen, naar een miljard euro per jaar. De indirecte kosten (werkverzuim, extra hulp) komen daar nog bij en zijn minstens even hoog. Van den Bergh, bijzonder hoogleraar botkwaliteit en metabole botaandoeningen aan de
Universiteit Maastricht, bracht samen met een onderzoeksinstituut in kaart hoeveel vijftigplussers jaarlijks een bot breken. In 2010 telden ze 120 duizend breuken, 40 duizend meer dan acht jaar daarvoor. In de ziekenhuizen waar Van den Bergh werkt als internist, het Maastricht UMC en VieCuri MC, werd de afgelopen jaren de oorzaak van alle botbreuken onderzocht: 40 procent bleek het gevolg van botontkalking.
© Paul Mertz De verklaring lijkt voor de hand te liggen: de bevolking wordt ouder. Maar de toename van het probleem is veel groter dan op grond daarvan kan worden verwacht, zegt Gertjan Schaafsma, emeritus hoogleraar voeding en levensmiddelen, expert op het gebied van botontkalking. Er is nóg een verklaring, denkt hij: onze ongezonde leefstijl tast ook de botten aan. Botten blijven stevig door ze te belasten, door te wandelen, de trap te nemen, aan krachttraining te doen of tegen de wind in te fietsen. Maar we bewegen steeds minder en daardoor bouwen we in onze jonge jaren minder sterk bot op en weten we op latere leeftijd het onvermijdelijke botverlies minder goed te beperken.
Vergeten vitamine Er is een 'vergeten' vitamine die bij botontkalking mogelijk van invloed is: vitamine K stimuleert de opslag van calcium in het bot. Een belangrijke vitamine, aldus hoogleraar Willett: ouderen met te weinig vitamine K in hun bloed hebben een hoger risico op een botbreuk, zegt hij. Wie genoeg groene groenten eet (vooral boerenkool en broccoli) of een fan is van natto, een Japans gefermenteerd sojaproduct, krijgt genoeg binnen, maar die groep is mogelijk niet heel erg groot, erkent Willett. Nederlandse wetenschappers zijn sceptischer over het bewijs. Het beste tegenargument, zegt Schaafsma, komt van de enorme groep patiënten die een bepaald type bloedverdunners slikken waarvan de werking berust op het afremmen van de activiteit van vitamine K. 'Zij zouden veel vaker botproblemen moeten hebben en dat is niet zo.'
Botten worden levenslang gerecycled, legt Van den Bergh uit: elk jaar wordt 5 tot 10 procent van het bot vernieuwd. Tot ongeveer het dertigste levensjaar is de botopbouw groter dan de afbraak maar daarna neemt de botmassa heel langzaam af, met ongeveer 1 procent per jaar. Na de overgang kan de afbraak bij vrouwen opeens sneller gaan, omdat de hoeveelheid oestrogenen dan sterk daalt, en die vrouwelijke geslachtshormonen hebben een beschermend effect op het skelet. Van den Bergh: 'Je zou kunnen zeggen dat dan de handrem op de botafbraak wegvalt.' Bij mannen komt dat moment een jaar of tien later, omdat de hoeveelheid van het beschermende mannelijke geslachtshormoon testosteron minder snel afneemt. Gebrek aan beweging vertelt niet het hele verhaal. De zussen Koning groeiden op in een dorp op het platteland, liepen dagelijks een uur naar school, fietsten tientallen kilometers naar de dichtstbijzijnde stad. Pech speelt hun parten: de kans op botontkalking is voor een groot deel erfelijk bepaald. Dat klinkt als een doemscenario, maar dat klopt niet helemaal. Let op je skelet, dat zou de slogan moeten zijn voor alle aankomende vijftigplussers: door te bewegen, maar ook door de vitamines en mineralen in de gaten te houden die het bot gezond houden. Voeding is geen geneesmiddel, benadrukt Schaafsma: wie eenmaal broze botten heeft, komt daar niet meer vanaf. Voorkomen dat het erger wordt, dat kan wel. De vraag is alleen: wat te eten en hoeveel? Wie zich verdiept in de voedingsadviezen tegen osteoporose, raakt de weg kwijt in de vele tientallen tegenstrijdige onderzoeksresultaten die de afgelopen jaren zijn gepubliceerd. Extra calcium slikken? Of is dat zinloos, zoals Nieuw-Zeelandse wetenschappers onlangs schreven in The BMJ? Vitamine D-supplementen? Of heeft dat geen nut, zoals vakblad JAMA twee maanden geleden meldde?
40 procent van de botbreuken was het gevolg van botontkalking bleek uit Maastrichts onderzoek Controverse over calcium Over calcium, het mineraal waaruit bot deels is opgebouwd, bestaat onder wetenschappers al jaren controverse. Dat wordt weerspiegeld door de sterk uiteenlopende adviezen die wereldwijd voor ouderen gelden. In Groot-Brittannië wordt 700 milligram per dag aanbevolen, in Australië bijna twee keer zo veel. Nederland zit daar met 1.000 milligram tussenin. Extra calciumsupplementen? Alleen als je helemaal geen zuivel eet, zeggen de deskundigen hier. Nee hoor, afschaffen, adviseerde een Amerikaans panel van preventieexperts. Lange tijd was het idee dat we onze botten met een flinke dosis extra calcium sterker kunnen eten. Een idee dat werd gevoed door Joris Driepinter, de stripfiguur die veertig jaar geleden werd gebruikt in reclamecampagnes voor zuivel, en die zo sterk was omdat hij veel melk
dronk, dus veel calcium binnen kreeg. Dat idee is achterhaald, legt Van den Bergh uit. Calcium is essentieel voor de botopbouw, maar ook voor zenuwen en spieren en daarom wordt de concentratie van het mineraal in het bloed nauwlettend in de gaten gehouden. Krijgen we te weinig calcium binnen, dan wordt het weggehaald van de plek waar het ligt opgeslagen: de botten. Andersom geldt dat principe niet, zegt hij: een overmaat aan calcium maakt het skelet niet steviger.
Te veel
© Diana Scherer Sterker nog: te veel calcium is misschien wel schadelijk. Die waarschuwing komt van twee Nieuw-Zeelandse artsen die de afgelopen jaren steeds opnieuw hebben aangetoond dat inname van calciumsupplementen het risico op een hartinfarct vergroot. Hun hypothese: al dat extra calcium plakt vast aan de vaatwand, met aderverkalking tot gevolg. Maar ook hier verwarring: er zijn net zo veel studies die dat tegenspreken. In de lunchpauze van een Wagenings symposium slaat de Amerikaanse voedingswetenschapper Walter Willet lachend het glas melk af dat hem wordt aangeboden. Die melk, beseft hij, krijgt hij natuurlijk met goedmoedige opzet aangereikt, want hij is de man die Joris Driepint er een paar jaar geleden ondertuit haalde. Alle onderzoeken die Willet deed naar zuivel wezen in dezelfde richting: een, hooguit twee glazen melk per dag is genoeg.
500 a 700 is zat In veel landen zijn de hoge calciumadviezen gebaseerd op kortetermijnstudies, legt hij uit. Die laten inderdaad effect zien van extra calcium op de gezondheid van het bot. Als ouderen langere tijd worden gevolgd, blijkt al dat calcium helemaal geen resultaat te hebben. De kans op een botbreuk daalt er niet door. Willett, hoogleraar aan de universiteit van Harvard, noemt de Nederlandse aanbeveling van 1.000 milligram calcium per dag aan de hoge kant. Tussen de 500 en 700 milligram is zat, zegt hij, en dat kun je, afhankelijk van het eetpatroon, voor een belangrijk deel halen uit groenten, vis, noten en kaas. Doe er een glas melk of yoghurt bij en je hebt voldoende, aldus Willett, terwijl hij een teug neemt van zijn glas water. Op één voorwaarde, benadrukt hij: het lichaam moet wel over voldoende vitamine D beschikken. Die vitamine zorgt ervoor dat calcium in de darmen uit de voeding wordt gehaald en in het bloed terechtkomt, zodat het naar het skelet kan. Veel calcium eten terwijl het
lichaam over weinig vitamine D beschikt, dat heeft geen zin. Vitamine D zit vooral in vette vis, halvarine en margarine, maar veruit de belangrijkste leverancier is zonlicht. 'Ik ben nu vaak genoeg in Nederland geweest om te zien dat de zon er niet veel schijnt', zegt Willett. 'Het zou me niks verbazen als veel mensen hier over weinig vitamine D beschikken.' En dus is het voor ouderen nuttig om 'een bescheiden dosis' bij te slikken, aldus Willett. Die dagelijkse lepel levertraan van vroeger was zo'n slecht idee nog niet.
Als ouderen lange tijd worden gevolgd, blijkt extra calcium geen resultaat te hebben Supplementen Het klinkt opmerkelijk uit zijn mond: voedingsdeskundigen zijn meestal niet zo'n fan van supplementen. Toch heeft ook de Gezondheidsraad drie jaar geleden nieuwe voedingsnormen opgesteld voor vitamine D: vrouwen boven de 50 jaar en alle ouderen boven de 70 jaar doen er goed aan een supplement te slikken. Alleen, weet iedereen dat wel? Maastrichts promotieonderzoek wijst uit dat van de mensen met botontkalking 60 procent te weinig vitamine D in het bloed heeft. De zussen Koning ontdekten pas dat het slecht gesteld was met hun skelet toen ze in het ziekenhuis belandden met een botbreuk of toen ze zelf, ongerust geworden, de huisarts opzochten. Jarenlang slikten ze medicijnen die de botafbraak moesten afremmen, moesten voorkomen dat de gaten in de spons groter werden. Het kon de breuken niet voorkomen. Vera krijgt sinds kort injecties met een middel dat de botopbouw stimuleert, een duur medicijn dat alleen aan een kleine groep patiënten met ernstige klachten wordt voorgeschreven, zegt Van den Bergh. Had dat anders gekund, als ze er eerder bij waren geweest? Alle ouderen screenen is niet kosteneffectief, aldus Van den Bergh. Wanneer bij alle vijftigplussers een botmeting wordt gedaan, heeft eenvijfde botontkalking, zegt hij. 'Die groep kun je dan in de gaten houden en advies geven. Het probleem is dat de kans op een botbreuk niet alleen te maken heeft met slecht bot. En dat de meeste breuken zich voordoen bij mensen zonder botontkalking.' Het is beter, legt hij uit, om alleen de vijftigplussers te onderzoeken die risico lopen op botbreuken, bijvoorbeeld omdat een van hun ouders ooit een heup heeft gebroken of omdat ze mager zijn.
Proefbevolkingsonderzoek Die aanpak wordt nu in Zaandam en omstreken beproefd, waar een wereldwijd uniek proefbevolkingsonderzoek plaatsvindt onder 25 duizend oudere vrouwen. Huisartsen onderzoeken daar samen met het EMGO-instituut van het VUmc of het zinvol is om botontkalking actief op te sporen. De resultaten worden eind volgend jaar verwacht, zegt huisarts en promovendus Thomas Merlijn. Ook ouderen zelf mogen soms wel iets alerter zijn, blijkt uit een onderzoek dat Van den Bergh samen met collega's uitvoerde in 24 ziekenhuizen. Het is de bedoeling dat
vijftigplussers met een botbreuk in het ziekenhuis nader worden onderzocht op botontkalking, maar dat gebeurt maar in de helft van de gevallen, zo blijkt uit de studie die dit voorjaar werd gepubliceerd in het vakblad Osteoporosis International. Dat ligt niet zozeer aan de artsen maar vooral aan de patiënten, die lang niet altijd komen opdagen. Schaafsma denkt dat de lessen over gezondheid, ook die over onze botten, moeten worden geleerd op school. Geef onderwijs over leefstijl, bepleit hij, leer kinderen en jongeren wat het belang is van goede voeding en genoeg beweging. Ruim tweehonderd beenderen houden ons overeind, bieden houvast aan spieren, geven bescherming aan kwetsbare onderdelen, en wie heeft geleerd over calcium en vitamine D, en over het nut van tegen de wind in fietsen, heeft daar vijftig jaar later alleen maar voordeel van.
De calciumparadox In landen waar veel calcium wordt geconsumeerd komt vaker botontkalking voor dan in landen waar de calciumconsumptie laag is. Er is sprake van een paradox, legt emeritus hoogleraar Schaafsma uit. Wie veel calcium eet, heeft niet per se sterkere botten, er spelen meer factoren een rol. In landen waar veel zuivel wordt geconsumeerd, schijnt de zon bijvoorbeeld minder vaak, zegt hij, en zijn de inwoners minder actief. 'Vitamine D en beweging zijn misschien nog wel belangrijker voor de botten dan kalk.' Veel Nederlandse ouderen hebben een vitamine D-tekort. De Gezondheidsraad adviseert daarom een supplement te slikken: 10 tot 20 microgram per dag. Andere verklaringen voor de calciumparadox: roken en te veel zout doen het effect van extra calcium teniet. Bij iedere 4 gram extra zout gaat er 40 milligram calcium per dag verloren. © De Volkskrant, 7 november 2015
