Jaarverslag 2012
16113DN
Inhoud 1. Bestuur en algemene zaken 1.1. Voortgang 1.2. Knelpunten en aandachtspunten 2. Productieontwikkeling 3. Financiën en organisatie 3.1. Jaarresultaat 2012 3.1.1. Personele lasten 3.1.2. Materiële lasten 3.2. Personele Zaken 3.2.1. Algemeen 3.2.2. Organisatieontwikkeling 3.2.3. Personeelsbeleid 3.2.4. Arbeidsomstandighedenbeleid 3.2.5. Opleiding en Onderwijs 3.3. Kwaliteitszorg 3.4. Huisvesting en facilitaire zaken 3.5. Zorgadministratie 3.6. Communicatie 4. Patiëntenzorg 4.1. Afdeling UCCZ 1 en 2 4.2. Revalidatieafdeling (v/h UCCZ 3) 4.3 Polikliniek en medische administratie 4.4 Operatiekamers 5. Medisch ondersteunende afdelingen 5.1 Radiologie 5.2 Klinisch Chemisch Laboratorium 5.3 Longfunctie 6. Clientenraad 7. Bijlagen
3 4 4 5 6 6 8 8 8 8 8 9 10 11 13 18 19 19 21 21 23 24 25 26 26 26 28 28 29
2
1. Bestuur en algemene zaken
Voor u ligt het jaarverslag UCCZ Dekkerswald. Het verslag bevat een uitvoerige beschrijving van de ontwikkelingen en de voortgang in het afgelopen jaar van het concept “Centrum voor Chronische Ziekten”. Dit directieverslag is een samenvatting op hoofdlijnen van deze ontwikkelingen. Het afgelopen jaar is geconcludeerd dat het eerder gekozen en uitgewerkte besturingsmodel voor UCCZ Dekkerswald onvoldoende effectief functioneert. Met name de rol en positie van de centrumraad als aandeelhouder en de relatie tussen de statutaire directie en de participerende afdelingshoofden van het UMC St Radboud, was onduidelijk, leidde tot discussies en werkte verlammend op de ontwikkeling van UCCZ Dekkerswald. In september is daarom gekozen een besluit voor te bereiden de governancestructuur zo aan te passen dat deze in lijn komt met wat in het UMC St Radboud gebruikelijk is. Dit betekent dat de statutaire directie gevormd zal worden door de Raad van Bestuur van het UMC St Radboud en de Raad van Toezicht van het UMC St Radboud de rol van Raad van Commissarissen van het UCCZ Dekkerswald op zich zal nemen. De dagelijkse operationele bedrijfsvoering van UCCZ Dekkerswald komt in handen van een manager bedrijfsvoering. In 2013 zal dit besluit naar verwachting worden geïmplementeerd. Het jaar 2012 werd gekenmerkt door een dalende productie. Belangrijkste oorzaak hiervan lag bij het vertrek van een aantal externe partijen . Zo vertrok de longoncologie, het Heelkunde Instituut Nederland en het MS-centrum. In de productiecijfers is dit met name zichtbaar in een daling van 8% van het aantal verpleegdagen en 24% in het aantal controlebezoeken. De productiedaling heeft uiteraard invloed op de baten die ten opzichte van 2011 met zo’n € 1 miljoen zijn gedaald. Om toch aan het eind van het jaar een positief saldo over te houden, heeft de directie ingezet op kostenbesparing. Voor de personele bezetting betekende dit een reductie van 5% die echter pas in 2013 effect zal hebben. Aan de materiële lastenkant is een reductie van € 700 duizend ten opzichte van 2011 gerealiseerd. Het resultaat van 2012 is € 205 duizend positief. Blijvend probleem voor UCCZ Dekkerswald blijft de slechte benutting van de beschikbare capaciteit. Een belangrijk speerpunt in het beleid voor 2013 zal zijn om nieuwe partners te vinden zodat capaciteit beter benut kan worden. Het verminderen van de kwetsbaarheid van de organisatie en effectiviteit en efficiëntie van werken zijn belangrijke thema’s. In dat kader is in 2012 het bacteriologisch laboratorium overgeheveld naar het UMC St Radboud en is een plan gemaakt voor de integratie van het Klinisch Chemisch Laboratorium met het laboratorium van het UMC. Verder is het ziekteverzuim fors terug gebracht tot onder de norm van 5%. Alleen de verpleegafdeling laat nog een hoog verzuim zien met name door een aantal gevallen van langdurig verzuim. Daarentegen is de verpleegafdeling er dit jaar in geslaagd de gemiddelde ligduur van patiënten met 30% te verminderen.
3
In 2012 is op het gebied van kwaliteit & veiligheid vooral gewerkt aan de verbeteracties n.a.v. de interne audit in september 2011 door het Instituut voor Waarborging van Kwaliteit en Veiligheid van het UMC St Radboud. Deze acties spitsten zich toe op het implementeren van alle VMS thema’s, het borgen van voorbehouden en risicovolle handelingen, de luchtbeheersing op de OK en de TBC unit en het onderhoud van medische apparatuur. Ook het borgen van de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid in de lijn en de afstemming met en verantwoordelijkheidstoedeling tussen het UMC St Radboud waren belangrijke aandachtspunten. In de Verbetervolgmodule zijn alle acties opgenomen en gemonitord. Op 29 november vond het herbezoek plaats door het auditteam. Dit resulteerde in een zeer positieve beoordeling: “UCCZ Dekkerswald is na het ontvangen van het interne auditrapport onmiddellijk en voortvarend aan de slag gegaan met het verbeterplan. UCCZ Dekkerswald heeft in elf maanden hard gewerkt aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op de hierna genoemde punten met een ‘goeddeels- of ja-score’ als resultaat.” Het UCCZ Dekkerswald scoort goed op het gebied van patiënttevredenheid (CQ-index). Het afgelopen jaar heeft dit de nodige aandacht gekregen. In dat kader is in 2012 een cliëntenraad geïnstalleerd. Aandacht voor de patiënt en nazorg zijn verbeterd. Zo is er bijvoorbeeld structureel contact met patiënten die na een behandeling inmiddels met ontslag zijn gegaan om te horen hoe de gezondheidssituatie nu thuis is. Het komende jaar zal dit beleid verder worden voortgezet.
4
2. Productieontwikkeling
Overzicht afspraak verzekeraar en werkelijke productieaantallen Longziekten UCCZ 2012
Longziekten UCCZ Opname Verpleegdagen Dagopname Nieuw bezoek Controle bezoek EAC's
Afspraken verz. Productie 2012 Productie 2012 Productie 2012 Productie 2012 Productie/Afspraak Productie 2011 totaal 2012 t/m Q1 t/m Q2 t/m Q3 verschil Q4 2.650 633 1.243 1.782 2.446 -204 2.636 16.400 4.217 8.357 11.495 15.036 -1.364 16.401 1.600 350 762 1.141 1.647 47 1.531 1.200 277 570 863 1.306 106 1.523 8.500 1.462 2.791 3.946 6.414 -2.086 7.951 3.100 810 1.625 2.032 3.079 -21 3.063
Kinderlongziekten UCCZ Afspraken verz. Productie 2012 Productie 2012 Productie 2012 Productie 2012 Productie Afspraak Productie 2011 (is onderdeel van aantallen Longziekten qua afspraken)
Nieuw bezoek Controle bezoek Dagopname EAC's
totaal 2012 geen geen 40 geen
t/m Q1 53 287 0 81
t/m Q2 89 569 2 201
t/m Q3 120 807 2 287
t/m Q4 155 1.121 2 382
verschil Q4 zie bij Longziekten zie bij Longziekten zie bij Longziekten zie bij Longziekten
t/m Q4 142 955 10 366
Overzicht productie OK actviteiten 2012 aantal behandelde patiënten 2012
aantal behandelde patiënten 2011
Pijnbehandelcentrum
1744
1838
KNO
167
162
Plastische chirurgie Heyendael
76
6
Heelkunde UMCN
29
0
HIN Dekkerswald
65
222
2.081
2.228
Totaal
5
3. Financiën en organisatie
Het jaar 2012 was een roerig jaar ook voor wat betreft de ontwikkelingen binnen het financiële domein van UCCZ Dekkerswald. In de loop van 2012 werd duidelijk dat de DOT marktwerking ook voor Vereniging van Astmacentra Nederland (VAN) instellingen werkelijkheid wordt. Dit betekent dat afspraken over kwaliteit, productie en vergoeding van de dienstverlening met iedere verzekeraar apart moeten worden gemaakt. 3.1. Jaarresultaat 2012 In het volgende overzicht staan de baten genoemd, gepresenteerd ten opzichte van de begroting en het voorgaande jaar. Daarnaast is de laatst afgegeven prognose van het derde kwartaal weggegeven. Om schrijving
Begroting 2012 14.564.229
Realisatie 2012 14.782.444
Realisatie 2011 15.611.091
Materiële lasten
6.071.074
6.005.432
6.694.959
Personele lasten
8.201.482
8.571.833
8.676.280
291.673
205.179
239.852
Baten
Zoals in de inleiding genoemd kan dit resultaat nog wijzigen door het vaststellen van een gewijzigde nacalculatie. In dit verslag wordt uitgegaan van een positief resultaat van € 205 duizend. Baten Om schrijving A segment: capaciteit
Begroting 2012 11.879.341
Realisatie 2012 12.013.965
Realisatie 2011 11.544.940
Baten Onderzoek
0
0
14.988
Baten Opleiding
0
478.219
602.200
Overige baten eerste en overige geldstromen Totaal Baten
2.684.888
2.290.260
3.448.963
14.564.229
14.782.444
15.611.091
De baten zijn gedaald ten opzichte van 2011 door het overhevelen van de longoncologie naar het UMC St Radboud. De realisatie opleiding daalt door deze ontwikkeling, er is minder plaats voor stageplekken en opleiding binnen UCCZ Dekkerswald. De baten dalen verder door het vertrek van enkele partners, Heelkunde Instituut Nederland (HIN) is tot april werkzaam geweest. Het MS centrum verhuisde eind 2012 naar het UMC St Radboud. Dit effect zal in 2013 zichtbaar zijn. De compensatie van de afdeling Heelkunde komt in 2013 te vervallen. De productie binnen de rekenstaat is gedaald ten opzichte van de afspraken met verzekeraars en de realisatie 2011. Dit betekent een lagere vaststelling van het budget. De budgetafspraak met verzekeraars voor 2012 kwam uit op € 12,1 miljoen. De investeringen zijn echter gestegen, de LPT realisatie gedaald. Daarnaast wordt er gezocht naar dekking voor de resterende dure geneesmiddelen binnen het UCCZ Dekkerswald na vertrek van longoncologie. Kortom, zaken die in de nacalculatie verwerkt dienen te worden.
6
3.1.1. Personele lasten In 2012 is verder ingezet op het beheersen van de personele lasten. Duidelijk is dat in de marktwerking, met de uitwerking van het hoofdlijnakkoord zorginstellingen, strak moet worden gestuurd op het beperken van kosten. Immers de CAO en leeftijdseffecten binnen de personele component zorgen structureel voor stijging waarbij echter de groei van zorg afgetopt dient te worden. De kosten voor inhuur die gepresenteerd worden betreffen voor het grootste gedeelte specialistische inzet van het UMC St Radboud in de vorm van specifieke functies als anesthesiologie, radiologie, et cetera.
De begroting 2012 was voor wat betreft de personele lasten erg ambitieus. De realisatie is conform de afgegeven prognose en ligt onder het niveau van 2011. Dit was mogelijk door de overgang van de longoncologie verpleegkundigen. In de bijkomende salaris- en sociale lasten zitten enkele autonome kostenstijgingen zoals pensioenpremies. In de begroting 2013 is verder ingezet op het beperken van de personele kosten. Personele lasten Om schrijving AMS&A (Academisch) medisch specialisten en artsen
Begroting Realisatie 2012 2012 C Personeel: 656.126 Salarissen 584.108
Realisatie 2011 613.643
KMBP Klinisch (mede) behandelend personeel
1.008.871
1.127.081
1.044.933
VP&VZP Verplegend en verzorgend
1.569.615
1.604.583
1.608.064
MANP Management
496.778
407.539
418.954
SASP Staf, administratief en secretarieel personeel
768.940
838.370
954.937
FACP Facilitair personeel
103.541
199.209
152.068
ANAP Analytisch personeel
202.925
231.615
248.415
POPL Personeel in opleiding
37.749
217.545
211.902
0
24.740
61.953
4.844.545
5.234.790
5.314.869
O&OP Onderw ijs- en onderzoekspersoneel Subtotaal Personeel: Salarissen Bijkomende salarislasten (incl. VT)
1.285.711
1.260.612
1.396.495
1.446.159
1.463.382
Personeel niet in loondienst
505.751
413.654
444.446
Overige personele kosten
300.000
191.519
192.970
Subtotaal Personeel: Overig
3.356.937
3.337.043
3.361.410
Totaal Personele lasten
8.201.482
8.571.833
8.676.280
Sociale Lasten
D Personeel: 1.154.691 Overig
3.1.2. Materiële lasten De materiële kosten zijn afgenomen ten opzichte van 2011, wederom door het vertrek van de longoncologie. Deze kosten betroffen vooral geneesmiddelen. Verder is er heel direct gestuurd op het doelmatig omgaan met voeding, kleding, onderhoud et cetera. De gezamenlijke terreinkosten kunnen door de groei in activiteiten op den duur wellicht met meer partners gedeeld worden. De kosten voor de ZZG Zorggroep maken 10% van de materiële omzet uit. Daarnaast is het UMC St Radboud een belangrijke partij in de materiële kosten, meer dan € 1 miljoen wordt omgezet aan geneesmiddelen, geneeskundig onderzoek, ICT ondersteuning en inhuur staffuncties en faciliteiten. Een stijgende post zijn de afschrijvingen. De brandmeldinstallatie en brandwerende maatregelen konden in 2012 worden afgerond. De 7
afschrijvingstermijn is slechts vijf jaar. In de komende jaren is daarom sprake van een forse afschrijvingslast. Materiële lasten Om schrijving Genees- en behandelingsmiddelen Onderzoeksfuncties Bloed Hulpmiddelen, protheses en implantaten Overige patientgebonden kosten Beheerskosten Huisvestingslasten, afschrijving gebouw en terreinen Afschrijving apparatuur Kleine aanschaffingen Overige materiële kosten Doorbelasting services en gebouw en
Begroting 2012 798.416
Realisatie 2012 631.434
Realisatie 2011 1.358.005
470.000
617.868
607.732
14.000
3.006
18.550
0
16.961
-207
392.900
351.195
389.237
432.286
475.789
237.180
1.198.195
1.099.886
1.145.360
277.124
319.166
315.921
408.450
496.415
556.832
2.049.703
1.968.963
2.036.306
30.000
24.749
30.044
Subtotaal Materiële lasten
6.071.074
6.005.432
6.694.959
Totaal Materiële lasten
6.071.074
6.005.432
6.694.959
291.673
205.179
239.852
Resultaat
3.2. Personele Zaken 3.2.1. Algemeen De geplande beleidsontwikkelingen voor 2012, uit het plan Personeel & Onderwijs 2011 2012, werden nagenoeg op alle onderdelen volgens planning, met gewenst resultaat, uitgevoerd. Achtereenvolgens worden deze belicht. 3.2.2. Organisatieontwikkeling Overheveling Longoncologische keten en Bacteriologisch Laboratorium Het besluit tot overheveling van de longoncologische keten en het bacteriologische laboratorium naar UMC St Radboud werd in 2011 genomen. De feitelijke transitie kreeg medio januari 2012 z’n beslag na drie maanden van een diversiteit aan voorbereidingen. De lange aanloopfase en uiteindelijk korte doorlooptijd van het traject, vereiste een bovenmatige inzet van de betrokken verantwoordelijke leidinggevenden en stafondersteunende medewerkers van UCCZ Dekkerswald. Voorbereiding integratie Klinisch Chemisch Laboratorium De integratie van het Klinisch Chemisch Laboratorium met laboratoriumgeneeskunde van het UMC St Radboud stond voor 1 januari 2013 gepland. De integratie is gedurende de eerste drie kwartalen van 2012 voorbereid. Toen in september 2012 bekend werd dat de aandeelhouder van het UCCZ Dekkerswald een besluit om de governancestructuur aan te passen voorbereidde, zijn de plannen voor integratie van het laboratorium tot nader order uitgesteld.
8
Formatie en medewerkers Formatie en medewerkers; cijfers ultimo 31 december
2009
2010
2011
2012
Aantal fte’s totaal
128,17
135
133
126,7
UCCZ
51,56
48,1
45,6
39,9
UMC
76,61
86,9
87,4
86,8
219
217
212
199
UCCZ
89
79
73
66
UMC
130
138
139
133
59%
62%
63%
63%
man
12%
12%
11%
12%
vrouw
88%
88%
89%
88%
Fte’s medisch specialisten
5,9
5,0
6,2
4,6
Gemiddeld verzuim
2009
2010
2011
2012
Ziekteverzuim
4,9%
7,7%
5,1%
4,4%
Meldingsfrequentie
0,11
0,10
0,10
0,09
Mobiliteit
2009
2010
2011
2012
Instroom *1
47
27
27
14
Uitstroom *1
37
36
31
28
Overstap naar dienstverband UMC St Radboud
0
2
0
2
Aantal mutaties
133
130
113
95
Aantal werving en selectieprocedures *2
13
12
8
4
Verhouding fte’s UCCZ/UMC St Radboud
Aantal medewerkers Verhouding aantal medewerkers
Deeltijdfactor (aantal fte’s t.o.v. aantal medewerkers) Man/vrouw verhouding
1 2
Inclusief declaranten Voor declaranten wordt geen W&S procedure gehouden
3.2.3. Personeelsbeleid Project verzuimbeheersing en gezondheidsmanagement Verzuimbeheersing heeft sinds de invoering van het nieuwe verzuimbeleid in het eerste kwartaal nog voordurend aandacht en monitoring nodig om onder de UCCZ Dekkerswald norm van 5% te kunnen blijven. Opvallend was, en is nog steeds, het aantal langdurig zieken. De veelvoud aan langdurige cases vragen arbeidsintensieve begeleiding van leiding en P&O. Met name de trajectbegeleiding Poortwachter, inschakeling van externe re-integratie of revalidatiebedrijven. In het derde kwartaal hadden we bovendien te maken met twee WIA beoordelingen door het UWV die qua intensiteit van de begeleiding en qua procedurele en inhoudelijk afwikkeling zeer arbeidsintensief zijn geweest. Jaargesprek cyclus nieuwe stijl; evaluatie- beoordelingsgesprekken De implementatie jaargesprek cyclus nieuwe stijl is vergevorderd. De meeste afdelingen zijn aan de tweede cyclus toe en nagenoeg alle leidinggevenden hebben voor de eerste keer evaluatie- beoordelingsgesprekken gehouden. In september zijn er in het kader van de evaluatie- beoordelingsgesprekken twee casuïstiekbesprekingen voor leidinggevenden 9
georganiseerd. In oktober 2012 is er een training planningsgesprekken voor nieuwe medewerkers gehouden. In 2013 zal de nieuwe jaargesprek cyclus geëvalueerd worden. De invoering van ‘Mijn Kompas’ is in 2012 niet gerealiseerd. Het ontbreken van een primaire kostenplaatsenstructuur voor de afdelingen van UCCZ Dekkerswald en het feit dat medewerkers met een CAO ziekenhuizenaanstelling niet kunnen worden ingevoegd en dus niet alle medewerkers toegang hebben, maakten invoering nog niet mogelijk. Invoering nieuwe tijdsregistratie In opdracht van de Raad van Bestuur van het UMC St Radboud is een nieuwe vorm van tijdsregistratie geïntroduceerd. Noodzaak van grotere monitoring van de verloftegoeden, de gewijzigde vakantiewetgeving en de wens om over steeds meer webbased tools voor medewerkers te beschikken vormden de belangrijkste beweegredenen. ‘Mijn Tijd’ of ‘Harmony’ zijn voortaan de enige toegestane tijdsregistratiesystemen. Vanaf september is met ondersteuning van het programmateam van ‘Mijn Tijd’ onderzocht of de toegankelijkheid voor alle UCCZ Dekkerswald medewerkers integraal realiseerbaar zou zijn. Wederom bleek het gebrek aan een gedifferentieerde primaire kostenplaatsenstructuur en de twee verschillende CAO’s in UCCZ Dekkerswald voor vele systeemtechnische problemen te zorgen. Er wordt gewerkt om deze problemen te verhelpen. Introductiefilm In 2012 is in opdracht van de directie een introductiefilm UCCZ Dekkerswald ontwikkeld met hulp van het productiebedrijf Four Corners en met ondersteuning van een kleine werkgroep. 3.2.4. Arbeidsomstandighedenbeleid Beleid Fysieke belasting In 2012 is beleid ontwikkeld voor het voorkomen van fysieke overbelasting bij medewerkers. In december is het beleid ter instemming aangeboden aan de Ondernemingsraad. Op de verpleegafdelingen zijn inmiddels twee ergo coaches opgeleid en aangesteld. Bij het schrijven van dit verslag is de instemming ontvangen en kan de implementatie op de afdelingen met ondersteuning van de arbo aandachtsvelders uitgevoerd worden. Tuberculose preventiebeleid voor medewerkers en aanstellingskeuringen herzien Het Tuberculose (TBC) beleid is in overleg met de TBC coördinatoren, GGD, arbo adviseur en bedrijfsarts gewijzigd en vastgesteld door de directie. Ook de Ondernemingsraad heeft hier mee ingestemd. De belangrijkste wijziging is de beperking van aanstellingskeuringen en periodieke screening van de risicogroepen. De wijzigingen zijn analoog aan het beleid van het UMC St Radboud vorm gegeven en gebaseerd op landelijke richtlijnen. Er zijn twee voorlichtingen voor medewerkers gehouden. De formele invoeringsdatum was 1 oktober 2012. Het beleid is voor de eerste keer toegepast bij de periodieke screening die in november werd gehouden. Er zijn geen besmettingen geconstateerd. Het beleid wordt zonodig jaarlijks bijgesteld aan de hand van recente ontwikkelingen en worden over vijf jaar volledig geëvalueerd. De inperking betekent een besparing op de uitgaven van gezondheidskundig onderzoek voor medewerkers. Invoering Registratiesysteem Gevaarlijke stoffen Na afronding van de RIE gevaarlijke stoffen 2011, beschikt UCCZ Dekkerswald over een geactualiseerd bestand van de gevaarlijke stoffen per afdeling. De registratie van de stoffen is 10
ingevoerd in het GROS systeem van het UMC St Radboud. Er is een hoofdbeheerder GROS voor UCCZ Dekkerswald aangesteld. Alle afdelingen hebben hun afdelingsspecifieke registratie een laatste update gegeven. Daarmee is GROS als registratie- en beheerssysteem ingevoerd. Afdelingshoofden en beheerder zijn verantwoordelijk hun registratie daarin up tot date te houden. Overige zaken arbeidsomstandigheden Een werkgroepje van arbo aandachtvelders heeft in de maand november een arbo themamaand georganiseerd. De arbo adviseur heeft een aantal werkplekadviezen uitgebracht op verzoek van leidinggevenden. Alle voorgestelde adviezen zijn overgenomen. Er is in 2012 slechts één MIM melding gedaan. De opkomst bij de Griepvaccinatiecampagne was dit jaar 40% lager dan vorig jaar. 3.2.5. Opleiding en Onderwijs Het innovatieve karakter van het UCCZ Dekkerswald en snelle ontwikkelingen in het vakgebied vragen om structureel opleiden en continue bijscholing van zorgdisciplines in een krachtige leeromgeving waar interdisciplinair wordt samengewerkt. Hiermee wordt beoogd de inzetbaarheid van medewerkers en stagiaires te behouden en te vergroten’ Leerbeleid De notitie ‘samenwerken samen leren’ waar de uitgangspunten voor het werkplekleren in een krachtige leeromgeving zijn omschreven en in juli 2012 vastgesteld door de directie. Deskundigheidsbevordering/bijscholing; het aanleren van kennis, houding en vaardigheden aan beroepsbeoefenaars om hen bekwaam en bevoegd te houden. Deskundigheidsbevordering is een continu proces gericht op het op peil houden en het verder ontwikkelen van beroepscompetenties Opleiden; aanleren van kennis, houding en vaardigheden aan studenten van een deeltijd / specialistische opleiding met een leer- en arbeidsovereenkomst. De studenten zijn in dienst van het UCCZ Onderwijs; het aanleren van kennis, houding en vaardigheden aan studenten van initiële opleidingen. De studenten zijn niet in dienst van het UCCZ. Opleidingsjaarplan en Opleidingsbegroting Programmering en uitvoering van het centrale opleidingsprogramma is volgens planning uitgevoerd. Deskundigheidsbevordering/bijscholing Bedrijfshulpverlening De BHV basis opleiding bestaat uit twee delen, een e-learning programma en één praktijkdag. Het totaal opgeleide BHV medewerkers december 2012 is 61. Medewerkers van het MS centrum hebben, naar volle tevredenheid deelgenomen aan de BHV trainingcursus. Onaangekondigde ontruimingsoefening 20 december is er een onaangekondigde ontruimingsoefening in het UCCZ Dekkerswald gehouden, waarbij medewerkers het ontruimingsplan in de praktijk brachten. De oefening is met goed resultaat afgerond, aandachtspunten worden meegenomen in de plannen van 2013. 11
Verbale agressiehantering In 2012 hebben elf medewerkers de training verbale agressiehantering gevolgd. Voorafgaand aan de training hebben zij de serious game met goed resultaat afgerond. BLS/AED In 2012 zijn de BLS /AED trainingen met praktijkleren uitgevoerd, de op maat trainingen zijn wederom zeer positief geëvalueerd. Medewerkers van het MS centrum en hartrevalidatie hebben aan de UCCZ Dekkerswald brede herhaling trainingen deelgenomen. In totaal hebben 119 medewerkers de herhaling training BLS AED gevolgd. Training educatie In het kader van de visie van het UCCZ Dekkerswald, om uit te groeien tot het expertisecentrum voor chronische ziekten, zijn behandelaars opgeleid zodat zij zowel intern als extern patiënten educatie kunnen geven. De training is in samenwerking met de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) opgezet, uitgevoerd en geëvalueerd. Praktijkdagen COPD In 2012 is er drie keer een tweedaagse cursus 'Praktijkdagen COPD' georganiseerd. Fysio- en oefentherapeuten hebben ‘meegelopen’ in de dagelijkse praktijk van de patiënt en behandelaars. Een unieke kans om een kijkje te nemen in de keuken van een expertisecentrum. Deze praktijkdagen zijn opgezet in samenwerking met het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI). Medewerkers van de Longfunctie, Klinimetrie en revalidatieafdeling hebben bijgedragen aan de inhoud van het programma. Opleiden In 2012 zijn één deeltijd student Verpleegkunde en één longfunctieanalist opgeleid. Twee senior teamleiders van de verpleeg- en revalidatieafdeling hebben de Radboud Leergang Leiderschap (RLL) gevolgd en met goed resultaat afgerond. Onderwijs Stagiaires In het UCCZ Dekkerswald is aan 20 voltijd studenten van paramedische-, sociale- en verpleegkundige opleidingen reguliere stage verleend. Alle stages zijn naar tevredenheid geëvalueerd. Er zijn 14 dagstagiaires geweest. Integrale studentenbespreking In het kader van ‘een krachtige leeromgeving’ is onder begeleiding van de staffunctionaris opleiding en onderwijs de integrale studentenbespreking geïmplementeerd. De diversiteit van opleidingen van studenten maakt het leren vanuit multidisciplinair samenwerken aan praktijkvragen en projecten erg leerzaam. De ontwikkelingen binnen het UCCZ Dekkerswald zorgen voor een uitdagende leeromgeving. Naast bovenstaande heeft de staffunctionaris opleiding en onderwijs meegewerkt aan overstijgende UCCZ projecten met als resultaat: Beleidsavond UCCZ (medici en leidinggevenden). In projectgroep UCCZ promotiefilm gerealiseerd. Cliëntenraad meedenken in denktank en selectiegesprekken gevoerd. Ontwikkeling leerwerkplaats UCCZ, deelname in CBLA (=centrum beroepsontwikkelling langdurige zorg) in samenwerking met ZZG Zorggroep en de HAN. Uitzetten chronische leerlijn (i.s.m. RZ-academie): ‘Van middelbare scholier tot P.A. chronische ziekten’. 12
3.3. Kwaliteitszorg In 2012 is UCCZ breed veel aandacht besteed aan de verbeteracties die zijn ingezet naar aanleiding van de interne audit door het IWKV in september 2011. Deze acties spitsten zich toe op de implementatie van alle VMS thema’s, het borgen van voorbehouden & risicovolle handelingen, de luchtbeheersing op de OK en de TBC unit en onderhoud medische apparatuur. Ook het borgen van de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid in de lijn en de afstemming met en verantwoordelijkheidstoedeling tussen het UMC St Radboud waren belangrijke aandachtspunten. In de Verbetervolgmodule zijn alle acties opgenomen. Tijdens het leidinggevenden overleg is maandelijks de voortgang gemonitord waardoor tijdig kon worden bijgestuurd. Door middel van themamaanden en nieuwsbrieven is informatie gegeven over belangrijke items als de VMS thema’s en de audit als geheel. In de zomer gaf het auditteam al een positieve beoordeling van het verbeterplan “UCCZ Dekkerswald is na het ontvangen van het interne auditrapport onmiddellijk en voortvarend aan de slag gegaan met het verbeterplan (begin 2012). Het verbeterplan is concreet en toetsbaar geformuleerd en bevat gedocumenteerde uitwerkingen van de verbeteracties inclusief de communicatie over de verbeteracties.”
Het herbezoek vond plaats op 29 november en resulteerde in een zeer positieve beoordeling. “Voor het opstellen en monitoren van het verbeterplan is maximaal gebruik gemaakt van de Verbetervolgmodule. Een systeem voor het beheren van kwaliteit en veiligheid van zorg is ingericht en te herkennen in het bedrijfsplan 2012. De Plan-Do-Check-Act cyclus is nagenoeg aanwezig. Het sturen op uitkomsten van kwaliteit en veiligheid van zorg verkeert in de Planfase. Kwaliteit en veiligheid van zorg zijn standaard onderwerp in reguliere werkoverleggen van medewerkers. UCCZ Dekkerswald heeft in elf maanden hard gewerkt aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op de hierna genoemde punten met een ‘goeddeels- of ja-score’ als resultaat. Wanneer de kwaliteit en veiligheid van zorg wordt (bij)gestuurd en geborgd aan de hand van uitkomsten, is er sprake van een systeem voor het optimaliseren van de kwaliteit en veiligheid van zorg. Deze laatste stap moet door UCCZ Dekkerswald worden gezet om het proces af te maken.”
Kernteam Kwaliteit & Veiligheid De belangrijkste punten die in het kernteam Kwaliteit & Veiligheid ter sprake kwamen zijn: Kwaliteitsplan 2012 en taken/bevoegdheden/verantwoordelijkheden directie, leidinggevenden en staf. Voorbereiding heraudit van UCCZ Dekkerswald in november. Gebruik Verbetervolgmodule. Afronding calamiteitenplan, ontruimingsplannen, continuïteitsplannen en plannen van de ontruimingsoefening. Optimaliseren proces van de vitaal bedreigde patiënt inclusief prospectieve risico inventarisatie. Veiligheidsrondes. Verbeteracties naar aanleiding van de CQ index. Luchtbeheersing OK en TB unit. Hoofdbehandelaarschap. Voorbehouden & risicovolle handelingen. Thema maanden. Kwartaalrapportages en monitoren van de prestatie indicatoren. Complicatieregistratie en -bespreking afdeling Longziekten. DIM rapportages. 13
Patiënttevredenheid De resultaten van de CQ index voor de verpleegafdeling en de revalidatieafdeling zijn omgezet in verbeteracties. In de Cliëntenraad is een presentatie gegeven. De longartsen deden mee aan een pilot van het Astmafonds met de Longzorgmeter waarbij de tevredenheid van de patiënten over de longartsen, verpleegkundig specialisten en assistenten wordt onderzocht. De scores lagen hoog, met name op aanwezigheid behandelplan en kennen van behandeldoelen. Op de functieafdelingen en de polikliniek werd een eigen klant tevredenheidonderzoek uitgevoerd. Indicatoren 1. Decubitus Grafiek 1: Grafiek: aantal patiënten met decubitus of incontinentieletsel per kwartaal (bron: Q monitor) 30 25 20 15 10 5 0
2012 Q1 2012 Q2 2012 Q3 2012 Q4
Elk kwartaal deed de decubitus en wondverpleegkundige mee met de prevalentiemeting van het UMC St Radboud; het aantal patiënten met decubitus of incontinentieletsel was wederom heel laag. In april organiseerden we een themamaand Decubitus waarbij les werd gegeven in middelen ter behandeling van decubitus en een poster over decubitus over de afgelopen jaren te zien was. 2. Ondervoeding De diëtiste adviseert bij alle patiënten met een hoog risico op ondervoeding. Alle revalidatieen TBC patiënten worden door haar begeleid. Tabel 2.1.: % met MUST gescreende patiënten en % patiënten met risico op ondervoeding over 2012 (bron: Q monitor en gegevens diëtiste/EPD)
UCCZ 1 en 3 % gescreend (< 24 uur na opname) % gescreend (voor en tijdens opname) % matig risico op ondervoeding % hoog risico op ondervoeding
55,3 62,7 10,8 21,2 14
Tabel 2.2.: behandeling van ondervoeding (bron: Q monitor, gegevens diëtiste/EPD)
UCCZ 1 en 3 Aantal hoog risico patiënten
102
Aantal adequaat gevoed
29 (28%)
3. Delier Oudere patiënten ≥ 70 jaar worden gescreend op ‘kwetsbaarheid’ waarbij naar vijf risicofactoren wordt gekeken. Eén daarvan is het risico op delier. De resultaten van de metingen staan in onderstaande tabellen. De werkelijke scores zijn hoger omdat formulieren soms alleen op papier worden ingevuld, dit geldt met name voor de DOSS. Het GIDZ project liep tot eind 2012. Twee aandachtsvelders zijn ingewerkt door de geriatrisch verpleegkundige zodat er continuïteit is in de zorg voor kwetsbare ouderen. Op de verpleegafdelingen is een thema maand kwetsbare ouderen georganiseerd. Tabel 3.1.VMS Screeningsbundel volledig toegepast d.w.z. risico op delier, vallen, ondervoeding, fysieke beperkingen en medicatie binnen 24 uur na opname (norm 80%) en totaal. (Bron: Q monitor, EPD en Rapport Z1 403)
Kwartaal
1 2 3 4 Totaal
aantal opgenomen patiënten ≥ 70 jaar 57 59 54 61 231
aantal patiënten Percentage volledig gescreend < 24 uur 36 40 34 41 151
63% 68% 63% 67% 65%
aantal patiënten volledig gescreend totaal 40 36 40 48 164
Percentage
70% 61% 74% 79% 71%
Tabel 3.2. IGZ Delirium: risico op delier, screening met DOSS en diagnose delier (Bron: Q monitor, EPD en Rapport Z1 403)
Kwartaal
1 2 3 4 Totaal
aantal opgenomen patiënten ≥ 70 jaar 57 59 54 61 231
Gescreend op verhoogd risico op delier 52 58 49 56 215
Verhoogd risico op delier 22 19 23 23 87
DOSS
12 1 4 2 19
Diagnose delier
1 0 1 0 2
15
4. Pijn Pijn op de verpleegafdelingen Op de verpleegafdelingen wordt dagelijks de pijnscore van de opgenomen patiënten bepaald. Bij een pijnscore > 4 wordt drie maal per dag gemeten en een verpleegplan opgesteld. Het aantal verpleegdagen op U10 was in 2012 6.712; er zijn 5.192 pijnmetingen gedaan (77%) Tabel 4.1. Pijnscores in rust in % (Bron: Q monitor en Rapport Z1 403)
Kwartaal 1 2 3 4 Gemiddeld
Pijn 0-3
Pijn 4-7 74 73 68 73 72
Pijn 8-10 24 24 30 25 26
2 3 2 2 2
Tabel 4.2.: Pijnscores bij functioneren in % (Bron: Q monitor en Rapport Z1 403)
Kwartaal 1 2 3 4 Gemiddeld
Pijn 0-3
Pijn 4-7 67 68 65 70 67
Pijn 8-10 27 26 30 27 27
4 4 2 3 3
Pijn na operatie Bij KNO patiënten - die in dagopname worden opgenomen - werden bij 74 patiënten 92 pijnmetingen gedaan. Bij 82% had een pijnscore 0-3, 18% een pijnscore 4-7. Incidenten Zie bijlage 5; jaarrapportage DIM commissie. Complicaties afdeling Longziekten De jaarrapportage Complicatieregistratie van de afdeling Longziekten is op te vragen. Klachten, opmerkingen, complimenten van patiënten In 2012 kwamen in totaal 27 klachten binnen. In onderstaand tabel een overzicht hiervan. Twee klachten werden door de klachtenbemiddelaars van het UMC St Radboud behandeld. Een andere klacht betrof het Pijnbehandelcentrum, voor wat betreft het medische deel is deze doorgegeven aan de afdeling Anesthesiologie van het UMC St Radboud. Ook kwamen meerdere complimenten binnen voor de behandeling en verzorging. Met het schoonmaakbedrijf zijn verbeteracties ingezet op de OK, de verpleegafdeling en revalidatieafdeling. De klachten rond de sluiting van de balie bij de functieafdelingen zijn door het hoofd polikliniek opgelost onder andere door betere bewegwijzering en opvang bij de centrale balie.
16
Afdeling Verpleegafdeling
Aantal 5
Polikliniek
9
Longrevalidatie
2
Medische staf
5
Longfunctie
5
Pijnbehandelcentrum
1
Onderwerp Ontbreken airco en versleten kussens; vier klachten betreffende slechte schoonmaak. Slechte koffie; schoonmaak toilet; afsprakenkaartje en zes klachten over de balie op de benedenverdieping (1e halfjaar). Behandeling en open liggen van plafonds en stof. Drie klachten over communicatie; behandeling en controles en zuurstoftoediening. Twee klachten over begeleiding slaaptest; geen longfunctie onderzoek mogelijk na 16.15 uur; handelwijze en over uitlopen afspraak. Lange wachttijd.
17
3.4. Huisvesting en facilitaire zaken Het jaar 2012 heeft voor het FIF (=Facilitair, Inkoop en Financiën) met name in het teken gestaan van beheer, onderhoud en inkoop aspecten en aanpassingen van een aantal contracten. Maar ook kleine verbouwingen en aanpassingen van diverse installaties. Het FIF team bestaat uit bedrijfsleider, controller, facilitair coördinator en de bouwinkoopcoördinator. In 2012 heeft het FIF de volgende projecten gerealiseerd, procedures ingevoerd en contracten aangepast: 1- ULTIMO volledig geïntegreerd. 2- Verplaatsing balie polikliniek ingang A-1 naar begane grond ingang A. 3- Voorbereiding en indienen bouwaanvraag ten behoeve BSL 3 bacteriologisch laboratorium. 4- Aanpassing bewegwijzering. 5- Eerste evaluatie nieuwe contract dienstkleding en linnenvoorziening, de gerealiseerde besparing in 2012 is, ten opzichte van 2011, € 20 duizend euro. 6- Realisatie uitgifte keuken in restaurant Revalidatieafdeling. 7- In het kader van het voedingsproject is de boventallige broodserveerwagen ingezet voor caterings activiteiten UCCZ breed en zal er een structurele besparing gerealiseerd worden op de kosten voor catering van intern gehouden vergaderingen. 8- Realisatie van de volgende projecten (bouwkundige- technische aanpassingen) a. Bouwkundige aanpassingen ten behoeve van compartimentering. b. Vervangen van brandmeldinstallatie. c. Oplossen knelpunten naar aanleiding van de legionella inventarisatie. d. Oplossen knelpunten naar aanleiding van de NEN 3140 keuring. e. Aanpassen van de liftmachinekamer. f. Controle en aanpassen aardgasinstallatie. g. Vervanging regeltechnische installatie en aansluiten op Gebouwen Beheer Systeem van het UMC St Radboud. h. Energie besparende aanpassingen (aanbrengen van appendages). i. Vervangen/aanpassen van de noodverlichting. j. Verplaatsen van hydrofoor installatie. k. Renovatie luchtbehandelingkasten. l. Controle koel- en splitunits volgens de STEK eisen (veiligheidcertificaat). m. Realisatie van een nieuwe personeelsgarderobe. 9- Verplaatsen van de beveiliging en aangaan van een nieuw contract. 10- Implementeren van een luchtbeheersplan (OK en TB). 11- Realiseren van een nieuw bedrijfsnoodplan. 12- Organiseren van een (onaangekondigde) ontruimingsoefening. 13- Vervangen van alle ontruimingsplannen. 18
3.5. Zorgadministratie DOT In januari 2012 zijn we gestart met de registratie van DBC's/DOT voor de longrevalidatie. De afleidingen in de grouper liepen niet goed en het hele jaar 2012 zijn er contacten met DBC Onderhoud geweest om de afsluitregels correct te krijgen. Eind 2012 is dit gelukt. SAP Het werken in het nieuwe DBC registratiesysteem SAP vergt veel tijd en kennis. Het corrigeren van een DBC is ingewikkelde materie geworden. EPIC In september 2012 is gestart met het implementeren van het nieuwe EPD, dat ook als registratiesysteem zal gaan werken. De Zorgadministratie is hierbij betrokken op verschillende niveaus: als Subject Matter Expert, lid van het readiness team met als aandachtspunt opleiding, lid van de Integrated Area Charging- team voor de juiste registratie van verrichtingen. Alle medewerkers van de Zorgadministratie zijn deelnemer geweest bij de validatiesessies. Management rapportage Na de invoering van SAP zijn er vanuit Informatie Voorziening UMC St Radboud nieuwe rapporten gebouwd. Hiermee kan de Zorgadministratie een duidelijk overzicht geven van de (maandelijkse) productiecijfers. Kostprijzen zorgproducten In 2012 is een intensievere samenwerking tot stand gekomen met de controller van het UCCZ. Deze samenwerking is nodig door de landelijke veranderingen in de zorg, maar tevens om interne controle te hebben over de productie en financiën.
3.6. Communicatie Het jaar 2012 stond voor de afdeling Communicatie vooral in het teken van het verbeteren van de interne en externe communicatie van het UCCZ Dekkerswald. Passend bij de doelstelling ‘een professioneel, herkenbaar en betrouwbaar expertisecentrum te zijn, op het gebied van academische ketenzorg voor mensen met een chronische ziekte’, is veel energie gestoken in het optimaliseren van bestaande middelen en de ontwikkeling van nieuwe communicatiemiddelen. Hierdoor is het UCCZ Dekkerswald beter in staat helder en effectief te communiceren met onder andere medewerkers, cliënten en verwijzers. Eind 2012 is het communicatieplan van het UCCZ Dekkerswald afgerond en voor medewerkers inzichtelijk gemaakt. Enkele belangrijke resultaten uit 2012: Promotiefilm UCCZ Dekkerswald Eind 2012 is de promotiefilm van het UCCZ afgerond. Deze film laat binnen vier minuten zien waar het UCCZ Dekkerswald voor staat, de missie en de manier waarop er met patiënten wordt samengewerkt. De film is inzetbaar bij verschillende pr activiteiten zoals open dagen, congressen, symposia.
19
Open dag Week Chronisch Zieken 2012 Op zaterdag 12 november is er een open dag georganiseerd in het kader van de Week Chronisch Zieken 2012. Het thema was Hoe fit bent u? Bezoekers konden gratis deelnemen aan verschillende tests en onderzoeken. Het doel van de dag was het vergroten van de bekendheid van het UCCZ Dekkerswald in de regio. Met aan bezoekersaantal van circa 800 was de dag een groot succes. 100 jaar bestaan Dekkerswald In samenwerking met de afdeling Communicatie van de ZZG Zorggroep is er een start gemaakt met het project ‘100 jaar Dekkerswald’. Voor dit jubileum worden verschillende activiteiten ontplooid waaronder de productie van een bookazine over verleden, heden en toekomst van Dekkerswald. Intranet Het intranet is voor medewerkers van het UCCZ een ideale plek om informatie intern met elkaar te delen. De behoefte aan intranet is onder de medewerkers groot. Het ontwerp is gemaakt, de functionaliteiten zijn bepaald en het idee is volledig uitgewerkt. Een intranet is ten opzichte van de huidige interne communicatiemiddelen (nieuwsbrief en Chroniek) een enorme vooruitgang qua effectiviteit, efficiëntie en kosten. Lancering van het intranet staat gepland voor 2013. Enkele overige activiteiten: Website In 2011 is de website www.uccz.nl ontwikkeld en gelanceerd. In 2012 is de website verder ontwikkeld. De vindbaarheid van de site via de zoekmachines is hoog. Het bezoekersaantal van de site (mensen die minimaal eenmaal doorklikken) ligt gemiddeld op zo’n 125 per dag. Patiënten folderlijn In 2011 is een start gemaakt met het updaten van de gehele patiënten folderlijn. In 2012 is een re-integratiekandidaat zich gaan buigen over deze klus. Er zijn acht COPA’s benoemd en vier maal per jaar vindt er nu een COPA-overleg plaats. Het produceren en beheren van folders is gestructureerd en de coördinatie ligt bij de afdeling Communicatie. Huisstijldragers Door de lancering van een geheel nieuwe UCCZ huisstijl medio 2011, zijn er in 2012 verschillende nieuwe huisstijldragers ontwikkeld. Patiënten informatie klapper (PIM) De inhoud van de patiënten informatie klapper, die op elke patiëntenkamer beschikbaar wordt gesteld, is in samenwerking met de inhoudsdeskundigen in 2012 geheel geüpdate.
20
4. Patiëntenzorg
4.1. Afdeling UCCZ 1 en 2 In 2012 hebben de klinische afdelingen gefungeerd onder de supervisie van twee, elkaar opvolgende, waarnemende hoofdverpleegkundigen. Ondanks deze wisselende situatie, is productief en efficiënt gewerkt aan onderstaande aspecten. Productie Longziekten Ondanks de beperkte openstelling van verpleegafdeling 2, is het totaal aantal opnames longziekten slecht 67 minder dan in 2011. Een buitengewone goede prestatie gezien de partiële sluiting van verpleegafdeling 2, de concentratie van longzorg op één afdelingsvloer en een financiële korting voor 2012 van 5% op de materiële en personele budgetten. Mede dankzij het project “veranderende zorg” (zie ook patiëntenzorg/kwaliteit) met het subproject ‘ligduur verkorting’ als onderdeel daarvan, kan geconcludeerd worden dat de ingezette interventies, om de gemiddelde ligduur te verkorten, een positief resultaat laat zien. Deze interventies zijn inmiddels multidisciplinair geïmplementeerd en vormen een basisaspect tijdens de werkprocessen van de diverse disciplines. Pijnbehandelcentrum en Chirurgie De productie aantallen laten geen grote wijzigingen zien ten opzichte van 2011. Wel zien we steeds meer gekwalificeerde en geroutineerde verpleegkundigen specifieke zorg verlenen aan ‘pijn patiënten’. De verpleegkundigen worden hier op een professionele wijze, middels bed site teaching en klinische lessen, ondersteund door de medewerkers van het Pijnbehandelcentrum. In 2012 heeft de verpleegafdeling afscheid moeten nemen van de patiënten van Heelkunde Instituut Nederland (HIN) en daarmee van een patiënten populatie die aantrekkelijk werd bevonden door het merendeel van de verpleegkundige staf. Slaapregistraties Het aantal klinische slaapregistraties heeft in 2012 geleidt tot een totaal van 1.286 ten opzichte van 1.373 in 2011, een lichte afname (de productiecijfers zijn inclusief extramuraal slaaponderzoek). Kijkende naar alleen de klinische opnames zien we een verschil van 152 opnames minder dan in 2011. Dat is gemiddeld 3 opnames per week minder. In 2013 zal aandacht worden besteed aan een efficiënter bedrijfsvoering vanwege bovenstaande ontwikkeling. Patiëntenzorg De gestelde doelstellingen voor 2012 waren gericht op: (Re)organisatie van zorg. Ontslagmanagement. Inhuizing en inbedding palliatief centrum. Reductie op personele en materiële budgetten van 5%.
21
(Re)organisatie van zorg/veranderde zorg Begin 2012 is een start gemaakt met het project ‘veranderde zorg’, met als doel de juiste functionarissen met de juiste competenties in te zetten bij de passende en veranderende zorgvraag. Dit heeft onder andere geleid tot het invoeren van de taak van dagcoördinator. Doelstellingen van deze dagcoördinatoren waren: Ligduur verkorting. Verminderen van ‘verkeerde handen problematiek’. Sneller kunnen anticiperen op veranderingen en zorgbehoeftes. Regelen van zorg over de opname heen. Vergroten van patiënt tevredenheid. Al deze doelstellingen zijn gerealiseerd; De gemiddelde ligduur is verminderd (zie ligduur verkorting). Er is een duidelijke taakverdeling en afbakening tussen de diverse collegae onderling. Nazorg wordt sneller en beter in kaart gebracht. Er is na ontslag structureel contact met de patiënt en de zorgverleners van de patiënt in de 1e lijn. Er is meer aandacht voor de wensen en behoeften van de patiënt. Het in kaart brengen van de patiënt tevredenheid en het vergroten hiervan zal vervolg krijgen in 2013. Ontslagmanagement Het tijdig en accuraat inventariseren van- en inspelen op zorgvragen en behoeften is gerealiseerd middels de taken van de dagcoördinator. Daarnaast is het intensiveren van de samenwerking met het transferpunt gerealiseerd. Inhuizing en inbedding palliatief centrum Financieel bleek dit niet haalbaar te zijn, waardoor het project niet is gerealiseerd. Geriatrie In het kader van de ‘kwetsbare oudere patiënt’, hebben twee verpleegkundigen het theoretisch gedeelte van de opleiding tot geriatrisch verpleegkundige positief afgerond. In het laatste kwartaal heeft één van hen praktijk ervaring op gedaan binnen zowel UCCZ Dekkerswald als het UMC St Radboud. Per 1 januari 2013 zal zij verder vorm en inhoud gaan geven aan het geriatrisch aandachtsgebied van de zorgverlening binnen het UCCZ. Kwaliteit VMS thema’s De VMS thema’s zijn allen geïntroduceerd en geïmplementeerd (met uitzondering van de lijnsepsis, de gehele bundel ‘lijnsepsis’ komt op locatie UCCZ Dekkerswald niet voor) en vormen inmiddels een vast onderdeel van het verpleegkundig werkproces. Tussentijdse metingen laten een verbetering van de kwalitatieve zorgverlening zien. Resultaten zijn zichtbaar in de Verbetervolgmodule (VVM).
22
Ligduur verkorting Het ontslagbord en het ontslaggericht werken zijn inmiddels geïmplementeerd. Ook is de inzet van het ondersteunende plus pakket van het transferpunt met ingang van 1 oktober jongstleden gerealiseerd. De samenwerking met de ZZG Zorggroep hebben we, vanwege reorganisaties aldaar, in 2012 niet kunnen realiseren. Gem. ligduur 2011 U11 (juni t/m dec): 7,5 Gem. ligduur 2012 U11 (juni t/m dec): 5,1 Opleiding en scholing Het toetsen van de Voorbehouden Handelingen (VBH) loopt op schema. MEWS/ALERT zijn geïntroduceerd en geïmplementeerd. Het opleidingsbudget is in 2012 voor 72,5% gesoupeerd. 4.2. Revalidatieafdeling (v/h UCCZ 3) Groei long revalidatieafdeling Het aantal opnames, dagverpleging en verpleegdagen is in 2012 respectievelijk met 11%, 22% en 27% gestegen ten opzichte van de afspraken voor 2012. Dit resultaat is bereikt doordat er meer patiënten zijn gerevalideerd, dit is gerealiseerd met 5% minder medewerkers. De poliklinische longrevalidatie is verder uitgebouwd tot een volwaardig product. Het team van de poliklinische longrevalidatie is verder uitgebreid en het logistiek proces aangepast. Aan de patiënten kunnen nu alle modules aangeboden worden die nodig zijn voor de revalidatie. Patiënt tevredenheid Om de patiënt tevredenheid te meten is de NFU enquête vervangen door de CQ-Index. Er zijn specifiek voor de revalidatieafdeling vragen toegevoegd betreffende de nazorg bij patiënten. De patiënten krijgen ook tijdens de follow-up (terugkomdagen) vragen over hoe de nazorg geregeld is. Deze vragen worden digitaal afgenomen en verwerkt. De revalidatieafdeling werd door de patiënten met een 8,13 beoordeeld. Kwaliteit Voor de groepseducaties hebben medewerkers scholing gehad in didactische vaardigheden. Er is uniformiteit gekomen in de aangeboden educaties. In KWINT zijn alle protocollen en werkinstructies geüpdate en door een verbeterde startpagina zijn protocollen en werkinstructies eenvoudiger te vinden. Bij alle ontwikkelingen heeft borging een duidelijk plek gekregen. Zo kan het plan-do-actcheck principe (Deming) beter uitgevoerd worden. Om alle projecten te volgen is gebruik gemaakt van de Verbeter Volg Module. Kengetallen Uit de analyse van de managementinformatie blijkt over 2012 blijkt het volgende: - De extra inspanningen om voldoende patiënten in het poliklinisch traject te behandelen zijn effectief geweest. Het aantal patiënten is in het laatste kwartaal aangetrokken. Er staan 15 patiënten op de wachtlijst (tegenover een jaargemiddelde van negen patiënten) met een acceptabele wachttijd van twee weken. 23
-
-
Klinische revalidatie: gemiddeld 16 patiënten met een wachttijd van negen weken. Poliklinische revalidatie: gemiddeld negen patiënten met een wachttijd van twee weken. Het ziekteverzuim is sterk gedaald. Van 5,51% (2011) naar 3,33% in 2012. De inzet van formatie is binnen de kaders gebleven voor de managementafspraken voor 2012. Dit was mogelijk omdat medewerkers bij UCCZ Dekkerswald brede projecten zijn ingezet. Er is gemiddeld 23,2 fte ingezet.
4.3. Polikliniek en medische administratie De polikliniek heeft in 2012 een verandering van leidinggevende gehad. De zittende leidinggevende is in februari begonnen en heeft een Quick scan uitgevoerd op polikliniek waarbij samen met medewerkers een jaarplan voor 2012 is opgesteld en waar gedurende het jaar aan is gewerkt. Doelen - Beheersbaarheid van financiële middelen met taakstelling van 5%. - Organisatie en inrichten van werkplekken. - Productie parameters op peil houden. - Aandacht voor groepscohesie middels teambuilding en aandacht voor individuele medewerkers. - Kwaliteitsparameters vaststellen en inbedden. - Inbedden van nieuwe receptiefunctie op BG niveau. - Aandacht voor patiënten logistiek. - Verbeteren communicatie met ondersteunende afdelingen. - Verbeteren telefonische bereikbaarheid. Nagenoeg alle bovenstaande doelen zijn gerealiseerd of zijn in de eindfase van implementatie. Productie Longziekten
Pijnbehandelcentrum 2012 2011 2012 1.151 1.280 1.404 - 28 + 124 6.666 2.494 2.553 -1.373 +59
RAAcK
Nieuw bezoek
2011 1.179
2011 142
Controle bezoek
5.293
955
2012 155 +13 1.121 + 166
De afdeling Longziekten heeft een afname van 28 nieuwe patiënten, echter daarentegen een forse vermindering van het aantal controles. De herhalingsfactor is daarmee gedaald. Het Pijnbehandelcentrum heeft een forse toename van het aantal nieuwe patiënten en een lichte stijging van controles, de herhaal factor aan controles daalt. RAAcK laat een lichte stijging zien aan nieuwe patiëntjes en controles, de herhaalfactor blijft ongeveer hetzelfde.
24
Ziekteverzuim Het verzuimpercentage voor 2012 was gemiddeld 2,79%. In 2011 was dit gemiddeld 6,16 % een daling van 3,37%. Ontwikkeling De medewerkers zijn in het najaar gestart met een training ten behoeve van de teambuilding. Het thema hierbij was ‘Willen Winnen’. Onderwerpen waren; feedback geven, ontvangen maar bovenal leren en gebruik maken van elkaars kwaliteiten en waar nodig elkaar daarin ondersteunen. De training zal worden voortgezet in 2013. Huisvesting De polikliniek heeft vanaf juli een volwaardige receptiefunctie opgebouwd die voorheen gesitueerd was op niveau -1. Wat nog aandacht behoeft en wat in 2013 wordt uitgerold is de bewegwijzering, deze zal zoveel mogelijk ‘lean’ worden toegepast. Kwaliteit Er is naar aanleiding van de gehouden audit aandacht en tijd besteed aan een aantal verbeterpunten op polikliniek, zoals MRSA beleid en de PRI, onder andere vitaal bedreigde patiënt. 4.4. Operatiekamers Het aantal verrichtingen door de afdeling Keel- Neus- Oorheelkunde van het UMC St Radboud is nagenoeg gelijk aan de productie in 2011. Het Pijnbehandelcentrum laat een stijging in het aantal chirurgische ingrepen zien en een daling in het aantal interventies ten opzichte van 2011. Plastische chirurgie heeft in het laatste kwartaal een goede productie gedraaid en komt hiermee op een totaal aantal verrichtingen van 76 in 2012. Het totaal aantal verrichtingen is in 2012 gedaald naar 2.081, in 2011 was dit nog 2.228, verschil -147. Dit verschil is nagenoeg geheel toe te schrijven aan het vertrek van Heelkunde Instituut Nederland (HIN). De productie van HIN lag over heel 2011 op 222 verrichtingen. Door het vertrek van HIN, per 1 april 2012, zijn het aantal verrichtingen van hen blijven steken op 65 in 2012, verschil -157.
25
5. Medisch ondersteunende afdelingen
5.1. Radiologie Inleiding Het aantal verrichtingen is, ondanks het vertrek van longoncologie, nagenoeg gelijk gebleven ten opzichte van 2011. Op basis van de laatste management informatie, derde kwartaal, zal het aantal uitgevoerde verrichtingen in 2012 op circa 6.300 uitkomen. Hierbij valt op dat het aantal verrichtingen voor het Pijnbehandelcentrum een lichte stijging laat zien, het aantal aangevraagde x-thorax onderzoeken door de afdeling Longziekten is afgenomen en het aantal aangevraagde onderzoeken door de GGD is toegenomen. Vanaf 1 november 2011 kunnen de huisartsen via zorgdomein functieonderzoeken aanvragen. Het resultaat hiervan is dat het aantal aangevraagde functieonderzoeken door de eerste lijn een stijging laat zien.
Kwaliteit In 2012 zijn de volgende stappen gezet richting het kwaliteitsbeleid. 1- Alle afdelingsprotocollen zijn opgenomen in KWINT en er is een aanvang voor het opzetten van NIAZ certificering in samenwerking met de kwaliteitsfunctionaris van het UCCZ Dekkerswald, de intern proces begeleider van de afdeling Radiologie van UCCZ Dekkerswald en de kwaliteitsfunctionaris van afdeling Radiologie van het UMC St Radboud. 2- De verbeterpunten uit de IWKV audit zijn opgepakt en geïmplementeerd. 3- Er is een afdeling calamiteitenplan opgesteld. 4- Alle medische (radiologische) apparatuur is opgenomen in ULTIMO. 5- De knelpunten en verbeterpunten uit de audit KEW, uitgevoerd door de AMD, zijn opgelost. Inmiddels maakt de afdeling Radiologie van UCCZ Dekkerswald onderdeel uit van de stralingscommissie van afdeling Radiologie van het UMC St Radboud en is de klinische fysische ondersteuning geformaliseerd. Daarnaast is er een stralingshygiënisch jaarverslag over 2011 opgesteld. 6- Administratieve procedures voor onder andere het opvragen en versturen van beeldinformatie en het branden van Cd’s zijn bijgesteld en geprotocolleerd. ARBO zaken Alle punten die uit de RIE zijn voortgekomen zijn inmiddels gerealiseerd. Aandachtspunt met betrekking tot het veiligheidsaspect zijn besproken en instellingsbreed opgepakt. 5.2. Klinisch Chemisch Laboratorium Productie De totale productie is verminderd door het vertrek van de longoncologie en door het kritisch aanvragen van onderzoeken door de artsen. In april heeft Pluryn Kemnade contact met ons gezocht over bloedafname en onderzoek bij hun cliënten. Zij zijn zeer tevreden over de benadering van deze speciale cliënten. Vanaf november verzorgen wij ook dagelijks de bloedafname en onderzoeken voor het Herstelhotel van ZZG Zorggroep (v/h verpleeghuis Margriet). De processen van ons 26
laboratorium zijn daar op aangepast. Dit heeft tot productieverhoging geleid. Omdat dit externe aanvragers zijn levert dit extra inkomsten op. Personeel Voor 2012 was een formatie van 6,13 fte gebudgetteerd. De formatie is op dit moment 5,51 fte, verdeeld over zeven medewerkers. ARBO Wat betreft ARBO is er nog het probleem met de hoge temperatuur in de bloedafname ruimte. Onderzoeken Afgelopen jaar zijn er twee nieuwe wetenschappelijke onderzoeken bij MS centrum gestart en één bij de Tuberculose. Deze zijn weer gestaakt omdat het MS centrum naar het UMC St Radboud is verhuisd. Alle projecten wat betreft automatisering worden meegenomen in EPIC. We verzorgden het afgelopen jaar het transport van onderzoeken van de bacteriologie. Er is kritisch gekeken naar de het aantal onderzoeken en er is in overleg met het hoofd van de afdeling Laboratoriumgeneeskunde besloten enkele weinig voorkomende onderzoeken alvast over te hevelen naar het UMC ST Radboud omdat de expertise niet kan worden onderhouden. Er is een project gestart samen met de afdeling Laboratoriumgeneeskunde van het UMC St Radboud voor het vervangen van de POCT glucosemeters op de afdelingen. Dit is nog niet gerealiseerd, wachten is op de invoering in het UMC St Radboud. Kwaliteit Alle voorschriften zijn in orde. Alle laboratoriumoverstijgende documenten staan op KWINT. Er is in februari een interne audit geweest uitgevoerd door de afdeling Laboratoriumgeneeskunde van het UMC St Radboud. Uit het rapport blijkt dat de meeste processen een op een over kunnen bij integratie. Het hoofd en waarnemend hoofd hebben dit jaar als auditor meegewerkt aan de interne audits van afdeling Laboratoriumgeneeskunde van het UMC St Radboud. De kwaliteitsfunctionaris van het Klinisch Chemisch Laboratorium heeft ook dit jaar deelgenomen aan de DIM commissie. Daarnaast hebben we afgelopen jaar een eigen klachten en incidentenregistratie bijgehouden. Deze is opgezet volgens de CCKL richtlijnen. Het verschenen rapport treft u als bijlage aan (bijlage 3). Alle apparatuur is geregistreerd in Ultimo en wordt door ons zelf beheerd. Toekomst laboratorium September 2011 is er een intentieverklaring opgesteld door de bedrijfsleiders van het Klinisch Chemisch Laboratorium van UCCZ Dekkerswald en de afdeling Laboratoriumgeneeskunde van het UMC St Radboud over samenwerking van beide laboratoria. Tot september 2012 zijn vier projectgroepen bezig geweest met het plan van aanpak. Dit proces heeft veel tijd gekost. Het plan is in september 2012 ‘on hold’ gezet.
27
5.3. Longfunctie Kwaliteit Na de ontwikkeling naar een kwalitatief hoogwaardig (academisch) longfunctie laboratorium in 2010 en 2011 stond in 2012 de implementatie van het kwaliteitsbeleid centraal. Met name de punten uit de audit 2011 zoals scholing en toetsing van de voorbehouden en risicovolle handelingen en de tips naar aanleiding van de medicatie veiligheidsronde(s). Verschillende medewerkers hebben zitting gekregen in landelijke commissies van de beroepsvereniging, het gaat dan met name om scholing, leerlingenbelang en kwaliteit. Digitalisering Er is een start gemaakt met voorbereidingen voor de komst van Epic in 2013. Wetenschappelijk onderzoek Er is samengewerkt met de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het UMC St Radboud. In het kader van hun onderzoek worden bij de longfunctie extra onderzoeken aangevraagd (onder andere longfunctie ergo). Er wordt nauw samengewerkt met de promovendi van de afdeling Longziekten in hun projecten. Formatie- personeel De formatie is in 2012 verder gedaald door het overhevelen van uren naar het UMC St Radboud. Sinds 2008 is de formatie gedaald met 1,2 fte. Er zijn vier medewerkers werkzaam op beide locaties (UCCZ Dekkerswald en UMC St Radboud). De formatie OSAS verpleegkundige is met 16 uur uitgebreid, een OSAS verpleegkundige is ook werkzaam op verpleegafdeling UCCZ 1. Er bestaat functie differentiatie binnen de groep analisten door het werken met het profiel gespecialiseerd functieanalist.
6. Cliëntenraad
Na een aantal maanden van voorbereiding, door een werkgroep van UCCZ Dekkerswald en ondersteund door Zorgbelang Gelderland, is op 18 juni 2012 de Cliëntenraad geïnstalleerd. Deze eerste Cliëntenraad van UCCZ Dekkerswald bestaat uit de volgende leden (en de bijbehorende aandachtsgebieden):
28
Verdeling portefeuille Naam Patiëntgroep
Functioneel plaatsvervanger
Niek Arntz (pm.) Jem van den Burg (secr.) Erik Eijrond (vz.) Marieke van Ieperen Jan van der Kolk Willeke Tydings
Slaapstoornissen Hartrevalidatie Overige Pijnbehandeling
plaatsvervanger
Vastgoed Zorg
Cystic Fibrosis Longziekten
Slaapstoornissen Strategisch Cystic Fibrosis Juridisch
Hartrevalidatie Pijnbehandeling
Longziekten Overige
Organisatorisch Strategisch Juridisch Bedrijfsvoering
Bedrijfsvoering Vastgoed Organisatorisch Zorg
De eerste paar maanden na de installatie stonden met name in het teken van kennismaking en organisatorische zaken. De Cliëntenraad heeft in 2012 twee adviesaanvragen ontvangen. De eerste van de directie inzake een aanpassing van de klachtenprocedure. De raad heeft onder voorwaarden een positief advies gegeven over de aangepaste procedure. De tweede adviesaanvraag heeft de Cliëntenraad ontvangen van de Raad van Bestuur van UMC St Radboud (enig aandeelhouder van UCCZ Dekkerswald). Dit betreft een aanpassing van de governancestructuur. Deze aanvraag is nog in behandeling. Het volledige jaarverslag van de Clientenraad is te vinden op de website van UCCZ Dekkerswald.
7. Bijlagen
Bijlage 1: productiecijfers Bijlage 2: resultatenrekening Bijlage 3: klachteninventarisatie 2012 Klinisch Chemisch Laboratorium Bijlage 4: toelichting voortgang VMS thema’s Bijlage 5: jaarrapportage DIM commissie
29
