1
1.1
Inleiding
Ontstaanswijze van dit boek
Dit boek is ontstaan vanuit de praktijk van het (speciaal) onderwijsveld, met name voor kinderen met leer- en sociaal-emotionele problematiek. Tijdens de begeleiding van leerkrachten ontstond de vraag naar een handzaam overzicht van de verschillende psychische en psychiatrische problemen bij kinderen op de twee nevenvestigingen Zorg met Leerwegondersteunend Onderwijs in Utrecht – voorheen Speciaal Voortgezet Onderwijs voor kinderen met Leer- en Ontwikkelingsmoeilijkheden (svo-lom). Verder wilde men graag een overzicht van de beste aanpak van deze problemen vanuit het perspectief van de begeleider. Hierbij heb ik gebruikgemaakt van literatuur, lezingen, congressen en mijn ruim dertig jaar ervaring in het speciaal voortgezet onderwijs.
1.2
Keuze van de verschillende gedragsproblemen
De elf typen problemen in dit boek zijn gekozen omdat wij er in de (speciaal) onderwijspraktijk op onze zorglocaties het meest mee geconfronteerd werden. Het meest hebben wij te maken met Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD (deel II, hoofdstuk 9), en de deelvariant Attention Deficit Disorder, de aandachtstekorttoornis zonder hyperactiviteit, ADD. Het aantal wisselt per jaar, maar is wel eens opgelopen tot 25 procent. De prevalentie van ADHD in de gehele bevolking wordt geschat op 3 tot 5 procent voor kinderen op de basisschoolleeftijd en ongeveer 1,5 procent bij adolescenten (Buitelaar, 2002). Vervolgens tellen wij onder onze leerlingen heel wat jongeren met oppositioneel opstandig gedrag (ODD, deel ii, hoofdstuk 10). Dit aantal bedraagt ongeveer 20 procent, terwijl dit voor kinderen en adolescenten over de hele bevolking 1,5 procent is. Uitgesproken agressief gedrag (antisociale gedragsstoornis, deel II, hoofdstuk 11) komt in onze onderwijsvorm niet veel voor, terwijl dat in de algemene bevolking onder 4- tot 16-jarigen bij 5 procent voorkomt (Gunning & Verhulst, 2000). Die jongeren treffen we meer aan in het zmok, cluster-4-onderwijs, een vorm van speciaal onderwijs waar men in kleinere
4
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
groepen nog intensiever met jongeren kan werken. Van onze leerlingen heeft ongeveer 15 procent de diagnose Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified, een aan autisme verwante contactstoornis, PDD-NOS (deel II, hoofdstuk 12). Landelijk is dit waarschijnlijk 0,2 procent (Van Engeland, 2000), alhoewel uit onderzoek in Engeland nu getallen van 1,16 procent komen (Baird e.a., 2006). Verder treffen wij in onze aparte onderwijssoort een aanzienlijk aantal leerlingen met angsten en stemmingsstoornissen (deel II, hoofdstuk 4, 6 en 7) aan. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd is dat landelijk 2 procent, bij adolescenten tussen de 3 en 8 procent (De Haan & De Wit, 2000). Ook hebben wij veel kinderen met hechtingsstoornissen (deel II, hoofdstuk 8). Faalangst (deel II, hoofdstuk 5) komt op onze scholen zeer veelvuldig voor, aangezien die gemakkelijk ontstaat na de vele problemen die de kinderen in het regulier onderwijs meegemaakt hebben. Bijna de helft van onze schoolbevolking heeft, naast eventueel andere problemen, last van onzekerheid, geremdheid en gespannenheid. Ook worden ze vaak gepest. Mede daardoor liepen ze in het regulier onderwijs vast. Problemen als posttraumatische stressstoornis (deel II, hoofdstuk 6) en borderline stoornis (deel II, hoofdstuk 14) komen niet zo veel voor op onze scholen. Jongeren met een borderline stoornis worden vaker opgenomen in psychiatrische instellingen. Zo hebben wij meestal niet meer dan 5 kinderen met deze stoornis op een schoolbevolking van 100-150 leerlingen. De borderline stoornis is een persoonlijkheidsstoornis, waarvan men in het algemeen pas in de volwassenheid spreekt. Veel persoonlijkheidsstoornissen geven in de adolescentie namelijk nog weinig of geen klachten. De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt echter in de adolescentie wél regelmatig gediagnosticeerd. Dit komt waarschijnlijk door de zeer opvallende en voor de adolescent en zijn omgeving storende symptomatologie (Meyer & Treffers, 1996). Omdat ze ook heel storend kunnen zijn in een groep en een specifieke aanpak behoeven, heb ik hun problemen toch in dit boek opgenomen. De diagnose non-verbale leerstoornis (NLD) (deel II, hoofdstuk 13) komt uit een andere hoek, namelijk uit de neuropsychologie, en heeft (nog) geen plek in de officiële classificatiesystemen. Toch blijkt bij psychologisch onderzoek en gedragsobservaties dat nogal wat jongeren hier last van hebben. Ik heb ook deze non-verbale leerstoornis in dit boek opgenomen, omdat deze jongeren zo onvoorspelbaar kunnen reageren en deze probleemomschrijving (NLD) mogelijk veel tot nu toe onverklaarbaar gedrag kan verklaren en ingangen kan bieden voor de aanpak. Omdat deze diagnose nog niet vaak officieel wordt gesteld, is moeilijk aan te geven hoe vaak het in de bevolking voorkomt. Grofweg schatten wij dat ongeveer 10 procent van onze leerlingen last heeft van dit probleem. Deze probleemgebieden staan vaak niet op zichzelf. Er zijn veel overlappingen, ook wel comorbiditeit genoemd: het tegelijkertijd voorkomen van verschillende problematieken. Zo is bij ADHD in de helft van de gevallen ook sprake van een oppositioneel opstandige en agressieve stoornis. Bij ruim een kwart van de kinderen met ADHD is ook sprake van een angst- en stemmingsstoornis, terwijl er bij ongeveer een vijfde ook een pervasieve ontwikkelingsstoornis in de wederkerige sociale contacten (PDD-NOS) voorkomt.
1 Inleiding
Overigens blijkt uit onderzoek dat er ook sprake is van comorbiditeit van gedragsproblemen met leerproblemen en - stoornissen. Vroeger werden leerproblemen en leerstoornissen afzonderlijk bestudeerd, maar dit blijkt achterhaald: veel kinderen met gedragsproblemen hebben leerproblemen en andersom wordt in de klinische praktijk bij leergestoorde kinderen vaak melding gemaakt van gedrags- en emotionele problemen (Ghesquière & De Munter, 1998; Vaughn e.a., 1993). In klinische groepen leergestoorde kinderen worden ADHD, gedragsstoornissen en oppositioneel opstandig gedrag vaak vastgesteld. Ook komen sociale problemen voor en meer internaliserende problematiek zoals angst, depressie, emotionele problemen, slaap- en vermoeidheidsproblemen. De aard van de relatie tussen leer- en gedragsproblemen is niet duidelijk, maar globaal genomen zijn er drie hypotheses (Rourke & Del Dotto, 1994; Dumont, 1994): • Leerproblemen kunnen tot gedragsproblemen leiden door veelvuldige faalervaringen en de sociaal-emotionele gevolgen daarvan. • Gedragsproblemen kunnen hun weerslag hebben op de noodzakelijke voorwaarden voor het schoolse leren en zo leerproblemen veroorzaken. Dit zouden dan eerder secundaire leerproblemen zijn en niet zozeer leerstoornissen. • Het genetisch en/of neuropsychologisch profiel van leerlingen bepaalt zowel de vorderingen bij verwerving van de schoolse leerstof als hun psychosociaal functioneren. Het subtype-onderzoek van Rourke dat leidde tot de analyse van het NLD-syndroom (zie hoofdstuk 13) vormt de achtergrond van deze hypothese. In het algemeen hebben leergestoorde kinderen meer last van een laag zelfgevoel en een laag gevoel van omgevingsbeheersing dan andere kinderen. En andersom blijkt dat specifieke aandachtsproblemen (zoals bij onder andere AD(H)D): een verlaagd cognitief zelfbeeld, een verminderde prestatiemotivatie en een niet optimale sociale integratie, op een meer of minder directe wijze met leerproblemen verbonden zijn (Gadeyne e.a., 2004). Overigens beperk ik me in dit boek verder voornamelijk tot de sociaal-emotionele gedragsproblemen en -stoornissen. Ook al vanwege deze comorbiditeit is het niet zo eenvoudig psychische stoornissen te ordenen in strikt afgebakende groepen en de toewijzing tot een bepaalde groep is tot op zekere hoogte arbitrair (Kendler, 1990). Het is vaak geen kwestie van alles of niets, maar eerder van gradaties, van meer of minder voorkomend. Het woord classificatie zegt het al: stoornissen worden in ‘groepen’ gerangschikt. Dat zegt nog niets over de ernst en/of overlast voor het individu. In de ontwikkelingspsychopathologie (Cicchetti & Cohen, 1995) wordt gepoogd de categorale benadering (classificatie) te verweven met een meerdimensionale (mate van ernst) benadering zoals in de ontwikkelingspsychologie. Maar die integratie is pas van recente datum en nog niet echt doorgedrongen tot de klinische praktijk.
5
6
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
1.3
Verhouding jongens en meisjes in het onderwijs aan kinderen met sociaal-emotionele problemen.
Het is een bekend, maar wel opmerkelijk feit dat veel meer jongens dan meisjes bovengenoemd type onderwijs bezoeken. Op de scholen voor leerwegondersteuning waar ik werk is de verhouding jongens : meisjes = 3 à 4 : 1. Voor deze scheve verdeling zijn drie mogelijke verklaringen: 1 Er lijkt bij jongens sprake van een grotere biologische, genetische kwetsbaarheid. De hersenstructuur wordt door hormonen beïnvloed en is bij jongens en meisjes zowel chemisch als structureel fundamenteel verschillend. Alhoewel mannen over 10 procent meer hersencellen beschikken, hebben vrouwenhersenen meer zogenoemde grijze materie; de cellen die nodig zijn voor het verwerken van informatie. De grotere hersenen maken de jongens kwetsbaarder: ze zijn vaker geestelijk gestoord, autistisch en dyslectisch, lopen sneller een taalachterstand op en stotteren vaker (Legato, 2006). Delfos (1996, 2001b) stelt ook dat jongens meer stoornissen hebben dan meisjes zoals fysieke problemen, erfelijke ziekten en gedrags- en ontwikkelingsstoornissen. Ook hebben ze een kortere levensduur. Veel afwijkingen zitten namelijk op het x-chromosoom en kunnen bij meisjes gecorrigeerd worden door het tweede x-chromosoom. Bij jongens kan het y-chromosoom een fout op het x-chromosoom niet corrigeren. Recentelijk stelde Pinker (2008) eveneens dat jongens drie keer zo vaak gedragsstoornissen en drie keer zo vaak lees- en taalproblemen hebben dan meisjes. Jongens zijn beweeglijker, onrustiger, kunnen op jonge leeftijd hun impulsen minder goed beheersen en nemen meer risico’s dan meisjes. Uit onderzoek blijkt verder dat jongens voor de geboorte al kwetsbaarder zijn, vatbaarder voor stress, waardoor er ook meer meisjes worden geboren dan jongens. Van het vrouwelijk hormoon oxytocine weten we dat het beschermt tegen stress. Het ontspant, bewerkstelligt vriendschappelijke reacties en uit experimenteel onderzoek blijkt zelfs dat het helpt bij het lezen van andermans emoties en dat het empathie verhoogt. Gemiddeld genomen hebben vrouwen hierdoor een grotere veerkracht. Op dit punt zijn jongens dus eigenlijk het zwakke geslacht. 2 Mogelijk wordt op jongens nog altijd een grotere druk uitgeoefend om te presteren en worden bij meisjes mindere prestaties eerder geaccepteerd. Bij de meisjes zou minder geprobeerd worden er alles uit te halen, waardoor ze blijven ‘hangen’ en vaak naar een lager niveau afzakken in het regulier onderwijs. Er vindt dus geen verwijzing plaats naar het speciaal onderwijs, waar geprobeerd wordt hun capaciteiten te benutten. 3 Verder uiten jongens hun ongenoegens vaak openlijker in hun gedrag dan meisjes, waardoor zij meer last veroorzaken voor de omgeving en in het reguliere onderwijs eerder het stempel problematisch krijgen. Dit onderwerp behandel ik uitvoerig in bijlage 2 van dit boek.
1 Inleiding
1.4
7
Gedragsstoornis of gedragsprobleem?
Men spreekt van een gedragsstoornis als het probleem niet te verhelpen is en de persoon ermee moet leren omgaan. Een stoornis vindt haar oorsprong vooral in het lichaam en is voornamelijk in aanleg meegegeven. Delfos (2000a) gaat ervan uit dat de problematiek bij een stoornis ligt in de aanleg en rijping van het centraal zenuwstelsel, hetgeen direct invloed heeft op ontwikkelingsfuncties. Een (gedrags)probleem héb je; het staat meer buiten de persoon en is zodoende voornamelijk reactief van aard. Er zijn dan belemmeringen die hun oorsprong vinden in de omgeving, waardoor de ontwikkeling minder soepel verloopt. Er is een situatiegebondenheid en het eruit volgende gedragsprobleem is een bijproduct van de oorzaak. Een psychotrauma is bijvoorbeeld zo’n belemmering, die allerlei gedragsproblemen tot gevolg kan hebben. Anders dan bij een stoornis is er geen rechtstreeks verband tussen het gedrag en de oorzaak (zoals bij ADHD). Een belangrijke rode draad bij stoornissen zijn twee psychologische eigenschappen: weerstand tegen verandering en een gebrekkig empathisch vermogen (Delfos, 2000a). Een moeilijk temperament (bij nieuwe situaties reageren met schrik, afwijzing en huilen) wordt gezien als een risicofactor; het kan een voorbode zijn van gedragsstoornissen (Kaplan & Sadock, 1995). Dit in tegenstelling tot kinderen die positief en nieuwsgierig reageren op nieuwe prikkels. Voor de aanpak van de gedragsproblemen die uit de stoornis of belemmering voortvloeien, is het belangrijk te weten dat de mate van beïnvloeding van buitenaf beperkt is. Het gaat in dat geval vaak om bescherming en leren omgaan met de beperking. Bij gedragsproblemen vindt men de oorsprong veeleer in de omgeving en is de mogelijkheid van beïnvloeding van buitenaf groter. Er is echter altijd een wisselwerking tussen de aanleg van het kind en zijn omgeving. Vooral de interactie tussen het kind en zijn opvoeders kan de in aanleg aanwezige problemen – bijvoorbeeld door een stoornis – verminderen of juist verergeren. Goede steun en opvoeding kunnen er dus voor zorgen dat een stoornis een minder negatief effect heeft. Overigens is het van groot belang om niet alleen oog te hebben voor de moeilijke aspecten van de (gedrags)stoornis of het (gedrags)probleem, maar ook voor de positieve, interessante ‘eigen’aardigheden van het kind. Zo is een kind met adhd niet alleen maar druk en lastig, maar ook sprankelend, pittig en energiek. Het is een goede zaak niet uitsluitend te proberen een kind te veranderen, maar ook respect op te brengen voor de grenzen die de aanleg van het kind hem oplegt en door goed luisteren naar het kind proberen te achterhalen wat hij met zijn probleemgedrag wil zeggen (Delfos, 2000b). In de psychiatrie spreekt men meestal pas van stoornissen als specifieke kenmerken ten minste een bepaalde tijd (gewoonlijk minimaal zes maanden) continu voorkomen. In andere gevallen blijven stoornissen levenslang bestaan (Vandereycken e.a., 2000). Ook zijn er bij stoornissen vaak patronen die over langere tijd herhaaldelijk voorkomen. Om van een ‘stoornis’
8
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
te spreken moet het gedragsprobleem aan vastomlijnde criteria voldoen, bijvoorbeeld zoals omschreven in het psychiatrische classificatiesysteem, dsm-iv-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) van de American Psychiatric Association (APA, 2000). Als het ongewenste of storende gedrag niet voldoet aan de criteria van de DSM-IV-TR is er dus sprake van een gedragsprobleem. Verder kun je nog een onderscheid maken tussen gedragsstoornissen met geëxternaliseerde probleemgebieden (o.a. adhd, odd, agressie) en emotionele stoornissen met geïnternaliseerde probleemgebieden (o.a. angststoornis, depressie), terwijl je bij een hechtingsstoornis zowel externaliserend als internaliserend gedrag kunt zien. In de hoofdstukken 4 tot en met 7 van deel II staan problemen centraal, terwijl de stoornissen worden besproken in de hoofdstukken 8 t/m 14. Hierbij moet wel aangetekend worden dat dit onderscheid enigszins arbitrair is. Een aantal probleemgebieden, met name angstig en agressief gedrag, kan zowel bij een gedragsstoornis als bij een gedragsprobleem staan. Ze kunnen namelijk een uiting zijn van een basisstoornis, maar ook een bijeffect van andere problemen. In Nederlandse rapporten wordt meestal uitgegaan van 15 procent kinderen met problemen: 10 procent met lichte en 5 procent met ernstige problemen. Concreet betekent dit dat er in het basisonderwijs grofweg 200.000 en in het voortgezet onderwijs 150.000 kinderen zitten voor wie professionele hulp nodig is (Van der Ploeg, 2003). Gedragsproblemen zijn trouwens ook van alle tijden; de oude Grieken klaagden al over ‘de jeugd van tegenwoordig’ die zo dwars en moeilijk kon zijn! Ondanks de vaak negatieve beeldvorming gaat het de meeste kinderen echter goed en nemen gedragsproblemen niet toe. Hoogleraar orthopedagogiek Van der Wolf (2006), die al jaren onderzoek doet naar gedragsproblemen in het onderwijs, stelt dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor een toename van ernstige gedragsstoornissen onder scholieren. Internationaal zijn de bevindingen niet anders. In de Verenigde Staten bleek er bijvoorbeeld tussen 1983 en 2003 een kleine afname van stoornissen onder jongeren. Ook het Centraal Bureau voor de Statistiek (2003) en het Sociaal en Cultureel Planbureau (2005) melden dat de Nederlandse jeugd gelukkig is, met uitzondering van een kleine groep, die overigens wel harder en crimineler is dan vroeger en waarvoor terecht veel aandacht is. Van de 12-24-jarigen zei in 2001 92 procent buitengewoon tevreden te zijn met het leven, waarbij kinderen wat positiever waren dan jongeren. Kinderen gaven hun leven in 2003 gemiddeld een 8,3 en jongeren in 2002 een 7,8. Onderzoek door de Radboud Universiteit – getiteld De deugd van tegenwoordig – naar het welbevinden en probleemgedrag onder de jeugd geeft ook aan dat 12- tot 18-jarigen hun leven gemiddeld een 7,7 geven. Verder blijkt dat twee derde van de jongeren geen enkel risicogedrag vertoont. Maar er is ook een groep met wie het helemaal niet goed gaat: 24 procent drinkt te veel alcohol, 10 procent zegt zich eenzaam te voelen, 8 procent vertoont delinquent gedrag zoals vechten, bedreigen, stelen en vernielen. Dit gedrag komt vaker voor bij jonge jongens op het vmbo, onder Marokkaanse en Turkse jongens en bij
1 Inleiding
jongeren uit gezinnen met een onverschillige of permissieve opvoedingsstijl. Ten slotte is er nog een kleine groep, nog geen 0,5 procent, die verslaafd is aan drugs. Dat zijn vooral wat oudere jongens op het mbo, die hun opvoeding als onverschillig en permissief omschrijven. Deze percentages kunnen niet opgeteld worden, omdat er veel overlap bestaat (Prins, 2008). Er blijkt overigens ook geen reële toename van de jeugdcriminaliteit te zijn: de stijging van de politiecijfers op dit punt wordt slechts voor 1 procent veroorzaakt door een feitelijke toename van de criminaliteit, voor 25 procent door een toegenomen aangiftebereidheid en voor 74 procent door toegenomen en efficiëntere registratie door de politie zelf. Daar komt nog bij dat er een soort inflatie van het begrip criminaliteit is ontstaan: de ‘gewone’ stomp, schop en vechtpartij vallen nu te snel onder het strafrecht, wat daar zorgt voor vervuiling. Natuurlijk moet er wel naar de jongeren die ernstig over de schreef gaan een duidelijke reactie komen, maar niet in het gewone strafrecht. Zelfs voor jongeren van 18 tot 23 jaar moet er aparte sanctionering komen omdat modern hersenonderzoek (zie deel I, hoofdstuk 2,5) aangeeft dat er vanwege gebrekkige impulsbeheersing rekening gehouden moet worden met verminderde verantwoordelijkheid (Weijers, 2008). Verder zijn jonge tieners tevredener dan oudere tieners over de relatie met hun ouders. Havo/vwo-leerlingen waren ook gemiddeld positiever daarover dan vmbo-leerlingen (Zeijl e.a., 2003 en 2005). Vroeger waren er ook veel problemen, maar gingen de jongeren al op hun twaalfde, dertiende jaar werken. Door de langere leerplicht en het relatief hoge vereiste startkwalificatieniveau – minimaal mbo-2-niveau – is er echter tegenwoordig eerder sprake van uitval. Echter niet de jongere, de leerling, is veranderd maar diens omgeving. Ouders en leraren weten veel meer over allerlei problemen, waardoor kinderen sneller etiketten opgeplakt krijgen. Daardoor zouden ze ook eerder bij de Bureaus Jeugdzorg, bij de jeugd geestelijke gezondheidszorg en bij het speciaal onderwijs aangemeld worden en in aanmerking komen voor regelingen als het PGB (persoonsgebonden budget) en de Wajong (de uitkeringsregeling voor gehandicapte jongeren). Vanwege deze stijging van aanmeldingen en vooral de daarmee gepaard gaande gestegen kosten gaat de overheid naar de oorzaken hiervan onderzoek laten doen. Verhulst (2008) signaleert ook die toename van de vraag naar geestelijke gezondheidszorg en de Wajong, maar hij concludeert dat de psychische stoornissen bij jongeren op zich niet toenemen en het dus niet slechter met de jeugd gaat. Echter, doordat wij tegenwoordig meer vragen van kinderen, worden hun zwakke plekken, hun kwetsbaarheden, eerder zichtbaar, waardoor hun problemen eerder gesignaleerd worden en ze vaker doorverwezen worden. Ook Bakker (2008) stelt dat jongeren veel informatie moeten verwerken en wie daar minder goed in is haakt af. De maatschappelijke tolerantie voor deze jongeren neemt af. Hoogleraar Van der Wolf spreekt in dit verband van ‘pathologiedenken’: het voortdurend op zoek zijn naar wat er ziek, zwak, moeilijk en problematisch is. Terwijl gedragsproblemen juist vaak relatief zijn, afhankelijk van de situatie, relatie en het moment. Vanuit de ecologische visie wordt de verwevenheid van
9
10
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
kind- en omgevingfactoren benadrukt. Daarom zijn gedragsproblemen van kinderen, zoals hier ook al eerder geconstateerd, altijd relatief, situationeel, relationeel en fluctuerend in tegenstelling tot bijvoorbeeld een leesprobleem als dyslexie. Dit verklaart ook dat de informatie van verschillende informanten, bijvoorbeeld ouders en school, over het probleemgedrag van het kind slechts in geringe mate overeenkomt: het kind vertoont in verschillende situaties verschillend gedrag (Verhulst, 1985; Hellincks e.a., 1991). Toch erkent Van der Wolf ook dat er wel altijd een kleine groep ‘gedragsmoeilijken’ zal blijven voor wie het speciaal onderwijs de beste oplossing is. Dat geldt echter voor een kleinere groep dan die nu in het speciaal onderwijs zit (Van der Wolf, 2006). In het verlengde hiervan is er momenteel een beweging binnen het onderwijs om minder te focussen op allerlei problemen die aangepakt, behandeld moeten worden. In plaats van het traditionele medisch model – waarin een kind een etiket van een probleem opgeplakt krijgt en de behandelaars in hun aparte kamertjes aan de gang kunnen gaan – zou de aandacht uit moeten gaan naar allerlei omgevingsvariabelen die het gedragsprobleem van het kind in stand houden of versterken. Daarbij moeten we ons dan meer richten op de krachten, talenten van een kind en het ondersteunen en versterken van leerkrachten in hun primaire lestaak en in hun opvoedend handelen. Deze visie heeft de naam van ‘ontzorgen’ gekregen, waarbij we in het onderwijs los moeten komen van te veel willen zorgen en behandelen (Van der Wolf 2003, 2005). Dit is een ontwikkeling die aansluit bij het oplossingsgerichte denken en werken (zie daarover verder in deel I, 2.3). Overigens is het ook beleid van de overheid om zoveel mogelijk te zorgen voor Passend en Inclusief Onderwijs, waar scholen versterkt worden om kinderen met problemen op te vangen. Hierdoor kunnen kinderen zo dicht mogelijk bij huis naar school gaan. Daar zullen echter ook altijd grenzen aan zijn, waardoor gespecialiseerdere onderwijsvormen nodig zullen blijven.
1.5
Onderzoek voorafgaand aan de behandeling
Voordat je gaat kijken naar de beste aanpak van een probleem moet je eerst de verschillende aspecten van het probleem onderzoeken: wat is het kindprobleem, maar vooral ook welke sociale omgevingsfactoren (gezin, buurt, vriendengroep) hebben invloed op het probleem en in hoeverre is het instellingsgerelateerd? Dat laatste wil zeggen dat de benaderingswijze door het internaat, de school, de begeleider of de gehanteerde methode de problemen veroorzaakt of versterkt. Zo’n totaalonderzoek gebeurt meestal op verwijzing van de meest centrale persoon voor een gezin, namelijk de huisarts, al dan niet aangegeven door de school. Het wordt meestal verricht door een kinderpsycholoog, orthopedagoog en/of kinder/jeugdpsychiater, verbonden aan hulpverleningsinstellingen als Bureau Jeugdzorg, de Riagg, afdelingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie van de academische ziekenhuizen. Overigens is het belangrijk om vóór zo’n uitgebreid onderzoek eerst ‘dicht bij huis’ te kijken naar het kind (Ter Horst, 1994). Je moet je allereerst afvragen of er misschien een simpele verklaring is voor het (gedrags)probleem: is het kind wel
1 Inleiding
11
helemaal fit? Krijgt het voldoende slaap; heeft het geen ziekte onder de leden; werken de zintuigen wel goed; krijgt dit kind wel regelmatig goed te eten en te drinken; heeft het wel voldoende beweging in de frisse lucht; is dit kind wel schoon en fris; vlucht het kind in ziekte, omdat hij een bepaalde boodschap niet kan verwoorden; wordt het kind door de opvoeders ziek verklaard en vragen zíj dus eigenlijk om hulp? Als het om een van deze zaken gaat, is het probleem soms met een simpele ingreep al op te lossen. Ook is het goed om juist bij een kind met gedragsproblemen, onafhankelijk van de vraag met welke stoornis deze samenhangen, te bezien of het kind wel voldoende ‘eigens’ heeft, waardoor het voldoende eigenwaarde bezit, maar ook of het zich wel veilig en onbedreigd voelt. Dus niet onder druk staat van andere kinderen of volwassenen of gepest wordt of omdat de gestelde eisen te hoog of te laag zijn. Als er dan toch besloten wordt tot onderzoek, dan dient dit handelingsgericht te gebeuren. Deze vorm van diagnostiek is gericht op de hulpverlening, begeleiding en het oplossen van een problematische opvoedings- en/of onderwijssituatie: wat gaat al goed en onder welke omstandigheden, wat kan beter, wat is wenselijk en hoe maken we dat haalbaar? Anders dan diagnostiek die stopt bij uitgebreide probleembeschrijvingen van het kind, richt men zich dus nadrukkelijker op de beschermende factoren van het kind en zijn opvoeders. Hierbij wordt naast de kindkenmerken ook gekeken naar de interacties tussen leraar/leerling en leerling/medeleerlingen. Soms is het onmogelijk om bepaalde risicofactoren te verwijderen, maar kan men wel beschermende factoren benutten door ze te versterken. Beschermende factoren voorkomen verslechtering en beïnvloeden de prognose positief. Zo zijn specifieke interesses of vaardigheden van een kind te benutten. Het blijkt namelijk gemakkelijker om iets sterks uit te breiden dan om iets zwaks te veranderen (Carr, 2000). Ook gebruikmaken van de beschermende factoren van de omgeving, ouders en school, bijvoorbeeld een al bestaande sensitieve, responsieve, structurerende aanpak, verhogen de kans van slagen van een advies. Hierbij zal vooral het zoeken naar overeenkomsten in visie tussen kind, ouders en school meer bijdragen aan een goede afstemming tussen thuis en school dan een negatieve uitgangspositie die problemen en verschillen van visie benadrukt. De diagnostiek is pas goed afgerond als de cliënt, de ouders en de school een advies kunnen en willen toepassen. Daarom is het belangrijk om samen met alle ‘partijen’, het kind voorop, het plan te maken, waarbij hij zelf aangeeft wat hij wil bereiken. Zo wordt het kind medeverantwoordelijk, mede-eigenaar van zijn eigen ontwikkeling (Pameijer, 2002; Pameijer & Beukering, 2006).
1.6
Structuur van dit boek
De beschrijvingen van de elf probleemgebieden in deel II worden in hoofdstuk 3 van deel i voorafgegaan door een aantal concrete gedragingen van leerkrachten en begeleiders die van goed pedagogisch vakmanschap getuigen.
12
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Deze lijst is vrij naar de modellen van Haartmans (1997; zie ook bijlage 1). Tevens is deze gebaseerd op een brochure van het procesmanagement vo De veilige school (november 1999). Ten slotte is die lijst aangevuld met eigen praktijkervaringen. Ieder hoofdstuk in deel II praktijk heeft dezelfde opbouw: • Allereerst de theorie over het probleemgebied. Hierin zijn opgenomen de algemene beschrijving van het probleem, waarbij voor de stoornissen steeds de diagnostische criteria volgens het psychiatrische classificatiesysteem dms-iv-TR (APA, 2000) opgenomen zijn. • Vervolgens zijn de oorzaken en de voorgestelde behandeling, begeleiding en de prognose (uitkomst/vooruitzichten) beschreven. Nadrukkelijk gaat het mij hier niet om volledigheid, maar vooral om een schets van de achtergrond van de problemen. • Daarna volgen de mogelijke concrete verschijningsvormen van het probleem en de erop aansluitende aanpak. • Omdat werkers in de praktijk vaak behoefte hebben aan een paar kernbegrippen met betrekking tot de aanpak is iedere beschrijving afgerond met een aantal oneliners in de vorm van een samenvatting. Bij de beschrijving van de concrete verschijningsvormen en de aanpak van de probleemgebieden is gebruikgemaakt van een kader, eveneens ontleend aan Haartmans (1999; zie ook bijlage 1). Hij hanteert zogenaamde kijkwijzers, waarin het gedrag wordt beschreven dat bij een probleemgebied hoort. Daaraan koppelt hij handelingswijzers met aanbevelingen voor de aanpak van die problemen. Met zijn toestemming heb ik op zijn systeem verder gebouwd, waarbij ik de termen ‘probleem’ en ‘aanpak’/ ‘benadering’ gebruik.
1.7
Enkele waarschuwingen
Allereerst de waarschuwing dat bij diagnostiek een bepaalde benaming voor probleemgedragingen altijd een theoretisch construct blijft en daardoor nooit recht doet aan alle individuele verschijningsvormen van een probleem bij een specifiek kind. Er zijn vele individuele verschillen en niet alle probleemgedragingen komen altijd bij alle kinderen met die gediagnosticeerde stoornis voor. Ook kunnen problemen zich op verschillende leeftijden anders manifesteren, afhankelijk van het ontwikkelingsstadium en het beloop. Dit terwijl de DSM-criteria vooral onafhankelijk van de leeftijd zijn geformuleerd, vooral gericht op de kenmerken die door de groep als geheel worden gedeeld. Het is dus te eenvoudig bijvoorbeeld van adhd’ers of pdd-nos’ers te spreken. Je zult altijd moeten bezien welke aanpak bijvoorbeeld de diagnose adhd vraagt voor dit specifieke kind met deze specifieke sterke en zwakke kanten in deze specifieke situatie. De diagnose op zich zegt niets over de oorzaken, het geeft alleen een beschrijving van het gedrag. Vervolgens moet er gezocht worden naar de voor het kind geldende risico- en beschermende factoren om zo een individueel handelingsplan op te kunnen stellen. Het gevaar
1 Inleiding
bestaat anders dat een diagnose stigmatiserend werkt en betrokkenen het idee krijgen dat er toch weinig aan te doen valt. En dat is nu juíst waarover het in dit boek gaat: hoe kun je kinderen met bepaalde problematiek helpen toch zo goed mogelijk te functioneren? Vervolgens wil ik ervoor waarschuwen om aan de hand van de beschreven probleemgebieden te concluderen dat er dús sprake is van die stoornis of dat probleemgebied. Het werkt andersom: als na onderzoek door ter zake kundigen een bepaalde stoornis is vastgesteld, zul je die probleemgedragingen veelal zien – hoewel niet altijd allemaal en in dezelfde intensiteit of frequentie. Dit betekent echter niet dat je altijd moet wachten met handelen tot de diagnose bekend is, maar je moet dan wel voorzichtig zijn met het benoemen van de stoornis. Het is beter in dat geval het gedragsprobleem te omschrijven en daarbij aan te geven dat de gedragingen lijken op gedragingen die horen bij een bepaalde stoornis. Het herkennen van probleemgebieden kan de begeleider helpen bij het ‘signaleren’ van problemen, waardoor adequaat onderzoek eventueel eerder gestart kan worden. De onderverdeling van een bepaald probleem en de daaraan gekoppelde aanpak kan ten onrechte de indruk wekken dat je alleen met die deelaanpak een specifiek (deel)probleem kunt oplossen. Vaak zal die (deel)aanpak ook passen op een ander (deel)probleem van die stoornis. Die deelaanpak moet altijd ingebed zijn in de totale pedagogische benadering. Andersom is dit ook het geval: voor een bepaald (deel)probleem zullen verschillende (deel)aanpakken mogelijk zijn. Er is dus geen sprake van een lineair causaal verband, waarbij (deel)probleem 1 altijd tot (deel)aanpak 1 leidt. Integendeel, het gaat voortdurend om circulaire processen waarin elke actie een reactie teweegbrengt waarop je weer moet ingaan. Het is dus geen kookboek met kant-en-klare recepten voor iedere probleemsituatie. Dit boek kan helpen bij de verkenning van het specifieke probleemgedrag; wat er dus allemaal bij het probleem kan meespelen. Hierbij valt steeds op hoe belangrijk de omgeving, met name de relatie, interactie tussen opvoeder en jongere is voor vermindering van probleemgedrag. Het gaat dus niet alleen om kindkenmerken waarvoor een bepaalde aanpak altijd goed zou zijn, maar juist om een goede afstemming tussen de opvoedingsstijl van de ouders of de pedagogische aanpak van de begeleider enerzijds en de behoeften van het kind anderzijds. Risicofactoren van het kind verklaren zelfs ‘maar’ 30 tot 60 procent van de variatie bij de ontwikkeling van sociaal-emotionele en gedragsproblemen. Dus 40 tot 70 procent van de variatie is het gevolg van risicofactoren in de omgeving: van het gezin, de school, de buurt, leeftijdgenoten en het sociaal netwerk (Rutter, 1991). Bij de aanpak zul je niet alleen van deze problemen (risicofactoren) moeten uitgaan, maar juist ook van de beschermende, protectieve factoren van het kind en zijn omgeving (Prins & Pameijer, 2000). Ten slotte is het goed steeds te beseffen dat je opvoeder, begeleider of leerkracht bent en géén psychotherapeut. De ‘zwaardere gevallen’ moeten altijd doorverwezen worden. Het is wel heel belangrijk om als begeleider een veilige, geruststellende leefwereld te bieden met begrip voor (tijdelijk) onvermogen. Zo zul je bij een posttraumatische stressstoornis (deel ii, hoofdstuk 6) niet zelf de hele rouwverwerking begeleiden, compleet met doorwerking
13
14
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen
van het trauma, maar het is goed te weten wat er allemaal bij komt kijken. Hierdoor kun je adequater inspelen op de uitwerking van de therapie. Deskundige hulp kun je inroepen bij bijvoorbeeld het Bureau Jeugdzorg, de Riagg, de kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen van ziekenhuizen of bij therapeuten in het particuliere circuit. Goed overleg met die therapeuten is dan van groot belang, net als het goed afscheiden van de aanpak op school. Deze aanpak moet wel afgestemd worden op die van de professionele hulpverleners. Zo moeten de tips voor de aanpak voor de verschillende gedragsproblemen ook nadrukkelijk gezien worden; wij moeten in het onderwijs en in internaten zeker niet zelf voor therapeut gaan spelen!
1.8
Tot slot
Uit het werkveld komen altijd verzoeken om korte, praktische, concrete richtlijnen, in welke behoefte dit boek voorziet. Alle adviezen zijn immers handelingsgericht en daarmee praktisch toepasbaar. De theorie staat ten dienste van de praktijk. Het moest vooral een handzaam naslagwerk worden, waarin de problemen en de aanpak in een notendop beschreven staan. De grootste nadruk ligt op die aanpak: hoe kun je met de gegeven beperkingen van dit kind in deze specifieke situatie zijn functioneren in de opvoeding en de begeleiding van alle(school)dag toch optimaliseren? Omdat de meest wenselijke aanpak niet altijd haalbaar is, zul je soms moeten uitwijken naar het minimaal noodzakelijke (Prins & Pameijer, 2000). Hoewel het boek omvangrijker geworden is dan oorspronkelijk de bedoeling was, hoop ik dat het door zijn vorm de functie van een praktisch naslagwerk heeft. Wie behoefte heeft aan meer, met name theoretische, wetenschappelijke onderbouwing, vindt in de literatuurlijst en in het hoofdstuk ‘Verder lezen’ meer informatie. In feite vervult dit boek de functie van ‘psycho-educatie’, een leerproces dat (beroeps)opvoeders door deskundigen aangereikt wordt in de vorm van uitgebreide voorlichting, waardoor de probleemgebieden inzichtelijk worden. Op die manier valt het probleem beter te begrijpen, beter te accepteren en kun je leren omgaan met de problematiek. Dit boek is niet alleen in het speciaal voortgezet onderwijs te gebruiken, maar ook in het speciaal basisonderwijs. Deze leerkrachten hebben meestal de aparte speciaal-onderwijsopleiding of een andere vorm van nascholing gevolgd, waardoor zij gewend en in staat zijn áchter het gedrag van de jongere te kijken. In het reguliere (voortgezet) onderwijs gold dat in het verleden vaak alleen voor interne leerlingbegeleiders en remedial teachers, maar tegenwoordig worden ook ‘gewone’ leerkrachten/docenten steeds meer geschoold in hun pedagogisch-didactisch handelen. Hoewel dit boek ontstaan is vanuit de onderwijspraktijk, is het echter ook breder te gebruiken. Behalve leerkrachten/docenten kunnen groepsleiders in (semi)residentiële settings – bijvoorbeeld in Boddaertcentra – hun voordeel ermee doen. Ten slotte is het boek ook geschikt voor opleidings- en begeleidingsinstituten, gericht op de begeleiding van die beroepsopvoeders.
1 Inleiding
Omdat de inhoud van dit boek zowel betrekking heeft op kinderen van de basisschool als op jongeren in het voortgezet onderwijs gebruik ik de termen ‘kinderen’ en ‘jongeren’ door elkaar. Aangezien meer jongens dan meisjes het speciaal onderwijs volgen, gebruik ik voor de leesbaarheid telkens de ‘hij’vorm (zie ook bijlage 2).
15
