Tisk OPTYS, spol. s r. o., DOLNÍ ŽIVOTICE, www.optys.cz
DPN 03 504533 verze 5/2015 ZDE ODTRHNĚTE
NN Životní pojišťovna
*1*
*CLPN* Číslo pojistné smlouvy
1. OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI – PRACOVNÍ NESCHOPNOST
Pojistná smlouva uzavřená s NN Životní pojišťovnou N.V., pobočkou pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 40763587, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složkou společnos : NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 anebo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 25703838, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 5603 (obě uvedené pojišťovny dále jen „pojišťovna“)
A. Vyplní pojištěný Příjmení a jméno
Zaměstnanec
Rodné číslo
Zaměstnán jako
Zaměstnavatel
Telefon
OSVČ
Druh podnikatelské činnos
E-mail Vyplněním e-mailové adresy urychlíte vyřešení pojistné událos
Pojistné plnění poukázat na (č. účtu/adresa)
Adresa v době pracovní neschopnos Podpis pojištěného
Datum podpisu pojištěného
VŽDY PŘILOŽTE AKTUÁLNÍ LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Z POSLEDNÍ KONTROLY B. Vyplní lékař Neschopen práce od Úraz: pracovní
zaviněný jinou osobou
Diagnóza číslem ostatní
Nemoc z povolání
Diagnóza slovy Podezření z vlivu alkoholu: ano
Vycházky
ano od do od do ne Léčil se pacient již dříve pro toto onemocnění/tento úraz? ano ne Bylo vystaveno Rozhodnu o dočasné prac. neschopnos (viz formulář ČSSZ)? Datum další kontroly
Datum vystavení
Hospitalizace
ne ano
od do
ano č. ne Razítko a podpis lékaře
dne
Postup při vyplňování formuláře a jeho odesílání. Při zjištění pracovní neschopnos musí být vyplněn tento formulář, který má čtyři díly. Část A a B je třeba vyplnit pro všechny díly formuláře při vystavení pracovní neschopnos . 1. díl formuláře vyplněný a potvrzený ošetřujícím lékařem zašle pojištěný pojišťovně bez zbytečného odkladu po zahájení pracovní neschopnos . Při pracovní neschopnos dlouhodobějšího charakteru je nutno nechat si potvrdit ošetřujícím lékařem vždy v den kontroly její další trvání v čás C na 2. dílu, poté eventuálně na dalších dílech formuláře. Jednotlivé díly musí být průběžně zasílány do pojišťovny. Upozorňujeme, že datum stávající kontroly v čás C je důležitým údajem pro poskytování pojistného plnění. Ukončení pracovní neschopnos si pojištěný nechá potvrdit vždy v čás D tohoto formuláře. Dodržujte lékařem určené datum kontroly. Případné náklady na vystavení dokladu nese pojištěný.
Tisk OPTYS, spol. s r. o., DOLNÍ ŽIVOTICE, www.optys.cz
DPN 03 504533 verze 5/2015 ZDE ODTRHNĚTE
NN Životní pojišťovna
*1*
*CLPN* Číslo pojistné smlouvy
1. OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI – PRACOVNÍ NESCHOPNOST
Pojistná smlouva uzavřená s NN Životní pojišťovnou N.V., pobočkou pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 40763587, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složkou společnos : NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 anebo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 25703838, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 5603 (obě uvedené pojišťovny dále jen „pojišťovna“)
A. Vyplní pojištěný Příjmení a jméno
Zaměstnanec
Rodné číslo
Zaměstnán jako
Zaměstnavatel
Telefon
OSVČ
Druh podnikatelské činnos
E-mail Vyplněním e-mailové adresy urychlíte vyřešení pojistné událos
Pojistné plnění poukázat na (č. účtu/adresa)
Adresa v době pracovní neschopnos Podpis pojištěného
Datum podpisu pojištěného
VŽDY PŘILOŽTE AKTUÁLNÍ LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Z POSLEDNÍ KONTROLY B. Vyplní lékař Neschopen práce od Úraz: pracovní
Diagnóza číslem
zaviněný jinou osobou
ostatní
Diagnóza slovy
Nemoc z povolání
Podezření z vlivu alkoholu: ano Hospitalizace
Vycházky
ano od do od do ne Léčil se pacient již dříve pro toto onemocnění/tento úraz? ano ne Bylo vystaveno Rozhodnu o dočasné prac. neschopnos (viz formulář ČSSZ)? Datum další kontroly
Datum vystavení
ne ano
od do
ano č. ne Razítko a podpis lékaře
dne
C. Potvrzení o dalším trvání pracovní neschopnos (vyplní lékař) Pracovní neschopnost trvá ano
Hospitalizace ano
ne Vycházky ano Datum stávající kontroly
od
ne
Event. změna diagnózy
od
ICD
do
od Datum další kontroly
ne Razítko a podpis lékaře
D. Konečné potvrzení o ukončení pracovní neschopnos (vyplní lékař) Schopen od Datum vystavení
Konečná diagnóza (ICD) Razítko a podpis lékaře
Při pracovní neschopnos dlouhodobějšího charakteru je nutno nechat si potvrdit ošetřujícím lékařem vždy v den kontroly její další trvání v čás C na 2. dílu, poté eventuálně na dalších dílech formuláře. Jednotlivé díly musí být průběžně a neprodleně zasílány do pojišťovny. Upozorňujeme, že datum stávající kontroly v čás C je důležitým údajem pro poskytování pojistného plnění. Ukončení pracovní neschopnos si pojištěný nechá potvrdit vždy v čás D tohoto formuláře. Dodržujte lékařem určené datum kontroly. Případné náklady na vystavení dokladu nese pojištěný.
Tisk OPTYS, spol. s r. o., DOLNÍ ŽIVOTICE, www.optys.cz
DPN 03 504533 verze 5/2015 ZDE ODTRHNĚTE
NN Životní pojišťovna
*1*
*CLPN* Číslo pojistné smlouvy
1. OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI – PRACOVNÍ NESCHOPNOST
Pojistná smlouva uzavřená s NN Životní pojišťovnou N.V., pobočkou pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 40763587, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složkou společnos : NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 anebo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 25703838, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 5603 (obě uvedené pojišťovny dále jen „pojišťovna“)
A. Vyplní pojištěný Příjmení a jméno
Zaměstnanec
Rodné číslo
Zaměstnán jako
Zaměstnavatel
Telefon
OSVČ
Druh podnikatelské činnos
E-mail Vyplněním e-mailové adresy urychlíte vyřešení pojistné událos
Pojistné plnění poukázat na (č. účtu/adresa)
Adresa v době pracovní neschopnos Podpis pojištěného
Datum podpisu pojištěného
VŽDY PŘILOŽTE AKTUÁLNÍ LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Z POSLEDNÍ KONTROLY B. Vyplní lékař Neschopen práce od Úraz: pracovní
Diagnóza číslem
zaviněný jinou osobou
ostatní
Diagnóza slovy
Nemoc z povolání
Podezření z vlivu alkoholu: ano Hospitalizace
Vycházky
ano od do od do ne Léčil se pacient již dříve pro toto onemocnění/tento úraz? ano ne Bylo vystaveno Rozhodnu o dočasné prac. neschopnos (viz formulář ČSSZ)? Datum další kontroly
Datum vystavení
ne ano
od do
ano č. ne Razítko a podpis lékaře
dne
C. Potvrzení o dalším trvání pracovní neschopnos (vyplní lékař) Pracovní neschopnost trvá ano
Hospitalizace ano
ne Vycházky ano Datum stávající kontroly
od
ne
Event. změna diagnózy
od
ICD
do
od Datum další kontroly
ne Razítko a podpis lékaře
D. Konečné potvrzení o ukončení pracovní neschopnos (vyplní lékař) Schopen od Datum vystavení
Konečná diagnóza (ICD) Razítko a podpis lékaře
Při pracovní neschopnos dlouhodobějšího charakteru je nutno nechat si potvrdit ošetřujícím lékařem vždy v den kontroly její další trvání v čás C na 2. dílu, poté eventuálně na dalších dílech formuláře. Jednotlivé díly musí být průběžně a neprodleně zasílány do pojišťovny. Upozorňujeme, že datum stávající kontroly v čás C je důležitým údajem pro poskytování pojistného plnění. Ukončení pracovní neschopnos si pojištěný nechá potvrdit vždy v čás D tohoto formuláře. Dodržujte lékařem určené datum kontroly. Případné náklady na vystavení dokladu nese pojištěný.
Tisk OPTYS, spol. s r. o., DOLNÍ ŽIVOTICE, www.optys.cz
DPN 03 504533 verze 5/2015 ZDE ODTRHNĚTE
NN Životní pojišťovna
*1*
*CLPN* Číslo pojistné smlouvy
1. OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI – PRACOVNÍ NESCHOPNOST
Pojistná smlouva uzavřená s NN Životní pojišťovnou N.V., pobočkou pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 40763587, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složkou společnos : NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 anebo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 25703838, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 5603 (obě uvedené pojišťovny dále jen „pojišťovna“)
A. Vyplní pojištěný Příjmení a jméno
Zaměstnanec
Rodné číslo
Zaměstnán jako
Zaměstnavatel
Telefon
OSVČ
Druh podnikatelské činnos
E-mail Vyplněním e-mailové adresy urychlíte vyřešení pojistné událos
Pojistné plnění poukázat na (č. účtu/adresa)
Adresa v době pracovní neschopnos Podpis pojištěného
Datum podpisu pojištěného
VŽDY PŘILOŽTE AKTUÁLNÍ LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Z POSLEDNÍ KONTROLY B. Vyplní lékař Neschopen práce od Úraz: pracovní
Diagnóza číslem
zaviněný jinou osobou
ostatní
Diagnóza slovy
Nemoc z povolání
Podezření z vlivu alkoholu: ano Hospitalizace
Vycházky
ano od do od do ne Léčil se pacient již dříve pro toto onemocnění/tento úraz? ano ne Bylo vystaveno Rozhodnu o dočasné prac. neschopnos (viz formulář ČSSZ)? Datum další kontroly
Datum vystavení
ne ano
od do
ano č. ne Razítko a podpis lékaře
dne
C. Potvrzení o dalším trvání pracovní neschopnos (vyplní lékař) Pracovní neschopnost trvá ano
Hospitalizace ano
ne Vycházky ano Datum stávající kontroly
od
ne
Event. změna diagnózy
od
ICD
do
od Datum další kontroly
ne Razítko a podpis lékaře
D. Konečné potvrzení o ukončení pracovní neschopnos (vyplní lékař) Schopen od Datum vystavení
Konečná diagnóza (ICD) Razítko a podpis lékaře
Při pracovní neschopnos dlouhodobějšího charakteru je nutno nechat si potvrdit ošetřujícím lékařem vždy v den kontroly její další trvání v čás C na 2. dílu, poté eventuálně na dalších dílech formuláře. Jednotlivé díly musí být průběžně a neprodleně zasílány do pojišťovny. Upozorňujeme, že datum stávající kontroly v čás C je důležitým údajem pro poskytování pojistného plnění. Ukončení pracovní neschopnos si pojištěný nechá potvrdit vždy v čás D tohoto formuláře. Dodržujte lékařem určené datum kontroly. Případné náklady na vystavení dokladu nese pojištěný.
