Městský úřad v Jindřichově Hradci - odbor sociálních věcí 377 01 J.Hradec, Klášterská 135/II, pracoviště Janderova 147/II, tel. 384/351303 --------------------------------------------------------------------------------------------------
ŽÁDOST o poskytnutí příspěvku na : zakoupení* - celkovou opravu*zvláštní úpravu* motorového vozidla
podle § 35 vyhl. MPSV ČR č. 182/91 Sb., ve znění pozdějších předpisů -------------------------------------------------------------------------------------------------Jméno a příjmení.............................................................. Dat.narození................................ Rodné číslo........................................................................
Telefon.........................................
Trvale hlášen/a/ ........................................................................................................................ Zaměstnavatel ............................................................................................................................ Poživatel důchodu (starobního, invalidního, částečného invalidního) Jsem poživatel důchodu od Vojenského úřadu: ANO NE (zakroužkujte) Vozidlo využívám pro tyto účely:
Žádám o poskytnutí příspěvku pro nezaopatřené dítě Jméno a příjmení ................................................rodné číslo ................................................... Vozidlo je využíváno pro tyto účely: Příspěvek na zakoupení, opravu a úpravu řízení motorového vozidla jsem obdržel v roce: ...................
ve výši Kč ...................................
Jsem držitelem motorového vozidla: typ ................................, rok výroby .......................... SPZ .............................................. Vozidlo bude řídit:
Zavazuji se, že v r á t í m vyplacený příspěvek nebo jeho poměrnou část v případě, že: - motorové vozidlo, na jehož zakoupení, opravu nebo zvláštní úpravu příspěvek použiji, přestane být p ř e d uplynutím 5 let ode dne vyplacení příspěvku mým vlastnictvím -do 2 měsíců ode dne vyplacení příspěvku nepřestanu být vlastníkem původního mot. vozidla/ neplatí pro jednostopá mot.voz.,za původní mot.voz. se nepovažuje to, na jehož zakoupení,celkovou opravu nebo úpravu je podána žádost/ -do 6 měsíců ode dne vyplacení nepoužiji příspěvek na zakoupení, celkovou opravu nebo úpravu motorového vozidla ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zároveň žádám o soustředění podkladů ve věci žádosti o příspěvek na zakoupení, celkovou opravu nebo úpravu motorového vozidla do doby, než Městský úřad v Jindřichově Hradci obdrží výpis ze záznamu o jednání lékaře OSSZ, který je podkladem pro rozhodnutí. Dále beru na vědomí, že po dobu nezbytnou k opatření údajů lhůty pro vydání rozhodnutí neběží ( § 6 odst. 2, § 71 odst. 4 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád). Dále beru na vědomí, že výjimečně lze poskytnout příspěvek před uplynutím pěti let ode dne vyplacení příspěvku v případě odcizení motorového vozidla za podmínky, že odcizené vozidlo bylo pro případ odcizení pojištěno. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Výplatu příspěvku požaduji: v hotovosti* na účet * číslo....................................
....................................
Datum.................................
P O D P I S žadatele.......................................................
Údaje byly ověřeny podle platných dokladů
....................................................... podpis prac. MěÚ
• • Nehodící se škrtněte • • K žádosti je nutné doložit: - občanský průkaz - rodný list dítěte (v případě, pokud žádáte o příspěvek pro zdravotně postižené dítě) - příjmy: - průměrný výdělek za posledních 6 měsíců (čistý příjem) - příjem všech osob blízkých žijících se žadatelem ve společné domácnosti - veškeré dávky státní sociální podpory - příspěvek při péči o osobu blízkou - oznámení o důchodu (starobní, invalidní, sirotčí, vdovecký, ap.) -příjmy z vedlejší pracovní činnosti, podnikání ...
Zahájení řízení na základě žádosti Žadatel: ........................................................ Bydliště ................................................................. Městský úřad Jindřichův Hradec, odbor sociálních věcí zahájil v souladu v § 44 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, na základě podané žádosti řízení o přiznání dávky sociální péče.
Poučení žadatele o dávku sociální péče - ve smyslu ustanovení § 33 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád, má účastník řízení (dále je žadatel) právo nechat se zastupovat zmocněncem - dle § 36 zák. č. 500/2004 Sb. má účastník řízení právo navrhovat důkazy a doplnění - dle § 38 zák. č. 500/2004 Sb. mají účastníci řízení a jejich zástupci právo nahlížet do spisů a pořizovat si z nich výpisy - účastník řízení je povinen vypovídat pravdivě a nic nezamlčovat, v případě úmyslného vedení nesprávných nebo neúplných údajů správnímu orgánu se účastník řízení vystavuje nebezpečí postihu za přestupek dle § 21 odst. 1 b) a c) zákona č. 200/90 Sb. ve znění pozdějších předpisů - podle § 106 odst. 1 zák. č. 100/88 Sb. je oprávněný, nebo jiný příjemce dávky nebo služby sociální péče povinen písemně ohlásit městskému úřadu do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na dávku, nebo službu sociální péče, její výši a výplatu nebo poskytování - podle § 106 odst. 1. zák. č. 100/88 Sb., pokud byl oprávněný nebo jiný příjemce vyzván, aby osvědčil skutečnosti rozhodné pro nárok na dávku, nebo její výplatu, je povinen výzvě vyhovět do osmi dnů ode dne doručení výzvy, nebyla-li výzvou stanovena lhůta delší. Neučiní-li tak ve lhůtě, může být výplata zastavena, jestliže na to byl oprávněný nebo jiný příjemce ve výzvě upozorněn - podle § 7 zák. č. 482/91 Sb. je žadatel o dávku sociální péče nebo příjemce dávky sociální péče povinen osvědčit skutečnosti rozhodné pro nárok na dávku, její výši nebo výplata, dát písemně souhlas k ověření těchto skutečnosti a na výzvu se osobně dostavit k příslušnému orgánu, nebrání-li tomu těžko překonatelné překážky, zejména zdravotní stav. Tato povinnost platí obdobně pro společně posuzované osoby - podle § 107 platí, že příjemce dávky, který nesplnil některou jemu uloženou povinnost, přijímal dávku nebo její část, ačkoli věděl nebo musel z okolností předpokládat, že byla vyplacena neprávem nebo ve vyšší výměře, než náležela, nebo vědomě jinak způsobil, že dávka nebo její část byla vyplacena neprávem nebo ve vyšší výměře než dávka náležela, je povinen vrátit dávku nebo její část ode dne, od něhož nenáležela vůbec nebo v poskytované výši. To platí zejména tehdy, jestliže nesplnil ohlašovací povinnost, dávku vylákal nebo zamlčel některou rozhodnou skutečnost.
Vyjádření žadatele O zahájení řízení jsem byl vyrozuměn, byl jsem seznámen s právy a povinnostmi účastníka řízení a je mi dána možnost seznámit se s podklady pro vydání rozhodnutí podle § 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád. Zároveň dávám souhlas k ověření skutečností rozhodných pro nárok na dávku, její výši nebo výplatu podle § 7 zákona č. 482/1991 Sb. o sociální potřebnosti. Dále jsem byl/a/ seznámen/a/ s podmínkami pro poskytování dávky sociální péče.
Dne:...............................................
..................................................... podpis žadatele
Městský úřad v Jindřichově Hradci - odbor sociálních věcí 377 01 J.Hradec, Klášterská 135/II, pracoviště Janderova 147/II, tel. 384/351303 --------------------------------------------------------------------------------------------------
Úřad práce paní Pavlína Holá Janderova 147/II Jindřichův Hradec 377 01
Žádost o posouzení zdravotního stavu Jméno příjmení: ...................................................... Trvalé bydliště: ....................................................... Rodné číslo: ............................................................ O příspěvek – mimořádné výhody pro zdravotně postižené občany žádám poprvé: ANO NE Držitel průkazu: Poživatel důchodu:
TP ANO
ZTP NE
ZTP/P
NE
Druh pobíraného důchodu:...................................................................................... Jméno a sídlo ošetřujícího praktického lékaře........................................................ ................................................................................................................................. Odborná zdravotnická zařízení, v nichž probíhala léčba v posledním období: ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Žádáme o posouzení zdravotního stavu ke dni: ..................................... Byl vydán formulář (tiskopis) T400 Prohlídka zjišťovací – kontrolní ANO NE Byl vydán formulář (tiskopis) T403 Lékařský nález k posouzení zdravotního stavu pro účely dávek a služeb sociální péče ANO NE
V .......................................... dne ....................
podpis .......................................
Souhlas s poskytnutím informací
Tímto dávám souhlas k zjišťování a shromažďování osobní údajů-podkladů pro správní řízení dle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci ............................................................... až do doby archivace a skartace. Dále souhlasím s poskytnutím informací obsažených v žádosti o dávku sociální péče nebo v žádosti o posouzení zdravotního stavu úřadu práce, který bude posuzovat zdravotní stav pro účely výše uvedené dávky.
V .......................................... dne ....................
podpis .......................................
PROHLÁŠENÍ O PŘÍJMECH
Žadatel........................................................Bytem...........................................................
Prohlašuji, že
mám
nemám
následující příjmy :
Jakékoliv nadstandardní příjmy kromě výplaty nebo důchodu, např. -----------z kapitálového majetku z prodeje nemovitosti z pronájmu výživné Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé a jsem si vědom/a právních následků nepravdivého čestného prohlášení, včetně případné odpovědnosti za přestupek podle zákona č. 200/1990 Sb. ve znění pozdějších předpisů.
V .........................................
Podpis žadatele.....................................................
