door A.B. Hofstede Proefbetoog "De drugsdokter" door drs. A.B. Hofstede, arts, MBA

Proefbetoog "De drugsdokter"

door

A.B. Hofstede

Proefbetoog "De drugsdokter" door drs. A.B. Hofstede, arts, MBA

STUDENT

Administratie nummer Naam. Adres Plaats Telefoon Telefax Email Url

UNIVERSITEIT

Universiteit Vakgroep Vak Werkgroep Docente Tutoraat

OPDRACHT

Casus Inleverdatum

176141 Ton Hofstede Jacob van Ruysdaelstraat 33 NL-5143 GL Waalwijk 0416-560061 / 06-53105122 0416-560062 / 06-53499845 [email protected] Http://www.Ton.Hofstede.nl

Katholieke Universiteit Brabant Encyclopedie en Rechtsgeschiedenis Inleiding in de rechtswetenschap Deeltijd A, zaal YZ-8 Mevr.Mr. Maria G. IJzermans Geen

De drugsdokter Maandag 29 november 1999


pagina ii

INHOUDSOPGAVE

1. Inleiding 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.

De relevante feiten. Het feitelijke probleem. Het juridische probleem. De vraagstelling. Het standpunt in dit betoog. Opzet van het betoog.

2. Uiteenzetting 2.1. Beroepsmogelijkheden 2.2. Toelichting op de vraagstelling 2.2.1. Het concept beginsel 2.2.2. De functie van beginselen 2.2.3. Het onderscheid tussen regels en beginselen 2.3. Hoofdbeginselen van procesrecht 2.4. Analyse van eventuele schending van beginselen

3. Argumentatie 3.1. Argumenten vóór het standpunt. 3.2. Ontkrachten van tegen argumenten.

4. Afsluiting 4.1. Samenvatting van de redenering. 4.2. Conclusie trekken

5. Bijlagen 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.

De casus: "De drugsdokter" De wet: BIG CMPC adviezen van de Ziekenfondsraad Tijdslijn Terminologie en afkortingen Literatuur


pagina iii

Casus: "De drugsdokter" 1. Inleiding 1.1. De relevante feiten. 1.1.1. HA (huisarts) is in het verleden veroordeeld door MTC (medisch tucht college), wegens een vergelijkbare klacht over de periode februari 88 tot maart 90, tot een geldboete. 1.1.2. HA prescribeert methadon 1 gecombineerd met opiaten en amfetaminen in hoeveelheden voor 100 dagen. (Let op: Methadon is een opiaat en benzodiazepines zijn geen amfetaminen. Zie in deze ook bijlage 3. Er wordt in deze casus nog al wat door elkaar gehaald. Hoewel voor de inhoudelijke feitelijkheid zeer essentieel, is dit voor deze oefening niet relevant.) 1.1.3. Verslaafden waarderen deze behandelingsmethode dusdanig dat ze speciaal uit Duitsland naar deze HA komen. 1.1.4. Op 8 augustus 93 dient de Inspecteur van de Volksgezondheid (IG) een klacht bij het MTC in inzake "Ondermijning van de medische stand door het voorschrijven van methadon gecombineerd met meerdere opiaten en/of benzodiazepines in de periode januari 90 tot augustus 93, hetgeen niet aan drugsverslaafden behoort te worden voorgeschreven." 1.1.5. Verklaringen van 2 getuigendeskundigen (door IG voorgedragen) worden binnen 2 weken na de zitting op schrift gesteld teneinde te worden meegewogen. 1.1.6. HA ontdekt dat één van de twee tuchtrechters donateur is van de vereniging Lumen, welke lobbyt om gedwongen afkicken op te nemen in de wet. 1.1.7. Drie weken later wordt HA voor 4 maanden geschorst. 1.2. Het feitelijke probleem. De huisarts meent zijn patiënten optimaal te behandelen. Hij is reeds eerder veroordeelt dus hij weet dat zijn handelswijze door sommigen wordt afgekeurd, maar hij constateert tevens dat zijn patiënten hem hiervoor waarderen. De inspecteur keurt zijn handelwijze af met als argument dat zijn recepten "niet aan drugsverslaafden behoort te worden voorgeschreven". Het probleem is dat de vrijheid van de huisarts om, met in acht neming van zijn beroepscode, zijn patiënten te behandelen naar zijn beste vermogen en goeddunken wordt gehinderd door hem te schorsen. 1.3. Het juridische probleem. In deze casus zijn twee juridische problemen in het geding. Enerzijds de inhoudelijkheid van het feitelijk probleem, anderzijds de procedurele gang van zaken. Op de juiste beoordeling van de feitelijke inhoud is het een en ander af te dingen gezien het CMPC advies. Er is zelfs ruimte voor onderbouwing van de juistheid van handelen door de HA in deze casus. De inhoudelijke feitelijkheid ligt echter buiten het doel van deze oefening. Deze opdracht richt zich op het laatste. Is de schorsing rechtmatig tot stand gekomen of had het tuchtcollege een of meerdere rechtsbeginselen in acht moeten nemen, waarbij het heeft nagelaten dat te doen? 1.4. De vraagstelling. Zijn er in deze procedure een of meerdere rechtsbeginselen geschonden? 1.5. Het standpunt in dit betoog. Ja, er zijn rechtsbeginselen van het procesrecht, zoals benoemd door Leclercq 2 geschonden.

1

Farmacotherapeutisch kompas van de Ziekenfondsraad, editie 1999 pag.947. Methadon is een opiaatagonist met sterk analgetische werking en valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang. Gelijktijdig gebruik van andere centraal depressieve stoffen (zoals benzodiazepines) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (verhoogde kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Het CMPC-advies wijst hierbij op de moeilijke instelbaarheid van methadon en het gevaar van cumulatie. De toepassing van methadon voor de ontwenning van drugverslaafden staat ter discussie.

2

Inleiding tot het procesrecht (1993), W.E.M. Leclerq, p.13


pagina 4

1.6. Opzet van het betoog. Er zijn meerdere soorten rechtsbeginselen. Naast Grondrechten en Algemene beginselen van behoorlijk bestuur bestaan ook Procedurele beginselen. Leclercq noemt een aantal procedurele rechtsbeginselen welke in dit betoog besproken zullen worden. De van deze opsomming relevante beginselen zullen worden uitgewerkt en beargumenteerd. Op grond daarvan zal een conclusie worden gegeven.

2. Uiteenzetting 2.1. Beroepsmogelijkheden Het Nederlandse rechtssysteem kent het principe van onderzoek in twee instanties of beroepsmogelijkheden. Het eerste is het hoger beroep die als functie de controle op het rechterlijk optreden heeft, door de mogelijkheid te bieden zowel de feitelijke inhoudelijkheid als de procedurele gang opnieuw te laten toetsen. De tweede instantie is cassatie en heeft als doel toezicht te houden op het individueel belang in het proces en om de eenheid binnen de rechtspraak te bewaken en richt zich daarmee op de procedurele gang. De HA kan de feitelijkheid ter discussie stellen, maar houdt daarbij een bepaalde mate van onzekerheid, juist omdat er geen eenduidige richtlijnen zijn waarop hij kan vertrouwen. Doordat de regelgeving hiaten vertoont gaan de beginselen een grotere rol spelen. De HA kan dan ook beter een beroep doen op beginselen door de procedure ter discussie stellen. De verwachting is dat hij daarmee een grotere kans van succes zal hebben. 2.2. Toelichting op de vraagstelling 2.2.1. Het concept Beginsel Beginselen zijn algemene en abstracte waarden die in een gemeenschap algemeen erkend worden en die per casus nader geconcretiseerd moeten worden op grond van de beschikbare feiten en omstandigheden. In dit geval gaat het om Beginselen van procesrecht: die fundamentele normen, die door de wetgever, de procespartijen en de rechter in acht moeten worden genomen wil er sprake zijn van een behoorlijk procesrecht, respectievelijk een behoorlijk proces. Deze zijn dus meer op de organisatie van het proces dan op de inhoud gericht. 2.2.2. De functie van Beginselen Beginselen hebben 3 functies in het recht: Leidraad: De wet stelt uitsluitend dat iets kan of mag. De essentie is op grond van welke criteria dat dan gebeurt. Beginselen dekken dat stuk van het handelen af dat niet door interpreteren van de (vaak open) wet wordt afgedekt. Beroepsgrond: Beginselen vormen een beroepsgrond voor de burger. Omdat (een deel van) de wet open is en ruimte geeft voor interpretatie is er mogelijkheid om voor of tegen een bepaald standpunt te pleiten met behulp van argumenten. Toetsingsgrond: Beginselen geven een toetsingsgrond voor de rechter (eveneens te beargumenteren). 2.2.3. Het onderscheid tussen Regels en Beginselen REGELS BEGINSELEN Moet men gehoorzamen: Zijn een leidraad voor het handelen Ze zijn algemeen bepalend Hebben een alles-of-niets karakter: Drukken een streven uit aanvaarden of afwijzen Hebben geen gewicht: Hebben een gewicht: Je kunt ze niet tegen elkaar afwegen Spelen een rol bij het afwegen van belangen Vb. Verkeer moet rechts rijden in NL of links in UK. Je kunt niet zeggen R en L afwegende ga ik in het midden rijden.

vb. Vrije verkeer van werknemers geldt dat ook voor jeugdigen of speciale groepen waarvoor bijv. talenkennis nodig is? (een IJslander die Nederlands ambtenaar wil worden).

Tab.1: Het onderscheid tussen regels en beginselen.


pagina 5

2.3. Hoofdbeginselen van procesrecht. Rechtsbeginselen die mogelijkerwijs geschonden kunnen worden zijn door Leclercq benoemd. In onderstaande tabel staan deze opgesomd. De relevantie van beginselen is afhankelijk van het soort proces waarvan sprake is. Zo gelden de laatste 3 beginselen uit deze tabel met name bij het strafprocesrecht, hetgeen in deze casus niet het geval is. Daarmee komt ook de relevantie daarvan te vervallen. De hoofdbeginselen van procesrecht volgens Leclerq Afgeleid van Van Boneval Faure: 1) Openbaarheid van rechtspraak (art.121 Gw): Rechtszittingen dienen openbaar, voor ieder toegankelijk te zijn, en vonnissen moeten in het openbaar worden uitgesproken. Functie: publieke controle, waarborg tegen partijdigheid en willekeur, en anderszins onbehoorlijke gang van zaken tijdens de rechtspraak, individuele belangen van partijen en algemeen vertrouwen in de rechtspraak. Uitzondering: bescherming van privésfeer bij familierechtelijk-, kinderstraf-, fiscale- en faillissementsprocessen. Afwijking dient speciaal gemotiveerd te worden door de rechter. 2) Hoor en wederhoor (art.1 Gw): Horen van beide partijen in gelijke mate. 3) Hoger beroep en/of cassatie Onderzoek in twee instanties: 1e Controle van rechterlijk optreden. Niet altijd mogelijk om een rechterlijke uitspraak aan een hogere rechter ter beoordeling voor te leggen. Middel van cassatie: 2e Controle van rechterlijk optreden, gericht op toezicht op het individueel belang in het proces en voor eenheid in rechtspraak. 4) 5)

6)

7)

8)

9)

10)

Extra: Decisie verplichting: (art.13 Wet Alg.Bepalingen) Verbod van rechtsweigering. De rechter is verplicht in een aan hem voorgelegd geschil te beslissen en wel binnen een redelijke termijn. Motivering van de uitspraak: (art.121 Gw, art.3:46 Abw) Partijen hebben recht op argumentatie voor de genomen beslissing, enerzijds om de uitspraak te kunnen controleren, anderzijds om een verantwoorde beslissing te kunnen nemen over het al dan niet in hoger beroep gaan. Daarbij moet de motivering voldoen aan het kenbaarheidsvereiste, d.w.z. het moet begrijpelijk inzicht verschaffen tot de redeneerwijze die tot de uitkomst heeft geleid en aan het draagkrachtvereiste, d.w.z. de motivering moet inhoudelijk zijn met een juiste juridische grondslag. Onafhankelijkheid en onpartijdigheid: Zelfs alle schijn van partijdigheid moet worden weggenomen. Instituut van wraking (art.117 Gw) Het recht een andere rechter te vragen. Art.6,1 EVRM, art.14 IVBP, art.516 Sv. Recht op rechtsbijstand: (art.18 Gw) Extra: bij strafprocesrecht Habeas corpus beginsel: Wettelijke vrijheidsberoving mag alleen op grond van en conform wettelijke regels en de rechtmatigheid daarvan moet direct na arrestatie kunnen worden getoetst door een onafhankelijk rechter. Praesumptio innocentiae: Vermoeden van onschuld. Iedereen is onschuldig totdat schuld is vast komen te staan op een door de wet voorgeschreven wijze. Ne bis in idem: Niemand mag voor hetzelfde feit twee keer strafrechtelijk vervolgd worden.

Tab.2: Overzicht van de hoofdbeginselen van procesrecht volgens Leclercq.

2.4. Analyse van eventuele schending van beginselen. Teneinde vast te stellen of rechtsbeginselen mogelijkerwijs geschonden zijn moeten stellingen onderbouwt kunnen worden met argumenten die kunnen worden afgeleid uit de beschikbare gegevens in deze casus. In tabel 3 worden per beginsel voor en tegenargumenten genoemd. VOOR: Het beginsel is geschonden, want

TEGEN, het is niet geschonden, want

Openbaarheid van rechtspraak

S1: Rechtszittingen dienen openbaar, voor ieder toegankelijk te zijn. A1: Tuchtcolleges zijn in de regel besloten van aard. VU1: En als de zitting besloten is, is hij niet openbaar. S2: Vonnissen moeten in het openbaar worden uitgesproken. A2: Uit de casus is niet op te maken hoe het vonnis is uitgesproken. Indien dit schriftelijk

S1: De rechtszitting dient niet voor een ieder toegankelijk te zijn. A1: Behandeling van medische zaken vergt bescherming van de privé-sfeer en mogen daarom, mits door de rechter gemotiveerd, besloten worden behandeld. VU1: En als ze besloten behandeld mogen worden hoeven ze niet voor een ieder toegankelijk te zijn. S2: Het vonnis is openbaar uitgesproken.


pagina 6

VOOR: Het beginsel is geschonden, want is gebeurd was het niet openbaar. VU2: En vonnissen die per post worden medegedeeld zijn niet openbaar uitgesproken.

TEGEN, het is niet geschonden, want A2: Het vonnis is gepubliceerd in twee vaktijdschriften. VU1: En als in een voor een ieder toegankelijke publicatie het vonnis is vermeld is deze openbaar.

Hoor en wederhoor

S1: Er heeft geen of onvoldoende wederhoor plaatsgevonden. A1: De GD'n zijn door de IG voorgedragen. VU1: En als de HA geen GD'n heeft kunnen voordragen 3 dat heeft hij onvoldoende kans op wederhoor gehad. A2: De nadruk hoort op de mondelinge behandeling te liggen, terwijl nu niet vooraf ingeziene schriftelijke verklaringen wel worden meegewogen. VU3: En als schriftelijke verklaringen worden meegewogen die achteraf zijn ingediend, heeft de HA geen reactie kunnen geven. A3: Schriftelijke stukken horen tenminste 14 dagen voor aanvang van de zitting ingezien te kunnen worden 4, hetgeen niet is gebeurd. VU3: En als de stukken niet op tijd zijn ingediend heeft geen wederhoor kunnen plaats vinden en mogen ze niet worden meegewogen.

S1: De HA heeft wel kans gehad om te reageren. A1: De schriftelijke stukken zijn een verslag van hetgeen door de GD'n mondeling ter zitting is ingebracht. VU1: En als dit al ter zitting is gebeurd heeft wederhoor plaats kunnen vinden.

Hoger beroep en/of cassatie

S1: Hoger beroep is mogelijk. A1: Dit vindt plaats op 29 september 1998 VU1: En als het plaats vindt is er sprake van beroepsmogelijkheid. Decisie verplichting

S1: Uitspraak is gedaan. A1: De uitspraak is gepubliceerd in twee vaktijdschriften. VU1: En als de uitspraak gepubliceerd is heeft deze plaats gevonden. Motivering van de uitspraak

S1: Motivering heeft niet of onvoldoende plaats gevonden. A1: Het onderhavige probleem betreft de combinatie en hoeveelheid van medicijnen en deze zijn door de IG onvoldoende geformuleerd. VU1: En als de aanklacht onvoldoende duidelijk is, is de motivering ook onvoldoende.

S1: Motivering was ruim voldoende. A1: Bij de motivering is het oordeel van twee GD'n meegewogen. VU1: En als dit oordeel is gecommuniceerd is de motivering voldoende onderbouwd.

Onafhankelijkheid en onpartijdigheid

S1: Tenminste één van de tuchtrechters was niet onafhankelijk. A1: Een tuchtrechter is donateur van Lumen. VU1: En als een rechter sympathiseert met Lumen is hij vooringenomen. 3 4

S1: Het tuchtcollege is onafhankelijk. A1: Het tuchtcollege bestaat uit 5 rechters. Zelfs al zou één rechter niet geheel onafhankelijk zijn dat nog is het tuchtcollege als zodanig dat wel.

Art.68, lid 2 wet BIG, zie ook bijlage 2 Art.67, lid 2 wet BIG zie ook bijlage 2


pagina 7

VOOR: Het beginsel is geschonden, want S2: Het tuchtcollege is niet onpartijdig. A2: Het tuchtcollege heeft hem al eens eerder veroordeeld. A2,1: Tuchtcolleges werken regionaal. VU2,1: En als ze regionaal werken is het hetzelfde tuchtcollege. VU2: En als het hetzelfde tuchtcollege is en de straf is zwaarder dan zijn de rechters ze niet onbevangen. A3: Bij een vorige veroordeling was de straf een geldboete, terwijl deze nu zwaarder is voor hetzelfde feit. VU3: En als de straf zwaarder is voor hetzelfde feit is het tuchtcollege niet onpartijdig.

TEGEN, het is niet geschonden, want VU1: En als het tuchtcollege onafhankelijk is dit beginsel niet geschonden. S2: Het college is onpartijdig. A2: Het college bestaat uit meerdere personen, en deze rouleren. VU2: En als de personen niet hetzelfde zijn is het college onpartijdig. A3: De straf is zwaarder omdat het een recidief betreft. VU3: En als het een recidief betreft is een hogere straf terecht.

Recht op rechtsbijstand

S1: De HA had recht op rechtsbijstand. A1: Het inkomen van de HA is voldoende om dit zelf, onafhankelijk van overheidssteun, mogelijk te maken. VU1: En als bijstand mogelijk was is zijn recht niet geschonden. Habeas corpus beginsel

S1: Dit beginsel is niet geschonden. A1: Vrijheidsberoving heeft niet plaats gehad. VU1: En als het niet heeft plaats gehad is het beginsel niet geschonden. Praesumptio innocentiae

Idem als bij onpartijdigheid.

Idem als bij onpartijdigheid. Ne bis in idem

S1: De HA wordt voor hetzelfde feit tweemaal vervolgd. A1: In 1990 is HA voor hetzelfde feit veroordeeld tot een geldboete. VU1: En als hij reeds beboet is wordt hij nu voor de tweede keer vervolgd.

S1: Het is een nieuw feit. A1: Dit betreft de periode 1990-1993, terwijl de vorige veroordeling de periode 1988-1990 besloeg. VU1: En als het verschillende periodes betreffen zijn het niet dezelfde feiten.

3. Argumentatie Er zijn beginselen van procesrecht geschonden. Bij beoordeling van de argumenten zoals onder 2.4 gegeven komen in oplopende volgorde van kracht in aanmerking: Motivering; Onafhankelijkheid en onpartijdigheid; en Hoor en wederhoor. 3.1. Argumenten vóór het standpunt. 3.1.1. Schending van de motiveringseis is aan de hand van beschikbare informatie moeilijk te beoordelen. Feit is wel dat er geen eenduidige richtlijnen zijn voor het combineren van medicijnen, behalve het begrip contra-indicatie en CPMC advies. Motivering in deze casus is subjectief en inherent daaraan bestrijdbaar. Zou de motivering wel voldoende zijn, dan zou de HA immers na zijn eerste veroordeling al een nieuw beleid hebben ingesteld. 3.1.2. Onafhankelijkheid en onpartijdigheid is plausibel te maken gezien het donateurschap. Zelfs wanneer er voor het subjectieve gevoel van de beklaagde maar enige indicatie is dat, al is er maar sprake van schijn, niet objectief wordt geoordeeld, kan de HA aanspraak maken op dit beginsel. 3.1.3. Hoor en wederhoor is het meest evident, daar termijnen objectiveerbaar en strak gedefinieerd zijn. Nu stukken worden ingebracht in strijd met artikel 67 lid 2 van de wet BIG, is aantoonbaar dat dit beginsel is geschonden.


pagina 8

3.2. Ontkrachten van tegen argumenten. 3.2.1. Het oordeel van GD'n kan, mede gezien het feit dat deze door de IG zijn aangedragen, niet van doorslaggevende betekenis zijn. De HA kan even zo goed GD'n aandragen die het tegendeel zullen onderschrijven. Bovendien is het gedoogbeleid van de overheid en het zelfs voorschrijven in vergelijkbare strekking in regio's zoals Amsterdam gebruikelijk en daarmee indicatief voor de juistheid van HA's handelen. Bovendien kent de IG het onderscheid tussen de verschillende medicijnen klaarblijkelijk niet. Als zijn aanklacht op onjuiste gronden gebeurd kan de motivering van de veroordeling niet veel kracht hebben. 3.2.2. Het feit dat de HA pas na zitting bekend werd met dit fenomeen, maar voor de uitspraak, doet niets af aan de schijn van partijdigheid in het oordeel. Roulatie van rechters is beperkt, gezien het besloten karakter van medische tuchtcolleges. Ook wanneer GD'n in het geding worden betrokken is het aannemelijk dat, gezien de vergelijkbare aanklacht, dezelfde GD'n gehoord zullen worden. En een zwaardere straf is niet terecht aangezien het hier nieuwe patiënten betreft, met nieuwe indicaties. Het is dan te kort door de bocht om te zeggen dat hier sprake is van een recidief. 3.2.3. Als de HA al zijn argumenten had kunnen inbrengen tijdens de zitting had er voor de commissie geen aanleiding moeten zijn om alsnog een schriftelijk verklaring op te stellen, immers de argumenten van de GD'n waren dan evengoed duidelijk. Klaarblijkelijk achtte de commissie aanvullende op schrift gestelde informatie gewenst. Als dit aanvullend van karakter is dan is er geen sprake van gelijkwaardigheid en is het beginsel geschonden.

4. Afsluiting 4.1. Samenvatting van de redenering. De HA heeft geen kans gehad op een behoorlijk proces. Hij heeft onvoldoende verweer kunnen voeren en hij heeft het vermoeden dat het college een zekere mate van vooringenomenheid had. Ook lijkt de motivering voor de uitspraak onvoldoende te zijn. 4.2. Conclusie trekken (= standpunt uit de inleiding 1e). Tenminste twee beginselen (hoor-wederhoor en onafhankelijkheid-onpartijdigheid) en naar alle waarschijnlijkheid drie (ook het motiveringsvereiste) zijn besproken. De argumenten voor schending zijn ten dele objectief van aard. Daarmee staat vast dat rechtsbeginselen van het procesrecht, zoals benoemd door Leclercq, zijn geschonden.


pagina 9


pagina 10

Bijlage 1: De casus

"De drugsdokter"

Van Walen, een huisarts te Groningen, heeft in zijn praktijk ongeveer 60 drugsverslaafde patiënten. Hij is zeer begaan met hun lot, omdat hij van nabij heeft meegemaakt wat een verslaving allemaal kapot maakt. Zijn oudste broer was verslaafd en is een aantal jaar geleden, na een vreselijke lijdensweg, overleden aan een overdosis. Van Walen probeert het leven van zijn verslaafde patiënten menswaardig te houden en heeft daartoe een eigen therapie ontwikkeld. De basis voor deze behandeling is methadon, zodat zijn patiënten om te scoren niet meer het dievenpad op hoeven te gaan. Om te voorkomen dat zijn patiënten toch terugvallen heeft hij elke patiënt een uitgekiend samenstel van uppers en downers voorgeschreven. Deze behandeling wordt zo gewaardeerd dat verslaafden uit Duitsland naar Van Walen toekomen om zich door hem te laten behandelen. In verband met de reisafstand schrijft van Walen hen recepten voor met voldoende medicatie voor 100 dagen. De inspecteur van de Volksgezondheid is het met deze behandeling helemaal niet eens. In de eerste plaats is het effect van een mengsel van dergelijke medicijnen niet te voorspellen. In de tweede plaats schrijft Van Walen opiaten en amfetaminen voor als uppers en downers en deze vallen allebei onder de Opiumwet. En ten derde schrijft Van Walen veel te grote hoeveelheden voor. In het belang van de volksgezondheid dient de Inspecteur op 8 augustus 1993 een klacht tegen Van Walen in bij het Regionale Tuchtcollege, wegens het tussen januari 1990 en augustus 1993 voorschrijven aan drugsverslaafden van combinaties van middelen die aan dergelijke patiënten niet behoren te worden voorgeschreven namelijk combinatie van methadon met meerdere opiaten en/of benzodiazepines. Met dit voorschrijf gedrag ondermijnt Van Walen het vertrouwen in de medische stand. Een vergelijkbare klacht is al eerder behandeld door het Regionaal Tuchtcollege. Deze had betrekking op de periode februari 1998-maart 1990. Toen is Van Walen er meet een geldboete van afgekomen. Het Regionaal Tuchtcollege bestaat uit 5 rechters: 2 juristen en 3 vakgenoten van de beklaagde. De tuchtrechtelijke procedure is een procedure van eigen aard, waarbij de nadruk op de mondelinge behandeling ter rechtzitting ligt. Tijdens de rechtzitting worden er twee door de Inspecteur voorgedragen getuige-deskundigen gehoord. De voorzitter van het Tuchtcollege vraagt de getuigedeskundigen om hun ter zitting afgelegde verklaringen op schrift te stellen en binnen twee weken aan het College te doen toekomen, zodat de tuchtrechter deze bij hun oordeel kan meewegen. Vlak vóór uitspraak wordt gedaan, ontdekt Van Walen bovendien dat een van de twee juridische tuchtrechters donateur blijkt te zijn van de vereniging Lumen. Lumen lobbyt om het gedwongen afkicken in de wet opgenomen te krijgen als vaste maatregel bij de berechting van junks. Het regionaal tuchtcollege beslist drie weken later om Van Walen te schorsen in de uitoefening van de geneeskunst gedurende een termijn van vier maanden. Deze beslissing zal worden gepubliceerd in twee vaktijdschriften: Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Van Walen gaat in beroep bij het Centrale Medisch Tuchtcollege. De mondelinge behandeling zal eindelijk plaatsvinden op 29 september 1998.


pagina 11

Bijlage 2: De Wet BIG:

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

Artikel 67 -1. De klager en degene over wie is geklaagd, worden in de gelegenheid gesteld de behandeling van de zaak op de terechtzitting bij te wonen en tijdens de behandeling te worden gehoord. -2. De klager en degene over wie is geklaagd, worden gedurende een termijn van tenminste zes dagen in de gelegenheid gesteld van de processtukken kennis te nemen. De laatste dag van de in de eerste volzin genoemde termijn ligt tenminste acht dagen voor de aanvang van het onderzoek ter terechtzitting. -3. (…) Artikel 68 -1. Het Regionale Tuchtcollege kan getuigen en deskundige oproepen en horen, Ieder die als getuige of deskundige is opgeroepen, is verplicht aan de oproeping gehoor te geven. -2. De klager en degene over wie is geklaagd, kunne getuigen en deskundigen ter terechtzitting uitnodigen (…). -3. (…) -4. De voorzitter van het college doet de getuigen de eed of de belofte afleggen dat zij de gehele waarheid en niets dan de waarheid zullen zeggen. De getuigen en deskundigen zijn verplicht op de gestelde vragen te antwoorden, onderscheidenlijk de van hen gevorderde diensten te verlenen. De deskundigen zijn gehouden hun taak onpartijdig en naar beste weten te verrichten. (…) Artikel 69 -1. Binnen twee maanden na sluiting van het onderzoek op de terechtzitting wordt de eindbeslissing van het Regionale Tuchtcollege uitgesproken. -2. (…) -3. De beslissing is met redenen omkleed en wordt op schrift gesteld. Artikel 70 -1. Het Regionale Tuchtcollege behandelt de zaak in een openbare terechtzitting. Het college kan evenwel om gewichtige redenen bepalen dat de behandeling geheel of gedeeltelijk met gesloten deuren plaatsvindt. (…) Artikel 73 -1. Tegen een beslissing van het Regionale Tuchtcollege kan binnen 30 dagen na de dag van verzending van het afschrift van de beslissing bij het Centrale Tuchtcollege beroep in worden gesteld. (…) Artikel 75 Tegen een beslissing van het Centrale Tuchtcollege staat geen andere voorziening open dan cassatie in het belang der wet.


pagina 12

Bijlage 3: Farmacotherapeutisch

kompas van de Ziekenfondsraad, editie 1999

Methadon Drank FNA [FNA] N02AC02 Drank 2 mg/ml; 30 ml (Mixtura methadoni FNA). De drank bevat saccharose 410 mg/ml. Symoron [Yamanouchi] (hydrochloride). Tablet 5 mg. Eigenschappen: Opiaatagonist met sterk analgetische werking. Werking: begint na 30-60 min., max. na 90-120 min. Werkingsduur: 4-6 uur, bij verslaafden 22-48 uur. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang. Kinetische gegevens: Resorptie: goed. Plasma-eiwitbinding: 71-87%, tevens weefselbinding. Cumulatie bij herhaalde toediening, waardoor dosisverlaging en verlenging dosisinterval nodig zijn. Metabolisering: in de lever grotendeels tot o.a. desmethylmethadon. Eliminatie: met de urine en lever. Plasmahalfwaardetijd: bij herhaald gebruik ca 25 uur (13-47 uur). Indicaties: Hevige pijn. Hulp- en vervangmiddel bij ontwenningskuur van narcotica. Contra-indicaties: Asthma bronchiale. Hersentrauma, verhoogde intracraniale druk. Delirium tremens. Hartinsufficiëntie. Terughoudendheid is geboden bij verminderde ademreserve zoals bij emfyseem, kyfoscoliose en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen. Zwangerschap/Lactatie: Over het gebruik van deze stof tijdens zwangerschap bij de mens en over de effecten in de dierproef bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Op grond van de farmacologische werkzaamheid is schadelijkheid bij gebruik tijdens zwangerschap mogelijk. Bij aan opiaten verslaafde zwangere vrouwen moet echter het risico van onthouding worden afgewogen tegen het risico van regelmatig gebruik van methadon. In het algemeen valt aan te raden, met name na de 20e week van de zwangerschap niet te detoxificeren. Bij een dosering hoger dan 10 mg tijdens de partus is er bij de pasgeborene gevaar voor ademhalingsdepressie. Let op! Zweedse classificatie wijkt af; zie tabel Zwangerschap/Lactatie . Naast het gebruik van opiaatantagonisten (bij acute ademhalingsdepressie) dient bij de pasgeborene de methadontoediening langzaam te worden verminderd. Borstvoeding wordt dan ontraden. Bijwerkingen: Meest frequent: misselijkheid, braken, obstipatie, duizeligheid, droge mond en sedering. Verder: miosis, euforie of dysforie en bij hoge doses hypotensie. Ademhalingsdepressie kan optreden. Interacties: Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) en cimetidine kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (verhoogde kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Gebruik van fenytoïne en rifampicine tijdens regelmatig gebruik van methadon kan de behoefte aan methadon vergroten en onthoudingsverschijnselen veroorzaken. Waarschuwingen/Voorzorgen: Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Bij hypothyreoïdie, onbehandeld myxoedeem, prostaathyperplasie en ernstige leverfunctiestoornissen moet de dosering worden aangepast. Bij cardiovasculaire aandoeningen en bij ouderen bestaat een verhoogd risico voor hypotensie en collaps. Bij langdurig gebruik treedt gewenning en afhankelijkheid op. Overdosering: Symptomen: Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock. Therapie: i.v. 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2-3 min. herhalen; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Gezien de lange eliminatiehalfwaardetijd van methadon en de korte van naloxon zijn meerdere toedieningen noodzakelijk. Dosering: Hevige pijn: begindosering 5-10 mg iedere 4-8 uur op geleide van het effect; na 3-5 dagen iedere 8-12 uur. Maximaal 90-150 mg per dag in 4-6 doses. Ontwenningskuur: begindosering: aan de hand van de ernst van de onthoudingsverschijnselen, gewoonlijk 20 mg; eventueel na 3-4 uur herhalen. De behandeling voortzetten met 30-50 mg en in 3 weken langzaam verminderen. CMPC-advies: Het gebruik van opioïden dient te worde beperkt tot die gevallen waar de eenvoudige analgetica niet kunnen worden toegepast. Voor de behandeling van chronische hevige pijn heeft morfine de voorkeur. Indien hiermee niet wordt uitgekomen, kan methadon worden gebruikt. De Commissie wijst hierbij op de moeilijke instelbaarheid van methadon en het gevaar van cumulatie. De toepassing van methadon voor de ontwenning van drugverslaafden staat ter discussie.


pagina 13

Benzodiazepinen Alle benzodiazepine(-achtige)n hebben op grond van hun voordeel/risico-verhouding een beperkte indicatie-omschrijving en gebruiksduur. 1. Eigenschappen en werking Het exacte werkingsmechanisme en de precieze aangrijpingspunten van de benzodiazepinen zijn niet volledig opgehelderd. Aangrijpingspunt en werking van benzodiazepinen hebben te maken met een macromoleculair complex dat GABAA-receptoren, benzodiazepinereceptoren en chloridekanalen omvat, het zgn. GABAA-receptor-chloride-ionophore complex. Benzodiazepinen grijpen aan op dit complex en wel op de benzodiazepinereceptoren, die tegenwoordig w-receptoren worden genoemd. Door binding van benzodiazepinen neemt de affiniteit van dit receptorcomplex voor GABA toe. Binding van GABA aan het receptorcomplex zorgt voor opening van de chloridekanalen, waardoor hyperpolarisatie van de celmembraan en vervolgens remming van de neuronen optreedt. De w-receptor kan worden onderverdeeld in twee centrale (w1 en w2) en één perifeer subtype(n). De meeste benzodiazepinen werken aselectief op deze drie subtypen. Benzodiazepinen hebben naast een hypnotische en anxiolytische werking ook anticonvulsieve en spierrelaxerende eigenschappen. Onduidelijk is of de verschillende benzodiazepine-receptorsubtypen correleren met verschillende farmacologische effecten. Benzodiazepinen vergroten de effectieve slaaptijd doordat men minder dikwijls en minder langdurig wakker wordt. Ook de totale slaaptijd verlengt door toename van de lichte slaap (stadium 2). Verder verminderen ze de hoeveelheid REM-slaap en diepe slaap (stadia 3 en 4). De klinische betekenis van deze veranderingen in het slaappatroon zijn echter nog onduidelijk. Bij ultrakortwerkende slaapmiddelen kan in het einde van de nacht een compensatore (rebound) toename optreden van de REM-slaap; dit kan leiden tot angstige dromen. 4. Interacties Bijna overbodig is de vermelding dat combinatie met alcohol en psychotrope stoffen zoals antipsychotica, antidepressiva, opioïden, anti-epileptica, anaesthetica en sedatieve antihistaminica de slaapverwekkende werking kan versterken. Verder kan bij gelijktijdig gebruik van opioïden de euforie en daarmee het risico van afhankelijkheid toenemen. Stoffen die bepaalde leverenzymen -met name het 3A4-iso-enzym van cytochroom P450 (= CYP3A4) remmen (zoals erytromycine en azool-antimycotica als ketoconazol en itraconazol), kunnen de werking versterken van benzodiazepine(-achtige)n waarvan het metabolisme via het cytochroom P450-systeem verloopt. Klinisch relevante interacties zijn gemeld met triazolam en midazolam die beide oxidatief worden omgezet via CYP3A4. Deze interactie zal zich niet voordoen bij benzodiazepinen als temazepam, lormetazepam, lorazepam en oxazepam, die niet of nauwelijks worden via type 1-reacties gemetaboliseerd. Orale anticonceptiva remmen de oxidatieve metabolisatie en kunnen de concentratie van benzodiazepinen die oxidatief in de lever worden omgezet (diazepam, triazolam, alprazolam) verhogen. De glucuronide conjugatie zou door orale anticonceptiva juist worden gestimuleerd, waardoor de concentratie van benzodiazepinen die worden geconjugeerd (lorazepam, temazepam, oxazepam) bij gelijktijdig gebruik afgenomen kan zijn.


pagina 14

Bijlage 4: TIJDSLIJN

Gebeurtenissen: ? 1988-1990 Februari 88 - maart 90 1990 1990-1993 Januari 90 - augustus 93 1993 8 augustus 93 2 weken na zitting 3 weken voor uitspraak

1998

29 september 1998

Broer HA overleden aan verslaving HA prescriptie methadon gecombineerd met opiaten en/of benzodiazepines HA veroordeeld door MTC tot een geldboete HA prescriptie methadon gecombineerd met opiaten en/of benzodiazepines IG dient een klacht in bij het MTC Zitting Schriftelijke verklaring GD HA ontdekt donateurschap rechter aan Lumen HA veroordeeld door MTC tot 4 maanden schorsing Indiening beroep bij CMT Mondelinge behandeling beroep

Proceduretermijnen volgens wet BIG: Zitting - 14 dagen Zitting - 8 dagen Zitting Zitting + 2 maanden Zitting + 3 maanden (of eerder: 30 dagen na verzending uitspraak)

Tenminste 6 dagen tijd om processtukken in te zien Sluitingsdatum mogelijkheid tot inzien stukken Mondeling onderzoek ter terechtzitting Uiterste datum eindbeslissing MTC Uiterste datum instelling beroep


pagina 15

Bijlage 5: TERMINOLOGIE

Afk. BIG CMPC CMT GD HA IG KNMG KNMP MC MTC NTVG

EN AFKORTINGEN

Afkorting afk. Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg afk. Centrale Medische Pharmaceutische Commissie Ziekenfondsraad afk. Centraal Medisch Tuchtcollege afk. Getuige-Deskundige afk. Huisarts afk. Inspecteur van de Volksgezondheid afk. Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst afk. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie afk. Medisch Contact (weekblad van de KNMG) afk. Medisch Tucht College afk. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde


pagina 16

Bijlage 6: LITERATUUR

1. Vakgroep Encyclopedie en Rechtsgeschiedenis (juni 1999); Takenboek Inleiding tot de rechtswetenschap A 1999/2000; Tilburg: Tilburg University Press, Dictaatnummer 6200.99.124 2. Maria G. Ijzermans (mei 1999); Oefening baart kunst, drie basisvaardigheden voor juristen; Tilburg: Tilburg University Press, Dictaatnummer 6000.99.018 ISBN: 90-3610021-6 3. A. van der Kuy et al. (februari 1999); Farmacotherapeutisch Kompas; Amstelveen: Ziekenfondsraad ISBN: 90-70918-18-8 4. W.E.M. Leclerq (1993); "Beginselen van procesrecht", in: Inleiding tot het procesrecht; Lelystad: Koninklijke Vermande 1993, p.7-18.


pagina 17

door A.B. Hofstede Proefbetoog "De drugsdokter" door drs. A.B. Hofstede, arts, MBA

Recommend Documents