DOKUMEN KUALIFIKASI JASA KONSULTASI PEMBUATAN STUDI KELAYAKAN PABRIK GULA 5000 TCD GLENMORE, BANYUWANGI PTPN XII (PERSERO) 1. UMUM 1.1. Lingkup Pekerjaan Panitia mengundang para Penyedia Jasa Konsultasi, untuk mengikuti seleksi umum dengan prakualifikasi dalam Pembuatan Studi Kelayakan atau Feasibility Study (FS) Pabrik Gula 5000 TCD di Glenmore, Banyuwangi.. 1.2. Pengguna/ Pemberi Kerja Pemberi kerja adalah PT Perkebunan Nusantara XII (Persero) yang berkedudukan di Jalan Rajawali No. 44 Surabaya 1.3. Sumber Dana Dibiayai dengan menggunakan dana sendiri 1.4. Syarat Kualifikasi Prakualifikasi ini terbuka untuk semua Penyedia Jasa Konsultasi yang memiliki pengalaman terutama dalam pembuatan FS Pabrik Gula. Penyedia Jasa Konsultasi atau Peserta : a. Merupakan konsultan berbadan hukum, yang memiliki ijin usaha Bidang Studi Kelayakan b. Tidak sedang dalam status masuk Daftar Hitam (Black List) yang dikeluarkan oleh perusahaan atau institusi lain berkaitan dengan reputasinya dalam menyediakan barang/jasa. c. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan atau pengurus perusahaan tidak sedang menjalani hukuman (sanksi). d. Tidak sedang dalam sengketa dengan perusahaan lain. e. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensinya f. Memiliki pengalaman sejenis dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir g. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. h. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan. i. Memiliki kemampuan finansial j. Memiliki NPWP dan PKP k. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan : a) Wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut b) Evaluasi persyaratan kualifikasi pada butir a sampai dengan butir j, dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan; l. Dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO, peralatan khusus dan tenaga ahli spesialis dalam pekerjaan sejenis. m. Bersedia menandatangani Pakta Integritas. 1
2. DOKUMEN KUALIFIKASI 2.1. Peserta berkewajiban memeriksa dan mengikuti seluruh instruksi, syarat-syarat, dan ketentuan dalam dokumen ini. 2.2. Sebelum batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi, Panitia dapat mengubah dokumen ini dengan menetapkan addendum dan disampaikan kepada seluruh peserta. 2.3. Peserta berkewajiban mengisi formulir-formulir isian dalam Dokumen Kualifikasi ini yang terdiri dari : a. Surat Pernyataan Minat Mengikuti Paket Pekerjaan Pembuatan FS Pabrik Gula 5.000 TCD di Glenmore Banyuwangi b. Pakta Integritas c. Surat Pernyataan bermeterai Rp 6000 d. Data administrasi, yang terdiri dari (a) Data Administrasi; (b) Surat Ijin Usaha; (c) Sertifikasi dari asosiasi perusahaan/profesi (jika ada); (d) Landasan hukum pendirian perusahaan; (e) Daftar Susunan Pengurus; (f) Data Lain - Susunan kepemilikan saham; - Nomor Pokok Wajib Pajak dan PKP; - Bukti pelunasan pajak badan (PPh 25/29) tahun terakhir e. Data teknis, yang terdiri dari : (a) Data tenaga ahli/teknis yang dimiliki (b) Data peralatan/perlengkapan (c) Data pengalaman pekerjaan sejenis pada 10 (sepuluh) tahun terakhir (d) Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan. f. Data keuangan 3 (tiga) tahun terakhir g. Surat perjanjian KSO h. Petunjuk cara pengisian formulir isian kualifikasi 3. PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI 3.1. Peserta memasukkan Dokumen Kualifikasi berupa formulir dalam klausul 2.3 yang telah diisi ke dalam sampul tertutup dan pada sisi luar sampul ditulis : a. Dokumen Kualifikasi b. Paket Pekerjaan c. Alamat Peserta (jika melalui pos) d. Alamat Panitia Pengadaan Barang & Jasa, yaitu : Panitia Pengadaan Barang & Jasa Bagian Pengadaan PTPN XII (Persero) Jalan Rajawali 44 Surabaya 3.2. Penyampaian Dokumen Kualifikasi melalui pos atau jasa pengiriman harus sudah diterima Panitia Pengadaan sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi, dan segala risiko keterlambatan serta kerusakan menjadi tanggungan Peserta. 2
3.3. Terhadap Dokumen Kualifikasi yang pengirimannya terlambat melalui pos, Panitia akan memberitahukan kepada Peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali dokumen tersebut. 3.4. Penyampaian Dokumen Kualifikasi dikirim atau disampaikan dalam bentuk hard copy. 4. JADWAL PENGAMBILAN DAN PENGEMBALIAN DOKUMEN KUALIFIKASI 4.1. Jadwal Pengambilan Hari/Tanggal : Selasa - Jum’at, 16 - 19 Oktober 2012 Waktu : Pukul 08.00 – 15.00 WIB Tempat : Bagian Pengadaan PTPN XII (Persero), Jl. Rajawali 44 Surabaya Pengambilan dokumen juga dapat diunduh (download) melalui website www.bumn.go.id/ptpn12 4.2. Jadwal Pengembalian/Pemasukan Hari/Tanggal : Paling lambat Selasa, 23 Oktober 2012 Waktu : Pukul 10.00 WIB Tempat : Bagian Pengadaan PTPN XII (Persero), Jl Rajawali 44 Surabaya
5. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 5.1. Panitia dapat mengundurkan batas akhir waktu pemasukan Dokumen Kualifikasi dalam hal terjadinya keadaan kahar dengan menetapkan addendum sebagaimana klausul 2.2, sehingga semua hak dan kewajiban para Peserta disesuaikan dengan batas akhir waktu pemasukan yang baru. 5.2. Panitia Pengadaan menolak Dokumen Kualifikasi yang masuk setelah batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. 5.3. Prakualifikasi belum merupakan ajang kompetisi, maka data yang kurang dapat dilengkapi oleh Peserta paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. 6. KLARIFIKASI DAN PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI 6.1. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas dan/atau meragukan terhadap surat-surat atau data-data administrasi yang bersangkutan, jika dipandang perlu Panitia dapat melakukan klarifikasi atau konfirmasi dengan pihak terkait atau institusi yang menerbitkannya. 6.2. Jika dalam klarifikasi dan pembuktian ditemukan hal-hal yang tidak benar, maka Peserta digugurkan. 7. TATA CARA EVALUASI Evaluasi administrasi dilakukan dengan sistem gugur, sedangkan evaluasi teknis dengan sistem nilai, dan Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi apabila : 7.1. Surat Pernyataan dan Pakta Integritas dalam klausul 2.3 ditandatangani oleh : a. direksi/pimpinan perusahaan; 3
b. penerima kuasa dari direksi/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 7.2. Memenuhi kriteria persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam dokumen ini. 7.3. Apabila Peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta, maka seleksi dinyatakan gagal dan dilakukan penunjukan langsung. 8. HAK & KEWAJIBAN PANITIA 8.1. Panitia dapat segera atau langsung membuka dan mengevaluasi Dokumen Kualifikasi yang telah diterima. 8.2. Panitia memiliki hak untuk menerima atau menolak salah satu/semua dokumen dan membatalkan proses pada setiap tahapan berdasarkan alasan-alasan yang menyimpang dari prosedur. 8.3. Sehubungan dengan keputusan penolakan atau pembatalan di atas, Panitia tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta. 9. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI 9.1. Panitia akan mengumumkan Peserta yang lulus kualifikasi secara tertulis atau melalui website : www.bumn.go.id/ptpn12. 9.2. Peserta yang dinyatakan lulus kualifikasi akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya. 10. SANGGAHAN KUALIFIKASI 10.1. Peserta yang keberatan atas penetapan hasil kualifikasi dapat mengajukan sanggahan secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah tanggal pengumuman hasil kualifikasi. 10.2. Surat sanggahan ditujukan kepada Panitia disertai bukti-bukti. 10.3. Sanggahan hanya diberikan 1 (satu) kali dan jawaban atas sanggahan bersifat akhir (final).
Demikian dokumen ini dibuat dan atas partisipasinya diucapkan terima kasih.
Mengetahui, PT Perkebunan Nusantara XII (Persero) Direksi
ttd
Surabaya, 12 Oktober 2012 Ketua Panitia Pengadaan Barang & Jasa
ttd
4
LAMPIRAN FORMULIR PENILAIAN/ISIAN KUALIFIKASI
5
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN _____________ [diisi nama paket pekerjaan] DI GLENMORE/PT PERKEBUNAN NUSANTARA XII (PERSERO) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: __________
Jabatan
: __________
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi cantumkan nama]
Alamat
: __________
Telepon/Fax
: __________
Email
: __________
__________[pilih
yang
sesuai
dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT Perkebunan Nusantara XII (Persero) tahun 20__ [diisi tahun], maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket: ___________________[diisi nama paket pekerjaan] sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__ PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan]
6
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan ___________[diisi nama paket pekerjaan] di PT Perkebunan Nusantara XII (Persero)/Glenmore, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan praktek KKN 2. Akan melakukan praktek persaingan yang sehat dalam proses pengadaan; 3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dan atau praktek persaingan yang tidak sehat di dalam proses pengadaan ini; 4. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan __________[diisi nama paket pekerjaan] 5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__ PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan]
\ 7
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha.]
Jabatan
: __________[jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda ”-”] 1)
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Perseorangan ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Alamat
: __________
Telepon/Fax
: __________
Email
: __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya.] 2) 2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau perusahaan saya kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan usahanya. 4. Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 5. Tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 6. Tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU. 7. Data yang berkaitan dengan saya/perusahaan saya adalah benar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__ PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan materai Rp 6.000,bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan] (nama lengkap wakil sah badau usaha) [jabatan ]
8
A. ADMINISTRASI/UMUM
1.
Nama (PT/CV/Firma/Koperasi*)): ……………………………………….
2.
Status (PT/CV/Firma/Koperasi*)):
3.
Alamat No.Telepon No.Fax E-mail
4.
Alamat Kantor Pusat No.Telepon : ………3)…(diisi, dalam hal yang mengajukan bukan kantor pusatnya)
Pusat.
Cabang
:………………… : ………………… : ………………… : …………………
No.Fax
: …………………
E-mail
: …………………
*) coret yang tdk perlu/pilih salah satu B. IJIN USAHA . Nomor SIUP/SIUI/TDP*) : ………………….. tanggal ……….. Masa berlaku ijin usaha
: s/d. tanggal…………………….
Instansi pemberi ijin usaha : Pemda Kabupaten/Kota…………….4) *) pilih yang sesuai, dan lampirkan copy/rekamannya C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi *): a. Nomor Akta :……………………. b. Tanggal : …………………… c. Nama Notaris : ……………………
9
2. Akta Perubahan terakhir : a. Nomor Akta :……………………. b. Tanggal : …………………… c. Nama Notaris : …………………… *) Lanpirkan copy atau rekamannya D. PENGURUS PERUSAHAAN 1. Komisaris (untuk PT) *) No.
Nama
No.KTP
Jabatan dalam perusahaan
2 Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan *) No.
*)
Nama
No.KTP
Jabatan dalam perusahaan
Dilengkapi dengan copy/rekaman KTP
E. DATA KEUANGAN 1.
Susunan Kepemilikan Saham (Untuk Persero PT dan CV).
No,
Nama
No.KTP
Alamat
Persentase
10
2. Pajak*) 1. Nomor Pokok Wajib Pajak/PKP
: ……………………..
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir nomor : ……, tanggal …………. *) Dilengkapi dengan copy bukti pelunasan pajak. 3. Laporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir
5)
F. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
6)
11
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN Data Pengalaman Perusahaan 10 tahun terakhir
Pemberi Tugas No.
1
Nama Paket Pekerjaaan
Bidang/ Sub Bidang
Lokasi
2
3
4
Kontrak *)
Tanggal Selesai Menurut
Nama
Alamat/ No / Nilai Telepon Tanggal
BA. Kontrak Serah Terima
5
6
9
7
8
7)
10 8)
*) Lampirkan dengan Copy Kontrak dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100%
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__ PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan]
12
H. DATA TENAGA AHLI
No
Nama
1
2
Data Tenaga Ahli/ Teknis* Jabatan Pengalaman Tgl/Bln/Thn Profesi Pendidikan dlm Kerja Sertifikat Lahir (Keahlian) Proyek (Tahun) 3 4 5 6 7 8
*) Lampirkan dengan CV, Ijazah terakhir, Sertifikat Keahlian
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__ PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan]
13
I. DATA PERALATAN YANG DIMILIKI Data Peralatan Yang Dimiliki No 1
Jenis Peralatan 2
Jumlah (Unit) 3
Kapasitas 4
Merk /Tipe 5
Tahun Pembuatan 6
% Kondisi (Baik/Rusak) 7
Bukti Milik/Sewa 8
*) Lampirkan copy bukti-bukti surat pembelian/pemilikan atau kontrak (bukti) sewa seluruh alat.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__ PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan]
14
J.
CONTOH FORM OPERASI (KSO)
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA 9)
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka : _______________________________________ [nama peserta 1], _______________________________________ [nama peserta 2], _______________________________________ [nama peserta 3], _______________________________________ [dan seterusnya], bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,
1. Secara bersama-sama: a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________ b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen), _________________________________________ dan seterusnya. 3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO. 4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PT Perkebunan Nusantara XII (Persero) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO. 15
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain. 6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________[nama peserta 2], ___________________ [nama peserta 3] ___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. 7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. 8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. 9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.
Penyedia 1
(______________)
Penyedia 2
Penyedia 3
(______________)
(______________)
dan seterusnya
(______________)
Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus di akta notariskan. 16
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu black-list perusahaan oleh PT. Perkebunan Nusantara XII (Persero) dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ………………,………………2012 PT/CV/Firma/Koperasi*) …………………….. Tanda Tangan Meterai Rp.6.000,( Nama Jelas ) Tanggal Jabatan Lampiran 1 dan Cap Perusahaan *) pilih salah satu
17
PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 1. Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. 2. Sesuai akta pendirian/perubahannya, nomor ………
tanggal …………. dari
notaris………, atau surat kuasa dari ………… (pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor …………… tanggal ………….. 3. Diisi apabila yang mendaftar adalah cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya. 4. Kabupaten / Kota sesuai domisili penyedia jasa. 5. Laporan keuangan sesuai standar 6. Data pekerjaan yang saat ini sedang dilaksanakan dapat meliputi paket pekerjaan, lokasi, instansi pemberi kerja, nilai kontrak, jangka waktu penyelesaian, dan data lainnya. 7. Semua pengalaman kerja dicantumkan. Khusus Untuk Nilai 3 (tiga) paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai dilengkapi dengan copy naskah kontrak dan Berita Acara Serah Terima (BAST). 8. Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara serah terima (Profesional Hand Over, PHO). 9. Diisi dalam hal Peserta melaksanakan perjanjian kemitraan atau Kerja Sama Operasional (KSO)
18
