DOKUMEN PENGADAAN JASA KONSULTASI

DOKUMEN PENGADAAN JASA KONSULTASI

UNTUK SELEKSI LEMBAGA PEMBERI LAYANAN BANTUAN HUKUM PADA POS BANTUAN HUKUM PENGADILAN AGAMA TANGERANG

TAHUN ANGGARAN 2017

OLEH : TIM SELEKSI PENGADAAN JASA POS BANTUAN HUKUM PENGADILAN AGAMA TANGERANG TAHUN 2017

1

DAFTAR ISI

BAB I

UMUM ..........................................................................................................2

BAB II

PENGUMUMAN ....................................................................................3

BAB III

INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ...................................................5

BAB IV

LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP) ....................................................14

BAB V

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN.........................................................16 LAMPIRAN 1 : SURAT PENAWARAN ..............................................................16 LAMPIRAN 2 : DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS ..........................................18 LAMPIRAN 3 : DOKUMEN PENAWARAN BIAYA ...........................................20 LAMPIRAN 4 : PAKTA INTEGRITAS ................................................................20 LAMPIRAN 5 : SURAT PERNYATAAN .............................................................21 LAMPIRAN 6 : FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ...............................................22

BAB VI

BENTUK KONTRAK ...................................................................................25 SURAT PERJANJIAN/ KONTRAK KERJA ..........................................................25

BAB VII

BENTUK DOKUMEN LAIN ........................................................................29 SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK) ....................................................29

BAB VIII

PENUTUP ....................................................................................................30

1

BAB I. UMUM A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu di berbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware); - Pos Bantuan Hukum Pengadilan : layanan yang dibentuk oleh dan ada pada setiap tingkat pertama untuk memberikan layanan hukum berupa informasi, konsultasi, dan advis hukum, serta pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Kekuasaan Kehakiman, Peradilan Umum, Peradilan Agama, dan Peradilan Tata Usaha Negara. - Petugas Posbakum Pengadilan : Pemberi layanan di Posbakum Pengadilan yang merupakan Advokat, Sarjana Hukum, dan Sarjana Syari’ah yang berasal dari Lembaga Layanan Posbakum Pengadilan yang bekerjasama dengan Pengadilan dan bertugas sesuai dengan kesepakatan jam layanan Posbakum Pengadilan di dalam perjanjian kerjasama tersebut. - Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum : lembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum di perguruan tinggi. - Penerima Layanan di Posbakum Pengadilan : setiap orang atau sekelompok orang yang tidak mampu secara ekonomi dan/atau tidak memiliki akses pada informasi dan konsultasi hukum yang memerlukan layanan berupa pemberian informasi, konsultasi, advis hukum, atau bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan - HPS

: Harga Perkiraan Sendiri;

- LDP

: Lembar Data Pengadaan;

- Tim Seleksi : Tim kerja yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan penyedia;. - PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan; - SPPBJ

: Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

- SPMK

: Surat Perintah Mulai Kerja.

PENGADILAN AGAMA TANGERANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN II CIKOKOL – TANGERANG TELP./ FAX. 021-55456 / 021 – 5538573 website : www.pa-tangerangkota.go.id / email : [email protected]

PENGUMUMAN SELEKSI SEDERHANA LEMBAGA PEMBERI LAYANAN BANTUAN HUKUM PADA POS BANTUAN HUKUM PENGADILAN AGAMA TANGERANG TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor : W27-A3/ 64 /PL.08/PBJ/XII/2016

Tim Seleksi Pengadaan Jasa Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Tangerang Kelas IB Tahun Anggaran 2017 akan melaksanakan SELEKSI SEDERHANA untuk Paket Pekerjaan Pengadaan jasa konsultasi Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Tangerang Tahun Anggaran 2017 dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Jasa Pos Bantuan Hukum Lingkup pekerjaan : Pemberian Layanan Bantuan Hukum Lokasi pekerjaan : Pengadilan Agama Tangerang Jl. Perintis Kemerdekaan II Cikokol Tangerang Nilai total HPS : Rp 104.000.000,-(Seratus empat juta rupiah) Waktu Pelayanan : 1040 Jam Layanan Sumber Dana : DIPA Pengadilan Agama Tangerang Tahun Anggaran 2017 2. Pesyaratan a. Lembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum Perguruan Tinggi. b. Berbentuk badan hukum c. Berdomisili di wilayah hokum Pengadilan Agama Tangewrang d.Memiliki pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan . e. Memiliki minimal satu orang advokat (Lampirkan KTP dan KTA) f. Memiliki minimal dua orang staf atau anggota yang nantinya bertugas di Posbakum Pengadilan yang bergelar minimal Sarjana Hukum atau Sarjana Syariah atau Mahasiswa yang telah menempuh 140 SKS (Lampirkan Ijazah/Transkrip Nilai) g. Memiliki NPWP lembaga/organisasi h. Memiliki rekening atas nama lembaga/organisasi (Lampirkan surat keterangan dari bank atau fotokopi rekening koran) i Memiliki perangkat elektronik sendiri (komputer,printer,dll) 3. Waktu Pendaftaran

No Kegiatan 1 Pengumuman

Hari/ Tanggal Rabu & Kamis 21-23 Desember 2016 Jumat 23 Desember 2016

Waktu

2

Pengambilan Dokumen Pengadaan (Download Dokumen Pengadaan)

3

Pemasukan Dokumen Penawaran

Selasa 27Desember 2016

9.00 s.d 15.00

4

Pembukaan dan Evaluasi Penawaran

09.00 s.d 15.00

5

Pembuktian Kualifikasi &Seleksi Kompetensi

Selasa 27 Desember 2016 Rabu 28 Desember 2016

6

Penetapan Pemenang

7

Pengumuman pemenang

8

Penunjukkan Penyedia Jasa

9

Surat Perintah Kerja

Jumat 30 Desembert 2016 Jumat 30 Desember 2016 Jumat 30 Desember 2016 Selasa 03 Januari 2017

08.00 s.d 15.00 09.00 s.d 10.00 10.00 s.d selesai

Kepada lembaga pemberi layanan bantuan hukum yang berminat dapat mendownload dokumen pengadaan di website Pengadilan Agama Tangerang (www.pa-tangerangkota.go.id )esuai jadwal tersebut. Demikian disampaikan untuk diketahui.

Tangerang 20 Desember 2016 Tim Seleksi Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Tangerang

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. Umum 1. Lingkup Pekerjaan

1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Jasa Konsultansi sebagaimana tercantum dalam LDP. 1.2 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam waktu sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP. 3. Peserta

Seleksi Sederhana penyedia Jasa Konsultansi ini dapat diikuti oleh peserta berbentuk badan usaha yang memenuhi persayaratan.

4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi Tim Seleksi dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini. 4.2 Peserta yang menurut penilaian Tim Seleksi terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 4.1 dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; b. gugatan secara perdata; dan/atau c. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. 4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Tim Seleksi kepada PA/KPA.

5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, Pertentangan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. Kepentingan 5.2 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. 5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I. B. Dokumen Pengadaan 6. Isi Dokumen Pengadaan

6.1 Dokumen Pengadaan meliputi: a. Umum; b. Pengumuman; c. Instruksi Kepada Peserta (IKP); d. Lembar Data Pengadaan (LDP); e. Bentuk Dokumen Penawaran: 1) Surat Penawaran; 2) Surat Kuasa; 3) Dokumen Penawaran Teknis; 4) Dokumen Penawaran Biaya; 5) Surat Pernyataan;

5

6) Pakta Integritas; 7) Formulir Isian Kualifikasi f. Bentuk Surat Perjanjian/Kontrak Kerja; g. Bentuk Dokumen Lain: SPMK. 6.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Pengadaan ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Penawaran yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya merupakan risiko peserta. 6.3 Peserta dapat meminta penjelasan melalui email mengenai isi Dokumen Pengadaan kepada Tim Seleksi sebelum batas akhir pemasukan penawaran. 6.4 Tim Seleksi wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta. C. Penyiapan Dokumen Penawaran 7. Biaya dalam Penyiapan Penawaran

Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran.

8. Bahasa Penawaran

8.1 Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa Indonesia. 8.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Penawaran dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing. 8.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan dalam Bahasa Indonesia.

9. Dokumen Penawaran

9.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Administrasi, Teknis dan Biaya, Pakta Integritas serta Formulir Isian Kualifikasi. 9.2 Penawaran Administrasi, meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan; 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) total biaya penawaran (dalam angka dan huruf); 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; atau c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau b. Surat Kuasa dari pemimpin/direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan). 9.3 Dokumen Penawaran Teknis, meliputi : a. Data pengalaman perusahaan, terdiri dari : 1) data organisasi perusahaan, 2) daftar pengalaman kerja sejenis 3 (tiga) tahun terakhir, 3) uraian pengalaman kerja sejenis 3 (tiga) tahun terakhir, diuraikan secara jelas dengan mencantumkan informasi : nama pekerjaan yang dilaksanakan, lingkup dan data pekerjaan yang dilaksanakan secara singkat, lokasi, pemberi tugas, nilai, dan waktu pelaksanaan (menyebutkan bulan dan tahun).

6

b. Kualifikasi tenaga ahli, terdiri dari : 1) Data personil yang diusulkan, 2) Pengalaman personil. c. Dokumen lain yang dipersyaratkan. 9.4 Penawaran Biaya terdiri dari: a. Rekapitulasi penawaran biaya; 9.5 Surat Pernyataan, Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi; 9.6 dokumen lain yang dipersyaratkan. 10. Pakta 10.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi. Integritas dan Formulir Isian 10.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus Kualifikasi ditandatangani oleh: a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; atau c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 10.3 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi dimasukkan dalam Dokumen Penawaran. 11. Penawaran Biaya

11.1 Penawaran biaya ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf. 11.2 Untuk kontrak lump sum, apabila dipersyaratkan peserta mencantumkan harga satuan dan biaya total untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Rincian Biaya Langsung Personil dan Non-Personil. 11.3 Biaya overhead, asuransi, dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah harus dibayar oleh peserta untuk pelaksanaan paket pekerjaan jasa konsultansi ini diperhitungkan dalam total biaya penawaran.

12. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran

12.1 Semua biaya dalam penawaran harus dalam bentuk mata uang sebagaimana tercantum dalam LDP.

13. Masa Berlaku Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan

13.1 Masa berlaku penawaran sesuai sebagaimana tercantum dalam LDP. 13.2 Apabila evaluasi belum selesai dilaksanakan, sebelum akhir masa berlakunya penawaran, Tim Seleksi dapat meminta kepada peserta secara tertulis untuk memperpanjang masa berlakunya penawaran tersebut dalam jangka waktu tertentu.

12.2 Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan dilakukan sesuai dengan cara sebagaimana tercantum dalam LDP.

13.3 Peserta dapat : a. Menyetujui permintaan tersebut tanpa mengubah penawaran; b. Menolak permintaan tersebut dan dapat mengundurkan diri secara tertulis dengan tidak dikenakan sanksi. 13.4 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP. 14. Bentuk Dokumen Penawaran

Dokumen Penawaran disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

7

D. Pemasukan Dokumen Penawaran 15. Penyampulan 15.1 Penyampulan Dokumen Penawaran dengan menggunakan dan Penandaan metode 1 (satu) sampul. Sampul Penawaran 15.2 Peserta memasukkan Dokumen Penawaran asli ke dalam 1 (satu) dan ditulis “Dokumen Penawaran”, nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta serta ditujukan kepada Tim Seleksi dengan alamat sebagaimana tercantum dalam LDP. 16. Penyampaian Dokumen Penawaran 17. Waktu Pemasukan Penawaran 18. Penawaran Terlambat

Peserta menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Tim Seleksi sesuai jadwal sebagaimana tercantum dalam LDP. Penawaran harus disampaikan kepada atau harus sudah diterima oleh Tim Seleksi di tempat dan pada waktu sebagaimana tercantum dalam LDP. Setiap penawaran yang diterima oleh Tim Seleksi setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran akan ditolak dan dikembalikan kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka) disertai dengan bukti serah terima.

E. Pembukaan Dan Evaluasi Penawaran 19. Pembukaan Penawaran

19.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat sebagaimana tercantum dalam LDP. 19.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya tercantum masa berlaku penawaran dan penawaran biaya; b. surat kuasa dari pemimpin/direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan); c. dokumen penawaran teknis; d. dokumen penawaran biaya; e. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi; f. dokumen lain yang dipersyaratkan.

20. Evaluasi Penawaran

20.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda harga terendah. 20.2 Sebelum evaluasi penawaran Pejabat Pengadaan melakukan koreksi aritmatik terhadap penawaran biaya, dengan ketentuan : a. apabila ada perbedaan penulisan nilai biaya penawaran antara angka dan huruf maka nilai yang diakui adalah nilai dalam tulisan huruf; b. apabila penawaran dalam angka tertulis dengan jelas sedangkan dalam huruf tidak jelas, maka nilai yang diakui adalah nilai dalam tulisan angka; atau c. apabila penawaran dalam angka dan huruf tidak jelas, maka penawaran dinyatakan gugur]. 20.3 Total penawaran biaya terkoreksi yang melebihi pagu anggaran langsung menggugurkan penawaran, namun total biaya terkoreksi yang melebihi HPS tidak menggugurkan penawaran sebelum dilakukan negosiasi biaya. Jika nilai pagu anggaran sama dengan nilai HPS maka nilai tersebut dijadikan patokan untuk menggugurkan penawaran biaya terkoreksi. 20.4 Penawaran dievaluasi dengan cara memeriksa dan membandingkan Dokumen Penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang diurut mulai dari tahapan penilaian persyaratan administrasi, persyaratan teknis, dan kewajaran

8

biaya. 20.5 Metode evaluasi, kriteria, dan tata cara selain yang disebutkan dalam IKP tidak diperbolehkan. 20.6 Tim Seleksi melakukan evaluasi penawaran yang meliputi: a. evaluasi administrasi; b. evaluasi teknis; c. evaluasi biaya; dan d. evaluasi kualifikasi 20.7 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. Tim Seleksi dilarang menambah, mengurangi, mengganti dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan ini; b. Tim Seleksi dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran; c. penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat, dan ruang lingkup serta kualifikasi tenaga ahli yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini, tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok yang mempengaruhi lingkup, kualitas, dan hasil/kinerja pekerjaan; d. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Tim Seleksi selama proses evaluasi; e. apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, Tim Seleksi dan/atau PPK dengan tujuan untuk menunjuk peserta, maka : 1) peserta dimasukan dalam Daftar Hitam baik badan usahanya beserta pengurusnya; 2) Tim Seleksi mengundang peserta lain. 20.8 Evaluasi Administrasi : a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila: 1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/dilengkapi; 2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut : a) ditandatangani oleh : (1) direktur utama/pimpinan perusahaan; (2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; atau (3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. b) mencantumkan penawaran biaya; c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; e) bertanggal. 3) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan; 4) apabila peserta memenuhi persyaratan administrasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis; 5) apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan seleksi gagal dan melaksanakan seleksi ulang.

9

20.9 Evaluasi Teknis : a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi; b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimana yang tercantum di criteria/persyaratan lembaga; c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur; d. apabila peserta memenuhi persyaratan administrasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis; e. Apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan teknis, Tim Seleksi menyatakan seleksi gagal dan melaksanakan seleksi ulang. 20.10 Evaluasi Biaya : a. Evaluasi biaya dilakukan terhadap peserta yang lulus ambang batas nilai teknis. b. Unsur-unsur yang perlu diteliti dan dinilai dalam evaluasi penawaran biaya dilakukan terhadap: kewajaran biaya pada Rincian Biaya. c. apabila peserta memenuhi persyaratan biaya, maka dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi berdasarkan biaya terendah; d. Apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan biaya, Tim Seleksi menyatakan seleksi gagal dan melaksanakan seleksi ulang 20.11 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari: a. Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur; b. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Surat Pernyataan dan Formulir Isian Kualifikasi. 20.12 Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen Penawaran. 21. Pembuktian 21.1 Terhadap peserta yang masuk lulus evaluasi kualifikasi, dilakukan pembuktian kualifikasi. Kualifikasi dan Seleksi Kompetensi 21.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi 21.3 kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan. 21.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam. 21.5 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya dilakukan oleh Tim Seleksi dengan: a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 21.6 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya dilakukan untuk: a. meyakinkan kejelasan teknis dan biaya, dengan memperhatikan kesesuaian antara bobot pekerjaan dengan

10

tenaga ahli dan/atau tenaga pendukung yang ditugaskan, serta mempertimbangkan kebutuhan perangkat/fasilitas pendukung yang proporsional guna pencapaian hasil kerja yang optimal; b. memperoleh kesepakatan biaya yang efisien dan efektif dengan tetap mempertahankan hasil yang ingin dicapai sesuai dengan penawaran teknis yang diajukan penyedia. 21.7

Dalam hal Seleksi Kompetensi, Tim Seleksi memberikan pertanyaan kepada Calon penyedia Jasa mencakup Aspek-aspek teknis sebagai berikut: a. lingkup dan sasaran jasa konsultansi; b. cara penanganan pekerjaan dan rencana kerja; c. kualifikasi tenaga ahli; d. organisasi pelaksanaan; e. program alih pengetahuan; f. jadwal pelaksanaan pekerjaan; g. jadwal penugasan personil; dan h. fasilitas penunjang.

21.8 Aspek-aspek biaya yang perlu diklarifikasi dan dinegosiasi terutama: a. kesesuaian rencana kerja dengan jenis pengeluaran biaya; b. volume kegiatan dan jenis pengeluaran; dan 21.9 Negosiasi biaya dilakukan terhadap total penawaran biaya terkoreksi yang melebihi pagu anggaran, agar didapatkan total penawaran biaya hasil negosiasi yang memenuhi HPS, tanpa mengurangi kualitas penawaran teknis. 21.10 Apabila hasil evaluasi biaya serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya tidak ditemukan hal-hal yang tidak wajar, maka total penawaran biaya dapat diterima sepanjang tidak melebihi pagu anggaran. 21.11 Apabila klarifikasi dan negosiasi dengan peserta tidak tercapai kesepakatan, maka penawarannya dinyatakan gugur dan seleksi dinyatakan gagal. 21.12 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi dan negosiasi harga 21.13 Tim Seleksi membuat Berita Acara Hasil Seleksi Kompetensi F. Pembuatan Berita Acara Hasil Pengadaan (BAHP), Penetapan dan Pengumuman Penyedia

22. Pembuatan BAHP

22.1 BAHP merupakan kesimpulan dari hasil penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan. 22.2 BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut: a. nama dan alamat penyedia; b. hasil evaluasi penawaran; c. ambang batas nilai teknis; d. biaya penawaran dan biaya penawaran terkoreksi dari peserta; e. hasil klarifikasi dan negosiasi; f. pagu anggaran dan HPS; g. metoda evaluasi yang digunakan; h. unsur-unsur yang dievaluasi; i. rumus yang dipergunakan; j. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan seleksi; k. tanggal dibuatnya Berita Acara.

23. Penetapan Penyedia

23.1 Tim Seleksi membuat Surat Penetapan Penyedia berdasarkan BAHP.

11

23.2 Penetapan penyedia harus memuat: a. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS; b. nama dan alamat penyedia serta harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi; c. biaya hasil negosiasi; d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan e. Hasil evaluasi penawaran. 23.3 Data pendukung yang diperlukan untuk menetapkan penyedia adalah: a. Dokumen Pengadaan beserta adendum (apabila ada); b. BAHP; dan c. Dokumen Penawaran dari penyedia yang telah diparaf Tim Seleksi dan penyedia. 24. Pengumuman Pejabat Pengadaan mengumumkan penyedia di website sebagaimana Penyedia tercantum dalam LDP dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat yang memuat sekurang-kurangnya: a. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS; b. nama dan alamat penyedia; c. harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi; d. hasil klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya; e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan f. Hasil evaluasi. G. Seleksi Gagal 25. Seleksi Gagal

25.1 Pejabat Pengadaan menyatakan Seleksi gagal, apabila: a. Tidak ada peserta yang memasukan Dokumen Penawaran; b. Tidak ada peserta yang lulus evaluasi penawaran; atau 25.2

[KPA pada K/L/I atau PA/KPA pada SKPD] sebagaimana yang tercantum dalam LDP menyatakan Seleksi gagal, apabila: a. [KPA pada K/L/I atau PA/KPA pada SKPD] sebagaimana tercantum dalam LDP sependapat dengan PPK yang tidak bersedia menandatangani SPK karena proses Seleksi tidak sesuai dengan Peraturan Presiden No. 4 Tahun 2015; b. pengaduan masyarakat adanya dugaan KKN yang melibatkan Tim Seleksi dan/atau PPK ternyata benar; c. dugaan KKN dalam pelaksanaan Pengadaan dinyatakan benar oleh pihak berwenang; d. Dokumen Pengadaan tidak sesuai dengan Peraturan Presiden No. 4 Tahun 2015; e. pelaksanaan Seleksi tidak sesuai atau menyimpang dari Dokumen Pengadaan; atau f. peserta mengundurkan diri.

25.3 Setelah Seleksi dinyatakan gagal, maka Pejabat Pengadaan melaksanakan seleksi ulang. H. Penandatanganan Surat Perjanjian/Kontrak Kerja 26. Penandatanganan Surat Perjanjian /Kontrak Kerja

26.1 PPK dan penyedia tidak diperkenankan mengubah substansi Dokumen Pengadaan sampai dengan penandatanganan surat perjanjian/kontrak kerja. 26.2 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep surat perjanjian/kontrak kerja meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar. 26.3 Banyaknya rangkap SPK surat perjanjian/kontrak kerja dibuat

12

sesuai kebutuhan, yaitu: a. sekurang-kurangnya 2 (dua) surat perjanjian/kontrak kerja asli, terdiri dari: 1) kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh penyedia; dan 2) kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh PPK; b. rangkap surat perjanjian/kontrak kerja lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan. 26.4 Pihak yang berwenang menandatangani surat perjanjian/kontrak kerja atas nama penyedia adalah Direksi yang disebutkan namanya dalam Akta Pendirian/ Anggaran Dasar, yang telah didaftarkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 26.5 Pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak disebutkan dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud pada angka 26.4, dapat menandatangani kontrak, sepanjang mendapat kuasa/pendelegasian wewenang yang sah dari Direksi atau pihak yang sah berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar untuk menandatangani surat perjanjian/kontrak kerja.

BAB IV. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP) A. Lingkup Pekerjaan

1.

Pejabat Pengadaan dan Tim Seleksi Pengadaan Jasa Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Tangerang untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Jasa Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Tangerang Tahun Anggaran 2017 : a. Ketua : Dra. Hj. Muhayah, S.H, M.H. b. Sekretaris : Drs. Mukhtar, M.H. c. Anggota : Hj. Musidah, S.Ag, M.HI d. Pejabat Pengadaan

2. Alamat Tim

: Ustwah Ika Safitri

: Jl. Perintis Kemerdekaan II Cikokol Tangerang

3. Website

: www.pa-tangerangkota.go.id : Pengadaan Jasa Pos 4. Nama paket pekerjaan Bantuan Hukum 5. Lingkup pekerjaan : Pemberian Layanan Bantuan Hukum Nilai total pekerjaan/HPS : Rp 104.000.000,- (Seratus empat 6. juta rupiah) 7. Waktu pelayanan : 1040 Jam Layanan 8. Uraian singkat pekerjaan : Bahwa Mahkamah Agung RI dan Badan-badan Peradilan yang berada di bawahnya harus memberikan akses yang seluas-luasnya kepada masyarakat untuk memperoleh keadilan termasuk akses untuk memperoleh keadilan bagi masyarakat yang tidak mampu, untuk merealisasikan tujuan tersebut Pengadilan Agama Tangerang menyelenggarakan layanan Pos Bantuan Hukum untuk memberikan layanan hukum berupa informasi, konsultasi hukum, serta pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pemberi layanan bantuan hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Tangerang merupakan lembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum di perguruan tinggi. 9. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 1 (satu) tahun anggaran. B. Sumber Dana

Pekerjaan ini dibiayai Dari sumber pendanaan: DIPA Pengadilan Agama Tangerang Tahun Anggaran 2017, dengan Nomor 005.04.02.400824/2017 tanggal 7 Desember 2016

C. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran

1. Mata uang yang digunakan rupiah

D. Masa Berlakunya Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan

1. Masa berlaku penawaran selama 14 (empat belas) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.

E. Syarat dan Kriteria Lembaga

1. Lembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum Perguruan Tinggi.

2. Pembayaran dilakukan dengan cara bulanan sesuai dengan jumlah jam layanan yang telah dilaksanakan.

2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 1 (satu) tahun anggaran.

14

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. F. Pemasukan Dokumen Penawaran

G. Pembukaan dan Evaluasi Dokumen

Berbentuk badan hukum Berdomisili di wilayah Hukum Pengadilan Agama Tangerang Memiliki pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan. Memiliki minimal satu orang advokat (lampirkan KTP dan KTA) Memiliki minimal dua staf atau anggota yang nantinya bertugas di Posbakum Pengadilan yang bergelar minimal Sarjana Hukum atau Sarjana Syariah atau Mahasiswa yang telah menempuh 140 SKS (lampirkan Ijazah/Transkrip nilai) Memiliki NPWP lembaga/organisasi Memiliki rekening lembaga/organisasi Memiliki perangkat elektronik sendiri (komputer,printer,dll) Hari : Selasa Tanggal : 27 Desember 2016 Pukul : 09.00 s/d 15.00 WIB Tempat : Pengadilan Agama Tangerang Jl.Perintis Kemerdekaan II Cikokol Tangerang Hari Tanggal Pukul Tempat

: Rabu : 27 Desember 2016 : 09.00 s/d 15.00 WIB : Pengadilan Agama Tangerang Jl. Perintis Kemerdekaan II Cikokol Tangerang

15

BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN LAMPIRAN 1 : SURAT PENAWARAN A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA CONTOH

[Kop Surat (apabila ada)] Nomor Lampiran

: :

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.: Tim Seleksi Pengadaan Jasa Pos Bantuan Hukum Pengadilan AgamaTangerang di Tangerang Perihal :

Penawaran Pekerjaan Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Tangerang Tahun Anggaran 2017

Sehubungan dengan pengumuman seleksi sederhana nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan lembaga pemberi layanan bantuan hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Tangerang Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp_______________ (___________________ rupiah). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) tahun anggaran. Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. [Surat Kuasa, apabila ada]; 2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Struktur Organisasi; b. Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 3 (tiga) tahun terakhir; c. Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 3 (tiga) tahun terakhir; 3. Dokumen Penawaran Biaya,yang terdiri dari : a. Rekapitulasi Penawaran Biaya 4. Surat Pernyataan; 5. Pakta Integritas; 6. Formulir Isian Kualifikasi 7. Lampiran-lampiran. Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. Lembaga _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

16

B. BENTUK SURAT KUASA

CONTOH-1

[Kop Surat (apabila ada)] SURAT KUASA Nomor : ___________ Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : _____________________________ Alamat Perusahaan : _____________________________ Jabatan : _____________________ [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan] _____________________________ [nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ___ [No. Akta Notaris] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada : Nama : __________________________*) Alamat : __________________________ Jabatan : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk: 1. [menandatangani Surat Penawaran;] 2. [menandatangani Pakta Integritas;] 3. [menandatangani SPK.] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___ Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

________________ (nama dan jabatan)

________________ (nama dan jabatan)

*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.

17

LAMPIRAN 2 : DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS 1. STRUKTUR ORGANISASI

STRUKTUR ORGANISASI ______________________[ lembaga] [cantumkan struktur organisasi lembaga dan penanggung jawab yang ditugaskan untuk mengelola pekerjaan jasa konsultansi ini]. Lembaga _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

2. BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR CONTOH

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 3 (TIGA) TAHUN TERKAHIR

No. 1

Pengguna Jasa/ Sumber Dana

Nama Paket Pekerjaan

Lingkup Layanan

2

3

4

Periode 5

Jml Jam Layanan

Nilai Pekerjaan

6

7

Keterangan isi kolom : 1. Nomor urut 2. Nama instansi pengguna jasa dan sumber dana 3. Nama paket pekerjaan 4. Jenis lingkup layanan jasa konsultansi 5. Jangka waktu layanan 6. Jumlah jam layanan 7. Nilai pekerjaan yang dilaksanakan

Lembaga _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

18

3. BENTUK URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR CONTOH

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 3 (TAHUN) TAHUN TERKAHIR 1. Pengguna Jasa

:

2. Nama Paket Pekerjaan

:

3. Lingkup Pekerjaan

:

4. Lokasi

:

5. Nilai Kontrak

: Tahun 2014 Rp_____ Tahun 2015 Rp_____ Tahun 2016 Rp_____

6. No. Kontrak

: Tahun 2014 No_____ Tahun 2015 No_____ Tahun 2016 No_____

7. Waktu Pelaksanaan

:

8. Jumlah Personil

: Advokat ___ Orang Staf ___ Orang 9. Jumlah Orang Dilayani : Tahun 2014 _____orang Tahun 2015 _____orang Tahun 2016 _____orang 10. Jumlah Jam Layanan : Tahun 2014 _____orang Tahun 2015____orang Tahun 2016 _____orang

Lembaga _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

4. BENTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN___[ lembaga] [cantumkan jadwal piket petugas pelaksana pos bantuan hukum]. Lembaga _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

19

LAMPIRAN 3 : DOKUMEN PENAWARAN BIAYA 1. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA No 1.

Uraian

Volume

Harga Satuan

Total Harga

Jasa Konsultasi

………. JL

Rp……………..

Rp……….. Rp……….

Total

Terbilang :……………………………………………………………………... rupiah

Lembaga _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan LAMPIRAN 4 : BENTUK PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

:

____________________________________

Bertindak untuk dan atas nama

:

Lembaga _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] [Nama Penyedia], [tanda tangan]

20

[nama lengkap] [jabatan]

LAMPIRAN 5 : BENTUK SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ________________ [nama wakil sah lembaga]

No. Identitas

: _____________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: _____________________

Bertindak untuk dan atas nama

: Lembaga __________________

dalam rangka seleksi __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. sanggup dan bersedia membawa sarana prasarana berupa peralatan elektronik (komputer,printer); 2. sanggup dan bersedia menyediakan ATK untuk pelaksanaan pekerjaan; 3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pemutusan hubungan kerjasama kelembagaan.

___________,____________________20___ Lembaga________________

Nama Jelas Jabatan

21

LAMPIRAN 6 : BENTUK FORMULIR ISIAN KULAIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: _________________ [nama wakil sah lembaga]

No. Identitas

:__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: _________________ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama

: _________________ [diisi nama lembaga]

Alamat

: _________________

Telepon/Fax

: _________________

Email

: _________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama lembaga______________berdasarkan __________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses seleksi ini; 5. lembaga yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus lembaga yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data lembaga yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Lembaga

: ____________________________________

2. Status

:

3. Alamat Kantor Pusat No. Telp. No. Fax. Email 4. Alamat Kantor Cabang No. Telepon

No. Fax E-Mail

Pusat

Cabang

: : : :

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

: : : :

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

22

B. Landasan Hukum Pendirian Lembaga 1.

2.

Akta Pendirian Lembaga / Anggaran Dasar Lembaga a. Nomor

:

______________________________

b. Tanggal

:

______________________________

c. Nama Notaris

:

______________________________

Perubahan Terakhir Akta Pendirian Lembaga / Anggaran Dasar Lembaga a. Nomor

:

_____________________________

b. Tanggal

:

_____________________________

c. Nama Notaris

:

_____________________________

C. Pengurus Badan Usaha/Struktur Organisasi No.

Nama

No. Identitas

Jabatan dalam Lembaga

D. Profile Personil No.

Nama

No. Identitas (KTP)

No. KTA (khusus advokat)

E. Data Pengalaman Lembaga Pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan.

No 1

Nama Paket Pekerjaan 2

Lokasi 3

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat/ Nama Telepon 4 5

Kontrak No/ Tanggal 6

Tanggal Selesai Pekerjaan 7

23

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan lembaga yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. __________, _________________ 20___ Lembaga_______________ Meterai 6.000

Nama Jelas Jabatan

26