Doel Het hoofddoel van Gripopjedip online is depressieve klachten bij jongeren te verhelpen of verminderen en daarmee depressie te voorkomen. Doelgroep Gripopjedip online richt zich op jongeren (16-25 jaar) met depressieve klachten. De ernst van depressieve klachten wordt vastgesteld met de CES-D, een korte gevalideerde depressievragenlijst die de jongeren via e-mail invullen. Aanpak De online groepscursus bestaat uit acht wekelijkse online bijeenkomsten van anderhalf uur, gegeven in een beveiligde chatbox en begeleid door één ervaren professional of twee professionals met beginnende ervaring uit de geestelijke gezondheidszorg. Iedere bijeenkomst heeft een thema en vaste programmaonderdelen. Jongeren leren op gestructureerde wijze negatieve denkpatronen te achterhalen en om te zetten in reële en positieve manieren van denken en leren leuke activiteiten in te plannen. In de laatste drie bijeenkomsten ligt de nadruk op assertiviteit, het omgaan met conflicten en het plannen van de (nabije) toekomst. Alle deelnemers ontvangen direct na een online groepsbijeenkomst via e-mail een huiswerkmap met opdrachten en de lesstof voor de volgende online groepsbijeenkomst. Materiaal • Handleiding voor cursusbegeleiders. • Website: www.gripopjedip.nl • Digitale (huis)werkmappen voor cursisten (via e-mail) Onderzoek effectiviteit • Naar Gripopjedip online zijn twee pilotonderzoeken en een vervolgonderzoek verricht met een voor- en nameting. De jongeren rapporteerden een (significante) afname in depressieve symptomen. • Naar de face-to-face cursus Grip op je dip is een pilotonderzoek met een voor- en nameting verricht. De jongeren rapporteerden een significante afname in depressieve symptomen. • Naar de Amerikaanse variant (de Coping with Stress Course) van de face-to-face cursus Grip op je dip zijn twee experimentele onderzoeken met follow-up verricht. In het eerste onderzoek bleken cursusjongeren na 1 jaar follow-up minder depressieve stoornissen te hebben ontwikkeld dan de jongeren in de controlegroep en in het tweede onderzoek bleek na 2 jaar follow-up dat cursusjongeren minder depressieve stoornissen hadden ontwikkeld in vergelijking met een controlegroep. • Lopend effectonderzoek (RCT) naar Gripopjedip online gefinancierd door ZonMw..
Gripopjedip online is een titel die jongeren aanspreekt omdat het aansluit bij hun belevingswereld. De titel rijmt, ligt daardoor goed in het gehoor en blijft hangen. Mensen vergeten de naam niet snel. De term dip is relativerend en geeft aan dat het normaal is om soms sombere gevoelens te hebben maar dat je wel grip op deze sombere gevoelens kunt krijgen. De term online geeft aan dat de cursus via internet wordt gegeven. Online aanbod spreekt jongeren aan, omdat internet voor hen een vertrouwd medium is, deelname anoniem is en jongeren de cursus kunnen volgen op elke plek waar een computer met internet aanwezig is (vaak thuis) waardoor ze niet naar een hulpverleningsinstelling 1
hoeven.
Het hoofddoel van Gripopjedip online is depressieve klachten bij jongeren te verhelpen of verminderen en daarmee depressie te voorkomen. Subdoelen zijn: - Een rationele visie ontwikkelen op hoe depressie ontstaat en het ontdekken van de relatie tussen denken, doen en voelen - Kunnen monitoren van de eigen stemming en het kunnen registreren van probleemsituaties - Verhogen van het aantal plezierige activiteiten - Anders leren denken door het opsporen van irrationele gedachten en deze te vervangen door meer rationele gedachten - Vergroten van sociale vaardigheden (vaardigheden voor het opkomen voor jezelf en het omgaan met conflicten) In de laatste bijeenkomst wordt expliciet aandacht besteed aan hoe de jongeren kunnen behouden wat ze geleerd hebben en zo toekomstige depressieve klachten en/of depressies kunnen voorkomen.
Voor wie en wat is de interventie bedoeld? Gripopjedip online richt zich op jongeren van 16-25 jaar met depressieve klachten. Als richtlijn voor deelname gelden de criteria genoemd onder het kopje ‘indicaties en contra-indicaties’ (zie hieronder). Aanleiding voor het ontwikkelen van een online groepscursus voor jongeren met depressieve klachten waren twee constateringen in het Platform Depressie- en Angststoornissen van het Trimbos-instituut, waarin circa 40 GGz-instellingen zijn vertegenwoordigd. Ten eerste dat er onvoldoende deelnemers waren om regionale face-to-face cursusgroepen binnen een redelijke termijn te starten en ten tweede dat onvoldoende jongeren met depressieve klachten bereikt worden met het preventieve face-to-face aanbod (zie prevalentiecijfers hieronder). Prevalentie en spreiding De documentatie bevat geen prevalentiecijfers over depressie en subklinische depressie (depressieve klachten) onder jongeren van 16-25 jaar. Wel worden prevalentiecijfers gegeven onder volwassenen (18-65 jaar) en onder adolescenten (13-17 jaar). Jaarlijks kampt 5,8% van de 18 tot en met 65-jarigen in Nederland met een depressie (Bijl, Zessen & Ravelli, 1997). Bij vrouwen komt het meer voor dan bij mannen (respectievelijk 7,5% en 4,1 %). Daarnaast heeft 13 tot 17 % van de Nederlandse bevolking depressieve klachten die niet voldoen aan de criteria van een depressieve stoornis. Onder jongeren komt depressie in verhouding iets minder voor: ongeveer 3,8% van de jongeren tussen 13 en 17 jaar, oftewel 37.400 jongeren (Meijer, Smit, Schoemaker & Cuijpers, 2006), heeft per jaar een depressie (Verhulst & van der Ende, 1997). Depressieve klachten zijn een belangrijke voorspeller van een depressieve episode een jaar later (Cuijpers & Smit, 2004). Indicaties en contra-indicaties Toegelaten tot de cursus worden jongeren van 16 tot en met 25 jaar met depressieve klachten (richtlijn: score tussen 16-45 op de CES-D, welke via e-mail wordt afgenomen) die voldoen aan de volgende criteria: - Ze zijn gemotiveerd om zelf iets aan hun klachten te veranderen - Ze hebben voldoende (intellectuele) capaciteiten om de cursus te volgen: zelfreflectie en abstractievermogen (minimaal vmbo-theoretische leerweg als opleidingsniveau) - Ze kunnen en willen zelfstandig opdrachten uitvoeren - Ze kunnen in een online groep functioneren, dat wil zeggen ze kunnen zich uiten en kunnen
2
-
luisteren naar anderen Er is een volwassen steunfiguur (ouder, leerkracht, volwassen vriend/vriendin) in de omgeving van de jongere die ervan op de hoogte is dat de jongere de cursus volgt en steun kan bieden wanneer er heftige gevoelens loskomen tijdens de online groepscursus.
Contra-indicaties: - Ernstige depressie (CES-D score hoger dan 45) - Bipolaire stoornis - Dreigende suïcidaliteit of een crisissituatie - Een andere psychiatrische aandoening op de voorgrond, bijvoorbeeld angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen - Psychotische kenmerken - Verslavingen - Ernstige slechtziendheid - Lees- en/of leermoeilijkheden Deze criteria en contra-indicaties moeten gezien worden als richtlijn en worden bij aanmelding via email achterhaald met behulp van een standaard vragenlijst die bestaat uit open en gesloten vragen. In het kader van verdere standaardisering van de screening wordt per 1 april 2008 de Mini plus (diagnostisch instrument; Van Vliet et al, 2000) afgenomen in de chatbox bij jongeren met een CESD score tussen de 24 en 45 om een ernstige depressie en suïcidaliteit uit te kunnen sluiten. Toepassing bij etnische groepen De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) die bedoeld zijn allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen. Wel wordt er in de handleiding voor cursusbegeleiders genoemd dat jongeren uit andere culturen mogelijk meer schaamte ervaren rondom het thema depressie en de bijeenkomsten over assertiviteit en conflicten oplossen misschien niet zouden kunnen waarderen. Dat betekent dat er extra gelet moet worden op het geven van goede informatie over het ziektebeeld ‘depressie’ en er moet actief voor gezorgd worden dat de allochtone jongere zich niet (excessief) schaamt voor zijn gevoelens, gedrag en gedachten. Er wordt in 2008 een Gripopjedip online aanbod ontwikkeld specifiek voor jongeren met een lage SES, waaronder allochtonen.
4.1.1 Werving Werving van jongeren verliep tijdens de eerste pilotperiode hoofdzakelijk via www.zwaarweer.nl van Korrelatie (Teunis, 2001). Inmiddels wordt nu ook via de eigen website www.gripopjedip.nl en via verschillende (jongeren)sites op internet geworven. Daarnaast kan werving door middel van flyers en posters bij onderwijsinstellingen en lokale voorlichtingsactiviteiten plaatsvinden. Wervingsmateriaal is te bestellen bij het Trimbos-instituut. Het uiteindelijke streven is toe te werken naar een doorlopend aanbod van cursussen waardoor jongeren snel kunnen instromen en wachttijden kort zijn. Het kort na elkaar starten van de online cursussen door verschillende instellingen heeft als voordeel dat jongeren eventueel naar een andere cursus doorverwezen kunnen worden als het tijdstip niet goed uitkomt. 4.1.2 Screening en aanmelding Als richtlijn voor deelname gelden de criteria genoemd bij paragraaf 3. Tijdens de screening en toelating tot de online groepscursus worden in principe geen andere communicatiemiddelen gebruikt
3
(telefoon of een ‘live’ gesprek) om de anonimiteit te waarborgen en daarmee de drempel laag te houden.. Om de screening zo zorgvuldig mogelijk te doen, zijn een standaard vragenlijst (zie paragraaf 3 onder contra-indicaties) en drie standaard e-mailbrieven ontwikkeld: een e-mailbrief voor jongeren die niet geschikt zijn voor deelname aan de cursus, een e-mailbrief met informatie over de cursus en de eisen waaraan de cursist moet voldoen (zie huisregels) die ondertekend teruggestuurd moet worden, en een herinneringsbrief. Naast deze standaard vragenlijst en e-mailbrieven wordt de gevalideerde CES-D vragenlijst (ook via e-mail) gebruikt die een score voor de mate van depressiviteit aangeeft. De brieven en vragenlijsten zijn opgenomen in de bijlage van de handleiding voor cursusbegeleiders. Na de pilotuitvoeringen van Gripopjedip online vond telkens verdere bijstelling plaats. Besloten is standaard de telefoonnummers van de jongeren te vragen. Dit om hen via een smsje te herinneren aan de komende online groepsbijeenkomst en voor het geval de antwoorden op de e-mailvragenlijsten nadere toelichting behoeven. Het gaat dan om informatie die niet of moeilijk via e-mail te verkrijgen is, omdat doorvragen gewenst is (zie voor een voorbeeld de tekst onder het kopje ‘ernstige psychische problematiek’). Ondanks zorgvuldige screening vooraf kan het tijdens de chatsessies voorkomen dat een deelnemer psychotische kenmerken vertoont, kenmerken van een bipolaire stoornis heeft of zich suïcidaal uit. Dan verdient het aanbeveling deze deelnemer via de e-mail en/of telefonisch te ondersteunen en te adviseren andersoortige hulp te zoeken. In het draaiboek is een protocol ‘suïcidedreiging’ toegevoegd als bijlage. Huisregels De volgende huisregels zijn opgesteld: behandel elkaar met respect, help elkaar, niet schelden, niet dreigen, alles wat gezegd wordt blijft onder ons, wees op tijd, doe je thuisopdrachten, afmelden bij je begeleider als je niet kan en tijdens de online cursus worden geen individuele e-mailadressen uitgewisseld. De deelnemers mailen het formulier met huisregels voor akkoord terug voor het begin van de online cursus. Bij overtreding van de regels kan de chatbegeleider de cursist een periode uit de chatbox plaatsen en bij herhaalde overtreding wordt de cursist de toegang tot de chatbox volledig ontzegd. In de laatste online groepsbijeenkomst mogen e-mailadressen worden uitgewisseld als daar behoefte aan is. Dit uitwisselen mag niet eerder vanwege de anonimiteit en omdat bij de start van de cursus niet te garanderen is dat alle deelnemers bonafide jongeren zijn. In de praktijk bleek dat toepassing van sancties nooit nodig was, maar het opstellen van huisregels is belangrijk om de cursisten te laten weten wat van hen wordt verwacht. Therapietrouw De anonimiteit van internet maakt vroegtijdig afhaken voor deelnemers of niet inloggen voor online chatbijeenkomsten makkelijker. - Om de therapietrouw te vergroten wordt tijdens de screening de voorwaarde gesteld dat er geen verzuim mag optreden. Dat betekent dat de jongeren gevraagd wordt eventuele andere afspraken op het tijdstip van de cursus te verzetten. - Ook wordt het belang van het maken van de thuisopdrachten onderstreept door de afspraak dat de dag voorafgaand aan de online groepsbijeenkomst de ingevulde thuisopdracht dient te worden gemaild aan de cursusbegeleiders. Op beide voorwaarden wordt grote nadruk gelegd. Als aan één ervan niet voldaan wordt kan dat een reden zijn om niet te worden toegelaten tot de cursus of sessie. - Verder wordt de deelnemers gevraagd volwassenen in hun omgeving in te lichten over hun deelname aan de online groepscursus. Dit is bedoeld voor eventuele emotionele opvang tijdens de cursus (als er zaken worden losgewoeld) en om de voorwaarden voor de jongeren voor regelmatige deelname te vergroten. Als ouders, verzorgers of partners weten dat de jongere op bepaalde tijdstippen hoort te chatten, kunnen zij er in het huiselijk verkeer rekening mee houden door geen beroep op de jongere te doen en/of de jongere aan de cursus te herinneren. De indruk bestaat dat het strikt toepassen van bovengenoemde drie voorwaarden en het achtereenvolgens versturen en beantwoorden door de jongeren van de standaard e-mailbrieven (zie 4
hierboven onder ‘screening en aanmelding’) en het versturen door chatbegeleiders van smsjes en emailberichten vijf minuten voor de start van een cursus, zorgen voor een betere ‘therapietrouw’ Lopend onderzoek moet deze indruk nog bevestigen. Ernstige psychische problematiek Met jongeren die ernstige psychische problematiek lijken te hebben (beoordeeld met behulp van de twee ingevulde e-mailvragenlijsten) wordt enkele keren over en weer gemaild met het doel zicht te krijgen op de aard en ernst van de problematiek. Dit om te beoordelen of de online groepscursus het beste antwoord is, of dat misschien hulpverlening een beter alternatief biedt. In dit laatste geval wordt de jongere via e-mail begeleid naar een hulpverleningsinstantie in de buurt. In een crisissituatie en alleen als de jongere dat toestaat kan ook telefonisch contact worden opgenomen. Het kan voorkomen dat een jongere zich beslist niet bij de hulpverlening wil aanmelden en wel de online groepscursus wil volgen. In dat geval moet voor zowel de jongere als de chatbegeleider duidelijk zijn dat de online cursus bij deze persoon mogelijk niet het beoogde effect kan hebben en dat een andere interventie beter geschikt lijkt. Het kan verspilling van energie zijn voor de jongere en het kan het leerproces van de andere cursisten en/of het groepsproces verstoren. Maar de online groepscursus kan ook een opstap zijn naar hulpverlening in de toekomst. Telkens als deze situatie zich voordoet maken de chatbegeleiders de afweging van wel of geen deelname. Uit recente monitorgegevens blijkt dat 25% van de jongeren die zich in 2007 aanmeldde voor de online groepscursus, te ernstige problematiek had voor deelname aan Gripopjedip online en werd doorverwezen naar de huisarts of een hulpverleningsinstantie (Trimbos-instituut, interne notitie 2008). In de periode daarvoor was dat 52% (zie voor meer informatie paragraaf 6.1 ‘directe aanwijzingen effectiviteit’). De oorzaak van deze verschuiving is nog niet geanalyseerd. Gezien deze percentages is de aanmeldprocedure van Gripopjedip online niet alleen een online preventieve interventie, maar ook een belangrijke bron voor toeleiding naar de reguliere hulpverlening. 4.1.3 De online cursus Gripopjedip online bestaat uit acht wekelijkse online groepsbijeenkomsten van anderhalf uur met maximaal zes deelnemers per groep. De online groepscursus wordt gegeven in een beveiligde chatbox (alleen toegang met gebruikersnaam en wachtwoord) en begeleid door één ervaren of twee GGzprofessionals met beginnende ervaring. Het beeldscherm van de chatbox is opgedeeld in drie kolommen: een chatkolom, een kolom waarin het programma van de betreffende bijeenkomst staat en waarin cursusleiders zonodig beeldmateriaal kunnen plaatsen (zoals gebeurtenis-gedachten-gevoel schema) en een kolom met de gebruikersnamen van degenen die zijn ingelogd. De digitale werkmap van de volgende online groepsbijeenkomst krijgen de deelnemers telkens direct na een online groepsbijeenkomst via e-mail thuisgestuurd. De cursisten worden geacht de tekst door te lezen en thuisopdrachten te maken. Aan de gedigitaliseerde werkmappen kan tijdens de online groepsbijeenkomsten gerefereerd worden door de chatbegeleiders. Opbouw van de online bijeenkomsten De online cursusbijeenkomsten vinden bij voorkeur ’s avonds plaats, omdat de pilots aangeven dat jongeren dit tijdstip prefereren. Jongeren worden via e-mail en sms herinnerd aan de start van een online cursusbijeenkomst. Het eerste kwartier is bedoeld om in te loggen en informeel met elkaar te chatten. Dan volgt een uur waarin de stof van de online bijeenkomst wordt behandeld. Het laatste kwartier heeft een afsluitend en evaluatief karakter. De online groepscursus is sterk voorgestructureerd en is gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes. Inhoud van de online groepsbijeenkomsten Tijdens de eerste vijf bijeenkomsten wordt vooral aandacht besteed aan het achterhalen van negatieve denkpatronen en het aanleren van reële en positieve manieren van denken. Daarnaast is het leren inplannen van leuke activiteiten in het dagelijkse leven een onderdeel. In de laatste drie bijeenkomsten ligt de nadruk op assertiviteit, het omgaan met conflicten en het plannen van de (nabije) toekomst. Elke bijeenkomst (met uitzondering van de eerste bijeenkomst) wordt gestart met een ‘rondje dappere daden’ om de cursus positief te beginnen. Het bijhouden van dappere daden is een thuisopdracht. De 5
jongeren kunnen hun dappere daden invullen in een schema met vijf kolommen. In de eerste kolom noteren zij ‘Kleine successen of dingen waar ik goed in ben’, bijvoorbeeld ‘dat ik twee vriendinnen heb’. In de tweede kolom ‘Dingen waarvoor ik dankbaar ben’, bijvoorbeeld ‘mijn doorzettingsvermogen’. In de derde kolom ‘Dingen die ik waardeer van mezelf’, bijvoorbeeld ‘koekjes bakken’. In de vierde kolom ‘Iets positiefs dat ik voor mezelf kan doen’, bijvoorbeeld ‘een leuk tijdschrift kopen’. In de vijfde kolom ‘Iets positiefs dat je kunt doen voor een ander’, bijvoorbeeld ‘een aardig smsje sturen’. In alle bijeenkomsten komt daarnaast de ‘stemmingsmeter’ terug, ook een thuisopdracht die wordt besproken tijdens de online groepsbijeenkomsten. De stemmingsmeter is bedoeld om het verband te leren zien tussen activiteiten en de stemming. Het idee is, dat je door leuke dingen te doen (gedrag), je stemming (je gevoel) positief wordt beïnvloed. Dit geldt niet voor elke jongere, maar alle jongeren dienen in ieder geval voor een aantal weken de stemmingsmeter bij te houden om te onderzoeken of het doen bij hen invloed heeft op hun stemming. De jongeren geven elke dag tijdens de cursusperiode een cijfer, geven toelichting op dat cijfer en geven aan welke leuke activiteiten zij die dag hebben gedaan. Daarnaast is er een ‘plezierige activiteitenlijst’ ontwikkeld met 85 activiteiten. Jongeren kunnen ook zelf leuke activiteiten toevoegen aan de lijst. Als de jongere iets leuks wil gaan doen, kan de jongere op de lijst kijken en een activiteit uitzoeken om te doen. Jongeren dienen bewust plezierige activiteiten in hun dagelijkse leven in te gaan plannen. Een van de belangrijkste onderdelen van de online cursus zijn de Gebeurtenis-Gedachten-Gevoel schema’s (GGG-schema’s). Hiermee wordt geprobeerd de negatieve en irrationele gedachten van de jongere om te buigen naar positieve en rationele gedachten en op deze manier het gevoel (de stemming) van de jongere positief te beïnvloeden, waardoor de jongere zich minder depressief gaat voelen en meer gaat ondernemen. Het is voor jongeren moeilijk gebleken te onderkennen dat niet de gebeurtenis, maar de gedachte achter de gebeurtenis het sombere gevoel en/of teruggetrokken gedrag veroorzaakt. Wanneer de jongeren eenmaal inzicht hebben in het verband dat bij henzelf bestaat tussen denken, voelen en doen kan gedachte-, gevoel- en gedragsverandering redelijk snel plaatsvinden. De jongeren kunnen hun negatieve gedachten dan gaan uitdagen en veranderen. Er zijn een aantal valkuilen, denkfouten en belemmeringen waardoor jongeren moeite kunnen hebben met het veranderen van hun gedachten en hun gedrag. Een voorbeeld: Laura heeft ruzie met Rick (gebeurtenis). Rick is kwaad omdat Laura hem twee weken niet heeft gebeld. Laura denkt: Het is mijn schuld dat we nu ruzie hebben (gedachte) en voelt zich ‘down’ en schuldig (gevoel). Maar ze vergeet dat Rick ook had kunnen bellen. Dit ‘vergeten’ wordt een denkfout genoemd. Er kan echter ook meer aan de hand zijn: Laura kan ook bang zijn voor een conflict (angst). Het is daarom belangrijk dat de chatbegeleiders niet alleen rekening houden met denkfouten en het ondernemen van weinig activiteiten, maar ook letten op angsten die mogelijk achter die ‘denkfouten’ schuilgaan. Bij het ondernemen van leuke activiteiten kan ook sprake zijn van weinig mogelijkheden (een meisje moet van haar ouders altijd direct naar huis om huiswerk te doen en kan dan dus niet met vrienden afspreken); dan moet worden afgetast welke mogelijkheden er wel zijn (bijvoorbeeld hierover praten met de ouders of tijdens het huiswerk muziek luisteren waar ze blij van wordt). De jongeren kunnen elkaar ondersteunen, motiveren en kunnen elkaar helpen met het veranderen van gedachten en gedrag door suggesties te doen van positieve gedachten en van leuke activiteiten. Taken van de begeleiders De online groepscursus wordt gegeven door een ervaren of twee chatbegeleiders met beginnende ervaring. De ene chatbegeleider reageert dan op de deelnemers, de ander houdt in de gaten dat de cursusstof wordt behandeld en dat alle deelnemers aan bod komen. Het is voor de cursusbegeleiders van belang dat zij zich opstellen als docent en niet als therapeut. De cursusbegeleiders richten zich niet alleen op de individuele problematiek, maar moeten ook goed zicht houden op de behoeften van de groep in zijn geheel. Als een deelnemer bijvoorbeeld in een persoonlijke crisis terechtkomt gedurende de cursus geeft de cursusbegeleider zelf niet de benodigde hulp en begeleiding. Belangrijker is dat de cursusbegeleider beschikbaar is voor het geven van 6
informatie en verwijzing naar een steunfiguur (zie paragraaf 3, bij indicaties) en/of de hulpverlening. Protocol / handleiding Er is een handleiding beschikbaar voor de cursusbegeleiders (Gerrits, Niewijk, Sas, Visscher, & van der Zanden, 2006). Deze handleiding is alleen verkrijgbaar in combinatie met een tweedaagse training voor de uitvoerders. De trainingen worden georganiseerd door het Trimbos-instituut. Tijdens de training heeft iedere deelnemer een eigen computer ter beschikking. De training is gericht op: a) de theoretische grondslag van de cursus en de cursusinhoud van de acht bijeenkomsten (tijdens de cursus wordt middels rollenspelen geoefend in de chatbox met het chatten en adequaat reageren), en b) het oefenen met het beheer van de chatbox en het afhandelen van de aanmeldingen. De cursus is geaccrediteerd door de NVPG ( Nederlandse Vereniging voor Preventie en Gezondheidsbevordering; www.nvpg.plant.nl). De deelnemers ontvangen na afloop een certificaat. Locatie van uitvoering Elke plaats waar een computer aanwezig is met internet. Zowel de cursusbegeleider als de cursist hebben een computer nodig met de capaciteit om de webpagina op een goede wijze op het scherm weer te geven en met een voldoende hoge snelheid om op een goede wijze te kunnen chatten. Minimaal Explorer 5.5, Netscape 6.0, Javascript ondersteuning, schermresolutie 800 bij 600. Ook moet de computer voldoende geheugen hebben om te kunnen chatten. Het verdient voorkeur dat beide begeleiders een beeldscherm hebben maar dat is niet noodzakelijk.
!
"
# $
%
Kenmerken risico of probleem Een (klinische) depressie bestaat volgens de criteria genoemd in de Diagnostic Statistical Manual IV (DSM IV) (APA, 2001) uit een prominente en persistente depressieve stemming of verlies van interesse en plezier in gebruikelijke activiteiten. Jongeren komen echter vaker prikkelbaar over dan ontmoedigd of droevig. Daarbij moeten er vier van de volgende symptomen gedurende het grootste deel van de dag, bijna iedere dag, aanwezig zijn geweest gedurende minstens twee weken: verandering in eetpatroon, insomnia of teveel slapen, verstoringen in de psychomotoriek, verlies van interesse of plezier in gewone activiteiten, verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid/ excessieve of ongepaste schuldgevoelens, onvermogen om zich te concentreren, gedachten aan de dood of zelfdoding. Ook moeten deze symptomen/klachten significant lijden of significant verminderd functioneren tot gevolg hebben. Bij jongeren zijn de vitale kenmerken die vaak bij een depressie horen minder duidelijk aanwezig; bij hen worden minder vaak slaapstoornissen, psychomotorische remming en dagschommelingen in de stemming waargenomen (APA, 2001). Vooral bij jongens kunnen gevoelens van depressie gemaskeerd worden door stoer, agressief en opvliegend gedrag. Zij kunnen hun depressie ook ' verstoppen'en moeilijk herkenbaar maken door (overmatig) gebruik van alcohol en drugs (www.nmha.org). Subklinische depressie Bij een subklinische depressie zijn er symptomen van depressie (depressieve klachten) aanwezig die gezamenlijk niet beantwoorden aan de criteria voor een depressieve stoornis. Subklinische depressie is een sterke voorspeller voor het ontstaan van een depressieve stoornis een jaar later (Cuijpers & Smit, 2004). Het verminderen of verhelpen van depressieve klachten draagt bij aan het voorkomen van depressie. Uit onderzoek van Clarke en collega’s (1995, 2001) blijkt dat met een preventieve cursus voor adolescenten (13-17 jaar) met depressieve klachten, depressieve stoornissen voorkomen kunnen worden (zie voor meer informatie paragraaf 6 ‘indirecte aanwijzingen effectiviteit’). Bereiken van jongeren met depressieve klachten Depressieve klachten bij jongeren kunnen goed beïnvloed worden en bieden daardoor een goed startpunt voor de preventie van depressie (Clarke et al., 2001), maar het is voor de preventiepraktijk moeilijk om voldoende deelnemers voor preventieve face-to-face groepscursussen voor jongeren met depressieve klachten te krijgen (Gerrits et al., 2006). Verwijzing naar face-to-face cursussen op een 7
ggz-instelling is voor jongeren vaak een stap te ver; jongeren willen geen hulp zoeken bij een ggzorganisatie (Nicholas et al., 2004). Een online groepscursus zoals Gripopjedip online biedt een goede mogelijkheid om jongeren met depressieve klachten te bereiken, vooral gezien het feit dat 96 procent van alle jongeren al in 2004 toegang had tot het internet (Riper, Smit, van der Zanden et al., 2007) en de observatie dat de anonimiteit van het internet de toegankelijkheid van ggz-programma’s vergroot (Nicholas et al., 2004; van der Zanden et al., 2005, Gerrits et al, 2007a/b). Met risico of probleem samenhangende factoren Bij jongeren komt (sub)klinische depressie vaak voor. Depressie die vroeg in het leven ontstaat, kan een spoor van leed aanrichten in termen van schoolse en beroepscarrières. De aanwezigheid van depressieve klachten is van invloed op de sociale en maatschappelijke positie die iemand zich kan verwerven. Bovendien loopt een jongere die depressief is (geweest) bovengemiddeld risico op nieuwe depressieve episodes, drankmisbruik en suïcide. Omdat bij jongeren de potentiële schade zo aanzienlijk is, is hier de potentiële gezondheidswinst ook aanzienlijk (Smit et al., 2003). De kans om depressief te worden is het grootst bij jongeren die thuis blootgesteld zijn aan armoede, verwaarlozing, misbruik of geweld, en/of ouders hebben die zelf een psychisch probleem hebben, en dan vooral bij kinderen die gekenmerkt worden door teruggetrokken, internaliserend gedrag en geen vertrouwensrelatie hebben met anderen. Het gaat daarbij waarschijnlijk om een interactie van stress, kwetsbaarheid, inadequate copingstijl en tekortschietende sociale steun. De beïnvloedbaarheid van een eerste en milde (sub) klinische depressie is beter dan van een herhaalde ernstige depressie (Smit et al., 2003). Uitgangspunt van veel theoretische modellen is dat een depressie ontstaat door een complex samenspel van biologische, sociale en psychologische factoren. Hierbij wordt verondersteld dat mensen een kwetsbaarheid voor depressie kunnen ontwikkelen. Deze kwetsbaarheid kan ontstaan door bijvoorbeeld genetische aanleg of een ongunstige opvoedingssituatie waarbij optimale hechting aan een of beide ouders ontbreekt. Goodman & Gotlib (1999) geven aan dat een dergelijke kwetsbaarheid zich kan manifesteren op psychobiologisch, cognitief, affectief en gedragsmatig domein. Op affectief gebied is dit bijvoorbeeld een hoge stressgevoeligheid en op gedragsmatig gebied zijn dit inadequate sociale en cognitieve vaardigheden. Kwetsbare kinderen en jongeren hebben een verhoogd risico op depressie, in het bijzonder als er een ingrijpende levensgebeurtenis optreedt zoals het overlijden van een dierbare of chronische stress. Of er daadwerkelijk een depressie optreedt, hangt samen met bufferfactoren zoals sociale steun en adaptieve cognitieve en sociale vaardigheden en een goede lichamelijke gezondheid van de jongere zelf. Uit onderzoek blijkt dat de volgende factoren van belang zijn voor het bepalen van risicogroepen: genetische aanleg (Minderaa & Dekker, 1999), eerdere depressieve episode (Cuijpers & Smit, 2004), angstklachten (met name sociale fobie; Stein, Fuetsch, Muller, et al., 2001), depressieve klachten (Cuijpers & Smit, 2004), problematische relatie met ouders (Jenkings, Newt & Yong, 1991), ouder met psychologische of verslavingsproblemen (Bijl, Cuijpers & Smit, 2002) en ingrijpende levensgebeurtenissen (Wittchen, Kessler, Pfister, et al., 2000). Gripopjedip online richt zich evenals de face to face cursus Gripopjedip op de bufferfactoren: adaptieve cognitieve en sociale vaardigheden (zie voor toelichting paragraaf 4.1 en 4.3) en op de risicogroep ‘jongeren met depressieve klachten ’ om op deze manier een klinische depressie en de gevolgen van depressieve klachten te voorkomen.
!
"
!
Koppeling risico/probleem - doelen – aanpak Gripopjedip online is een bewerking van de Grip op je dip face-to-face cursus voor 18-25 jarigen met depressieve klachten. 8
De opbouw van Gripopjedip online is inhoudelijk hetzelfde als van de face-to-face cursus Grip op je dip. De theoretische onderbouwing van de inhoud van Gripopjedip online is dezelfde als van de faceto-face cursus (Voordouw, Kramer & Cuijpers, 2002). Wat betreft uitvoering zijn er verschillen tussen de face-to-face en internet versie en deze kunnen als volgt omschreven worden: - Grip op je Dip is een face-to-face groepsaanbod terwijl Gripopjedip online via internet wordt aangeboden. - De face-to-face groepscursus heeft tien bijeenkomsten terwijl Gripopjedip online acht bijeenkomsten heeft. De zevende bijeenkomst van de face-to-face cursus, ‘Actief luisteren naar anderen’, waarin geoefend wordt met rollenspellen, is uit de online versie weggelaten. De onderdelen van de laatste bijeenkomst van de face-to-face cursus, ‘Afscheid’ genaamd, is bij Gripopjedip online samengevoegd met de bijeenkomst over ‘De toekomst’. - De groepen bij Gripopjedip online bestaan uit maximaal zes deelnemers en bij de face-to-face cursus uit maximaal acht tot tien deelnemers. - De teksten van Gripopjedip online zijn bewerkt voor internetgebruik. De teksten zijn met name compacter geformuleerd. - Bij de online versie is er sprake van een andere interactie tussen zowel de cursisten onderling als tussen de cursisten en de cursusleiding. Een online groepscursus lijkt zowel voor- als nadelen voor de interactie op te leveren. Jongeren die hebben deelgenomen aan de cursus zeggen bijvoorbeeld dat zij via een chatbox meer durven te zeggen dan in ‘real life’ vanwege de anonimiteit. Bovendien wordt je niet beoordeeld op je uiterlijk en je houding. Sommige cursisten gaven echter wel aan dat zij fysiek contact misten. Ook de chatbegeleiders noemen bovengenoemde voordelen, maar noemen nog het nadeel dat je soms niet weet of de cursist geraakt wordt door opmerkingen. De cursusbegeleiders zien niet of iemand zit te huilen bijvoorbeeld. De cursusbegeleiders kunnen zich daardoor gaan afvragen of de cursisten er wel echt iets mee doen, of ze veranderen in hun gedrag. Dat merken de cursusbegeleiders alleen aan hun opmerkingen en de emoticons (internetplaatjes die verschillende gezichtsuitdrukkingen hebben) die ze gebruiken. De meeste cursisten en cursusleiders meldden overigens dat ze de cursus diepgaand genoeg vonden. Ook meldden de meeste cursisten (en cursusleiders) dat ze onderlinge banden ontwikkelden en dat ze ingingen op elkaars opmerkingen. Cursisten herkenden de dingen die gezegd werden en ondersteunden elkaar vaak. Onderstaande beschrijving is grotendeels gebaseerd op de handleiding voor begeleiders van de faceto-face cursus Grip op je dip. Grip op je dip is gebaseerd op de Adolescent Coping with Depression Course van Clarke, Lewinsohn & Hops (1990). Deze cursus is in de jaren ’90 aangepast en bewerkt voor de Nederlandse situatie (Stikkelbroek & Cuijpers, 1998) en is te beschouwen als een gestructureerde cognitiefgedragstherapeutische behandelvorm in groepsverband. Verschillende methodieken zijn samengebracht waaronder elementen van de plezierige activiteiten benadering (Lewinsohn & Libet, 1972), de cognitieve therapie (Beck et al., 1979), de probleemoplossende therapie (Nezu, 1987), de zelfcontroletherapie (Rehm, 1984) en sociale vaardigheidstraining. Al deze therapieën richten zich op het aanleren van vaardigheden voor het omgaan met depressieve gevoelens. Deze therapieën zijn gebaseerd op elementen uit cognitieve gedragstherapeutische inzichten. Cognitieve gedragstherapie is gericht op het verduidelijken van de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedrag, het ontdekken en veranderen van negatieve denkpatronen en het stimuleren van het ondernemen van meer (plezierige) activiteiten (Gerrits et al., 2007). Het idee achter de cognitieve gedragstherapie is dat je door het veranderen van de cognities (gedachtenpatronen) en/of het gedrag van een persoon de gevoelens van deze persoon ook kan beïnvloeden. Uit vergelijkend onderzoek naar bovengenoemde therapieën bleek dat deze behandelvormen allemaal even effectief waren in het verhelpen en/of verminderen van depressieve klachten (Lewinsohn et al., 1984). Lewinsohn et al. (1984) gingen op zoek naar de gezamenlijke elementen in deze therapieën en ontdekten dat de volgende elementen wel eens de belangrijkste veranderingsmechanismen van deze 9
interventies konden zijn: 1) een duidelijke rationale voor het ontstaan van depressie, 2) het actief en zelfstandig uitvoeren van oefeningen in dagelijkse situaties, 3) het leren van vaardigheden waarmee dagelijkse stressoren aangepakt worden en 4) het besef dat de toegenomen vaardigheden de verbetering van de stemming tot gevolg heeft In Gripopjedip online komen deze veranderingsmechanismen als volgt aan bod: Ad 1) uitleg gegeven over depressie met behulp van de positieve en de negatieve spiraal (de invloed die denken, voelen en doen op elkaar hebben) en over hoe je de negatieve spiraal kunt doorbreken. Hierdoor kunnen de jongeren een rationele visie op het ontstaan en de instandhouding van depressie ontwikkelen. Ad 2) en 4) De jongeren krijgen na elke online cursusbijeenkomst huiswerkopdrachten waarmee ze in dagelijkse situaties kunnen gaan oefenen met het monitoren van de eigen stemming, met het gebruik van Gebeurtenis Gedachte Gevoel schema’s (GGG-schema’s), met het veranderen van de eigen gedachten en het eigen gedrag (het gaan doen van leuke activiteiten) en met het monitoren van het effect dat deze gedachten- en gedragsveranderingen op hun stemming heeft (zie 4.1). Ad 3) Jongeren ontwikkelen tijdens de online cursus door het oefenen en bespreken van de opdrachten sociale en cognitieve vaardigheden. Er is gekozen voor een online groepscursus omdat adolescenten het prettig vinden om te weten dat ze niet de enigen zijn met een bepaalde klacht en op zoek zijn naar onderlinge (h)erkenning (Teunis, 2001; van der Zanden et al., 2005). Doordat Gripopjedip online via internet wordt aangeboden is het anoniem, makkelijk toegankelijk (overal waar een computer met internet is) en sluit het aan bij de leefwereld van jongeren (jongeren zijn gewend om via internet informatie te zoeken en om via internet te communiceren). Uit de pilotonderzoeken naar Gripopjedip online bleek dat de aanmeldingen van jongeren met depressieve klachten in een rap tempo binnenstroomden. Er worden jongeren bereikt die normaal gesproken niet met de geestelijke gezondheidszorg in aanraking komen: veel cursisten meldden bij de evaluatie van Gripopjedip online dat ze niet deel hadden genomen als het een face-to-face groepscursus was geweest (van der Zanden et al. 2005; Gerrits & van der Zanden, 2007). Er is inmiddels veel onderzoek gedaan naar de Coping with Depression Course en naar de Nederlandse varianten van de Coping with Depression Course en daaruit komen veelbelovende resultaten. Ook zijn er twee pilotonderzoeken gedaan naar Grip op je dip online (van der Zanden et al. 2005; Gerrits & van der Zanden, 2007). Deze onderzoeken worden besproken in paragraaf 6 over ‘directe en indirecte aanwijzingen voor effectiviteit’. Samenvatting werkzame ingrediënten - De laagdrempeligheid van de interventie en de aansluiting bij de leefwereld van jongeren doordat Gripopjedip online via internet wordt aangeboden. - Het op een actieve manier bezig zijn met het achterhalen en ombuigen van negatieve denkpatronen en het aanleren van reële en positieve manieren van denken via oefeningen in dagelijkse situaties met behulp van de Gebeurtenis Gedachten Gevoel schema’s en het bespreken van deze oefeningen tijdens de online groepsbijeenkomsten. - Het leren inplannen van leuke activiteiten in het dagelijkse leven. - Sociale steun vanuit de cursusgroep en van de chatbegeleiders. - Expliciete aandacht tijdens de laatste online groepsbijeenkomst voor het bespreken van manieren om niet (opnieuw) in een dip (of depressie) terecht te komen.
&
'
!
!
Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding Eisen ten aanzien van de uitvoering zijn: - De handleiding voor cursusbegeleiders is alleen verkrijgbaar in combinatie met een 10
tweedaagse training voor uitvoerders (zie paragraaf 4.1 voor beschrijving van de training). De cursus wordt gegeven door een ervaren begeleider (preventiewerker) of twee cursusbegeleiders die beginnende ervaring hebben (zie ook 4.1). De ene cursusbegeleider is dan een GGz-hulpverlener en de ander een GGz- preventiewerker, beiden werken bij dezelfde instelling en op de afdeling Jeugd. Het voordeel van de combinatie hulpverlener - preventiewerker is de verschillende expertise die op deze manier wordt samengebracht. Het nadeel van twee cursusleiders is het kostenaspect. Voorwaarden voor de begeleiding zijn: - Kennis hebben van de symptomen van depressie en van de uitgangspunten in de gebruikte theorieën - Kunnen toepassen van de vaardigheden die in de cursus aan bod komen. - Snel kunnen typen en kunnen reageren - Chatvaardigheid hebben (zoals het gebruik van korte zinnen en smileys) - Het kunnen scheppen van een veilig groepsklimaat - Nadruk kunnen leggen op het positieve Werkplek Zowel de cursusbegeleider als de cursist hebben een computer nodig met de capaciteit om de webpagina op een goede wijze op het scherm weer te geven en met een voldoende hoge snelheid om op een goede wijze te kunnen chatten. Minimaal Explorer 5.5, Netscape 6.0, Javascript ondersteuning, schermresolutie 800 bij 600. Ook moet de computer voldoende geheugen hebben om te kunnen chatten. Het verdient voorkeur dat beide begeleiders een beeldscherm hebben maar dat is niet noodzakelijk. Overige eisen Jaarlijks vindt er een intervisiebijeenkomst plaats voor alle uitvoerders van Gripopjedip online.
(
!
Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie. Kosten van de interventie De totale tijdsinvestering van de online cursus is beraamd op 62 uur. De uren zijn als volgt verdeeld: - De tijdsinvestering voor de eerste afhandeling van de aanmeldingen en de screening bedraagt 28 uur. - Voor de uitvoering van de online cursus van acht bijeenkomsten wordt 32 uur gerekend. - Tot slot wordt voor het bieden van nazorg aan cursisten twee uur gerekend. (8 bijeenkomsten, 2 begeleiders die samen een totale tijdsinvestering van 62 uur hebben, 6 cursisten) - Kosten totale online cursus: 6076 euro Hierbij wordt uitgegaan van een uurtarief voor de cursusleiders (preventiewerkers / psychologen) van 98 euro inclusief overhead (fwg-schaal 60b, prijspeil 2007). - Kosten per cursist: 1013 euro - Kosten per cursist bij deelname van meer dan vier online cursusbijeenkomsten (rekening houdend met een gemiddelde uitval van 3 cursisten, zie 6.1 onder Gerrits et al., 2007): 1517 euro De screening neemt (relatief) veel tijd en daardoor geld in beslag maar blijkt een belangrijk onderdeel van de selectie procedure voor de cursus te zijn en een positief neveneffect te hebben. Bij de aanmelding worden ook jongeren bereikt met voor de cursus te ernstige psychische problematiek. Deze jongeren worden gemotiveerd andere hulp te zoeken en worden op maat doorverwezen naar de
11
reguliere hulpverlening (zie 6.1 voor aantallen en 4.1 voor beschrijving van de screening).
) )
* ! *
$ $ $ $
Gripopjedip online is primair gericht op het verhelpen/verminderen van depressieve klachten bij jongeren (16-25 jaar). Depressieve symptomen kunnen grote negatieve invloed hebben op het schools en beroepsmatig functioneren van een adolescent. In twee pilots heeft men, naast analyse van procesmatige gegevens, ook een voor- en nameting met de CES-D (Bouma et al., 1995) uitgevoerd. De CES-D is een korte gevalideerde depressievragenlijst met een schaal tussen 0 (is geen klachten) tot 60 (zeer veel klachten). Een CES-D score van 24 of meer is een afkappunt voor klinische depressie bij adolescenten (Robert et al, 1991; Clarke et al, 1995). Vanaf april 2007 zal bij jongeren met een CES-D score tussen de 24 en 45 de Mini Plus (diagnostische vragenlijst; Van Vliet e.a., 2000) worden afgenomen, online in de chatbox. Jongeren met een ernstige depressie volgens de Mini Plus zullen worden doorverwezen naar de reguliere hulpverlening. De resultaten van de pilots zijn gepubliceerd (van der Zanden et al, 2005). Daarnaast is er een vervolgonderzoek gedaan (Gerrits et al, 2007). Hieronder volgen de resultaten. van der Zanden et al, 2005* Onderzoeksgroep In twee keer vier weken werven via www.zwaarweer.nl meldden zich 249 jongeren aan waarvan uiteindelijk 46 cursisten (18,5%) werden geselecteerd. De gemiddelde leeftijd van de cursisten was 17,9 jaar. De overige jongeren lieten of niets meer van zich horen (n=99, 39,8%), of trokken zich terug voor de screening (n=39, 15,7%), hadden te ernstige problemen (n = 18, 7,2%), of konden niet instromen omdat de cursus vol zat (n = 47, 18,9%). Redenen voor afhaken waren divers, zoals het tijdstip van de online groepsbijeenkomsten, technische problemen en andere gevonden hulp. Resultaten De gemiddelde CES-D score op de voormeting was 34,5 (sd = 8,5, n = 46), na de cursus is dit 16,3 (sd = 7,5, n = 21). P-waarde is niet bekend. Gerrits, van der Zanden, Visscher & Conijn, 2007 * Onderzoeksgroep Werven verliep via www.zwaarweer.nl en www.gripopjedip.nl. Tijdens de onderzoeksperiode meldden 394 adolescenten zich aan voor deelname aan de cursus. 205 adolescenten (52%) werden doorverwezen naar hun huisarts omdat de gerapporteerde depressieve klachten als te ernstig werden beschouwd door de cursusbegeleiders. 189 adolescenten voldeden aan de criteria voor deelname. Hiervan vielen 49 adolescenten (26 %) af voordat de cursus startte. De gemiddelde leeftijd van de 140 participanten was 19.8 jaar (sd = 3,3 jaar) waaronder 115 vrouwen en 25 mannen. 75 (53,6%) participanten volgden minder dan vier sessies, 65 (46,4%) participanten volgden vier sessies of meer en 50 cursisten (35,7 %) volgden alle acht cursusbijeenkomsten. Redenen voor afhaken die de cursisten noemden waren het tijdstip van de cursus waarop ze niet meer aanwezig konden zijn, andere verkregen hulp, geen depressieve symptomen meer, computerproblemen, niet gemotiveerd door het materiaal of de cursus was te moeilijk. Naar aanleiding van deze laatste klacht is VMBO-theoretische leerweg aangehouden als minimaal opleidingsniveau voor deelname aan de online groepscursus en wordt tijdens de aanmeldingsprocedure duidelijker aangegeven wat de jongere van de online groepscursus kan verwachten. Resultaten De groep adolescenten die minder dan vier chatsessies hebben bijgewoond bleken hogere CES-D
12
scores bij aanvang van de cursus te hebben (37.2, sd = 6.8) dan de adolescenten die de cursus hebben afgerond (32.6, sd = 9.3) (t = -2.95, df = 120, p<.05). Alle participanten die de zevende bijeenkomst hadden afgerond ontvingen de CES-D voor de nameting. 50 Participanten vulden de nametingsCESD in. De gemiddelde score op de CES-D was significant lager na de online cursus (18.7, sd = 9.4) dan voor de start van de online cursus (32.6, sd = 9.3) (t = 8.23, df = 48, p < .001). Deze resultaten komen voor een groot deel overeen met de resultaten van de face-to-face cursus Grip op je dip (zie 6.2 ‘indirecte aanwijzingen effectiviteit’: Voordouw, Kramer & Cuijpers 2002). Kritische kanttekeningen bij de besproken onderzoeken Of de afname in depressieve symptomen direct toe te wijzen is aan de online cursus kan bij beide onderzoeken niet worden vastgesteld vanwege het ontbreken van een controlegroep. Bovendien hebben de jongeren na de cursus nog steeds een CES-D score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus van depressieve symptomen. Verder onderzoek naar de effecten van de cursus (op langere termijn) is dan ook gewenst. In 2007 is een RCT gestart door het Trimbos-instituut in samenwerking met tien ggz-instellingen verspreid over Nederland. In 2009 worden de eerste resultaten verwacht. Samenvatting directe aanwijzingen effectiviteit - De gemiddelde score op de CES-D (een korte gevalideerde depressievragenlijst) was significant lager (p < .001) direct na de online cursus dan voor de start van de online cursus. De cursusjongeren rapporteerden na afloop van de cursus significant minder depressieve symptomen dan bij de start van de cursus. Verklaring ´sterrensysteem’ voor typering opzet: * = Veranderingsonderzoek; ** = (Quasi-) experimenteel onderzoek, niet in de praktijk; *** = (Quasi-) experimenteel onderzoek in de praktijk; **** = (Quasi-) experimenteel onderzoek in de praktijk en met follow-up; ° = Geen van de voorgaande alternatieven.
) +
! *
$ $
Buitenlandse studies Clarke et al. (1995, 2001) hebben een aantal onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van de preventieve face-to-face cursus the Adolescent Coping with Stress Course. Deze cursus is gebaseerd op de Adolescent Coping with Depression Course, net als de face-to-face cursus Grip op je dip en de internetcursus Gripopjedip online. De cursus Coping with Stress Course bestaat uit 15 cursusbijeenkomsten van 1 uur. In twee studies werd onderzocht of deze interventie het ontstaan van depressieve stoornissen bij adolescenten (13-18 jaar) met milde depressieve klachten kan voorkomen. Clarke, Hawkins, Murphy, Sheeber, Lewinsohn & Seeley (1995)**** In de eerste studie (Clarke et al., 1995) werden 150 adolescenten met milde depressieve klachten geworven op middelbare scholen en vervolgens willekeurig toegewezen aan de experimentele conditie (de cursus; n = 76) ofwel aan de controleconditie (care as usual; n = 74). Werving vond plaats door het afnemen van de CES-D als screening en met behulp van een diagnostisch interview, de Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia for School-Age Children (K-SADS) (Orvaschel & Puig-Antich, 1986), werd bepaald of de jongeren geschikt waren voor de cursus of dat de klachten te ernstig (dan werd doorverwezen naar niet-experimentele hulpverlening) of te mild waren. Depressieve klachten en depressieve stoornissen zijn gemeten vlak voor de interventie, vlak na de interventie en bij 1 jaar follow-up. Bij de nameting lieten de jongeren uit de cursusgroep een significante afname van depressieve symptomen - gemeten met de CES-D - zien in vergelijking met de controlegroep (F [1,113] = 3.91; one-tailed, p < .05). Na 12 maanden was er echter geen significant verschil tussen de condities in depressieve symptomen. Bij de 12 maanden follow-up bleek wel dat minder jongeren uit de cursusgroep een depressieve stoornis hadden ontwikkeld, gemeten met de K-SADS, (14,5%) in vergelijking met de controleconditie (25,7%, p<.05).
13
Clarke, Hornbrook, Lynch, Polen, Gale, Baerdsley, O’Connor & Seeley (2001)**** De tweede studie (Clarke et al., 2001) had een vergelijkbare opzet als de eerste studie, alleen zijn de respondenten niet geworven via school, maar via een grote health maintenance organisatie (HMO) in de Verenigde Staten. Via ouders met een depressie werden adolescenten geworven met lichte tot matige depressieve klachten. 94 adolescenten werden toegewezen aan de experimentele (cursus; n = 45) of de controleconditie (care as usual, n = 49). Na 24 maanden werd bekeken hoeveel adolescenten in beide condities een depressieve stoornis hadden gekregen. Dit bleken er in de experimentele conditie 9,3 % te zijn tegenover 28,8% in de controleconditie (p<.01). Onderzoek naar online interventies (uit: Gerrits et al., 2007) Na een literatuursearch naar reviews en meta-analyses over het effect van online interventies op depressie en/of depressieve klachten, werden acht RCT’s (randomised controlled trials) gevonden waaronder Moodgym, een zelfhulpprogramma met alleen technische ondersteuning, pure zelfhulpprogramma’s zonder begeleiding als Overcoming Depression on the Internet (ODIN) en Kleur je leven. Geen van deze studies betreft jongeren en slechts twee studies gaan over geïndiceerde preventie (voor subklinische populaties zoals bij Gripopjedip online). Gemiddelde effectgroottes van de online preventieprogramma’s is .55. Er is enig bewijs dat therapeutische e-mailcontacten het effect van internetprogramma’s vergroot (Riper et al., 2007). Er is echter nog geen onderzoek gedaan naar een online interventie zoals Gripopjedip online; een gestructureerde cognitief gedragstherapeutische groepscursus in een chatbox begeleid door twee ggzprofessionals. Bovendien zijn de onderzochte online zelfhulpinterventies niet gericht op jongeren, maar op volwassenen en ouderen. Onderzoek naar kosteneffectiviteit: Lynch, Hornbrook, Clarke, Perrin, Polen, O’Connor, et al., 2005; Meijer, Smit, Schoemaker, & Cuijpers, 2006 Op basis van het onderzoek van Clarke et al. (2001, zie hierboven) is de kosteneffectiviteit van de cursus Coping with Stress berekend. Lynch et al. (2005) beschouwden zowel interventiekosten als overige medische kosten die gemaakt worden bij andere zorgaanbieders en kosten van patiënten en hun familieleden. Ze beschouwden geen productieverliezen, wellicht omdat het gaat om jongeren. Zij komen tot de conclusie dat de interventie geassocieerd is met gemiddeld 9275 Amerikaanse dollars per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar (QALY). Omgerekend komt dit neer op 8533 euro per QALY (Meijer et al., 2006). Kritische kanttekeningen bij de buitenlandse studies De uitkomsten van deze buitenlandse studies kunnen alleen veilig naar Nederland gegeneraliseerd worden wanneer hier dezelfde aanpak wordt gevolgd. Dat is echter alleen bij benadering het geval, zodat de uitkomsten met enige terughoudendheid geïnterpreteerd dienen te worden voor de Nederlandse online versie Gripopjedip online (Meijer et al., 2006). Nederlandse studies soortgelijke interventies: Voordouw, Kramer, & Cuijpers, 2002* De face-to-face cursus Grip op je dip is primair gericht op het verhelpen/verminderen van depressieve klachten bij jongeren (16-25 jaar). Depressieve symptomen kunnen grote negatieve invloed hebben op het schools en beroepsmatig functioneren van een persoon. Men heeft daarom effecten willen vaststellen op de variabele depressieve symptomatologie. Voor het meten van deze effecten is gebruik gemaakt van de CES-D (Bouma et al., 1995), een korte gevalideerde depressievragenlijst. Er heeft een voor- en nameting direct na de interventie plaats gevonden. De deelnemers waren studenten aan hogescholen en universiteiten op verschillende plaatsen in Nederland. De gemiddelde leeftijd van de 40 cursisten was 23,4 jaar (sd = 4,0) en 70% was van het vrouwelijke geslacht. Bijna 70% had langer dan 1 jaar depressieve klachten, 42% kreeg hiervoor een vorm van behandeling en ruim 27% gebruikte medicatie tegen angst en depressie. Ongeveer 5% van de cursisten had al eens eerder een periode met depressieve klachten meegemaakt. Van 29 deelnemers is zowel de score bij de voormeting als de nameting op de CES-D bekend. Bij de voormeting was de gemiddelde score 31,1 (sd = 9,1) en bij de nameting 16,4 (sd = 7,1). Dit is een significante verbetering in depressieve klachten. P-waarde is niet bekend. Echter, ook nu nog hebben de cursisten bij de nameting een gemiddelde score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus 14
van depressieve klachten. Kritische kanttekeningen Of de afname in depressieve symptomen direct toe te wijzen is aan de face-to-face cursus Grip op je Dip kan niet worden vastgesteld vanwege het ontbreken van een controlegroep. Bovendien hebben veel jongeren na de cursus nog steeds een CES-D score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus van depressieve symptomen. Samenvatting indirecte aanwijzingen effectiviteit - De Amerikaanse preventieve face-to-face cursus Coping with Stress voor jongeren met depressieve klachten is effectief in het voorkomen van depressieve stoornissen een jaar en twee jaar na afronding van de cursus. - Direct na het volgen van de Nederlandse face-to-face cursus Grip op je dip rapporteerden jongeren op de CES-D significant minder depressieve symptomen dan bij de start van de cursus.
,
-
.
Gripopjedip online wordt uitgevoerd door ggz-instellingen, afdeling preventie. Momenteel zijn er tien ggz-instellingen die Gripopjedip online uitvoeren. Sinds de start van de online groepscursus in september 2005 tot medio 2007 hebben zich 727 jongeren aangemeld, zijn 399 jongeren toegelaten tot de online groepscursussen, waarvan 19% af heeft gezegd na acceptatie, 81 % waren deelnemers, 54% heeft ingelogd tijdens de eerste bijeenkomst en 38 % heeft de cursus afgerond. Van alle 399 aanmeldingen bleek 20% VMBO theoretische leerweg te volgen (vroegere MAVO), 18% HAVO/VWO, 27% MBO en 34% HBO/WO. De leeftijd van de cursisten ligt tussen de 16-25 jaar (Gerrits & vander Zanden, 2007). Tijdens de laatste periode (begin 2007-medio 2007) was de gemiddelde leeftijd 21,2 jaar (sd = 4,5 jaar), terwijl in 2005-2006 de gemiddelde leeftijd 19,4 (sd = 3.4) en van eind 2003-eind 2004 was de gemiddelde leeftijd 17,9 jaar. Meer dan 90% van de deelnemers is van het vrouwelijke geslacht. Vrouwen zoeken sneller psychologische hulp en hebben bovendien twee keer zo vaak depressieve klachten als mannen. De kernpartners van Gripopjedip online zijn: Indigo, een initiatief van Altrecht GGz Oude Arnhemseweg 260 3705 BK Zeist 030 - 699 91 50 www.indigodirect.nl Stichting De Jutters Prinsegracht 71 2512 EX Den Haag 070 - 850 7500 www.dejutters.com Riaggz over de IJssel Pikeursbaan 3 7411 GT Deventer 0570 - 688 788 www.riaggijsselland.nl
15
Trimbos-instituut Da Costakade 45 3500 AS Utrecht 030 – 297 11 00 www.trimbos.nl
/ Gripopjedip online heeft sterke overeenkomsten met de face-to-face cursus Grip op je dip (Voordouw et al., 2002). Zie voor een beschrijving van de verschillen en overeenkomsten de beschrijving van de methodiek (paragraaf 4.1) en de onderbouwing: doelen en aanpak (4.3). Grip op je dip is gebaseerd op de Adolescent Coping with Depression Course (Clarke et al., 1990). In Amerika is onderzoek gedaan naar de preventieve adolescentenversie van de Adolescent Coping with Depression Course (Clarke et al., 1990), de Coping with Stress Course voor 13-17 jarigen (Clarke et al, 1995). Het verschil tussen deze interventies is, dat de Coping with Stress Course bestaat uit 15 bijeenkomsten van 1 uur terwijl Grip op je dip online bestaat uit 8 bijeenkomsten van 1,5 uur. Bovendien is de Coping with Stress Course een face-to-face groepscursus en is Gripopjedip online een online groepscursus. Daarnaast is de Coping with Stress Course gericht op een jongere doelgroep (13-17 jaar) dan Gripopjedip online (16-25 jaar).
0
$
Ontwikkelaar / licentiehouder De ontwikkelaars van Grip op je dip online zijn: 1. drs. Rob Gerrits, RIAGGz over de IJssel 2. drs. Aukjen Niewijk, Altrecht 3. drs. Simone Sas, De Jutters 4. drs. Renske Visscher, Altrecht 5. drs. A.P. van der Zanden, Trimbos-instituut De licentiehouder is drs. Rianne van der Zanden, Trimbos-instituut. Materialen De handleiding van Grip op je dip online cursus met bestelnummer AF0659 is uitsluitend verkrijgbaar in combinatie met de training voor uitvoerders. Gegevens over de training vindt u op de website van Trimbos Preventie, www.trimbospreventie.nl. Verder is er geen materiaal beschikbaar. Overige verwijzingen en links www.gripopjedip.nl www.zwaarweer.nl www.pratenonline.nl
12 American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de
16
DSM-IV-TR. Lisse: Zwets & Zeitlinger. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Wiley. Bijl, R. V., Cuijpers, P., Smit, F. (2002). Psychiatric disorders in adult children of parents with psychopathology: Findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 372-379. Bijl, R. V., Zessen, G. van, & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het Nemesis-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 2448-2452. Bouma, J., Ranchor, A. V., Sanderman, R., & Sonderen, E. van (1995). Het meten van symptomen van depressie met de CES-D: Een handleiding. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Clarke, G.N., Hawkins, W., Murphy, M., Sheeber, L., Lewinsohn, P. M., & Seeley, J. R. (1995). Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. Journal of American Academy for Child and Adolescent Psychiatry, 34, 312-321. Clarke, G.N., Hornbrook, M., Lynch, F., Polen, M., Gale, J., Baerdsley, W., O’ connor, E., & Seeley, J. (2001). A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Arch. General Psychiatry, 58, 1127-1135. Clarke, G. N., Lewinsohn, P.M., & Hops, H. (1990). Instructor’s manual for the Adolescent Coping with Depression Course. Eugene, OR: Castalia Press. Cuijpers, P., Graaf, R. de, & Dorsselaer, S. van (2004). Minor depression: risk profiles, functional disability, health care use and risk of developing major depression. Journal of Affective Disorders, 79, 71-79. Cuijpers, P., & Smit, F. (2004). Sub threshold depression as a risk indicator for major depressive disorder: A systematic review of prospective studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 325-331. Gerrits, R., Niewijk, A., Sas, S., Visscher, R., & Zanden, R. van der (2006). Gripopjedip online cursus. Een preventieve groepscursus via internet voor jongeren van 16-25 jaar met depressieve klachten. Handleiding voor cursusbegeleiders. Utrecht: Trimbos-instituut. Gerrits, R. S., Zanden, R. van der (2007a). Gripopjedip online. Een CGT-preventiecursus in een chatbox. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 34, 58-70. Gerrits, R. S., Zanden, R. A. P. van der, Visscher, R. F. M, & Conijn, B. P. (2007b). Master your mood online: A preventive chat group intervention for adolescents. Australian e-journal for the Advancement of Mental Health, 6, 1-11. Goodman, S.H., & Gotlib, I.H. (1999). Risk of psychopathology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychopathological review, 106, 458-490. Jenkings, R., Newton, J., Young, R. eds. (1991). The prevention of depression and anxiety: the role of the primary care team. London: HMSO. Lewinsohn, P. M., & Libet, J. (1972). Pleasant events, activity schedules, and depressions. Journal of Abnormal Psychology, 79, 291-295.
17
Lynch, F. L., Hornbrook, M., Clarke, G. N., Perrin, N., Polen, M. R., O’ Connor, J., et al. (2005). Cost-effectiveness of an intervention to prevent depression in at-risk teens. Archives of General Psychiatry, 62, 1241-1248. Meijer, S. A., Smit, F., Schoemaker, C. G., & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand. Evidence-based preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM Meijer, S. A., Smit, F., Schoemaker, C. G., Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand. Evidence based preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM. Nezu, A. M. (1987). A problem-solving formulation of depression: A literature review and proposal of a pluralistic model. Clinical Psychology Review, 7, 121-144. Nicholas, J., Oliver, K., Lee, K., & O’ Brien, M. (2004). Help-seeking and the internet: an investigation among Australian adolescents. Australian e-Journal for the Advancement of Mental Health, 3(1), www.auseinet.com/journal/vol3iss1/nicholas.pdf Rehm, L. P. (1984). Self-management therapy for depression. Advances in Behavior Research and Therapy, 6, 83-98. Riper, H., Smit, F., Zanden, R.A.P. van der, Conijn, B., & Kramer, J. (2007). High Tech, High Touch, High Trust. Programmeringsstudie e-mental health in opdracht van het Ministerie van VWS. Utrecht: Trimbos-instituut. Roberts, R.E., Lewinsohn, P.M., Seely J.R. (1991). Screening for adolescent depression: a comparison of depression scales. J Am Child Adolecs Psychiatry. 30: 58-66. Smit, F., Bohlmeijer, E., & Cuijpers, P. (2003). Wetenschappelijke onderbouwing depressiepreventie. Epidemiologie, aangrijpingspunten, huidige praktijk en nieuwe richtingen. Utrecht: Trimbosinstituut. Spek, V., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. (2006). Internet-based cognitive behaviour therapie for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine, 37(3), 319-328. Stein, M.B., Fuetsch, M., Müller, N., Höfler, M., Lieb, R., Wittchen, H. (2001). Social anxiety disorder and the risk of depression. A prospective community study of adolescents and young adults. Arch Gen Psychiatry, 58, 251-256. Stikkelbroek, Y. & Cuijpers, P. (1998). De cursus ‘omgaan met depressie’ . Groepsbehandeling van adolescenten in cursusvorm. Utrecht: Trimbos-instituut. Teunis, C. (2001). Een Feedbackonderzoek naar het Internetforum van Korrelatie voor jongeren met depressie. Utrecht: Korrelatie. Vliet van IM, Leroy H. et al (2000). M.I.M.I. Plus. International neuropsychological interview. Nederelandse versie 5.0.0. Utrecht: UMC. Verhulst, F. C., Ende, J. van der, Ferdinand, R. F., & Kasius, M. C. (1997). De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 777-781. Voordouw, I., Kramer, J., & Cuijpers, P. (2002). Grip op je dip, zelf je somberheid overwinnen. Een handreiking voor coördinatoren en begeleiders van de cursus voor jongvolwassenen (18-25 jaar).
18
Utrecht: Trimbos-instituut. Wittchen, H. U., Kessler, R. C., Pfister, H., & Lieb, M. (2000). Why do people with anxiety diorders become depressed? A prospective longitudinal community study. Acta Psychiatrica Scandoinavica, 102, 14-23. Zanden, A.P. van der, Conijn, B., Visscher, R., & Gerrits, R. (2005). Grip op je dip online: een preventieve groepsinterventie voor jongeren via internet. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 60, 515-526.
19
