DOC Maritiem. Basisopleiding. Kandidaat. Mediator

OPLEIDINGSOVEREENKOMST / Basis Opleiding Kandidaat Mediator

Opleidingsovereenkomst

DOC Opleidingen / DOC Maritiem

Basisopleiding Kandidaat Mediator

© 2006 / Global Education Network BV / DOC Opleidingen / Opleidingsovereenkomst / Basis Opleiding Kandidaat Mediator

1


OPLEIDINGSOVEREENKOMST Basis Opleiding Kandidaat Mediator

Gegevens deelnemer Naam: Adres: Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Telefax:

Email 1:

Email 2:

Mobiel: Geslacht:

man / vrouw

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Gegevens betalend(e) bedrijf of instantie O O

gelijk aan deelnemer anders, namelijk: Bedrijf / instantie: Contactpersoon: Adres: Postcode:

Het lesgeld wordt betaald:

Plaats: O O O

eigen betaling incasso in termijnen ( toeslag 1,25% per termijn )

Op deze opleidingsovereenkomst zijn de algemene – en de betalingsvoorwaarden van toepassing. De voorwaarden staan gepubliceerd op de website www.docmaritiem.nl. De voorwarden zijn meegezonden met de informatieset en deze opleidingsovereenkomst. Op verzoek worden de voorwaarden per direct nog nogmaals toegezonden.


2


Ondergetekende neemt deel aan de Basis Opleiding Kandidaat Mediator als volgt: In 2 0 0 7 O

MED 1 /2007/Gouda:

22, 23 & 24 maart + 19, 20 & 21 april + 3 & 4 mei 2007

O

MED 2 /2007/Gouda:

5, 6, 7 & 8 juni + 18, 19, 20 & 21 juni 2007

O

MED 3 /2007/Gouda:

11, 12 & 13 oktober + 15, 16 & 17 november + 13 + 14 december 2007

In 2 0 0 8 O

MED 1 /2008/Gouda:

20, 21 & 22 maart + 17, 18 & 19 april + 8 & 9 mei 2008

O

MED 2 /2008/Gouda:

10, 11, 12 & 13 juni + 16, 17, 18 & 19 juni 2008

O

MED 3 /2008/Gouda:

16, 17 & 18 oktober + 13, 14 & 15 november + 18 + 19 december 2008

•

aankruisen wat van toepassing is

Het met voldoende resultaat behalen van de NMI kennistoets is één van de eisen voor de NMI registratie. Het met voldoende resultaat behalen van de NMI kennistoets en de NMI vaardighedentoets is één van de eisen voor de NMI / DNV certificatie. Het met voldoende resultaat behalen van de NMI of DOC kennis- en vaardighedentoets is één van de eisen voor de aanvullende certificering als EMCI Registered Maritime Mediator® voor personen in de maritieme sector. Voor opgave en akkoord:

De deelnemer Datum:

Plaats:

Handtekening

Het betalend bedrijf / de betalende instantie: Naam:

Functie:

Datum:

Plaats:

Handtekening:


3


Intakeformulier

DOC Opleidingen / DOC Maritiem

Basisopleiding Kandidaat Mediator

Nota bene: Het intakeformulier is onderdeel van de opleidingsovereenkomst. Op basis van het intakeformulier heeft u een persoonlijk gesprek met één van de hoofdtrainers van de mediation opleiding ( mevrouw Connie Barentsen / de heer Robert Tettelaar ). Het gesprek heeft tot doel u te adviseren met betrekking tot de opleiding en de mogelijkheden van mediation en het beroep mediator. Indien u dit wenst kan het gesprek plaatsvinden voor dat u de overeenkomst retour stuurt. In voorkomend geval wordt u verzocht het intakeformulier vooraf toe te zenden per telefax 0182 554 068 of email [email protected]


4


Gegevens deelnemer Inschrijfnummer: ( in te vullen door DOC Opleidingen ) Achternaam:

Voornamen (eerste voluit):

Telefoonnummer privé:

Telefoonnummer zakelijk:

Mobiel / GSM telefoonnummer

Vooropleiding: ( a.u.b. kopie diploma of certificaat bijvoegen )

O universitair O welke afstudeerrichting: O welke Universiteit: O wel afgestudeerd O niet afgestudeerd O HBO O welke afstudeerrichting: O welke Hoge School: O wel afgestudeerd O niet afgestudeerd O MBO O welke afstudeerrichting: O welke school / instituut: O wel afgestudeerd O niet afgestudeerd O anders, namelijk:


5


Verzoekt inschrijving voor:

O MED 1 2007 GOUDA O MED 2 2007 GOUDA O MED 3 2007 GOUDA O MED 1 2008 GOUDA O MED 2 2008 GOUDA O MED 3 2008 GOUDA

O NMI registratie O NMI certificatie O aanv. EMCI Certificatie (maritiem) ( geheel vrijblijvend te beantwoorden ) O rechtbank aantekening Tijdens of na de opleiding heb ik belangstelling voor:

O Groene Hart Mediators O Maritieme mediation O co-mediation O DOC Intervisie O Verdieping NL recht O N.L.P. O organisatie opstellingen O familie opstellingen O workshops O conferenties

Intake vragen 1. Het bestaan van deze opleiding heb ik vernomen via: O O O O O O O O O

een oud-cursist van deze cursus een collega een mediator mijn werkgever een advertentie een (vak) beurs Internet European Maritime Certification Institute ( E.M.C.I. ) Nederlands Mediation Instituut ( N.M.I. )

O Anders nl.


6


2. Beschikt u over specifieke ervaring, diploma’s of certificaten met betrekking tot conflictmanagement en/of mediation ? O ja

O neen

Zo ja, welke ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

3. Waaruit bestaat uw band en binding met conflictmanagement en mediation ? Toelichting:


7


4. Het spreken van één of meerdere talen is voor de mediator van belang. In hoeverre beheerst u de volgende talen?

Engels Duits Frans Spaans

in woord

in geschrift

in woord en geschrift

goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* goed / matig / slecht*



*) Doorhalen wat niet van toepassing is 5. De motivatie om deze opleiding te gaan volgen kan verschillend zijn. O O O

Ik ben voornemens mij als NMI mediator te gaan registreren. Ik ben voornemens mij als NMI mediator te gaan certificeren. Ik ben voornemens mij aanvullend te gaan certificeren als EMCI Registered Maritime Mediator®.

O O O

Ik wil meer kennis opdoen De opleiding sluit aan op mijn huidige professie Het vakgebied heeft mijn interesse, maar ik ben (nog) niet van plan beroepsmatig als mediator actief te worden Het vakgebied heeft mijn interesse omdat ik vanuit mijn huidige functie met de mediators samenwerk en/of functioneel van doen heb met mediators en/of diensten aan de mediators beschikbaar stel

O

Anders, namelijk:


8


6. Wat is uw persoonlijk doel met mediation ? Toelichting:

7. Wat is uw persoonlijk doel als mediator ? Toelichting:

Dit was de laatste vraag. Naar aanleiding van dit intakeformulier wordt voor het maken van een afspraak voor het intakegesprek telefonisch contact met u opgenomen door mevrouw Marlot Lagemaat. Met vragen of opmerkingen kunt u ook bij haar terecht, telefoon: 0182 698 991, mobiel 06 50 67 74 15, telefax 0182 554 068 of email [email protected]

Datum:

Handtekening:

Wilt u dit ingevulde formulier vergezeld van een recente pasfoto*) zenden aan: DOC Opleidingen Ter attentie van mevrouw Marlot Lagemaat Postbus 2082 NL 2800 BE Gouda of faxen naar nummer:

0182 554 068

*) Uw pasfoto wordt gebruikt voor de cursistenadministratie en de deelnemerslijst.


9

DOC Maritiem. Basisopleiding. Kandidaat. Mediator

Recommend Documents