Discussiestuk Technologie in de zorg: Redder in nood?

Discussiestuk Technologie in de zorg: Redder in nood?

11-10-2012 KIVI NIRIA Jaarcongres – Universiteit Twente Alex van Geldrop & Joey van Boxsel

1

Waarom dit discussiestuk? Dit discussiestuk, met als onderwerp techniek in de zorg, is geproduceerd door de Stichting Toekomstbeeld der Techniek (STT) in samenwerking met KIVI NIRIA, de beroepsorganisatie voor alle ingenieurs in Nederland. Beide organisaties richten hun specifieke activiteiten op thema’s in de techniek die belangrijk zijn voor de samenleving. Voor 2012 hebben ze gezamenlijk gekozen voor het thema Zorg en Techniek. KIVI NIRIA houdt op 11 oktober haar jaarcongres “Zorg en Techniek” aan de Universiteit Twente. STT voert momenteel een quick scan uit naar het onderwerp Techniek in de Zorg. Dit discussiestuk is een eerste resultaat van deze quick scan en wordt digitaal verspreid bij het jaarcongres van KIVI NIRIA. In dit discussiedocument beschrijven we de demografische, maatschappelijke en economische ontwikkelingen en de invloed die deze hebben op de gezondheidszorg. De uitdagingen die hieruit voortkomen worden weergegeven. Na deze blik in de toekomst worden de mogelijkheden die technologische deelgebieden bieden beschreven. Bekeken wordt welke innovaties een grote bijdrage kunnen leveren aan het oplossen of zelfs voorkomen van deze vraagstukken. Daarbij gaat het ook om de manier waarop die innovaties breed kunnen worden ingevoerd. Binnen STT wordt op basis van een verscheidenheid aan inputs, waaronder ook quick scans, een kennisagenda, een ‘rolling agenda’, vastgesteld. Onderwerpen die van groot maatschappelijk belang blijken te zijn, kunnen als basis dienen voor een diepgravende toekomstverkenning door STT. In deze context kan dit document de voorloper van zijn van een meer uitgebreide toekomstverkenning naar Techniek in de zorg door STT. De tijdshorizon die bij STT voor toekomstverkenningen wordt aangehouden is minimaal twintig jaar. Naar aanleiding van dit discussiestuk wordt aan de congresdeelnemers gevraagd om hun mening en hun bereidheid om mee te werken aan vervolgactiviteiten aan te geven. Dit gebeurt door een aantal stellingen en vragen die worden verzameld in een enquête. Deze kunt u vinden in de digitale congrestas. Ook andere leden zullen via internet kunnen reageren. Mede op basis van de uitkomsten van het congres en de bevraging van congresdeelnemers en leden wordt de quick scan in het najaar van 2012 afgerond. Stellingen en vragen zijn duidelijk zichtbaar aangegeven. De eerste stelling die we u voorleggen is:

Enquêtevraag 1.

KIVI NIRIA moet zich de komende jaren actief (blijven) mengen in het veld van ‘zorg en techniek’. Om te antwoorden op deze en andere stellingen kunt u direct doorgaan naar de enquête in uw digitale congrestas. U kunt op onderstaande hyperlink klikken of de QR-code inscannen.

Enquête Zorg en Techniek.

2

Inleiding Alle ontwikkelingen in de Nederlandse samenleving staan de laatste jaren in het teken van de recessie die begonnen is met de kredietcrisis in Amerika en die zich in Europa heeft ontwikkeld tot de eurocrisis. De economische groei heeft jaren gestagneerd en grote bezuinigingen zijn onvermijdelijk. Oplossing van alle andere maatschappelijk problemen staan in het licht van deze crisis. Ze worden er ernstiger door en de oplossingen worden lastiger. Het meest optimistische geluid is dat deze crisis ons kan helpen problemen die we (te) lang voor ons hebben uitgeschoven, grondig aan te pakken. Het motto is dan

“Never waste a good crisis”.

Tegen deze achtergrond zijn financiële problemen van de gezondheidszorg uitgegroeid tot misschien wel het grootste maatschappelijke probleem van de westerse wereld. De problematiek wordt al decennialang voorspeld, maar is tot op heden niet structureel aangepakt. Hoewel er aanpassingen zijn gedaan aan het zorgsysteem om innovatie te stimuleren, heeft dit niet geleid tot het gewenste effect. Op dit moment is de gezondheidszorg (nog) niet toekomstbestendig. De problemen zijn over een lange tijdsperiode ontstaan en we kunnen niet verwachten dat ze snel en eenvoudig op te lossen zijn. In tijden van recessie wordt dit echter vaak vergeten en kiest men toch voor snelle oplossingen waarbij de gevolgen voor de lange termijn worden genegeerd. Een goed onderbouwde toekomstvisie is daarom niet alleen nuttig, maar zelfs bittere noodzaak. Zonder visie op de wereld van morgen is elke actie die we nemen en elk plan dat bedacht wordt een sprong in het duister zonder besef van mogelijke consequenties. De wereld verandert en de organisatie die zich zo heeft gepositioneerd dat zij het meest flexibel kan omgaan met veranderende omstandigheden, zal het beste tevoorschijn komen uit deze lastige periode. Hiervoor is een idee over het leven in de toekomst noodzakelijk. Om u alvast mee te nemen in de wereld van morgen openen we met een blik in het jaar 2030 waarin technologie heeft gezorgd voor een positieve bijdrage aan de zorg.

3

2030 – Innovatie als redder in nood! Het is het jaar 2030. De grootste uitdaging die de zorg heeft ondervonden is de transformatie waarbij gezondheidszorg meer ouderenzorg werd. Deze trend was al decennialang bekend, maar er werd pas in 2013 serieus op geanticipeerd. Het overheidsbeleid begon zich te richten op preventie van (chronische) ziektes, healthy aging, en op technologische innovaties die zich specifiek op problemen richten die door een vergrijzende bevolking ontstonden. Een grote prikkel voor de bevolking was het binnenhalen van de Olympische Spelen van 2028. Mede hierdoor kwam er een enorme aandacht voor het hanteren van gezonde levensstijl op gang die zowel jongeren, als ouderen stimuleerde om goed met het eigen lichaam om te gaan. Zowel de jeugd als de oudere bevolking in Nederland behoren tegenwoordig tot de gezondste van Europa. Met name jongeren gebruiken mobiele internetapplicaties om hun activiteit bij te houden en om deze te vergelijken met anderen (wereldwijd en in het eigen netwerk). De gezonde groep ouderen is door het wijdverspreide gebruik van domotica nu voor een groot deel in staat om zelfstandig te wonen. Afhankelijkheid van derden is slechts voor een klein gedeelte noodzakelijk. Door middel van slimme toepassingen van communicatietechnologie is er bovendien direct contact met zorgpersoneel wanneer dat nodig is. Intelligente bewegingsdetectoren signaleren het bovendien wanneer iemand dringend hulp nodig heeft en geven een alarm af indien nodig. Door middel van dezelfde technologie zijn de mensen ook in staat gemakkelijk contact te maken met vrienden en familie die tegenwoordig steeds verder van elkaar wonen. Waren er in het begin nog bezwaren tegen het gebruik van technologie, deze verdwenen snel toen bleek hoezeer de kwaliteit van leven verbeterde doordat ze met veel minder zorgen zelfstandig konden leven. Ook op andere vlakken heeft de technologie bijgedragen aan de zorg. Na jaren van uittesten en verbeteren is in 2025 is eindelijk het GezondheidsPlatform (GP) ingevoerd (dat in 2012 nog als EPD werd aangeduid), waardoor de zorgvrager de mogelijkheid heeft iedere zorgverlener op uniforme wijze zijn informatie door te geven. Dit leidt tot meer efficiënte en veiligere behandelingen. De operaties gebeuren tegenwoordig ook vrijwel allemaal minimaal-invasief waardoor patiënten nog maar beperkte tijd in de zorginstelling hoeven te verblijven. Door de massale invoering van zelf-diagnose apparaten is een gang naar de zorgverleners steeds minder vaak nodig.

Deze korte blik in het jaar 2030 brengt de ontwikkelingen in de zorg in een positief perspectief. In dit toekomstbeeld heeft technologie zijn potentie waargemaakt en daadwerkelijk een fundamentele bijdrage aan de zorg geleverd. Of dit inderdaad de waarheid zal zijn is echter niet vanzelfsprekend. Technologie wordt momenteel gezien als één van de grote kostenveroorzakers in de zorg en in sommige kringen wordt het eerder behandeld als onderdeel van het probleem, dan als onderdeel van de oplossing. Dit is een grote misvatting omdat slimme toepassingen van technologie wel degelijk oplossingen bieden. De nadruk ligt hier echter wel op het woord ‘slim’. Technologische inventies worden pas succesvol als ze aansluiten bij de vragen en uitdagingen die de zorg nu en in de toekomst tegemoet zal treden. Voordat er over de potentie van technologie in de zorg kan worden gediscussieerd, is het dus noodzakelijk een visie te hebben op de ontwikkelingen in de gezondheidszorg voor de komende twintig jaar. We bestuderen de ontwikkelingen in de samenleving en de invloed die deze kunnen hebben op de zorg.

Ontwikkelingen in de samenleving. Als er één ontwikkeling is die veel aandacht krijgt dan is het wel de vergrijzing van de Nederlandse bevolking. Nederland staat hier niet alleen in. Vrijwel de gehele Westerse wereld (en binnenkort vrijwel de gehele wereld) krijgt te maken met dit probleem. In 2050 zullen er voor het eerst wereldwijd meer ouderen (60+) dan jongeren (0-14) leven. Ten opzichte van andere landen, komt de vergrijzing in Nederland later op gang. Dit geeft de gelegenheid om de aanpak en effecten van andere landen te observeren en om ervan te leren.

4

De vergrijzing wordt veroorzaakt doordat er in de periode 1945-1965 een sterke geboortegolf was. Deze groep bereikt nu de pensioengerechtigde leeftijd. Zij zullen grotendeels uitstromen uit de beroepsbevolking en gebruik gaan maken van de ouderdomsvoorzieningen waar ze recht op hebben. Het aandeel ouderen ten opzichte van de beroepsbevolking zal hierdoor sterk stijgen in de komende twintig jaar. Daarbij leggen ouderen een veel groter beslag op gezondheidszorg dan andere bevolkingssegmenten. Zeker in de laatste jaren van het leven wordt er veel gebruik gemaakt de gezondheidszorg. De andere reden van de vergrijzing is dat we gemiddeld steeds ouder worden. Grotendeels komen de extra jaren op het conto van de stijgende kwaliteit van de gezondheidszorg. Ziektes die vroeger levensbedreigend waren, kunnen nu behandeld worden zodat mensen ermee kunnen leven. Nadelig gevolg daarvan is wel dat de extra jaren die we krijgen voor een deel ook ongezonde jaren zijn omdat mensen hun resterende jaren behandeld moeten blijven worden voor een aandoening. Een ander demografisch effect is dat er een groot tekort aan (jonge) zorgmedewerkers verwacht wordt. Er komen minder jongeren ten opzichte van de rest van de bevolking (ontgroening). Voor 2025 wordt bij ongewijzigd beleid een tekort van 450.000 zorgmedewerkers verwacht. De werkdruk in de zorg zal hierdoor verder stijgen met mogelijk verdere negatieve consequenties voor het imago van werken in de zorg. Bovendien zorgt de toenemende geografische spreiding van families en een toename van het aantal eenpersoonshuishoudens ervoor dat er minder vaak een beroep kan worden gedaan op de sociale omgeving en stijgt de kans op depressie als gevolg van eenzaamheid. Er is dus een dubbel effect te zien van twee factoren die elkaar versterken. Een stijging van de zorgvraag en een daling van het zorgaanbod. Dé maatschappelijke ontwikkeling van de afgelopen decennia is de individualisering van de samenleving. Vooralsnog is er geen reden om te vermoeden dat deze zal stoppen. Individualisering is een concept met vele facetten. Vaak heeft het woord van nature een negatieve connotatie. Dat is niet vreemd. Individualisering leidt onder andere tot een verharding van de samenleving en het is de vraag in hoeverre het sterke maatschappelijke draagvlak voor ons sociale verzorgingsstelsel blijft bestaan. Blijven we bereid om te betalen voor onze medemens? Zelfs als het gaat om de negatieve gevolgen van een vrijwillig gekozen levensstijl zoals roken, vet eten, of alcohol misbruik? En tot welk bedrag willen en kunnen we dit volhouden? Ondanks de huidige negatieve bijklank, heeft individualisering ook positieve kanten. Vroeger werd het begrip vaker gekoppeld aan emancipatie van het individu, uit het losmaken uit ‘knellende’ verbanden. Zorgvragers willen actiever zijn in het eigen zorgproces. De patiënt is niet langer meer een passieve zorgafnemer die zich verlaat op de dokter of zijn omgeving, maar wordt een actieve zorgconsument die kritisch is over de zorg die hij krijgt voorgeschoteld en die de hulp inroept van andere informatiebronnen. Patiënten zoeken naar de effectiviteit van behandelingen en dwingen zorginstellingen daardoor om transparantie te geven over behandelmethodes en om te blijven innoveren in de jacht op kwalitatief betere behandelingen. Ook leidt individualisering tot een (nog) sterkere nadruk op het zelfredzaam willen zijn. De neiging om zelfredzaam te blijven, is al sterk in Nederland, maar zal de komende jaren verder toenemen. Een ander maatschappelijk fenomeen is globalisering. Ook de zorg ontkomt niet aan deze ontwikkeling. Voor specialistische ingrepen wordt al uitgeweken naar andere landen met een goede

5

reputatie. Ook tele-consulten kunnen worden uitbesteed aan landen waar dit goedkoper kan gebeuren. Zorg is niet langer regio gebonden en instellingen moeten op sommige onderdelen de concurrentie wereldwijd aangaan. Ten slotte zijn er ook economische ontwikkelingen die hun weerslag hebben op de zorgsector. We wagen ons niet aan macro-economische voorspellingen voor de komende twintig jaar 1, maar richten ons in plaats daarvan op economische onderwerpen die specifiek zorggeraleteerd zijn. In 2011 besloegen de kosten aan de gezondheids- en welzijnszorg 14,9% van het totale bruto binnenlands product (BBP) 2. Er is vrijwel unanieme overeenstemming dat de kosten van de zorg zullen stijgen de komende jaren. Zowel in absolute zin als in aandeel van het BBP. De afgelopen jaren is er echter wel een afremming te zien in de groei van de zorgkosten (zie Figuur 1). Het is de vraag of deze afremming incidenteel of structureel van aard is.

Figuur 1 - (Centraal Bureau voor Statistiek, 2012)

Wat echter niet vergeten moet worden is dat de zorg veel meer is dan alleen maar een kostenpost. Zo wordt in de Volksgezondheid Toekomstverkenning het volgende geschreven (Post, Zwakhals, & Polder, 2010): “Gezondheidszorg kost geld. In de gezondheidszorg hebben kosten vaak een negatieve connotatie. De zorg wordt vaak erg duur gevonden. Kosten hoeven echter geen probleem te zijn. Het gaat erom dat kosten niet onnodig gemaakt moeten worden. Simpel gezegd betekenen hogere kosten van de gezondheidszorg ook onmiddellijk grotere bijdragen van de sector aan de economie!“ Dit is onder andere terug te zien in het aantal werknemers dat werkzaam is in de zorgsector. In 2011 zijn 1.353.000 mensen werkzaam in de gezondheid- en welzijnszorg. Dit is een stijging van 2,9% t.o.v. het voorgaande jaar. Een goede gezondheidszorg leidt ook tot hogere arbeidsparticipatie, minder 1

Hoewel deze zeer interessant zijn en van grote invloed op de zorg, valt het buiten de scope van dit document om hier uitgebreid op in te gaan. 2 Dit percentage komt voort uit de berekeningen van het CBS. In het ‘System of Health Accountants’ wordt een internationaal vergelijkbare berekening gemaakt waarin de zorgkosten in 2011 uitkomen op 11,9% van het BBP. Hier worden echter enkele componenten weggelaten die wel degelijk een belangrijke rol spelen in het Nederlandse zorgstelsel. Daarom is ervoor gekozen om de berekening van het CBS aan te houden.

6

verzuim door ziekte en (zeker niet onbelangrijk) tot een vermindering van presenteïsme 3. Wat verder zeker genoemd moet worden is dat een grote groep mensen verlost wordt van de druk om voor hun naasten te zorgen. Behalve dat dit veel tijd en moeite kan vragen (en dus meer kosten veroorzaakt), kan het ook leiden tot (geestelijke of fysieke) gezondheidsklachten voor de mantelzorger. Deze verspreiding van problemen wordt zo voorkomen. Bovendien wordt vaak vergeten dat de zorg ook een andere minder tastbare waarde vertegenwoordigt. Er is een enorme positieve invloed op de kwaliteit van leven en het zorg voor een maatschappelijk gevoel van zekerheid om te weten dat er altijd toegang is tot goede zorg. Eén van de grote redenen voor de voortdurend stijgende zorgkosten als percentage van het BBP is het onvermogen om de arbeidsproductiviteit in de zorg net zo hard te laten stijgen als in andere sectoren. Met name in vergelijking met marktsectoren. Om concurrerend te blijven moeten zorginstellingen toch hun lonen verhogen en zo wordt een steeds groter deel van het BBP opgesoupeerd zonder dat er meer zorg wordt verleend 4. Eén van de grote uitdagingen is het verhogen van de arbeidsproductiviteit door middel van innovatieve toepassingen van technologie. Het verleden heeft echter geleerd dat veelbelovende inventies niet gemakkelijk doordringen in het dagelijks gebruik. Van echte innovaties is daarmee dus eigenlijk vaak geen sprake omdat de succesvolle implementatie ontbreekt. Veel in discussie zijn de ‘perverse prikkels’ die in de zorg werkzaam zijn en die vernieuwingen tegen zouden kunnen werken. Zo is het voor veel zorginstellingen economisch nadelig als het volume van geleverde zorg afneemt. Met andere woorden: zorginstellingen zijn er (financieel) bij gebaat dat er zoveel mogelijk medische verrichtingen worden uitgevoerd.

Enquêtevraag 2.

Technologie zal de arbeidsproductiviteit van zorgverleners significant verhogen de komende jaren. Dit wil niet zeggen dat zorginstellingen doelbewust onethisch bezig zijn, maar we willen wel benadrukken dat er financiële prikkels bestaan om zieke mensen zo intensief mogelijk te behandelen en dat dit een averechts effect op doelmatigheid heeft (en overigens soms ook op de resulterende kwaliteit van leven). De geschetste ontwikkelingen leiden tot een aantal grote uitdagingen die in Box 1 worden samengevat en die hieronder in de kadertekst “2030 - Ontspoorde zorg!” worden beschreven. Het kader geeft een blik in een toekomst waar onvoldoende geanticipeerd is op de ontwikkelingen en bijbehorende uitdagingen.

3

Presenteïsme (ook wel geestelijk absenteïsme) heeft betrekking op mensen die wel op werk verschijnen, maar die door ziekte onder hun normale productieniveau presteren. 4 Dit fenomeen wordt de ‘wet van Baumol’ genoemd en is op vrijwel de gehele quartaire sector toepasbaar.

7

Enquêtevraag 3.

Wat is in uw ogen de grootste uitdaging voor de Nederlandse gezondheidszorg? Gezien de aankomende uitdagingen is er een algemene aanvaarding in verschillende beroepsgroepen dat technologische innovaties noodzakelijk zijn om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg te waarborgen. De afgelopen jaren hebben we echter kunnen zien dat een ongelimiteerde aanvaarding en implementatie van nieuwe behandelingen vooral leidt tot kostenstijgingen die niet langdurig houdbaar zijn. Box 1 – Uitdagingen voor de gezondheidszorg in 2030.

Gevolgen van de geschetste ontwikkelingen voor de gezondheidszorg in 2030. • • • • • •

We worden steeds ouder, maar niet per se gezond ouder. Gezondheidszorg wordt meer ouderenzorg. Meer werkstress voor zorgprofessionals. Verslechtering imago van werken in de zorg. Groot tekort aan zorgpersoneel. Minder mantelzorg door toenemende individualisering en geografische spreiding.

8

2030 - Ontspoorde zorg! Er werd al decennialang voorspeld dat de druk op de zorg exponentieel toe zou nemen, maar door een gebrek aan daadkracht is de samenleving toch onvoldoende voorbereid geweest. Dat gezondheidszorg meer ouderenzorg zou worden was bekend, maar wat dit precies betekende voor zorginstellingen is lang onduidelijk gebleven. Nu is duidelijk dat met name het aantal handen aan bed flink tekort heeft geschoten. Doordat er steeds meer gedaan moest worden met minder mensen, steeg de werkdruk in de zorg tot enorme hoogtes. Het positieve imago van werken in de zorg, dat toch al onder druk stond, bestaat niet meer. Niemand wil werken in een sector waar er slechts enkele minuten aan een patiënt kan worden besteed en waarbij men slechts de meest noodzakelijke en ondankbare taken kan uitvoeren. Het voorspelde tekort van 450.000 zorgmedewerkers bleek een grove onderschatting. Innovatieve toepassingen in de woning die mensen assisteren zodat ze zelfstandig thuis kunnen blijven wonen zijn nooit gestimuleerd door de overheid. Familieleden wonen over het algemeen ver weg. Horrorverhalen over groepen ouderen die dagenlang niet uit bed kunnen komen en in hun eigen ontlasting moeten wachten op de verzorger zijn al lang geen schokkend nieuws meer. De kwaliteit van leven is voor grote groepen sterk gedaald met een piek in het aantal pogingen tot zelfdoding als gevolg. De aanhoudende malaise in de Europese economie zorgde voor grote aantallen psychische klachten waaronder stress en depressie. De totale zorgkosten zijn ondanks allerlei bezuinigings- en efficiencymaatregelen gestegen tot meer dan één derde van het totale BBP en om dit op te vangen is het eigen risico voor iedereen verhoogd tot €1050. Alleen de meest basale en noodzakelijke zorg wordt nog uit het collectieve pakket betaald en zelfs dan zijn er nog enorme wachtlijsten. Alleen het meest welvarende deel van Nederland heeft de beschikking over voldoende vermogen om particuliere zorg in te schakelen of om zorg in het buitenland in te kopen. Werden zorgmedewerkers in het begin van de eeuw nog gerespecteerd, tegenwoordig is dat niet meer het geval. Er zijn wijken waar ambulances niet komen zonder politiebegeleiding. Hoewel een groot deel van Nederland schande spreekt van de mensen die ambulancebroeders aanvallen, is er ook een groot deel die van mening is dat zij dit over zichzelf hebben afgeroepen. Extra wrang is het feit dan andere landen veel beter voorbereid waren op de ontwikkelingen in de zorg. Buurlanden die de ontwikkelingen bestudeerd hebben en die stevig geïnvesteerd hebben in toepassingen die de aankomende problemen op konden vangen staan er stukken beter voor. De kwaliteit van de zorg is daar op niveau gebleven zonder dat de zorgkosten enorm zijn gestegen.

Internationale ontwikkelingen in de medische wetenschap zullen voortdurend blijven leiden tot nieuwe inventies, waarmee het risico blijft bestaan voor onbegrensde kostenstijgingen als “bijproduct” van streven naar kwaliteitsverbetering. Er zal een kader moeten komen waaraan deze beoogde innovaties getoetst kunnen worden. Keuzes moeten gemaakt worden met vooraf vastgestelde criteria. De beste manieren om dit te doen hebben allemaal gemeen dat ze uitgaan van een zorgvuldige afweging van de opbrengsten in termen van gezondheidswinst tegen de kosten. Hoe dit exact ingevuld zal worden, is een uiterst gevoelig vraagstuk dat nog decennialang een onderwerp

9

zal zijn van discussie en wij zijn geenszins in staat om hier een pasklare oplossing voor te leveren. Het is echter onvermijdelijk dat er een systeem komt dat meer nadruk zal leggen op efficiëntie dan nu het geval is. Techniek in de zorg maakt altijd onderdeel uit van medische behandelingen (in brede zin dus inclusief langdurige verzorging en preventie). Alle toepassingen van techniek in de zorg zullen dus te maken krijgen met deze scherpere afweging van de opbrengsten in termen van gezondheidswinst ten opzichte van de kosten.

Technologische innovaties Het moge duidelijk zijn dat bovenstaande blik in de toekomst een extreem doemscenario is. Wat het voorgaande echter duidelijk heeft proberen te maken is dat een gebrek aan innovatie in de zorg ernstige consequenties kan hebben.

Enquêtevraag 4.

Op welke manier zou techniek kunnen bijdragen aan de uitdaging(en) van de toekomst? Het gaat dan niet alleen om technologische innovaties, maar ook om sociale innovatie 5. Te vaak worden technologische toepassingen slechts als extra toevoeging gezien en niet als vervanging van eerdere werkwijzen. Soms gebeurt dit vanuit de angst dat technologie de menselijke factor zal verdringen. Voor een gedeelte is dit juist. Zorg zal altijd mensenwerk blijven. Dit betekent echter niet dat het uitvoeren of vervangen van bepaalde activiteiten door technologie per definitie slecht is of leidt tot een ‘kille zorg’. Technologie kan juist een toevoeging zijn voor de zorgmedewerker. Het kan het werk eenvoudiger maken en zorgen dat de het zorgpersoneel zich kan richten op hetgeen dat belangrijk is: de patiënt. Op het moment worden technologische innovaties slechts beoordeeld op één aspect, namelijk op hun toegevoegde kwaliteit aan de gezondheid (en zelfs dit gebeurt lang niet altijd, lang niet alle behandelingen zijn ‘evidence based’). Hierdoor is de kwaliteit weliswaar omhoog gegaan, maar zijn de kosten van de zorg onevenredig hard meegestegen tot op een punt waarop ze bijna niet langer houdbaar zijn. Een nieuwe manier van het beoordelen van innovaties is nodig. De nadruk dient meer te liggen op kosteneffectiviteit in plaats van uitsluitend op kwaliteit. Een kleine kwaliteitsstijging ten koste van een hoge prijsstijging is niet langer reëel. Een kleine kwaliteitsdaling ten faveure van een grote besparing kan weleens dichter bij de gewenste werkelijkheid komen te liggen. Tabel 1 geeft dit grafisch weer. Waar kwadrant A en D voor zich zelf spreken (hogere kwaliteit voor lagere kosten is altijd goed en lagere kwaliteit voor hogere kosten is altijd slecht) is de keuze tussen kwadrant B en C lastiger. Tot nu toe is de keuze, naast kwadrant A, vrijwel altijd op kwadrant C gevallen. Maar daar zal steeds vaker de vervolgvraag worden gesteld: hoeveel beter ten koste van hoeveel geld? Iets beter en veel duurder willen we liever niet meer. Een daling van kwaliteit, kwadrant D, was tot op heden altijd ondenkbaar. In de toekomst zal deze afweging reëler worden. Een kleine verlaging in kwaliteit in ruil voor een grote kostenbesparing zal bespreekbaar moeten worden. 5

Sociale innovatie is de wijze waarop werk in een onderneming (inclusief arbeidsorganisaties zoals een zorginstelling) is georganiseerd en wel zodanig dat de kwaliteit en productiviteit van de arbeid daarmee gebaat zijn.

10

Tabel 2

Kosten hoger Kosten lager

Kwaliteit hoger C A

Kwaliteit lager D B

Enquêtevraag 5.

Bij het ontwikkelen en implementeren van techniek in de zorg moet, misschien sterker dan in het verleden, aan het volgende punt/de volgende punten worden gedacht: Er zijn nu al veel technologische mogelijkheden die nog niet optimaal benut worden in de zorg. Waar het gebruik van ICT praktisch in elk aspect van de samenleving gewoon is, is dit in de zorg achter gebleven. De laatste jaren wordt al geprobeerd om hier een inhaalslag in te maken. De vraag is hoe deze technologische innovaties kunnen bijdragen aan een oplossing voor de komende uitdagingen. Om dit helder te krijgen worden een aantal technologische deelgebieden die relevant zijn voor de zorg beschreven. Het doel hiervan is niet om een volledig overzicht van de activiteiten in elk deelgebied te geven (dat zou een boekwerk voor elk deelgebied vergen), maar om aan te tonen dat de rol die technologie kan spelen in het beantwoorden van de uitdagingen zeer groot is.

Centraal Informatieplatform Patiëntgegevens Om te beginnen is het passend om een elektronische toepassing te benoemen waar men al meer dan vijftien jaar aan werkt en die nog steeds niet succesvol toegepast kan worden. Het gaat om een centraal informatie platform waarop zorgprofessionals alle eerder vastgelegde relevante informatie over een patiënt kunnen terugvinden. Tijdens de laatste poging tot invoering hiervan stond dit bekend als het ‘Elektronisch Patiënten Dossier’ 6. De technologische mogelijkheden voor een dergelijk informatieplatform zijn al voor handen. Hoewel er nog vele obstakels overwonnen moeten worden voordat zo’n platform er daadwerkelijk zal staan, is het voordeel van een blik in de toekomst dat we op een langere termijn kunnen kijken. De heersende mening is dat er binnen nu en twintig jaar zeker een dergelijk platform zal bestaan. De voordelen die dit oplevert zijn groot. Uniforme informatie waar een zorgverlener direct bij kan, zal het risico op fouten en de tijd die men kwijt is aan administratieve taken drastisch verminderen. Wanneer een zorgprofessional toestemming krijgt om de gegevens van een patiënt in te zien, krijgt hij direct de beschikking over de medische voorgeschiedenis. Er zullen geen fouten meer ontstaan omdat een bepaalde allergie niet bekend was of omdat de medicijnen niet goed samenwerken in 6

In dit document gaan we niet in op de redenen en de beslissing om het project te annuleren. Van belang is wel dat delen van de infrastructuur die voor het EPD is opgezet nog steeds regionaal gebruikt wordt door apothekers en huisartsen en mogelijk doorontwikkeld zou kunnen worden tot een centraal informatieplatform.

11

combinatie met een andere behandeling. Er is een veel completer overzicht waardoor betere zorg geleverd kan worden met minder risico op vermijdbare fouten. De administratieve lasten voor zowel de zorgverlener, als de zorgvrager gaan ook drastisch naar beneden. Doordat alles op een gestandaardiseerde manier wordt opgeslagen is er geen noodzaak meer tot het meerdere malen invullen van dezelfde gegevens. De gegevens van een centraal informatieplatform kunnen ook gebruikt worden om de zorgkosten bij de zorgverzekeraar te declareren indien gewenst. In theorie kan zelfs de belastingaangifte automatisch worden aangevuld vanuit zo’n platform 7.

Tele-Health Een ander deelgebied dat momenteel al meerdere toepassingen in de zorg is telehealth 8 Er bestaan meerdere definities, omschrijvingen en termen voor e-health, maar feitelijk gaat het om zorgtoepassingen die tijd- en plaatsonafhankelijk zijn en die dienen ter ondersteuning van de gezondheid van de patiënt. Tegenwoordig heeft een groot deel van de Nederlandse bevolking toegang tot internet. Met de massale opkomst van de smartphone is er voor een grote groep zelfs ‘24/7’ verbinding. Door gebruik te maken van deze technologische mobiliteit kunnen er plotseling veel meer gegevens van zorgvragers gemonitord worden (indien gewenst) en is het ook veel eenvoudiger om informatie op te vragen. Dit kan gebeuren op het openbare internet of door snel contact te zoeken met zorgprofessionals. De vier meest gebruikte toepassingen van telehealth op dit moment zijn (1) video conferencing, waarmee patiënten met zorgprofessionals, zorgprofessionals met andere zorgprofessionals, en ook patiënten met andere patiënten in contact worden gebracht. (2) Store and forward systemen. Op deze systemen worden digitale gegevens opgeslagen die op een ander moment doorgestuurd kunnen worden. Het gaat bijvoorbeeld om hartfilmpjes en röntgenfoto’s. (3) Monitoren op afstand. Met behulp van o.a. bewegingsdetectors kunnen bepaalde risicogroepen in de gaten worden gehouden. Zo wordt gedetecteerd of iemand nog wel beweegt of dat hij misschien een aanval heeft gehad. De vierde toepassing van telehealth betreft online consultaties. Consultaties via de telefoon zijn al langer in de praktijk te vinden, maar nu gebeurt het ook door middel van email en/of ingesproken videoboodschappen. Het verschil met videoconferencing is dat er daar sprake is van een directe verbinding, terwijl het bij online consultaties gaat om asynchroon contact waarbij de zorgprofessional op een later moment de boodschap krijgt en erop reageert. Een aantal voordelen van telehealth zijn in enkele gevallen al bewezen. Onder andere verminderde kosten, verbeterde toegang tot zorg, eerdere diagnose, verbeterde communicatie tussen zorgverleners en zorgvragers, verminderde wachttijden, en het biedt mantelzorgers de mogelijkheid om een actievere rol te spelen in de zorg van hun naasten.

7

In hoeverre dit vanuit een ethisch (en vanuit een minder ethisch) perspectief gewenst is, laten we hier buiten beschouwing. 8 Vaak ook ‘e-health’ of ‘zorg op afstand’ genoemd.

12

Telehealth beslaat een breed gebied. Er zijn dan ook talloze toepassingen die in de toekomst realiteit zullen worden. Net als in het bedrijfsleven zal ook de zorg steeds meer op een wereldwijde schaal opereren. Tests kunnen afgenomen worden door een verpleger of zelfs door een patiënt zelf, waarna de foto’s en andere resultaten naar (bijvoorbeeld) India worden verstuurd voor analyse. ’s Ochtends zijn de resultaten dan weer binnen. Ook bij de invoering van telehealth zijn enkele vraagstukken waar niet direct een pasklaar antwoord op is. Zorg op afstand werkt namelijk ook drempelverlagend. Waar veel mensen nu niet bereid zijn een dag op te opofferen om langs de huisarts te gaan, kan het zijn dat deze groep wel contact opneemt als dat digitaal kan. De vraag is hoe groot deze latente zorgvraag is, en of huisartsen de extra druk aankunnen. Een tweede aandachtspunt is dat er zorgapplicaties uit komen van nietzorginstellingen. De kwaliteit van deze ‘onafhankelijke aanbieders’ moet op de één of andere manier gevalideerd worden en inzichtelijk zijn voor (potentiële) gebruikers. De telehealth toepassingen spelen ook in op een andere ontwikkeling, namelijk de wens om langer zelfredzaam te blijven. Verreweg het grootste deel van de ouderen in Nederland is in staat om zelfstandig te wonen, maar voor de groep waarvoor dit niet het geval is bieden telehealth en domotica toepassingen een mogelijke oplossing. Telehealth zorgt ervoor dat mensen thuis gemonitord kunnen worden, al dan niet door een automatisch systeem, en dat er gereageerd wordt wanneer dat nodig is. Ook zorgen zij ervoor dat contact met anderen via beeld of geluid snel en eenvoudig gelegd is.

Domotica Domotica toepassingen kunnen overlappen met telehealth, maar verschillen er wel degelijk van. De definite van domotica is: “Domotica omvat alle apparaten en infrastructuren in en rond woningen die elektronische informatie gebruiken voor het meten, programmeren en sturen van functies ten behoeve van bewoners en dienstverleners.” 9 In het belang van dit document voegen we één opmerking toe aan deze definitie. Namelijk dat we pas over domotica spreken wanneer de technologie vastzit aan de woning. Doet het dit niet dan is sprake van een vorm van robotica (waar we zo direct op terug komen). Verder blijkt uit de definitie dat domotica niet per se zorggerelateerd is. Ook toepassingen die de veiligheid verhogen of de kwaliteit van leven verbeteren voor mensen zonder zorgvraag (‘comfort”) kunnen domoticatoepassingen zijn. Een harde scheidslijn tussen de verschillende domeinen in de domotica is in de praktijk moeilijk te trekken. Ontwikkelingen in elk gebied sijpelen door in andere domeinen (zogenaamde spill-overs). In dit document hebben we het echter alleen over zorggerelateerde domotica. De vergrijzing in combinatie met de maatschappelijke wens om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te wonen zijn sterke stimulansen voor de ontwikkeling van domotica. Slimme apparaten kunnen

9

http://www.domotica.nl/domotica_domotica.htm

13

aangeven wanneer een demente persoon vergeet zijn medicijnen in te nemen of wanneer de koelkast leeg raakt. Bewegingssensoren merken het als iemand van de trap is gevallen. Toekomstige toepassingen worden alleen maar begrensd door onze fantasie. Stoelen die zich automatisch aanpassen aan de persoon die erop wil gaan zitten. Spiegels die ‘s ochtends tijdens het tanden poetsen de agenda voor de dag tonen, inclusief route naar de eerste klant en eventuele files. Apparatuur in de keuken die rekening houdt met de dagplanning en die voldoende eten klaarmaakt. Anders gezegd, domotica biedt de oudere doelgroep enorme potentie om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen met een goede kwaliteit van leven. Bovendien biedt het een gevoel van veiligheid. Mensen die slecht ter been zijn, hoeven niet bang te zijn dat ze komen te vallen en dat het dagen duurt voor ze gevonden worden als zij technologie in huis hebben die dit vanzelf opmerkt of die van afstand aangestuurd kan worden door bijvoorbeeld stemcontrole. Hoewel een aantal van de beschreven mogelijkheden nog in de (niet zo verre) toekomst liggen, zijn er ook meerdere die al technisch mogelijk zijn. Toch zijn er maar weinig praktijkvoorbeelden van succesvolle innovaties die massaal aangeslagen zijn in de domotica. Dit heeft onder andere te maken met het grote aantal stakeholders dat betrokken moet zijn bij de implementatie. Dit zijn (1) de rijksoverheid, (2) lokale overheid en gemeentes, (3) woningcorporaties, (4) zorginstellingen, (5) zorgvrager, (6) mantelzorger, (7) technologieproducent en leverancier en (8) de zorgverzekeraar. Het grote aantal aan stakeholders zorgt voor een complexe wisselwerking, waardoor het lastig blijkt domotica toepassingen door te voeren (TNO, 2010). Voor een succesvolle implementatie van technologische toepassingen moet vanaf het begin rekening worden gehouden met al deze stakeholders. Inventies die worden gedaan vanuit een ontwikkelingslab zonder contact met andere relevante actoren hebben een grote kans om uiteindelijk te falen.

Robotica Een gerelateerde technologische ontwikkeling die sterk tot de verbeelding spreekt, is die van de robotica. De eerste reactie die vaak opkomt wanneer men spreekt over robotica in de zorg, is dat zorg mensenwerk is en dat robots daar geen plek in hebben. Vaak bestaat het beeld van een mensachtige robot die de complete zorg overneemt. Dit beeld is, zeker voor de tijdsspanne van twintig jaar, onjuist. Ten eerste zijn de technologische mogelijkheden niet zover. Ten tweede is op dit moment de heersende gedachte dat zorg inderdaad mensenwerk is en dat robots daar slechts een ondersteunende rol in kunnen spelen. Dat maakt de mogelijke effecten van robotica er niet minder om. Laten we eerst het brede veld van robotica in de zorg opdelen in wat meer behapbare onderdelen. Robotica (1). Care and service robotica (2). Cure robotica (3). Therapeutische robotica (4). Sociale robotica

14

Allereerst de care en service robotica. Deze robots zijn er voornamelijk op gericht om activiteiten in het dagelijks leven te vergemakkelijken. Bijvoorbeeld een stofzuiger die zich autonoom door de woning voortbeweegt, of een robot die je locatie peilt, naar je toe beweegt en je in contact brengt met een zorgprofessional d.m.v. een videoscherm. Robots in deze categorie zijn vaak nuttig voor grotere groepen dan alleen voor diegenen met een zorgvraag. Daardoor is de potentiële markt voor care and service robotica ook erg groot. Een stofzuiger die uit zichzelf de woning schoonhoudt is immers voor vrijwel ieder huishouden een welkome aanvulling.

Figuur 2 - Chirurgische robotica

Cure robotica richt zich op kortstondige medische interventies. Het gaat dan bijvoorbeeld om robots die operaties ondersteunen of verbeteren (zie Figuur 2). Zo is het mogelijk om nauwkeuriger te werk te gaan en om dit te doen vanuit hoeken die normaal gesproken niet mogelijk zijn. Hierdoor zijn kleinere incisies mogelijk en wordt het risico op fouten verminderd en de hersteltijd korter. Er is momenteel één toepassing in de chirurgische robotica die in iedere publicatie genoemd wordt, namelijk de Da Vinci 10. Deze operatierobot bestaat uit twee delen. Een ‘cockpit’ waarin de chirurg plaats neemt om handelingen te verrichten, en de daadwerkelijke robot die de operatie verricht. Met deze apparatuur speelt afstand niet langer een rol bij het uitvoeren van operaties. Zolang alle onderdelen beschikbaar zijn, is het voor een chirurg aan de ene kant van de aarde mogelijk een operatie uit te voeren op een patiënt aan de andere kant van de aarde. De chirurg heeft in de cockpit een 3D beeld en de vier robotarmen hebben allen een grotere bewegingsvrijheid dan de menselijke pols, waardoor een chirurg meer bewegingsmogelijkheden heeft. Bovendien wordt het trillen van de hand uitgeschakeld. Dit levert een aantal theoretische voordelen ten opzichte van traditionele

10

Zie Youtube voor een aantal filmpjes hierover. O.a. ‘Robotic Surgery Demonstration Using Da Vinci Surgical System’.

15

operaties waarvan de belangrijkste zijn dat de hersteltijd van de patiënt wordt verkort en dat er minder kans op menselijke fouten is. Nadeel is dat de kosten bijzonder hoog zijn en de voordelen vooralsnog nog niet wetenschappelijk bewezen zijn. De toegevoegde effectiviteit in de vorm van hogere succespercentages of kortere hersteltijden van patiënten is voorlopig nog slechts een verwachting en niet evidence-based (zie het recente rapport van CvZ: “Robotprostaatchirurgie: vanzelfsprekend?”). De ontwikkelingen op dit gebied van de robotica richten zich op een aantal punten. De werkomgeving van de chirurg moet meer ergonomisch worden. Nu is het vaak te belastend voor de chirurg om er langere periodes in te werken. Daarnaast moet de besturing voor de chirurg realistischer worden. Het moet voelbaar zijn of er in bot of in weefsel wordt geknipt bijvoorbeeld. De weerstand die er is, moet door de robot gedupliceerd worden voor de chirurg (‘haptische feedback’). Tenslotte wordt er gecorrigeerd voor menselijke fouten. Hele kleine trillingen in de menselijke hand worden gecorrigeerd door de robot zodat de chirurgische instrumenten nauwkeurig gebruikt kunnen worden. De therapeutische robotica richt zich op het versnellen en verbeteren van het herstelproces. Het gaat hier om robots die revaliderende patiënten ondersteunen met bewegingen die ze nog niet volledig zelfstandig kunnen uitvoeren. Het principe is dat de robot die bewegingen niet steviger ondersteunt dan noodzakelijk is en dat de patiënt zoveel mogelijk op eigen kracht doet. Waar normaal gesproken meerdere zorgprofessionals nodig waren om de revaliderende patiënt te ondersteunen, kan dit nu met slechts één zorgprofessional en de robot gedaan worden. Uiteindelijk is het doel dat de therapeutische robots zelfstandig gebruikt kunnen worden zonder interventie van zorgprofessionals en wellicht ook ooit thuis. De laatste categorie robots in de zorg is de sociale robotica. Het gaat dan om robots die een bepaalde mentale reactie ontlokken. Een voorbeeld is de babyzeehond PARO (zie Figuur 3). Deze robot is ontwikkeld voor patiënten met dementie. Bewezen resultaten zijn een verlaging van stress bij zowel patiënten als zorgverleners en een verbetering in de relaties tussen patiënten onderling, en tussen patiënt en zorgverlener.

Figuur 3 – PARO de zeehondrobot

16

Een veelgestelde vraag is in hoeverre sociale robots echt contact kunnen overnemen. Aan de ene kant is het moeilijk voor te stellen dat er met een robot een echte diepe emotionele band opgebouwd kan worden zoals met een mens. Aan de andere kant is er geen wetenschappelijke reden aan te wijzen waarom dit niet kan. Zo kan er ook een diepe emotionele band met een huisdier opgebouwd worden terwijl de interactie met huisdieren ook op een compleet ander niveau loopt dan tussen mensen onderling. Het voornaamste tegenargument lijkt onze menselijk intuïtie te zijn, maar in het verleden is bewezen dat deze niet per definitie juist hoeft te zijn.

Nanotechnologie De laatste technologische ontwikkeling die we onderzoeken is de nanotechnologie. Een nanometer is een miljardste deel van een meter. Dit is een schaal die net boven de grootte van atomen en eenvoudige moleculen ligt. Om dit in perspectief te plaatsen, een muntstukje van 10 eurocent is 20 miljoen nanometer groot! Wanneer we het over nanotechnologie hebben gaat het dus over het ontwikkelen van extreem kleine toepassingen of over het bekijken op hele kleine schaal. Een toepassing van deze technologie is het lab-on-a-chip. Dit zijn kleine apparaten die aan een klein druppeltje bloed genoeg hebben om een diagnose te stellen. De Universiteit Twente heeft al een lithiumsensor ontwikkeld die geschikt is voor manisch depressieve patiënten(lithium als geneesmiddel om de hersenhormonen in balans te houden). Er zijn ook ontwikkelingen bezig om mannen te testen op vruchtbaarheid aan de hand van sperma. In de toekomst zullen vele diagnoses thuis effectief en goedkoop kunnen worden uitgevoerd door dit soort toepassingen. In het verlengde van deze toepassing worden er Point-of-Care devices ontwikkeld. Dit zijn systemen waarmee patiënten zichzelf thuis kunnen testen. Een voorbeeld hiervan is een systeem waarmee thuis kan worden bepaald hoe hoog de hoeveelheid glucose in het bloed is voor diabetes patiënten. Nanotechnologie biedt ook mogelijkheden voor andere toepassingen. Zo bestaan er al zogenaamde nano-pillen (‘smart pills’) die je kunt inslikken en die dan een inspectie van weefsel uitvoeren. Een volgende generatie van deze devices zal wellicht weefselmonsters kunnen nemen in de darmen of plaques in de bloedvaten kunnen wegnemen. Dit biedt mogelijkheden voor onder andere verschillende vormen van kanker. Darmkanker bijvoorbeeld zou op deze manier vrijwel pijnloos kunnen worden gedetecteerd. De procedure die nu bestaat om darmkanker te detecteren is behoorlijk ingrijpend en verre van patient-friendly. Een simpele pil die de diagnose doet zou hier zeker een uitkomst zijn en er zijn al meerdere ontwikkelingen in deze richting. Ziektes kunnen ook eerder gedetecteerd worden met behulp van nanotechnologie doordat extreem kleine apparaatjes in staat zijn proteïnen en andere bio-markers van kankercellen te herkennen. Nu al zijn er succesvolle proeven op dieren waar tumorcellen van te voren werden ingespoten met koolstofnanobuisjes. Daarna was slechts twee minuten bestraling met radiostralen nodig om de tumorcellen te vernietigen 11. Nanotechnologie heeft een hoop te bieden voor de zorg. Er ontstaan systemen die patiënten de mogelijkheid geven om zelf hun diagnose te doen en om bepaalde waardes bij te houden. Op deze wijze wordt de veiligheid voor de patiënt vergroot. Hij weet immers nu altijd of het verstandig is om 11

Artikel: ‘Radiostraling kookt kankergezwellen dood’

17

medicijnen te nemen of dat het nu beter niet kan. De andere mogelijkheden van nanotechnologie zoals eerdere detectie en een meer lokale aanpak van de ziekte, zijn hopelijk in staat om de succeskans te verhogen en om de hersteltijd te verlagen. Nanotechnologie zorgt dus niet alleen voor een betere zorg, het helpt ook om de zorg te ontlasten.

Conclusies Enkele van de meest veelbelovende technologische ontwikkelingen zijn hierboven per deelsector geschetst. In de realiteit lopen ontwikkelingen niet los van elkaar, maar zijn deze onderling verbonden. Ontwikkelingen in domotica en telehealth kunnen niet los van elkaar gezien worden. Robots die in de toekomst in huizen geplugd kunnen worden en direct de indeling van de woning kunnen opvragen zijn een kruising tussen service robotica en domotica. Nanotechnologie kan helpen om steeds kleinere en beter hanteerbare technologische toepassingen te creëren op vrijwel alle technologische gebieden. Zo kan men door blijven gaan met voorbeelden van de onderlinge samenhang tussen de ontwikkelingen. Uiteindelijk is de conclusie die getrokken kan worden dat technologische innovatie enorme mogelijkheden biedt om de wensen van zorgvragers op te vangen, om zorgprofessionals te helpen met hun taken, en om zorginstellingen te ontlasten. De mogelijkheden die in dit deel nog maar globaal zijn verkend, bieden soms een principiële verbetering voor een enkel specifiek ziektebeeld. Maar vele van de genoemde mogelijkheden hebben een generiek karakter, d.w.z. ze zijn op een veelheid van zorgvoorzieningen toepasbaar. Bij elkaar opgeteld zouden deze verbeteringen een grote en wellicht beslissende bijdrage kunnen leveren aan het oplossen van de dreigende problemen met de bekostiging van de zorg. Maar om deze ambitieuze doelstellingen te realiseren, zijn wel twee zaken nodig. Ten eerste gaat het om de keuze van onderwerpen voor vernieuwing en het consequent hanteren van criteria voor beoordeling of ontwikkelingen nog wel op koers liggen. Het algemene beeld is dat nieuwe gezondheidsvoorzieningen (soms ook aangeduid als technologieën) meestal wel beter zijn, maar vaak ook duurder. En soms zelfs veel duurder en maar iets beter. Nieuwe voorzieningen zullen de komende decennia naar verwachting alleen volledige steun kunnen krijgen als aangetoond kan worden dat ze tot een kosteneffectieve toevoeging aan de gezondheidszorg leiden (en een minder kosteneffectieve behandeling vervangen). Dit moet bovendien niet alleen aangetoond worden op het niveau van een afzonderlijke behandeling, maar ook op het totale aantal van die behandelingen binnen de toekomstige zorg. Het gevoel bestaat dat vele nieuwe technische mogelijkheden aan deze criteria zouden kunnen voldoen, maar dat de methodologie nog verder ontwikkeld moet worden om de instanties die toezien op de doelmatigheid van de zorg of zorgverzekeraars die doelmatige zorg willen inkopen te overtuigen. Bovendien mogen deze methoden niet zo kostbaar zijn dat ze een onevenredig deel van de ontwikkelkosten opsouperen. Ten tweede moeten vormen van innovatie verder worden ontwikkeld om in principe veelbelovende technische systemen daadwerkelijk om te zetten in goed produceerbare producten en vervolgens te integreren in kosteneffectieve nieuwe vormen van zorg. Dit zijn complexe trajecten. In iedere stap zijn meerdere wetenschappelijke en technische disciplines nodig en de overgangen in zo’n traject zijn

18

lastig. Bijvoorbeeld van universitaire of semi-overheidsonderzoekinstelling naar bedrijf, van bedrijf naar experimentele toepassing bij patiënten in gespecialiseerde zorginstellingen (universitaire medische centra en topziekenhuizen) en uiteindelijk naar brede toepassing als geaccepteerd deel van reguliere zorg binnen en buiten het ziekenhuis. Technici en natuurwetenschappelijke onderzoekers zullen daarbij in eerste instantie moeten samenwerken met medische professionals, maar bij verdere ontwikkeling is een veel breder palet aan deskundigheden en betrokkenheden nodig. Het organisatie- en samenwerkingsvermogen om deze complexe trajecten tot een succesvolle afronding te brengen is zeker zo belangrijk als het genereren van nieuwe ideeën. Nieuwe technologie om innovatieve technische producten te maken is niet de enige bron van ideeën voor toepassing van techniek in de zorg. Ook bestaande producten bieden nog vele mogelijkheden voor verbetering. Technologie die elders ontwikkeld is, kan gebruikt worden voor het verbeteren van bestaande producten. Te denken is aan herontwerp op basis van nieuwe materialen, nieuwe componenten, integratie van ICT, GPS etc. Ook kunnen producten worden herontworpen om te voldoen aan nieuwe of hogere eisen. Voorbeelden zijn herontwerp om apparatuur kleiner of lichter te maken, opvouwbaar, draagbaar, implanteerbaar, energiezuiniger, verbeteringen om makkelijker en veiliger te werken met apparatuur of verhoging van de arbeidsproductiviteit die behaald kan worden i.v.m. met dreigende arbeidsmarkttekorten etc. Generieke vormen van herontwerp richten zich op het geschikt maken van bestaande apparatuur en systemen voor gebruik door minder gekwalificeerde professionals en niet-medisch geschoolde gebruikers, gebruik op andere plaatsen dan hoog-technologische zorginstellingen zoals verzorgingshuizen, thuis of zelfs onderweg, en apparatuur geschikt gemaakt voor gebruik bij ketenzorg. In principe zou het hele bestaande pakket aan technische systemen kunnen worden ‘gescand’ op een aantal van dit soort verbetermogelijkheden. In dit discussiedocument is de verkenning van deze nieuwe mogelijkheden noodzakelijkerwijs binnen bepaalde kaders gebleven. Maar deze beperkte verkenning maakt al duidelijk dat er in principe talloze mogelijkheden zijn om techniek op ruime schaal bij te laten dragen een kosteneffectieve zorg. Daarbij dient echter voortdurend, vanaf projectkeuze tot beslissing tot ‘brede uitrol’, gestuurd te worden op de juiste criteria, op het juiste eindpunt van de ontwikkelingstrajecten en op voortdurende aanpassing van de noodzakelijke innovatienetwerken. In een meer uitgebreide verkenning kan aangetoond worden dat er voor de vele mogelijkheden die zich nu aandienen afzonderlijke concrete routes naar succesvolle innovatie kunnen worden aangegeven. Dit maakt het aannemelijk dat technologie, in de zin van technische producten, systemen en diensten, niet langer hoeft te worden gezien als onbeheersbare bron van kostenstijgingen, maar onder de aangegeven voorwaarden juist een onmisbare factor zal kunnen worden in het hanteerbaar maken van de toekomstige problemen in de gezondheidszorg.

Enquêtevraag 6.

Wat is de meest interessante insteek voor een uitgebreide toekomstverkenning van STT?

19

De organisatie van zorginstellingen Een greep uit de mogelijkheden van technologische innovaties is hierboven beschreven. Deze innovaties zullen echter niet op zichzelf leiden tot een betere en doelmatigere zorg. Er is innovatie van de zorgprocessen nodig om te komen tot een efficiënte aanpak. Het zorglandschap zelf zal moeten veranderen. De kreet ´dichtbij als het kan, ver weg als het moet´ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2011) lijkt hier leidend te worden. De grote ziekenhuizen waar elke vorm van zorg wordt aangeboden zijn niet houdbaar. Zorg met een lage complexiteit en hoog volume zal steeds vaker worden verleend in zelfstandige behandelcentra of in themaklinieken. Complexe zorg met een hoog volume zal in de grotere algemene ziekenhuizen plaatsvinden, terwijl complexe zorg met een laag volume slechts in een enkel gespecialiseerd ziekenhuis zal plaatsvinden (bijvoorbeeld in een van de universitaire medische centra of topziekenhuizen). Bovendien is er een ontwikkeling gaande waarin de patiënt steeds meer mede-eigenaar wordt van zijn eigen zorgproces. Niet langer is hij slechts afnemer van zorg, hij is een actieve deelnemer, zoekt naar alternatieven en denkt mee in het beslissingsproces. In plaats van zorgpatiënt, wordt hij zorgconsument. Grote facilitator van dit proces is de toenemende beschikbaarheid van informatie en de druk op zorginstellingen om transparantie te verlenen over hun resultaten. Dit geeft de patiënt de mogelijkheid om zijn eigen weg te vinden en op basis van objectieve maatstaven keuzes te maken. Dit is in tegenstelling tot de ‘alwetende’ zorgprofessional van het verleden die men geloofde op basis van zijn opleiding en autoriteit. Deze transformatie van patiënt naar zorgconsument geldt niet voor alle patiënten en voor alle aandoeningen. Een grote groep mensen zal niet de capaciteiten hebben of de noodzaak zien om het advies van de zorgprofessional ter discussie te stellen. De zorgprofessional zal zich er echter wel op moeten voorbereiden dat hij vaker ‘slechts’ een deelnemer is in het zorgproces. Bovendien zullen patiënten steeds vaker onderling informatie uitwisselen over behandelmethodes en de daarmee in de praktijk behaalde resultaten. Zij worden zelf experts m.b.t. hun aandoeningen. Zo krijgen zij ook steeds meer inzicht in hun eigen gegevens. In het UMC St. Radboud en in het Medisch Centrum Haaglanden lopen momenteel proeven waarbij de patiënt thuis kan inloggen en toegang heeft tot al zijn eigen medische informatie. Röntgenfoto’s, labuitslagen, etc. alles is beschikbaar en de intentie is om alle medische zorggegevens digitaal beschikbaar te maken. Dit is opgenomen in de Wet Cliëntrecht Zorg (WRZ). Op het moment van schrijven is deze wet controversieel verklaard in verband met de demissionaire status van het kabinet, maar het geeft duidelijk de intentie en de ontwikkeling aan om de patiënt meer inzicht en meer zeggenschap in zijn eigen zorgproces te geven. Er is ook een meer procesmatige kant van de zorg waarbij de patiënt meer centraal komt te staan. Voor veel aandoeningen is het noodzakelijk om bij meerdere zorginstellingen langs te gaan. In het verleden was de zorgvrager afhankelijk van de wachtrijen en beschikbaarheden van elk van deze instellingen. Als reactie hierop zijn diagnose behandel combinaties (DBC’s) ontstaan voor vormen van ketenzorg waarbij behandelingen niet meer individueel en los van elkaar plaatsvinden, maar waar een integrale aanpak wordt nagestreefd met een regisserende rol voor de patiënt.

20

Als bedrijfsprocessen niet heringericht worden om de nieuwe technologie te ondersteunen, is de kans groot dat deze niet optimaal wordt gebruikt. Concurreren op kwaliteit is alleen mogelijk wanneer er een heldere maatstaf is die niet alleen de kosten, maar ook de kwaliteit meet. Er zullen dus nieuwe meetmethodes gaan ontstaan. Om dit inzichtelijker te maken wordt steeds minder gekeken naar de aanbodzijde (de as van zorginstellingen, of van zorgberoepen bijvoorbeeld) en meer naar de kant van de zorgvraag. Het zorgaanbod zal zich gaan structureren aan de hand van aandoeningen in plaats van dat een zorgvrager zich moet structureren rond zorginstellingen zoals nu vaak het geval is. Als technologische en sociale innovatie gezamenlijk succesvol doorgang vinden, bieden zij de mogelijkheid om de kwaliteit van zorg te behouden zonder dat dit ten koste gaat van de betaalbaarheid en toegankelijkheid. Om dit voor elkaar te krijgen is wel een omslag in denken nodig. Niet langer kan de nadruk enkel op kwaliteitsverbetering liggen. Een meer integrale benadering is nodig. Bovendien moeten zorginstellingen en professionals hun zorgconcepten aanpassen aan de nieuwe technologieën willen zij deze effectief gebruiken. Een omslag in perspectief is noodzakelijk. Krijgen we het voor elkaar om dit te bereiken, dan zijn er mooie dingen mogelijk. Als afsluiting geven we een blik in een toekomst waar dit is gelukt.

21

2030 - Een pittoresk zorglandschap Het zorglandschap in 2030 is sterk veranderd ten opzichte van twintig jaar geleden. Werd het landschap destijds gedomineerd door massale ziekenhuizen die elke vorm van zorg probeerden aan te bieden, nu is er sprake van een veel efficiëntere indeling in het land. De meeste zorg vindt plaats in kleinschalige, veelvoorkomende, zelfstandige behandelcentra die een regionaal netwerk hebben opgebouwd met andere instellingen. Zorgvragers hoeven meestal maar korte tijd te reizen om op hun plek van bestemming te komen en kunnen vaak zelfstandig thuis wonen terwijl ze de behandeling elders ondergaan. Er zijn nog enkele massale ziekenhuizen die zich gespecialiseerd hebben in een aantal complexe aandoeningen en die wereldwijd de concurrentie aankunnen met de beste zorginstellingen. Onderling zijn er in Nederland afspraken gemaakt waardoor er niet zozeer sprake is van onderlinge concurrentie, maar juist van samenwerking. Dit heeft veel moeite gekost, maar uiteindelijk waren alle actoren het erover eens dat dit voor iedereen de beste oplossing was. Iedere instelling kan zijn eigen expertise ontwikkelen op een bepaald vlak. Doordat de zorgvraag niet over meerdere instellingen verdeeld hoeft te worden, blijft deze betaalbaar. Dit heeft de kwaliteit en deskundigheid van de verschillende instellingen gegarandeerd. Een zorgvrager moet hierdoor wel verder reizen voor de complexe zorg, maar dit bleek een noodzakelijk gevolg te zijn. De meeste zorg is echter direct opvraagbaar. Ambulante behandelingen zijn de standaard en consulten gebeuren vrijwel uitsluitend digitaal. Door middel van een interview en eventuele metingen die thuis gedaan kunnen worden gedaan en die doorgestuurd worden naar de huisarts wordt bepaald of zwaardere zorg nodig is of dat een simpele behandeling voldoende is. Doordat de zorg ontlast wordt en doordat technologie assisteert bij vele zware taken waar zorgprofessionals vroeger moesten assisteren, kunnen zorgmedewerkers weer meer tijd besteden aan hun hoofdtaak: zorg verrichten voor de patiënt. Het imago van zorgverlener is dan ook snel omhoog gegaan. Wie wil er immers niet met de nieuwste technische snufjes in aanraking komen en tegelijkertijd een grote rol van betekenis spelen in het leven van een patiënt? De zorg legt nog steeds beslag op een fors deel van het BBP (ongeveer 19%). Doordat er efficiënt wordt omgegaan met het geld, is dit echter geen probleem. Een investering in gezondheid verdient zich snel weer terug, is gebleken. Bovendien vinden mensen het niet erg om een groot gedeelte in hun gezondheid te investeren, zolang duidelijk is dat het op een goede manier gebruikt wordt en dat daar de wetenschap tegenover staat dat zij hun leven lang kunnen rekenen op een kwalitatief goede en toegankelijke zorg.

22

Kerndocumenten Voor de totstandkoming van dit document zijn vele documenten doorgenomen. Voor de geïnteresseerde lezer noteren we enkele van de kerndocumenten waarop de fundamenten van dit discussiestuk gebaseerd zijn: Centraal Bureau voor Statistiek. (2011). Demografische levensloop van babyboomers: Terugblik en perspectief. Centraal Bureau voor Statistiek. (2012). Gezondheid en zorg in cijfers 2012. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek. Idenburg, P. J., van Schaik, M., & Zuiderveld, S. (2010). Diagnose 2025. Schiedam: Scriptum. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,. (2009). Maatschappelijke Opgaven Volksgezondheid en Gezondheidszorg. Den Haag. Post, N. A. M., Zwakhals, S. L. N., & Polder, J. J. (2010). Maatschappelijke baten. Deelrapport van de VTV 2010. Van gezond naar beter. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2011). Medisch-specialistische zorg in 20/20. Dichtbij en ver weg. Den Haag: Broese en Peereboom. RoboNed. (2012). Dutch Robotics Strategic Agenda - Analysis, Roadmap & Outlook. Royakkers, L., Daemen, F., & van Est, R. (2012). Overal Robots - Automatisering van de liefde tot de dood: Boom | Lemma. Post, N. A. M., Zwakhals, S. L. N., & Polder, J. J. (2010). Maatschappelijke baten. Deelrapport van de VTV 2010. Van gezond naar beter. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Sociale Verzekeringsbank. (2009). Trendwatching: Literatuurstudie naar trends die van invloed zijn op de sociale zekerheid in Nederland. Amstelveen. TNO. (2010). Domotica: Doos van Pandora of Heilige Graal? , 1-37. Retrieved from TNO website: www.tno.nl van der Lucht, F., & Polder, J. J. (2010). Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. van Hoof, J., & Wouters, E. J. M. (2012). Zorgdomotica. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. van Santen, R., Khoe, D., & Vermeer, B. (2010). 2030. Technology that will change the world.: Oxford University Press inc. World Health Organization. (2008). The World Health Report 2008 - primary Health Care (Now More Than Ever). World Health Organization. (2010). Medical devices: managing the mismatch: an outcome of the priority medical devices project.

23

Auteurs: Alex van Geldrop Joey van Boxsel

Voor hun kritische blik en constante steun danken we: Ellen Willemse Jasper van Alten Josee van Eijndhoven René Drost Ton van der Steen Hans van der Veen

De volgende personen hebben op enige wijze een bijdrage geleverd door hun gedachten met ons te delen. In willekeurige volgorde: Marcel Heldoorn Joost van Hoof Rom Perenboom Paul Schnabel Stefano Stramigioli Séverene le Gac Stefan Ottenheijm Heico Sandee Gerdienke Prange

-

Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) Fontys TNO Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) Roboned / Universiteit Twente Universiteit Twente Ministerie van VWS Technische Universiteit Eindhoven Roessingh Research and Development

24

Stichting Toekomstbeeld der Techniek De Stichting Toekomstbeeld der Techniek (STT) is een onafhankelijke non-profitorganisatie. De activiteiten worden gefinancierd via bijdragen van overheid en bedrijfsleven. Het Algemeen Bestuur van STT bestaat uit 35 leden uit de top van de overheid, het bedrijfsleven, de onderzoekswereld en de maatschappij. Kernactiviteit van STT is de organisatie van participatieve lange termijn toekomstverkenningen en horizonscans, domeinoverstijgend en interdisciplinair, op het snijvlak van technologie en samenleving. De stichting biedt daartoe een vrije ruimte waarin enthousiaste belanghebbenden elkaar ontmoeten en op creatieve wijze toekomstbeelden creëren en inspirerende visies op de toekomst van techniek en maatschappij. De ‘afnemers’ ofwel de gebruikers van de verkenningen, i.e. de overheid en het bedrijfsleven, maar ook de onderzoekswereld en maatschappelijke groeperingen, worden daarbij betrokken. Bij de resultaten van verkenningen kan het gaan om bijdragen aan visievorming of beleidsontwikkeling, agenda's voor de toekomst maar bijvoorbeeld ook onderzoeksprogramma's, netwerken of instituten, waarvoor de basis al tijdens de verkenningen wordt gelegd. Indien u geïnteresseerd bent in betrokkenheid bij STT-activiteiten, kunt u contact opnemen via onderstaande gegevens. Bezoekadres: Prinsessegracht 23, 2514 AP Den Haag Postadres: Postbus 30424, 2500 GK Den Haag [email protected] Tel. 070-302 98 30 Fax 070-361 61 85 www.stt.nl

KIVI NIRIA Het Koninklijk Instituut Van Ingenieurs KIVI NIRIA is de beroepsvereniging van ingenieurs en techniekstudenten. Het netwerk behartigt de belangen van ingenieurs en ondersteunt haar leden in hun beroepsuitoefening. KIVI NIRIA telt momenteel 23.000 leden. KIVI NIRIA benadrukt het belang van ingenieurs en goede ingenieursopleidingen in Nederland en draagt dit ook verder uit in haar missie en visie. Het benadrukken van dit belang gebeurt niet alleen in woorden maar ook in daden. Zo ondersteunt KIVI NIRIA ingenieurs door middel van Ingenieurscoaches en de engineering card. Met deze kaart kunnen ingenieurs zich beter (inter)nationaal profileren. Het Jaarthema van 2012 Zorg en Techniek is een mooi voorbeeld van het leveren van een bijdrage aan de maatschappelijke uitdagingen. Maar ook bij de politiek laat KIVI NIRIA haar stem horen. Het Technisch Parlement is hier een mooi voorbeeld van. Daarnaast zijn we de afgelopen tijd bij meerdere Kamercommissies aanwezig geweest om meer informatie te verstrekken over een onderwerp (zoals bijvoorbeeld Schaliegas). Bezoekadres: Prinsessegracht 23, 2514 AP Den Haag Postadres: Postbus 30424, 2500 GK Den Haag [email protected] Tel. 070-3919900 Fax. 070-3919840 www.kiviniria.nl

25