Disclosure Wies van den Bosch. Er is geen sprake van belangenverstrengeling binnen de context van deze presentatie

Disclosure Wies van den Bosch Er is geen sprake van belangenverstrengeling binnen de context van deze presentatie

(c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

Evidence based behandeling van borderline patiënten: mentalisation based therapy (MBT), transference focused therapy, schema gerichte therapie en dialectische gedragstherapie op één podium Wies van den Bosch

Dialectische Gedragstherapie (DGT) Wies van den Bosch VCGT congres, november 2013 Dialexis, Rivierduinen, Pro Persona

Indeling

  

Methodiek Implementatie Overzicht empirische validatie


De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma





De wisselwerking tussen cliënt en omgeving/hulpverlening wordt vaak gekenmerkt door een aanhoudend patroon van teleurstelling, misverstanden, controlepogingen en strijd. En angst !!!! Het dilemma in omgaan met de borderline cliënt is de keuze tussen ingrijpen of niet, hulp vragen of geven, of niet. Het is enerzijds onderschatten van de ernst van de problematiek bij de cliënt, of overschatten van de invloed die de omgeving/hulpverlening op de cliënt kan hebben.


Linehans’ Kader: .  



Het probleemgedrag is een vorm van coping. Het gedrag is een uiting van een gebrek aan vaardigheden, niet als het resultaat van ontbreken van wilskracht of van motivatie. Het individu moet leren omgaan met emotionele stimuli (verandering) en moet de zelf-invalidatie verminderen (acceptatie) omdat zelf-invalidatie bijdraagt aan emotionele ontregeling. Het is daarnaast ook van belang om haar/hem te leren omgaan met het feit dat de werkelijkheid niet statisch is, maar continue in verandering (dialectiek). (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

Intensiteit van reactie

Nieuwe stimulus

Wit = ‘gewoon’ Rood = kwetsbaar en niet modulerend

stimulus

Arousal niveau

TIJD 

Biosociale theorie: gedrag is reactie op (emotionele) prikkels  ‘It is as if Borderlines have no emotional skin’ (c) Dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

7

DGT: noodzakelijke feiten  



Eerste programma's begin jaren negentig, ontwikkeld voor ernstig suïcidale (BPS) patiënten. Later toevoeging van andere problematiek als behandeldoel: verslaving, eetstoornissen, trauma, depressie, antisociale persoonlijkheidsstoornis, forensische problematiek, intramurale setting, adolescenten. Doel behandeling: verminderen van (para) suïcidaal gedrag, van therapie belemmerend gedrag, en van ander ernstig, gevaarlijk of destabiliserend gedrag.


DGT: noodzakelijke feiten  Standaard programma is ambulant.  4 samenhangende modules: individuele therapie, vaardigheidstraining, telefonische consultatie en therapeuten consultatie team.  3 kern theorieën: validatie (Zen), gedragsprincipes en dialectiek.  2 keer de vaardigheidstraining (imprinting van vaardigheden).  1 theoretisch kader: DGT is een door principes aangestuurd behandelprogramma dat gebaseerd is op de biosociale theorie en het dialectisch wereldbeeld.


DGT: noodzakelijke feiten DGT wordt gestuurd door principes die allen gebaseerd zijn op de biosociale theorie en op de dialectische filosofie : Polariteitsprincipe (verandering en acceptatie moeten handin-hand gaan). Het consultatie aan de patiënt principe (patiënten moeten t.b.v. emotieregulatie, leren zichzelf te valideren, en bereid zijn te veranderen). Het consultatie team principe: therapeuten moeten ondersteund worden. (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

DGT: noodzakelijke feiten DGT kent 5 functies:  Vergroten van (niet destructief) gedragsrepertoire.  Vergroten van motivatie voor vaardig gedrag (contingentie management)  Generaliseren van behandelwinst naar de omgeving  Structureren van de behandel omgeving zodat het functioneel gedrag bekrachtigt  Verhogen van de vaardigheden van de therapeuten en van hun motivatie om deze patienten effectief te behandelen.


Individuele therapie

vaardigheidstraining

Telefonische consultatie

consultatieteam

Kerntheoriën: Mindfulness/Validatie Gedragsleer dialectiek Bio-sociale theorie (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

Behandeling: Westerse psychiatrie en oosterse filosofie gebundeld Aan de ene kant

DSM classificatie/ psychiatrische problematiek Beweging/Veranderen/ Verbeteren Aan de andere kant

Zen, Validatie,

Stilstaan/Observeren/Accepteren En: in het midden:

Dialectiek

Leven met polariteit/Disbalans als vaardigheid (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

Behandeling: ontkoppelen emotie-disregulatie en probleemgedrag

De cliënt moet de mogelijkheid krijgen te ervaren dat zijn/haar cognities niet kloppen (m.n. dat de realiteit niet zwart wit is), en dat preoccupaties getoetst kunnen worden.


Specifiek voor DGT: systematische toepassing van dialectiek







De werkelijkheid is holistisch en samenhangend, complex en polair, en daardoor voortdurend in verandering. Een therapie waarin geen spanning optreedt resulteert dan ook niet in verandering. In DGT heeft de therapeut de opdracht er voor te zorgen dat de cliënt uit evenwicht gebracht wordt, waardoor zij/hij zelf een nieuw evenwicht kan vinden en leert met verandering om te gaan.


Dialectische strategieën 

 

 

 

Balanceren van afstand-nabijheid, van acceptatie en verandering In de Paradox treden Metaforen gebruiken Advocaat van de duivel spelen Tot in het bizarre trekken Vragen naar de Wijze geest Zoet uit zoetzuur maken


En de toepassing van irreverentie

• • • • • •

Op hete kolen durven lopen Blufpoker meespelen Confronteren Schommelen in intensiteit en spelen met stilte Onorthodox her-etiketteren Almacht of onmacht aan de cliënt tonen (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013


Implementatie


DGT in Nederland: start Waarom? •Patiënten bevonden zich in een Catch22 situatie. •Burn out bij therapeuten.

Start 1995: • BPS patiënten met verslaving • Verslaafden met BPS (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

DGT Nederland: nu    

 

 

36 geregistreerd teams. Certificatie systeem ontwikkeld. 6 hoofdtrainers. Kernteam van trainers, docenten, workshopgevers 546 deelnemers aan de intensieve training (10 daagse). Ieder jaar minimaal twee driedaagse introductie cursussen, onderwijsactiviteiten op alle gebieden, inservice trainingen. Supervisie, team consultatie, management ondersteuning (implementatie van DGT circuits). Veel publicaties, boeken, artikelen, en onderzoek. (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013


Research in Nederland 











Replicatie van Linehan’s initieel onderzoek (19972003) Studie naar de efficacy bij DGT-Adolescenten. Studie naar het effect van de netwerktraining (familie, vrienden en patienten). Studie naar het effect van DGT training op burnt-out processen van teams Studie naar efficacy van intramurale DGT als onderdeel van stepped care. Studie naar de implementatie van DGT: wat werkt. (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

Recent onderzoek: Intramurale Interventie 



Twee versies van DGT worden vergeleken. De experimentele groep krijgt een intensief aangepast DGT programma (12 weken opname), plus zes maanden standaard ambulante DGT; de controle groep krijgt standaard ambulante DGT gedurende 12 maanden. Start febr. 2012. Eerste resultaten augustus 2014.


Implementatie   





Gemiddeld bestaan teams 6 jaar (range 4-16). Initiatief voor oprichting bij teamleden. Tien daagse intensieve training, oefentijd binnen de training en externe supervisie werkt, maar ook gebruik van een vaste agenda, mindfulness e.d. Teams geven aan dat de meest helpende delen van DGT zijn: consultatie team met haar nadruk op samenhang , validatie en mindfulness. Persoonlijke groei werkt motiverend. Ondersteuning vanuit het management en een zichtbare plaats in de organisatie zijn noodzakelijk (verwijzingen bij ‘moeilijke’ patienten, eigen budget, opleidingsmogelijkheden). (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

Samenvatting Onderzoek 







13* gepubliceerde RCT’s binnen 10 onafhankelijk centra, aangetoond: DGT’s effectiviteit in behandelen van BPS (gouden standaard) met 2 RCT’s binnen het eerstvolgende behandelmodel DGT is het BPS behandelmodel met het hoogste aantal van gepubliceerde ‘real world’ studies over klinische effectiviteit en nut van toepassing DGT is de enige BPS behandeling met voldoende resultaatstudies om een meta-analyse uit te kunnen voeren. DGT is door tal van toonaangevende organsaities gevalideerd als een model dat aan de hoogste niveau’s van bewijsvoering voldoet (NICE, SAMSHA, APA, Australische Psychologische Vereniging).

Linehan 1991; Linehan, 1994; Turner, 2000; Koons, 2001; Verheul, 2003/van den Bosch, 2005; Linehan, 2002; Linehan 2006; Gratz, 2006; McMain, 2009; Soler,2009; Carter, 2010; Steil, 2010. (c) dr. L.M.C. van den Bosch, 2013

Discussie


De Borderline task force 





De vier evidence based behandelprogramma’s werken samen sinds 2003. Doel: Handhaven van de treatment integrity, en richtlijnen aanleveren (wanneer kan een team erkend worden. Lever je wat je zegt te leveren: voor zorgverzekeraars. Gezamelijke folders). Doel: voorkomen van ineffectieve competitie


Onderzoeksresultaten van de vier modellen 





Geen indicatie over welke criteria gebruikt kunnen worden om tussen de modellen te differentieren. Compliance van patiënten en therapeuten aan het model is belangrijk. Alle modellen hebben effect.

Conclusie 

  

 

Modellen verschillen minder dan men denkt. Training wordt als belangrijk gezien en toont gelijkenis tussen modellen. Supervisie wordt als essentieel voor de effectiviteit van de behandeling gezien. De exclusiecriteria zijn vrijwel gelijk. Ondersteuning, ook in beleid, vanuit organisaties wordt als voorwaarde gezien. Goede consistente en effectieve behandeling is duur. De kosten van de programma’s komen overeen.

Discussie

Vragen

Disclosure Wies van den Bosch. Er is geen sprake van belangenverstrengeling binnen de context van deze presentatie

Recommend Documents