FORMULIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2013 POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN TAHUN AKADEMIK 2013/2014 (formulir diisi dengan huruf kapital)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR FORMULIR 1. Isikan dengan pena tinta hitam dan huruf kapital/diketik komputer. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca. 2. Kirimkan lembar rekomendasi bersama dengan lampiran formulir pendaftaran Bidikmisi yang dicetak dari system pendaftaran. 3. Satuan pendidikan dan pendaftaran wajib mematuhi pedoman Bidikmisi. 4. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah/Kepala MA/Kepala Dikmas. 5. Untuk bagian D. Isikan prestasi serendah rendahnya tingkat kabupaten/kota untuk prestasi kompetitif dan pimpinan organisasi untuk prestasi non kompetitif (Contoh : Ketua Osis). 6. Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah. 7. Coret informasi yang tidak perlu. 8. Lampirkan fotokopi berkas terkait untuk, BAGIAN A nomor 8 dan setiap hasil lomba pada BAGIAN B 9. Pertanyaan bisa ditujukan melalui email ke
[email protected]
A. IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah
:
…………………………………………………………………………………………………… ……. 2. NPSN/NSS
:
…………………………………………………………………………………………………… ……. 3. Alamat Sekolah
:
…………………………………………………………………………………………………… ……. 4. Nomor HP
:
…………………………………………………………………………………………………… …….
Form P.B-2.1
5. E-mail
:
…………………………………………………………………………………………………… ……. 6. Pemilik
: Pemerintah / Masyarakat
7. Jenis Sekolah
: SMA / MA / SMK / MAK
8. Status Akreditasi :
A
/
B
/
C
/
Lainnya,
Nilai
:
……………………………………………………………….
B.PRESTASI SEKOLAH 3 TAHUN TERAKHIR No
Nama Kegiatan
Kelas
Tingkat
Tahun
Pencapaian/Hasil
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
1 2 3 4 5 6 7 8 9
[1] Isikan nama kegiatan [2] Isikan kelas kegiatan/lomba, berupa individual / Grup/ Lainnya [3] Isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kota, Propibsi, Nasional, Regional. Internasional Form P.B-2.2
[4] Isikan tahun kegiatan [5] Isikan hasil pencapaian, Juara 1/2/3
C. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH Tahun [1]
Kelas IPA [2]
Kelas IPS IPS [2]
Kelas Bahasa [2]
Kelas SMK [2]
Rata Rata
Jumlah
Rata Rata
Jumlah
Rata Rata
Jumlah
Rata Rata
Jumlah
Nilai UN
Mata
Nilai UN
Mata
Nilai UN
Mata
Nilai UN
Mata
Pelajaran [3]
IPA
Pelajaran [3]
IPS
Pelajaran [3]
Bahasa
Pelajaran [3]
2013 2013
,
,
,
,
2012 2012
,
,
,
,
201 2011
,
,
,
,
[1] Urutkan dari tahun terakhir, minimal 3 tahun terakhir [2] Kosongkan yang tidak perlu [3] Nilai rata rata sampai 2 desimal terdekat
Form P.B-2.3
SMK
D. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN Jumlah Lulusan 2011 2011/2012 /2012
: ……………………………………
Jumlah Siswa Kelas XII 2012 2012/2013 /2013 : …………………………………… NISN
Nama Siswa Siswa
Prestasi Ko / Ekstrakurikuler
[1]
[2]
[3]
No
Tahun Lulus [4]
1 2 3 n n
[1] Isikan NISN/Nis/NIK dari siswa [2] Isikan Nama Siswa yang direkomendasiikan menjadi daftar, urutkan berdasarkan abjad [3] Isikan prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa [4] Isikan tahun 2012 untuk yang sudah lulus dan 2013 untuk yang akan lulus pada tahun 2013 *baris bisa di tambahkan sesuai kebutuhan
E. TUJUAN PENDAFTARAN No
NISN
[1]
[2]
Nama
Tujuan
Rekomendasi
Nama
Nama
Pendaftar
Perguruan
Jalur Seleksi
Program
Program
Studi
Studi
Tujuan 1
Tujuan
[3]
Tinggi
[5]
[4]
2 [6] [7]
1
[a], [b], [c]
2
[a], [b], [c]
3
[a], [b], [c]
4
[a], [b], [c]
5
[a], [b], [c]
6
[a], [b], [c]
n
[a], [b], [c]
n
[a], [b], [c] [a], [b], [c]
[1] Isikan No, tambahkan baris jika dibutuhkan [2] Isikan NISN dari Siswa Form P.B-2.4
[3]
Isikan
Nama
direkomendasikan, [4]
Isikan
nama
Siswa
yang
direkomendasiakn
sebagai
pendaftar
yang
urutkan berdasarkan abjad perguruan
tinggi
yang
dituju.
Daftar
bias
dilihat
pada
:
http://bidikmisi.dikti.go.id atau buku pedoman Bidikmisi 2013 [5] Isikan jalur seleksi yang dituju, lingkari yang dipilih. (a), SNMPTN tulis, (b) UMPTN, (c) Seleksi Mandiri / Lokal Perguruan Tinggi [6]
Isikan
nama
prodi
1
dan
2
yang
dituju.
Daftar
Bisa
dilihat
pada
http://bidikmisi.dikti.go.id.
F. PERSETUJUA PERSETUJUAN UAN DAN TANDA TANGAN Dengan menandatangani lembar formulir ini saya : 1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta 2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kemetrian Pendidikan dan Kebudayaan atau instansi Pemerintah terkait untuk peningkatan dan penjamain mutu Pendidikan Nasional. 3. Menyatakan setuju bahwa ketidak benaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan: •
Pembatalan penerimaan calon yang direkomdasikan
•
Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaam Bidikmisi dan atau Seleksi Mandiri lainnya secara nasional selama setidak-tidaknya 1 (satu) tahun.
•
Surat Teguran dari instansi terkait.
Tgl/bulan/tahun
Kota/Kan* ----/-- --/2013, -----------
---------------------------Kepala Sekolah/Madrasah/Dikmas * --------------------------------------------------------Tanda Tangan
[stempel]
Nama terang
---------------------------------
------------------------NIP/Nomer Pegawai
----------------------------------
------------------------
Form P.B-2.5
G. LAMPIRAN SURAT Lampiran hasil akreditasi sekolah (jika memungkinkan), setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolah (bagian B), No 1
Nama Berkas
[1]
[2]
Hasil Akreditasi Sekolah
Status
[3]
Ada / Tidak
2
Ada / Tidak
3
Ada / Tidak
4
Ada / Tidak
5
Ada / Tidak
6
Ada / Tidak
n
[1]
Nomer urut, tambahkan jika diperlukan
[2]
Nama Berkas
[3]
Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu
Form P.B-2.6
Form P.B-2.7
