DIAGNOSTISCHE BESLUITVORMINGSPROCESSEN BIJ HET ADVIES- EN MELDPUNT KINDERMISHANDELING

DIAGNOSTISCHE BESLUITVORMINGSPROCESSEN BIJ HET ADVIES- EN MELDPUNT KINDERMISHANDELING

MARLIES REUS 9936157

1

FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM PROGRAMMAGROEP KLINISCHE PSYCHOLOGIE DOCENT

: PROF DR C. DE RUITER JUNI 2005

‘Pedofiel S.G.(41) uit Oudkarspel wil van zijn vrouw scheiden, om te voorkomen dat hij opnieuw incest zal plegen. Voor langdurig seksueel misbruik van vier van zijn zes kinderen hoorde hij gisteren 2,5 jaar gevangenisstraf waarvan een derde deel voorwaardelijk

bij

de

Alkmaarse

rechtbank

tegen

zich

eisen.

Diezelfde

kinderbescherming, Advies- en Meldpunt kindermishandeling (AMK) en de sociaal pedagogische dienst (SPD) kregen van Advocaat R. Kool onder uit de zak. De raadsman kon niet begrijpen dat de ‘hulpverleningsinstanties’ niets hebben gedaan om G. te stoppen, terwijl ze al in 1999 diverse signalen, onder meer van de moeder, hadden gehad dat hij zijn handen niet kon thuishouden...Hij heeft in 1999 bij het AMK nota bene al schuld erkend. Maar toen het stil bleef, ging hij na een half jaar weer op oude voet verder.’ Bron: Alkmaarsche Courant, dinsdag 19 augustus 2003

2

Inhoudsopgave Samenvatting .......................................................................................................................................... 4 Voorwoord .............................................................................................................................................. 5 1.

Inleiding en vraagstelling ............................................................................................................. 6 1.1 1.2

2.

Methode ....................................................................................................................................... 16 2.1 2.2

2.3 2.4

3.

Respondenten ........................................................................................................ 16 2.1.1 Medewerkers van het AMK .......................................................................... 16 2.1.2 Studenten....................................................................................................... 17 Materialen ............................................................................................................. 17 2.2.1 Cases ............................................................................................................. 17 2.2.2 Vragenlijst ..................................................................................................... 18 2.2.3 Videocamera ................................................................................................. 18 Procedure .............................................................................................................. 18 2.3.1 Wervingsprocedure ....................................................................................... 18 2.3.2 Onderzoeksprocedure.................................................................................... 19 Data-analyse.......................................................................................................... 20 2.4.1 Coderingssysteem voor Diagnostische Besluitvorming (CDB) .................... 20 2.4.2 Het diagnostisch besluitvormingsproces ....................................................... 23 2.4.3 De deelname aan het besluitvormingsproces................................................ 23 2.4.4 Risicofactoren ............................................................................................... 24

Resultaten .................................................................................................................................... 25 3.1 3.2 3.3

3.4 4.

Het advies- en Meldpunt Kindermishandeling........................................................ 6 1.1.1 Problematiek ................................................................................................... 7 1.1.2 Doel onderzoek ............................................................................................... 9 Achtergrondtheorieën............................................................................................ 11 1.2.1 Het diagnostisch besluitvormingsproces ....................................................... 11 1.2.2 De CARE ...................................................................................................... 14

Coderingssysteem Diagnostische Besluitvorming (CDB) .................................... 25 Resultaten diagnostische besluitvormingsproces .................................................. 26 Resultaten deelname aan het besluitvormingsproces ............................................ 29 3.3.1 Frequentietabellen ......................................................................................... 30 3.3.2 Relatieve frequentieverdeling........................................................................ 33 3.3.3 Chi-kwadraat toets......................................................................................... 34 3.3.4 Multiple regressie.......................................................................................... 34 Resultaten Risicofactoren...................................................................................... 35

Discussie....................................................................................................................................... 43 4.1 4.2 4.3

Conclusies voor de praktijk................................................................................... 46 Aanbevelingen voor verder onderzoek.................................................................. 47 Tot slot .................................................................................................................. 48

5.

Literatuurlijst.............................................................................................................................. 49

6.

Bijlagen ........................................................................................................................................ 52 Bijlage 1:

Scoringslijst van de risicofactoren van de CARE ........................................... 52

3

Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4: Bijlage 5: Bijlage 6: Bijlage 7:

Brief AMK medewerkers ................................................................................ 54 Cases en bijbehorende kaartjes met risicofactoren.......................................... 56 Vragenlijst AMK medewerkers ...................................................................... 64 Voorwoord onderzoek AMK medewerkers .................................................... 66 Voorwoord onderzoek studenten .................................................................... 67 Coderingssysteem voor Diagnostische Besluitvorming (CDB) ...................... 68

Samenvatting In het kader de Werkgroep Risicotaxatie Kindermishandeling is een onderzoek gedaan naar het diagnostische besluitvormingsproces binnen het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling

(AMK).

De

eerste

onderzoeksvraag

was

hoe

het

besluitvormingsproces verliep in een multidisciplinair team bij het AMK en wat de kwaliteit daarvan was. Ten tweede werd inhoudelijk getoetst of alle wetenschappelijk onderbouwde risicofactoren van belang bij kindermishandeling opgevraagd werden. Ten slotte werd gekeken of de achtergrondgegevens van de AMK medewerkers van invloed waren op de deelname aan het besluitvormingsproces. Doel van dit onderzoek was een procesmatig,

kwalitatief, model georiënteerd beschrijvend onderzoek te

doen, waaruit hypothesen gegenereerd konden worden. Drie AMK medewerkers van vier verschillende AMK vestigingen kregen twee cases voorgelegd. Door middel van kaartjes met daarop informatie over de belangrijkste risicofactoren voor kindermishandeling, kon informatie over de cases opgevraagd worden. Als controlegroep deden vier groepen studenten mee. Uit de resultaten kwam naar voren dat bij de AMK medewerkers het diagnostisch proces niet voldoende op gang kwam. AMK medewerkers richtten zich vooral op informatieverzameling in plaats van het construeren van een helder beeld van de casus. Te veel tijd werd gestoken in het uitwisselen van informatie. Daarbij werden lang niet alle risicofactoren opgevraagd; vooral over ouderfactoren werden te weinig vragen gesteld. Wat betreft de achtergrondkenmerken bleek het aantal werkzame jaren van de AMK medewerkers van invloed te zijn op de deelname aan het besluitvormingsproces: meer ervaring betekend meer invloed in de teambespreking. Het gebruik van een risicotaxatie instrument tijdens de besluitvorming zou kunnen fungeren als een checklist, zodat relevante risicofactoren objectief belicht kunnen worden.

4

Voorwoord Het belang van een betrouwbare en nauwkeurige risicotaxatie in gevallen van (vermoedens van) kindermishandeling is evident. Tot nu toe gebeurt dat in Nederland voornamelijk op basis van ongestructureerde klinische oordelen van professionals, zoals medewerkers van de Raad voor de Kinderbescherming en medewerkers van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Dergelijke ongestructureerde risicotaxaties kunnen tot foute inschattingen leiden, dikwijls tot onderschatting van het risico, met alle nare gevolgen van dien. In 2002 is de werkgroep Risicotaxatie Kindermishandeling (RTKM) in het leven geroepen door P. Pollman, voorzitter Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling, als vertrouwensarts verbonden aan het Advies – en Meldpunt Kindermishandeling te Breda, en prof. dr. C. de Ruiter, hoogleraar forensische psychologie Universiteit van Amsterdam. Het doel van deze werkgroep is te komen tot een meer gestandaardiseerde wijze van risico – inschatting bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. Binnen deze werkgroep worden een aantal onderzoeken gedaan met betrekking tot dit doel. H. de Langen, vertrouwensarts aan het AMK te Helmond, heeft de werkwijze binnen het AMK onderzocht om te komen tot een meer uniform protocol. Daarnaast zal binnen de werkgroep de betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid van de Child Abuse Risk Evaluation (CARE) onderzocht worden. De CARE is een risicotaxatie instrument, dat als hulpmiddel kan dienen voor een gestructureerd klinisch oordeel bij de beoordeling van het risico van kindermishandeling. In het kader van de Werkgroep RTKM doen Erika de Jong en ik, onder begeleiding van Corine de Ruiter, onderzoek naar diagnostische

besluitvormingsprocessen

binnen

het

Advies-

en

Meldpunt

Kindermishandeling. Ter afsluiting wil ik een aantal mensen bedanken voor hun bijdrage aan ons onderzoek. Allereerst Corine de Ruiter voor haar begeleiding. De heer Pijnenburg, verbonden aan de Universiteit van Nijmegen, voor het verschaffen van een coderingsen programmeringsysteem. De heer Lankhorst, verbonden aan de Universiteit van 5

Nijmegen, voor het verschaffen van programma sequential in SPSS. De heer Van Someren voor zijn positieve benadering en tips. Jenny van Beek van de Methodologiewinkel voor haar hulp bij de analyses van de hoofdvraag en de deelvragen. Dave Moespot voor het ontwerpen van de afbeelding op de voorkant. En niet te vergeten Erika de Jong voor haar inspiratie en prettige samenwerking.

1.

Inleiding en vraagstelling

1.1

Het advies- en Meldpunt Kindermishandeling Jaarlijks zijn er naar schatting maar liefst 50.000 kinderen in Nederland het

slachtoffer van kindermishandeling (NIZW, 2000). Het gaat om baby’s, peuters, kleuters, kinderen in de basisschool leeftijd en tieners, om meisjes en jongens met de meest uiteenlopende achtergronden. Kindermishandeling is ‘elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’. Deze definitie is vastgelegd in de Wet op de jeugdhulpverlening in 2002. De definitie is geen meetlat waaraan je kunt afmeten of er in een bepaalde situatie sprake is van kindermishandeling of niet. Er is meer informatie over de gezinssituatie nodig om daarover een uitspraak te kunnen doen. Mensen die op de een of andere manier in aanraking komen met kindermishandeling kunnen terechtkomen in de jeugdhulpverlening. Begin

jaren

zeventig

riep

de

Nederlandse

overheid

de

Bureaus

Vertrouwensarts inzake Kindermishandeling in het leven. In 2000 werden deze bureaus omgevormd tot Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK's). Dit is het punt waar mensen op dit moment een melding kunnen doen van een (vermoeden) van kindermishandeling. De bedoeling van het AMK is dat iedereen die een vermoeden heeft van kindermishandeling, voor ondersteuning contact op kan nemen met een AMK. Het contact met het AMK kan leiden tot: een advies, consult of een melding. Bij een advies maakt een medewerker van het AMK samen met de beller een inschatting van de problemen van het kind. Hoe kan de beller zelf meer duidelijkheid krijgen over het welzijn van het kind en wat kan de beller doen om het kind en de ouders te ondersteunen. Het AMK onderneemt na een adviesgesprek geen actie in de 6

richting van het kind of het gezin. Bij een consult ondersteunt de medewerker van het AMK iemand die op een eerder moment advies van het AMK heeft gekregen bij het uitvoeren van dat advies. Bij een melding komt de medewerker van het AMK in overleg met de contactpersoon tot de conclusie dat de beller zelf weinig mogelijkheid heeft om de situatie helder te krijgen of om het gezin te ondersteunen. Na een geaccepteerde melding stelt het AMK een onderzoek in naar de gezinssituatie van het kind. Het AMK onderzoekt hierbij of er inderdaad sprake is van kindermishandeling en welke hulp het gezin in dat geval nodig heeft. Het AMK probeert vervolgens deze hulp op gang te brengen. Inmiddels is er in elke provincie of grootstedelijke regio een meldpunt voor een (vermoeden) van kindermishandeling, wat heeft geresulteerd in 15 AMK’s. In 2001 waren er 23.296 nieuwe contacten met het AMK (Adviezen en Meldingen over Kindermishandeling in 2001). Met nieuw wordt bedoeld, dat de meldingen van voor 2001, die nog bij het AMK in behandeling zijn niet zijn meegeteld. In 2002 bedroeg het aantal gezinnen waarover het AMK werd benaderd 25.374, een stijging met 8,5% ten opzichte van 2001. Daarvan betrof het 7.212 keer een melding van kindermishandeling. Ten opzichte van 2001, toen er 6.027 gezinnen gemeld werden, is dat een stijging van 19,5% (Registratiegegevens AMK’s, 2002). In ernstige gevallen draagt het AMK de melding over aan de Raad voor de Kinderbescherming, zodat de procedure voor een kinderbeschermingsmaatregel in gang gezet kan worden. De Raad voor de Kinderbescherming heeft juridische mogelijkheden

om

hulpverlening,

bijvoorbeeld

in

de

vorm

van

een

ondertoezichtstelling, te laten opleggen. Het AMK draagt de melding alleen over naar de Raad voor de Kinderbescherming als hulpverlening alleen niet voldoende wordt geacht om de situatie voor het kind te verbeteren of als de ouders niet bereid zijn de noodzakelijke hulp te accepteren.

1.1.1

Problematiek Om een oordeel te kunnen geven over een binnengekomen melding verzamelt

het AMK informatie, interpreteert en registreert over de (vermoedelijke) mishandeling. Meldingen variëren in specificiteit van de beschikbare informatie. Sommige meldingen zijn vrij concreet, waarbij het bijvoorbeeld duidelijk aanwijzingen zijn dat een kind mishandeld of misbruikt wordt. In andere gevallen

7

beschikt het AMK over weinig feitelijke informatie en spelen vooral vermoedens een rol. Door de vele meldingen ontstaan wachtlijsten waardoor een gedegen onderzoek naar de situatie van het mishandelde kind vertraagd wordt. Daarnaast verloopt de samenwerking tussen de verschillende hulpverlenende instanties (als de Raad voor de Kinderbescherming en Bureau Jeugdzorg) ook niet altijd soepel. Professionals in de kinderbescherming moeten vaak complexe beslissingen nemen op basis

van

beperkte

informatie,

onder

tijdsdruk

en

in

situaties

waarin

belangenconflicten en emoties hoog oplopen (Munro, 2002). Het gevaar van beslissen in onzekerheid is dat het fouten in de besluitvorming in zich draagt. Deze fouten komen onder andere voort uit een aantal intuïtieve strategieën (heuristieken) op basis waarvan mensen oordelen. Men veronderstelt bijvoorbeeld dat van een bepaalde gebeurtenis sprake is, omdat de informatie die beschikbaar is representatief is voor die gebeurtenis. Als een oordeel gevormd is, bestaat de neiging om informatie te selecteren die past bij het bestaande beeld. Een andere fout komt voort uit het fenomeen dat een gebeurtenis als waarschijnlijker wordt ingeschat naarmate men zich makkelijker voorbeelden daarvan voor de geest kan halen. Aangezien mensen zich eerder opvallende voorbeelden of recente gebeurtenissen herinneren, vormt het geheugen hier een bron van bias (Berndsen, McGarty, Van der Pligt, & Spears, 2001; Swartz, 1994). Een veel gemaakte fout is de samenhang te veronderstellen tussen verschijnselen die men met elkaar associeert, zonder na te gaan of er een daadwerkelijk een verband bestaat.Daarnaast kunnen naast persoonlijke heuristieken andere factoren als gezag en leeftijd het proces verstoren en de uitkomst sterk beïnvloeden (Kleinmuntz, 1990). Dit is nadelig voor de besluitvorming en aansluitend daarop voor de kinderen die de best mogelijke advisering behoeven. Een ander probleem is dat in een multidisciplinair teamoverleg niet altijd beter gepresteerd wordt. Op zich is dit vreemd omdat de kracht van dit overleg voortkomt uit het feit dat er door de verschillende disciplines meer kennis voorhanden is. Dit probleem zou voortkomen uit de wijze waarop de grote variëteit aan informatie benut wordt. De ongelijke participatie aan de vergadering door de teamleden zou hierop van invloed zijn. Daarnaast loopt het genereren van ideeën en oplossingen simultaan met het evalueren van oplossingen waardoor het proces vroegtijdig wordt beëindigd (Pijnenburg, Vennix & De Bruyn, 1995). Het probleem en de toetsing van de hypothesen worden dan onvoldoende onderzocht, omdat deze fasen feitelijk worden 8

overgeslagen. Daarnaast is er vaak sprake van een situatie waarin het eerder gaat om het winnen van de discussie dan om het vinden van de beste oplossing voor een probleem. Hierdoor worden kritische geluiden op alternatieven vroegtijdig in de kiem gesmoord. Tenslotte bestaat het gevaar van ‘groupthink’, waarbij het team aan zelfoverschatting gaat lijden. Hierbij wordt kritiek op plannen niet getolereerd en worden soms zelfs desastreuze beslissingen genomen

(Smith & Mackie 2000;

Pijnenburg, Vennix & De Bruyn, 1995). Daarnaast kent het wetsontwerp jeugdzorg geen bepaling over de kwalificaties voor werkers in de jeugdzorg, in tegenstelling tot de reguliere gezondheidszorg met de wet BIG en de regelingen over onderwijsbevoegdheden in de onderwijswetgevingen. Er is geen opleiding tot maatschappelijk werker of tot vertrouwensarts inzake kindermishandeling. Gesteld kan worden dat de professionaliteit van de jeugdzorg minimaal is geregeld, en dit geldt ook voor de AMK’s. De opleidingsachtergrond van de vertrouwensarts varieert dan ook van een tiental jaren ervaring als huisarts tot nog in opleiding tot jeugdarts. Men leert het vak van AMK medewerker ‘on the job’ (De Ruiter & Pollmann, 2003). Bovendien zijn er onvoldoende heldere lichtlijnen, vanaf de melding tot aan de advisering, op basis waarvan alle AMK’s een goed gefundeerd advies kunnen geven (Inspectierapport, augustus 2002). Fouten kunnen dan leiden tot fatale uitkomsten. Voor de onderzoeksprocedures is het van belang dat er richtlijnen komen die zorgen voor een meer gestructureerd en ordelijk verloop van onderzoeksprocedures en communicatie. Deze richtlijnen kunnen zowel betrekking hebben op procedurele, als op de inhoudelijke kant van de besluitvorming. Procedurele richtlijnen betreffen de wijze waarop besluiten worden genomen, met andere woorden de te volgen procedures en werkwijzen. De inhoudelijke kant van de besluitvorming wordt bepaald door de inhoudelijke criteria die de gronden voor het te nemen besluit aangeven. Om dit proces op gang te brengen is de werkgroep Risicotaxatie Kindermishandeling (RTKM) opricht. Het doel van deze werkgroep is te komen tot een meer gestandaardiseerde wijze van risico – inschatting bij het AMK.

1.1.2

Doel onderzoek Het doel van dit onderzoek, binnen het RTKM, is een procesmatig,

modelgeoriënteerd beschrijvend onderzoek te doen (Pijnenburg, 1996; Pijnenburg & De Bruyn, 1995) waarin onderzocht zal worden hoe de besluitvormingsprocessen 9

verlopen in een multi – disciplinaire teambespreking bij het AMK. Daarnaast zullen twee deelvragen onderzocht worden. Ten eerste zal onderzocht worden of achtergrondkenmerken van de AMK medewerkers als functie, geslacht, werkervaring, opleiding en leeftijd van invloed zijn op de deelname aan het besluitvormingsproces. Daarnaast zal aan de hand van de aangepaste versie van de CARE (De Jong, 2003) worden onderzocht in hoeverre aandacht wordt besteed aan de risicofactoren bij de besluitvorming. De centrale vraag is dus hoe het diagnostische besluitvormingproces verloopt in een multi– disciplinair team van het AMK. Op basis van een ideaaltypisch Normmodel (zie Figuur 1) ontwikkeld door De Bruyn (1985) zullen de verschillende stadia van de AMK medewerkers in het besluitvormingsproces vergeleken worden. De verwachting is dat het gehele diagnostische proces doorlopen wordt, waarbij een cirkelbeweging zal ontstaan tussen de bespreking van het probleem en de diagnose. De medewerkers van het AMK zijn afkomstig uit verschillende disciplines. Sommigen hebben een geneeskundige achtergrond, anderen zijn opgeleid tot maatschappelijk werker, daarnaast zijn er verschillen in leeftijd, geslacht en werkervaring. Mogelijk zijn deze verschillen tussen de AMK medewerkers in een teamsgewijze

besluitvorming,

van

invloed

op

de

deelname

aan

het

besluitvormingsproces. Onderzocht zal worden wat de invloed is van de achtergrondkenmerken

van

de

AMK

medewerkers

(als

functie,

geslacht,

werkervaring, opleiding en leeftijd) op de deelname aan het besluitvormingsproces. Verwacht wordt dat de achtergrondkenmerken van de AMK medewerkers het besluitvormingsproces beïnvloeden. Tenslotte zal onderzocht worden of alle relevante risicofactoren, die van belang zijn in het vormen van het besluit over de aard van het risico bij kindermishandeling, onderzocht worden. Voor een goede risico inschatting over de (vermeende) kindermishandeling zullen een aantal risico factoren bekeken moeten worden. Hierbij zal gebruikt worden gemaakt van de Child Abuse Risk Evaluation (CARE; Agar, 2002) handleiding. De CARE is een risicotaxatie instrument, dat als hulpmiddel kan dienen voor een gestructureerd klinisch oordeel bij de beoordeling van het risico van kindermishandeling. De CARE bevat de belangrijkste risicofactoren bij de inschatting van het risico van lichamelijke mishandeling en verwaarlozing. De verwachting is dat alle risicofactoren opgevraagd zullen worden en dat afhankelijk 10

van het belang van de categorie meer vragen gesteld worden. Hoe groter de invloed van een categorie, hoe meer vragen gesteld worden binnen deze categorie.

1.2

Achtergrondtheorieën

1.2.1

Het diagnostisch besluitvormingsproces Diagnostische besluitvormingsprocessen zijn gericht op het nemen van

beslissingen van uiteenlopende aard, zoals het stellen van een diagnose, het al dan niet indiceren van een kind voor behandeling of het voorspellen van een toekomstige prestatie. Het diagnostisch besluitvormingsproces wordt gezien als een uit meerdere fasen bestaand proces dat start met een analyse van de klacht of hulpvraag zoals die door de cliënt wordt gepresenteerd, en loopt via probleemanalyse en diagnosestelling tot het formuleren van een behandeladvies, respectievelijk behandelingsstrategie (De Bruyn, 1992). Over het algemeen is er sprake van een cyclisch proces, waarin de hele cyclus of delen daarvan worden herhaald totdat de diagnosticus tot een conclusie komt (De Bruyn,1992). Een eerste belangrijke differentiatie in de diagnostische besluitvorming is die naar individuele en naar teamsgewijze. De deskundigen die bij teamsgewijze besluitvorming betrokken zijn, hebben veelal uiteenlopende functies en professionele achtergronden. Individuele besluitvorming is mono-disciplinair. Een belangrijk onderscheid is dat de individuele besluitvorming zich overwegend afspeelt in het hoofd van de diagnosticus, terwijl bij een teamsgewijze besluitvorming in principe alleen die informatie, argumenten en conclusies een rol spelen die als publieke uitspraken worden weergegeven (Pijnenburg & De Bruyn, 1995). Een tweede differentiatie die in het onderzoek kan worden aangebracht is die tussen onderzoek naar het proces en het product van besluitvorming. De manier waarop mensen tot een besluit komen (het besluitvormingsproces) kan onderscheiden worden van de feitelijke beslissingen die het resultaat zijn van dit proces. In de diagnostische besluitvorming is een drietal beslissingen en daarmee samenhangende besluitvormingsprocessen van belang. Ten eerste die over de aard van de problematiek (classificerende diagnose), ten tweede die over de verklaringen van deze problematiek (verklarende diagnose) en tot slot die over de handelswijze die ter 11

verlichting van deze problematiek wordt ingezet (indicatiestelling) (Pijnenburg & De Bruyn, 1995). Binnen de individuele zowel als binnen de teamsgewijze uitvoerende diagnostische besluitvorming kan op verschillende manieren naar het product en het proces van besluitvorming worden gekeken. Onderzoekingen worden als functioneel gericht bestempeld als de kwaliteit van de besluitvorming vanuit de algemene of cognitieve functionaliteit wordt geëvalueerd. Daarnaast is er onderzoek waarin de besluitvorming vanuit een normmodel wordt bestudeerd. Bij onderzoek in deze categorie wordt de kwaliteit van de besluitvorming expliciet getoetst aan een model dat voorschrijft hoe het besluitvormingsproces zou moeten verlopen of aan welke criteria de uitkomst van het proces moet voldoen (Pijnenburg & De Bruyn, 1995). Zowel binnen functioneel gerichte als modelgerichte onderzoeken kan tot slot nog een nadere differentiatie worden aangebracht. Ten eerste is er onderzoek dat gericht is op de beschrijving en daarmee samenhangende verklaring of evaluatie van besluitvorming. Dit wordt dan ook aangeduid als beschrijvend onderzoek. In de tweede plaats is er onderzoek waarmee wordt geprobeerd de kwaliteit van besluitvorming te verbeteren, ook wel effect onderzoek. Onderzoek kan gericht zijn op het beïnvloeden en evalueren van zowel het besluitvormingsproces als het product daarvan. Analyse van de in onderzoek verzamelde gegevens wijst uit dat het besluitvormingsproces tijdens casusbesprekingen maar zelden als functioneel kan worden gekenschetst (Pijnenburg & de Bruyn, 1995). In het team bestaat in het algemeen grote onduidelijkheid over de tijdens het besluitvormingsproces te volgen procedures. De manier van presenteren en gebruiken van diagnostische informatie is veelal onduidelijk en niet-logisch; eenduidige toetsing die door de teamleden wordt geopperd komt vrijwel niet voor. Het is ook niet verbazend dat de diagnostische informatie die wordt uitgewisseld weinig relatie blijkt te hebben met de uiteindelijke in de teambespreking genomen beslissingen (Pijnenburg & De Bruyn, 1995). Het in dit onderzoek gebruikte normmodel is gebaseerd op het CDC – normmodel van De Bruyn (1985). De classificerende, de verklarende diagnose en de indicatiestelling zijn hierbij samengevoegd in het normmodel. Het model heeft een dynamisch karakter; bij iedere fase is het mogelijk om terug te gaan naar een vorige fase (zie Figuur 1 ). 12

Het Diagnostisch Normmodel

Melding

Probleem Probleemanalyse

Beschrijving Problematiek

Diagnose Hypothese vorming

Hypothese toetsing

Besluit/ advies Figuur 1: Normmodel: E.M. de Jong en M. Reus (2004). Aangepast CDC - model van De Bruyn (1985).

Om tot een goed besluit te kunnen komen moet ieder punt uit het Normmodel in meer of mindere mate terugkomen in het besluitvormingsproces. Het proces begint met een melding bij het AMK, waarin uitspraken worden gedaan over kinderen in een bepaalde situatie voor zover deze betrekking hebben op de problematiek (eventuele mishandeling/ verwaarlozing) of consequenties daarvan. Daarna zal het Probleem geanalyseerd moeten worden, waarbij bepaald moet worden wat het probleem daadwerkelijk is. Aansluitend hierop moet de problematiek benoemd, eventueel 13

geclusterd en geïnterpreteerd worden. Vanaf dit punt komen we in het gebied van de Diagnose. In deze fase worden de hypothesen geformuleerd en getoetst. Het gaat om de zoektocht naar het ontstaan van de problematiek en in stand houdende condities. Tenslotte het Besluit/Advies, waar uitspraken gedaan worden over de aanpak, gevolgen en het nut van de eventuele behandeling/ interventie. Zoals de pijlen aangeven kan het proces vanaf het probleem tot en met de diagnose steeds weer terug naar de vorige categorie of zelfs weer terug naar het begin leiden.

1.2.2

De CARE

Volgens Munro (2002) kan de beoordeling van een casus op twee manieren plaatsvinden; op een analytische en op een intuïtieve manier. De analytische besluitvorming is formeel, expliciet en logisch. De intuïtieve beoordeling is op vluchtige en onduidelijke conclusies gefundeerd. Intuïtieve besluitvorming is grotendeels gebaseerd op onbewuste processen. Intuïtieve kennis wordt getypeerd door: de jeugdhulpverlener die door middel van gesprekken met een gezin op basis van professionele ervaring een beeld krijgt van de situatie van het gezin. Bij de analytische besluitvorming wordt een risicotaxatie instrument gebruikt, waarmee op basis van een checklist een oordeel over de ernst van het risico voor het kind wordt bepaald. Een voorbeeld van een risicotaxatie instrument is de ‘Child Abuse Risk Evaluation’, de CARE (zie bijlage I). De CARE is ontwikkeld om het risico bij mishandeling en verwaarlozing van kinderen in te schatten in civiele of forensische settings. De CARE bevat 14 risicofactoren, onderverdeeld in ouderfactoren, ouderkind interactiefactoren, kindfactoren en omgevingsfactoren. De factoren van de CARE zijn niet uitputtend. De clinicus kan besluiten om extra risicofactoren toe te voegen die hij/ zij relevant acht. De CARE kan op alle momenten in het risicotaxatie traject ingezet worden. Door de beoordeling van het risico middels de CARE worden geen zaken over het hoofd gezien en kan de besluitvorming over de casus gedegen onderbouwd worden. Uit literatuuronderzoek (De Jong, 2003) is naar voren gekomen dat er meerdere risico factoren van belang zijn voor het risico van kindermishandeling. Om de inschatting van het risico in overeenstemming te brengen met de literatuur heeft De Jong (2003) ontbrekende factoren toegevoegd en een vernieuwde versie van de CARE

14

gemaakt (zie Figuur 2). De aangepaste versie van De Jong (2003) zal gebruikt worden in dit onderzoek.

Figuur 2:

Aangepaste CARE De Jong (2003)

™ Ouderfactoren (OF) Geven de individuele karakteristieken van de ouders weer, relevant voor het risico van mishandeling. ƒ

Care 1: Eerdere fysieke mishandeling of verwaarlozing van een kind

ƒ

Care 2: Slachtoffer van fysieke mishandeling of verwaarlozing als kind

ƒ

Care 3: Ernstige psychische stoornis

ƒ

Care 4: Suïcidale of agressieve/ gewelddadige gedachten en gevoelens

ƒ

Care 5: Problemen met middelenmisbruik

ƒ

Care 6: Persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door boosheid, impulsiviteit of instabiliteit.

ƒ

Care 7: Niet meewerkend aan interventies gericht op risicohantering.

™ Ouder-kindfactoren (OKF) Hieronder vallen de ouderlijke opvoedingsstijlen en interacties tussen ouder en kind ƒ

Care 8: Gebrekkige opvoedingswaarden, -kennis en/ of opvattingen

ƒ

Care 9: Vervormd, onjuist beeld van het kind

ƒ

Care 10: Problemen in de ouder-kind interactie

™ Kwetsbaarheidfactoren van het kind (KBK) Geven de individuele karakteristieken van het kind weer ƒ

Care 11: Karakteristieken van het kind die de kwetsbaarheid verhogen (bijv. gedragsstoornissen, verstandelijke of lichamelijke handicap, leeftijd)

™ Omgevingsfactoren (OGF) Hieronder vallen de factoren die gerelateerd zijn aan de omgeving van het gezin ƒ

Care 12: Stress en sociale steun

ƒ

Care 13: Huiselijk geweld

15

ƒ

Care 14: Socio- Economische factoren

™ Macrosystemen (MCS) Attitudes en ideologieën uit de (gezins)cultuur (maatschappij) ƒ

Care 15: Macrosysteem

2.

Methode

2.1

Respondenten

2.1.1

Medewerkers van het AMK

Het onderzoek werd uitgevoerd bij het Advies - en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Vooraf werd naar ieder AMK een inleidende brief gestuurd (zie Bijlage 2), met daarin een uitleg van het onderzoek. Het AMK te Helmond en Breda werden uitgesloten van het onderzoek, vanwege hun betrokkenheid bij de werkgroep RTKM. Alle overige AMK’s zijn telefonisch benaderd om te vragen of ze interesse en tijd hadden om mee te doen aan het onderzoek. Twee AMK’s konden niet deelnemen aan het onderzoek omdat er op korte termijn ook een campagne voor het AMK zou plaatsvinden. De overige 11 AMK’s gaven een positieve reactie. Uit deze 11 AMK’s werden er vier random geselecteerd voor deelname aan het onderzoek. De vier geselecteerde AMK’s werden telefonisch benaderd voor een afspraak. Het multidisciplinaire team van het AMK bestaat uit een praktijkleider, één of meer maatschappelijk werkers en één of meer vertrouwensartsen. Deze medewerkers hadden geen gemeenschappelijke uniforme achtergrond, maar verschilden op het gebied van kennis, vaardigheden en werkwijze. In verband met de uniformiteit van het onderzoek werd van ieder AMK één praktijkleider, één vertrouwensarts en één maatschappelijk werker geselecteerd (door het bewuste AMK) voor deelname aan het onderzoek. In totaal werden voor het onderzoek 12 AMK medewerkers geworven, waarvan vier praktijkleiders, vier vertrouwensartsen en vier maatschappelijk werkers. Het onderzoek vond plaats bij de vestiging van het desbetreffende AMK.

16

2.1.2

Studenten

Als vergelijkingsgroep met de AMK medewerkers werd gebruik gemaakt van derde en vierdejaars studenten psychologie en pedagogiek. Voor deze vergelijkingsgroep is gekozen omdat deze studenten al een basiskennis hebben van de (jeugd)hulpverlening en psychologische processen. De studenten werd gevraagd dezelfde cases te bespreken als de AMK medewerkers. In totaal werden voor dit onderzoek 15 studenten (inclusief pilot onderzoek) geworven. De vergelijkingsgroep bestond uit 12 psychologie en drie pedagogiek studenten. Voor deelname aan het onderzoek kregen de studenten een vergoeding van 15 euro. De onderzoeken vonden plaats bij het Roeterseiland complex.

2.2

Materialen

2.2.1

Cases

Voor het onderzoek werden twee complexe, realistische cases samengesteld (zie Bijlage 3). De twee cases waren opgesteld uit bestaande cases. Deze waren dermate aangepast, zodat herkenning onmogelijk zou zijn. De casus gegevens waren beschreven aan de hand van de risicofactoren van de CARE handleiding (Agar, 2002), om de deelvraag met betrekking tot de risicofactoren te kunnen beantwoorden. De gebruikte risicofactoren werden per factor in de vorm van een verhaaltje op kaartjes genoteerd (zie Bijlage 3). Hieronder wordt het voorbeeld van een kaartje gegeven. Dit kaartje geeft het middelenmisbruik van de moeder weer en valt onder categorie Ouderfactoren.

De moeder heeft een hoge medische consumptie. Ze geeft aan dat ze haar vervelende jeugd maar niet kan vergeten. Ze lijdt aan depressies en psychische klachten worden in lichamelijke symptomen zichtbaar. Ze heeft ontkend slaaptabletten in huis te hebben, ofschoon de apotheek wist te vertellen dat ze tweemaal 10 strippen valium heeft gehad. Later in het gesprek geeft ze aan dat ze het eigenlijk ook niet weet, omdat ze al zoveel medicijnen heeft gehad.

Om na te gaan of de cases realistisch genoeg waren, werden ze voorafgaand aan het onderzoek voorgelegd aan vier deskundigen met een specialisatie op het gebied van kinder- en jeugdpsychologie. Aan de hand van een korte vragenlijst werd gevraagd naar een beoordeling en eventueel advies wat betreft aanpassingen. Hierbij 17

stond centraal of de voorgelegde cases realistisch en complex genoeg waren om een multidisciplinair besluitvormingsproces op gang te brengen.

2.2.2

Vragenlijst Na afloop van de teambespreking werd een korte vragenlijst afgenomen (zie

Bijlage 4) Deze vragenlijst werd afgenomen om na te kunnen gaan in hoeverre diverse factoren van invloed zijn op de deelname aan het besluitvormingsproces. De factoren die onderzocht werden waren; leeftijd, opleidingsniveau, werkervaring en geslacht (onafhankelijke variabelen). De deelname aan het besluitvormingsproces was de afhankelijke variabele. Hiervoor werden het aantal opmerkingen per (sub)categorieën bij elkaar opgeteld. Tot slot werd na afloop gevraagd naar de indruk van de deelname aan het besluitvormingsproces over beide cases en werd gevraagd of ze het eens waren met het genomen besluit.

2.2.3 Videocamera De teambesprekingen van de AMK medewerkers en de studenten werden op video opgenomen. Deze opnames konden zo naderhand uitgeschreven, gecodeerd en geanalyseerd worden. In totaal waren er acht teambesprekingen en één pilot bespreking.

2.3

Procedure

2.3.1

Wervingsprocedure Voor het onderzoek werden alle 15 AMK’s aangeschreven. In de brief werd

een korte uitleg gegeven over het onderzoek (zie Bijlage 2). Een week later werden alle AMK’s (exclusief AMK te Breda en AMK te Helmond) telefonisch benaderd met de vraag of ze geïnteresseerd waren in deelname aan het onderzoek. Met de vier random geselecteerde AMK’s werd een datum afgesproken waarop het onderzoek bij het desbetreffende AMK zou plaatsvinden. Ieder geselecteerd AMK zou een rustige kamer ter beschikking stellen, met daarin een tafel waar de medewerkers aan konden zitten en de videoapparatuur opgesteld kon worden. Aan de AMK medewerkers werd verteld dat er onderzoek werd gedaan naar de besluitvorming die gebaseerd werd op de twee cases.

18

De studenten werden mondeling en telefonisch geworven bij het Roeterseiland Complex van de Universiteit van Amsterdam en de Hogeschool van Amsterdam. Aan de studenten werd ook verteld dat er onderzoek werd gedaan naar de besluitvorming die gebaseerd werd op de twee cases.

2.3.2 Onderzoeksprocedure Alvorens het onderzoek van start ging, werd eerst een pilot onderzoek gedraaid met een groep studenten. Waarna het onderzoek werd aangescherpt. De onderzoeken bij het AMK vonden in de maand oktober van 2004 plaats. De AMK medewerkers namen plaats aan de tafel in een kamer van het AMK. De camera werd zo geplaatst dat alle AMK medewerkers in beeld waren. Eén van de proefleiders zat aan de tafel bij de AMK medewerkers. Aan deze proefleider konden de AMK medewerkers de kaartjes met de risicofactoren in de vorm van een verhaaltje opvragen. De andere proefleider zat niet in beeld, deze bediende het videoapparatuur en hield het proces in de gaten. De AMK medewerkers kregen in tekstvorm een melding voorgelegd (zie Bijlage 3). Deze lag bij aanvang van het onderzoek omgedraaid met de tekstzijde naar de tafel. De medewerkers werden allemaal voorzien van pen en papier. Zodra iedereen had plaatsgenomen werd begonnen met de opname. De proefleider die aan de tafel zat bij de AMK medewerkers las een inleidend stuk tekst op over het doel van het onderzoek (zie Bijlage 5). Hierna werd gevraagd of het onderzoek duidelijk was en of er nog vragen waren. Als het onderzoek duidelijk was mochten de blaadjes met de melding omgedraaid worden en kon men van start gaan met de casusbespreking. In de maand september 2004 vonden de onderzoeken bij de studenten plaats. Het onderzoek van de studenten werd gehouden in de onderzoekskamers van het Roeterseiland Complex van de Universiteit van Amsterdam. In deze onderzoekskamer was videoapparatuur aanwezig. Eén van de proefleiders zat hierbij in een kamer aan een tafel bij de studenten. De andere proefleider zat in een andere kamer met een spiegelwand met zicht op de studenten. Deze proefleider kon de bespreking via de videoapparatuur zien en meeluisteren. Aan de studenten werd een aangepaste inleidende tekst voorgelezen (zie Bijlage 6). Naast deze aangepaste inleidende tekst was het onderzoek bij de AMK medewerkers en de studenten aan elkaar gelijk. De multidisciplinaire teams van het AMK en de studenten kregen beiden twee cases voorgelegd (casus Alex en Casus Peter), waarvoor ze maximaal een uur de tijd 19

kregen (een half uur per casus). Na 25 minuten werd het team gevraagd een besluit te nemen over de voorgelegde casus. Na 30 minuten werd de eerste casus afgesloten en kregen ze de volgende casus voorgelegd. De procedure verliep exact hetzelfde als bij de eerst casus. Tussentijds kon het team informatie opvragen aan de proefleider die bij hen aan tafel zat. De informatie die beschikbaar was werd op kaartje aangeboden. Indien de gevraagde informatie niet aanwezig was, gaf de proefleider aan dat die informatie niet beschikbaar was. Aan het eind van de tweede casusbespreking kregen de participanten een vragenlijst voorgelegd. Het onderzoek duurde totaal ongeveer een uur en een kwartier.

2.4

Data-analyse

2.4.1

Coderingssysteem voor Diagnostische Besluitvorming (CDB) Pijnenburg (1996) heeft onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van een

coderingssysteem voor protocollering van klinische casus conferenties, het Coding System for Protocols of Clinical Conferences III (CSPCC). Het CSPCC is gebaseerd op het CDC-model van De Bruyn (1985,1992). In zijn onderzoek werden vier bijeenkomsten opgenomen op audiotape en naderhand uitgeschreven. De codeurs kregen een korte opleiding over de wijze van coderen met het Coding System for protocols of Clinical Conferences (CSPCC) systeem. De hoofdcategorieën van het CSPCC corresponderen met de fases van de klinisch diagnostische cyclus van het CDC model van De Bruyn (1985, 1992): Klacht, Probleem, Diagnose en Behandeling. Pijnenburg heeft er echter een categorie aan toegevoegd namelijk: Anders. Deze hoofdcategorie is voor uitspraken die gedaan worden in de vergadering, die niet als zodanig

gerelateerd

zijn

aan

het

klinische

besluitvormingsproces.

De

hoofdcategorieën van het CSPCC hadden een intercodeur betrouwbaarheidcoëfficiënt kappa tussen de .79 en .82. De subcategorieën hadden een kappa tussen de .68 en .73 (Pijnenburg, 1996). Voor ons onderzoek is gebruik gemaakt van een aangepaste versie van het CSPCC van de heer Pijnenburg (1996). Deze werd het Coderingssysteem voor Diagnostische Besluitvorming (CDB; zie Bijlage 7). Hieronder kort de aanpassingen die zijn doorgevoerd in het CSPCC van de heer Pijnenburg (1996). De hoofdcategorie klacht werd bij ons onderzoek achterwege gelaten. Volgens de definiëring van Pijnenburg (1996) betreft deze hoofdcategorie namelijk alle 20

uitspraken die de cliënt doet over zichzelf, zijn kind of zijn situatie, voor zover de uitspraken betrekking hebben op de problematiek of consequenties daarvan. Dit valt voor ons onderzoek onder de categorie melding. Deze categorie hebben wij voor ons onderzoek achterwege gelaten, omdat de melding in de vorm van cases werd gegeven (zie Bijlage 3). Daarnaast zijn er een aantal veranderingen doorgevoerd in de subcategorieën. De volgende subcategorieën zijn aan het coderingssysteem toegevoegd: ‘Probleem Algemeen’, ‘Diagnostisch Proces’, ‘Behandeling Algemeen’. Deze drie werden aan het coderingssysteem toegevoegd om de algemene, neutrale vragen in deze categorieën te kunnen scoren. De subcategorie ‘Overige Procedure vragen’ is er daarnaast aan toegevoegd om de vragen met betrekking tot het onderzoek te kunnen scoren. De subcategorieën ’Behandelingsindicatie’ is uit ons onderzoek verwijderd, omdat deze categorie niet relevant werd geacht voor ons onderzoek. Daarnaast werd de subcategorie ‘Tussenwerpsel’ samengevoegd met de subcategorie ‘Niet problematisch functioneren’. Dit om de restcategorie Overige compact te houden. Voor een overzicht van het CDB zie Figuur 3.

Figuur 3:

Coderingssysteem voor Diagnostische Besluitvorming (CDB)

™ Melding ™ Probleem ƒ

Probleem algemeen (Pa)

ƒ

Probleem benoemen (Pb)

ƒ

Probleem clustering (Pc)

™ Diagnose ƒ

Diagnostisch proces (Db)

ƒ

Hypothese formuleren (Hf)

ƒ

Hypothese toetsen (Ht)

™ Behandeling ƒ

Behandeling algemeen (Ba)

ƒ

Behandelingsnut (Bn)

™ Overige ƒ

Overige procedure vragen (Op)

ƒ

Procedure opmerkingen (Po)

ƒ

Niet problematisch functioneren (Nf) 21

ƒ

Niet scoorbaar (Ns)

De op video verkregen gesprekken van de multidisciplinaire teams en de studenten, werden letterlijk uitgeschreven in tekstvorm. Ieder regelnummer werd gecodeerd met een cijfer dat correspondeerde met een (sub)categorie uit het CDB systeem. Onderstaand voorbeeld geeft een stuk van het gesprek weer tussen een vertrouwensarts (va), praktijkleider (pl) en een maatschappelijk werker (mw), waarin ingegaan wordt op gebeurtenissen uit casus Peter. Met in rechter kolom de uitgetypte letterlijke tekst, in de middelste kolom de persoon die de tekst heeft gezegd en in de linker kolom de CDB codering van de tekst.

CPV code

Persoon

Uitgetypte letterlijke tekst

11 13

Va Ma

11

Pl

13 13 13 23

Va Va Va Ma

13

Pl

23

Ma

Een jaar of twee? Ja en uit dit lees ik, ja want we gaan ook meteen samenvatten zei jij he..want ze steunt Marijke zo goed mogelijk…nou ja dat impliceert een beetje dat er al lang vastgestelde problemen zijn. Maar dat zou zich misschien zowel op die mishandeling toespitsen als op dat hij dus wat er met hem aan de hand zou zijn. Dat hij wat meer aandacht nodig heeft Als we nou nagaan wat we al weten. Dan is het dat het gaat om een jongentje van vijf Ja dus ontwikkelingsproblemen plus opvoedingsproblemen En mogelijk dus door de stiefvader Met het baby’tje gaat het goed op zich. Of er nog andere familieleden of meer mensen iets van de situatie thuis weten.. Het gaat dus om een problematisch jongetje en er is…hulp van opa en oma op de een of andere manier en er is steun. Er is een onderzoek geweest rond dat jongentje, dus dat is wat er op dit moment…en jouw vraag is van.. Ja of instanties, want ik neem aan onderzoek bij de GGZ, dat scholen ook wel dat er wat problemen met hem sowieso zijn

Om de intercodeur betrouwbaarheid van het CDB te berekenen, werden vier uitgeschreven cases (2x Alex en 2x Peter) van twee groepen, onafhankelijk door de onderzoekers gecodeerd. De betrouwbaarheden werden berekend door middel van Cohen’s Kappa. 22

2.4.2

Het diagnostisch besluitvormingsproces Om

inzicht

te

krijgen

in

het

verloop

van

het

diagnostisch

besluitvormingsproces van de AMK medewerkers en de studenten werd een sequentie analyse uitgevoerd. Onder sequentie wordt het volgende verstaan: elkaar opeenvolgende (hoofd)categorieën. Bij een lag-sequentiële analyse draait het om het analyseren van sequenties. Een sequentie bestaat uit een opeenvolgend aantal gebeurtenissen.

Dergelijke

sequenties

zien

er

ongeveer

als

volgt

uit

A→A→C→B→C→C→A→A→B…. Voor het analyseren van de onderzoeksdata moest rekening gehouden worden met het sequentiële karakter. Vandaar dat er voor dit onderzoek gebruik is gemaakt van programma Sequential van de heer Lankhorst van de Radboud Universiteit Nijmegen. Het programma Sequential is geschreven op SPSS-syntax. Het is niet een op zichzelf staand programma, maar kan alleen worden gebruikt in combinatie met SPSS. Via een overgangsmatrix werd inzichtelijk gemaakt hoe vaak een event (‘subsequent’) werd gevolgd op een daaraan volgend event (‘adjacent’). De transitionele waarschijnlijkheid gaf deze verhouding weer. De samenhang tussen de ‘subsequent’en ‘adjacent’ werd bepaald aan de hand van de χ² toets. Als er met een χ² toets werd vastgesteld dat er een samenhang bestond tussen de opeenvolgende events in de sequentie, dan werd het mogelijk om aan de hand van de transitiematrix te analyseren bij welke cellen de waargenomen celfrequentie statistisch significant afweek van de verwachte celfrequentie. De χ² toets werd ook gebruikt om na te gaan of de twee cases per groep en de groepen onderling significant van elkaar verschilden.

2.4.3

De deelname aan het besluitvormingsproces Voor de eerste deelvraag over de deelname aan het besluitvormingsproces

werden (relatieve) frequentietabellen weergegeven. Aan de hand van deze frequentietabellen werden meerdere χ² toetsen uitgevoerd om de professionals te vergelijken met de studenten, wat betreft de deelname aan het besluitvormingsproces. Deze analyses werden voor zowel de hoofdcategorieën als de subcategorieën uitgevoerd. Om de invloed van de zes onafhankelijke variabelen (predictoren) ‘functie’(X1), ‘geslacht’(X2), ‘opleiding’ (X3), ‘leeftijd’(X4), ‘werkervaring’(X5) en ‘aantal werkzame jaren bij het AMK’ (X6) op de afhankelijke variabele ‘deelname aan 23

het besluitvormingsproces’ (Y) te berekenen, werd een lineair model opgesteld. De afhankelijke variabele ‘deelname aan het besluitvormingsproces’ werd hierbij geoperationaliseerd als het totale aantal uitingen dat een persoon doet over de hoofdcategorieën Probleem, Diagnose en Behandeling. Omdat het om de deelname aan het besluitvormingsproces gaat werd de restcategorie Overige achterwege gelaten. Om te achterhalen of de zes onafhankelijke variabelen onderling niet te sterk correleerden werd er eerst een correlatiematrix berekend. De multiple regressieanalyse werd uitgevoerd volgens de stapsgewijze methode. Bij de stapsgewijze methode werd stap voor stap een onafhankelijke variabele in het model opgenomen (of verwijderd). Dit gebeurd op basis van de F-toets. Per stap werd de onafhankelijke variabele met de hoogste F-waarde aan het model toegevoegd. Hierbij werd steeds gecontroleerd op de invloed van de variabelen die al in het model zijn opgenomen. De variabelen werden hierbij dus toegevoegd op volgorde van hun relatieve invloed op de afhankelijke variabele Y. Voor de multiple regressie-analyse werd alleen gebruikt gemaakt van de AMK medewerkers.

2.4.4

Risicofactoren Voor de tweede deelvraag over de risicofactoren werd een frequentietabel

weergegeven met de ruwe scores. De χ² toets werd gebruikt om na te gaan in hoeverre er verschillen waren tussen de AMK medewerkers en de studenten, wat betreft het totaal aantal gestelde vragen per risicofactor van de CARE. De verwachting van het aantal gestelde vragen per factor werd uitgedrukt in percentages en vergeleken met het daadwerkelijke percentage gestelde vragen per risicofactor.

24

3.

Resultaten

3.1

Coderingssysteem Diagnostische Besluitvorming (CDB) Voordat de resultaten van de diagnostisch besluitvorming berekend konden

worden, was het belangrijk eerst te kijken naar de betrouwbaarheid van het Coderingssysteem voor Diagnostische Besluitvorming (CDB). Eén gesprek van de studenten (twee cases) en één gesprek van de professionals (twee cases) werden onafhankelijk door twee codeurs gescoord. Door middel van Cohen’s Kappa werden de intercodeur betrouwbaarheden berekend voor de hoofdcategorieën en de subcategorieën. De resultaten waren zeer goed voor zowel de hoofdcategorieën (κ=.98 en κ=.94), als voor de subcategorieën (κ=.96 en κ=.95). Dit betekent dat bij de berekening van de resultaten van de besluitvormingsprocessen een betrouwbaar beeld verkregen kan worden. Op basis van deze gegevens konden we ervan uitgaan dat de CDB een objectief scoringssysteem is.

25

3.2

Resultaten diagnostische besluitvormingsproces De centrale vraag van dit onderzoek was hoe het besluitvormingsproces

verloopt bij de AMK medewerkers. Om deze vraag te kunnen beantwoorden werden als eerste met de χ2 toets de cases (Alex en Peter) vergeleken per AMK. Daarna werden de vier AMK’s onderling met elkaar vergeleken. Tenslotte werd dit hele proces, ter vergelijking, herhaald bij de studenten. Het onderzoek is gericht op het Diagnostisch Normmodel, waarin de hoofdcategorieën Probleem, Diagnose en Behandeling centraal staan. De categorie Overige is weggelaten, omdat dit een restcategorie is, waarin vooral procedurele opmerkingen en niet scoorbare items voorkwamen. Zoals eerder vermeld werd de Melding al gegeven en kon daar niet op gescoord worden.

Tabel 1:

Vergelijkingen cases en onderlinge groepen

Resultaten χ2 Vergelijking χ2 (df = 4)

significantieniveau 1

Casus Alex versus Casus Peter AMK 1 5.09

NS

AMK 2

9.23

NS

AMK 3

0.64

NS

AMK 4

3.45

NS

Studenten 1

5.70

NS

Studenten 2

5.25

NS

Studenten 3

0.67

NS

Studenten 4

4.22

NS

Onderlinge vergelijking groepen 1

α ⊆ .01

26

AMK 1 vs AMK 2

5.45

NS

AMK 1 vs AMK 3

6.33

NS

AMK 1 vs AMK 4

4.47

NS

AMK 2 vs AMK 3

4.77

NS

AMK 2 vs AMK 4

3.49

NS

AMK 3 vs AMK 4

2.39

NS

Stud 1 vs Stud 2

4.41

NS

Stud 1 vs Stud 3

6.85

NS

Stud 1 vs Stud 4

5.76

NS

Stud 2 vs Stud 3

6.25

NS

Stud 2 vs Stud 4

3.61

NS

Stud 3 vs Stud 4

4.06

NS

In Tabel 1 worden de resultaten weergegeven van de vergelijkingen cases en onderlinge groepen. Volgens deze resultaten werden geen significante verschillen gevonden tussen de cases per AMK. Hiermee konden de twee cases per AMK samengenomen worden. Dit omdat het besluitvormingsproces van de verschillende cases per AMK ongeveer gelijk doorlopen werd. De hoofdvraag van het onderzoek was hoe het besluitvormingsproces verliep bij het AMK. Om deze vraag te kunnen beantwoorden moesten de vier verschillende AMK samengenomen worden. Hiervoor werd wederom een χ2 toets uitgevoerd, waarin de verschillende vestigingen van het AMK met elkaar vergeleken werden. De resultaten van deze toets lieten zien dat ook tussen de AMK vestigingen geen verschillen gevonden werden (zie Tabel 1). Dit betekent dat de verschillende vestigingen van het AMK op ongeveer dezelfde wijze besluitvormingsproces doorlopen en dat ze samengenomen kunnen worden. Dezelfde procedure is doorlopen voor de Studenten. Bij de Studenten vonden we geen verschillen tussen de cases Net als bij de Professionals van het AMK verloopt het besluitvormingsproces bij de Studenten op gelijke wijze. Met behulp van een χ2 toets werd tevens onderzocht of de verschillende hoofdcategorieën niet random op elkaar volgden. Uit de resultaten kwam naar voren dat voor zowel de Studenten als de Professionals een patroon te vinden was in de manier waarop zij wisselden tussen de verschillende categorieën (χ2(4)=207.29, NS). Figuur 4 geeft, aan de hand van Transitionele kansen, weer hoe de besluitvormingsprocessen verliepen voor de Studenten en de AMK’s. Transitionele 27

kansen geven weer wat de kans is dat de Diagnose (D) volgt op het Probleem (P) en de bespreking van de Besluit/ Advies (B) volgt op de Diagnose (dus de kans dat P → D → B).

Diagrammen; Hoofdcategorieën Transitionele kansen

Professionals

Studenten

P (.50)

P (.47) .22

.14

.46

.03

.03

.50

.11

.06 .02

B (.65)

.04 D (.76)

.20

B (.69)

D (.84) .25

Figuur 4: Diagrammen Hoofcategorieen van het AMK en de Studenten; Probleem (P), Diagnose (D) en Besluit/ Advies (B), Rood; de belangrijkste beweging volgens het diagnostisch normmodel.

De verwachting was dat het Normmodel gevolgd zou worden, waarbij een wisselwerking zou ontstaan tussen het Probleem en de Diagnose. In geen geval werd verwacht dat ze zouden blijven haken in een bepaalde hoofdcategorie. Op het eerste gezicht geld voor zowel de Studenten als de Professionals dat ze het model aardig volgen. Wat opvalt is dat de studenten meer blijven haken in de Diagnose (.84) en minder snel terug gaan van de Diagnose naar het Probleem (.11). Daarnaast lijkt de kans dat men van Behandeling naar Diagnose ging erg groot, maar in werkelijkheid komt dit doordat ze tegen het einde van het gesprek een of twee keer teruggingen naar de Diagnose. Het effect is daardoor groot. Verder onderzoek op de subcategorieën leverden interessante resultaten op. Ook voor de subcategorieën werden de Transitionele kansen berekend. Figuur 5 laat zien hoe het verloop was binnen de verschillende subcategorieën. In de diagrammen zijn alleen de kansen ≥ .15 weergegeven. Probleem Algemeen (Pa), Probleem Benoemen (Pb) en Probleem Clusteren (Pc) behoren tot de hoofdcategorie Probleem.

28

Diagnostisch Proces (Dp), Hypothese Formuleren (Hf) en Hypothese Toetsen (Ht) behoren tot de hoofdcategorie Diagnose (zie ook Bijlage 6).

Diagrammen; Subcategorieën Transitionele kansen boven de .15

Professionals .19

Studenten Pa

Pc

.41 Ht

.39 Pb

.37

.29 Pc .19

Pb

.28 Dp

.25 Pa .37

.31 Ht

Hf .23 Dp Figuur 5: Diagrammen Subcategorieën van de AMK medewerkers en de Studenten. Hoofdcategorie Probleem: Probleem Algemeen (Pa), Probleem Benoemen (Pb), Probleem Clustering (Pc); Hoofdcategorie Diagnose: Diagnostisch Proces (Dp), Hypothese Formuleren (HF) en Hypothese Toetsend (Ht; zie ook Bijlage 7 voor omschrijvingen van de subcategorieën ).

Bij de professionals werd ontdekt dat alle soorten besprekingen eindigen op een vraag (toetsing van hun hypothese of vermoedens). Er werden lage kansen kleiner dan .15 waargenomen van bijvoorbeeld het algemeen bespreken van het probleem (Pa) naar het benoemen of clusteren (Pb of Pc) van het probleem en omgekeerd. De kans is dus niet groot dat ze even stil staan om het probleem goed te doorgronden (Dp). Bij de studenten worden andere lijnen gezien. Studenten clusterden (Pc) de problemen en gingen daarna verder op de geconstateerde feiten (Pa) om vervolgens een vraag te stellen die hun vermoedens kon ondersteunen of verhelderen. Ook vanuit het benoemen van een probleem (Pb) gingen ze vaak dieper in op het probleem (Dp) en probeerden ze een beeld te vormen alvorens een vraag te stellen.

3.3

Resultaten deelname aan het besluitvormingsproces

29

3.3.1

Frequentietabellen

De ‘ruwe (sub)categorie gegevens’ zijn allereerst overzichtelijk samengevat in een frequentietabel. De eerste frequentietabel geeft het aantal gemaakte opmerkingen per AMK, per persoon, per hoofdcategorie weer (zie Tabel 2). Tabel 2: Frequentietabel Professionals hoofdcategorieën

Professionals hoofdcategorieën

AMK 1

AMK 2

AMK 3

AMK 4

Probleem 10 Ma 27 Va 21 Pl 21 Ma 29 Va 9 Pl 18 Ma 16 Va 11 Pl 31 Ma 26 Va 29 Pl Totaal 248

Diagnose 11 58 47 39 53 8 52 25 41 44 39 84 501

Behandeling 0 5 6 1 2 2 2 0 4 5 10 11 48

Overig 5 36 24 11 10 18 44 27 36 11 7 8 237

Totaal 26 126 98 72 94 37 116 68 92 91 82 132 1034

Tabel 3 geeft het aantal gemaakte opmerkingen per groep studenten, per persoon, per hoofdcategorie weer.

Tabel 3: Frequentietabel Studenten hoofdcategorieën

Studenten hoofdcategorieën UVA 1

UVA 2

UVA 3

UVA 4

Stud. 1 Stud. 2 Stud. 3 Stud. 1 Stud. 2 Stud. 3 Stud. 1 Stud. 2 Stud. 3 Stud. 1 Stud. 2

Probleem 10 16 11 11 8 1 9 2 5 10 13

Diagnose 39 25 37 59 44 21 74 17 15 36 47

Behandeling 3 2 1 14 11 3 9 9 5 3 8

30

Overige 6 4 1 0 2 0 3 0 0 4 4

Totaal 58 47 50 84 65 25 95 28 25 53 72

Stud. 3 11 Totaal 107

50 464

5 73

3 27

69 671

Tabel 4 geeft het aantal gemaakte opmerkingen per AMK, per persoon, per subcategorie weer. Tabel 5 geeft het aantal gemaakte opmerkingen per groep studenten, per persoon, per subcategorie weer.

31

Tabel: 4 AMK 1

Professionals subcategorieën Ma Va Pl Ma Va Pl Ma Va Pl Ma Va Pl Totaal

AMK 2

AMK 3

AMK 4

Pa 10 20 13 18 24 6 13 7 9 29 14 19 182

Pb 0 6 6 2 1 0 5 5 2 2 9 9 47

Pc 0 1 2 1 4 3 0 4 0 0 3 1 19

Dp 1 12 13 11 11 3 8 2 0 0 8 9 78

UVA 2

UVA 3

UVA 4

Ht 10 44 34 27 39 5 43 23 41 44 29 73 412

Ba 0 5 6 1 1 0 2 0 4 5 10 11 45

Bn 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 3

Op 1 15 8 3 2 1 17 6 11 1 5 1 71

Po 2 16 14 5 5 16 19 18 21 5 2 4 127

Nf 2 3 2 2 2 1 8 3 4 4 0 3 34

Ns 0 2 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 5

Totaal 26 126 98 72 94 37 116 68 92 91 82 132 1034

Po 0 1 1 0 1 0 2 0 0 2 1 1 9

Nf 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 5

Ns 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Totaal 58 47 50 84 65 25 95 28 25 53 72 69 671

Studenten frequentie tabel subcategorieën

Tabel: 5 UVA 1

Hf 0 2 0 1 3 0 1 0 0 0 2 2 11

Stud. 1 Stud. 2 Stud. 3 Stud. 1 Stud. 2 Stud. 3 Stud. 1 Stud. 2 Stud. 3 Stud. 1 Stud. 2 Stud. 3 Totaal

Pa 7 15 11 6 4 1 6 1 3 8 10 10 82

Pb 2 0 0 3 4 0 3 1 2 1 3 0 19

Pc 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 6

Dp 18 11 16 31 20 4 17 0 2 14 9 14 156

Hf 3 2 1 4 2 0 0 0 0 0 0 2 14

Ht 18 12 20 24 22 17 57 17 13 22 38 34 294

Ba 3 2 1 12 8 3 8 8 5 3 8 4 65

Bn 0 0 0 2 3 0 1 1 0 0 0 1 8

Op 6 2 0 0 0 0 1 0 0 2 1 1 13

Noot. Pa = Probleem Algemeen, Pb = Probleem Benoemen, Pc = Probleem Clustering, Dp =Diagnostisch Proces, Hf =Hypothese Formuleren, Ht =Hypothese Toetsen, Ba =Behandeling Algemeen, Bn = Behandelingsnut, Op =Overige Procedure vragen, Po =Procedure Opmerkingen, Nf =Niet Problematisch functioneren, Ns =Niet Scoorbaar.

3.3.2

Relatieve frequentieverdeling Het informatieniveau van de frequenties is verhoogd door de relatieve frequenties te

berekenen. Deze zijn berekend door gewone frequenties te delen door het totaal aantal waarnemingen; vermenigvuldigen met honderd geeft het percentage. Door deze relatieve frequenties kunnen AMK medewerkers en studenten met elkaar vergeleken worden. Om de relatieve frequenties inzichtelijk te maken zijn staafdiagrammen gemaakt. Figuur 6 geeft de relatieve frequentieverdeling van de AMK medewerkers en de studenten per hoofdcategorie weer. Figuur 6: Relatieve frequentieverdeling van de AMK medewerkers en studenten per hoofdcategorie

AMK medewerkers vs Studenten

Relatieve frequentie (%)

80 70 60 50

AMK

40

Studenten

30 20 10 0 Probleem

Diagnose

Besluit

Overige

Hoofdcategorieen

Relatieve frequentie (%)

AMK medewerkers vs Studenten 50 40 30

AMK Studenten

20 10 0 Pa

Pb Probleem

Pc

Dp

Hf Diagnose

Ht

Ba

Bn

Besluit

Op

Po

Nf

Ns

Overige

Subcategorieën Figuur 7: Relatieve frequentieverdeling van de AMK medewerkers en de studenten per subcategorie

32

Figuur 7 geeft de relatieve frequentieverdeling van de AMK medewerkers en de studenten per subcategorie weer.

3.3.3

Chi-kwadraat toets De staafdiagrammen geven een verschil in deelname tussen de AMK medewerkers en

de studenten weer. Met een chi-kwadraat toets is getoetst of de AMK medewerkers en de studenten significant van elkaar verschillen wat betreft de deelname aan de verschillende categorieën. De deelname aan is hierbij geoperationaliseerd als het relatieve aantal opmerkingen, per groep, per (sub)categorie. Uit de resultaten van de deelname aan de verschillende hoofdcategorieën kwamen geen significante verschillen naar voren tussen beide groepen. Dit geeft aan dat de AMK medewerkers en de studenten niet veel anders hebben deelgenomen aan de verschillende hoofdcategorieën. Wat betreft de deelname aan de subcategorieën werd er voor de deelname aan de subcategorie Procedure Opmerkingen een significant verschil tussen de groepen gevonden χ2(9)=20, p<.05. Daarnaast werd voor de deelname aan subcategorie Niet Problematisch functioneren een significant verschil tussen de groepen gevonden χ2(4)=14.2, p<.05. Dit betekent dat alleen voor deze twee subcategorieën de AMK medewerkers en de studenten een andere deelname hadden. Voor de rest verschilden de AMK medewerkers en studenten niet veel qua deelname aan de verschillende subcategorieën.

3.3.4

Multiple regressie Om de invloed van de zes onafhankelijke variabelen (predictoren) ‘functie’(X1),

‘geslacht’(X2), ‘opleiding’ (X3), ‘leeftijd’(X4), ‘werkervaring’(X5) en ‘aantal werkzame jaren bij het AMK’ (X6) op de afhankelijke variabele ‘deelname aan het besluitvormingsproces’ (Y) te berekenen, werd een lineair model opgesteld. De afhankelijke variabele ‘deelname aan het besluitvormingsproces’ is hierbij geoperationaliseerd als het totale aantal uitingen dat een persoon doet over de hoofdcategorieën Probleem, Diagnose en Behandeling. De multiple regressie-analyse werd uitgevoerd volgens de stapsgewijze methode. Voor de multiple regressie-analyse is alleen gebruik gemaakt van de gegevens over de AMK medewerkers. Om te achterhalen of de zes onafhankelijke variabelen onderling niet te sterk correleerden werd er eerst een correlatiematrix berekend. Uit deze correlatiematrix kwam naar voren, dat ‘leeftijd en functie’, ‘opleiding en functie’ en ‘leeftijd en opleiding’ sterk met elkaar correleerden. Om te achterhalen hoe sterk het verband tussen deze twee variabelen 34

was, werd de determinatiecoëfficiënt berekend. De determinatiecoëfficiënt geeft het aandeel verklaarde variantie weer en is een maat voor de sterkte van een verband. Er werden geen correlaties gevonden van ІrІ ≥ 0,9 (Van den Brink en Koele, 1993).Voor de analyses konden alle predictoren meegenomen worden. Alleen bij de onafhankelijke variabele ‘aantal werkzame jaren bij het AMK’ werd bij de multiple regressie-analyse een significant verband gevonden (F(1)=5.43, p<.05). De onafhankelijke variabele ‘aantal werkzame jaren bij het AMK’ verklaarde 35,2% van de variantie van de afhankelijke variabele ‘deelname aan het besluitvormingsproces’.

3.4

Resultaten Risicofactoren

Een deelvraag was of alle risicofactoren (van belang) op basis van de aangepaste CARE opgevraagd werden door de professionals en studenten. In de onderstaande Frequentietabel (zie Tabel 6 en 7) worden de resultaten weergegeven. De Frequentietabel laat zien dat van bepaalde CARE items geen, weinig of juist veel vragen werden gesteld en dat dit verschilde per casus (Alex of Peter). Na het ontdekken van een behoorlijk aantal overeenkomsten tussen de studenten en de professionals, wat betreft de gestelde vragen per CARE item, werd een χ² toets gedaan. Hierbij werd het totale aantal vragen per hoofdcategorie van de professionals vergeleken met die van de studenten. Uit de resultaten van de χ²toets, kwamen geen significante verschillen naar voren (χ² (4) = 2.98, NS). Dit gaf aan dat de professionals het niet veel anders hadden gedaan dan de studenten. Gezien de aard van de variabelen moeten de resultaten met enige voorzichtigheid bekeken worden. De hoofdcategorieën zijn sterk gerelateerd aan elkaar, terwijl de χ² toets vereist dat de variabelen onafhankelijk zijn. Zoals eerder aangegeven in de theorie hebben zijn Kindfactoren afhankelijk van de Ouderfactoren. Kindfactoren zouden alleen van invloed zijn op het risico van kindermishandeling in interactie met de Ouderfactoren. Deze afhankelijkheid geldt ook voor de overige categorieën van de CARE. Logischerwijs werd vermoed dat een “leereffect” zou optreden. In de eerste case konden in principe dezelfde kaartjes opgevraagd worden als in de tweede case. Dit effect heeft zich niet voorgedaan. Zoals de tabellen 6 en 7 laten zien, werd in de tweede casus Peter niet beter gescoord dan in de eerste casus Alex. In enkele gevallen werd zelfs het omgekeerde effect waargenomen.

35

Tabel 6 :

6

stud 1

stud 2

stud 3

stud 4

stud totaal

Frequentietabel met de resultaten van de Studenten

7

A p t a p t a p t a p t a p T

1 2 3 4 5 6 1 2 1 1 0 1 0 0 1 3 2 2 1 1 1 1 1 0 3 0 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 0 2 1 1 2 1 1 0 2 3 1 1 1 1 7 1 4 1 3 0 2 2 0 4 3 1 9 3 4 5 6

7

8

9

10

11

0

0

0

1 1

2 2

0

0

1 1

4 4 1 3 4 1 2 3 3 10 13

5 5

0

0

0 3

0 0 0 0

0 0 0 0

3 3 1 4

4 4 2 4 6 2 15 17

12 3 2 5 2 5 7 4 6 10 6 4 10 15 17 32

13 1 1 2 1 2 3 2 2 4 1 1 2 5 6 11

14 1

15

1 2 1 3 1

0

1 4 1 5 8 2 10

0 1

OF = Ouderfactoren OKF = Ouder – Kind Factoren 3 KKF = Kind Kwetsbaarheidsfactoren 4 OGF = Omgevingsfactoren 5 MCS = Macrosysteem 6 Stud = studentengroep 2

7

a = casus Alex, p =casus Peter, t = Totaal cases

35

0

1 1 0 1

CARE totaal 8 8 16 11 21 32 12 18 30 22 16 38 54 62 116

OF 3 2 5 6 3 9 4 3 7 4 4 8 17 12 29

2

OKF 0 1 1 0 5 5 1 3 4 4 2 6 5 11 16

3

KBK 0 2 2 0 5 5 0 4 4 2 4 6 2 15 17

4

OGF 5 3 8 5 8 13 7 8 15 11 6 17 28 25 53

5

MCS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1

Tabel 7: 13

A p t a AMK 3 p t a AMK 1 p t a AMK 4 p t AMK totaal a p T AMK 2

Frequentietabel met de resultaten van de AMK medewerkers 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 2 2 1 1 5 1 1 1 1 1 1 2 4 3 0 1 1 0 1 3 0 1 2 3 5 8 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 5 5 1 1 2 1 0 1 1 0 2 0 2 5 9 2 2 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 3 0 3 1 0 1 0 0 1 2 2 2 8 1 1 1 3 1 1 9 1 1 1 2 1 2 1 3 8 1 1 2 0 0 2 1 0 3 3 2 4 17 2 1 4 0 0 1 3 0 3 6 4 3 23 4 1 4 3 0 4 2 0 4 1 5 13 19 2 2 8 3 0 5 5 0 7 7 9 28 42 6

8

OF = Ouderfactoren OKF = Ouder – Kind Factoren 10 KKF = Kind Kwetsbaarheidsfactoren 11 OGF = Omgevingsfactoren 12 MCS = Macrosysteem 9

13

a= casus Alex, p = casus Peter, t = Totaal cases

38

14

15

0 1

0

1

0

0 1 1 2 2 1 3

0

0 0 0 0

CARE totaal 12 14 26 12 15 27 12 9 21 18 21 39 54 59 125

8

OF 2 4 6 4 2 6 2 3 5 1 5 6 9 14 23

9

OKF 3 3 6 2 2 4 3 2 5 5 3 8 13 10 23

10

KBK 1 4 5 0 5 5 1 1 2 1 3 4 3 13 16

11

OGF 6 3 9 6 6 12 6 3 9 11 10 21 29 22 51

12

MCS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ouderfactoren Vergelijking Professionals met Studenten

Gestelde vragen

10 8 6

Professionals Studenten

4 2 0 care 1 care 2 care 3 care 4 care 5 care 6 care 7 Subcategorieen Ouderfactoren

Figuur 8: Ouderfactoren Professionals versus Studenten; care 1 = Eerdere fysieke mishandeling of verwaarlozing van een kind, care 2 = Slachtoffer van fysieke mishandeling of verwaarlozing als kind, care 3 = Ernstige psychische stoornissen, care 4 = Suicidale of agressieve/ gewelddadige gedachten, care 5 = Problemen met middelenmisbruik, care 6 = Persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door boosheid, impulsiviteit of instabiliteit en care 7 = niet meewerkend aan interventies gericht op risicohantering.

Figuur 8 geeft de resultaten weer van de vragen gesteld met betrekking tot de Ouderfactoren (care 1 tot en met 7; zie ook pagina 9 en 10). Professionals hebben over ‘suïcidale of agressieve en/ of gewelddadige gedachten’ (care 4) geen vragen gesteld. Daarnaast werden relatief weinig vragen gesteld over ‘Psychische stoornissen’ (care 3) en ‘Eerdere fysieke mishandeling of verwaarlozing van een kind’ (care 1) door de verschillende groepen (Tabel 7).

39

Ouder - Kind Factoren Professionals vs Studenten 14 Gestelde vragen

12 10 8

Professionals Studenten

6 4 2 0 care 8

care 9

care 10

Subcategorieen Ouder - Kind Factoren

Figuur 9: Ouder - Kind factoren Professionals versus Studenten; care 8 = Gebrekkige opvoedingsvaardigheden, -kennis, en/of opvattingen, care 9 = Vervormd en onjuist beeld van het kind, care 10 = Problemen in de ouder – kind interactie

In Figuur 9 wordt een vergelijking gegeven tussen de professionals en de studenten wat betreft de Ouder – Kind factoren. Tot uitdrukking komt dat de studenten in deze categorie weinig vragen hebben gesteld in vergelijking met de Professionals, behalve wat betreft ‘Problemen in de Ouder- Kind interactie’ (care 10). Ze stelden geen vragen over de ‘opvoedings – vaardigheden, kennis, en of opvattingen’ (care 8) van de ouders over het kind en zeer weinig over het ‘vervormd, onjuist beeld’ (care 9).

Gestelde vragen

Omgevingsfactoren Professionals vs Studenten 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Professionals Studenten

care 12

care 13

care 14

Subcategorieen Omgevingsfactoren

Figuur 10: Omgevingsfactoren Professionals versus Studenten; care 12 = Stress en Sociale Steun, care 13 = Huiselijk Geweld en Care 14 = Socio – Economische factoren

40

Over de omgevingsfactoren werden de meeste vragen gesteld. Toch is in figuur 10 te zien dat de verdeling ongelijk is. Professionals stelden bijna geen vragen over de socio – economische factoren (care 14), wat inhoudt dat bijna niet gevraagd werd naar financiële middelen of de leefomgeving van het gezin. Er werden zeer veel vragen gesteld over “Stress en Sociale steun” (care 12) van het gezin. Ook voor de studenten gold dat de meeste vragen betrekking hadden op “Stress en Sociale steun” (care 12), maar zij deden meer navraag naar het soort werk dat de ouders deden en de omgeving waarin ze woonden (care 14). Over het Macrosysteem (care 15) werden geen vragen gesteld door de professionals. Bij de studenten stelde alleen de vierde groep 1 keer de vraag in casus Alex. Deze vraag werd in de tweede casus helaas niet herhaald. Gesteld kan worden dat geen van beide groepen rekening houden met deze categorie. Professionals Verwachte vs Gestelde vragen

Relatieve Frequentieverdeling

60% 50%

Alex Peter Totaal verwacht

40% 30% 20% 10% 0% OF

OKF

KBK

OGF

MCS

Risicofactoren

Figuur 11: Vergelijking tussen de verwachte en gestelde vragen van Professionals; OF = Ouderfactoren, OKF = Ouder – Kind factoren, KBK = Kind Kwetsbaarheidfactoren, OGF = Omgevingsfactoren en MCS = Macrosysteem.

De verwachting was onder meer dat een groter aantal vragen zou vallen binnen de categorieën, die van grote invloed zijn op het risico van kindermishandeling. De verwachting komt voort uit de opbouw van de CARE en het literatuuronderzoek. Dit betekent dat de meeste items die gescoord worden op de CARE betrekking hebben op de ouders en vallen onder de Ouderfactoren. Dit kwam niet tot uitdrukking in de resultaten. Zowel de studenten als de professionals stelden meer vragen over de Omgevingsfactoren (OGF) dan over de Ouderfactoren (OF; zie figuur 11). De CARE bevat, van de 15 items, 7 items die behoren tot de Ouderfactoren. Op dezelfde manier werden van de overige factoren (OKF, KKF, OGF en 41

MCS) de verwachting berekend. De verwachting was dus, dat ongeveer 47% (7/15 = 47%) van de totale vragen binnen de categorie Ouderfactoren zou vallen. We zien in Figuur 8 bijvoorbeeld dat in totaal maar 20% (in de casus Alex 17% (9/54) en in de casus Peter 24% (14/59) van de vragen ging over Ouderfactoren. Daarentegen ging in totaal 41% (in casus Alex 54% en in casus Peter 37%) van de vragen over Omgevingsfactoren, terwijl hier verwacht werd dat ongeveer 20% binnen deze categorie zou vallen.

Relatieve frequentieverdeling

Studenten Verwacht vs Gestelde vragen 60% 50% Alex Peter Totaal verwacht

40% 30% 20% 10% 0% OF

OKF

KBK

OGF

MCS

Risicofactoren

Figuur 12: Vergelijking tussen verwachte en gestelde vragen van de Studenten

Wat betreft de studenten liet figuur 12 ongeveer hetzelfde beeld zien. Bij hen ging in totaal 25% van de vragen over de Ouderfactoren en 46% over de Omgevingsfactoren

42

4.

Discussie In dit onderzoek is getracht inzicht te krijgen in het verloop van het

besluitvormingsproces bij het AMK. Alvorens hiervan de resultaten werden berekend, werd het Coderingssysteem voor Diagnostische Besluitvorming (CDB) getoetst op zijn betrouwbaarheid. Voor het CDB werd een zeer goede interbeoordelaars betrouwbaarheid gevonden. Hierdoor kon gesteld worden dat het CDB een objectief beoordelingssysteem betreft. Voor het bereiken van een hoge betrouwbaarheid van het CDB moet aandacht besteed worden aan training en oefening. De interbeoordelaars betrouwbaarheid die in dit onderzoek werd gevonden was zeer goed en dus voldoende om beschrijvende uitspraken over de structuur en het verloop van de bespreking te rechtvaardigen. In eerste instantie leek het besluitvormingsproces bij het AMK geheel volgens het Diagnostische Normmodel te verlopen. Na het lezen van de Melding ontstond een wisselwerking tussen het Probleem en de Diagnose, die uiteindelijk uitmondde in een bespreking van het Besluit/ Advies. Nader onderzoek leverde inzicht in deze globale beschrijving van het besluitvormingsproces. AMK medewerkers waren over het algemeen bezig met het stellen van veel vragen (hypothese toetsend) en onvoldoende met het trachten een compleet beeld te krijgen van de situatie die zich voordeed. Veelal lag de informatie op tafel en werd hier nogmaals naar gevraagd. Dit kostte onnodig veel tijd. Voor iedere case was een half uur gereserveerd en dit werd van tevoren aan de participanten gemeld. Zoals bij vele zorginstellingen is tijdgebrek een realistische factor waar rekening mee gehouden moet worden bij de bespreking van een casus. Bij het AMK werd onvoldoende rekening gehouden met de tijd, waardoor de Besluitvormingsfase pas aan bod kwam op het moment dat de proefleider aangaf dat de tijd bijna om was. Pijnenburg et al. (1996) ondervonden in hun onderzoek naar de kwaliteit van de diagnostische besluitvormingsprocessen dat veel tijd verloren ging in het uitwisselen van informatie over de casus. De resultaten uit ons onderzoek sluiten hier goed op aan. Daarnaast zegt de hoeveelheid opgevraagde informatie van de AMK medewerkers tijdens het diagnostisch proces, niets over de kwaliteit ervan. Het verzamelen van zoveel mogelijk informatie kan het gevoel geven een zo duidelijk mogelijk beeld te hebben van de situatie. Terwijl blinde vlekken en het verzamelen van irrelevante informatie de boventoon hebben gevoerd. Het gevaar bestaat dat meer waarde wordt gehecht aan factoren die eigenlijk minder van invloed zijn op de besluitvorming. Dit kwam in dit onderzoek tot uiting in vragen

43

als “Wat vond oma van de ruzie?” of “Wat vond oma van de melding?”. Deze vragen lijken interessant om een compleet beeld te krijgen over de situatie, maar voor het uiteindelijke Advies of Besluit is dit niet relevant. Wat betreft de achtergrondkenmerken van de AMK medewerkers werd gevonden dat het aantal werkzame jaren van invloed is op de deelname aan het besluitvormingsproces. Dit kan zowel positief als negatief bekeken worden. Enerzijds brengt ervaring meer kennis met zich mee, anderzijds kunnen intuïtieve strategieën en biases het besluitvormingsproces negatief beïnvloeden. Dit vindt ook zijn weerslag in het onderzoek van Groves, O’Rourke & Alexander (2003). Zij hebben onderzoek gedaan naar verschillende typen fouten die optreden bij de besluitvorming bij mensen met verschillende medische achtergrond en ervaring (expertise). Uit het onderzoek kwam naar voren dat mensen met meer expertise minder fouten maakten wat betreft de hypothese, maar dat er tegelijk een toename was in het aantal fouten in de identificatie en de interpretatie. Ook uit het onderzoek van Borak & Veilleux (1982) kwam naar voren dat medische deskundigheid geen garantie geeft voor beter intuïtief redeneren en voor de kwaliteit van besluitvorming. Door het beperkte aantal cases bestaat de kans dat meerdere achtergrondkenmerken van invloed zijn op de deelname aan het besluitvormingsproces, maar dat deze in dit onderzoek niet tot uiting zijn gekomen. Toch is dit een belangrijk punt van onderzoek, omdat de kracht van een multidisciplinair overleg voortkomt uit het feit dat er door de medewerkers uit verschillende disciplines meer kennis voorhanden is. Juist de verschillende persoonlijke achtergrond van de medewerkers geeft inhoud aan deze vergaderingen. De actieve participatie van alle leden aan het besluitvormingsproces is dan ook belangrijk. Persoonsgebonden factoren mogen het besluitvormingsproces hierbij zo min mogelijk beïnvloeden. De ongelijke participatie aan de vergadering door de teamleden zou een negatieve invloed kunnen hebben op het besluitvormingsproces. Voor wat betreft het opvragen van de risicofactoren en het verloop van het gesprek werd een leereffect verwacht. Dit werd echter niet teruggevonden in de resultaten van het besluitvormingsproces en de resultaten van de risicofactoren. Dit is vreemd, omdat in beide cases dezelfde informatie opgevraagd kon worden. Een mogelijke oorzaak hiervoor zouden persoonlijke heuristieken en biases kunnen zijn. Persoonlijke heuristieken en biases zouden het besluitvormingsproces kunnen remmen en dus negatief beïnvloeden.

44

Ondanks alle vragen die gesteld werden konden de AMK medewerkers niet alle informatie verzamelen die van belang was voor het nemen van een goed besluit. Inhoudelijk werd meer ingegaan op de resultaten van het besluitvormingsproces. Aan de hand van de aangepaste CARE werd bekeken in welke mate relevante vragen, met betrekking tot het risico van kindermishandeling, werden gesteld. De professionals stelden niet veel meer relevante vragen dan de studenten. Dit zijn zorgwekkende resultaten. Daarbij kwam uit de resultaten naar voren dat over de belangrijkste categorie, de Ouderfactoren, veel minder vragen werden gesteld dan over de minder belangrijke Omgevingsfactoren. Borak & Veilleux (1982) vonden in hun onderzoek naar de effectiviteit van specifieke trainingen in het nemen van diagnostische besluiten, ongeveer gelijke resultaten. Zij vonden dat medische deskundigheid niet hoefde te betekenen dat door intuïtief redeneren een betere kwaliteit van besluiten ontstond, dan bij non – professionals. Er kunnen dus vragen gesteld worden bij de mate waarin professionals relevante data opvragen. Dit betekent overigens niet dat professionals onvoldoende kennis bezitten, maar dat ze tekort schieten in hun vaardigheden om objectief alle facetten van belang te belichten. Dit toont des te meer aan dat een kwalitatief goed besluit beter gemaakt kan worden in combinatie met een gestructureerd risicotaxatie instrument. De AMK medewerkers hebben in het onderzoek geen vragen gesteld over het Macrosysteem. Dit zou voort kunnen komen uit het feit dat de in dit onderzoek gebruikte cases duidelijk autochtone Nederlanders betreffen. In de praktijk is het echter wel van belang dat bij de inschatting van het risico van kindermishandeling het macrosysteem meegenomen wordt. In de multiculturele samenleving waarin wij leven zijn verschillen in culturen en normen en waarden niet meer weg te denken. Cultuur bepaalt de wijze waarop een persoon handelt en reageert op een bepaalde situatie. Het is daarom belangrijk dat rekening gehouden wordt met andere denkwijzen en dat deze meegenomen worden bij het inschatten van het risico en het nemen van een besluit. Afgaande op het grote aantal opmerkingen dat gemaakt werd over de procedure van het onderzoek is het mogelijk dat de AMK medewerkers de opdracht onvoldoende begrepen. De verschillende cases konden gezien worden als een puzzel waar de puzzelstukjes opgevraagd moesten worden en zij zelf de stukjes aan elkaar moesten leggen. De studenten hadden dit eerder door dan de professionals en verspilden daardoor minder tijd. Tevens is het mogelijk dat de cases niet realistisch genoeg waren. De informatie moest verkregen worden vanaf een kaartje. Daarnaast moesten specifieke vragen gesteld 45

worden om deze informatie te verkrijgen. In het dagelijks leven heeft men de persoon (vader, moeder of kind) voor zich en kunnen open vragen gesteld worden om zoveel mogelijk informatie te krijgen. Maar ook in de dagelijks praktijk is het belangrijk gericht vragen te stellen, de professionals moeten weten welke informatie relevant is voor het nemen van het besluit.

4.1

Conclusies voor de praktijk Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat de diagnostische besluitvorming bij het

AMK niet effectief verloopt. Onnodig veel tijd werd gestoken in het uitwisselen van informatie en te weinig tijd in het diagnostisch proces. Het voordeel van diagnostische teambesluitvorming zou vooral tot uitdrukking moeten komen bij de oorzaakanalyse en de indicatieanalyse. Het doel van de oorzaakanalyse is de constructie van een oorzakelijk model, waarin inzichtelijk wordt gemaakt waarom het probleem is ontstaan en hoe het in stand wordt gehouden. Wat betreft het doel van de indicatieanalyse is te komen tot een verantwoord behandelingsvoorstel. Dit vereist het formuleren van behandeldoelen, generen van behandelingsalternatieven en het afwegen van deze alternatieven ten aanzien van de geformuleerde doelen (Pijnenburg, Vennix en De Bruyn, 1997). Algemene

cognitieve

eigenschappen

van

mensen

en

de

beperkingen

en

mogelijkheden van de informatieverwerking van mensen lijken bepalend te zijn voor de wijze waarop de besluitvorming bij het AMK is verlopen. Ross et al. (1985) identificeerden een aantal programma-elementen die de kwaliteit van het besluitvormingsproces tijdens de teamvergadering bevorderen. In de eerste plaats zou het vooraf verspreiden van de tijdens de vergadering te bespreken diagnostische gegevens, die door de diverse stafleden verzameld en genoteerd waren op een standaardrapportageformulier, de vergadering positief bevorderen. Daarnaast zou de kwaliteit van het besluitvormingsproces positief worden beïnvloed door een strakkere organisatie van multidisciplinaire casusbesprekingen. Dit wordt gerealiseerd door de voorzitter te oefenen in het hanteren van een gefaseerde rationele besluitvormingsprocedure, die garandeert dat de verschillende fases van de besluitvorming nadrukkelijk aan bod komen. Het besluitvormingsproces wordt daarnaast beïnvloed door het aantal werkzame jaren, biases, heuristieken en een gebrek aan evaluatieve criteria. Dit kan verholpen worden door het gebruik van een gestructureerd risicotaxatie instrument, zoals de CARE. Dit instrument kan bijdragen aan het expliciet en systematisch verzamelen van informatie. De CARE ondersteunt in het ordenen van de beschikbare gegevens en maakt de AMK medewerkers

46

bewust van mogelijke ontbrekende informatie. Blinde vlekken en het verzamelen van irrelevante informatie kunnen op deze manier worden voorkomen. De CARE fungeert als een soort checklist bij de inschatting van het risico van (vermeende) kindermishandeling. Daarnaast levert het een duidelijk overzicht op, dat gebruikt kan worden in de indicatieanalyse. Men dient zich er wel van bewust te zijn dat de CARE geen gestandaardiseerd instrument is met behulp waarvan objectieve oordelen verkregen worden. De CARE is een ondersteunend gestandaardiseerd instrument, dat richting geeft aan de verzameling en het nemen van een besluit. De beoordeling en de interpretatie van de verworven informatie blijven afhankelijk van de AMK medewerkers, waardoor er variatie tussen de AMK medewerkers blijft bestaan. De CARE is echter wel een hulpmiddel om de persoonlijke invloeden te doen verminderen.

4.2

Aanbevelingen voor verder onderzoek In dit onderzoek is niet ingegaan op de vraag of er middels het gebruik van een

risicotaxatie instrument als de CARE ook betere besluiten genomen werden. Met andere woorden: de validiteit van de genomen besluiten is niet onderzocht. Toch verdient dit in de toekomst meer aandacht. Uiteindelijk is het immers in het belang van alle betrokkenen dat de besluitvorming niet alleen zo expliciet en zorgvuldig mogelijk plaatsvindt, maar ook dat de beste mogelijke beslissing wordt genomen. Daarnaast zijn de persoonsgebonden factoren (achtergrondkenmerken, heuristieken en biases) die het besluitvormingsproces beïnvloeden een punt van onderzoek. Het is raadzaam middels empirisch onderzoek uit te zoeken wat de invloed is van deze persoonsgebonden factoren op het besluitvormingsproces. Dergelijk onderzoek geeft inzicht in de subjectieve factoren die het besluitvormingsproces beïnvloeden. Het expliciteren van deze factoren draagt vervolgens bij aan een meer inzichtelijke en toetsbare besluitvorming. Het

in

dit

onderzoek

gebruikte

coderingssysteem

is

gebaseerd

op

het

coderingssysteem van de heer Pijnenburg (1996). Hierbij zijn een aantal wijzigingen doorgevoerd. Voor verder gebruik dient het coderingssysteem nader onderzocht te worden voor wat betreft de validiteit en de betrouwbaarheid. Tenslotte is bij de opzet van het onderzoek te weinig rekening gehouden met de mogelijkheid dat de resultaten afhankelijk zouden zijn van de inhoud van de voorgelegde cases. Vervolgonderzoek zou zich moeten richten op een groot aantal cases. Een dergelijke opzet is echter wel tijdsintensief en daardoor lastig uitvoerbaar.

47

4.3

Tot slot De omstandigheden waaronder, alsook de problemen waarover besloten moet worden

bij het AMK, dragen ertoe bij dat het verbeteren van de besluitvorming geen gemakkelijke onderneming is. Deze onderneming is echter wel de moeite waard, aangezien het beslissingen betreft die ingrijpende gevolgen kunnen hebben voor kinderen en gezinnen. De CARE kan gezien worden als een bijdrage aan de kwaliteit van besluitvorming. De invoering van een dergelijk risicotaxatie instrument leidt tot een meer zorgvuldige besluitvorming, hetgeen uiteindelijk ten goede komt aan de belangen van de betrokkenen.

48

5.

Literatuurlijst

Adviezen en Meldingen over Kindermishandeling in 2001: Registratiegegevens van de Advies en Meldpunt Kindermishandeling. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Agar, S.E. (2002). Manual for the Child Abuse Risk Evaluation (CARE). Burnaby, Canada: Simon Fraser University. Ashton, V. (1999). Worker judgements of seriousness about and reporting of suspected child maltreatment. Child Abuse & Neglect, 23, 539-548. Aspel, A.D., Willis, W.G., & Faust, D. (1998). School psychologists’ diagnostic decision – making processes: objective – subjective discrepancies. Journal of School Psychology, 36, 137-149. Bartolo, P.A., Dockrell, J., & Lunt, I (2001). Naturalistic decision – making task processes in multiprofessional assessment of disability. Journal of School Psychology, 39, 499-519. Baeten, P. (2001). Voorlopig protocol van handelen bij vermoedens van kindermishandeling in afhankelijkheidsrelaties. Advies en Meldpunt Kindermishandeling. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Berndsen, M., McGarty., Van der Pligt, J., & Spears, R. (2001). Meaning – seeking in the illusory correlation paradigm: The active role of participants in the categorization process. Britisch Journal of Social Psychological Society, 40, 209-233. Berge, ten, I. (1998). Besluitvorming in de kinderbescherming. Delft: Uitgeverij Eburon. Borak, J., & Veilleux, S. (1982). Errors of intuitive logic among physicians. Social Science and Medicine, 16, 1939-1947. Brink, W.P. van den, & Koele, P. (1993). Statistiek deel I: Datareductie (5de ed.) Meppel: Boom. Bruyn, E.E.J. de, Pijnenburg, H.M., & Van Kessel, P. (1986). Diagnostische besluitvorming in een multidisciplinair team. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 25, 574-587. Bruyn, E.E.J., de (1992) A normative-prescriptive view on clinical psychodiagnostic decision making. European Journal of Psychological Assessment, 8, 163-171 Cook, G., Gerrish, K., & Clarke, C. (2001). Decision – making in teams: issues arising from two UK evaluations. Journal of interprofessional Care, 15, 2001. DeRoma, V.M., Hansen, D.J., Tishelman, A.C., & D’Amico, P. (1997). Influence of information related to child physical abuse on professional ratings of adjustment and prognosis. Child Abuse & Neglect, 21, 295-308.

49

Franz, R. (2003). Herbert Simon. Artificial intelligence as a framework for understanding intuition. Journal of Economic Psychology, 24, 265-277. Gilgun, J.F. (1988). Decision – making in interdisciplinary treatment teams. Child Abuse & Neglect, 12, 231-239. Grove, W.M., & Meehl, P.E. (1996). Comparative efficiency of informal (subjective, impressionistic) and fromal (mechanical, algorithmic) prediction procedures : The clinical – statistical controversy. Psychology, Public Policy, and Law, 2, 293-323. Groves, M., O’Rourke, P., Alexander, H. (2003) Clinical reasoning: the relative contribution of identification, interpretation and hypothesis errors to misdiagnosis. Medical Teacher, 25, 621-625 Haninck, F.J.H., & Veerman, J.W. (1995). Het gebruik van onderzoeksgegevens bij besluitvorming in jeugdzorg en onderwijs. Kind en Adolescent, 16, 128-144. Jong, E.M. (2003). Kind in Nood: Risicofactoren voor kindermishandeling. Kleinmuntz, B. (1990). Why we still use our heads instead of formulas: Toward an integrative approach. Psychological Bulletin, 107, 296-310. Knorth, E.J., & Pijnenburg, H.M. (1995). Introductie (in besluitvormingsprocessen). Kind en Adolescent, 16, 59-64. Munro, E. (1999). Common errors of reasoning in child protection work. Child Abuse & Neglect, 23, 745-758. Munro, E. (2002). Effective Child Protection. London: Sage Publications. Pligt, van de R.J. (2001). Decision making, Psychology of. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, 3309-3315. Pijnenburg, H.M. & De Bruyn, E.E.J. (1995). Psychodiagnostische besluitvorming in teamverband. Kind en Adolescent, 16, 88-110. Pijnenburg, H.M. (1996) Psycho diagnostic decision-making within clinical conferences: Exploring a domain. Nijmegen: NICI, Nijmegen Institute for Cognition and Information. Pijnenburg, H.M., Vennix, J.A.M., & De Bruyn, E.E.J. (1998). Psychodiagnostische besluitvorming in teams: van onderzoek naar ondersteuning. Jaarboek Ontwikkelingspsychologie Orthopedagogiek en Kinderpsychiatrie, 297-329. Rispens, J. (1995). Besluitvorming en professionele hulpverlening: Enkele kanttekeningen. Kind en Adolescent, 16, 145-151. Ross, J., Mercer, C., Hendrickson, J.M., Peterson, S.K., Hughes, Ch. (1985) The multidisciplinary team: Reaching beyond traditional assessment. International Journal of Partial Hospitalization, 3, 117-129

50

Ruiter, C., de, & Pollmann, P. (2003) Smith, E.R., & Mackie, D.M. (2000) Social Psychology (2nd ed.). Philadelphia, PA: Psychology Press. Swartz, S. (1994) Heuristics and biases in medical judgement and decision-making. In health, L. Tundale, R.S., Ewards, J., Possavac, E. J., Bryant, F.B., Henderson-King, E. SuarezBalcazar, Y. & Myers, J.(1994) Applications of heuristics and biases to social issues. Loyola University of Chicago. New York, USA: Plenum press.

51

6.

Bijlagen

Bijlage 1:

Scoringslijst van de risicofactoren van de CARE

52

53

Bijlage 2:

Brief AMK medewerkers

Geachte heer/ mevrouw, In 2002 is een werkgroep Risicotaxatie Kindermishandeling (RTKM) in het leven geroepen door Paul Pollman, voorzitter VVAK, als vertrouwensarts verbonden aan het AMK te Breda, en Corine de Ruiter, hoogleraar forensische psychologie, Universiteit van Amsterdam (UvA). Het doel van deze werkgroep is te komen tot een meer gestandaardiseerde wijze van risico inschatting bij het AMK. Helen de Langen, vertrouwensarts bij het AMK te Helmond, doet een onderzoek naar de huidige werkwijze binnen de AMK’s. Daarnaast zal in een toekomstig project uitgebreid onderzoek verricht worden met de Child Abuse Risk Evaluation (CARE), een instrument dat in Canada is ontwikkeld. Op alle AMKs worden in alle fasen van de afhandeling van een individuele melding, inschattingen gemaakt en besluiten genomen over het risico van (nieuwe) kindermishandeling. Deze inschattingen zijn vaak een combinatie van ervaringskennis en wetenschappelijke kennis over het belang en de ernst van bepaalde risicofactoren. Inzicht in de wijze waarop inschattingen en besluitvorming in gevallen van kindermishandeling op dit moment plaatsvinden in de praktijk, is van groot belang om nieuwe instrumenten als de CARE zo goed mogelijk te laten aansluiten op de huidige werkwijze.

Afstudeerproject In het kader van de werkgroep RTKM doen wij, twee studenten van de UvA, onder begeleiding van Prof. dr. C. de Ruiter, een afstudeeronderzoek naar besluitvorming rondom risico’s bij het AMK. Voor ons onderzoek zoeken wij vier multidisciplinaire teams van het AMK, dat bereid is in teamverband twee cases te analyseren. Het team krijgt hierbij een uur de tijd om tot een besluit te komen en een advies te geven over de twee cases. De casus zal bestaan uit een eerste melding van kindermishandeling, waarna het team nadere informatie op kan vragen bij de proefleider (de studenten). Deze informatie wordt op losse kaartjes aan het team gegeven. De discussie en de besluitvorming binnen het team is het onderwerp van het onderzoek. Om ervoor te zorgen dat de casusbesprekingen zo natuurlijk mogelijk verlopen, willen wij van te voren niet uitgebreid ingaan op de precieze inhoudelijke aspecten van het onderzoek. Nadere informatie verstrekken wij graag na afloop. De besprekingen binnen het multidisciplinaire team zullen op audiotape opgenomen worden. Na afloop zal ieder lid een korte vragenlijst ontvangen waarin we vragen naar de persoonlijke ervaringen gedurende de ‘vergadering’. Het onderzoek zal bij elkaar ongeveer anderhalf uur in beslag nemen. Voor ons onderzoek vragen wij de medewerking van een vertrouwensarts, een praktijkleider en een maatschappelijk werker van uw AMK, die in teamverband een advies kunnen geven over de twee cases. Alle informatie en gegevens die verkregen worden uit het onderzoek zullen vertrouwelijk behandeld worden. Het onderzoek zal plaatsvinden op uw AMK. Hiervoor vragen wij u een kamer ter beschikking te stellen, waarin de ‘vergadering’ kan plaatsvinden. Het is de bedoeling dat het onderzoek in de maand oktober zal plaatsvinden. Wij realiseren ons dat ons verzoek om medewerking een beslag legt op de toch al drukke agenda van u als AMK-medewerkers. Gezien het belangrijke onderwerp van het onderzoek, en het feit dat het een onderdeel vormt van de activiteiten van de Werkgroep Risicotaxatie, hopen wij toch dat u tijd hiervoor vrij

54

wilt maken. Na de verwerking van alle onderzoeksgegevens, zullen wij de deelnemers schriftelijk en mondeling op de hoogte stellen van de uitkomsten van ons onderzoek. Wij nemen binnen een week telefonisch contact met u op voor een eventuele samenwerking. Uiteraard zijn wij bereid ons afstudeeronderzoek nader toe te lichten. Tussentijds kunt u altijd via de e-mail of telefonisch contact met ons opnemen via onderstaande adressen en nummers. Wij hopen op een positief bericht. Met vriendelijke groet, Corine de Ruiter

Erika de Jong

Marlies Reus

55

Bijlage 3:

Cases en bijbehorende kaartjes met risicofactoren

Eerste Casus:

Casus Alex Naam kind Naam aanmelder Datum

: Alex : mevrouw Dekker (oma) : 16 juli 2003

Melding Mevrouw Dekker maakt zich al enkele maanden ernstige zorgen om haar kleinkinderen (Alex, 5 jaar en Lisa, 6 maanden), vooral om Alex. Ze vertelt dat haar kleinzoon lichamelijke en geestelijk mishandeld wordt door de vriend (Gerard, 37 jaar) van haar dochter (Marijke, 28 jaar). Hij drilt Alex. Als voorbeeld gaf ze dat als Alex zit te eten hij niet naar de televisie mag kijken. Op het moment dat hij dat wel zou doen krijgt hij een klap in zijn gezicht. Daarnaast zou hij iedere dag met zijn ogen dicht zijn zonden van de vorige dag moeten overdenken. Als hij zijn ogen opent krijgt hij een klap in het gezicht. Urenlang praat hij met Alex over zijn criminele biologische vader. De aanleiding van de melding is een flinke ruzie tussen de ouders van Alex in het bijzijn van de kraamverzorgster. Ze zouden een vreselijke onenigheid hebben over de naam van Lisa. Moeder is weggelopen en zonder enige reden heeft Gerard Alex een pak slaag gegeven. De melding over mishandeling is niet alleen gedaan door de oma, maar ook door de kraamverzorgster.

56

Kaartjes met risicofactoren casus Alex: Ouder factoren Care 1:

Eerder fysieke mishandeling of verwaarlozing van een kind

Zoals oma in de melding vertelde zou Alex meerdere malen mishandeld zijn als hij bijvoorbeeld naar de televisie keek, waarna hij een flinke klap kreeg. Care 2:

Slachtoffer van lichamelijk geweld of verwaarlozing als kind

In zijn jeugd, heeft Gerard een onstabiele relatie met zijn ouders waardoor hij er op 6 - jarige leeftijd voor “kiest” (zoals hij het uitdrukt) het ouderlijke gezin te verlaten. Hij verblijft in pleeggezinnen en later in een internaat.

Volgens de moeder van Marijke liet ze zich toen ze twee was omduwen door haar neefje en toch wilde ze constant bij hem zijn en bij hem blijven. Rond haar vierde jaar is ze door twee jongens van zeven jaar afgetuigd, terwijl ze alleen maar met ze wilde spelen. Dit vertelde ze haar ouders pas toen ze zeven was, waarbij ze voordeed hoe de jongens haar om beurten vasthielden en haar knietjes gaven tussen haar benen.

Care 3:

Ernstige psychische stoornis

Geen informatie over bekend Care 4:

Suïcidale of agressieve/ gewelddadige gedachten

Gerard uit zich verbaal vrij agressief. Kinderen hebben volgens hem een harde hand nodig die een vader ze kan geven. Care 5:

Problemen met middelengebruik

Marijke vertelt dat Gerard regelmatig (minimaal 3 keer per week) dronken thuis komt. Zelf geeft hij aan het gezellig te vinden om met een paar vrienden van het werk af een toe een biertje te drinken.

Care 6: instabiliteit

Persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door boosheid, impulsiviteit of

Marijke wil sinds haar puberteit altijd ergens bij horen. Toen ze 13 was verdween het verlegen meisje die plaats maakte voor een zeer uitdagend gekleed meisje. Tussen haar 14e en 15e liep haar gedrag zo uit de hand dat zij en haar ouders bij een therapeut in behandeling gingen. Na enkele sessies haakten haar ouders af, omdat Marijke onwaarheden vertelde met theatrale neigingen. Ze kreeg anorexia en secundaire Amenorrhoe. Marijke is sinds haar puberteit gedragsgestoord op een hysterische manier in intieme relaties. Ze kiest de verkeerde partners met name mannen die problemen hebben met drugs en agressie.

57

Gerard streeft naar een huisje – boompje – beestje – geluk. Hij voelt zich geroepen om de verantwoordelijkheid te nemen over Alex en zijn moeder. Hij heeft het gevoel dat moeder en zoon een ongelukkig indruk maakten, toen hij ze drie jaar geleden op de camping in Friesland heeft leren kennen. Gerard geeft meerdere malen aan redelijk ontwikkeld te zijn, vechtsporten te bedrijven, filosofisch aangelegd te zijn en in zijn leven een grote pedagogische deskundigheid opgebouwd te hebben. Gerard komt nogal zelfingenomen over met een overdreven opgeblazen zelfgevoel. Tevens houdt hij van het beheersen van de situatie. Over de biologische vader van Alex is weinig bekend behalve dat hij uit Israël kwam en handelde in drugs. Daarnaast zou hij Marijke mishandeld hebben. Care 7: Niet meewerkend aan interventies gericht op risicohantering Geen informatie over bekend

Ouder – Kind Factoren Care 8:

Gebrekkige opvoedingswaarden, - kennis en/ of opvattingen:

Kinderen hebben volgens Gerard een harde hand nodig die een vader ze kan geven. Care 9:

Vervormd, onjuist beeld van het kind:

Ten opzichte van Lisa lijken er geen problemen voor te vallen. Ten opzichte van het eerste kind, Alex, wordt op een zeer negatieve manier opgetreden. Volgens Gerard zou Alex om niet te worden zoals zijn biologische vader zo snel mogelijk moeten inzien hoe zijn vader was (namelijk een crimineel). Dit zou er volgens Gerard “uitgeramd” moeten worden, zodat Alex niet zo wordt als zijn vader. Marijke geeft aan dat haar kind hoog begaafd zou zijn en dat dit vanaf de geboorte al problemen met zich meebrengt. De GGZ geeft aan dat het psychologisch onderzoek van het kind aangeeft dat hij niet hoogbegaafd is maar op enkele verbale delen van het intelligentie onderzoek wel hoogbegaafd scoort. Care 10:

Problemen in de ouder – kind interactie:

Als in het eerste gesprek met moeder wordt aangegeven dat er vermoeden is dat het kind door de vader geslagen wordt, schuift ze dat meteen van tafel en geeft aan dat er bij haar thuis niet geslagen wordt. Toen Marijke het huis wilde verlaten werd Gerard dreigend. Hij straalde haat en vijandigheden uit naar Alex. Hij zou Alex wel krijgen als hij groot zou zijn. En omdat moeder vreesde dat het uit de hand zou lopen is ze weer teruggegaan naar haar man. Ze beschermt haar kind dus niet en is vooral gericht op de man.

58

Kwetsbaarheidfactoren van het kind Care 11:

Kindkenmerken die de kwetsbaarheid vergroten:

De school geeft aan dat Alex vreemd gedrag vertoont. Hij gaat volledig zijn eigen gang, is vrij fel en agressief naar andere kinderen. Zijn manier van praten is monotoon en gevoelloos. Hij blijft herhalen wat hij wil tot dat zijn wens wordt ingewilligd. In zijn agressiviteit naar andere kinderen is hij gemeen. Hij doet ze bewust pijn door bijvoorbeeld prikkeldraad toe te passen. Hij kan zich niet inleven in dat het pijn doet voor de ander. Hij is zo agressief dat hij een keer de voortanden uit de mond van een medeleerling heeft geslagen. Soms grijpt hij kinderen bij de keel. Kinderen zijn dan ook bang voor Alex. Zodra de school probeert te praten over thuis met Alex sluit hij zich af. Alex is pienter op cognitief gebied, weet dingen snel op te pikken en kan zich goed concentreren. Het psychologisch onderzoek van de GGZ geeft aan dat het kind niet hoogbegaafd is, maar dat er mogelijk sprake is van een aan autisme verwante stoornis. Op enkele verbale onderdelen van de intelligentietesten scoort hij hoogbegaafd.

Gezinsfactoren Care 12:

Stress en sociale steun

Marijke en Gerard wonen in een verloederde wijk in Amsterdam – Noord. Marijke is getrouwd geweest met een man uit Israël. Hij is de biologische vader van Alex. Marijke is met Gerard hertrouwd.

Opa en Oma steunen Marijke zo goed als ze kunnen. Ongeveer twee keer per week slapen Alex en Lisa bij hen. Care 13:

Huiselijk geweld

Het is niet duidelijk of moeder lichamelijk mishandeld wordt door deze partner. In haar eerdere relaties met andere mannen werd ze wel mishandeld. Vooral in haar relatie met de laatste man, een drugssmokkelaar, werd ze mishandeld. Deze Israëlische man is de vader van Alex. Care 14: Socio-economische factoren Geen informatie over bekend Care 15: Macrosysteem Geen informatie over bekend

59

Tweede casus: Casus Peter Naam kind: Peter Naam Melder: Dr. Van Bushuisen, Kinderarts Meldingsdatum: woensdag, 22 mei 2003

Melding Peter van 4 jaar wordt om 15.00 uur, woensdagmiddag 22 mei 2003, binnengebracht in het ziekenhuis. Vader en moeder vertellen dat ze om 9.00 uur zijn opgestaan en dat het niet goed ging met Peter. Peter werd op het toilet onwel en was daarna niet meer aanspreekbaar. De ouders (Jan en Ellen) hebben Peter op de bank gelegd. Daar heeft hij twee uur gelegen. Tijdens de lunch hebben ze geprobeerd hem wakker te maken, daarnaast hebben ze geprobeerd hem iets te drinken te geven met een rietje. Om 14.00 uur is de dokter gebeld, die verwees ze direct door naar het ziekenhuis. De ouders is verteld dat er slaapmiddelen zijn gevonden in het bloed van Peter. Hierop wordt de ouders gevraagd de medicijndoos en andersoortige medicijnen van thuis mee te brengen naar het ziekenhuis. Hierin worden geen slaapmiddelen aangetroffen. Wel vond Ellen in de kamer van de broer van Peter (Michel, 7 jaar) een flesje dipiperon. Michel zou dit op zaterdagavond (18 mei) en op de betreffende woensdagochtend aan Peter hebben gegeven. Michel moest dit als straf van de ouders zelf aan de kinderarts vertellen. Kennisgeving: De ouders is verteld dat de vertrouwensarts is ingeschakeld. Afspraak: Vijf dagen later op maandag 27 mei 2003 om 16.30 uur is er een overleg in het ziekenhuis met de huisarts, kinderarts, ziekenhuispsycholoog en vertrouwensarts.

60

Kaartjes met risicofactoren casus Peter: Ouderfactoren Care 1: Eerdere fysieke mishandeling of verwaarlozing van een kind Geen informatie over bekend Care 2: Slachtoffer van fysieke mishandeling of verwaarlozing als kind Ellen zegt van haar zevende tot haar vijftiende door haar vader seksueel te zijn misbruikt. Ze heeft haar vader hiervoor aangeklaagd en hij is veroordeeld tot acht maanden celstraf en twee jaar voorwaardelijk. De relatie tussen beiden is inmiddels hersteld. Ellen is voor haar incest verleden in behandeling geweest. Care 3: Ernstige psychische stoornis Geen informatie over bekend. Care 4:

Suïcidale of agressieve/ gewelddadige gedachten

Geen informatie over bekend. Care 5: Problemen met middelen misbruik Ellen heeft een hoge medische consumptie. Ze geeft aan dat ze haar vervelende jeugd maar niet kan vergeten. Ze lijdt aan depressies en psychische klachten worden in lichamelijke symptomen zichtbaar. Ze heeft ontkend slaaptabletten in huis te hebben, ofschoon de apotheek wist te vertellen dat ze tweemaal 10 strippen valium heeft gehad. Later in het gesprek geeft ze aan dat ze het eigenlijk ook niet weet, omdat ze al zoveel medicijnen heeft gehad. Care 6: Persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door boosheid, impulsiviteit of instabiliteit Ellen heeft een gemiddeld laag IQ. Ze is gesteriliseerd, kwam echter twee jaar geleden met het verhaal dat ze verkracht was. Ze kwam op het spreekuur van de huisarts met een positieve zwangerschapstest. De huisarts vertrouwde dit niet en heeft haar naar het lab gestuurd waar ze inderdaad niet zwanger bleek te zijn. Wel had Ellen de gynaecoloog zover gekregen dat die een tweede sterilisatie uitvoerde na de zwangerschapstest. Ze manipuleert mensen om haar heen. Ze heeft een valse aangifte tegen haar vader gedaan, die zij intrekt op het moment dat hij vrijkomt. Care 7:

Niet meewerkend aan interventies gericht op risicohantering

Geen informatie over bekend.

61

Ouder – kindfactoren Care 8: Gebrekkige opvoedingswaarden, -kennis, en/of opvattingen Geen informatie over bekend. Care 9: Vervormd, onjuist beeld van het kind Peter is alles voor Ellen. Ze wil hem het liefst altijd bij zich hebben. Ze kan zoals ze zelf zegt haar lekkere knuffel niet missen, die moet haar troosten. Michel is volgens haar gewoon een ontzettend moeilijk kind, waar ze niets mee kan. Waar Michel bij is verteld ze hoe vervelend Michel is. Volgens Ellen vraagt Michel constant aandacht. Care 10: Problemen in de ouder-kind interactie In februari dit jaar vroegen de ouders om uit huis plaatsing van Michel. Het diagnostisch, indicatie team van Bureau Jeugdzorg heeft de residentiele plaatsing afgewezen. Zij vonden dat er eerst een ontwikkelingsanamnese en psychologisch onderzoek moest plaatsvinden. Na dit onderzoek willen de ouders de uit huis plaatsing niet meer en is er ouder begeleiding gekomen en fysiotherapie voor Michel. De relatie tussen Ellen en Michel verloopt nog steeds moeizaam. Als Michel iets niet wil vertellen dan vraagt Ellen er ook niet meer naar. Michel vraagt veel aandacht van zijn ouders, voelt zich snel achtergesteld. Met Peter zegt ze totaal geen problemen te hebben. Jan zegt erg betrokken te zijn. Hij is gek op kleine kinderen en heeft naar eigen zeggen een hele goede relatie met de kinderen. Wel kan hij het beter vinden met Peter dan met Michel.

Kwetsbaarheidfactoren van het kind Care 11: Kindkenmerken die de kwetsbaarheid vergroten Michel heeft een gemiddelde intelligentie. Motorisch zit hij wat onder het gemiddelde. Hij komt agressief over. Hij heeft de neiging te denken dat hij gepest wordt, terwijl dat helemaal niet zo is. De leerkracht heeft hier samen met Michel en zijn vriendjes over gesproken. Hij komt dan met voorbeelden als; per ongeluk tegen hem aanlopen, of als ze zeggen dat ze nu niet met hem willen spelen, maar eerst het spelletje met zijn tweeën af willen maken. Michel beheerst zich dan op school. Thuis spreekt hij zich dat pas uit, volgens zijn moeder ‘brandt hij los’.

62

Op school kampt hij daarnaast met een aandachtstekortstoornis. Hij kan zich niet lang concentreren op een taak. De leerkracht moet hem continu corrigeren. s’Avonds heeft Michel last van inslaapproblemen. Hiervoor is hij verwezen naar de psychiater, die heeft een slaapmiddel voorgeschreven. Peter heeft in de klas niet veel vriendjes. De leraar geeft aan dat hij een wat teruggetrokken houding heeft. Peter was bij aanmelding niet zindelijk. Hij poept op dit moment twee maal per week in zijn broek. De laatste week tweemaal diaree. Hij heeft vrijwel geen piemeltje. Moeder zegt dat hij besneden is en zegt wel eens ‘nu is hij net een meisje’. Op zaterdag 18 mei 2003 is Peter opgenomen geweest in verband met diarree, koorts en subcomateus. Hij viel steeds weg, had dronkemansgang. Urine onderzoek toonde zeer hoge spiegel benzodiazepinen aan.

Gezinsfactoren Care 12: Stress en sociale steun In de afgelopen vijf jaar is het gezin drie keer verhuisd in verband met reorganisatie van het bedrijf waar Jan werkt. Jan is magazijnmedewerker voor een europees transportbedrijf. Het gezin krijgt hulp van Bureau Jeugdzorg. Tevens wordt Michel begeleid door een psychiater. Care 13: Huiselijk geweld De ouders lijken in harmonie met elkaar te leven. Er zijn geen conflicten waargenomen bij de gesprekken. Ze vullen elkaar zelfs aan, indien nodig. Care 14:

Socio-economische factoren

Geen informatie over bekend. Care 15:

Macrosysteem

Geen informatie over bekend.

63

Bijlage 4:

Vragenlijst AMK medewerkers

Vragen na de casus bespreking Functie binnen het AMK: …………………………………………………………… Geslacht:

man/ vrouw

Leeftijd:

…..

Opleiding: 1. 2. 3.

MBO………………………………………………………………………. HBO……………………………………………………………………….. WO ………………………………………………………………………..

Werkervaring: 1. < 5 jaar 2. 5-10 jaar 3. 11-16 jaar 4. 16-20 jaar 5. > 20 jaar Hoe lang werkt u bij het betreffende Advies- en Meldpunt Kindermishandeling/ bureau vertrouwensartsen? 1. 2. 3. 4.

< 5 jaar 5-10 jaar 10-15 jaar > 20 jaar

Hebt u de indruk dat uw visie op de casus,gedurende het besluitvormingsproces, voldoende aanbod kwamen? Kunt u dit toelichten? Casus 1 (Alex): ja/ nee, omdat

Casus 2 (Peter):

ja/ nee, omdat

64

Bent u het eens met het genomen besluit over de casus? Kunt u dit toelichten? Casus 1 (Alex): ja/ nee, omdat

Casus 2 (Peter):

ja/ nee, omdat

Vriendelijk bedankt!

65

Bijlage 5:

Voorwoord onderzoek AMK medewerkers

Allereerst wil ik jullie bedanken voor deelname aan het onderzoek. Het is de bedoeling dat jullie in teamverband twee cases gaan analyseren. De casus zal bestaan uit een eerste melding van kindermishandeling, waar jullie een besluit over nemen. Om tot een besluit te kunnen komen kunnen jullie aan mij om nadere informatie vragen. Deze informatie wordt op losse kaartjes aan jullie gegeven. Als jullie informatie opvragen waar ik geen kaartje van heb, zeg ik ‘geen informatie over bekend’. De discussie en de besluitvorming is het onderwerp van het onderzoek. Jullie krijgen per casus een half uur de tijd. Vijf minuten voor het einde vraag ik jullie tot een besluit te komen over de casus.

Is dit duidelijk? Nee: nadere uitleg. Ja: hier is de eerste melding

66

Bijlage 6:

Voorwoord onderzoek studenten

Bedankt voor jullie komst. Voordat ik ga beginnen ga ik eerst het een en ander vertellen. Jaarlijks zijn er maar liefst 50.000 kinderen in Nederland het slachtoffer van kindermishandeling Het gaat hier om kinderen in verschillende leeftijden met verschillende achtergronden. Onder kindermishandeling vallen alle vormen van verwaarlozing en geweld door een volwassene van wie een kind afhankelijk is Het punt waar mensen een melding kunnen doen van kindermishandeling is het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Bij het AMK kunnen personen advies en consult vragen bij een vermoeden van kindermishandeling. Bij binnenkomst van een melding wordt beoordeeld of de melding verder onderzocht moet worden. De beoordeling is van belang voor het traject wat hierna in gang gezet wordt. Om een oordeel te kunnen geven over de melding verzamelt het AMK informatie, interpreteert en registreert over de vermoedelijke mishandeling. Soms draagt het AMK de melding over aan de Raad voor de Kinderbescherming. Het is de bedoeling dat jullie je inleven in de rol van de AMK medewerkers. Jullie spelen dus de AMK medewerkers en jullie gaan een besluit nemen over twee meldingen. Het is de bedoeling dat jullie samen overleggen over wat jullie met de casus zouden doen. Om een besluit te kunnen nemen, kunnen jullie aan mij om nadere informatie vragen over de casus. Dit doen AMK-medewerkers ook, ook zij gaan op zoek naar nadere informatie om een casus te kunnen beoordelen. De informatie krijgen jullie op kaartjes. Jullie krijgen per casus een half uur de tijd. Vijf minuten voor het einde vraag ik jullie tot een besluit te komen over de casus.

Hebben jullie dit begrepen? Nee: nadere uitleg. Ja: hier is de eerste melding

67

Bijlage 7:

Coderingssysteem voor Diagnostische Besluitvorming (CDB)

De definities hieronder gepresenteerd, zijn gebaseerd op de CPDP definities van de categorieën van Pijnenburg (1991/1992) • • •

Met het hieronder gebruikte woord ‘problematiek’ worden zowel de problemen als de probleemsituatie van de cliënt bedoeld. Met het woord ‘uitspraken’ worden vragen, antwoorden en opmerkingen bedoeld. Met het woord cliënt wordt kinderen, hun ouders of opvoeders bedoeld.

Definitie

Klacht (k): Deze hoofdcategorie betreft alle uitspraken die de cliënt doet over zichzelf, zijn kind of zijn situatie. Voor zover de uitspraken betrekking hebben op de problematiek of consequenties daarvan. Deze categorie is niet van toepassing op het onderzoek Niet van toepassing

0

1. Probleem (p): 1/ 11

Probleem algemeen (Pa)

Definitie

Deze hoofdcategorie betreft alle theoretische en empirisch onderbouwde uitspraken die de diagnosticus doet over de cliënt en diens problematiek met uitzondering van (tentatieve) verklaringen. Alle op- en aanmerkingen betreffende de problematiek. Het oplezen of herhalen van de kaartjes cq probleemstelling.

2/ 12

Probleem benoemen (Pb)

Definitie

Deze subcategorie betreft alle uitspraken waarin één afzonderlijk aspect van de problematiek concreet beschreven, geïnterpreteerd, samengevat of op zijn ernst getaxeerd wordt.

o Hieronder vallen ook alle interpretaties e.d. van het probleemgedrag waarin niet expliciet een (tentatieve) verklaring voor het gedrag wordt geformuleerd (is dit wel het geval: dan Diagnose) 3/ 13

Probleem clustering (Pc)

Definitie

Deze subcategorie betreft alle uitspraken waarin meerdere aspecten van de problematiek in samenhang worden beschreven, samengevat geïnterpreteerd of op hun ernst getaxeerd.

68

2. Diagnose (d): 4/ 21

Diagnostisch proces (Dp)

Definitie

Deze categorie betreft, alle uitspraken waarin een (tentatieve) verklaring wordt geboden door het ontstaan of in stand blijven van de problematiek. De zoektocht naar de instandhoudende factoren en verklaringen die er van het probleem zijn (eigen input).

5/ 22

Hypothese formuleren (Hf)

Definitie

Deze categorie betreft alle uitspraken waarin condities worden geformuleerd die de problematiek in stand houden en/ of de mogelijke verklaring in houden voor het ontstaan ervan

o Het doel van het opstellen van hypothesen is dat condities worden weergeven wat aan het probleem zou kunnen worden toegeschreven. o Hieronder ook scoren: het vragen om verduidelijking of nadere uitleg over een geformuleerde hypothese. Voorbeeld: ( na het opsommen van allerlei diagnostische gegevens, vervolgt de spreker met) ‘Naar mijn idee moet je daarom spreken van een stoornis in de vroege hechting, die samenhangt met het verblijf in het weeshuis’ 6/ 23

Hypothese toetsen (Ht)

Definitie

Deze categorie betreft alle uitspraken waarin informatie wordt aangedragen om expliciet geformuleerde diagnostische hypothesen (d.w.z. als Hf gescoorde uitspraken te toetsen, als ook de feitelijke toetsing/ conclusie die daarop volgt.

o Wanneer in de context van de bespreking duidelijk is dat de informatie wordt aangedragen om een diagnostische hypothese te toetsen, dan wordt gescoord als Ht, ongeacht de toetsing ook daadwerkelijk plaatsvindt (d.w.z. er een conclusie wordt getrokken over de waarschijnlijkheid van de hypothese). Al wordt er informatie aangedragen buiten een context waarin hypothesen worden geformuleerd of getoetst dan, dan is sprake van een uitspraak in de categorie Probleem. o De feitelijke toetsing hoeft niet noodzakelijk door een en dezelfde spreker te worden gedaan. o Hieronder worden ook gescoord de antwoorden op een vraag (bijvoorbeeld van de voorzitter) welke informatie men nodig acht voor de toetsing van de hypothesen. o Hieronder worden ook de mondeling weergegeven informatie uit het psychologische verslag / onderzoek (of uit andere verslagen), waaraan een conclusie wordt verbonden die duidelijk maakt dat die informatie is weergegeven om een hypothese te toetsen gescoord. Welke de hypothese was, wordt duidelijk in de formulering van de conclusie. o Hieronder wordt ook de uiteindelijke keuze voor die hypothese(n) die als de meest waarschijnlijke verklaring voor het probleemgedrag wordt aangenomen gescoord.

69

3. Behandeling (b): 7/ 31

Behandeling algemeen (Ba)

Definitie

Deze categorie betreft alle uitspraken over de te volgen aanpak of behandeling

o Uitspraken in het kader van de keuze van de toekomstige behandeling, het al dan niet continueren van een reeds gestarte behandeling. o Betreft alle uitspraken die betrekking hebben op praktische en/of organisatorische behandelingsaspecten. o Betreft uitspraken over de eventuele wenselijkheid van aanvullende, gespecialiseerde diagnostiek buiten de instelling. o Betreft uitspraken over de keuze om de behandeling te stoppen , c.q. verder niets te ondernemen en/of de cliënt naar elders te verwijzen. o Uitspraken over eventuele behandelingen door andere instellingen/ behandelaars die in het verleden hebben plaatsgevonden worden niet als B- maar als P- uitspraken beschouwd. 8/ 32 Definitie

Behandelingsnut (Bn) Deze categorie betreft alle uitspraken over de (verwachte) opbrengst of het (verwachte) resultaat van een of meer behandelingen.

o De (verwachte) opbrengst of resultaat moet nader worden omschreven in kwalitatieve termen (bijv. gedragsveranderingen) of kwantitatieve termen (bijv. beleving, positief dan wel negatief) o Betreft alle uitspraken waarin het behandelingsnut tegen behandelingsrisico’s wordt afgewogen. o Analoog aan de categorie HT gaat het hier om het geven van relevante informatie en de conclusies die daaraan worden verbonden. o Het resultaat van de behandeling kan zowel positief als negatief zijn. o Bij de scoring wordt niet gelet op de inhoudelijke kwaliteit van de argumentatie met betrekking tot de discussie over de behandeling.

70

4. Overige (o): 9/ 41

Overige procedure vragen (Op)

Definitie

Deze categorie betreft alle uitspraken, vragen of verduidelijkingen die gericht zijn op het praktische verloop, de structuur en de organisatie van het onderzoek.

10/ 42

Procedure opmerkingen (Po)

Definitie

Deze categorie betreft alle uitspraken die gericht zijn op het praktische verloop, de structuur of het verloop van de bespreking van het AMK of de studenten.

o Veelal zullen procedure opmerkingen door de voorzitter gemaakt worden. Ze kunnen echter in principe van elke deelnemer afkomstig zijn. o Wanneer in 1 zin sprake is van een gecombineerde procedureel en inhoudelijk aspect, dan wordt deze opmerking in zijn geheel als procedure opmerking gescoord. o ‘Waar staat dat’ ‘je hebt gelijk, ik heb eroverheen gelezen’ 11/ 43

Niet problematisch functioneren (Nf)

Definitie

Deze categorie betreft alle opmerkingen die niet te maken hebben met het inhoudelijke of procedurele verloop van de bespreking.

o Grapjes, gelach, plagerijen, uitingen van irritatie. o Terloopse (huishoudelijke) opmerkingen buiten de orde van de diagnostiek bespreking. 12/ 44

Niet scoorbaar (Ns)

Definitie

Deze categorie betreft alle opmerkingen die binnen de context van de bespreking niet zinvol te begrijpen zijn en daarom niet aan een van de overige categorieën zijn toe te schrijven.

o Het is een restcategorie. Het niet zinvol kunnen begrijpen van onverstaanbaarheid, van het feit dat de opmerking niet is afgemaakt of is afgebroken door de tussenkomst van een andere spreker.

71