Melding bij Veilig Thuis Twente (Advies en Meldpunt Huiselijk Geweld en Kindermishandeling) Voordat u over gaat tot het doen van een melding van vermoedens van kindermishandeling, wordt u geacht de stappen volgens de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling doorlopen te hebben. Is er volgens u sprake van een crisissituatie, dan kunt u contact met Veilig Thuis opnemen. Tel.: 0800-2000. Voor meer informatie over de meldcode, zie de bijgevoegde bijlage. Op de website www.handelingsprotocol.nl kunt u informatie vinden over het toepassen- en gebruik van de meldcode. 1. Gegevens melder Gegevens melder Datum melding Naam melder Functie melder (indien van toepassing) Instantie waarbij melder werkzaam is (indien van toepassing) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Relatie melder tot gemelde 2. Gegevens volwassenen/verzorgers/ouders/stief- of pleegouders Volwassene 1 Relatie tot gemelde Achternaam Tussenvoegsel Voorletter (s) Roepnaam Geboortedatum Telefoonnummer (s): vast en/of mobiel E-mailadres Geboorteland Nationaliteit Is er een tolk nodig? Zo ja, welke taal? Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burgerlijke staat (getrouwd, gescheiden, alleenstaand, samenwonend)
Indien ouders gescheiden zijn: sinds wanneer? Meldingen bij Veilig Thuis Twente Form. Januari 2015 AH
Volwassene 2
Volwassene 3
Volwassene 4
Wie heeft het ouderlijk gezag over de jeugdige(n)? Is een ouder overleden? Zo ja: datum overlijden 3. Gegevens dagbesteding/werk/school Volwassene (1)
Volwassene (2)
Volwassene (3)
Volwassene (4)
Naam werk, school etc. Adres Telefoonnummer 4. Gegevens betrokken jeugdige(n) (Graag de namen van alle kinderen in het gezin vermelden. Als de zorgen één of meer van de kinderen in het gezin betreffen, geef dan in onderstaand overzicht bij ‘gemeld kind’ JA aan)!
Achternaam Tussenvoegsen Voorletter (s) Roepnaam Geboortedatum Geslacht Nationaliteit Gemeld kind BSN Straat en huisnummer Postcode en woonplaats
Jeugdige (1)
Jeugdige (2)
Jeugdige (3)
Jeugdige (4)
m/v
m/v
m/v
m/v
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Jeugdige (3)
Jeugdige (4)
5. Gegevens dagbesteding/werk/school Jeugdige (1) Naam school, werk, peuterspeelzaal, kinderdagverblijf Type onderwijs Adres school, peuterspeelzaal, kinderdagverblijf Telefoonnummer
Meldingen bij Veilig Thuis Twente Form. Januari 2015 AH
Jeugdige (2)
6. Reden melding Welke zorgen heeft u, hoe bent u op de hoogte geraakt van de zorgen/wat heeft u zelf gezien of gehoord? Is er sprake van geweld tegen mens en/of dier?
Sinds wanneer heeft u de zorgen en wat is de reden dat u nu meldt?
Wat hoopt u te bereiken met de melding?
7. Gezinssamenstelling + netwerk Hoe is de samenstelling van het gezin?
Welke mensen uit het netwerk van het gezin en/of de jeugdige vinden het belangrijk dat het goed gaat met de jeugdige(n)?
8. Krachten van en zorgen over de volwassenen/ouders/verzorgers Kunt u beschrijven over de volwassenen/ouders/verzorgers wat er goed gaat (de krachten) en wat de zorgen zijn? (denk aan persoonlijk functioneren van volwassenen/ouders/verzorgers (persoonlijke problematiek: psychiatrische problemen, verslavingsproblemen), voorgeschiedenis, beschikbaarheid voor de kinderen, partnerrelatie, conflicthantering (huiselijk geweld), pedagogische kennis en vaardigheden, nakomen van afspraken). Meldingen bij Veilig Thuis Twente Form. Januari 2015 AH
Krachten
Zorgen
9. Krachten van en zorgen over de jeugdigen Kunt u per jeugdige beschrijven wat er goed gaat (de krachten) en wat de zorgen zijn? (denk aan de ontwikkeling, gedrag, letsel, omgang met anderen, intelligentie, schoolprestaties, ziekte, beperkingen).
Krachten
Zorgen
10. Krachten van en zorgen over de opvoedsituatie Kunt u beschrijven hoe de opvoedsituatie eruit ziet: wat gaat er goed (de krachten) en wat zijn de zorgen? (denk aan bieden van bescherming, (fysieke) veiligheid, verzorging, vast dag- en nachtritme, regels en grenzen, opvoedingsstijl, ouder- kind band en onderlinge interactie in het gezin)
Krachten
Zorgen
11. Krachten en zorgen (in de omgeving) van het gezin Welke factoren of omstandigheden in de omgeving van het gezin hebben een positieve invloed (de krachten) of negatieve invloed (de zorgen) op de situatie? (denk aan betrokken hulpverleningsinstantie(s), sociaal netwerk gezin, woonsituatie, financiële situatie, werk, ingrijpende gebeurtenissen, ziekte, politiecontacten, verhuizing/migratie)
Krachten
12. Gegevens huisarts jeugdige(n) Huisarts Naam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Meldingen bij Veilig Thuis Twente Form. Januari 2015 AH
Zorgen
Telefoonnummer E-mailadres 13. Betrokken instanties Welke professionals zijn betrokken (geweest) en welke begeleiding, hulp en interventies (maatregelen) zijn tot dusver ingezet? Instantie Start- en einddatum verleende hulp Naam instantie Naam contactpersoon Adresgegevens Telefoonnummer E-mailadres Soort hulp/interventie/maatregel Met welke reden ingezet Voor wie? Hoe is het traject verlopen? Wat was/is het resultaat?
Instantie Start- en einddatum verleende hulp Naam instantie Naam contactpersoon Adresgegevens Telefoonnummer E-mailadres Soort hulp/interventie/maatregel Met welke reden ingezet Voor wie? Hoe is het traject verlopen? Wat was/is het resultaat?
Instantie Start- en einddatum verleende hulp Naam instantie Naam contactpersoon Adresgegevens Telefoonnummer E-mailadres Soort hulp/interventie/maatregel Met welke reden ingezet Voor wie? Hoe is het traject verlopen? Wat was/is het resultaat?
Instantie Start- en einddatum verleende hulp Naam instantie Meldingen bij Veilig Thuis Twente Form. Januari 2015 AH
Naam contactpersoon Adresgegevens Telefoonnummer E-mailadres Soort hulp/interventie/maatregel Met welke reden ingezet Voor wie? Hoe is het traject verlopen? Wat was/is het resultaat? 14. Bespreking van de melding Wat vertellen de volwassenen/ouders/verzorgers/jeugdige(n) zelf over de situatie?
Is de melding besproken met ouders en jeugdige (van 12 jaar en ouder)?
Ja, met: Volwassene 1 Volwassene 2 Volwassene 3 Volwassene 4
Reactie: Reactie: Reactie: Reactie:
Jeugdige 1 Jeugdige 2 Jeugdige 3 Jeugdige 4
Reactie: Reactie: Reactie: Reactie:
Nee
Reden:
15. Heeft u nog overige, relevante informatie?
Vermelding van (eventuele) bijlagen bij de melding U kunt in overleg eigen bijlagen toevoegen die de melding compleet maken. Denk hierbij aan bijvoorbeeld diagnoses, rapportages of informatie. De bijlagen kunnen de meldingsbeschrijving niet vervangen en zijn ter inzage voor volwassenen/ouders en jeugdige(n)
Meldingen bij Veilig Thuis Twente Form. Januari 2015 AH
Melding opsturen op papier met herkenbaar logo van de instelling, school, etc.: ……… ………
Meldingen bij Veilig Thuis Twente Form. Januari 2015 AH
