DIAGNOSTICEREN VAN KNIE KLACHTEN: EEN EVIDENCE BASED OVERZICHT

Juni

2011

DIAGNOSTICEREN VAN KNIE KLACHTEN: EEN EVIDENCE BASED OVERZICHT Birgit Joosen, Thom Kemperman, Roxanne Helleward, Malík van Kampen

Opdrachtgever: Y.M. Fokker Coach: F. Schot

16 Juni 2011, Amsterdam

Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, Opleiding Fysiotherapie

VOORWOORD In dit document presenteert de werkgroepgroep het protocol ‘Diagnosticeren van knie klachten: een evidence based overzicht’. Hierin staan diagnostische knietesten beschreven met de daarbij toebehorende wetenschappelijke achtergronden. De werkgroep groep wenst u veel (leer)plezier met dit protocol. Met vriendelijke groet,

Birgit Joosen Roxanne Helleward Thom Kemperman Malik van Kampen

DIAGNOSTICEREN VAN KNIEKLACHTEN: EEN EVIDENCE BASED OVERZICHT

2

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING .................................................................................................................................... 4 TRAUMA MECHANISME................................................................................................................ 5 DIAGNOSTICEREN VAN KNIEKLACHTEN: DE TEST UITVOERINGEN................................................... 7 COLLATERAAL LETSEL ................................................................................................................................ 7 Valgus stress test in 0° ..................................................................................................................... 7 Valgus stress test in 30° ................................................................................................................... 7 Varus stress test in 0° ....................................................................................................................... 8 Varus stress test in 30° ..................................................................................................................... 8 MENISCUS LETSEL ................................................................................................................................... 10 McMurray’s test ............................................................................................................................. 10 Thessaly Test in 5° en 20° ............................................................................................................... 10 Apley’s Compression Test & Apley’s Distraction Test ................................................................... 11 Joint Line Tenderness test ............................................................................................................. 12 Ege’s test ........................................................................................................................................ 12 OSTEOCHONDRAAL LETSEL ....................................................................................................................... 13 Vastus medialis coördination test .................................................................................................. 13 Patella Apprehension test ookwel Fairbank’s Apprehension test .................................................. 13 Clarke’s Sign ook wel Patellofemoral Grinding test of Patellar Tracking test ................................ 14 HYDROPS .............................................................................................................................................. 16 Ballotement intra-articulair ........................................................................................................... 16 Bulging Sign, intra-articulair .......................................................................................................... 16 LIGAMENTUM CRUCIATUM ...................................................................................................................... 18 VOORSTE KRUISBAND ............................................................................................................................. 18 Lachman ......................................................................................................................................... 18 Pivot Shift ....................................................................................................................................... 18 Anterior Drawer test ...................................................................................................................... 19 ACHTERSTE KRUISBAND ........................................................................................................................... 19 Posterior drawer test...................................................................................................................... 19 Gravity Sign / Posterior Sag Sign .................................................................................................... 20 LITERATUUR ............................................................................................................................... 21 BIJLAGEN ................................................................................................................................... 24 Bijlage 1: Verantwoording keuze testbeschrijving ............................................................................ 22 Bijlage 2: 4 veldentabel diagnostiek .................................................................................................. 29 Bijlage 3: Evidence Based richtlijn ontwikkeling (ebro) ..................................................................... 31


3

INLEIDING De laatste jaren wordt er binnen de gezondheidszorg, specifiek binnen de fysiotherapie, steeds meer onderzoek gedaan naar de evidentie van diagnostische testen. Een goed voorbeeld hiervan is Ann Cools van de Universiteit Gent, die onderzoek heeft gedaan naar de waarde van diverse diagnostische testen voor de schouder en dit verwerkt heeft in verschillende overzichtelijke artikelen. Omtrent diagnostiek van de knie zijn er de laatste jaren vele diagnostische testen ontwikkeld waarnaar verschillende wetenschappelijke onderzoeken zijn verricht. Echter, als er gekeken wordt naar welke knietesten er binnen het onderwijs van de Hogeschool van Amsterdam aan studenten fysiotherapie aangeboden worden, is er geen duidelijk overzicht van evidence based diagnostische testen. Hierop gebaseerd is er door de heer Y.M. Fokker van de Hogeschool van Amsterdam het verzoek ingediend onderzoek te verrichten om duidelijkheid te verkrijgen in welke diagnostische testen voor de knie, m.b.t. een viertal pathologiën, waardevol zijn om goed evidence based te kunnen werken in het fysiotherapeutische werkveld. De evidentie van de diagnostische knietesten is door de auteurs door middel van een literatuurstudie onderzocht en verwerkt in het artikel “Diagnosticeren van knie klachten; een evidence based overzicht”. Dit artikel biedt ondersteuning bij het interpreteren van de wetenschappelijke gegevens van het protocol. Met het protocol ‘Diagnosticeren van knie klachten: een evidence based overzicht’, zullen de auteurs een bijdrage leveren aan het onderwijs van de opleiding fysiotherapie binnen de Hogeschool van Amsterdam, om op deze manier de opleiding en het beroepsveld beter op elkaar te laten aansluiten

Birgit Joosen Thom Kemperman Roxanne Helleward Malik van Kampen


4

Afbeelding afkomstig uit Brooymans F.A.M. Kan de fysiotherapeut acute knieletsels adequaat diagnosticeren?

TRAUMA MECHANISME Bij een patiënt met knieklachten is het belangrijk dat er naast een lichamelijk onderzoek, een goede anamnese wordt afgenomen waarbij het traumamechanisme duidelijk naar voren komt. De volgende vragen kunnen als richtlijn gebruikt worden bij de anamnese.     

       


Hoe is het trauma ontstaan? Is er in het verleden een blessure aan de knie geweest? Hoe is de functionaliteit van de knie? Was er een ‘click’ of ‘pop’ te horen tijdens het trauma? Vond het trauma plaats tijdens een versnelling of vertraging tijdens het bewegen? Is er sprake van pijn, zo ja waar, aard van de pijn? Is de pijn te provoceren of te reduceren? Is er sprake van een onstabiel gevoel (‘giving away’)? Is er sprake van slotklachten? Zijn er crepitaties te horen tijdens het lopen? Is de knie gezwollen? Is het gangpatroon normaal? Wat voor schoeisel draagt de patiënt?

5

Overzicht traumata met de mogelijk aangedane structuren volgens David J. Magee 2008

Trauma

Mogelijk aangedane structuur

Varus of valgus zonder rotatie

Collateraal banden Epicondyl fractuur (sub)luxatie patella Collateraal- en kruisbanden (sub)luxatie patella Meniscus Patella femoraal letsel Osteochondraal fractuur Achterste kruisband

Varus of valgus contact met rotatie

Klap of val op knie in flexie met voet in dorsaal flexie Klap op tuberositas tibiae of val op knie in flexie met voet in plantair flexie Geforceerde hyperextensie knie Hyperextensie zonder contact Vanuit beweging naar plotseling stilstand Vanuit beweging naar plotseling stilstand met endorotatie tibia of exorotatie van het femur op een gefixeerde tibia. Plotseling omdraaien waarbij de tibia een tegenovergestelde draai maakt Rotatie, compressie met varus of valgus Compressie met rotatie Hyper flexie Geforceerde endorotatie Geforceerde exorotatie

Dashboard injury

Voorste en/of achterste kruisband Voorste kruisband Achterste kapsel Voorste kruisband Voorste kruisband

(sub)luxatie patella Meniscus Meniscus Osteochondraal fractuur Meniscus Voorste kruisband Laterale meniscus Mediale meniscus Mediale collateraalband Voorste kruisband (sub)luxatie patella Achterste kruisband Fractuur patella Fractuur tibia (proximaal) Fractuur tibia plateau


6

DIAGNOSTICEREN VAN KNIEKLACHTEN: DE TEST UITVOERINGEN Collateraal Letsel Collateraal letsel mediaal

Valgus stress test in 0° Uitvoering volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008* 1. De patiënt ligt in ruglig met de heup in lichte abductie en in extensie, waardoor het dijbeen op de tafel rust. 2. De onderzoeker houdt de knie in extensie (0°) vast, waarbij de enkel gefixeerd wordt met de homolaterale hand. De heterolaterale hand wordt met de duimmuis tegen de proximale kop van de fibula geplaatst. 3. Vervolgens duwt de onderzoeker naar mediaal tegen de knie en naar lateraal tegen de enkel, in een poging de gewrichtsspleet aan de mediale zijde te openen. De onderzoeker palpeert de mediale gewrichtslijn voor een opening. Uitslag Een positieve test is een buitensporige laterale opening en herkenbare pijn in vergelijking met de niet aangedane zijde. *Er is geen originele testbeschrijving beschikbaar, de auteurs hebben daarom gekozen voor de testbeschrijving volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008. Zie bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 4. Ondanks dat er geen recent onderzoek is verricht naar de diagnostische waarden van deze test, wordt de Valgus stress test in 0°, regelmatig toegepast in het werkveld. De werkgroep is van mening dat deze test wel bruikbaar is als diagnostische test. Echter adviseren de auteurs dat er meer studies moeten worden verricht om beter inzicht te krijgen van de diagnostische waarden. Validiteit; Diagnostische waarden: Onbekend.

Valgus stress test in 30° Uitvoering volgens Kastelein (2008)* 1. De patiënt ligt in ruglig met de heup in lichte abductie en in extensie, waardoor het dijbeen op de tafel rust. 2. De onderzoeker brengt de knie naar 30° flexie, waarbij de enkel gefixeerd wordt met de homolaterale hand. De heterolaterale hand wordt met de duimmuis tegen de proximale kop van de fibula geplaatst. 3. Vervolgens duwt de onderzoeker naar mediaal tegen de knie en naar lateraal tegen de enkel, in een poging de gewrichtsspleet aan de mediale zijde te openen. De onderzoeker palpeert de mediale gewrichtslijn voor een opening. Uitslag Een positieve test is een buitensporige laterale opening en herkenbare pijn in vergelijking met de niet aangedane zijde. *Kastelein (2008) geeft de testbeschrijving van de Valgus stress test in 30° weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.


7

Evidentie Niveau; EBRO score 2, Kastelein (2008). Het is aannemelijk dat de Valgus stress test in 30° een bruikbare diagnostisch test is voor het uitsluiten van mediale collaterale bandletsel. De Valgus stress test in 30° heeft een hogere sensitiviteit bij laxiteit ten opzichte van pijn. Wat inhoudt dat bij collateraal letsel laxiteit van meer waarde kan zijn dan pijn om de mate van schade aan weefsel te beoordelen. Validiteit; Diagnostische waarden:  Laxiteit: Sensitiviteit 91%, Specificiteit 49%, LR+ 1.8, LR- 0.2 (Kastelein et al 2008).  Pijn: Sensitiviteit 78%, Specificiteit 67%, LR+ 2.3, LR- 0.3 (Kastelein et al 2008). Betrouwbaarheid; De inter-betrouwbaarheid van de Valgus stress test in 30° bedraagt 56% volgens McClure (1989).

Collateraal letsel lateraal

Varus stress test in 0° Uitvoering volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008* 1. De patiënt ligt in ruglig met de heup in lichte abductie en in extensie, waardoor het dijbeen op de tafel rust. 2. De onderzoeker houdt de knie in extensie (0°) vast, waarbij de enkel gefixeerd wordt met heterolaterale hand. De homolaterale hand wordt met de duimmuis tegen de mediale epicondyl van de tibia geplaatst. 3. Vervolgens duwt de onderzoeker naar lateraal tegen de knie en naar mediaal tegen de enkel, in een poging de gewrichtsspleet aan de laterale zijde te openen. De onderzoeker palpeert de laterale gewrichtslijn voor een opening Uitslag Een positieve test is een buitensporige laterale opening en herkenbare pijn in vergelijking met de niet aangedane zijde. *Er is geen originele testbeschrijving beschikbaar, de auteurs hebben daarom gekozen voor de testbeschrijving volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008. Zie bijlage 1

Evidentie Niveau; EBRO score 4. Ondanks dat er geen recent onderzoek is verricht naar de diagnostische waarden van deze test, wordt de Varus stress test in 0° regelmatig in het werkveld toegepast. De werkgroep is van mening dat deze test wel bruikbaar is als diagnostische test. Echter adviseren de auteurs dat er meer studies moeten worden verricht om beter inzicht te krijgen van de diagnostische waarden. Validiteit; Diagnostische waarden: Onbekend.

Varus stress test in 30° Uitvoering volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008* 1. De patiënt ligt in ruglig met de heup in lichte abductie en in extensie, waardoor het dijbeen op de tafel rust. 2. De onderzoeker brengt de knie naar 30° flexie, waarbij de enkel gefixeerd wordt met heterolaterale hand. De homolaterale hand wordt met de duimmuis tegen de mediale epicondyl van de tibia geplaatst. 3. Vervolgens duwt de onderzoeker naar lateraal tegen de knie en naar mediaal tegen de enkel, in een poging de gewrichtsspleet aan de laterale zijde te openen. De onderzoeker palpeert de laterale gewrichtslijn voor een opening


8

Uitslag Een positieve test is een buitensporige laterale opening en herkenbare pijn in vergelijking met de niet aangedane zijde. *Er is geen originele testbeschrijving beschikbaar, de auteurs hebben daarom gekozen voor de testbeschrijving volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008. Zie bijlage 1

Evidentie Niveau; EBRO score 4. Ondanks dat er geen recent onderzoek is verricht naar de diagnostische waarden van deze test, wordt de Varus stress test in 30° test met regelmaat toegepast in het werkveld. De werkgroep is van mening dat deze test wel bruikbaar is als diagnostische test. Echter adviseren de auteurs dat er meer studies moeten worden verricht om beter inzicht te krijgen van de diagnostische waarden. Validiteit; Diagnostische waarden: Onbekend.


9

Meniscus letsel McMurray’s test Uitvoering volgens David J. Magee 2008* 1. De patiënt ligt in ruglig met de knie in volledige flexie (de hiel tegen de bil aan). 2. De onderzoeker pakt de hiel van de patiënt vast, geeft een interne rotatie van de tibia en brengt de knie naar extensie (laterale meniscus). 3. Vervolgens herhaalt de onderzoeker deze beweging. Echter in plaats van interne rotatie, wordt er een externe rotatie van de tibia gegeven (mediale meniscus). Uitslag Een positieve test is geïndiceerd bij een vaak pijnlijke, hoorbare of palpeerbare “plop” of “click”, wat veroorzaakt wordt door een los fragment van de meniscus . Note: Bij de gemodificeerde McMurry’s test beschreven door Karachalios 2005 in het artikel Hing 2008, wordt voor de mediale meniscus, een valgus stress component toegepast en voor de laterale meniscus, een varus stress component toegepast. *Meserve (2008) geeft geen testbeschrijving weer. De originele testbeschrijving is afkomstig van McMurray (1928) en is beschikbaar. Echter verwijst Meserve (2008) naar de testbeschrijving volgens David J. Magee 2008. De auteurs hebben voor deze testbeschrijving gekozen, omdat het onderzoek op deze testbeschrijving is gebaseerd. Zie bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 1, Meserve et al (2008). Het is aangetoond dat de McMurray’s test een redelijk sterke diagnostische test is voor het aantonen van meniscusletsel. De spreiding van de sensitiviteit en specificiteit in verschillende onderzoeken is groot. Het gevolg hiervan is dat de onderzoeken moeilijk met elkaar vergeleken kunnen worden, wat het interpreteren van gegevens bemoeilijkt. Er kan in ieder geval gezegd worden dat de test waardevol is bij het insluiten van meniscusletsel. Validiteit; diagnostische waarden: Sensitiviteit 55%, Specificiteit 77% (Meserve et al 2008).

Thessaly Test in 5° en 20° Uitvoering volgens Karachalios (2005)* 1. De patiënt staat met platte voeten op de grond. De onderzoeker ondersteunt de patiënt door zijn of haar uitgestrekte handen vast te houden. 2. De patiënt voert drie keer een interne en externe rotatie uit met zijn of haar knie en lichaam, terwijl de knie in 5° flexie staat. Het is verstandig om deze test eerst op de niet aangedane zijde uit te voeren, zodat de patiënt erin getraind raakt. De patiënt leert zo de knie in 5° en 20° flexie vast te houden en leert onderscheid te maken in pijnsensatie vergeleken met de aangedane zijde (herkenbare pijn) 3. Vervolgens worden deze stappen nogmaals uitgevoerd, met de knie in 20° flexie Uitslag Een patiënt waarbij er verdacht wordt dat hij of zij een meniscus ruptuur heeft, ervaart discomfort van de mediale of laterale gewrichtslijn en kan een gevoel van slotklachten of Thessaly Test in 20 graden ‘giving way’ krijgen.


10

*Karachiolis (2005) geeft de testbeschrijving van de Thessaly test in 20° weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 2, Karachalios et al (2005). Het is aannemelijk dat de Thessaly test betere diagnostische waarden heeft in 20° flexie dan 5° flexie. Verder zijn er aanwijzingen dat meniscus letsel in combinatie met voorste kruisband letsel de specificiteit sterk doet dalen. Aangezien diagnostische waarden tussen onderzoeken erg verschillen raden de auteurs aan dat er meer onderzoek wordt gedaan naar de Thessaly test. Validiteit; Diagnostische waarden:  De Thessaly test in 5°: Sensitiviteit/Specificiteit; 66%/96% (mediaal), 81%/91% (lateraal), 65%/83% (in combinatie met VKB-letsel) (Karachalios et al 2005).  De Thessaly test in 20°: Sensitiviteit/Specificiteit; 89%/97% (mediaal), 92%/96% (lateraal), 80%/91% (in combinatie met VKB-letsel) (Karachalios et al 2005).  De Thessaly test in 20°: Sensitiviteit/Specificiteit; 59%/67% (mediaal), 31%/95% (lateraal), 47%/90% (in combinatie met VKB-letsel) (Konan et al 2008).  De Thessaly test in 20°: Sensitiviteit/Specificiteit; 79%/40% (in combinatie met VKB-letsel) (Mirzatolooei et al 2010).

Thessaly Test in 20 graden

Apley’s Compression Test & Apley’s Distraction Test Uitvoering volgens David J. Magee 2008* 1. De patiënt ligt in buiklig, waarbij de onderzoeker de knie in 90° flexie vasthoudt. De onderzoeker staat aan de aangedane zijde. 2. De onderzoeker plaatst zijn of haar knie op de hamstring van de aangedane zijde van de patiënt, om zo het bovenbeen op de bank te fixeren. 3. Vervolgens geeft de onderzoeker tegelijkertijd tractie èn rotatie (intern en extern) aan de tibia, vraagt of er sprake is van (herkenbare) pijn en let op buitensporige en/of beperking van de bewegingsmogelijkheid van het roteren. (Apley’s Distraction Test) 4. Deze beweging wordt hierna herhaald, echter geeft de onderzoeker nu in plaats van tractie, compressie. (Apley’s Compression Test) Uitslag a. Een positieve test bij verergering van pijn met tractie èn rotatie of pijn in combinatie met meer bewegingsmogelijkheid met het roteren (in vergelijking met de niet aangedane zijde), dan is er een indicatie van een verdraaiing van weke delen. b. Een positieve test voor een meniscus ruptuur is geïndiceerd bij meer (herkenbare) pijn bij rotatie in combinatie met compressie of wanneer er sprake is van een verminderde bewegingsmogelijkheid bij het roteren (in vergelijking met de niet aangedane zijde).

Distraction test

*Meserve (2008) geeft geen testbeschrijving weer. Het is niet duidelijk waar de originele testbeschrijving van de Apley’s test vandaan komt. Meverse (2008) verwijst naar de testbeschrijving volgens David J. Magee 2008. De auteurs hebben voor deze testbeschrijving gekozen, omdat het onderzoek op deze testbeschrijving is gebaseerd. Zie Bijlage 1.

Evidentie Apley’s Compression test Niveau ; EBRO score 1, Meserve et al (2008). Het is aangetoond dat de Apley’s compression test een lage sensitiviteit heeft en een hoge specificiteit. Dit houdt in dat de test vooral sterk is in het aantonen van meniscus letsel. Validiteit; Diagnostische waarden: Sensitiviteit 22%, Specificiteit 88% (Meserve et al 2008).

Compression test

Evidentie Apley’s Distraction test Niveau ; Level of evidence 1. Ondanks dat er geen recent onderzoek verricht is naar de diagnostische waarden van deze test, wordt de Apley’s Distraction test toegepast in het werkveld. Op basis van één onderzoek is het


11

voor de auteurs moeilijk om een oordeel te geven over de bruikbaarheid van deze test. De auteurs raden aan meer studies te verrichten om beter inzicht te krijgen van de diagnostische waarden en zo ook de bruikbaarheid van deze test. Validiteit; Diagnostische waarden: Sensitiviteit 6.5%, Specificiteit 94%, LR+ 1.04, LR-1 (Fowler 1989)

Joint Line Tenderness test Uitvoering volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008* 1. De patiënt ligt in ruglig met de aangedane knie in 90° flexie. 2. De onderzoeker palpeert de mediale gewrichtslijn van de knie voor de mediale meniscus en de laterale gewrichtslijn voor de laterale meniscus. Uitslag Een positieve test voor een meniscus ruptuur is geïndiceerd bij herkenbare pijn. *Meserve (2008) geeft geen testbeschrijving weer. De originele testbeschrijving is onbekend. De auteurs hebben daarom voor Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008 gekozen. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 1, Merserve et al (2008). Het is aangetoond dat de Joint Line Tenderness test in de praktijk waardevol kan zijn in het aantonen èn in het uitsluiten van meniscus letsel, met name voor de laterale meniscus. De Joint Line Tenderness test is één van de weinig meniscus testen waarbij de sensitiviteit en specificiteit relatief “hoog” is. Onderzoek geeft aan dat de test accurater is voor de laterale meniscus in vergelijking met de mediale meniscus. Validiteit; Diagnostische waarden: Sensitiviteit 76%, Specificiteit 77% (Meserve et al 2008).

Ege’s test Uitvoering volgens Akseki 2004* 1. De patiënt staat met de knieën in extensie waarbij de voeten 30-40cm uit elkaar staan. Hierbij is het toegestaan dat de patiënt steun krijgt van bijvoorbeeld een muur. 2a. Om mediaal meniscus letsel te onderzoeken, plaatst de patiënt de voeten in maximale exorotatie waarna de patiënt squat en langzaam weer overeind komt. 2b. Om lateraal meniscus letsel te onderzoeken, plaatst de patiënt de voeten in maximale endorotatie waarna de patiënt squat en langzaam weer overeind komt. 3. Wanneer er sprake is van een “click” of pijn, dan hoeft de patiënt de test niet af te maken. Uitslag Wanneer er sprake is van pijn en/of een voelbare/hoorbare “click” is de test positief. *Akseki (2004) geeft de testbeschrijving van de Ege’s test weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 3, Akseki et al (2004). Er zijn aanwijzingen dat de Ege’s test waardevol kan zijn voor het diagnosticeren van meniscus letsel. Echter is er slechts één onderzoek naar de diagnostische waarden van deze test uitgevoerd. Deze studie heeft hiernaast de diagnostische waarden van de McMurray’s test en de Joint Line Tenderness test onderzocht. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de Ege’s test een hogere specificiteit en sensitiviteit heeft dan de McMurray’s test. Dit biedt perspectief voor de toekomst voor deze test.


12

Validiteit; Diagnostische waarden: Sensitiviteit/Specificiteit; 67%/81% (mediaal), 64%/91% (lateraal) (Akseki et al 2004).

Osteochondraal letsel Vastus medialis coördination test Uitvoering volgens Nijs 2005* 1. De patiënt ligt in ruglig. De onderzoeker plaatst zijn vuist onder de aangedane knie. 2. De onderzoeker vraagt de patiënt de knie langzaam volledig te extenderen, zonder dat de knie druk geeft op de vuist of loskomt van de vuist van de onderzoeker. Uitslag De test is positief wanneer de patiënt moeite heeft met:  Het extenderen van de knie  De knie langzaam en gecontroleerd te extenderen  Wanneer de patiënt compenseert met behulp van de heupflexoren -en extensoren om extensie te bewerkstelligen. *Nijs (2005) geeft de testbeschrijving van de Vastus medialis coördination test weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 3, Nijs et al (2005) Er zijn aanwijzingen dat de Vastus medialis coördination test bruikbaar is als diagnostische test voor het patellofemoraal pijnsyndroom, met name wanneer de test positief is. Validiteit; Diagnostische waarden: LR+ 2.26, LR- 0.9 (Nijs et al 2005).

Patella Apprehension test ook wel Fairbank’s Apprehension test Uitvoering volgens Nijs 2005* 1. De patiënt ligt in ruglig, met de knie in 30° flexie. De onderzoeker staat aan de aangedane zijde. 2. De onderzoeker duwt met de heterolaterale hand de patella zoveel mogelijk naar lateraal, om zo een laterale druk uit te oefenen 3. De onderzoeker pakt vervolgens de enkel of hiel vast met de homolaterale hand en brengt de knie en de heup langzaam naar flexie (note(B)). De laterale druk op de patella wordt de gehele beweging vastgehouden. Uitslag De test wordt als positief beschouwd, wanneer de patiënt herkenbare pijn aangeeft of als er sprake van angst bij de patiënt is. Angst kan zich uiten in verbale expressie, het vast grijpen van de knie en het onvrijwillig aanspannen van de m. quadriceps om verdere flexie van de knie te vermijden. *Nijs (2005) geeft de testbeschrijving van de Patella Apprehension test weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Note(A): Deze test is bruikbaar om te bepalen of er sprake is van patellofemorale instabiliteit.


13

Note(B): Er wordt in het artikel van Nijs (2005 ) niet duidelijk aangegeven in hoeveel graden de knie moet worden geflecteerd bij het uitvoeren van de test.

Evidentie Niveau; EBRO score 3, Nijs et al (2005)/Niskanen et al (2001). Er zijn aanwijzingen dat de Patella Apprehension test bruikbaar is als diagnostische test voor het patellofemoraal pijnsyndroom, met name wanneer de test positief is. Validiteit; Diagnostische waarde: Sensitiviteit 37%, 70% Specificiteit (Niskanen et al 2001), LR+ 2.26, LR- 0.79 (Nijs et al 2005)

Eccentric step test Uitvoering volgens Nijs 2005* 1. Voor de Eccentric step test, draagt de patiënt een korte sportbroek waarbij de knieën zichtbaar zijn, de handen op de heupen worden geplaatst en de test op blote voeten wordt uitgevoerd. Er wordt gebruik gemaakt van een step of krukje van 15cm hoogte. Er kan gebruik worden gemaakt van een videoanalyse om de knie hoek en hoeksnelheid te bepalen. 2. De test wordt eerst voorgedaan met de volgende gestandaardiseerde instructie: ‘Sta op de step, plaats je handen op je heupen en stap dan langzaam en gecontroleerd af van de step’. De patiënt voert de test met zowel het aangedane als met het niet aangedane been uit. Er mag geen warming-up vooraf plaats vinden of worden geoefend. Uitslag De test wordt als positief beschouwd wanneer de patiënt pijn aangeeft tijdens het uitvoeren van de test. *Nijs (2005) geeft de testbeschrijving van de Eccentric step test weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 3, Nijs et al (2005). Er zijn aanwijzingen dat de Eccentric step test waardevol kan zijn bij het diagnosticeren van patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS). Met name bij een positieve test. Validiteit; Diagnostische waarde: LR+ 2.34, LR- 0.76 (Nijs et al 2005)

Clarke’s Sign ook wel Patellofemoral Grinding test of Patellar Tracking test Uitvoering volgens Nijs 2005* 1. De Clarke’s Sign wordt uitgevoerd met de patiënt in ruglig, met beide knieën ondersteund door een knie rol. Zo wordt er voldoende knieflexie gecreëerd (note(A)) en een daaruit voortvloeiende articulatie van de patella in het patellafemorale gewricht. Let op: Wanneer de test uitgevoerd wordt in volledige extensie, kan dit foutpositieve bevindingen of uitslagen geven als gevolg van het prikkelen van de bursa suprapatellaris 2. Terwijl de patiënt ontspannen is, drukt de onderzoeker de patella naar distaal met de hand op de basis van de patella en vraagt vervolgens de patiënt om zijn m. quadriceps aan te spannen. Uitslag De test is positief wanneer de patiënt herkenbare pijn aangeeft tijdens de test.


14

*Nijs (2005) geeft de testbeschrijving van de Clarke’s Sign weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Note(A): Het onderzoek van Nijs (2005), geeft niet duidelijk aan in hoeveel graden knieflexie noodzakelijk is voor het uitvoeren van de test. Note(B): Modificatie van de Clarke’s Sign uitgevoerd door Niskanen (2005), wordt ook wel de ‘Patellar Inhibition test’ genoemd. Van deze modificatie is geen duidelijk testbeschrijving en zijn er meerdere variaties beschreven. Evidentie Niveau; EBRO score 3, Nijs et al (2005)/Niskanen et al (2001). Er zijn aanwijzingen dat de Clarke’s sign waardevol kan zijn bij het diagnosticeren van patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS). De verschillen tussen de diagnostische waarden van deze test zijn echter miniem. Validiteit; Diagnostische waarden: Sensitiviteit 56%, Specificiteit 55% Niskanen et al (2001), LR+ 1.94, LR- 0.69 (Nijs et al 2005)


15

Hydrops Ballotement intra-articulair Uitvoering volgens David J. Magee 2008* 1. De patiënt ligt in ruglig, met de knie in extensie of licht geflecteerd bij discomfort. 2. De onderzoeker geeft lichte tikken of druk op de patella. Uitslag Wanneer er bij het tikken of bij druk op de patella sprake is van een “dobber” gevoel, is de test positief. Dit fenomeen wordt ook wel ‘dancing patella’ genoemd. Uitvoering modificatie volgens David J. Magee 2008* 1. De patiënt ligt in ruglig, de knie in extensie of licht geflecteerd ter voorkoming van discomfort 2. De onderzoeker omvat de patella met de duim en wijsvinger van een hand en strijkt met de andere hand vanaf craniaal naar caudaal de recessus suprapatellaris leeg. Uitslag Wanneer bij het leegstrijken van de recessus suprapatellaris, de duim en wijsvinger van elkaar worden gescheiden, is de test positief. Bij inspectie is er dan een hoop zwelling waarneembaar. *Het is voor de auteurs niet duidelijk welke test er in het werkveld word toegepast. De originele testbeschrijving is onbekend. Er is daarom gekozen om de uitvoeringen,waaronder de gemodificeerde versie volgens David J. Magee 2008, aan te houden. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 4. Ondanks dat er geen recent onderzoek verricht is naar de diagnostische waarden van deze test, wordt deze test toegepast in het werkveld. De werkgroep is van mening dat de Ballotement test wel bruikbaar is als diagnostische test voor het bepalen van intra-articulaire hydrops. Echter adviseren de auteurs dat er meer studies moeten worden verricht om beter inzicht te krijgen van de diagnostische waarden. Validiteit; Diagnostische waarden: Onbekend.

Bulging Sign intra-articulair Uitvoering volgens David J. Magee 2008* 1.De patiënt ligt in ruglig, met beide benen ge-extendeerd. 2. De onderzoeker begint, net onder de gewrichtsspleet aan de mediale zijde van de patella, met een strijkbeweging in craniale richting tot aan de recessus suprapatellaris met de handpalm en de vingers. Herhaal dit twee tot drie keer. Hierdoor zal het aanwezige vocht van de mediale zijde naar lateraal worden verplaatst. Met de andere hand strijkt de onderzoeker in caudale richting aan de laterale zijde van de patella. Uitslag Bij een positieve test zal er tijdens het strijken aan de laterale zijde, een “bulging sign” (vocht bobbel) ontstaan aan de mediale zijde. Bij twijfel kan de aangedane knie met de niet aangedane knie vergeleken worden. *Het is voor de auteurs niet duidelijk welke test er in het werkveld word toegepast. De originele testbeschrijving is onbekend. Er is daarom gekozen om de uitvoering volgens David J. Magee 2008 aan te houden. Zie Bijlage 1.


16

Evidentie Niveau; EBRO score 4. Ondanks dat er geen recent onderzoek verricht is naar de diagnostische waarden van deze test, wordt deze test toegepast in het werkveld. De werkgroep is van mening dat de Bulging Sign wel bruikbaar is als diagnostische test voor het bepalen van intra-articulaire hydrops. Echter adviseren de auteurs dat er meer studies moeten worden verricht om beter inzicht te krijgen van de diagnostische waarden. Validiteit; Diagnostische waarden: Onbekend.


17

Ligamentum Cruciatum Voorste Kruisband Lachman test Uitvoering volgens Benjaminse (2006)* 1. De patiënt ligt in ruglig met de aangedane extremiteit aan de kant van de onderzoeker. 2. Het femur wordt gestabiliseerd met één hand, met de knie in 20-30° flexie. 3. Vervolgens voert de onderzoeker met zijn of haar andere hand een naar anterior gerichte translatie uit van de tibia. Uitslag Een toegenomen anteriore tibiale translatie met een zacht eindgevoel, in vergelijking met de niet aangedane zijde is een indicatie voor een positieve test, een mogelijke ruptuur van de voorste kruisband. *Benjaminse (2006) geeft de testbeschrijving van de Lachman test weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 1, Benjaminse et al (2006). Het is aangetoond dat de Lachman test een meerwaarde heeft in het diagnostisch onderzoek. Dit geld voor het aantonen èn het uitsluiten van VKB letsel. Validiteit; Diagnostische waarden: Sensitiviteit 85%, Specificiteit 94%, LR+ 10.2, LR- 0.2 (Benjaminse et al 2006)

Met knie onder het femur als extra fixatie

Pivot Shift test Uitvoering volgens Benjaminse (2008)* 1. De Pivot Shift test wordt uitgevoerd met de patiënt in ruglig. De onderzoeker staat aan de aangedane zijde. 2. De onderzoeker omvat de calcaneus van het ge-extendeerde been met de homolaterale hand. 3. Vervolgens wordt vanuit extensie de knie naar flexie gebracht in combinatie met een interne rotatie van het onderbeen. Tegelijkertijd wordt er een valgus stress component van de knie toegepast met de heterolaterale duimmuis van de onderzoeker tegen de proximale fibula kop. Uitslag Een positieve test wordt weergegeven door een plotselinge daling van het naar anterior gesubluxeerde laterale tibiaplateu. *Benjaminse (2006) geeft de testbeschrijving van de Pivot Shift test weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 1, Benjaminse et al (2006). De Pivot Shift test heeft een lage sensitiviteit en een zeer hoge specificiteit. Het is aangetoond dat deze test vooral sterk is in het aantonen van voorste kruisband letsel. Validiteit; Diagnostische waarden; Sensitiviteit 24%, Specificiteit 98%, LR+ 8.5, LR- 0.9 (Benjaminse et al 2006).


18

Anterior Drawer test Uitvoering volgens Benjaminse ( 2006)* 1. De patiënt ligt in ruglig met de heup in 45° flexie, de knie in 90° flexie en het onderbeen in neutrale positie. 2. De onderzoeker stabiliseert de voet van de patiënt met zijn heup en plaatst beide handen achter de proximale gedeelte van de tibia met de duimen op het tibiaplateau. 3. De onderzoeker voert vervolgens een naar anterior gerichte trekkracht uit van de tibia en beoordeelt de hoeveelheid tibiale translatie. Uitslag Een toegenomen anteriore verplaatsing van de tibia vergeleken met de niet aangedane zijde is een mogelijke indicatie voor een ruptuur van de voorste kruisband. *Benjaminse (2006) geeft de testbeschrijving van de Anterior Drawer test weer. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 1, Benjaminse et al (2006). Het is aangetoond dat de Anterior Drawer test een bruikbare diagnostische test is in de chronische fase bij het aantonen en uitsluiten van VKB letsel. De meta-analyse van Benjaminse (2006) geeft een sensitiviteit van 55% en een specificiteit van 92% weer. Tevens heeft Benjaminse (2006) een meta-analyse uitgevoerd in twee subgroepen; acuut en chronische patiënten. Duidelijk wordt dat de Anterior Drawer test bij acute patiënten minder geschikt is als diagnostische test is. De sensitiviteit bedraagt slechts 49% en de specificiteit 58%. Bij chronische patiënten is de sensitiviteit 92% en de specificiteit 91%. Een mogelijke verklaring volgens Benjaminse (2006) hiervoor is dat er bij acute patiënten sprake kan zijn van heamarthrosis. Dit kan bij 90° flexie meer hypomobiliteit veroorzaken. Hiernaast kan er bij acute patiënten protectieve spierwerking van de hamstrings ontstaan, die bij 90° meer actief is. Validiteit; Diagnostische waarden: Sensitiviteit 55%, Specificiteit 92%, LR+ 7.3, LR- 0.5 (Benjaminse et al 2006).

Achterste Kruisband Posterior drawer test Uitvoering volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008* 1. Patiënt ligt in ruglig met de heup in 45° flexie en de knie in 90° flexie en de voet in neutrale stand. 2. De onderzoeker zit op de voet van de aangedane zijde om deze extremiteit te stabiliseren. 3. De onderzoeker plaatst vervolgens beide handen proximaal van de tibia aan de ventrale zijde, met de duimen op de mediale en laterale gewrichtslijn van de knie. 4. Het proximale deel van de tibia wordt getransleerd in posteriore richting en de hoeveelheid translatie wordt ingeschat. Hierna wordt deze test nogmaals herhaald met de voet in interne rotatie en externe rotatie. Deze wordt vergeleken met het niet aangedane been. Uitslag Een positieve test voor een AKB ruptuur is afhankelijk van de hoeveelheid translatie van de tibia naar posterior ten opzichte van het femur. Graad 1+ = 0-5mm Graad 2+ = 6-10mm Graad 3+ = 11+ mm *Solomon (2001) geeft een onduidelijke beschrijving van deze test weer. De originele testbeschrijving is onbekend. De auteurs hebben daarom gekozen voor Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008. Zie Bijlage 1.


19

Evidentie Niveau; EBRO score 2, Solomon et al (2001). Ondanks dat er geen recent onderzoek verricht is naar de diagnostische waarden van deze test, wordt deze test veel toegepast in het werkveld. Dit komt volgens de auteurs mogelijk, omdat er weinig alternatieven zijn met evidentie. Het is aannemelijk dat de Posterior Drawer test bruikbaar is bij het diagnosticeren van AKB letsel. Echter scoren de studies gebruikt door Solomon (2001) een level of evidence van 4. Dit houdt in dat de methodologische kwaliteit van deze onderzoeken slecht is. De diagnostische waarden en zo ook de bruikbaarheid van de Posterior Drawer test zijn hierdoor discutabel. Validiteit; Diagnostische waarden:  Sensitiviteit 91%, Specificiteit 80%, LR+ onbekend, LR- onbekend (Simonsen et al 1984)  Sensitiviteit 86%, Specificiteit onbekend, LR+ onbekend, LR- onbekend (Baker et al 1984)  Sensitiviteit 51%, Specificiteit onbekend, LR+ onbekend, LR- onbekend (Loos et al 1981)

Gravity Sign / Posterior Sag Sign Uitvoering volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008* 1. Patiënt ligt in ruglig met de knie in 90° flexie en de heup in 90° flexie. 2. De onderzoeker ondersteunt het been onder de enkel/hiel en houdt het been in de lucht vast Uitslag Een positieve test voor een AKB ruptuur is een posterior “sag sign” van de tibia, secundair aan de zwaarte kracht. *Er is geen originele testbeschrijving beschikbaar, de auteurs hebben daarom gekozen voor de testbeschrijving volgens Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008. Zie Bijlage 1.

Evidentie Niveau; EBRO score 4. Ondanks dat er geen recent onderzoek verricht is naar de diagnostische waarden van deze test, wordt de Gravity Sign met regelmaat toegepast in het werkveld. De werkgroep is van mening dat deze test wel bruikbaar is als diagnostische test. Echter adviseren de auteurs dat er meer studies moeten worden verricht om beter inzicht te krijgen van de diagnostische waarden. Validiteit; Diagnostische waarden: Onbekend.


20

LITERATUUR Akseki D, Özcan Ö, Boya H, Pinar H. A new weight-bearing meniscal test and a comparison with McMurray’s test and Joint Line Tenderness. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2004;20(9):951-958 Apley G. The diagnosis of meniscus injury: some new clinical methods. The journal of bone and joint surgery. 1946:78-84 Benjaminse A, Gokeler A, Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a metaanalysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2006;36(5):267-288 Brooymans FAM, Huiberts LMM, Hekking JWM, Lataster LMA. Kan de fysiotherapeut acute knieletsels adequaat diagnosticeren? Physios. 2011;01;38-46 Cook CE, Hegedus EJ. Orthopedic physical Examination Tests: an evidence-based approach. New Jersey: Pearson 2008. Corea JR, Moussa M, Othman A. McMurray's test tested. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy.1994: 2:70-72 Fairbank HAT. Internal Derangement of the Knee in Children and Adolescents. Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1936;30:427-432 Galway HR, MacIntosh DL. The lateral pivot shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop 1980;147:45-50 Galway HR, Beaupre A, MacIntosh DL. Pivot shift: a clinical sign of symptomatic anterior cruciate insufficiency. J Bone Joint Surg Br. 1972;54:763-4 Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, Mccrory DC. Physical examination tests for assessing a torn meniscus in the knee: a systematic review with meta-analysis. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2007;37(9):541-550 Hing W, White S, Reid D, Marshall R. Validity of the McMurray’s test and modified versions of the test: a systematic literature review. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2008;17(1):22-35 Hughston JC. Subluxation of the patella. J Bone Joint Surg Am 1968;50:1003-26 Hyde TE, Gengenbach MS. Conservative management of sports injuries. Jones and Barlett publishers. 2007 Joosen B, Kemperman T, Helleward R, Van Kampen M. Diagnosticeren van knieklachten; een evidence based overzicht: Beroeps opdracht evidentie knie-testen Hogeschool van Amsterdam 2011; 1-24 Karachalios T, Hantes M, Zibis AH, Zachos V, Karantanas AH, Malizos KN. Diagnostic accuracy of a new clinical test for early detection of meniscal tears: the Thessaly test. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2005;87:955962 Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Verhaar JAN, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Assessing medial collateral ligament knee lesions in general practice. The American Journal of Medicine. 2008;121:982988 Konan S, Rayan F, Haddad FS. Do physical diagnostic tests accurately detect meniscal tears? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17:806-811.


21

Kurosaka M, Yagi M, Yoshiya S, Muratsu H, Mizuno K. Efficacy of the axially loaded pivot shifttest for the diagnosis of a meniscal tear. Int Orthop 1999; 23: 271–74. Losee RY, Johnson TR, Soythwick WO. Anterior Subluxation of the Lateral Tibial Plateau: a Diagnostic test and operative repair. The journal of bone and joint surgery. 1978;60(8) Loudon JK, Wiesner D, Goist-Foley HL, Asjes C, Loudon KL. Intrarater Reliability of Functional Performance Tests for Subjects WithPatellofemoral Pain Syndrome. Journal of Athletic Training. 2002;37(3):256–261 Magee David J. Orthopedic physical assessment. St. Louis, MO: Saunders Elsevier. 2008 Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientiﬁc validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:592-603 McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical judgments of medial knee ligament integrity. Phys Ther. 1989;69(4):268-275 Mclntosh, D. L. The lateral pivot shift: symposium on Treatment of Injuries of the Knee. A.C.S. Clinitape. 1973 McMurray TP. Internal derangements of the knee joint 1948:15july:210-219 Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clinical Rehabilitation. 2008;22:143-161 Mirzatolooei F, Yekta Z, Bayazidchi M, Ershadi S, Afshar A. Validation of the Thessaly test for detecting meniscal tears in anterior cruciate deficient knees. The Knee. 2010;17:221-223 Nijs J, Geel C, Van der auwera C, Velde B. Diagnostic value of five clinical tests in patellofemoral pain syndrome. Manul Therapy. 2006;11:69-77 Niskanen RO, Paavilainen PJ, Jaakkola M, Korkala OL. Poor correlation of clinical sings with patellar cartilaginous changes. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2001;17(3):307-310 Owre A. Chondromalacia patellae. Acta Chir Scand. 1936;77(41):1-159. Paessler HH, Michel D. How new is the Lachman test? Am J Sports Med 1992;20:95-8 Palmer I. On injuries to the ligaments of the knee joint. A clinical study. Acta Chir Scand Suppl 1938;53:282 Reid DC. Chondromalacia patellae. Can Athl Ther Assoc J. 1982;8:13–20 Robson M. Ruptured crucial ligaments and their repair by operation. Ann Surg. 1903;37:716-8 Slocum, DB, James SL, Larson RL, Singer KM. Clinical Test for Anterolateral Rotary lnstability of the Knee. Clin. Orthop. 1976;118:63-69 Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? The Rational Clinical Examination. 2001;286(13):1610-1620 Soucacos PN, Papadopoulou, Georgoulis. The ‘‘Noulis’’ Behind the Lachman Test. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 1998:14(1):75-76 Souza TA. Conservative management of sport injuries. The knee. 1997:394–5. Skills handleiding FLP4, Hogeschool van Amsterdam; opleiding fysiotherapie. 2010-2011


22

Slocum DB, James SL, Larsen RL, Singer KM. Clinical Test for Anterolateral Rotary Instability of the Knee. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1975;118:63-69 Strobel M, Stedtfeld HW, Feagin JA, Telger TC. Diagnostic evaluation of the knee. New York: Springer-Verlag; 1990 Torg JS, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med 1976;4:84-93.


23

BIJLAGE 1: Verantwoording keuze testbeschrijving De projectgroep heeft voor dit protocol gebruikt gemaakt van de testbeschrijving van de artikelen voor het literatuuronderzoek. Wanneer er geen testbeschrijving in het artikel beschikbaar was of er was niet vermeld waar de testbeschrijving vandaan kwam, is er gezocht naar de originele testbeschrijving. Indien de originele testbeschrijving niet beschikbaar was, bij twijfel of bij een onduidelijke testbeschrijving, is er in overleg met de opdrachtgever, gebruik gemaakt van de boeken van Eric E. Cook , Eric J. Hegedus 2007 en David J. Magee 2008. Deze zijn gebaseerd op evidentie. Alleen bij 100% zekerheid, wanneer de auteurs daadwerkelijk de originele testbeschrijving konden vinden, is deze naar het Nederlands vertaald en gebruikt. De verantwoording voor de keuze van de testbeschrijving staat per test vermeld.

Collaterale banden Varus en Valgus stress test Malanga (2003), meldt dat Palmer (1938) de ‘Abduction and Adduction rocking test’ van de knie beschrijft in ‘On injuries to the ligaments of the knee joint’. De Abduction and Adduction rocking test’ is een vroege referentie naar de test welke we momenteel kennen als de Varus en Valgus stress test. In Malanga (2003) staat een beschrijving volgens Palmer (1938) in 0°, welke lijkt op de Valgus stress test in 0°. Het artikel van Palmer (1938) is niet beschikbaar. Wie de hedendaagse Varus en Valgus stress test in 30° en 0° heeft beschreven en ook zo heeft genoemd, is onbekend. Omdat de auteurs niet met zekerheid kunnen stellen, dat Palmer (1938) de originele testbeschrijving heeft beschreven, hebben de auteurs gekozen voor het boek van Chad E. Cook, Erik J. Hegedus 2008. Uitvoering volgens Palmer (1938), beschreven in Malanga (2003) ‘In order to demonstrate lateral rocking, it is of the greatest importance that the patiënt be made to relax his muscles. In many cases this can be performed if the extremity is grasped so, that it rests firmly and painlessly in the grip of the examiner. The best way is to hold the leg with the foot supported in the armpit with the calf resting against the forearm. The other hand supports the back of the knee. When it is felt that the muscles are relaxed, a surprise abduction movement is made. It is then felt how the articular surfaces snap apart and, when the muscles start to function as a reflex action, spring together again with a click which is clearly discernible to the hand supporting the back of the knee.’

Meniscus McMurray’s test, In het artikel van Corea (1994) ‘McMurray’s test tested’ staat dat T.P. McMurray de McMurray’s test voor het eerst in 1928 heeft beschreven tijdens een lezing ‘Internal derangements of the knee’. Volgens het boek van Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008 staat de test omschreven in het artikel McMurray (1942) ‘The semilunar cartilages’, maar deze kan niet volledig worden opgevraagd. Wel het abstract, maar daar staat geen testbeschrijving in vermeld. Omdat Meserve (2003) duidelijk vermeld dat er gebruik is gemaakt van de beschrijving van de McMurray’s test volgens het boek van David J. Magee 2008, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs niet voor de originele testbeschrijving gekozen. Uitvoering volgens McMurray (1928). ‘In using the method, the patient lies flat with all the muscles relaxed. The surgeon grasps the foot on the affected side using the power of the forearm to produce the rotation of the limb. The knee and hip are now fully flexed until the heel approaches or touches the buttock and, holding the leg in a position of external rotation, the knee and hip are brought down to the extended position. The knee is again fully flexed and then slowly straightened with the leg in a position of full internal rotation. During these movements any abnormality of the semilunar cartilage can be defined not only in regard to its presence but also the site and extent of the lesion can be judged from the occurrence of a distinct painful click constantly occurring at the same point of


24

extension. In this test the abnormal click which is painful can, be distinguished from the painless sound produced by movement of a loosely attached uninjured cartilage.’ Thessaly test in 5° en 20° Karachiolis (2005) heeft de originele Thessaly test in 5° en 20° beschreven in ‘Diagnostic accuracy of a new clinical test for early detection of meniscal tears: the Thessaly test’. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen. Apley’s Compression test en Apleys’s Distraction test In het boek van Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008 staat dat de originele test beschreven is in Apley (1947), ‘The diagnosis of meniscal injuries; some new clinical methods’. Het artikel is beschikbaar, echter is de beschrijving van de test onduidelijk. Omdat Meserve (2003) duidelijk vermeld dat er gebruik is gemaakt van de beschrijving van de Apley’s test volgens het boek van David J. Magee 2008, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs niet voor de originele testbeschrijving gekozen. Joint Line Tenderness test Het is niet bekend waar de originele testbeschrijving van de Joint Line Tenderness test vandaan komt. Meserve (2003) geeft ook geen testbeschrijving weer. De auteurs hebben daarom voor de beschrijving volgens het boek boek van Chad E. Cook, Eric J Hegedus 2008 gekozen. Ege’s test Akseki (2004) heeft de originele Ege’s test beschreven in ‘A new weight-bearing meniscal test and a comparison with McMurray’s test and Joint Line Tenderness’. De auteurs hebben daarom voor deze testbeschrijving gekozen.

Osteochondraal Vastus medialis coördinaton test Nijs (2005) gebruikt een beschrijving volgens Souza (1997),’The knee’. Deze staat beschreven in het boek ‘Conservative management of sports injuries’ van Thomas E. Hyde, Marianne S. Gengenbach. Het is niet duidelijk of deze testbeschrijving het origineel is. Omdat Nijs (2005) een testbeschrijving heeft weergegeven, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs daarom voor de deze testbeschrijving gekozen. Patella Apprehension test ook wel Fairbank’s Apprehension test Deze test is voor het eerst beschreven door Fairbanks (1936), ‘Internal derangement of the knee in children and adolescants’. Echter is de beschrijving onduidelijk. Malanga (2003) verwijst naar Hugston (1968), ‘Subluxation of the Patellea’, die een meer hedendaagse beschrijving heeft. Dit artikel is niet beschikbaar. De beschrijving staat wel vermeld in Malanga (2003) beschreven. Echter, omdat Nijs (2005) een testbeschrijving heeft weergegeven, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs daarom voor de deze testbeschrijving gekozen. Uitvoering volgens Fairbanks (1936) ‘While examining cases of suspected recurrent dislocation of the patella, I have been struck by the marked apprehension often displayed by the patient when the patella is pushed outwards in testing the stability of this bone. Not uncommonly the patient will seize the examiner's hands to check the manipulation which she finds uncomfortable and regards as distinctly dangerous. This sign, when present, I regard as strong evidence in favour of a diagnosis of slipping patella’. Uitvoering volgens Hugston (1968), beschreven in Malanga (2003) ‘This test is carried out by pressing on the medial side of the patella with the knee flexed about 30 degrees and with the quadriceps relaxed. It requires the thumbs of both hands pressing on the medial side of the patella to exert the laterally directed pressure. Accordingly, the leg with muscles relaxed is allowed to project over the side of the examining table and is supported with the knee at 30


25

degrees of flexion by resting the leg on the thigh of the examiner who is sitting on a stool. In this position the examiner can almost dislocate the patella over the lateral femoral condyle. Often the finding is surprising to the patient and he becomes uncomfortable and apprehensive as the patella reaches the point of maximum passive displacement, with the result that he begins to resist and attempts to straighten the knee, thus pulling the affected patella back into a relatively normal position’. Eccentric step test In het artikel van Loudon (2002) ‘Intrarater reliability of the functional performance tests for the subjects with patellofemoral pain syndrome’, waarin deze test de ‘Step down’ wordt genoemd, wordt verwezen naar Reid (1982) ’Chrondomalacia patellae’. Dit artikel is niet toegankelijk, waardoor het ook niet bekend is of het origineel hierin staat beschreven. Omdat Nijs (2005) een testbeschrijving heeft weergegeven, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs daarom voor de deze testbeschrijving gekozen. Clarke’s Sign ook wel Patellofemoral Grinding test of Patellar Tracking test Volgens Chad E. Cook zijn er verschillende beschrijvingen te vinden in Nijs (2005), Niskanen (2001), Solomon (2001), en Malanga (2003). Volgens Malanga (2003) is deze test voor het eerst beschreven door Owre (1936), ‘Chrondomalacia patellae’. Dit artikel is niet beschikbaar. De beschrijving staat wel ik Malanga (2003), alleen is het niet duidelijk of deze letterlijk afkomstig uit Owre (1936). Malanga (2003) verwijst wel naar Solomon (2001), die een meer hedendaagse beschrijving weergeeft. Echter, omdat Nijs (2005) een testbeschrijving heeft weergegeven, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs daarom voor de deze testbeschrijving gekozen. Uitvoering volgens Owre (1936) ‘Pressure-pain over the patella is tested by clasping the patella with the thumb and index finger of each hand with the remaining fingers resting against the thigh and leg. While the patient lies with the leg relaxed and extended, the patella is pressed against the medial and lateral femoral condyles. By moving the patella in an upward and downward direction the greater part of the surface cartilage may be examined in this manner. In some cases, pain is elicited on the slightest pressure of the patella against the condyle, at other times considerable pressure must be exerted to obtain a positive response of an unpleasant sensation. Owre considered a positive test as indicated by pain to be predictive of pathologic changes to the retropatellar cartilage or chondromalacia patella’. Uitvoering volgens Solomon (2001), beschreven in Malanga (2003) ‘The subject is lying supine with the knees extended. The examiner stands next to the involved side and places the web space of the thumb on the superior border of the patella. The subject is asked to contract the quadriceps muscle, while the examiner applies downward and inferior pressure on the patella.” Pain with movement of the patella, or an inability to complete the test, is indicative of patellofemoral dysfunction’.

Hydrops Ballotement Het is niet bekend waar de origininele testbeschrijving van de Ballotement test vandaan komt. Er is daarom gekozen om de uitvoering volgens David J. Magee 2008, aan te houden. Bulging Sign Het is niet bekend waar de origininele testbeschrijving van de Bulging Sign vandaan komt. Er is daarom gekozen om de uitvoering volgens David J. Magee 2008, aan te houden.


26

Voorste Kruisband Lachman test Noulis (1875) is de eerste persoon die de Lachman test beschreef. Zijn scriptie is niet beschikbaar. In het artikel van Malanga (2003) staat wel kort de beschrijving van Noulis (1875). Torg (1976) heeft de Lachman test weer beschreven en geadopteerd en vernoemd naar zijn mentor de heer Lachman. Torg (1976) beschrijft een nieuwe test voor in zijn artikel ‘Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete’. Dit artikel is niet beschikbaar. In het artikel van Malanga (2003) staat wel een beschrijving van de Lachman test volgens Torg (1976). Echter, omdat Benjaminse (2006) een testbeschrijving heeft weergegeven, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs daarom voor de deze testbeschrijving gekozen. Uitvoering volgens Torg (1976), beschreven in Malanga (2003) ‘The examination is performed with the patient lying supine on the table with the involved extremity on the side of the examiner. With the patient’s knee held between full extension and 15 degrees of flexion, the femur is stabilized with one hand while firm pressure is applied to the posterior aspect of the proximal tibia in an attempt to translate it anteriorly. A positive test indicating disruption of the anterior of cruciate ligament is one in which there is proprioceptive and/or visual anterior translation of the tibia in relation to the femur with a characteristic ‘mushy’ or ‘soft’ end point. This is in contrast to a definite ‘hard’ end point elicited when the anterior cruciate ligament is intact.’ Pivot shift test, Kurosaka (1999) verwijst in het artikel ‘Efficacy of the loaded pivot shift test for the diagnosis of a meniscal tear’, naar Galway (1980) ‘The Lateral Pivot Shift: A Symptom and Sign of Anterior Cruciate Ligament Insufficiency’ en naar Losee (1978). Galway (1980) meldt dat laterale pivot shift ook wel gezien kan worden als anterolaterale rotatoire instabiliteit. Galway (1980) verwijst net als Kurosaka (1999) ook naar Losee (1978). Hierin staat een test beschreven voor anteriore subluxatie van de laterale tibia plateau. Losee (1978) meld dat dit ‘hun’ test is. Het is echter niet duidelijk of het hier om de originele Pivot Shift test gaat. Losee (1978) verwijst op zijn beurt naar een gemodificeerde versie, beschreven in een artikel van Slocum (1976), genaamd de ‘McIntosh test’, deze is in zijlig. Slocum (1976) beschrijft ook de ‘originele’ test en meldt dat Galway (1972) in ‘Pivot shift: A clinical sign of anterior cruciate insufficiency’, de Pivot Shift test beschrijven. Dit artikel is niet beschikbaar. Het lijkt erop dat hier de originele test in staat beschreven, maar de auteurs kunnen dit niet met zekerheid aantonen. Echter, omdat Benjaminse (2006) een testbeschrijving heeft weergegeven, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs daarom voor de deze testbeschrijving gekozen. Uitvoering volgens McIntosh (1973), beschreven in (Slocum (1976) ‘The patient is placed on the examining table lying on his back with muscles relaxed. The affected extremity is then lifted from the table with the heel resting in the palm of the examiner’s hand and the foot pointing vertically upward. The examiner‘s hand then grasps the lateral side of the upper tibia at the level of fibular head first lifting the knee into slight flexion and forcing it into the valgus position. Flexion of the knee is continued maintaining the valgus thrust. As the knee passes into 30-40 degrees of flexion the lateral tibial plateau which has been subluxed anterior to the lateral femoral condyle spontaneously reduces with a “jump” or “thud” due to the tension of the iliotibial tract on the anterior lateral tubercle of the tibia (Gerdy’s tubercle) as this strong band luxates posteriorly so that the bulk of its fibers pass posterior to the transverse axis of rotation of the knee’. Anterior Drawer test Malanga (2003) meldt dat onduidelijk is waar de Anterior Drawer test vandaan komt. Volgens Paesler (1992) is de test door als in 1879 door Paul Segund beschreven als ‘abnormal anterior posterior mobility’. Het is niet bekend waarin dit staat beschreven. Noulis (1875) heeft ook de Anterior Drawer test beschreven in meerdere graden flexie ≥ dan 90°. Deze testbeschrijving staat in ‘Diagnostic evaluation of the knee’ van Strobel M. (1990) beschreven. Omdat Benjaminse (2006) echter een testbeschrijving heeft weergegeven, kan er gesteld worden dat het onderzoek is gebaseerd op deze testbeschrijving en hebben de auteurs daarom voor de deze testbeschrijving gekozen.


27

Uitvoering volgens Noulis (1875), beschreven in Strobel M. (1990) ‘With the patient’s leg flexed, the thigh can be grasped with one hand at the lower leg with the other hand keeping the thumbs to the front and fingers to the back. If the lower leg is held in this grip and then moved backwards and forwards, it will be seen that the tibia can be moved directly backwards and forwards.’

Achterste kruisband Posterior drawer test Het is niet duidelijk waar deze test precies vandaan komt. Volgens Malanga (2003) heeft Noulis (1875) heeft de Posterior Drawer test beschreven, maar deze is onduidelijk. Peasler (1992) heeft ook de Posterior Drawer test beschreven, met een aanpassing van 70° flexie. Het artikel is niet beschikbaar. Malanga (2003) beschrijft de test zoals deze momenteel bekend is. Solomon (2001) geeft een testbeschrijving weer, echter is deze niet duidelijk en daardoor niet bruikbaar. Omdat de originele testbeschrijving niet bekend is, hebben de auteurs gekozen voor Chad E. Cook, Eric J. Hegedus 2008. Gravity sign/Posterior Sag sign Volgens Malanga (2003) komt de eerste beschrijving van deze test van Robson (1903). Het is echter niet zeker of dit de originele test is, het onbekend wie de naam heeft gegeven en Robson (1903) is geeft een onduidelijke de beschrijving weer. In Malanga (2003) staat de test beschreven zoals deze vandaag bekend. Omdat het niet duidelijk is waar originele testbeschrijving vandaan komt, hebben de auteurs gekozen voor de testbeschrijving volgens Chad E. Cook, Eric J Hegedus 2008.


28

BIJLAGE 2: 4 veldentabel diagnostiek Om de betekenis te begrijpen van de klinimetrische maten sensitiviteit en specificiteit ten opzichte van de klinimetrische maten positief en negatief voorspellende waarde gaan we uit van een 4-velden tabel.

4 veldentabel validiteit diagnostiek Notatie

Ziekte Ziekte +

Ziekte -

Positieve testuitslag

a (Treu Positive)

b (False Positive)

Totaal a + b (Test+)

Negatieve testuitslag

c (False Negative)

d (True Negative)

b + d (Test-)

a+c

b+d

a+b+c+d (Populatie)

Totaal

De waarden van deze klinimetrische maten worden gevonden door binnen een onderzoekspopulatie een diagnostische test uit te voeren en vervolgens de aantallen te noteren van patiënten bij wie de testuitslag positief dan wel negatief was. (Zie de rijkoppen). In de kolommen worden de aantallen genoteerd van patiënten bij wie de ziekte wel of niet aanwezig is. Dit wordt met een criterium gemeten dat daarover zekerheid geeft: de bekende ‘gouden standaard’. De 4-velden ontstaan op de kruizing van deze rijen en kolommen. De cellen daarbuiten geven de randtotalen weer. Op de volgende bladzijde zie je hoe met behulp van deze aantallen vanuit de 4-veldentabel wordt gekomen tot de 4 bovengenoemde klinimetrische maten.

Prevalentie Op sensitiviteit en specificiteit heeft de prevalentie van ziekte geen invloed. Immers, er wordt alleen gekeken binnen de groep mensen met positieve dan wel negatieve testuitslagen. De verhouding tussen zieken en nietzieken is daarin niet van belang! Dat ligt anders bij de positief en negatief voorspellende waarde (PPV / NPV). Prevalentie is van invloed op de PDV dan wel NPV. Kijk dus goed in hoeverre de populatie waarbinnen de PPV en NPV zijn bepaald overeenkomen met de populatie waarbinnen jij de diagnostische test gebruikt. (VB: Vergelijk bijvoorbeeld de populatie waarbinnen een zeldzame ziekte bij de huisarts voorkomt (zeldzaam) en bij een specialist op dit terrein (frequent). Sensitiviteit en specificiteit omrekenen positief en negatief voorspellende waarde Sensitiviteit & specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde komen voort uit dezelfde 4 velden tabel. Je kunt die waarden echter niet meteen omrekenen daar je bij een percentage van bijvoorbeeld 40% niet weet of dat is opgebouwd uit 40/100 of 4/10 of welke veelvoud dan ook. Dit is bepalend voor de PPV en NPV. Pas wanneer je 3 van de 4 cellen kunt vullen zijn deze klinimetrische maten om te rekenen.


29

parameter Sensitiviteit (TP rate)

Validiteitsmaten diagnostiek berekening in woorden - ‘de kans op een positieve testuitslag a/(a+c) gegeven dat hij de ziekte heeft’ …x 100%

P(T+|Z+) Specificiteit (TN rate)

TP / FN+TP d/(b+d) …x 100%

P(T-|Z-) Positieve voorspellende (diagnostische) waarde (posterior kans Z+) [DW+] Positive Predictive Value (PPV) (Achterafkans)

TN / FP+TN a/(a+b) …x 100%

P(Z+|T+) Negatieve voorspellende (diagnostische) waarde (posterior -kans Z-) [DW-] Negative Predictive Value (NPV) (Achterafkans)

TP / FP+TP d/(c+d) …x 100%

P(Z-|T-)

TN / FN+TN

‘de kans op een negatieve testuitslag gegeven dat hij de ziekte niet heeft’

- = predictieve waarde van een positieve testuitslag: ‘= de kans op ziekte gegeven een positieve testuitslag’

- = predictieve waarde van een negatieve testuitslag ‘= de kans op geen ziekte gegeven een negatieve testuitslag’

Afkomstig uit: Skills Handleiding FLP4, Hogeschool van Amsterdam, studiejaar 2010-2011


30

BIJLAGE 3: EVIDENCE BASED RICHTLIJN ONTWIKKELING (EBRO) Graderingssysteem voor mate van bewijskracht van studies ('levels of evidence') gehanteerd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Voor artikelen betreffende interventie: A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang en consistentie B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek) C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Voor artikelen betreffende diagnostiek: A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patientengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken testen voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patienten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Bij A en B zullen de klinimetrische uitkomsten worden genoteerd als sensitiviteit, specificiteit, positief diagnostische waarde, negatief diagnostische waarde, likelihood ratio, prior odds en posterior odds en waar mogelijk zullen de tests worden onderscheiden als screenende test,validerende test,excluderende test, reductietest of mechanismetest(Koel). Niveau van bewijs van de conclusies: 1 ten minste een systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 ten minste een onderzoek van niveau A2, B of C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Niveau 1

2 3 4

Mate van bewijskracht Indien ondersteund door: ten minste 1 systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 Indien ondersteund door ten minste twee onafhanklelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B Indien ondersteund door ten minste een onderzoek van niveau A2, B of C. Indien ondersteund door mening van deskundigen,


Aanbeveling 'Het is aangetoond dat ....'

'Het is aannemelijk dat ....’ 'Er zijn aanwijzingen dat ....' 'De werkgroep is van mening dat ....'

31

bijvoorbeeld de werkgroepleden

Indien in de studies geen effect is aangetoond, krijgt de aanbeveling de volgende formulering: Niveau 1

2 3 4

Mate van bewijskracht Indien ondersteund door ten minste 1 systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 Indien ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elklaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B Indien ondersteund door tenminste een onderzoek van niveau A2, B of C. Indien ondersteund door mining van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Aanbeveling 'Het is aangetoond dat ... geen meerwaarde heeft ....' 'Het is aannemelijk dat ... geen meerwaar de heeft ....' 'Er zijn aanwijzingen dat ... geen meer-waarde heeft ....' 'De werkgroep is van mening dat ....geen meerwaarde heeft'

Afkomstig uit: Skills Handleiding FLP4, Hogeschool van Amsterdam, studiejaar 2010-2011


32

DIAGNOSTICEREN VAN KNIE KLACHTEN: EEN EVIDENCE BASED OVERZICHT

Recommend Documents