1 november 2013, te Den Haag
Diaconessenhuis
Ambyca Dhanpat (12014265), Lobke Faasen (12041866), Marcella Hoogendoorn (12057541), Amy Krul (12062537), Iris Maring (12096814) en Projectgroep VD-2A, groep 1 Tutor: R. J. de Jong
Laura Verhoef (12031135)
INHOUDSOPGAVE
Inleiding
Pagina 2
Resultaten algemeen deel
Pagina 3
Missie en visie
Pagina 3
De huidige situatie
Pagina 4
SWOT-analyse
Pagina 7
Concrete doelen
Pagina 8
Resultaten afdelingsplan
Pagina 9
Omschrijving van het probleem
Pagina 9
Analyse van het probleem
Pagina 11
Voorstellen voor de oplossingen van het probleem
Pagina 13
Beschrijving van de veranderingen en consequenties
Pagina 14
Kosten en baten
Pagina 15
Literatuurlijst
Pagina 16
Bijlages
Pagina 17
1
INLEIDING De prevalentie van ziekte gerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is nog steeds hoog. Daarom wordt er tijdens deze integrale opdracht een kwaliteitsbeleidsplan ontworpen en geschreven. Het kwaliteitsbeleidsplan zal bestaan uit twee onderdelen. Het eerste onderdeel van het kwaliteitsbeleidsplan is het algemeen deel. Hierin wordt laten zien hoe de afdeling diëtetiek functioneert in het Diaconessenhuis te Leiden. De volgende onderdelen komen in het algemene deel: Missie en visie De huidige situatie SWOT-analyse Concrete doelen voor een afdeling Diëtetiek
Het tweede deel is het afdelingsplan. Hier worden er problemen weergegeven en oplossingen voor bedacht. De volgende onderdelen komen in het afdelingsplan aan bod: Een omschrijving van het probleem Een analyse van het probleem Meerdere voorstellen voor de oplossingen voor het probleem Een beschrijving van de veranderingen en consequenties voor de professionals Een duidelijk overzicht van de te verwachten kosten en baten
2
RESULTATEN ALGEMEEN DEEL MISSIE EN VISIE ZIEKENHUIS Visie In het ziekenhuis wordt er gestreefd naar tevredenheid van de patiënten en de medewerkers. De zorg voor de patiënt staat voorop, zodat de patiënt zich thuis voelt tijdens de behandeling en het genezingsproces wordt bevorderd. Om de kennis optimaal te gebruiken wordt er samengewerkt met verschillende hulpverleners uit de regio. Als de kennis groter wordt, betekent dit dat de behandeling meer kans van slagen heeft. In het ziekenhuis is het erg belangrijk om rekening te houden met wensen en behoeften van de medewerkers. Zo voelen zij zich gerespecteerd en kunnen hun functie met veel plezier uitvoeren. Verder is het van belang dat de kwaliteit van de zorg die verleend wordt zo goed en veilig mogelijk wordt uitgeoefend. Missie Om de beste zorg te verlenen wordt er gebruik gemaakt van de grote hoeveelheid kennis van verschillende hulpverleners. Deze hulpverleners werken in goed verband samen om de kwaliteit van de zorg zo optimaal mogelijk te houden. Ook de wensen van de patiënt staan centraal tijdens de behandeling. De patiënt wordt gerespecteerd, zoals hij of zij is.
MISSIE EN VISIE AFDELING DIËTETIEK Visie Op de afdeling diëtetiek wordt er gestreefd naar de beste zorg voor de patiënten. Het is van belang om ondervoeding terug te dringen naar hoogstens 15% in een tijdsbestek van vier jaar. Dit is van belang, omdat in herstelperiode de voeding een belangrijke factor heeft. Optimale voeding zorgt voor een sneller herstel van infecties en wonden. Missie Om de voedingstoestand van de patiënten zo goed mogelijk te bepalen, moet er bij binnenkomst van risicogroepen(ouderen, zwangere, kinderen, zieken) een screening plaatsvinden. De screening vindt plaats door middel van de SNAQ methode. Door deze vroege screening wordt er een duidelijk beeld gegeven van de voedingstoestand van de patiënten die het ziekenhuis binnenkomen.
3
Ook wordt er een goede communicatie tussen de diëtist en andere zorgverleners teweeggebracht. Dit is van belang om vroegtijdig ondervoeding te constateren en zo goed mogelijk een behandelplan opstellen. De artsen krijgen een keer per half jaar een voorlichting over het belang van tijdig screenen en het belang van de diëtist. Hierbij wordt ingegaan op het belang van tijdig screenen op ondervoeding en het belang van de diëtist. Verder wordt er informatie gegeven over hoe zij (het beginstadium van) ondervoeding kunnen herkennen. Over het algemeen is de prevalentie van mensen met ondervoeding in het ziekenhuis 25 tot 40% (Stuurgroepondervoeding, 2013). Het uiteindelijke doel is om ondervoeding terug te dringen naar hoogstens 15% in een tijdsbestek van vier jaar.
DE HUIDIGE SITUATIE De afgelopen jaren zijn meerdere externe ontwikkelingen geweest, waarmee de afdeling diëtetiek binnen het ziekenhuis te maken heeft. Onderstaand worden er enkele ontwikkelingen beschreven en er wordt toegelicht wat de gevolgen zijn voor de afdeling diëtetiek in het ziekenhuis.
Voedingstoestand in Nederlandse ziekenhuizen Ziekte gerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is nog steeds een groot probleem. De prevalentie is hoog (25-40%) en slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt als ondervoed herkend en hiervoor behandeld (Stuurgroep Ondervoeding, 2011). In figuur 1 (gezondheidszorg) en figuur 2 (Gezondheidszorg) zijn de resultaten te zien uit een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg uit 2011(zie bijlage 1 en 2). Deze geven een gedetailleerder beeld van de voedingstoestand in ziekenhuizen onder volwassen en kinderen in 2009.
Regeling ondervoedingsbeleid Stuurgroep Ondervoeding heeft een zakboekje ontwikkeld waarin overzichtelijk het beleid voor ondervoeding voor de klinische en poliklinische situatie is terug te vinden (Stuurgroep Ondervoeding , 2009). Hierin worden onder andere twee screeningsinstrumenten voor ondervoeding beschreven, namelijk de SNAQ en de MUST, zie figuur 3 (Ondervoeding S. , SNAQ) en figuur 4 (Ondervoeding S. , MUST) . De volgende onderdelen zijn terug te vinden in het boekje: advies en evaluatie van het behandelplan, een voorbeeld opklimschema sondevoeding en een voorbeeld van rapportage en overdracht bij ondervoeding. Onderstaand wordt kort samengevat wat er beschreven staat over het beleid van ondervoeding.
Gedurende de opname van alle patiënten is het de bedoeling dat een verpleegkundige en een voedingsassistent dagelijks de voedselinname monitoren met behulp van ‘Meet & Weet wat je patiënt
4
eet’, zie figuur 5 (Ondervoeding S. ).Vervolgens weegt de verpleegkundige de patiënt 1 à 2 keer per week op een weegschaal. Bovendien neemt de verpleegkundige de voedingstoestand mee als vast onderdeel in visite, multidisciplinair overleg (MDO) en overdracht. Bij matig en ernstig ondervoede patiënten dient de verpleegkundige de voedingsassistent te informeren over de maaltijden. Verder zullen er energie- en eiwit verrijkte maaltijden verstrekt worden. Het is de bedoeling dat er drie tussentijdse verstrekkingen per dag gegeven worden, waarbij er gestreefd wordt naar 200 kcal en 5-10 gram eiwit per tussentijdse verstrekking. Verder wordt er geadviseerd voldoende te variëren met de voeding.
Wanneer patiënten ernstig ondervoed zijn, dient de verpleegkundige of arts, de diëtist binnen 24 uur na opname in te schakelen. De diëtist voert binnen 48 uur na opname een behandel plan uit en evalueert op dag 5 wat de voedselinname van de patiënt was op dag 4.
Prestatie-indicatoren De prestatie-indicator ondervoeding is een methode om de kwaliteit van de voedingszorg globaal te meten en wordt gebruikt bij het preventieve toezicht op ziekenhuizen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) verplicht dat ziekenhuizen jaarlijks cijfers van de prestatie-indicatoren inleveren. Deze cijfers worden gepubliceerd op de website http://www.ziekenhuizentransparant.nl. “De kwaliteitsindicatoren meten de mate waarin patiënten systematisch bij opname worden gescreend op ondervoeding en ondervoede patiënten tijdig en op adequate wijze worden behandeld” (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2013).
Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Per 1 januari 2005 is in Nederland de DBC ingevoerd, die de oude manier van ziekenhuisfinanciering vervangt. (Wikipedia, 2013) De DBC is een systeem waarmee zorginstellingen de geleverde zorg kunnen registreren. In de DBC registreren alle partijen die met de patiënt te maken krijgen hun geleverde zorg, zodat deze uiteindelijk gedeclareerd kan worden bij de patiënt of zorgverzekeraar. Dit omvat dus het proces van het eerste polibezoek tot en met het laatste consult. (DBC onderhoud, 2013) Ook de dieetadvisering in het ziekenhuis is onderdeel van de DBC. De diëtist registreert de geleverde zorg in de DBC. (NV diëtist, 2013)
Organisaties die zich met ziekenhuis gerelateerde ondervoeding bezighouden Verscheidene organisaties proberen ondervoeding in ziekenhuizen te bestrijden. Stuurgroep Ondervoeding zet zich bijvoorbeeld in om ondervoeding bij ziekte vroeg te herkennen en adequaat te
5
behandelen in de gehele Nederlandse gezondheidszorg (Stuurgroep Ondervoeding , 2009). Op 9 juni 2009 heeft de Stuurgroep Ondervoeding een nieuwe aanpak voor ondervoeding ontwikkeld met een subsidie uit het programma Sneller Beter van ZonMw (Stuurgroep Ondervoeding, 2009). Ook heeft de Stuurgroep een zakboekje ontworpen voor vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis. De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding is opgesteld door het NHG (huisartsen), de V&VN (verpleegkundigen) en de NVD (diëtisten). De organisatie geeft richtlijnen voor samenwerking tussen deze zorgverleners bij het vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan patiënten met (risico op) ondervoeding (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2010). Eind 2010 is de Alliantie Voeding gestart met het Zorgpad ondervoeding, met wederom als doel ondervoeding vroegtijdig te herkenning en goede behandeling van ondervoeding te realiseren (Innofood, 2013). Daarnaast stimuleert Eerstelijns Ondervoedings Instituut (EOI) onderzoek en fungeert als opleidingsinstituut op het gebied van ondervoeding met als doel het realiseren van een optimale behandeling bij (dreigende) ondervoeding in de eerstelijnszorg (Eerstelijns Ondervoedings Instituut, 2011-2013). Directe toegankelijkheid diëtetiek en gevolgen directe toegankelijkheid diëtetiek voor afdeling diëtetiek in het ziekenhuis Edith Schippers, de minister van volksgezondheid, welzijn en sport (VWS), heeft besloten tot de Directe Toegankelijkheid Diëtetiek (DTD). Deze nieuwe wet is sinds 1 augustus 2011 van kracht. De DTD houdt in dat een patiënt geen verwijzing meer nodig heeft van een huisarts om naar de diëtist te kunnen gaan. De invoering van de DTD gaf de diëtetiek een meer zelfstandigere plek binnen de gezondheidszorg. De diëtist heeft door de DTD immers meer onafhankelijkheid, maar ook meer verantwoordelijkheid. De diëtist moet van mensen die zonder verwijzing komen eerst bepalen of de patiënt op de juiste plek is bij de diëtist. Tegelijkertijd zorgt dit er voor dat de diëtist interessanter werk heeft, wat nog meer uitdagingen biedt. Ook is de stap om naar de diëtist te gaan voor een patiënt laagdrempeliger. Er hoeft niet eerst aan de huisarts om een verwijzing te worden gevraagd. (Koningsbruggen, 2011) Een diëtist in het ziekenhuis geeft voeding- en dieetadviezen die het herstel van ziekte moet bevorderen of de kwaliteit van leven moet verbeteren of behouden. Een patiënt heeft de mogelijkheid om uit eigen initiatief te overleggen met de diëtist over de voeding, maar meestal vraagt een medisch specialist de diëtist om een consult met een patiënt. Ook wordt er naar gestreefd om bij zoveel mogelijk patiënten de voedingstoestand bij opname door een diëtist vast te laten stellen, zodat het risico op ondervoeding zo veel mogelijk kan worden beperkt. (Afdeling diëtetiek Maasstadziekenhuis, 2013) Een diëtist in het ziekenhuis ervaart dus weinig voordeel of nadeel van de invoering van de DTD, omdat de diëtist in het ziekenhuis vooral te maken krijgt met patiënten die in het ziekenhuis zijn.
6
Recente maatregelen minister van VWS over dieetadvisering in het basispakket en gevolgen hiervan voor de afdeling diëtetiek in het ziekenhuis Waar dieetadvisering op 1 januari 2012 nog verdween uit de basisverzekering (Menzis, 2012) is het sinds 1 januari 2013 in minimale vorm weer terug in de basisverzekering. De verzekerde krijgt dieetadvisering voor maximaal 3 behandeluren per kalenderjaar vergoed. In een ziekenhuis wordt de zorg gefinancierd via de DBC. Ook een diëtist in een ziekenhuis moet dus de dieetadvisering registreren in de DBC. Oftewel: dieetadvisering voor een patiënt terwijl deze in het ziekenhuis verblijft, wordt vergoed. De diëtist in het ziekenhuis zal dus weinig gevolgen ervaren van de maatregelen van de minister van VWS over dieetadvisering. (KiesBeter, 2013)
SWOT-ANALYSE Conclusie Uit de SWOT-analyse (zie bijlage 4) kan geconcludeerd worden dat de afdeling diëtetiek in het Diaconessenhuis veel sterke eigenschappen heeft. Er zijn echter ook nog zwaktes die verbeterd kunnen worden, waardoor de kwaliteit van de afdeling diëtetiek in het Diaconessenhuis verhoogd kan worden. Ook zijn er externe invloeden van buitenaf, waar de afdeling diëtetiek geen invloed op kan uitoefenen.
CONCRETE DOELEN
Snellere inschakeling van diëtisten door artsen. Dit kan bereikt worden door artsen voorlichting te geven over het belang van voeding bij ziekte. Deze voorlichting kan 1 keer in het halfjaar plaatsvinden tijdens een multidisciplinair overleg.
Geheel ziekenhuis over op elektronisch patiëntendossier binnen een half jaar. Dit om de communicatie te bevorderen tussen de afdeling diëtetiek en de rest van het ziekenhuis.
Telefonische bereikbaarheid verbeteren, door de bereikbaarheid van drie uur naar zes uur te verhogen.
7
RESULTATEN AFDELINGSPLAN OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM Het Diaconessenhuis heeft twee opdrachten gegeven om uit te werken. Bij beide opdrachten is er sprake van een probleem wat met behulp van verschillende schema’s zal worden geanalyseerd en uitgewerkt. - Opdracht 1 luidt: Maak een opzet voor evaluatie van de screening op ondervoeding in de kliniek. Het probleem dat hierbij hoort luidt: Er wordt niet goed gescreend op ondervoeding. Dit probleem zal worden geanalyseerd met het visgraatdiagram en de Paretodiagram. - Opdracht 2 luidt: Maak een plan van aanpak voor de implementatie van screenen op ondervoeding op de polikliniek. Het probleem dat hierbij hoort luidt: Er is ondervoeding. Dit zal worden uitgewerkt met de Plan Do Check Act cyclus.
Opdracht 1: Visgraatdiagram: Verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen
Werkmethode
2 1
3 1
4
5
2
3 6
7 4
Er wordt niet goed gescreend
op ondervoeding
1
2
3
4 SNAQ
8
Figuur 1: Visgraatdiagram van probleem ‘’er wordt niet goed gescreend op ondervoeding’’
De veroorzakers van het probleem zijn dus in te delen in 3 categorieën. Deze categorieën hebben allemaal weer hun eigen oorzaken. Dit zal hieronder worden toegelicht.
Verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen: 1) Verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen weten niet goed hun klinische blik te gebruiken bij het screenen op ondervoeding. Ze zijn bijvoorbeeld niet op de hoogte van het feit dat iemand met ‘’zichtbaar overgewicht’’ wel (eiwit)ondervoed kan zijn. 2) Verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen zijn niet op de hoogte van de risicogroepen op ondervoeding. 3) Verpleegkundigen en voedingsassistenten zijn niet op de hoogte van het feit dat een gestoorde vochthuishouding (bijvoorbeeld oedemen) het gewicht kunnen beïnvloeden. 3) Er bestaan al heel veel vragenlijsten in het ziekenhuis en dit is weer een vragenlijst voor verpleegkundigen, voedingsassistenten en artsen. 4) Screeningsformulier zit niet in een verpleegkundigen map. 5) Er is te weinig tijd voor verpleegkundigen, voedingskundigen en artsen om te screenen op ondervoeding. 6) De screening wordt niet frequent genoeg uitgevoerd. Er wordt bijvoorbeeld aangenomen dat wanneer iemand niet ondervoed is bij opname deze persoon ook niet later gedurende de opname ondervoed zal raken. 7) Er zijn te weinig verpleegkundigen en voedingsassistenten (onderbezetting).
Werkmethode: 1) De diëtist bezoekt de patiënten te weinig. 2) De diëtist wordt onvoldoende geïnformeerd als er ongewenste veranderingen in het gewicht van een patiënt optreden. 3) Er wordt te weinig gecontroleerd of de benodigde voedingsinname daadwerkelijk wordt gegeten. 4) De screeningsuitslag komt niet snel genoeg bij de keuken en voedingsassistent terecht.
9
SNAQ 1) De eerste vraag van de SNAQ (Bent u onbedoeld afgevallen?) is een vraag die veel zieken bij opname niet (goed) zullen kunnen beantwoorden, omdat zij in hun conditie niet in staat zijn geweest om zichzelf te wegen. 2) De SNAQ heeft een lage sensitiviteit (d.w.z. een laag percentage met positieve uitslagen van ondervoeding). 3) de SNAQ is te beknopt (slechts 3 vragen). 4) In de SNAQ wordt niet gekeken naar de verhouding vet- en spiermassa.
Pareto-diagram De oorzaken van de visgraat worden in een Pareto-diagram uitgezet (zie bijlage 5). Hiervoor zijn eerst van de bovenstaande oorzaken de acht belangrijkste oorzaken uitgezet in Paretoanalyse. (zie bijlage 6)
Opdracht 2: Het Diaconessenhuis te Leiden kampt nog steeds met het probleem van ondervoeding. In het ziekenhuis zijn namelijk 25-40% van de patiënten ondervoed. Slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt tijdig herkend en krijgt een adequate voedingsbehandeling. Een oplossing hiervoor is het implementeren van screenen op ondervoeding op de polikliniek. Met behulp van het plan-do-check-act cyclus zal het plan voor het screenen uitgebreid worden toegelicht.
ANALYSE VAN HET PROBLEEM PDCA Inleiding De PDCA-cyclus van Deming is een hulpmiddel om kwaliteit te analyseren. De cirkel bestaat uit de vier stappen: Plan, Do, Check en Act. Bij het onderdeel PLAN is het de bedoeling om doelstellingen vast te stellen aan de hand van de huidige situatie. Vervolgens wordt er een plan van uitvoering gemaakt onder het kopje DO. Voor het onderdeel CHECK worden alle benodigde middelen beschreven. Ten slotte dient bij de fase ACT het plan te worden uitgevoerd.
10
PLAN Het plan luidt als volgt, het invoeren van een screening op ondervoeding op de polikliniek met als doel het tijdig behandelen/ voorkomen van ondervoeding. Hierbij zal de SNAQ dienen als screeningsinstrument. Er is gekozen voor dit instrument aangezien het een makkelijke en snelle manier is om te determineren of patiënten een risico hebben op ondervoeding. De SNAQ bestaat uit maar drie vragen die aan de patiënt gesteld dienen te worden. Hoe de patiënt scoort op deze vragen zal de aanleiding vormen voor het opstellen van een eventuele behandeling.
DO De patiënten die op polikliniek verblijven voor een dag opname vormen de groep die gescreend kan worden. Uit deze groep zullen de mensen waarbij ondervoeding eerder verwacht wordt zoals ouderen, chronisch zieken en patiënten rond een operatie, daadwerkelijk gescreend worden. Daarnaast zal er ook naar de patiënten met een klinische blik gekeken worden om te bepalen of iemand gescreend dient te worden. Het is de bedoeling dat de verpleegkundigen opgeleid worden om de screening onder de patiënten af te nemen. Zij zien de patiënten het vaakst en zullen dan ook snel opmerken wanneer iemand (onbedoeld) afvalt. Het screenen zal per dag op een vast tijdstip in de middag worden uitgevoerd.
CHECK Voor het invoeren van de screening zijn er een aantal aspecten waarmee rekening gehouden dient te worden. Zo dient het diëtistenteam van het ziekenhuis de verpleegkundigen te trainen in het screenen van patiënten. Twee weken begeleiding van een diëtist zal gemiddeld noodzakelijk zijn. Verder is het van belang dat er genoeg SNAQ-formulieren op de afdeling polikliniek aanwezig zijn. Na het invullen van de SNAQ worden de gegevens door de verpleegkundige ingevoerd in het elektronisch patiëntendossier, zodat deze gegevens zichtbaar zullen zijn voor de diëtist/ behandelend arts. Daarnaast dient er door het Diaconessenhuis voldoende geld beschikbaar gesteld te worden voor het screenen. Zo dienen de SNAQ formulieren gefinancierd te worden, er dienen voldoende verpleegkundigen aangenomen te worden en het aantal uur wat de diëtisten kwijt is aan het begeleiden zal uitbetaald worden.
11
ACT Door het uitvoeren van de screening bij de patiënten die zijn opgenomen op de polikliniek, zullen de mensen met een risico op ondervoeding eerder een bijpassend behandelplan krijgen van de diëtist en zal verdere ondervoeding voorkomen kunnen worden. In hoeverre de voedingszorg is verbeterd na het invoeren van het screeningsplan zal te zien zijn, wanneer het Diaconessenhuis de jaarlijkse cijfers van de prestatie-indicatoren zal publiceren op de website http://www.ziekenhuizentransparant.nl.
MEERDERE VOORSTELLEN VOOR DE OPLOSSINGEN VAN HET PROBLEEM In de visgraat diagram en het Pareto diagram zijn de problemen in kaart gebracht. Het plan is om de drie grootste oorzaken van het probleem, inadequate screening, aan te pakken. De grootste oorzaken worden aangepakt, omdat door het aanpakken van de grootste problemen de kleinere problemen ook verholpen kunnen worden.
Het grootste probleem is dat de verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen niet goed hun klinische blik gebruiken bij het screenen op ondervoeding. Dit kan worden opgelost door middel van de kennis te vergroten over ondervoeding, zodat de klinische blik ook vergroot wordt. Dit kan gedaan worden door middel van een voorlichting te geven aan de verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen. De voorlichting over het screenen op ondervoeding kan bijvoorbeeld twee keer per jaar gegeven worden, waarbij de verschillende hulpverleners aanwezig zijn. De voorlichting wordt door de diëtist gemaakt, omdat de diëtist de grootste kennis heeft over ondervoeding en kan hierdoor de kenmerken van ondervoeding goed herkennen.
Het voordeel van een voorlichting geven is dat de hulpverleners meer weten over ondervoeding en het belang van vroege screening. Ook zullen de hulpverlener zo ondervoeding eerder kunnen herkennen, doordat er een aantal kenmerken worden besproken die ondervoeding verduidelijken, zoals vermagerd zijn, vermoeide indruk etc. Een ander voordeel hiervan is dat de patiënten sneller zullen herstellen als de patiënt op gewicht is. Hierdoor zullen de kosten van het ziekenhuis dalen, omdat de patiënten sneller het ziekenhuis kunnen verlaten. Het nadeel van de voorlichting is dat het moet worden opgesteld door de diëtist en dit kost veel tijd. Ook zullen de hulpverleners tijd vrij moeten maken wanneer de voorlichting
12
gegeven wordt en ook dit zal tijd kosten. Ook zullen de personen die de voorlichting geven moeten worden uitbetaald.
Het op één na grootste probleem is dat de screening niet frequent wordt uitgevoerd. Dit probleem kan opgelost worden door een duidelijk schema te maken wanneer er gescreend moet worden. Zo kan er goed in de gaten gehouden worden of iedereen is gescreend die risico op ondervoeding heeft. In dit schema kan staan dat er per week een keer gescreend moet worden. Het is belangrijk om een keer per week te screenen, omdat je zo goed in de gaten kan houden wat de voedingstoestand van de patiënten is.
Het voordeel van het schema is dat er meer structuur is in het afnemen van de screening. Het is makkelijk om te controleren of de screening is afgenomen, omdat er afgetekend moet worden. In het schema is ook duidelijk te zien wat de voedingstoestand van de patiënten is en hoe deze verloopt. Het nadeel van het schema is dat er een keer per week tijd voor vrij gemaakt moet worden. Dit zal meer tijd gaan kosten voor de werknemers en dus ook meer geld. Ook kan de patiënt het vervelend gaan vinden om elke week weer opnieuw gescreend te worden.
EEN BESCHRIJVING VAN DE VERANDERINGEN EN CONSEQUENTIES VOOR DE PROFESSIONALS Bij een verandering van de kennis zullen de professionals meer inzicht krijgen over voeding, dit heeft tot gevolg dat de professionals sneller ondervoeding zullen herkennen en zullen dus vaker ondervoeding moeten behandelen. Het gevolg hiervan is dat de hulpverleners meer werk moeten verrichten en daardoor meer tijd kwijt zijn aan de patiënten. Door de verhoogde kennis zal de behandeltijd korter worden, dit is erg gunstig voor de professionals, hierdoor zullen de professionals de patiënt minder lang hoeven behandelen en dit kost juist weer minder tijd, waardoor de gezondheidskosten zullen dalen. Om deze kennis te verhogen zal de voorlichting gegeven moeten worden wat weer extra tijd kost. Het schema heeft ook enkele veranderingen voor de professionals tot gevolg. Door het schema komt er meer structuur in het afnemen van de screening. De screening zal nu welke week worden afgenomen wat als gevolg heeft dat de verpleegkundigen er meer tijd in zullen moeten steken. De verpleegkundigen zullen meer gecontroleerd worden op hun werk, wat soms tot irritaties kan lijden.
13
KOSTEN EN BATEN In het vissengraat en pareto diagram zijn de twee grootste problemen in kaart gebracht. Het plan is om de twee grootste oorzaken van het probleem aan te pakken, namelijk dat er inadequaat wordt gescreend en dat verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen niet goed hun klinische blik gebruiken bij het screenen op ondervoeding.
Discipline
Aantal uren
Kosten
Diëtist: (uurloon €60,-) voorlichting maken
ca. 6uur
60,-* 6uur= €360,- euro
Voorlichting geven
Ca. 2uur
60,- * 2uur= €120,- euro
Verpleegkundigen: (uurloon €45,-) bijwonen voorlichting Voedingsassistenten: bijwonen voorlichting Artsen: (uurloon 140,-) bijwonen voorlichting
Ca. 2uur
45,- * 2uur- = 90,- euro per verpleegkundige * 28 = €2520,-
Ca. 2uur
Vrijwillige deelname
Ca. 2uur
140,- * 2uur= 280,- euro per arts * 28 = € 7840
Totaal 14uur Advies 1: voorlichting geven
€10.840,-
Uitleg berekening kosten: Er zijn 28 poliklinieken, er wordt geadviseerd om minimaal één arts per polikliniek te laten komen. Ook wordt er geadviseerd om minimaal één verpleegkundige per polikliniek te laten komen. Er is geen noodzaak om voedingsassistenten de voorlichting te laten bijwonen maar de aanwezigheid kan geen kwaad. Er wordt geadviseerd om artsen die veel met de risicogroep, ouderen, chronisch zieken, oncologische patiënten, patiënten met een ernstig trauma en patiënten rond een operatie te maken hebben de voorlichting bij te laten wonen. Advies 2: Adequate screening Inadequate screening kan worden opgelost door een duidelijk schema te maken wanneer er precies gescreend moet worden. Zo kan er goed in de gaten worden gehouden of iedereen gescreend is die een risico op ondervoeding heeft. Het is de bedoeling dat er een schema door de diëtist en verpleegkundige wordt gemaakt, zodat de verpleegkundigen precies weten wanneer en op welk tijdstip er gescreend moet worden. Er zijn wel kosten verbonden
14
om het schema op te zetten en goed te laten uitvoeren, maar dit weegt wel op tegen de baten van vroegtijdige herkenning van ondervoeding. Discipline
Aantal uren
Kosten
Diëtist (uurloon €60,-)
Ca. 2 uur
€60,- * 4 uur = €120,-
Verpleegkundige (uurloon €45,-)
Ca. 2 uur
€45,- * 4 uur = €90,-
Totale kosten
€210,-
Baten Wanneer de veranderingen en adviezen worden opgevolgd en uitgevoerd in het Diaconessenhuis te Leiden, zal minimaal 10% van 547 patiënten drie dagen korter in het ziekenhuis verblijven. De gemiddelde kosten voor een 1 ligdag in een Algemeen ziekenhuis is € 350,Wanneer minimaal 10% van de patiënten een dag korter in het ziekenhuis ligt komt dit neer op €350,- * 58 * 3 dagen = € 60.900,-
15
BRONNEN Wikipedia. (2013, Juni 12). Diagnosebehandelcombinatie. Opgeroepen op September 13, 2013, van Wikipedia: http://nl.wikipedia.org/wiki/Diagnosebehandelcombinatie Afdeling diëtetiek Maasstadziekenhuis. (2013). Diëtetiek. Opgeroepen op September 13, 2013, van Maasstadziekenhuis: http://maasstadziekenhuis.nl/Disciplines_revalidatiegeneeskunde/Diëtetiek College voor zorgverzekeringen. (2012, November 16). Dieetadvisering binnen en buiten 'ketenzorg'. Opgeroepen op September 13, 2013, van College voor zorgverzeringen: http://www.cvz.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/publicaties/rapporten-enstandpunten/2012/1211-dieetadvisering-binnen-en-buiten-‘ketenzorg’/1211-dieetadvisering-binnenen-buiten-‘ketenzorg’/Dieetadvisering+binnen+en+buiten+‘ketenzorg’.pdf Eerstelijns Ondervoedings Instituut. (2011-2013). Opgeroepen op 2013, van http://www.eoi.nl/overstichting-eoi/visie-en-missie.htm DBC onderhoud. (2013). De DBC-systematiek. Opgeroepen op September 13, 2013, van DBC onderhoud: http://www.dbconderhoud.nl/over-de-dbc-systematiek30/menu-id-84 gezondheidszorg, I. v. Percentage op ondervoeding gescreende volwassen patiënten. 2011. Gezondheidszorg, I. v. Percentage op ondervoeding gescreende kinderen. 2011. Innofood. (2013, januari). Opgeroepen op 2013, van http://www.innofood.org/nl/nieuws/10317/zorgpad-ondervoeding-geimplementeerd-bij-alliantievoeding.html Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2013). Opgeroepen op 2013, van kwaliteits indicatoren 2013 basisset ziekenhuizen: http://www.igz.nl/Images/Basisset%20ziekenhuizen%202013-def_tcm294332358.pdf KiesBeter. (2013). Vergoedingen. Opgeroepen op September 13, 2013, van KiesBeter: http://www.kiesbeter.nl/zorg-en-kwaliteit/zorgverleners/dietist/vergoeding/ Koningsbruggen, W. v. (2011). Directe Toegankelijkheid Diëtetiek biedt vooral veel kansen. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek . NV diëtist. (2013). Vergoeding dieetadvisering en voedingsvoorlichting 2013. Opgeroepen op September 2013, 2013, van Nv diëtist: http://www.nvdietist.nl/content.asp?kid=10600865 Nederlands Huisartsen Genootschap. (2010, juli). Opgeroepen op 2013, van http://www.nvdietist.nl/temp/192516995/Ondervoeding.pdf Menzis. (2013). Actueel paramedici nieuws. Opgeroepen op September 11, 2013, van Menzis: http://www.menzis.nl/web/Zorgaanbieders/Zorgsoorten/ParamedischeZorg/Actueel.htm Menzis. (2012). Dieetadvisering. Opgeroepen op September 11, 2013, van Menzis: http://www.menzis.nl/web/Zorgaanbieders/Zorgsoorten/GEZKetenzorg/Actueel/Dieetadvisering.htm Ondervoeding, S. MUST. Ondervoeding, S. Meet & Weet wat je patient eet . Ondervoeding, S. SNAQ. Stuurgroep Ondervoeding . (2009). Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis. Opgeroepen op 2013, van http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/congres_9_juni_2009/zakboekj e_ondervoeding_ziekenhuizen.pdf Stuurgroep Ondervoeding . (2009). Opgeroepen op 2013, van http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=61 Stuurgroep Ondervoeding. (2009). Opgeroepen op 2013, van http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=165 Stuurgroep Ondervoeding. (2011). Opgeroepen op 2013, van http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=61 Stuurgroepondervoeding. (2013). Projectomschrijving'Vroege herkenning en behandeling vanondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen'. Opgeroepen op september 15, 2013, van Stuurgroepondervoeding: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php.?id=61
16
BIJLAGE 1, Percentage op ondervoeding gescreende volwassenen
Figuur 1. Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2011). Percentage op ondervoeding gescreende volwassen patiënten. [Online afbeelding]. Gedownload op 21 september 2013, van http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/rapporten/2011/05/09/het-resultaat-telt-2009.html
17
BIJLAGE 2, Percentage op ondervoeding gescreende kinderen
Figuur 2. Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2011). Percentage op ondervoeding gescreende kinderen. [Online afbeelding]. Gedownload op 21 september 2013, van
18
BIJLAGE 3, Screeningsinstrumenten
Figuur 3. Stuurgroep Ondervoeding. (2009).SNAQ. [Online afbeelding]. Gedownload op 21 september 2013, van http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=136
19
Figuur 4. Stuurgroep Ondervoeding. (2009).MUST. [Online afbeelding]. Gedownload op 21 september 2013, van http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=136
20
Figuur 5. Stuurgroep Ondervoeding. (2009).Meet & Weet wat je patiënt eet. [Online afbeelding]. Gedownload op 21 september 2013, van http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=136
21
•
Meetinstrument SNAQ
Vragen Score 1. Bent u onbedoeld afgevallen; * meer dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden Ja 3 pt Nee 0 pt * meer dan 3 kg in de afgelopen maand Ja 2 pt Nee 0 pt 2. Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? Ja 1 pt Nee 0 pt 3. Hebt u de afgelopen maand drinkvoeding of Ja 1 pt Nee 0 pt sondevoeding gebruikt? Score Acties Bij 0 - 1 punten Geen actie Bij 2 punten De patiënt krijgt 3x per dag een energie/eiwitrijk tussendoortje aangeboden. Bij 3 of meer De patiënt krijgt 3x per dag een energie/eiwitrijk punten tussendoortje aangeboden en Diëtist komt in consult Figuur 1. Medisch spectrum Twente. (2013). SNAQ. [Online afbeelding]. Gedownload op 22 oktober 2013, van https://www.mst.nl/kwetsbareouderen/meetinstrumenten/voeding/.
22
Bijlage 4, SWOT- analyse
SWOT-ANALYSE Kansen
Bedreiging Slechts de helft van de ondervoede
concurrenten
patiënten in Nederland wordt als
bezuinigingen
ondervoed herkend en hiervoor behandeld
Sterkte
Zwakte
Gebruik van de SNAQ
Speciale diëtetiek afdeling
door een arts, die een ander beeld
De diëtisten hebben allemaal een
van ondervoeding kan hebben.
afgeronde HBO-opleiding Voeding &
Telefonisch is de afdeling diëtetiek maar drie uur bereikbaar
Diëtetiek en zijn geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.
Diëtist moet ingeschakeld worden
Nog geen geheel gebruik van
Er worden regelmatig scholingen
elektronisch patiëntendossier,
gevolgd en er worden vaak
hierdoor kan de communicatie
congressen en symposia bezocht,
minder goed zijn tussen
om op de hoogte te blijven van alle
verschillende zorgverleners.
recente ontwikkelingen in het
(Specialistenplan )
vakgebied.
Diëtisten zijn actief in het gehele ziekenhuis
Na ontslag uit het ziekenhuis is het mogelijk en/of kan het wenselijk zijn de behandeling op de polikliniek voort te zetten.
Kwaliteit hoog houden door middel van prestatie-indicatoren
23
BIJLAGE 5, Pareto-analyse
180
100,00
160
90,00
80,00
140
70,00 120
100 50,00 80 40,00 60 30,00 40
20,00
20
10,00
0
A
B
C
D Oorzaken
E
F
G
Frequentie Cumulatief persentage
Figuur 3: Pareto-diagram van er wordt niet goed gescreend gedurende een maand
24
Percentage
Frequentie
60,00
BIJLAGE 6, Pareto diagram
Oorzaak
Frequentie
A) Verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen weten niet goed hun klinische blik te gebruiken bij
153
het screenen op ondervoeding. B) De screening wordt niet frequent genoeg uitgevoerd.
103
C) De eerste vraag van de SNAQ (Bent u onbedoeld afgevallen?) is een vraag die veel zieken bij opname niet
44
(goed) zullen kunnen beantwoorden, omdat zij in hun conditie niet in staat zijn geweest om zichzelf te wegen. C) Er is te weinig tijd voor verpleegkundigen, voedingskundigen en artsen om te screenen op ondervoeding.
30
D) Verpleegkundigen, voedingsassistenten en/of artsen zijn niet op de hoogte van de risicogroepen op
18
ondervoeding. F) In de SNAQ wordt niet gekeken naar de verhouding vet- en spiermassa.
10
G) Screeningsformulier zit niet in een verpleegkundigen map.
6
Figuur 2: Pareto-analyse van er wordt niet goed gescreend gedurende een maand
25
