1. TRANSIENT ISCHEMIC DILATION RATIO (TID) KORELUJE S HBA1C U DIABETIKÙ 2. TYPU S PROKÁZANOU ISCHEMIÍ MYOKARDU DLE ZÁTÌŽOVÉHO SPECTU A. Adamíková1, J. Bakala2, J. Bernátek2 1 Diabetologické centrum, Spolupracující centrum WHO pro studium diabetu 2 Oddìlení nukleární medicíny, Krajská nemocnice T. Bati a. s., Zlín Cíl práce: Abnormální hodnota TID indexu (transient ischemic dilation ratio) nad 1.22 u pacientù s pozátìžovým SPECTEM myokardu je spojena dle studií s tìžkou formou onemocnìní koronárních cév. V tìchto studiích mìl diabetes mellitus a hypertrofie levé komory pøídatný vliv na transientní ischemickou dilataci v pøítomnosti závažné formy koronární nemoci. Etiologie transientní ischemické dilatace v pøítomnosti diabetu a hypertrofie LK není tak zcela jednoznaèná. V naší práci jsme se zabývali vztahem TID k hladinám zánìtlivých markerù aterosklerózy- adhezivních molekul (VCAM, ICAM, E-selectinu), mikroalbuminurie, intimomediální tloušśky a HbA1c u diabetikù s prokázanou ischemií myokardu dle zátìžového SPECTU. Soubor a metodika: Do sledování jsme zaøadili 38 diabetikù 2. typu (10 žen, 28 mužù), prùmìrného vìku 56±8 let, bez anamnézy kardiovaskulárních onemocnìní, s hypertenzí a hyperlipoproteinemií. Pacienti mìli pozitivní mikroalbuminurii MAU 68.01±55.21 mg/l. Všichni pacienti byli vyšetøeni pomocí zátìžového SPECTU myokardu. Transientní ischemická dilatace byla hodnocena kvantitativnì pomocí software. Summed stress score SSS, summed rest score SRS a stress total severity score STSS byly urèeny pomocí standardního 20segmentového 5bodového skórovacího systému ke kvantifikaci ischémie myokardu. Prokázali jsme SSS 10.55±6.44, SRS 7.76±4.32, STSS 124.13±114.32. Dále jsme provedli vyšetøení intimomediální tloušśky karotid (IMT) duplexní sonografií. Laboratornì jsme sledovali hladiny vaskulárních adhezivních molekul VCAM, intercelulárních adhezivních molekul ICAM, E-selectinu a HbA1c. Výsledky: Prùmìrná hodnota IMT byla ve skupinì 1.05 (0,61-2,05) ± 0,31 mm. Hodnota TID byla 1,02 (0,621,30)±0,154, hladiny adhezivních molekul VCAM 795,24 (472,0-1170,0)±163,25 mg/l, ICAM 516,53 (269,01000,0)±164,07 mg/l, E-selectin 63,82 (9,0-146,0)±38,89 mg/l. Hladina glykosylovaného hemoglobinu HbA1c dosáhla v prùmìru 7,09 (4,4-11,2)±1.68 %. Pøi zjišśování vztahu TID k ostatním faktorùm jsme použili Spearmanovy korelace na hladinì významnosti p< 0,05. Prokázali jsme statisticky významnou korelaci mezi hodnotou TID a glykosylovaného hemoglobinu HbA1c (p=0,035), u ostatních faktorù významná korelace nebyla prokázána. Závìry: Vzestup hodnoty TID koreloval se vzestupem hodnoty HbA1c u diabetikù 2. typu s prokázanou ischemií myokardu. Diabetes a jeho dlouhodobì neuspokojivá kompenzace mùže být jedním z faktorù, které ovlivòují transientní ischemickou dilataci levé komory. 2. SROVNÁNÍ PÉÈE O DIABETIKY V ÈESKÉ REPUBLICE S PÉÈÍ V NOVÌ PØISTUPIVŠÍCH ZEMÍCH EVROPSKÉ UNIE: V ÈEM JSME LEPŠÍ A V ÈEM NE. VÝSLEDKY STUDIE DEPAC. M. Andìl1, M. Niewada2, L. Madaczy, K. Rychna, J. Novák1, P. Kraml1, L. Brunerová1, a skupina DEPAC 1 Diabetologické centrum 3. lékaøské fakulty UK a FN Královské Vinohrady 2 Oddìlení klinické a experimentální farmakologie, Lékaøská univerzita Varšava 3 Pediatrická klinika, Semmelweisova univerzita Budapešś
14
Cílem práce bylo srovnat základní parametry péèe o diabetiky v Èeské republice s prùmìrem dat získaných z Estonska, Litvy, Lotyšska, Polska, Maïarska, Slovenska, Slovinska a Èeské republiky. Materiál a metody: celkem byla získána data o 11084 pacientech z výše uvedených zemí. V každé zemi byla zvolena smìs dat z diabetologických center a od terénních diabetologù èi endokrinologù. Z Èeské republiky jsme získali celkem 2040 dotazníkù. Dotazníky byly vyplnìny lékaøi. Každý dotazník obsahoval data o typu diabetu, trvání diabetu, typu léèby, metabolické kontrole (HbA1c), hladinì lipidù (celkový cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly a HDL cholesterol), hodnoty TK a data o krátkodobých a dlouhodobých komplikacích. Výsledky byly srovnány pro každý parametr mezi prùmìrem Èeské republiky a prùmìrem všech novì pøistoupivších zemí EU. V Èeské republice jsme navíc srovnali prùmìrná data nemocných z diabetologických center s prùmìrnými daty od terénních diabetologù. Výsledky: Poèet vyšetøených pacientù v ostatních nových zemích EU (dále OZ) byl 9044, v Èeské republice (dále ÈR) 2040, z toho 1324 pacientù T2. Mezi T1 pacienty v ÈR bylo 20 % léèeno inzulinovými pumpami, v diabetologických centrech toto procento dosáhlo až 28%. V tomto parametru vysoce pøekraèujeme prùmìr pøistupujících zemí (4 %). Suma nemocných T1 DM léèených IIT v ÈR pøesahuje 90 % všech.èímž významnì se odlišujeme od OZ.Pøi porovnání èeských výsledkù s výsledky nemocných z dalších pøístupujících zemí jsme nalezli, že zatímco dosažení výborných hodnot kompenzace diabetu bylo u èeských pacientù o nìco horší než v prùmìru OZ (10,4 v.s. 13,4 % p ménì 0,05, cílových hodnot cholesterolémie menších než 4,5 mmol/l bylo naopak dosaženo u èeských nemocných s diabetem 1, typu èastìji (39 vs. 36 %, p ménì než 0,05). U diabetikù 2. typu se cholesterolémie nelišila. Podobnì se prùmìr èeských nemocných neodlišoval v % nemocných jak 1., tak 2. typem diabetu, kteøí dosáhli triglyceridemie pod 1,7 mmol/l. Naopak, èeští diabetici 1. i 2. typu èastìji dosáhli cílových hodnot TK do 80 mmHg (23,7 % vs 19,7 % T2, 56,0 vs. 49,3 % T1 v obou pøípadech p ménì 0,05). Cílových hodnot sTK u 66 % T1 a 20,8 % T2 pacientù, zde jsme se nelišili od OZ. Z mnoha dalších dat vybíráme, že 48 % èeských T1 diabetikù a 6% T2 pacientù bylo léèeno inzulinovými analogy. Inzulin zvíøecího pùvodu je užíván výjimeènì (0,16 %). Èeští nemocní oproti nemocným ze zemí zemím ostatních jsou èastìji léèeni deriváty SU (42 vs. 38 %, p ménì 0,01), témìø stejnì èasto metforminem (49 % vs 50 %), významnì ménì èasto akarbózou (0,3 % vs. 10,0 %), èastìji thiazolidindiony (3,7 % vs 2,0 %), stejnì èasto i glinidy (2 % vs 2 %). Èeští T2 diabetici mají v anamnéze èastìji IM (15,48 vs. 11, 7 % p ménì 0,001) a také èastìji MCP èi v anamnéze (9 % vs. 6 % p ménì 0,001). Závìr: výsledky ukazují, že úroveñ kvality péèe o diabetiky v èeských zemích je srovnatelná s ostatními pøistupujícími zemìmi EU. *Studii Depac podporuje Novo Nordisk 3. VLIV PPAR-α AGONISTÙ NA INZULINOVOU SENZITIVITU K. Anderlová, R. Doležalová, J. Housová, L. Bošanská, J. Jahodová, R. Pavlovièová, Z. Houdek, J. Škrha a M. Haluzík III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Úvod: V experimentálních studiích vede podávání agonistù PPAR-α receptorù - fibrátù - ke zlepšení inzulinové senzitivity. Výsledky dosavadních studiích s podáváním PPAR-α agonistù u lidí neprokázaly takto jednoznaèný efekt. Cílem naší studie bylo objasnit, zda 3mìsíèní podávání agonisty PPAR-α – fenofibrátu obézním ženám s DM 2. typu a hypertriglyceridemií DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
léèených dietou èi perorálními antidiabetiky povede k ovlivnìní inzulinové senzitivity mìøené pomocí hyperinzulinemického - izoglykemického clampu. Souèasnì byl sledován vztah adipocytárních hormonù adiponectinu a rezistinu k metabolickým úèinkùm fenofibrátu. Metody: 10 obézním ženám s DM 2. typu a hypertriglyceridemií léèených dietou èi perorálními antidiabetiky byl po dobu 3 mìsícù podáván agonista PPAR-α - fenofibrát (200mg, Lipanthyl 267M). Inzulinová senzitivita byla mìøena pomocí hyperinzulinemického - izoglykemického clampu pøed a po 3mìsíèní léèbì fenofibrátem a porovnávána s hodnotami zdravých kontrolních žen. Souèasnì byly u tìchto pacientek mìøeny hodnoty adipocytárních hormonù pøed a po 3mìsíèní léèbì a porovnávány s hodnotami kontrolních zdravých žen. Výsledky: Pacientky s DM 2. typu mìly pøed i po léèbì fenofibrátem ve srovnání s kontrolní skupinou významnì vyšší BMI, hladiny glykemie, triglyceridù, glykovaného hemoglobinu a aterogenní index, naopak sníženy mìly hladiny HDL cholesterolu. Podávání fenofibrátu vedlo k významnému poklesu hladin triglyceridù (3,12±0,50 vs. 2,07±0,3 mmol/l, p<0,05), zatímco ostatní parametry vèetnì BMI a parametrù kompenzace diabetu zùstaly nezmìnìny. 3mìsíèní podávání fenofibrátu neovlivnilo sérové koncentrace hormonù tukové tkánì adiponectinu a rezistinu (13,75±1,71 vs. 12,95±1,59 μg/ml, p>0,05; 5,25±0,78 ng/ml vs 5,6±1,00 ng/ml, p>0,05). Sérové koncentrace adiponectinu u pacientek s DM byly pøed i po 3mìsíèním podávání fenofibrátu signifikantnì nižší než u kontrolní skupiny zdravých žen. Sérové koncentrace rezistinu se mezi sledovanými skupinami významnì nelišily. Inzulinová senzitivita byla u pacientek s DM pøed i po podávání fenofibrátu významnì nižší ve srovnání s kontrolní skupinou. Po 3mìsíèním podávání fenofibrátu byla zaznamenána u obézních pacientek s DM 2. typu tendence ke zvýšení inzulinové senzitivity mìøené hyperinzulinemickým clampem. Z vypoèítaných parametrù inzulinové senzitivity došlo k signifikantnímu zvýšení u indexu M (spotøeba glukózy) a M korig. (spotøeba glukózy korigovaná ztrátami inzulinu) (3,43±0,68 vs. 4,20±0,70 mg.kg-1.min1,p<0,05; 3,43±0,62 vs. 4,20±0,77 mg.kg-1.min-1, p<0,05). Ostatní tøi parametry (MCR, M/I a MCR/I) se po podávání fenofibrátu významnì nezmìnily (2,57±0,55 vs. 2,93±0,63 mg.kg-1.min-1, p>0,05; 0,0219±0,0087 vs. 0,0202±0,0081 mU/ml, p>0,05; 0,0154±0,0054 vs. 0,0130±0,0041 mU/ml, p>0,05). Závìr: Naše výsledky ukazují, že 3mìsíèní podávání PPARα agonisty – fenofibrátu nevedlo u pacientek s DM 2. typu a obezitou k pøesvìdèivému zlepšení inzulinové senzitivity ani k významnému ovlivnìní endokrinní funkce tukové tkánì. Úèinky PPAR-α agonistù na inzulinovou senzitivitu jsou tak u lidí podstatnì ménì výrazné než v experimentálních studiích a k definitivnímu objasnìní vztahu fibrátù k inzulinové senzitivitì v klinické praxi budou nutné další studie na vyšším poètu subjektù. Podporováno grantem IGA 8302-5, 7429-3 a VZ MŠM 0021620814. 4. KOMPLEXNÍ PÉÈE O GRAVIDNÍ ŽENY LÉÈENÉ PRO DIABETES MELLITUS TYP 1 PØISPÍVÁ KE SNÍŽENÍ MORBIDITY PACIENTEK I NOVOROZENCE: PØEDBÌŽNÉ VÝSLEDKY D. Bartášková1, I. Špálová2 1 Interní klinika FN Motol 2 Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol Úvod: Tìhotenství žen s diabetem 1. typu není vzácností. V ÈR je takovýchto tìhotenství roènì cca 100-120. Tøebaže DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
je péèi o gravidní diabetièky vìnována maximální pozornost, je toto tìhotenství stále rizikové. Perinatální mortalita je srovnatelná se zdravou populací, pøesto trvá vysoká perinatální morbidita. Tìhotenství mùže znamenat pro diabetièku ohrožení plodu, ale i ženy. Hyperglykemie èi kolísání glykemie je totiž hlavní pøíèinou vzniku diabetické fetopatie a porodnických komplikací. Výsledky navazují na vloni publikovaný intenzivní pøístup k vedení tìhotenství diabetièek 1. typu (Luhaèovice 2005). Cílem naší práce je: prokázat, že zintenzivnìním péèe o gravidní diabetièky 1. typu dojde ke stabilizaci a k normalizaci hladin glykemií a následnì se toto projeví ve snížení následujících parametrù: porodnických komplikací, poètu urgentnì provádìných sekcí, poètu dnù strávených na jednotkách JIP (dítì), poètu dnù na intenzivním prenatálním JIP lùžku (žena), hospitalizaèních dnù bìhem tìhotenství, vzniku èi progresí chronických komplikací diabetu bìhem tìhotenství, perinatální morbidity (diabetická fetopatie). Metody: do skupiny è. 1 jsou zaøazeny tìhotné ženy, kterým je v tìhotenství poskytnuta rozšíøená diabetologická péèe. Využíváme všech zpùsobù léèby diabetu vèetnì tìch, které nejsou hrazeny zdravotními pojišśovnami s cílem dosáhnout normalizace hladin krevního cukru (n= 5). Ženám je poskytována následující diabetologická péèe: 1. Monitoring glykemie 7x dennì, ketonurie a podle potøeby též ketonémie. 2. V rámci nastavení optimálního inzulinového režimu provádíme kontinuální monitoring glykemií. 3. Používáme takový inzulinový režim, abychom dosáhli normoglykemie. 4. Probíhá trvalá edukace, možnost 24hodinové konzultace. 5. Èasté ambulantní kontroly po 7-14 dnech. Skupinu è. 2 tvoøí gravidní diabetièky, které byly v tìhotenství vedeny podle doporuèených standardù tak, jak je dáno Èeskou diabetologickou spoleèností a jak je rovnìž umožnìno zdravotními pojišśovnami (n =32). Výsledky: Provedli jsme porovnání výsledkù skupin è. 1 a è. 2. Vzhledem k malému poètu žen ve skupinì 1 nebylo provedeno statistické hodnocení. Pøedpokládáme, že v prùbìhu následujících 2-3 let bude poèet žen a bude možno provést statistické hodnocení. Výsledky již nyní ukazují, že lze oèekávat snížení diabetologických i gynekologických komplikací, které tìhotenství obvykle provázejí. Proti skupinì è. 2 je ve skupinì è. 1 výraznì snížen zejména poèet hospitalizaèních dnù matky (14,7 vs 4,5 dne), dále též poèet dnù na JIP matky (2,6 vs. 1,5 dne). Poèet gynekologických komplikací v prùbìhu tìhotenství je výraznì nižší u skupiny è. 1 (0 % vs. 40 %). Zdá se, že u skupiny è. 1 bude též nižší výskyt diabetické fetopatie (tab. è. 1). Tabulka k 4: hodnocení perinatální morbidity v % Fetopatie celkem Hypoglykemie Hyperbilirubinemie Macrosomie Hypokalcemie RDS (respiratory distress syndrom)
Skupina è.2 (n=32) 86,6 74,2 46,0 17,0 4,1
Skupina è.1 (n=5) 33,3 33,3 0,0 0,0 0,0
4,1
0,0
Závìr: Tøebaže se jedná zatím o pøedbìžné výsledky, které nelze statisticky hodnotit, je zøejmé, že rozšíøená diabetologická péèe vede ke zlepšení metabolické kompenzace diabetu v tìhotenství. Výsledkem je pak snížení gynekologicko-porodnických a diabetologických komplikací. Naším cílem je dlouhodobé poskytování rozšíøené diabetologické péèe všem gravidním diabetièkám 1. typu, které o tuto aktivitu projeví zájem. Oèekáváme, že s vyšším poètem subjektù ve skupinì è. 1, prokážeme potvrzení tìchto pøedbìžných výsledkù.
15
5. INZERÈNÌ-DELEÈNÍ POLYMORFISMUS V GENU PRO ANGIOTENSIN –KONVERTUJÍCÍ ENZYM (I/D ACE) U TÌHOTNÝCH S GESTAÈNÍM DIABETEM J. Bìlobrádková1, J. A. Bienertová–Vaškù3, Z. Dostálová2, R. Gerychová2, D. Matušková4, A. Vaškù3 1 Diabetologické centrum, Interní gastroenterologická klinika, FN a LF MU Brno Pøednosta: prof. MUDr. P. Dítì, DrSc. 2 Gynekologicko-porodnická klinika, FN a LF MU, Brno Pøednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. 3 Institut patologické fyziologie, LF MU, Brno Pøednosta: prof. MUDr. A. Vaškù, CSc.2 4 Neonatologické oddìlení, FN a LF MU Brno Primáø: prim. MUDr. A. Borek Souhrn: Úvod: Cílem naší práce bylo prozkoumat možné asociace I/D ACE polymorfismu s výskytem gestaèního diabetu. Materiál a metodika: Do studie bylo zaøazeno 53 zdravých tìhotných žen a 48 žen s gestaèním diabetem. Pacientky byly hospitalizovány na gynekologicko-porodnické klinice FN a LFMU Brno v období 10/2004 - 10/2005. Vždy se jednalo o spontánní jednoèetnou graviditu. Odbìr periferní krve, izolace DNA standardní technikou s použitím proteinázy K. Genotypy I/D ACE byly stanoveny prostøednictvím alelovì specifických primerù. Byly sledovány komplikace v prùbìhu gravidity obou skupin žen a novorozencù. Výsledky: Neprokázali jsme statisticky signifikantní rozdíl v genotypových distribucích (Pg) Pg = 0,115 ani v alelických frekvencích (Pa) Pa = 0,873 mezi zdravými matkami a pacientkami s gestaèním diabetem. U žen se dvìma a více porody v anamnéze jsme prokázali signifikantní rozdíl v distribuci genotypù (Pg=0,03); hraniènì signifikantní rozdíl v distribuci genotypù jsme také nalezli u žen s 1 a více potraty v anamnéze (Pg=0,08). Závìr: Podle našich výsledkù lze variabilitu v genu pro ACE považovat za jeden z faktorù, které pøispívají k manifestaci gestaèního diabetu, I/D ACE polymorfismus však nelze na základì našich dat považovat za genetický marker gestaèního diabetu. 6. NASÁLNÍ KALCITONIN V LÉÈBÌ AKUTNÍ CHARCOTOVY NEUROOSTEOARTROPATIE: RANDOMIZOVANÁ KONTROLOVANÁ STUDIE. R. Bém1, A. Jirkovská1, V. Fejfarová1, J. Skibová1, E. B. Jude2 1 Centrum diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha, Èeská Republika 2 Centrum diabetologie, Tameside General Hospital, AshtonUnder-Lyne, Velká Británie Úvod: Vystupòovaná aktivita osteoklastù je považována za pøíèinu destrukce kosti u pacientù s Charcotovou neuroosteoartopatií (CNO). Na rozdíl od bisfosfonátù nejsou k dispozici data o úèinku kalcitoninu u pacientù s akutní CNO. Další výhodou
je, že kalcitoninem mohou být léèeni i pacienti s renální insuficiencí, která je u pacientù s akutní CNO velmi èastá. Cílem práce bylo zhodnotit efekt nasálního kalcitoninu v terapii akutní CNO v randomizované kontrolované studii. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 28 pacientù s akutní CNO léèených v podiatrické ambulanci IKEM v období 9/200312/2004. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin – kalcitoninová skupina (n=15) byla léèena nasálním kalcitoninem v dávce 200 IU v kombinaci s 1000 mg kalcia dennì; kontrolní skupina (n=13) byla léèena 1000 mg vápníku dennì v monoterapii. Všichni pacienti mìli standardní terapii CNO zahrnující odlehèení postižené konèetiny a kompenzaci diabetu. Aktivita onemocnìní byla sledována pomocí mìøení kožní teploty a markerù kostní remodelace (ICTP – karboxyterminálního telopeptidu kolagenu I, kALP – kostního isoenzymu alkalické fosfatázy a osteokalcinu), a to na poèátku terapie a dále po dobu šesti mìsícù (bìhem 5 kontrol). Výsledky: V prvních tøech mìsících byl signifikantnì vìtší pokles ICTP v kalcitoninové skupinì proti kontrolám (p<0.05); stejný pokles byl zaznamenán i v podskupinì devíti pacientù s renální insuficiencí (p<0.01). Pokles ICTP v kalcitoninové skupinì byl proti výchozí hodnotì signifikantní po celou dobu sledování (p<0.01), kdežto v kontrolní skupinì byl pokles signifikantní až po šesti mìsících léèby (p<0.05). Signifikantní pokles kALP v kalcitoninové skupinì byl pozorován až po tøech mìsících terapie. Rozdíly kožních teplot a hodnoty osteokalcinu klesaly signifikantnì po celou dobu sledování, ale bez signifikantního rozdílu mezi skupinami. Závìr: Naše randomizovaná kontrolovaná studie poprvé prokázala, že pacienti s akutní CNO vèetnì pacientù s renální insuficiencí mohou profitovat z léèby nasálním kalcitoninem, který efektivnì snižuje osteolýzu v akutní fázi CNO. Práce je podporována grantem MZO 00023001. 7. INZULINOVÁ REZISTENCE – POROVNÁNÍ INDEXÙ ODVOZENÝCH Z OGTT A INZULINOVÉHO TOLERANÈNÍHO TESTU A JEJÍ GENETICKÉ POZADÍ B. Bendlová, J. Vèelák, M. Vaòková, P. Lukášová, D. Vejražková, H. Kvasnièková, K. Dvoøáková, K. Vondra Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Cílem bylo porovnat charakteristiky inzulinového toleranèního testu ITT (KITT, KivITT, G4-G15) s indexy inzulinové rezistence (IR) odvozenými z laèných a stimulovaných hodnot glykemie a inzulinemie (HOMAR, SUMAI, FGIR, Matsuda, AUCG/AUCI). Druhým cílem práce bylo studovat možné asociace mezi vybranými polymorfismy kandidátních genù - INS VNTR (HphI), FABP2 (Ala54Thr), PPARgama2 (Pro12Ala), B2AR (Gln27Glu), B3AR (Trp64Arg), UCP1 (A-3826G), Kir6.2 (Glu23Lys) s typy køivek ITT. Metodika: 373 nepøíbuzných nediabetických osob (241 kontrol (K): vìk 30,1±10,5, BMI 23,3±3,7 kg/m2; 132 potomkù diabetikù (PD): vìk 38,1±11,1,
Tabulka k 7: Porovnání indexù IR, resp. jejich rizikových kvartilù (Q), uvedena procentuální shoda Cut-off Q
16
MATSUDA
FGIR
SUMA I
HOMA R
AUCG/AUCI
KiviTT
G4 - G15
<125.33
MATSUDA
100
64,5
73,1
75,3
71,1
39,8
32,2
<0.538
FGIR
64,5
100
46,2
83,1
57
35,5
32,2
>100.6
SUMA I
73,1
46,2
100
51,6
75,3
44,1
38,7
>1.79
HOMA R
75,3
83,1
51,6
100
54,8
38,7
31,2
<0.103
AUCG/AUCI
71,1
57
75,3
54,8
100
38,7
34,4
<0.404
KiviTT
39,8
35,5
44,1
38,7
38,7
100
83,8
<1.8
G4 - G15
32,2
32,2
38,7
31,2
34,4
83,8
100
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
BMI 25,5±4,3 kg/m2) se podrobilo oGTT a ITT testùm, vèetnì podrobného biochemického, antropometrického vyšetøení. Stanovení polymorfismù metodou RFLP. Výsledky: Porovnali jsme zastoupení jedincù v rizikových kvartilech stanovených pro jednotlivé indexy. Byla prokázána 100% shoda mezi indexy KITT a KiviTT. Osoby byly rozdìleny vícerozmìrnou statistikou do tøí klastrù dle tvaru køivky ITT (c1 s „normálním“ prùbìhem ITT - 131 K, 50 PD; c2 „inzulin rezistentní“ - 39 K, 43 PD; c3 „inzulin senzitivní“ - 71 K, 39 PD). Nalezli jsme statisticky signifikantní rozdíl v zastoupení kontrol a potomkù diabetikù v tìchto klastrech, p=0,001. Asociace prùbìhu ITT køivky s nìkterým z polymorfismù nebyla prokázána. Závìr: Pro hodnocení ITT køivek lze doporuèit jednoduchý index KiviTT =(G0-Gmin/G0). Nenalezli jsme shodu mezi ukazateli prùbìhu ITT køivky a výše zmínìnými indexy odvozenými z oGTT. Nenalezli jsme žádný statisticky významný vztah mezi vybranými polymorfismy a tvarem køivek ITT.
osob.Uvedené výsledky platí pro stimulaci smìsí všech výše uvedených autoantigenù. Z jednotlivých autoantigenù nejvíce u pøíbuzných stimulovaly sekvence proinzulinu a tyrozinfosfatázy. Ve skupinì kontrol se nelze jednoznaènì vyjádøit, který autoantigen byl nejvíce stimulujícím. Závìr: Bazální produkce cytokinù i ta po stimulaci diabetogenními autoantigeny se mezi skupinami kontrol a pøíbuzných odlišuje. „Rizikovìjší“ typ odpovìdi jsme pozorovali ve skupinì pøíbuzných (vyšší bazální hladiny Th1 cytokinù a poststimulaèní produkce jednoho cytokinu ze skupiny Th1). Na vìtším souboru budeme nyní ovìøovat použitelnost tohoto postupu v predikci diabetu. Nicménì z výsledkù naší pilotní studie se zdá, že tento pøístup by mohl být využitelný i u tak nezralého imunitního systému, jakým je imunitní systém novorozence. Navíc tento model minimalizuje vliv zevních faktorù, které mohou ovlivòovat vznik diabetu (infekce, strava v nejútlejším období apod.). Podpora: VZ FNM 00064203
Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NR/7809-5. 8. REAKTIVITA MONONUKLEÁRNÍCH BUNÌK PUPEÈNÍKOVÉ KRVE PRVOSTUPÒOVÝCH PØÍBUZNÝCH PACIENTÙ S DIABETEM– VÝSLEDKY PILOTNÍ STUDIE K. Bõhmová1, M. Èerný2, I. Špálová2, P. Piśhová3, P. Mendlová1, Z. Vrabelová1, M. Kverka4, D. Chudoba5, K. Zacharovová6, K. Štechová1 1 Pediatrická klinika UK, 2. LF a FN Motol, Praha 2 Gyn.-por.klinika FN Motol, Praha 3 Interní klinika UK, 2. LF a FN Motol, Praha 4 Mikrobiologický ústav AVÈR Praha 5 Ústav biologie a lékaøské genetiky UK, 2. LF a FN Motol, Praha 6 Klinika diabetologie Centra diabetologie IKEM, Praha Úvod: Vznik diabetu 1. typu je spojen s polarizací imunitní odpovìdi ve smìru Th1 (pøevaha produkce IFN-γ, IL-2, TNFβ). Cílem pøedkládané práce je analýza cytokinové odpovìdi mononukleárních bunìk pupeèníkové krve po stimulaci diabetogenními autoantigeny pomocí proteinové microarray. Soubor: Do pilotní studie bylo zaøazeno 8 novorozencù, jejichž prvostupòový pøíbuzný je léèen pro diabetes 1. typu (v 6/8 pøípadù se jednalo o dítì matky s diabetem 1. typu, ve 2/8 o dítì otce léèeného pro diabetes; oznaèení dále jako pøíbuzní). Ve všech pøípadech se jednalo o jinak fyziologické novorozence narozené prùmìrnì v 38. týdnu tìhotenství. Dvì dìti ze skupiny pøíbuzných mají zvýšené genetické riziko pro vznik diabetu, ostatní dìti mají genetické riziko prùmìrné nebo snížené. Jako kontrolní skupina bylo vyšetøeno 6 novorozencù (oznaèení dále jako kontroly), v jejichž rodinách se diabetes nevyskytuje. Metodika: U všech vyšetøovaných osob byla stanovena produkce typických zástupcù Th1 (IL-2, IFN-γ a TNF-β), Th2 (IL-4, -5, -13) a Th3 cytokinù (IL-10, TGF-β1) po stimulaci diabetogenními autoantigeny pomocí proteinové microarray. Použité autoantigeny (aminokyselinové sekvence - a.a.): GAD65 a.a. 247-279, a.a.509-528, a.a.524-543; hsp277 a.a.277-300, proinzulin a.a.9-23, IA-2/R2 a.a.853-872. Výsledky: U pøíbuzných jsme v porovnání s kontrolami pozorovali vyšší bazální hladiny IL-2 (p=0,05), IFN-γ (hr.p=0,06)a TGF-β1 (p=0,04). Kontroly mìly naopak významnì vyšší bazální hladinu IL-6 (p=0,04). V porovnání s kontrolami mìli pøíbuzní po specifické stimulaci výraznìjší odpovìï pouze v IL-2 (p=0,05). Naopak po stimulaci kontroly produkovaly více IL-10 a IL-13 (p=0,04 resp.p=0,02). Závìry statistické analýzy je potøeba zatím samozøejmì hodnotit opatrnì vzhledem k malému souboru testovaných DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
9. OPAKOVANÉ POUŽITÍ CGMS U PACIENTÙ S DM 1. TYPU LÉÈENÝCH CSII A IIT: VLIV NA FREKVENCI HYPOGLYKEMIÍ A KOMPENZACI DIABETU J. Brož, J. Škodová, M. Andìl Diabetologické centrum 3. LF UK a FNKV Praha Úvod: systém pro kontinuální monitoraci glykemie (CGMS, Minimed, Inc.) umožòuje po dobu 3 dnù získat 288 hodnot hladiny glykemie za 24 hodin. Dosud publikované studie prokázaly zlepšení kompenzace diabetu a snížení frekvence hypoglykemií u pacientù léèených pomocí inzulinové pumpy. V naší práci jsme chtìli prokázat, jestli dojde pøi využití kontinuální monitorace u pacientù léèených intenzifikovaným inzulinovým režimem (IIT) ke srovnatelnému efektu na frekvenci hypoglykemií a kompenzaci diabetu jako u pacientù léèených pomocí inzulinové pumpy (CSII). Pacienti: 21 patientù s DM 1. typu léèených CSII (11 žen a 10 mužù) a 17 pacientù s DM 1. typu léèených IIT (4denní dávky inzulinu, 8 žen a 9 mùžù). Kontrolní skupina: 13 pacientù s DM 1. typu a CSII, 15 pacientù léèených IIT. Metody: symptomatické hypoglykemie byly zaznamenávány 16 týdnù. V týdnu 0 a 24 byla provedena 3-5denní kontinuální monitorace. Zaznamenány byly doba jídla, podání inzulinu, hypoglykemické pøíhody, fyzická aktivita. Na základì získaných dat byly provedeny zmìny v nastavení inzulinové terapie, pacient byl pouèen o eventuálních chybách v odhadu bolusových dávek pøi rùzných aktivitách, léèbì hyper a hypoglykemických stavù a jídle. Hodnoty HbA1c byly stanoveny v týdnech -8, 0, +16, 24 a 32, pacient zaznamenával symptomatické hypoglykemie po dobu následujících 32 týdnù. Výsledky: pacienti léèení CSII: prokázali jsme pokles poètu symptomatických hypoglykemií/ 4 týdny/pacienta: v týdnech 1-8: 6,81 ± 1,76, 9-16: 7,11 ± 1,68 a 24-32: 6,62 ± 1,76 vs. 11,1 ± 2,4 in weeks -8-0, p < 0,05, pokles v týdnech 17-24 nebyl signifikantní. Pokles v hladinách HbA1c nebyl signifikantní. Pacienti léèení ITT: prokázali jsme pokles poètu symptomatických hypoglykemií/4 týdny/pacienta: v týdnech 1-8: 7,89 ± 1,71 a 24-32: 7,35 ± 1,56 p < 0,05, vs. 11,7 ± 2,0, pokles v týdnech 9-16, 16-24 signifikantní nebyl. Neprokázali jsme signifikantní pokles HbA1c. Sledované parametry se v kontrolní skupinì signifikantnì nemìnily.
17
Závìr: užití kontinuálního monitoru glykemie u pacientù léèených jak pomocí inzulinové pumpy, tak i intenzifikovaným inzulinovým režimem snižuje v obou skupinách pøechodnì riziko symptomatických hypoglykemií pøi zachované kompenzaci diabetu. Opakování kontinuální monitorace s odstupem má na frekvenci hypoglykemií opìt pozitivní vliv. U pacientù léèených CSII by kontinuální monitorace mìla být opakována po 4 mìsících, u pacientù léèených intenzifikovaným inzulinovým režimem po 2 mìsících. Project was supported by grant IGA NR/8226-3 and MSM 0021620814. 10. VÝZNAM ZMÌN V REGULACI LIPOPROTEINOVÉ LIPÁZY TUKOVÉ TKÁNÌ PØI VZNIKU HYPERTRIGLYCERIDEMIE U INZULINOVÉ REZISTENCE M. Cahová, H. Vavøínková, H. Daòková, L. Kazdová Institut klinické a experimentální medicíny, Oddìlení metabolismu diabetu, Praha Úvod: Aktivita lipoproteinové lipázy (LPL) se považuje za klíèový faktor limitující pøísun mastných kyselin (MK) z cirkulujících triglyceridù do tkání. Vychytávání MK v svalové a tukové tkáni však rozhodující mìrou závisí na schopnosti tìchto tkání ukládat MK do triglyceridù (Tg) nebo je oxidovat. V našich døívìjších pracích jsme zjistili, že u neobézního modelu inzulinové rezistence, HHTg potkanù, je právì ukládání MK do tukové tkánì sníženo. Hlavním cílem souèasné studie bylo porovnat zmìny v regulaci LPL v tukové tkáni s poruchami v ukládání MK do tukové tkánì pøi inzulinové rezistenci. Materiál a metody: Kontrolní (K) a HHTg potkani (váha 320 ± 14 g) byli krmeni buï standardní laboratorní dietou nebo jim byla podávána 2 týdny vysokosacharózová dieta (VSD; 70cal% jako sacharóza). Všechny pokusy byly provádìny v sytém stavu. Celková aktivita LPL byla stanovena v proximální èásti epidydimálního tukového tìlesa podle uvolòování MK ze znaèeného substrátu (3H-triolein). Inkorporace glukózy a MK do triglyceridù byla stanovena pomocí 14C znaèených substrátù v tukové tkáni inkubované in vitro v Krebs–Ringer pufru s 5 mmol/l glukózy a 1 mmol/l kyseliny palmitové. Výsledky: V postprandiálním stavu na standardní dietì se obsah sledovaných parametrù v séru (NEMK a inzulin) u kontrolní a HHTg skupiny nelišil s výjimkou vyšší triglyceridemie u HHTg skupiny (0,73 vs. 2,7 mmol/l, p < 0,01). Podávání VSD zvýraznilo rozdíly mezi obìma skupinami. Ve srovnání s kontrolními zvíøaty došlo v séru HHTg potkanù k vìtšímu vzestupu inzulinemie (380 ± 13 vs 481 ± 26 pmol/l, p < 0,01), triglyceridemie (1,3 ± 0,16 vs 4,2 ± 0,3 mmol/l, p < 0,001) a obsahu NEMK (0,5 ± 0,03 vs 0,7 ± 0,08 mmol/l, p < 0,05). Výsledky pokusù v tukové tkáni inkubované in vitro jsou uvedeny v následující tabulce. Zvýšený pøísun sacharózy vedl u kontrol k vzestupu inkorporace glukózy do Tg v tukové tkáni, u HHTg k tomuto zvýšení nedošlo. Inkorporace palmitátu do Tg je u HHTg skupiny významnì nižší. VSD vedla u obou skupin k opaèným zmìnám v aktivitì LPL; u kontrol se snížila, zatímco u HHTg potkanù se, v dùsledku vyšší inzulinemie, o 100 % zvýšila.
Závìry: V postprandiálním stavu inzulin stimuluje jednak vstup glukózy do senzitivních tkání mechanismem zahrnujícím PI-3 kinázu, jednak odlišnou signální dráhu zvyšující syntézu proteinù. Naše výsledky ukazují, že u inzulin rezistentního HHTg modelu je v tukové tkáni porušena pouze ta vìtev inzulinové signální kaskády, která vede k transportu glukózy, zatímco dráha, stimulující proteosyntézu, je funkèní a vede ke zvýšené syntéze LPL. Syntéza LPL je pøímo úmìrná koncentraci inzulinu v krvi. Zvýšená syntéza LPL je zdrojem MK, které díky jejich zhoršené možnosti ukládání do tukové tkánì zùstávají v cirkulaci, v játrech jsou pøemìòovány na VLDL a vyluèovány zpìt do obìhu. Rozdíly ve vlivu inzulinu na regulaci LPL a utilizaci glukózy mohou pøedstavovat jeden z mechanismù, které pøispívají k navození a udržení hypertriglyceridemie pøi inzulinové rezistenci. 11. HLA-DQB1*02-DQA1*05 A POLYMORFISMUS PROMOTORU TNF-ALFA G308A JSOU ASOCIOVANÉ SE ZVÝŠENÝM RIZIKEM CELIAKIE U DIABETICKÝCH DÌTÍ O. Cinek*, Z. Šumník*, N. Bratanic, O. Kordonouri, M. Kulich, T. Danne, C. Bittner, B. Roszai, L. Madacsy, J. Lebl, C. Limbert, M. Paskova, G. Soltesz, T. Battelino, E. Schober *tito dva autoøi pøispìli k práci stejnou mìrou Univerzitní a dìtské nemocnice: Praha (Èesko), Vídeò (Rakousko), Berlín (Nìmecko), Ljubljana (Slovinsko), Hannover (Nìmecko), Pécs (Maïarsko), Budapešś (Maïarsko), Lisabon (Portugalsko), Košice (Slovensko) Úvod: Dùvody vyšší prevalence celiakie (CD) u osob s diabetem 1. typu (T1DM) jsou známy pouze neúplnì. Mimo vliv probíhající diabetické autoimunity mohou hrát roli i genetické faktory sdílené tìmito dvìma chorobami. Pøekryv mezi CD a T1DM však není úplný – proto by nìkteré genetické faktory u pacientù s T1DM mohly signifikantnì modifikovat riziko CD. Náš cíl bylo vyšetøit, zda vnímavost k CD je u diabetických dìtí ovlivnìna pøítomností HLA-DQ2, DQ8, èi alel jednonukleotidových polymorfismù genù pro TGF-beta, TNF-alfa, IL-1, IL-10, gama-IFN a další cytokiny. Metody: Porovnali jsme genotypická data mezi 130 pøípady (diabetické dìti s CD diagnostikovou pomocí endomysiálních protilátek) a 245 kontrolami (dìti s T1DM bez CD, strukturálnì vyrovnané k pøípadùm v pomìru 1:2 podle centra, vìku pøi diagnóze diabetu a trvání diabetu). Diabetologové deseti velkých evropských center byli vyzváni k tomu, aby do studie zahrnuli všechny dostupné dìtské pøípady CD. Všechna tato centra u dìtí s diabetem provádìjí pravidelný screening CD. Polymorfismy byly typizovány pomocí PCR se sekvenènì specifickými primery, riziko bylo hodnoceno pomocí step-up budování podmínìného logistického regresního modelu z promìnných, které asociovaly s CD v univariantní analýze. Výsledek: Nejlepší model zahrnoval jako prediktory HLADQB1*02-DQA1*05 (OR=4.5, 95%CI 1.8 – 11 pro homozygozitu a OR=2.0, 95%CI 1.1 – 3.7 pro jednu dávku) a nezávisle též fenotypickou pozitivitu TNF-alpha -308 A (OR=1.9, 95%CI 1.1 – 3.2 pro fenotypickou pozitivitu), kdežto IL1 alfa –889 T vykazovalo slabou negativní asociaci (OR=0.6, 95%CI 0.4 – 0.9). Žádné další genetické faktory nebyly s CD u dìtí s T1DM asociovány.
Tabulka k 10: Hodnoty jsou uvedeny v μmol/ g v.v., údaje oznaèené stejným indexem jsou statisticky významnì rozdílné Kontroly Inkorporace glukózy do Tg Inkorporace MK do Tg aktivita LPL (MK uvolnìné hydrolýzou Tg)
18
HHTg
SD 1,6 ± 0,2a 2,27 ± 0,3
VSD 3,15 ± 0,4 a,b 2,09 ± 0,25 c
SD 2,07 ± 0,1 1,9 ± 0,6 d
VSD 1,9 ± 0,15 b 1,49 ± 0,1 c,d
2,5 ± 0,2 e
1,64 ± 0,15 e,g
2,37 ± 0,18 f
4,45 ± 0,23 f,g
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Závìry: Výsledky ukazují, že riziko celiakie u diabetických dìtí je signifikantnì modifikováno jak pøítomností HLADQB1*02-DQA1*05, tak i dalším polymorfismem uvnitø MHC komplexu, TNF alfa -308A. Financováno IGA MZ ÈR, grant 7413. 12. ANALÝZA -1149 G/T SNP EXTRAHYPOFYZÁRNÍHO PROMOTORU PRL GENU U DIABETIKÙ I. A II. TYPU P. Èejková1, M. Fojtíková2, C. Dostál2, L. Trešlová3, J. Marek4, M. Èerná1 1 Odd. bun. a mol. biologie, 3. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova Praha 2 Revmatologická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova, Praha 3 Diabetologické centrum, 3. lékaøská fakulta a FNKV, Univerzita Karlova Praha 4 III. interní klinika, 1. lékaøská fakulta a VFN, Univerzita Karlova Praha Úvod: Stresový hormon prolaktin se podílí na vzniku a prùbìhu autoimunitních onemocnìní, kde byla potvrzena u tøetiny nemocných idiopatická hyperprolaktinemie. Kromì centrální produkce prolaktinu v hypofýze dochází k jeho expresi také na periferii v T-lymfocytech a monocytech. Exprese genu pro prolaktin (PRL) je však øízena na periferii jiným promotorem než exprese v hypofýze. V periferním promotoru byl detekován genetický polymorfismus. Cílem studie je rozšíøit naše znalosti o vlivu stresových hormonù také u autoimunitního diabetes, potvrdit zvýšený výskyt „stresové hyperprolaktinemie“ u diabetikù proti zdravým kontrolám a ovìøit genetickou predispozici. Pacienti a kontroly: V naší studii jsme sledovali distribuci alel -1149 G/T extrahypofyzárního polymorfismu promotoru prolaktinového genu ve støedoèeské populaci diabetikù (N = 42). Ti byli dále rozdìleni na základì diagnózy na T1DM (N = 22) a T2DM (N = 20). Jako kontroly genotypizace byly použity dobrovolní dárci krve (N = 103) a jako funkèní kontroly náhodnì vybraní zdraví jedinci (N = 20), u nichž byly mìøeny a korelovány nejen genetické parametry, ale i sérové hladiny prolaktinu. Metodika: Sérová analýza: U každého pacienta a funkèní kontroly byly bìhem 90 minut provedeny tøi opakované odbìry krve a sledovány zmìny koncentrace sérového prolaktinu v závislosti na stresové reakci vyvolané odbìrem. DNA analýza: Pro izolaci DNA z plné krve byl použit Qiagen Blood Mini Kit, následovala PCR amplifikace za využití originálních oligonukleotidových primerù navržených pro detekci alel -1149 G/T polymorfismu periferního promotoru prolaktinového genu (137 bp). Genotypizace PCR produktu byla provedena metodou RFLP využívající štìpného místa pro ApoI v poloze -1149 (G/T). Získané hodnoty jsme vyhodnocovali pomocí kontingenèní tabulky. Za statisticky významnou jsme považovali hodnotu P < 0.05. Výsledky: Frekvence jednotlivých genotypù -1149 G/T extrahypofyzárního SNP v promotoru PRL se nelišily významnì mezi skupinou diabetických pacientù a kontrolním souborem; podobnì nebyl detekován statisticky významnì odlišný rozdíl v èetnosti alel (T1DM: GG = 0,50, GT = 0,31, TT = 0,19; T2DM: GG = 0,45, GT = 0,40 TT = 0,15; kontroly: GG = 0,33, GT = 0,48, TT = 0,19). Neprokázali jsme ani vztah sledovaného polymorfismu ke zmìnám hladin sérového prolaktinu mìøeného po tøech po sobì jdoucích odbìrech krve simulujících stresovou reakci. Závìr: Zdá se, že -1149 G/T SNP v extrahypofyzárním promotoru PRL není asociován s T2DM ani s autoimunitním T1DM. Zmìny koncentrace sérového prolaktinu vyvolané stresovou DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
reakcí související s odbìrem nejsou závislé na pøítomnosti alely G v pozici -1149 v promotorové oblasti PRL a neliší se mezi jednotlivými skupinami (T1DM, T2DM, kontroly). 13. KARNOZIN JAKO PROTEKTIVNÍ FAKTOR U DIABETICKÉ NEFROPATIE: ASOCIACE S POLYMORFISMEM V GENU PRO KARNOZINAZU CNDP1 M. Èerná1, M. Romžová1, D. Hohenadel3, I. Rychlík2, B. Janssen4 & F. J. van der Woude3 1 Oddìlení bunìèné a molekulární biologie 2 II. interní klinika 3. LF UK 3 Univerzitní klinika Mannheim 4 Institut lidské genetiky Heidelberg Úvod: Chromozomální oblast 18q22.3 byla v pøedcházejících studiích vytipována jako oblast s nejsilnìjší genetickou predispozicí k diabetické nefropatii (DN). V této oblasti jsou lokalizovány geny kódující karnozinázu sérovou CNDP1 a tkáòovou CNDP2, které degradují anti-glykaèní èinidlo karnozin, a jsou tedy významnými kandidáty genetické predispozice k DN. Cílem práce bylo identifikovat kauzální gen na 18. chromozomu a získat poznatky o mechanizmu úèinku produktu tohoto genu v rozvoji DN. Metodika: Pacienti s diabetem 2. typu byli rozdìleni do dvou skupin podle diagnózy DN. Podmínky pro zaøazení do jednotlivých skupin byly následující. U skupiny s DN byla kritéria: 1) makroalbuminurie > 300 mg/den, 2) pøítomnost retinopatie nebo renální biopsie. U skupiny bez DN byla kritéria: 1) trvání diabetu minimálnì 15 rokù, 2) normoalbuminurie < 30 mg/den, 3) léèba bez ACE-inhibitorù, AT1-antagonistù, NSAID. Studie zahrnovala sekvenèní analýzu obou genù, CNDP1 a CNDP2, a genotypizaci nalezených polymorfismù založenou na PCR a zahrnující štìpení restrikèním enzymem, fragmentaèní analýzu, TaqMan analýzu a dHPLC. Zároveò byla mìøena koncentrace karnozinu a aktivita karnozinázy v séru. Výsledky: Gen CNDP1 i CNDP2 obsahuje každý 12 exonù. Z nich bylo vybráno 18 polymorfismù, které byly testovány na možnou asociaci s chorobou. Jediná jasná asociace s DN byla prokázána ve 2. exonu genu CNDP1, kde byl detekován tøí-alelový polymorfismus, zahrnující 5x, 6x, 7x opakování tripletu CTG, kódující leucin. Alela s pìti opakováními CTG byla nalezena jako ochranná vùèi chorobì (P = 0.0028, OR = 2.56). U homozygotních nositelù této varianty byla zjištìna nižší hladina sérové karnozinázy. Závìr: Ve 2. exonu genu CNDP1, kódující vedoucí peptid, bylo nalezeno trinukleotidové opakování asociované s DN. Nejkratší alelová forma, funkènì spojená s nižšími hladinami sérové karnozinázy, a tedy pravdìpodobnì s vyššími hladinami antiglykaèního a antioxidaèního èinidla karnozinu, byla detekována jako faktor zabraòující rozvoji DN. Tato práce byla podpoøena výzkumným zámìrem Ministerstva školství a mládeže: Identifikaèní kód: MSM 0021620814: Prevence, diagnostika a terapie diabetes mellitus, metabolických a endokrinních poškození organismu. 14. ZHORŠENÁ GLUKÓZOVÁ TOLERANCE PØI INZULINOVÉ REZISTENCI JE ASOCIOVANÁ S PORUCHAMI UKLÁDÁNÍ GLUKÓZY DO ENERGETICKÝCH REZERV V PERIFERNÍCH TKÁNÍCH H. Daòková, M. Cahová, H. Vavøínková, I. Marková, L. Kazdová Institut klinické a experimentální medicíny, Oddìlení metabolismu diabetu, Praha
19
Úvod: Inzulinová rezistence je charakterizována zhoršenou schopností organismu využít a odstranit z obìhu zvýšený pøísun glukózy. Poruchy v ukládání glukózy jsme testovali 30 min po jednorázovém podání glukózy per os a sledovali jsme dopad této zátìže na vybrané metabolické pochody ve svalu, tukové tkáni a játrech. Jako model inzulinové rezistence jsme použili kmen neobézních hereditárnì hypertriglyceridemických potkanù (HHTg), kteøí nevykazují nadmìrnou akumulaci triglyceridù v tukové tkáni a mají nižší obsah glykogenu ve svalu ve srovnání s kontrolami. Materiál a metody: Kontrolní a HHTg potkani (váha 300 ± 20 g) byli krmeni 2 týdny vysokosacharózovou dietou (70 cal% jako sacharóza). V den experimentu (po celonoèním hladovìní) byla polovinì zvíøat v každé skupinì aplikována jednorázová dávka glukózy (3 g/kg t. h.) a zvíøata byla utracena dekapitací o 30 min pozdìji. Druhá polovina zvíøat v každé skupinì byla dekapitována v laèném stavu. Po dekapitaci byla vyjmuta epidydimální tuková tkáò (ETT) a musculus soleus a játra. Obsah GLUT4 byl stanoven po ELFO separaci proteinù imunodetekcí ve frakci plazmatických membrán (PM). Syntéza glykogenu a tvorba CO2 ve svalu a syntéza lipidù v ETT byla stanovena po inkubaci tkání in vitro v KRB pufru na základì inkorporace 14C-glukózy do cílových metabolitù. Výsledky: 30 min po aplikaci glukózy jsme u HHTg ve srovnání s kontrolami zjistili v séru významnì zvýšenou glykemii (7,2 ± 0,2 vs 5,8 ± 0,1 mmol/l, p < 0,01) a inzulinemii (780 ± 100 vs 440 ± 60 pmol/l, p < 0,01). Našli jsme i rozdíly v parametrech lipidového metabolismu, vyšší obsah NEMK (1 ± 0,07 vs 0,5 ± 0,03 mmol/l, p < 0,01) a Tg (1,8 ± 0,2 vs 1,1 ± 0,05 mmol/l). Další parametry jsou uvedeny v tabulce, údaje jsou vyjádøeny buï v % laèného stavu, nebo jako rozdíl hodnot pøed podáním glukózy a ve 30. minutì OGTT. Závìry: Na úrovni jednotlivých tkání jsme 30 minut po perorálním podání glukózy zjistili rozdíly v procesech vedoucích k ukládání glukózy do zásobních forem mezi HHTg a kontrolními potkany. U kontrol translokace GLUT4 k plazmatické membránì v inzulin senzitivních tkáních umožnila rychlé zvýšení transportu glukózy do bunìk. Ve tkáních HHTg potkanù, i pøes zvýšenou inzulinemii, nenastartovaly procesy vedoucí ke zvýšené utilizaci glukózy a procesy transformující glukózu do zásobních forem (syntéza glykogenu ve svalu a v játrech a Tg v tukové tkáni). Experimentální uspoøádání využívající jednorázovou dávku glukózy podanou nalaèno in vivo ukázalo, že zhoršená schopnost adaptace na pøechod z laèného do postprandiálního stavu mùže být jedním z mechanismù, které podmiòují zhoršenou utilizaci glukózy a jsou asociovány s poruchami metabolismu lipidù u neobézního modelu inzulinové rezistence. 15. POKLES KONTRASTNÍ CITLIVOSTI SÍTNICE U ADOLESCENTÙ A MLADÝCH DOSPÌLÝCH S DIABETES MELLITUS 1. TYPU L. Dittertová1,2, J. Krásný3, R. Brunnerová3, Š. Prùhová1,2, L. Trešlová2,4, M. Andìl2,4, J. Lebl1,2
Klinika dìtí a dorostu UK, 3.LF a FNKV, Praha Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy UK, 3.LF, Praha 3 Oèní klinika FNKV, Praha 4 2. interní klinika UK, 3.LF a FNKV, Praha 1
2
Úvod: Test kontrastní citlivosti je neinvazivní oftalmologické vyšetøení, které mùže posoudit funkèní stav sítnice. Podle pøedbìžných studií na malých poètech pacientù mùže být prvním vodítkem pøi vèasném záchytu diabetické retinopatie. Pacienti a metodika: Kontrastní citlivost byla posouzena pomocí pøístroje CSV-1000 u 210 pacientù s diabetes mellitus 1. typu (114 žen/dívek, 96 mužù/chlapcù) ve vìku 5,936,7 roku (medián 16,4) s trváním diabetu 0,1-26,4 let (medián 5,9). Diabetes mellitus se u nich manifestoval ve vìku 1-30 let (medián 10). Aktuální glykemie v okamžiku vyšetøení èinila 3,0-24,0 mmol/l (medián 10,3) a prùmìr hladin HbA1c (dle škály IFCC) ze 3-4 vyšetøení v prùbìhu posledních 12 mìsícù pøed vyšetøením se u jednotlivých pacientù pohyboval mezi 3,2 a 13,3 % (medián 6,5). Výsledky testu kontrastní citlivosti byly porovnány s normou zdravých dìtí a mladých dospìlých a byly vyjádøeny jako (a) normální, (b) hranièní a (c) patologicky snížené. Výsledky testu kontrastní citlivosti jsme analyzovali vzhledem k vìku pacientù, k vìku pøi manifestaci diabetu, k trvání diabetu a k dlouhodobé i okamžité metabolické kontrole. Výsledky: U 147 pacientù (79 žen/dívek, 68 mužù/ chlapcù) byla kontrastní citlivost fyziologická, u 35 hranièní (18 žen/dívek, 17 mužù/chlapcù) a u 28 patologicky snížená (17 žen/dívek, 11 mužù/chlapcù). Kontrastní citlivost nesouvisela s momentální èi dlouhodobou metabolickou kontrolou ani s vìkem pøi manifestaci diabetu. U 43 pacientù ve vìku do 12 let byla porucha kontrastní citlivosti ojedinìlá (jediný pacient s patologickým nálezem). Pacienti s poruchou kontrastní citlivosti byli starší (19,6 +/- 5,9 let; prùmìr +/- SD) než pacienti s normálním nálezem (16,9 +/- 6,6 let; p=0,05) a jejich diabetes trval déle (9,1 +/- 5,9 roku vs. 6,6 +/- 4,6 roku; p=0,01). Závìr: U urèité èásti pacientù s diabetem 1. typu se v prùbìhu trvání nemoci zaèíná rozvíjet porucha kontrastní citlivosti sítnice. Další analýzy souboru mají za cíl prokázat, zda porucha kontrastní citlivosti je prvním projevem diabetické retinopatie a zda lze proto doporuèit rutinní screening formou posuzování kontrastní citlivosti u diabetických pacientù. Problematika je øešena s podporou grantu IGA NR 7952-3 a VZ MSM 0021620814. 16. VLIV NÍZKOKALORICKÉ DIETY NA MARKERY ENDOTELIÁLNÍ DYSFUNKCE U OBÉZNÍCH ŽEN: MOŽNÝ PODÍL ENDOKRINNÍ FUNKCE TUKOVÉ TKÁNÌ R. Doležalová1, K. Anderlová1, J. Housová1, L. Bošanská1, D. Haluziková1,2, J. Køemen1 a M. Haluzík1 1 III. interní klinika 1. LF a VFN 2 Ústav tìlovýchovného lékaøství 1. LF UK a VFN, Praha
In vitro
In vivo
Tabulka ke 14
20
vzestup obsahu GLUT4 v PM v tukové tkáni vzestup obsahu GLUT4 v PM v kosterním svalu aktivita glykogen syntézy (frakèní velocita) obsah glykogenu v játrech (μmol/g sušiny) inkorporace glukózy do glykogenu ve svalu (μmol/g v. v.) inkorporace glukózy do CO2 ve svalu (nmol/g v. v.) inkorporace glukózy do lipidù v tukové tkáni(μmol/g v. v.)
kontroly 75 % 66 % 0,13 ± 0,035 31,4 ± 3,4 0,8 ± 0,08 34 ± 5 0,6 ± 0,1
HHTg 0 0 - 0,04 ± 0,03 1,5 ± 0,5 0,1 ± 0,03 - 35 ± 6 0
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Cil: Endoteliální dysfunkce patøí mezi èasné komplikace obezity a diabetu. Jedním z možných etiopatogenetických propojení tìchto nemocí je porušená endokrinní funkce tukové tkánì. Cílem naší práce bylo zjistit vliv nízkokalorické diety (VLCD) na vybrané cirkulující parametry endoteliální dysfunkce u obézních žen a posoudit úlohu adipocytárních hormonù adiponectinu a rezistinu v tomto procesu. Metody: Sérové koncentrace E-selektinu, sICAM-1, sVCAM1, PAI-1, matrix metalloproteázy-9 (MMP-9), myeloperoxidázy (MPO), adiponektinu a rezistinu byly mìøeny pomocí Lincoplex a ELISA kitù u dvanácti obézních žen (BMI 45,7 ± 6,7 kg/m2) pøed a po tøítýdenní nízkokalorické dietì (VLCD) a u dvanácti zdravých štíhlých žen žen (BMI 24±4,3 kg/m2) odpovídajího vìku. Výsledky: BMI a sérové koncentrace E-selektinu, sICAM-1, PAI-1 a rezistinu byly signifikantnì vyšší u skupiny obézních žen pøed VLCD než u kontrolní skupiny (23,74 ± 10,81 vs. 9,13±4,7 ng/ml, 138,3±71,99 vs. 77,79±28,6 ng/ml, 42,87±14,76 vs. 32,45±6,23 ng/ml, 6,48±2,42 vs. 4,26±1,26, 45,7±6,7 vs. 24± 4,3, p<0.05). Sérové koncentrace adiponectinu byly naopak signifikantnì nižší u skupiny obézních žen ve srovnání s kontrolní skupinou (14,23 ±4,91 vs. 21,64 ±9,42). Vlivem VLCD došlo k signifikantnímu poklesu BMI a E-selektinu, souèasnì bylo zaznamenáno snížení hladiny celkového cholesterolu a nárùst hladiny HDL. Nebyl prokázán významný rozdíl sérových koncentrací VCAM-1, MPO a MMP-9 mezi skupinou obézních žen a skupinou zdravých kontrol ani ovlivnìní hladin tìchto parametrù VLCD. Stejnì tak nebyly nízkokalorickou dietou ovlivnìny koncentrace adiponektinu a rezistinu. Závìr: Naše studie ukazuje, že i krátkodobá dietní intervence mùže pozitivnì ovlivnit nìkteré cirkulující parametry endoteliální dysfunkce. Toto ovlivnìní není zprostøedkováno zmìnami hladin adipocytárních hormonù adiponectinu a rezistinu. Podporováno grantem 8302-5, 7782-4 a VZ MZÈR 64165
hyperglykemie (> 7,8mmol/l trvajúca > 10 min) a hypoglykemie (< 3,5mmol/l trvajúca > 10 min) a èíselne vyhodnotili: poèet hyperglykemií, ich trvanie, èasové rozloženie, stupeò a náväznosś na hypoglykemie. Porovnali sme HbA1c pred a po 3 mesaènej lieèbe modifikovanej na základe CGMS. Výsledky: Pomocou CGMS sme získali 51 390 hodnôt glukózy u 43 pacientov. Z celkovej dåžky monitorovania 4294,14 hodín pacienti strávili 1666 hodín v hyperglykemii (38,8 % èasu). Celkové trvanie hyperglykemie poèas dòa (od 7-22. hodiny) tvorilo 33,7 % z denného monitorovania (5,5 hod/pac/deò), ale noèná hyperglykemia predstavovala až 49,8% z noèného 9hodinového monitorovania (4hod/pac/ noc). Poèet hyper- a hypoglykemických exkurzií bol 10406 (∅242/pacient). Z nich poèet hyperglykemií predstavoval 9761. Z toho bolo poèas dòa 23 % a poèas noci 15,8 %. Najviac denných hyperglykemií sa vyskytlo medzi 7. a 10. hod (18,2 %) a medzi 13. a 16. hod (15,9 %). Viac ako 85 % denných hyperglykemií bolo> 10 mmol/l, takmer 30 % hyperglykemií bolo > 15 mmol/l. Najèastejšou príèinou hyperglykemií bola diétna chyba a nedodržanie èasového odstupu podania inzulinu pred jedlom. 75 % posthypoglykemických hyperglykemií (>15 mmol/l) bolo zapríèinených „nadlieèením “ hypoglykemie a 20 % posthypoglykemických hyperglykemii „rebound“ efektom. U 4 pacientov sme zachytili Dawn fenomén. Po 3 mesiacoch od realizácie CGMS a úprave lieèby klesol HbA1c z 9,56 % ± 1,48 na 8,86 % ±1,38 (p=0,021). Závery: V našom súbore 43 pacientov najèastejšou príèinou hyperglykemie bola diétna chyba a nedodržanie èasového odstupu podania inzulinu pred jedlom a pri posthypoglykemických hyperglykemiách nadmerná dávka korekèných sacharidov. Poèet hyperglykemii poèas noci bol nižší, ale trvali až 50 % èasu spánku. „Stresová“ hyperglykemia mala tendenciu vracaś sa k norme aj bez korekcie inzulinom. Každé meranie CGMS malo význam pre jednotlivého pacienta pri zmene jeho lieèby, èo viedlo k signifikantnému poklesu HbA1c v celej skupine zle kompenzovaných diabetických pacientov.
17. HYPERGLYKEMIE PRI KONTINUÁLNOM MONITOROVANÍ GLUKÓZY, ICH HODNOTENIE A DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA V. Donièová1, M. Pallayová2, V. Doniè2 1 Interná a diabetologická ambulancia Košice 2 Ústav fyziológie LF UPJŠ Košice
18. MYKOTICKÉ INFEKCE U PACIENTÙ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY V. Fejfarová, A. Jirkovská, R. Bém, M. Køížová, V. Šindeláøová, I. Mášová, J. Skibová Centrum diabetologie, IKEM, Praha
Pozadie problému: Zvýšené hodnoty glykemií namerané glukometrom neodzrkad¾ujú ich skutoèné vzostupy a trvanie. Metóda kontinuálneho monitorovania glukózy (CGMS) umožòuje odkryś glukometrom nepoznané vzostupy glykemií a zároveò dovo¾uje vypoèítaním plochy pod krivkou (AUC) kvantifikovaś ich rozsah. Pri diferenciálnej diagnostike sa stretávame najèastejšie s hyperglykemiami zapríèinenými nedostatoèným inzulinovým krytím sacharidov, posthypoglykemickou hyperglykemiu zapríèinenou rebound fenoménom, alebo nadmernou dávkou korekèných sacharidov. Ïalej stresovou hyperglykemiou, Dawn fenoménom a Somogyiho fenoménom. Pritom pre správnu lieèbu je dôležité poznaś príèinu a rozsah hyperglykemie. Cie¾: Analýzou CGMS glykemických kriviek zistiś výskyt hyperglykemií, vyhodnotiś ich príèinu, vzśah k hypoglykemiám, ich cirkadiánne rozloženie a trvanie.Vyhodnotiś prínos CGMS pri úprave lieèby posúdením zmeny HbA1c. Pacienti a metódy: 43 zle kompenzovaných diabetikov (∅vek±SD: 23,47±11,33r.; ∅HbA1c 8,91±0,88% na intenzifikovanej inzulinovej lieèbe (IIT) sme vyšetrili metódou CGMS (∅ trvania 97,67±28,44h). Pacienti si viedli záznam o príjme potravy, inzulinu, fyzickej aktivite, strese a príznakoch hypoglykemie. Získané údaje sme komplexne vyhodnotili, identifikovali
Mykotická agens mohou pøispìt ke vzniku diabetických ulcerací a mohou zpomalit proces jejich hojení. V literatuøe existuje málo údajù týkajících se výskytu mykotických agens v diabetických ulceracích. Cílem naší studie bylo porovnat výskyt mykotických agens z oblasti hyperkeratóz a spodiny ulcerace, zjistit shodu mikroskopických a kultivaèních vyšetøení mykóz a porovnat kultivaèní mykotické nálezy z hyperkeratóz a spodin ulcerací. Metody: Do studie bylo zaøazeno 27 pacientù s diabetickými ulceracemi stupnì Wagner 2-3 (prùmìrný vìk 58,1 ± 7,6 let, trvání diabetu 14,6 ± 10,5 let, prùmìrný HbA1c 6,1 ± 2,1% a BMI 30,3 ± 3,8 kg.m-2), kteøí byli léèeni v podiatrické ambulanci IKEM v období 11/2004-5/2005. Pøi vstupu do studie byly odebrány od všech pacientù vzorky tkání z hyperkeratóz a spodiny ulcerace po lokálním debridementu. Mykózy byly mikroskopicky vyšetøeny pomocí imunofluorescence s blankoforem. Kultivace mykotických agens byly provedeny na Sabouraudovì agaru s chloramfenikolem a cykloheximidem. Výsledky: Pøi statistickém zhodnocení mikroskopických a kultivaèních nálezù si výsledky obou metod vzájemnì neodpovídaly (p<0,001). Kultivaènì byly pozitivní vzorky pøítomny u 48 % (13/27) hyperkeratóz a u 28 % (7/25) spodin ulcerací. Nejèastìjšími kultivaènì nalezenými agens byly jak
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
21
v hyperkeratózách, tak na spodinì ulcerace Candida sp. (19 % a 24 %, respektive) a Dermatophytes sp (22 % a 12 %, respektive). Podobné nálezy byly zachyceny i s odstupem 1 mìsíce. Nebyla nalezena signifikantní konkordance kultivaèních nálezù z hyperkeratóz a ze spodiny ulcerace (95%CI=0,37-0,75;NS) u téhož pacienta. Závìrem lze shrnout, že jsme nezjistili shodné mykotické nálezy pøi mikroskopickém a kultivaèním vyšetøení ani shodné nálezy kultivací ze vzorkù hyperkeratóz a spodin ulcerací u téhož pacienta. Pro další terapeutický postup je proto vhodné hodnotit kultivaèní nálezy jak ze vzorkù z hyperkeratóz, tak ze vzorkù odebraných ze spodiny ulcerace. Tato studie byl podporována grantem IKEM (MZO 00023001). 19. POLYMORFISMY GENÙ PRO ANTIOXIDAÈNÍ ENZYMY PØI DIABETES MELLITUS M. Flekaè, J. Škrha, J. Hilgertová, Z. Lacinová 3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Úvod: Oxidaèní stres je jedním z patofyziologických pochodù, které jsou zapojeny do vzniku a rozvoje cévních komplikací. Významnou úlohu zde hrají antioxidaèní enzymy, jejichž geny jsou považovány za jedny z mnoha kandidátních genù pro rozvoj cévních komplikací diabetu. Cílem asociaèní retrospektivní studie pøípadù a kontrol bylo dokázat vztah mezi mutacemi genù pro vybrané enzymy a diabetes mellitus a cévními komplikacemi. Sledovány byly paraoxonáza (PON1), superoxidismutázy (SOD1, SOD2) a kalaláza (CAT). Metodika: Do studie byli zaøazeni nemocní s diagnózou DM 1. i 2. typu (dle WHO) z Diabetologického centra 3. interní kliniky v celkovém poètu 256 osob (63 DM 1. typu, 193 DM 2. typu, 178 DM bez diabetické angiopatie, 78 se diagnostikovanou angiopatií). Doba od stanovení diagnózy DM byla 13±7 let, vìk 52±8 let, glykemie nalaèno 9,6±2,8 mmol/l, HbA1c 7,1±1,5 %. Druhou skupinou byly zdravé kontroly v poètu 110 (vìk 41±9 let, glykemie nalaèno 4,85± 0,56). Materiál byl získán odbìrem periferní krve, urèené k izolaci DNA z plné krve pomocí DNA izolátoru, následnì byla provedena PCR a restrikèní analýza. Fragmenty byly po elektroforetické separaci vizualizovány UV kamerou barvením etidium bromidem. Zároveò bylo získáno sérum ke spektrofotometrickému stanovení enzymové aktivity. Výsledky: Sérová PON1 aktivita byla signifikantnì nižší ve skupinì s DM (114,8 nmol/min/ml séra (23,0-290,8)) v porovnání se zdravými jednotlivci (192,6 nmol/min/ml séra (80,1-414,5)), P<0,05, pøièemž nebyl statisticky signifikantní rozdíl mezi DM 1. a 2. typu a diabetiky s/ bez cévních komplikací. Dále byla zjištìna asociace mezi genotypem PON1 v pozici L55M a Q192R a sérovou aktivitou PON1 u zdravých i diabetikù (vysoká u LL, nízká u MM v pozici 55 a vysoká u RR, nízká u QQ v pozici 192 genu pro PON1). Byly zjišteny statisticky signifikantní rozdíly v zastoupení jednotlivých alel kódující oblasti PON1 genu (nikoli promotorové) mezi zdravými a diabetiky a v kódující oblasti genu SOD2 (P<0,05), nikoli SOD1 a CAT. Dále bylo zjištìno, že u diabetikù 2. typu byla horší kontrola diabetu (posuzovaná dle HbA1c) asociována s genotypem MM v pozici 55 PON1 (tedi i nízkou PON1 aktivitou) a QQ v pozici 192 PON1, podobná zjištìní nebyla nalezena u SOD ani CAT. Závìr: Uvedené výsledky dokládají, že redoxní imbalance nalézaná u pacientù s diabetes mellitus, je kromì zvýšené produkce ROS (pøi hyperglykemii, hyperinzulinemii a zvýšené hladinì volných mastných kyselin) také výsledkem snížené schopnosti nìkterých komponent antioxidaèní obrany organismu (PON1), která mùže být geneticky determinována a být
22
jednou z pøíèin zodpovìdných za neuspokojivou kompenzaci choroby a rozvoj cévních komplikací. Práce byla podpoøena VZ: MSM0021620807. 20. SPECIFICKÝ ZPÙSOB ZOBRAZENÍ INTRAHEPATÁLNÌ TRANSPLANTOVANÝCH PANKREATICKÝCH OSTRÙVKÙ P. Girman, J. Køíž, Z. Berková, *D. Jirák, E. Dovolilová, T. Koblas, K. Zacharovová, *M. Hájek, F. Saudek Laboratoø Langerhansových ostrùvkù, Centrum diabetologie IKEM, Praha, *Oddìlení experimentální magnetické rezonance, IKEM, Praha Úvod: Znaèení pankreatických ostrùvkù superparamagnetickou látkou pøedstavuje dosud jediný efektivní zpùsob, jak neinvazivnì zobrazit transplantované ostrùvky pomocí magnetické rezonance. Relativní nevýhodou zùstává delší kultivaèní doba a nízká specificita metodiky. Cílem práce bylo navrhnout alternativní zpùsob znaèení ostrùvkù a zobrazit takto oznaèené ostrùvky pomocí magnetické rezonance v podmínkách in vivo a in vitro. Metodika: Tisíc vysoce purifikovaných ostrùvkù získaných z potkana kmene Lewis bylo kultivováno s primární myší protilátkou proti nepolymorfní determinantì potkaních MHC antigenù 1.tøídy (mouse IgG1 anti-rat RT1A antibody) v kultivaèním médiu CMRL 1066 po dobu 1 hodiny a poté další hodinu v médiu obsahující paramagnetické mikroèástice potažené protilátkou proti myšímu imunoglobulinu (rat anti-mouse IgG1 antibody). Takto oznaèené ostrùvky byly transplantovány standardní technikou do portálního øeèištì. Jako pøíjemce jsme použili syngenní potkany kmene Lewis s úmyslem vylouèit odhojení ostrùvkù. V in vitro podmínkách byla játra pøíjemcù do 5 min od transplantace explantována a vyšetøena pomocí magnetické rezonance (n=5). V kontrolní skupinì byla vyšetøena játra zdravých zvíøat (n=4). Pøíjemci v in vivo experimentu byly rozdìleni do 2 skupin. První skupinu tvoøila zdravá zvíøata s transplantovanými neznaèenými ostrùvky (n=6). Potkanùm ve druhé byly transplantovány ostrùvky znaèené paramagnetickými èásticemi Dynabeads (n=8). MR vyšetøení bylo provedeno na pøístroji 4.7 T Bruker Biospec, pøíjemci byli vyšetøováni 1x týdnì po dobu 6 týdnù. Zobrazení bylo provedeno pomocí gradientové echo sekvence, v osmi øezech o tloušśce 2 mm a rozlišení 256x256 pixelù. Výsledky: Nativní ostrùvky nebylo možné odlišit od jaterní tkánì pøi in vivo experimentech obr. 1. Znaèené ostrùvky se zobrazily jako hypointenzivní plochy o velikosti 0.1-3 mm2 difuznì v celých játrech, a to jak pøi in vitro (obr. 2), tak pøi in vivo experimentu (obr. 3). Obr. 1,2 a 3
Závìr: Navržená metodika znaèení ostrùvkù paramagnetickými mikroèásticemi pøedstavuje více specifickou alternativu znaèení poskytující stejnì kvalitní obraz pøi výraznì kratší dobì kultivace. K ovìøení metabolického efektu paramagnetických èástic bude nutno doplnit stimulaèní testy a testy na diabetických zvíøatech. Potencionální nevýhodou zùstává relativnì vìtší rozmìr èástic a použití cizorodé bílkoviny. DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
21. OBEZITA NA PODKLADÌ MUTACÍ GENU MC4R: NOVÝ POHLED NA ETIOPATOGENEZI NADVÁHY I. Hainerová1, L. H. Larsen2, M. Finková1, V. Hainer3, T. Hansen2, O. Pedersen2, J. Lebl1 1 Klinika dìtí a dorostu UK, 3.LF a FNKV a Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy UK, 3.LF, Praha 2 Steno Diabetes Center a Hagedorn Research Institute, Gentofte, Dánsko 3 Oddìlení obezitologie, Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Narùstající prevalence obezity je hlavní pøíèinou celosvìtové pandemie diabetes mellitus 2. typu. Proto je výzkumu obezity vìnována prvoøadá pozornost. Nový pohled na etiopatogenezi obezity pøináší výzkum monogennì podmínìných defektù tzv. anorexigenní osy v hypotalamu, které mohou být spojeny s abnormálním (abundantním) jídelním chováním. Cílem studie byla analýza genu pro melanokortinový receptor 4. typu (MC4R) mezi èeskými dìtmi s èasnì nastupující nadváhou. Pacienti a metodika: Do studie bylo zahrnuto 289 nepøíbuzných dìtí ve vìku 0,5-18 let s nástupem obezity pøed 11. rokem. U všech jsme analyzovali kódující èást exonù MC4R. U nositelù mutací a jejich rodinných pøíslušníkù jsme vyhodnotili kosegregaci s obezitou a posoudili biochemické a hormonální parametry. Tìlesné složení a kostní denzitu jsme mìøili duální rtg absorpciometrií. Porovnali jsme vývoj hmotnosti, výšky a indexu tìlesné hmotnosti (BMI) od 1 do 13 let vìku mezi nositeli a nenositeli mutací MC4R. Specifickými dotazníky jsme hodnotili jídelní chování. Pomocí zmìny z-skóre BMI jsme porovnali efektivitu šestitýdenního lázeòského redukèního pobytu na úbytek hmotnosti mezi nositeli mutací MC4R a ostatními obézními dìtmi. Výsledky: U 7 z 289 dìtí (2,4 %) jsme nalezli celkem 6 rùzných mutací v genu MC4R, z nich dvì dosud neznámé - Arg7Cys a Cys84Arg. U šesti pacientù byly MC4R mutace pøítomny v heterozygotním stavu, jeden pacient byl homozygotem s mutací Gly181Asp. Pøi analýze mutací v rodinách probandù jsme prokázali kosegregaci s obezitou u obou novì identifikovaných mutací. Kostní denzita, biochemické a hormonální parametry probandù se významnì nelišily od norem. Kritéria binge eating disorder (BED) splòoval pouze pacient s homozygotní mutací. U žádného z nositelù mutací jsme neprokázali diabetes mellitus ani zvýšenou glykemii nalaèno. Nepotvrdili jsme døívìjší údaje o urychlení rùstu nositelù MC4R mutací. Hmotnostní úbytek dìtí s MC4R mutacemi pøi lázeòském redukèním pobytu byl srovnatelný jako u jiných obézních dìtí. Závìr: U 2,4 % èeských dìtí s èasnì nastupující obezitou je pøíèinou mutace MC4R genu. Tato mutace narušuje funkci anorexigenní osy v hypotalamu a mùže vést k rozvoji obezity v ranném vìku. Naše výsledky neprokazují, že nositelé MC4R mutací mají zvýšené riziko diabetes mellitus 2. typu ani jiné významné fenotypické odlišnosti od jiných obézních osob. Dobrou zprávou pro nositele MC4R mutací je poznatek, že opatøení k redukci hmotnosti (nízkoenergetická strava a fyzická aktivita) jsou u nich stejnì úèinná jako u jiných obézních osob. Studie byla podpoøena výzkumným zámìrem MSM 0021620814. 22. ENDOKRINNÍ FUNKCE TUKOVÉ TKÁNÌ U KRITICKY NEMOCNÝCH: VÝZNAM PØI VZNIKU INZULINOVÉ REZISTENCE M. Haluzík1, Z. Lacinová1, J. Krajíèková1, J. Køemen1, J. Bláha2, M. Dolinková1, K. Anderlová1, D. Haluzíková1,3, J. Lindner4, Š. Svaèina1 DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
III. interní klinika Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny 3 Ústav tìlovýchovného lékaøství 4 Klinika kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN, Praha 1
2
Cíl: U kriticky nemocných pacientù dochází èasto k rozvoji hyperglykemie a inzulinové rezistence, jejíž etiologie je zatím objasnìna pouze èásteènì. Cílem naší studie bylo posoudit podíl endokrinní dyfunkce tukové tkánì na tomto procesu. Pacienti a metody: Do studie bylo zaøazeno 10 pacientù, kteøí podstoupili elektivní kardiochirurgický výkon a byli hospitalizováni na jednotce intenzivní pooperaèní péèe (JIP) kliniky kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN. Krevní odbìry byly provedeny pøedoperaènì, po ukonèení operace a 6, 12, 24, 48 a 120 hodin po ukonèení operace. Vzorky epikardiální a subkutánní tukové tkánì byly odebrány na zaèátku a na konci operace. Hormonální koncentrace byly mìøeny na pøístroji Luminex a jejich exprese v tukové tkáni pomocí RT PCR. Všichni pacienti byli léèeni intenzivní inzulinovou terapií k udržení glykemie v rozmezí 4,4-6,1 mmol/l. Vývoj inzulinové rezistence byl sledován hodnocením zmìny rychlosti kontinuální inzulinové infuze nutné k udržení euglykemie. Výsledky: Inzulinová rezistence byla nejvyšší ve 12hodinì po ukonèení operace, kdy bylo potøeba podat 8násobnou dávku inzulinu oproti výchozí dávce. Z prozánìtlivých faktorù došlo nejrychlejšímu vzestupu u MCP-1 (3násobný vzestup bezprostøednì po ukonèení operace). K maximálnímu (48násobnému) vzestupu sérových koncentrací interleukinu-6 (IL-6) došlo ve 12. hodinì po ukonèení operace, mírnìjší vzestupy sérových koncentrací byly zaznamenány u TNF-α a leptinu (3-násobný vzestup v 6., resp. ve 12. hodinì po ukonèení operace). Sérové koncentrace rezistinu stouply 2,7násobnì v 6. hodinì a zùstaly zvýšené 3,5násobnì až do 48. hodiny po ukonèení operace. Naproti tomu došlo k mírnému pooperaènímu poklesu koncentrací adiponectinu na 0,7 násobek bazálních hodnot. Tento pokles pøetrvával až do 48. hodiny po operaci. Bìhem operace došlo k významnému vzestupu mRNA pro IL-6 a MCP-1 jak ve viscerální, tak i podkožní tukové tkáni a pro rezistin a TNF-α pouze v subkutánní tukové tkáni. Míra tohoto vzestupu odpovídala míøe vzestupu sérových koncentrací uvedených cytokinù. Exprese mRNA pro leptin a adiponectin nebyla operací ovlivnìna. Závìr: Naše výsledky ukazují, že jak viscerální, tak i subkutánní tuková tkáò je významným producentem prozánìtlivých cytokinù u kriticky nemocných pacientù. Tyto faktory se pak velmi pravdìpodobnì podílejí na vzniku pooperaèní inzulinové rezistence u tìchto nemocných. Podporováno projektem CLINICIP a MSM 0021620814. 23. MOŽNOSTI BARIATRICKÉ CHIRURGIE PØI LÉÈBÌ METABOLICKÉHO SYNDROMU J. Housová, *M. Kasalický, M. Dolínková, D. Haluzíková, K. Anderlová, J. Køemen, *D. Michalský, M. Haluzík III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha, I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Cílem naší práce bylo prokázat, zda bariatrický výkon má vliv na kompenzaci metabolického syndromu a zda mùže napomoci i v léèbì poruchy glukózové tolerace èi diabetes mellitus 2. typu. Do studie bylo zaøazeno 18 pacientek s morbidní obezitou s body mass indexem (BMI) 45,8 ± 1,5 kg/m2, obvod pasu 129,5±2,2 cm, vstupní glykovaný hemoglobin 4,3±0,7 %, sérové hladiny leptinu 49,2± 2,6 ng/ml, sérové hladiny adiponectinu 14,2±2,2 μg/ml, inzulin 48,6 ±7,9mU/l).
23
Kontrolní skupinu tvoøilo 20 pacientek odpovídajícího vìku, které byly ambulantnì sledované v obezitologické ambulanci a byly edukovány na denní pøíjem 4200 KJ (BMI 45,9±1,6kg/ m2, pas 122,9±3,9 cm, glyk. Hb 4,0±0,1 %, sérové hladiny leptinu 45,380±3,2 ng/ml, sérové hladiny adiponectinu 13,8±1,2 μg/ml). Metodika: Všechny pacientky byly pøed operaèním zákrokem nebo pøed dietní intervencí zmìøeny, zváženy, byl vypoèten BMI, pomocí bioimpedance bylo pacientkám vypoèteno % tìlesného tuku. Krevní odbìry byly provedeny ráno v 8.00 po celonoèním laènìní. Pacientky byly seznámeny s cílem studie a podepsaly informovaný souhlas. U pacientek byly následnì s odstupem pùl roku zmìøeny sérové koncentrace sledovaných adipocytokinù, BMI a % tìlesného tuku. Sérové koncentrace sledovaných adipocytokinù byly mìøeny pomocí komerèních RIA a ELISA kitù – Leptin ELISA kity (BioVendor, ÈR), inzulin – RIA kity (Solupharm, ÈR), Adiponectin – RIA kity (Linco, USA). Ostatní sérové parametry byly stanoveny standardními laboratorními metodami v centrálních laboratoøích VFN, Praha. Výsledky: U pacientek podstupujících bariatrický výkon došlo k signifikantnì vyššímu poklesu BMI, % tìlesného tuku a obvodu pasu vzhledem ke kontrolní skupinì. U pacientek došlo k normalizaci sérové koncentrace glykovaného hemoglobinu, k poklesu sérových hladin inzulinu, k poklesu sérových hladin leptinu a došlo i k signifikantnímu vzestupu sérových koncentrací adiponectinu. Pacientky, u kterých probìhla ambulantní obezitologická intervence, vykazovaly vyšší výskyt jo-jo efektu než pacientky podstupující bariatrický výkon. Závìr: Bariatrická chirurgie je v souèasné dobì jedna z nejúèinnìjších metod redukce hmotnosti významnì pøispívající ke zlepšení biochemických parametrù metabolického syndromu a ke kompenzaci diabetes mellitus. Projekt byl podporován grantem IGA 8302-5. 24. PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY T. Hrachovinová1,2, A. Jirkovská2 1 Katedra psychologie FF UK, Praha 2 Centrum diabetologie IKEM, Praha Cílem sdìlení je podat pøehled o souèasném stavu problematiky psychologie nemocných s jednou z nejzávažnìjších diabetických komplikací, kterou je syndrom diabetické nohy. Aèkoli se èasto v literatuøe uvádí, že vznik syndromu diabetické nohy je výsledkem interakce fyzických, psychosociálních a behaviorálních faktorù, velká vìtšina studií o patogenezi diabetických ulcerací je zamìøena výluènì na tìlesné determinanty ulcerací. Z toho vyplývá, že psychosociální faktory nejsou považovány za dùležité, nebo že nevíme, jak je uchopit. Ke stávajícím nárokùm na nemocného s diabetem pøistupuje øada dalších požadavkù, neboś na pacientovi požadujeme, že: bude mít sádru èi ortézu èasto po celých 24 hodin, tedy i ve spánku; bude odlehèovat konèetinu, tj. týdny èi mìsíce chodit o berlích èi jezdit na invalidním vozíku; bude dlouhodobì užívat antibiotika a snášet jejich vedlejší úèinky; bude ránu dennì pøevazovat; bude v dlouhodobé pracovní neschopnosti; bude pravidelnì a s vysokou frekvencí trávit hodiny návštìvou specializované ambulance; nebude témìø chodit, natož sportovat, cestovat; rodina se nejen pøizpùsobí, ale bude mu aktivnì pomáhat. Tyto léèebné podmínky jsou z hlediska prognózy ulcerace zcela zásadní, znamenají však pro pacienty nejen (aktuální) nepohodlí, ale pøedevším subjektivnì velmi negativnì vnímaný vážný a dlouhodobý zásah do jejich života. Dopad tohoto onemocnìní je nejvýraznìjší v oblasti mobility
24
nemocného. Zde je role rodiny zcela zásadní a její participace na léèbì nezastupitelná. Ukazuje se, že compliance rodiny nemocného se syndromem diabetické nohy rozhoduje èasto o dalším osudu nemocného více, než compliance pacienta samotného. Syndrom diabetické nohy má významný negativní vliv na kvalitu života nemocného. Navíc bývá onemocnìní nohou spojeno s neuropatií, která samotná mùže vyvolávat bolest a rùzné nepøíjemné pocity v konèetinì. U nemocných se setkáváme s širokou škálou psychických a sociálních obtíží: od emoèního dyskomfortu pøes depresivní a úzkostné symptomy, vysoké nároky na adaptabilitu; zmìna životního stylu; rozvoj závislosti na druhých; zmìny v sociální oblasti; poruchy spánku; až k možnosti objevení se sekundárních ziskù z nemoci; narušení rodinných vztahù; dopad na peèovatele z øad rodinných pøíslušníkù (rozvoj úzkostných a depresivních projevù, somatizace, vyèerpání, ambivalentní pocity k nemocnému atd.); narušení tìlového schématu pøi ulceraci, deformitì nohy, amputaci; negativní dopad na sexuální život; pøítomnost rùzného stupnì bolesti. Závìr: Nemocný se syndromem diabetické nohy je na jedné stranì výraznì ohrožen rozvojem øady psychických poruch, zejména deprese, na druhé stranì psychosociální faktory mají výrazný vliv na efektivitu léèby a celkovou prognózu. Zásadní, ale èasto nedostateènì zdùrazòovaný je vliv rodiny a compliance nemocného. Z tohoto pohledu je srozumitelná informovanost nemocného a jeho rodiny a budování kvalitní spolupráce nesnadným, ale dùležitým úkolem zdravotníkù. Do popøedí vystupuje i nezbytnost týmové spolupráce za úèasti sociální pracovnice a klinického psychologa a výzkum psychosociálních faktorù, na nìž je tøeba se koncentrovat. Práce vznikla za podpory VZ: MSM 0021620841. 25. ZÁKLADNÍ PØEDPOKLADY A EKONOMIKA PRO STANOVENÍ GLYKEMICKÉHO INDEXU POTRAVIN R. Chlup1,2, P. Kudlová3, J. Bartek4, P. Seèkaø5, K. Langová6 1 II. interní klinika lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 2 Ústav fyziologie lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, e-mail:
[email protected] 3 Ústav teorie a praxe ošetøovatelství lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 4 Ústav lékaøské chemie a biochemie lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 5 Odbor zdravotních pojišśoven, Fakultní nemocnice Olomouc 6 Ústav biofyziky lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Úvod: Glykemický index (GI) vyjadøuje hyperglykemizující schopnost potraviny. Na jeho stanovování je zamìøena studie DEGIF (Determination of Glycaemic Index of Foods). V této studii je GI vyšetøován dvìma metodami: 1) klasicky z 9 hodnot koncentrace glukózy v kapilární plasmì vyšetøované v 15min. intervalech po dobu 120 min po jídle pomocí glukometru Advance, Hypoguard, a 2) ze 25 hodnot koncentrace glukózy v intersticiální tekutinì registrovaných pomocí CGMS, Medtronic Minimed, rovnìž v prùbìhu 120 min po jídle. Ukazuje se, že GI by mìl být souèástí nutrièních tabulek. Cílem tohoto sdìlení je poukázat na požadavky a na ekonomické otázky pøi rutinním urèování GI. Metodika: Požadavky jsou formulovány na základì vlastních zkušeností s vyšetøováním GI u 4 druhù potravin a standardu (glukózy) ve skupinì 20 zdravých osob. Každá potravina byla testována v 5 ètyøèlenných skupinách edukovaných probandù, u každého celkem tøikrát v prùbìhu jednoho týdne. Poèet souèasnì vyšetøovaných probandù je limitován poètem monitorù DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Tabulka k 25: Odhad požadavkù a nákladù pro stanovení glykemického indexu potravin È. 1
2
3 4 5
Požadavky pro testování 4 potravin a glukózy u 20 osob 20 probandù zacvièených v obsluze CGMS a/nebo glukometru, schopných testovat potraviny po dobu 8 dní ráno (2 h) a veèer (2 h) a dodržet režim Tým odborníkù: Lékaø (150,- Kè/h) Sestra (100,- Kè/h) Edukátor (150,- Kè/h) Dietolog (100,- Kè/h) Statistik (150,- Kè/h) Dokumentaèní pracovník (80,- Kè/h) 4 monitory CGMS+20 senzorù a/nebo 4 glukometry+3000 proužkù PC+hardware, software (Comstation, Medtronic Minimed Solutions Software, Excel, DegifXL Pro každého probanda 3 porce každé testované potraviny obsahující 50 g sacharidù (60 porcí celkem) Náklady na GI u 4 potravin celkem Náklady na GI 1 potraviny
CGMS a poètem glukometrù. Souhrn požadavkù a ekonomický rozbor klasické a nové metody uvádí tabulka 1. Všechny položky jsou urèeny k diskusi. Závìr: Náklady na stanovení GI jedné potraviny známého složení lze odhadovat asi na 50 000,- Kè. Pøi využití nové metody s CGMS jsou náklady asi o 4 % menší.
Náklady (glukometr) Kè
Náklady (CGMS) Kè pøi využití DegifXL
4 000,- x 20 = 80 000,-
4000,- x 20 = 80 000,-
30 h = 4500,30 h = 3000,30 h = 4500,30 h = 3000,40 h = 6000,30 h = 2400,-
30 h = 4500,30 h = 3000,30 h = 4500,. 30 h = 3000,4 h = 600,30 h = 2400,20 senzorù = 30000,+ 800 proužkù = 11200,-
3000 proužkù = 42000,Režie 30 % = 45 420,-
Režie 30 % = 43 560,-
Glukóza (60x100)=6000,Potraviny 0 (dodá výrobce) 196820,49205,-
Glukóza(60x100)=6000,Potraviny 0 (dodá výrobce) 188760,47190,-
došlo k snížení prùmìrné denní potøeby inzulinu: 48,6±19,24 vs. 39,07±14,64 IU/den (p<0,01). Závìr: Vzhledem k poètu zaøazených pacientù a délce sledování (1998-2005) jsou získaná data plnì reprezentativní pro nemocné v Èeské republice. Po zhodnocení výsledkù lze øíci, že léèba CSII je efektivní, bezpeèná a má své opodstatnìné indikace i pøes vyšší finanèní náklady.
Podporováno grantem IGA MZÈR NR7825-3. Po d p o ø e n o V ý z k u m n ý m z á m ì r e m M Š T V C E Z : MSM0021620814. 26. DLOUHODOBÝ EFEKT LÉÈBY INZULINOVOU PUMPOU (CSII) - VÝSLEDKY REGISTRU PACIENTÙ LÉÈENÝCH CSII V ÈESKÉ REPUBLICE Z. Jankovec, D. Èechurová, M. Krèma, S. Lacigová, M. Žourek, Z. Rušavý I. interní klinika, Fakultní nemocnice a Lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni Úvod: Od roku 1998 shromažïuje Registr pacientù léèených inzulinovou pumpou v Èeské republice data od pacientù léèených inzulinovou pumpou (CSII) k ovìøení efektivity a bezpeènosti této léèby. Metodika: V souèasné dobì jsou k dispozici údaje o léèbì za období 1998–2005 získaná formou dotazníkù nebo databázového programu od 2060 pacientù léèených inzulinovou pumpou na 52 diabetologických pracovištích. Souèástí registru jsou i údaje o dìtských pacientech. Data byla statisticky zpracována standardními testy vèetnì neparametrických testù a multifaktoriální analýzy a prezentována jako prùmìr±smìrodatná odchylka. Výsledky: Prùmìrný vìk nemocných 40,6±15,66 let s délkou trvání diabetu pøi nasazení CSII 13,0±9,42 roku a trváním léèby inzulinovou pumpou 4,9±3,55 roku. Muži tvoøí 47,7 %, ženy 52,3 %, diabetici 1. typu tvoøí 92,4 % léèených diabetikù. Z indikací k léèbì inzulinovou pumpou tvoøí 63,2 % dekompenzace diabetes mellitus, 21,8 % diabetická neuropatie, 17,8 % opakované hypoglykemie, 13,5 % ostatní chronické komplikace diabetes mellitus, 19,0 % fenomén úsvitu a 8,2 % inzulinová rezistence (u každého pacienta mohlo být uvedeno více dùvodù zavedení). Výsledky prokazují statisticky významné zlepšení hodnot HbA1c (IFCC) pøi léèbì inzulinovou pumpou v porovnání s výsledky pøed jejím nasazením: 8,22±2,142 % vs. 6,97±2,073 (po 1.roce léèby CSII) (p<0,001), 6,89±1,625 (po 2. roce), 7,00±1,599 (po 3. roce), 6,96±1,868 (po 4. roce), 6,88±1,601 (po 5. roce). Kompenzace diabetu pøi terapii CSII je pøímo úmìrná hodnotì HbA1c pøed zahájením léèby. Souèasnì DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
27. LÉÈBA INZULINOVOU PUMPOU U PACIENTÙ S DIABETES MELLITUS 2. TYPU – VLIV NA PARAMETRY METABOLICKÉHO SYNDROMU Z. Jankovec, M. Žourek, M. Krèma, S. Lacigová, D. Èechurová, Z. Rušavý I. interní klinika, Fakultní nemocnice a Lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni Úvod: Cíl naší práce byl zhodnotit vliv dlouhodobé léèby inzulinovou pumpou (CSII) na parametry metabolického syndromu u inzulinorezistentních, špatnì kompenzovaných pacientù s diabetes mellitus 2. typu. Metodika: Do studie byli zaøazeni pacienty s diabetes mellitus 2. typu, léèení min. 12 mìsícù intenzifikovaným inzulinovým režimem, s potøebou vysokých dávek inzulinu (> 0,8IU/ kg/24 h), s obezitou (BMI > 30kg/m2). Celkem bylo zaøazeno 13 pacientù (8 žen, 5 mužù), prùm. vìk 58,8±9,06 roku. Pøed zahájením léèby CSII byli pacienti komplexnì reedukováni v léèbì diabetu, byly stanoveny parametry metabolického syndromu a kompenzace diabetu a proveden hyperinzulinový euglykemický inzulinový clamp ke stanovení inzulinové rezistence. Po 6 mìsících léèby CSII byla vyšetøení zopakována. Ke statistickému zhodnocení byl použit Wilcoxonùv párový test a Spearmanùv koeficient poøadové korelace. Výsledky jsou ve formátu prùmìr±smìrodatná odchylka. Výsledky: Pøi léèbì CSII nedošlo u sledovaných pacientù ke zmìnì dlouhodobé kompenzace diabetu (HbA1c 10,14±1,83 vs. 10,12±1,12 %), hmotnosti (BMI 33,7±2,35 vs. 34,0±2,96 kg/m2), snížila se prùmìrná dávka inzulinu (78,0±38,11 vs.53,5±11,64 IU/den). Došlo ke statisticky významnému zlepšení inzulinové rezistence - M hodnota 2,78±1,510 vs. 3,56±1,623 mg/kg/min (p<0,01) a k zlepšení ukazatelù rizika aterosklerózy (hemokoagulace a endoteliální dysfunkce): fibrinogen 3,48±0,635 vs. 3,12±0,611g/l, faktor VII 111,09±30,533 vs. 101,18±34,379 %, faktor
25
VIII 210,64±60,764 vs. 174,55±55,355 %, vWF:RiCo 164,36±40,743 vs. 125,36±35,382 %, PAI-1 37,18±10,467 vs. 31,82±10,018 AU/ml, trombomodulin Ag 4,39±1,220 vs. 3,88±0,749 ng/ml (p<0,05). Závìr: 6mìsíèní léèba CSII vedla ke zlepšení inzulinové rezistence a úpravì parametrù hemokoagulace a endoteliální dysfunkce nezávisle na zmìnì kompenzace nebo tìlesné hmotnosti. Po d p o ø e n o V ý z k u m n ý m z á m ì r e m M Š T V C E Z : MSM0021620814. 28. PORUCHY KOSTNÍHO METABOLISMU U PACIENTÙ S DIABETES MELLITUS 1. TYPU Z. Jankovec, M. Žourek, M. Krèma, S. Lacigová, D. Èechurová, Z. Rušavý I. interní klinika, Fakultní nemocnice a Lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni Úvod: Cíl naší práce bylo zhodnotit výskyt poruch mineralizace (osteopenie a osteoporózy) u pacientù s diabetem 1. typu ve vztahu s kompenzací diabetu a s dalšími obecnì známými rizikovými faktory. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 146 pacientù s diabetem 1. typu (93 žen, 53 mužù), prùm. vìk 43,69+12,46 roku, doba trvání DM 17,53 + 9,63 roku. Mìøení kostní denzity bylo provedeno v oblasti distálního radia na principu rentgenové absorpciometrie (pøístroj DTXG4 DEXA-Care, Meditech,USA). Výsledky mìøení byly vyjádøeny v g kostního minerálu/cm2 a porovnány s hodnotami u zdravých osob téhož pohlaví ve vìku 25-30 let. Výsledek porovnání byl vyjádøen pomocí T-skore (= smìrodatná odchylka od prùmìru u mladých zdravých osob téhož pohlaví). Osteopenie byla definována jako snížení bone-mineral-density (BMD) o 1-2,5 násobek smìrodatné odchylky (SD) pod prùmìr (T-score), osteoporóza jako snížení o více než 2,5 násobek SD. Statistická analýza byla provedena ve statistickém softwaru SPSS: Pearsonùv korelaèní koeficient, T-test, ANOVA test, Chí kvadrát test. Výsledky: Ve sledované skupinì byla prùmìrná kompenzace DM vyjádøena HbA1c (IFCC) 7,19+2,20 %, BMI 25,3 + 3,51 kg/m2. Osteopenii jsme zjistili u 32,5 % a osteoporozu u 8,1 % pacientù. Statisticky významné rozdíly v hodnotách BMD jsou mezi pohlavími (muži 0,57±0,082, ženy 0,45±0,074, p<0,001). Nalezli jsme pozitivní korelaci mezi hmotností (resp. BMI) a BMD, negativní korelaci mezi vìkem a BMD. Kostní denzita negativnì koreluje s pøítomností diabetické neuropatie a léèbou β-blokátory. Nenalezli jsme statisticky významné závislosti ve vztahu k parametrùm kompenzace nebo terapii DM. Závìr: Diabetes mellitus 1. typu je významný rizikový faktor poruchy kostní denzity. Práce ukázala pøítomnost poruch kostní mineralizace již v mladším vìku i u mužù s diabetes mellitus 1. typu. Tato skuteènost by mìla být zohlednìna v bìžné klinické praxi a pøístupu v léèbì tìchto pacientù. Pozitivní korelace poruch kostní mineralizace s výskytem polyneuropatie a léèbou beta-blokátory mùže souviset s autonomní neuropatií u diabetikù a tento vztah je pøedmìtem nyní probíhajícího hodnocení. Po d p o ø e n o V ý z k u m n ý m z á m ì r e m M Š T V C E Z : MSM0021620814. 29. REGULACE KALCIOVÉHO METABOLISMU U PACIENTÙ S CHARCOTOVOU OSTEOARTROPATIÍ A. Jirkovská, R. Bém, V. Fejfarová, J. Skibová
26
Diabetologické centrum Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha Úvod: Pøesná patogeneze Charcotovy osteoartropatie (CHOA) není známa, za primární faktor se považuje tìžká autonomní neuropatie, která mùže vést ke zvýšené osteolýze. Snížená kostní denzita je jedním z hlavních pøedpokladù rozvoje CHOA. V regulaci kostního metabolismu se uplatòují také vitamin D a parathormon (PTH). Cílem naší studie bylo zhodnotit 25-hydroxyvitamin D a 1,25-dihydroxyvitamin D, PTH, sérové kalcium a fosfor (S-Ca, S-P) a moèové vyluèování kalcia a fosforu za 24 hodin (U-Ca, U-P) u pacientù s CHOA. Soubor pacientù a metody: Do studie bylo zaøazeno 18 pacientù s akutní CHOA (4 hemodialyzovaní, ostatní bez renálního selhání), kteøí byli konsekutivnì vyšetøeni na podiatrické ambulanci IKEM. Tito pacienti se nelišili v prùmìrném vìku a v zastoupení pohlaví od 30 zdravých osob v kontrolním souboru (51 ± 13 vs. 53 ± 8 let). 25-hydroxyvitamin D a 1,25dihydroxyvitamin D byly stanoveny 125I RIA kitem (normální hladiny 9,2 - 45.2 ng/ml a 29,6 – 65,1 pg/ml) a intaktní PTH byl stanoven pomocí kitu DSL-8000 Active Intact PTH IRMA Kit (norma 9-55 pg/ml). Vitamín D adjustovaný na hladinu kreatininu, PTH, S-Ca, U-Ca a S-P a U-P byly porovnány mezi pacienty s CHOA a kontrolním souborem zdravých osob. Výsledky: Pacienti s CHOA mìli ve srovnání s kontrolním souborem signifikantnì nižší hladinu 25-hydroxyvitaminu D (14,1 ± 7,9 vs. 26,7 ± 12,8 ng/ml; p< 0,01), a to i po adjustaci na hladinu kreatininu. Hladina 1, 25-dihydroxyvitaminu D (27,4 ± 19 vs. 30,6 ± 8,6 pg/ml) a PTH (33,0 ± 28,4 vs. 36,3 ± 16,5 pg/ml) se mezi obìma zkoumanými soubory signifikantnì nelišila. Hladina S-Ca byla signifikantnì vyšší (2,38 ± 0,14 vs 2,21 ± 0,13 mmol/l; p< 0,01) a U-Ca signifikantnì nižší (2,68 ± 1,33 vs 4,98 ± 2,89 mmol/24h; p< 0,01) u nedialyzovaných pacientù s CHOA ve srovnání s kontrolním souborem, S-P a U-P se mezi obìma soubory signifikantnì nelišily. Závìr: Výsledky naší studie svìdèí pro to, že nízká hladina vitaminu D mùže pøispívat ke kostní nemoci u pacientù s CHOA, zatímco primární vliv hyperparatyreózy je ménì pravdìpodobný. Podpoøeno VZ MZO 00023001. 30. VÝZNAM SONOGRAFIE KAROTID U DIABETIKÙ 2. TYPU Z. Kasalová, J. Malík, E. Chytilová, H. Krejèí III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Sonografické vyšetøení karotid je nezatìžující, èasovì nenároèné vyšetøení, které do urèité míry objektivizuje aterosklerotické zmìny v organismu. Zejména u rizikových skupin pacientù, k nimž diabetici rozhodnì patøí, bývají sonografické nálezy na karotidách èasto abnormální. Soubor a metody: Bylo vyšetøeno celkem 42 diabetikù 2. typu, prùmìrného vìku 61 let (42-80), s délkou trvání choroby 9 let, s hodnotou glykovaného hemoglobinu 5,42 %. U všech pacientù bylo provedeno sonografické vyšetøení karotid poprvé a tito pacienti nemìli anamnézu CMP èi TIA. Ze souboru byli vylouèeni pacienti s dlouhodobì neuspokojivou kompenzací diabetu èi hypertenze èi s extrémními hodnotami lipidù. Kontrolní soubor sestával z 44 zdravých osob odpovídajícího vìku. U pacientù i kontrol bylo provedeno sonografické vyšetøení karotid, nálezy byly následnì podrobnì hodnoceny z uloženého záznamu. Výsledky: Pouze u 11 pacientù (25 %) byl sonografický nález v normì. U více než poloviny pacientù (55 %) bylo zjištìno rozšíøení intimo- mediální šíøe (8 pacientù) èi aterosklerotické pláty nad 1,5 mm (23 pacientù) pùsobící stenózu do 30 %. DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
U 4 pacientù byla pøítomna stenóza 30-50 %, u dalších dvou pacientù stenóza 50-70 %. U jednoho pacienta byla zjištìna kritická stenóza vnitøní karotidy vlevo, která byla øešena endarterektomií. V kontrolním souboru byl u 40 pacientù (90 %) sonografický nález normální, pouze u 4 pacientù (10 %) bylo pøítomno rozšíøení IMT èi pláty pùsobící stenózu do 30 %. Závìr: Na rozdíl od zdravých osob odpovídajícího vìku je v našem souboru vybraném z bìžné populace diabetikù 2. typu sonografický nález na karotidách normální pouze u ètvrtiny pacientù. U ostatních jsou více èi ménì vyjádøené aterosklerotické zmìny, které jsou indikací k podávání statinù a kyseliny acetylsalicylové, v nìkterých pøípadech k èastìjším sonografickým kontrolám a u jednoho pacienta byla provedena endarterektomie pro kritickou stenózu. Význam sonografického vyšetøení karotid u diabetikù dokumentujeme na závìr krátkou kazuistikou pacienta. Jednalo se 53letého muže, z rizikových faktorù aterosklerózy bylo vedle diabetu pøítomno bývalé kuøáctví. Pacient byl asymptomatický, pøi objektivním vyšetøení nebyl pøítomen šelest nad karotidami. Pøi sonografickém vyšetøení karotid byla zjištìna kritická stenóza vnitøní karotidy vlevo, pro horší pøehlednost byla objektivizována angiografií. Následovala endarterektomie, která probìhla bez komplikací, pacient je nyní bez obtíží. 31. VÝSKYT AUTOPROTILÁTEK U PRVOSTUPÒOVÝCH PØÍBUZNÝCH S IDDM (VZTAH TITRU AUTOPROTILÁTEK GAD A IA-2 KE STIMULOVANÉ INZULINOVÉ SEKRECI) S. Koloušková, O. Cinek, M. Pechová, Z. Šumník, K. Štechová, M. Šnajderová, O. Souèek, J. Vavøinec Pediatrická klinika 2. LFUK a FN Motol, Praha Program Predikce diabetu u prvostupòových pøíbuzných s inzulin-dependentum diabetes mellitus zahrnuje sourozence diabetických dìtí a dìti diabetických rodièù s inzulin-dependentním diabetes mellitus získaném v dìtství èi v mladé dospìlosti. Cíl studie: Zmapovat výskyt autoprotilátek u rizikových jedincù a porovnat stimulovanou inzulinovou sekreci ve vztahu k výši titru autoprotilátek a vzniku diabetu. Pacienti a metodika: V souèasné dobì je kompletnì vyšetøeno 539 dìtí. U všech byla stanovena míra genetického rizika analýzou HLA DQ A1, B1, DR1 (metodou PCR SSP) a podle výsledkù byly dìti zaøazeny do 5 skupin. Dále byly vyšetøovány autoprotilátky anti GAD, anti IA-2 (kity Solupharm) v intervalech podle míry genetického rizika a pozitivity autoprotilátek. U jedincù s opakovanou jasnou pozitivitou autoprotilátek byla pomocí intravenózního glukózového toleranèního testu (ivGTT) stanovena stimulovaná inzulinová sekrece (FPIR) Výsledky: U jedincù s nejvyšším genetickým rizikem byla pozitivita autoprotilátek zachycena u 26 %, dìti s druhým nejvyšším genetickým rizikem mìly autoprotilátky pozitivní u 10,2 %, u jedincù se støedním a nízkým genetickým rizikem byla pozitivita autoprotilátek u 6,1 %/6 %. Autoprotilátky byly zachyceny i u dìtí s nejnižším genetickým rizikem, celkem u 4,3 %, titry však byly nízké a pozitivita byla èasto pouze pøechodná. Z celého souboru byly autoprotilátky zachyceny u 9,1 % jedincù, z toho anti GAD mìlo 6,8 % dìtí, anti IA-2 mìlo 3,3 % jedincù a obojí autoprotilátky jsme diagnostikovali u 3,2 % dìtí. Opakovaná pozitivita antiGAD a ani IA-2 byla zachycena u 8,7 % (47) jedincù, z toho 5 % (27) dìtí mìlo vysoké titry (desítkové hodnoty). FPIR u dìti (n=16) s vysokým titrem autoprotilátek bylo 61 + 37 mIU/l (rozmezí 8-88), dìti (n=10) s nízkým titrem autoprotilátek mìly FPIR 116 mIU/l (rozmezí 20-298), p= 0,01. V obou skupinách nebyl statitisticky významný rozdíl ve vìku diagnózy autoprotilátek 9,96 + 5,5 let v.s. 8,7 + 4,8 let. Sedm dìtí (1,2 %) má stimulovanou inzulinovou sekreci (FPIR) pod DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
1. percentilem, prùmìr 24,2 mIU/l (rozmezí 8-47), u 3/7 z nich byl diagnostikován diabetes. Celkem byl diabetes zachycen u 6 (1,1 %) dìtí, 5/6 dìtí mìly vysoce pozitivní obì autoprotilátky. Diabetes se nemanifestoval u nikoho s nižším titrem autoprotilátek, manifestoval se u dìtí s genetickým rizikem 1, 2, 3. Závìr: Kombinace genetického rizika, vyšetøování autoprotilátek a stimulované inzulinové sekrece spolehlivì upozorní na jedince s probíhající inzulitidou. Výše titru autoprotilátek je rozhodující pro stanovení algoritmu vyšetøování vèetnì ivGTT. Pouhá pozitivita èi negativita autoprotilátek je v diagnostice inzulitidy nedostateèná. K upøesnìní rizika vzniku diabetu bude nutné rozšíøit metodu predikce o další vyšetøení, napøíklad vyšetøením stimulované cytokinové odpovìdi. Podpoøeno Výzkumným 00064203/6902.
zámìrem
MZO:
32. VLIV 24HODINOVÉ HYPERTRIGLYCERIDEMIE NA TUMOR NECROSIS FAKTOR α, REZISTIN, LEPTIN A ADIPONEKTIN U NEMOCNÝCH S DIABETEM 2.TYPU A ZDRAVÝCH OSOB J. Kopecký jr, E. Krušinová, K. Zídková, L. Kazdová, T. Pelikánová Centrum diabetologie IKEM, Praha Úvod: Je více než pravdìpodobné, že tumor necrosis factor α (TNFα), rezistin, leptin a adiponectin mají vliv na rozvoj inzulinové rezistence. Naším cílem je pøispìt k objasnìní patofyziologických mechanismù, kterými se tak dìje, pozorováním jejich reakce na umìle vyvolanou hypertriglyceridemii. Metodika: Osm zdravých neobézních jedincù (Z) a jedenáct pacientù s diabetem 2. typu (D) podstoupilo 24hodinovou infuzi tukové emulze (Intralipid 20 %; 3g tuku.kg-1.d-1). V 0. minutì, 30. minutì, 240. minutì a 24. hodinì byly mìøeny plazmatické hladiny TNFα, leptinu, rezistinu a adiponektinu. Výsledky: Ve skupinì Z se sérová koncentrace TNFα v prvních 240 minutách nezmìnila, ale ve 24. hodinì byl pozorován signifikantní vzestup (0; 30; 240 min; 24 h: 1,20±0,22 vs. 1,14±0.28 vs. 1,31±0,25 vs. 2,53±0,73 pg.ml-1; p<0.01 pro 0; 30; 240 min vs. 24 h). Sérová koncentrace rezistinu se signifikantnì zvýšila již ve 30. minutì a v dalších mìøených èasech se významnìji nemìnila (0; 30; 240 min; 24 h: 5,93±5,64 vs. 7,54± 6,77 vs. 7,25±6.17 vs. 8,93±5,67 ng.ml-1; p<0.01 pro 0 min vs. 30; 240 min; 24h). V sérových hladinách, leptinu a adiponektinu nebyly nalezeny signifikantní zmìny. Ve skupinì D se koncentrace jednotlivých cytokinù v prùbìhu infuze významnì nemìnily, ale koncentrace TNFα byla v celém prùbìhu signifikantnì vyšší než ve skupinì Z (0; 30; 240 min; 24 h: 8,58±2,43 vs. 7,85± 1,54 vs. 7,77±1,38 vs. 8,06±1,48 ng.ml-1; p<0.001). Závìr: Bìhem zátìže tukovou emulzí dochází u zdravých jedincù k vzestupu plazmatických hladin TNFα a rezistinu. Tyto zmìny ukazují na možný mechanismus, kterým hypertriglyceridemie prohlubuje inzulinovou rezistenci. Podporováno výzkumným zámìrem MZO 00023001. 33. ÚHRADA DIABETOLOGICKÉ PÉÈE D. Kövešlygetyová, T. Pelikánová Centrum diabetologie IKEM, Praha Úvod: Diabetologie patøí mezi obory, které se z hlediska úhrad pojišśoven øadí k hùøe ohodnoceným. V novém sazebníku výkonù platném od 1. 1. 2006 je zahrnuto zvýšení ceny za lékaøskou práci, které by mìlo vést ke zlepšení finanèní
27
situace diabetologických ambulancí a nemocnic, které peèují o pacienty s diabetem. Cíl: Porovnání množství získaných finanèních prostøedkù podle starého a nového sazebníku výkonù, pøi zachování stejného objemu práce. Metodika: K vyhodnocení jsme použili všechny výkony vykazované pojišśovnám v roce 2005 v ambulanci a bìhem hospitalizace diabetikù a porovnali s bodovým hodnocením podle nového èíselníku výkonù, platného od 1. 1. 2006. Hodnoceno bylo: a) Lùžkové oddìlení - má 28 lùžek (z toho 4 TISSová). V roce 2005 bylo obsazeno z 92 % (TISS z 100%). Celkový poèet hospitalizovaných pacientù byl 1016, z toho cca 37 % nemocných se syndromem diabetické nohy, 27 % nemocných v transplantaèním programu, 3 % pacientù k edukaci, 30 % nemocných s dalšími komplikacemi diabetu èi z dùvodù dalších onemocnìní pøi cukrovce a 3 % nemocných s ostatními diagnózami (viz graf). Graf ke 33 3%
3% 37 %
30 %
27 %
b) Ambulance - v roce 2005 èinil poèet návštìv 25 755, z toho 90 % nemocných bylo léèeno inzulinem a cca 60 % byli nemocní s komplikacemi diabetu. Dále na podiatrické ambulanci byl poèet návštìv 6 768. Výsledky: Poèty bodù v roce 2005 a vypoètený poèet bodù v roce 2006 za pøedpokladu zachování absolutního poètu vykázaných výkonù znázoròuje tabulka. Celkový nárùst vykázané péèe èiní 14,5 % - 3 319 856 bodù, což odpovídá 2 954 672 Kè (pøi hodnocení 0,89 Kè/bod). Body získané ambulantní èinností èiní cca 1/3 vykázaných bodù. Objem vykázané péèe na ambulanci se tak zvýší cca o 29 %. Naproti tomu úhrada lùžkové péèe se výraznì nemìní a stoupne jen o 4,1 %. Závìr: Náklady na léèbu pacientù stoupají úmìrnì s pøibývajícím poètem nemocných a poètem chronických komplikací diabetu. Zvýšení bodového hodnocení na jednotlivé výkony je proto vítanou zmìnou, která se odrazí zejména v ambulantní péèi. Zmìny v bodovém hodnocení bohužel nemìní situaci v zaøízeních, kde jsou platby pojišśoven limitovány a úhrada se dìje na základì paušálních plateb. Podporováno MZO 00023001. 34. PRVNÍ ZKUŠENOSTI S „REAL-TIME“ KONTINUÁLNÍM MONITOREM GLYKEMIE -KAZUISTIKA R. Kožnarová, V. Havlová, J. Mašková
Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Úvod a cíl práce: Možnost využití kontinuální monitorace glykemie je v ÈR zatím omezená. Do nedávné doby byl navíc k dispozici pøístroj, ze kterého bylo možno získat data pouze retrospektivnì. V nedávné dobì se k nám dostal modernìjší pøístroj, který umožòuje zobrazení glykemie na displeji v reálném èase. Pøístroj tak poskytuje podrobný pøehled o fluktuacích koncentrace glukózy, dovoluje pacientovi reagovat na zmìny trendu glykemií a pøedejít možným akutním komplikacím (napø. rozpoznat hypoglykemie, zejména noèní), a diagnostikovat vzestupy glykemií, které by nemocný za normálních okolností vìtšinou nezaznamenal (napø. postprandiální hyperglykemie a pøítomnost èasnì ranního vzestupu glykemie, tzv. „dawn fenoménu“). Tím se stává objektivním vodítkem pro rychlejší optimalizaci léèby diabetu. Pøístroj je vybaven akustickými alarmy, které pacienta upozorní na glykemie, které jsou mimo rozmezí, jež si pacient zvolí jako „bezpeèné“ a pomáhá tak nemocným pøedejít život ohrožujícím stavùm, jako jsou zejména tìžké hypoglykemie s bezvìdomím, které u øady pacientù pøicházejí bez varování. Kromì pozitivních stránek mohou však real-time monitory pøinést pacientovi problém s interpretací výsledku a s rozhodnutím, jak reagovat na namìøené hodnoty. Cílem práce bylo zhodnotit adekvátnost reakce pacienta a ošetøujícího lékaøe na hodnoty glykemií zobrazené na displeji v reálném èase. Vzhledem ke krátkému èasovému intervalu od uvedení real-time kontinuálního monitoru na trh v ÈR se zatím jedná o zkušenosti kazuistické. Metody: Sledovali jsme postup nemocné, která používala kontinuální monitor s možností on-line zobrazení glykemií Minimed Guardian RT. Jednalo se o 51letou pacientku s diabetes mell. 1. typu v trvání 17 let, léèenou inzulinovou pumpou, se sklonem k hypoglykemiím. Pøi hodnocení adekvátnosti reakce pacientky na namìøené glykemie jsme stanovili cílové rozmezí glykemie, které jsme pro pacientku považovali za optimální (5,0-8,0 mmol/l). Souèasnì jsme hodnotili, nakolik se lišilo doporuèení lékaøe k aktuálním úpravám terapie od názoru pacientky a zda výsledná reakce mìla za následek udržení hladiny glykemie ve stanoveném rozmezí. Doba použití kontinuálního monitoru byla 5 dnù. Výsledky: Glykemie se po dobu sledování pohybovaly v rozmezí 5,9-14,4 mmol/l. 63,1 % namìøených hodnot se sice pohybovalo mimo doporuèené rozmezí 5,0-8,0 mmol/l, ale prùmìrná odchylka od doporuèených hodnot byla +2,12±1,2 mmol/l. Rozhodnutí pacientky v reakci na namìøenou glykemii bylo odlišné od doporuèení lékaøe ve 40 % konzultovaných pøípadù. V prùbìhu mìøení nebyla zaznamenána hypoglykemie. Subjektivní pocity nemocné z použití kontinuálního monitoru byly pøevážnì pøíznivé. Nepociśovala zneklidnìní pøi sledování trendù glykemií kromì jediné situace, kdy vzhledem k vyšetøení bylo nutné, aby zùstala laèná, inzulinová pumpa byla nastavena na podávání bìžné bazální dávky inzulinu. Pøesto došlo k postupnému zvyšování glykemií. Nemocná mìla tendenci aplikovat pomìrnì velké pøídatné bolusy v hodinových intervalech. Její chybné rozhodnutí bylo korigováno lékaøem. Jako velký pøínos hodnotila pacientka vybavení monitoru alarmy. V prùbìhu sledování došlo 3x k upozornìní na trend snižování hodnot glykemií, na který nemocná vèas a adekvátnì reagovala.
Tabulka ke 33
28
body 2005
nové hodnocení 2006
nárùst bodù
cena
%
Celkem
19 888 514
23 208 370
3 319 856
2 954 672 Kè
14,5
Lùžkové odd.
13 180 742
13 747 119
566 377
504 076 Kè
4,1
Ambulance
6 707 772
9 461 251
2 753 479
2 450 596 Kè
29,0
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Závìr: Vzhledem ke krátkému èasovému intervalu od uvedení real-time kontinuálního monitoru v ÈR se zatím jedná o zkušenosti kazuistické. Naše zkušenosti však naznaèují, že bude nutné podrobnì edukovat pacienty i lékaøe jak reagovat na namìøené aktuální hodnoty glykemií a jejich trendy, aby se pøedešlo pøípadným chybným rozhodnutím v akutních úpravách dávkování inzulinu èi pøíjmu sacharidù, které by nakonec nemusely vést ke zlepšení kompenzace diabetu, ale naopak k rozkolísání glykemií. Delší zkušenosti s používáním real-time kontinuálních monitorù by mìly vést k vypracování doporuèení k edukaci pacientù. Podporováno MZO 00023001. 35. STANOVENÍ GLYKEMIE Z ALTERNATIVNÍHO MÍSTA: SROVNÁNÍ PØESNOSTI VÝSLEDKÙ MÌØENÍ Z JEDNOTLIVÝCH ALTERNATIVNÍCH MÍST A RIZIKA ZNEHODNOCENÍ TESTOVACÍCH PROUŽKÙ R. Kožnarová, V. Škvaøilová, I. Rubešová Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Úvod a cíle: Glukometry s možností stanovení glykemie z alternativního místa (jiné místo než bøíško prstu) jsou dnes bìžnou souèástí diabetologické praxe. Zajišśují vìtší komfort pro pacienta zejména menší bolestivostí odbìru, neboś ke stanovení je nutné i menší množství krve. Vìtšina glukometrù má možnost stanovení pouze z pøedloktí, nìkteré z glukometrù i z jiných míst (thenar, hypothenar, paže, stehno, lýtko). Pøístroje se však mezi sebou liší i velikostí kapky krve, nutné ke stanovení glykemie. Abychom získali dostateèné množství krve, je nìkdy nutno vpich opakovat, neboś kapku krve nezískáme vùbec, jindy množství získané krve není dostateèné a testovací proužek je znehodnocen. Cílem práce bylo srovnání jednotlivých alternativních míst z hlediska pøesnosti výsledkù mìøení, možnosti získat kapku krve ke stanovení a rizika znehodnocení testovacích proužkù. Metody: Bylo provedeno 360 odbìrù krve ke stanovení glykemie u pacientù, hospitalizovaných na klinice diabetologie IKEM. Byly provedeny vždy 2 souèasné odbìry: odbìr z alternativního místa (thenar, hypothenar, pøedloktí, paže, stehna, lýtka, 180 mìøení) a kontrolní odbìr z bøíška prstu (180 mìøení). Vzorek krve odebraný z alternativního místa byl vyšetøen na glukometru, vzorek krve získaný z prstu byl analyzován souèasnì na glukometru a v laboratoøi. Ke stanovení jsme použili glukometr AccuChek Go (Roche), laboratorní analýza byla provedena na pøístroji Beckman Analyser (Beckman Instruments, USA). Výsledky byly zpracovány pomocí statistických metod: Clark Error Grid Analysis a metody regresní analýzy. Výsledky: Z hlediska pøesnosti mìøení byla shledána vysoká spolehlivost pøístroje. Hodnocením pomocí Error Grid Analysis byla vìtšina stanovených hodnot v oddílech A a B – celkem 99,6 % stanovení (shodnì pøi srovnání alternativní místo stanovením na glukometru vs. bøíško prstu stanovením na glukometru a bøíško prstu stanovením na glukometru vs. bøíško prstu stanovením v laboratoøi). Jednotlivá alternativní místa se mezi sebou v pøesnosti mìøení nelišila. Odchylky stanovení byly minimální: pøi glykemii do 3,8 mmol/l -0,081±0,131 mmol/l, pøi glykemii v rozmezí 3,81-10,0 mmol/l +0,012 ±0,704 mmol/l, pøi glykemii nad 10 mmol/l -0,101 ±1,797 mmol/l. Na vìtšinì alternativních míst byl k získání dostateèného množství krve potøebný pouze 1 vpich (thenar 95 %, hypothenar 100 %, paže 72,5 %, stehno 84,4 %, lýtko 88,9 %). Nejobtížnìji se odebírala krev z pøedloktí – 1 vpich v 56,4 % odbìrù. Z hlediska možnosti znehodnocení testovacího proužku bylo nejvìtší riziko pøi stanovení na dolní konèetinì. Až 2 testovací proužky byly DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
znehodnoceny v 17,8 % stanovení z lýtka a 13,3 % stanovení ze stehna. Závìry: Mìøení prokázala dobrou korelaci mezi hodnotami glykemie stanovenými z krevního vzorku získaného z alternativního místa odbìru ve srovnání s hodnotami získanými z odbìru z prstu (stanovení na glukometru i v laboratoøi). Byla zjištìna dobrá korelace výsledkù získaných souèasným odbìrem z prstu pøi porovnání stanovení glykemie na glukometru a v laboratoøi. Na vìtšinì alternativních míst je získáno dostateèné množství krve jedním vpichem. Nejobtížnìji lze získat krev z pøedloktí. Množství znehodnocených testovacích proužkù pøi mìøení ze všech alternativních míst je minimální. Nejèastìji je proužek znehodnocen pøi odbìru z dolní konèetiny. Podporováno MZO 00023001. 36. HOMA INDEX A LABORATORNÍ UKAZATELE OXIDAÈNÍHO STRESU P. Kraml1, P. Syrovátka1, J. Potoèková1, J. Crkovská2, M. Vejražka2, M. Andìl1 1 2. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 2 Ústav lékaøské biochemie 1. LFUK Praha Úvod: Oxidaèní stres se ukazuje být jedním z patofyziologických mechanismù vedoucích k manifestaci syndromu inzulinové resiztence a diabetes mellitus 2. typu. Reaktivní formy kyslíku se neuplatòují pouze pøi oxidaci malých denzních LDL, ale uèinkují i jako signální molekuly regulující bunìèné funkce. Cílem práce je srovnat laboratorní parametry oxidativního stresu podle HOMA indexu (HOMA-I) v kohortì mužù bez klinických známek aterosklerózy a bez diabetu. Metodika: Bylo vyšetøeno 94 mužù (30-65 let) v rámci primární prevence aterosklerózy, dosud neléèených pro diabetes mellitus, hypertenzi èi hyperlipoproteinémii. Tento soubor byl rozdìlen do kvartilù podle hodnot HOMA-I a v následující analýze porovnávány podsoubory nejnižšího (n=24, prùm.vìk 46,99±8,67 let) a nejvyššího kvartilu (n=21, prùm. vìk 50,42±7,95 let; p>0,05). Každému byla odebrána podrobná anamnéza, bylo provedeno fyzikální interní vyšetøení, antropometrické mìøení, sonografické mìøení – šíøka intimy medie spoleèné karotické tepny (IACC) a endoteldependentní vazodilatace na arteria brachialis (EDV). Odbìr žilní krve na biochemické vyšetøení, které zahrnovalo plazmatické parametry oxidaèního stresu: oxidované LDL (ox LDL), protilátky proti ox LDL (anti ox LDL), nitrity/nitráty, produkty pokroèilé oxidace proteinù (AOPP), hydroperoxidy lipidù (HPL), retinol, tokoferol, celková antioxidaèní kapacita plasmy (TAP). Jako ukazatel endotelové dysfunkce byla mìøena hladina von Willebrandova faktoru (VWF) a nitritù/nitrátù (NITR) v plasmì. Výsledky: Podskupiny nejnižšího a nejvyššího kvartilu podle HOMA-I se statisticky nelišily ve vìku, IACC, EDV, VWF a NITR. Skupiny s nejvyšším HOMA-I mìly signifikantnì vyšší hodnoty ox LDL (58,08±6,563 vs. 46,45±4,831 U/l; p<0,01) a AOPP (149,28±47,769 vs. 60,26±7,050 μmol/l; p<0,001) a pøekvapivì i tokoferolu (19,23±2,442 vs. 14,39±1,137 mg/l; p<0,01), pøestože hodnoty TAP se v obou skupinách nelišily (0,12±0,012 vs. 0,12±0,016 mmol/l; p>0,05). Závìr: V asymptomatickém období ještì pøed manifestací endotelové dysfunkce lze již u osob se zvýšenými hodnotami HOMA indexu zjistit významnì vyšší plazmatické koncentrace ox LDL a AOPP. Práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NR/85293/2005.
29
37. POÈÍNAJÍCÍ SÍTNICOVÉ ZMÌNY U DIABETES MELLITUS 1. TYPU Z POHLEDU KONTRASTNÍ CITLIVOSTI A FLUORESCENÈNÍ ANGIOGRAFIE J. Krásný1, Z. Domínek1, R. Brunnerová1, L. Trešlová3,4, Š. Prùhová2,4, L. Dittertová2,4, M. Andìl3,4, J. Lebl2,4 1 Oèní klinika FN Královské Vinohrady, Praha 2 Klinika dìtí a dorostu FN Královské Vinohrady a UK, 3.LF, Praha 3 2. interní klinika FN Královské Vinohrady a UK, 3.LF, Praha 4 Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, UK, 3.LF, Praha Úvod: V rámci výzkumného programu autoøi porovnávají nálezy kontrastní citlivosti (CK) a fluorescenèní angiografie (FAG) u mladých dospìlých pacientù s diabetes melllitus typu 1. (T1DM). Hodnocení má pomoci k detekci poèáteèních oèních zmìn u T1DM. Metodika a soubor: Ze skupiny 213 sledovaných pacientù s T1DM, vždy komplexnì oftalmologicky vyšetøených vèetnì aktuální centrální zrakové ostrosti (CZO) a CK pomocí pøístroje CSV–1000, byla zatím u 34 pacientù (16 %) starších 18 let provedena srovnávací FAG. Jednalo se o 20 žen a 14 mužù, kde základní choroba probíhá déle než 6 let a maximálnì 25 let, v prùmìru 14 let. Onemocnìní zaèínalo ve vìku 4 až 30 let, v prùmìru 11 let, z toho bylo 27 sledovaných se zaèátkem onemocnìní do 15. roku života. Výsledky: U všech sledovaných pacientù byla CZO naturálnì èi s pøíslušnou korekcí 1,0 (kromì jednostranného poklesu vidìní u 4 pacientù pro amblyopii èi anisometropii). Na oèním pozadí byla vždy odhalena zvýšená vinutost koncových kapilár a nepravidelnost foveolární kapilární zóny, která není oftalmoskopicky hodnotitelná. Pomocí FAG byla odlišena mikroaneurysmata od hemoragií. Mikroaneurysmata byla odhalena v rùzném rozsahu u 85 % nemocných, z toho jen v 17 % je provázelo prosakování barviva. Diabetická preretinopatie (DpR) diagnostikovaná u 24 pacientù a poèínající prostá retinopatie (DR) u 5 nemocných, jsou zatím ve sledovaní a výhledovì se u nich zvažuje lokální ošetøení laserem. Pokles zprùmìrnìných hodnot CK pod 6,0 byl zaznamenán u 10 pacientù a hranièní hodnota 6,0 a 6,25 u dalších 11 nemocných. Zmìny DR provázelo obojí snížení CK v 80 % a pøi DpR v 67 %. Pokles CK pod 6,5 byl ve spojitosti se zmìnou kresby makulární krajiny v 79 %. Závìr: CK je nenároèné vyšetøení, které mùže upozornit na možnost poèínajících funkèních zmìn s možným projevem na oèním pozadí u T1DM, které by mohly jinak uniknout pozornosti. Zmìny kresby makulární krajiny provázel pokles CK. Nález byl indikací k FAG odhalující diskrétní zmìny, které zatím nevyžadovaly léèbu. Podpoøeno IGA NR/7952-3 38. ZMÌNY TRANSPARENCE ÈOÈEK U DÌTÍ, MLADISTVÝCH A MLADÝCH PACIENTÙ S DIABETES MELLITUS 1. TYPU J. Krásný1, Z. Domínek1, R. Brunnerová1, Š. Prùhová2,4, L. Trešlová3,4, L. Dittertová2,4, J. Lebl2,4, M. Andìl3,4 1 Oèní klinika FN Královské Vinohrady, Praha 2 Klinika dìtí a dorostu FN Královské Vinohrady a UK, 3.LF, Praha 3 2. interní klinika FN Královské Vinohrady a UK, 3.LF, Praha 4 Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, UK, 3.LF, Praha Úvod: V rámci výzkumného programu autoøi sledovali vývoj zmìn transparence èoèek v závislosti na délce choroby a srovnávali jej s nálezy kontrastní citlivosti (CK) u dìtí a mladých
30
dospìlých pacientù s diabetes mellitus typu 1 (T1DM) s trváním do 25 let. Studie má posoudit rozsah poruch transparence èoèek a jejich vliv na zrakovou ostrost a CK. Metodika a soubor: Skupina 213 pacientù s T1DM, které mìlo poèátek mezi 2. až 30. rokem života. Byl zhodnocen stav centrální zrakové ostrosti a CK pomocí pøístroje CSV –1000. Transparence èoèky byla vyšetøována na štìrbinové lampì v arteficiální mydriáze, stejnì jako refrakce na autorefraktoru. Pacienti byli rozdìleni do skupin podle trvání T1DM: do 5 let, 6-10 let, 11-15 let a nad 16 let. Zmìny èirosti èoèek byly hodnoceny na tøi stupnì: 0. st. bez zmìn transparence subkapsulárních vrstev (pøiøazeny zmìny: vrozené a „Y“ šev), 1. st. zmìna v zadní subkapsulární vrstvì, 2. st. zmìna v zadní i pøední subkapsulární vrstvì. Výsledky: U všech sledovaných pacientù nebyl zjištìn pokles zrakové ostrosti (kromì amblyopických oèí). Do 5 let trvání T1DM pøevládal 0. st v 83 %, 1. st byl v 15 % a 2. st ve 2 %. V rozmezí 5–10 let byla èirá èoèka jen ve 34 %, 1. st. ve 48 % a 2 st. v 18 %. Do 10 let trvání choroby byly zaznamenány v 7,6 % kongenitální zmìny nesouvisející s T1DM. Dalším pozorováním byla disociace zadního „Y“ švu ve 44 %. U kontrolní skupiny pacientù se strabismem bez T1DM byla tato zmìna potvrzena jen u 28 %, což je statisticky významné (p = 0,012). Ve zbývajících dvou skupinách byly subkapsulární vrstvy vždy postiženy. Pøi T1DM trvajícím 11-16 let pøevládal 2. st. v 74 % a u choroby nad 16 let trvající až v 85 %. Pokles hodnot CK v jednotlivých vìkových skupinách narùstal: 6,7 % ve skupinì 6-10 let, 17,6 % v dobì trvání T1DM 11-15 let a nad 16 let bylo snížení CK až v 28 %. Mezi poklesem CK pøi zmìnì transparence èoèek 1. st. a 2. st. nebyl shledán statisticky významný rozdíl (p = 0,065). Závìr: Na zmìnách transparence zadního „Y“ švu se podílí T1DM. Pokles CK není urèen zmìnou transparence èoèek, která je závislá na dobì trvaní choroby, ale postižením sítnice. Podpoøeno IGA NR/7952-3. 39. MANIFESTACE DIABETES MELLITUS SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY A. Kratochvíl 2. interní klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Úvod: Diabetická noha je obecnì vnímána jako dùsledek dlouhodobého trvání diabetes mellitus, proto také èerstvým diabetikùm není z hlediska diagnostiky a léèby syndromu diabetické nohy vìnováno tolik pozornosti. Z posledních let máme zkušenosti s nìkolika nemocnými, kteøí byli dlouhou dobu ošetøováni pro své problémy s témìø typickou diabetickou nohou praktickým lékaøem èi na spádové chirurgické ambulanci. Pro èastou absenci algické symptomatologie se nezøídka již vstupnì jedná o pokroèilé nálezy s lokální i systémovou zánìtlivou odpovìdí. V tìchto pøípadech znamená opoždìné rozpoznání základní diagnózy vysoké riziko spojené se selháním bìžných léèebných postupù. Cílem práce je prezentací kazuistiky 45letého pacienta opakovanì hospitalizovaného na našem diabetologickém oddìlení popsat typický pøípad manifestace diabetes mellitus neuropatickým defektem nohy. Popis pøípadu: 45letý muž bez rodinné i osobní anamnézy diabetes mellitus byl vyšetøen v naší podiatrické ambulanci a následnì hospitalizován na lùžkovém oddìlení diabetologie pro 4 týdny progredující defekt levé paty rozvíjející se snad z drobné ragády. Lékaøskou péèi pro absenci výraznìjší bolesti v defektu vyhledal až po 3 týdnech, dále byl ošetøován spádoDMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
vým chirurgem, který pro progresi lokálního nálezu odeslal nemocného k vyšetøení do ambulance všeobecné chirurgie FNKV, kde byla prvnì vyšetøena glykemie; pro její hodnotu 19mmol/l byl nemocný smìøován týž den do podiatrické ambulance. Vstupnì klinický i laboratorní obraz odpovídal sepsi se známkami již dlouhodobìjší dekompenzace diabetes mellitus s již pøítomnou senzomotorickou polyneuropatií dolních konèetin, neproliferativní retinopatií a incipientní diabetickou nefropatií. Morfologická vyšetøení neprokázala známky osteomyelitidy skeletu nohy, cévní vyšetøení neprokázalo známky ischemické choroby dolních konèetin. V dalším prùbìhu byl defekt po kompenzaci diabetes mellitus intenzifikovaným inzulinovým režimem, cílené antibiotické léèbì a chirurgickém debridement zhojen plasticko-chirurgickým výkonem (meshovaný autotransplantát). Další osud: U nemocného s celkovì nízkou compliance k režimovým opatøením a léèbì došlo v dalším prùbìhu k rozvoji nového defektu pod hlavièkou I. metatarzu pravé nohy, který byl zhojen rotaèním posunem a menší recidivì defektu paty po poranìní, který je již aktuálnì témìø zhojen. Závìr: U tìžších lézí dolních konèetin u pacientù bez anamnézy diabetes mellitus je tøeba pomýšlet na manifestaci tohoto onemocnìní syndromem diabetické nohy. Stanovení glykemie u tìchto pacientù by mìlo být standardním postupem vedoucím spolu s edukací rizikových skupin k èasnému záchytu dosud nerozpoznaného diabetes mellitus. 40. VLIV AKUTNÍ HYPERINZULINEMIE NA METABOLISMUS CNS HODNOCENÝ 1H MR SPEKTROSKOPIÍ S. Kratochvílová, A. Škoch, M. Dezortová, E. Krušinová, M. Hájek, T. Pelikánová Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Inzulin se uplatòuje jako významný neuromodulátor v CNS a uvažuje se o možnosti, že mozek by mohl být dalším orgánem, který vykazuje urèitý stupeò inzulinové rezistence. Cíl: Stanovit, zda akutnì navozená suprafyziologická hyperinzulinemie indukuje zmìny metabolismu CNS detekovatelné 1H MR spektroskopií u pacientù s diabetem 1. typu (D) a zdravých kontrol (C). Design a metody: Skupinu D tvoøili 4 pacienti bez mikrovaskulárních komplikací s prùmìrným trváním onemocnìní 7 let. Skupina C se skládala ze 4 zdravých dobrovolníkù s normální glukózovou tolerancí ovìøenou oGTT odpovídajících vìkem, pohlavím a BMI. Úèinek inzulinu byl hodnocen dle spotøeby glukózy (M) a metabolické clearance glukózy (MCR) pøi 3hodinovém hyperinzulinovém (2mU/kg/min) euglykemickém clampu. 1H MR spektroskopie parietookcipitální bílé hmoty byla provedena pøed zahájením clampu a poté opakovanì v jeho prùbìhu celotìlovým MR scannerem Siemens Vision pøi 1,5 T. Výsledky: Mezi skupinami nebyly zjištìny rozdíly v bìžných antropometrických a metabolických parametrech vèetnì M a MCR. Srovnatelné byly i bazální koncentrace mozkových metabolitù jako je glukóza, inositol, cholin, kreatin, glutamin, glutamát, GABA, laktát, N-acetylaspartát, taurin a cholin. Bìhem akutnì navozené hyperinzulinemie nedošlo ke statisticky signifikantním zmìnám v koncentracích uvedených látek. Stupeò inzulinové rezistence neovlivnil koneèné výsledky. Závìr: 3hodinová suprafyziologická hyperinzulinemie neindukuje u diabetikù 1. typu ani u zdravých kontrol zmìny mozkového metabolismu detekovatelné 1H MR spektroskopií. Podporováno grantem MZO 00023001. DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
41. RIZIKOVÁ MEDIKACE A HYDRATACE VE VZTAHU KE KONTRASTNÍ LÁTKOU INDUKOVANÉ NEFROPATII U PACIENTÙ S DIABETEM D. Krusová II. interní klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brnì Úvod: Podání radiodiagnostických kontrastních látek mùže zpùsobit zhoršení ledvinných funkcí, až akutní selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Prevalence této kontrastní látkou, indukovaná nefropatie (CMIN) v posledních letech mùže stoupat se souèasnì narùstajícím poètem diagnostických a intervenèních radiologických zákrokù. Podání kontrastní látky pøedstavuje vyšší riziko zejména pro pacienty s pøítomností dalších rizikových faktorù, jako je diabetes mellitus, preexistující renální onemocnìní, hypertenze, snížený efektivní arteriální volum a v neposlední øadì i podávání lékù ovlivòující regulaci ledvinné perfuze, jako jsou ACE-inhibitory, nesteroidní antirevmatika, diuretika aj. Také dehydratace zvyšuje riziko postkontrastního renálního selhání významnou mìrou. Existují dvì hlavní linie, které vysvìtlují vznik kontrastní nefropatie. Jde o renální vazokonstrikci ovlivòující hemodynamiku s døeòovou ischemií a o pøímý toxický vliv kontrastní látky na tubulární epiteliální buòky cestou poškození volnými radikály a vznikem apoptózy bunìk.. Metodika: Vyšetøili jsme 60 potenciálnì rizikových pacientù s diabetem 2. typu a hypertenzí, kteøí podstoupili angiografické vyšetøení dolních konèetin. Jednalo se o pacienty s pøítomnou diabetickou nefropatií, tj. albuminurií nebo manifestní proteinurií ≤ 500mg/24 h, jejichž hladina kreatininu v séru byla ≤ 150 μmol/l. 45 nemocných mìlo v chronické medikaci ACEinhibitory, 13 z nich užívalo souèasnì furosemid. 28 pacientù (prùm. vìk 59,7 ± 9,6 r.) bylo léèeno pouze dietou nebo minimální dávkou PAD a byli pøed i po RTG výkonu hydratováni jen perorální cestou. 32 pacientù (prùm. vìk 62,5 ± 8,7 r.) bylo léèeno kombinovanou terapií inzulin + PAD a u nich jsme pøed výkonem pøi laènìní podávali iv. infuzi glukózy s inzulinem, rovnìž tak po výkonu. U všech nemocných jsme vyšetøovali renální funkce vèetnì proteinurie a glomerulární filtrace, dále iontogram a lipidogram, vždy pøed a 3 dny po podání kontrastní látky. Výsledky: V celém souboru nebyly zjištìny statisticky signifikantní rozdíly ve sledovaných parametrech pøed a po kontrastním vyšetøení, pouze glykemie byla významnì nižší (p=0,023). Rovnìž jsme nezjistili významnou závislost relativních zmìn sledovaných ukazatelù na vìku, stavu kompenzace diabetu, hladinách lipidù èi hodnotách krevního tlaku. U skupiny pacientù s kombinovanou terapií ACEI + furosemid však byl prokázán statisticky významný pokles glomerulární filtrace (p=0,001) a zvýšení proteinurie (p= 0,015). U podskupiny s perorální hydratací jevila hladina s-kreatininu po výkonu tendenci ke vzestupu oproti vstupní hodnotì, nikoli však statisticky významnou (p=0,068). Srovnání redukce GF po výkonu, která nastala u souboru jako celku, avšak bez statistické významnosti, však vykazovalo statisticky významný pokles GF (p< 0,05) u pacientù s p. o. hydratací oproti pacientùm s iv. hydrataèním režimem. Závìr: Z našich výsledkù je patrno, že riziko možného rozvoje kontrastní nefropatie u pacientù s diabetem a hypertenzí se zvyšuje, pokud je v terapii pøítomna riziková kombinace ACEI a diuretik. Zásadní roli ve zhoršení renálních funkcí zde hraje jistì i stav hydratace jednak pøi chronické diuretické terapii, jednak pøi nedostateèném perorálním pøíjmu tekutin v rámci pøípravy pøed radiokontrastním vyšetøením. Na možnost vzniku CMIN je nutno myslet a pøedcházet jí také modifikací ovlivnitelných rizikových faktorù, napø. eliminací rizikové medikace a dostateènou hydratací v období kolem radiokontrastního vyšetøení.
31
42. VLIV AKUTNÍ HYPERINZULINEMIE A BLOKÁDY AT-1 RECEPTORU NA PLAZMATICKÉ HLADINY TNFα A REZISTINU U DIABETES MELLITUS 2. TYPU E. Krušinová, J. Kopecký jr, M. Klementová, P. Wohl, L. Kazdová, T. Pelikánová Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Úvod: V patogenezi inzulinové rezistence se zvažuje uplatnìní rezistinu a tumor necrosis faktoru alfa (TNF). Cílem naší studie bylo: a) stanovit plazmatické hladiny rezistinu a TNF a b) testovat jejich odpovìï na akutnì navozenou hyperinzulinemii a akutní blokádu AT-1 receptoru u osob s diabetes mellitus 2. typu (D) a u zdravých kontrol (K). Metodika: U 11 D a 8 K byly mìøeny plazmatické koncentrace rezistinu a TNF: 1) v èase 0, 30 a 240 min hyperinzulinového (1 mU.kg-1.min-1) euglykemického (5 mmol.l-1) clampu (HIC), a 2) bìhem HIC po akutní blokádì AT-1 receptoru (losartan 200 mg) (AT-HIC) ve stejném èasovém schématu. Výsledky: Inzulinová senzitivita byla u diabetikù signifikantnì nižší než u kontrol (vyjádøeno pomocí metabolické clearence glukózy [MCR]) bìhem HIC (MCR: 7,08±1,57 vs. 11,44±1,33 ml.kg.min-1; p<0,001) i AT-HIC (MCR: 6,89±1,73 vs. 10,79±2,30 ml.kg.min-1; p<0,01). V žádné ze skupin nebyly zachyceny zmìny v MCR po AT-1 blokádì. Plazmatické hladiny TNF byly signifikantnì vyšší u D v porovnání s K (p<0,001), ale srovnatelné bìhem a mezi HIC a AT-HIC v jednotlivých skupinách. V plazmatických hladinách rezistinu nebyly zjištìny významné rozdíly mezi D a K; u K však byla zachycena dynamika rezistinu bìhem hyperinzulinemie: vzestup ve 30 min HIC (p<0,05 pro 0 min vs. 30 min) a obdobnì vzestup ve 30 min AT-HIC (p<0,05 pro 0 min vs. 30; 240 min). Závìry: Plazmatické koncentrace TNF jsou asociovány s inzulinovou rezistencí, aniž by byly ovlivnìny hyperinzulinemií nebo akutní blokádou AT-1 receptoru. U zdravých osob, ale nikoliv u diabetikù, stimuluje akutní hyperinzulinémie vzestup plazmatických hladin rezistinu nezávisle na AT-1 blokádì. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR è.NR/7880-3.
Hlavními patogenetickými faktory vzniku jsou diabetická polyneuropatie a ischemická choroba dolních konèetin (ICHDK). Závažnými následky jsou gangrény a amputace (7444 v roce 2004 dle ÚZIS). Zavedením perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) do rutinní léèby syndromu diabetické nohy (SDN) se výraznì zlepšila prognóza i u ischemických defektù. Cíl: Zhodnotit osudy pacientù se SDN ischemické etiologie dle zvolené léèby. Charakteristika souboru a metodika: Studie retrospektivnì hodnotí osudy 60 diabetikù (11 žen, 49 mužù; prùm. vìk 65,97 ± 10,28; 11 kuøákù, 30 nekuøákù a 19 exkuøákù), kteøí v letech 2003-2005 podstoupili angiografické vyšetøení (DSA) tepen DK z indikace SDN ischemické etiologie (celkem 69 defektù). U tìchto pacientù bylo provedeno 62 DSA, dle nálezu pak byli ošetøováni radiointervenènì, cévnì chirurgicky, kombinací obou metod nebo zùstali bez jakéhokoli výkonu. Celkem bylo provedeno 51 PTA (z toho 3 pro restenózu) - dle lokalizace: bércové tepny 21, stehenní 9, pánevní 5, pánevní + stehenní 1, bércové + stehenní 15; 12 chirurgických výkonù (3 revize tepny, 5 femoropopliteální bypass, 4 popliteopedální bypass). Technický efekt, dle angiograficky zobrazeného prùtoku, byl u všech angioplastik výborný. Klinický efekt jsme hodnotili podle výsledného stavu konèetiny. Za úspìch byly považovány defekty zhojené bez nutnosti amputace nebo po nízké amputaci. U 37 pacientù byla k posouzení efektu PTA použita transkutánní oxymetrie (tcpO2) pøed a 1 den po PTA. U všech tìchto nemocných došlo k nevýznamnému zlepšení nálezu. Antiagregaèní léèba byla následnì podávaná u 44 pacientù (43 acetylosalicylová kyselina, 1 ticlopidin), antikoagulace u 7 (kardiologická indikace), u 2 sulodexid, u 7 nenásledovala žádná antitrombotická medikace. Výsledky: Viz tabulka Závìr: Nejèastìji použitou metodou øešení SDN ischemické etiologie se u našich pacientù stala PTA, u které byla zároveò i nejvìtší úspìšnost zhojení defektù (21 z celkových 43 øešených, 48,8%). Pro prognózu pacientù je nejdùležitìjší vèasná radiologická intervence. Otázkou zùstává, zda by se možného dalšího zlepšení v hojení ischemických defektù po PTA dalo dosáhnout posílením antiagregaèní medikace. Studie byla podpoøena výzkumným zámìrem MSM 00216 208 14.
43. RETROSPEKTIVNÍ SLEDOVÁNÍ OSUDÙ PACIENTÙ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY ISCHEMICKÉ ETIOLOGIE L. Køehnáèová, S. Lacigová, D. Èechurová, Z. Jankovec, I. Haladová, Z. Rušavý Diabetologické centrum, I. interní klinika FN a LF UK Plzeò Syndromem diabetické nohy je postiženo asi 5,2 % diabetikù (39 753 v roce 2004 dle Ústavu zdravotnických informací a statistiky - ÚZIS). Finanèní náklady na terapii diabetické nohy jsou znaèné, je jednou z nejèastìjších pøíèin hospitalizace.
44. VLIV RESOVISTU® NA PRODUKCI INZULINU LANGERHANSOVÝMI OSTRÙVKY IN VIVO A IN VITRO J. Køíž1, Z. Berková1, D. Jirák2, P. Girman1, E. Dovolilová1, K. Zacharovová1, T. Koblas1, M. Hájek2, F. Saudek1 1 Laboratoø Langerhansových ostrùvkù CEM, IKEM Praha 2 Oddìlení MR spektroskopie ZRIR, IKEM Praha Úvod: V naší laboratoøi byla vyvinuta metoda pro zobrazování transplantovaných Langerhansových ostrùvkù
Tabulka ke 43 Zpùsob øešení
Poèet defektù (%)
Zhojeno
Nezhojeno
Amputace nízká zhojeno
Amputace nízká nezhojeno
Amputace vysoká zhojeno
Amputace vysoká nezhojeno
Zemøeli
?
PTA
43 (62,3)
8
5
13
3
3
1
5
5
Cévnì chirurgicky
9 (13,0)
2
1
1
1
2
0
1
1
PTA + chir.
3 (4,4)
0
0
0
0
0
0
1
2
Neøešitelný nález
14 (20,3)
2
2
1
1
1
1
2
4
Celkem (%)
69 (100)
12 (17,4)
8 (11,6)
15 (21,7)
5 (7,2)
6 (8,7)
2 (2,9)
9 (13,1)
12 (17,4)
32
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
pomocí magnetické rezonance. Ostrùvky je tøeba oznaèit pøi 2denní kultivaci v médiu s MR kontrastní látkou založenou na superparamagnetických nanoèásticích oxidù železa potažených carbodextranem (Resovist®, Schering, Nìmecko). Cílem této studie bylo zjistit, jak ovlivòuje znaèení ostrùvkù schopnost β-bunìk produkovat inzulin v in vitro a in vivo podmínkách. Metody: Langerhansovy ostrùvky byly izolovány z pankreatù potkanù kmene Wistar pro in vitro testování a kmene Lewis pro transplantaci diabetickým pøíjemcùm kmene Lewis (n=6) a Brown Norway (n=6). Jako zdravé kontroly pro in vivo vyšetøení byli použiti zdraví potkani kmene Lewis (n=6). Pro in vitro vyšetøení izolovaných neznaèených (n=13) a znaèených (n=22) ostrùvkù bylo použito testování sekrece inzulinu ve stimulaèních kulturách (inkubace v Krebsovì médiu s glukózou v koncentraci 3,3 a 22 a 3,3 mmol/l á 60 minut). Do stimulaèního média (Glc 22 mmol/l) byl pøidán IBMX (isobutylmethylxantin) v koncentraci 0,25 mmol/l. Hladiny inzulinu v médiu byly stanovovány pomocí RIA kit (MP Biomedicals, USA). Zvýšení sekrece bylo hodnoceno pomocí stimulaèních indexù (SI = stimulovaná / bazální sekrece). Pro in vivo testování bylo 2000 izolovaných znaèených ostrùvkù transplantováno diabetickým pøíjemcùm intraportálnì. Allogenní pøíjemci kmene Brown Norway byli 12 dní léèeni intramuskulárnì aplikovaným FK506 (0,5 mg/kg). Funkèní kapacita ostrùvkù byla testována pomocí IVGTT (10% roztok glukózy; 0,5 g/kg) provedeného 12 dní po transplantaci allogenních a 30 dní po transplantaci syngenních ostrùvkù. Glykemie byly mìøeny v 0., 10., 20., 30. a 60. minutì po aplikaci glukózy v krvi odebrané ze špièky ocasu glukometrem AccuChek Active (Roche, Švýcarsko). K vyhodnocení výsledkù IVGTT byl použit asimilaèní koeficient glukózy. Výsledky: Stimulace vysokou koncentrací glukózy vedla ke srovnatelnému zvýšení sekrece inzulinu β-buòkami in vitro (prùmìrný SI ± SD znaèených ostrùvkù = 15,68± 18,81 a neznaèených ostrùvkù = 14,98 ± 9,67; NS, párový Wilcoxonùv test). U všech diabetických potkanù byla transplantací znaèených Langerhansových ostrùvkù navozena normoglykemie nejpozdìji do 3 dnù po transplantaci. Intravenózní glukózový toleranèní test prokázal v obou skupinách stejnì jako u kontrol asimilaci glukózy v pásmu normální glukózové tolerance (kontroly KG = 2,35 ±0,30 %/min; syngenní KG = 2,53±0,34 %/min; allogenní KG = 1,68±0,31 %/min). Kvalita znaèení ostrùvkù byla ovìøena zobrazením pomocí magnetické rezonance. Závìr: Znaèení Langerhansových ostrùvkù klinicky schválenou MR kontrastní látkou Resovist® zvoleným zpùsobem neovlivòuje schopnost β-bunìk produkovat inzulin a léèit diabetes mellitus u potkana.
45. POLYMORFISMY GENÙ PRO ADIPONECTIN A REZISTIN U PACIENTEK S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ A OBEZITOU PILOTNÍ STUDIE J. Køížová1, M. Dolinková1, Z. Lacinová1, R. Doležalová1, J. Housová1, J. Krajíèková1, H. Papežová2, M. Haluzík1 1 III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Podpoøeno granty: VZ MZO 00023001 a MŠMT 1M0021620803.
Podìkování: Podpoøeno grantem GAÈR 301/04/P167.
Úvod: Adiponectin (ADP) a rezistin (RETN) jsou hormony produkované tukovou tkání. Pøedpokládá se, že by mohly být pojítkem mezi obezitou a inzulinovou rezistencí (IR). Geny pro tyto hormony jsou považovány za nové kandidátní geny IR a DM 2. typu. Cílem naší studie bylo stanovit èetnost polymorfismù 45T>G a 276T>G ADP genu a 62G>A a -180C>G RETN genu v èeské populaci u obézních žen a mentálních anorektièek v porovnání se štíhlými ženami a zjistit vliv jednotlivých genotypù na koncentrace sledovaných hormonù. Metodika: Bylo vyšetøeno 51 obézních žen, 17 mentálních anorektièek a 17 zdravých štíhlých žen. Všem byl vypoèítán body mass index (BMI). V krvi byly stanoveny hladiny adiponectinu, rezistinu, TNF-alfa (ELISA kity) a inzulinu (RIA kit). Byla provedena DNA analýza. Výše uvedené polymorfismy byly detekovány polymerázovou øetìzovou reakcí (PCR) s následnou restrikèní analýzou PCR produktu (RFLP). Získaná data byla statisticky zpracována pomocí programu SigmaStat. Výsledky: Mezi všemi skupinami se signifikantnì lišily BMI, hladiny RETN a ADP. (Tabulka 1) Pøi rozdìlení probandù uvnitø skupin podle genotypù jednotlivých polymorfismù nebyly zjištìny rozdíly v BMI a hladinách ADP, RETN, inzulinu a TNF-α. Pouze u kontrolní skupiny se lišil BMI u G/G genotypu a nosièù alely T v pozici 276 ADP genu (23,48±0,85 vs. 19,7±0,95, p<0,05). Pøi analýze polymorfismù bylo zjištìno, že se u všech významnì lišilo zastoupení jednotlivých alel (RETN 62: p<0,0001, RETN -180: p<0,0002, ADP 45: p<0,0001, ADP 276: p<0,0001). U mentálních anorektièek byla vyšší frekvence alely G u polymorfismu RETN -180 ve srovnání s kontrolami (p<0,04 chi-kvadrát test). Vazba blížící se významnosti byla zjištìna pouze mezi polymorfismy RETN 62 a RETN -180 (p<0,06, frekvenèní analýza). Závìr: - Polymorfismy 45T>G a 276T>G ADP genu a 62G>A a -180C>G RETN genu nemìly vliv na sérové koncentrace ADP a RETN. - U štíhlých žen byl BMI ovlivnìn genotypem v pozici 276 ADP genu. - Mentální anorektièky mají vyšší frekvenci alely G u polymorfismu RETN -180 oproti zdravým ženám.
Tabulka ke 45: BMI, hladiny ADP, RETN, inzulinu a TNF-α u mentálních anorektièek, obézních a kontrolní skupiny štíhlých žen. Výsledky jsou uvedeny jako prùmìry ± standardní chyba. Mentální anorexie
Obezita
BMI (kg/m )
15,4±0,45*+
45±1,60*
ADP (μg/ml)
57,8±6,33*+
18,7±1,75*O
33,0±6,79+O
RETN (ng/ml)
3,7±0,29*+
6,8±0,35*
5,42±0,53+O
Inzulin (mIU/ml)
16,4±1,68+
33,5±3,48*
TNF-α (ng/ml)
2,0±0,87
2,67±1,06
2
Kontrolní skupina 22,2±0,79+O
O
O O
17,1±3,10+ 0,85±0,13
*statisticky významný rozdíl oproti kontrolní skupinì, +statisticky významný rozdíl oproti obézním ženám, O statisticky významný rozdíl oproti mentálním anorektièkám (p<0,05)
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
33
46. LÉÈBA OSTEOMYELITIDY PØI DIABETICKÉ ULCERACI KAZUISTIKY M. Kusalová, J. Pástorová, L. Sobotka, A. Šmahelová, M. Musil, J. Stárková, L. Voráèková Diabetologické centrum KGM, Fakultní nemocnice Hradec Králové LF Univerzity Karlovy, Hradec Králové Úvod: Syndrom diabetické nohy pøedstavuje závažnou pozdní komplikaci diabetu 1. i 2. typu. Obávaný a léèebnì svízelnì ovlivnitelný je rozvoj osteomyelitidy v terénu diabetické ulcerace - postihuje až 15 % pacientù se syndromem diabetické nohy. Èasto pøechází kostní infekce do chronického stadia s tvorbou píštìlí. Pøedmìtem našeho sdìlení je nìkolik kazuistik, které dokumentují komplexní léèbu diabetikù s osteomyelitidou na našem pracovišti. Metodika: V roce 2004-5 bylo na našem diabetologickém oddìlení hospitalizováno celkem 63 pacientù se syndromem diabetické nohy, z toho bylo 22 s prokázanou osteomyelitidou. Všichni byli ošetøováni komplexnì - antibiotika 6-8 týdnù, intenzivní kompenzace diabetu inzulinem, angiografie, eventuálnì PTA v indikovaných pøípadech. Lokálnì jsme všechny pacienty ošetøovali roztokem hyaluronát-jod, který má silné hydrataèní úèinky a pùsobí i dezinfekènì. Výsledky: Z 22 ošetøovaných pacientù s osteomyelitidou se 9 plnì zhojilo, u 6 se rána prokazatelnì zmenšuje, u 3 byla provedena úspìšná parciální amputace, u 2 vysoká amputace konèetiny, 2 zemøeli na komplikace nesouvisející pøímo s defektem. Nyní uvádíme tøi kazuistiky: 1) 67letý muž, diabetik 2. typu, pøeložen po transmetatarsální amputaci pravé nohy s nehojící se operaèní ránou, osteomyelitické pahýly metarsù na spodinì. U nás podávána antibiotika, IIT, provedena úspìšná PTA. Lokálnì ošetøován Hyiodinem. Po 38 dnech dimise s èistícím se a zmenšujícím defektem, po dalších 60 dnech ambulantního ošetøování Hyiodinem defekt o polovinu zmenšen, spodina èistá. 2) 61letý muž, diabetik 2. typu, pøeložen po amputaci V. prstce pravé nohy. Hojení komplikováno gangrénou IV. prstce a osteomyelitidou IV.metatarsu na spodinì. Standardní komplexní léèba, lokálnì Hyiodine. Významná ischemická choroba tepen dolních konèetin, neøešitelná endovaskulárnì. Hospitalizace komplikována akutním transmurálním infarktem myokardu. Po 71 dnech propuštìn do ambulantní péèe - defekt èistý, zmenšující se. Po 85 dnech ambulantní péèe zbytkový defekt s èistou spodinou. 3) 54letá žena diabetièka 1. typu, pøeložena pro rozsáhlý defekt paty a plosky levé nohy s prokázanou osteomyelitidou patní kosti. Úspìšná PTA, lokálnì ošetøována Hyiodinem. Po 50 dnech propuštìna do ambulantní péèe se zmenšujícím se defektem. Po dalších 17 mìsích již jen zbytková píštìl na patì s dutinou asi 0,8 ml a bez známek floridního zánìtu. Po 19 mìsících akutní relaps osteomyelitidy patní kosti levé nohy. Opìt hospitalizace - celkem 18 dnù s parenterálním podáváním antibiotik a intenzivním lokálním ošetøováním Hyiodinem. Pacientka propuštìna v dobrém stavu afebrilní, na patì již jen drobný plochý defekt bez známek aktivního zánìtu. Závìr: K lokální léèbì našich pacientù jsme použili s úspìchem roztok hyaluronát-jód aplikovaný do rány. Dle našich zkušeností se tento preparát jeví jako perspektivní pøedevším v této indikaci a bude pøedmìtem našeho dalšího zkoumání. Práce je podporována grantem MSM 0021620820 ÈR.
34
47. KARDIOVASKULÁRNÍ AUTONOMNÍ NEUROPATIE A DIASTOLICKÁ DYSFUNKCE U DIABETIKÙ 1. TYPU S. Lacigová, P. Šafránek, L. Bartùnìk, M. Krèma, J. Víšek, Z. Jankovec, Z. Rušavý Diabetologické centrum a kardiologická ambulance I. interní kliniky FN a LFUK Plzeò Úvod: Bìhem 10 let umírá 29 % diabetikù se závažnou kardiovaskulární autonomní neuropatií (KAN) oproti 6 % diabetikù bez ní. Za nejèastìjší pøíèinu smrti se považuje infarkt myokardu, cévní mozková pøíhoda a náhlé úmrtí. Pøíèinou náhlé smrti mohou být maligní poruchy srdeèního rytmu nebo zhoršení centrální kontroly respirace. Cílem studie bylo zjistit, zda se diabetici 1. typu (DM1) s KAN a bez KAN mezi sebou liší: 1. v kompenzaci diabetu, 2. v parametrech endoteliální dysfunkce a systémové inflamace a 3. ve funkci levé komory srdeèní (LKS). Charakteristika souboru a metodika: Do studie bylo zaøazeno 56 normotenzních DM1, s negativní kardiální anamnézou a negativní EKG køivkou. KAN byla stanovena na podkladì spektrální analýzy variability srdeèní frekvence v tøech polohách (pøístrojem VariaCardio, Sima Media, Olomouc, ÈR). Skupinu A (21) tvoøili DM1 s KAN, skupinu B (35) DM1 bez KAN. Obì skupiny byly srovnatelné vìkem (42 vs. 37 let), BMI (23,5 vs. 23) i léèbou diabetu (intenzifikovaný inzulinový režim). Skupina A mìla delší trvání DM (19 vs.15 let, p<0,027). Sledovali jsme následující rizika: 1. Základní diabetologické parametry (glykovaný hemoglobin, cholesterol, triacylglyceroly (Tg), albumin/kreatinin v moèi, krevní tlak–TKS a TKD). 2. Ukazatele systémového zánìtu a endoteliální dysfunkce (IL-6,8,10, TNF-α, MCP1, VEGF, MMP9, MPO, ICAM,VCAM a u-CRP). 3. Systolická a diastolická funkce LKS byla posuzována pomocí echokardiografie. Systolická funkce LKS byla hodnocena pomocí ejekèní frakce (EF v %), pro známky diastolické dysfunkce (DD) se použily parametry prokazující zhoršení relaxace LKS (nižší rychlost MVE, nižší pomìr E/A, prodloužený DcT vlny E, nižší rychlost PVD a vyšší pomìr PVS/PVD; mezinárodnì uznávané zkratky). Statistické metody: Pro základní statistiku median (kvartily), Wilcoxonùv nepárový test k porovnání souborù, kontingenèní tabulky pro vztah KAN a DD. Výsledky: 1. Skupina A se lišila oproti skupinì B pouze ve vyšší hodnotì TKD (82 vs. 80 mmHg) (p<0,02) a vyšší exkreci albuminu (0,9 vs. 0,4 mg/ml) (p<0,01). Kompenzace diabetu se statisticky nelišila (8,5 vs. 8,0 %; DCCT)(p<0,06), srovnatelná byla i hodnota cholesterolu a Tg. 2. Skupina A i B se nelišily v žádném parametru systémové inflamace a endoteliální dysfunkce. 3. Ve skupinì A mìlo více DM1 známky DD (6 z 21, tj. 28,6 %) oproti skupinì B (4 z 35, tj. 11,4 %). Skupina A mìla rovnìž nižší EF (67,5 vs. 72.5 %; p<0,035). Závìr: Porovnáním skupiny diabetikù 1. typu s KAN a bez KAN jsme u diabetikù s KAN prokázali èastìji porušenou funkci levé komory srdeèní (systolickou i diastolickou). Neprokázali jsme rozdíl v kompenzaci diabetu ani v parametrech endoteliální dysfunkce a systémového zánìtu. Lze tedy konstatovat, že již u asymptomatických diabetikù s KAN je pøes nepøítomnost ischemické choroby srdeèní èasto pøítomná dysfunkce levé komory srdeèní. Jedná se o specifické postižení myokardu, které je nazýváno diabetickou kardiomyopatií. Diabetická kardiomyopatie mùže být tím faktorem, který zhoršuje prognózu DM1 s KAN. Studie byla podpoøena výzkumným zámìrem è. MSM 0021620814. DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
48. SACHARÓZA V DIABETICKÉ STRAVÌ: „ÈOKOLÁDOVÁ STUDIE“ – A KUDY DÁLE ? J. Lebl1,2, S. Koloušková3, V. Letocha4, M. Andìl2,5 1 Klinika dìtí a dorostu UK, 3.LF a FNKV, Praha 2 Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy UK, 3.LF, Praha 3 Pediatrická klinika UK, 2.LF a FNM, Praha 4 Sdružení rodièù a pøátel diabetických dìtí, Praha 5 2. interní klinika UK, 3.LF a FNKV, Praha Úvod: I pøes øadu prùkazných poznatkù posledních let pøetrvávají mezi nìkterými diabetickými pacienty obsolentní pøedstavy o diabetické stravì. Mezi hlavní pøedsudky patøí obavy ze „škodlivosti“ sacharózy a pøedstava o „neškodnosti“ fruktózy. Z toho pramení také obliba tzv. dia-koutkù v prodejnách potravin. Pacienti a metodika: Již pøed více lety jsme na zimním táboru diabetických dìtí uskuteènili tzv. „èokoládovou studii“, které se zúèastnilo 19 neobézních dìtí s diabetem mellitus 1. typu ve vìku 10,2-16,0 roku, s trváním diabetu 3-13 let. Všichni byli léèeni víceèetnými denními injekcemi inzulinu a jejich denní inzulinová dávka èinila v prùmìru 0,69 I.U./kg (rozmezí 0,441,08 I.U./kg). Ve ètyøech po sobì následujících dnech jsme jim podali støídavì (cross-over design) ètyøi druhy odpolední svaèiny se shodným celkovým obsahem sacharidù – (1) rohlík s máslem (24 g škrobu) nebo (2) polovinu rohlíku s máslem spolu s 25 g èokolády slazené fruktózou (12 g škrobu, 8 g fruktózy, 4 g laktózy) nebo (3) polovinu rohlíku s máslem spolu s 25 g bìžné mléèné èokolády (12 g škrobu, 8 g sacharózy, 4 g laktózy) nebo (4) 3 ks „diabetických zákuskù“ (4 g škrobu, 20 g fruktózy). Sledovali jsme prùbìh glykemie pøed svaèinou (v 15 hodin) a dále každou hodinu do 18 hodin. Výsledky: Prùbìh glykemie se po 4 typech odpolední svaèiny významnì nelišil v žádném z èasových bodù (za 1, 2 a 3 hodiny). K relativnì nejvyššímu vzestupu glykemie za 3 hodiny došlo po celém rohlíku bez èokolády (1) – o 3,97+/- 1,09 mmol/l. Vliv èokolády slazené fruktózou (2) a bìžné mléèné èokolády (3) na glykemii za 3 hodiny byl zcela identický. Závìry: Zaøazení sacharózy do diabetické stravy v podobì smíšeného jídla nemìní prùbìh glykemie. Její zákaz naopak mùže zbyteènì posilovat negativní emoce a zvyšovat riziko non-compliance. Pro správné sestavení individuálního jídelního plánu pacientem je rozhodující pøedevším snadné rozlišení celkového obsahu sacharidù, napø. ve formì tzv. výmìnných jednotek. V návaznosti na tuto studii pøipravuje v souèasné dobì pøední èeský výrobce trvanlivého peèiva zrušení produkce „diavýrobkù“ slazených fruktózou a uvažuje o standardním oznaèování svého celého sortimentu novým symbolem s poètem výmìnných jednotek sacharidù. Tento nový pøístup k sacharidùm v diabetické stravì je v této chvíli otevøen k diskusi s cílem nalézt optimální stravovací doporuèení pro neobézní diabetické pacienty. P r o b l e m a t i ka j e ø e š e n a s p o d p o r o u V Z M S M 0021620814. 49. ÈASNÉ CHIRURGICKÉ KOMPLIKACE PO TRANSPLANTACI SLINIVKY BØIŠNÍ K. Lipár, M. Adamec, L. Janoušek, F. Saudek Klinika transplantaèní chirurgie IKEM Praha, Klinika diabetologie IKEM Praha Úvod: Transplantace slinivky bøišní je prozatím jedinou léèebnou metodou, která u pacientù postižených diabetem DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
I. typu navozuje dlouhodobì normoglykemii bez nutnosti podávání inzulinu. Úskalím tohoto výkonu je pomìrnì vysoký výskyt èasných pooperaèních chirurgických komplikací. Cílem práce je zhodnocení výsledkù u posledních 100 transplantací pankreatu v IKEM Praha. Metodika: Od roku 1994 do konce roku 2005 bylo v našem institutu provedeno 243 transplantací slinivky bøišní, nejèastìji v kombinaci s transplantací ledviny. U posledních 100 pacientù (r. 2001-2005) byla použita technika pøenosu celého pankreatu se segmentem duodena a drenáží pankreatické šśávy do tenkého støeva, pøièemž místem volby pro uložení pankreatického štìpu byla pravá jáma kyèelní extraperitoneálnì. Za èasnou chirurgickou komplikaci jsme považovali operaèní intervenci do 3 mìsícù po vlastní transplantaci. Výsledky: Èasné pøežívání pankreatického štìpu bylo 85 %. Nejèastìjší chirurgickou komplikací, kterou jsme u našich pacientù pozorovali, bylo krvácení štìpu pankreatu. Tato komplikace se vyskytla u 25 % pacientù. Další èastou komplikací byla porucha hojení rány, která si vyžádala operaèní revizi rány u celkem 19 % pacietù. Trombózu cév pankreatu jsme zaznamenali u 9 % pacientù a únik z anastomózy duodena u 4 %. Závìr: Transplantace pankreatu je v souèasnosti zavedenou a efektivní terapií pro vybrané pacienty s diabetem I. typu. Výsledky z našeho souboru ukazují na pomìrnì vysoký výskyt èasných komplikací, které vyžadují další chirurgickou intervenci. Všem tìmto komplikacím je nutné vìnovat zvýšenou pozornost, protože v nìkterých pøípadech mohou vést ke ztrátì štìpu. 50. POLYMORFISMUS E23K V GENU KCNJ11 U ÈESKÉ POPULACE GESTAÈNÍCH DIABETIÈEK, ŽEN SE SYNDROMEM POLYCYSTICKÝCH OVARIÍ A KONTROLNÍ SKUPINY ZDRAVÝCH ŽEN P. Lukášová, D. Vejražková, M. Vaòková, J. Vèelák, J. Vrbíková, K. Andìlová, H. Kvasnièková, K. Dvoøáková, K. Vondra, B. Bendlová Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Produkt genu KCNJ11 (Kir6.2 - potassium inward rectifier) je podjednotkou ATP dependentního draselného kanálu pankreatických beta-bunìk. Tetramer tohoto proteinu tvoøí vlastní pór kanálu. Polymorfismus E23K (zámìna kyseliny glutamové za lysin) zvyšuje prahovou koncentraci ATP potøebnou pro zahájení sekrece inzulinu a tudíž hraje významnou roli v glukózovém metabolismu. Byla popsána asociace homozygotního genotypu KK s diabetes mellitus 2. typu (DM2). Cíl: Stanovit frekvenèní zastoupení jednotlivých genotypù u gestaèních diabetièek, u žen se syndromem polycystických ovarií (PCOS) a u kontrolní skupiny zdravých žen. Dále zjistit pøípadnou asociaci s biochemickými a antropometrickými parametry souvisejícími s DM2. Metody: Podrobná biochemická a antropometrická charakterizace souboru gestaèních diabetièek (G; n=112, vìk 31,6±4,6, BMI 24,7±4,0 kg/m2), souboru žen s PCOS (n=242, vìk 27,0±6,5, BMI 27,3±7,1 kg/m2) a kontrolního souboru zdravých žen (K; n=199, vìk 29,7±10,7, BMI 22,9±6,9 kg/ m2), u souborù PCOS a K vèetnì 3h oGTT a inzulinového toleranèního testu. U všech jedincù stanovení polymorfismu E23K genu KCNJ11 pomocí PCR-RFLP metody. Statistické metody: Chí-kvadrát test, Mann-Whitneyùv test, ANCOVA. Výsledky: Zastoupení genotypù (EE/EK/KK) v souborech G, PCOS a K se statisticky signifikantnì nelišilo: G – 33,04/46,43/20,54; PCOS – 35,95/50,41/13,64; K – 41,21/44,71/14,07 [%]. U nositelù alely K v souboru kontrol je jasnì patrný nárùst stimulovaných hodnot glykemie pøi oGTT (Σ gly: EE 26,6±4,1; EK 27,7±4,8; KK 30,2±5,1 [mmol/l]; EEvs.KK
35
p=0,0009, EKvsKK p=0,019) a pokles inzulinové sekrece (inzulinogenní index: EE 24,2±31,7; EK 17,6±11,7; KK 12,3±7,9 [mIU/mmol]; EEvs.KK p=0,01, EKvsKK p=0,03). U souborù G a PCOS nebylo dosaženo statistické signifikance u žádného ze sledovaných parametrù. Závìr: Asociace polymorfismu E23K s gestaèním diabetem a s PCOS nebyla prokázána, nicménì byl pozorován vliv alely K na funkci beta-bunìk, který byl patrný zejména v souboru kontrolních žen. Vliv alely K na snížení inzulinové sekrece vykazuje efekt dávky. Podporováno granty: IGA MZ ÈR NR/7809-5, GAÈR 301/04/1085. 51. SÉROVÉ KONCENTRACE ADIPONEKTINU VE VZTAHU K INZULINOVÉ REZISTENCI PERIFERNÍCH TKÁNÍ U EXPERIMENTÁLNÍCH MODELÙ METABOLICKÉHO SYNDROMU H. Malínská, M. Burešová, I. Marková, L. Kazdová Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Úvod: Adiponektin je protein produkovány v tukové tkáni, který je secernován do cirkulace, kde jsou jeho koncentrace 1000x vyšší než inzulinu. Jeho exprese a plasmatické koncentrace jsou sníženy pøi obezitì, inzulinové rezistenci a diabetu 2. typu. V souèasné dobì chybí podrobnìjší poznatky o regulaci jeho sekrece, zapojení do lipidového metabolizmu a glukoregulace pøi inzulinové rezistenci. Cíl: V provedené studii jsme u experimentálních modelù inzulinové rezistence asociované s obezitou a bez obezity sledovali sérové koncentrace adiponektinu ve vztahu k váze epididymálního tukového tìlesa jako ukazatele viscerální tukové tkánì, k sérovým koncentracím triglyceridù a rezistenci svalové a tukové tkánì k úèinku inzulinu. Metody: Pokusy byly provedeny u dospìlých samcù a) u neobézních hypertriglyceridemických potkanù (HHTg) ve stáøí 4 a 18 mìsícù, b) u obézních potkanù kmene Zucker a c) u neobézních spontánnì hypertenzních potkanù (SHR) krmených po dobu 2 týdnù dietou obsahující 60 % fruktózy. Kontrolní skupiny tvoøili neobézní normotriglyceridemiètí potkani odpovídajícího vìku a kmene. Koncentrace adiponektinu byly stanoveny metodou ELISA (B-Bridge ..Inc., USA.) Rezistence kosterních svalù (m. soleus) a tukové tkánì k úèinku inzulinu byla sledována podle inzulinem stimulované inkorporace 14CU-glukózy do glykogenu a lipidù. Výsledky: U obézních potkanù byly nízké hladiny adiponektinu spojeny s vyšší váhou tukového tìlesa a výraznì zvýšenou hypertriglyceridemií a s témìø úplnou rezistencí tukové a svalové tkánì k úèinku inzulinu. Naproti tomu u neobézních HHTg a kontrolních potkanù nebyly koncentrace adiponektinu rozdílné ve stáøí 4 ani 18 mìsícù, pøestože HHTg potkani mìli vyšší triglyceridemii a zhoršenou inzulinovou rezistenci svalové a tukové tkánì. U obou tìchto skupin došlo v prùbìhu stárnutí ke stejnému poklesu sérových koncentrací adiponektinu. Podá-
vání fruktózové diety, které zvýšilo sérové triglyceridy a inzulinovou rezistenci tkání, koncentrace adiponektinu neovlivnilo. Závìr: Zjištìná korelace mezi váhou epididymálního tukového tìlesa a sérovými koncentracemi adiponektinu (r = -0,82, p<0,02) podporují hypotézu o závislosti sekrece adiponektinu na množství tukové tkánì. Výsledky naznaèují i úlohu snížených koncentrací adiponektinu pøi zhoršování inzulinové senzitivity tkání s pøibývajícím vìkem. Naproti tomu hereditární hypertriglyceridemie ani nutriènì indukovaná inzulinová rezistence nebyly spojeny s rozdílnými hladinami adiponektinu v séru. Studie byla podporována grantem MZ 00023001. 52. DLOUHODOBÉ PODÁVÁNÍ PIOGLITAZONU ZABRAÒUJE U EXPERIMENTÁLNÍHO MODELU METABOLICKÉHO SYNDROMU ZHORŠOVÁNÍ INZULINOVÉ REZISTENCE S PØIBÝVAJÍCÍM VÌKEM I. Marková1,2, M. Burešová1, L. Kazdová1, M. Pravenec3 1 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Pøírodovìdecká fakulta Univerzity Karlovy, Praha 3 Fyziologický ústav AV ÈR, Praha Úvod: Thiazolidindiony (TZD), které jsou agonisty nukleárních receptorù PPARγ, pøíznivì ovlivòují metabolické poruchy pøi inzulinové rezistenci, mechanismem, který není dosud zcela objasnìn. Za hlavní místo jejich úèinku je považována tuková tkáò, kde TZD zvyšují diferenciaci adipocytù a ukládání mastných kyselin do triglyceridù. Cíl: Cílem studie bylo zjistit, zda a jakými mechanizmy dlouhodobé podávání TZD ovlivní senzitivitu tukové a svalové tkánì k úèinku inzulinu a další poruchy provázející zhoršování inzulinové rezistence s pøibývajícím vìkem. Metody: Pokusy byly provedeny u dospìlých samcù spontánnì hypertenzních potkanù (SHR). Zvíøatùm ve stáøí 4 mìsícù byla podávána dieta s vysokým podílem sacharózy (VSD; 70 kal%) po dobu 4 mìsícù s pioglitazonem (PIO) v dávce 300 mg/kg diety. Kontrolní skupina byla krmena vysokosacharózovou dietou bez pioglitazonu. Rezistence kosterních svalù (m. soleus) a tukové tkánì k úèinku inzulinu byla sledována podle bazální a inzulinem stimulované inkorporace 14C-U-glukózy do glykogenu a lipidù. Exprese izoforem proteinkinázy C (PKC) byla stanovena metodou Western blottingu v membránové a cytosolické frakci kosterního svalu. Výsledky: Dlouhodobé podávání PIO neovlivnilo tìlesnou hmotnost 436±6 vs 433±12g, N.S.), pouze mírnì zvýšilo hmotnost epididymální tukové tkánì 1,41±0,06 vs 1,65±0,08 g/100g t.hm., p < 0,05, která je ukazatelem viscerální obezity. Podávání PIO snížilo sérové hladiny triglyceridù, NEMK, a zvýšilo senzitivitu tukové a svalové tkánì k inzulinu a zabránilo rozvoji hyperinzulinemie, která se v prùbìhu pokusu zvyšovala u kontrolní skupiny (výchozí koncentrace inzulinu v séru K: 0,269 ± 0,02, PIO: 0,290 ± 0,03 nmol/l, N.S.). V mechanismu úèinku PIO se mùže uplatnit zvýšená sekrece adiponektinu
Tabulka k 51 Skupina K-Wistar 4 mìs. K-Wistar 18 mìs. HHTg 4 mìs. HHTg 18 mìs. SHR 4 mìs. SHR 4 mìs. +fruktosa Zucker-obézní 4 mìs.
Epid. tukové tìleso, g/100g. 1,55 ± 0,07 1,72 ± 0,07 1,39 ± 0,06 b 1,87 ± 0,09 b 1,05 ± 0,05 1,05 ± 0,04 2,75 ± 0,09
s- triglyceridy mmol/l 0,85 ± 0,07 a 1,17 ± 0,07 a 2,95 ± 0,21 b 3,83 ± 0,41 b 0,54 ± 0,09 c 0,99 ± 0,18 c 2,81 ± 0,26
s-adiponektin μg/ml 3,17 ± 0,31 a 2,25 ± 0,12 a 3,32 ± 0,18 b 2,44 ± 0,20 b 6,16 ± 0,61 5,63 ± 0,92 1,86 ± 0,17
Hodnoty oznaèené stejným indexem jsou statisticky významnì rozdílné.
36
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Tabulka k 52 Parametr
SHR + VSD
SHR+VSD+ PIO
P
S - triglyceridy, mmol/l
0,73 ± 0,05
0,52 ± 0,01
< 0,02
S - inzulin, nmol/l
0,45 ± 0,04
0,13 ± 0,02
< 0,001
S – adiponektin, μg/ml
5,84 ± 0,55
8,85 ± 0,09
< 0,001
S - NEMK, mmol/l
1,22 ± 0,09
0,82 ± 0,09
< 0,01
Lipogeneze v tukové tkáni, (- inzulin)
348 ± 29
401 ± 24
N.S.
nmol/g tkánì/120 minut (+inzulin)
401 ± 24
967 ± 74
< 0,01
Glykogeneze ve svalu, (- inzulin)
539 ± 42
776 ± 45
< 0,001
nmol/g tkánì/120 minut (+inzulin)
774 ± 58
1266 ± 63
< 0,001
Hodnoty udávají prùmìr ± SE, poèet zvíøat ve skupinách 8. S – sérové koncentrace.
z tukové tkánì. Naproti tomu PIO zvyšoval akumulaci triglyceridù ve svalech 2,25 ± 0,12 vs 3,83 ± 0,33 μmol/g, p < 0,01) a aktivitu izoformy PKC ε (0,77 ± 0,07 vs 1,49 ± 0,17, pomìr membránové k cytosolové expresi proteinu, p < 0,01). Závìr: Výsledky ukazují pøíznivé úèinky dlouhodobého podávání PIO, které mohou pøi inzulinové rezistenci ovlivnit zhoršování metabolických poruch s pøibývajícím vìkem. V mechanismu pozitivních úèinkù PIO se mùže uplatnit zvýšená sekrece adiponektinu a nikoliv zmìny koncentrace triglyceridù ve svalu nebo snížená aktivita proteinkinázy C. Studie byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NR/7888-3 a GA UK 157/2004C. 53. CHARAKTERISTIKA IMUNOREGULAÈNÍCH T LYMFOCYTÙ U DÌTÍ S DIABETES MELLITUS TYPU I A JEJICH ZDRAVÝCH SOUROZENCÙ J. Michálek1,2, Z. Hroteková1, Z. Vrábelová2, L. Kováøová3, M. Pejchlová1, H. Hrstková1, S. Koloušková2, K. Štechová2 1 1. dìtská interní klinika, FN Brno 2 Pediatrická klinika FN Motol, Praha 3 Laboratoø experimentální hematologie a bunìèné imunoterapie pøi Oddìlení klinické hematologie FN Brno. Úvod: Pacienti s autoimunitními chorobami mohou mít èetné poruchy imunoregulaèních mechanismù, které mohou vést ke spouštìní autoimunitní reakce, která je v pøípadì diabetes mellitus typu 1 (T1D) zamìøena proti vlastním beta buòkám Langerhansových ostrùvkù pankreatu. U dospìlých pacientù s T1D byl popsán deficit imunoregulaèních CD4+25+ T lymfocytù a NKT bunìk v souvislosti s rozvojem choroby. Cílem naší práce bylo studium imunoregulaèních CD4+25+ T lymfocytù a NKT bunìk u dìtských pacientù s T1D a jejich zdravých sourozencù. Soubor a metodika: Do souboru jsme zaøadili 47 dìtí s T1D a 36 zdravých sourozencù tìchto pacientù (obì skupiny – vìkový rozptyl 3-21 let). Jako zdravé kontroly jsme vyšetøili 49 dìtí a adolescentù ve vìku 1 – 18 let, u kterých byl provádìn diagnostický odbìr krve pøed drobným chirurgickým zákrokem. U všech dìtí a mladistvých byly vyšetøovány imunoregulaèní CD4+CD25+ T lymfocyty, NKT buòky a parametry bunìèné imunity pomocí prùtokové cytometrie. Statisticky byly porovnávány výsledky u pacientù, jejich sourozencù a zdravých kontrol. Výsledky: Byl prokázán statisticky signifikantní rozdíl v poètu CD4+25+ T lymfocytù u pacientù s T1D (1,36 ± 0,65 %) v porovnání se zdravými kontrolami (3,50 ± 0,93 %; p<0,01). Sourozenci pacientù s T1D mìli významnì vyšší poèet CD4+25+ T lymfocytù (3,04 ± 0,86 %;p<0,05) než pacienti. Statisticky významný rozdíl v poètu NKT bunìk mezi pacienty, jejich sourozenci a zdravými kontrolami nebyl nalezen. DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Závìr: V této studii se nám podaøilo prokázat, že dìtští pacienti s T1D mají významnì nižší poèty imunoregulaèních CD4+25+ T lymfocytù. Deficit NKT bunìk se u tìchto pacientù nepodaøilo prokázat. Nabízí se proto budoucí využití tìchto poznatkù pro imunoterapeutické ovlivnìní diabetu. Podpora: VZ FNM 00064203/6902. 54. ROLE GENETICKÉ VARIABILITY VYBRANÝCH ANTIOXIDAÈNÍCH ENZYMÙ U DIABETICKÉ NEFROPATIE – PILOTNÍ VÝSLEDKY L. Pácal, A. Stejskalová, K. Kaòková Ústav patologické fyziologie, Lékaøská fakulta Masarykovy univerzity Brno Úvod: Diabetická nefropatie (DN) se rozvíjí jako dùsledek hemodynamických a metabolických zmìn doprovázejících diabetes. Vzhledem k nepochybné úèasti glykooxidace v patogenezi DN jsou faktory zúèastnìné v intracelulární regulaci tvorby reaktivních forem (ROS) kyslíku a pozdních produktù neenzymatické glykace pøi hyperglykemii jasnými funkèními kandidáty. Poškození DNA prostøednictvím ROS vzniklých v dùsledku hyperglykemie aktivuje reparaèní mechanismus, jehož souèástí jsou i enzymy poly-(ADP-ribóza) polymeráza (PARP), superoxiddismutáza (SOD), kataláza (CAT) a glutathionperoxidáza (GPx). Cílem studie bylo na úrovni (i) jednotlivých jednonukleotidových polymorfismù (SNPs) a (ii) haplotypù studovat možnou asociaci genetické variability v genech pro PARP, SOD, CAT a GPx s pøítomností diabetické nefropatie u diabetikù 2. typu. Metodika: Do studie bylo zaøazeno celkem 421 osob; z toho 236 diabetikù s DN a 185 diabetikù bez DN. DN byla klasifikována na základì výše mikro- resp. makroproteinurie a hodnot glomerulární filtrace. DNA byla izolována z leukocytù periferní krve. Genotypizace variant PARP C410T, C1362T a G1672A, SOD T245C, CAT -262C/T a GPx C593T byla provedena metodami založenými na polymerázové øetìzové reakci. Rozdíly v distribucích genotypù a Hardy-Weinbergovo ekvilibrium (HWE) jsme testovali χ2 testem; rozdíly v alelických frekvencích Fisher-exact testem s následnou korekcí na mnohoèetná srovnání (Pcorr). Haplotypy jsme rekonstruovali in silico pomocí software PHASE. Výsledky: Srovnání alelických frekvencí studovaných SNPs neprokázalo významný rozdíl mezi skupinami (P>0.05, Fisher-exact test). U polymorfismu CAT -262C/T jsme nalezli hraniènì signifikantnì vyšší (P=0.06) frekvenci protektivní alely T ve skupinì diabetikù bez DN. Rekonstrukce haplotypù PARP a následné porovnání mezi skupinami prokázalo, že rovnìž haplotypové frekvence se významnì neliší mezi diabetiky s a bez DN (P>0.05, permutaèní test). Závìr: Výsledky naznaèují, že variabilita v genech pro vybrané antioxidaèní enzymy, s výjimkou katalázy, pravdìpodobnì
37
nepøispívá ke genetické predispozici k DN a není genetickým rizikovým faktorem náchylnosti k rozvoji DN. Naznaèená asociace DN s funkèní variantou v genu pro katalázu bude dále analyzována ve vztahu k již døíve identifikovaným genetickým rizikovým faktorùm DN (endoteliální forma syntázy oxidu dusnatého, receptor pozdních produktù glykace, lymfotoxin alfa). 55. KOMPLEXNÍ PØÍSTUP V LÉÈBÌ OBÉZNÍHO DIABETIKA S DÙRAZEM NA ZAVEDENÍ PRAVIDELNÉ AEROBNÍ FYZICKÉ AKTIVITY Z. Paulù 1, P. Fábin 2, Z. Vilikus 2, E. Dubová 3, V. Bunc 3, M. Matoulek1 1 III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha 2 Ústav tìlovýchovného lékaøství 1. LF UK Praha 3 Fakulta tìlesné výchovy a sportu UK Praha - laboratoø sportovní medicíny Úvod: Léèba metabolického syndromu zahrnuje kromì úèinné farmakoterapie i nefarmakologické postupy jako je dieta a fyzická aktivita. Obézní diabetik bývá èasto oznaèován jako nespolupracující pacient. Pravidelná fyzická aktivita zlepšuje compliance nemocného. Využití moderních postupù v nefarmakologické léèbì umožní maximalizovat úèinky farmakologických preparátù, a to i u pacientù ve vyšším vìku. Metody: Kazuistika 63letého pacienta, diabetika 2. typu na PAD s kompletním zastoupením prakticky všech složek metabolického syndromu (DM 2, abdominální obezita, lehce zvýšené triglyceridy, nízký HDL cholesterol, arteriální hypertenze) a celoživotní podprahovou fyzickou aktivitou, resp. nízkou fyzickou zdatností. Diabetes melitus 2. typu byl diagnostikován v r. 2003, vzhledem k pøítomnosti rizikových faktorù ICHS k souèasné medikaci /anopyrin, statin, ACEI/ pøidán metformin 2 x 850 mg. Byl vyhodnocen jídelní záznam a doporuèena základní dietní opatøení a zahájena dispenzarizace v naší diabetologicko-obezitologické poradnì. Od 11/2005 léèen orlistatem a od prosince 2003 pacient zahajuje program pravidelné aerobní fyzické aktivity na základì vstupního spiroergometrickéhp vyšetøení 3-4 x týdnì (2x týdnì pod dohledem instruktora TV) v Rekondièním centru VŠTJ MEDICINA PRAHA. Výsledky: viz tabulka níže, která nám prokazuje zmìnu prakticky ve všech parametrech metabolického syndromu v souladu s výrazným poklesem tìlesné hmotnosti o 21 kg za dobu 6 mìsícù pøi 46 øízených hodinách pohybové aktivity. Tabulka k 55: Zmìny sledovaných parametrù po šestimìsíèním programu pohybové aktivity Glykemie nalaèno HbA1C Cholesterol celkový HDL – cholesterol LDL – cholesterol Triacylglyceroly Obvod pasu Tìlesná hmotnost BMI % tuku BIA 200 M % tuku BODY 30 VO2 Max VO2 Max / kg Max. tepová frekvence pøi zátìži
38
1. mìøení 5,1 mmol/l 6,6 %
6. mìsíc 4,2 mmol/l 5,6 %
4,36 mmol/l
3,54 mmol/l
0,88 mmol/l 2,64 mmol/l 1,86 mmol/l 129 cm 112,5 kg 36,3 kg / m2 34,5 35,2 2530 ml/min 22,5 ml/min
1,47 mmol/l 1,68 mmol/l 0,86 mmol/l 108 cm 91,5 kg 29,5 kg / m2 23,6 23,5 2070 m l/min 22,7 ml /min
142 / min
140 / min
Závìr: V léèbì metabolického syndromu a diabetes mellitus 2. typu lze komplexním pøístupem zahrnujícím kombinaci diety, farmakologické intervence s ordinací pravidelné aerobní fyzické aktivity docílit v relativnì krátké dobì 6 mìsícù výborného efektu zlepšení sledovaných parametrù. Z metabolických parametrù je pak jistì zajímavý výrazný vzestup HDL resp. úprava celého lipidového spektra, dále zlepšení kompenzace diabetu, což vysvìtluje maximální efekt komplexní léèby. Hmotnostní úbytek je potencován úèinkem fyzické aktivity, která jistì zabránila adaptaci na nízký pøíjem tak, jak to vídáme u pacientù pouze na dietì a farmakoterpii. Diskuse: Pøestože cesta pravidelné fyzické aktivity v kombinaci s dietním režimem vedla v daném èasovém horizontu k výraznému hmotnostnímu úbytku, pøekvapivì nepøispìla k objektivnímu zvýšení fyzické zdatnosti pacienta, aèkoli v subjektivním vnímání tìlesné zdatnosti došlo ke zlepšení. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR 8384-3. 56. È E T N É Z ÁVA ŽN É H Y P OG LY K E M I E U PAC I E N T K Y S POSTRESEKÈNÍM POSTPRANDIÁLNÍM HYPOGLYKEMICKÝM SYNDROMEM M. Pelikánová, J. Charvát, L. Doležalová Diabetologické centrum, Interní klinika 2. LF UK a FNM Úvod: Postprandiální hypoglykemický sydrom se vyskytuje po resekèních výkonech na gastrointestinálním traktu. Dochází ke ztrátì rezervoárové funkce žaludku a rozpìtí proximálního úseku støeva rychlým naplnìním a osmotickým dráždìním tráveninou. Pøi zátìži rychle vstøebatelnými cukry dochází k postptrandiální hyperglykemii provokující reaktivní hyperinzulinemii. Problémem jsou následné hypoglykemické pøíhody vznikající dvì až pìt hodin po jídle. Léèbou první volby je chirurgická korekce anastomóz. Souèasnì je upravena dieta a jsou zavedena režimová opatøení. Akutní hypoglykemii lze korigovat glukagonem èi koncentrovanými glukózovými roztoky podanými intravenosnì do periferie, efekt má i užití somatostatinu. Po vyèerpání terapeutických možností se osvìdèilo zavedení intravenózního portu, který umožòuje aplikovat glukozové roztoky samotným pacientem. Kazuistika: Prezentujeme pøípad pacientky s M. Crohn po èetných antirefluxních a resekèních výkonech GIT se sekundárním postprandiálním hypoglykemickým syndromem. U pacientky byly pøítomny èetné hypoglykemické stavy a opakovaná hypoglykemická komata i pøes kontinuální infuzní terapii. Periferní žilní pøístup byl v dùsledku recidivujících flebitid a zvýšené fragilitì cév problematický, proto bylo indikováno zavedení intravenosního portu. Pacientka byla náležitì edukována v péèi o port a po dimisi byla v domácím prostøedí schopna zvládat pøítomné hypoglykemie. Zároveò byla nastavena terapie depotním analogem somatostatinu, byl korigován enzymatický deficit a za použití sympatomimetik i sekundární hypotenze. Pro akutní hypoglykemii, jejíž pøíèinou bylo poškození portu neopatrnou manipulací, byla nutná rehospitalizace. Po výmìnì portu byl stav pacientky až do souèasné doby stabilizován. Závìr: Postresekèní hypoglykemický syndrom je závažnou komplikací resekèních operací GIT. Èasto vede k invalidizaci pacienta. Pokud jsou již možnosti korekèní chirurgie a standardních konzervativních terapeutických postupù vyèerpány, zdá se být zavedení intravenózního portu s možností aplikace koncentrovaných glukozových roztokù samotným pacientem optimálním øešením. Nutná je opakovaná edukace pacienta. DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Tabulky k 57 Pøed zahájením
Za 3 mìsíce
Za 6 mìsícù
p (pøed: 3 mìs / pøed: 6 mìs)
HbA1c (%)
7,6 ± 1,8
6,6 ± 1,7
6,4 ± 1,6
p < 0,001 / p < 0,001
Laèná glykemie (mmol/l)
10,7 ± 3,9
7,9 ± 2,6
7,9 ± 2,2
p < 0,001 / p < 0,001
Preprandiální glykemie bìhem dne (mmol/l)
9,8 ± 4,5
8,3 ± 3,0
8,3 ± 3,9
p < 0,001 / p < 0,001
Noèní glykemie (mmol/l)
9,5 ± 3,7
7,6 ± 2,4
7,7 ± 2,2
p < 0,001 / p < 0,001
Poèet hypoglykemií v prùbìhu 2 týdnù
2,1 ± 2,6
0,7 ± 1,1
0,5 ± 1,0
p < 0,001 / p < 0,001
Hmotnost (kg)
77,3 ± 16,2
76,6 ± 15,9
76,8 ± 16,0
p < 0,05 / n.s.
Pùvodní léèba
Léèba s detemirem
p
Bazální dávka (j/den)
20,6 ± 11,2
25,6 ± 13,0
p < 0,001
Bolusová dávka (j/den)
29,6 ± 12,2
25,7 ± 13,3
p < 0,001
Celková denní dávka (j/den)
50,2 ± 23,4
51,3 ± 26,3
n.s.
57. ZKUŠENOSTI S ŠESTIMÌSÍÈNÍ LÉÈBOU BAZÁLNÍM ANALOGEM DETEMIR P. Piśhová1, R. Kožnarová2, I. Dresslerová3, S. Lacigová4, J. Venháèová5, M. Honka6, S. Solaø7, J. Bøezina8 1 Interní klinika UK 2. LF a FN Motol 2 Diabetologické centrum IKEM Praha 3 Diabetologické centrum UK FN Hradec Králové 4 Diabetologické centrum UK FN Plzeò Lochotín 5 Dìtská klinika UP FN Olomouc 6 Diabetologické centrum FN Ostrava-Poruba 7 Interní klinika ÚVN Praha 8 Metabolické centrum Mìlník Úvod: Cílem práce je zhodnotit úroveò kompenzace a zdokumentovat zkušenosti s léèbou pacientù s diabetes mellitus (DM) 1. a 2. typu po 6 mìsících intenzifikované inzulinové léèby pøi použití bazálního inzulinového analoga detemir. Soubor a metodiky práce: Data ze 6mìsíèního sledování jsme získali celkem od 58 pacientù (z toho 27 žen) s DM 1. typu (n = 44) a DM 2. typu (n = 14), všichni byli léèeni inzulinem (IIT). Prùmìrný vìk nemocných byl 45,3 ± 16,2 let (od 16 do 72 let), prùmìrná doba trvání DM byla 12,5 ± 10,2 let, prùmìrná doba trvání inzulinoterapie byla 10,9 ± 7,6 let. Samostatnì jsme hodnotili skupinu 4 dìtí od 8 do 12 let. Hodnotili jsme úroveò kompenzace pomocí hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA1c) pøed nastavením léèby detemirem, po 3 a po 6 mìsících trvání léèby. Dále jsme sledovali tìlesnou hmotnost, poèet hypoglykemií ve 2 týdnech pøed kontrolní návštìvou, denní dávku inzulinu a glykemické profily zahrnující laènou, 3 preprandiální a 1 noèní glykemii. Výsledky: Viz tabulka. Došlo ke statisticky významnému zlepšení hodnoty HbA1c, hodnot laèné, noèní i preprandiálních glykemií po 3 mìsících léèby inzulinem detemir. V prùbìhu dalších 3 mìsícù pokraèoval trend zlepšování, ale pokles nebyl již statisticky významný. Statisticky významnì se snížil poèet hypoglykemií, posunul se pomìr bazální a bolusové dávky inzulinu ve prospìch bazální za nezmìnìné celkové denní dávky. Po 3 mìsících jsme zaznamenali statisticky mírnì významný pokles tìlesné hmotnosti. U dìtských pacientù došlo rovnìž k výraznému zlepšení parametrù kompenzace diabetu, pro malý poèet nebyla skupina statisticky hodnocena. Závìr: V našem souboru jsme prokázali významné zlepšení parametrù metabolické kompenzace pacientù s diabetes mellitus v prùbìhu 6mìsíèní léèby inzulinem detemir. DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
58. ZVÝŠENÝ PODÍL TUKU VE STRAVÌ SNIŽUJE ANTILIPOLYTICKÝ ÚÈINEK ADRENALINU V TUKOVÉ TKÁNI J. Polák, E. Klimèáková, M. Vítková, M. Kováèiková, J. Hejnová, M. Bajzová, M. Berlan, V. Štich Èesko-francouzská laboratoø pro klinický výzkum obezity, 3. lékaøská fakulta UK, Praha Úvod: V poslední dobì je znovu diskutován možný pøíznivý vliv diety s vysokým podílem tukù (VPT) na úbytek váhy a zlepšení metabolického profilu u jedincù s obezitou èi diabetem 2. typu. Jedním z uvažovaných mechanismù je vliv na mobilizaci tukù z tukové tkánì. Cílem studie bylo sledovat vliv jednorázového pøíjmu pokrmu s vysokým podílem tukù na adrenergní regulaci lipolýzy v podkožní tukové tkáni metodou mikrodialýzy. Metodika: U 8 zdravých mužù byly srovnány výsledky vyšetøení v podmínkách nalaèno a 3 hodiny po pøíjmu pokrmu s vysokým podílem tukù (95 % energetické hodnoty pokrmu urèené jako 50 % predikovaného klidového výdeje) v klidu a pøi tìlesné zátìži. Ve všech vyšetøeních byly zavedeny dvì mikrodialyzaèní sondy, z nichž sonda 1 byla promývána adrenalinem (v klidu) resp. Ringerovým roztokem (RR) (pøi zátìži) a sonda 2 adrenalinem resp RR a blokátorem alfa adrenoceptorù fentolaminem. Hodnocena byla koncentrace glycerolu v dialyzátu (extracelulární glycerol = ECG) jako ukazatele míry lipolysy. Výsledky: Pøíjem VPT vedl ke zvýšení plazmatických hladin volných mastných kyselin (391±43 vs 225±37, p<0.01) a nevedl ke zmìnì plazmatických hladin katecholaminù, inzulinu èi glycerolu. V podmínkách nalaèno byla zvýšena lipolytická odpovìd v sondì promývané fentolaminem ve srovnání s kontrolní sondou. Toto zvýšení, reprezentující antilipolytický úèinek adrenalinu, nebylo patrné po požití VPT. Závìr: Pøíjem pokrmu s vysokým podílem tukù, spojený se vzestupem plazmatických hladin volných mastných kyselin, potlaèuje antilipolytické pùsobení adrenalinu zprostøedkované alfa2 adrenergními receptory. Tento úèinek demonstruje možný regulaèní vliv mastných kyselin na lipolýzu v tukové tkáni a ukazuje na jeden z možných mechanismù pùsobení stravy s vysokým podílem tukù na organismus. Studie byla podporována Výzkumným zámìrem MŠMT ÈR MSM 0021620814. 59. ZMÌNY MIKROVASKULÁRNÍ REAKTIVITY U DIABETIKÙ 1. TYPU BÌHEM HYPERINZULINEMICKÉHO IZOGLYKEMICKÉHO A HYPERGLYKEMICKÉHO CLAMPU M. Prázný, J. Škrha, J. Hilgertová
39
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Laboratoø pro endokrinologii a metabolismus, Praha
3 Fifth Medical Departement, University Clinic at Mannheim, Germany
Úvod: Dlouhodobá a krátkodobá metabolická kompenzace diabetu ovlivòuje kromì øady dalších parametrù i mikrovaskulární reaktivitu (MVR). Cílem práce bylo zjistit zmìny v MVR bìhem hyperinzulinemického izoglykemického a hyperglykemického clampu u pacientù s diabetem 1. typu v závislosti na koncentraci inzulinu a glukózy a posoudit dynamiku tìchto pøípadných zmìn. Metodika: Bylo vyšetøeno celkem 7 diabetikù 1. typu (vìk 56 let, délka trvání diabetu 21 let, BMI 24,8±4,5 kg.m-2). MVR byla hodnocena metodou laser Doppler pøi post-okluzivní reaktivní hyperemii a termální hyperemii (PORH a TH), hodnocena byla maximální hodnota perfuze (max) a rychlost vzestupu perfuze (max/t) v reaktivní fázi testu na pøístroji Periflux PF4001 (Perimed, Švédsko). Clamp byl proveden ve dvou fázích, a to jednak jako izoglykemický (120 min) a následnì jako hyperglykemický (120 min), pøi nìmž byla zvýšena koncentrace glukózy o 5 mmol/l. Kromì parametrù inzulinové senzitivity vypoèítávaných pøi clampu byla dále stanovena koncentrace inzulinu, glykovaný hemoglobin a parametry lipidového metabolismu. Ke statistickému hodnocení byl použit párový Wilcoxonùv nebo t-test podle rozložení dat a dále Spearmanova nebo Pearsonova korelace. Data jsou uvedena jako prùmìr ± smìrodatná odchylka. Výsledky: Bìhem clampu došlo ke statisticky významným zmìnám v mikrovaskulární reaktivitì v hyperglykemické fázi testu ve srovnání s bazálními hodnotami. Maximální perfuze pøi PORH vzrostla pøi mìøení na bøíšku prstu (156±66 v.s. 256±109 PU, p<0,05) stejnì jako na kùži pøedloktí (33,7±5,9 v.s. 48,0±9,1 PU, p<0,03) a vzrostla i rychlost vzestupu perfuze pøi PORH na pøedloktí (2,32±1,04 v.s. 9,70±15,02 PU/s, p<0,02). Pøi TH došlo též k vzestupu maximální perfuze (66,5±19,9 v.s. 98,6±47,6 PU, p<0,05) i THmax/t (0,92±0,46 v.s. 1,26±0,69 PU/s, p<0,05). Perfuze nejevila závislost na koncentraci glukózy, glykovaného hemoglobinu, ani na parametrech inzulinové senzitivity, pouze èas nutný k dosažení maximální perfuze pøi termální hyperemii pozitivnì koreloval s koncentrací inzulinu (r=0,88, p<0,01). Za bazálních podmínek byla pozorována statisticky významná závislost PORH na pøedloktí vyjádøené v % klidové perfuze na koncentraci celkového (r = -0,73, p<0,05) a LDL cholesterolu (r = -0,82, p<0,03). Rychlost vzestupu perfuze pøi hyperglykemické fázi clampu byla pozitivnì asociována s koncentrací HDL cholesterolu (r=0,80, p<0,03). Závìr: V této pilotní studii na limitovaném poètu pacientù s diabetem 1. typu došlo bìhem hyperglykemické fáze hyperinzulinemického clampu k vzestupu maximálních hodnot perfuze a rychlosti vzestupu perfuze. Tyto zmìny nebyly závislé na parametrech inzulinové senzitivity ani na koncentraci glukózy. Mùže se jednat o vazodilataèní úèinek hyperinzulinemie na úrovni mikrocirkulace. K posouzení dalších možných souvislostí je nutno rozšíøit poèet vyšetøených pacientù a zahrnout i další parametry ovlivòující MVR a funkci endotelu (oxidaèní stres, koagulaèní parametry).
Úvod: Diabetická nefropatia (DN) je hlavnou príèinou renálneho zlyhania u pacientov s diabetom 1. a 2. typu (DM pacienti). Fakt, že iba èasś z DM pacientov vyvinie diabetickú nefropatiu, poukazuje na individuálnu genetickú predispozíciu. NFκB je transkripèný faktor, ktorý spolu so svojim inhibítorom IκB by mohol zohrávaś dôležitú úlohu pri vzniku a rozvoji diabetických mikrovaskulárnych komplikácií, akou je nefropatia. Metodika: Cie¾om štúdie bolo zistiś vzśah medzi polymorfizmom (A→G) v promótorovej oblasti NFKBIA génu (gén pre IκB) a polymorfizmom CA opakovaní NFKB1 génu (kóduje p105 podjednotku NFκB). 390 jedincov, rozdelených do 4 skupín: DM pacientov bez DN (trvanie DM dlhšie ako 15 rokov), DM pacienti s DN, DM pacienti s iným renálnym ochorením (NDRD) a zdravé kontroly, bolo genotypizovaných metódou fragmentaènej analýzy a RFLP. Štatistické boli genotypy vyhodnotené χ2 testom. Výsledky: Pre polymorfizmus CA opakovaní v NFKB1 géne sme identifikovali 10 alel z 18 doteraz popísaných a 32 genotypov, žiadny signifikantný rozdiel medzi kontrolami a pacientmi sme nezistili. Vo frekvenciách genotypov NFKBIA génu sme zistili významné štatistické rozdiely. Pozorovali sme zvýšený výskyt genotypu AA u všetkých skupín DM pacientov oproti kontrolám, najmä DM pacientov bez DN (OR=3,59; P=0,0005) kde bol aj signifikantne znížený výskyt genotypu GG (OR=0,40; P=0,02). U NDRD pacientov bol oproti tomu signifikantne znížený výskyt heterozygotov AG (OR=0,20; P=0,0001). Záver: Napriek tomu, že asociáciu polymorfizmov v génoch pre NFκB a IκB s diabetickou nefropatiou sme nepotvrdili, v prípade NFKBIA polymorfizmu sme zaznamenali zvýšenú frekvenciu AA genotypu u všetkých skupín postihnutých jedincov, diabetikov 2. typu. èím sa tento genotyp javí rizikovým pre toto ochorenie. Kým u diabetikov 2. typu bez mikrovaskulárnych komplikácii je GG genotyp protektívny, u diabetikov 2. typu s aterosklerotickými vaskulárnymi zmenami, èiže u NDRD pacientov, sme detegovali sa ako protektívny genotyp heterozygotný AG. Z toho vyplýva, že NFκB pravdepodobne prispieva k rozvoju diabetu iným spôsobom ako je to pri jeho komplikáciách. NFκB sa tiež rôzne uplatòuje pri patogenéze diabetu 1. a 2. typu. To podporuje fakt, že v niektorých štúdiách bola pri polymorfizme CA opakovania v NFKB1 géne nájdená asociácia s diabetom 1. typu, èo sa v našej štúdii nepotvrdilo, naproti tomu sme našli asociáciu s polymorfizmom v NFKBIA géne.
Práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR 8125-3/2004.
Cíl práce: Transgenní aP2-Ucp1 myši s ektopickou expresí odpøahujícího proteinu 1 (UCP1) v bílé tukové tkáni jsou rezistentní k obezitì. Odpøažení oxidaèní fosforylace v bílé tukové tkáni vede k výrazné redukci podkožních tukových dep, atrofii hnìdé tukové tkánì, snížení lipogeneze v bílé tukové tkáni a hypotriacylglycerolémii. Cílem této studie byla analýza glukózového metabolismu a citlivosti k inzulinu u aP2-Ucp1 myší. Metodika: Glukózová homeostáze byla analyzována pomocí intra-peritoneálního glukózového nebo pyruvátového (PyrTT) toleranèního testu u kontrolních (+/+) a transgenních (tg/+) myší na standardní dietì nebo u zvíøat vystavených po dobu
60. NUKLEÁRNY FAKTOR KAPPA B (NFκB) A JEHO INHIBÍTOR (IκB) VO VZŤAHU K DIABETICKEJ NEFROPATII M. Romžová1, D. Hohenadel3, K. Kološtová1, D. Pinterová1, M. Èerná1, I. Rychlík2 1 Oddìlení bunìèné a molekulární biologie, genetiky a virologie, 3. LF UK, Praha, Èeská republika 2 Druhá interní klinika FNKV, Praha, Èeská republika
40
61. ANALÝZA GLUKÓZOVÉHO METABOLISMU U MYŠÍHO MODELU REZISTENCE K DIETOU INDUKOVANÉ OBEZITÌ M. Rossmeisl, P. Janovská, K. Slámová, V. Kùs, T. Jeleník, J. Kopecký Fyziologický ústav AV ÈR, Praha
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
8 týdnù úèinkùm vysokotukové (HF) diety. Triacylglyceroly (TG) a NEMK v plazmì byly analyzovány pomocí klinického analyzátoru, glykemie pomocí glukometru (LifeScan) a inzulin pomocí RIA (Linco Research). Celotìlová citlivost k inzulinu byla mìøena pomocí hyperinzulinemického-euglykemického zámku (HEZ), spotøeba O2 a výdej CO2 metodou nepøímé kalorimetrie. Výsledky: Exprese transgenního UCP1 v tukové tkáni myší na standardní i HF dietì je spojena s nižšími plazmatickými hladinami TG a NEMK a vyšší glykemií na laèno, která je též spojena s vyšší glykemií v prùbìhu PyrTT. Glukózová tolerance u myší na standardní dietì se neliší, na HF dietì je nižší u +/+ myší. Naopak hladiny inzulinu jsou spíše zvýšené u +/+ myší. Nižší respiraèní kvocient tg/+ myší naznaèuje pøevažující oxidaci mastných kyselin. Akumalace TG v jaterní a svalové tkáni tg/+ myší na HF dietì je snížená, pøesto se citlivost k inzulinu mìøená pomocí HEZ neliší u tìchto myší ve srovnání s +/+ kontrolami za podmínek krátkodobého (3-4 týdny) podávání HF diety. Závìr: Mechanismus, kterým transgenní UCP1 v bílé tukové tkáni brání rozvoji obezity, zahrnuje vyšší celotìlovou oxidaci mastných kyselin a nižší hladiny TG nalaèno. Protektivní vliv na rozvoj inzulinové rezistence navozené HF dietou je spojen s nižší akumulací TG v játrech a kosterním svalu transgenních zvíøat.
mg/l) a 60 pacientù s VNS (76,3±5,4 let, ns; 62 % mužù, ns; S-krea 177,9±67,6 μmol/l, ns; cystatin C 2,1±0,6 mg/l, ns). Delší dobu trvání DM (19,6±7,2 vs.17±8 let, p=0,04), pøítomnost DR (48,2 vs. 21,7%, p=0,002) a vìtší proteinurii (4,4±1,8 vs. 0,78±0,15g/24h, p=0,0001) jsme dle oèekávání nalezli u DN. Skupiny se pøekvapivì nelišily v prevalenci a dobì trvání hypertenze (87,5 %; 18,1±9,7 let u DN vs. 81,7 %; 18,3±11,7 let u VNS, ns), v prevalenci ICHS (48,2 % u DN vs. 43,3 % u VNS, ns) a IM (26,8 % u DN vs. 20 % u VNS, ns). Vyšší prevalence CMP u VNS byla na hranici statistické významnosti (16,7 vs. 5,4 %, p=0,052). Pacienti s DN mìli hùøe kontrolovaný krevní tlak (TKs 149±27 vs. 139,5±21 mmHg, p=0,03), horší kompenzaci diabetu (HbA1c 7,3±1,4 vs. 5,9±1,7 %, p=0,03), ale nižší hladinu cholesterolu (5,3±1,3 vs. 6,8±0,7 mmol/l, p=0,03). Z terapeutického hlediska byli pacienti s DN více léèeni inhibitory ACE /AT1 blokátory (87,5 vs. 61,7 %, p=0,0015), podíl léèby inzulinem, PAD, fibráty èi statiny (12,5 vs. 11,7 %) se statisticky významnì mezi skupinami nelišil. Závìr: Nepotvrdili jsme hypotézu, že diabetici s VNS mají vyšší kardiovaskulární riziko. Pøekvapivým zjištìním byla nedostateèná kontrola TK a kompenzace DM u pacientù s DN a v obou skupinách nízké zastoupení léèby statiny. Pozitivnì naopak hodnotíme vysokou èetnost léèby ACE inhibitory/AT1 blokátory. Práce byla podpoøena výzkumným zámìrem MSM 0021620814.
62. POROVNÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA DIABETIKÙ 2. TYPU S RENÁLNÍ INSUFICIENCÍ NA PODKLADÌ DIABETICKÉ NEFROPATIE NEBO VASKULÁRNÍ NEFROSKLERÓZY I. Rychlík1, L. Brunerová1, M. Romžová2, A. Kohutová3 1 II. interní klinika 2 Oddìlení bunìèné a molekulární biologie 3 III. interní-kardiologická klinika; 3. lékaøská fakulta UK, Praha Úvod: Cílem srovnávací studie bylo zjistit kardiovaskulární riziko pacientù s diabetes mellitus /DM/ 2. typu v dobì vstupního vyšetøení v naší nefrologické ambulanci. Porovnali jsme pacienty s chronickou renální insuficiencí na podkladì diabetické nefropatie /DN/ versus /vs./ vaskulární nefrosklerózy /VNS/. Testovali jsme hypotézu, zda diabetici s VNS mají vyšší kardiovaskulární riziko ve srovnání s diabetiky s DN. Metodika: Retrospektivní analýzou z dokumentace pacientù byly zjišśovány parametry související s kardiovaskulárním rizikem: 1/anamnestické: doba trvání DM, pøítomnost a doba trvání hypertenze, pøítomnost diabetické retinopatie /DR/, pøítomnost ischemické choroby srdeèní /ICHS/, infarktu myokardu /IM/ a cévní mozkové pøíhody /CMP/; 2/ klinické a laboratorní: systolický /TKs/ a diastolický krevní tlak /TKd/, S-kreatinin /s-krea/, S-cystatin C, S-cholesterol, S-triacylglyceroly, HbA1c; 3/ terapeutické: léèba inhibitory ACE èi AT1 blokátory, léèba inzulinem, perorálními antidiabetiky (PAD) a hypolipidemiky. Kritéria pro stanovení etiologie nefropatie byla klinicko-laboratorní. DN byla diagnostikována pøi splnìní typického prùbìhu: proteinurie >2,0g/24h (které pøedcházelo stadium pozitivní mikroalbuminurie), normální velikost ledvin pøi sonografickém /USG/ vyšetøení, doba trvání DM ≥15 let a pøítomnost DR. Diagnóza VNS byla stanovena na základì proteinurie <2,0g/24h, obrazu zmenšených ledvin pøi USG vyšetøení, dobì trvání DM ≥15 let a pøítomnosti dalšího aterosklerotického postižení cévního øeèištì. Statistické zpracování bylo provedeno u parametrù s normálním rozložením pomocí nepárových Studentových t-testù, ostatní parametry byly porovnány pomocí kontingenèních tabulek a χ2 testu. Výsledky: Porovnali jsme 56 pacientù s DN (74,8±6,7 let; 59 % mužù; S-krea 177,1±89,4 μmol/l; cystatin C 2,1±0,6 DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
63. ADIPOCYTÁRNÍ FABP (FATTY ACID BINDING PROTEIN, FABP4, AFABP) – PREDIKTOR PØÍTOMNOSTI METABOLICKÉHO SYNDROMU A UKAZATEL METABOLICKÉ KOMPENZACE. NOVÝ PLEIOTROPNÍ ÚÈINEK ATORVASTATINU? D. Stejskal1, M. Karpíšek2, R. Ochmanová1, A. Xu3 1 OLM a interní oddìlení Nemocnice Šternberk 2 Oddìlení humánní farmakologie, Veterinární a farmaceutická fakulta Brno 3 Department of medicine, University Hong Kong Úvod: A-FABP je cytosolická mastná kyselina, která je lokalizována pøedevším v tukové tkáni. Zdá se, že jde o zajímavý ukazatel pøítomnosti metabolického syndromu. Cíl: hodnocení stanovení AFABP k diagnostice metabolkického syndromu, ovìøení hypotetického úèinku statinù na koncentrace AFABP. Metody: 67 neobézních, zdravých osob, 71 osob s metabolickým syndromem (klasifikace dle ATP III). U všech provedeno antropometrické a laboratorní vyšetøení (BMI, krevní tlak, cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy, kyselina moèová, glykemie, inzulin, Quicki, adiponectin, AFABP). U indikovaných osob s metabolickým syndromem (n= 34) byly nasazeny statiny (atorvastatin, dávka 10 mg) a po 3 mìsících bylo provedeno kontrolní vyšetøení AFABP, glykemie, chol, HDL, LDL, triglyceridù a kyseliny moèové. Bylo provedeno kontrolní vyšetøení krevního tlaku a BMI. Výsledky: Jedinci s metabolickým syndromem mìli hodnoty AFABP významnì vyšší (prùmìry 42,4 vs 23,7 mg/l; p< 0.01) a AFABP pozitivnì koreloval s hodnotou inzulinu (r = 0.34; p < 0.01), glukózy (r = 0,21; p= 0,01), triglyceridù (r = 0.4; p < 0.01) a BMI (r = 0.57; p < 0.01). Byly zjištìny negativní souvislosti mezi AFABP a HDL (r = -0.23; p < 0.01) i Quicki (r = -0.23; p < 0.01). Tyto rozdíly byly pøítomny i pøi korekci AFABP na BMI (p< 0.05) a Quicki (p<0.01). Po 3 mìsících po nasazení léèby atorvastatinem došlo k významnému snížení hodnot chol, LDL i triglyceidù (p<0,05); ostatní ukazatele se nemìnily. Hodnoty AFABP klesly taktéž významnì. Zmìny AFABP byly však významné i po korekci na hodnoty BMI, cholesterolu a triglyceridù (p<0,05).
41
Závìr: AFABP je pravdìpodobnì novým ukazatelem pøítomnosti metabolického syndromu. Vùbec poprvé byla potvrzena experimentální hypotéza o tom, že podávání statinù vede nejen ke snížení exprese AFABP, ale i ke snížení koncentrace AFABP nezávisle na hodnotách vybraných lipoproteinù. Z tohoto hlediska lze spekulovat o pleiotropních úèincích atorvastatinu. 64. VÝSLEDKY LASEROVÉHO OŠETØENÍ DIABETICKÉHO EXSUDATIVNÍHO MAKULÁRNÍHO EDÉMU J. Studnièka, E. Rencová Oèní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Cíl: Prezentovat výsledky laserového ošetøení exsudativního diabetického makulárního edému hodnocené pomocí srovnávací fundusfotografie a zhodnotit výslednou zrakovou ostrost po laserovém ošetøení. Úvod: Diabetická retinopatie zùstává spolu s vìkem podmínìnou makulární degenerací nejèastìjší pøíèinnou slepoty ve vyspìlých prùmyslových zemích. V souvislosti s neustále se zvyšujícím poètem diabetikù, pøedevším 2. typu, pøedstavuje vážný zdravotní i sociálnì ekonomický problém. Riziko slepoty je u diabetikù 30x vyšší než u zdravé populace. U DM 1. typu je riziko nejvyšší mezi 30-40. rokem života, u DM 2. typu kolem 60. roku. Diabetický makulární edém je 10x èastìjší pøíèinnou praktické slepoty než proliferativní diabetická retinopatie. Souèasná léèba diabetického makulárního edému spoèívá v laserové koagulaci, aplikaci kortikosteroidù a inhibitorù rùstových faktorù do sklivce a v pars plana vitrektomii. Základní léèba fokálního diabetického makulárního edému je laserové ošetøení prosakujících mikroaneurysmat. Soubor pacientù a metodika: Studie zahrnuje 60 pacientù s DM 1. a 2. typu, 30 žen a 30 mužù, hodnoceno bylo celkem 104 oèí. Vìk pacientù byl v rozmezí 30-86 let, prùmìr 62,5 let. Trvání cukrovky bylo v rozmezí 2-32 let, prùmìr 17,5 roku. Maximální hodnoty glykemie se pohybovaly v rozpìtí 6,8–23 mmol/l, prùmìr 13,2 mmol/l, minimální hodnoty v rozpìtí 2,8–13,2 mmol/l, prùmìr 7,4 mmol/l. Inzulinem bylo léèeno 54 % pacientù, s arteriální hypertenzí se léèilo 58 % pacientù. V léèbì pacientù byl použit argonový laser o vlnové délce 532 nm, použitá stopa byla 100-200 μm, doba expozice 0,1 s a použitá energie 160 – 420 mW. V hodnocení byla použita srovnávací barevná fundusfotografie a na Snellenových optotypech byla hodnocena zraková ostrost. Sledovací doba byla 6 mìsícù až 2 roky. Výsledky: Ve sledovací dobì jsme dosáhli po laserovém ošetøení stabilizace diabetického makulárního edému v 88,5 % pøípadù, zhoršení pøes provedené laserové ošetøení jsme pozorovali v 11,5 % pøípadù. Výsledná zraková ostrost se stabilizovala v 51 %, zlepšila v 17,3 %. Závìr: Základní léèbou exsudativního diabetického makulárního edému zùstává laserová koagulace centrální krajiny sítnice. Zraková ostrost po laseru navozeném ústupu tvrdých exsudátù se zlepší jen v 17 %, a to v pøípadech, kdy nedojde k trvalým zmìnám v retinálním pigmentovém epitelu. Základním pøedpokladem udržení neporušeného vidìní je prevence vzniku diabetické retinopatie. 65. DÙSLEDKY PØERUŠOVÁNÍ LÉÈBY ANTIOBEZITIKY U OBÉZNÍCH DIABETIKÙ Š. Svaèina 3. interní klinika UK, 1. LF a VFN, Praha Úvod: Nìkteré složky metabolického syndromu - dyslipidemii, hypertenzi èi diabetes 2. typu - léèíme obvykle trvalou
42
farmakoterapií. Antiobezitika jsou u nás hrazena nìkterým obézním diabetikùm po dobu 12 mìsícù. Splní-li pacient indikaèní kritéria, jsou léky nasazovány znovu v odstupu 2-3 mìsícù. Proto jsme se pokusili analyzovat zmìny metabolických parametrù pøi pøechodném vysazení antiobezitik a souvislost léèby v 1. a 2. roce. Metodika: Po dobu 2 let s pøerušením na 2-3 mìsíce bylo léèeno orlistatem 32 diabetikù 2. typu prùmìrného vìku 57,4 let a prùmìrného BMI 41,5 kg/m2. Soubor zahájil léèbu s následujícími prùmìrnými hodnotami: glykemie 9,2 mmol/l, HbA1c 5,9 % (pøepoèteno na novou kalibraci IFCC), cholesterol 6,28mmol/l, LDL cholesterol 3,75 mmol/l a triglyceridy 2,29 mmol/l. Byly hodnoceny uvedené parametry v prùbìhu 1. roku léèby, 2. roku léèby a v období mezi cykly léèby. Pro mìøené parametry byly poèítány prùmìr, smìrodatná odchylka, rozptyl, medián. Po porovnání distribucí jednotlivých parametrù v rùzných skupinách byly použity neparametrické párové testy a Spearmanùv koeficient korelace. Výsledky: V prùbìhu 1. roku došlo k signifikantnímu poklesu BMI (p<0,0001) a triglyceridù (p=0,002). Poklesu glykemie blízkému signifikanci (p=0,09) a nesignifikantnímu poklesu HbA1c (p=0,54), cholesterolu (p=0,60) a LDL cholesterolu (p=0,33). V prùbìhu 2. cyklu došlo k nesignifikantnímu poklesu BMI (p=0,14), glykemie (p=0,48), HbA1c (p=0,33), cholesterolu (p=0,50), LDL cholesterolu (p=0,81) a triglyceridù (p=0,64). Žádný z 6 sledovaných parametrù se v prùbìhu pøerušení léèby signifikantnì nezhoršil. Relativnì nejvíce stoupla glykemie ze 7,7 mmol/l na 8,6mmol tedy o 0,9mmol/l (p=0,16). Nebyla zjištìna korelace mezi vývojem BMI, glykemie, HbA1c a triglyceridù v 1. a 2. roce. Byla zjištìna negativní korelace mezi vývojem cholesterolu v 1. a 2. roce (p=0,016) a hraniènì u LDL cholesterolu (p=0,08). U pacientù, kterým v 1. roce léèby klesla hladina cholesterolu ménì, došlo ve 2. roce k jejímu vìtšímu poklesu. Závìr: Pøerušení léèby antiobezitikem u obézních diabetikù 2. typu pravdìpodobnì zastavuje efekt léèby. I když nedochází k signikantnímu zhoršení metabolické kompenzace, je efekt léèby druhého roku menší. Reakce cholesterolu na redukci hmotnosti odpovídá udávané závislosti na krátkodobém a dlouhodobém poklesu hmotnosti. Reakce pacientù na antiobezitika je nepochybnì velmi heterogenní a je tøeba trvale sledovat individuální profit z léèby u jednotlivých pacientù a tìmto pacientùm léèbu nepøerušovat. 66. VLIV DLOUHODOBÉHO POUŽÍVÁNÍ PREVENTIVNÍ OBUVI PRO DIABETIKY NA ROZVOJ A POSTUP SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY M. Szabó1, P. Piśhová1, S. Jandlová2 1 Interní klinika - diabetologické centrum, Univerzita Karlova 2. lékaøská fakulta, Fakultní nemocnice v Praze Motole 2 Univerzita Tomáše Bati, fakulta Technologická, Zlín Úvod: V naší práci jsme sledovali vliv dlouhodobého nošení diabetické obuvi na rozvoj a postup syndromu diabetické nohy. Testovali jsme sériovì vyrábìnou diabetickou obuv MEDI, která je urèena k prevenci vzniku defektù nohou u diabetikù s postižením nervového a/nebo cévního systému. V naší práci byla tato použita nejen k prevenci, ale také pro pacienty s již pøítomnými deformitami, defekty èi po amputacích prstù pro diabetickou gangrénu – tedy již s rozvinutým syndromem diabetické nohy v prevenci jejího dalšího postupu. Soubor pacientù, metodika práce: Testy zahájilo 20 pacientù (18 DM 2. typu, 2 DM 1. typu), ukonèilo je 17 diabetikù (8 mužù a 9 žen). 3 ženy (DM2) testování ukonèily pøedèasnì se zdùvodnìním, že jim obuv nevyhovuje. Vliv nošení obuvi byl DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
testován po dobu 6 mìsícù. Všichni pacienti byli pøed zahájením a po skonèení testování diabetické obuvi vyšetøeni diabetologem a podiatrem. Byl zhodnocen stav nohou, pøítomnost defektù a deformit, bylo provedeno orientaèní neurologické vyšetøení ke zhodnocení pøítomnosti diabetické neuropatie (kalibrovaná ladièka, monofilamenta, štìtièka, teplo/chlad) a provedena prstová fotopletysmografie ke zhodnocení poruchy kožního prokrvení a zmìøení palcových tlakù. Tabulka k 66: Složení pacientù, kteøí ukonèili sledování. neuropatie + lehká neuropatie + + tìžká neuropatie +
angiopatie + + +
poèet 1 3 2 4 7
% 5,9 17,6 11,8 23,5 41,2
Naším cílem bylo korelovat obì používané metody u skupiny diabetikù 1. typu. Charakteristika souboru a metodika: 189 diabetikù 1. typu (muži/ženy, 102/87) s prùmìrným vìkem 38,6±13let, s dobou trvání diabetu 14± 9,9 let bylo vyšetøeno ke stanovení kardiovaskulární autonomní neuropatie (KAN) nejprve pomocí SA-VSF v poloze leh-stoj-leh po dobu 3x5 minut (sledované parametry LFHF v poloze leh-stoj-leh, LFHF v poloze leh-stoj, LF v poloze leh-stoj-leh) a následnì Ewingovou baterií kardiovaskulární reflexních testù (Ewing) (1. Klidné dýchání-CVr; 2. Hluboké dýchání -I/E; 3. Ortostatický test-k hodnocení VSF-RRmax/RRmin; 4. Reakce krevního tlaku na postavení). Diabetici byli rozdìleni podle závažnosti KAN do 3 skupin podle každé metody zvlášś. (Skupina 0-bez KAN, Skupina 1 - manifestní KAN, Skupina 2 - závažná KAN). Tabulka k 67: Výsledky.
Deformity nohou (vboèené palce, kladívkové prsty, pøíènì ploché nohy aj.) byly pøítomny na zaèátku testování u 12 pacientù (70,5 %). 4 pacienti (23,5 %) mìli pøítomen drobný otlakový defekt na chodidle. 3 pacienti (17,6 %) byli již po amputacích prstù pro diabetickou gangrénu. U pacientù s tìžkými deformitami prstù byl použit model obuvi MEDI s elastickým svrškem. Výsledky sledování: U žádného z pacientù nedošlo v prùbìhu testování ke zhoršení stupnì neuropatie ani kožního prokrvení konèetin. U žádného z pacientù nedošlo ke zhoršení deformit nohou. Na poèátku testování obuvi mìli 4 pacienti (23,5 %) pøítomen drobný otlakový defekt na chodidle – ve všech pøípadech se defekt brzy po zahájení nošení diabetické obuvi zhojil. V jednom pøípadì vznikl v prùbìhu nošení diabetické obuvi defekt na deformovaném 2. prstu, který se pøi terapii rychle zhojil. V jednom pøípadì vznikl defekt na malíèku (otlak z pracovní obuvi, kterou pacient musel pøedpisovì nosit pøi výkonu svého povolání - ke kontrole do podiatrické ambulance tuto pøinesl ukázat), došlo k infikování defektu, vzniku osteomyelitidy s nutností amputace malíèku v základním èlánku s otevøeným hojením rány – amputaèní defekt se zhojil, k dalšímu otlaku již nedošlo. Závìr: V naší práci jsme prokázali, že sériovì vyrábìná preventivní obuv pro diabetiky MEDI je vhodná nejen k prevenci vzniku defektù u diabetikù s postižením nervového a/nebo cévního systému, jimiž je bìžnì užívána, ale její dlouhodobé nošení má velmi dobrý efekt také u pacientù s již pøítomnými deformitami a stavy po amputacích prstù pro diabetickou gangrénu a pomáhá také zhojit drobné otlakové defekty na nohou. 67. POROVNÁNÍ NEJÈASTÌJI POUŽÍVANÝCH METOD K HODNOCENÍ KARDIOVASKULÁRNÍ AUTONOMNÍ NEUROPATIE (EWINGOVA BATERIE V. S. SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VARIABILITY SRDEÈNÍ FREKVENCE) U DIABETIKÙ 1. TYPU P. Šafránek, S. Lacigová, M. Krèma, J. Víšek, I. Kobrová, Z. Jankovec, Z. Rušavý Diabetologické centrum I. interní kliniky FN a LFUK Plzeò Úvod: Autonomní neuropatie (AN) je èastou komplikací diabetu zhoršující kvalitu života, zvyšující morbiditu a mortalitu. Funkce autonomního nervového systému lze snadno a neinvazivnì vyšetøit na podkladì zhodnocení kardiovaskulárních funkcí. Rutinnì se za zlatý standard považuje Ewingova baterie kardiovaskulárních testù, která hodnotí èasovou analýzu variability srdeèní frekvence (VSF) a reakci krevního tlaku na vertikalizaci. Novìji bylo zavedeno do praxe hodnocení na podkladì spektrální analýzy variability srdeèní frekvence (SA-VSF). DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
stupeò
Poèet (%)
Ewing
KAN 0 KAN 1 KAN 2
106 (56) 79 (42) 4 (2)
SA-VSF
KAN 0 KAN 1 KAN 2
96 (51) 18 (8) 76 (41)
SA-VSF (odpovídajících osob) KAN 0 KAN 1 KAN 2 Poèet Poèet Poèet (%) (%) (%) 79 (75) 8 (7) 19 (18) 16 (20) 9 (11) 54 (69) 0 (0) 0 (0) 4 (100) Ewing (odpovídajících osob) 79 (82) 17 (18) 0 (0) 8 (44) 10 (56) 0 (0) 18 (24) 54 (71) 4 (5)
p<0,001, senzitivita 80,7%, specificita 74.5%
Obì metody byly vyšetøeny pomocí pøístroje VariaCardio, Sima Media, Olomouc. Statistika: použit chí-kvadrát test pro kontingenèní tabulky, provedeno slouèení 3 skupin do 2 (KAN 0, KAN 1+2) metodou komprimace kontingenèní tabulky. Závìr: Studie prokázala, že obì metody mají mezi sebou silný vztah (p<0,001), ale jejich specificita (74,5 %) a senzitivita (80,7 %) je na støednì dobré úrovni. Dále jsme zjistili, že pro nemocné bez KAN jsou obì metody stejnì citlivé, ale v pøípadì pøítomnosti KAN je SA-VSF pøísnìjší. Podle našich praktických zkušeností je vhodnìjší vyšetøování KAN pomocí SA-VSF. Metoda je èasovì ménì nároèná a hlavnì nevyžaduje spolupráci nemocného, která mùže výsledky hodnocené pomoci Ewingovy baterii zkreslit. Studie byla podpoøena výzkumným zámìrem è. MSM 0021620814. 68. ZMENY HLADÍN CYTOKÍNOV V TUKOVOM TKANIVE OBÉZNYCH JEDINCOV STANOVENÉ METÓDOU PROTEÍNOVÝCH ARRAYÍ M. Škopková1, A. Penesová1, M. Vlèek1, Ž. Rádiková1, J. Koška1, H. Sell2, J. Eckel2, I. Klimeš1, D. Gašperíková1 1 Laboratórium diabetu a výživy a Laboratórium endokrinológie èloveka, Ústav experimentálnej endokrinológie SAV, Bratislava, Slovensko 2 Deutsches Diabetes Zentrum, Institut für Klinische Biochemie und Pathobiochemie, Düsseldorf, SRN Úvod: Je známe, že obezita, k¾úèový faktor pri vzniku inzulinovej rezistencie, je spojená so zvýšenými hladinami zápalových markerov. V poslednej dobe sa ukazuje, že práve chronický subklinický zápal hrá dôležitú úlohu pri vzniku inzulinovej rezistencie pri obezite. Preto sme urobili skríning hladín 120 proteínov, ktoré hrajú úlohu pri zápale, a to pria-
43
mo v podkožnom tukovom tkanive obéznych a neobéznych jedincov. Metodika: Dobrovo¾níkom mužského pohlavia sa vykonal orálny glukózový toleranèný test (75 g) a jedinci s IGT, IFG a DM2 boli vylúèení. Sledovaný súbor potom tvorilo 18 dobrovo¾níkov (12 obéznych: BMI 33,5±0,9 kg/m2, vek 26,8±2 rokov a 6 neobéznych kontrol: BMI 21,5±0,5, vek 28,7±1). Citlivosś na inzulin in vivo sa stanovila metódou euglykemickej hyperinzulinemickej zámky (1 mU/kg/min). Aspiraèná biopsia tukového tkaniva sa vykonala po 12hodinovom laènení a lyzát z tkaniva sa použil na stanovenie proteínov pomocou kitu RayBio®Human Cytokine Antibody Array C Series 1000 (RayBiotech, USA). Na detekciu a analýzu výsledkov sa použil prístroj LumiImager a softvér LumiAnalyst (Roche, Švajèiarsko). Plazmatické parametre sa stanovovali pomocou štandardných biochemických metód, hladiny inzulinu metódou IRMA (Immunotech, Èeská republika). Výsledky: Obézni jedinci mali vyššie laèné glykemie (O:5,2±0,07 vs. K:4,8±0,07 mM; p<0,001), laèné inzulinémie (O:11±1,4 vs. K:3,4±0,4 μU.ml-1; p<0,01) a hladiny CRP (O:2,6±0,4 vs. K:0,4±0,1 ng.ml-1; p<0,001) v porovnaní s kontrolnou skupinou pri zníženom in vivo úèinku inzulinu (M/I) (O:0,05±0,01 vs. K:0,16±0,02 mg.kg-1.min-1/μU.ml-1; p<0,001). Tak isto mali zvýšený systolický krvný tlak (O:129±3,1 vs. K:118±2,5 mm Hg; p<0,05). Hladiny glykemií poèas oGTT neboli medzi skupinami rozdielne, avšak tieto hodnoty boli u obéznych jedincov dosiahnuté masívnou nadprodukciou inzulinu (AUC - O:7410±707 vs. K:3542±448 μU.ml-1.min-1; p<0,01). Pri porovnaní obsahu proteínov v tukovom tkanive takto charakterizovaných osôb sa u obéznej skupiny v porovnaní s kontrolami zo 120 meraných cytokínov zistilo zvýšenie v 27 prípadoch (leptín, HGF, EGF-R, FGF-6, IGF-1sR, Fas, ENA78, PARC, lymfotaktín, HCC-4, IL-10, IL-1a, IL-1R1, IL-1R4, IL-12p70, angiopoietín-2, Axl, Dtk, MIF, MIP-1a, -1b, -3b, MSP-a, OPG, TECK, TIMP-1, -2) a v jednom prípade (RANTES) bolo množstvo proteínu v tukovom tkanive u obéznej skupiny nižšie (p<0.05). Záver: Získané výsledky podávajú nové dôkazy o dysregulácii produkcie cytokínov, adipokínov, rastových faktorov, enzýmov a receptorov u zatia¾ klinicky zdravých obéznych jedincov s inzulinovou rezistenciou a ïalšími èrtami metabolického syndrómu.
podobného peptidu 1 (GLP-1), které se vyznaèují inkretinovým efektem. Tím dochází k zesílení vlivu požité potravy na sekreci inzulinu, která je vìtší, než by vyvolalo stejné množství glukózy podané nitrožilnì. Pøedpokládá se, že tento efekt je u diabetikù porušený. Proto jsme navrhli jednoduchý test se standardní snídaní, který by mohl odhalit pøípadnou poruchu v sekreci GIP. Metodika: V pilotní studii bylo vyšetøeno 16 diabetikù 2. typu s nadváhou nebo obezitou (BMI 29,2±4,2 kg/m2) léèených perorálními antidiabetiky a 16 zdravých osob (BMI 24,1±3,0 kg/m2). Po nábìru krve nalaèno dostala vyšetøovaná osoba modifikovanou snídani ve formì doplòkové výživy Resource 200 ml obsahující 28 g sacharidù, 7 g tukù a 18,8 g bílkovin a k tomu rohlík 50 g a máslo 10 g. Další nábìry krve byly provedeny v èase 30. 60. a 90. min. V testu byla vedle glykemie stanovena koncentrace inzulinu (IRI) a C-peptidu (CP) komerèními kity firmy Solupharm a GIP v plazmì metodou RIA využívající postup navržený firmou Phoenix Pharmaceutical. Dynamika koncentrací jednotlivých parametrù byla porovnána mezi obìma soubory a vyhodnocena statistickými testy. Výsledky: Mezi obìma soubory byly nalezeny rozdíly v dynamice zmìn sledovaných parametrù, jak udává tab. 1. U diabetikù 2. typu byly pøítomny zvýšené koncentrace inzulinu nalaèno a jejich dynamika byla odlišná od zdravých osob. U diabetikù došlo v prùbìhu testu k postupnému nárùstu koncentrace inzulinu a podobná dynamika byla pøítomna u koncentrací C-peptidu. Naopak koncentrace GIP nalaèno se nelišila mezi obìma soubory a ani v prùbìhu testu nedošlo k významnému rozdílu ve stimulaci sekrece GIP. Porovnáním dynamiky indexu IRI/GIP byl zjištìn vysoce významný rozdíl mezi diabetiky a kontrolami. Závìr: V pøedložené práci byl zaveden dynamický test vyšetøení sekrece GIP a testován v pilotní studii u diabetikù 2. typu a kontrolních zdravých osob. Mezi diabetiky a kontrolami byly prokázány zøetelné rozdíly v sekreci inzulinu, což odpovídá známé poruše u diabetu 2. typu, a souèasnì byla zjištìna srovnatelná sekrece GIP. Na základì tìchto prvních výsledkù lze vyvozovat, že zatímco sekrece GIP mùže být u diabetikù normální, inkretinový efekt GIP je u nich podstatnì slabší a není schopen zvýšit sekreci inzulinu podobnì jako u zdravých osob. Tento efekt je zøejmì souèástí komplexního defektu u diabetu 2. typu. Nedostatkem studie byla nepøítomnost obézních osob v kontrolním souboru, které bude tøeba vyšetøit se zamìøením na sekreci a inkretinový efekt GIP.
Podporené prostriedkami grantu APVV 51-040602, z grantu Slovenskej diabetologickej spoloènosti a COST B17.
Studie byla provedena s podporou VZ: MSM0021620807.
69. SEKRECE GLUKÓZODEPENDENTNÍHO INZULINOTROPNÍHO PEPTIDU (GIP) A INZULINU U DIABETU 2.TYPU (PILOTNÍ STUDIE) J. Škrha, J. Hilgertová, M. Jarolímková, J. Pacnerová Laboratoø pro endokrinologii a metabolismus, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
70. SYNDROM INZULINOVÉ REZISTENCE A DÌLOŽNÍ MYOMY A. Šmahelová1, J. Náteková2, J. Stárková1, M. Košśál2, F. Musil1 1 Klinika gerontologická a metabolická 2 Porodnická a gynekologická klinika UK - Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové
Úvod: Sekrece inzulinu podléhá po požití potravy fyziologické regulaci hormonù trávicího traktu, pøedevším glukózodependentního inzulinotropního peptidu (GIP) a glukagonu
Úvod: V patogeneze dìložních myomù jsou diskutovány hormonální i metabolické vlivy. Dosavadní názory na podíl stimulace inzulinem i inzulinovou rezistencí, vliv estrogenù i sex
Tabulka k 69: Výsledky. FPG (mmol/l) IRI (mU/l) CP (nmol/l) GIP (pg/ml) IRI/GIP
8,9±2,7** 28±13* 0,92±0,37** 44±27 0,83±0,40*
Diabetes mellitus 2. typu (n=16) 11,4±2,9** 13,2±3,4** 13,0±4,0** 66±42 85±56 90±55* 1,41±0,54 1,75±0,72* 1,85±0,75* 169±61 179±57 158±65 0,39±0,20* 0,50±0,32* 0,90±1,10**
4,9±0,7 17±5 0,55±0,21 41±30 0,59±0,37
Kontroly (n=16) 6,4±1,5 5,7±1,2 84±53 63±44 1,60±0,44 1,37±0,51 199±132 199±82 0,55±0,38 0,33±0,16
5,6±0,7 53±35 1,37±0,43 179±67 0,31±0,17
Statistická významnost rozdílu proti kontrolnímu souboru: *p<0,01, **p<0,001
44
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
hormon binding hormonu (SHBG) jsou v literatuøe kontroverzní. Podle nìkterých autorù však spíše nejde o syndrom, spojený s aterosklerózou. Proto jsme se rozhodli posoudit vazbu dìložní myomatózy na exaktnì zmìøenou inzulinovou rezistenci a na složky tzv. syndromu inzulinové rezistence. Metodika: Ultrazvukem bylo vyšetøeno 80 pacientek (21 bez myomù, 59 s myomy) a byl zmìøen objem dìlohy a i jednotlivých myomù. Bylo provedeno biochemické a hormonální vyšetøení, intravenózní inzulinový test se stanovením Kitt. Výskyt složek syndromu inzulinové rezistence v rodinné a osobní anamnéze a poèet gravidit byl sledován dotazníkovou metodou. Anamnestické údaje byly hodnoceny chí-kvadrát testem, kvantitativní údaje t- testem. Byly propoèteny korelace objemu nejvìtšího myomu s hormonálními a metabolickými parametry. Z hodnocení byly vyøazeny 3 nemocné s diabetem. Výsledky: V anamnestických údajích jsme nezjistili signifikantní rozdíly, ženy s myomy uvádìly ménì èasto pøítomnost hypercholesterolemie v anamnéze (p=0,04). Oba soubory se nelišily v BMI, glykemii, cholesterolu, LDL cholesterolu, triglyceridech, indexu aterogenity, inzulinu, C- peptidu, SHBG, volném a celkovém testosteronu, progesteronu, estrogenech a luteinizaèním hormonu. Ženy s myomy mìly signifikantnì vyšší HDL cholesterol (1,77 vs 1,57 mmol/l, p= 0,03). Ukazatel inzulinové senzitivity Kitt byl prakticky totožný v obou souborech (2,099 bez myomù vs 2,0911 s myomy, p=0,70). Oba soubory se lišily ve vìku (bez myomù prùmìr 37 let, s myomy 44 let). Proto byly výsledky spoèteny znovu pro vìkovou skupinu 35-50 let se srovnatelným vìkovým prùmìrem, vypoètené výsledky se nelišily. V korelaèní analýze koreloval pozitivnì objem nejvìtšího myomu s HDL cholesterolem (p=0,03). Závìr: Výskyt dìložních myomù není ovlivnìn citlivostí na inzulin a pravdìpodobnì také není souèástí syndromu inzulinové rezistence (metabolického syndromu). Ženy s myomy mají v anamnéze menší výskyt hypercholesterolemie a mají vyšší hladinu HDL-cholesterolu. Myomatóza dìložní není (ve shodì s literaturou) syndromem aterogenním a nelze vylouèit, že výskyt složek metabolického syndromu mùže pøed myomatózou i nepøímo chránit. 71. ÈÍM MOHOU PØISPÌT T BUNÌÈNÉ TESTY K PREDIKCI DIABETU 1. TYPU? K. Štechová1, S. Koloušková1, K. Böhmová1, Z. Šumník1, Z. Vrabelová1, K. Zacharovová2, D. Chudoba3, O. Cinek1, P. Piśhová4, F. Saudek2, J. Vavøinec1, M. Faresjö5 1 Pediatrická klinika UK, 2. LF a FN Motol Praha 2 Klinika diabetologie Centra diabetologie IKEM, Praha 3 Ústav biologie a lékaøské genetiky UK, 2. LF a FN Motol Praha 4 Interní klinika UK, 2. LF a FN Motol Praha 5 Div. of Paediatrics and Diabetes Research Centre, Linkõping, Švédsko Úvod: V patogenezi autoimunitní inzulitidy hrají dùležitou roli autoreaktivní T lymfocyty, pøevaha Th1 bunìèné odpovìdi a selhání imunoregulaèních mechanismù. Metodika: Pomocí proteinové semikvantitativní microarray jsme porovnali cytokinové spektrum periferních krevních mononukleárních bunìk pøed a po stimulaci syntetickými diabetogenními autoantigeny. Vyšetøili jsme všechny typické zástupce Th1, Th2 i Th3 cytokinù a chemokinù (celkem 23). Použité autoantigeny: celá molekula GAD65, GAD65-peptidy: aminokyselinové sekvence (a.a.) 247-279, a.a.509-528, a.a.524-543 ; hsp277 a.a.277-300; sekvence a.a.9-23 B øetìzce proinzulinu; IA2 (tyrozin fosfatáza) a.a.853-872. Vyšetøený soubor: 22 kompletních rodin pacientù s èerstvým záchytem diabetu. Jako zvláštní skupinu jsme vyšetøili DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
5 prvostupòových pøíbuzných pacientù, kteøí jsou v našem Programu predikce diabetu dlouhodobì sledováni pro pozitivitu alespoò jedné autoprotilátky a diabetes se u nich dosud nemanifestoval. Uvedeným protokolem bylo rovnìž dosud vyšetøeno také 28 zdravých osob s negativní rodinou i osobní anamnézou týkající se autoimunitních chorob (proporcionální složení stran vìku i pohlaví). Výsledky: Pøíbuzní mìli ve srovnání s kontrolami vyšší bazální cytokinové hladiny, a to zejména IFN-γ (p=0,05), TNF- β (p=0,01), IL-5 (p=0,05) a TGF-β1 (p=0,05). Skupina pøíbuzných byla ze všech sledovaných skupin nejvíce heterogenní, co se týká typu odpovìdi na specifickou stimulaci, a rovnìž variabilita cytokinové produkce byla nejvìtší. Pacienti s èerstvým záchytem diabetu mìli vyšší bazální hladiny TNF- β (p=0,001) a TGF-β1 (p=0,01). Odpovìï na specifickou stimulaci byla ovlivnìna délkou pøedchorobí, klinickým stavem pøi diagnóze diabetu a pozitivitou protilátek (p=0,05 pro všechny vyjmenované parametry). Produkci Th1 cytokinù po specifické stimulaci jsme pozorovali pøedevším u mladších jedincù, bez závažné ketoacidózy pøi stanovení diagnózy, s pozitivitou jedné autoprotilátky (nebo s negativními autoprotilátkami). Nejvíce produkovaným cytokinem ze skupiny Th1 byl TNF-β (p=0,009 pro srovnání se zdravými kontrolami). Pro celou skupinu pacientù pøi stanovení diagnózy diabetu bylo signifikantní zvýšení IL-6 po specifické stimulaci v porovnání s ostatními skupinami (p=0,05). Z dalších cytokinù a chemokinù bylo statisticky významné poststimulaèní zvýšení produkce MCP-1 u pacientù s diabetem v porovnání se skupinou pøíbuzných (p=0,02), resp. zdravých dobrovolníkù (p=0,03). Zvýšení produkce RANTES po specifické stimulaci u pacientù s diabetem v porovnání s kontrolami bylo na hranici statistické významnosti (p=0,06). Zdravé osoby mìli nízké bazální hladiny sledovaných cytokinù a chemokinù. Po specifické stimulaci reagovaly buï zvýšením produkce nìkterého z Th2 nebo Th3 cytokinù nebo celkovým útlumem cytokinové produkce. Pouze dva dobrovolníci reagovali po stimulaci produkcí IFN-γ a TNF- β (Th1 cytokiny). Tyto osoby ale také produkovaly po stimulaci více IL-5, 10, 13 a TGF- β1 tj. cytokiny z Th2 a Th3 spektra. Závìr: Použité schéma pøedstavuje vhodnou doplòující alternativu stávajících postupù v predikci diabetu. Snažíme se o širší uplatnìní našeho postupu v klinické praxi. Podpoøeno projektem IGA MZÈR NR/8127-3. Další informace na www.labao.cz. 72. SCREENING MUTACÍ GENU KCNJ11 U ÈESKÝCH DÌTÍ S NOVOROZENECKÝM DIABETES MELLITUS Z. Šumník1, Š. Prùhová2, O. Cinek1, S. Koloušková1, A.T. Hattersley3, J. Vavøinec1 1 Pediatrická klinika 2. lékaøské fakulty UK a FN Motol, Praha 2 Klinika dìtí a dorostu 3. lékaøské fakulty UK a FN Královské Vinohrady, Praha 3 Institute of Biomedical and Clinical Science, Peninsula Medical School, Exeter, Velká Británie Úvod: Aktivaèní mutace genu KCNJ11 kódujícího Kir6.2 podjednotku ATP-senzitivního kaliového kanálu jsou nejèastìjší dosud známou pøíèinou novorozeneckého diabetes mellitus. Nìkteøí pacienti s tìmito mutacemi reagují na terapii deriváty sulfonylurey vyplavením inzulinu a je možno u nich inzulinoterapii ukonèit. Cílem naší studie bylo vyšetøit na pøítomnost mutací genu KCNJ11 všechny dostupné pacienty, u nichž byl diabetes diagnostikován v prvních mìsících života. Metodika: Vyšetøili jsme 9 pacientù s manifestací diabetu v prvních šesti mìsících vìku (prùmìrný vìk manifestace byl 47 dní, rozmezí 3–150 dní). Prùmìrná glykemie pøi zahájení
45
inzulinoterapie byla 38 mmol/l, rozmezí 15-135 mmol/l. U nikoho z vyšetøených dìtí jsme pøi diagnóze nezachytili pozitivitu protilátek proti strukturám beta bunìk. Jejich souèasný vìk je 2,9±2,3 let. Molekulárnì genetická analýza genu KCNJ11 byla provedena sekvenováním PCR produktù. Kromì probandù jsme na pøítomnost uvedených mutací vyšetøili též jejich rodièe a sourozence. Výsledky: Aktivaèní mutace genu KCNJ11 byla prokázána u 3/9 dìtí, jednalo se o mutace V59G, Q52R, resp. R201H. U nikoho z jejich prvostupòových pøíbuzných jsme mutace genu KCNJ11 nezjistili. První dvì dìti vykazovaly kromì diabetu též významné extrapankreatické symptomy (psychomotorická retardace, hypotonie, epilepsie, kontraktury na konèetinách). Zøetelné byly též fenotypické zmìny, zejména ptóza víèek a faciální dysmorfie. Tyto dìti tedy splòují kritéria DEND syndromu. U tøetího pacienta jsme žádné z tìchto symptomù nepozorovali. Zatímco dìti s DEND syndromem nereagovaly na aplikaci tolbutamidu vyplavením inzulinu, u pacienta s mutací R201H jsme zaznamenali pøi tomto pokusu signifikantní hladiny inzulinu a inzulinoterapii jsme mohli ukonèit. Závìr: Aktivaèní mutace genu KCNJ11 jsme prokázali u jedné tøetiny našich pacientù s novorozeneckým diabetem, což je v souladu se zahranièními studiemi. U všech pozitivních pacientù se jednalo o mutaci de novo. Práce vznikla za podpory Výzkumného zámìru MZ ÈR è. 64203. 73. STRESOVÁ HYPERPROLAKTINEMIE U AUTOIMUNITNÍHO DIABETES MELLITUS L. Trešlová1, C. Dostál2, J. Marek3, M. Èerná4, P. Èejková4, M. Andìl1 1 Diabetologické centrum, 3. lékaøská fakulta a FNKV, Univerzita Karlova Praha 2 Revmatologická klinika, l. lékaøská fakulta a VFN, Univerzita Karlova Praha 3 III. interní klinika, l. lékaøská fakulta a VFN, Univerzita Karlova Praha 4 Odd. bunìèné a molekulární biologie, 3. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova Praha Úvod: Prolaktin byl pùvodnì popsán jako bílkovinný hormon, produkovaný pøedním lalokem hypofýzy a indukující laktaci. V posledních letech bylo prokázáno, že prolaktin je produkován i jinými tkánìmi vèetnì lymfocytù, a byly pøineseny dùkazy, že prolaktin pøes své receptory moduluje funkci imunitního systému. Hraje roli nejen v normální, ale i v patologické imunitní odpovìdi. Pøi relapsech systémového lupus erytematodes, revmatoidní artritidy a roztroušené sklerózy byly nalezeny vyšší hladiny sérového prolaktinu. Vzhledem k pulznímu charakteru uvolòování prolaktinu z hypofýzy a jeho èasovému dennímu rytmu, blízkému kortizolu, je zaèlenìn spolu s rùstovým hormonem mezi „stresové hormony“. Naše sdìlení je souèástí širšího grantového projektu a zabývá se vztahem mezi sérovou hladinou prolaktinu a autoimunitním diabetes mellitus. U nemocných s lupus erytematodes a s revmatoidní artritidou bylo popsáno zvýšení hladiny prolaktinu v prvním vzorku krve po zavedení nitrožilní kanyly a plynulý pokles jeho hladiny v dalších vzorcích krve, odebíraných po 30 minutách. Cílem této práce bylo zjistit, zda stejná závislost bude platit i u nemocných s diabetem. Soubor: Vyšetøili jsme zatím celkem 67 osob, 30 mužù a 37 žen, v prùmìrném vìku 46,4 ±18,7 roku. Diabetes l. typu diagnostikovaný na podkladì pozitivity autoprotilátek a vyšetøení hladiny C- peptidu mìli 24 pacienti, 22 nemocných mìlo diabetes 2. typu a 21 zdravých osob bez diabetu tvoøilo kontrolní skupinu.
46
Metodika: U všech nemocných byla zavedena nitrožilní kanyla a 3x po sobì ve 30 minutových intervalech byla odebrána krev podle metodiky laboratoøe III. interní kliniky VFN, kde bylo následnì stanovení hladin prolaktinu provedeno. Všichni vyšetøení mìli hladinu prolaktinu ve fyziologickém rozmezí. Výsledky: Pøi srovnání hladin prolaktinu v prvním vzorku krve (po stresové reakci pøi zavedení kanyly) a ve tøetím vzorku krve odebraném po 90 minutách jsme párovým t-testem zjistili statisticky významný pokles hodnoty z posledního odbìru u celého souboru (P = 0,005). U diabetikù 1. typu bylo rovnìž nalezeno statisticky významné snížení hladiny prolaktinu (P= 0,006) po 90 minutách, zatímco u diabetikù 2. typu nebyl pokles hladiny prolaktinu ve 3. vzorku krve statisticky významný (P = 0,259). V kontrolní skupinì osob bez diabetu byl pokles významný na 5% hladinì, nikoli však na l% hladinì (P = 0,017). Závìr: První získané výsledky potvrzují ve shodì s nálezy u pacientù se systémovým lupus erytematodes a s revmatoidní artritidou stresovou reakci prolaktinu u nemocných s autoimunitním diabetes mellitus. 74. TERMOREGULAÈNÁ TERMOGENÉZA A METABOLICKÁ AKTIVÁCIA TUKOVÉHO TKANIVA U MYŠÍ S MUTÁCIOU GÉNU PRE UCP1 J. Ukropec1,2, R. VP Anunciado2, L. P. Kozak2 1 Ústav experimentálnej endokrinológie, Slovenskej akadémie vied, Bratislava, Slovensko 2 Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, Louisiana, USA Úvod – ciele: Ucp1-/- myši sú citlivé na akútne zmeny teploty, pretože nie sú schopné regulovaś svoju telesnú teplotu klasickou termogenézou v hnedom tukovom tkanive, ktorá závisí od prítomnosti UCP1. Cie¾om tejto práce bolo skúmaś molekulárne mechanizmy termoregulaènej odpovede Ucp1/- myší, ktorá sa vyvíja poèas postupnej aklimatizácie na chlad. Detailné pochopenie týchto mechanizmov nám môže poskytnúś návod ako ovplyvniś výdaj energie a teda zasiahnuś do patofyziológie obezity. Metódy: Ucp1+/+ a Ucp1-/- myši žijúce pri 28 °C sa aklimatizovali na chlad (4 °C) postupným znižovaním teploty (2 °C denne). Nepriama kalorimetria nám umožnila sledovaś metabolický profil zvierat poèas celého procesu aklimatizácie. Metabolickú aktivitu tukového tkaniva sme zisśovali pomocou Clarkovej kyslíkovej elektródy. Rozdiely v génovej expresii sme analyzovali pomocou RNA-microarray. Výsledky analýzy sme následne potvrdili pomocou qRT-PCR a immunohistochémie. Výsledky: Na rozdiel od kontrolných Ucp1+/+ myší, ktoré na zníženie teploty nereagovali takmer žiadnou zmenou hmotnosti, Ucp1-/- myši mali po aklimatizácii na chlad výrazne zníženú telesnú hmotnosś (28 °C: 27,2±0,5 g vs. 4 °C: 23,9±0,7 g; p<0,05) èo bolo spôsobené poklesom množstva tukovej (28 °C: 5,12±0,27 g vs. 4 °C: 4,05±0,19 g; p<0,05) ale aj svalovej hmoty (28 °C: 18,12±0,43g vs. 4 °C: 17,20±0,52g; p<0,05). Znižovanie teploty prostredia bolo u oboch skupín sprevádzane paralelným zvyšovaním výdaja energie. Ucp1-/- myši mali však po adaptácii na teploty nižšie ako 14 °C vyšší energetický výdaj ako kontroly. Tukové tkanivo Ucp1-/- myší adaptovaných na 4 °C bolo metabolicky aktívnejšie ako to z kontrolných myší. Termogenetická odpoveï Ucp1-/- myší bola sprevádzaná výrazným zvýšením expresie nieko¾kých skupín metabolicky aktívnych génov. Zaujímavé bolo zvýšenie expresie génu a proteínu pre Ca2+ATPázovú pumpu a jej alosterického modulátora phospholambanu. DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Zhrnutie: Aklimatizácia na chlad sa spája s aktiváciou termogenetických mechanizmov, ktoré sú nezávislé od UCP1. Tieto procesy sú metabolicky nákladnejšie a/alebo menej efektívne ako UCP1-termogenéza, a telo preto musí uvo¾niś viac energie na udržanie normálnej telesnej teploty. Špecifické ovplyvnenie termoregulaènej termogenézy v tukovom tkanive by sa mohlo staś jedným z potenciálnych mechanizmov na reguláciu telesnej hmotnosti. 75. OXIDAÈNÍ STRES, POŠKOZENÍ DNA U DÌTÍ S DIABETES MELLITUS TYPU 1 A CROHNOVOU CHOROBOU J. Varvaøovská, R. Štìtina*, R. Pomahaèová, J. Sýkora, J. Racek, Z. Rušavý, L. Trefil, K. Siala a F. Stožický Lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni a Fakultní nemocnice v Plzni, Alej Svobody 80, 304 60 Plzeò *Laboratoø toxikologie, fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita Obrany, Hradec Králové Úvod: Oxidaèní stres (OS), který se podílí na patofyziologii diabetes mellitus (DM) a chronických zánìtlivých chorob reprezentovaných napøíklad Crohnovou chorobou (CD), poškozuje lipidy, proteiny a DNA. Cílem práce bylo vyšetøení intenzity OS, oxidaèního poškození DNA a reparace DNA u skupiny dìtí s diabetes mellitus typu 1 (T1DM) a Crohnovou chorobou a jejich porovnání s hodnotami kontrolní skupiny zdravých, vìkem odpovídajících dìtí. Metodika: 20 dìtí s T1DM (8 dívek, 12 chlapcù, prùmìrného vìku 13,26± SD 2.98 rokù, prùmìrné doby trvání diabetu 2,94±2.72 rokù, s prùmìrným HbA1c 9,50± SD 2,52 % DCCT) a 17 dìtí s CD (7 dívek, 10 chlapcù, prùmìrného vìku 14,29±SD2,52 rokù, prùmìrného trvání choroby 3±1,43 rokù, s PCDAI indexem 35,69±16,60) bylo náhodnì vybráno mezi pacienty dlouhodobì sledovanými a léèenými na dìtské klinice FN a LF UK v Plzni. Z markerù oxidaèního stresu byla vyšetøena: superoxidismutáza (SOD), glutathionperoxidáza (GPx), antioxidaèní kapacity plazmy (AOC), redukovaný glutathion (GSH) a malondialdehyd (MDA). Zlomy øetìzcù DNA (DNAsb) v místech oxidovaných bazí byly stanoveny v periferních lymfocytech pacientù i zdravých kontrol metodou comet assay. Kapacita lymfocytù opravit poškozenou DNA (DNArc) byla také stanovena metodou modifikované comet asssay. DNRI index vyjadøuje vztah mezi opravou vs. poškozením DNA DNRI=DNArc/DNAsb. Získané výsledky u obou skupin nemocných (T1DM, CD) byly porovnány vzájemnì a rovnìž se skupinou 11 zdravých kontrol obdobného vìku a pomìru pohlaví (5 dívek, 6 chlapcù, prùmìrného vìku 13,73± SD 3,80 rokù). Výsledky: Nebyly zjištìny významné rozdíly mezi dìtmi s T1DM a CD v délce choroby a v hodnotách vyšetøovaných parametrù. Výsledky dìtí s T1DM porovnané se zdravými dìtmi vykazovaly nízkou hodnotu SOD (p<0.001), nízký GSH (p<0.05) a stimulaci reparace DNA (DNArc p<0.05). Dìti s Crohnovou chorobou mìly signifikantnì nízkou pouze SOD (p<0.05) oproti zdravým kontrolám, ostatní parametry se od zdravých dìtí významnì nelišily.
Závìr: Dìti s T1DM na rozdíl od dìtí s Crohnovou chorobou vykazovaly významný oxidaèní stres oproti zdravým kontrolám. OS metabolického pùvodu u diabetu lze považovat za významnìjší než lokalizovaný OS zánìtlivého pùvodu u dìtí s CD. Podporováno grantem IGA MZ ÈR NR7919-3/2004. 76. VZTAH POLYMORFISMÙ NEUROGENINU 3 K INZULINOVÉ SEKRECI J. Vèelák, M. Vaòková, P. Lukášová, D. Vejražková, A. Zemanová, K. Andìlová, H. Kvasnièková, K. Vondra, B. Bendlová Endokrinologický ústav, Praha Mutace v transkripèních faktorech, které hrají roli ve vývoji endokrinního pankreatu, jsou asociovány s diabetem (DM). Neurogenin 3 patøí do skupiny bunìènì specifických transkripèních faktorù, které jsou exprimovány v embryonálním vývoji. U myších modelù bez funkèního Neurogeninu 3 nedochází k vývoji endokrinních bunìk ostrùvkù a myši umírají postnatálnì na diabetes. U lidí jsou vzácné mutace tohoto genu spojovány s MODY diabetem. U osob s DM2 jsou publikovány protichùdné výsledky asociaèních studií polymorfismù v tomto genu vzhledem k inzulinové sekreci. Tato práce navazuje na naši pilotní studii prezentovanou v roce 2003, rozšíøenou o stanovení polymorfismu Gly167Arg na dostateènì validním poètu osob. Soubor a metody: Soubor pacientù s DM2 (n=246; vìk 58,81±6,98; BMI 25,85±4,14 kg/m2), zdravé èeské populace (n=238; vìk 32,23±10,67; BMI 23,21±3,67 kg/m2), gestaèních diabetièek (n=112; vìk 31,6±4,6; BMI 24,7±4,0 kg/m2) a u potomkù DM2 (n=120; vìk 34,15±10,93; BMI 24,56±5,02 kg/m2). Skupina kontrolních osob a potomkù byla podrobena oGTT a ivITT testùm vèetnì podrobného antropometrického vyšetøení. Z tìchto testù bylo vypoèítáno více než 20 charakteristik inzulinové sekrece a senzitivity. U všech jedincù byly polymorfismy stanoveny metodou SSCP, která byla potvrzena metodou RFLP (enzym SmaI - Gly167Arg; enzym Eam1104I - Ser199Phe). Statistické metody: Chí-kvadrát test, ANCOVA (adjustace na BMI a vìk). Biochemické parametry byly hodnoceny pro každé pohlaví oddìlenì. Závìr: Nenalezli jsme singnifikantní rozdíl ve frekvenèním zastoupení polymorfismù genu pro Neurogenin 3 v našich souborech. Statistická analýza laèných hodnot glykemie, inzulinu, c-peptidu a indexù získaných z køivek oGTT a ivITT odhalila statisticky významný pokles laèných i stimulovaných hladin C-peptidu u nositelù alely Phe (Ser199Phe). Usuzujeme, že varianty Neurogeninu 3 mohou pøispívat ke zhoršené sekreci beta-bunìk a zvyšovat tak riziko rozvoje DM2. Podpoøeno grantem: IGA MZ ÈR NR/7809-5.
Tabulka k 76: Výsledky DM2
Potomci
Gly/Gly Gly/Arg Arg/Arg
89,55 % 8,96 % 1,49 %
93,60 % 4,80 % 1,60 %
Ser/Ser Ser/Phe Phe/Phe
41,53 % 44,76 % 13,71 %
48,97 % 41,58 % 9,45 %
genotyp
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Kontroly Gly167Arg 91,67 % 6,77 % 1,56 % Ser199Phe 40,50 % 43,73 % 15,77 %
Gest.diabet. 90,63 % 9,38 % 0% 45,30 % 47,01 % 7,69 %
p
n. s.
n. s.
47
77. HS - CRP A POLYMORFISMUS V PROMOTORU GENU PRO MONOCYTÁRNÍ CD14 RECEPTOR U DIABETIKÙ 1. A 2. TYPU BEZ KARDIOVASKULÁRNÍCH KOMPLIKACÍ. Z. Vlasáková, J. Hubáèek, V. Adámková, V. Lánská, J. Skibová Institut pro klinickou a experimentální medicínu, Praha Úvod: C-reaktivní protein (CRP) je nejen protein akutní fáze zánìtu, ale má mnoho dalších modulaèních funkcí a mùže tak pøispívat k rozvoji aterosklerotických komplikací. V literatuøe existují informace o vztahu polymorfismu v CD14 se zvýšenými markery zánìtu u pacientù s diabetem 2. typu (DM2) a aterosklerózou. Údaje o DM2 èi o diabeticích 1. typu (DM1) bez sklerotických komplikací jsou však nedostateèné. Cílem naší studie bylo zjistit, zda existuje vztah polymorfismu promotoru genu CD14 s typem diabetu a zánìtlivými ukazateli u diabetikù bez klinických projevù aterosklerotických cévních zmìn. Metodika: Bylo vyšetøeno 93 DM1, 277 DM2 a 1980 kontrolních osob (C) bez cévních komplikací. Výsledky byly srovnány dle vìku a indexu hmotnosti. Genotyp promotoru CD14 byl stanoven pomocí PCR. CRP byl stanoven jako hs-CRP ultrasenzitivní turbidimetrickou metodou. Výsledky: Èetností CD14 se zkoumané tøi skupiny mezi sebou nelišily. Souvislost CD14 a CRP nebyla prokázána. Hladiny CRP však byly signifikantnì zvýšeny u DM 1 (3,37 ± 0,27 vs. 1,57 ± 0,06 mg/l, p < 0,001) i u DM2 (3,46 ± 0,24 vs. 1,79 ± 0,07 mg/l; p < 0,001) ve srovnání s C. U DM2 korelovaly koncentrace CRP s vìkem, BMI, hmotností, krevním tlakem, obvodem pasu a bokù a ostatními ukazateli metabolického syndromu – C-peptidem, triacylglyceroly, celkovým cholesterolem a LDL cholesterolem. Ménì frekventní byly tyto korelace u C. U DM1 jsme nalezli korelaci CRP pouze s celkovým a LDLcholesterolem. Ve skupinì diabetikù byla prokázána závislost hladiny CRP s fibrinogenem – dalším proteinem akutní fáze zánìtu. Závìr: Nebyl prokázán vztah CD14 polymorfismu a typu DM. Zvýšení CRP mùže být projevem reakce organismu na chronický subklinický zánìt u pacientù s diabetem, u kterých ještì nejsou pøítomny klinické známky aterosklerózy. Aktivace zánìtlivé kaskády jak vnitøními, tak zevními stimuly, zvláštì u osob se známkami metabolického syndromu, pøedstavuje významnì zvýšené riziko pro rozvoj aterosklerotických komplikací. 78. EFEKT TELMISARTANU NA INZULINOVOU SENZITIVITU A SUBSTRÁTOVOU UTILIZACI U NEMOCNÝCH S METABOLICKÝM SYNDROMEM (CROSS-OVER RANDOMIZOVANÁ STUDIE) P. Wohl, E. Krušinová, S. Kratochvílová, M. Klementová, T. Pelikánová Centrum diabetologie IKEM, Praha Experimentální studie s telmisartanem prokazují zlepšení metabolických parametrù u myších modelù a diabetikù 2. typu. Dosud chybí data, která by in vivo hodnotila metabolické efekty telmisartanu u nemocných s metabolickým syndromem. Cílem naší studie bylo zhodnotit vliv telmisartanu na inzulinovou senzitivitu a substrátovou utilizaci u nemocných s metabolických syndromem. Metodika: 11 nemocných s metabolickým syndromem (ATP III a IDF) bylo zaøazeno do dvojitì slepé, placebem kontrolované, randomizované cross-over studie, v níž byl po dobu tøí týdnù podáván telmisartan v dávce 160 mg dennì nebo placebo. Po promývací periodì následovala opìt 3týdenní intervence placebem nebo telmisartanem. Na konci každé testované periody byl proveden hyperinzulinový euglykemický clamp v trvání
48
120 minut (5 mmol/l, 1 mU.kg -1.min -1) a mìøení substrátové utilizace nepøímou kalorimetrií (bazálnì: -45-0 min a bìhem clampu: 75-120 min.). Inzulinová senzitivita byla hodnocena jako metabolická clearance glukózy (MCR) a spotøeba glukózy bìhem clampu (M). Výsledky: Po léèbì telmisartanem jsme ve srovnání s placebem nalezli statisticky významnì nižší hodnoty laèné glykemie (5,1±0,65 vs 5,60±0,43 mmol/l; p<0,02). Inzulinová senzitivita byla srovnatelná po obou intervencích (MCR: 5,69±2,16 vs. 5,25±2,43 ml·kg -1·min-1; M: 5,60± 1,9 vs 5,00±2,34 mg·kg -1·min-1). Oxidace glukózy, lipidù a proteinù se nelišila pøi podávaní telmisartanu a placeba, stejnì jako nebyl nalezen rozdíl v neoxidativní spotøebì glukózy. Respiraèní kvocient se statisticky nelišil u T ani P v bazální, ani v inzulin-stimulované periodì clampu. Závìr: 3týdenní podávání telmisartanu nemocným s metabolickým syndromem vede k poklesu hodnot glykemie nalaèno, aèkoli významnì nezlepšuje inzulinovou senzitivitu a oxidaci glukózy mìøenou in-vivo. MZO 00023001 79. PPAR-γ,FABPS A DALŠÍ MARKERY METABOLICKÉHO SYNDROMU V PODKOŽNÍ TUKOVÉ TKÁNI BØICHA U OSOB S DIABETEM 2. TYPU A U NEDIABETIKÙ PILOTNÍ STUDIE R. Ben Yahia1, R. Lichnovská1, L. Janušová1, R. Chlup1, T. Brychta2, M. Karpíšek3, J. Petøek1 1 Ústav fyziologie lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci 2 Poliklinika SPEA Olomouc 3 Fakulta farmacie Masarykové univerzity v Brnì Cil: Cílem této pilotní studie bylo jednak stanovit koncentraci PPAR-γ, FABPs a dalších markerù v podkožní tukové tkáni bøicha u osob s diabetem 2. typu a u nediabetikù a posoudit eventuální vzájemné korelace mezi tìmito parametry. Materiál a metodika: Experimentální skupinu tvoøilo 29 osob s diabetem 2. typu ve vìku 45–80 let s trváním diabetu 1–28 let, které byly léèeny inzulinem, resp. i antihypertenzivy a diuretiky. Do kontrolní skupiny bylo vybráno 15 nediabetikù ve vìku 22–26 let. Vzorky tukové tkánì byly odebrány pomocí systému Bard Magnum. Okamžitì po odebrání byly vzorky zamraženy v tekutém dusíku a uloženy pøi teplotì -80 °C. Koncentrace sledovaných markerù byly stanoveny v pøipravených homogenátech tukové tkánì pomocí ELISA sandwichových setù (Bio Vendor, Active Motife). Výsledky: Získané hodnoty jsou uvedeny v tabulce 1. Závìr: V subkutánním tuku u osob s diabetem 2. typu byly zjištìny zvýšené koncentrace leptinu, PPAR-γ, E-FABP a A-FABP. Tabulka k 79: Výsledky stanovení BMI, PPAR-γ, A-EFABP, E-FABP, leptinu a adiponektinu. Parametr BMI PPAR-γ Leptin A-FABP E-FABP Adiponektin
Jednotky
Kontrolní skupina
Experimentální skupina
kg/m
23,66
31,23
19,27
28,71
2,91
4,63
3,02
3,68
4,67
10,76
1,82
1,25
μg/mg proteinù ng/mg proteinù μg/mg proteinù ng/mg proteinù μg/mg proteinù
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Koncentrace adiponektinu byly naopak zvýšeny pouze ve skupinì nediabetikù. U obou skupin byly zjištìny pozitivní signifikantní korelace mezi FABPs, leptinem a PPARγ; negativní signifikantní korelace mezi adiponektinem a FABPs. 80. INZULINOVÁ SENZITIVITA A AKTIVITA AROMATÁZY A 5α – REDUKTÁZY U ZDRAVÝCH KONTROL A NEMOCNÝCH S DIABETEM 2. TYPU K. Zídková1, E. Krušinová1, J. Vrbíková2, L. Stárka2, T. Pelikánová1 1 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Endokrinologický ústav, Praha Úvod: U mužù s diabetem 2. typu jsou popisovány nižší hladiny testosteronu, ale pøesná vazba mezi inzulinovou rezistencí, hyperinzulinemií, syntézou androgenù a estrogenù a jejich cirkulujícími hladinami u mužù není dosud objasnìna. Závislost ostatních aspektù metabolismu androgenù (napøíklad konverze androgenù na estrogeny aromatázou a testosteronu na dihydrotestosteron pomocí 5α-reduktázy) na inzulinové rezistenci dosud zkoumána nebyla. Cíl: Testovat vliv akutní hyperinzulinemie na aktivitu 5α - reduktázy a aromatázy u zdravých dobrovolníkù a pacientù s diabetem 2. typu. Metodika: U 8 zdravých osob a 11 pacientù s diabetem 2. typu byly mìøeny sérové koncentrace testosteronu, dihydrotestosteronu (DHT) a estradiolu v prùbìhu hyperinzulinového (1 mU/kg/min) euglykemického (5 mmol/l) clampu (HIC) –v èase 0 a 240 min. Aktivity enzymù byly vypoèítány jako pomìr produkt/prekurzor. Výsledky: Inzulinová senzitivita byla u diabetikù signifikantnì nižší než u zdravých osob (vyjádøeno pomocí metabolické clearance glukózy [MCR]: 7,08±1,57 vs. 11,44±1,33 ml/kg/ min; p < 0,001). Za bazálních podmínek byla hladina DHT nižší u diabetikù než u kontrol (2,19 ± 0,34 vs. 3,24 ± 0,40 nmol/l; p <0,001). Hladiny testosteronu a estradiolu se nelišily. Po infuzi inzulinu vzrostly hladiny testosteronu u diabetikù (12,20 ± 1,92 vs. 14,28 ± 3,03 nmol/l; p<0,02), u kontrol nedošlo ke zmìnì. Hladiny estradiolu byly bìhem pokusu v obou skupinách srovnatelné. Zatímco u kontrol došlo k poklesu DHT (0 min vs. 240 min: 3,24 ± 0,40 vs. 2, 44 ± 0,35 nmol/l; p<0,01), u diabetikù žádná zmìna nenastala. Po infuzi inzulinu jsme zaznamenali signifikantní pokles v aktivitì 5α - reduktázy u obou skupin (p<0,001). Mezi skupinami nebyl rozdíl v aktivitì aromatázy jak za bazálních podmínek, tak po infuzi inzulinu.V celém souboru MCR signifikantnì pozitivnì koreluje s hladinami DHT (p<0,01) a aktivitou 5α - reduktázy (p<0,01) za bazálních podmínek. Závìr: Z našich výsledkù vyplývá, že aktivita 5α - reduktázy souvisí s inzulinovou senzitivitou jak u zdravých kontrol, tak u pacientù s diabetem 2. typu. Podpoøeno granty IGA MZ ÈR, grant è. NR/7880-3 a è. NR/8525-5. 81. POROVNÁNÍ BIFÁZICKÉHO INZULINU ASPART 30 PLUS METFORMINU PØI APLIKACI DVAKRÁT DENNÌ S INZULINEM GLARGIN PLUS GLIMEPIRIDU PØI APLIKACI JEDNOU DENNÌ U PACIENTÙ S DIABETES MELLITUS 2. TYPU. V. Žáèková1, J. Vejrychová2 a kolektiv øešitelù studie BIAsp 1564 (Rakousko, SRN, Maïarsko, Polsko, Slovensko a Slovinsko) 1 Diabetologické centrum, II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brnì 2 Diabetologické oddìlení Krajské nemocnice Liberec DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
Úvod: U pacientù s diabetes mellitus 2. typu, u kterých selhala léèba perorálními antidiabetiky (PAD), je inzulinová terapie obvykle zahájena pøidáním bazálního nebo premixovaného inzulinu k již podávaným PAD. Cílem studie bylo porovnat úèinnost a bezpeènost dvou inzulinových režimù s použitím analoga u 225 pacientù s diabetes mellitus 2. typu dosud léèených PAD (131 mužù, prùmìrný vìk 61,2±9,1 let). V této otevøené, randomizované, srovnávací studii byla srovnávána léèba bifázickým inzulinem aspart 30 v kombinaci s metforminem (BIAsp + met, n=128) s glarginem aplikovaným jednou dennì v kombinaci s glimepiridem (Glarg + glim; n=127) podávaném rovnìž jednou dennì po více jak 26 týdnù. Výsledky: Prùmìrná hodnota HbA1c na zaèátku studie byla srovnatelná mezi léèenými skupinami (tabulka). Hlavním cílem bylo zjištìní rozdílu HbA1c po 26 týdnech léèby. HbA1c byl podstatnì nižší ve skupinì u BIAsp 30 + met než u Glarg + glim skupinì:–0.51%; p=0.0002 (upraveno podle bazálních hodnot). Absolutní hodnoty byly podstatnì nižší u BIAsp 30 + met skupiny (tabulka). Prùmìrný nárùst postprandiální glykemie (prùmìr po tøech jídlech) byl nižší pro BIAsp 30 + met skupinu (tabulka). V obou dvou skupinách došlo ke snížení glykemie nalaèno (nepodstatné rozdíly mezi skupinami, tabulka). Bìhem udržovací fáze (týden 10 až 20) byla zaznamenána jedna závažná hypoglykemická pøíhoda v každé z léèených skupin. Ve stejném období zaznamenalo 20,3 % (BIAsp)a 9 % (Glarg) pacientù nezávažnou hypoglykemickou pøíhodu. Medián celkové denní dávky inzulinu byl 25U (BIAsp) a 28U (Glarg); medián denní dávky PAD byl 2000 mg (met) a 4,0 mg (glim). Glarg + glim – léèení pacienti zaznamenali statisticky významný váhový pøírùstek, o 1,5 kg bìhem studie (95 % CI: 0.81; 2.2). Zmìna váhy u BIAsp 30 + met o 0,7 kg nebyla statisticky významná (95% CI: –0.43; 1.38). Závìr: Léèba inzulinem BIAsp 30 + met (2x dennì) u pacientù s diabetes mellitus 2. typu mùže snížit HbA1c a prùmìrný nárùst postprandiální glykemie ve vìtším rozsahu než Glarg + glim (1x dennì). Tabulka k 81
Prùmìr Bazální HbA1c Na konci ±SD (%) studie Zmìna nárùstu postprandiální glykemie ±SD (mmol/l) Zmìna glykemie na laèno ±SEM (mmol/l)
BIAsp 30 + met
Glarg+ glim
Srovnání
9.21±1.4 7.5±1.1
8.9±1.3 7.9±1.3
P=0.075 P=0.01
–1.2±2.2
0.2±2.0
P=0.0002
– 2.6±0.24
–2.2±0.25
P=0.2275
82. VLIV INZULINEMIE A GLYKEMIE NA OXIDAÈNÍ STRESS U POTKANÙ KMENE WISTAR A HTG M. Žourek1, J. Mudra2, J. Víšek1, D. Èechurová1, Z. Rušavý1 1 Diabetologické centrum, I. interní klinika FN Plzeò 2 Ústav fyziologie, LF UK Plzeò Úvod: Cílem práce bylo porovnat vliv inzulinemie a rùzných hladin glykemie na inzulinovou senzitivitu a vybrané parametry oxidaèního stresu na modelu laboratorního potkana. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 20 potkanù kmene hHTG (model inzulinorezistence) a 20 potkanù kmene Wistar (kontroly). Obì skupiny byly krmeny standardní dietou s normálním obsahem cukru a clampovány na cílovou inzulinemii 250 IU/l pøi glykemii 6 a 12 mmol/l. Rozdìlení na jednotlivé skupiny je patrno z tabulky.
49
Tabulka k 82 hHTG (20)
Wistar (20)
n= 5 n= 5 n= 5 n= 5
Inzulinemie 250 UI/l
n= 5 n= 5 n= 5 n= 5
Inzulinemie 250 UI/l
Fyziologický roztok
Fyziologický roztok
Doba trvání clampu
Krevní vzorky byla odebrány na zaèátku a po 90 minutách clampu na uvedených glykemiích. Mìøené parametry byly malondialdehyd (MDA), celkový a oxidovaný glutathion (GSH, GSSG), celková antioxidaèní kapacita a M-hodnota byly statisticky zhodnoceny Mann-Whitney U testem. Výsledky jsou zobrazeny jako medián a interquartilové rozpìtí. Výsledky: M-hodnoty (mg/kg/min) skupin HTG potkanù byly významnì (p<0,05) nižší ve srovnání s kmenem Wistar. Pøi glykemii 6 mmol/l a následnì 12 mmol/l (28,5 /27,5; 30,1/ a 50,8 /46,2; 55,2/ vs. 50,4 /39,9; 55,8/ a 64,2 /63,6; 67,6/), pøi glykemii 12 mmol/l a následnì 6 mmol/l (60,6 /58,9; 71,1/ a 23,3 /22,4; 24,1/ vs. 85,9 /81,6; 86,1/ a 27,5 /22,2; 30,2/). Celková antioxidaèní kapacita se bìhem clampù statisticky významnì nemìnila. Redox status (GSH/GSSG) za bazálních podmínek všech skupin HTG potkanù byl významnì (p<0,001) vyšší ve srovnání
50
Glykemie 6 mmol/l Glykemie 12 mmol/l Glykemie 6 mmol/l Glykemie 12 mmol/l Glykemie 6 mmol/l Glykemie 12 mmol/l Glykemie 6 mmol/l Glykemie 12 mmol/l 90 min
Glykemie 12 mmol/l Glykemie 6 mmol/l Glykemie 12 mmol/l Glykemie 6 mmol/l Glykemie 12 mmol/l Glykemie 6 mmol/l Glykemie 12 mmol/l Glykemie 6 mmol/l 90 min
s potkany Wistar. Pøi glykemii 6 mmol/l a následnì glykemií 12 mmol/l (7,6 /9,4; 6,6/ vs. 1,7 /2,4; 0,5/), pøi glykemii 12 mmol/l a následnì glykemii 6 mmol/l (10,0 /12,7; 9,3/ vs. 2,1 /3,1; 1,3/). Zmìny redox stavu v prùbìhu clampù statisticky významnì závisely na aktuální glykemii (p<0,05). Závìr: HTG potkani ve srovnání s potkany Wistar jsou rezistentnìjší i bez stimulace vysokosacharidovou dietou. Vzhledem k hodnotám glutathionu a redox stavu se zdá, že HTG potkani jsou schopni neutralizovat volné kyslíkové radikály pøi hyperglykemii lépe než potkani kmene Wistar, což si vysvìtlujeme zmìnou nastavení zhášecích mechanismù pøi chronické expozici ROS u inzulin rezistentních potkanù. Podporováno MZO 00023001 Práce byla podpoøena grantem IGA NR 8191-3
DMEV SUPPLEMENTUM 2/2006
