Diabetes Mellitus Toen en nu 30 September 2015 Dr. M.G.A. Baggen Dr. M.P. Brugts
2015 een jaar van ‘Celebrations’
2015 een jaar van ‘Celebrations’
1965-1980 Behandeling type-1 1 x daags insuline !! (varkens/rund) Actrapid® + (ultra)Lente® (1 streepje = 2 E) Doel: geen klachten (hypo en keto-acidose) Controle: 1x per 3 mnd bloedglucose + urine porties (a 6 uur) Lange termijn complicaties: oogarts
1965-1980 Behandeling type-2 = “Lichte Diabetes’ Voedingsadvies Tabletten 1. SU-derivaten Werkingsmechanisme: insulinesecretie Bijwerking:hypo’s 2.Biguaniden:fenmorfin/metformin Werkingsmechanisme: ?? (dankzij bijwerkingen??) Bijwerking:misselijk/Diarrhoea/ lactaatacidose Metformine: In de jaren 90:
Lactaatacidose bij nierfunctiestoornissen Herontdekking Metformine
INSULINE VERBODEN!!!!!!!!!!!
Circa 1980 Behandeling type-1 Introductie bloedglucose controlestrips Introductie : Mixtard® 30/70 (Nordisk) Kleurenstrips ( vgl urinestrips voor aceton) Behandeling naar 2 dd spuiten s.c. Moeilijke patiënten: pomp (destijds 36 in Dijkzigt)
1985 Introductie insulinepen (Novo en Nordisk) Introductie recombinant humane insuline Start: 4 dd spuiten voor betere regulatie Vrijwel alle patiënten stoppen met pomp!
Ikazia: vanaf 1988 Diabetesverpleegkundige (2 in 1989)! Dagelijks overleg t.a.v. adviezen dagcurves Cursus voor patiënten (met diëtiste)
1990 -2000 Type-1: 1993: DCCT studie (HbA1c) Strakkere controle (lager HbA1c) 1997: Insuline analoog (Humalog®), kortwerkend 2000: Insuline glargine (Lantus®), langwerkend Herontdekking pomp therapie
10
Insulinepomp therapie
2016-17 Closed loop?
1990 -2000 Type-1: 1993: DCCT studie (HbA1c) Strakkere controle (lager HbA1c) 1997: Insuline analoog (humalog) Herontdekking pomp therapie Insuline van 40 U naar 100 U/l Studies wijzen op belang behandeling co-morbiditeit (statines en anti-hypertensiva)
1997 DCR: samen met internisten, huisartsen, zorgverzekeraar, STAR: komen tot een transmuraal systeem voor type-2. Inmiddels: IZER
1998 Behandeling type-2 UKPDS: afname complicaties bij lager HbA1c Herontdekking Metformin Insuline mag ! Introductie glitazones
Na 2000 Multidisciplinair overleg Belang diëtiste: tellen KH, calorieën Huisartsen gaan geleidelijk diabetespoli’s starten (praktijkondersteuner) Medicatie: DPP-4 en Glucagonpeptide analogen 2007: rosiglitazone uit de handel Podotherapie ( sinds eind jaren 90) En verder…………….
15
Streef HbA1c Lifestyle
Microvasculaire complicaties
Comorbiditeit
Diabetes Mellitus
Cardiovasculair risico
Polyfarmacie
Kwaliteit van leven
Gewicht
Psychologie
Casus
Karakteristieken Klinische gegevens Man 59 jaar 2012 T2DM 2010 Myocard infarct Dyslipidaemie Onvolledig gecontroleerde Diabetes mellitus
BMI 38 kg/m2 RR 139/91 mmHg Rx Metformine 1000 mg 2dd Glimepiride 4mg 1dd Losartan 100mg Atorvastatine 40mg Sinds glimepiride +4 kg en hypoglycaemieen bij fysieke inspanning NPH: onbespreekbaar!
Cholesterol LDL
5,2 mmol/L 3,2 mmol/L
HDL 1,2 mmol/L Triglycerides 1,8 mmol/L HbA1c 68 mmol/mol Dagcurve N 8,5 VL 6,8 – VA 9,1 – NA 8,1 VS 7,8 eGFR
60 ml/min
Casus
Karakteristieken Klinische gegevens Man 59 jaar 2012 T2DM 2010 Myocard infarct Dyslipidaemie Onvolledig gecontroleerde Diabetes mellitus
BMI 38 kg/m2 RR 139/91 mmHg Rx Metformine 1000 mg 2dd Glimepiride 4mg 1dd Losartan 100mg Atorvastatine 40mg Sinds glimepiride +4 kg en hypoglycaemieen bij fysieke inspanning NPH: onbespreekbaar!
Cholesterol LDL
5,2 mmol/L 3,2 mmol/L
HDL 1,2 mmol/L Triglycerides 1,8 mmol/L
HbA1c
68 mmol/mol mmol /mol
Dagcurve N 8,5 VL 6,8 – VA 9,1 – NA 8,1 VS 7,8 eGFR
60 ml/min
18
Diabetes mellitus regulatie
19
Diabetes mellitus regulatie
“Decreases in PPG accounted for nearly twice as much for the decreases in HbA1c as did decreases in FPG”
Woerle HJ et al, Diabetes Res Clin Pract 2007;77:280– 2007;77:280–285.
Casus
Karakteristieken Klinische gegevens Man 59 jaar
BMI 38 kg/m2 RR 139/91 mmHg Rx
2012 T2DM 2010 Myocard infarct Dyslipidaemie Onvolledig gecontroleerde Diabetes mellitus
Metformine 1000 mg 2dd Glimepiride 4mg 1dd Losartan 100mg Atorvastatine 40mg
Sinds glimepiride +4 kg en hypoglycaemieen bij fysieke inspanning NPH: onbespreekbaar!
Cholesterol LDL
5,2 mmol/L 3,2 mmol/L
HDL 1,2 mmol/L Triglycerides 1,8 mmol/L HbA1c 68 mmol/mol Dagcurve N 8,5 VL 6,8 – VA 9,1 – NA 8,1 VS 7,8 eGFR
60 ml/min
Hypertensie en Diabetes Medicatie Renine antagonisten AT-II antagonisten ACE remmers Calciumkanaal blokkers α1 blokkers β blokkers Centrale α2 agonisten Diuretica Adrenerge blockers
Vasodilatoren
Hypertensie en Diabetes Medicatie Veiligheid? Effect op cardiovasculaire eindpunten?
Dopamine Renine agonisten antagonisten AT-II antagonisten
ACE remmers Calciumkanaal blokkers α1 blokkers β blokkers Centrale α2 agonisten Diuretica Adrenerge blockers
Insuline
DPP4 remmers GLP1 RA Glinides TZDs α glucosidase remmers
Biguanides Vasodilatoren
SGLT2 remmers
SU
Biguanides
23
ADA en EASD medicatie aanbevelingen 2015
Metformine
Remming Glycerophosphate Dehydrogenase
Madiraju et al. Nature 2014;510:5422014;510:542-546
Casus
Karakteristieken Klinische gegevens Man 59 jaar 2012 T2DM 2010 Myocard infarct Dyslipidaemie Onvolledig gecontroleerde Diabetes mellitus
BMI 38 kg/m2 RR 139/91 mmHg Rx Metformine 1000 mg 2dd Glimepiride 4mg 1dd Losartan 100mg Atorvastatine 40mg Sinds glimepiride +4 kg en hypoglycaemieen bij fysieke inspanning NPH: onbespreekbaar!
Cholesterol LDL
5,2 mmol/L 3,2 mmol/L
HDL 1,2 mmol/L Triglycerides 1,8 mmol/L HbA1c 68 mmol/mol Dagcurve N 8,5 VL 6,8 – VA 9,1 – NA 8,1 VS 7,8 eGFR
60 ml/min
Effect van SGLT2-I op gewicht 1,44 kg Gemiddelde verandering t.o.v. baseline lichaamsgewicht (kg)
(95% CI 1,09-1,78)
–4,66 kg verschil p<0,0001
-3,22 kg (95% CI -3,56 tot -2,87)
Weken
Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015–22
EASD 2015
Bariatrische Chirurgie
50-80% Excess body weight loss (-25% gewichtsreductie) Direct post-operatief effect (30% normoglycaemie bij ontslag) Effect op T2DM na RYGB is even groot bij lager BMI RYGB effect groter dan andere interventies met identiek gewichtsverlies
Bariatrische Chirurgie: T2DM
Operatie (RYGB/band)
controle
2 jr remissie 10 jr remissie 15 jr remissie
72% 38% 30%
16% 11% 7%
10 jr incidentie
8%
24%
Swedish Obese Subject Study
Bariatrische chirurgie (acuut)*
Na 4 dagen: 40% afname IR lever
*RYGB
Bojsen et al. Diabetes 2014 17251725-1737
JAMA. 2014;311(22):2297-2304.
Dank voor uw aandacht!
