Case Report
DIABETES MELITUS dan KOMPLIKASINYA
Oleh :
Dewi Widya Astuti
0810313200
Erni Yessyca
0810313211
Nisma Afifah Naswar
0810313198
Pembimbing : dr. H. Syaiful Azmi, Sp.PD-KGH, FINASIM
BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUP M DJAMIL PADANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
1
BAB I PENDAHULUAN
Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik, ditandai oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya.1 World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000 menjadi 366 juta tahun 2030. WHO memperkirakan Indonesia menduduki ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000, jumlah penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah penderita diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari penderita diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya 30% dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur. 2 Peningkatan insidensi diabetes melitus di Indonesia tentu akan diikuti oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya komplikasi kronik diabetes melitus. Berbagai penelitian prospektif menunjukkan meningkatnya penyakit akibat penyumbatan pembuluh darah, baik mikrovaskular seperti retinopati, nefropati maupun makrovaskular seperti penyakit pembuluh darah koroner dan juga pembuluh darah tungkai bawah. Dengan demikian, pengetahuan mengenai diabetes dan komplikasi vaskularnya menjadi penting untuk diketahui dan dimengerti 3
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980 dikatakan bahwa diabetes melitus sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin. 4
2.2 Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Melitus menurut American Diabetes Association (ADA), 2005, yaitu1 : 1. Diabetes Melitus Tipe 1 DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat kerusakan dari sel beta pankreas. Gejala yang menonjol adalah sering kencing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita DM tipe ini berat badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia muda dan memerlukan insulin seumur hidup. 2. Diabetes Melitus Tipe 2 3
DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Akibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan 75% dari penderita DM type II ini dengan obesitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia 30 tahun. 3. Diabetes Melitus Tipe lain a. Defek genetik pada fungsi sel beta b. Defek genetik pada kerja insulin c. Penyakit eksokrin pankreas d. Endokrinopati e. Diinduksi obat atau zat kimia f. Infeksi g. Imunologi 4. DM Gestasional
KLASIFIKASI DIABETES MELITUS PERKENI 1998
DM TIPE 1:
DM TIPE LAIN :
DM TIPE 2 : Defisiensi
insulin absolut
relatif :
Maturity onset diabetes of the young
akibat destuksi
1, defek sekresi
Mutasi mitokondria DNA 3243 dan lain-lain
sel beta,
insulin lebih
2. Penyakit eksokrin pankreas :Pankreatitis
karena:
dominan daripada
Pankreatektomy
1.autoimun
resistensi insulin.
3.Endokrinopati : akromegali, cushing,
2. idiopatik
2. resistensi insulin
hipertiroidisme
lebih dominan
4.akibat obat : glukokortikoid, hipertiroidisme
daripada defek
5.Akibat virus: CMV, Rubella
sekresi insulin.
6.Imunologi: antibodi anti insulin
A
insulin
1. Defek genetik fungsi sel beta :
Defisiensi
7. Sindrom genetik lain: sdr. Down, Klinefelter
4
DM GESTASIONAL
2.3
Prevalensi World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes
melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000 menjadi 366 juta tahun 2030. WHO memperkirakan Indonesia menduduki ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000, jumlah penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah penderita diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari penderita diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya 30% dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur.2
2.4Patogenesis 2.4.1
Diabetes mellitus tipe 1 Pada saat diabetes mellitus tergantung insulin muncul, sebagian besar sel pankreas
sudah rusak. Proses perusakan ini hampir pasti karena proses autoimun, meskipun rinciannya masih samar. Ikhtisar sementara urutan patogenetiknya adalah: pertama, harus ada kerentanan genetik terhadap penyakit ini. Kedua, keadaan lingkungan seperti infeksi virus diyakini merupakan satu mekanisme pemicu, tetapi agen noninfeksius juga dapat terlibat. Tahap ketiga adalah insulitis, sel yang menginfiltrasi sel pulau adalah monosit/makrofag dan limfosit T teraktivasi. Tahap keempat adalah perubahan sel beta sehingga dikenal sebagai sel asing. Tahap kelima adalah perkembangan respon imun. Karena sel pulau sekarang dianggap
5
sebagai sel asing, terbentuk antibodi sitotoksik dan bekerja sama dengan mekanisme imun seluler. Hasil akhirnya adalah perusakan sel beta dan penampakan diabetes.5 2.4.2
Diabetes Melitus Tipe 2 Pasien DM tipe 2 mempunyai dua defek fisiologik : sekresi insulin abnormal dan
resistensi terhadap kerja insulin pada jaringan sasaran (target). Abnormalitas yang utama tidak diketahui. Secara deskriptif, tiga fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa. Pertama, glukosa plasma tetap normal walaupun terlihat resistensi insulin karena kadar insulin meningkat. Pada fase kedua, resistensi insulin cenderung memburuk sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa dalam bentuk hiperglikemia setelah makan. Pada fase ketiga, resistensi insulin tidak berubah, tetapi sekresi insulin menurun, menyebabkan hiperglikemia puasa dan diabetes yang nyata.5
2.5
Manifestasi Klinik Berdasarkan keluhan klinik, biasanya pasien Diabetes Melitus akan mengeluhkan apa
yang disebut 4P : polifagi dengan penurunan berat badan, Polidipsi dengan poliuri, juga keluhan tambahan lain seperti sering kesemutan, rasa baal dan gatal di kulit 1. Kriteria diagnostik : • Gejala klasik DM ditambah Gula Darah Sewaktu ≥200 mg/dl. Gula darah sewaktu
merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir, atau Kadar Gula Darah Puasa ≥ 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikit nya 8 jam, atau
6
Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.8 •
Gejala tidak klasik ditambah hasil pemeriksaan gula darah abnormal minimal 2x.3
Dengan cara pelaksanaan TTGO berdasarkan WHO ’94 • Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari
(dengan
karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa. • Berpuasa paling sediikt 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan. • Diperiksa kadar glukosa darah puasa • Diberikan glukosa 75 gram (dewasa) atau 1,75 g/kg BB (anak-anak) , dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam 5 menit. • Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai • Diperiksa kadar gula darah 2 jam setelah beban glukosa • Selama proses pemeriksaan tidak boleh merokok dan tetap istirahat • Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalamkelompok TGT (toleransi glukosa terganggu) atau GDPT (glukosa darah puasa terganggu) dari hasil yang diperoleh • TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembenanan antara 140-199 mg/dl
• GDPT : glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dl
2.6
a.
Komplikasi Penyulit akut 7
1.
Ketoasidosis diabetik KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan penningkatan hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan). Keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan penggunaan glukosa oleh sel tubuh menurun dengan hasil akhir hiperglikemia. Berkurangnya insulin mengakibatkan aktivitas kreb cycle menurun, asetil Ko-A dan Ko-A bebas akan meningkat dan asetoasetil asid yang tidak dapat diteruskan dalam kreb cycle tersebut juga meningkat. Bahan-bahan energi dari lemak yang kemudian di oksidasi untuk menjadi sumber energi akibat sinyaling sel yang kekurangan glukosa akan mengakibatkan end produk berupa benda keton yang bersifat asam. Disamping itu glukoneogenesis dari protein dengan asam amino yang mempunyai ketogenic effect menambah beratnya KAD. Kriteria diagnosis KAD adalah GDS > 250 mg/dl, pH <7,35, HCO3 rendah, anion gap tinggi dan keton serum (+). Biasanya didahului gejala berupa anorexia, nausea, muntah, sakit perut, sakit dada dan menjadi tanda khas adalah pernapasan kussmaul dan berbau aseton.
2.
Koma Hiperosmolar Non Ketotik Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan gula darah lebih besar dari 600 mg% tanpa ketosis yang berartidan osmolaritas plasma melebihi 350 mosm. Keadaan ini jarang mengenai anak-anak, usia muda atau diabetes tipe non insulin dependen karena pada keadaan ini pasien akan jatuh kedalam kondisi KAD, sedang pada DM tipe 2 dimana kadar insulin darah nya masih cukup untuk mencegah lipolisis tetapi tidak dapat mencegah keadaan hiperglikemia sehingga tidak timbul hiperketonemia
3.
Hipoglikemia Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg% tanpa gejala klinis atau GDS < 80 mg% dengan gejala klinis. Dimulai dari stadium parasimpatik: lapar, mual,
8
tekanan darah turun. Stadium gangguan otak ringan : lemah lesu, sulit bicara gangguan kognitif sementara. Stadium simpatik, gejala adrenergik yaitukeringat dingin pada muka, bibir dan gemetar dada berdebar-debar. Stadium gangguan otak berat, gejala neuroglikopenik : pusing, gelisah, penurunan kesadaran dengan atau tanpa kejang.
b.
Penyulit menahun
1.
Mikroangiopati Terjadi pada kapiler arteriol karena disfungsi endotel dan trombosis
•
Retinopati Diabetik retinopati diabetik nonproliferatif, karena hiperpermeabilitas dan inkompetens vasa. Kapiler
membentuk
kantung-kantung
kecil
menonjol
seperti
titik-titik
mikroaneurisma dan vena retina mengalami dilatasi dan berkelok-kelok. Bahayanya dapat terjadi perdarahan disetiap lapisan retina. Rusaknya sawar retina darah bagian dalam pada endotel retina menyebabkan kebocoran cairan dan konstituen plasma ke dalam retina dan sekitarnya menyebabkan edema yang membuat gangguan pandang. Pada retinopati diabetik prolferatif terjadi iskemia retina yang progresif yang merangsang neovaskularisasi yang menyebabkan kebocoran protein-protein serum dalam jumlah besar. Neovaskularisasi yang rapuh ini berproliferasi ke bagian dalam korpus vitreum yang bila tekanan meninggi saat berkontraksi maka bisa terjadi perdarahan masif yang berakibat penurunan penglihatan mendadak. Dianjurkan penyandang diabetes memeriksakan matanya 3 tahun sekali sebelum timbulnya gejala dan setiap tahun bila sudah mulai ada kerusakan mikro untuk mencegah kebutaan.
9
Faktor utama adalah gula darah yang terkontrol memperlambat progresivitas kerusakan retina. •
Nefropati Diabetik Ditandai dengan albuminura menetap > 300 mg/24 jam atau > 200 ig/menit pada minimal 2x pemeriksaan dalam waktu 3-6 bulan. Berlanjut menjadi proteinuria akibat hiperfiltrasi patogenik kerusakan ginjal pada tingkat glomerulus. Akibat glikasi nonenzimatik dan AGE, advanced glication product yang ireversible dan menyebabkan hipertrofi sel dan kemoatraktan mononuklear serta inhibisi sintesis nitric oxide sebagai vasadilator, terjadi peningkatan tekanan intraglomerulus dan bila terjadi terus menerus dan inflamasi kronik, nefritis yang reversible akan berubah menjadi nefropati dimana terjadi keruakan menetap dan berkembang menjadi chronic kidney disease.9
•
Neuropati diabetik Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi. Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan lebih terasa sakit di malam hari. Setelah diangnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan neurologi sederhana, dengan monofilamen 10 gram, dilakukan sedikitnya setiap tahun.6
2.
Makroangiopati
•
Pembuluh darah jantung atau koroner dan otak Kewaspadaan kemungkinan terjadinya PJK dan stroke harus ditingkatkan terutama untuk mereka yang mempunyai resiko tinggi seperti riwayata keluarga PJK atau DM
10
•
Pembuluh darah tepi Penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes, biasanya terjadi
dengan gejala tipikal intermiten atau klaudikasio, meskipun sering anpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul.9
2.7
Penatalaksanaan
Tujuan pengobaan mencegah komplikasi akut dan kronik, meningkatkan kualitas hidup dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita DM terkontrol sehingga sama dengan orang normal. Pilar penatalaksanaan Diabetes mellitus dimulai dari :
1.
Edukasi Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat.
2.
Terapi gizi medis Terapi gizi medik merupakan ssalah satu dari terapi non farmakologik yang sangat direkomendasikan bagi penyandang diabetes. Terapi ini pada prinsipnya melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetes dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual.
Tujuan terapi gizi ini adalah untuk mencapai dan mempertahankan : 1.
Kadar glukosa darah yang mendekati normal a)
Glukosa darah berkisar antaara 90-130 mg/dl
b)
Glukosa darah 2 jam post prandial < 180 mg/dl
c)
Kadar HbA1c < 7%
2.
Tekanan darah <130/80
3.
Profil lipid :
11
4.
a)
Kolesterol LDL <100 mg/dl
b)
Kolesterol HDL >40 mg/dl
c)
Trigliserida <150 mg/dl
Berat badan senormal mungkin, BMI 18 – 24,9 Beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perubahan pola makan diabetes antara lain, tinggi badan, berat badan, status gizi,, status kesehatan, aktivitas fisik dan faktor usia. Selain itu ada beberapa faktor fisiologi seperti masa kehamilan, masa pertumbuhan, gangguan pencernaan pada usia tua, dan lainnya. Pada keadaan infeksi berat dimana terjadi proses katabolisme yang tinggi perlu dipertimbangkan pemberian nutrisi khusus. Masalah lain yang tidak kalah pentingnya adalah masalah status ekonomi, lingkungan
kebiasaan dan tradisi dalam lingkungan yang
bersangkutan serta kemampuan petugas kesehatan yang ada.
Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari : Komposisi nutrien berdasarkan konsensus nasional adalah Karbohidrat 60-70%, Lemak 2025% dan Protein 10-15%. KARBOHIDRAT (1 gram=40 kkal) • Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung karbohidrat lebih ditentukan oleh jumlahnya dibandingkan jenis karbohidrat itu sendiri. • Total kebutuhan kalori perhari, 60-70 % diantaranya berasal dari sumber karbohidrat • Jika ditambah MUFA sebagai sumber energi maka jumlah karbohidrat maksimal 70% dari total kebutuhan perhari • Jumlah serat 25-50 gram/hari. • Penggunaan alkohol dibatasi dan tidak boleh lebih dari 10 ml/hari.
12
• Pemanis yang tidak meningkatkan jumlah kalori sebagai penggantinya adalah pemanis buatan seperti sakarin, aspartam, acesulfam dan sukralosa. Penggunaannya pun dibatasi karena dapat meningkatkan resiko kejadian kanker. • Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gr/hari • Makanan yang banyak mengandung sukrosa tidak perlu dibatasi. PROTEIN • Kebuthan protein 15-20% dari total kebutuhan energi perhari. • Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah . • Pada keadaan kadar glukosa darah yang tidak terkontrol, pemberian protein sekitar 0,8-1,0 mg/kg BB/hari . • Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein diturunkan sampa 0,85 gr/kg BB/hari dan tidak kurang dari 40 gr. • Jika terdapat komplikasi kardiovaskular maka sumber protein nabati lebih dianjurkan
dibandingkan protein hewani. LEMAK • Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal 10% dari total kebutuhan kalori perhari. • Jika kadar kolesterol LDL ≥ 100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai
maksimal 7% dari total kalori perhari. • Konsumsi kolesterol maksimal 300 mg/hari, jika kadar kolesterol LDL ≥100 mg/dl, maka maksimal kolesterol yag dapat dikonsumsi 200 mg perhari.
B. Kebutuhan Kalori
13
Menetukan kebutuhan kalori basa yang besarnya 25-30 kalori/ kg BB ideal ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa factor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan dan lain-lain.
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI Kebutuhan basal : Laki-laki = berat badan ideal (kg) x 30 kalori Wanita = berat badan ideal (kg) x 25 kalori
Koreksi : umur •
40-59 th
: -5%
•
60-69
: -10%
•
>70%
: -20
aktivitas •
Istirahat
: +10%
•
Aktivitas ringan
: +20%
•
Aktivitas sedang
: +30%
•
Aktivitas berat
: +50%
berat badan •
Kegemukan
: - 20-30%
•
Kurus
: +20-30%
stress metabolik
: + 10-30%
14
Makanan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi 20%, makan siang 30% dan makan malam 25%, serta 2-3 porsi ringan 10-15% diantara porsi besar. Berdasarkan IMT dihitung berdasarkan berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan kuadrat (m2). Kualifikasi status gizi : BB kurang : < 18,5 BB normal : 18,5 – 22,9 BB lebih : 23 – 24,9 3.
Latihan Jasmani Kegiatan fisik bagi penderita diabetes sangat dianjurkan karena mengurangi resiko kejadian kardiovaskular dimana pada diabetes telah terjadi mikroangiopati dan peningkatan lipid darah akibat pemecahan berlebihan yang membuat vaskular menjadi lebih rentan akan penimbunan LDL teroksidasi subendotel yang memperburuk kualitas hidup penderita. Dengan latihan jasmani kebutuhan otot akan glukosa meningkat dan ini akan menurunkan kadar gula darah. Aktivitas latihan :
5-10 menit pertama : glikogen akan dipecah menjadi glukosa
10-40 menit berikutnya : kebutuhan otot akan glukosa akan meningkat 7-20x.
Lemak juga akan mulai dipakai untuk pembakaran sekitar 40%
> 40 menit : makin banyak lemak dipecah ±75-90% .
Dengan makin banyaknya lemak dipecah, makin banyakk pula benda keton yang terkumpul dan ini menjadi perhatian karena dapat mengarah ke keadaan asidosis. Latihan berat hanya ditujukan pada penderita DM ringan atau terkontrol saja, sedangkan DM yang agak berat, GDS mencapai > 350 mg/dl sebaiknya olahraga yang
15
ringan dahulu. Semua latihan yang memenuhi program CRIPE : Continous, Rhythmical,
Interval,
Progressive,
Endurance.
Continous
maksudnya
berkesinambungan dan dilakukan terus-menerus tanpa berhenti. Rhytmical artinya latihan yang berirama, yaitu otot berkontraksi dan relaksi secara teratur. Interval, dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Progresive dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas ringa sampai sedang hingga 30-60 menit. Endurance, latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiopulmoner seperti jalan santai, jogging dll.
4.
Intervensi Farmakologis Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai degan pengaturan makanan dan latihan jasmani.
1. a.
obat hipoglikemik oral insulin secretagogue :
sulfonilurea : meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Merupakan obat pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurangm namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Contohnya glibenklamid. Glinid : bekerja cepat, merupakan prandial glucose regulator. Penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama.obat ini berisiko terjadinya hipoglikemia. Contohnya : repaglinid, nateglinid. b.
insulin sensitizers
Thiazolindindion. Mensensitisasi insulin dengan jalan meningkatkan efek insulin endogen pada target organ (otot skelet dan hepar). Menurunkan resistensi insulin dengan
16
meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga ambilan glukosa di perifer meningkat. Agonis PPARγ yang ada di otot skelet, hepar dan jaringan lemak. c.
glukoneogenesis inhibitor Metformin. Bekerja mengurangi glukoneogenesis hepar dan juga memperbaiki uptake
glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Kontraindikasi pada pasien dengan gangguan ginjal dan hepar dan pasien dengan kecendrungan hipoksemia. d.
Inhibitor absorbsi glukosa
α glukosidase inhibitor (acarbose). Bekerja menghambat absorbsi glukosa di usus halus sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Obat ini tidak menimbulkan efek hipoglikemi Hal-hal yang harus diperhatikan : OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan decara bertahap sesuai respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis maksimal.sulfonilurea generasi I dan II 15-30 menit sebelum makan. Glimepirid sebelum/sesaat sebelum makan. Repaglinid, Nateglinid sesaat/sebelum makan. Metformin sesaat/pada saat/sebelum makan. Penghambat glukosidase α bersama makan suapan pertama. Thiazolidindion tidak bergantung jadwal makan. 2.
Insulin
Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi insulin basal dan sekresi insulin prandial.
Terapi insulin diupayakan mampu meniru pada sekresi insulin yang fisiologis. Defisiensi insulin mungkin hanya berupa defisiensi insulin basa, insulin prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi nsulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan. Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi yang terjadi.
17
Terapi insulin dapat diberikan secara tunggal berupa insulin kerja cepat (rapid insulin), kerja pendek (short acting), kerja menengah (intermediate acting) atau insuli campuran tetap (premixed insulin) Insulin diperlukan dalam keadaan : penurunan berat badan yang cepat, hiperglikemia yang berta disertai ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OHO dengan dosis yang hampir maksimal, stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke), kehamilan dengan DM/DM Gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan, gangguan fungsi hepar atau ginjal yang berat, kontraindikasi atau alergi OHO.
3.
Terapi Kombinasi Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah untuk kemudian
diinaikan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah. Untuk kombinasi OHO dengan insulin, yang banyak dipakai adalah kombinasi OHO dan insulin basal (kerja menengah atau kerja lama) yang divberikan pada malam hari atau menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa yag baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar gula darah puasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti ini kadar gula darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka OHO dihentikan dan diberikan insulin
PENCEGAHAN •
Pencegahan Primer
18
Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada kelompok yang memiliki faktor resiko, yakni mereka yang belum terkena tetapi berpotensi untuk mendapat DM dan kelompok intoleransi glukosa. Materi penyuluhan meliputi program penurunan berat badan, diet sehat, latihan jasmani dan menghentikan kebiasaan merokok. Perencanaan kebijakan kesehatan ini tentunya diharapkan memahami dampak sosio-ekonomi penyakit ini, pentingnya menyediakan fasilitas yang memadai dalam upaya pencegahan primer6. •
Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderita DM. Program ini dapat dilakukan dengan pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan penyakit DM. Penyulihan ditujukan terutama bagi pasien baru, yang dilakukan sejak pertemuan pertama dan selalu diulang pada setiap pertemuan berikutnya. Pemberian antiplatelet dapat menurunkan resiko timbulnya kelainan kardiovaskular pada penyandang Diabetes.
•
Pencegahan Tersier Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih menlanjut. Pada pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan kepada pasien dan juga kelurganya dengan materi upaya rehabilitasi yang dapat dilakakukan untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin sebelum kecacatan menetap, misalnya pemberian aspirin dosis rendah80-325 mg/hari untuk mengurangi dampak mikroangiopati. Kolaborasi yang baik antar para ahli di berbagai disiplin, jantung, ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi,
19
rehabilitasi medik, gizi, pediatrist dll sangat diperlukan untuk menunjang keberhasilan pencegahan tersier.
BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS Nama
: Tn. S
Usia
: 48 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Adinegoro no. 75 Lubuk Buaya Koto Tangah
Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Pernikahan
: Menikah
20
No. RM
: 00798464
II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 September 2012 Keluhan Utama: Pasien datang ke IGD RSUP M Djamil tanggal 8 September 2012 jam 11.44 dengan keluhan utama Tukak di kaki kiri sejak 1 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang: - Pesien datang ke IGD RSUP M Djamil Padang dengan keluhan tukak pada kaki kiri
sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya timbul seperti mata ikan di telapak kaki sebesar kelereng, lalu semakin lama semakin besar sampai sebesar bola tenis lalu 3 minggu lalu pecah mengeluarkan cairan kemerahan bercampur nanah. Tukak tersebut kadang kering kadang berair. Jempol kaki kiri mengeluarkan pus dan berbau. - Demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam tidak tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat. - Kaki kesemutan sejak 1 tahun yang lalu dan terasa makin meningkat.
- Pasien telah dikenal menderita Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu dan tidak pernah kontrol - Sering merasa haus-haus, lapar, banyak makan tapi beratbadan terasa menurun - BAK sering, frekuensi hampir tiap jam (>5 kali di malam hari)
- Sakit kepala (-) - Dada berdebar-debar (-) - Batuk (-), sesak nafas (-) - Mual (-), muntah (-) - BAB biasa, 1xsehari, warna kuning kecoklatan.
21
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung. Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
“Riwayat DM keluarga pasien” Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai wiraswasta (usaha bengkel)
Riwayat pengobatan Pasien tidak pernah kontrol Diabetes Melitus yang dideritanya sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat Makanan Pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayur secukupnya. Pasien sering makan makanan ringan disela waktu makan.
III. PEMERIKSAAN FISIK (saat masuk, 8 September 2012) Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
22
Tekanan darah
: 150/80 mmHg
Suhu
: 37,6 0 C
Nadi
: 96 x/ menit
Pernafasan
: 26 x/menit
Kesan gizi
: sedang
Tinggi badan
: 170 cm
Berat badan
: 67 kg
BMI
: 67 / (1,7)2 = 23, 2 (berat badan berlebih)
BBI
: (170-100) – 10% = 63
(sekarang, 27 September 2012) Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Suhu
: 36,5 0 C
Nadi
: 78 x/ menit
Pernafasan
: 23 x/menit
Kesan gizi
: sedang
Tinggi badan
: 170 cm
Berat badan
: 67 kg
BMI
: 67 / (1,7)2 = 23, 2 (berat badan berlebih)
BBI
: (170-100) – 10% = 63
Pemeriksaan Umum
23
Kepala
: normocephal
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tidroid JVP 5-2 cm H20
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung
: deviasi septum (-)
Telinga
: liang telinga lapang, tidak ada cairan
Mulut
: caries (+)
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Thorak: Paru Inspeksi
: bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis atau dinamis
Palpasi
: fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung: Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis teraba di ric 5, 1 cm medial garis midclavikularis sinistra, Diameter 1-2 cm
Perkusi
: batas kanan jantung ric 3-5 garis sternalis dextra, batas kiri jantung ics 5, 1 cm medial garis midclavicularis sinistra
Auskultasi
: bunyi jantung reguler normal, murmur(-)
24
Abdomen: Inspeksi
: perut tidak tampak membuncit
Palpasi
: hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Punggung
: Costovertebra Angle : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Anggota gerak : edema -/-, refleks fisiologis +/+ , refleks patologis -/Ulkus pada telapak kaki kiri, gangren pada jari jempol kaki kiri Pulsasi:
a.dorsalis pedis
: kiri (+ menurun), kanan (+normal)
a. poplitea
: kiri (+normal), kanan (+normal)
a. tibialis posterior
: kiri (+normal), kanan (+normal)
Sensibilitas : halus : kiri (+ menurun), kanan (+normal) kasar : kiri (+normal), kanan (+normal) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Tanggal 8 september 2012 Hb
: 14 gr/dl
Leukosit
: 17. 400 /ul
Trombosit
: 332.000/ul
Kimia klinik Gula darah random : 413 mg/dl Keton (+)
V. FOLLOW UP
25
Tekanan Nadi Tanggal
Nafas
Suhu
Darah
Keterangan 0
(x/menit)
(x/menit)
( c)
9 / 9 / 2012 10 / 9 / 2012
(mmHg) 140/80 140/80
89 96
20 22
37 36,5
11 / 9 / 2012
140/80
102
20
37
12 / 9 / 2012 13 / 9 / 2012 14 / 9 / 2012
130/70 130/80 130/80
72 90 92
24 20 20
35,7 37 36,7
15 / 9 / 2012
140/80
100
21
36
17 / 9 / 2012
130/80
86
24
37
18 / 9 / 2012
120/80
80
20
36
19 / 9 / 2012 20 / 9 / 2012
130/80 120/80
82 70
20 22
36 36,2
21 / 9 / 2012
120/80
68
17
36
22 / 9 / 2012 24 / 9 / 2012
120/70 120/70
72 83
24 22
36 36
25 / 9 / 2012
130/80
86
22
36
26 / 9 / 2012 27/ 9 / 2012
110/70 110/70
88 80
22 20
36,5 36,1
Nyeri pada tukak kaki kiri + Nyeri pada tukak kaki kiri + Nyeri pada tukak kaki kiri + Konsul bedah Nyeri pada tukak kaki kiri + Nyeri pada tukak kaki kiri + Nyeri pada tukak kaki kiri + Nyeri pada tukak kaki kiri + GDP: 432 Nyeri pada tukak kaki kiri + GDP : 271 Nyeri pada tukak kaki kiri + GDP : 234 , GD2PP : 230 Nyeri pada tukak kaki kiri + Nyeri pada tukak kaki kiri + Nyeri pada tukak kaki kiri + GDP : 117, GD2PP : 172 Nyeri pada tukak kaki kiri (+) Digiti I sinistra pus +, nyeri +, bau + GDP :142, GD2PP : 90,94 Debridement Nyeri pd tukak post op (+) Nyeri pd tukak post op (+)
Rontgen tukak : tampak gambaran udara pada jaringan lunak pedis sinistra. Tulang intak. Tidak tampak destruksi. Kesan : Gangren Pedis Sinistra.
VI . RESUME Pasien laki-laki berusia 48 tahun, datang ke IGD RSUP M Djamil dengan keluhan tukak pada kaki kiri sejak 1 bulan yang lalu dan jempol kaki kiri mengelarkan pus. Pasien juga demam sejak 1 minggu yang lalu terus-menerus tapi tidak tinggi, tidak menggigil. Pasien mengaku sering merasa haus-haus,lapar, bak terutama d malam hari, dan penurunan berat
26
badan selama beberapa tahun terakhir. Pasien sudah dikenal menderita DM sejak 10 tahun yang lalu namun tidak pernah kontrol. Dalam keuarga ada 2 orangyang menderita DM. Pasien mengaku sering kesemutan dan sekarang intensitasnya makin meningkat. Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal. VI. DIAGNOSIS KERJA 1. Sepsis e. c ulkus pedis sinistra dengan gangren digiti I 2. Diabetes Melitus tipe 2 tidak terkontrol overweight 3. Hipertensi stage I essensial
VII. TATALAKSANA 1. Konsul Gizi 2. Edukasi DM 3. Farmakologi
a. Perencanaan makan Pada American Diabetes Association (ADA) menganjurkan pasien diabetik untuk diet seimbang dan rendah lemak. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur dan stress akut disertai kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal. Diet DM tipe 2 bertujuan mengendalikan kadar gula darah pasien sehingga pasien tetap mendapat asupan seimbang dan tidak berlebihan kalori perhari nya. Pada kasus ini sebaiknya dilakukan penilaian diet sesuai dengan daftar penentuan kebutuhan kalori yang pada pasien ini 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa factor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan dan lain-lain. Bertujuan agar diet bermanfaat selain mengendalikan kadar gula darah juga sesuai dengan kecukupan gizi pasien agar penyembuhan maksimal.
27
Berat badan ideal = (Tinggi Badan dalam cm – 100) – 10 % kg. Kemudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan. Laki-laki
= BB ideal x 30
Perempuan
= BB ideal x 25
Pada pasien ini BB ideal
= (170 cm – 100) – 10 % kg. = 70 (10% x 70) kg = (70 – 7) kg = 63 kg
Jumlah kalori basal yang dibutuhkan pada pasien
= 63 x 30 kalori = 1890 kal
Koreksi : Usia – 5%
= 1890 – 94,5 = 1795,5 kalori
Istirahat + 10%
= 1795,5 + 189 = 1984,5 kalori
Stres metabolik +20% = 1984,5 + 378 = 2362,5 kalori Kebutuhan kalori harian pasien = 2362,5 kalori = 2400 kalori
b. Meningkatkan Aktifitas Fisik Pasien dianjurkan melakukan olahraga ringan seperti jogging/jalan cepat setiap harinya sekitar 30-60 menit untuk meningkatkan sensitifitas reseptor insulin. Pasien dilarang pasif/tidak melakukan aktifitas fisik. Tetapi karena sekarang pasien masih dalam tahap pemulihan post operasi debridement, aktifitas fisik yang dapat dilakukan masih minimal.
c. Farmakologi
28
Pasang infus IVFD Nacl0,9% 6 jam/kolf Pasang kateter – balance cairan Metronidazol infus 3x500 mg Ceftriakson inj 1x2 gr Ciprofloksasin 2x200 mg Drip insulin 50 IU dalam 50 cc Nacl 0,9%dengan syringe pump mulai 1,5 cc/jam serta cek gula darah/jam serta Kalium/6 jam Parasetamol 3x500 mg NTR 2x1 Ramipril 1x5 mg Levemir 1x12 IU subkutan Redressing 1x/hari
29
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN DM merupakan salah satu penyakit metabolik yang disebabkan oleh banyak faktor penyebab, yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah secara kronik yang disertai gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, aksi dari insulin atau keduanya Diagnosa dini sangatlah penting dalam menentukan prognosis. Karakteristik yang dapat diambil sebagai tolak ukur dalam mendiagnosis adalah ditemukannya hasil gula darah yangg abnormal yang diperiksa beberapa kali kecuali disertai gejala klinis yang klasik. Prinsip penatalaksanaan dari DM adalah mencapai dan mempertahankan kadar gula darah normal. Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran kadar glukosa darah belum juga tercapai dengan pengaturan makanan dan latihan jasmani. Yang bertujuan mencegah terjadinya komplikasi karena bilamana sudah terjadi komplikasi maka tidak dapat diperbaiki lagi dan menimbulkan cacat yang dapat menimbulkan kematian.
SARAN Penderita DM sebaiknnya kontrol secara teratur dan tidak putus obat. Edukasi mengenai pengenalan tanda-tanda terjadinya ancaman komplikasi diberikan selama perawatan dan kontrol berobat. Edukasi untuk diet dan latihan jasmani agar memperingan
30
intervensi farmakologis. Agar terapi tepat sasaran perlu dilakukan pemeriksaan kultur luka dan tes resistensi obat agar penyembuhan luka maksimal. Penderita DM sebaiknya dilakukan pengontrolan kadar kolesterol dan tekanan darah, bila ada kelainan sebaiknya segera diobati karena akan mempercepat terjadinya komplikasi. DAFTAR PUSTAKA
1.
Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI, 2006; 1857.
2.
Persi.Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup Berperan Besar Memicu Diabetes.2008 [ diakses tanggal 12 Januari 2011] http: //pdpersi.co.id
3.
Waspadji S. Komplikasi kronik diabetes : mekanisme terjadinya, diagnosis dan strategi pengelolaannya. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI, 2006; 1906.
4.
Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011
5.
Foster DW.Diabetes melitus. Dalam : Harrison Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Asdie, A, editor. Volume 5. Jakarta : EGC, 2000; 2196.
6. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2006. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Jakarta. 2006 7. Waspadji S. Komplikasi Kronik Diabetes : Mekanise Terjadinya, Diagnosis, dan Strategi Pengelolaan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Departemen Ilmu Panyakit Dalam FKUI; 2006; hal. 1920 8. Gustavani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Departemen Ilmu Panyakit Dalam FKUI; 2006; hal. 1873 9. Price, Sylvia Aderson. Pankreas: Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses/ Sylvia Anderson price, Lorraine Mc Carty Wilson; alih bahasa, Brahm U. Pendit[et.al.]editor bahasa Indonesia. Jakarta;2005; hal.1259 31
32
