Diabetes en duiken. Overzicht van een DAN studie naar plasmaglucosereacties bij sportduikers. Duiken en. Psychologisch trauma en zijn behandeling

DAN: YOUR DIVE SAFETY ASSOCIATION



Alert Diver

II QUARTER 2009

Diabetes en duiken. Overzicht van een DAN studie naar plasmaglucosereacties bij sportduikers Duiken en kaakimplantaten

Psychologisch trauma en zijn behandeling

1

Winnende foto 4de sessie 2008 & winnaar van de "Photocontest 2008" 2

Photo by Andrey Nekrasov



Alert Diver

Inhoud

Redactioneel 4 door Alessandro Marroni M.D. Bullettin board 6 --Incident insightsZeg 'Nee' tegen groepsdruk. Zoek naar de juiste motivatie als je duikt 7 door Jeff Mayers Differentieel diagnose Is het decompressieziekte of niet? DAN schetst een dokters dilemma 10 door Joel Dovenbarger Hits happen. Wanneer slechte dingen – zoals DCO – goede duikers treffen 13 door Jeff Mayers -Medical lineEpilepsie en duiken vraag & antwoord DAN legt uit waarom het geen goed idee is om deze twee te combineren 18 door Frans Cronjè Medicijnen voor depressie en fitheid voor duiken 23 door Laurie Gowen Psychologisch trauma en zijn behandeling 25 door Federica Alfieri -FeaturesDuiken en kaakimplantaten 29 door Laurence Stein Diabetes en duiken. Overzicht van een DAN studie naar plasmaglucosereacties bij sportduikers 33 door Neal W.Pollok, Donna M. Uguccioni, Guy De L Dear Flirten met een blauwgeringde octopus (Weer) 37 door Elizabeth Cook Zijn weefselhalfwaardetijden echt? 41 door Jolie Bookspan -ResearchVliegen na duiken. DAN herziet de richtlijnen 46 door DAN staf

Editeur DAN Europe Casella Postale 77 64026 Roseto degli Abruzzi (Te) Italy Phone +39 085 893 0333 Fax +39 085 893 0050 Skype: Dan_europe_foundation Hoofdredacteur Prof. Alessandro Marroni M.D. Medewerkers Be.Ne.Lux Malta España Danmark Italia Deutschland and Austria Suisse

Costantino Balestra Ramiro Cali Corleo Jordi Desola Ole Hyldegaard. Alessandro Marroni Urlich van Laak Jürg Wendling

Vertalers English Italian Deutsch Français Español Nederlands Finnish Turkish Polish Croatian Hungarian Portuguese Czech Slovak Slovenian

II QUARTER 2009

Bird Deely Sergio Discepolo & Manuela Bonacina Achim Strieben Gwendolyn Hayden Marta Javier Cornejo Els Knaapen JP Vuorio Bahattin Memisoglu Jaroslaw Woch Ivan Ivcevic Làszlò Fogarasi Bruno Stuart-Torrie Klement Hartinger Michal Palkovic Igor Urh

Grafisch Directeur: Francesca Marroni E-mail: [email protected] Website: www.daneurope.org Distributie: Wereldwijd 3

Alert Diver, waarom geen papier meer?

“Trendy” of betere service voor Duikers en Duikveiligheid? By Prof. Alessandro Marroni M.D. President, DAN Europe President, International DAN

B

este Dan Europe leden, Deze uitgave van jouw duikveiligheids tijdschrift “Alert Diver” komt op een andere manier naar je toe dan normaal gesproken. Dan Europe is uniek onder de andere zusterorganisaties binnen de internationale DAN: het is de enige die niet slechts een taal spreekt en duikers uit vele landen, culturen en gebruiken aanspreekt. Dit is een uitdagende en veeleisende situatie die ons er, sinds het allereerste begin, toe dreef om op de vele dingen te focussen die duikers wereldwijd verbindt, in plaats van op de verschillen. Dit zou echter niet mogelijk zijn geweest als we onze best niet hadden gedaan om taalbarrières te overkomen. In feite kan communicatie alleen effectief zijn wanneer de boodschap begrepen kan worden, en om dit te bereiken moet de boodschap zowel in de taal van elk individu komen, als rekening houden met zijn/haar gewoonten en tradities. Dertien jaar geleden begonnen we met onze eerste meertalige versie van Alert Diver, en besloten te kiezen voor de zes talen die het overgrote meerendeel van onze leden aan kon spreken op dat moment. Dit waren: Nederlands, Engels, Frans, Duits, Italiaans en Spaans. Het was een enorme taak, maar zelfs toen besloeg het niet het geheel van onze veelzijdige leden, en waren velen gedwongen om een taal de lezen die niet hun eigen was. Sindsdien is DAN Europe, dankzij de voortdurende en groeiende steun van jullie allen, de DAN Europe leden, gegroeid en zitten haar leden nu door heel Europa en ook in vele andere landen van de wereld. DAN’s voornaamste missie is de duikveiligheid en er kan geen veilig4

Editorial

heid zijn zonder diens boodschap effectief over te brengen in eenvoudige en universeel te begrijpen bewoording. De taal van de duiker spreken is dus een must! We deden onze best om hier voor te zorgen, beginnend bij het managen van duikongevallen via onze unieke, werkelijk wereldwijde netwerk van duikmedisch specialisten. Deze zijn 24 uur per dag, elke dag van het jaar, beschikbaar om onze duikers in nood te ondersteunen via de wereldwijde DAN Hotlines. Het aantal duikmedisch specialisten is door de jaren heen steeds gegroeid en blijft voortdurend toenemen, met als enige doel steeds beter tegemoet te komen aan de behoeftes van duikers. DAN Europe is nu met een andere belangrijke verandering begonnen om het doel van optimaal assisteren en informeren van haar leden over de hele wereld te bereiken. Het heeft een nieuwe meertalige uitgave van Alert Diver uitgegeven in veel meer talen, en met als doel niet alleen de 27 talen van de Europese Unie te dekken, maar ook de talen van de landen die horen bij het Europees Economisch Gebied, zoals Noorwegen en IJsland, maar ook Arabisch en Hebreeuws. Dit zal geen eenvoudige taak zijn en zal ook niet onmiddellijk behaald worden. We zullen beginnen met een relatief beperkt aantal talen en het geleidelijk aan opbouwen, hopelijk met elke uitgave van Alert Diver, en bovendien nieuwe talen toevoegen aan de DAN Europe website. De enige mogelijke manier om dit doel te bereiken en met dit veeleisende project te beginnen was te besluiten de papieren versie van het tijdschrift op te geven en te beginnen met een electronische versie, die via het internet beschikbaar zal worden gemaakt voor DAN leden. Hierbij komen andere voordelen naar voren: de verschillende taalversies zullen de zelfde grafische elegantie en waardigheid hebben, iets wat zelfs niet mogelijk was met de “slechts” zes-talige eerdere geprinte versie. Bovendien zal Alert Diver zo meer milieuvriendelijk worden, waarbij tonnen papier elk jaar worden bespaard, makkelijker op

te slaan zijn op electronische hulpmiddelen zoals Harddisks of CD’s, en zeker gebruiksvriendelijker wanneer men zoekt naar een specifiek onderwerp met behulp van de zoekmachines die zullen worden aangeboden op de DAN Europe website. Bovendien zullen we ieder jaar de gepubliceerde versies van Alert Diver verzamelen op een CD en dit beschikbaar maken voor leden om door te lezen. Om met dit project door te kunnen gaan, met als ultiem doel in staat te zijn met al onze leden in hun eigen taal te kunnen spreken, hebben we jullie hulp en steun nodig. Als de taal van jouw land nog niet aanwezig is op Alert Diver, help ons dan alsjeblieft een DAN lid te vinden, een van je duikvrienden of een duiker die in staat en bereid is om DAN te helpen als vertaler vanuit het Engels. Deze drastische verandering wordt zeker niet alleen gemaakt vanwege de effectieve e-benadering van het leven tegenwoordig; het is gewoonweg noodzakelijk en de enige redelijke weg om onze leden te bereiken met nuttige en “bruikbare” informatie en bewustzijn van duikveiligheid op de beste manier te cultiveren door het zo veel mogelijk universeel begrijpelijk te maken. Ons doel en onze missie is de kwaliteit van onze dienstverlening aan Duikers en Duikveligheid steeds te blijven verbeteren. Bedankt, DAN Europe Leden, dat jullie DAN hierin steunen! Helder Water voor jullie allemaal!

5

Bullettin Board

DAN Europe Research – Nieuw Project bijna afgerond ! Na een overweldigende respons van DAN Europe leden heeft DAN Europe Research haar serie onderzoeksduiken in het Nemo33 bad in Brussel nu bijna afgerond.  Iedere duik vrijwilliger zal 8 keer een identieke duik, onder steeds dezelfde omstandigheden, hebben gemaakt. Voor en na elke duik hebben de onderzoeksduikers een indrukwekkende hoeveelheid medische onderzoeken ondergaan, waaronder bloedonderzoek, urine analyse, hartslagmeting, lichaams impedantie meting, Flow Mediated Dilation, een meting van de reactiviteit van de bloedvaten, en een echografisch hartonderzoek met behulp van de nieuwste generatie draagbare echografie apparatuur. Met de resultaten van meer dan 200 identieke duiken zal er belangrijke informatie verzameld zijn en geanalyseerd worden, die zal helpen om de variatie in aanmaak van decompressiebelletjes tussen duikers onderling beter te helpen begrijpen. DAN Europe Research wil graag alle onderzoeksduikers, veiligheidsduikers, cursisten, artsen en fysiologen die hielpen de metingen uit te voeren, en het bedrijf dat de echografie apparatuur leverde, bedanken voor hun steun. Onthoud dat onderzoek naar duikgeneeskunde en duikveiligheid zonder onze leden gewoon niet mogelijk zou zijn.

Zeg 'Nee' tegen groepsdruk. Zoek naar de juiste motivatie als je duikt Jeff Myers, Vizepräsident, DAN America

D

e fysieke druk van de watermassa is een kracht die uitdagingen creëert voor duikers, vooral als er niet goed mee omgegaan wordt. Groepsdruk, hoewel dat meestal besproken wordt als we het over onze kinderen en hun vrienden hebben, is een andere kracht die een negatief effect kan hebben op duikers. Over het algemeen treedt groepsdruk op als iemand van ongeveer de zelfde leeftijd of achtergrond als jij invloed uitoefent – of probeert uit te oefenen – op jouw denkwijze. Bij tieners kan dit onder andere zijn proberen iemand zover te krijgen om roken, drugs of alcohol te proberen. Bij duiken kan het optreden als een mededuiker zijn buddy probeert over te halen een specifieke duik te maken die een niveau hoger ligt dan waar de buddy ervaring mee heeft of zich comfortabel bij voelt. Het is gemakkelijk te zien hoe iemand omgepraat kan worden om duiktraining te gaan volgen; iemand die dichtbij hem of haar staat, misschien een echtgenoot, kan druk uitoefenen om in te schrijven. Wanneer tenminste een iemand in dat specifieke buddypaar weinig of geen interesse heeft in het leren duiken kan dit het leerproces zelfs nog moeilijker maken voor die onwillige duiker, en misschien zelfs voor de buddy van die duiker. 'Zij / hij dwong me' Tijdens training is het niet ongebruikelijk dat een instructeur van cursisten te horen krijgt dat ze besloten te leren duiken omdat hun echtgenoot ze “dwong” zich op te geven. Of het nou uit respect voor hun echtgenoten is, of dat ze ze gewoon een plezier proberen te doen, ze hebben zich met tegenzin opgegeven voor de cursus. Een duiker kan om verschillende redenen niet geïnteresseerd zijn in duiken: hij kan bijvoorbeeld het gevoel hebben dat hij een slechte zwemmer is. Hij wil misschien niet te maken krijgen met alle training en materiaalvereisten van de sport. Hij kan vinden dat het gewoon te duur is. Hij gelooft misschien in de onderwater wereld die wordt afgeschilderd door Hollywood: mensetende haaien en verdwenen duikers. Een buddy kan proberen al deze bezwaren omver te werpen door te overreden (of erger). Uiteindelijk echter, als de duiker nog steeds gelooft dat duiken gewoon niet leuk is, is dat prima: hij heeft misschien gewoon geen behoefte om te gaan duiken. Helaas kunnen zelfs goed aangepaste volwassenen de noodzaak voelen om zich te meten met hun gelijkgestemden, wat kan leiden tot toegeven aan de wensen, behoeftes en / of verlangens van anderen. Dus kan dwingen van deze “ik–wil-geen-duiker-zijn” om deel te nemen aan duiktraining doorspekt 7

Incident Insights

zijn van frustraties. Hij kan wel of niet uitblinken in de training; dit kan leiden tot zelfs nog hevigere gevoelens van tegenzin vanwege het in eerste instantie al deelnemen aan de cursus. Ook al kunnen onwillige duikers er achter komen dat ze toch genieten van duiken, het is onwaarschijnlijk dat ze er veel verder mee zullen gaan na hun brevettering; tenslotte bestaat de kans dat ze hun training niet eens afronden. Een onwillige duiker kan echter ook een groter risico lopen om gewond te raken als hij niet een volledig gewillige deelnemer is. “Ze dwong me” is niet de juiste motivatie om te leren duiken. Binnen de familie Druk om te gaan duiken door een ouder of broer of zus is potentieel ook gevaarlijk. Ouders die elke keer dat ze een duik maken aangegrepen zijn door de ervaring willen deze avonturen misschien delen met hun kinderen. Misschien doen kinderen dit indirect door verhalen, video’s en foto’s totdat ze de juiste leeftijd en volwassenheid hebben bereikt. Dat kan hun kansen vergrote op succesvolle training en veilige duiken nadat ze zijn gebrevetteerd. Het enthousiasme van de ouders voor de onderwaterwereld hoeft echter niet perse omgezet te worden in iets wat de kinderen willen doen. Om hun ouders een plezier te doen, zullen kinderen misschien toch een poging wagen: dit is niet de juiste motivatie om te leren duiken. Ouders moeten open en eerlijk met hun kinderen praten om er achter te komen of zij een oprechte wens hebben om het te proberen. Ze moeten niet proberen hun kinderen te “overtuigen” met “Je zult het fantastisch vinden als je het een keer probeert." Wie is je buddy? Een van de basisprincipes van duiktraining is het aanhouden van de recreatieve limieten. Bovendien moet je je eigen limieten bepalen: deze restricties moeten niet minder zijn dan die aanbevolen worden door de sportduikgemeenschap. Dit kan inhouden dat je uit het water gaat met 51 bar in je fles in plaats van 34 bar, of dat je 3 meter boven de maximale dieptes blijft die worden aangegeven op je duiktabel of computer. Dit extra conservatisme biedt een grotere bufferzone mocht je een fout maken in je duikplan. Ervaring is een geweldige leermeester, maar het “ervaringsleren” d.w.z., er op uit gaan en duiken maken die boven je training en ervaring liggen- is niet de beste manier om je te ontwikkelen als duiker. Aan de andere kant is deelname aan voortdurend duikonderwijs een uitstekende manier om je vaardigheden en zelfvertrouwen te vergroten om gevorderde duiken te maken. Cursussen die erop gericht zijn duikers kennis te laten maken met nieuwe omgevingen, materiaal en de vaardigheden die nodig zijn om in die omstandigheden veilig te duiken, bieden een gecontroleerde setting, meestal eerst in het zwembad. Dit is een inleiding om jou naar de daadwerkelijke buitenwater plek te begeleiden. Training, begeleid door een duikprofessional die klaar staat om ondersteuning te bieden als je dat nodig hebt tijdens training, biedt je begeleiding bij het maken van duiken met gebruik van nieuwe vaardigheden. Een duikbuddy waar je vaak mee duikt heeft de grootste kans om jouw duikgewoontes te beïnvloeden. Maar zelfs als je regelmatig met een bepaalde buddy duikt laat je dan niet verleiden tot overmoed: een buddypaar werkt het meest efficiënt als de twee duikers samenwerken om het succes van de duik 8

Incident Insights

te verzekeren. Idealiter hebben buddy’s het zelfde doel voor ogen voor een duik, bijvoorbeeld foto’s nemen of filmen. Buddy’s moeten zien te vermijden dat ze hun duikpartners onder druk zetten om voorbij hun grenzen te gaan. Zelfs iets ogenschijnlijk simpels als een beetje dieper gaan dan je in het verleden bent gegaan kan nieuwe problemen opleveren. Besteed in dit geval tijd aan het langzaam maar zeker vergroten van je dieptelimieten in plaats van dat je buddy, net op het moment dat jij het water in wilt gaan, zegt, "He, laten we vandaag voor de 40 meter gaan." Als je diepste duik tot dan toe 18 meter was, maar hij overtuigend is in zijn verzekering dat het niks voorstelt om naar 40 meter te gaan, kan het zijn dat je de duik maakt ook al voel je je er niet lekker bij. Als je je persoonlijke grenzen hebt gesteld, hou je er dan aan. Zeg gewoon nee Duiken is een geweldige recreatieve activiteit en heeft de levens van veel van zijn deelnemers voorgoed veranderd. Maar water is een harde omgeving met inherente risico’s voor duikers (zie " Slechts de Feiten: Bespreking van de Inherente Risico’s van Duiken" in het III 2008 nummer voor meer hierover). Bij elke nieuwe duik moeten deze risico’s in gedachten gehouden worden. Een manier om de waarschijnlijkheid van deze risico’s te verminderen, is door het zelfvertrouwen te hebben om “Gewoon nee te zeggen” als je het voor jou niet goed voelt een bepaalde duik te maken. Zoek nieuwe ervaringen op via training met duikprofessionals die je op deze ervaringen kunnen voorbereiden in een gecontroleerde setting. Vermijd het “ervaringsleren” om ervaring op te doen, en laat anderen jouw duiklot niet voor je kiezen. Euripides zei eens, "Een wijze man gaat zijn eigen weg ." Maak je geen zorgen of je wel voldoet aan de maatstaven van je gelijkgestemden; maak je liever zorgen of je wel aan je eigen maatstaven voldoet.

•

9

Incident Insights

Differentieel diagnose Is het decompressieziekte of niet? DAN schetst een dokters dilemma Door Joel Dovenbarger, Vice President, DAN America Medical Services Photo by Rudi Rombouds

De duiker Dit is een 51-jarige vrouw in goede gezondheid. In het afgelopen jaar zijn er twee wervels in haar nek ( cervicale wervels 5 en 6) vastgezet tijdens een operatie die bekend staat als een laminectomie. Ze heeft een voorgeschiedenis van incidentele migraine hoofdpijn en een recent probleem met sinusverstopping waarvoor ze een vrij verkrijgbaar decongestivum neemt; ze noemt geen andere fysieke of medische klachten. Ze duikt niet regelmatig, met bijna ieder jaar een vakantie duiktocht. De duiken Op de vijfde dag van haar vakantie maakte ze twee duiken: de dag ervoor had ze vrij genomen om te rusten en de omgeving te gaan bekijken. De duiker begon de dag met een multilevel profiel naar 21 mzw (meter zout water) gedurende een uur en 15 minuten, gevolgd door een oppervlakteinterval van een uur. Vervolgens maakte ze een tweede multilevel duik naar 21 mzw gedurende ongeveer een uur. Deze laatste duik had een veiligheidsstop van vijf minuten op 4,5 mzw. Ze maakte de duiker zonder incident, maar ze meldde wel dat ze het tijdens het laatste deel van beide duiken behoorlijk koud had. Meer dan de helft van beide duiken zat ze ondieper dan 21 mzw. De complicaties De duikster eindigde beide duiken om 1 uur s’ middags. Kort daarna merkte ze een geleidelijk opkomen van vermoeidheid die overdreven leek aangezien haar duiken niet inspannend waren. Ze maakte ook melding van hoofdpijn waarvan ze zei dat hij aan beide kanten van haar hoofd zat en die niet leek op de migraine of andere hoofdpijn die ze eerder had gehad. Ze keerde terug naar haar hotel, dat op 762 meter boven zeeniveau lag, en sliep gedurende ander-

10

Incident Insights

half uur. Naast de aanhoudende vermoeidheid zei ze dat ze zich die avond niet lekkeer voelde. Ze lag die avond om 8 uur al in bed en sliep de hele nacht door, waarvan ze zei dat dat niet gebruikelijk was voor haar. Ze werd de volgende morgen wakker met hetzelfde gevoel van vermoeidheid en mentale traagheid. Naarmate de dag vorderde, kreeg ze met tussenpozen pijn in haar knie; het hield een tijdje aan en verdween daarna weer volledig. Hoewel haar hoofdpijn minder intens was geworden nadat ze de hele nacht had geslapen, werd hij tijdens de avond van de volgende dag weer erger. Ze zei dat het voelde alsof ze griep kreeg of een verkoudheid. Vanwege haar ongebruikelijke en aanhoudende symptomen belde haar duikbuddy die avond met DAN. Op dat moment zei ze dat ze geen andere gewrichtspijnen, pijn, doofheid, tintelingen of krachtsverlies had. De behandeling DAN verwees de duikster om twee voorname redenen naar het plaatselijke ziekenhuis: - Omdat het moeilijk is om zulke symptomen via de telefoon te evalueren; en - Gemengde of vage symptomen na het duiken moeten geëvalueerd worden een medicus. Na evaluatie door een arts werd er vastgesteld dat ze een virusziekte (griep) had en kreeg ze een decongestivum en een pijnstiller voor haar hoofdpijn. De uitkomst Bij onderzoek bleek de verstopping, waar ze haar duiken mee begon, niet erger of minder geworden te zijn. Ze had tijdens haar ziekte na het duiken op geen enkel moment koorts en haar symptomen verdwenen geleidelijk in de loop van de daaropvolgende drie tot vier dagen. De symptomen van de duikster leken op die van een decompressieongeval (DCO), maar maar ook op die van een virale aandoening. Volgens de duikster hield de evaluerend arts geen rekening met haar recente duiken bij het stellen van de diagnose. Discussie Hoe veel duikers zouden deze symptomen zien als mogelijk veroorzaakt door DCO? Zouden ze in plaats daarvan denken dat deze ongemakken simpelweg gerelateerd waren aan een lange en drukke vakantieweek die begon met al bestaand geval van sinusverstopping? De kans is groot dat de meeste duikers hetzelfde zouden doen als deze duiker deed: een dutje doen, eten, vroeg naar bed gaan en uitslapen, daarna DAN bellen als het niet beter werd. Dit is een diagnostisch probleem waar veel artsen mee te maken hebben. Bilaterale temporale hoofdpijnen (hoofdpijn bij beide slapen), kniepijn met tussenpozen, buitensporige vermoeidheid en een “wazige” mentale toestand na het duiken kloppen met, maar zijn geen bewijs van, DCO. Het dilemma voor artsen is weten wanneer onduidelijke symptomen gerelateerd zijn aan het duikprofiel, en dus mogelijk DCO, of toegeschreven kunnen worden aan andere gezondheidsproblemen. Pijn is het meest voorkomende eerste symptoom van DCO en moet grondig onderzocht worden. Gewrichtspijnen met tussenpozen zijn gebruikelijk bij training – inclusief duiken – wanneer iemand zijn spieren anders gebruikt dan bij normale dagelijkse activiteiten. 11

Incident Insights

In het algemeen oefenen DCO belletjes een constante druk uit en dus is het niet zo waarschijnlijk dat verstoring van de weefsels en pijn bij DCO met tussenpozen optreedt. Zulke pijn als gevolg van DCO verandert meestal niet door veranderen van houding of manipulatie en wordt vaak aangeduid als “anders” of “ongebruikelijk.” De meeste mensen hebben wel eens de griep gehad en dus zijn de klachten en pijntjes die bij een virale ziekte horen meer vertrouwd. Virus-gerelateerde gewrichtspijn en algemene pijntjes kunnen constant aanwezig zijn en toenemen bij activiteit. Het is makkelijk te zien dat het differentiëren tussen deze types pijn moeilijk kan zijn. De bilaterale hoofdpijn kan makkelijk toegeschreven worden aan sinusbarotrauma, mogelijk door duiken met een al bestaande sinusverstopping. Deze hoofdpijn werd omschreven als anders dan iedere andere hoofdpijn die ze ooit had gehad, wat het verdacht maakte maar nog niet persé een gevolg van DCO. In de DAN gegevens over DCO gevallen kwam hoofdpijn als symptoom tussen de 10 en 20 procent van de tijd voor. Veranderingen in de mentale toestand zijn moeilijk te definiëren, tenzij ze zich manifesteren als belangrijke tekenen, zoals bewustzijnsverlies, stuipen, of het onvermogen om met andere mensen te communiceren. Deze kwalen zouden door elke duiker makkelijk herkend moeten worden als een teken van mentale achteruitgang en mogelijk gerelateerd aan DCO. Zich “wazig” voelen is een subjectief symptoom en moeilijk te meten. In het algemeen zullen de meeste DCO symptomen (60 procent) optreden binnen twee uur na een duik. In dit geval had de evaluerende arts het idee dat de symptomen van deze duiker het gevolg waren van een virale infectie: ze voelde zich drie dagen lang elke dag iets beter en had geen terugkeer van symptomen. Zulke onduidelijke gevallen worden elke week aan DAN gerapporteerd en we doen onze best om medici te helpen alle details van de duik- en symptoom geschiedenis te ontwarren. Duikers moeten verdacht zijn op alle symptomen die optreden na een duik. Maak tijdens het duiken een mentale notitie van alle ongebruikelijke dingen die gebeuren of alle ongebruikelijke symptomen die je tijdens of na de duik ervaart. Hou je buddy op de hoogte van wat er speelt en zorg dat je een second opinion krijgt wanneer je aan het oppervlak bent. En denk erom, het kan tot wel 24 uur duren voor zich symptomen ontwikkelen. Begin vroeg: bel DAN zodra je het niet vertrouwt. Denk, tot slot, na over hoe je duikt: Als je probeert om een maximale bodemtijd uit je fles te halen moet je compenseren met andere veiligheidsfactoren. De simpelste en meest effectieve strategieën zijn het verminderen van je dieptes en het vergroten van je oppervlakte-intervaltijden.

•

12

Hits happen. Wanneer slechte dingen -Zoals DCOgoede dukers treffen

W

Jeff Myers, COO DAN America

eet je nog Harold Kushners bestseller uit de jaren 80, When Bad Things Happen to Good People? Dit inspirerende boek onderzocht waarom doodnormale mensen – zoals wijzelf en mensen om ons heen – uitzonderlijke lasten van verdriet en pijn moeten dragen. Kushner, een rabbi, bekeek voorvallen waarbij “noch uitzonderlijk goede, noch uitzonderlijk slechte” mensen te maken krijgen met de uitdagingen van het leven. We horen vaak over duikers die de grens opzoeken of een of andere inschattingsfout maken, een overduidelijke voorbode van een duikongeval: ze worden getroffen, of krijgen een decompressie ongeval. Andere keren vragen we ons echter af waarom een specifieke duiker een duikverwonding opliep. Gezien de ervaring, niveau van vaardigheden van de duiker of de details van een specifieke duik of serie duiken, kan het niet terecht lijken dat er een verwonding optrad. Hoewel de kans dat je een duikongeval meemaakt klein is, zijn er inherente risico’s verbonden aan het duiken waar alle duikers rekening mee moeten houden (zie " Alleen de Feiten. De inherente Risico’s van Duiken," in het III 2008 nummer. Uiteindelijk gaat het er om dat je een verantwoordelijke duiker bent: het verminderen van deze risico’s door onderwijs en training, het doorlopen van correcte duikplanning, je houden aan vastgestelde duikrichtlijnen en het correct gebruiken van de hulpmiddelen van duiken. Het zijn niet alleen de duikers met minimale ervaring, of zij die hun vaardigheden niet hebben bijgehouden, of duikers die slechte beslissingen nemen onderwater, die duikongevallen meemaken. Soms gebeuren er ook slechte dingen met ervaren duikers die zich aan de regels houden. Gevoeligheidheid voor ongevallen Overweeg dit eens: wie is er gevoeliger voor een duikongeval - de onervaren of de ervaren duiker? Het rapport over Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration uit 2004 concludeerde dat “40 procent van de mannen en 50 procent van de vrouwen die in 2000 verwondingen opliepen minder dan 20 duiken in de voorafgaande 12 maanden had gemaakt.” 13

Incident Insights

Sommigen zouden zeggen dat onervaren duikers, vooral diegenen met beperkte en recent opgedane ervaring, gevoeliger zouden zijn voor verwonding: ze hebben niet genoeg tijd gehad om hun vaardigheden te ontwikkelen of op te frissen, of ze hebben niet genoeg zelfvertrouwen om om te gaan met meer dan ideale omgevingsomstandigheden. Iedere verandering in deze omstandigheden kan er toe leiden dat de beginneling fouten maakt, wat ervoor zorgt dat iets wat begint als een eenvoudig ongemak – een geleidelijk maar voortdurend lekkend masker – kan uitlopen op iets ernstigers. In theorie zijn doorgewinterde duikers beter voorbereid om met deze dingen om te gaan tijdens een duik. Volgens het rapport uit 2004 had ongeveer 22 procent van de vermelde gewonde mannen en 10 procent van de vrouwen “meer dan 80 duiken in de afgelopen 12 maanden“ gemaakt en meldde dat meer dan 12 procent van de gewonde mannen en 4 procent van de vrouwen “meer dan 120 duiken in het voorafgaande jaar“ hadden gemaakt. Anderen zouden dan ook beargumenteren dat doorgewinterde duikers meer kans lopen op verwonding vanwege agressievere duikneigingen; de kans is groter dat ze de grenzen opzoeken op het gebied van diepte, tijd of beiden. Ze gaan ervan uit dat ze de ervaring en het zelfvertrouwen hebben om om te kunnen gaan met ”alles wat er kan gebeuren”. Het rapport stelt ook vast dat 34 procent van Type 1 DCZ verwondingen – jeuk, uitslag, gewrichts- of spierpijn – in 2000 gemeld werd door gebrevetteerde duikers op beginnersniveau, 36 procent advanced duikers waren, 11 procent instructeurs waren, 9 procent specialty duikers waren en 5 procent technische duikers. Aangezien DAN’s gegevens over verwondingen gebaseerd zijn op vrijwillige aangifte en vastlegging van duikverwondingen zijn deze gegevens niet volledig genoeg om te generaliseren naar de algemenere duikgemeenschap. De gegevens laten echter wel zien dat verwondingen over het hele spectrum van brevettering en ervaring voorkomen. Duikers die meer ervaring hebben zijn waarschijnlijk minder gevoelig, maar ze lopen nog steeds een risico. Duiken is veilig, maar geen enkele duiker is totaal immuun voor verwondingen. Verantwoorde duikgewoontes – langzame opstijgingen, veiligheidsstops, duiken met een buddy, voldoende lange oppervlakte-intervallen, en vooral het niet forceren van diepte en tijdslimieten – kunnen dit risico nog verder verkleinen. Computer Afhankelijkheid Tegenwoordig hoef je niet bedreven te zijn in het schrijven van HTML code om in staat te zijn een computer te gebruiken. Sterker nog, privé en zakelijke computers blijven de manier waarop we dingen doen steeds verbeteren naarmate ze sneller en krachtiger worden en zelfs amateur gebruikers vinden de systemen van vandaag de dag intuïtiever en makkelijker in gebruik. In het laatste decennium hebben duikers geprofiteerd van de grotere beschikbaarheid van redelijk geprijsde duikcomputers. Steeds meer duikers wenden zich tot deze handige apparaten om hun duiken beter bij te houden. Deze eenvoud kan echter leiden tot zelfingenomenheid bij duikplanning: ervan uit gaan dat “de computer alle belangrijke details zal bijhouden.” Computers moeten gebruikt worden in combinatie met het vooruit plannen van geprojecteerde duikprofielen. Onthoud de oude grondstelling, “Plan Je Duik en Duik Je Plan." 14

Incident Insights

Bovendien moeten gebruikers van duikcomputers vaardig zijn in het gebruik van duiktabellen. Tabellen zouden niet alleen gebruikt moeten worden tijdens je duikplanning, maar ze kunnen ook essentieel worden als de computer het laat afweten. Net als ieder ander uitrustingsstuk kunnen computers het begeven, en deze overtolligheid en zelfredzaamheid kunnen ervoor zorgen dat een probleem niet uitloopt op een duikverwonding. Voordat je ook maar een duik maakt met een computer moet je de richtlijnen van de fabrikant zorgvuldig doorlezen om er zeker van te zijn dat je de computer op de juiste manier gebruikt en dat je al de juiste opties benut. Het kan het ook waard zijn om deel te nemen aan een gestructreerde cursus. Het doel van iedere computer is om duikers toegang te geven tot grotere hoeveelheden informatie over elke gegeven duik. Uiteindelijk kunnen deze hulpmiddelen een grotere veiligheid bieden zolang ze maar op de juiste manier worden gebruikt. De voordelen van vroege herkenning Decompressie ongevallen (DCO), decompressieziekte (DCZ) en arteriële gasembolie (AGE) zijn termen die duikers in elkaar kunnen laten krimpen (zie kader voor definities). Doordat ze vaak subtiel kunnen zijn en worden, worden tekenen en symptomen vaak genegeerd. Interessant genoeg bellen duikers DAN niet omdat ze symptomen hebben van DCZ; ze bellen DAN omdat hun symptomen niet weggaan.

Bestudeer deze casus. Op de laatste dag van een weeklang duiken maakte het buddypaar een reeks van drie diepe duiken. De eerste was tot 29 meter gedurende 30 minuten, gevolgd door een oppervlakte-interval van 90 minuten. Vervolgens maakten zij een duik naar 27 meter gedurende 36 minuten, gevolgd door een oppervlakte-interval van drie uur. De laatste duik ging naar 24 meter gedurende 49 minuten. Die avond voelde een van de duikers een scherpe pijn in zijn rechter hand en -duim, gevolgd door een pijnlijke rechteronderarm en -schouder. Hij dacht dat het gewoon spierpijn was van een lange duikweek en besloot het niemand te vertellen. De volgende ochtend waren alle de symptomen verdwenen, dus dacht de duiker zeker te weten dat het geen DCO was. De duiker vloog twee dagen later naar huis. Tijdens de eerste vlucht kwamen alle symptomen van pijn weer terug. Tijdens de tweede vlucht werden de symptomen erger. Twee dagen later, toen de symptomen aan bleven houden, belde hij met DAN. Een uitvlucht, of, Ontkenning Dit is een voorbeeld van hoe duikers de mogelijkheid dat ze lijden aan een duikgerelateerde verwonding “weg kunnen wensen”. Een duiker kan elk van de volgende rechtvaardigingen aandragen om dat wat hij vermoedt weg te redeneren: 15

Incident Insights

- "Ik heb gewoon pijn door het tillen van de flessen." - "Misschien gaat het vanzelf weer weg" - "Het is teveel moeite." Verschillende zaken kunnen duikers onzeker maken over het melden van symptomen: ze kunnen te licht lijken om het risico te lopen er een duiktocht of -vakantie door te laten verpesten. Gêne over het voorval, zorgen om de kosten van de evacuatie en behandeling, de angst om niet meer in staat te zijn te duiken – al deze zaken kunnen de beslissing om medische zorg in te schakelen opzij schuiven. Van de gewonde duikers die in het rapport over Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration uit 2004 zijn opgenomen, rapporteerde 14 procent dat ze de eerste symptomen van DCO al voor de laatste duik ervoeren. "Dit wijst erop dat de duiker ofwel willens en wetens weer het water in ging met symptomen van DCO, ofwel dat hij de symptomen niet herkende voordat hij het

water weer in ging," vermeldde het rapport. Ontkenning is de meest voorkomende reden voor uitstel van het zoeken van hulp. Zulk uitstel kan een volledig herstel moeilijker maken. Het is belangrijk dat duikers onmiddellijk behandeling opzoeken als zij of hun duikleiders een duikverwonding vermoeden. Dit begint al met toedienen van zuurstof ter plekke en het uitvoeren van een on-site neurologische beoordeling van de duiker. Vraag je plaatselijke DAN Trainer of Instructeur voor trainingsmogelijkheden op beide vlakken. Ongeveer twee-derde van alle gevallen van DCO hebben te maken met het centrale zenuwstelsel. Milde symptomen kunnen worden afgedaan als onbelangrijk of niet duikgerelateerd. Het uitvoeren van een on-site neurologische controle van de duiker levert een betrouwbare manier om de urgentie van een duikongeval te beoordelen. In het geval van ontkenning bij de duiker, kan het bovendien laten zien aan de duiker dat er een probleem is en kan het helpen hem of haar te overtuigen van de noodzaak van eerste hulp zoals eerste hulp met zuurstof. Het stigma van “deco”geeft het gevoel dat de duiker iets verkeerds heeft gedaan. Het is in feite mogelijk dat de duiker alles goed heeft gedaan maar toch nog DCO oploopt. Duikers moeten ophouden zich schuldig te voelen als ze een duikverwonding oplopen. Een oud gezegde herinnert ons eraan dat “toegeven dat je een probleem hebt is de eerste stap op weg naar genezing.” Wees niet bangom voorzichtig te zijn; aarzel niet om hulp in te schakelen.

16

Incident Insigts

Differentiëren van de Diagnoses Decompressieongeval (DCO) De brede term die zowel decompressieziekte als arteriële gasembolie omvat, DCO, wordt gewoonlijk gebruikt om alle ziekten te omschrijven die veroorzaakt worden door veranderingen in de omgevingsdruk. Het wordt gebruikt omdat de symptomen van DCZ en AGE gelijk kunnen zijn. Decompressieziekte (DCZ) DCZ is een ziekte die veroorzaakt wordt wanneer de totale in het weefsel van de duiker opgeloste gasdruk groter wordt dan de hydrostatische omgevingsdruk en de vorming van gasbelletjes optreedt. De symptomen kunnen jeuk, uitslag, gewrichtspijn, spierpijn of sensibiliteitsveranderingen zoals gevoelloosheid en tintelen omvatten. Ernstigere symptomen zijn onder andere spierzwakte, verlamming of aandoeningen van de hogere hersenfuncties, waaronder geheugen en persoonlijkheidsveranderingen. DCZ kan dodelijk zijn, hoewel dat in deze tijd erg weinig voorkomt*. Zie ook Type I DCZ en Type II DCZ. Type I DCZ (DCZ I, Spier-skelet DCZ) Dit is decompressieziekte waarbij men denkt dat de symptomen niet-neurologisch van origine zijn zoals jeuk, uitslag, gewricht- of spierpijn. Type II DCZ (DCZ II, Neurologische DCZ) Dit omvat decompressieziekte waarbij er symptomen zijn die het zenuwstelsel of cardiovasculaire systeem betreffen. Arteriële Gasembolie (AGE) AGE treedt op wanneer er lucht in de arteriële bloedsomloop is. Bij duikers kan dit veroorzaakt worden door een plotselinge vermindering van de omgevingsdruk, zoals een snelle opstijging zonder uit te ademen, wat zorgt voor een overdruk van de long en pulmonaal barotrauma. Het orgaan dat het meest het doelwit is zijn de hersenen en de gebruikelijke tekenen en symptomen omvatten het snelle (minder dan 15 minuten) opkomen van beroerte-achtige symptomen na het bereiken van het oppervlak. * Er kwamen bijvoorbeeld veel dodelijke ongevallen voor onder 19de-eeuwse caisson duikers die tot grote dieptes afdaalden tijdens de bouw van bruggen.

•

17

Epilepsie en duiken vraag & antwoord DAN legt uit waarom het geen goed idee is om deze twee te combineren Di Frans Cronjè, President, DAN Southern Africa

V

We hebben een jongen in onze klas die graag wil duiken maar een voorgeschiedenis heeft van epilepsie. Deze periode beperkte zich tot een duur van 12 maanden (1998-1999). Zijn dokter vulde vervolgens een duikmedisch onderzoeksformulier in en de toekomstige duiker gaf aan dat hij sinds 1999 geen verdere aanvallen meer had gehad. Hij heeft sindsdien zijn rijbewijs terug gekregen van het DVLA (Afrikaans Centraal Bureau voor Rijvaardigheid) en heeft sinds 2001 geen medicijnen meer hoeven nemen. De dokter lijkt er alle vertrouwen in te hebben dat hij weer volledig gezond is, maar de jongeman wil graag bevestiging, los van wat zijn arts zegt, dat hij veilig kan gaan duiken. Kunnen jullie ons hier enig advies over geven? Ik ga ervan uit dat, aangezien zijn dokter hem heeft goedgekeurd voor duiken en het DVLA hem zijn rijbewijs heeft teruggegeven, hij veilig zou moeten kunnen duiken maar ik zou, indien mogelijk, graag een second opinion van jullie willen krijgen. Alvast bedankt voor jullie tijd en hulp. - Een DAN Lid in Afrika A: Het onderwerp van epilepsie ( een aandoening die zich uit in de ontwikkeling van meervoudige stuipen) en duiken is ingewikkeld. De voornaamste zorg is dat bewustzijnsverlies onder water hoogstwaarschijnlijk leidt tot de verdrinkingsdood tenzij, door puur geluk, de persoon: ¥ zijn vraagautomaat (ademautomaat) niet verliest; ¥ wordt ontdekt voordat hij verdrinkt; ¥ zijn adem niet inhoudt tijdens een reddingspoging als gevolg van een laryngospasme of een onvermogen uit te 18

Medical line

ademen; ¥ zodra hij aan het oppervlak komt effectieve beademing krijgt; en ¥ geen moment een hartstilstand heeft gehad. Helaas is dit een lange wensenlijst om aan te voldoen en het sterftecijfer bij bewusteoosheid onder water ligt tussen de 30 en 70 procent. In geval van een insult onder water kan het zelfs nog hoger zijn. Duiken wekt veel van de prikkels op die er om bekend staan dat ze op zichzelf aan epileptisch insult kunnen bespoedigen: knipperende lichtjes, hyper- of hypoventilatie en verlies van zintuiglijke prikkels. Dus, als er zelfs maar een marginaal risico is op insulten kan dit verder toenemen door duiken. Tenslotte, zelfs al heeft een persoon al een aantal jaar of sinds een bepaalde leeftijd geen epilepsie meer gehad, dan nog laten de statistieken zien dat de kans op een volgend insult groter is dan bij de rest van de “normale” duikpopulatie (naar wordt aangenomen minder dan 1 procent). Bepaalde opleidingsorganisaties, zoals de Britse Sub-Aqua Club, accepteren een medische vrijwaring voor personen die vijf jaar insultvrij – en zonder medicatie – zijn, of na drie jaar als het laatste insult alleen maar tijdens de slaap optrad. Dit standpunt, gemaakt door hun medisch adviespanel, is gebaseerd op bewijs dat de kansen op het ontwikkelen van een insult exponentieel afneemt met de tijd en na vijf jaar haast normale niveaus benadert. Er zijn echter geen data die specifiek het risico voor de belastingen tijdens duiken evalueren. Uiteindelijk moet de duiker beslissen. De meeste duikartsen zijn er zeer terughoudend in om iemand – met een bekende risicofactor – aan te moedigen een verhoogd of niet nader gedefinieerd risico aan te gaan, waarbij de nadelige uitkomst grote kans heeft fataal te zijn. Je moet rekening houden met twee elementen bij het samenvatten van de huidige aanbevelingen wat betreft epilepsie en duiken: Ten eerste, dat de meeste duikartsen van mening zijn dat, tenzij het insult of bewusteloosheid het gevolg was van: (1) flauwvallen met uiteindelijk insult-activiteit als gevolg van rechtop blijven staan bij verminderde bloedtoevoer naar de hersenen; (2) andere oorzakaen van acute lage bloeddruk, lage bloedsuikerspiegel, medicijnen of drugs; of (3) koorts,maar niet boven de leeftijd van 5 jaar, ze zich er niet vertrouwd mee zouden voelen om een persoon met een vastgestelde diagnose epilepsie te adviseren dat het veilig is om te gaan duiken. Ten tweede, dat er wetenschappelijk bewijs is dat suggereert dat personen die zonder medicijnen vrij van insulten zijn, kleine kans hebben om na een periode van vijf jaar weer insulten te krijgen. Dit moedigt verdere pogingen aan om ons begrip van de relatie tussen epilepsie en duiken uit te breiden. Momenteel lijkt het er echter op dat de toekomstige duiker niet als fit voor duiken zou worden gezien. Na vijf jaar zonder medicatie kunnen we weer met deze vraag te maken krijgen. Zie voor meer informatie over dit onderwerp het kader, "Een tweede blik: het Advies blijft gelijk," een samenvatting van een 19

Medical line

artikel door Dr. Hugh Greer. - Ed. Een tweede blik – het advies blijft gelijk Epilepsie: Deze aandoening van de hersenfuncties veroorzaakt aanvalsgewijze veranderingen van de bewustzijnstoestand, epileptische insulten genaamd. Abnormale elektrische ontladingen in de hersenen veroorzaken deze aanvallen; ze kunnen optreden zonder waarschuwing vooraf, en ze kunnen in karakter variëren van een kortdurend verlies van aandacht tot heftige, langere stuipen. Mensen kunnen over de aandoening heen groeien; het wordt vaak, maar niet altijd, onder controle gehouden door medicatie. Fitheid & Duiken: Verlies van bewustzijn of oplettendheid wanneer je onder water bent, draagt een groot risico van levensbedreigende verwondingen met zich mee. De huidige doctrine onder duikartsen adviseert dat mensen met epilepsie beter niet kunnen duiken. Diegenen met epilepsie in hun kindertijd, en die over de aandoening heen zijn gegroeid en vijf jaar lang van de medicijnen af zijn, hebben nog steeds te maken met een ietwat verhoogd risico van een insult. Om een goed geïnformeerde beslissing te maken over duiken zouden deze mensen dit moeten bespreken met hun huisarts, familie en duikorganisatie. Medicatie gebruikt bij behandeling: Anti-epilepsie medicatie werkt rechtstreeks op de hersenen en kunnen een wisselwerking hebben met hoge waarden van partiële stikstofdruk. Dit kan zorgen voor onverwachtse bijwerkingen. Voorgeschiedenis van insulten zonder duidelijke diagnose epilepsie: Dit is een schemerige kwestie aangezien veel variabelen een voorbijgaande verandering van het bewustzijn kunnen veroorzaken. Deze veranderingen in het bewustzijn zijn onder andere flauwvallen, een vermindering van bloeddruk die veel voorkomt bij jonge mensen, een verandering in het hartritme, wat meer voorkomt bij oudere mensen, effecten van medicatie en psychologische gebeurtenissen, zoals hallucinaties. Fitheid & Duiken: Net als bij epilepsie heeft elk ver20

Medical Line

lies van bewsutzijn onder water een grote kans om slecht af te lopen. Wanneer men duikt met nitrox of een gasmengsel als inademingslucht kan de toegenomen partiële zuurstofdruk de kans op insulten vergroten. Toegenomen kooldioxide kan het risico van insult ook doen toenemen. Het beste advies is om een precieze diagnose te laten stellen van de oorzaak van de veranderde bewustzijnstoestanden: vaak is er effectieve behandeling beschikbaar. Je kunt geen redelijke ftheidvoor-duiken beslissing maken totdat dit is uitgezocht. Het kan wat tijd en een bezoek aan de neuroloog of andere specialisten inhouden. Vraag het eerst aan je arts. Een uittreksel uit het mei/juni 1999 nummer van DAN America Alert Diver: "CNS Considerations in Scuba Diving: How Your Diving Fitness Can Be Affected By Your Central Nervous System Health," Door Dr. Hugh Greer, DAN Southwest Regional Coordinator Referenties: 1. Should epileptics scuba dive? JAMA 1985. 254:3182-3. 2. Callaghan N, Garrett A, Goggin T. Withdrawal of anticonvulsant drugs in patients free of seizures for two years. N Engl J Med 1988. 318: 942-6. 3. Dreifuss FE. Epileptics and scuba diving. JAMA 1985. 253:1877-8. 4. Edmonds C, Lowry C, Pennefather J. Diving and subaquatic medicine. 3rd ed. Butterworth Heinemann, Oxford 1992 p470. 5. Shinnar S, Vining EP, Mellits ED, D'Souza BJ Holden K Baumgardner RA Freeman JM. Discontinuing anti-epileptic medication in children with epilepsy after two years without seizures. N Eng J Med 1985. 313: 976-80.

•

21

Veligheid Start met Research Het DAN DSL - Diving Safety Laboratory heeft momenteel meer dan 50.000 duiken geregistreerd, wat een opmerkelijke bijdrage is aan de duikveiligheid. Ook jij kan deelnemen aan DAN Research! Geef je duiken aan het research laboratorium of volg één van onze gratis cursussen. Voor meer info: [email protected] o bezoek ons op www.daneurope.org

Op de foto zie je twee van onze Research Operators die tijdens een cursus een doppler gebruiken om een duiker te controleren op de aanwezigheid van micro bellen na de duik.

Neem deel aan onze Research cursussen en leer aan hoe je de Research materialen dient te gebruiken!

Medical line

Medicijnen voor depressie en fitheid voor duiken Door Laurie Gowen, DAN Medical Information Specialist Depressie: Wie wordt depressief? Het komt meer voor dan je misschien denkt. Zelfs duikers raken depressief. Sommige van de regelmatig gestelde vragen aan de DAN Medische Informatie Lijn gaan over medicijnen die duikers nemen tegen depressie en hoe deze medicijnen hun fitheid voor duiken kunnen beïnvloeden. Volgens het National Institute of Mental Health maken elk jaar meer dan 17 miljoen Amerikanen een periode van klinische depressie door. Gelukkig merkt bijna 80 procent van de mensen die de diagnose depressie kregen een aanzienlijke verbetering met de juiste behandeling. Depressie zit niet alleen maar in je hoofd: het heeft invloed op zowel lichaam als geest. Symptomen van depressie verschillen van persoon tot persoon en dat geldt ook voor de hevigheid daarvan. Uiteraard moeten mensen die het contact met de werkelijkheid hebben verloren, suïcidaal zijn of hallucinaties hebben niet duiken. Bovendien is elke aandoening die de fysieke of rationele besluitvaardigheid van mensen kan beïnvloeden niet veilig voor de duiker of een duikbuddy. Veel mensen duiken echter succesvol terwijl ze medicijnen nemen en onder behandeling zijn voor veel voorkomende depressie. Symptomen van depressie Volgens de National Depression and Manic Depression Association zijn sommige symptomen van depressie onder andere: Langdurige somberheid en onverklaarbare huilbuien; significante veranderingen in eetlust en slaappatronen; prikkelbaarheid, boosheid, zorgen maken, onrust, angst; niet in staat zijn te concentreren, besluiteloosheid; onverklaarbare klachten en kwaaltjes; steeds terugkerende gedachten aan de dood en zelfmoord. Voor duikers is hier nog een extra overweging: sommige van de symptomen die samenhangen met depressie kunnen ook lijken op die van decompressieongeval (DCO). Onverklaarbare klachten en kwaaltjes en niet in staat zijn te concentreren kunnen een differentieel diagnose erg moeilijk maken. Duiken op diepte is niet een plek om de focus op de onmiddellijke duiktaken te verliezen: het 23

Medical line

duikplan volgen, je luchtvoorraad in de gaten blijven houden of alleen maar een oplettende duikbuddy zijn. Zouden duikers met een depressie goedgekeurd moeten worden voor duiken? Ja en nee: elke duiker moet op een individuele, geval-totgeval basis beschouwd worden. De factoren moeten de medische geschiedenis van elke duiker, het type en dosis van de medicatie, de reactie van de persoon op behandeling en de motivatie voor duiken omvatten. Veiligheid in het water voor de duiker en zijn buddy is de voornaamste overweging. Behandelen van depressie Onderdeel van de behandeling van depressie kan het gebruik van centraal zenuwstelsel (CZS) medicatie zijn, die verschillende maar gelijksoortige bijwerkingen hebben. Tientallen antidepressiva die tegenwoordig op de markt zijn, zijn effectief in de behandeling van depressie. Elke groep heeft zijn eigen specifieke eigenschappen die chemisch reageren in de

hersenen. Helaas voor duikers hebben sommige medicijnen bijwerkingen die lijken op de symptomen van een decompressieongeval. Bijwerkingen zoals verstoringen in de visus, zwakte, duizeligheid, gebrekkige coördinatie, gevoelloosheid en tintelen moeten, wanneer ze optreden na een duik, geëvalueerd worden op mogelijk DCO. Soms is het vinden van de optimale medicatie een kwestie van uitproberen. Mensen moeten nooit zelf de dosering veranderen of stoppen met de medicatie zonder aanwijzingen van hun arts. Het kan een aantal weken, zelfs maanden, duren voordat er individuele reacties en een effectieve behandeling bereikt worden, en dus zal duiken volledig uitgesteld moeten worden totdat de patient gewend is aan de medicijnen. Hieronder staan de medicijnen die het meest gebruikt worden bij de behandeling van depressie: SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors) Hoewel SSRIs meestal meer kosten dan andere antidepressiva, zijn ze meestal relatief veilig voor duikers. Ze hebben echter wel sufheid als bijwerking; dit kan de veiligheid van de duik beïnvloeden. SSRI’s kunnen ook het toenemen van blauwe plekken en bloedingen veroorzaken. Duikers kunnen barotrauma krijgen aan hun oren, sinussen en longen en lopen meer kans zich te verwonden op duikboten. Onder normale omstandigheden zouden deze verwondingen onopmerkelijk zijn, maar antidepressiva kunnen een toename in bloedingen veroorzaken. Als de duiker ook nog medicijnen zoals aspirine of ibuprofen neemt, kan het bloeden verergeren. En bij hogere doseringen is er bewijs gevonden dat SSRI’s insulten kunnen veroorzaken, die een grote kans hebben verdrinking te veroorzaken als zij optreden tijdens een duik. MAO-I’s (monoamine oxidase inhibitors) 24

Medical line

MAO-I’s mogen niet ingenomen worden met bepaalde soorten eten*, en het slikken van bepaalde medicijnen in combinatie met MAO-I’s kan een hogere bloeddruk veroorzaken. Mogelijke bijwerkingen van MAO-I’s zijn duizeligheid en sufheid. Duizeligheid komt typisch door te snel opstaan vanuit een liggende positie (orthostatische hypotensie genoemd). Na een duik kunnen deze bijwerkingen lastig zijn. Aangezien de medicijnen een reactie in de hersenen bewerkstelligen bij omgevingsdruk (aan land), kunnen we ons zorgen maken of de bijwerking beïnvloed wordt door toegenomen partiële stikstofdruk of potentiële stikstofnarcose op diepte. TCA’s / HCA’s (tricyclischs / tetracyclischs / heterocyclischs) Duizeligheid, sufheid en wazige zien kunnen bijwerkingen van TCA’s / HCA’s zijn. Alle medicijnen die invloed hebben op de concentratie, de alertheid verminderen of het vermogen beslissingen te maken aantasten, zijn niet verenigbaar met veilig duiken. Andere antidepressiva zoals Wellbutrin(r) of Zyban(r) (algemene naam voor beide is bupropian), Desyrel(r) (algemene naam: trazodone) en Effexor(r) (algemene naam: venlafaxine) kunnen insulten of insultactiviteit veroorzaken doordat ze de insultdrempel verlagen. Daarbij zijn flauwvallen, opgewondenheid en moeite met ademhalen een aantal van de zeldzame bijwerkingen van venlafaxine. Bupropian kan bijwerkingen hebben van onrust, CZS stimulatie, insulten, psychose, droge mond, hoofdpijn, migraine, misselijkheid, braken, uitslag, oorsuizen, spierpijn en duizeligheid. Uiteraard loopt een duiker met deze symptomen veiligheidsrisico’s. Voor duikers is er weinig beschikbaar onderzoeksmateriaal over duiken met een depressie of duiken terwijl je antidepressiva neemt. Wanneer duikers die CZS medicatie nemen problemen melden tijdens het duiken, klagen zij meestal over angst of zelfs paniek: men denkt dat dit veroorzaakt wordt de interactie tussen de hoge partiële stikstofdruk en de bijwerkingen van de medicijnen. De duiker moet de kans op insulten bespreken met een dokter. Elk geval moet apart geëvalueerd worden, met eerlijke communicatie vanuit de duiker of toekomstige duiker, een arts en de opleidingsorganisatie. Duikers die gedurende een lange periode goed reageren op medicatie, goede vaardigheden hebben op het gebied van beslissingen nemen en op de hoogte zijn van potentiële bijwerkingen, kunnen in aanmerking komen voor sommige soorten duiken. Hier zouden de duiker en de arts gezamenlijk een beslissing in moeten bereiken. * Meestal soorten eten die gerijpt of gefermenteerd zijn. Deze voedingsmiddelen bevatten een aminozuur genaamd tyramine die, wanneer hij wordt geremd door MAOIs, kan leiden tot een hoge bloeddruk crisis.

•

25

Medical Line

Psychologisch trauma en zijn behandeling Door Federica Alfieri, Psycholoog en psychotherapeut, EMDR getraind

Op het gebied van sport- en technisch duiken kunnen er zich traumatische situaties voordoen, zoals stikstofnarcose, decompressieziekte of het assisteren van mensen die verschillende ongemakken vertonen die met deze activiteit te maken hebben, zoals desoriëntatie of een verstikkend gevoel door het verblijf onderwater dat verder ging dan hun eigen gevoel voor hun persoonlijke grenzen. Als mensen een dergelijke ervaring gehad hebben, keren hun gedachten voortdurend terug naar het meegemaakte incident: ze luisteren naar raad van familieleden en vrienden, lezen artikelen in kranten of kopen zelfs boeken over het onderwerp. Dit helpt allemaal om de situatie te overdenken en te weten hoe je je zou kunnen voelen zodra je er overheen bent. En toch voelen we ons nog steeds geïsoleerd, en slepen de emoties die aan het verleden kleven met ons mee zelfs als we het ondervonden trauma rationeel kunnen bezien. Maar wanneer kunnen we over een trauma spreken? Als eerste kunnen we onderscheid maken tussen “trauma” met een kleine “t” en Trauma met een hoofdletter “T”: hoe groter het gevoel van eigen kwetsbaarheid tegenover extreem gevaar is, hoe groter de traumatische gevolgen van een meegemaakte gebeurtenis zullen zijn.

26

Photo by Nilva

Medical Line In het definiëren van posttraumatisch stress syndroom spreekt de DSM IV TR (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) over traumatische gebeurtenissen zoals situaties die een feitelijk of een dreigend overlijden meebrengen, of een bedreiging van iemands eigen fysieke integriteit of die van anderen. Geconfronteerd met deze situatie reageert iemand met intense angst en gevoelens van hulpeloosheid of afschuw. Psychologisch is de grens van trauma een emotie die niet verwerkt kan worden, een gevoel van wanhopige hulpeloosheid. De traumatische gebeurtenis heeft de neiging terug te komen met onplezierige en opdringerige herinneringen en nachtmerries en als het slachtoffer van het trauma geconfronteerd wordt met situaties die hem eraan herinneren voelt hij zich onrustig en ondervindt fysiologische reactiviteit. Volgend op deze situatie heeft de getraumatiseerde persoon de neiging zich te beschermen door alles te vermijden wat die herinneringen eraan opwekt. In het geval van posttraumatisch stress syndroom zijn dit soort reacties gedurende meer dan een maand aanwezig en brengen ze een verslechtering van het sociale functioneren en uitoefenen van het beroep met zich mee. Geconfronteerd met problematische situaties voeren mensen strategieën uit die onder andere bestaan uit plannen, bedenken en uitvoeren van de juiste oplossing voor het probleem. Veerkracht (de mogelijkheid to psychobiologisch herstel) kan gedefinieerd worden als het correcte mengsel van psychologische, biologische en omgevingselementen die ervoor zorgen dat mensen door periodes van chaos en ernstige stress heenkomen zonder eronderdoor te gaan en desondanks verder gaan met hun eigen ontwikkeling. Mensen zijn dus uitgerust met hun eigen instrumenten om trauma’s op te lossen. In sommige situaties echter kan dit systeem ontoereikend zijn. Francine Shapiro, een psychologie onderzoeker en lid van de Mental Research Institute in Palo alto, Californië, heeft een methode ontdekt die deze methode van probleemoplossing in stressvolle situaties heractiveert. Het verhaal van hoe ze 27

Medical line

de methode ontdekte is vrij goed bekend. Tijdens een wandeling in een park merkte Shapiro, gehinderd door sommige gedachten, dat hun verontrustende inhoud na een tijdje verdween. Toen ze zich probeerde de inhoud die haar verontrust had te herinneren, realiseerde ze zich dat het niet langer de emotionele zwaarte had, die het eerder had gehad. Shapiro begon aandacht te schenken aan de omstandigheden die samen gingen met het vormen van de verontrustende gedachten en het daaropvolgende verlies aan emotionele impact. Ze merkte dat als de inhoud van de gedachte werd opgeroepen haar ogen ritmisch en snel in een diagonale beweging begonnen te bewegen. Ze begreep daardoor dat er een verband kon bestaan tussen de oogbewegingen en het verlies aan emotionele intensiteit van de inhoud van opdringerige gedachten. In de daarop volgende weken begon ze het systeem met vrienden en bekenden uit te testen. Dit was het begin van EMDR. EMDR is het acroniem voor Eye Movement Desensitization and Reprocessing en is een methode voor de behandeling van stresskwalen. In de klinische praktijk kan naast de oogbeweging ook het luisteren naar geluiden (om de beurt rechts en links van de gesprekspartner door middel van een koptelefoon) en simulatie van de huid door tikjes gebruikt worden. De EMDR methode kan alleen gebruikt worden in een therapeutische context door een psychotherapeut getraind in het gebruik ervan. Volgens de EMDR theorie wordt de informatie betreffende het trauma in plaats van verwerkt, opgeslagen in het zenuwstelsel in zijn initiële vorm. De beelden, gedachtes, geluiden, geuren, emoties, fysieke sensaties en het geloof dat eruit voortvloeit worden opgeslagen in een netwerk van neuronen die een onafhankelijk bestaan leiden. Verankerd in het emotionele brein en ontkoppeld van het rationele bewustzijn wordt dit netwerk een pakket onverwerkte informatie dat zichzelf opnieuw activeert bij de geringste herinnering aan het ondervonden trauma. Het brein functioneert door middel van associaties en dit heeft belangrijk gevolgen voor emotionele herinneringen: iedere sensatie van de zintuigen lijkend op die van de traumatische gebeurtenis roept onmiddellijk de herinnering aan het moment op. Zelfs het lichaam heeft een geheugen! In het toepassen van EMDR worden als eerste de lichamelijke sensaties en emoties verbonden aan de traumatische gebeurtenis opgeroepen en dan probeert het, dank zij oogbewegingen, geluiden of stimulatie van de huid (tikjes) het verband te breken tussen deze sensaties van malaise en de gebeurtenis: tijdens de oogbewegingen komen er spontane associaties in het brein op die het associatieve verband tussen herinneringen, aan elkaar verbonden door de emoties, activeren en transformeren. Men denkt dat de oogbewegingen vergelijkbaar zijn met de bewegingen die we spontaan hebben tijdens REM slaap en dat ze het natuurlijke systeem tegen achteruitgaan van het brein onderhouden omdat ze afmaken wat we zelf niet konden klaarspelen. Een van de effecten van de oogbewegingen is ook dat er vanaf de eerste reeks een “ontspanningsreactie” is, die zich vertaalt in een directe verlaging van de hartslag en een verhoging van de lichaamstemperatuur. Dank zij de behandeling met EMDR merken patiënten over het algemeen dat hun vaardigheid in het herinneren van de traumatische gebeurtenis onveranderd is gebleven. Wat 28

Medical line

aan de andere kant is veranderd is de emotionele impact gepaard aan de gebeurtenis. In de praktijk merken patiënten dat ze zich de gebeurtenis herinneren maar dat de gebeurtenis op zichzelf niet meer de oorzaak is van de emotionele activatie die typisch is voor de reactie op traumatische gebeurtenissen. Vaak beschrijven patiënten die met EMDR behandeld zijn, de ervaring alsof ze in een trein zaten en de traumatische gebeurtenis die ze voor zich zagen, met een gevoel van afstand bekeken. Deze behandeling helpt de patiënten om de traumatische gebeurtenis te verwerken zowel vanuit een emotioneel als uit een psychologisch oogpunt. EMDR is met succes gebruikt bij noodgevallen, bij de grote catastrofes die de wereld opgeschrikt hebben, waaronder de tsunami van 2004 die zoveel duikers in problemen heeft gebracht, waarna ze weer konden duiken. Een goed voorbeeld is wat er gebeurde met een duikinstructeur in deze situatie. Op een morgen ging de instructeur met een boot met een paar duikers op weg voor de gebruikelijke, dagelijkse duik. Tijdens de heenweg hoorde de groep via de radio dat de tsunami hun eigen dorp had getroffen. De duikers waren zich niet van enig gevaar bewust. Na terugkeer vond de groep een verwoestingscene. Toen de instructeur twee maanden na het incident om psychologische hulp vroeg, vertelde hij hoe zijn leven sinds die dag was veranderd. Hij voelde zich sindsdien niet meer als de persoon die hij geweest was en kon niet meer als duikinstructeur werken vanwege de pijn die hij voelde bij het denken aan duiken alleen al, vooral duiken met een groep. De zaak veroorzaakte een heleboel spanning in hem; hij dacht dat hij nooit meer op dit gebied zou kunnen werken en was bang dat hij van werk moest gaan veranderen en dat hij iets minder spannends zou moeten gaan doen. De duiker vertelde bovendien dat de dingen die hem tot dan toe gelukkig hadden gemaakt, niets meer voor hem betekenden. Zijn symptomen waren onder andere slaapproblemen (onderbroken slaap), nachtmerries en voortdurende flashbacks van het incident, waaronder het

29

Medical line

zien van een paar dode mensen. De instructeur klaagde over snel geïrriteerd zijn. Hij zei dat zijn manier om dingen te zien veranderd was; hij maakte geen plannen voor de toekomst en had een pessimistische kijk op het leven. Dit ging allemaal gepaard aan een gevoel van hulpeloosheid en een gebrek aan motivatie. Plotseling hadden de natuur, mensen, werk en plannen die betekenis aan zijn leven hadden gegeven, geen waarde meer voor hem. Hij vermeed over het gebeurde te praten en vermeed tv kijken. Als er iets was gebeurd met zijn vrienden of zijn groep duikers voelde de instructeur dat zijn schuldgevoel ondragelijk zou zijn geweest. Dank zij een behandeling met EMDR kon de instructeur weer slapen, zelfs al direct na de eerste sessie. Na drie sessies kon hij weer aan het werk over de hele wereld en kon hij doorgaan met duikers mee te nemen onderwater (het geval werd behandeld door Dr. Isabel Fernandez). Een ander geval dat in de literatuur beschreven wordt vertelt dat na de dood van een duikcursist zijn instructeur last had van posttraumatische stress. Na vier behandelsessies merkte men een verbetering die zich zelfs in de vervolgsessies doorzette (Ladd G. “Treatment of psychological injury after a scuba-diving fatality”, Diving and Hyperbaric Medicine, 2007; 37: 36-39). Uiteindelijk meldde men een geval van angst voor zwemmen in diep water die met uitstekend gevolg behandeld werd dank zij EMDR (John Campbell-Beattie, May 2002). De auteur:Federica Alfieri , Psycholoog en and Psychotherapeut, getraind in het gebruik van EMDR [email protected] NB: EMDR Europe Association. Je kunt contact opnemen met de administrator, Dafna, op dafna@emdr. co.il  of via de website www.emdr-europe.org waar je kunt zoeken op ieder land en iedere stad waar je EMDR therapie misschien nodig hebt voor een duiker.

•

30

Duiken en kaakimplantaten Laurence Stein, D.D.S.

S

teeds meer mensen kiezen ervoor om slechte of ontbrekende tanden en kiezen te laten vervangen door kaakimplantaten. De traditionele oplossingen voor ontbrekende tanden zijn onder andere de volgende types implantaten: bruggen, uitneembare, gedeeltelijke of volledige kunstgebitten. Als D.D.S. (Doctor of Dental Surgery – kaakchirurg) krijg ik een groeiend aantal vragen betreffende kaakimplantaten en duiken in mijn functie als tandheelkundig consulent voor DAN, scubadoc ( de duikgeneeskunde website: http://scubadoc.com/) en ScubaBoard (www.scubaboard. com). Als je kijkt waar de ademautomaat stopt, dan worden kaakimplantaten geassocieerd met dezelfde gashoudende ruimtes die tijdens een duik geklaard moeten worden.

Dit heeft duikers vragen tot gevolg van “Hoe lang moet ik wachten na een implantatieoperatie voor ik kan gaan duiken?” tot “Heeft de druk van het bijten op de automaat gevolgen voor de implantaten in mijn mond?” Een korte geschiedenis van kaakimplantaten Hoe oud is de kunst en de wetenschap van implantaten? Archeologische bevindingen suggereren dat bepaalde civilisaties zowel probeerden verloren tanden terug te zetten als tandsubstituten te maken van gesneden hout of ivoor. In de 19de eeuw werden gouden – en later – platina – implantaten in de menselijke kaak geplaatst. Deze bleken niet succesvol te zijn. Dr. Alvin E. Strock van de Harvard Universiteit kwam met de eerste succesvolle implantaten in 1937. Ze waren van een soort roestvrij staal, vitallium genaamd, gemaakt, een legering van 31

Features chroom, kobalt en molybdeen (een grijs metaalachtig element) dat veel gebruikt werd bij verwijderbare, gedeeltelijke kunstgebitten. Gustav Dahl uit Zweden rapporteerde als eerste in 1948 over een subperiosteaal implantaat, een implantaat op het bot. In 1967 introduceerden Leonard Linkow, Ralph Roberts en Harold Roberts vervolgens het endosteale plaatimplantaat, ook een implantaat tot op het bot. Uiteindelijk introduceerde Dr. Per Ingvar BrŒnemark, een orthopeed uit Zweden, de titanium endosteale wortelvormig implantaat. Het wortelvormig implantaat is tegenwoordig de meest veel voorkomende kaakimplantaat. De sleutel tot het succes van het implantaat is het gebruik van titaniummetaal. In 1952, bracht BrŒnemark, bij het uitvoeren van botgenezing studies bij konijnen, een kleine titanium plaatje met een lens eraan in het bot van zijn proefkonijn. Hierdoor kon hij met de microscoop in het bot kijken en werkelijk het genezingsproces bekijken. Osseoïntegratie Na afronding van het experiment vond BrŒnemark, toen hij probeerde het titanium plaatje te verwijderen, dat het bot erom heen één was geworden met het metaal. Hij noemde deze eenwording van bot en metaal osseoïntegratie. Door deze geweldig gebeurtenis werden succesvolle kaakimplantaten en andere te implanteren orthopedische zaken mogelijk. Chirurgische procedures De eerste stap is het verwijderen van de tand uit het probleemgebied. Het kan dan nodig zijn bot in de opening te implanteren om het gebied geschikt te maken voor een toekomstig implantaat; of de procedure kan het nodig maken dat de chirurg een deel van de kaakholtes opvult om de patiënt voldoende verticaal bot te geven om de implantaten in bovenste achterdeel van de mond te ondersteunen. In extreme gevallen kan het nodig zijn bot te halen uit compacte lichaamsdelen, zoals de heup, of om kunstmatige bronnen te gebruiken om bot te vervangen dat teruggetrokken is. Het is de operatie, de vereiste herstelperiode en de prothetische geneeskunde die van belang zijn voor de patiënt die wil gaan duiken. Over het algemeen zal de chirurg, als er een tand ontbreekt en de afmetingen van het bot zijn geschikt, een gat van een speciale afmeting in het bot maken met gebruikmaking van precieze maten boortjes. Het implantaat wordt er dan ingeschroefd. Een dekschroefje of een genezend dekseltje wordt dan aan de bovenkant` van het implantaat geschroefd. Het implantaat krijgt dan de kans om gedurende een periode van vier tot zes maanden te osseoïntegreren. Om een operatie in tweede instantie te voorkomen gebruiken de meeste chirurgen nu genezende afdekkapjes die met opzet door het tandvlees heen steken tijden de herstelperiode. Dit kapje is gemakkelijk los te schroeven door de tandtechnicus als het implantaat klaar is om weer aangebracht te worden. Het implantaat wordt dan na de osseoïntegratieperiode weer operatief blootgelegd en er worden onderdelen aan het blootgelegde implantaat bevestigd zodat het de reconstructie voltooid kan worden. 32

Features Vermijden van duik/bijtdruk Op dit moment hebben chirurgen nog geen uniforme aanbevelingen opgesteld betreffende kaakchirurgie en duiken: over het algemeen geldt: hoe ingewikkelder de operatie, hoe langer er gewacht moet worden voor men weer kan gaan duiken. Chirurgische complicaties zullen deze wachttijd langer maken, net zoals achterliggende medische condities, tabaksgebruik en alcoholconsumptie. Tijdens de postoperatieve osseoïntegratie moet men alles vermijden dat druk kan uitoefenen op de huid over het implantaat en de afdekschroef of het genezende afdekkapje. Te snel na de operatie gaan duiken met druk als gevolg, hoe licht dan ook kan dit gebied beschadigen. Als de bijtstukjes van de automaat bijvoorbeeld op het implantaatgebied drukken kan de overgebrachte bijtdruk beschadiging van het implantaat tot gevolg hebben. Naast niet duiken wordt ook aangeraden om zachtere voeding te gebruiken tijdens het herstel en kauwen direct in het chirurgische gebeid te vermijden. De kans op beschadiging is het grootst gedurende de eerste vier weken na de operatie, daarna neemt hij af. Er zijn ook nog andere overwegingen. Duiken moet uitgesteld worden zo lang als nodig is om andere complicaties in verband met kaakchirurgie vermijden: ¥ revascularisatie (terugkeer van de bloedstroom); ¥ stabilisatie van het implantaat; ¥ orale en sinusholte drukveranderingen; ¥ de mogelijkheid van de patiënt om een automaat in de mond te houden; en ¥ gebruik van medicijnen tegen pijn of infectie. Revascularisatie telt Gasuitwisseling, zoals wat het lichaam ondervindt bij het duiken – met daaruit voortvloeiend oplossen en uitwassen van stikstof – is gedeeltelijk een functie van de vasculatuur (samenstel van bloedvaten) van de lokale weefsels. Eenvoudige extractiegebieden ontwikkelen al snel een bloedtoevoer. Op dezelfde manier revasculeert extractie holtetransplantatie (holte preservatie) snel. Duiken na een eenvoudige extractie vergt meestal een tot twee weken hersteltijd. Bottransplantatie beïnvloedt hersteltijd Bottransplantatiesprocedures en sinusoperaties zijn ingewikkelder en vergen een langere wachttijd. Hoe groter het transplantatiegebied hoe langer de wachttijd. Sommige artsen zullen aanraden om iedere activiteit die microbewegingen veroorzaakt gedurende tenminste zes maanden te vermijden. Het kan in feit wel een jaar duren voor er een volledig botherstel is in een implantatiegebied. Hoewel duiken binnen een jaar wellicht geen problemen oplevert, is het aan je chirurg om de juiste tijdsduur vast te stellen. Volg het advies van het chirurg op, zelfs als hij zelf niet duikt. De kwantiteit en kwaliteit van het onderliggende bot beïnvloedt ook de implantaat / duik wachttijd. Sommige mensen hebben Photo by Ian Ben Tov

33

Features

heel hard, dicht bot, terwijl anderen zacht, sponsachtig bot hebben. Dit beïnvloedt de primaire stabiliteit van het implantaat dat ingebracht is. Implantaten ingebracht in hard, dicht bot zijn minder gevoelig voor de microbewegingen die hierboven beschreven zijn. Het tegenovergestelde is waar voor zacht, sponsachtig bot. Pas ingebrachte implantaten zijn het meest gevoelig voor bewegingen in de eerste twee tot vier weken na een operatie. De implantaten gaan in feite eerst losser zitten in het operatiegebied voordat ze beginnen te stabiliseren. Duiken moet in de eerste stadia van osseoïntegratie vermeden worden. Een minimum van vijf weken tot twee maanden in nodig om het implantaat te stabiliseren. Een langere tijd zou nodig zijn als er een grote bottransplantatie is gedaan. Het uiteindelijke implantaat laten werken Tijdens de implantaatherstelperiode draagt de patiënt gewoonlijk niets op deze plek; of hij / zij kan een tijdelijke prothese krijgen die over het algemeen niet aan het herstellende implantaat (implantaten) bevestigd is. Een tijdelijk, uitneembaar, gedeeltelijk kunstgebit is hier een voorbeeld van. In de afgelopen paar jaar hebben chirurgen protocollen ontwikkeld die helpen om de patiënt zijn uiteindelijke prothese sneller te geven. Een tijdelijk kunstgebit is meestal van plastic gemaakt en wordt met een soort cement of tijdelijke schroef bevestigd. Het is veiliger om conservatiever te zijn en te wachten met duiken totdat het uiteindelijke reconstructie op zijn plaats zit. Als de tijdelijke cement bijvoorbeeld los zou gaan en als het plastic zou breken, is er kans op aspiratie (het inslikken van de tijdelijke prothese). Je chirurg maakt de uiteindelijke prothese – of het nu een implantaatondersteunde kroon is, een vaste brug of een vastgemaakt, verwijderbaar kunstgebit – na de vereiste vier tot zes maanden osseoïntegratie. Zodra de kaakimplantaten volledig geosseoïntegreerd zijn en de uiteindelijke prothese geplaatst is, is er niets betreffende het duiken dat een bedreiging voor de implantaten of de reconstructies zou kunnen betekenen. De plekken die in het implantaat zijn aangebracht om de bovenliggende schroeven, afdekkapjes of protheses vast te houden zijn klein en liggen helemaal in de titaniumstructuur. De implantaatstructuur is sterk genoeg om drukverschillen te weerstaan die kunnen optreden als er kleine hoeveelheden gas naar deze kunstmatige ruimtes zouden stromen. Aanvullende overwegingen De overliggende implantaatprothese kan sommige van de, hoewel zeer zeldzame, gebitsproblemen vertonen die te maken hebben met duiken. Breken van het porselein of loslaten van het cement kan zich voordoen en het gebruik van implantaten geeft de tandreconstructies niet de bijzondere eigenschap om dergelijke mankementen te weerstaan. Sommige implantaatondersteunde apparaten zitten vastgekit, en als zodanig is een loslaten van het cement door drukveranderingen, mogelijk. Opnieuw: dit is een zeldzame gebeurtenis. Sommige tand34

Features

artsen geven de voorkeur aan het gebruik van zwakker, tijdelijk cement onder de uiteindelijke, permanente geïmplanteerde kronen en bruggen. Dit staat een toekomstige verwijdering van de reconstructie toe als dat nodig wordt gevonden. Andere tandartsen behandelen het vastplakken van implantaten net als tanden en kiezen en gebruiken permanente cement. Hun filosofie is: “als ik me geen zorgen maak over permanent cement voor tanden en kiezen, waarom dan wel bezorgd zijn over het gebruik ervan voor implantaten?” Het zou verstandig kunnen zijn om te weten of je tandarts tijdelijk of permanent cement onder je implantaat reconstructies heeft gebruikt. De waarschijnlijkheid van het loslaten van de tijdelijk geplakte prothese is zeer klein maar je moet weten dat het een probleem zou kunnen worden. Over het algemeen is het zo dat als je een implantaat en / of reconstructie gedurende meer dat een jaar houdt, het niet kapot zal gaan als gevolg van verlies van osseoïntegratie. Maar er zijn meer manieren waarop reconstructies het kunnen laten afweten. Deze hebben niets te maken met de operatie, het plaatsen of genezen van de implantaten: het zijn zeldzame gevallen van implantaatbreuk, breken van het afdekkapje of loslaten van schroeven. Dit heeft meestal te maken met een heel krachtige beet, trauma, slechte planning van de behandeling of een kapot gaan van het materiaal. Over het algemeen zal duiken niet dergelijke problemen veroorzaken. Het toegenomen gebruik van kaakimplantaten maken het waarschijnlijker dat sommige duikers duiken met dit soort zaken. Hoewel er bepaalde aspecten van kaakimplantaatprocedures en -reconstructies zijn die tijdelijk de deelname van een duiker aan de sport beperken, is duiken niet verboden voor mensen die goed genezen en herstelde implantaten hebben. Een diepgaand overleg met je kaakchirurg en tandarts maken je implantaten succesvol en je duiken veilig.

•

Photo By Nilva

35

Features

Diabetes en duiken. Overzicht van een DAN studie naar plasmaglucosereacties bij sportduikers Door Neal W. Pollock, Ph.D.1, Donna M. Uguccioni, M.S.2, Guy de L. Dear, M.B., FRCA1 1 Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology, Duke University Medical Center; 2 Divers Alert Network, Durham, NC 27710

Photo by Joachim Neumann

Diabetes is een kwaal waarbij het lichaam niet in staat is insuline te produceren of erop te reageren. Insuline is een hormoon dat nodig is om glucose (suiker) in het bloed te kunnen gebruiken. Gezonde mensen hebben een plasmaglucose in een vrij beperkt bereik van 70-110 milligram per deciliter bloed (mg¥dL-1). Mensen met diabetes kunnen dramatische schommelingen in het plasmaglucose verwachten. De primaire acute zorg bij diabetes is dat lage bloedsuikerspiegels (hypoglycemie) tot bewustzijnsverlaging kan leiden. Een lange termijn verhoging van het bloedsuiker (hyperglycemie) kan leiden tot problemen met de bloedsomloop en slechter zien. Het niet in staat zijn tot insulineproductie staat bekend als Type 1 diabetes, of insulineafhankelijke diabetes mellitus (IADM). De ontoereikende insulineproductie of de ongevoeligheid van de lichaamcellen voor insuline staat bekend als Type 2 diabetes of ouderdomssuikerziekte. Mensen met diabetes, vooral IADM, worden over het algemeen uitgesloten van activiteiten waarbij een plotseling bewustzijnsverlies een duidelijk gevaar op kan leveren. Duiken is een dergelijke activiteit daar een verminderd bewustzijn zeker van invloed zal zijn op de duikers vaardigheid om zorg te dragen voor zichzelf of anderen. Er zijn internationale verschillen gegroeid betreffende de richtlijnen voor duikers met diabetes. Nadat ze gehoord hadden van een heleboel mensen die zonder negatieve gevolgen met IADM gedoken hadden, heeft de medische commissie van de British Sub Aqua 36

Features Club ( BSAC) het verbod op deelname in 1991 versoepeld. Mensen met IADM mogen nu volgens het BSAC systeem duiken, mits ze geen cardiovasculaire of andere problemen hebben. (4). De medische richtlijnen in de Verenigde Staten en in veel andere landen zijn conservatiever gebleven. Maar sommige auteurs hebben echter een van geval tot geval evaluatie aanbevolen, en anderen hebben erkend dat een versoepeling van de richtlijnen waarschijnlijk op een zeker punt in de toekomst zal plaatsvinden. In 1993 heeft het Diver Alert Network een vragenlijst aan alle, toenmalige, 115.300 leden gestuurd om vast te stellen hoeveel actieve duikers met diabetes er waren, die doken ondanks het verbod in die tijd. In totaal 164 duikers met diabetes (129 met IADM) beschreven het maken van meer dan 27.000 duiken zonder belangrijke complicaties (2). Sommigen rapporteerden symptomen van hypoglycemie, hoewel niemand een bewustzijnsverlies rapporteerde. Het effect van relatief, goedaardig sportduiken op de plasmaglucosespiegels is niet echt goed vastgelegd. Dan is in 1997 met een studie begonnen om de reactie bij gebrevetteerde sportduikers te onderzoeken. De resultaten van de studie zijn onlangs in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd (3). Dit verslag vat die studie samen en beschrijft toekomstige initiatieven. Degenen die de volledige details van het werk willen weten, moeten het gepubliceerde artikel raadplegen. Methodes De plasmaglucosereactie op sportduiken werd gemeten bij volwassen IADM en gezonde controle duikers. De IADM duikers hadden een voorgeschiedenis van tenminste redelijk gecontroleerde diabetes, waren vrij van secundaire complicaties van diabetes, waren in de laatste 12 maanden niet opgenomen geweest voor ernstige bloedsuikeronregelmatigheden en hadden een goed begrip van de relatie tussen plasmaglucose en inspanning. De meeste duiken werden uitgevoerd vanaf commerciële live-aboard of dagboten in subtropische of tropische wateren. De bloedsuiker van de duiker moest voor iedere duik boven de 80 (mg¥dL-1) zijn. Commercieel verkrijgbare draagbare monitoren werden gebruikt om het plasmaglucose via een vingerprik te meten. De waardes werden een paar maal voor en na de duiken vastgesteld. Resultaten Drieëntachtig duikers hebben aan de studie deelgenomen: 40 met IADM en 43 als controlegroep. Van de 1.059 vastgelegde duiken waren er 555 gemaakt door duiker met IADM en 504 door de controlegroepduikers. De gemiddelde IADM duiker was 45 jaar oud, was al bijna negen jaar al duiker en had al meer dan 15 jaar diabetes. Diabetes was al vastgesteld bij 77 procent van de IADM duikers toen ze hun duikbrevet behaalden. Het duikpatroon was voor IADM duikers en de controle hetzelfde, gemiddeld 2,7 duiken per dag. Er werden geen gevallen van decompressieziekte gemeld. De variabiliteit van de plasmaglucosespiegels was dramatisch bij de IADM groep, veel meer dan bij de controlegroep. Er werden geen symptomen of complicaties gerelateerd aan hypoglycemie gemeld of opgemerkt tijdens of direct na de duik in beide groepen. Dit ondanks sommige lage plasmaglucosespiegels. IADM duikers namen voor bijna de helft van de duiken extra glucose. Het postduik plasmaglucose zakte tot onder de 70 (mg¥dL-1) na 7 procent van de duiken van de IADM groep (minimum 41 (mg¥dL-1) en bij 1 procent van de duiken van de controlegroep (minimum 56 (mg¥dL-1). 37

Features

Hoewel er voor, tijdens of direct na het duiken door de IADM groep geen symptomatische hypoglycemie werd gerapporteerd, werden er soms gevallen gemeld die niets met het duiken te maken hadden. Symptomen waren ondermeer: misselijkheid, spanning, trillen, zich koud voelen en hoofdpijn. In sommige gevallen waren deze symptomen ernstig genoeg om de duiker midden in de nacht te laten ontwaken. Matige gevallen van symptomatische hyperglycemie (hoge bloedsuiker) van meer dan 300 (mg¥dL-1) werden 67 keer opgemerkt voor de duik en 17 keer na de duik. Discussie Er was een grote variabiliteit in de genoteerde plasmaglucosespiegels bij de IADM duikers, maar lage waardes voor de duik werden gemakkelijk gecorrigeerd via uiteenlopende voedingsstrategieën. Er zijn verschillende belangrijke opmerkingen te maken betreffende de resultaten van deze studie: 1) Alle duikers met IADM waren zeer gemotiveerde, ervaren mensen met tenminste redelijk gecontroleerde diabetes. Maar toch was er een grote variabiliteit in de veranderingen in de plasmaglucosespiegels, variërend van een stijging van 283 (mg¥dL-1) tot een daling van 370 (mg¥dL-1). De omvang van Photo By Nilva de plasmaglucoseverandering werd vaak met verrassing door de duikers, die veel ervaring hadden met het onder controle houden van de diabetes, opgemerkt. Het is denkbaar dat mensen met een minder stabiele IADM of degenen die normaliter de zaak zeer strikt onder controle moeten houden, een grotere kans op een hypoglycemie zouden hebben. 2) Een hoog plasmaglucose kan de gevoeligheid voor decompressieziekte vergroten of neurologische decompressieziekte verergeren (5). Het eenvoudigweg verhogen van de glucosespiegel om de kans op het ontstaan van een hypoglycemie tijdens een duik te verminderen zou dus wel eens een niet geheel goedaardige strategie kunnen zijn. 3) Ondanks sommige gevallen van een plasmaglucoseconcentratie van 40-50 (mg¥dL-1) werden er tijdens deze studie geen symptomen van hypoglycemie gemeld. Dit feit lijkt erop te wijzen dat in sommige gevallen geen symptomen werden herkend of gemeld en gecorrigeerd. Equivalente lage bloedsuikerspiegels die zich op andere tijden van de dag voordeden werden opgemerkt en gecorrigeerd. 4) Tekenen en symptomen verband houdend met hypo/hyperglycemie kunnen verward worden met andere medische condities, zoals hypothermie, misselijkheid door zeeziekte, of mogelijk DCO. 5) Alle duiken die vastgelegd werden hadden een ongecompliceerd, recreatief karakter en werden uitgevoerd onder minmaal, of gemiddeld, stressvolle omstandigheden in tropische of subtropische wateren, De extra stress, door meer uitrusting, lastigere watercondities, extremere duikprofielen of 38

Features Photo by Nilva

noodsituaties kunnen meer dramatische fluctuaties van de bloedsuiker veroorzaken. 6) Deze studie heeft alleen naar volwassenen gekeken. Kinderen kunnen wellicht meer gevaar lopen doordat ze gemakkelijker afgeleid worden, minder ervaring hebben in het reguleren van de bloedsuiker en een fysiologische predispositie voor een grotere variabiliteit aan bloedsuikerspiegels tijdens inspanning. (1). Er zijn een paar praktische overwegingen betreffende de veiligheid van diabetici die mogen duiken: 1) Symptomen van een ernstige hypoglycemie zijn onder andere stuipen en bewustzijnsverlies, zaken die waarschijnlijk fataal zijn als men er onderwater mee te maken krijgt. 2) Er is geen betrouwbare manier om rust te nemen tijdens het duiken zoals er wellicht is op het land. De omstandigheden kunnen snel veranderen en wat eerst een ontspannen duikje was onder goede omstandigheden kan een fysiek veeleisende situatie worden. 3) Het behandelen van een ernstige ziekte is moeilijker in afgelegen gebieden. 4) De duikbuddystandaard is gebaseerd op de veronderstelling dat beiden adequaat en snel de partner kunnen helpen als dat nodig is. Dit is misschien niet meer zo als een van het paar gehandicapt is door een reeds bestaande medische conditie. 5) Diabetes kan een voortschrijdende kwaal zijn en een dergelijke verandering kan het gevaar van duiken vergroten. 39

Features

References 1. American Diabetes Association. Diabetes Mellitus and Exercise. Diabetes Care 2002; 25(90001):S648. 2. Dear GdeL. The DAN Diabetes Survey. Alert Diver 1993, 3:28. 3. Dear GdeL, Pollock NW, Uguccioni DM, Dovenbarger J, Feinglos MN, Moon RE. Plasma glucose response to recreational diving in divers with insulin-requiring diabetes. Undersea Hyperbar Med 2004; 31(3): 291-301. 4. Edge CJ, Douglas J, Bryson P. Diabetic diver assessment. In: Elliott DH, ed. Medical Assessment of Fitness to Dive. Surrey, England: Biomedical Seminars; 1995: 59-61. 5. Moon RE. Fluid resuscitation, plasma glucose and body temperature control. In: Moon RE, ed. Report of the Decompression Illness Adjunctive Therapy Committee of the Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003; Duke University, Durham NC: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003: 119-128.

•

Photo by Nilva

40

Features

Flirten met een blauwgeringde octopus (Weer) Door Elizabeth Cook; Fotos: Robert Yin

Alle duikers hebben een avontuurlijke inslag, of het nu voor diep duiken is, het volgen van een onderwater grottenstelsel of genieten van het oog in oog staan met giftige en toch mooie wezens. Zoals Elizabeth Cook's en Robert Yin’s fascinatie met de blauwgeringde octopus: in het maart/ april 2003 nummer trakteerden ze ons op een gracieus verhaal over de gevaarlijke schoonheid van dit wezen. Dit verhaal herinnert ons er ook aan waarom we naar alle uiteinden van de wereld reizen om te duiken en te genieten van de gevaarlijke rijkdommen van de natuur. Kapalai is een mooie, werkelijk gracieuze plek, ooit omschreven als “een droom gevangen tussen hemel en water.” Het rijst onverwachts, als een illusie uit de Zee van Celebes, als een van de eilanden van Maleisië. De schuine daken van elegante waterchalets rustten koninklijk op stelten boven turkoois, van vis vergeven water. Naarmate mijn boot dichterbij kwam, bekroop mij de gedachte, “Dit is de droom van een architect.” Blij gemaakt door het spektakel overwoog ik of ik de kade op moest rennen en het dorp op water moest verkennen, of simpelweg overboord moest springen en mijn kennismaking met de lokale visbevolking moest beginnen. Ik koos voor de elegantere aankomst en werd de kade op geholpen door glimlachende personeelsleden die mijn spullen oppakten en mij naar mijn chalet begeleidden. Nachtleven onderwater Dertig minuten later gingen de divemaster en ik, aangekleed en met duiklichten in de hand, het water in voor een schemer-to-donker check-up duik. We volgden onze weg langs een slaperige krokodilvis die ondergedoken lag op de onderste traptree van de kade, en zakten toen rustig af langs een 13,7 meter hoge muur van koralen, zeewaaiers en koraalbrokken, die alle drie dienst deden als flatgebouwen voor krabben, grondels en pitvissen. We pauzeerden lang genoeg om ons respect te betonen aan de parende mandarijnvissen in hun sierlijke, vorstelijke kleuren. We identificeerden de mannetjes, die twee tot drie keer het formaat van de vrouwtjes hebben, met gemak. Vier of vijf vrouwtjes schoten heen en weer tussen het puin; een enkel mannetje achtervolgde hun. Het leek wel alsof ze tikkertje speelden. Wanneer het mannetje een geïnteresseerd vrouwtje “tikte”, verhief het paar zich ongeveer een meter in de watermassa, liet eitjes en sperma los, en keerde vervolgens snel terug naar de veiligheid van hun puin. We zwommen verder langs een grote, statige octopus die zich rond een grote koraalkroon had gewikkeld. Hij leek onaangedaan door onze aanwezigheid. Onze duiklichten vielen op een felgekleurde clown zeeduivel die voortwandelde over een rode korstvormende spons. Terwijl we toekeken, probeerde hij zijn avondeten binnen aanvalsafstand te verleiden. In een een-twee-drie beweging wierp hij zijn aas uit, opende zijn kaken onvoorstelbaar wijd en klapte ze dicht. Het hele scenario verliep zo snel dat dieren in de buurt onverstoord verder gingen met waar ze mee bezig waren. Ik wist niet zeker of hij zijn snack had gevangen of niet. Te snel liet de divemaster ons omkeren, en gingen we terug naar de kade. Ik had mijn hoofd vol met potentiële foto’s voor de volgende ochtend en was eindelijk toe aan een beetje slaap. De volgende ochtend 41

Features

Bij het ochtendgloren vouwde ik de mooie kamerhoge houten luiken open die de achterwand van mijn chalet vormden. Ik opende de voordeur en voelde de warmte terwijl de opgaande zon over de hardhouten vloer goot. Ik werkte aan mijn camera en dacht na over het bestaan van Kapalai, dat vele jaren geleden een klein eiland met karige begroeiing was. Het is onderdeel van het Ligitan Rif, een uitgebreid rifstelsel dat grenst aan de diepe Zee van Celebes. Met de tijd is de begroeiing van het eiland verdwenen en heeft erosie het teruggebracht tot het kleine onderwater zandbankje dat het vandaag de dag is. Soms, bij eb, kan men op het eilandje lopen. Echter, wanneer het tij opkomt, wordt de ondergedompelde zandbank een kraamkamer voor baby blauwgeringde ribbontail roggen. Mijn duikbuddy arriveerde met de Celebes Sea, een lokale live-aboard. We spraken over de riffen en de zeedieren die de mensen aan boord in de afgelopen dagen hadden gezien. Naast andere wonderen, vertelde bij dat hij een paartje parende blauwgeringde octopussen had ontdekt. De zeldzaamheid dat hij dit had gezien drong niet tot me door. Het enige dat ik mij herinnerde over de blauwgeringde octopus is dat hij behoorlijk dodelijk kan zijn. We brachten een aantal dagen door met kennismaken maken met het leven onder de kade. We genoten bovendien van bootduiken op verschillende nabijgelegen riffen rondom Kapalai. Bezoekjes aan het nabijgelegen “Paradise” bij Mabul gaven ons de kans om zeepaardjes te fotograferen en verrukt te raken over de exotische verzameling ruige vijlvissen, zeemotten, mozaïek slangalen en andere onbekende modderkruipers. We lieten de kans lopen om naar het nabije Sipadan met zijn indrukwekkende schildpadden, baarzen en barracuda’s te gaan, maar alleen omdat we daar op eerdere tochten al veel duiken hadden gemaakt. In plaats daarvan kozen we voor “Het Platform,” wat beter bekend staat als Seaventures Resort, een schoongemaakt olieplatform dat opnieuw is ingericht voor duikers. Het Platform bood zijn eigen unieke weelde,waaronder gele zeeduivels zo groot als mijn hoofd en elegante koraalvlinders die poseerden in een ondergelopen superstructuur. Een dodelijke bezoeker Een aantal dagen na het begin van onze duiken ontdekte mijn buddy nog een blauwgeringde octopus. Hij was in vervoering. Met drukke handsignalen moedigde hij me aan om dichter, nog dichter bij dit giftige kleine wezen te komen. Het doel, wat ik goed begreep, was om mij als een menselijke duimstok te gebruiken en mijn hoofd naast deze kleine octopus te plaatsen. Ik gehoorzaamde en bestudeerde de kleine 15cm lange elfje dat aan het tikken was met zijn armen, op zoek naar kleine schaaldiertjes en vissen in de kieren in het puin. Aangezien blauwgeringde octopussen bekend staan om het feit dat ze extreem giftig zijn (maar niet agressief), lette ik goed op zijn bewegingen, snelheid en behendigheid: ik respecteer de potentieel dodelijke kracht van het dier. Mijn vriend schoot een aantal plaatjes van de octopus voordat het in een kier wegglipte. Later vertelde mijn buddy mij dat hij in de 40 jaar dat hij duikt, en met duizenden duiken onder zijn gordel, hij nog maar een handvol ontmoetingen met de blauwgeringde octopus had gehad. Ter42

Features

wijl ik naar hem luisterde, dacht ik dat ik dit dier misschien nooit meer zou zien. Een romantische kans Naarmate de dagen voorbij gingen, neigde ik steeds meer naar duiken op de helling van puin onder de pier, waarbij ik de boten en tijdsschema’s overliet aan anderen. Ik besloot dat het tijd was om de lieflijke en uitdagende mandarijnvis te fotograferen. Ik pakte mijn camera en zakte rustig af naar het “Mandarijn Paleis.” Ik koos een plek uit en legde mijn hoofd in een klein holletje aan de basis van een groot koraal. Met al mijn zintuigen gespitst op mijn doel concentreerde ik me, terwijl ik probeerde een opname van dichtbij te maken van mandarijnvissen terwijl ze omhoog dansten weg van de verspreide puin. Na een aantal opnames en niet aflatende oplettendheid zag ik een vliedende, glijdende beweging aan de rand van mijn masker. Desondanks focuste ik op de mandarijnvissen en negeerde de afleiding. Weer zag ik de beweging en weer negeerde ik het. Ik bewoog zich omlaag op mijn perifere radar. Geïrriteerd draaide ik me om om het weg te wuiven. Mijn hoofd schoot terug. Verbaasd zag ik een kleine octopus met glanzende, pulserende blauwe ringen. Ik bleef er bijna in van opwinding. Ik richtte mijn camera op de octopus. Met bevende handen paste ik mijn stroboscooplichten aan, waarbij ik de octopus steeds vanuit mijn ooghoeken bleef volgen. Ik liet mijn hoofd naar de zoeker zakken, focuste, en trok vervolgens mijn hoofd met een ruk terug en staarde, met een verwilderde blik, over de camera. Ik keek niet naar één octopus, maar twee! Ze leken hevig verliefd; het mannetje was stevig om de mantel van het vrouwtje gewikkeld. Mijn hart versnelde. Mijn brein dumpte in een klap alle fotografische kennis die het bevatte. Hoeveel film had ik nog? Stonden mijn lampen in de goede hoek? Zijn ze alweer opgeladen? Welke f-stop had ik ingesteld? Had ik de beestjes in focus? Haast in een reflex schoot ik en dwong mezelf ongeduldig om de lampen tussen twee opnames te laten recyclen – de langste seconden van mijn leven. Een, twee, drie opnames. De blauwgeringden bleven bij me. “Nog een opname, nog een laatste opname,” bad ik. “Ach! Kom toch achter die rots vandaan" zei ik tegen mezelf, maar ik wenste erbij dat de dieren zouden bewegen. Ongelofelijk genoeg gleden ze recht op me af en wierpen zich vervolgens behoedzaam opzij. Ik schoot nog een keer en kreeg een laatste kans voordat ze een kleine grot binnenglipten die werd bewaakt door een gordijn van mandarijnvissen. Met een gevoel van zekerheid en tevredenheid dat tenminste een van de opnames goed zal zijn, ademde ik diep in en peddelde achterwaarts weg van het puin. Bij het bovenkomen kon ik niet wachten om mijn mazzel te delen met mijn duikbuddy die vlakbij bovenkwam. Hij en de divemaster wachtten niet eens totdat ik uitgepraat was; ze wilden alleen weten waar de octopussen waren. En ze gingen terug het water in, praktisch voordat ze de achterkant van hun behuizing op zijn plek hadden geklikt. Helaas ontdekten ze het parende koppel, of zelfs maar een enkele blauwgeringde octopus, niet meer tijdens ons verblijf. Enige maanden later dacht ik na over mijn ervaringen op het lieflijke Kapalai. Het was moeilijk om 43

Features

alle 38 duiken waar ik van had genoten precies te herinneren. Op sommige momenten herinnerde ik me echter de opwinding van mijn vondst op die dag. Maar eerlijk gezegd kon ik me de parende octopussen niet voor de geest halen. Kon het zijn dat de elegante magie van Kapalai een illusie in mijn hoofd had gecreëerd? Om mezelf gerust te stellen, haalde ik mijn dia’s nog een keer tevoorschijn. Veiligheidstips voor onderwaterfotografen Vergeet niet adem te halen. Beoefen altijd de “gulden regel” van het duiken: hou nooit je adem in. Je adem inhouden kan ernstige en zelfs dodelijke longoverdrukverwondingen veroorzaken. Beheers de trimvaardigheden: Vanuit puur praktische overwegingen zijn uitmuntende trimvaardigheden van het grootste belang voor een fotograaf. Boven een rif zweven voorkomt dat je je camera, het rif en dieren zoals naaktslakken,anemonen en andere trage bewegers beschadigt. Goed uitgetrimd zijn zorgt er ook voor dat je vinnen het zand niet opwarrelen, wat andere fotografen irriteert en verstrooiing op je foto’s geeft. Let op taakbelasting: Onderwaterfotografie is waarschijnlijk de meest uitdagende vorm van fotografie. Omdat vergissingen je kunnen doden onderwater moeten duikers op hun gemak zijn met hun duikvaardigheden voordat zij het extra gewicht van een camera-uitrusting en het extra denkwerk en afleidingen die daarbij komen kijken, op zich nemen. Controleer jezelf. Maak een nog regelmatiger gewoonte van het controleren van je meters. Stel jezelf een harde luchtlimiet en hou je hieraan. Net wanneer je lucht de 35 bar bereikt, zal die walvishaai verschijnen. Het kost veel discipline om jezelf een luchtlimiet te stellen en je er aan te houden. Maar jouw leven - en dat van je duikbuddy - kan er van afhangen.

•

44

Features

Zijn weefselhalfwaardetijden echt? Photo by Leonardo Pesaresi

Door Dr Jolie Bookspan

Vaak hoor je tijdens een bijeenkomst van duikers die over decompressie spreken beweringen als: “fysiologisch beschouwd bestaat er niet zoiets als een weefselhalfwaardetijd, het is slechts een wiskundig begrip.” Dat is niet echt zo. Halfwaardetijden die zich voordoen bij processen zijn net zo echt als het berekenen van de leeftijd van dinosaurusbotten, of het vaststellen hoe snel je medicijnen uit je systeem uitwast. Een van de vele stoffen die experimenteel gemeten zijn bij het verlaten van je lichaam op de manier van halfwaarde is stikstofgas na je duiken. Een paar werkelijke halfwaardetijden Radioactiviteit Tijdens een vaste periode verliest een radioactieve stof de helft van zijn massa of radioactiviteit. Na eenzelfde periode verdwijnt ook de helft van de resterende 50 procent. Een bruikbare manier om de tijdsunit gerelateerd aan de helft van het leven van een stof uit te drukken is een “half-tijd”. Dit is hetzelfde als een halfwaardetijd, maar onder een andere benaming. De tijd waarin een gegeven kern vervalt is onmogelijk te voorspellen, maar de snelheid van verval, of half-leven, van de massa hoe45

Features

veelheid is precies en werkelijk. De vervalsnelheid van verschillende radio-isotopen varieert enorm. Kunstmatige radio-isotopen hebben vaak half-levens van slechts microsecondes. Natuurlijke radio-isotopen hebben halflevens tot biljoenen jaren. Halflevens van natuurlijke radio-isotopen zijn bruikbaar om de leeftijd van archeologische resten en de geologische leeftijd van fossielen, rotsen en de aarde zelf vast te stellen. Dit proces wordt Radiometrische Ouderdomsbepaling genoemd. Medicijnen. Het metabolisme van medicijnen gedraagt zich ook volgens half-levens. Je lichaam gebruikt voorspelbare tijdseenheden om de helft van een standaard dosis kwijt te raken. In farmacologie is het gebruikelijk om deze tijdseenheid een halfwaardetijd te noemen. Het wordt soms ook wel half-leven genoemd. De halfwaardetijd varieert een beetje bij individuele mensen. Een algemene waarde is echter vast te stellen. Valium, bijvoorbeeld, heeft een halfwaardetijd van ongeveer 44 uur bij jongeren (langer bij oudere mensen, korter bij sommige anderen). Vierenveertig uur na het innemen van een vijf milligram dosis (5 mg) bijvoorbeeld, is er ongeveer nog 2,5 mg over in je lichaam. Iemand die dagelijks Valium neemt bouwt de spiegel op totdat de dagelijkse inname gelijk is aan de mogelijkheid van het lichaam om het medicijn af te voeren (het kwijt te raken). Dit wordt een stabiele status genoemd. De spiegel zakt als de persoon stopt met het innemen van het medicijn, waardoor ontwenningsverschijnselen ontstaan. Verschillende delen van je lichaam hebben een verschillende aantrekkingskracht voor het medicijn en hebben een verschillende lengte van tijd om de stabiele status te bereiken (neemt meer op totdat het niets meer kan opnemen) en de halve dosis af te voeren (kwijt te raken). In zijn algemeenheid gaan bloed- en plasmaspiegels sneller omhoog en omlaag dan vetspiegels. Ook zeggen duikers vaak dat vet een probleem vormt bij decompressie omdat het meer stikstof bevat. Maar het is ook langzamer in de opname dan andere lichaamsdelen. Na dezelfde duiktijd zal vet minder hebben opgenomen. Het heeft een langzamere half-leven. Je hoort ook vaak dat littekenweefsel problemen oplevert omdat het moeilijk is voor het gas om eruit weg te gaan. Maar het is ook moeilijk voor het gas om erin te komen vanwege de lange halfwaardetijd. Of dit problemen geeft of juist voorkomt is nog niet volledig uitgezocht. Hoe zit het met de stikstof halfwaardetijden? Als je de overgang van radioactiviteit of Valium wilt visualiseren kun je een stip op een grafiek zetten na ieder tijdsinterval waarin de radioactiviteitmeting of de Valiumconcentratie tot de helft is teruggegaan. Dit tijdsinterval is de halfwaardetijd. Als je de stippen zou verbinden, zou je een gebogen lijn krijgen die karakteristiek is voor halfwaardetijden. De vergelijking die die lijn beschrijft wordt exponentieel genoemd. Wat zou er gebeuren als je dezelfde stippentest zou doen voor stikstof die een duiker verlaat? Een echte stikstof halfwaardetijd. Je zou de uitgeademde lucht van een duiker in een zak kunnen opvangen of het direct in een analyse apparaat invoeren en meten hoeveel stikstof er in een bepaalde tijd uitkomt. Dat is min of meer hoe een meting, totale lichaamstikstofuitwassing genoemd, 46

Features

wordt gemeten. Als je de tijd voor een totale lichaamsuitwassing van stikstof in kaart zou brengen, zou het er als een curve uitzien. De curve wordt beschreven als de som van vele exponentiële vergelijkingen. Individuele Weefselhalfwaardetijden. Totale lichaamsuitwascurves verliezen, net als de meeste samengestelde beschrijvingen, details van de individuele deelnemers. Ze vertellen niets over hoe veel of hoe weinig stikstof in of uit alle verschillende delen van jou gaan. Verschillende structuren van je lichaam nemen stikstof op en wassen het uit met verschillende snelheden. De verschillende stikstofdrukken die daarvan het gevolg zijn in de verschillende onderdelen, lijken van belang te zijn. Sommige van jouw onderdelen hebben misschien relatief weinig stikstof. Te hoge stikstofdruk in een van je andere lichaamsdelen veroorzaakt door te diep, te lang duiken of te snel omhoog komen, kunnen het begin zijn van decompressieproblemen. Experimenteel en theoretisch bewijs. Korte duikbootontsnappingen en langere experimentele decompressie van reguliere persluchtduiken laten zien dat bepaalde weefseluitwas werkelijk sneller gaat dan andere, waarbij snellere en langzamere stikstofhalfwaardetijden voor delen van het lichaam worden geïdentificeerd. De afstand van diffusie is in de meeste weefsels klein. Als de diffusieafstand tussen haarvaatjes klein is, is het weefsel effectief “goed doorgeroerd” en kan de gasuitwisseling redelijk goed beschreven worden door de halfwaardetijden. Men heeft ook gevonden dat het toevoegen van meer halfwaardetijden die verschillende lichaamsdelen vertegenwoordigen, de voorspellingen voor decompressietabellen dichter bij een veilig resultaat brengen. De meeste decompressiemodellen tegenwoordig gebruiken niet een enkele halfwaardetijd om het hele lichaam te vertegenwoordigen. Niet alleen maar getallen De U.S. Navytabellen verminderen op een gemakkelijke manier het grote aantal mogelijke halfwaardetijden door ze in clusters van een veelvoud van minuten te groeperen, bijvoorbeeld 5, 10, 20, 40, 60, 80, 90, 100 en 120 minuten. Andere modellen gebruiken andere groeperingen van minuten. Ja, halfwaardetijden zijn getallen. De getallen beschrijven echter wat er in je lichaam gebeurt, en zijn niet alleen maar ideeën. Getallen zijn een economische manier om op een wiskundige manier iets te beschrijven dat biologisch gecompliceerd is. En ze zijn veel handzamer dan achter duikers aan te rennen en stippen op papier te zetten. Uitwassen als parallel. Stikstoftransport in weefsels kan eruit zien en zich gedragen alsof het een eenvoudig wiskundig patroon volgt, maar doet het dat ook echt? Niet alle systemen nemen hun componenten op en verliezen ze exponentieel. Zelfs als stikstof onder gecontroleerde omstandigheden exponentieel komt en gaat veranderen de praktische dingen die je tijdens het duiken doet de berekeningen. Men denkt dat de bloedstroom de belangrijkste factor bij het bepalen van de weefselhalfwaardetijden. De oplosbaarheid in weefsel en bloed is ook van belang. Inspanning en temperatuurwisselingen tijdens de duik hebben een groot effect op de bloedstroom. De temperatuur is ook van invloed op de oplosbaarheid. Het idee van lichaamscompartimenten die ieder voor zich gas uitwassen maar wel tegelijkertijd wordt 47

Features

Photo by Leonardo Pesaresi

uitwassen “in parallel” genoemd. Het is hoogst waarschijnlijk dat niet alle gassen in parallel diffunderen vanuit ieder lichaamscompartiment afzonderlijk terug naar je bloedstroom of uitwassen door de uitademing. Als een hoger stikstofdrukgebied naast een lager drukgebied ligt zal er stikstof van hoog naar laag stromen en daarbij een seriële uitwassing van het ene naar het andere weefsel veroorzaken. Seriële overdracht is waargenomen bij farmaceutische stoffen. Er bestaat ook een tijdsverschil tussen het opnemen van zaken door je lichaam vergeleken met het verdwijnen ervan. Een belangrijk spaak in het wiel in deze fabriek is dat bij de praktische toepassing duikers creatief omgaan met duikregels en – richtlijnen en daarbij omstandigheden scheppen die van invloed zijn op een ordelijk en verklaarbaar stikstoftransport. Dat betekent dat ze er een zootje van maken. Dat is van praktisch belang. Het praktische belang Halfwaardetijden beschrijven berekeningen voor duiktijdlimieten die onder andere gebaseerd zijn op uitwassen van stikstof opgelost in het lichaam en niet van stikstof dat weer gasvormig is geworden voordat je het uit kunt ademen. Als er bellen gevormd worden volgt de uitwisseling van stikstof niet langer meer de halfwaardetijden. Dit is waar de meeste decompressiemodellen niet meer werken. Soms kunnen bellen helpen in het verwijderen van stikstof, maar andere keren kunnen bellen die eenmaal in je lichaam gevormd zijn, het uitwassen van stikstof hinderen d.m.v. verschillende mechanische en chemische manieren. Wat kun je doen om bellenveroorzakende problemen te verminderen of te voorkomen? 1. Lage stijgsnelheden 2. Veiligheidsstops 3. Houd je cardiovasculaire systeem gezond 4. Beperk je totale blootstelling aan stikstof Als dit tegelijkertijd gedaan wordt, kan het het verschil maken tussen tijd hebben om de stikstof uit te wassen voordat er zich bellen vormen of toe te staan dat je lichaam zich vult met inerte gas “granaten”. Halfwaardetijden zijn echt Heb je nu dus werkelijk een 60-minuten compartiment, of een 5- of 120 minuten compartiment? Het 48

Features

is waarschijnlijk dat je lichaamsstructuren hebt die de helft van hun stikstofbelasting opnemen of verliezen in 5, 60 en 120 minuten. Deze delen zijn natuurlijk niet een volledig orgaan, zoals je hart of je maag, maar bestaan uit vergelijkbare structuren verdeeld over de hele jou. We hebben dan misschien nog wel geen compleet systeem om het uitwassen van stikstof uit je lichaam te beschrijven en op die manier decompressieziekte volledig te voorkomen, maar halfwaardetijden zijn echt.

•

PhotoByL.Pesaresi

49

Vliegen na duiken.

DAN herziet de richtlijnen Door DAN staf

D

e vraag van vliegen na het persluchtduiken komt regelmatig opduiken voor sportduikers. Hoe lang moeten we wachten na een duik voor we aan boord van een vliegtuig kunnen stappen? Het antwoord? De wachttijd varieert, afhankelijk van het soort duiken dat je voor de vlucht gemaakt hebt. Omdat het aantal duikers dat vliegt met symptomen die op decompressieongeval kunnen duiden, groter is dat het aantal die deze aanwijzingen tijdens of na hun vlucht ontwikkelt, zou vliegen met symptomen wel eens een groter gezondheidsprobleem kunnen zijn dan het krijgen van symptomen voor of tijdens de vlucht. “Dit is een zaak van opleiding en niet een wetenschappelijke zaak,” zei Dr. Richard Vann, Vice President, DAN America Research, in de samenvatting van de Flying After Diving Workshop Proceedings, gepubliceerd in 2004. “Duikers moet geleerd worden dan ze medisch advies vragen in plaats van te gaan vliegen als ze verschijnselen en symptomen opmerken die duiden op decompressieongeval.” Dus, hoelang moet je wachten? Lees verder. Een stukje geschiedenis In het laatste decennium (1993-99) hebben DAN en Duke University medical Center experimenteel onderzoeken gedaan naar vliegen na het duiken in het Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology. De volgende aanbevelingen voor sportduikers tonen de consensus die door de deelnemers bereikt werd tijdens de 2002 Flying After Diving Workshop. Deze workshop betreffende vliegen na het duiken was georganiseerd door het Divers Alert Network om vertegenwoordigers uit de sportduikwereld samen te brengen met deskundigen uit andere duikgemeenschappen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op eerder gepubliceerd werk en recente, experimentele onderzoeken die be50

Research

schreven zijn in de Workshop Proceedings. Ze slaan op persluchtduiken gevolgd door een vlucht op cabinehoogtes van 610 tot 2.438 meter voor duikers die geen symptomen van decompressieziekte (DCZ) hebben. Deze consensus aanbevelingen zouden de kans op DCZ tijdens vliegen na het duiken kunnen verminderen, maar garanderen niet dat DCZ voorkomen wordt. Oppervlakte-intervals voor de vlucht, langer dan de aanbevelingen, zullen de kans op DCZ nog verder terugbrengen. De aanbevolen richtlijnen Duiken binnen de nultijden Een enkele nultijdenduik: Een minimum oppervlakte-interval voor de vlucht van 12 uur wordt aangeraden. Meerdere duiken per dag of Meerdere dagen achtereen duiken: Een minimum oppervlakte-interval voor de vlucht van 18 uur wordt aangeraden. Duiken waarbij decompressiestops nodig zijn Er bestaat weinig experimenteel of gepubliceerd bewijs waarop een aanbeveling voor decompressieduiken gedaan kan worden. Een oppervlakte-interval voor de vlucht die beduidend langer dan 18 uur duurt, lijkt voorzichtig te zijn. Voor een verdere bespreking Als je meer wilt weten over de geschiedenis van vliegen na duiken en de zaken die erbij komen kijken, bestel dan den exemplaar van de DAN Flying After Diving Workshop Proceedings (productcode 4016400) van de DAN website catalogus op: www.daneurope.org .

•

Photo by Nilva

51

DAN Mission Statement

Divers Alert Network (DAN), een non-profit organisatie bestaat om deskundige medische informatie en adviezen te geven waar het duikpubliek zijn voordeel mee kan doen. DAN’s historische en primaire functie is het geven van nood medisch advies en hulp bij onderwater duikongevallen, te werken aan het voorko-

DAN EUROPE FOUNDATION Territory: Geographical Europe, European territories and protectorates, with regional IDAN responsability for the Mediterranean Sea and Shore, the Red Sea, the Arabian Gulf, Ethiopia, and the Maldives.

DAN Europe Croatia Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director Dr. Darko Kovacevic M.D. Kruge 19A, 10000 Zagreb, Croatia , Fax +385 (0)1 6151900 Email: [email protected]

Rgistered Address and Headquarters: 26, Triq Fidel Zarb, Gharghur NXR07, Malta; TEL. +356 2141 9804 - FAX. +356 2141 9294

DAN Europe France. Area Director: Prof. Costantino Balestra Ph.D. Area Medical Director: Dr. Peter Germonpre M.D. National Medical Director: Dr. Bruno Grandjean M.D. Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier d'Ajaccio, 27 Avenue Impératrice Eugénie, 20303 AJACCIO CEDEX. Phone and Fax  : refer to Central Office in Italy Email: [email protected]

Operations Head Office: P:O: BOX: DAN, 64026 Roseto Italy, TEL. +39 085 8930333 FAX. +39 085 8930050 E-mail: [email protected] Web: www.daneurope.org

DAN Europe Regional Offices DAN Europe Balkans (Serbia and Montenegro, Bosnia and Hezegovina) Area Drector: Prof. Alessandro Marroni Regional Director: Dr. Dragana Ivkovic,M.D. Milovana Marinkovica 17. 11000 Belgrade, Serbia and Montenegro TEL. and FAX. +381 (0) 11 247 10 40 MOBILE. +381 (0) 63 8129 687 E-mail: [email protected] DAN Europe BeNeLux (Belgium, Netherlands, Luxembourg) Area Director: Prof. Costantino Balestra Ph.D. Area Medical Director: Dr. Peter Germonpre M.D. National Medical Director for The Netherlands: Dr. Menno Gaastra M.D. Regional Head of Training (Dutch): Guy Thomas Regional Head of Training ( French): Frédéric Venderschueren Phone and Fax: refer to Central Office in Italy Email: [email protected] DAN Europe Česko Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director Dr. Pavel Macura M.D. K Břízkám 4/7, Hradec Králové, PSC 500 09, Česká Republika Phone + 420 495 516 147 Fax-phone + 420 495 264 641 Email: [email protected]

DAN Europe Germany, Austria & Hungary Area Director: Dr. Ulrich van Laak M.D. Eichkoppelweg 70, 24119 Kronshagen, Germany, Phone +49 (0)431 549 861 (Monday and Thursday, 18 until 21 h CET), Fax +49 (0)431 544 288, Email: [email protected] Hungary National Info-line Tel.: +36 30 8114451, National Emergencies Tel.: +36 30 5222497 DAN Europe Hellas Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director: Dr Bassilis Zachariades C/o Hyperbaric Medical Center:, 5 Klazomenon st., Tavros Athens, 17778 Tel/Fax +30 210 3462898 (workdays,14:00 to 19:00 pm) e-mail : [email protected] DAN Europe Ibérica (Andorra, Portugal, Spain) Area Director: Dr. Jordi Desola, M.D., Ph.D. CRIS Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, Dos de Maig 301, Hospital Creu Roja, 08025 Barcelona, Spain, Phone +34 93 347 7366, Fax +34 93 450 3736, Email: [email protected]

men van ongevallen en duikveiligheid te promoten. Ten tweede promoot en steunt DAN onderwater duikresearch en -opleidingen, vooral in verband met duikveiligheid, medische behandeling en eerste hulp. Ten derde streeft Dan ernaar de meest accurate, up-to-date en betreffende duikveiligheid.

DAN Europe Italia National Director: Dr. Nuccia De Angelis Medical Director: Prof. Alessandro Marroni M.D. P.O. Box DAN, 64026 Roseto , Italy, Phone +39 085 893 0333, Fax +39 085 893 0050. Email: [email protected] DAN Europe Malta National Director: Dr. Ramiro Cali Corleo M.D. 26, Triq Fidiel Zarb, Gharghur NXR07, Malta. Tel: +356 2141 9804; Fax: +356 2141 9294 ; Email: [email protected] DAN Europe Polska Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director, Zdzislaw Sicko, M.D., Ph.D. Membership Assistance Coordinator, Jacek Kot, M.D., Ph.D. National Center for Hyperbaric Medicine, Institute of Maritime and Tropical Medicine, Medical University of Gdansk Powstania Styczniowego 9B Gdynia 81-519, Poland Phone +48 58 699 8610 ( 08:00 – 15:00) Fax: +48 58 622 2789 Email: [email protected] DAN Europe Skandinavien (Denmark, Norway, Sweden, Finland) Area Director: Dr. Ole Hyldegaard, MD, Ph.D. P.O.Boks 11, 2830 Virum, Denmark. Tel +45 45 836330 Fax +45 45 836 331. Email: [email protected] DAN Europe Slovenia Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director: Prof. Dr. Igor Mekjavic Department of Automation, Biocybernetics and Robotics Jozef Stefan Institute Jamova 39, SI-1000 Ljubljana, Slovenia Tel +386 41 696 558 Fax +386 1 423 2209 Email: [email protected] DAN Europe Suisse National Director: Dr.Jürg Wendling M.D. Faubourg du Lac 67, 2502 Biel, Switzerland, Phone +41 32 322 3823 Fax +41 32 322 3839. Email: [email protected]

Verhuizen? Als je in het afgeopen jaar verhuisd bent stuur 52 DAN dan alsjeblieft je nieuwe adres. Vragen? Bel DAN Europe op +39 085 893 0333 of een van de regionale kantoren die hierboven staan aangegeven



DAN FACTS

DAN Europe Türkiye Area and Medical Director : Dr. Ramiro Cali Corleo National Medical Directors: Dr Salih Aydin, Regional Managers : Murat Egi, Ali Konoklu C/o Yavuztürk Sok, No32, D:1; Söğütlüçeşme 34716, Kadıköy ISTANBUL Phone: +90 533 341 5404 / +90 533 448 0458 DAN Europe United Kingdom Gibraltar & Ireland Area Director: Dr. Ramiro Cali Corleo, M.D. Regional Manager: Christopher Young CertEd EMP House, Telford Way Coalville, Leicestershire, LE67 3HE United Kingdom Phone: National 0845 029 1990; International +44 845 029 1990 Fax : National 0845 029 1991; International +44 845 029 1991 Email: [email protected]

DAN Europe Affiliate Organizations DAN Maldives Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director. Dr. Guenter Frey, M.D. Bandos Hyperbaric & Medical Clinic - Bandos Island Resort. Republic of Maldives. Fax +960 44 0060 Email: [email protected] DAN Egypt Area Director: Prof Alessandro Marroni Regional Director: Dr. Adel Taher, M.D. Hyperbaric Medical Center Sharm el-Sheikh, Egypt Tel.: +20 69 3 660 922 or 23 (from 10:30 till 18:00 - daily) Fax: +20 69 3 661 011 E-mail: [email protected] DAN Israel Area Director: Prof Alessandro Marroni Regional Director: Mr. Shai Roth P.o.box 36667 , Tel – Aviv, 61366 , Israel Fax :+972-3-9213838 . e-mail: [email protected]



The other International DAN Organizations DAN America territory: United States and Canada, with regional IDAN responsibility for Central and South America, the Caribbean, Polynesia, Micronesia and Melanesia (except Fiji), and any other area not designated for the other DAN entities President and CEO: Dan Orr The Peter B. Bennett Center, 6 West Colony Place, Durham, NC 27705, USA, Phone +1 919 684 2948, Fax +1 919 490 6630 Email: [email protected] . Website: http://www.diversalertnetwork.org DAN America - Mexico Director, Dr. Cuauhtemoc Sanchez, M.D. Indiana 260-907, Col. Nápoles Mexico, D.F. 03710, Phone +52 55 5568 8082, Fax +52 55 5568 8083 Email: [email protected] Website: http:// www.diversalertnetwork.org DAN Japan Territory: Japanese mainland and islands, with regional IDAN responsibility for Northeast Asia-Pacific Director Prof. Yoshihiro Mano, M.D. DAN JAPAN /J apan Marine Recreation Association Kowa-Ota-Machi Bldg,2F, 47 Ota-machi 4-Chome Nakaku, Yokohama City, Kagawa 231-0011 Japan Tel:(81)45-228-3066 Fax:(81)45-228-3063 Email: [email protected] Website: http://www.danjapan.gr.jp

DAN Asia Pacific - Philippines Medical Director, Dr. Benjamin G. Luna, Jr.M.D. Makati Medical Center; 2 Amorsolo St.; Makati City 1200; Philippines Phone/Fax: +63 (0)2 817 5601 (office hours); or Phone: +63 (0)2 815 9911 (ask for Ext. 2123; office hours); Email: blunamd@ cnl.net DAN Southern Africa Territory: Austral Africa, Comoros, Madagascar, Seychelles Islands, plus Kenya and Zanzibar (for residents only, European expatriates refer to DAN Europe) Director Dr. Frans J. Cronje, M.D. DAN-SA Building, Rosen Office Park, Cnr Invicta and Third Roads, Halfway House, South Africa 1685 Telephone: + 27 11 312 0512 - Fax:+ 27 11 312 0054 Email: [email protected] - Website: http:// www.dansa.org

DAN Europe E-mail address list General [email protected], Membership [email protected] Medical [email protected] Training [email protected] DAN Europe Sponsor Program [email protected] Insurance Claims [email protected]

DAN Asia-Pacific Territory: Australia and New Zealand, with regional IDAN responsibility for Papua New Guinea, Fiji, Indonesia, Malaysia, Vietnam, Singapore, Cambodia, Myanmar, Philippines, Vanuatu, Solomon Islands, Brunei, Thailand, Hong Kong, Korea, China and Taiwan Director Mr. John Lippmann 49A Karnak Rd, Ashburton, Victoria 3163, Australia. Postal address: PO Box 384 Ashburton, Vic. 3147, Australia. Tel: +61-3-9886 9166; Fax: +61-3-9886 9155 Email: [email protected] - Website: http://www.danasiapacific.org

Verhuizen? Als je in het afgeopen jaar verhuisd bent53 stuur DAN dan alsjeblieft je nieuwe adres. Vragen? Bel DAN Europe op +39 085 893 0333 of een van de regionale kantoren die hierboven staan aangegeven

DAN EUROPE SPONSOR We bedanken alle sponsoren en DAN Points die met grote toewijding en enthousiasme DAN’s missie in de hele wereld steunen

Een Bedrijfssponsor is een organisatie die een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling en verspreiding van DAN Europe. DAN points zijn belangrijke partners in Duikveiligheid. Duikers kunnen naar deze DAN Points toegaan voor DAN Eerste Hulpopleidingen, DAN lidmaatschap info en, in sommige gevallen, ook om deel te nemen aan DAN’s Duikresearch. Alle DAN Points hebben de beschikking over een Zuurstof- een eerste hulpkoffer om in noodgevallen zorg te dragen voor de veiligheid

CORPORATE SPONSOR DUIKEN VIPMEDIA Publishing & Services - Postbus 7272 - 4800

WORLD ORGANISATION OF SCUBA DIVING (WOSD) Marsdiep 16e - NL-8321 MC URK - Nederland Tel+31 (0)527 688847 - Mobiel: +31 (0)612 590416 Fax: +31 (0)522 242591 - [email protected] - www.wosd.com

GG Breda, The Netherlands - Tel +31 (0)76 - 530 17 21 Fax : + 31 (0)76 520 52 35 - www.duiken.nl - [email protected]

SEA FISH PODWODNY SWIAT Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland Tel+48-32-2825304 - Fax: +48-32-2826670 www.sea-fish.bytom.pl [email protected] - [email protected]

PLONGEUR.COM - FABRICE CHARLEUX BP 110505 - 98709 MAHINA - Polynésie Française Phone: +(689) 79 44 54 - www.Plongeur.com - [email protected]

GOLDEN DAN POINTS ACQUASPORT Di Rota Alberto & C. SAS Via Risorgimento 46 - 23900 Lecco - Italy Tel: +39-341 285915 Fax: +39-341 283577 Web: www.acquasportlecco.com Email: [email protected]

CENTRUM NURKOWE AQUANAUTIC Naftowa 1, 65-705, Zielona Gora, Poland Tel. +48 684512458- Mobile: +48 509628737 - Fax: +48 684512458 www.aquanautic.pl - [email protected]

AQUAVENTURE Plezantstraat 66 - 9100 Sint-Niklaas - Belgio Tel +32 (0)32651610 Fax : +32 (0)3 265 16 11 [email protected] -www.aquaventure.be

CENTRUM NURKOWE KRAKEN Ul. Kobierzynska 43, 30-363 Krakow - Poland Tel +48-12-2668683 - Fax: +48-122668683 - [email protected]

A.S.D. I TITANI DI VINCENZO POLIMENI c/o Centro sportivo MACO - Via Ettore Rota 6/8 - 00177 Roma - Italia Tel 062419360 - Fax 0624193035 - Cell 3486900581 [email protected] - www.ititani.it

CENTRUM NURKOWE LET'S DIVE Zgodna 80, 30-444, Krakow-Libertow, Poland Tel +48 513 800 900 - Fax: + 48 12 2700161 www.letsdive.pl - [email protected]

ASSOCIAZIONE SPORT E VITA DIVING CENTER Via Agrippina, 22 - 80070 Bacoli NA -Italia Tel 081-5235683 Fax: 081-5235683 - www.sportevita.it - info@ sportevita.it

CENTRUM NURKOWE "PIJAWKA" Ul. Pulawska 84 - 02-603 Warszawa Poland Tel +48 22 8449104 - +48 22 6464565 www.nurkowanie.pl - [email protected]

FINEGLOBE-DIVING SERVICES P.O. BOX 62867, 8069 PAPHOS, CYPRUS Tel. +357-99089784 Website: www.fineglobe.net Email: [email protected]

CENTRUM TURYSTYKI PODWODNEJ VENTURI Ul. Dworcowa 37, 85-009 - Bydgoszcz, Poland Tel +48 52 345 6869 - Fax: +48 52 348 6077 - [email protected] - www. venturi24.pl

"ATLANTIS" ZBIGNIEW STYCHNO Ul. Dworcowa 73, 44-190 - Knurów - Poland Mobile +48 602-270-217 - www.stychno.pl - [email protected]

CYDIVE Diving Centre & Instructor Training Academy 1 Poseidonos Avenue 8042 Paphos - Cyprus Tel +357-26934271 - Fax +357-26935307 www.cydive.com - [email protected]

BAZA NURKOWA KOPARKI ul. Płetwonurków 1 - 43-600 Jaworzno - POLAND Tel: +48 32 6152982 - [email protected] - www.orkasa.pl

DAHAB TEC DIVERS P.o Box 37 - Dahab, South Sinai - Egypt - Mobile: +20-101350969 [email protected] - www.dahabtecdivers.com

TAUCHSPORT ALLERSBERG Hilpotsteiner Strasse 6, 90584 Allersberg -Germany Tel. +49-91765359 - Fax: +49-9176-998150 Website: www.tauchsport-allersberg.de Email: [email protected]

ESQUELA DE BUCEO SCUBA PLUS Cala'n Busquets 10 Ed. Las Terrazas 07760 Ciudadela De Menorca - SpainTe: .+34-696903160 Web site: www.scubaplus.org E-mail: [email protected]

BEYOND DIVING Wallbergstr. 2 / Karwendelplatz, 85598 Baldham b. München, Germany Tel. +49-89-9010800 - Fax: +49-8106-21007-29 [email protected] - www.beyond-diving.de

D.D.R.C. Ltd./ The Oxygen Centre Kypreopoullos Court 2, Amathus Ave. 59, 4532 Limassol - Cyprus Tel +357-25320101 - Fax: +35725320108 24hr emergency: +357 99 5188 37 - www.hbo-therapy.com - [email protected]

BLUE DOLPHIN Via San Francesco D'assisi 10 - 00044 Frascati (Roma) Tel e Fax 06-9425565 - [email protected] - www.bluedolphinsub.it

DECOSTOP di Botti Riccardo - Via Leonardo Da Vinci 67, 29100 Piacenza - Italia Tel 0523609692 - [email protected] - www.decostop.it

GENSYSNAUTICA Via Trieste 5 22012 CERNOBBIO (CO) Tel. +39 0313347502 Fax +39 0313346598 website: www.gensysnautica.com Email: [email protected]

54

van de duiker. “DAN Points” hebben ook het recht om aan alle duikers DAN Europe materialen te verkopen en DAN instructeurs en Trainers kunnen DAN opleidingsmaterialen in de “DAN Points” kopen. Als extra service aan deze DAN opleiders, kunnen deze DAN Points zelfs Zuurstof- en AEDsets te huur aanbieden. Waar een Zilveren DAN Point tenminste 1 soort DAN providercursus kan aanbieden, kan een Gouden DAN Point alle DAN provider en Instructeurcursussen aanbieden, waardoor ze gespecialiseerd zijn in DAN Eerste Hulp Opleidingen.

CARDIOPROTEC C./ Salvador Ferrandiz, 30 - 03750 Pedreguer (Alicante) - Spain Tel +34 690 052 576 - Fax: +34 966 457 512 [email protected] - www.cardioprotec.com

DIVECENTER NEW ATLANTIS Wilhelminastraat 2 - 9611 JW Sappemeer Tel +31 (0)598 380688 - Fax +31 (0)598 398266 - [email protected]

ITS SAFETY-FIRST/De onderwaterwereld Koningstraat 40 - 2011 TD Haarlem - Tel 023 5367189 www.onderwaterwereld.com - [email protected]

LOK - LIGA OBRONY KRAJU KOMISJA PLETWONURKOWANIA CHOCIMSKA 14, 00-791 WARSZAWA - POLAND email: [email protected]

KALLIOPI DIVE COLLEGE P.O. Box 61036 - 8130 Paphos - Cyprus Tel +357-26818534 - [email protected] - www.kalliopitravel.com

DIVE-IN LTD. LARNACA 132 Piale Pascha, 6028 Larnaca - Cyprus Tel +357-24627469 - Fax: +357-24627469 www.dive-in.com.cy - [email protected]

MAINDES Postbus 171 - 7940 AD Meppel - Nederland Tel +31-(0)522-242592 - Fax: +31-(0)522-242591 www.maindes.com - [email protected]

DIVEVERSITY Kempervennendreef 8, 5563 VB Westerhoven - Netherlands Tel +31-40-2017465 - Fax +31-40-2044792 www.diveversity.com - [email protected]

MANATEE DIVING Raadhuisplein 13 - 2914 KM NIEUWERKERK AAN DEN ijSSEL - Nederland Tel +31(0)6 55188644 - fax: +31(0) 180 315106 - manateediving@ xs4all.nl

DIVE POINT RED SE Matthias Breit P.O. Box 219 Hurghada / Red Sea Egypt Tel +2-012-3255483 - Fax +2-065-3442019 [email protected] - www.dive-point.com

MOBY DICK Melbournestraat 36 & 38a - 3047 BJ Rotterdam - Holland Tel +31-10-4767992 - www.mobydick.nl - [email protected]

DIVING DISEASES RESEARCH CENTRE Tamar Science Park, Derriford, PL6 8BU Plymouth - United Kingdom Tel +44-1752-209999 - Fax: + 44-1752-209115 www.ddrc.org - [email protected]

PIMIA DIVING Demmerik 25, 3645 EA Vinkeveen - Nederland Tel +31-297-263270 - fax +31-297-263270 - www.pimia.nl - info@ pimia.nl

DUIKCENTRUM NEDERLAND hotsestraat 7, 5171 DT Kaatsheuvel - Nederland - Tel +31-162850275 www.duikcentrumnederland.nl - [email protected]

PROFESSIONAL DIVING UNIT Postelseweg 88 - 5521 RD Eersel - Nederland Tel +31-497-517704 - Fax: +31-497-512940 - www.pdu.nl - info@ pdu.nl

ELBLASKIE WOPR Ul. Robotnicza 68, 82-300 Elblag, Poland Tel +48 55 2349261 - Fax +48 55 2349261 [email protected] - www.elblaskiewopr.pl

SCUBA DOLPHIN Via Montecassiano 15, 00156 Roma - Italia Tel 393-4177257 - 347-6447821 - www.scubadolphin.it [email protected] - [email protected]

EME / Prevent & Rescue International Peelmanserf 10, 5706 JZ Helmond - Nederland - Tel +31-(0)492590591 www.eme.nl - [email protected]

SCUBAKRETA DIVING CENTER Nana Beach Hotel, 70014 Chersonissos-Crete, Greece - Tel +30 2897024915 Fax +30 2897024916 - www.scubakreta.gr - [email protected]

ENAZUL C/. Mayor,50, 50001 Zaragoza, Spain - [email protected]

SIRENA SUB Vipavska C. 54, 5000 Nova Gorica - Slovenia Tel +38641687210 - Fax: +38653330378 - www.reef.si - [email protected]

EXSTREAM Kosciuszki 35 A, 50-011 Wroclaw - Poland Tel +48-602235345 - Fax: +48-713422800 www.exstream.com.pl - [email protected]

SNORKEL D.C. Avda. Del Mar s/n - Llafranc - Spain Tel +34-972 30 27 16 www.snorkel.net - [email protected]

GALICIA TECHNICAL DIVING J. Tielemansstraat 31 - 3200 Aarschot - Belgium Tel +32-475257720 - Fax: +32-16520749 - www.galicia.be - info@ galicia.be

SPORT EDER Sulzbacher Str. 1, 94152 Neuhaus am Inn, Germany Tel + 49-8503-8010 - Fax +49-8503-8630 - [email protected] www.sport-eder.de - www.tauchlehrerakedemie.info

GLOBAL UNDERWATER SERVICES Ltd. Maurizio Carmini - Via M. Fanti, 8, 50019 Sesto Fiorentino - Italia Tel +39-348-8430109 - Fax +390554491603 - [email protected] technical-diving@ hotmail.com - www.mauriziocarmini.com - [email protected]

TAKE AIR Schagerweg 33, 1751 CA, Schagerbrug, Netherlands Tel +31 650622161- Fax: +31 320 264611 - [email protected]

GORNOSLASKIE CENTRUM NURKOWE SEA FISH Podwodny Swiat - Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland Tel +49-32-2825304 fax +48 32 282 66 70 www.sea-fish.bytom.pl - [email protected]

55

GOLD DAN POINT TAUCHCENTER DIVING WORLD KIRSCH Willi Grasser Str.21., 91056 Erlangen, Germany Tel +49 9131 67173 - Fax +49 9131 63625 [email protected] - www.tauchen-erlangen.de

GRUPPO SUBACQUEO LUCIANOSUB Via Facheris 50 - 24064 Grumello del Monte (BG) - Italia Tel 348 5601635 - 035 914466 - Fax 035 914480 [email protected] - www.lucianosub.it

TIME TO DIVE Kuringersteenweg 517, 3511 Hasselt - Belgium Tel +32-11-740602 - Fax: +32-11-740602 www.timetodive.be - [email protected]

TNT DIVING Steenweg Op Rijkevorsel 19, 2330 Merksplas - Belgium Tel +32-14-14719356 - Fax +31-13-5436459 www.tntdiving.com - [email protected]

SILVER DAN POINT DIVECENTER SCUBIDO Laanweg 5-B - 1871 BH Schoorl Tel 072-5090477 - [email protected] - www.scubido.com

STICHTING SAVE AND CARE Mendelssohnstraat 18, 3261 JL OudBeijerland, Netherlands - Tel +31 186 616411 Mobile +31 6 41249115 - [email protected] - www.save-andcare.nl

DUIKPUNT Torhoutsesteenweg 551, 8400 Oostende - Belgie Tel +32-59800951 - Fax +32-59807806 - www.duikpunt.be - i [email protected]

LAZYWAVE Via dei Mille, 39 - Van der Takstraat 194, 3071 LM Rotterdam, Netherlands Tel +31-10-2800798 - [email protected] - www.lazywave.nl

SEASINGS DIVERS De Binderij 47, 1321 EG Almere, Netherlands Tel: +31-1365363826 Fax: +31-1365365379 Website: www.seasignsdivers.com Email: [email protected]

CETUS DIVING Lange Voren 22, 5521 DD Eersel, Nederland Tel: +31653266940 Fax: +31497518635 Email: [email protected] website: www.cetusdiving.nl

Duikveiligheid Begint bij mij Een duiker komt terug aan boord van de boot, zakt in elkaar en stopt met ademen. Hij heeft Zuurstof nodig. Weet je wat je moet doen? Doe een DAN eerst hulpcursus en je wet het! Neem voor meer informatie contact op met DAN Training op: [email protected] leert hoe je zuurstof moet Of bezoek de DAN Europe website: Je toedienen in het DAN Oxygen www.daneurope.org Provider en Diving First Responder Programma

DAN Europe Training: 56 Safety & Education

DAN EUROPE Producten selectie

Ontdek alle DAN producten op de DAN Europe Website: www.daneurope.org

DAN EUROPE ZUURSTOFSET: VANAF € 264

DAN EERSTE HULPKOFFER UITGEBREIDE ZORG: € 155,32

Om met zuurstof in een noodgeval te kunnen reageren en zuurstof op de duikstek te hebben wanneer je het nodig hebt! De DAN Europe Zuurstofsets komen in een waterdichte koffer of een soepele, nylon tas en zijn verkrijgbaar zowel in Pin Index als in DIN uitvoeringen. Een wijd scala aan opties en maten (koffers) staan er garant voor dat je een zuurstofset vindt die tegemoet komt aan jouw behoeftes.

Deze nieuwe DAN Eerste Hulpkoffer is door DAN ontwikkeld voor zowel de sport- als de beroepsduiker. Het bevat niet alleen dezelfde materialen als de Standaard DAN Eerste Hulpset om verwondingen die tijdens duiktrips opgelopen worden te desinfecteren en te behandelen, maar bevat ook een Oronasaal Beademingsmasker, SAM Splint, antiverbrandingsgel, icespray, extra hot packs, een extra reddingsdeken, thermometer, een stethoscoop, en de DAN Dive and Travel Medical Guide. De set komt in een waterdichte koffer met het DAN logo. Interne nylon tasjes maken het mogelijk om de eerste hulpmaterialen die je nodig hebt gemakkelijk te vinden. Er zijn verschillende modellen en maten beschikbaar.

RESCUE STREAMER: VANAF € 31,03 De Rescue Streamer geeft duikers die verdwaald zijn een betere reddingskans. Gemaakt van helder oranje, polyethyleen met een hoge dichtheid, vergroot de streamer je ontdekking door je afmetingen te vergroten. Zo gemaakt dat hij zowel uitgerold als drijvend blijft geeft het gepatenteerde ontwerp van de Rescue Streamer een betrouwbaar, constant noodsignaal waar geen chemicaliën, batterijen of krachtbron voor nodig is. En zodra hij in gebruik is, blijft ij een signaal afgeven totdat je gevonden bent. Het verdwaalde duiker apparaat dat werkt als alle andere dingen het opgeven: • Zichtbaar van 2 km ver • Binnen seconden te gebruiken • Werkt voortdurend • Signaleert ononderbroken, zelfs als je gewond bent of slaapt • Compact en lichtgewicht ZWART DAN SWEATSHIRT MET RITS: € 28,94 Zwart sweatshirt met rits en 2 zakken, 70% katoen en 30% polyester met geborduurd DAN logo op de borst.

DAMES T-SHIRT: € 14,96 Elegant dames T-shirt met korte mouw van stretch materiaal, met geborduurd DAN logo. (S-M-L-XL-XXL) KATOENEN PET: € 8,95 De favoriete zwarte is een gestructureerde, pet met een laag profiel, gemaakt van 100% katoen, met een verstelbare band aan de achterkant en ingenaaide oogjes die zorgen voor ventilatie. Het geborduurde DAN logo aan de voorkant geeft er de finishing touch aan.

57

OPPERVLAKTESIGNALERINGSKIT: € 74,79 Nieuw en verbeterd! Omvat 1.90m oranje veiligheidsboei (met inflatoraansluiting, loosknop en reflecterende strip, wind storm fluitje, signaalspiegel en chemisch breaklight. Accessoires zitten in de basis van de ballon; kan aan het trimjacket vastgeklipt worden

Bezoek de online catalogus vandaag en ontdek het volledige scala aan DAN producten!

Photo Contest

Richtlijnen en Instructies op onze: www.daneurope.org/photocontest locatie: Elphistone Mar Rosso -Soort camera: Intova - filmtype: Digital

Resultaten van een online jury 2de sessie 2009 Winnaar

FABIAN CARPANELLI

58

2 Sessie 2009 de

Locatie: Porto Badisco - Soort camera: Nikon D300 - gebruikte lens: 105 micro nikkor VR - filmtype: Digital

Resultaten door de groep deskundige onderwater fotografen: Paolo Cassinari - Pierfranco Dilenge - Andrea Giulianini

Winnar

GIUSEPPE PICCIOLI DAN Europe bedankt alle deelnemers die bijgedragen hebben aan de goede resultaten van deze wedstrijd door middel van hun foto´s.

59

Helping Divers Since 1983