Dia 1
___________________________________ ___________________________________
Stoppen of behandelen? Over overbehandeling en besluitvorming
___________________________________
Kees Goedhart, specialist ouderengeneeskunde en arts consulent palliatieve zorg.
___________________________________
Nunspeet, 5 juni 2015
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 2
Samen keuzes maken
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
C.Goedhart, Leliezorggroep
2
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 3
Laatste zorgmodel palliatieve zorg
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 4
___________________________________ Illness trajectories
___________________________________
Scott A Murray et all BMJ 30 april 2005
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 5
De maatschappelijke context • Individuele autonomie ↔ relationele autonomie
___________________________________ ___________________________________
• “Maakbaarheidsdenken” = de trend
• Verloren gegane levensbeschouwelijk perspectief
___________________________________
• Discussie “moet alles wat kan” • Toename van de “lijstjes”” (Prestatie en uitkomst indicatoren)
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 6
Gedeelde besluitvorming
• • • •
•
___________________________________ ___________________________________
“Gelijkwaardigheid” tussen arts en patiënt / naasten Volledige uitwisseling informatie Uitwisseling van voorkeuren Besluit in gezamenlijkheid genomen.
___________________________________
Resultaat: minder angst, meer vertrouwen, betere medewerking
___________________________________ C.Goedhart
6
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 7
Aspecten medische besluitvorming
• • • • • •
Medische diagnose, co-morbiditeit en prognose. Functionele status Mentale status Persoonlijkheid / coping stijl Wensen, hoop en verwachtingen. Door betrokkenen ervaren lijdensdruk (ernst van symptomen) • Medisch-ethische uitgangspunten van de betrokkenen • Wettelijke kaders (informatieplicht, toestemmingsvereiste).
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 8
Besefscontext, over hopen en verwachten. DOKTER PATIENT NAASTEN
___________________________________ ___________________________________
DENKEN LANGER KORTER HOPEN
___________________________________
LANGER KORTER
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 9
Ethische uitgangspunten
•
•
De algemeen ethische principes gelden hier ook: 1. Goed doen. 2. Niet schaden. 3. Rechtvaardigheid. 4. Autonomie
Het proportionaliteitsbeginsel bij de keuze van behandeling dient uitgangspunt te zijn.
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 10
Overbehandeling
Is een medische handeling (veelal ingrijpen), dat had moeten worden nagelaten op basis van informatie en kennis die voor de ingreep/behandeling bekend was of bekend had kunnen zijn. Betreft heel vaak kwetsbare ouderen, maar kan ook bij bijvoorbeeld (jongere) neurologische of oncologische patiënten spelen.
Bron: T.Boer et al, OVER behandelen, ethiek voor zorg voor kwetsbare ouderen, 2013, Zonmw / Reed Business
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 11
Casus 1 85 jarige, alleenstaande, redelijk vitale man, ouderdomssuiker, zelfstandig wonend met mantelzorg en huishoudelijke hulp. Zelfstandig lopend korte afstanden, ontdekt bloed bij ontlasting >> darmkanker. Internist & anesthesist OK akkoord. OK vindt plaats, aanleg stoma. Post OK fors verward, Niet re animeerbeleid met familie afgesproken. 3e dag complicatie naadlekkage, her OK, Verwardheid neemt toe, 5e dag opnieuw her OK
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Overbehandeling?
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 12
___________________________________ Casus 2 42 jarige moeder van 2 tienerdochters, gemetastaseerde leverkanker. Uitbehandeld. Alternatieve circuit biedt ook geen soelaas. Vanuit christelijke geloofsovertuiging overtuigt te genezen.
Sterk vermagerd en uitgeput, alsnog voor “second opinion” naar Leuven.
___________________________________ ___________________________________
Dreigt hier overbehandeling?
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 13
___________________________________ Casus 3 80 jarige, dementerende man, verblijvend op gesloten afdeling, DM en vaatlijden. Liep op afdeling met rollator, valgevaarlijk.
___________________________________
Valt op een avond > heup fractuur? > ingestuurd. Besluit, na consult cardioloog & internist, tot heupprothese
Operatie ongecompliceerd, wel meer verward post OK.
Overbehandeling?
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 14
___________________________________ Verkenning & verdieping Overbehandeling vanuit optiek: • • • • • •
Patiënt Naasten Behandelaar Wetenschap Verzekeraar Overheid
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 15
___________________________________ Verkenning & verdieping Wat levert het op?
___________________________________
• Valse verwachtingen • Voegt meestal lijden toe! • Wat blijft er op het netvlies van nabestaanden achter? • Verspilling van kosten qua inzet en geld
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 16
___________________________________ Hoe om te gaan met… Hoe een concrete situatie te beoordelen om “overbehandeling” op dat moment te voorkomen? inventariseren & analyseren
___________________________________ ___________________________________
passende gespreksvoering
> gezamenlijke besluitvorming
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 17
Verschillende werkwijze bij klinisch redeneren en klinisch ethisch redeneren
probleem
historie Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek
___________________________________
probleem
Medische feiten Medische doelen
___________________________________
Doelen patiënt context
Klinische differentiaal diagnose
Differentiaal diagnose ethisch
___________________________________
Verdere diagnostiek Meer info & dialoog
behandelplan
___________________________________
Beste, breed gedragen uitkomst
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 18
___________________________________ “verhoogde kwetsbaarheid ( frailty)” = Variabele kwetsbaarheid van ouderen van dezelfde leeftijd a.g.v. een opeenstapeling van multipele gezondheidsproblemen. Voorspellend voor slechte gezondheidsuitkomsten: • overlijden • opname in instelling • ongunstige response op medische interventies • toxiciteit bij chemotherapie • perioperatieve complicaties
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 19
___________________________________ “kwetsbaarheids” vignet • Lichamelijk: co morbiditeit, medicatie en voedingstoestand
___________________________________
• Psychiatrisch: geestelijk functioneren, levensgeschiedenis & biografie
• Functioneel: mobiliteit & conditie, communicatie en
___________________________________
zelfredzaamheid.
• Sociale situatie: naasten, dagelijks leven, dagbesteding
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 20
___________________________________ Het gesprek
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ C.Goedhart
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 21
Stappenplan: de voorbereiding • Historie > heeft patiënt eerder uitspraken gedaan over behandeling in het algemeen, re animeren bijvoorbeeld?
• Voorwerk > zijn alle problemen, en hun interfereren in kaart
___________________________________ ___________________________________
gebracht
• Inschatting type gesprekspartner > wie neemt de beslissingen? ( patiënt zelf, mantelzorger of dokter)
• Levensvisie & beleving > levensovertuiging, wat doet er
___________________________________
voor u toe? Cultuur aspecten
• Identificeer behandeldoelen > niet strikt medisch maar meer in functionaliteit (advanced care planning) •
Bron: vd Pol et al., Stap voor stap samen beslissen, MC 2014, blz 602-603
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 22
Model gezamenlijke besluitvorming van Elwyn e.a. Keuze gesprek: het uitwisselen van informatie en aanbieden van keuze mogelijkheden.
Uitdiepen opties:
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
het beschrijven en overwegen van de opties met voor- en nadelen.
Besluitvorming, wat is wijs en passend?: patiënt en dokter komen tot gezamenlijk besluit,
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 23
Casus 1 85 jarige, alleenstaande, redelijk vitale man, DM type 2, zelfstandig wonend met mantelzorg en huishoudelijke hulp. Zelfstandig lopend korte afstanden, ontdekt bloed bij ontlasting >> darmkanker. Internist & anesthesist OK akkoord. OK vindt plaats, aanleg stoma. Post OK fors verward, Niet re animeerbeleid met familie afgesproken. 3e dag complicatie naadlekkage, her OK, Verwardheid neemt toe, 5e dag opnieuw her OK
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Overbehandeling?
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 24
___________________________________ Casus 2 42 jarige moeder van 2 tienerdochters, gemetastaseerde leverkanker. Uitbehandeld. Alternatieve circuit biedt ook geen soelaas. Vanuit christelijke geloofsovertuiging overtuigt te genezen.
Sterk vermagerd en uitgeput, alsnog voor “second opinion” naar Leuven.
___________________________________ ___________________________________
Dreigt hier overbehandeling?
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 25
___________________________________ Casus 3 80 jarige, dementerende man, verblijvend op gesloten afdeling, DM en vaatlijden. Liep op afdeling met rollator, valgevaarlijk.
___________________________________
Valt op een avond > heup fractuur? > ingestuurd. Besluit, na consult cardioloog & internist, tot heupprothese
___________________________________
Operatie ongecompliceerd, wel meer verward post OK.
Overbehandeling?
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 26
tips voor de praktijk…
___________________________________ ___________________________________
Bezint eer ge begint ! Starten niet zonder “stopping rules” Bij eerste tekenen van achteruitgang / complicaties >> gesprek: •
Verwachtingen / hoop / opvattingen patiënt en naasten
•
Advance care planning: a.
Anticiperen op scenario’s
b.
Saneren onderzoek en medicatie
c.
Concrete afspraken in de tijd.
___________________________________ ___________________________________
C.Goedhart
26
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dia 27
Samen keuzes maken
___________________________________
• Het gaat om feiten, “beleving” en “betekenis” van p/n/t.
___________________________________
• Het vraagt om wijsheid!
___________________________________
• Kern: Prolong life ? Prolong suffering? C.Goedhart, Leliezorggroep
___________________________________ 27
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Dia 28
Conclusie •
Vroegtijdig spreken over levenseinde en besluitvorming taak voor dokter en patiënt.
•
Verwachtingspatroon van medische behandeling behoeft bijstelling, rol voor arts en media!
•
Overbehandeling is complex begrip, met vele kanten.
•
Advance care planning is goed hulpmiddel om passende zorg vorm te geven.
•
Overheid en verzekeraar: zorg voor juiste prikkels!
a. b.
___________________________________
zorgvuldige screening kan richting geven. overbehandeling beperken > voorkomt lijden, en mogelijk kosten.
C.Goedhart
___________________________________
___________________________________ ___________________________________ 28
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
