DI AGNOSTIKA A LÉČBA POLYMYALGI A RHE UMATICA V KAZUISTIKÁCH

DIAGNOSTIKA A LÉČBA POLYMYALGIA RHEUMATICA V KAZUISTIKÁCH M. MALCOVÁ, I. DOLEŽELOVÁ, E. TOPINKOVÁ

SOUHRN Revmatická polymyalgie (polymyalgia rheumatica – PMR) a temporální arteriitida jsou dvě příbuzná onemocnění, která jsou významnými onemocněními seniorského věku a svým charakterem patří do péče gerontorevmatologa. U PMR jde primárně o svalové onemocnění. Etiologie vzniku onemocnění je předmětem výzkumu. Hlavními symptomy jsou bolest a ztuhlost, nejčastěji svalů pletence ramenního a pánevního bez přítomnosti svalové atrofie či slabosti. V některých případech mohou v klinickém obraze dominovat nespecifické příznaky, jako je únava či nechutenství, provázené váhovým úbytkem. Pak mohou být obě onemocnění mylně považována za jiné somatické nemoci, například za dosud neprokázaný nádor nebo počínající hypotyreózu, a zůstávají nediagnostikována a neadekvátně léčena. Je uvedena kazuistika pacientky s PMR a jsou diskutována úskalí diferenciální diagnostiky.

KLÍČOVÁ SLOVA revmatická polymyalgie – temporální arteriitida – gerontorevmatologie – glukokortikoidy – kazuistiky

ABSTRACT Diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica in case histories. Polymyalgia rheumatica (PMR) and temporal arteritis are two mutually related conditions which predominantly affect senior patients and which for their nature fall within the competence of a gerontorheumatologist. PMR primarily involves muscles. The aetiology of the disease is unknown and is a subject of research. The main clinical symptoms and signs are pain accompanied by stiffness of shoulder and pelvic girdle muscles, no muscle atrophy or a decrease in the muscle strength being present. In some cases non-specific symptoms predominate in clinical presentation, accompanied by loss of appetite and weight loss. In such case, both the conditions may be wrongly diagnosed as another somatic disease, such as an undetected malignancy or beginning hypothyroidism, and remain undiagnosed and untreated. A case history of a patient with PMR is described and the pitfalls of differential diagnosis are discussed.

KEY WORDS rheumatic polymyalgia – temporal arteritis – gerontorheumatology – glucocorticoids – case histories

DEFINICE A EPIDEMIOLOGIE Polymyalgia rheumatica (PMR) je klinický syndrom, který se až v 60 % případů vyskytuje u pacientů nad 60 let, maximum výskytu kolem 70. roku věku [1]. Syndrom je charakterizován bolestí a ztuhlostí pletenců ramenních a/nebo pánevních, případně i krčního svalstva [2]. Často bývá provázen nespecifickými celkovými projevy. Častěji postihuje ženy (60–70 %), více v Evropě a USA [3]. Ve 25 % bývá výskyt PMR spojen se souběžně probíhající temporální arteriitidou (TA) [14]. Současný výskyt těchto chorobných stavů poprvé popsali v roce 1960 Paulley a Hughes. Nejranější popis PMR pravděpodobně pochází již z arabské literatury 10. století, kde bylo doporučováno vynětí temporální arterie [4]. O příbuznosti obou nozologických entit svědčí podobné celkové projevy, epi-

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201

demiologické ukazatele (věkové a pohlavní rozložení populace), laboratorní změny, příznivý efekt léčby kortikoidy. Co do četnosti výskytu se PMR vyskytuje častěji než TA. Obě choroby mohou probíhat izolovaně, současně nebo i následně [5]. Nebyl nalezen žádný rozdíl v průběhu PMR s přidruženou TA nebo bez TA. Proto u nemocných s revmatickou polymyalgií je třeba aktivně pátrat po přidružené temporální arteriitidě [6,7].

ETI OLOGI E A PATOGENEZE Příčinu vzniku PMR neznáme [8]. Zvažují se mnohé eti ologické faktory, z nichž hlavní jso u uvedené v tabulce (tab. 1). Mezi nejdůležitější patří vlivy imunitní a genetické, přičemž v rámci imunitního systému se jedná o so uvislost s buněčno u i humorální imunito u [9].

193

DIAGNOSTIKA A LÉČBA POLYMYALGIA RHEUMATICA V KAZUISTIKÁCH

TAB. 1. FAKTORY PODÍLEJÍCÍ SE NA VZNIKU PMR. Faktory imunitní genetické virové infekce kontakt s domácími ptáky sezónní vliv stárnutí organizmu a endokrinní faktory

Nález u PMR žádný typický nález pro PMR – řada imunologických abnormalit* [10,11] familiární výskyt, polygenní podmíněnost** možné agens – virus parainfluenzy, chlamydia pneumoniae [12] vyloučeny byly: virus Epstein-Barrové, viry infekčních hepatitid, virus herpes zoster andulky více v zimě a v létě pokles koncentrace nadledvinových androgenů spojený se vzestupem koncentrace prozánětlivého interleukinu-6 (IL-6) ve vyšším věku pokles DHEAS***, relativní deficit kortizolu spojený s hromaděním jeho prekurzoru [9]

* V biopsiích temporálních arterií pomocí metody nepřímé imunofluorescence byly zjištěny: mononukleáry, T-lymfocyty, makrofágy, porušena lamina elastica, depozita imunoglobulinů IgG,IgM,IgA, komplementu, fibrinogenu, dále je přítomna pozitivita HLA-DR4 a interleukinového receptoru IL-2. Chybějí B-lymfocyty. ** přítomnost HLADRB1*04 – čtyřaminokyselinový motiv DRYF, HLA B8, HLA-DR4, asociace s polymorfizmy pro TNF, ICAM-1, RANTES a antagonistu receptoru pro IL 1 [6] *** DHEAS – dehydroepiandrosteron

TAB. 2. LABORATORNÍ NÁLEZY. Laboratorní parametr sedimentace erytrocytů (FW) C-reaktivní protein (CRP) trombocyty, leukocyty, erytrocyty alfa a gama globuliny, komplement, C3 a C4, cirkulující imunokomplexy T-lymfocyty CD8 + [9] alkalická fosfatáza [17] kreatinkináza (CK) a ostatní svalově specifické enzymy revmatoidní faktor (RF), antinukleární protilátky (ANA) [6]

Nález u PMR až stovkové hodnoty, většinou nad 50 mm/h, rychle klesá po nasazení glukokortikoidů zvýšení většinou v normě, může být mírná hypochromní anemie zvýšené snížené asi u 30 % zvýšení normální hladiny normální hladiny

SYMPTOMY Vždy vyjádřenými symptomy jso u silná difuzní bolest a ztuhlost svalů šíje, pletence ramenního a pánevního. Bolest při PMR většino u neodpovídá na léčbu nestero idními antirevmatiky a analgetiky. Začátek může být pozvolný, ale i akutní. Pacient někdy uvede i hodinu začátku obtíží [13]. Maximum obtíží je většinou v noci a po ránu. Obtíže jsou subjektivně vnímány v klidu, u většiny se zhoršují pohybem a odpoledne jsou vždy mírnější. Vyskytují se většinou symetricky se stejnou intenzitou na obou stranách. Dalším příznakem je omezení po uze aktivní, ne pasivní hybnosti v klo ubech. Paci ent není schopen samostatně vstát z lůžka. Je přítomna bolestivá palpace svalů a není zduření klo ubů, chybí svalové atrofi e a slabost. PMR se může manifestovat i nespecifickými celkovými příznaky, jako jso u zvýšená

194

unavitelnost, nechutenství, váhový úbytek, horečka a deprese [8,15]. Klo ubní nález je málo výrazný a ve většině případů nejso u zjištěny příznaky artritidy. Synovitida s mírně zánětlivým výpotkem je di agnostikována výjimečně. Na rozdíl od revmatoidní artritidy není PMR synovitida spojena s uzuracemi a destrukcemi kloubů [2].

DI AGNOSTIKA Pro di agnostiku i sledování aktivity PMR dosud nemáme specifický di agnostický test, žádné z užívaných vyšetření není pro toto onemocnění patognomické [16]. Jedná se o di agnózu per exclusi onem [2,7]. Terape utickým testem je rychlá odpověď na terapii kortiko idy s ústupem obtíží o 50 až 70 % do týdne od prvního podání. Po užívané laboratorní markery a případná pomocná vyšetření zachycují tab. 2 a 3. Tab. 4 ukazuje příklady užívaných di agnostických kritéri í, která pomáhají v di agnostice PMR.

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201


TAB. 3. POMOCNÁ VYŠETŘENÍ PŘI DIAGNOSTICE PMR. EMG (elektromyografie) RTG (rentgenové) nálezy biopsie svalů

histologické změny jaterní tkáně

normální specifické změny nejsou přítomny žádné zánětlivé infiltráty přítomna atrofie vláken II. typu [13] změny struktury mitochondrií [18] – možná přítomnost synovitidy s převahou makrofágů a T-lymfocytů absence B-buněk a NK (natural killers) buněk zánět v portální a lobulární oblasti s fokální nekrózou jaterních buněk [9] malé epiteliální buněčné granulomy

TAB. 4. DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PMR [20]. Diagnostická kritéria symptomy

Birdova bolesti a/nebo ztuhlost ramenních nebo bederních pletenců trvání potíží nejméně 2 týdny počáteční FW nad 40 mm/hod ranní ztuhlost trvající déle než 1 hod pacient starší 65 let systémové příznaky citlivost obou ramenních pletenců

Jonesova a Hanzlemanova svalová bolest bez svalové slabosti pletence ramenního a pánevního ranní ztuhlost symptomy trvající více než 2 měsíce FW déle než 30 mm/hod nepřítomnost revmatoidní artritidy, infekčních artritid nebo malignit nepřítomnost objektivních známek svalového onemocnění promptní odpověď na systémové podání kortikoidní terapie

diagnóza PMR je jistá

při pozitivitě 3 a více kritérií nebo jednoho kritéria a pozitivním výsledku biopsie temporální arterie

k potvrzení diagnózy nutno splnit všechna uvedená kritéria

KAZUISTIKA 1 HOSPITALIZACE 79letá, vdaná žena s hypotyreózo u na substituci levothyroxinem 75 mg, polyartrózo u nosných klo ubů na intermitentní medikaci diclofenakem 50 mg, anamnesticky po revmatické horečce v mládí a po úraze krční páteře v roce 1964 byla od března 2004 ambulantně léčena střídavě diclofenakem 50 mg, nimesulidem 100 mg a tetrazepamem 50 mg na ne urologické a ortopedické ambulanci s di agnózo u plurisegmentálního vertebrogenního algického syndromu a zmrzlého ramene. Pro postupně se horšící celkový stav a mobilitu byla hospitalizována v říjnu 2004 na I. interním oddělení Městské nemocnice Ostrava. Při přijetí si stěžovala především na celkové svalové a kloubní bolesti, hlavně ramenního pletence se ztuhlostí, dále bolesti krku, kyčlí, stehenních svalů, zad, které vyzařovaly až k lýtkům. Bolesti ji obtěžovaly i v noci. Pro bolesti nemohla dobře jíst a zhubla asi 10 kg za půl roku. Stran objektivního nálezu byla pacientka bez dušnosti, bez stenokardií, melény, afebrilní, bez poruchy zraku, cefaley a dysurie. TK 135/80, srdeční tep 78/min, váha 73 kg, mobilita omezená pro bolesti, nemocná byla schopná chůze se dvěma berlemi. Byla plně orientovaná, spolupracující, kardiopulmonálně kompenzovaná, lumbální páteř s velmi omezenou dynamikou, sakroiliakální skloubení citlivé, Laségue 80/80, ramena nezvedla nad horizontálu, pravé rameno prakticky bez rotací, krční páteř s omezenou

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201

Obr. 1. Případ PMR, vaskulitida, B-lymfom [21]. A. Rozsáhlý makulopapulozní exantem dolních končetin v důsledku vaskulitidy malých cév B. Vředy dutiny ústní v důsledku vaskulitidy malých cév

rotací, artrotické defigurace kolen, jinak bez patologického klinického nálezu. Za hospitalizace byla provedena základní diagnostika možných příčin zhoršujícího se celkového stavu a bolestí. Laboratorně: FW 52/78, CRP 62, krevní obraz (KO) a základní biochemie byly v normě, pouze v elektroforéze bílkovin snížení albuminu a zmnožení alfa-2-globulínových frakcí, RF 9,38 – negativní, ANA negativní. Sono břicha se závěrem: stav po cholecystektomii, fibrogastroskopie se závěrem: pangastritida s afty v antru a izolovaný varix střední třetiny jícnu (Helicobacter pylori negativní), RTG plic bez výraznější patologie. Provedeno konziliární neurologické vyšetření se závěrem: chronický recidivující oboustranný cervikobrachiální syn-

195


TAB. 5. KAZUISTIKA 1 – PRŮBĚH AMBULANTNÍCH KONTROL A MEDIKACE. Datum návštěvy 10. 11. 2004 (1. návštěva)

Aktivita choroby bez bolestí a ome– zení hybnosti

Dávka methyl– prednisolonu 8 mg 1–0–0

kontroly rok 2005

stav nezměněn

4 mg 1–0–0

neprovedena

léčba stejná

kontroly rok 2006

stav nezměněn

4 mg 1–0–0 obden

počínající osteoporóza proximálního femoru, osteopenie lumbální páteře

Caltrate plus (calcium, chole– calciferol) 1–0–0

kontroly 2007

stav nezměněn

4 mg 1/2–0–0

osteoporóza lum– bální páteře, femor beze změn

léčba stejná

2/2008 (poslední návštěva)

mírné zhoršení hybnosti

4 mg 1–0–0

neprovedena

léčba stejná

drom se zmrzlým ramenem bilaterálně, stp. zlomenině těla pátého krčního obratle staršího data, fibromyalgický syndrom. Oční vyšetření se závěrem: cataracta senilis corticonuclearis oculi utriusque, angiosclerosis retinae. Z provedených vyšetření vyplynulo podezření na revmatickou polymyalgii. Do medikace byly nasazeny: methylprednisolon 16 mg 1/2–0–0 a nimesulid 100 mg 1–0–1. Ponechána chronická medikace levothyroxinem 75 μg 1–0–0, přidán omeprazol 20 mg 1–0–0. Po nasazení kortikoidů dochází ke zlepšení stavu, pacientka je mobilní, přetrvávají symptomy plurisegmentálního vertebrogenního algického syndromu a polyartrotického syndromu. Po 11 dnech byla pacientka dimitována na medikaci – methylprednisolon 16 mg 1/2–0–0, nimesulid 100 mg 1–0–1, levothyroxin 75 mg 1–0–0, omeprazol 20 mg 1–0–0 a předána do péče revmatologické ambulance Městské nemocnice Ostrava.

DISPENZARIZACE V REVMATOLOGICKÉ AMBULANCI Při první návštěvě (listopad 2004) se paci entka cítila dobře, bolesti neměla a nepotřebovala analgetika, byla schopná samostatné chůze bez holí. Při užívání methylprednisolonu v dávce 16 mg 1/2– 0– 0 neměla dyspeptické potíže. Denzitometricky byla zjištěna v Z score mírná osteopeni e na lumbální páteři i proximálním femoru. Byla zahájena terapi e osteoporózy – Bi omin H pulveris (plv) 1– 0– 0 (calci um, magnezi um, fosfor) a alfacalcidi ol (Alfa D3) 0,5 μg 1– 0– 0. Objektivně rameno vyzvedla nad horizontálu, krční páteř volně hybná, na ruko u bez známek artritidy. Laboratorní markery zánětu byly již v normě – FW 4/ hod, CRP 1. V průběhu ambulantního sledování byla provedena doplňující vyšetření k vyloučení paraneoplazie a v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy: nádorové markery – karcinoembryonální antigen, CA 19–9, CA 125 včetně hormonů štítné

196

Denzitometrie mírná osteopenie lumbální páteře a proximálního femoru

Terapie osteoporózy Biomin H plv 1–0–0, Alpha D3 0,5 mg 1–0–0

žlázy, KO, jaterní testy a vyšetření gynekologické. Všechna provedená vyšetření byla v normě až na vyšetření stolice na okultní krvácení (OK). Byla zjištěna pozitivita stolice na OK, došlo ke snížení dávky methylprednisolonu na 4 mg/den a objednána kolonoskopie, kde byl zjištěn polyp colon descendens, histologicky – polypozní intramukozní adenokarcinom. Polypektomie byla provedena v březnu 2005, pacientka je dispenzarizována u gastroenterologa. Posledním vyšetřením v diferenciální diagnostice obtíží nemocné bylo provedení EMG, které vyloučilo myastenii. Na základě průběhu onemocnění a provedených vyšetření byla v prosinci 2004 stanovena definitivní diagnóza – polymyalgia rheumatica jako paraneoplastický syndrom při histologicky verifikovaném adenokarcinomu colon descendens (tab. 5).

DIFERENCI ÁLNÍ DI AGNOSTIKA PMR Ke stanovení konečné di agnózy naší paci entky byla po užita četná vyšetření, která vyloučila jiná onemocnění s obdobnou symptomatologií (tab. 6) a so učasně bylo pomýšleno na možnost spojitosti PMR s nádorovými onemocněními (tab. 7). Diferenciální diagnostika PMR je velmi rozsáhlá a stanovení konečné diagnózy PMR je často velmi zdlouhavý a náročný proces [14,15].

POLYMYALGI A RHE UMATICA, TEMPORÁLNÍ ARTERIITIDA A VÝSKYT ZHO UBNÝCH NÁDORŮ Jso u známé případy koexistence PMR a/ nebo TA s nádorovým onemocněním, dá se však předpokládat, že paci enti s TA, ale i s PMR jso u rizikovo u skupino u možného vzniku maligního nádorového onemocnění [22]. Pravděpodobně nejdetailnější je práce publikovaná Hagou et al [23], kteří v prospektivně probíhající studii v letech 1978–1983 sledovali výskyt nádorových chorob u 185 pacientů s PMR a/nebo TA (tab. 7).

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201


TAB. 6. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA PMR. Onemocnění revmatoidní artritida (RA) [11]

spondylóza a artropatie krční a lumbosakrální páteře, koxartróza [12] Bechtěrevova choroba syndrom bolestivého ramene – nejčastěji syndrom rotátorové manžety (tzv. impingement syndrom), omartroza [11] bilaterální kapsulitida ramenního pletence onemocnění kostí, osteomyelitida tumory polymyozitida [13]

systémový lupus erythematodes systémové vaskulitidy bakteriální endokarditida

mnohočetný myelom lymfom (obr. 1), leukemie [1] postinfekční myalgie [10] a) virové (př. Coxackie B) b) bakteriální (př. Staphylococcus aureus) c) plísně (př. Candida) hypotyreóza [4] deprese chronický septický stav [11] parkinsonizmus [4] myopatie [9] funkční poruchy

Odlišnosti od PMR artritický syndrom vysoké titry revmatoidního faktoru problém odlišení seronegativní RA – podobný začátek – nutno vyčkat určitý čas, cca měsíce, ohledně dalšího vývoje jen částečná odpověď na glukokortikoidy RTG typické pro osteoartrózu ramenních a bederních kloubů omezení pasivní pohyblivosti nejsou přítomny celkové příznaky typický RTG nález nejsou zvýšené zánětlivé parametry a přítomny celkové příznaky pomůže RTG či sonografické vyšetření

odlišení podle restrikční poruchy pasivního pohybu RTG nález, scintigrafie skeletu základní screening, cílená vyšetření nejsou svalové bolesti přítomna zvýšená slabost, zvýšené svalové enzymy, myoglobin myogenní leze na EMG, bioptický nález ve svalech pozitivní autoprotilátky, pokles složek komplementu, postižení vnitřních orgánů multiorgánové postižení, kožní příznaky, autoprotilátky, kryoglobuliny pozitivní hemokultury transtorakální, případně transesofageální echokardiologický nález vegetací monoklonální gamapatie, Bence-Jonesův protein biopsie kostní dřeně, RTG nález osteolytických ložisek skeletu diferenciální rozpočet leukocytů, punkce kostní dřeně, histologie lymfatické uzliny pozitivní serologie virových, bakteriálních infekcí rychlý ústup po přeléčení

změny fT4, TSH, orgánově specifické protilátky psychotické příznaky bez elevace laboratorních parametrů

TERAPI E PMR Více než 90 % pacientů adekvátně zareaguje na léčbu kortikostero idy, které jso u základními léky v terapii PMR. Prednison se medikuje většino u v inici ální dávce 10– 20 mg/den na osobu po dobu jednoho měsíce [37,38]. Alternativo u v praxi často po užívano u je methylprednisolon v inici ální měsíční dávce 8 mg/ den. U PMR je typická rychlá odpověď na kortikoidní léčbu často již v průběhu 48 hodin po zahájení, v průměru do 1–2 týdnů. Takto dramatická účinnost podporuje správnost diagnózy PMR. Vymizení klinických příznaků a pokles FW signalizují klinickou účinnost léčby a umožní postupně snižovat dávku kortikoidů (cca o 2,5 mg predni-

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201

sonu každé 4 týdny) až do udržovací dávky cca 5– 7,5 mg prednisonu/ den, ktero u podáváme po dobu 12– 24 měsíců. Hodnota udržovací dávky methylprednisolonu se pohybuje mezi 2 a 4 mg/ den. V současnosti se používají různá terapeutická schémata podávání kortikoidů (obr. 2). Budoucí algoritmy léčby kortikokoidy by měly racionálním přístupem zohledňovat především výšku iniciální dávky, způsob detrakce, délku podávání kortikoidů, typ preparátu, co nejmenší ještě účinnou dávku a formu podávání (perorální, intramuskulární, intravenozní) [4]. Zkouší se alternativní podávání kortikoidů formou depotních intramuskulárních injekcí s cílem redukovat celkově

197


TAB. 7. PŘEHLED PUBLIKOVANÝCH PRACÍ O VÝSKYTU ZHOUBNÝCH NÁDORŮ U PACIENTŮ S PMR A/NEBO TA. Autor

Počet pacientů

Diagnóza

Kalra [24]

kazuistiky

PMR

Montanaro [25]

kazuistika

Haga [23]

185

PMR-like Syndrom PMR a/nebo TA

O’Keefe [26] Tabata [27] Kohli [28] Shimamoto [29] Lie [30] Mertens [31]

kazuistika kazuistika kazuistiky kazuistika kazuistika 111

PMR PMR PMR TA TA PMR a/nebo TA

1 1 3 1 1 12

Das-gupta [32] Genereau [33] Gonzáles-Gay [34] Assi [35] Bahlas [36]

kazuistika kazuistika kazuistika kazuistika 149

PMR PMR TA TA PMR a/nebo TA

1 1 1 1 4

podanou dávku. Příkladem je podávání depotního methylprednisolonu (injekcí 40 mg 6-methylprednisolonu) v dvojitě slepé, placebem kontrolované studii Salvaraniho [39]. Ke kompletnímu zhojení došlo po čtvrté injekci a při hodnocení po 6 měsících polovina pacientů setrvávala v remisi. Pro monitoraci úspěšnosti terapie PMR mohou sloužit kromě klinického efektu a hodnoty sedimetace červených krvinek také hodnoty CRP a počty T-lymfocytů CD8+. Rychlá detrakce kortikoidní terapie může znamenat relaps onemocnění [2]. Hledají se nové preparáty a nová schémata léčby s cílem dosáhnout kortikoidy šetřícího efektu a minimalizovat možnost poškození pacienta dlouhodobou léčbou. K takovým lékům patří dapson 50–75 mg/den (při kontraindikaci kortikoidů), experimentálně je užíván metotrexát, který může snížit potřebnou dávku steroidů, nebo azatioprin, cyklofosfamid, penicilamin [17]. Cyklosporin aplikovaný současně s glukokortikoidy žádný aditivní efekt nepřinesl. Podávání nesteroidních antirevmatik je méně účinné, efekt je dostatečný u méně než 10 % pacientů, používají se v kombinaci pro kortikoidy šetřící efekt [40]. U refrakterní PMR lze použít současně kortikoidy a biologickou léčbu infliximabem infuzně. Vzhledem k vysoké ceně preparátu ale zůstane zřejmě v blízké době pro pacienty s PMR stále nedostupný. Nadějná

198

Počet pacientů se zhoubným nádorem 5

1 27

Lokalizace/typ zhoubného nádoru monoklonální gamapatie, akutní myeloblastická leukemie, mnohočetný myelom, susp. Waldenstromova makroglobulinemie nehodgkinský lymfom, akutní lymfoblastická leukemie uterus (3), rektum (5), ledviny (2), pankreas, ovaria, vulva, penis, mammy (3), žaludek, testes, prostata, colon (5), plíce, lymfatické uzliny (2) nemalobuněčný karcinom plic papilární karcinom štítnice myelodysplastický syndrom akutní myeloblastická leukemie adenokarcinom plic mamma, kůže (2), colon (2), žaludek(2), nadledvinka (2), ovaria, plíce, Waldenstromova makroglobulinemie IgA kappa paraproteinemie karcinom močového měchýře chronická lymfatická leukemie skvamozní karcinom kůže mnohočetný myelom (2), skvamozní karcinom karcinoid, lymfom

se jeví terapie etanerceptem a v budoucnosti se nevylučuje ani možnost použití monoklonální protilátky proti IL-6.

KOMPLIKACE DLO UHODOBÉ LÉČBY KORTIKO IDY A PREVENCE OSTEOPORÓZY Dlo uhodobé podávání kortiko idů vyvolává celo u řadu lokálních i celkových nežádo ucích účinků. K těm nejzávažnějším patří osteoporóza, dále di abetogenní efekt, potlačení imunitních re akcí, možná re aktivace tuberkulózy, zhoršené hojení ran, vznik nebo exacerbace vředové choroby gastroduodena, protrombogenní účinek, akcelerace aterosklerózy, změny psychiky (e ufori e, deprese), indukce gla ukomu, hypertenze, hypokalemi e, stero idní myopati e, vznik katarakty [17,40]. Vzhledem k rizikovosti dlo uhodobého podávání kortiko idů je při léčbě PMR a TA kladen důraz na monitoring a prevenci nežádo ucích účinků této léčby, především na prevenci a včasno u di agnostiku osteoporózy. Při léčbě PMR se předpokládá podávání glukokortikoidů déle než 6 měsíců s dávkami vyššími než 5 mg prednisonu/den. Proto je nutné zahájit preventivní léčbu osteoporózy minimálně kalciem a vitaminem D, a to u všech pacientů léčených kortikoidy. V indikovaných případech je doplněna dalšími léky (bisfosfonáty, kalcitonin, hormonální

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201


Iniciální dávka 10–20 mg prednisonu denně žádný efekt (4 týdny)

efekt

zvýšit na 30–40 mg denně 4–8 týdnů bez efektu

redukce à 2,5 mg à 4 týdny udržovací dávka 5–10 mg p.d.

efekt

12 měsíců

pokračovat v léčbě prednisonem nebo přidat MTX

aktivita

remise

efekt

terapie do 3–4 let

redukce à 1 mg à 4 týdny

redukce à 1,25 mg à 4 týdny

stop léčby

stop léčby

Obr. 2. Terapie polymyalgia rheumatica [40]. TAB. 8. KAZUISTIKA 2 – PRŮBĚH AMBULANTNÍCH KONTROL A MEDIKACE. Datum návštěvy 15. 3. 2004 (druhá návštěva) duben 2004, červenec 2004, srpen 2004 říjen 2004 srpen 2005 (poslední návštěva)

dávka beze změn

diagnostikována osteoporóza neprovedena

Terapie osteoporózy kalcium, vitamin D, bisfosfonáty léčba stejná

4 mg 1–0–0 2krát/týden dávka beze změn

neprovedena neprovedena

léčba stejná léčba stejná

Aktivita choroby výrazné zlepšení

Dávka methyl– prednisolonu 4 mg 1–0–0

bez recidivy potíží

bez recidivy potíží bez recidivy potíží

substituční léčba). V průběhu kortikoidní terapie PMR se doporučuje 1krát ročně provést denzitometrické vyšetření [40].

Denzitometrie

KAZUISTIKA 2

mi e, pro myomy před 40 lety, stp. tonsilektomii ve 23 letech, stp. zlomenině distální části kosti vřetenní obo ustranně). Při odběru anamnézy bylo zjištěno, že paci entka byla dispenzarizována u revmatologa s di agnózo u polymyalgi a rhe umatica.

HOSPITALIZACE 85letá paci entka, bez rodinného zázemí, dosud plně soběstačná a chodící, byla přeložena v říjnu 2007 na Geri atricko u kliniku VFN Praha z I. chirurgické kliniky VFN, kde byla hospitalizována pro čerstvo u zlomeninu chirurgického krčku kosti pažní vlevo v osteoporotickém terénu, jejíž příčino u byl pád. Zlomenina byla léčena konzervativně repozicí a naložením ortézy. Anamnesticky zjištěn 2krát infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční se syndromem léčené námahové anginy pectoris a četné operace (stp. operaci levého prsu pro nezho ubno u rezistenci, dále stp. operaci hemoro idů, stp. operaci dělohy, pravděpodobně hysterekto-

Při objektivním vyšetření byl zjištěn vysoký stupeň závislosti v základních denních činnostech na jiné osobě – test funkční soběstačnosti (Activities of Daily Living test – ADL) 20 b. Pacientka byla spolupracující a plně orientovaná – krátká škála mentálního stavu (Mini Mental State Examination – MMSE) 25 b, ale samostatně se neposadila. Chůze byla schopná s dopomocí jiné osoby, samostatně se najedla. K ostatním základním denním činnostem potřebovala asistenci a dopomoc. Byla plně inkontinentní, inkontinentní byla již premorbidně. Ostatní somatický nález byl bez patologie, kardiopulmonálně a tlakově kompenzovaná.

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201

199


Při přijetí si nemocná stěžovala na bolesti levé horní končetiny (LHK) především v oblasti levé paže a lokte. Nález na pravé horní končetině (PHK) byl v normě, LHK byla v závěsu. Stisk prstů LHK a hybnost prstů byly oslabené, periferní neurocirkulační poměry dobré, v rameni zvedla do cca 30 stupňů. Vzhledem k anamnestickým údajům o PMR a existující osteoporóze byla anamnéza doplněna dotazem v ambulanci ošetřujícího revmatologa, který potvrdil diagnózu PMR, léčenou od r. 2004.

DISPENZARIZACE V REVMATOLOGICKÉ AMBULANCI Průběh onemocnění PMR ze záznamů revmatologa (tab. 8) První návštěva nemocné proběhla v březnu 2004 pro náhle vzniklé spíše klidové bolesti svalů oblasti pravého ramene, celé paže a pravého stehna, bez anamnézy pádu, nemohla chodit, zvednout PHK, přestala vycházet z bytu, došlo k omezení sebepéče. Z celkových příznaků byly přítomny výrazná únava a intermitentní subfebrilie. Pacientka byla zpočátku léčena ortopedem, lokálně do měkkých tkání aplikován betamethason 6 mg, aplikace do okolí pravého ramenního kloubu, došlo k přechodnému zlepšení. Laboratorně FW 40, CRP 25, základní biochemie, včetně mineralogramu, urey, kreatininu, glykemie, jaterních testů, cholesterolu, vyšetření štítné žlázy (tyreostimulační hormon a volný tyroxin), karcinoembryonální antigen (CEA), RF, KO vše v normě. Diagnostický závěr: dle kliniky se jedná pravděpodobně o PMR bez temporální arteriitidy – nelze vyloučit revmatoidní artritidu vyššího věku s obdobným průběhem a začátkem. Proto zahájena terapie – methylprednisolonem 8 mg/den – 4 dny, poté 4 mg/den až 1 rok, přidáno calcium effervescens 500 mg 1–1–0 a cholekalciferol parenterálně 1krát/měsíc. Denzitometricky byla zjištěna osteoporóza, zahájena terapie bisfosfonátem – risedronát 35 mg 1krát týdně. Od srpna 2005 se pacientka již k další kontrole nedostavila, sama uvádí, že neví proč. Neměla subjektivní obtíže a léky pro terapii osteoporózy i PMR sama přestala užívat.

KAZUISTIKY – SO UHRN Obě uvedené kazuistiky jso u příkladem klinicky i laboratorně poměrně typického průběhu revmatické polymyalgi e u seni orů s rychlým ústupem potíží po podání glukokortiko idů. U první pacientky se ukazuje spojení polymyalgie (PMR jako paraneoplasitcký syndrom) s jejím adenokarcinomem colon descendens a současně je viditelná prodleva (opakované návštěvy ambulantní neurologické, ortopedické, hospitalizace na interním oddělení) mezi začátkem potíží a vyslovením diagnózy PMR a její následné léčby. U obou pacientek byla diagnostikována a léčena osteoporóza, s možným podílem GIOP (glukokortikoidy indukovaná osteoporóza). Ve druhém případě špatná compliance pacientky a samovolné vysazení terapie osteoporózy mělo jistě spolupodíl na vzniku následné osteoporotické zlomeniny levé horní končetiny se zhoršením soběstačnosti a rozvojem závislosti v základních denních činnostech.

200

Při léčbě PMR byla u obou pacientek použita terapeutická schémata s methylprednisolonem, která jsou variantou v praxi často používanou, oproti teoreticky zmiňovaným schématům s prednisonem. Ekvivalentní dávkou prednisonu 5 mg je methylprednisolon 4 mg, který má vyšší protizánětlivou aktivitu než prednison.

ZÁVĚR Polymyalgi a rhe umatica je onemocnění, jehož příčinu prozatím neznáme, ale četné imunologické abnormality potvrzují, že při jeho vzniku hraje imunologický mechanizmus zásadní roli. Přestože je PMR poměrně časté onemocnění vyššího věku, není všeobecné lékařské veřejnosti příliš známo. Senior s algickým revmatickým syndromem může představovat pro ošetřujícího lékaře diagnostický i terapeutický problém [42]. Pokud je však PMR správně diagnostikována, dochází velmi rychle při správné terapii k úlevě především od bolestí a ke zlepšení soběstačnosti.. Jedná se o onemocnění, které nezkracuje život. Avšak dlouhodobá léčba glukokortikoidy může vyvolávat řadu výše zmíněných nežádoucích účinků (GIOP, imunosupresivní vliv, rozvoj hypertenze, diabetu, vředové choroby gastroduodena s možností krvácení do gastrointestinálního traktu atd.), které mohou mít, zvláště pro geriatrického pacienta, fatální důsledky. Proto je při terapii kladen velký důraz na jejich prevenci. Pacienti s bolestivými revmatickými syndromy, neustupujícími při běžné analgetické terapii, by měli být vyšetřeni revmatologem, protože včasná diagnostika a terapie v mnoha případech zabrání rozvoji dysability a depresí u seniora. Autoři článku děkují za zapůjčení dokumentace MUDr. Mojmíru Šugárkovi z Revmatologické ambulance Městské nemocnice Ostrava.

LITERATURA 1. Fre arson R, Cassidy T, Newton J. Polymyalgi a rhe umatica and temporal arteritis: evidence and guidelines for di agnosis and management in older people. Age and Ageing 2003; 32: 370– 374. 2. Pavelka K. Některé aspekty gerontorevmatologi e. Čes Ger Rev 2004; 2(4): 5– 14. 3. Belostocki KB, Paget SA. Inflammatory rhe umatologic disorders in the elderly. Unusu al presentati ons, altered o utlo oks. Postgrad Med 2002; 111(4): 72– 83. 4. Pavelka K. Polymyalgi a rhe umatica a temporální arteriitida. Čes Revmatol 2001; 9(3): 129– 136. 5. Rovenský J, Gregušková K, Tuchyňová A et al. Polymyalgi a rhe umatica a temporálna arteritída – príspevok k farmakoekonomickým a soci oekonomickým vzťahom. Rhe umatologi a 2000; 14(3): 121– 125. 6. Kalvach Z a kol. Geri atri e a gerontologi e. Praha: Grada 2004: 645– 660. 7. Mann H, Olejárová M, Svobodová R. Léčba bolesti u nemocné s revmaticko u polymyalgi í, kazuistiky. Bolest 2006; 9(1): S48. 8. Topinková E. Muskuloskeletální a revmatická onemocnění ve stáří. Postgrad medicína 2004; 6: 57– 65. 9. Rovenský J, Imrich R, Bošák V et al. Polymyalgi a rhe umatica a obrovskobuněčná arteriitida. Postgrad medicína 2004; 1: 81–87.

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201


10. Pavelka K. Polymyalgi a rhe umatica – so uborný referát. Fyzi atrický revm. věstník 1991; 69: 142– 149. 11. Pavelka K, Rovenský J a kol. Klinická revmatologi e. Praha: Galén 2003: 317– 323. 12. Rovenský J, Ta uchmannová H, Štvrtinová V et al. Polymyalgi a rheumatica a obrovskobunková arteritída, prispevok ku klinicko-laboratórnej syndromológii a terapii. Čes Revm 2006; 14(3): 135–143. 13. Česká revmatologická společnost ČLS JEP. Polymyalgi a rhe umatica. www.revma.cz/ crs/ polymyalgi a.htm. 14. Polymyalgi a rhe umatica and gi ant cell arteriitis. http:/ / www.allabo utarthritis.com/ AllAbo utArthritis/ layo utTemplates/ html/ en/ contentdisplay/ document.jsp?docID=conditi on/ arthritis/ clinicalArticle/ polymyalgi a_arteritis.xml. 15. Topinková E. Geri atri e pro praxi. Praha: Galén 2005: 180– 181. 16. Šléglová O. Revmatologické vodítko k di agnóze. Med Tribune 2006; 2(29): 14. 17. Rovenský J a kol. Re umatologi a v teórii a praxi IV. Martin: Osveta 1996: 239– 245. 18. Hazleman BL, Klippel J, Dieppe P et al (eds). Polymyalgi a rhe umatica and giant cell arthritis. Rheumatology. London 1998: 21.1. 19. Hunder GG. Gi ant cell arteritis and polymyalgi a rhe umatica. Med Clin North Am 1997; 81(1): 195– 219. 20. Samanta A, Kendall J. A fresh lo ok of polymyalgi a rhe umatica. Rhe umatology 2002; 41: 1455– 1456. 21. A case of polymyalgi a rhe umatica, microscopic polyangiitis, and B- cell http:/ / www.nature.com/ ncprhe um/ jo urnal/ v2/ n12/ full/ ncprhe um0352.html. 22. Tuchyňová A, Rovenský J, Donáth V. Polymyalgi a rhe umatica, temporálna arteritída a výskyt zhubných nádorov, Lek Obz 1998; 47(11): 335– 336. 23. Haga HJ, Eide GE, Brun J et al. Cancer in associ ati on with polymyalgi a rhe umatica and temporal arteritis. J Rhe umatol 1993; 20(8): 1335– 1339. 24. Kalra L, Delamere JP. Lymphoreticular malignancy and monoclonal gammopathy presenting as polymyalgi a rhe umatica. Br J Rhe umatol 1987; 26: 458– 459. 25. Montanaro M, Bizzari F. Non– Hodgkin’s lymphoma andsubsequent acute lymphoblastic le ukemi a in a pati ent with polymyalgi a rhe umatica. Br J Rhe umatol 1992; 31: 277– 278. 26. O’Keefe PA, Goldstraw P. Gastrople ural fistula following pulmonary resecti on. Thorax 1993; 48: 1278– 1279. 27. Tabata M, Kobayashi T. Polymyalgi a rhe umatica and thyro id papillary carcinoma. Int Med 1994; 33: 41– 44. 28. Kohli M, Bennet RM. An associ ati on of polymyalgi a rhe umatica with myelodysplastic syndromes. J Rhe umatol 1994; 21: 1357– 1359. 29. Shimamoto Y, Matsunaga C, Suga K et al. A Human T-cell Lymphotropic Virus Type I Carrier with Tempoval Arteritis Terminating in Acute Myelogenous Leukemia. Scand J Rheumatol 1994; 23: 151–153.

30. Li e JT. Simultaneo us clinical manifestati ons of malignancy and gi ant cell temporal arteritis in a yo ung woman. J Rhe umatol 1995; 22: 367– 369. 31. Mertens JCC,Willemsen G, van Saase JLCM et al. Polymyalgi a rhe umatica and temporal arteritis: a retrospective study of 111 pati ents. Clin rhe umatol 1995; 14: 650– 655. 32. Das-gupta E, Bandyopadhyay P, Kok Shun JL. Polymyalgi a rhe umatica, temporal arteritis and malignancy. Postgrad Med J 1996; 72: 317– 318. 33. Genereau T, Koeger AC, Chaibi P et al. Polymyalgia rheumatica with temporal arteritis following intravesical Calmette-Guérin bacillus immunotherapy for bladder cancer. Clin Exp Rheumatol 1996; 14(1): 110. 34. González- Gay MA, Blanco R, González- López MA. Simultaneo us presentati on of gi ant cell arteritis and chronic lymphocytic le ukemi a. J Rhe umatol 1997; 24(2): 407– 408. 35. Assi A, Nischal KK, Uddin J et al. Gi ant cell arteritis masquerading as squ amo us cell carcinoma of the skin. Br J Rhe umatol 1997; 36: 1023– 1025. 36. Bahlas S, Ramos- Remus C, Davis P. Clinical o utcome of 149 pati ents with polymyalgi a rhe umatica and gi ant cell arteritis. J Rhe umatol 1998; 25(1): 99– 104. 37. Bálint G, Bálint P, Földes K et al. Praktická re umatológi a. Martin: Osveta 1997: 138– 139. 38. Gran JT. Current therapy of polymyalgi a rhe umatica. Scan J Rhe umatol 1999; 28: 267– 272. 39. Salvarani C, Cantini F, Olivi eri I et al. Corticostero id injecti ons in polymyalgi a rhe umatica: a do uble- blind, prospective, randomized, placebo controlled study. J Rhe umatol 2000; 27(6): 1470– 1476. 40. Pavelka K. Farmakoterapi e revmatických onemocnění. Praha: Grada 2005: 297– 300. 41. Léčebné standardy – Seznam doporučených postupů – Polymyalgi a rhe umatica. www.cls.cz 42. Rovenský J, Tuchyňová A, Lukáč J et al. Klinická syndromologi a polymyalgi a rhe umatica, temporálnej arteritidy a systémového lupus erythematodes vo vyššom veku. Čes Revm 2002; 10(4): 179. doručeno do redakce 18. 7. 2008 přijato k publikaci 2. 9. 2008

MUDR. MARTINA MALCOVÁ1 MUDR. IVANA DOLEŽELOVÁ2,3 PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ2,3 1

MĚSTSKÁ NEMOCNICE OSTRAVA, III. INTERNÍ ODDĚLENÍ 2 GERIATRICKÁ KLINIKA VFN A 1. LF UK PRAHA 3 SUBKATEDRA GERIATRIE A GERONTOLOGIE IPVZ PRAHA [email protected]

MUDR. MARTINA MALCOVÁ (1976) Promovala na LF MU Brno v roce 2001. Atestaci z vnitřního lékařství složila v r. 2004, z geriatrie v r. 2008. Po ukončení studia nastoupila na Kliniku interní, geriatrie a prakt. lékařství ve FN Brno, následně v roce 2002 na III. interní oddělení Městské nemocnice Ostrava, kde pracuje dodnes. Je členkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.

ČES GER REV 2008; 6(3): 193–201

201

DI AGNOSTIKA A LÉČBA POLYMYALGI A RHE UMATICA V KAZUISTIKÁCH

Recommend Documents