Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Broze botten

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Broze botten Alles over de preventie en behandeling van osteoporose

Drs. W. J. Braam Prof. dr. J.C. Netelenbos

Inhoud

Inleiding

7

Wat is osteoporose?

9

De oorzaken van osteoporose

19

De verschijnselen

35

Het stellen van de diagnose

43

Preventie

51

Behandeling

63

Oefeningen om het lichaam soepel te houden

71

Osteoporose Stichting & Vereniging

75

Met naam en toenaam

79

Gebruikte termen

83

Register

85

7

Inleiding

Over osteoporose of botontkalking heersen nog altijd veel misvattingen. Veel mensen denken dat het zwakker worden van de botten een normaal ouderdomsverschijnsel is. En wie wél weet dat het om een ziekte gaat, denkt dat er vaak niets aan te doen valt. Ook denken de meeste mensen ten onrechte dat deze ziekte alleen bij vrouwen voorkomt. Dit boek wil die misverstanden uit de weg ruimen. Bij iedereen neemt vanaf ongeveer het 30e jaar de hoeveelheid botmassa af. Of en wanneer dat bij iemand tot een dusdanige afname zal leiden dat er sprake is van osteoporose, hangt allereerst af van de hoeveelheid botmassa die iemand rond het 30e jaar heeft opgebouwd. Hierbij speelt erfelijke aanleg een zeer belangrijke rol. Naast de ‘gewone’, zeer langzaam verlopende, afname van de hoeveelheid botmassa, is er bij vrouwen in de jaren rond de overgang sprake van een tijdelijke versnelling van dit botverlies. Deze tijdelijke versnelling kan worden tegengegaan door het gebruik van oestrogenen. Er zijn echter nog tientallen andere oorzaken, zoals ziekten, leefgewoonten en voedingswijze, die kunnen leiden tot (of bijdragen aan) het ontstaan van osteoporose. Een juiste behandeling of aanpassing kan het gevaar van osteoporose ook hier vaak een halt toeroepen. Door de ontwikkeling van nieuwe medicijnen is het tegenwoordig in een aantal gevallen bovendien mogelijk geworden om reeds bestaande osteoporose tot staan te brengen en zelfs in beperkte mate terug te dringen. Preventie en behandeling van osteoporose is niet alleen belangrijk voor mensen die osteoporose hebben of verhoogd risico lopen. Het dient ook een algemeen maatschappelijk belang. De maatschappelijke kosten van botbreuken als gevolg van osteoporose zijn zeer hoog. Osteoporose is in Nederland de oorzaak van 16.000 gebroken heupen per jaar. Een heupfractuur leidt tot een ziekenhuisopname van drie tot zeven weken. De kosten van heupen rugwervelbreuken bedragen ruim 300 miljoen euro. De totale directe en indirecte kosten die osteoporose met zich meebrengt, zijn echter niet te becijferen.

9

Wat is osteoporose?

Osteoporose – ook wel botontkalking genoemd – is de meest voorkomende stofwisselingsziekte van de botten. Het is een traag verlopende botziekte, waarbij steeds meer botmassa (met name kalk) uit de botten verdwijnt. Uiteindelijk kan het bot hierdoor zo verzwakken, dat het niet meer bestand is tegen een grote belasting. De botten die hieronder het meest te lijden hebben, zijn de rugwervels, de ribben en de botten in de onderarm en het bovenbeen. Daardoor kan iemand met osteoporose al bij een onschuldige val een heup of een arm breken. Een wervelbreuk (wervelinzakking) kan bij oudere mensen zelfs spontaan optreden. Osteoporose is dan ook de belangrijkste oorzaak van botbreuken bij mensen boven de 65 jaar. Een tekort aan botmineraal ontstaat niet van de ene op de andere dag. Het is een proces dat meestal vele jaren duurt, waarbij geleidelijk steeds meer kalk uit de botten verdwijnt. Vanaf het 30ste jaar neemt de hoeveelheid botmineraal heel langzaam af. Bij vrouwen verloopt het verlies aan botmineraal tijdens de overgang versneld. Gedurende ongeveer vijf jaren wordt bijvoorbeeld gemiddeld 15% aan botmassa uit de rugwervels verloren. Bij vrouwen bij wie al vóór de overgang sprake was van een duidelijk geringere hoeveelheid bot, kan dan sneller de grens bereikt worden dat een bot bij een ‘gewone’ val al breekt. Over het algemeen heeft elke vrouw vanaf haar 50e jaar zeker een kans van 1 op 4 om aan een ernstige vorm van osteoporose te lijden. Op de leeftijd van 75 jaar is de hoeveelheid botmineraal bij vrouwen gemiddeld met de helft afgenomen en heeft zelfs één op elke twee vrouwen een botbreuk gehad! Het wordt meestal pas duidelijk dat er sprake is van osteoporose, wanneer iemand iets breekt of bepaalde klachten krijgt. Er worden dan namelijk foto’s van de botten gemaakt waaruit kan blijken dat de conditie van de botten niet meer optimaal is. De holten in het bot zijn dan zo groot geworden, dat ze op een röntgenfoto zichtbaar zijn. Een vroeg stadium van osteoporose komt echter alleen aan het licht bij een speciaal onderzoek van de botten, omdat de holten in het bot in het begin nog zo klein zijn, dat ze uitsluitend met speciale apparatuur te zien zijn. Misvattingen over osteoporose Over osteoporose heersen nogal wat misvattingen. Zo denken de meeste ouderen dat het zwakker worden van de botten en de toenemende kans op het breken van een heup een normaal

géén normaal verouderingsverschijnsel

10 spreekuur thuis

verouderingsverschijnsel is. Slechts 8 procent van de 50-plussers weet dat het om een ziekte (osteoporose) gaat. Van de mensen die wel eens iets over osteoporose gehoord hebben, weet de helft niet dat er mogelijkheden zijn om deze aandoening te voorkomen. Dat betekent dat de meeste ouderen het risico op een gebroken heup of pols ten onrechte als een onvermijdelijk risico van het ouder worden beschouwen.

moeilijk te trekken grens

geen zeldzame aandoening

Osteopenie en osteoporose Er zijn twee begrippen die beide gebruikt worden om aan te geven dat de hoeveelheid botmineraal in de botten is afgenomen: osteopenie en osteoporose. Osteopenie is eigenlijk het voorstadium van osteoporose. Letterlijk betekent het: minder bot. Men spreekt van osteopenie als er sprake is van een verlies aan botmineraal zonder dat er daardoor echter al klachten bestaan of wanneer de stevigheid van het bot zodanig is afgenomen dat er een vergroot risico op botbreuken bestaat. Osteoporose is het gevorderde stadium. Letterlijk betekent het: poreus bot, of bot met gaten. Wanneer dus door verlies aan botmineraal de stevigheid van het bot zo duidelijk is afgenomen, dat het risico op botbreuken snel toeneemt, spreekt men van osteoporose. De grens tussen osteopenie en osteoporose is moeilijk te trekken. Het ontstaan van een botbreuk of het voorkomen van klachten werd vroeger wel gebruikt om de grens te trekken tussen osteopenie en osteoporose. Tegenwoordig wordt dat vrijwel niet meer gedaan. In dit boek zullen we – om verwarring te voorkomen – daarom steeds over osteoporose spreken. Osteoporose komt veel voor Osteoporose is beslist geen zeldzame aandoening. Ongeveer 800.000 Nederlanders lijden eraan. Het komt vooral op latere leeftijd voor en drie keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen. Bij vrouwen begint de ontkalking van de botten eerder dan bij mannen en het ziekteproces verloopt sneller. Daardoor is bij vrouwen op 75-jarige leeftijd de hoeveelheid botmassa in de wervels gemiddeld nog slechts de helft van de hoeveelheid op 30-jarige leeftijd. Mannen hebben op dezelfde leeftijd echter nog maar 15 procent van de botmassa in hun rugwervels verloren. In de lange pijpbeenderen is het verschil in botmassa bij mannen en vrouwen van 75 jaar duidelijk kleiner. In die botten is het verlies op die leeftijd bij vrouwen 40 procent, terwijl mannen op die leeftijd ongeveer 30 procent van de botmassa in hun pijpbeenderen kwijt zijn. Verlies van botmassa leidt tot verzwakking van de botten en dus een verhoogd risico op botbreuken. Men schat dat van alle vrouwen die ouder zijn dan 60 jaar één op de drie na de over-

wat is osteoporose? 11

Aantal botbreuken t.g.v. osteoporose in Nederland (1998) Rugwervels Heup Pols en onderarm Bovenarm Bekken

15.000* 16.000 16.000 3.000 2.000

Totaal

52.000

*Het werkelijke aantal wervelfracturen ligt ongeveer driemaal zo hoog, aangezien slechts een op de drie mensen die een wervelfractuur doormaken daarvoor een arts bezoekt.

gang een botbreuk zal oplopen. Van de vrouwen van 75 jaar en ouder zal zelfs één op de twee als gevolg van osteoporose een bot breken. Bot leeft Bot bestaat niet alleen uit kalk. Het bevat ook levende cellen die nieuw botmineraal aanmaken (osteoblasten) en cellen die bot afbreken (osteoclasten). Ook zijn er cellen in het bot die druk op en trek aan het bot waarnemen en zorgen dat de botopbouw dan toeneemt. Bot groeit tot vlak na de puberteit in de lengte. Binnenin het bot is er, net als in andere organen in ons lichaam, echter het gehele leven lang sprake van afbraak en vorming van nieuw botmineraal. Dagelijks wordt daar oud bot afgebroken en nieuw, vervangend bot opgebouwd. Piekbotmassa Tot ongeveer het 30ste jaar wordt er meer botmineraal gevormd dan er wordt afgebroken. Dat wil zeggen dat er tot die tijd op één en dezelfde plek meer botmineraal wordt afgezet dan er op die plek was verdwenen. De totale hoeveelheid botmineraal neemt dan dus nog steeds toe. Rond het 30ste jaar is de hoeveelheid botmineraal maximaal. Men noemt dit het bereiken van de ‘piekbotmassa’. De maximale hoeveelheid die daarbij wordt bereikt, is grotendeels erfelijk bepaald. Bij mannen is de hoeveelheid gemiddeld 15 procent groter dan die bij vrouwen. Gedurende enkele jaren is er vervolgens een evenwicht tussen botopbouw en botafbraak. Na ongeveer het 35ste jaar neemt de botopbouw langzaam af. Dan wordt het afgebroken botmineraal niet meer helemaal door

dagelijkse afbraak en vorming van nieuw botmineraal

maximale hoeveelheid botmineraal rond je 30e

12 spreekuur thuis

nieuw weefsel vervangen. De hoeveelheid botmineraal neemt vanaf het 35ste jaar dus zeer langzaam af.

per jaar vervanging van ca. 15% van het botmineraal

botten als reservoir ter voorkoming van calciumtekort in het bloed

dagelijkse opname van voldoende calcium uit voeding is niet voldoende

Vervanging in drie fasen De vervanging van oude botmassa en de opbouw van nieuw botmineraal gebeurt in drie fasen. Tijdens de eerste fase wordt het versleten botdeeltje afgebroken door speciale cellen: osteoclasten. Vervolgens wordt door andere botcellen, osteoblasten, in de vrijkomende ruimte een nieuw, smal en dun wandje (botbalkje) opgetrokken. Tijdens de derde fase wordt calcium in de vorm van calciumfosfaat op en in het botbalkje afgezet, waardoor het bot zijn stevigheid krijgt. De hoeveelheid botmineraal die per dag wordt vervangen is niet groot; maar toch wordt er per jaar in het totaal ongeveer 15 procent van het botmineraal afgebroken en door nieuw botmineraal vervangen. Kalk wordt weer uit het botmineraal opgenomen Het calciumfosfaat dat zich in kristallen in de botbalkjes bevindt, kan er vrij gemakkelijk weer uit worden opgenomen. Dat lijkt een nadeel, want als het calcium in de botten stevig zou blijven zitten, zou er immers geen osteoporose bestaan. Toch is het maar goed dat het calcium gemakkelijk kan worden opgenomen vanuit het bot naar het bloed. Want calcium is niet alleen belangrijk voor de stevigheid van het bot. Het is ook van belang voor een goede werking van de hartspier en van andere spieren. Als er in het bloed een calciumtekort is, kunnen er dodelijke spierkrampen ontstaan (tetanie). Daarom wordt er, zodra er in het bloed een calciumtekort dreigt te ontstaan, calcium aan de botten onttrokken en aan het bloed afgegeven. De botten vormen zo als het ware een reservoir dat bedoeld is om te voorkómen dat er een calciumtekort in het bloed ontstaat. Het handhaven van het normale calciumgehalte in het bloed is kennelijk belangrijker dan het in stand houden van de stevigheid van de botten. Dat is een van de redenen waarom het belangrijk is dat men via de voeding voldoende calcium (minstens 1000 mg per dag, zie blz. 14) binnenkrijgt. Opbouw en afbraak Normaal bestaat er een evenwicht tussen botafbraak en botaanmaak. Hoe dit precies geregeld wordt, is niet helemaal bekend. Duidelijk is wel, dat de dagelijkse opname van voldoende calcium uit de voeding niet genoeg is om osteoporose te voorkomen. Regelmatige actieve lichaamsbeweging, waarbij de botten belast worden, is bijna even belangrijk. Daarnaast is er nog een aantal andere stoffen nodig om te zorgen voor een evenwicht tussen opbouw en afbraak van botmineraal. Vitamine D, calcitonine en bijschildklierhormoon (parathyreoïd hormoon of PTH) zijn


daarvan de belangrijkste. Bij de vrouw spelen oestrogene hormonen een belangrijke rol. Wanneer de besturing van het groeiproces in de botten niet goed verloopt, kan het afgebroken botmineraal niet helemaal vervangen worden. Voor het ‘balkjesbot’ betekent dit, dat over zo’n grote afstand botbalkjes verdwijnen, dat de osteoblasten de ontstane openingen niet meer met nieuw bot kunnen overbruggen. Het verdwenen botmineraal wordt op die plaats niet meer vervangen. De ontstane holten binnen in het bot blijven bestaan, hetgeen betekent dat het bot op die plaats zwakker is geworden. Balkjesbot en schorsbot

Er zijn twee soorten botmineraal: balkjesbot en schorsbot. Balkjesbot (trabeculair bot) bevindt zich vooral in de korte botten (zoals de rugwervels) en in de uiteinden van de lange pijpbeenderen (zoals de kop van het dijbeen). Schorsbot (corticaal bot) is het bot waaruit de schors van de lange pijpbeenderen is opgebouwd. Schorsbot is veel harder dan balkjesbot. Het ‘slijt’ minder en het wordt minder gemakkelijk afgebroken. In balkjesbot vindt de afbraak van versleten bot gemakkelijker plaats. Dat betekent dus dat het proces van botafbraak en botaanmaak niet in alle botten van het lichaam in hetzelfde tempo gebeurt. Opbouw en herstel verlopen in het balkjesbot drie keer zo snel. Osteoporose is meestal het gevolg van een versterkte afbraak, waarbij het lichaam niet meer in staat is om al het afgebroken botmineraal door nieuw te vervangen. Omdat het balkjesbot gemakkelijker afgebroken kan worden, is dit type bot veel gevoeliger voor het ontstaan van osteoporose dan schorsbot. Dat blijkt ook uit het feit, dat botbreuken als gevolg van osteoporose vaker in de rugwervels en in de uiteinden van de pijpbeenderen (vlak bij de gewrichten van heup of

Fig.1. Osteoporotisch (links) en gezond bot (rechts) in het uiteinde van het spaakbeen (doorsnede).

14 spreekuur thuis

pols) voorkomen. Daar is de invloed van osteoporose immers het sterkst. Bij kinderen komen botbreuken juist vaker ergens midden in een bot van arm of been voor. In gezonde botten is namelijk de plek waar het bot het smalst is, de zwakste plek.

elke dag nodig

Calcium, de belangrijkste bouwstof Calcium is, net als ijzer en koper, een minerale stof. Het wordt in het pas gevormde zachte botmineraal afgezet, in de vorm van calciumfosfaat (kristallen). Deze kristallen geven het bot zijn stevigheid. Maar helaas is het niet zo dat eenmaal in het bot afgezet calcium daar ook altijd blijft. Er wordt dagelijks verouderd bot afgebroken en door nieuw vervangen. Bovendien moet er op elk moment calcium vanuit het bot vrijgemaakt kunnen worden wanneer er in het bloed een calciumtekort dreigt te ontstaan (zie blz. 12). Het lichaam heeft dus elke dag calcium nodig. In de jeugd wordt de basis gelegd

Het lichaam heeft elke dag calcium nodig. Dat geldt vooral voor kinderen in de groei, als meer botmineraal wordt gevormd dan er wordt afgebroken. Maar ook na het stoppen van de lengtegroei is dit nog lang het geval. Pas rond het 30ste jaar wordt het punt bereikt, waarop de hoeveelheid botmineraal maximaal is (piekbotmassa, zie blz. 11). Hoe groot de maximale hoeveelheid botmineraal dan is, wordt in de eerste plaats bepaald door de van de ouders meegekregen erfelijke eigenschappen. Daarnaast spelen de hoeveelheid calcium in de voeding en de lichamelijke activiteit tijdens de jeugd een belangrijke rol. Bij iemand die een hoge piekbotmassa heeft opgebouwd, duurt het langer voordat de botten door osteoporose verzwakt raken. Calciumopname tot op hoge leeftijd noodzakelijk

Ook op latere leeftijd moet er voldoende calcium in de voeding aanwezig zijn. Elke dag verliest het lichaam een hoeveelheid calcium, die weer dient te worden aangevuld om te voorkomen dat het tekort uit de botten wordt weggehaald. Een aanzienlijk deel van het dagelijkse calciumverlies vindt plaats via de darmen. In de verteringssappen die in de darmen worden afgescheiden, bevindt zich veel calcium; tijdens de spijsvertering verliest het lichaam elke dag gemiddeld 200 mg calcium. Daarnaast wordt er via de urine dagelijks gemiddeld 160 mg calcium uitgescheiden. Ook verdwijnt er elke dag door transpiratie ook nog eens 40 mg calcium via de huid. Dat betekent dat er elke dag ongeveer 400 mg calcium uit het lichaam verdwijnt. Dit verlies dient door opname van calcium vanuit het voedsel te worden gecompenseerd. Onze darmen zijn niet in staat om al het in de voeding aanwe-


zige calcium op te nemen. Slechts ongeveer 40 procent van het calcium in de voeding kan in het bloed worden opgenomen. Dat betekent dat, om het dagelijkse verlies van 400 mg calcium aan te kunnen vullen, de voeding elke dag minstens 1000 mg calcium moet bevatten. Calcium niet alleen nodig voor de botten

Calcium is niet alleen belangrijk voor de botten. Calcium is ook van groot belang voor de werking van alle spieren, vooral van de hartspier. Ook daarom mag de hoeveelheid calcium in het bloed dus niet te laag worden. Om de calciumbloedspiegel op een constant niveau te houden, maken de bijschildklieren een hormoon: het bijschildklierhormoon of parathyreoïd hormoon (zie blz. 16). Wanneer er via de voeding niet voldoende calcium wordt aangevoerd, zal het lichaam de hoeveelheid calcium in het bloed op peil houden door onder meer calcium uit de botten weg te halen. Het botmineraal fungeert dus als een soort reservoir om de hoeveelheid calcium in het bloed op peil te houden. Het handhaven van een voldoende hoeveelheid calcium in het bloed is zo belangrijk, dat de stevigheid van de botten er ondergeschikt aan is. Dit betekent, dat er voldoende calcium in de voeding aanwezig moet zijn. Vitamine D Vitamine D is van groot belang voor de botten. Het zorgt er (samen met het parathyreoïd hormoon) voor dat het calcium uit het voedsel door de darmwand heen in het bloed kan worden opgenomen. Zonder voldoende vitamine D blijft het grootste deel van het calcium namelijk in het voedsel zitten, zodat het ons lichaam via de ontlasting ongebruikt weer verlaat. Vitamine D regelt (samen met het bijschildklierhormoon) de hoeveelheid calcium in het bloed. Beide zorgen ervoor dat er extra calcium naar het bloed toe gaat wanneer er te weinig calcium in het bloed zit. Zolang er in onze voeding voldoende calcium zit, wordt de dagelijkse behoefte aan calcium in de darmen uit de voeding gehaald. Maar als onze voeding te weinig calcium bevat, zal er calcium vanuit de botten worden gehaald om het calciumgehalte in het bloed op peil te houden. Calcitriol, het actieve vitamine D

Vitamine D uit het voedsel is in het lichaam niet meteen werkzaam. Het moet eerst worden omgezet in de actieve vorm: calcitriol. Deze omzetting vindt plaats in de nieren. Calcitriol stimuleert de vorming van speciale eiwitten (enzymen) die nodig zijn bij het transport van calcium uit het voedsel via de darmwand naar het bloed. Het zorgt ervoor dat het dagelijkse verlies aan calcium via darmsappen, urine en zweet wordt gecompenseerd. Daarnaast heeft calcitriol een belangrijk

van groot belang voor de botten

16 spreekuur thuis

stimulerend effect op de botvormende cellen (osteoblasten). De behoefte aan vitamine D wordt slechts voor een deel gedekt door de opname vanuit het voedsel. Een zeer groot deel van de dagelijks benodigde vitamine D wordt onder invloed van de ultraviolette straling uit het zonlicht in de huid gevormd. Daarom is een regelmatige dosis zonlicht belangrijk voor het in stand houden van de botten en voor het voorkómen van osteoporose. Tijdens de wintermaanden is door gebrek aan zonlicht de vorming van vitamine D in de huid erg gering en is men, naast de opname van vitamine D uit de voeding aangewezen op de reservevoorraden in het lichaam. Bij mensen met een donkere huid die in Nederland wonen, wordt maar weinig vitamine D in de huid gevormd. Vaak komt bij hen daardoor een te laag vitamine D-gehalte in het bloed voor. Bij jonge kinderen met een donkere huid kan dat leiden tot rachitis (‘Engelse ziekte’), waarbij botmisvormingen kunnen ontstaan. Dat is mede een reden dat elk kind in Nederland – en zeker de donkere kinderen – gedurende hun eerste vier levensjaren extra vitamine D nodig hebben.

voorkomt daling calciumgehalte van het bloed

Bijschildklierhormoon (parathyreoïd hormoon) Het bijschildklierhormoon zorgt ervoor dat het calciumgehalte van het bloed niet te ver daalt. Dat zou gevaarlijk zijn voor het hart en kan leiden tot verkramping van alle spieren (tetanie). Het bijschildklierhormoon wordt gemaakt in de bijschildklieren. Het zijn vier kleine hormoonvormende klieren, die zich links en rechts achter de schildklier in de hals bevinden. Het bijschildklierhormoon (parathyreoïd hormoon, PTH) heeft een verhogende invloed op het calciumgehalte van het bloed. In de eerste plaats stimuleert het indirect de opname van calcium uit de voeding door het bloed. Dit gebeurt doordat de omzetting van vitamine D in calcitriol (de actieve vorm van vitamine D) in de nieren wordt bevorderd. Calcitriol zorgt ervoor dat calcium vanuit het voedsel in het bloed terecht kan komen. Wanneer het voedsel onvoldoende calcium bevat en het calciumgehalte van het bloed dus niet stijgt, kan het bijschildklierhormoon ook het calciumgehalte van het bloed doen toenemen, door de opneming van calcium vanuit het bot naar het bloed te stimuleren en te zorgen dat er minder calcium met de urine verloren gaat. Wanneer er dus onvoldoende calcium uit het voedsel in het bloed kan worden opgenomen, wordt het tekort vanuit de botten aangevuld. Onvoldoende calcium in de voeding kan dus ook op indirecte manier het ontstaan van osteoporose veroorzaken. Interessant en belangrijk is de recente vondst dat PTH, mits elke dag en per injectie toegediend, het bot niet doet afbreken,


maar juist doet toenemen. De eerste onderzoeken wijzen op een toename van bot met wel 10% in twee jaar! Omdat PTH via de osteoblasten de osteoclasten en dus de botafbraak stimuleert, kan worden aangenomen dat een dagelijkse toediening van een kleine hoeveelheid PTH alleen de botaanmaak stimuleert. Calcitonine Calcitonine is een hormoon dat in de schildklier wordt gevormd. Het zorgt ervoor dat het calciumgehalte in het bloed afneemt wanneer dit te hoog dreigt te worden. Dit gebeurt door de activiteit van de osteoclasten (cellen die botmineraal afbreken) af te remmen. Calcitonine speelt bij vissen en vogels een belangrijke rol in de botstofwisseling. Dit is bij de mens niet het geval. Bij mensen die geen of onvoldoende calcitonine aanmaken, veroorzaakt dit absoluut geen problemen bij de botstofwisseling. Calcitonine is bij de mens namelijk een zwak werkend hormoon. Bij de behandeling van osteoporose kan dit hormoon echter wel een rol spelen, aangezien het in hoge doseringen de botafbraak remt. Lichaamsbeweging Voor de goede conditie van de botten is het niet genoeg om alleen te zorgen voor voldoende bouwstoffen en vitaminen. Lichaamsbeweging is bijna net zo belangrijk, omdat het de activiteit van de osteoblasten (botcellen die zorgen voor de botaanmaak) bevordert. Dit geldt vooral voor jonge mensen. Rond het 30ste jaar bereiken de botten immers hun maximale kalkdichtheid (piekbotmassa, zie blz. 11). Sporten is een uitstekende manier om de botten te gebruiken. Ook op latere leeftijd is lichaamsbeweging belangrijk omdat het gebruiken van de botten de botopbouw stimuleert. Lichaamsbeweging is een goede manier om ervoor te zorgen dat het ‘versleten’ bot dat wordt afgebroken, weer wordt vervangen door nieuw botmineraal. Langdurige bedrust is slecht voor de botten. Door onvoldoende lichaamsbeweging wordt de activiteit van de osteoblasten niet voldoende gestimuleerd, zodat niet alle afgebroken botmineraal weer door nieuw botmineraal wordt vervangen. De gevolgen hiervan kunnen zeer ernstig zijn. Iemand die volledige bedrust moet houden verliest per week ongeveer 1 procent van zijn botmassa. Dat verlies wordt na verloop van tijd steeds minder. Na een halfjaar is het verlies ca. 30 procent, na een jaar nog maar 21 procent en na 11/2 jaar nog 15 procent. Er is dan dus nog 35 procent van de oorspronkelijke botmassa over.

doet calciumgehalte van het bloed afnemen

bijna net zo belangrijk als voldoende bouwstoffen en vitaminen

19

De oorzaken van osteoporose Osteoporose is niet één ziekte met één bepaalde oorzaak. Er bestaan verschillende soorten osteoporose en een groot aantal oorzaken. Eén van de oorzaken van botverlies is het ouder worden. Tussen het 30ste en 40ste jaar begint bij iedereen de hoeveelheid botweefsel héél langzaam af te nemen. Als we maar oud genoeg worden, krijgen we in meerdere of mindere mate osteoporose. Hoe snel de afname van de hoeveelheid botmineraal verloopt en hoe ernstig die uiteindelijk zal zijn, hangt van een groot aantal factoren af. Er is een aantal leefgewoonten die de afname van de hoeveelheid botmineraal kunnen versnellen. Ook bepaalde ziekten en sommige medicijnen kunnen het ontstaan van osteoporose versnellen. De belangrijkste bijdrage aan het ontstaan van osteoporose bij vrouwen is echter het wegvallen van de vorming van vrouwelijke hormonen in de overgang. Bij vrouwen zijn deze hormonen van groot belang voor het instandhouden van een goede conditie van het bot. Verschillende oorzaken De verschillende oorzaken voor osteoporose worden ingedeeld in twee hoofdgroepen: primaire en secundaire osteoporose. Het onderscheid tussen primair en secundair wordt gemaakt om aan te geven of de oorzaak van de osteoporose ergens binnen in het bot is gelegen (primair) of dat de oorzaak ergens anders in het lichaam of buiten het lichaam ligt (secundair). De verschillende oorzaken komen nog nader ter sprake. Daarnaast bestaan er nog bepaalde factoren (zoals erfelijkheid, verkeerde leef- en voedingsgewoonten, andere ziekten en het gebruik van sommige medicijnen), die osteoporose kunnen verergeren of het risico op het ontstaan ervan doen toenemen. Primaire osteoporose

De belangrijkste en meest voorkomende oorzaak van primaire osteoporose bij de vrouw is de overgang. Door de afgenomen productie van oestrogene hormonen tijdens en na de overgang treedt er een versnelde botafbraak op, die niet meer door aanmaak van nieuw bot kan worden ingehaald. Men noemt dit type primaire osteoporose ook wel: osteoporose type I. Een tweede veelvoorkomende oorzaak van primaire osteoporose is de normale veroudering van het lichaam. Ook hierbij

oorzaak binnen in het bot dan wel ergens anders in het lichaam of zelfs daarbuiten

20 spreekuur thuis

treedt er, zij het in véél mindere mate, botverlies op: osteoporose type II. Daarnaast bestaan er nog enkele zeldzame botziekten, die al op jeugdige leeftijd tot primaire osteoporose leiden, zoals juveniele osteoporose (osteoporose op jonge leeftijd).

Primaire osteoporose: Osteoporose type I - (vrouwen in de overgang) Osteoporose type II - (gewone veroudering) Juveniele osteoporose - (osteoporose op jonge leeftijd)

Secundaire osteoporose: Hyperthyreoïdie - (te sterk werkende schildklier) Hyperparathyreoïdie - (te sterk werkende bijschildklieren) Ziekte van Cushing - (te sterk werkende bijnier) Bijnierschorshormoon - (zoals prednison) Invaliditeit Langdurige bedrust

Secundaire osteoporose

Secundaire osteoporose is een gevolg van andere, buiten het bot gelegen oorzaken. Het gaat hier onder meer om aandoeningen van organen die betrokken zijn bij de regulatie van de botstofwisseling, zoals de schildklier en de bijschildklieren, de nieren, de maag en de darmen. Ook sommige medicijnen kunnen invloed uitoefenen op het ontstaan van osteoporose. Risicofactoren

Er zijn factoren waardoor osteoporose sneller verloopt, zoals bepaalde leef- en voedingsgewoonten, het lichaamsgewicht, erfelijkheid, het gebruik van bepaalde medicijnen en de aanwezigheid van bepaalde ziekten. Alle risicofactoren voor het krijgen van osteoporose komen later in dit hoofdstuk uitgebreid aan de orde. Er is veel onderzoek verricht naar de oorzaken van osteoporose en naar de risicofactoren, om te proberen een inzicht te krijgen in de groepen mannen en vrouwen die een verhoogd risico op osteoporose hebben. Door na te gaan welke risicofactoren bij iemand aanwezig zijn, zou dan een ‘risicoprofiel’ kunnen ontstaan. Zo zou aan te geven zijn wie een verhoogd risico op het krijgen van osteoporose heeft en wie een preventieve behandeling tegen osteoporose nodig heeft. De ervaring heeft echter geleerd dat met het opstellen van een individueel risicoprofiel slechts een deel van de mensen dat

de oorzaken van osteoporose 21

osteoporose blijkt te krijgen is op te sporen. Een groot aantal mensen dat later osteoporose zal ontwikkelen, wordt via het opstellen van een risicoprofiel niet ontdekt, aangezien zij geen herkenbare risicofactoren lijken te hebben. Alleen een meting van de hoeveelheid botmineraal kan voorspellen of iemand een verhoogd risico heeft op het krijgen van osteoporose. De hiervoor benodigde moderne apparatuur (zie blz. 48) is tegenwoordig in de meeste ziekenhuizen aanwezig. Osteoporose type I Tijdens en na de overgang zal er als gevolg van het definitief stoppen van de vorming van oestrogene hormonen in de eierstokken een versterkte afbraak van botmineraal optreden. Oestrogenen hebben namelijk een remmende invloed op de botafbraak. Wanneer die remmende invloed wegvalt, wordt er zoveel botmineraal afgebroken, dat er onvoldoende nieuw botmineraal aangemaakt kan worden om de versterkte afbraak te compenseren. Zo verliest elke vrouw binnen 5 jaar gemiddeld 16 procent van de hoeveelheid botmineraal uit haar lendenwervels. Bijna de helft van het totale botverlies bij de vrouw na de overgang treedt in deze korte periode op. Ook hierna gaat de afbraak verder, zij het dan in een lager tempo van ongeveer 2 tot 3 procent per jaar. Dit is overigens nog steeds hoger dan vóór de overgang. Sommige vrouwen lopen nog een extra risico, omdat het verlies aan botmineraal onder bepaalde omstandigheden nog groter is. Die omstandigheden of ‘risicofactoren’ (zie blz. 32) zijn onder meer een tekort aan calcium in de voeding, een te laag lichaamsgewicht, te weinig lichaamsbeweging, te veel vlees eten, te weinig in de zon komen en te veel roken. Het is dus duidelijk dat een gezonde leefwijze niet alleen goed is voor hart- en bloedvaten, maar ook gunstig is voor de botten. Dat geldt uiteraard ook voor mannen. Osteoporose type II Vanaf ongeveer het 30ste levensjaar gaat er langzaam een toenemend verschil ontstaan tussen de hoeveelheid bot die dagelijks wordt afgebroken en de hoeveelheid die dagelijks weer wordt aangemaakt. Dit is een onderdeel van het normale verouderingsproces, dat zowel bij mannen als bij vrouwen optreedt. Het verlies aan botmassa is erg klein en bedraagt slechts 3 tot 5 procent per 10 jaar. Dat is ongeveer 8 keer zo weinig als de hoeveelheid botverlies bij vrouwen in de overgang. Juveniele osteoporose In zeldzame gevallen treedt er op jonge leeftijd om onverklaarbare redenen een dermate sterke afbraak van botmineraal op,

vrouwen in de overgang

gewone veroudering

op jonge leeftijd

22 spreekuur thuis

dat er al vóór het 20ste jaar sprake is van osteoporose. Er zijn echter ook enkele zeldzaam voorkomende ziekten bekend die op jonge leeftijd osteoporose veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn het syndroom van Turner (bij meisjes), het syndroom van Klinefelter (bij jongens) en het syndroom van PraderWilli. Hierbij gaat het om aangeboren afwijkingen, waarbij de eierstokken of zaadballen zich onvoldoende ontwikkeld hebben. Daardoor is de vorming van de geslachtshormonen gestoord en komt de puberteitsontwikkeling (zoals baardgroei bij jongens en groei van de borsten bij meisjes) niet of minder goed op gang. Bovendien leidt het tekort aan geslachtshormonen tot een vergroot risico op een vroegtijdig optreden van osteoporose.

te sterk werkende schildklier

te sterk werkende bijschildklieren

Hyperthyreoïdie Het schildklierhormoon (thyroxine) heeft een stimulerende invloed op de vervanging van oud bot door nieuw bot. Het stimuleert namelijk vooral de activiteit van de botafbrekende cellen, de osteoclasten. Bij hyperthyreoïdie, een ziekte waarbij de schildklier te veel schildklierhormoon produceert, leidt dit tot een verstoring van het evenwicht in botafbraak en botopbouw. Er wordt zoveel bot afgebroken, dat dit niet meer geheel door nieuw bot vervangen kan worden. Zonder behandeling leidt een te sterk werkende schildklier uiteindelijk tot osteoporose. Een te sterk werkende schildklier veroorzaakt in de regel verschillende, duidelijke klachten, zoals gewichtsverlies ondanks grote eetlust, frequente stoelgang, snelle hartslag met hartkloppingen, nervositeit, overmatige activiteit, verminderde slaapbehoefte en een vochtige huid. Of de schildklier al dan niet te veel hormonen maakt, is op eenvoudige wijze door middel van een bloedonderzoek vast te stellen. Er kunnen dan medicijnen worden voorgeschreven die de schildklierwerking afremmen. Daarmee kunnen de klachten en de overmatige botafbraak goed worden behandeld. Hyperparathyreoïdie Osteoporose kan ook worden veroorzaakt door een ziekte van de bijschildklieren, waarbij in één of meer van de bijschildklieren te veel hormoon (PTH) gemaakt wordt. De ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en openbaart zich zelden voor het 50ste levensjaar. Een teveel aan bijschildklierhormoon leidt ertoe dat er voortdurend calcium aan het bot wordt onttrokken. De grote hoeveelheid calcium die hierdoor aan het bloed wordt afgegeven zal uiteindelijk via de nieren in de urine terechtkomen. Daardoor gaat er via de nieren ook veel vocht verloren, zodat men vaak en veel moet plassen en de hele dag dorst heeft.


Omdat de nieren niet in staat zijn het teveel aan calcium snel in voldoende mate in de urine uit te scheiden, ontstaat er een te hoog calciumgehalte in het bloed. Dit kan veel klachten veroorzaken, variërend van misselijkheid, gebrek aan eetlust en problemen met de stoelgang (obstipatie) tot een maagzweer of een ontsteking van de alvleesklier. Ook kan een teveel aan calcium in het bloed leiden tot psychische klachten, zoals problemen met de concentratie, vermoeidheid, angsten, depressies en verwardheid. Bij mensen met een te sterk werkende bijschildklier wordt vooral schorsbot verloren. In ernstige gevallen kunnen ook holtes (cysten) in het bot ontstaan als gevolg van plaatselijke activiteit van de osteoclasten (botafbrekende cellen). Dit heet een osteoclastoom. Dit leidt bij mensen met hyperparathyreoïdie tot een vergroot risico op het breken van een arm of een been. Daarom is het belangrijk dat er bij hen regelmatig onderzoek van de botten plaatsvindt. De ziekte is meestal gemakkelijk vast te stellen. Bij een te hoog calciumgehalte in het bloed moet aan een ziekte van de bijschildklier worden gedacht. Door de hoeveelheid bijschildklierhormoon (PTH) in het bloed te meten, kan men het bestaan van een te sterk werkende bijschildklier vaststellen of uitsluiten. Een te sterk werkende bijschildklier is niet met medicijnen te behandelen. Meestal is het nodig om het orgaan operatief te verwijderen. Ziekte en syndroom van Cushing De ziekte en het syndroom van Cushing zijn twee aandoeningen waarbij er te veel bijnierschorshormonen gemaakt worden. Bij het syndroom van Cushing wordt dit veroorzaakt door een hormoonvormend tumortje in de bijnierschors. Bij de ziekte van Cushing is er sprake van een tumortje in het hersenaanhangsel (hypofyse) dat een teveel aan stimuleringshormonen afscheidt. Daardoor worden er in de bijnierschors te veel hormonen gemaakt. De ziekteverschijnselen zijn bij beide aandoeningen dezelfde. De bijnieren zijn twee kleine organen die zich links en rechts achter in de buik bevinden en die aan de bovenkant van de nieren vast zitten. In de bijnieren worden hormonen gemaakt. De buitenkant (schors) van de bijnieren maakt een aantal verschillende hormonen, waaronder cortisol. Dit is een voor de stofwisseling uiterst belangrijk hormoon. Bij de ziekte en het syndroom van Cushing worden er in de schors van één of van beide bijnieren een overmatig grote hoeveelheid cortisol gemaakt. Dit leidt op diverse plaatsen in het lichaam tot veranderingen, zoals een toename van het lichaamsgewicht, het ontstaan van striae (‘zwangerschapsstriemen’), een rood gelaat, een stijging van de bloeddruk, een versterkte haargroei

te sterk werkende bijnier

24 spreekuur thuis

over het hele lichaam en het gemakkelijk ontstaan van blauwe plekken op de huid. Een teveel aan cortisol in het lichaam leidt op den duur tot osteoporose. Hoe dit precies gebeurt is nog niet geheel bekend. Men neemt aan dat te veel cortisol de opname van calcium in de darmen afremt. Het gevolg hiervan is dat het calciumgehalte van het bloed alleen op peil kan worden gehouden door calcium aan de botten te onttrekken, waardoor osteoporose ontstaat. De rugpijn, die bij veel mensen met de ziekte en het syndroom van Cushing optreedt, heeft dan ook te maken met de osteoporose, die inzakkingen van één of meer rugwervels veroorzaakt (zie blz. 38). De ziekte en het syndroom van Cushing kunnen door middel van bloedonderzoek worden vastgesteld. Omdat de overmatige hormoonvorming niet goed met medicijnen valt af te remmen, zal de behandeling meestal uit een operatie bestaan.

dezelfde schadelijke effecten als bij de ziekte en het syndroom van Cushing

leidt tot stagnerende aanmaak van botmineraal

Behandeling met bijnierschorshormonen (corticosteroïden) Bijnierschorshormonen, zoals prednison, worden allereerst voorgeschreven aan mensen bij wie de bijnier te weinig hormonen maakt. Hierbij wordt het ‘natuurlijke’ cortisol gebruikt. Daarnaast worden bijnierschorshormonen gebruikt bij de behandeling van sommige andere ziekten, zoals astma en reuma. Omdat cortisol hierbij echter te zwak werkzaam is, heeft men andere stoffen ontwikkeld met een sterkere, op die van cortisol gelijkende, werking. De bekendste van deze ‘synthetische’ bijnierschorshormonen is prednison. Daarnaast worden ook prednisolon, betamethason, dexamethason en cortison gebruikt. Synthetische bijnierschorshormonen zijn bij de behandeling van sommige ernstige ziekten onmisbaar en vaak levensreddend. Dat ze bij langdurig gebruik osteoporose kunnen veroorzaken, is dan ondergeschikt aan de ernst van de ziekte waartegen de bijnierschorshormonen worden voorgeschreven. Gelukkig kan men vaak volstaan met een kortdurende kuur van enkele weken en dan zijn de bijwerkingen te verwaarlozen. Maar bij maanden- tot jarenlang gebruik van bijnierschorshormonen als medicijn kunnen wel bijwerkingen ontstaan. Dat geldt niet alleen voor gebruik in tabletvorm (bij prednison meer dan 5 mg per dag), maar ook bij gebruik van hoge doses van een inhalatiepreparaat (zoals onder meer bij ernstige vormen van astma). Dan kunnen dezelfde schadelijke effecten in het bot optreden als bij de ziekte en het syndroom van Cushing. Invaliditeit en langdurige bedrust Ziekten waarbij iemand langdurige bedrust moet houden, vormen een ernstige bedreiging voor de gezondheid van de bot-


ten. Na enkele weken volledige bedrust stagneert de aanmaak van nieuw botmineraal zozeer, dat na een halfjaar volledige bedrust reeds 30 procent van de botmassa in de wervels is verloren gegaan. Risicofactoren Niet alle oorzaken die voor het ontstaan van osteoporose bekend zijn, zullen bij iedereen tot dezelfde mate van osteoporose leiden. Zo zal niet iedereen die nooit melkproducten gebruikt, een ernstige mate van osteoporose krijgen. Ook zal de overgang niet bij elke vrouw tot ernstige osteoporose leiden. Dat dezelfde oorzaak niet bij iedereen tot dezelfde mate van botontkalking leidt, vindt zijn oorzaak in een aantal factoren. Erfelijkheid speelt hierbij een zeer belangrijke rol. Voorts zal het verschil uitmaken hoeveel kalk iemand in zijn botten heeft, vóórdat het proces van botontkalking begint. Verschil tussen mannen en vrouwen Osteoporose komt bij vrouwen driemaal zo vaak voor als bij mannen. Dat komt doordat bij vrouwen de conditie van de botten in belangrijke mate bijvoorbeeld beïnvloed wordt door vrouwelijke (oestrogene) hormonen. Zodra tijdens en na de overgang de vorming van oestrogene hormonen in de eierstokken grotendeels ophoudt, treedt er in de botten een versnelde afbraak van botmineraal op. Bij de man is er echter geen bepaalde leeftijdsfase, zoals de overgang bij de vrouw, waarin de productie van de geslachtshormonen in korte tijd tot bijna nul wordt gereduceerd. Wel is er naarmate de man ouder wordt sprake van een zeer langzame daling. Erfelijkheid Erfelijke factoren blijken een rol te spelen bij het al dan niet ontstaan van osteoporose. Wanneer één van beide ouders osteoporose heeft, is het risico groter dat men het zelf ook zal krijgen. Dat geldt ook wanneer een zusje of een broer osteoporose heeft. Als één of meerdere familieleden in de eerste lijn ernstige osteoporose hebben (of hadden), is dat een goede reden om door middel van een speciaal onderzoek (zie blz. 48) precies vast te laten stellen hoe de conditie van het eigen bot op dit moment is. Aan de hand van de meting kan men ook een vrij nauwkeurige schatting maken van het risico dat iemand loopt om later osteoporose te krijgen. Te laag lichaamsgewicht (bij vrouwen) Het lichaamsgewicht heeft bij vrouwen een grote invloed op het al dan niet ontstaan van osteoporose. Bij slanke vrouwen blijkt het risico op osteoporose beduidend groter te zijn dan bij

individuele verschillen

bij vrouwen viermaal zo vaak

speelt een zeer belangrijke rol

risico bij slanke vrouwen is aanzienlijk groter

26 spreekuur thuis

vrouwen met een te hoog lichaamsgewicht. Dit heeft te maken met het feit dat er na de overgang in het vetweefsel kleine hoeveelheden oestrogene hormonen worden gevormd. Als na de overgang de vorming van oestrogene hormonen in de eierstokken is gestopt, worden er nog wel kleine hoeveelheden mannelijke hormonen (androsteendion en testosteron) gemaakt. Deze mannelijke hormonen kunnen door bepaalde enzymen (eiwitten) in het vetweefsel worden omgezet in oestrogene hormonen. De hoeveelheid oestrogene hormonen die er op die manier dagelijks gemaakt wordt, hangt af van de hoeveelheid vetweefsel die een vrouw heeft. Dat betekent dat een vrouw met veel vetweefsel vaak zoveel oestrogene hormonen kan vormen, dat dit haar in redelijke mate beschermt tegen osteoporose. Slanke vrouwen in de overgang kunnen daarentegen een veel kleinere hoeveelheid mannelijk hormoon omzetten in oestrogeen. Dit verklaart ook waarom slanke vrouwen vaker last hebben van overgangsklachten zoals opvliegers en bij een val meer risico op een botbreuk lopen dan vrouwen die te zwaar zijn.

grotere kans op osteoporose

hoge piekbotmassa betekent kleiner risico

Vroege overgang De gemiddelde leeftijd waarop de laatste menstruatie plaatsvindt is 51 jaar. Als de laatste menstruatie al vóór het 45ste jaar heeft plaatsgevonden, spreekt men van een ‘te vroeg’ intreden van de overgang. Aangezien de eierstokken hierbij ook eerder dan normaal met de vorming van oestrogenen (vrouwelijke hormonen) stoppen, begint de versnelde botafbraak ook al op jongere leeftijd. De kans om uiteindelijk osteoporose te krijgen wordt dus ook groter. Dit geldt niet alleen voor vrouwen bij wie de overgang spontaan te vroeg begint. Vrouwen die door operatieve verwijdering van de beide eierstokken vervroegd in de overgang komen, lopen ook meer kans later osteoporose te krijgen. Lage piekbotmassa Het spreekt voor zich dat de hoogte van de piekbotmassa mede bepaalt of en in welke mate later osteoporose zal optreden. Hoe meer botmineraal iemand omstreeks zijn of haar 30ste jaar bezit, hoe meer hij later weer kan verliezen voordat het bot zover is verzwakt dat er problemen door kunnen ontstaan. Een hoge piekbotmassa betekent daarom een kleiner risico op het krijgen van osteoporose. Een lage piekbotmassa daarentegen vormt een duidelijke risicofactor voor het krijgen van osteoporose. Oorzaken voor een lage piekbotmassa zijn onder meer het in de kinderjaren niet drinken van melk (bijvoorbeeld vanwege allergie voor koemelk), gebrek aan lichaamsbeweging tijdens de jeugd en ondervoeding tijdens de Tweede Wereldoorlog.


Langdurig uitblijven van de menstruatie

Voor het opbouwen van een hoge piekbotmassa zijn bij vrouwen de vrouwelijke hormonen (oestrogenen) onmisbaar. Dat betekent dat wanneer de eierstokken vóór het 30ste jaar gedurende lange tijd onvoldoende oestrogenen maken, de opbouw van het bot niet optimaal kan verlopen. Dit kan zich voordoen wanneer de eirijping lange tijd stagneert en dus de menstruatie langdurig wegblijft. Dit kan het geval zijn bij vrouwen die erg intensief aan sport doen (bijvoorbeeld langeafstandlopen of atletiek) of die een erg streng dieet volgen (zoals balletdanseressen). Zij bouwen tot hun 30ste jaar minder botmineraal op en hebben een lagere piekbotmassa dan hun leeftijdsgenoten met een normaal gewicht en een normale menstruatiecyclus. Marathonloopsters en balletdanseressen bij wie de menstruatie wegblijft, wordt aangeraden om de anticonceptiepil te slikken omdat het oestrogeen in de pil het botverlies afremt. In tegenstelling tot wat lang werd aangenomen, blijkt ook het langdurig gebruik van de prikpil (waarbij de menstruatie wegblijft) wél een nadelige invloed op de botten te hebben. Reeds na een jaar gebruik kan een (geringe) afname van de hoeveelheid botmineraal worden waargenomen. De prikpil is daarom géén goede keus in het geval er reeds andere osteoporose bevorderende factoren aanwezig zijn (zoals bijvoorbeeld een te laag lichaamsgewicht). Anorexia nervosa Een apart te noemen oorzaak voor een sterke afname van de botopbouw vormt anorexia nervosa. Dit is een eetstoornis, waarbij het lichaam zo weinig voedingsstoffen binnenkrijgt, dat het lichaamsgewicht extreem laag kan worden en de menstruatie jarenlang kan uitblijven. Hierbij is er dus zowel sprake van een tekort aan calcium en andere elementaire voedingsstoffen, als van een tekort aan oestrogene hormonen wanneer de menstruatiecyclus wegblijft. De schade die de botten hiervan ondervinden is zeer groot. Daarom wordt ook in dit geval aangeraden om, wanneer de menstruaties wegblijven, een lage dosis anticonceptiepil te slikken omdat het oestrogeen in de pil het botverlies afremt. ‘Botonvriendelijke’ eet- en leefgewoonten Een gezonde manier van leven heeft altijd een gunstige invloed op de gezondheid, ook op de botten. Gezonde voeding en leefwijze beschermen dus ook tegen osteoporose. Te weinig melkproducten

Melk is de belangrijkste calciumbron. Mensen die geen of weinig melk of andere melkproducten gebruiken, krijgen onvoldoende calcium binnen. Er zit in de andere voedingsmiddelen

zeer grote schade voor de botten

gezonde voeding en leefwijze beschermen tegen osteoporose

28 spreekuur thuis

ook wat calcium, maar te weinig om het calcium uit de melkproducten te vervangen. Mensen die geen melkproducten gebruiken, kunnen dus het beste een calciumpreparaat gaan gebruiken. Sojamelk kan (koe)melk op dit punt niet vervangen, omdat het vijf keer zo weinig calcium bevat. Te veel vlees (eiwitten)

Te veel vlees is slecht voor de botten, omdat te veel eiwit de uitscheiding van calcium door de nieren bevordert. Het is niet precies aan te geven welke hoeveelheid vlees nog veilig is, omdat dat mede afhangt van de hoeveelheid melkproducten die wordt gebruikt. Wie veel melk drinkt mag meer vlees eten (kan zich een groter calciumverlies via de nieren veroorloven) dan iemand die geen melkproducten gebruikt. Maar in het algemeen kan 60 gram vlees per dag als veilige grens gelden. Te veel koffie en cafeïnehoudende dranken

Koffie en andere dranken die cafeïne bevatten (zoals cola) stimuleren eveneens de uitscheiding van calcium in de urine. Eén kopje koffie veroorzaakt een verlies van 5 mg calcium. Dat betekent niet dat men geen koffie meer mag gebruiken, maar bij dreigende osteoporose is het beter om niet meer dan acht koppen per dag te drinken. Te veel zemelen

De laatste jaren staan de voedingsvezels erg in de belangstelling. Ze zijn erg populair bij de natuurlijke behandeling van te trage stoelgang en blijken daarbij goede resultaten op te leveren. Voedingsvezels zijn de niet-verteerbare bestanddelen in onze voeding. Ze zitten veel in fruit en in bladgroenten (‘rauwkost’). Ook de vliesjes rond het graan (‘zemelen’) bevatten veel voedingsvezels. Voedingsvezels trekken vocht aan en zorgen er zo voor dat de darmspieren gestimuleerd worden en de ontlasting niet te droog wordt. Helaas kleeft aan het gebruik van te veel zemelen toch ook een bezwaar. Zemelen bevatten fytaat. Daardoor trekken zemelen niet alleen water aan, maar binden ze ook calcium aan zich. Het calcium komt daarbij zo vast te zitten, dat het niet meer in het bloed kan worden opgenomen. Dit nadeel geldt vooral voor de tarwezemelen, omdat die het rijkst aan fytaat zijn. Mensen die vanwege de stoelgang zemelen moeten gebruiken en een verhoogd risico op osteoporose hebben, kunnen daarom het best met hun huisarts overleggen of het voor hen niet beter is om over te stappen op speciale fytaatvrije zemelen (zoals Fiberform).


Roken

Roken blijkt een slechte invloed op de botstofwisseling te hebben, omdat dit de activiteit van de osteoblasten (botopbouwende cellen) remt. Dit geldt vooral voor vrouwen, omdat bij vrouwen die roken de overgang op een jongere leeftijd begint. Door te stoppen met roken neemt het risico op een gebroken heup met 25 procent af! Alcohol

Alcohol belemmert de opname van calcium door de darmwand. Het regelmatig drinken van alcohol tijdens de maaltijd is om die reden dus af te raden. Dat betekent overigens niet dat men bij de maaltijd nooit eens een glas wijn mag drinken. De calciumstofwisseling wordt pas schade toegebracht, wanneer er sprake is van het regelmatig tijdens de maaltijd gebruiken van alcoholische dranken. Bij overmatig alcoholgebruik (alcoholisme) speelt bovendien nog een ander probleem mee. Alcohol remt namelijk de activiteit van de osteoblasten (botopbouwende cellen). Daarnaast is de interesse in goed en gevarieerd eten bij alcoholisten in de regel geheel verdwenen. Het lichaam krijgt dan niet alleen te weinig calcium binnen, maar er dreigen ook tekorten aan allerlei vitaminen te ontstaan. Vitamine D-tekort Tekorten aan vitamine D komen in ons land de laatste jaren weer steeds vaker voor. Bij kinderen is het de oorzaak van de botziekte rachitis, waarbij er een verkromming van de botten ontstaat. Bij ouderen kan het aanleiding geven tot het ontstaan van osteoporose. Een tekort aan vitamine D leidt tot een slechte opname van calcium uit het voedsel. Hierdoor dreigt er in het bloed een tekort aan calcium te ontstaan. De bijschildklieren trachten dit te voorkomen door meer bijschildklierhormoon (PTH) te produceren. PTH zorgt ervoor dat er calcium vanuit de botten naar het bloed toe gaat. Op deze manier kan het calciumgehalte in het bloed nog geruime tijd op peil gehouden worden. Bij langdurig bestaande of ernstige tekorten aan vitamine D kan het calciumgehalte van het bloed uiteindelijk veel te laag worden. Dit kan leiden tot spierzwakte en spierkrampen. Dubbele verzwakking van de botten

Gebrek aan vitamine D leidt op twee manieren tot verzwakking van de botten. Allereerst is er sprake van een versterkte botafbraak, waardoor er osteoporose ontstaat. Daarnaast wordt er te weinig calcium uit het voedsel opgenomen, zodat er bij de vervanging van ‘versleten’ botdelen onvoldoende calcium beschikbaar is. De door de osteoclasten verwijderde stukjes bot wor-

leidt tot een slechte opname van calcium uit het voedsel

30 spreekuur thuis

den wel vervangen door nieuwe botbalkjes, maar er wordt daarna te weinig calcium in afgezet. Zo ontstaan er hier en daar in het bot plaatsen met bot dat te weinig calcium bevat en dus te zwak is. Dit noemt men osteomalacie, letterlijk: weekheid van het bot. Oorzaken vitamine D-tekort

Vitamine D is aanwezig in de voeding (vette vissoorten, boter, margarine, lever en eieren) en kan in de huid gemaakt worden onder invloed van de ultraviolette UV-stralen in het zonlicht. Tekorten komen vaak voor bij mensen die een strikt vegetarisch dieet volgen (bijv. veganisten) en bij in Nederland wonende mensen met een donkere huidskleur. Ook bij bejaarden komen tekorten aan vitamine D vrij vaak voor. Twee van de drie bejaarden die een heup breken, blijken een tekort aan vitamine D te hebben. Zelfs bij 16 procent van de ‘gezonde’ bejaarden wordt een tekort aan vitamine D in het bloed gevonden. Voor een deel komt dat doordat de voeding van bejaarden vaak te weinig vitamine D bevat. De belangrijkste oorzaak voor het vitamine D-tekort bij bejaarden is echter, dat zij vaak steeds minder buiten in de zon komen. Vooral mensen in bejaardenhuizen waar allerlei voorzieningen, zoals winkels, bankfiliaal en postkantoor onder hetzelfde dak zijn, lopen het risico osteoporose te krijgen wanneer zij tenminste niet zorgen voor een dagelijkse hoeveelheid noodzakelijke zonnestralen.

Oorzaken van vitamine D-tekort • Tekort in de voeding (bejaarden en veganisten) • Tekort aan zonlicht (bejaarden) • Slecht doordringen UV-licht in de huid (donkere huidskleur) • Slechte opname in de darmen (maagresectie, verteringsstoornissen, sommige laxeermiddelen) • Onvoldoende activering in de nieren (nierfunctiestoornissen) • Versterkte afbraak vitamine D (medicijnen tegen epilepsie)

Vitamine D-tekort door andere ziekten

Er bestaan enkele ziekten, die leiden tot een tekort aan vitamine D. Zo kan de opname van vitamine D vanuit het voedsel verstoord zijn. Dit komt voor bij mensen bij wie de voedselvertering in de darmen niet goed verloopt en die daardoor aan een chronische diarree lijden. Ook na de operatieve verwijde-


ring van de maag kan de opname van vitamine D verstoord raken. Ten slotte kan langdurig gebruik van laxeermiddelen die paraffine bevatten tot een tekort leiden, doordat vitamine D door de paraffine wordt aangetrokken en dus niet meer in het bloed kan worden opgenomen. Minder vaak voorkomende oorzaken van vitamine D-gebrek zijn langdurig gebruik van bepaalde medicijnen tegen epilepsie (vallende ziekte) en ernstige nierfunctiestoornissen. Te weinig lichaamsbeweging Mensen die te weinig lichaamsbeweging hebben, krijgen eerder osteoporose dan mensen die dagelijks hun lichaam op een gezonde manier belasten. Actieve lichaamsbeweging is nodig om de bij de botaanmaak betrokken cellen te stimuleren. Alleen dan kan de hoeveelheid ‘versleten’ botmassa die dagelijks wordt afgebroken, door nieuw bot worden vervangen. Zonder actieve lichaamsbeweging, bijvoorbeeld bij volledige bedrust (zie blz. 24), neemt de hoeveelheid botmassa snel af. De beste manier van actief bewegen is sporten. Ook de dagelijkse activiteiten in de huishouding, bij de verzorging van kinderen en bij een niet-zittend beroep, zijn belangrijk voor de activering van de botopbouw. Mensen met een zittend beroep die ook in hun vrije tijd onvoldoende lichaamsbeweging hebben, behoren daardoor tot de risicogroep voor het krijgen van osteoporose. Suikerziekte (diabetes) Bij suikerziekte is er sprake van een ziekte van de alvleesklier, waarbij deze niet genoeg insuline maakt. Insuline is een hormoon dat ervoor zorgt dat het suikergehalte van het bloed normaal blijft. Bij een tekort aan insuline stijgt de hoeveelheid suiker (glucose) in het bloed na de maaltijd tot te hoge waarden. Daardoor ontstaan onder meer klachten over veel dorst en veel plassen. De behandeling van suikerziekte gebeurt vooral door middel van een aangepast dieet. Zo nodig worden ook tabletten of insuline-injecties gegeven. Het is erg belangrijk om ervoor te zorgen dat het suikergehalte in het bloed niet te hoog wordt, omdat er anders schade kan ontstaan aan hart, bloedvaten, ogen en zenuwen. Ook het ontstaan van osteoporose zou door een slecht gereguleerde suikerziekte in de hand worden gewerkt. Nierziekten Bij sommige nieraandoeningen wordt met de urine te veel calcium uitgescheiden. Daardoor zit er in de urine veel meer calcium dan normaal het geval is, waardoor nierstenen kunnen ontstaan. Om het aanzienlijke calciumverlies goed te maken is

actieve lichaamsbeweging is nodig

slecht gereguleerde suikerziekte kan ontstaan van osteoporose in de hand werken

leiden soms tot vergrote behoefte aan calcium

32 spreekuur thuis

de dagelijkse behoefte aan calcium sterk vergroot. Gewoonlijk bevat de voeding hiervoor niet genoeg calcium, zodat er calcium uit de botten gehaald moet worden om het calciumgehalte in het bloed op peil te houden. Zonder behandeling zal dit tot osteoporose leiden. Er zijn ook nierziekten, waarbij de opneming van calcium in de darmen niet goed verloopt, omdat de nier niet meer in staat is om voldoende vitamine D om te zetten in de actieve vorm: calcitriol, dat nodig is om de opname van calcium in de darmen te stimuleren.

Risicofactoren voor het ontstaan van osteoporose Te weinig calcium • Geneesmiddelengebruik -fenytoïne Te weinig lichaamsbeweging Te weinig vitamine D in de voeding -heparine Te weinig zonlicht -maagzuurbindende middelen Te veel vlees -prednison Veel roken Overmatig alcoholgebruik • Erfelijkheid Veel zemelen in de voeding • Langdurige bedrust • Lage piekbotmassa • Anorexia nervosa • Leeftijd Laag lichaamsgewicht • • Overgang • Vroeg intredende overgang • • • • • • • •

• • • • •

Bijnierziekten Bijschildklierziekten Maag- en darmziekten Schildklierziekten Suikerziekte

leiden soms tot verstoorde opname van calcium

Maag- en darmaandoeningen Bij sommige darmziekten is de opname van calcium uit het voedsel in meerdere of mindere mate verstoord. Ook de opname van andere bouwstoffen, zoals eiwitten, kan verminderd zijn. Dat geldt vooral voor darmaandoeningen die met langdurige diarree of stoornissen in de vertering van het voedsel (malabsorptie) gepaard gaan. Daardoor kunnen langer bestaande darmstoornissen bijdragen tot het ontstaan van osteoporose. Maagziekten op zich veroorzaken geen osteoporose. Maar


indien er een maagoperatie heeft plaatsgevonden waarbij het grootste deel van de maag is weggenomen (maagresectie), is de kans op osteoporose wel toegenomen, omdat hierna de opname van vitamine D verstoord kan raken (zie pag. 15). Risicovergrotende medicijnen Er bestaat een beperkt aantal medicijnen dat het risico op het ontstaan van osteoporose kan vergroten. De belangrijkste hiervan zijn de medicijnen die bijnierschorshormonen bevatten (zoals prednison, zie blz. 24 e.v.). Minder bekend is dat ook sommige middelen tegen brandend maagzuur (maagzuurbindende middelen) het ontstaan van osteoporose kunnen bevorderen. De middelen die aluminiumhydroxide bevatten, kunnen calcium uit de voeding vasthouden, zodat het niet in het bloed kan worden opgenomen. Eveneens minder bekend is dat fenytoïne – een tegen epilepsie voorgeschreven middel – het ontstaan van osteoporose kan bevorderen. Fenytoïne heeft als bijwerking dat het op den duur een tekort aan vitamine D veroorzaakt, hetgeen tot osteoporose kan leiden. Wanneer iemand reeds osteoporose heeft, kan dit een reden zijn om over te stappen op een geneesmiddel dat daar geen invloed op heeft.

kunnen soms het ontstaan van osteoporose bevorderen

35

De verschijnselen

Osteoporose veroorzaakt in het begin geen klachten. Zolang het verlies aan botmassa nog niet zo ernstig is, dat de stevigheid van de botten erdoor is afgenomen en zolang er geen botbreuken optreden, blijft osteoporose vaak onopgemerkt. Dat verandert pas wanneer één van de botten zozeer is aangetast, dat er door een simpele val of een ongelukkige beweging een bot breekt, of wanneer de slechte conditie van de botten bij toeval op een röntgenfoto wordt vastgesteld. Osteoporose komt vaak pas aan het licht als het eigenlijk al (bijna) te laat is. Breukgrens Als de hoeveelheid botmineraal steeds verder afneemt, zal de stevigheid van de botten ook steeds meer afnemen. De weerstand tegen het optreden van botbreuken wordt op den duur zoveel kleiner, dat een op zichzelf niet ernstige val al tot een botbreuk kan leiden. De grens waarbij dit optreedt, noemt men de ‘breukgrens’ (fractuurgrens). De leeftijd waarop de hoeveelheid botmassa zover is afgenomen dat de breukgrens is bereikt, is niet te voorspellen. Deze hangt onder meer af van de piekbotmassa die rond het 30ste jaar is bereikt en het tempo van de afbraak.

weerstand tegen het optreden van botbreuken wordt kleiner

Fig. 2. Afname van de

1

botmassa met de leeftijd bij mannen en vrouwen

botmassa

1

(1. invloed leeftijd;

2

2. invloed overgang)

breukgrens

met oestrogeenbehandeling zonder oestrogeenbehandeling

10

20

30

40

50

60

70

80

90

leeftijd

36 spreekuur thuis

rugwervelbreuk: de meest voorkomende breuk

de meest gevreesde breuk

Rugwervels worden het sterkst aangetast In de meeste gevallen zijn bij osteoporose de rugwervels het sterkst aangetast. Dat betekent dan ook dat een rugwervelbreuk de meest voorkomende botbreuk door osteoporose is. Een rugwervelbreuk ziet er anders uit dan een breuk van een van de lange botten (pijpbeenderen) in armen of benen. De rugwervel breekt niet in tweeën, maar zakt geheel of gedeeltelijk in; men spreekt bij een gebroken rugwervel dan ook van een wervelinzakking. In veel gevallen zijn de klachten bij een wervelinzakking van korte duur en niet zo ernstig dat er een foto van de rug wordt gemaakt. Dat betekent dat bij twee van de drie mensen met een wervelinzakking die niet meteen ontdekt wordt. Bij een breuk van een arm of been ligt dat anders, omdat de klachten zo duidelijk zijn, dat de breuk zelden miskend wordt. Een gebroken heup of onderarm komt bij osteoporose dan ook ogenschijnlijk vaker voor dan een rugwervelbreuk. Ook een gebroken rib komt vaak voor bij osteoporose. Hierbij zijn de verschijnselen wat minder duidelijk, zodat ook deze botbreuk soms onopgemerkt blijft (zie blz. 42). Gebroken heup Een gebroken heup is de meest gevreesde botbreuk bij ouderen omdat er diverse complicaties kunnen optreden. Vooral op latere leeftijd is het risico van complicaties na een gebroken heup groot. Van de 16.000 mensen die per jaar in ons land een heup breken, sterft uiteindelijk één op de vier tot zes aan de gevolgen daarvan en wordt meer dan de helft door invaliditeit afhankelijk van anderen. Eén op de vier komt uiteindelijk voor korte of langere tijd in een verpleeghuis terecht. Een gebroken heup is in feite een breuk in de hals (het bovenste deel) van het dijbeen. Dit is bij osteoporose de zwakste plek van het bovenbeen. Wanneer iemand zijn heup breekt ontstaat er onmiddellijk een hevige pijn in de heup. Elke beweging, hoe gering ook, doet pijn. Het is dan ook bijna onmogelijk om het been te bewegen, en erop staan gaat helemaal niet meer. Vaak voorkomende botbreuk bij ouderen

Een gebroken heup komt vooral bij ouderen vaak voor. Eén op de zeven vrouwen zal na de overgang een heup breken. Voor mannen is deze kans veel kleiner, namelijk één op de twintig. Ziekenhuisopname

Het breken van een heup betekent altijd opname in een ziekenhuis. Omdat bij registratie van ziekenhuisopnamen ook de reden van opname wordt genoteerd, is vrij nauwkeurig bekend hoeveel mensen per jaar een heup breken. In 1972 waren dat 3416 vrouwen en 1167 mannen. Dit aantal is in de navolgende 15 jaren meer dan verdubbeld. Want in 1978 werden 8075

de verschijnselen 37

vrouwen en 2285 mannen van boven de 65 jaar met een gebroken heup opgenomen. En 20 jaar later, in 1998, was het aantal ziekenhuisopnamen wegens een gebroken heup opnieuw met ongeveer 6000 toegenomen tot 16.000! Deze toename komt vooral door de ‘vergrijzing’. Omdat de vergrijzing de komende jaren nog verder zal toenemen, zal het aantal mensen dat een heup breekt ook stijgen. Naar verwachting zullen in het jaar 2010 meer dan 22.000 mensen boven de 65 jaar in Nederland een heup breken.

Fig. 3. Dijbeenhalsbreuk (links) en spaakbeenbreuk (rechts)

Complicaties en gevolgen voor gezondheid

Het breken van een heup op latere leeftijd brengt grote risico’s met zich mee. Het betekende vroeger dat men ten minste zes weken stil in bed moest liggen om de breuk te laten helen. De kans op complicaties (trombose, embolie, doorliggen) was groot. Daarom kiest men tegenwoordig meestal voor een operatieve behandeling. Na de operatie kan men meestal binnen enkele dagen weer uit bed, waardoor de kans op complicaties aanzienlijk is afgenomen. Toch blijft de kans op een minder goede afloop na het breken van een heup groot. Een onderzoek naar de gezondheidstoestand na een heupoperatie, wees uit dat ongeveer één op de zes vrouwen en één op de vier mannen binnen een jaar na de operatie was overleden. Van hen die na een jaar nog in leven waren, kon ruim de helft zich weer goed tot zeer goed bewegen. Een kwart liep matig en de rest liep slecht. Los daarvan staan de kosten voor de gezondheidszorg. In Nederland begroot men de kosten van een gebroken heup op

38 spreekuur thuis

€ 22.000,-. Jaarlijks betekent dit (16.000 gebroken heupen) een uitgave van 350 miljoen euro en dat is 1 procent van de totale kosten van de Nederlandse gezondheidszorg. De kosten van de in het jaar 2010 verwachte ruim 22.000 heupfracturen zullen zelfs tegen de 454 miljoen euro lopen.

leidt soms tot plotseling beginnende hevige pijn in de rug

Rugwervelinzakking Als er in een rugwervel zoveel botbalkjes zijn verdwenen dat de wervel van binnen vrijwel hol is, kan de wervel in elkaar zakken. Dat kan heel langzaam gaan en hoeft nauwelijks of geen klachten te geven. Het kan echter ook aanleiding geven tot een plotseling beginnende, hevige pijn in de rug, die weken tot maanden aanhoudt. Bij een langzame of gedeeltelijke inzakking van een rugwervel is er vaak geen opvallende ‘acute’ fase. De pijn blijft dan weken of maanden zeurend aanwezig. De inzakking kan ook zo langzaam plaatsvinden, dat men nauwelijks rugpijn heeft. Een wervelinzakking moet onderscheiden worden van een ‘gebroken rug’ zoals die bij een verkeersongeval of een val kan optreden. Bij osteoporose zakt het wervellichaam van een rugwervel gedeeltelijk of volledig in, zonder dat hierbij de wervel verschuift en de zenuwbanen in het ruggenmergkanaal beschadigd raken. Bij een gebroken rug als gevolg van een ongeval breekt niet alleen het wervellichaam, maar treedt er ook een verschuiving van botdelen op waardoor het ruggenmerg beschadigd raakt. Daarom zal er bij een wervelinzakking als gevolg van osteoporose zelden een verlamming optreden. In veel gevallen zal een wervelinzakking niet worden ontdekt. Rugpijn is voor de arts vaak geen reden om een foto te laten maken. De klacht komt vaak voor zonder dat er op een foto iets afwijkends is te zien. Zeker als de rugklachten licht zijn, zal de arts niet zo gauw röntgenfoto’s laten maken. Later, als er om een andere reden een foto van de rug wordt gemaakt, kan de wervelinzakking alsnog worden ontdekt. Het is ook mogelijk dat de inzakking bij toeval wordt ontdekt op bijvoorbeeld een longfoto die vanwege klachten van de luchtwegen wordt gemaakt. Soorten wervelinzakkingen De rugwervels kunnen bij osteoporose licht tot ernstig beschadigd zijn. De verschillen zijn op röntgenfoto’s goed te zien. • De wervel kan aan het oppervlak nog geheel intact zijn en toch binnenin reeds ernstig beschadigd zijn door botverlies. • De lichtste mate van inzakking is indeuking van een deel van de bovenkant (dekplaat) van het wervellichaam. • Diabolowervel. Hierbij zijn zowel de bovenkant als de onderkant van de wervel ingedeukt. • In plaats van ingedeukt, kan de bovenkant van een wervel


ook echt gebroken zijn. Bij deze zogeheten fractuur van de dekplaat is de bovenkant van de wervel niet gelijkmatig hol ingezakt, maar met een scherpe knik ingedeukt. • Als samen met het binnenste deel van het wervellichaam ook de voorwand van de wervel in elkaar zakt, ontstaat een ‘wigvormige compressiefractuur’. De wervel ziet er dan op de röntgenfoto niet meer uit als een rechthoek, maar als een driehoek. • In zeldzame gevallen is het gehele wervellichaam inclusief de voor- en achterkant in elkaar gezakt. Dit heet een volledige wervelcompressie. Op de zijwaartse röntgenfoto is te zien dat de bovenplaat en de onderplaat van de wervel plat op elkaar liggen. Dit beeld noemt men daarom ook wel een ‘wafelwervel’.

Fig. 4. Verschillende sta1

dia in de verandering aan de rugwervels door

2

3

4

5 6

Oorzaken wervelinzakking

Een ‘acute’ wervelinzakking kan ontstaan, wanneer op een door osteoporose verzwakte wervel plotseling een te grote druk komt te staan. Dit kan gebeuren wanneer men iets zwaars optilt of ergens vanaf springt. Ook het verstappen op de trap of een plotselinge schok als bijvoorbeeld de auto door een kuil in de weg rijdt, kan een acute wervelinzakking veroorzaken. Rugpijn

Rugpijn door aantasting van de rugwervels bij osteoporose kan zich op diverse manieren voordoen. Bij een acute inzakking van een wervel kan de pijn plotseling en hevig beginnen. De pijn vermindert of verdwijnt doorgaans wanneer men gaat liggen. Om de bewegingen rondom de plek van de wervelinzak-

osteoporose

40 spreekuur thuis

king tegen te gaan, gaan de rugspieren in de buurt zich krachtig samentrekken. Deze spierverkramping kan dagenlang aanhouden, wat leidt tot verstijving van de rug en spierpijn. De acute pijn van de wervelinzakking is meestal in vier tot zes weken verdwenen. De pijn kan echter ook aanhouden en chronisch worden. Om het risico hierop te verkleinen, wordt tegenwoordig wel calcitonine gebruikt (zie blz. 80). Bij plotseling optredende pijn door een acute wervelinzakking, kan (naast enkele dagen bedrust en gebruik van soms sterke pijnstillers) een 10-daagse kuur met calcitonine-injecties de pijn bestrijden. Kromme rug en ‘buikje’

Een wervelbreuk kan ook op een indirecte manier klachten veroorzaken. Allereerst kan de vorm van de rug, doordat er een zekere mate van verkromming ontstaat, zo veranderen, dat de rug bij lopen en tillen verkeerd belast wordt. Ook de werking van de rugspieren kan door een wervelinzakking nadelig beïnvloed worden. Als er rugwervels in elkaar zakken, wordt de ruglengte korter. De spieren die de rug rechtop moeten houden, worden slapper doordat de plaatsen op de rugwervels waar de beide uiteinden van de spier aanhechten, dichter bij elkaar zijn gekomen. De verkorting van de rug kan zelfs invloed hebben op het functioneren van hart, longen en buikorganen. De ruimte tussen de ribben wordt bijvoorbeeld kleiner, waardoor diep doorademen moeilijker wordt. Ook de inhoud van de buikholte kan door het inzakken van een wervel kleiner worden. De spieren van de buikwand kunnen verslappen, omdat de afstand tussen de borstkas en het bekken korter is geworden. Dit betekent dat er een buikje kan ontstaan. Door het ontstaan van een buikje en het krommer worden van de rug, verplaatst het zwaartepunt van het lichaam zich naar voren. Die verplaatsing van het zwaartepunt en het verslappen van de spieren van de rug en de buik kan problemen geven tijdens het lopen en bij het bewaren van het evenwicht. Men wordt daardoor onzeker bij het lopen en bang om te vallen. Dit is een van de redenen waarom veel ouderen uiteindelijk met een stok moeten lopen. Lichaamslengte neemt af

Iedereen krimpt bij het ouder worden. Dit is algemeen bekend en niemand verwondert er zich dan ook over. Dat dit vaak het gevolg is van het inzakken van osteoporotische wervels en dat men wel 10 tot 15 centimeter korter kan worden, is minder bekend. Bij het inzakken van meerdere wervels kan men soms wel 20 tot 25 centimeter korter worden. Mensen met een wat uitgebreidere vorm van osteoporose vertonen vaak vanwege de afwijkingen aan de rugwervels een typische verandering van hun lichaamsvorm: ze worden wat korter, de rug wordt krom-


Fig. 5. Osteoporose bij vrouwen van verschillende leeftijden (50, 65 en 80 jaar).

mer (de ‘douairièrebochel’) en de armen lijken te lang te worden. Wanneer een wervel inzakt, zal de lichaamslengte twee tot vier centimeter afnemen. En wanneer er meerdere wervels inzakken, wordt het verschil nog groter. Die afname van de lichaamslengte treedt alleen op in de rug. Dat betekent dat de romp korter wordt, terwijl de armen en benen net zo lang blij-

42 spreekuur thuis

ven als vroeger. De verhoudingen kloppen niet meer. De ribbenkast en het bekken komen dichter bij elkaar, waardoor de buik gaat uitpuilen en in de flanken een huidplooi ontstaat.

breuk in het uiteinde van het spaakbeen

veroorzaakt kenmerkende klachten

Gebroken onderarm Bij een gebroken onderarm gaat het meestal om een breuk in het uiteinde van het spaakbeen (één van de twee botten van de onderarm), vlakbij de pols. Meestal ontstaat de breuk bij het met een uitgestrekte arm voorovervallen. Bij zeer ernstige osteoporose kan het echter ook gebeuren dat het spaakbeen breekt als men zich met de handen opdrukt vanuit een stoel. De gevolgen van het breken van de onderarm zijn meestal niet ernstig. Na zes weken gips is de breuk meestal weer voldoende geheeld en kan men de arm weer voorzichtig gebruiken. Dat wil echter niet zeggen dat de functie van de pols weer helemaal hersteld is. Het gebeurt vaak, dat de stand tussen de botten in het polsgewricht onderling na de genezing toch niet helemaal normaal is geworden. Sommige bewegingen van de pols kunnen daardoor dan niet goed meer worden uitgevoerd, waardoor sommige normale dagelijkse handelingen, zoals haren kammen, problemen geven. Gebroken rib Een gebroken rib veroorzaakt kenmerkende klachten. De belangrijkste is pijn, waarbij opvallend is dat die bij diep zuchten of hoesten verergert. Het kan zelfs zo erg zijn dat goed doorademen vanwege de pijn niet meer mogelijk is, wat aanleiding kan geven tot benauwdheidsklachten. Ook het in bed niet meer op de zij kunnen liggen, komt vaak voor bij een gebroken rib. Soms geeft een gebroken rib weinig klachten. Het is meestal moeilijk om een breuk van één van de ribben vast te stellen. Een gebroken rib wordt op een gewone foto van de longen vaak over het hoofd gezien. Pas op een detailfoto van de ribben is een breuk in een rib goed te zien. Een rib breekt niet zomaar; er is flink veel druk voor nodig. Wanneer iemand het stuur van de fiets in de ribben krijgt en daarna de hierboven beschreven klachten heeft, zal men vrij snel aan een gebroken rib denken. Maar bij osteoporose kan een lichte por of hard hoesten of niezen al tot een breuk leiden. Dan denkt men niet zo gauw aan een botbreuk. Een gebroken rib geneest meestal spontaan, zonder dat er behandeling nodig is. Tegen de pijn kan men een pijnstiller innemen. Mensen die hoesten, kunnen aan hun huisarts (codeïne)tabletten vragen om de hoestprikkel te dempen. Bij ernstige pijnklachten wordt wel een groot pleisterverband rond de plek van de breuk aangelegd. De bedoeling hiervan is de ademhalingsbewegingen van de ribben onder de pleister wat af te remmen. Ook wordt soms een pijnstillende injectie gegeven.

43

Het stellen van de diagnose

Bij veel ziekten is vrij eenvoudig vast te stellen om welke ziekte het gaat. Aan de hand van de klachten van de patiënt kan de arts een diagnose stellen. Er is dan geen nader onderzoek nodig. Soms wordt nog wel eens ‘voor de zekerheid’ een röntgenfoto gemaakt of een bloedonderzoek verricht. Die extra onderzoeken zijn alleen nodig om eventuele andere ziekten uit te sluiten. Bij het stellen van de diagnose osteoporose ligt dat anders. Het is vaak niet gemakkelijk om vast te stellen of iemand wel of geen osteoporose heeft. Dat heeft verschillende oorzaken. In de eerste plaats zijn er tijdens het ontstaan van osteoporose geen directe klachten. Osteoporose openbaart zich meestal pas wanneer het zover gevorderd is, dat er een breuk ontstaat in een ruggenwervel of in een arm of een been. En zelfs het inzakken van een ruggenwervel kan zonder duidelijke pijnklachten verlopen. In de tweede plaats is osteoporose met de gebruikelijke onderzoekmethodes, zoals röntgenfoto’s, pas vast te stellen wanneer de ziekte reeds vergevorderd is. Een beginnend stadium met nog maar een gering verlies aan botmineraal (osteopenie) is alleen met speciale onderzoektechnieken aan te tonen. Er moet in een bot ten minste 30 procent van het botmineraal zijn verdwenen, voordat er op een gewone röntgenfoto een verschil met ‘gezond’ bot is te zien. In de derde plaats vertonen het bloed en de urine van mensen met osteoporose geen afwijkingen. De hoeveelheid calcium in het bloed is bij de meeste gevallen van osteoporose juist normaal. Ook andere onderzoekingen, die bij andere botziekten vaak afwijkende uitslagen laten zien, leveren bij osteoporose gewoonlijk geen bijzonderheden op. Lichamelijk onderzoek Wanneer de huisarts het gebruikelijke algemeen lichamelijk onderzoek verricht, kan de aanwezigheid van osteoporose niet worden vastgesteld of uitgesloten. Wel kan de huisarts door het onderzoek aanwijzingen krijgen dat er waarschijnlijk sprake is van osteoporose. Zo kunnen de afgenomen lichaamslengte of het krommer worden van de rug of de aanwezigheid van een uitpuilende huidplooi aan de zijkant van de buik (zie blz. 40) wijzen op een inzakking van een of meerdere rugwervels door osteoporose. Bij het lichamelijk onderzoek bij ouderen is het dus belangrijk om de lichaamslengte te meten. Deze kan dan vergeleken wor-

gebruikelijk algemeen lichamelijk onderzoek levert slechts aanwijzingen

44 spreekuur thuis

den met een vroeger gemeten lengte om te zien of het lichaam korter is geworden. En verder kan het opmeten van de lichaamslengte als uitgangspunt dienen voor latere metingen. De lichaamslengte kan ook vergeleken worden met de spanwijdte. Dat is de afstand tussen de vingertoppen van de linkeren de rechterhand wanneer men beide armen spreidt. Normaal is de lichaamslengte ongeveer gelijk aan de spanwijdte. Wanneer er als gevolg van osteoporose rugwervels inzakken neemt de lichaamslengte af, terwijl de spanwijdte gelijk blijft.

osteoporose zelf leidt niet tot afwijkingen in het bloed

Bloedonderzoek Bij mensen waarbij osteoporose is geconstateerd, wordt in de regel een bloedonderzoek aangevraagd. Daarmee kan worden vastgesteld of er sprake is van een ziekte die het ontstaan van de osteoporose in de hand heeft gewerkt (secundaire vormen van osteoporose, zie blz. 20). Bij dit onderzoek wordt gemeten hoeveel calcium en alkalische fosfatase het bloed bevat. Ook bij het gebruik van sommige medicijnen is het nodig om af en toe het bloed te controleren. Osteoporose zelf leidt echter niet tot afwijkingen van het bloed. In de meeste gevallen zijn er bij osteoporose zelfs helemaal geen duidelijke veranderingen in het bloed aantoonbaar. Met een bloedonderzoek is dus niet vast te stellen of iemand nu wel of juist geen osteoporose heeft. Daarvoor zijn röntgenfoto’s of moderner onderzoek (DPA en DEXA) van het bot nodig. Calcium

Het ligt voor de hand om te denken dat het calciumgehalte in het bloed bij osteoporose te laag zal zijn. Een tekort aan calcium is immers een van de oorzaken van osteoporose, en bij de behandeling van osteoporose wordt meestal calcium voorgeschreven. Toch is deze gedachte niet juist. Bij osteoporose is het calciumgehalte van het bloed meestal geheel normaal. Het wordt juist ten koste van de botten op peil gehouden omdat het voor de werking van de spieren en vooral het hart zo belangrijk is (zie blz. 15). Het calciumgehalte van het bloed kan bij sommige vormen van osteoporose als gevolg van de toegenomen afbraak van botmineraal zelfs verhoogd zijn. Alkalische Fosfatase (AF)

Een bloedonderzoek dat vaak wordt verricht is het meten van de hoeveelheid Alkalische Fosfatase (AF). Dit is een enzym (eiwit) dat in de lever en in het botmineraal wordt gemaakt. Wanneer de hoeveelheid AF in het bloed hoog normaal of aan de hoge kant is, zou dit kunnen betekenen, dat er in het bot een verhoogde activiteit van botcellen (osteoblasten) is. Dit kan wijzen op versterkte botaanmaak. Maar de hoeveelheid AF kan

het stellen van de diagnose 45

ook onder andere omstandigheden aan de hoge kant zijn, bijvoorbeeld bij leveraandoeningen, ziekten van schildklier en bijschildklier en bij sommige botziekten. Osteocalcine-meting

Een weinig gebruikt onderzoek is de bepaling van de hoeveelheid osteocalcine in het bloed. Dit is een stof die in de osteoblasten (de botcellen die nieuw bot aanmaken) wordt gemaakt. De hoeveelheid osteocalcine in het bloed houdt verband met de botaanmaak. Bij osteoporose die wordt veroorzaakt door onvoldoende botaanmaak, is het osteocalcinegehalte in het bloed verlaagd. Bij osteoporose ten gevolge van de overgang (osteoporose type I) is de hoeveelheid osteocalcine in het bloed meestal normaal. Tijdens de overgang is de botaanmaak in de regel normaal, maar wordt de osteoporose veroorzaakt door een versnelde afbraak van botmassa. Deze is tijdens de eerste drie jaren na de laatste menstruatie het grootst. Onderzoek van de urine Urineonderzoek kan bij osteoporose belangrijke informatie opleveren wanneer er nieuwe medicijnen tegen osteoporose worden uitgetest. Maar ook om vast te stellen van welke vorm van osteoporose sprake is, wordt de urine onderzocht. Er wordt dan vooral naar twee bestanddelen van de urine gekeken: calcium en hydroxyproline. Hydroxyproline

Hydroxyproline is een aminozuur (eiwit) dat zich in het botmineraal bevindt. Het komt vrij wanneer er botmineraal wordt afgebroken. Via de nieren wordt het met de urine uitgescheiden. De hoeveelheid hydroxyproline in de urine is dus een maat voor de hoeveelheid bot die per dag wordt afgebroken. Een verhoogd gehalte in de urine betekent dat er overmatig veel bot wordt afgebroken. Door de hoeveelheid hydroxyproline in de urine te meten kan ook worden beoordeeld of een behandeling wel of geen resultaat heeft. Als het goed is daalt tijdens de behandeling de hoeveelheid hydroxyproline die met de urine wordt uitgescheiden. Calcium-uitscheiding via de urine

In de urine kan ook de hoeveelheid calcium worden gemeten die via de nieren wordt uitgescheiden. Bij sommige vormen van osteoporose is de hoeveelheid calcium in de urine verhoogd. Wanneer dit het geval is, kan uit het urineonderzoek blijken of de behandeling die is voorgeschreven resultaat heeft. In dat geval zal de hoeveelheid calcium in de urine dalen.

belangrijke informatie

46 spreekuur thuis

Röntgenfoto’s Bij het vaststellen van een botziekte is het bekijken van een röntgenfoto van het zieke bot onmisbaar. Scheuren, breuken, holten en tumorvorming in het bot zijn op een gewone röntgenfoto zeer duidelijk zichtbaar. Ook de vorm van het bot is goed te zien. Dat komt doordat het calcium in de botten röntgenstralen tegenhoudt. Zachte weefsels zonder calcium, zoals spieren, laten juist alle röntgenstralen door. Botmineraal – op de foto wit gekleurd – laat zich daardoor goed onderscheiden van andere weefselsoorten, die nauwelijks of geen calcium bevatten en op de foto zwart gekleurd zijn. Bovendien is botmineraal dat een optimale hoeveelheid botmassa bevat op een foto ook veel witter gekleurd, dan een bot dat al veel botmineraal is kwijtgeraakt. Gering botverlies is niet zichtbaar

Op een gewone röntgenfoto is er geen verschil te zien tussen normaal bot en bot dat al 10 procent of 20 procent botmineraal verloren heeft. Een bot dat slechts ‘licht ontkalkt’ is, ziet er op een gewone röntgenfoto net zo wit uit als een normaal gezond bot. Pas wanneer een bot 30 procent tot 50 procent botmineraal heeft verloren, ziet het er op een foto wat minder intensief wit uit en ziet men op de röntgenfoto van een rugwervel een verticale streping als teken van botverlies. Daarom is een gewone röntgenfoto niet geschikt om te bepalen of er sprake is van lichte tot matige osteoporose. Er zal een speciaal op osteoporose gericht röntgenonderzoek verricht worden. Zo’n onderzoek wordt alleen aangevraagd, wanneer de arts aan de mogelijkheid van het bestaan van osteoporose denkt. Vaak bij toeval gevonden

Zolang er niet door middel van gericht onderzoek naar vroege stadia van osteoporose wordt gezocht, zal deze meestal pas in een (te) laat stadium worden ontdekt. Dat betekent dat osteoporose vaak pas wordt ontdekt, wanneer er al een botbreuk is ontstaan. Het is ook mogelijk dat osteoporose bij toeval wordt ontdekt. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer er een röntgenfoto van de longen wordt gemaakt vanwege benauwdheidsklachten of hoesten. Omdat op een ‘longfoto’ ook de rugwervels zijn te zien, kan een eventueel bestaande (ernstige) ontkalking van de wervels worden ontdekt. Gericht onderzoek is nodig

Wanneer iemand klachten heeft die op osteoporose kunnen wijzen, zal er veelal een botdichtheidsmeting (DXA) worden gedaan. Dergelijke apparaten zijn tegenwoordig in de meeste ziekenhuizen voorhanden. Daarnaast worden vaak röntgen-


foto’s gemaakt van de wervelkolom om vast te stellen of er wervelfracturen zijn. Gericht onderzoek is ook noodzakelijk na elke botbreuk van bovenarm, pols, rugwervel, rib, bekken en heup indien er sprake was van een gering ongeluk, zoals een val uit staande, zittende of liggende positie. Daarbij is de kracht bij het neerkomen in de regel dermate beperkt, dat het ontstaan van een botbreuk eigenlijk alleen kan optreden wanneer het bot reeds verzwakt was. Ook hier is een botdichtheidsmeting zinvol. Foto’s van de hand

Het kalkgehalte van de middenhandsbeentjes geeft een vrij goede indruk over het kalkgehalte van de botten elders in het lichaam. Men kiest voor dit onderzoek het middenhandsbeentje dat bij de wijsvinger van de ‘niet-dominante’ hand hoort. Dat wil dus zeggen dat men bij een rechtshandige een foto van de linkerhand neemt en bij een linkshandige de rechterhand onderzoekt. Het veel of weinig gebruiken van een hand heeft namelijk invloed op de dikte van de middenhandsbeentjes. Op de foto wordt de dikte van de schors van het middenhandsbeentje (de ‘cortex’) vergeleken met de breedte van de holte binnen in het bot (de ‘mergholte’) en die meting geeft een betrouwbare informatie over de kwaliteit van de botten. Foto’s van de rug

Voor het opsporen van matige tot ernstige osteoporose wordt vaak gebruikgemaakt van foto’s van de rugwervels. Hierbij worden alleen de borstwervels en de lendenwervels gefotografeerd. Deze wervels lopen de meeste kans om door osteoporose te worden aangetast. In de nekwervels komt osteoporose veel minder vaak voor. Bij het onderzoek worden er van twee kanten (van voren en van opzij) foto’s van de wervels gemaakt. Een afname van de hoeveelheid botmineraal is op de zijwaartse foto’s het beste te zien. Ook een breuk of een inzakking van een wervel zijn erg goed te zien. Om de ernst van de eventuele breuken en inzakkingen te beoordelen, zijn er echter ook voor- en achterwaartse foto’s nodig. Tegenwoordig kan met een DEXA-onderzoek (zie blz. 49) een nauwkeuriger zijwaartse afbeelding van bijna de gehele wervelkolom worden gemaakt dan met een ‘gewone’ röntgenfoto. Deze zogeheten ‘laterale DEXA’ geeft inzicht in de opbouw van de vierde borstwervel tot en met de vijfde lendenwervel. Hierdoor kunnen ook kleinere wervelbreuken worden opgespoord, die soms met een ‘gewone’ röntgenfoto worden gemist. Dit is belangrijk omdat bij een wervelbreuk met een behandeling tegen osteoporose moet worden begonnen, zelfs wanneer er nog geen osteoporose is vastgesteld.

48 spreekuur thuis

kan osteoporose in een vroeg stadium vaststellen

Botdichtheidmeting Met de huidige ‘gewone’ röntgenfoto’s is osteoporose pas in een vergevorderd stadium te ontdekken, omdat minstens een derde deel van de botmineraal moet zijn verdwenen, voordat het verlies aan botmineraal op de foto duidelijk zichtbaar is geworden. Daarom zijn er nieuwe onderzoekmethodes ontwikkeld, waarmee men in staat is om het verlies aan botmineraal in een vroeg stadium waar te nemen. Dit zijn: • DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) en • CT-scan (Computer Tomografie) Hiermee kan in een bepaald bot de totale hoeveelheid mineralen (BMD: Bot Mineraal Dichtheid) of de botdichtheid heel precies worden gemeten. Een botdichtheidmeting heeft twee zeer duidelijke voordelen boven de gewone röntgenfoto’s. Allereerst is osteoporose hiermee in een vroeg stadium vast te stellen. Verder is het tempo van de voortgang van osteoporose beter te volgen en is een betere schatting te maken van het risico op een botbreuk. Op basis van nieuwe inzichten is het weinig zinvol om het resultaat van de behandeling te beoordelen op basis van het herhalen van BMD-metingen. De verandering van de botmineraaldichtheid correleert slecht met het verminderen van het aantal botbreuken. Voor het opsporen van osteoporose kan de botdichtheid van de wervelkolom worden gemeten of die van de heup. De meting is ook geschikt om het resultaat van de behandeling van osteoporose vast te stellen; de toename van de hoeveelheid bot valt goed te meten. Er zijn aanwijzingen dat de meting van de botdichtheid van de wervelkolom om osteoporose vast te stellen bij mensen boven de zestig jaar minder betrouwbaar wordt. In dat geval kan beter gekozen worden voor een meting van de botdichtheid van de heup. Uitslag botdichtheidmeting

Bij de botdichtheidmeting wordt niet alleen een uitslag gegeven van de hoeveelheid botmassa. De uitslag wordt ook vergeleken met de gemiddelde botdichtheid van jonge volwassenen (T-score) en de gemiddelde botdichtheid van iemand met dezelfde leeftijd als de onderzochte persoon (Z-score). Bij een T-score tussen de +1 en -1 is er sprake van een normale botdichtheid en is er dus niets aan de hand. Een T-score tussen de -1 en de -2,5 betekent dat er sprake is van osteopenie. Dat wil zeggen dat er wel een verminderde botdichtheid bestaat, maar dat de kracht van het bot hierdoor nog niet duidelijk is verminderd. Een preventieve behandeling kan nodig zijn. Bij een T-score lager dan -2,5 is er sprake van osteoporose. De afname van de botdichtheid is dermate groot geworden, dat behande-


T-score tussen +1 en -1 geen afwijkingen tussen -1 en -2,5 osteopenie lager dan -2,5 osteoporose lager dan -2,5 én botbreuk ernstige osteoporose (internationale criteria voor het vaststellen van osteoporose).

ling raadzaam is omdat het risico op een botbreuk vergroot is. Als er reeds een botbreuk heeft plaatsgevonden die mede veroorzaakt is door de osteoporose, wordt van ernstige osteoporose gesproken. Botdichtheidmeting is geen routineonderzoek

De laatste jaren is het aantal ziekenhuizen waar de moderne apparatuur beschikbaar is, toegenomen. Dat betekent dat een botdichtheidmeting in steeds meer gevallen toegepast kan worden. Omdat dit onderzoek kostbaar is, dient er uiteraard wel een duidelijke reden voor aanwezig te zijn. Te denken valt aan de Indicatie voor BMD-meting (DXA), zie tabel blz. 50. Daarnaast kan een botmetingsonderzoek worden gebruikt om het resultaat van de behandeling te bepalen. DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry)

De DEXA is een onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenstralen. Door de precisie waarmee wordt gewerkt, is de stralingsbelasting minder dan van een serie gewone röntgenfoto’s van het bot. De straling wordt door het bot gestuurd en achter het bot weer opgevangen. Een deel van de straling wordt door het bot tegengehouden (geabsorbeerd). De hoeveelheid stralen die wordt doorgelaten, kan heel precies worden gemeten en worden omgerekend tot de hoeveelheid mineralen in het onderzochte bot. CT-scan (Computer Tomografie)

Een CT-scan werkt ook met röntgenstralen. Hiermee kan vanuit drie richtingen worden gemeten, waardoor er door middel van een computer een driedimensionaal beeld van het bot verkregen kan worden. Alle soorten bot kunnen, ongeacht de plaats in het lichaam, gemeten worden. Een nadeel ten opzichte van de Dexa is het feit dat de stralingsbelasting voor de patiënt wat groter is dan bij de DEXA. Het onderzoek met een CT-scan van botten gebeurt ook wel onder verschillende andere namen, zoals QCT (Quantitatieve Computer Tomografie), SEQCT (Single Energy QCT) en DEQCT (Double Energy QCT).

50 spreekuur thuis

Indicatie voor BMD-meting (DXA) wanneer risicoscore 4 of meer punten is. risicoscore Vrouwen gewicht kleiner dan 60 kilo menopauze op 45e jaar of jonger Mannen en vrouwen doorgemaakte wervelfractuur langer dan 3 maanden gebruik corticosteroïden - meer dan 15 mg prednison per dag - 10 of 15 mg prednison per dag botbreuken doorgemaakt na 50e jaar bewezen lengtevermindering na 50e jaar van 3 cm of meer leeftijd hoger dan 70 jaar leeftijd tussen 61 en 70 jaar heupfractuur of bewezen wervelfractuur na 50e jaar bij eerste graads familielid (zoals zus of moeder) ernstige bewegingsarmoede (immobiliteit) behandeling met medicijnen die de aanmaak van geslachtshormonen afremmen, zoals bij de behandeling van prostaatkanker (GnRH) bij bepaalde ziekten (vergroot risico op secundaire osteoporose), zoals: - chronische darmontsteking (colitis ulcerosa of ziekte van Crohn) - allergie voor gluten (coeliakie) - darmziekten met slechte voedselopname (malabsorptie syndroom) - te sterk werkende schildklier (hyperthyreoidie) - langdurig gebruik van medicijnen tegen epilepsie - onvoldoende aanmaak geslachtshormonen (hypogonadisme) - de botziekte osteogenesis imperfecta

1 1

4 4 2 3 2 2

1 1 3 3

Echografie

De echografie werkt met, voor ons oor onhoorbare, geluidstrillingen. Echografie is een populaire onderzoekmethode, die inwendige organen, zoals het hart en de organen in de buik, op een beeldscherm zichtbaar kan maken. Ook tijdens de zwangerschap wordt veelvuldig gebruikgemaakt van echografie, onder meer om de groei van het kind te beoordelen. Momenteel wordt onderzocht of echografie van het hielbot ook geschikt is om osteoporose vast te stellen.

51

Preventie

De beste manier om osteoporose aan te pakken is ervoor te zorgen dat het niet ontstaat. Preventieve maatregelen hebben veel meer nut dan behandeling achteraf. Dat komt doordat het verlies aan botmineraal later maar voor een klein gedeelte is te herstellen. Men moet er dus al op jonge leeftijd voor zorgen dat de botten zo stevig mogelijk worden. De hoeveelheid botmineraal op 30-jarige leeftijd (piekbotmassa) is immers de basis waarmee men het hele leven verder moet. Het basisprincipe

De drie pijlers waarop de preventie van osteoporose rust, zijn calcium (voeding), vitamine D (zonlicht), lichaamsbeweging (sport) en veiligheid en valpreventie. Zolang er bij iemand geen risicofactoren aanwezig zijn, is dit voldoende om hem of haar tegen het ontstaan van osteoporose te beschermen. Wanneer iemand door een aantal factoren wèl een verhoogd risico op osteoporose heeft – zoals vrouwen in de overgang (zie blz. 35), is het aan te raden om met de huisarts te bespreken of, en zo ja welke, extra preventieve maatregelen nodig zijn. Preventie op jonge leeftijd

De preventie moet eigenlijk al op jonge leeftijd beginnen. Voor kinderen in de groei zijn drie glazen melk per dag nodig, om in de dagelijkse behoefte aan calcium te voorzien. Verder is het belangrijk om voor voldoende vitamine D te zorgen. Omdat de huid onder invloed van zonlicht vitamine D kan maken, hebben kinderen die regelmatig buiten spelen een groot deel van het jaar voldoende vitamine D. Gedurende de maanden dat de ‘r’ in de maand is, kan extra vitamine D worden gebruikt. De derde preventieve maatregel, het zorgen voor voldoende lichaamsbeweging, levert bij jonge kinderen meestal geen probleem op. Maar later moeten veel kinderen gestimuleerd worden om, bijvoorbeeld door sporten, voldoende lichaamsbeweging te nemen. Preventie bij volwassenen

Op latere leeftijd is het belangrijk om ervoor te zorgen dat de hoeveelheid ‘versleten’ botmineraal door nieuw botmineraal wordt vervangen. Goede voeding en voldoende lichaamsbeweging zijn erg belangrijk.

52 spreekuur thuis

Preventie bij vrouwen in de overgang

Voor vrouwen die in de overgang komen is het erg belangrijk om preventieve maatregelen tegen osteoporose te nemen. Zij lopen immers na de laatste menstruatie een groter risico op het ontstaan van osteoporose dan mannen van dezelfde leeftijd. Bij veel vrouwen kan osteoporose in deze levensfase niet meer helemaal worden tegengehouden door het drinken van veel meer melk of het slikken van een calciumpreparaat. Bij de aanwezigheid van risicofactoren voor osteoporose is het raadzaam om aandacht te geven aan een aantal ‘lifestyle’ aspecten, zoals dieet, lichaamsbeweging e.d. Zonodig dient een botdichtheidsmeting te worden verricht. Ook kan men, zeker als ook overgangsklachten zoals opvliegers optreden, voor een beperkte tijd een behandeling met oestrogeen instellen.

beweging én belasting

Voldoende lichaamsbeweging en belasting Het dagelijks op een gezonde manier gebruiken van het lichaam is zo belangrijk, dat het belang ervan nauwelijks voldoende kan worden benadrukt. Niet elke beweging is even goed, er moet ook sprake zijn van belasting. Iemand die de hele dag zittend werk doet en daarbij zijn armen erg veel moet bewegen, heeft wel veel lichaamsbeweging en kan er ook moe van worden. Datzelfde geldt voor iemand die langdurig op bed ligt en regelmatig met de benen omhoog ‘fietsbewegingen’ uitvoert. Dit houdt wel de gewrichten soepel, maar voor het in stand houden van het beendergestel telt dit soort bewegingen niet mee. Alleen als het lichaamsgewicht (de zwaartekracht) tijdens het bewegen op de botten drukt, wordt de botopbouw gestimuleerd. Het gaat dus om voldoende lichamelijke bewegingen èn belasting van de botten. Het is moeilijk om precies aan te geven wat hierbij precies ‘voldoende’ is. Men gaat ervan uit dat ten minste een halfuur per dag belast bewegen (bijvoorbeeld sporten) voldoende is om er voor te zorgen dat de hoeveelheid botmassa die dagelijks wordt afgebroken, ook weer wordt vervangen door nieuw bot. Dagelijks een uur lichamelijke inspanning vermindert het risico op een gebroken heup met de helft! Sporten

Sport is een zeer gezonde manier om te zorgen voor voldoende belaste lichaamsbeweging. Wandelen, gymnastiek, tennissen of teambalsporten zijn hiervoor zeer geschikt. Fietsen is ook erg goed voor de botten. Lichaamsbeweging is overigens niet alleen erg goed voor ons beendergestel. Ook de spieren blijven stevig, de gewrichten behouden hun soepelheid en het is goed voor hart en bloedvaten.

preventie 53

Calcium Bij de aanmaak van nieuw botmineraal is calcium nodig. Dat geldt niet alleen tijdens de jeugd, wanneer de botten nog groeien, maar ook nadat de lengtegroei is gestopt. Er wordt elke dag ‘versleten’ botmineraal afgebroken dat door nieuw botmineraal moet worden vervangen. Bovendien verliest het lichaam elke dag een kleine hoeveelheid calcium (zie blz. 14). Daarnaast is er calcium nodig om het calciumgehalte in het bloed op peil te houden. Wanneer het calciumgehalte in het bloed daalt, zal het lichaam het tekort aanvullen door calcium aan de botten te onttrekken. Het instandhouden van het calciumgehalte van het bloed is ook nog om een tweede reden belangrijk. Calcium zorgt er nl. ook voor dat de botafbraak enigszins wordt afgeremd: zolang er voldoende calcium in het bloed zit, wordt de afgifte van het bijschildklierhormoon (PTH) afgeremd. PTH stimuleert de afbraak van bot; weinig PTH betekent dus dat de botafbraak enigszins wordt afgeremd.

dagelijkse behoefte aan calcium

Dagelijkse behoefte aan calcium

De dagelijkse behoefte aan calcium is niet gedurende het hele leven gelijk. Zowel kinderen als oudere mensen hebben behoefte aan extra calcium. De richtlijnen van de Nederlandse Voedingsraad voor de dagelijkse dosis (ADD) calcium zijn: - kinderen ca. 800 mg - tieners ca. 1200 mg - volwassenen ca. 800 mg en - ouderen ca. 1000 mg. Bij vrouwen is de calciumbehoefte gedurende de zwangerschap en bij borstvoeding hoger dan anders (1200 mg). Ook tijdens de overgang hebben ze meer calcium nodig (1200 mg).

Aanbevolen hoeveelheid elementair calcium (mg/dag)

Kinderen tot 7 jaar Kinderen 7 - 10 jaar Tieners Volwassenen t/m 50 jaar Zwangerschap/borstvoeding Volwassenen 50 - 65 jaar Ouderen vanaf 65 jaar

Vrouwen 600 800 1000 800 1200 1200 1000

Mannen 600 800 1200 800 1000 1000

54 spreekuur thuis

Risicogroepen; extra calcium nodig

De dagelijkse dosis calcium die de Nederlandse Voedingsraad aan volwassenen en ouderen adviseert, is voor mensen die een groter risico hebben om osteoporose te krijgen, niet voldoende. Dat geldt zeker voor mensen die wegens een reeds bestaande osteoporose behandeld worden. Voor hen is een dagelijkse inname van ten minste 1200 mg calcium nodig. Als men die hoeveelheid uit de voeding wil halen betekent dit, dat men elke dag minstens een liter melk of melkproducten moet gebruiken. Die hoeveelheid vinden veel mensen te groot. Daarom adviseren veel artsen om ter preventie van osteoporose dagelijks calciumtabletten (met een totale hoeveelheid van 500 mg elementair calcium) te slikken. Elementair calcium

Wanneer er over hoeveelheden calcium wordt gesproken, wordt soms de term ‘elementair’ calcium gebruikt. Dit geeft aan dat men het alléén over het element calcium (Ca-ion) heeft. Calcium is in de natuur niet los aanwezig, maar is altijd gekoppeld aan een andere stof. Ook in de voeding zit calcium altijd vast aan andere stoffen. Om aan te geven hoeveel calcium er in een bepaald voedingsmiddel zit (dus zonder die andere stof mee te tellen) spreekt men van de hoeveelheid elementair calcium. Op dezelfde manier wordt van calciumpreparaten aangegeven hoeveel elementair calcium erin zit. Calcium in de voeding

Melk en andere zuivelproducten (zoals yoghurt, kwark en karnemelk) zijn belangrijke calciumbronnen. Behalve veel calcium bevatten ze bovendien een stof (caseïne), die de opname van calcium door de darmwand bevordert. Een halve liter melk bevat 600 mg (elementair) calcium. Gemiddeld bevat de rest van de voeding per dag ongeveer 300 mg (elementair) calcium. Dit betekent dat de in Nederland gebruikelijke twee glazen melk per dag voor veel mensen niet voldoende is om in de dagelijkse behoefte aan calcium te voorzien. Eigenlijk zou drie tot vijf glazen pas voldoende zijn. Zoveel melk drinken de meeste mensen echter niet, en bovendien is dat vanwege het vetgehalte ook niet aan te raden. Het innemen van calciumtabletten kan dan beter zijn. Verkeerde voedingsgewoonten

Sommige voedingsmiddelen remmen de opname van calcium uit de voeding af. Dit geldt vooral voor zemelen, waarin zich een stof bevindt, fytaat, die zich verbindt met het calcium uit de voeding. Hierdoor kan het calcium niet meer door de darmwand worden opgenomen. Vooral tarwezemelen bevatten veel

preventie 55

fytaat. Ook groenten die veel oxalaat bevatten (zoals bietjes, rabarber en spinazie) binden calcium. Het heeft dus weinig zin om daarbij een glas melk te drinken vanwege het calcium. Zout heeft een ongunstige werking op de calciumbalans. Het is dus beter om niet te veel zout te gebruiken. Daarnaast zijn er voedingsmiddelen die ertoe bijdragen dat het lichaam via de urine te veel calcium verliest. Dit gebeurt wanneer men te veel vlees (eiwit) eet, of te veel koffie (of andere cafeïnehoudende dranken) drinkt.

Voedingsmiddelen die veel calcium bevatten Voeding

Elementair Calcium

Melkproducten (200 ml) Melk Karnemelk Yoghurt Vla Kwark

250 200 250 250 250

mg mg mg mg mg

Kaas (20 g) Edammer 40+ Goudse 48+ Leidse 20+ Smeerkaas Brie Camembert

140 120 200 100 200 120

mg mg mg mg mg mg

Vis (100 g) Garnalen Haring Lekkerbekje Makreel Mosselen

200 100 100 175 100

mg mg mg mg mg

Groenten (100 g) Bladselderij Bleekselderij Boerenkool Bonen Chinese kool Groene kool

80 80 200 80 125 75

mg mg mg mg mg mg

Voeding

Elementair Calcium

Knolselderij Knolraap Raapsteeltjes Rammenas Sterkers

80 80 100 250 250

mg mg mg mg mg

Noten (100 g) Amandelen Hazelnoten Pinda’s Walnoten

250 200 60 90

mg mg mg mg

Gedroogde vruchten (100 g) Abrikozen 90 mg Peren 100 mg Vijgen 200 mg Overige (100 g) 1 ei (60 g) Couscous Chocolade puur Chocolade melk

23 200 50 200

mg mg mg mg

56 spreekuur thuis

Calciumpreparaten

Het gebruik van een calciumpreparaat is nodig, als iemand te weinig melkproducten gebruikt of meer calcium nodig heeft dan hij via het voedsel binnenkrijgt. Bij het gebruik van een calciumpreparaat kan gekozen worden uit een groot aantal preparaten. De sterkten van de verschillende preparaten is onderling niet goed te vergelijken, omdat er gebruik wordt gemaakt van verschillende calciumzouten. Een calciumzout is een verbinding waarin elementair calcium vastzit aan een hulpstof. Omdat de ene hulpstof zwaarder is dan de andere, bevat het ene calciumzout per 100 mg minder elementair calcium dan het andere calciumzout. Zo bevat 100 mg calciumcarbonaat 40 mg elementair calcium, terwijl er in 100 mg calciumgluconaat slechts 9 mg elementair calcium zit. Van het ene calciumzout moet men dus, om net zoveel elementair calcium binnen te krijgen, ruim vier keer zoveel innemen als van het andere calciumzout. Daarom moet niet gekeken worden hoeveel calciumzout een bepaald preparaat bevat, maar naar de hoeveelheid elementair calcium die erin zit. Keuze maken

De voorkeur gaat uit naar preparaten die calciumcitraat, calciumgluconaat, calciumglubionaat of calciumcarbonaat bevatten. Deze calciumzouten veroorzaken de minste bijwerkingen en worden het best in het lichaam opgenomen. Daarbij zou men de voorkeur kunnen geven aan een preparaat dat men slechts 1 of 2 keer per dag hoeft in te nemen, afhankelijk van de dosis. Bijwerkingen

Het gebruik van calciumpreparaten veroorzaakt over het algemeen weinig bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerking is obstipatie (moeilijke stoelgang). Wanneer dit probleem zich voordoet, is dit meestal goed te voorkomen door extra te drinken. Ook een vezelrijke voeding (volkorenbrood, vers fruit en verse groenten) en extra lichaamsbeweging kunnen de stoelgang verbeteren. Gebruik hiervoor liever geen zemelen. Maagirritatie is een minder vaak voorkomende bijwerking van het gebruik van calciumproducten. Wanneer iemand jarenlang te veel calciumpreparaten gebruikt, bestaat er een erg klein risico op de vorming van nierstenen. Calcium dat in het bloed wordt opgenomen, maar niet voor de botopbouw gebruikt wordt, zal namelijk door de nieren worden uitgescheiden. Bij calciumpreparaten met citraat is het risico hierop minder. Combinatiepreparaten met vitamine D

Calcium wordt vanwege het gebruiksgemak tegenwoordig

preventie 57

meestal samen met een vitamine D in de vorm van een combinatiepreparaat voorgeschreven. Een nadeel hierbij kan zijn dat bij het gebruik van één tablet per dag de dosis calcium net iets te laag is, terwijl men bij het gebruik van twee tabletten per dag onnodig teveel vitamine D inneemt. Gelukkig ligt de dosis vitamine D bij twee tabletten per dag echter nog binnen veilige grenzen. Een teveel aan vitamine D kan echter schadelijk zijn (zie blz. 59). Wijze van gebruik

Een calciumpreparaat kan men zowel tijdens de maaltijd als ’s avonds voor het naar bed gaan innemen. Soms wordt de keuze van het moment van inname bepaald door de andere medicamenten die men eventueel gebruikt. Calciumpreparaten kunnen namelijk de opname van sommige andere medicamenten, zoals fluoride en bisfosfonaten (andere middelen tegen osteoporose) en tetracycline (middel tegen infecties) tegenwerken. Er dient daarom tussen het innemen van deze andere medicamenten en het calciumpreparaat minimaal drie uur te verstrijken. Bijzonderheden

Calciumpreparaten zijn veilige middelen. Ze hebben het voordeel dat er zelden bloedonderzoek nodig is om de hoeveelheid calcium in het bloed te controleren. Alleen wanneer men tevens een vitamine D-preparaat gebruikt, kan dit soms nodig zijn. De opname van calcium wordt namelijk door vitamine D gestimuleerd, waardoor de hoeveelheid calcium in het bloed te hoog kan worden. Calciumpreparaten mogen niet gebruikt worden door mensen met een te hoog calciumgehalte van het bloed, een te grote calciumuitscheiding via de urine of slecht werkende nieren. Bij mensen die nierstenen hebben of hier vroeger voor behandeld zijn, moet tijdens de behandeling met calciumpreparaten de hoeveelheid calcium in de urine gecontroleerd worden. Vitamine D Vitamine D is een vitamine die niet alleen in de voeding zit, maar die ook in het lichaam gemaakt kan worden. Vitamine D is nodig om voldoende calcium vanuit het voedsel in het bloed op te nemen. De vitamine D zoals die in het voedsel zit, is echter niet werkzaam. Die moet eerst in de nieren worden omgezet in de actieve vorm: calcitriol. Dagelijkse behoefte aan vitamine D

De dagelijkse behoefte aan vitamine D is 400-800 IE (Internationale Eenheden) per dag. De voeding hoeft maar gedeeltelijk in de behoefte aan vitamine D te voorzien, omdat

nodig om voldoende calcium vanuit het voedsel in het bloed op te nemen

58 spreekuur thuis

in de huid ook vitamine D wordt gemaakt. Dit gebeurt onder invloed van de ultraviolette stralen uit het zonlicht. Mensen die elke dag een halfuur buiten zijn zullen daarom maar zelden een tekort aan vitamine D krijgen. In de wintermaanden (‘als de r in de maand is’) is de behoefte aan opname van vitamine D uit de voeding wat groter, omdat de intensiteit van de zonnestralen dan minder is. Onder normale omstandigheden (normaal voedingspatroon, voldoende ‘buitenlucht’) komt een tekort aan vitamine D in Nederland niet voor. Vitamine D in de voeding

Er zijn maar weinig voedingsmiddelen waar veel vitamine D in zit. De bekendste zijn vette vissoorten, zoals haring, makreel en kabeljauwlever. In mindere mate wordt vitamine D ook in eieren aangetroffen. Vlees en melkproducten bevatten weinig vitamine D. Gelukkig kan er in de huid ook vitamine D worden gemaakt. Wanneer men echter weinig buiten komt, dreigt er een tekort aan vitamine D. Bij kinderen kan dit door gestoorde botgroei, o.m. leiden tot het kromgroeien van de benen (Engelse ziekte of rachitis, zie blz. 29). Sinds geruime tijd wordt er daarom vitamine D aan boter en margarine toegevoegd.

Voedingsmiddelen die veel vitamine D bevatten • • • • •

Vette vissoorten (haring, makreel, paling, sardien, zalm) Ei Lever Boter Margarine

Wanneer is extra vitamine D nodig?

Gewoonlijk is het alleen maar nodig om een vitamine D-preparaat te gebruiken, wanneer er extra behoefte aan vitamine D bestaat. Dit is het geval bij kinderen in de groei (‘als de r in de maand is’), bij zwangeren en bij vrouwen die borstvoeding geven. Mensen die een streng vegetarisch dieet volgen (veganisten) en mensen met een donkere huidskleur hebben vaak ook extra vitamine D nodig. Bij de preventie van osteoporose heeft het gebruik van een vitamine D-preparaat in het algemeen geen zin. Alleen wan-

preventie 59

neer men niet of nauwelijks buitenkomt, zoals vaak bij bejaarden het geval is, kunnen er tekorten aan vitamine D ontstaan en heeft het wel zin om een vitamine D-preparaat te gebruiken. Dat geldt zeker voor vrouwen in de overgang die te weinig buiten komen. Bij de behandeling van reeds bestaande osteoporose wordt soms een vitamine D-preparaat naast een calciumpreparaat voorgeschreven. De bedoeling hiervan is de opname van calcium in de darmen te stimuleren. Hoeveel vitamine D

Wanneer er een tekort aan vitamine D bestaat (zie blz. 29) is het voldoende om 400-800 IE vitamine D per dag in te nemen. Hiermee wordt de dagelijkse behoefte volledig gedekt. Het is aan de andere kant belangrijk om niet te veel vitamine D te slikken, omdat een overdosis juist het ontstaan of het verergeren van osteoporose in de hand werkt. Keuze

De voorkeur gaat uit naar een preparaat dat uitsluitend vitamine D en niet tevens vitamine A bevat. Vitamine A heeft bij de preventie en behandeling van osteoporose geen enkel nut. Bovendien heeft vitamine A bij grotere doseringen juist een ongunstig effect op het bot. Bijwerkingen

Bij normaal gebruik veroorzaken vitamine D-preparaten geen bijwerkingen. Maar bij overmatig gebruik van vitamine D bestaat het gevaar van overdosering. Het lichaam neemt namelijk ook vitamine D op wanneer het reeds voldoende in voorraad heeft. Een te grote hoeveelheid vitamine D in het bloed is schadelijk voor de botten, omdat in dat geval de botafbraak wordt gestimuleerd. Hierdoor stijgt de hoeveelheid calcium in het bloed tot hoge waarden, wat kan leiden tot afzetting van calcium in de ooglens (veroorzaakt staar) en de vorming van nierstenen. Klachten die door een te hoog calciumgehalte van het bloed worden veroorzaakt zijn misselijkheid, braken, hoofdpijn, sufheid, dorst en een toegenomen urineproductie. Wijze van gebruik

Vitamine D-preparaten kunnen tijdens de maaltijd met een glas water worden ingenomen. Ze mogen niet tegelijk met paraffine-houdende laxeermiddelen (zoals Agarol) worden ingenomen. Deze middelen verminderen de opname van vitamine D.

60 spreekuur thuis

Veiligheid en valpreventie in en om het huis Test de veiligheid bij u thuis: zet een √ van ‘veilig’ in elk hokje waar de tekst klopt met de situatie bij u thuis. Huiskamer ❏ In de kamer staan de spullen niet te dicht op elkaar, zodat er voldoende loopruimte is en

u zich niet steeds stoot of struikelt. ❏ Alle meubels zijn goed stabiel; erop leunen, of steun zoeken gaat zonder schuiven of

kantelen. ❏ De luie stoelen zijn niet te diep, zodat opstaan weinig moeite kost. ❏ Er liggen geen losse kleden op de grond waarover u kunt struikelen of uitglijden. ❏ De vloer is voldoende stroef, zodat uitglijden niet kan. ❏ De telefoon staat op een makkelijk bereikbare plaats. ❏ Op de grond liggen geen losse snoeren waarover u kunt struikelen of uitglijden. ❏ Het raampje of schuifje om verse lucht binnen te laten zijn te bedienen zonder klim -

partijen. Keuken ❏ De dingen die u vaak nodig heeft staan op grijphoogte. ❏ De spullen in de provisiekast of kelder zijn zonder rekken en bukken te pakken. ❏ De vloer is stroef, ook als er water is gemorst. ❏ De keukenkastjes sluiten goed, zodat u zich er niet aan stoot.

Gang en trap ❏ Gang en trap zijn goed verlicht. ❏ Er liggen geen obstakels in de gang. ❏ Er liggen geen spullen op de trap. ❏ De trap is stroef. ❏ De vloerbedekking op de trap zit goed vast. En de eventuele traproeden ook. ❏ De trap heeft aan beide zijden een solide leuning. ❏ Bij de laatste treden (boven en onder aan de trap) zit een extra handgreep.

Slaapkamer ❏ Het bed is voldoende hoog, zodat opstaan geen problemen geeft. ❏ Er liggen geen losse kleedjes waarover u kunt struikelen of uitglijden. ❏ Er is een lichtknopje bij het bed zodat opstaan in het donker niet nodig is.

Badkamer en toilet ❏ Er is voldoende ruimte om te wenden en te keren. ❏ Er zijn handgrepen aangebracht als dit nodig is (steun bij het bad, de douche en het

toilet, zoals bijvoorbeeld een douchebeugel). ❏ Er zijn veiligheidsmaatregelen genomen, zodat uitglijden onder de douche of in het bad niet mogelijk is (antislipstickers of tegels, douche- of badmat). ❏ De matjes zijn voorzien van een antisliplaag.

preventie 61

❏ De deur is ook vanaf de buitenzijde te ontgrendelen. ❏ Alle verbindingen zitten vast, lampen worden met een schakelaar bediend. ❏ Over de hoge rand van het bad of de douche stappen geeft geen problemen.

Rond het huis ❏ De stoep en het straatje naar de voordeur zijn vlak. Er liggen geen losse tegels en er

steken geen tegels uit. ❏ Er is een goede verlichting op plaatsen waar dit nodig is. ❏ De stoep en het straatje zijn niet begroeid met mos of overwoekerd met onkruid.

Algemeen ❏ In huis is een veilige huishoudtrap aanwezig (stevig, stabiel,

antislip en met een steunbeugel). ❏ Elektrische apparaten en snoeren zijn goed onderhouden. ❏ Zowel in de huiskamer, de slaapkamer als de badkamer is een telefoon (de telefoon kan

natuurlijk ook draadloos zijn). In geval van nood ❏ Voor het geval er iets misgaat zijn er afspraken gemaakt met de buren, kinderen of huis-

genoten. ❏ In geval van nood is er hulp via de telefooncirkel of een alarmeringssysteem.

Hoeveel veilige √’s kreeg uw huis? Tel het aantal √’s bij elkaar op en bekijk hieronder hoe veilig uw huis is: 28 – 37 Heel goed. Maar denk nog niet: ‘mij kan niets gebeuren’. Blijf op uw hoede. 18 – 28 Goed. Blijf op uw hoede. Kan het nog beter? Ga na hoe uw huis ‘heel goed’ kan worden. 9 – 18 Matig. U loopt meer risico dan nodig is. Verbetering op enkele punten is geen overbodige luxe. 0–9 Slecht. In uw huis is het oppassen geblazen. Verbetering is op tal van punten nodig. Wacht hier niet te lang mee!

Bijzonderheden

Bij het gebruik van vitamine D-preparaten dient men er altijd voor te zorgen ook voldoende calcium te gebruiken. Als er via het voedsel onvoldoende calcium kan worden opgenomen, zal vitamine D juist het onttrekken van calcium aan de botten stimuleren. Daarom moet bij een behandeling met vitamine D een apart calciumpreparaat worden toegevoegd. Er bestaat tijdens het gebruik van hogere doseringen vitamine D een risico op overdosering, waardoor het calciumgehalte in het bloed te hoog wordt. Daarom is het vaak nodig om bij een behandeling met vitamine D regelmatig het calciumgehalte van het bloed te meten.

62 spreekuur thuis

Oestrogenen en osteoporose Oestrogenen zijn hormonen die in rijpende eicellen in de eierstokken gemaakt worden. Oestrogenen spelen een belangrijke rol bij de opbouw van het bot in de puberteit en de jaren daarna. Vrouwen die gedurende die jaren niet of slechts af en toe menstrueren bouwen minder bot op dan vrouwen met steeds regelmatige menstruaties. Vanaf de leeftijd van ongeveer 35 jaar begint de botmassa af te nemen doordat de opbouw steeds iets achterblijft bij de afbraak. De afname van de botmassa is ongeveer 0,5-1% per jaar. Na de ‘overgang’ of menopauze (de laatste bloeding) gaat de botmassa door het wegvallen van de oestrogenen met gemiddeld 15% achteruit in 3-5 jaar. Daarna gaat de afbraak weer langzamer met 0,5-1% verlies per jaar. De daling na de menopauze en die op latere leeftijd kan volledig tot staan gebracht worden door het gebruiken van oestrogenen. Het maakt daarbij niet uit in welke vorm oestrogenen gebruikt worden; als tablet, pleisters, neusspray, gel of onderhuidse inplantingen. Wanneer een vrouw vanaf haar menopauze oestrogenen gebruikt blijft de botmassa op hetzelfde niveau zonder daling. Zonder oestrogenen is het botverlies zoals gemeld 15% in de eerste jaren en daarna 0,5-1% per jaar. Voortschrijdend inzicht, middels recente grootschalige onderzoeken, heeft echter aangetoond dat langdurig gebruik van geslachtshormonen (oestrogenen alleen of in combinatie met progestagenen) bij de preventie en behandeling van osteoporose niet meer te adviseren is, wegens een mogelijk vergrote kans op hart- en vaatziekten en borstkanker. Daarom wordt het chronische gebruik van deze hormonale behandeling voor osteoporose in het algemeen ontraden. Op individuele basis zal in goed overleg tussen behandelaar en patiënte gekeken kunnen worden voor wie deze behandeling mogelijk nog wel geschikt is.

63

Behandeling

Bij reeds bestaande osteoporose, met name wanneer er reeds sprake is van een botbreuk of een ingezakte rugwervel, is een behandeling nodig die verder gaat dan de preventieve maatregelen die in een vorig hoofdstuk zijn beschreven. Dat wil niet zeggen dat de preventieve maatregelen niet meer belangrijk zijn. Preventieve maatregelen blijven nodig om het nog aanwezige botmineraal te behouden en te behoeden voor verdere afbraak. Voor welke behandeling daarnaast gekozen wordt, hangt onder meer af van de ernst van de osteoporose. Daarbij zijn, naast calcium (zie blz. 53) en vitamine D (zie blz. 57) een viertal medicijngroepen beschikbaar: • bisfosfonaten • SERM’s • bijschildklierhormoon • strontium Oestrogenen worden nauwelijks meer voorgeschreven bij de behandeling van osteoporose (zie blz. 64) Zelden wordt calcitonine (zie blz. 69), fluoride (zie blz. 69) en thiazide (een bepaald soort ‘plaspil’; zie blz. 70) voor de behandeling van osteoporose gebuikt. Aan mannen worden bij testosteron tekorten soms testosteronpreparaten voorgeschreven. En ten slotte is het bij ernstige osteoporose altijd belangrijk om oefentherapie te volgen. Keuzemogelijkheden Het voorschrijven van een middel voor het behandelen van reeds bestaande osteoporose is afhankelijk van de persoonlijke omstandigheden van de gebruiker, zodat het niet mogelijk is om één bepaalde voorkeur uit te spreken. Oestrogenen (zie blz. 63) worden vaak voorgeschreven aan vrouwen in de overgang ter behandeling van overgangsklachten en ter preventie van osteoporose. Ook voor de behandeling van reeds bestaande osteoporose zijn ze geschikt. Omdat ze bij langdurig gebruik het risico op borstkanker iets vergroten, zijn ze vaak minder geschikt voor gebruik langer dan 5 jaar. In dat geval kan de voorkeur uitgaan naar de SERM’s (raloxifene, zie hierna), een nieuw type medicijn dat net als een oestrogeen een gunstige invloed heeft op het bot, maar juist beschermt tegen borstkanker. SERM’s helpen echter niet tegen overgangsklachten zoals opvliegers. De derde groep medicijnen voor de behandeling van osteoporose wordt gevormd door de bisfosfonaten(zie blz. 77).

64 spreekuur thuis

Deze hebben geen enkele invloed op het hormoonsysteem, maar missen daardoor ook weer enkele voordelen van de oestrogenen en de SERM’s. Oestrogenen en SERM’s kunnen alleen door vrouwen worden gebruikt. Bisfosfonaten zijn ook geschikt voor mannen. Dat laatste geldt ook voor de overige vier middelen.

niet-hormonale middelen

SERM’s SERM’s vormen een geheel nieuwe groep van niet-hormonale middelen. Sinds 2000 is de eerste uit deze groep, raloxifene, voor de behandeling van osteoporose beschikbaar gekomen. SERM’s zijn stoffen die de werking van oestrogenen gedeeltelijk nabootsen, maar enkele bijwerkingen missen die het gebruik van oestrogenen op latere leeftijd minder aantrekkelijk maken. Ze helpen echter niet tegen de ‘gewone’ overgangsklachten, zoals opvliegers en transpiratieaanvallen. Oestrogeenreceptoren

SERM is de afkorting van de Engelse naam ‘selective estrogen receptor modulator’. Het zijn stoffen die uitsluitend (selectief) werken op de zogeheten ‘oestrogeenreceptoren’. Dat zijn bindingsplaatsen op de cellen van weefsels die gevoelig zijn voor oestrogene hormonen, zoals bijvoorbeeld de baarmoeder, borsten, botten, hart en bloedvaten. De invloed van oestrogene hormonen vindt plaats doordat oestrogenen zich binden aan deze receptoren. Zo stimuleren deze hormonen de groei en de werking van de cellen in deze organen. SERM’s hebben ook een invloed op de oestrogeenreceptoren, maar het effect is niet overal hetzelfde als van oestrogenen. Minder botbreuken

SERM’s hebben een gunstige invloed op de oestrogeenreceptoren in de botten. Hier wordt de werking van de cellen die het bot afbreken (osteoclasten) geremd. Hierdoor neemt tijdens een behandeling met SERM’s de hoeveelheid botmineraal weer toe. Dat blijkt onder meer uit metingen van de botdichtheid van heupen en rugwervels. Hierdoor neemt de kans op een botbreuk af. Overigens is het effect van de behandeling iets kleiner dan bij het gebruik van oestrogenen. Bescherming tegen hart- en vaatziekten

Door een gunstige invloed op de oestrogeenreceptoren in het hart en in de bloedvaten beschermen SERM’s, net als oestrogene hormonen, de vrouw in zekere mate tegen hart- en vaatziekten. Daarnaast hebben oestrogenen een gunstige invloed op de vetten in het bloed, doordat het LDL-cholesterolgehalte (het ‘slechte’ cholesterol) van het bloed afneemt en de invloed van het HDL-cholesterol (het ‘goede’ cholesterol) toeneemt.

behandeling 65

Natuurlijke oestrogenen

Synthetische oestrogenen

• estriol • estradiol • geconjugeerde oestrogenen

• • • •

ethinylestradiol diënestrol mestranol quinestrol

Bescherming tegen borstkanker

SERM’s werken ook op de oestrogeenreceptoren in de borsten en de baarmoeder. Maar het grote verschil met oestrogenen is hier, dat de SERM’s juist een remmende invloed hebben op de receptoren in de borsten en de baarmoeder en daardoor tegen borsten baarmoederkanker beschermen. SERM’s zijn daarom vooral geschikt voor vrouwen na de overgang, wanneer de behandeling van klachten als opvliegers niet meer nodig is. Bovendien zijn ze geschikt voor vrouwen die vanwege een verhoogd risico op borstkanker geen oestrogenen mogen gebruiken. Gebruik

Het gebruik van raloxifene is eenvoudig: éénmaal per dag één tablet. Het mag zowel met als zonder voedsel of drank worden gebruikt en het maakt niet uit op welk moment van de dag het wordt ingenomen. Om de kans op vergeten zo klein mogelijk te maken is het echter het beste om een vast tijdstip te kiezen. Verder kan het met alle veelgebruikte medicijnen gecombineerd worden. Bijwerkingen

Bij raloxifene worden weinig bijwerkingen gezien. Nachtelijke kuitkrampen en opvliegers zijn de belangrijkste bijwerkingen Ze zijn van voorbijgaande aard. Het risico op trombose in de benen is, net als bij het gebruik van oestrogenen, iets verhoogd. Wanneer niet gebruiken

Wanneer er vroeger sprake is geweest van trombose of embolie, is het gebruik van raloxifene af te raden. Dat geldt ook in het geval van een gestoorde leverfunctie of nierwerking en bij onverklaard vaginaal bloedverlies.

66 spreekuur thuis

stoffen die de activiteit van de osteoclasten afremmen

Bisfosfonaten Bisfosfonaten vormen een groep stoffen die de activiteit van de osteoclasten – de cellen die het bot afbreken – afremt. Het gevolg hiervan is dat de botaanmaak door de osteoblasten groter wordt dan de botafbraak. Het gunstige effect treedt al binnen enkele maanden op. Bisfosfonaten kunnen zowel aan mannen als aan vrouwen worden voorgeschreven. Soorten bisfosfonaten

Van de verschillende soorten bisfosfonaten zijn er op dit moment vier (alendronaat, etidronaat, ibandronaat en risedronaat) geregistreerd voor de behandeling van osteoporose. Met andere bisfosfonaten, zoals pamidronaat, wordt ook in Nederlandse ziekenhuizen onderzoek gedaan. Zelfs bij ernstige vormen van osteoporose

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat er met bisfosfonaten en raloxifene zelfs bij ernstige gevallen van osteoporose resultaten geboekt kunnen worden. De resultaten van verschillende onderzoeken wijzen uit dat de kans op een wervelbreuk na een behandeling van drie jaar met de helft is afgenomen. Gebruik

De wijze van gebruik van alendronaat, etidronaat en risedronaat is niet hetzelfde. Alendronaat en risedronaat dienen dagelijks te worden ingenomen. Vaak wordt tevens een calciumpreparaat voorgeschreven. Etidronaat wordt cyclisch voorgeschreven. Dit betekent dat men telkens gedurende 14 dagen etidronaat gebruikt (eerste fase) en vervolgens 76 dagen een calciumpreparaat (tweede fase). Na het doorlopen van de eerste en de tweede fase, begint men weer opnieuw met de eerste fase en zo dient men enkele jaren door te gaan met de behandeling. Soms wordt er daarnaast ook nog een vitamine D-preparaat voorgeschreven om de opname van calcium in de darmen te bespoedigen. Sinds kort kunnen ook hogere doseringen bisfosfonaat worden voorgeschreven, die slechts éénmaal per week gebruikt hoeven te worden. Tijdstip van inname is belangrijk

De opname van etidronaat vanuit de darmen in het bloed wordt verstoord wanneer de stof vóór die tijd al met calcium in aanraking komt. Daarom steekt het moment van innemen erg nauw. Zo kan etidronaat zich aan het calcium in melk binden. Dat betekent dat ze niet samen met melk (of andere melkproducten) mogen worden ingenomen. Maar etidronaat kan zich ook aan calcium uit andere voedingsmiddelen binden. Daarom wordt aangeraden om etidronaat 2 uur vóór of 2 uur

behandeling 67

ná de maaltijd (dus op een lege maag) in te nemen. Risedronaat, alendronaat en ibandronaat kunnen het beste ’s morgens direct na het opstaan worden ingenomen met een vol glas leidingwater (geen mineraalwater). Men dient vervolgens tenminste een half uur te wachten met eten of drinken en het innemen van andere medicijnen en mag intussen niet gaan liggen. Niet tegelijk met calciumpreparaat of middel tegen brandend maagzuur slikken

Bisfosfonaten mogen niet tegelijk met een calciumpreparaat of een ijzerpreparaat (‘staalpillen’) worden ingenomen. Tussen het innemen van beide middelen dient een periode van minstens een half uur (alendronaat) resp. twee uur (etidronaat) te liggen. Ook het samen of korte tijd na elkaar innemen van bisfosfonaten en een middel tegen brandend maagzuur moet worden afgeraden. Dat geldt niet alleen voor de middelen die calcium bevatten, maar ook voor middelen die magnesium of aluminium bevatten. Ook hierbij dient een tussenliggende periode van een half uur (risedronaat en alendronaat) resp. twee uur (etidronaat) te worden aangehouden. Bijwerkingen

Bisfosfonaten veroorzaken weinig bijwerkingen. Soms doen zich maagdarmstoornissen voor, zoals misselijkheid, diarree, darmkrampen en een frequentere stoelgang. Voor mensen met chronische darmontstekingen (colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn) is een behandeling met bisfosfonaten daarom minder geschikt. Alendronaat kan plaatselijke irritatie van de slokdarm veroorzaken. Bij verschijnselen die hierop kunnen wijzen (pijn achter het borstbeen) dient het gebruik te worden gestopt en de huisarts om advies gevraagd te worden. Om deze slokdarmproblemen te voorkomen, mag men na inname van een tablet alendronaat niet eerder gaan liggen totdat men een half uur na inname (of later) iets heeft gegeten of gedronken. Bijschildklierhormonen (PTH) Bijschildklierhormoon of parathyreoidhormoon (PTH) per injectie toegediend is een nieuw krachtig geneesmiddel tegen osteoporose. Op dit moment is alleen het middel teriparatide beschikbaar, maar andere preparaten zullen volgen. Het onderscheidt zich van de andere doordat het niet de afbraak van botweefsel afremt, maar juist de botopbouw stimuleert. De chemische structuur van teriparatide is een kopie van een gedeelte van het menselijke bijschildklierhormoon (PTH). PTH regelt het calciumgehalte van het bloed (zie blz. 16). Als

68 spreekuur thuis

het calciumgehalte in het bloed te ver daalt, zorgt PTH ervoor dat de nieren minder calcium via de urine uitscheiden. Ook stimuleert PTH de osteoclasten die bot afbreken. Zo wordt calcium aan het bot onttrokken om het calciumgehalte van het bloed te verhogen. Wanneer de hoeveelheid PTH continu verhoogd is (zoals bij de bijschildklierziekte (zie blz. 22) leidt dit tot botafbraak en osteoporose. Wanneer PTH echter dagelijks kortdurend wordt toegediend leidt dit tot stimulatie van de botopbouw. Uit onderzoek blijkt dat de botdichtheid na 18 maanden behandeling gemiddeld met 10-14% is toegenomen. Dit lijkt wellicht op zich niet veel, maar deze toename staat gelijk aan een afname van het risico op een botbreuk met ongeveer 65%. Het risico op een wervelfractuur daalde zelfs met 90%. Teriparatide is een geneesmiddel dat dagelijks per injectie moet worden toegediend en bijzonder hoge kosten met zich meebrengt (op jaarbasis ruim € 5000,-). Het wordt daarom alleen voorgeschreven in het geval dat er sprake is van een ernstige mate van osteoporose met twee of meer wervelinzakkingen. Strontiumranelaat Strontium is een minerale stof, die zich na opname in de darmen ophoopt in het bot. Hier stimuleert het de botopbouw en remt het de botafbraak. De kwaliteit van het botweefsel blijft behouden, doordat bij de botopbouw toch voornamelijk calcium wordt gebruikt. Het middel is pas sinds eind 2005 in ons land beschikbaar. Strontiumranelaat kan niet samen worden ingenomen met calcium en sommige andere geneesmiddelen. Voor een goed resultaat is het echter van belang dat elders op de dag een calciumpreparaat en vitamine D worden gebruikt. Het advies is om het in een eenmaaldaagse dosering bij het naar bed gaan in te nemen. De bijwerkingen beperken zich voornamelijk tot enige misselijkheid met diarree. Bij mensen die een gestoorde nierfunctie hebben moet het bloed hierop regelmatig worden gecontroleerd.

hormoon dat in de schildklier wordt gemaakt

Calcitonine Calcitonine is een hormoon dat in de schildklier wordt gemaakt. Het gaat de afbraak van botmineraal tegen, doordat het de activiteit van de osteoclasten afremt. Calcitonine werd vooral vroeger toegepast bij een aantal botziekten die gepaard gaan met een versterkte botafbraak, zoals de ziekte van Paget. Door de introductie van de veel krachtiger werkzame bisfosfonaten, is er tegenwoordig weinig plaats meer voor het zwakker werkende calcitonine.

behandeling 69

Fluoride Fluoride was een product dat in het verleden werd gebruikt voor de behandeling van osteoporose. Na verloop van tijd werd echter duidelijk dat bij langdurig gebruik van dergelijke middelen het risico op fracturen niet afnam maar zelfs toenam. Om deze reden hebben fluoridepreparaten geen plaats meer bij de behandeling van osteoporose Testosteron Testosteron is het mannelijk hormoon, dat in de zaadballen wordt aangemaakt. Het heeft een duidelijk positief effect op de botaanmaak, doordat het de activiteit van de osteoblasten stimuleert. Daarnaast heeft het een spieropbouwende werking. In een aantal gevallen kan dit bij de behandeling van osteoporose gunstig zijn. Het kan het herstel na een gebroken heup bevorderen bij mannen met te weinig spiermassa. Testosteron wordt alleen voorgeschreven wanneer door middel van bloedonderzoek is aangetoond dat de hoeveelheid eigen testosteron in het bloed duidelijk te laag is. Daarom wordt het doorgaans alleen aan mannen voorgeschreven met een aangetoond hormoontekort (hypogonadisme), zoals dat kan voorkomen bij bepaalde aandoeningen als het syndroom van Klinefelter of het Prader Willi syndroom. Ook na operatieve verwijdering van de zaadballen of na bestraling kan toediening van testosteron zinvol zijn. Preparaten

Testosteron kan worden voorgeschreven als capsule en als gel en kan eenmaal daags worden ingenomen of aangebracht. Bijwerkingen

Testosteron mag alleen door mannen worden gebruikt en kent weinig bijwerkingen. Seksuele overstimulatie kan optreden, zoals langdurige erecties, maar dit is ongebruikelijk bij een lage dosering. Omdat de groei van de prostaat wordt gestimuleerd, is een jaarlijkse controle nodig. Bemoeilijkt uitplassen kan ook een teken zijn van groei van de prostaat. Thiazide

Bij onderzoek naar de gevolgen van het langdurig gebruik van plaspillen (diuretica) is men tot de ontdekking gekomen dat er bij mensen die één bepaald soort plaspillen (thiazide) gebruikten, duidelijk minder botbreuken optraden. Bij nader onderzoek kwam men er achter dat de uitscheiding van calcium tijdens het gebruik van thiazide verlaagd is. Thiazide wordt aan mensen met steenvorming in de urinewegen voorgeschreven om te voorkomen dat er nieuwe stenen ontstaan. Daarom staat thiazide nu ook bij de behandeling van osteopo-

stimuleren de activiteit van de osteoblasten

70 spreekuur thuis

rose in de belangstelling. Mensen met osteoporose die, bijvoorbeeld vanwege een hoge bloeddruk, toch al een plaspil gebruiken, zouden bij voorkeur een thiazide plaspil moeten gaan gebruiken.

gericht op versteviging van buik- en rugspieren

Oefentherapie Lichaamsbeweging is niet alleen belangrijk om het ontstaan van osteoporose te voorkomen. Het is ook bij de behandeling van reeds bestaande osteoporose van groot belang. Het best kan men hierbij de hulp van een deskundige inroepen. De huisarts of specialist kan verwijzen naar een fysiotherapeut, of een therapeut voor Mensendieck of Ceasartherapie, voor oefentherapie. Oefentherapie is niet zomaar een beetje bewegen. Voor een belangrijk deel is de behandeling gericht op de versteviging van de buik- en rugspieren en op correctie van een verkeerde houding. Op latere leeftijd neemt de conditie van de rugspieren af. Het krommer worden van de rug als gevolg van de wervelinzakkingen wordt hierdoor nog versterkt. Die krommere houding kan aanleiding geven tot pijn in de rug. Natuurlijk kunnen ook pijnstillende middelen hierbij helpen. Maar verbetering van de houding en rugspieroefeningen hebben uiteindelijk meer succes. Oefentherapie richt zich ook op de verbetering van de coördinatie tussen de spieren. Vooral de evenwichtsoefeningen zijn belangrijk, omdat ze de kans op vallen en dus op het breken van een heup of een ander bot verkleinen. Oefeningen hebben niet alleen een gunstige invloed op de botten en het evenwicht. Ook hart en longen profiteren van de lichaamsbeweging. En daarnaast heeft lichaamsbeweging een stimulerende invloed op de darmwerking. Lichaamsbeweging is dus gezond.

71

Oefeningen om het lichaam soepel te houden (elke oefening tien keer herhalen) Liggend op de grond

(1) Leg de linkerhand rechts van het lichaam op de grond en schuif deze van u weg; laat hierbij hoofd en linkerschouder meedraaien. De bibs moet op de grond blijven. Leg vervolgens de rechterhand links op de vloer en laat hoofd en rechterschouder meedraaien.

(2) Leg de armen langs het hoofd en strek ze zover mogelijk uit. Druk de schouders op de grond en maak de nek zo lang mogelijk.

(3) Leg beide handen in de nek en til het hoofd en de armen omhoog. Kijk naar de voeten en probeer de kin op de borst te leggen.

72 spreekuur thuis

(4) Breng de rechterknie zo ver mogelijk naar de neus. Strek het been vervolgens recht omhoog en laat het daarna, gestrekt, langzaam zakken. Doe hierna hetzelfde met het linkerbeen.

(5) Buig de knieën en zet de voeten plat op de grond. Draai nu de knieën afwisselend naar links en naar rechts. Laat hierbij de heupen meedraaien; de schouders op de grond houden.

In kruiphouding

(6) Til het hoofd op en maak de rug hol. Laat daarna het hoofd hangen en maak de rug bol.

(7) Beweeg de heupen naar links en vervolgens naar rechts en houd daarbij de schouders stil.

oefeningen 73

(8) Zwaai de linkerarm zo ver mogelijk naar links en omhoog en daarna terug tot onder uw rechteroksel. Draai het hoofd bij deze beweging mee in de richting van de hand. Herhalen met de rechterarm.

(9) Strek de rechterarm recht naar voren en strek tegelijk het linkerbeen naar achteren. Hierna de linkerarm naar voren strekken en het rechterbeen naar achteren strekken.

(10) Strek nu de rechterarm recht naar voren en het rechterbeen naar achteren. Hierna de linkerarm naar voren strekken en het linkerbeen naar achteren strekken.

Zittend op een stoel

(11) Laat het bovenlichaam zo ver mogelijk voorover zakken. Ga daarna weer rechtop zitten.

74 spreekuur thuis

(12) Buig het bovenlichaam zo ver mogelijk naar links. Ga daarna weer rechtop zitten en doe hetzelfde naar rechts.

(13) Draai het bovenlijf naar rechts, zet de handen zo ver mogelijk naar achteren op de zitting, draai daarna het bovenlijf naar links en zet de handen weer zo ver mogelijk naar achteren, neer.

(14) Kruis de armen voor de borst en draai het bovenlichaam zo ver mogelijk naar rechts. Vervolgens zo ver mogelijk naar links draaien.

(15) Til de rechterbil en het rechter bovenbeen iets op en laat ze weer zakken. Doe vervolgens hetzelfde met de linkerbil en het linkerbeen.

75

Osteoporose Stichting & Vereniging Voor advies en informatie over osteoporose kunt u altijd terecht bij de Osteoporose Stichting & Vereniging. Samen vormen zij één front in de strijd tegen osteoporose. Zoals u in dit boekje al hebt kunnen lezen is osteoporose een sluipende aandoening, die niet ten onrechte een stille epidemie wordt genoemd. Voor osteoporose geldt: voorkomen is beter dan breken. De belangrijkste doelstelling van de Osteoporose Stichting is bekendheid geven aan het (leken)publiek en medewerkers in de gezondheidszorg over de oorzaak, preventie en behandeling van osteoporose. De belangrijkste activiteit van de Osteoporose Vereniging bestaat uit het organiseren van lotgenotencontacten. De Osteoporose Stichting steunt, adviseert en informeert Iedereen die betrokken is bij osteoporose, of er meer over wil weten, kan bij de Osteoporose Stichting & Vereniging terecht. Telefonische hulplijn

Vier ochtenden in de week wordt de telefonische hulplijn ‘bemand’ door ervaren goed opgeleide voorlichtsters. Persoonlijke vragen worden beantwoord en er wordt geadviseerd welk voorlichtingsboekje het meest aansluit op iemands individuele situatie. Bijzondere vragen worden voorgelegd aan de Wetenschappelijke Raad. Informatieboekjes

De boekjes worden gemaakt in nauwe samenwerking met de Wetenschappelijke Raad van de Osteoporose en ervaringsdeskundigen (mensen met osteoporose). De titels zijn: 1. Osteoporose: de oorzaak, de preventie en de behandeling 2. Osteoporose: Tips en Adviezen voor osteoporosepatiënten 3. Osteoporose: hormoonaanvulling in de overgang – en wat doet dat voor uw botten 4. Osteoporose: zo ziet u er toch goed gekleed uit! 5. Osteoporose bij mannen 6. Osteoporose en hormoonaanvulling - antwoorden op vragen over borstkanker 7. Osteoporose en corticosteroïden 8. Osteoporose en pijn 9. Behandelmogelijkheden voor osteoporose

76 spreekuur thuis

10. Osteoporose en bewegen 11. Lekker eten voor gezonde botten Wij hebben meer informatie over een veertigtal onderwerpen, deze kunt u aanvragen bij de telefonische hulplijn. Internet

Een uitgebreide website geeft actuele informatie over de oorzaak, de diagnose, de preventie en de behandeling van osteoporose. Ook verslagen van symposia voor het algemene publiek en werkers in de gezondheidszorg (huisartsen en specialisten) zijn op de website te vinden. Vragen kunnen per email worden ingestuurd en de ervaring leert dat hier steeds vaker gebruik van wordt gemaakt. Informatiezoekenden in binnen- en buitenland maken hier gebruik van. Voor (para)medische studenten en scholieren is de website van de Osteoporose Stichting een welkome informatiebron voor werkstukken en afstudeerprojecten over osteoporose. Voorlichtingsbijeenkomsten

Jaarlijks worden veel voorlichtingsbijeenkomsten voor het algemene publiek georganiseerd, vaak in samenwerking met vrouwenverenigingen, ouderenorganisaties en dergelijke. Iedere organisatie die een voorlichtingsbijeenkomst over osteoporose i.s.m. de Osteoporose Stichting wil organiseren is van harte welkom. BROS – Osteoporose Nieuws

Viermaal per jaar geeft de Osteoporose Stichting & Vereniging een blad uit over de meest recente ontwikkelingen op het gebied van osteoporosepreventie en -behandeling en de activiteiten voor leden/donateurs. Leden van de Vereniging en donateurs van de Stichting ontvangen dit kwartaalblad gratis. Steun ons

• Als u ons werk wilt steunen, word dan donateur van de Osteoporose Vereniging door een bedrag over te maken op bankrekeningnummer 67.48.16.347 van de Osteoporose Vereniging te ’s-Hertogenbosch. Dan helpt u ons in onze strijd tegen de broze-bottenepidemie. Wij zijn een onafhankelijke organisatie die bestaat van donaties. Wij zijn dankbaar met alles wat u kunt missen. Donateurs voor een bedrag van € 12,50* per jaar of meer ontvangen het kwartaalblad BROSOsteoporose Nieuws gratis. • U kunt lid worden van de Osteoporose Vereniging door jaarlijks € 16,-* over te maken op bankrekeningnummer 67.48.16.374 van de Osteoporose Vereniging te ’s-Hertogenbosch onder vermelding van ‘Lidmaatschap’. U kunt dan gratis of met korting deelnemen aan onze activiteiten en ontvangt

osteoporose stichting & vereniging 77

het kwartaalblad BROS-Osteoporose Nieuws gratis. • U kunt informatie over osteoporose en de Osteoporose Stichting & Vereniging neerleggen in de wachtkamer van uw huisarts of fysiotherapeut. De Osteoporose Stichting & Vereniging beschikt over verschillende informatieboekjes en diverse overige informatiematerialen. • U kunt de Osteoporose Stichting met een schenking per testament gedenken. * Gebaseerd op directe betaling of per automatische machtiging. Voor meer informatie: Secretariaat Osteoporose Stichting & Vereniging Postbus 430, 5240 AK Rosmalen Telefonische hulplijn: (073) 521 94 45 (maandag t/m donderdag van 9.00 - 11.30 uur) Internet: www.osteoporosestichting.nl E-mail: [email protected]

79

Met naam en toenaam

Overzicht van in Nederland verkrijgbare middelen voor de behandeling van osteoporose OESTROGENEN Werkzame stof estradiol

Naam Aerodiol Climara Dermestril matrixfilm Dermestril septem Estradiol Estradiol once weekly Estradot Estrofem Meno-Implant

estriol ethinylestradiol geconjugeerde oestrogenen

Progynova Sandrena Systen Zumenon Synapause E3 Lynoral Dagynil Premarin

Toediening neusspray pleister (1x per week) pleister (2x per week) pleister (1x per week) pleister (2x per week) pleister (1x per week) tablet pleister dragee implantatietablet (werkingsduur 4-8 maanden) dragee gel pleister (2x per week) tablet tablet tablet tablet dragee

Progestagene stoffen met oestrogene werking Werkzame stof tibolon

Naam Livial

Toediening tablet 2,5 mg

COMBINATIEVERPAKKING Geconjugeerde oestrogenen en continu progestageen Werkzame stof medroxyprogesteron

Naam Plentiva ‘5’

Toediening tablet

80 spreekuur thuis

COMBINATIEPREPARATEN Estradiol en cyclisch progestageen Werkzame stof cyproteronacetaat Werkzame stof norgestrel norethisteronacetaat dydrogesteron norethisteron

Naam Climene Naam Cyclocur Estracomb TTS Femoston Trisequens

Toediening dragee Toediening dragee pleister (2x per week) tablet tablet

Geconjugeerde oestrogenen en cyclisch progestageen Werkzame stof medroxyprogesteron

Naam Premelle cycle ‘5’

Toediening tablet

Estradiol en continu progestageen Werkzame stof norethisteronacetaat drospirenon diënogest dydrogesteron norethisteron

Naam Activelle Angeliq Climodien Femoston continu Kliogest

Toediening tablet tablet tablet tablet tablet

Geconjugeerde oestrogenen en continu progestageen Werkzame stof medroxyprogesteron

Naam Premelle ‘5’

Toediening tablet

PROGESTERON EN PROGESTAGENEN C-21 progestagenen Werkzame stof cyproteronacetaat dydrogesteron medroxyprogesteron progesteron

Naam Androcur Duphaston Provera Progestan

Toediening tablet tablet tablet capsule

C-19 progestagenen Werkzame stof lynestrol norethisteron

Naam Orgametril Primolut N

Toediening tablet tablet

BISFOSFONATEN Werkzame stof alendroninezuur clodronaat

Naam Alendroninezuur Fosamax Bonefos

Toediening tablet tablet capsule

met naam en toenaam 81

etidronaat ibandronaat risedronaat

Ostac Didronel Bonviva Actonel

capsule tablet tablet tablet

COMBINATIEVERPAKKING MET CALCIUM Werkzame stof etidronaat en calciumcitraat risedronaat en calciumcarbonaat

Naam Didrokit Actokit

Toediening tablet bruistablet tablet tablet

COMBINATIEPREPARAAT BISFOSFONATEN EN VITAMINE D Werkzame stof alendroninezuur

Naam Fosavance

Toediening tablet

Naam Evista

Toediening tablet

SERM’s Werkzame stof raloxifene

BIJSCHILDKLIER HORMOON Werkzame stof teriparatide

Naam Forsteo

Toediening injectiepreparaat

STRONTIUM PREPARAAT Werkzame stof strontiumranelaat

Naam Protelos

Toediening suspensie

83

Gebruikte termen

Androgene hormonen Hormonen met vergelijkbare werking als het mannelijke hormoon testosteron. Androsteendion Mannelijk hormoon dat in kleine hoeveelheden ook bij de vrouw wordt gemaakt in de bijnieren en de eierstokken. In de overgang wordt het in het vetweefsel omgezet in oestrogenen. Bisfosfonaat Synthetische stof die het botverlies kan onderdrukken. Breukgrens Grens voor de hoeveelheid botmineraal. Onder de grens is er sprake van verminderde weerstand tegen de normale dagelijkse belasting, waardoor gemakkelijk een botbreuk kan optreden. C-19 en C-21 progestagenen Twee soorten progestagenen, onderscheiden op grond van hun chemische samenstelling, waarbij de C-21 progestagenen het meest op natuurlijke progesteron lijken en de minste bijwerkingen geven. Calcitonine Hormoon uit de schildklier dat de hoeveelheid calcium in het bloed op peil houdt. Calcitriol De actieve vorm van vitamine D. Calcium Minerale stof die de stevigheid van het bot bepaalt. Calciumbalans Het evenwicht tussen het dagelijks verlies aan en de dagelijkse opneming van calcium. Cholesterol Vetachtige stof die in het lichaam diverse belangrijke taken vervult, maar waarvan een teveel een ongunstige invloed heeft op hart en bloedvaten. Contra-indicatie Medische reden (meestal een bestaande of vroeger doorgemaakte ziekte) om een bepaald medicament niet te gebruiken of voor te schrijven. Corticaal bot Buitenste laag stevig dik botmineraal die als een schors om de lange pijpbeenderen zit. Elementair calcium De hoeveelheid vrij beschikbaar calcium in een bepaald calciumpreparaat. Embolie Het loslaten van een aan de binnenkant van een bloedvat gevormd bloedstolsel, waarbij dit de bloedstroom afsluit, zodat een deel van een orgaan geen bloedtoevoer heeft en kan afsterven (infarct). Fractuur Botbreuk. Fractuurgrens zie Breukgrens. HDL-cholesterol Cholesterolsoort die een beschermende werking tegen hart- en vaatziekten heeft. Hormoon Eiwitachtige stof die in de endocriene (hormoonproducerende) klieren wordt gemaakt. Via de bloedbaan

84 spreekuur thuis

bereikt een hormonale stof een orgaan elders in het lichaam en kan daar de werking beïnvloeden en regelen. LDL-cholesterol Cholesterolsoort die het risico op hart- en vaatziekten vergroot. Menopauze Dag waarop de laatste menstruatie is opgetreden. Natuurlijke oestrogenen Term die gebruikt wordt voor preparaten met veelal kunstmatige oestrogenen die identiek zijn aan de in de eierstokken gemaakte oestrogene hormonen. Oestrogeen Vrouwelijk geslachtshormoon dat voornamelijk gevormd wordt in de rijpende follikels in de eierstokken. Osteoblasten Botcellen die nieuw botmineraal aanmaken. Osteoclasten Botcellen die verouderd botmineraal afbreken. Osteopenie Voorstadium van osteoporose. Er is op een röntgenfoto wel een afname van de hoeveelheid botmassa te zien. De sterkte van het bot is echter nog niet zodanig aangetast, dat er al bij normale belasting een breuk zal optreden. Osteoporose Zodanige vermindering van de hoeveelheid botmassa in de botten, dat het niet meer voldoende stevigheid bezit om aan de gewone belasting van het dagelijks leven weerstand te bieden. Dit kan er onder meer toe leiden dat iemand bij een op zichzelf onschuldige valpartij al een bot breekt. Parathyreoïd hormoon (PTH) Hormoon dat in de bijschildklieren wordt gemaakt en dat mede het calciumgehalte van het bloed regelt. Piekbotmassa De maximale te bereiken hoeveelheid botmassa, die rond het 30ste levensjaar aanwezig is. Progesteron Vrouwelijk geslachtshormoon dat na de eisprong in de eierstok gevormd wordt. Progestageen Synthetische stof met de werking van progesteron. PTH Zie Parathyreoïd hormoon. SERM’s Synthetische stof die op sommige plaatsen in het lichaam een oestrogeen-achtige werking heeft en op andere plaatsen juist een tegengesteld effect heeft. Synthetische oestrogenen Term die gebruikt wordt voor preparaten met synthetische oestrogenen die niet identiek zijn aan de in de eierstokken gemaakte oestrogene hormonen, maar wel ongeveer dezelfde werking hebben. Testosteron Mannelijk hormoon dat bij de man in de zaadballen wordt gemaakt en dat bij de vrouw in kleine hoeveelheden ook in de eierstokken wordt gemaakt. Trabeculair bot In kleine dunne balkjes gevormd bot dat onder meer in de rugwervels en de kop van het dijbeen voorkomt. Trombose Vorming van bloedstolsel aan de binnenkant van een bloedvat, waardoor de bloeddoorstroming wordt belemmerd.

85

Register

AF , zie alkalische fosfatase alcohol 29 alkalische fosfatase 44 androsteendion 26 anorexia nervosa 27, 32 anticonceptiepil 27

balkjesbot, zie trabeculair bot bejaarden, zie ouderen bijnierschorshormonen 23, 24, 33 bijschildklierhormonen 12, 15, 16, 22, 23, 29, 53, 63, 67 bijwerkingen 24, 56, 59, 64, 65, 67, 68, 69 bisfosfonaten 57, 63 e.v., 80, 81 bloedonderzoek 12, 13, 17, 31, 44, 45, 66, 69 BMD 48, 49 BMD -meting 50 borstkanker 62, 63, 65, 75 botaanmaak 12, 13, 17, 31, 44, 45, 66, 69 botafbraak 11, 12, 13, 17, 19, 21, 22, 26, 29, 53, 59, 66, 68 botdichtheid 48, 64, 68 botdichtheidsmeting 46 e.v. botmassa 7 e.v., 17, 21, 25, 31 botopbouw 11, 17, 22, 27, 31, 52, 56, 67, 68 botverlies 7, 19 e.v., 63, 69 botziekten 20, 43, 45, 68 breukgrens 35 cafeïne 28 calcitonine 12, 17, 40, 63, 68 calcitriol 15, 16, 32, 57 calcium 12, 15, 21 e.v., 43, e.v., 51 e.v., 61 e.v., 81 calciumbehoefte 53 calciumbloedspiegel 15 calciumfosfaat 12, 14 calciumgehalte 12, 15 e.v., 23, 24, 29, 32, 44, 53, 57, 59, 61, 67, 68 calciumpreparaat 28, 52, 56 e.v., 61, 66 e.v.

calciumtekort 12, 14 calciumverlies 14, 28, 31 cholesterol 64 combinatiepreparaten 56 compressiefractuur 39 corticaal bot 13 corticosteroïden, zie bijnierschorshormonen cortisol 23, 24 CT -scan 48, 49 Cushing, ziekte van 20, 23, 24 darmaandoeningen 32 DEXA 44, 47, 49 diabolowervel 38 douairièrebochel 41 DPA 44 echografie 50 eiwitten 15, 26, 28, 32 elementair calcium 53 e.v. epilepsie 31, 33, 50 erfelijkheid 19, 20, 25, 32 estradiol 65 estriol 66, 67 fenytoïne 32, 33 Fiberform 28 fluoride 57, 63, 69, 80, 81 fluoridepreparaten 69 gewichtsverlies 22 hart- en vaatziekten 62, 64 HLD -cholesterol 64 heupfractuur 7, 50 huidskleur 30, 58 hydroxyproline 45 hyperparathyreoïdie 20 e.v. hyperthyreoïdie 20, 22, 50 laxeermiddelen 31, 59

86 spreekuur thuis

LDL -cholesterol 84 leefgewoonten 7, 19 lichaamsbeweging 12, 17, 21, 26, 31, 32, 51, 52, 56, 70

maagoperatie 33 medicijnen 33, 45, 50, 63, 65, 67 melkproducten 25 e.v., 55 e.v., 67 nierfunctiestoornissen 30, 31 nierziekten 31, 32 oefentherapie 63, 70 oestrogeenbehandeling 35 oestrogenen 62 e.v. ontkalking 10,46 osteoblasten 11 e.v., 29, 44, 45 osteocalcine 45 osteoclasten 64, 66, 68 osteomalacie 30 osteopenie 10, 43, 48 osteoporose type I 20, 21 osteoporose type II 20, 21 osteoporose, juveniele 20 ouderen 29, 36, 40, 43, 53, 54 overgang 7, 9, 10, 19, 21, 25, 26, 29 overgangsklachten 52, 63, 64 Paget, ziekte van 68 parathyreoïd hormoon 67 piekbotmassa 11, 14, 17, 26, 27, 32, 35, 51 pleister 42, 62 Prader-Willi, syndroom van 22 prednison 20, 24, 32, 33, 50 preventie 7, 51 e.v., 63, 75, 76 progestagenen 62, 80 progesteron 80 PTH , zie parathyreoïd hormoon raloxifene 63 e.v. risicofactoren 20, 21, 25, 32, 51, 52 risicoprofiel 20, 21 roken 21, 29, 32 röntgenfoto 9, 36 e.v., 43 e.v. schildklierhormoon 22 schorsbot, zie corticaal bot

SERM ’s

63 e.v., 81 spanwijdte 44 sporten 17, 31 strontium 63, 68 strontiumranelaat 68 suikerziekte 31, 32 teriparatide 67, 68 testosteron 26, 63, 69 thiazide 63, 69, 70 tibolon 79 trabeculair bot, 13, 84 urineonderzoek 45 valpreventie 51, 60 vergrijzing 37 vitamine D 12, 15, 16, 29 e.v., 51, 56 e.v., 61, 63, 68, 81 vitamine D-preparaat 57, 59, 66 vitamine D-tekort 29, 30 voeding 12, 15, 16, 21, 27, 30, 32, 33, 51 e.v. voedingsvezels 28 wervelinzakking 9, 36 e.v., 68, 70 zemelen 28

register 87








Spreekuur Thuis Actuele informatie over ziekte en gezondheid Spreekuur Thuis® staat borg voor voorlichting volgens de laatste medische inzichten. De boeken en websites komen tot stand in nauwe samenwerking met een netwerk van medisch deskundigen. Deze deskundigen, met name (huis)artsen en specialisten, treden op als auteurs. Ze werken hierbij samen met patiëntenverenigingen. Een adviesraad zorgt voor dagelijkse

®

ondersteuning. Daarnaast functioneren gespecialiseerde teams per titel en per website. De boeken en websites richten zich in de eerste plaats op de patiënt en zijn directe omgeving. Ze kenmerken zich door een overzichtelijke opbouw en begrijpelijk taalgebruik. De belangrijkste aspecten van een ziekte – de verschijnselen, de oorzaken, de onderzoeken behandelmethoden – zijn duidelijk en helder beschreven.

Spreekuur Thuis ® websites Wat betekent myeline? Wat houdt hypertensie in? Voor antwoord op al uw vragen, is er www.spreekuurthuis.nl. Op www.spreekuurthuis.nl vindt u de meest actuele informatie over ziektes en aandoeningen. De belangrijkste aspecten worden, net als in de gelijknamige boeken, op heldere wijze uiteengezet. Maar u vindt nog meer op de site: een medisch woordenboek, adressen van patiëntenverenigingen, specialistische behandelcentra, koepelorganisaties enz. en een medisch spreekuur waar u een specialistenpanel kunt raadplegen voor een second opinion.

Spreekuur Thuis ® boeken Spreekuur Thuis boeken zijn verkrijgbaar bij de betere boekhandel, bij de hoofdfilialen van warenhuizen en kioskketens, bij apotheken en via de betrokken patiëntenverenigingen. Ook zijn de boeken te leen bij alle openbare bibliotheken. In de serie verschenen de volgende titels: Allergie, door dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot Als ademen moeite kost. Alles over COPD en Astma, door dr. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt. Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen, door drs. A. Wunderink Als je geest een vuurpijl is. Alles over manisch-depressieve stoornis, door drs. Hans Kamp Altijd pijn: wat is hier aan te doen? door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Beroerte, door dr. Cees Franke en drs. Bep Franke Bestraling: wat betekent dat voor mij?, door dr. ir. H.B. Kal, dr. V.J. de Ru en dr. H. Struikmans Broze botten. Alles over de preventie en behandeling van osteoporose, door drs. Wiebe Braam en prof. dr. J.C. Netelenbos Cholesterol, zorg dat je goed zit. Alles over hart- en vaatziekten, door prof. dr. J.J.P. Kastelein en dr. ir. J.C. Defesche Dementie, door drs. Wiebe Braam en dr. Paul Dautzenberg Depressie, door drs. R.B. Houtman Diabetes, door dr. J.W.F. Elte Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa, door prof. dr. W. Vandereycken Een tumor: wat kunnen hormonen hieraan doen? door prof. dr. Hans Nortier en dr. Rob Pelger Epilepsie, door drs. M. Engelsman Erectieproblemen, door drs. Bert-Jan de Boer Hoge bloeddruk: wat kan ik er aan doen? door drs. R.J. Timmerman Incontinentie, door prof. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck Maagklachten, door prof. dr. A.J.P.M. Smout Multiple Sclerose, door dr. W.E.J. Weber en dr. R. Huppert Obesitas en overgewicht, door dr. Pierre M.J. Zelissen Obstipatie, door prof. dr. A.J.P.M. Smout Opereren op weg naar genezing. Alles over chirurgie bij kanker, door dr. Frans Zoetmulder De Ziekte van Parkinson, door drs. Wiebe Braam en drs. Ewout Brunt Prikkelbare Darm Syndroom, door prof. dr. A.J.P.M. Smout Schildklierafwijkingen, door dr. J.W.F. Elte Slaap-waak ritme stoornissen, door drs. Wiebe Braam en dr. M. Smits Stuiterend door het leven? Alles over ADHD, door drs. Rob Rodrigues Pereira Werken aan gezonde vaten. Alles over de preventie van hart- en vaatziekten, door drs. Bep Franke en Dr. Jan Dirk Banga

Broze botten is een uitgave van Inmerc bv in de serie Spreekuur Thuis®. Eerdere edities van dit boek verschenen onder de titel Osteoporose. Eindredactie: RVT, Nijmegen Omslagillustratie: Louis Visser Tekeningen: studio Inmerc Art direction: Loek de Leeuw (Inmerc bv) Vormgeving: Joen design, Wormer © 1991 Inmerc bv, Wormer Derde, herziene druk, september 2006 ISBN-10 90 6611 844 X ISBN-13 978 90 6611 808 9 NUR 870 Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het opnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Recommend Documents