TM
DET NORSKE VERITAS RAPPORT
INCIDENT ONDERZOEK SCHEFFERSPLEIN
Inhoudsopgave
Pagina
1
SAMENVATTING ........................................................................................................................................ 1
2
INTRODUCTIE EN SCOPE.......................................................................................................................... 2
3
BEKNOPTE BESCHRIJVING INCIDENT .................................................................................................. 3
4
HET ONDERZOEK ....................................................................................................................................... 4 4.1 Onderzoeksmethode ................................................................................................................................ 4 4.2
5
Informatie verzamelen ............................................................................................................................. 5
4.2.1
Betrokkenen..................................................................................................................................... 5
4.2.2
Documenten..................................................................................................................................... 5
4.2.3
Interviews ........................................................................................................................................ 5
ANALYSE...................................................................................................................................................... 6 5.1 Tijdlijn en feiten. ..................................................................................................................................... 6 5.2
Directe en basis oorzaken ........................................................................................................................ 9
5.3
Subvragen .............................................................................................................................................. 11
6
AFSLUITING ............................................................................................................................................... 13
7
APPENDIX 1 ............................................................................................................................................... 14
05-20-2015
Page i of i
1
SAMENVATTING
In november 2014 rondde de aannemer van het straatwerk op het Scheffersplein in Dordrecht de bestratingswerkzaamheden af. Vrijwel direct daarna constateerde Stadsbeheer dat het resultaat van het straatwerk anders was dan de verwachtingen. Hierbij ging het om het deel dat in Portugese keitjes was uitgevoerd op het betonnen brugdek op het betonnen brugdek. Het nieuw gelegde deel toonde anders dan het deel van het Scheffersplein waarvan het straatwerk in 1994 was uitgevoerd. Het onderzoeksteam concludeert dat alle betrokken partijen hun uiterste best hebben gedaan om een goed resultaat te realiseren. Er is van te voren een risico analyse gemaakt, er zijn proefvakken gemaakt, de aannemer heeft met zijn mensen geoefend op het lastige segmentpatroon en toch voldoet het resultaat niet aan de verwachtingen. In dit geval is niet één factor of één partij aan te wijzen die verantwoordelijk is voor dit resultaat. Er is een aantal directe en basisoorzaken die gezamenlijk een bijdrage hebben geleverd aan dit resultaat. De directe oorzaken die naar het oordeel van DNV GL een grote invloed hebben gehad op het resultaat zijn: -
AAAA was in het bestek voorgeschreven als bestratingssysteem. Dit heeft tot veel problemen geleid met de onderlinge hoogte van de keitjes en het beeld van de voegen.
-
Op het brugdek is AAAA gebruikt. Buiten het brugdek is een ander type stel- en voegmortel gebruikt. Daardoor tonen de vlakken verschillend.
-
De combinatie van het segmentpatroon en de gegeven afmetingen van een vak leidden ertoe dat de gespecificeerde minimale en maximale voegbreedte niet konden worden gerealiseerd.
Basis oorzaken die naar het oordeel van DNV GL een grote invloed hebben gehad zijn: -
De leverancier van AAAA had ervaring met natuursteen op een betonnen brugdek, maar niet met de specifieke toepassing op het Scheffersplein met dit type steentjes. Deze steentjes waren qua vorm en structuur fundamenteel anders dan de natuursteen waarop het systeem eerder was toegepast.
-
Directievoerder en toezichthouder waren er vooral op gefocust het werk op tijd klaar te hebben, op de juiste verwerking van de AAAA en het segmentpatroon. Gestructureerd en systematisch monitoren van de overige eisen, al dan niet expliciet in het bestek vermeld, kreeg minder aandacht.
-
De intentie van de gemeente om het werk goed te realiseren is vertaald in het beperken van de handelingsvrijheid van de aannemer, terwijl complex werk, zoals het onderhavige, eerder vraagt om verruiming van de handelingsvrijheid van de uitvoerders.
08-06-2015
Page 1 of 15
2
INTRODUCTIE EN SCOPE
De gemeente Dordrecht heeft besloten een deel van het straatwerk op het Scheffersplein te vernieuwen nadat de brug vervangen moest worden. Na een aanbesteding is het uitvoeren van het straatwerk gegund aan de BBBBB B.V. In november 2014 rondde de aannemer van het straatwerk op het Scheffersplein in Dordrecht de bestratingswerkzaamheden af. Vrijwel direct daarna constateerde de opdrachtgever dat het resultaat van het straatwerk anders was dan de verwachtingen. Hierbij ging het om het deel dat in Portugese keitjes was uitgevoerd op het betonnen brugdek. Het nieuw gelegde deel toonde anders dan het deel van het Scheffersplein waarvan het straatwerk in 1994 was uitgevoerd. Appendix 1 toont twee foto’s van de opvallendste delen van het plein. Stadsbeheer Dordrecht heeft DNV GL gevraagd een onderzoek uit te voeren naar de oorzaken van dit incident. Daarbij heeft Stadsbeheer Dordrecht de volgende vragen geformuleerd: Probleemstelling / hoofdvraag De nieuw aangelegde bestrating op het Scheffersplein voldoet niet aan de verwachtingen: het beeld, de fysieke eigenschappen en de gebruiksmogelijkheden van de nieuw aangelegde natuurstenen bestrating zijn duidelijk anders dan het deel van het Scheffersplein waar de bestrating is gehandhaafd. De vraag is hoe dat komt. Subvragen Bestek 1. In hoeverre heeft de aannemer zich al dan niet aan het bestek gehouden en de daaraan gekoppelde Standaard RAW Bepalingen 2010? 2. Is de aannemer uit dien hoofde aan te spreken op het tegenvallende resultaat? 3. In hoeverre kwam het bestek niet overeen met het verwachte eindresultaat? 4. In hoeverre heeft de door de gemeente in het bestek voorgeschreven methode (AAAA) invloed gehad een rol gespeeld bij het eindresultaat? 5. In hoeverre kunnen wij de aannemer aanspreken op zijn eigen kwaliteitsnormen die volgen uit de SEBcertificering? Toezicht 6. Hoe beoordeelt u de kwaliteit van het geleverde toezicht? 7. Is de aard en wijze van toezicht houden van betekenis geweest voor het eindresultaat? Overig 8. Zijn er nog andere factoren van doorslaggevende invloed geweest op het resultaat? Het DNV GL onderzoeksteam bestond uit George Meijer en Jan Kingma. Het doel van het onderzoek is de directe en onderliggende oorzaken te identificeren van dit incident.
08-06-2015
Page 2 of 15
3
BEKNOPTE BESCHRIJVING INCIDENT
In november 2014 rondde de aannemer van het straatwerk op het Scheffersplein in Dordrecht de bestratingswerkzaamheden af. Vrijwel direct daarna constateerde de opdrachtgever dat het resultaat van het straatwerk anders was dan de verwachtingen. Hierbij ging het om het deel dat in Portugese keitjes was uitgevoerd op het betonnen brugdek. Het nieuw gelegde deel toonde anders dan het deel van het Scheffersplein waarvan het straatwerk in 1994 was uitgevoerd.
08-06-2015
Page 3 of 15
4
HET ONDERZOEK
Dit hoofdstuk beschrijft het onderzoek en de gebruikte methode. Ook presenteert dit hoofdstuk de verzamelde informatie en de analyse van de bevindingen.
4.1 Onderzoeksmethode Onderstaande figuur presenteert het Loss Causation onderzoeksmodel dat DNV GL volgt.
Figure 1 onderzoeksmodel
Centraal in dit model staat het Incident dat tot een Loss leidt. In dit geval kunnen Loss en Incident als volgt worden omschreven: Loss: Het beeld en de gebruiksmogelijkheden van de nieuw aangelegde natuurstenen bestrating zijn duidelijk anders dan het deel van het Scheffersplein waar de bestrating is gehandhaafd
Incident De fysieke eigenschappen van de nieuw aangelegde natuurstenen bestrating zijn duidelijk anders dan het deel van het Scheffersplein waar de bestrating is gehandhaafd. DNV GL past de SCAT (Systematic Cause Analysis Technique) methode toe om de directe en basis oorzaken te onderzoeken. SCAT is een methode om op een gestructureerde en systematische manier incidenten te begrijpen en de oorzaken te categoriseren zodat organisaties daaruit lering kunnen trekken en is gebaseerd op het Loss Causation model. SCAT ondersteunt bij het identificeren van zowel directe, als de basisoorzaken en kijkt zowel naar het handelen van mensen als naar de condities waaronder dat handelen plaatsvindt. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de SCAT methode die onderdeel is van de door DNV GL ontwikkelde ISRS versie 7.
08-06-2015
Page 4 of 15
4.2 Informatie verzamelen Feiten en omstandigheden zijn verzameld door kennis te nemen van de inhoud van beschikbare relevante documenten en door het organiseren van interviews met betrokkenen. .
4.2.1 Betrokkenen Naast Intergemeentelijk Projectmanagement zijn de volgende organisaties betrokken bij dit onderzoek. -
Ingenieursbureau Drechtsteden (IBD).
-
ZZZZ . Deze organisatie heeft het bestek geschreven voor de reconstructie van de brug en is ook betrokken geweest bij de selectie van de leverancier van het bestratingssysteem.
-
AAAA. Deze organisatie leverde het bestratingssysteem.
-
BBBBB B.V. De aannemer die de bestrating van het Scheffersplein uitvoerde.
4.2.2 Documenten Naast diverse memo’s en raadsinformatiebrief die in de tijdlijn zijn genoemd zijn de volgende documenten gebruikt bij het onderzoek 1) Bestek 2013-1045054 Schefferspleinperceel B 1.0d 20130717, concept bestek dat door ZZZZ voor Dordrecht is opgesteld. 2) Bestek 3988038 perceel A Scheffersplein dat is gebruikt bij de inschrijving, bestek IBD/2014/3988038 3) Bestekstekening C23-1805A-11 Bestaande situatie opbreken verhardingen, 4) Besteksteking C23-1805A-13 Nieuwe Situatie Aanbrengen verhardingen 5) Productbladen voor AAAA 110, 130, 710, 715, 751 en het verwerkingsvoorschrift. 6) Diverse memo’s van het ingenieursbureau ZZZZ aan de gemeente Dordrecht over de voorbereiding van en de keuze van het bestratingssysteem en de daarbij behorende leverancier AAAA. 7) Scan van de bestrating Scheffersplein Scheffersplein_01 en Scheffersplein_11 projectnummer INPA140743, door ZZZZ (03-12-2014) 8) Foto’s van de bestrating na afloop van het werk.
4.2.3 Interviews De interviews zijn uitgevoerd door George Meijer en Jan Kingma.
08-06-2015
Page 5 of 15
De volgende interviews zijn gehouden. Naam CCCCC DDDDD en EEEEE FFFFFF
Organisatie Projectmanagement ZZZZ IBD
GGGGG HHHHH IIIII
IBD IBD IBD
JJJJ en KKKK
AAAA BV
LLLLL en MMMM
Aannemingsbedrijf BBBBB B.V.
Rol Projectleider bestek directievoerder vanaf 8 januari 2015 Toezichthouder Toezichthouder Directievoerder tot 8 januari 2015 Technisch adviseurs van leverancier bestratingssysteem Directeur en voorman
datum 16 januari 2015 19 januari 2015 21 januari 2015 21 januari 2015 6 februari 2015 23 januari 2015 12 maart 2015
29 april 2015
Alle interviews hebben separaat plaatsgevonden. Aan de geïnterviewden is gevraagd in zo groot mogelijk detail te beschrijven wat er gebeurde voor, tijdens en na het incident en aan te geven wat zij hadden gehoord, gezien of gedaan. De interviewers hebben beknopte aantekeningen gemaakt tijdens de interviews. Deze aantekeningen zijn gebruikt bij de nadere analyse.
5
ANALYSE
Het onderzoeksteam heeft de beknopte notities van de gesprekken gebruikt om een analyse te maken. Voor de analyse is de SCAT (Systematic Cause Analysis Technique) gehanteerd. Deze methode ondersteunt het identificeren van alle directe en basis oorzaken. Paragraaf 5.1 presenteert de tijdlijn en de feiten, in paragraaf 5.2 komt de analyse aan de orde.
5.1 Tijdlijn en feiten. De tijdlijn beschrijft de feiten die relevant geacht worden voor dit incident in chronologische volgorde. Tijdlijn Scheffersplein Dordrecht Datum Gebeurtenis 201212 1,26 M€ krediet van de Raad 201301 Projectleider benoemd 20130227 Memo van projectleider aan wethouder. Advies om straatwerk meervoudig ondershands aan te besteden. Uitgangspunt starten op 1 oktober 2013 en gereed op 1 april 2014.
20130304
08-06-2015
Risico-itemlijst Scheffersplein
Page 6 of 15
Argument is beperking risico uitloop werkzaamheden, gelet op eerdere tegenvallers bij de uitvoering van bestratingswerkzaamheden ( Achterom, Bagijnhof, Visstraat) Is resultaat van risicoanalyse in projectteam vergadering 19 februari.
20130319
20130403 20130409 20130423
Notitie ZZZZ als voorbereiding op keuze leverancier voor folie en mortel, voor de leveranciers van bestratingssysteem Presentaties door drie leveranciers bestratingssysteem Notitie van ZZZZ. Advies om AAAA te kiezen Raadsinformatiebrief. Werk moet gereed zijn voor 1 april 2014.
20130424
Memo van projectleider aan ambtelijk opdrachtgever over onderbouwing aanbestedingskeuzes.
20130604
Memo van projectleider aan wethouder met advies om de uitvoeringsperiode afwerking Scheffersplein te verplaatsen naar najaar 2014 Beton en noodbestrating klaar Proefvak door WWWW (aannemer die ervaring had met AAAA) op het Scheffersplein. Bij dit proefvak zat ook nog een laag zand tussen betondek en straatlaag. Bij de uiteindelijke realisatie is de straatlaag koud op het betondek aangebracht.
20140312 2014 maart
20140416 20140612 20140614
Gesprek bij AAAA Mail van projectleider aan ambtelijk opdrachtgever Advies van IIII en VVVV (SCD/Team inkoop) aan projectleider over aanbesteding straatwerk. Hierin ook advies om laagste prijs aan te besteden. Dus afzien van EMVI.
20140617
Concept bestek van ZZZZ aangepast en gereed gemaakt voor de inschrijving.
20140624
Plan om uitnodiging inschrijving te publiceren
08-06-2015
Page 7 of 15
Hierin worden ook de te gebruiken keitjes (porfier 7/9) omschreven.
Scheurvorming is belangrijk risico. Daarom opbouw tot in het kleinste detail voorgeschreven. Uitloop is risico. Daarom meervoudig onderhands aanbesteden en alle denkbare mogelijkheden aangrijpen om grip te krijgen op de kwaliteit van de aannemer en diens personeel. Benadrukt de noodzaak om goed tijdens het werk te kunnen sturen bij het straatwerk (uiterste nauwkeurigheid tijdens het werk). Argument is minimale verwerkings temperatuur van 5 graden. Ene helft van het proefvak met ene methode, andere helft met andere methode voegen. Conclusie: nat doen. Dat was schoon te maken, ook al was het lastig.
Advies af te zien van EMVI. 201400614 advies aanbesteding verharding Scheffersplein 14 juni 2014 Bijzondere kenmerken: complexiteit, meerdere vakdisciplines, omstandigheden, planning. Zeer krap tijdsbestek. 1 oktober einde terras, 15 november intocht Sinterklaas. Straatwerk horizontaal of nagenoeg horizontaal wordt bol of nagenoeg horizontaal in nieuwe bestek.
20140722
20140806
20140918
201409 29 en 30 20141001
201410
20141006
20141017
201420-21
20141108 20141119
20141126
08-06-2015
Opening inschrijvingen straatwerk. BBBBB heeft de laagste inschrijving. De inschrijfsom was conform de raming IBD. Memo van Projectleider aan Directeur Stadsbeheer, bekrachtiging van eerder besluit door adjunct-directeur als gedelegeerd ambtelijk opdrachtgever; ten behoeve van volgens aanbestedingsbeleid formeel door directeur aanbestedende dienst te nemen besluit. Eerste overleg tussen directievoerder en aannemer. Bespreken PVA en planning op perkamentrol. Werk doorgelopen. Prioriteit om werk op tijd gereed te hebben. Trainingsdagen gediplomeerde straatmakers inclusief training mengen AAAA. Proefvakken buiten Dordrecht akkoord Aanvang werk door aannemer straatwerk. Aannemer laat meting van terrein doen. Aannemer stelt alle rollagen en legt de eerste vakken met keitjes. Wisseling toezichthouder.
De aannemer vult de eerste voegen met AAAA 715 en constateert dat de voegmortel moeilijk van het oneffen oppervlak van de keitjes is te krijgen. Aannemer overlegt met Directievoerder en toezichthouder en later met AAAA over aanpak om te voegen en voegmortel later van keitjes af te krijgen. Een aantal manieren om de voegmortel van de keitjes af te krijgen wordt geprobeerd. Ondermeer kortere stukjes, vochtiger, droger, borstels, voegsel op keitjes bevochtigen met uithardingsvertrager. Uiteindelijk gezamenlijk besloten zo goed mogelijk schoon te maken en pas aan het einde een veegwagen met regelbare waterstralen in te zetten om het voegsel van de steentjes af te krijgen. Aannemer straatwerk is klaar met het werk Opname gedaan met projectleider, directievoerder, toezichthouder en vertegenwoordiger Stadsbeheer Opname van het straatwerk met Stadsbeheer erbij. Aannemer was in eerste instantie ook uitgenodigd, maar is de dag daarvoor door directievoerder afgebeld via voicemail. Na Page 8 of 15
Motivatie om tegen laagste prijs en niet met EMVI aan te besteden.
Indruk van toezichthouder is dat het lastige deel er al min of meer opzit. De rollagen zijn goed gesteld. De eerste vakken liggen. Het is nu nog een kwestie van de vakken vullen. AAAA vertegenwoordiger aanwezig bij het aanbrengen, niet meer bij het verwijderen van de sluier. AAAA blijkt wel ervaring te hebben met gladde natuursteen tegels, maar niet met kleine oneffen Portugese keitjes.
Aannemer is niet aanwezig. Hoeft ook niet volgens juridisch adviseur (SCD/JKC)
20141203
20141218
afloop heeft directievoerder de aannemer telefonisch geïnformeerd over de bevindingen. Directievoerder met aannemer op het plein geweest. Samen met toezichthouder en voorman van aannemer. Over oplossingen en beeld optimalisatie gesproken. Uitgebreid gesprek met aannemer over oplossingen en beeld optimalisatie
5.2 Directe en basis oorzaken In de analyse worden de oorzaken die bijdragen aan het incident geïdentificeerd. De directe oorzaken kunnen meestal direct uit feiten worden afgeleid. Onderliggende oorzaken identificeren persoonlijke en/of systemische factoren die de condities scheppen voor een incident.
Wat is er gebeurd? In november 2014 rondde de aannemer van het straatwerk op het Scheffersplein in Dordrecht de bestratingswerkzaamheden af. Vrijwel direct daarna constateerde de opdrachtgever Stadsbeheer dat het resultaat van het straatwerk anders was dan de verwachtingen. Hierbij ging het om het deel dat in Portugese keitjes was uitgevoerd op het brugdek. Het nieuw gelegde deel toonde anders dan het deel van het Scheffersplein waarvan het straatwerk in 1994 was uitgevoerd. Hierdoor is, ondanks de grote inzet van alle betrokkenen om het project tot een goed einde te brengen, de reputatie van betrokkenen geschaad en is de gebruikswaarde van het plein verminderd.
Directe oorzaken Bij nadere inspectie bleek dat het anders tonen van het straatwerk in het nieuwe deel gerelateerd was aan de maatvoering in de vakken met Portugese keitjes: -
De voegen zijn verdiept ten opzicht van de bovenkant van de keitjes.
-
De voegbreedte varieert en is op een aantal plaatsen groter dan 10 mm of kleiner dan 5mm (bestekseis)
-
Sommige keitjes steken circa 1 tot 2 cm boven een aangrenzend keitje uit.
-
De hoogte verschillen tussen de bovenkant van de keitjes en de rollagen is 1 tot 2 cm.
-
De realisatie van de vakken is onderling verschillend, zowel hoogteprofiel, als voegbreedte, als hoogteverschillen tussen keitjes onderling en keitjes en rollaag.
Deze factoren dragen er aan bij dat het straatwerk niet aan de verwachtingen voldoet. DNV-GL heeft een aantal oorzaken geïdentificeerd. Ieder van die oorzaken heeft bijgedragen aan het uiteindelijke eindresultaat, maar geen van die oorzaken heeft een beslissende/ dominante invloed gehad.
AAAA was in het bestek voorgeschreven als bestratingssysteem. Gelijkwaardig werd niet geaccepteerd. De keuze voor AAAA en de daarbij voorgeschreven werkwijze voor het aanbrengen en reinigen van de AAAA stel- en voegmortel heeft tot veel problemen geleid. De aannemer verwoordde het tijdens het interview als volgt tegen DNV GL: “als AAAA niet was voorgeschreven, dan hadden wij elkaar nooit ontmoet”. De toepassing van de AAAA stelmortel zorgde dat de keitjes moeilijk te stellen waren. De AAAA voegmortel bleek zeer moeizaam van het oppervlak van de keitjes te verwijderen te zijn. Daarom is de werkwijze in overleg met AAAA, directie en aannemer aangepast. Door het toepassen van die aangepaste werkwijze kon de overtollige voegmortel beter van het oppervlak van de keitjes worden
08-06-2015
Page 9 of 15
verwijderd, maar zorgde ook dat een deel van de voegmortel uit de voegen werd verwijderd. Daardoor zijn de voegen verdiept ten opzichte van de keitjes.
Op het brugdek is AAAA stelmortel en AAAA voegmortel gebruikt. Buiten het brugdek is gebruik gemaakt van een ander type stelmortel en voegmortel. Dit heeft een duidelijke invloed gehad op het stellen van de stenen, het visuele beeld van de voegen en het ‘spreken’ van de stenen. ‘Spreken’ is de mate waarin het profiel van de natuurstenen naar voren komt. Hierdoor tonen de vlakken op en buiten het brugdeel verschillend.
De combinatie van het segmentpatroon, binnen de gegeven afmeting van een vak, de gekozen steentjes en de mondelinge opdracht van de directievoerder om ”niet te kleine passtukken, niet kleiner dan een halve steen” te gebruiken leidden ertoe dat de eisen aan de minimale – en maximale voegbreedte niet konden worden gerealiseerd. De aannemer heeft de toezichthouder hiervan in kennis gesteld bij de eerste bouwvergadering.
De directievoerder en /of toezichthouder hebben tijdens het werk de maatvoering in de vakken met Portugese keitjes niet nagemeten of gecontroleerd. De rollagen waren door de aannemer heel precies uitgezet en dat werd voldoende geacht voor de maatvoering. De geïnterviewden geven aan dat de aandacht van directievoering en toezicht is uitgegaan naar
o
Het leggen van het goede segmentverband
o
Het nauwkeurig toepassen van de precies voorgeschreven AAAA werkwijze
o
Het realiseren van de geplande einddatum i.v.m. aankomst Sinterklaas.
Een deel van het werk is uitgevoerd in een grote tent. Daardoor is ook gebruik gemaakt van kunstlicht. Kunstlicht maakt het lastiger hoogteverschillen tussen keitjes te zien dan met daglicht.
Basis oorzaken Het onderzoeksteam identificeerde de volgende Basis oorzaken.
Tijdens de engineeringsfase van het totale werk (brug en straatwerk) is het risico van verkeerde maatvoering van de bestrating in de door betrokken partijen uitgevoerde risicoanalyse niet onderkend.
De leverancier van de stel- en voegmortel, AAAA, en de andere betrokkenen hadden geen ervaring met het verwerken van deze stel- en voegmortel in combinatie met de toegepaste aan zes zijden gekapte natuurstenen keitjes met oneffen oppervlakken en vormen. De door de leverancier voorgeschreven werkwijze was weliswaar een paar maanden deels eerder beproefd (alleen voegmortel, geen stelmortel) en geaccepteerd in een speciaal proef vak, maar bleek toch in de praktijk niet te voldoen.
Directievoerder en toezichthouder hebben binnen het complexe geheel van factoren (exacte waaierpatroon, toepassen nieuwe methode AAAA, betonnen ondergrond van brugdek, tijdslimiet (voor Sinterklaas) en maatvoering) vooral gefocust op het goed leggen van het waaierpatroon in de vakken, op het nauwkeurig toepassen van de precieze werkinstructies van AAAA en op het tijdig gereed krijgen van het straatwerk. Daardoor is tijdens het hele werk minder aandacht gegeven aan de precieze maatvoering van de steentjes binnen een vak.
Het deel van het Scheffersplein, waar de bestrating die in 1994 is aangebracht in stand is gebleven, is niet in het bestek en tijdens het werk niet door directie/toezichthouder als referentie gebruikt. Daardoor werden de verschillen tussen het oude en het nieuwe deel van het Scheffersplein pas duidelijk na afloop van het werk.
De gemeente zag scheurvorming als een belangrijk risico. Daarom werd de opbouw tot in het kleinste detail voorgeschreven. Ook uitloop werd als risico ervaren, daarom koos de gemeente voor meervoudig onderhands aanbesteden en voor alle denkbare mogelijkheden om grip te krijgen op de kwaliteit van de aannemer en diens personeel.
08-06-2015
Page 10 of 15
De complexiteit van dit werk werd opgelost door de handelingsvrijheid van de aannemer in te perken. De aannemer werd daardoor met een bestek geconfronteerd waarin alles was dichtgetimmerd en waarin geen afwijking mogelijk was.
5.3 Subvragen Dit onderdeel gaat in op de subvragen die de opdrachtgever aan DNV GL heeft gesteld. Subvragen. Bestek 1. In hoeverre heeft de aannemer zich al dan niet aan het bestek gehouden en de daaraan gekoppelde Standaard RAW Bepalingen 2010? De aannemer is, in overleg met de toezichthouder, op een aantal punten afgeweken van het bestek. De gerealiseerde voegbreedte is op sommige plaatsen kleiner of groter dan de voorgeschreven maten in het bestek. Het kwaliteitsplan van de aannemer had specifieker moeten in gaan op de maatvoering en de controle daarvan. Het door de aannemer gemaakte werkplan beschreef vooral de volgorde van werkzaamheden en niet bijvoorbeeld de stoppunten. 2. Is de aannemer uit dien hoofde aan te spreken op het tegenvallende resultaat? Alle betrokken partijen hebben naar ons inziens een maximale inspanning geleverd om tot een goed resultaat te komen. Alle activiteiten zijn in overleg tussen aannemer, directievoerder en toezichthouder uitgevoerd. Het is dus niet enkel de aannemer die aangesproken kan worden. 3. In hoeverre kwam het bestek niet overeen met het verwachte eindresultaat? Het bestek geeft een minimale en maximale voegbreedte aan. De bestek tekst zelf geeft niet aan hoe groot de onderlinge hoogteverschillen, of profielvariaties mogen zijn. Achteraf is duidelijk dat het bestek geen adequate representatie is geweest van de verwachtingen van stadsbeheer. De verwachting dat het nieuwe deel van het plein hetzelfde beeld geeft als het bestaande deel van het plein is in het bestek niet opgenomen. 4. In hoeverre heeft de door de gemeente in het bestek voorgeschreven methode (AAAA) invloed gehad en een rol gespeeld bij het eindresultaat? In directe zin heeft het gebruik van AAAA een grote rol gespeeld bij de voegdiepte en ook de positionering van de keitjes op het brugdeel. De aannemer beschreef dit beeld achteraf als ‘rauw’. De toepassing van AAAA stelmortel en voegmortel in deze specifieke situatie, met dit type aan zes kanten gekapte keitjes is hier in de praktijk ontwikkeld. Bijvoorbeeld het toepassen van anti-hecht middel om de AAAA voegmortel van de keitjes te kunnen verwijderen. Door het moeizame verwijderen van de resterende AAAA voegmortel van het bovenvlak van de keitjes is ook een deel van de AAAA voegmortel in de voeg verwijderd. Doordat de methode (AAAA) voorgeschreven was heeft de aannemer een werkwijze en mortel moeten gebruiken die vanaf het begin niet zijn voorkeur en vertrouwen had. 5. In hoeverre kunnen wij de aannemer aanspreken op zijn eigen kwaliteitsnormen die volgen uit de SEBcertificering? De SEB certificering van de aannemer is ook in dit geval van toepassing. De specifieke vertaling van de algemene SEB kwaliteitsnormen naar de specifieke en uitzonderlijke toepassing op het Scheffersplein is echter nooit ter sprake geweest in dit project. In algemene zin lijkt ons het aanspreken van een aannemer op normen die tijdens het werk nooit ter sprake zijn geweest in het kader van een normale relatie zeer ongewenst. Toezicht 6. Hoe beoordeelt u de kwaliteit van het geleverde toezicht? 08-06-2015
Page 11 of 15
De eigenschappen waarop de focus heeft gelegen (klaar binnen gestelde tijd, segmentpatroon moet goed liggen en AAAA werkwijze moet goed worden gevolgd) blijken goed gerealiseerd. De eigenschappen waar geen focus op heeft gelegen blijken anders te zijn dan verwacht. De kwaliteit van de verslaglegging, het opvolgen van de stoppunten en het systematisch monitoren van de in het bestek en gerefereerde normen voorgeschreven maatvoering door het toezicht had – achteraf- beter gekund, maar is naar ons oordeel niet van doorslaggevende invloed geweest op het resultaat. 7. Is de aard en wijze van toezicht houden van betekenis geweest voor het eindresultaat? Directie/toezichthouder hebben gefocust op een aantal essentiële eigenschappen van de bestrating (waaierpatroon en voegbreedte) en op de tijdsklem. Uitloop van het werk heeft bij eerdere projecten geleid tot problemen en overlast geleid. Tegelijkertijd heeft een aantal andere eigenschappen van de bestrating, die mede de esthetische en ruimtelijke kwaliteit bepalen minder aandacht gekregen. Ook blijkt dat het toezicht meer gericht was op het volgen van het juiste proces (mallen voor de segmenten, werkwijze van AAAA), dan op het juiste resultaat (hoogte keitjes onderling, hoogte van de keitjes t.o.v. de rollaag, profiel in het vak). Ook zijn er zijn in het werk in overleg met de toezichthouder aanpassingen gemaakt aan de werkwijze en de maatvoering. Overig 8. Zijn er nog andere factoren van doorslaggevende invloed geweest op het resultaat? Mogelijk dat de goede naam en reputatie van de aannemer, in combinatie met de bijzondere situatie van het Scheffersplein en de strikte randvoorwaarden (tijd, segmentpatroon, waterdichtheid) geleid hebben tot een minder breed en strikt toezicht op de andere aspecten.
08-06-2015
Page 12 of 15
6
AFSLUITING
Uit alle gesprekken is gebleken dat de partijen die betrokken waren bij de bestratingswerkzaamheden op het Scheffersplein van goede wil waren, zich goed hebben voorbereid en zich tot het uiterste hebben in gespannen om dit project tot een goed einde te brengen. In alle gesprekken hebben betrokkenen ook hun grote teleurstelling uitgesproken over het resultaat. Hoe kan het dan, dat ondanks alle inspanningen het resultaat zo tegenviel? Wellicht is er een parallel te trekken met andere domeinen. In complexe domeinen, zoals bijvoorbeeld luchtvaartverkeersleiding, of nucleaire centrales is de afgelopen jaren het besef doorgedrongen dat complexe domeinen zich niet laten beteugelen door regels. Natuurlijk zijn regels nodig om handelen te coördineren, maar de neiging om een grotere complexiteit te beteugelen door meer regels pakt in die domeinen verkeerd uit. Een grotere complexiteit vraagt niet om minder, maar om meer regelruimte bij de uitvoerders. Daarmee kunnen zij inspelen op situaties die, gelet op de complexiteit, niet altijd te voorzien zijn. Ook in dit project is gebleken dat juist in het kader van risicobeheersing een poging is gedaan om alles zoveel mogelijk dicht te timmeren. In het bestek minder, in plaats van meer ruimte te bieden. Ruimte die een vakman, zoals een stratenmaker juist nodig heeft om dat vakmanschap tot uiting te kunnen brengen. De tijdsdruk maakte vervolgens dat er ook qua tijd geen ruimte meer was om te adviseren af te wijken van het bestek. Het dichttimmeren van het bestek, in combinatie met de aanwezige tijdsdruk (de aankomst van Sinterklaas laat zich nu eenmaal niet uitstellen) hebben een grote invloed gehad op het eindresultaat. Door die tijdsdruk was er geen ruimte meer voor nader overleg om het dichtgetimmerde bestek, de uitzonderlijke situatie van het Scheffersplein en de consequenties van de voorgeschreven keuzes door te spreken met alle betrokkenen. Bij volgende aanbestedingen, zeker als er sprake is van complexiteit en grote belangen is het belangrijk om oog te houden voor de wisselwerking tussen meer en preciezere regels en de mogelijkheden van vakmensen om de uitvoering van het werk aan te passen aan de situatie.
08-06-2015
Page 13 of 15
7
APPENDIX 1
Foto 1 en Foto 2 geven het beeld van de bestrating op de twee opvallendste plaatsen op het brugdek weer.
Foto 1
Foto 2
08-06-2015
Page 14 of 15
Det Norske Veritas: DNV is a global provider of knowledge for managing risk. Today, safe and responsible business conduct is both a license to operate and a competitive advantage. Our core competence is to identify, assess, and advise on risk management, and so turn risks into rewards for our customers. From our leading position in certification, classification, verification, and training, we develop and apply standards and best practices. This helps our customers to safely and responsibly improve their business performance. Our technology expertise, industry knowledge, and risk management approach, has been used to successfully manage numerous high-profile projects around the world. DNV is an independent organisation with dedicated risk professionals in more than 100 countries. Our purpose is to safeguard life, property and the environment. DNV serves a range of industries, with a special focus on the maritime and energy sectors. Since 1864, DNV has balanced the needs of business and society based on our independence and integrity. Today, we have a global presence with a network of 300 offices in 100 countries, with headquarters in Oslo, Norway.
Global impact for a safe and sustainable future:
Learn more on www.dnv.com
08-06-2015
Page 15 of 15
