Depersonalizace & Derealizace Polozapomenuté příznaky Richard Barteček

Depersonalizace & Derealizace Polozapomenuté příznaky Richard Barteček

Úvod Zařazení Fenomenologie Patogeneze Terapie Závěr

Úvod

Úvod Zažili jste někdy pocit ...


… nereálna?


…, že svět je JAKOBY rozmazaný?


…, že svět je JAKOBY zamlžený?


…, že svět je JAKOBY cizí?

Úvod Nebo jste zažili pocit ...

…, že Vaše tělo je JAKOBY vzdálené?

Úvod Nebo jste zažili pocit ...

… JAKOBY jste své počínání sledovali jako divák?

Úvod VĚDĚLI jste, že to tak není ...

…, že okolí i Vaše tělo je stejné, jako před okamžikem …

Úvod VĚDĚLI jste, že se není čeho bát ...

…, protože je to jen „JAKOBY“...

Úvod Ale přesto ...

… ten prožitek byl JINÝ.

Úvod Výše popsané prožitky odpovídají 2 pojmům: Depersonalizace (DP)

Derealizace (DR)

Úvod  

Tyto prožitky jsou dle některých výzkumů značně časté … Údajně jeden ze 3 nejčastějších psychiatrických příznaků:

Úvod  

Tyto prožitky jsou dle některých výzkumů značně časté … Údajně jeden ze 3 nejčastějších psychiatrických příznaků: 1. Úzkost 2. Depresivní nálada

3. Depersonalizace Simeon D (2004). Depersonalisation Disorder: A Contemporary Overview. CNS Drugs 18 (6): 343–54

Depersonalizace 



Henri Frédéric Amiel (1821 – 1881)

Švýcarský filozof, básník a literární kritik

První užití pojmu depersonalizace. "Shledávám, že existenci vnímám coby zpoza záhrobního kamene, jakoby z jiného světa; vše je pro mě cizí; jsem jakoby vně svého těla a individuality; jsem depersonalizován, vzdálen, odříznut, odpoután. Je právě toto šílenství?“

(Journal Intime, 1880)

Depersonalizace 





Ludovic Dugas (1857 – 1943)

francouzský psycholog

První užití pojmu depersonalizace v klinickém kontextu. V té době se zabýval fenoménem déjà vu 1898: "Stav, v němž je pocit i prožitek, že myšlenky a činy klamou já a stávají se cizími; je zde odcizení osobnosti – jinými slovy depersonalizace.“ (Un cas de depersonalization. Revue Philosophique de Paris et l’Etranger, 1898: 45, 500-507)

Depersonalizace   

Pro úplnost ... V sociální psychologii má pojem jiný význam: Stereotypní vnímání já jako příkladu určité definující sociální kategorie.

Popkulturní odkazy 

Film: Zmatená duše (Numb) - 2007

[Numb trailer]

Popkulturní odkazy   

Film: Tarnation (2003) Jonathan Caouette Autobiografický film sestavený zejména z originálních dokumentárních pasáží

Zařazení

Zařazení

Depersonalizace (DP)

Derealizace (DR)

Otázky...

Zařazení


???

Derealizace (DR)

Dva oddělené koncepty nebo jeden koncept?

Zařazení Jiná porucha Jiný příznak Depersonalizace (DP)

Jiný příznak Derealizace (DR)

???

DP / DR porucha Příznak nebo porucha?

Zařazení Jiná porucha Další porucha

???


Derealizace (DR) DP / DR porucha

Komorbidita nebo součást jiné poruchy?

Jeden nebo dva pojmy Depersonalizace (DP)

Derealizace (DR)


Týká se vnímání sebe sama.

Derealizace (DR)



Derealizace (DR)

Týká se vnímání okolí.

Jeden nebo dva pojmy Autopsychická

Allopsychická

Depersonalizace

Höschl C., Libiger J., Švestka J. (2002), Psychiatrie. Praha, 2002, Tigis, s.r.o., 895 s.


Derealizace (DR) Problém

Nosologický

Patogenetický

Filosofický

Jedná se o jeden symptom nebo více symptomů?

Jsou mechanismy vzniku shodné nebo rozdílné?

Je vnímání „já“, ostatních a světa kontinuální celek?



Derealizace (DR)

Týká se vnímání okolí.


Derealizace (DR)

Filosofický problém: ● Co když člověk s derealizací vnímá povšechný pocit nereálna, a nedokáže určit, zda vnímá odlišně sebe nebo své okolí?

Jeden nebo dva pojmy Autopsychická

Allopsychická

Depersonalizace ●

Někteří autoři se kloní k názoru, že se jedná o 2 fenomény, jiní tyto 2 fenomény nechtějí oddělovat. (Radovic F., Radovic S. (2002). Feelings of Unreality: A Conceptual and Phenomenological Analysis of the Language of Depersonalization. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 9 (3): 271–9)

Příznak nebo porucha Qualia (sg. quale) ● Filozofický koncept ● Daniel Dennett (1942) – americký filosof a kognitivní vědec ● Individuální instance subjektivní, vědomé zkušenosti ● Jedna z vlastností qalií je ta, že jsou nesdělitelná, lze je předat pouze analogiemi ● Psychiatrické příznaky lze považovat za qualia

Příznak nebo porucha Q Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Příznak

Syndrom

Q

Q

+

Symptomy

O Okolnosti

Nosologická jednotka

Příznak nebo porucha

DP/DR

Q

Q Q

Qualia (symptomy)

+

O Okolnosti

Příznak nebo porucha Příznak DP/DR

Q

Q Q

+

O

Může se DP / DR objevit jako izolovaný symptom? Co v tom případě obnáší? ● V psychopatologii je DP / DR uveden jako příznak, který se může objevovat u více stavů. ●

Příznak nebo porucha Syndrom Zachovaná kritičnost DP/DR

Q

Q Q

+

O

Úzkost

Fenomenologie DP / DR je poměrně složitá a zahrnuje spoustu „podfenoménů“. Jedná se o jedno nebo více qualií? ● U lidí s DP / DR se často přidružuje spousta symptomů – právě ty mohou vést k vyhledání pomoci ● V MKN-10 popsán jako „Syndrom DP / DR“. ●

Příznak nebo porucha Nosologická jednotka DP/DR

Q

Q Q

+

O

MKN-10: F48.1 – Syndrom depersonalizace a derealizace ● DSM-IV: Depersonalizační porucha ● DSM-V: Depersonalizační/derealizační porucha ●

Příznak: zařazení Kvantitativní Delirium

Poruchy vědomí

Obnubilace

Kvalitativní

Poruchy idiognose Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Příznak: kde se vyskytuje Fyziologické

Biické

Patologické

Příznak: kde se vyskytuje Fyziologické Únava ● Spánková deprivace (jet lag) ● Stres ● Techniky užívané při interoceptivní expozici (např. hyperventilace) ● Senzorické přetížení ●

Příznak: kde se vyskytuje

Biické

Meditace ● Hypnóza ●

Příznak: kde se vyskytuje Patologické Somatické Migréna (i v rámci aury) ● Epilepsie (zejména temporálního laloku) ●

Psychiatrické

Příznak: kde se vyskytuje Patologické Psychiatrické Organické poruchy

Afektivní poruchy

Reakce na stres

Poruchy vyv. užív. látek

Úzkostné poruchy

Poruchy osobnosti

Schizofrenie

OCD

DP / DR syndrom


●

Organické poruchy

Organické poruchy mohou příznaky připomínat jakoukoliv jinou duševní poruchu


●

Poruchy vyv. užív. látek

Zejména akutní intoxikace ● alkohol – někdy ale naopak příznaky DP / DR mírní ● stimulancia vč. kávy ● kanabinoidy ● halucinogeny ● delirogeny (ketamin)

Příznak: kde se vyskytuje ●

DP / DR Ipseity disturbance

Schizofrenie

Poruchy ipseity ● fenomenologicky podobné, v něčem odlišné ● Dislokace perspektivy první osoby tak, že „já a ostatní“ nebo „já a svět“ se jeví nerozlišitelné, nebo kde individuální já neboli „pole vědomí“ nabírá přemrštěnou důležitost ve vztahu k objektivnímu nebo intersubjektivnímu světu.(Sass L,

Pienkos E, Nelson B, Medford N. (2013). Anomalous self-experience in depersonalization and schizophrenia: A comparative investigation. Consciousness and Cognition 22 (2): 430–41.)


DP / DR Depresivní nálada Afektivní poruchy

Persistující depersonalizace a derealizace může vést k rozvoji depresivní nálady.

Příznak: kde se vyskytuje Persistující depersonalizace a derealizace může vést k rozvoji depresivní nálady. ● U depresivní poruchy se však rovněž může vyskytnou DP / DR jako přidružený příznak. ● DP / DR může být někdy špatně odlišitelné od anhedonie. ●

DP / DR Depresivní nálada Afektivní poruchy


U některých poruch přímo součást dg. kritérií dle MKN-10: ● Agorafobie ● Sociální fobie ● Specifické fobie ● maniaphobia / agatheophobia / dementophobia ● Panická porucha ● Generalizovaná úzkostná porucha Úzkostné poruchy

Příznak: kde se vyskytuje DP / DR

Obsedantní myšlenky Kompulzivní self-monitoring Intrapsychická tenze OCD

Příznak: kde se vyskytuje Akutní reakce na stres ● Poruchy přizpůsobení ● Mohou se manifestovat příznaky anxiety ● Posttraumatická stresová porucha ● 15 – 30 % pacientů s PTSD ● Více komorbidit a horší outcome ● Jiné biologické nálezy ● Jiné optimální PT postupy (spíš kognitivní restrukturace než expoziční terapie) ● V DSM-V: dissociativní podtyp ●

Reakce na stres ●

Syndrom vyhoření

Příznak: kde se vyskytuje Hraniční porucha osobnosti BPD (dle DSM-IV) ● dle DSM-IV kritérium 9: „Přechodné paranoidní představy spojené se stresem nebo závažné disociativní symptomy“ ● Dle Zanariniho a kol. existují co se týče dissociace 3 skupiny pacientů s BPD – mírní, střední a výrazní „dissociátoři“. ● V konceptu DSM-IV je DP / DR dissociativní symptom ●

Poruchy osobnosti


DP / DR syndrom

Porucha: zařazení

F4 Neurotické poruchy F48 Jiné neurotické poruchy F48.1 Syndrom depersonalizace derealizace

Dissociativní poruchy Depersonalizační / derealizační porucha (DDD)

Porucha: komorbidita? Nosologická jednotka DP/DR

Q

Q Q

Symptomy

+

O Další kritéria okolnosti


Náhled

N

+

O Může se vyskytnout u jiných poruch somatických i psychiatrických ● V tom případě MÁ BÝT diagnostikováno jako komorbidita ●


Co u poruch, které mají DP / DR přímo v dg. kritériích? O Náhled N

+

Může se vyskytnout u jiných poruch somatických i psychiatrických ● V tom případě MÁ BÝT diagnostikováno jako komorbidita ●


Náhled Disstress, problémy ...

N D

+

O ✗ Intoxikace ✗ Somatická onemocnění ✗ Jiná duševní onemocnění

Porucha: komorbidita? Nosologická jednotka Příznak se musí vyskytovat DP/DR samostatně O Náhled N

+

Disstress, problémy ...

D

✗ Intoxikace ✗ Somatická onemocnění ✗ Jiná duševní onemocnění

Fenomenologie

Manifestace Q Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) ●

Specifika manifestace DP / DR jako příznaku a DP / DR jako poruchy

Příznak

Syndrom

Q

Q

+

Symptomy

O Okolnosti


Manifestace Q Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) ●

Specifika manifestace DP / DR jako příznaku syndromu a DP / DR jako poruchy

Skupina příznaků Q

Q

+

Symptomy

O Okolnosti


Manifestace

DP/DR

●

Fenomenologie DP / DR se dle popisů v MKN-10 resp. DSM-V může zdát jednoduchá.

Manifestace Depersonalizace (DP)

Pacient si stěžuje, že se cítí vzdálený, jakoby „ne úplně tady“ (například si může stěžovat, že jeho emoce, nebo pocity, nebo prožitky jeho vnitřního já jsou vzdálené, cizí, ne jeho vlastní, nepříjemně ztracené, nebo jeho emoce a pohyby jsou jakoby patřily někomu jinému nebo jakoby hrál v divadelní hře).

Manifestace Derealizace (DR)

Pacient si stěžuje na pocity nereálna (například si stěžuje, že jeho okolí nebo specifické objekty vypadají zvláštní, zkreslené, ploché, bezbarvé, bez života, nezajímavě nebo jakoby v divadelní hře, v níž okolní lidé hrají).

Manifestace Depersonalizace (DP)

Prožitky nereálna, odpoutání nebo bytí jakoby vnější pozorovatel co se týče myšlenek, pocitů, vjemů, těla nebo činů (např. změny vnímání, změněné vnímání času, nereálnost nebo chybějící já, emoční a fyzické otupění).

Manifestace Derealizace (DR)

Prožitky nereálna či odpoutání ve vztahu k okolí (např. lidé nebo předměty jsou vnímány jako nereálné, snové, zamlžené, bez života nebo vizuálně zkreslené).

Manifestace Jednou z vlastností qualií je to, že jsou nesdělitelná pro toho, kdo dané quale nezakusil. V tom případě lze použít pouze analogie. ● Pacienti mají pochopitelně problémy dané prožitky popsat a lékaři mají problémy tyto prožitky v popisech pacientů poznat. ● Popisy mohou nabírat mnoho různých podob. (Radovic F., Radovic S. (2002). Feelings of Unreality: ●

DP/DR

A Conceptual and Phenomenological Analysis of the Language of Depersonalization. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 9 (3): 271–9)

●

Standardní psychiatrické vyšetření na DP / DR nepomýšlí.

Manifestace ●

DP/DR

Q

Q

Q

Z popisů plyne, že prožitek „nereálna“ je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR.

Manifestace Z popisů plyne, že prožitek „nereálna“ je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR. ● Nelze říci, zda se jedná o inherentní součást DP / DR ... ●

DP/DR

Q

Q

Q

Manifestace Z popisů plyne, že prožitek „nereálna“ je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR. ● Nelze říci, zda se jedná o inherentní součást DP / DR … ● více typů DP / DR ... ●

DP/DR

Q

Q

Q

DP/DR

Q

Q

Q

Manifestace Z popisů plyne, že prožitek „nereálna“ je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR. ● Nelze říci, zda se jedná o inherentní součást DP / DR … ● více typů DP / DR ● interindividuální variabilitu … ●

A

B

DP/DR

Q

Q

Q

DP/DR

Q

Q

Q

Manifestace Z popisů plyne, že prožitek „nereálna“ je pouze jedna část komplexního prožitku DP / DR. ● Nelze říci, zda se jedná o inherentní součást DP / DR … ● více typů DP / DR ● interindividuální variabilitu … ● nebo artefakt vzniklý nemožností prožitek plně sdělit. ●

A

B

DP/DR

Q

Q

Q

DP/DR

Q

Q

Q

Manifestace Situace je dále komplikována řadou přidružených příznaků, ● u kterých nelze říci, zda k prožitku DP / DR patří. ●

DP/DR

Q

Q

Q

+ Q

Q

Obtíže při hodnocení ●

Popisy pacientů ne vždy odpovídají skutečným příznakům.

DP/DR

Q

Q

Q


Interpretace lékaře ne vždy odpovídají skutečným příznakům.

DP/DR

Q

Q

Q


Obdobná problematika jako při hodnocení jiných příznaků: ● OCD x psychotická porucha ● hypochondrická porucha x psychotická porucha

DP/DR

Q

Q

Q

Obtíže při hodnocení Některé popisy pacientů mohou působit zvláštně... ● „Jsem stále v hlavě...“ ● Někdy mohou používat slovní obraty: ● „Jako by...“ ● „Co když...“ ●

DP/DR

Q

Q

Q

Příznaky z popisů

DP/DR

Q

Q

Q

Příznaky z popisů Idiognoze

Vnímání

Emoce

Myšlení

Paměť

Pozornost

Příznaky z popisů ●

Idiognoze

Jádrový, obtížně popsatelný prožitek nereálna.

Příznaky z popisů Jádrový, obtížně popsatelný prožitek nereálna. ● U typické DP / DR je kritičnost zachována! ●

Idiognoze

Příznaky z popisů Jádrový, obtížně popsatelný prožitek nereálna. ● U typické DP / DR je kritičnost zachována! ● Přestože se koncept DP / DR fenomenologicky překrývá s poruchami ipseity popisovanými u schizofrenie ... ●

Idiognoze

Příznaky z popisů Jádrový, obtížně popsatelný prožitek nereálna. ● U typické DP / DR je kritičnost zachována! ● Přestože se koncept DP / DR fenomenologicky překrývá s poruchami ipseity popisovanými u schizofrenie ... ●

Idiognoze

Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

≠

Psychóza

Příznaky z popisů Pacient naopak často prožívá obavy, aby u něj nedocházelo k rozvoji jiné nemoci nebo poruchy... ● … včetně psychózy. ●

Idiognoze

Příznaky z popisů Depersonalizace (DP) ●

Tělo vnímá zkresleně → out of body

experience ● Části těla mění své proporce (např. delší končetiny) ● Vjemy jsou otupělé → sebepoškozování ● Jakoby nekontroloval své pohyby, které jsou automatické, umělé ● Jakoby neovládal svou řeč ● Pocit plavání, nestability v prostoru

Vnímání

Příznaky z popisů Derealizace (DR) Rozmazání, zamlžení vidění, vertigo ● Předměty jsou bezbarvé, postrádající hloubku, jiných proporcí ● Okolní zvuky jsou nepřirozené, jakoby z dálky ●

Vnímání

Příznaky z popisů Pocit celkového otupění emocí – obtížně odlišitelné od anhedonie ● Pocit, že subjekt necítí emoce ke svým blízkým ●

Emoce

Příznaky z popisů Vzpomínky jsou jakoby vzdálené, emočně indiferentní ● Obtíže uvědomit si, zda se daná věc skutečně stala, zda si jí skutečně pamatuje ●

Paměť

Příznaky z popisů Myšlenky se dějí jakoby automaticky, subjekt je od nich vzdálen. ● Pocit ztráty kontroly nad myšlenkami. ●

Myšlení

Příznaky z popisů Celkové obtíže s koncentrací. ● Patrně jako důsledek ponoření do prožitku DP / DR. ● Při odpoutání od DP / DR popisováno zlepšení. ●

Pozornost

Přidružené příznaky Vnímání

Emoce

Myšlení

Přidružené příznaky ●

Tinnitus a hyperacuse (www.anxietycare.org.uk)

●

Iluze a (pseudo)halucinace (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)

Vnímání

Přidružené příznaky

Emoce

Myšlení

Přidružené příznaky

Úzkost

Obsedantní myšlenky

Přidružené příznaky Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Úzkost


Kompulzivní sebemonitorování


Úzkost




Poruchy paměti

Úzkost



Metody zhodnocení Obtížné uchopení příznaků lékařem během pohovoru ● Možnost strukturovaných interview / škál: ● Strukturovaný pohovor pro dissociativní poruchy dle DSM-IV (SCID-D): 30 min – 1,5 hod. ● Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS): dle DSM-IV, cca 30 – 45 min. ● Škála dissociativních zkušeností (The Dissociatie Experiences scale, DES): sebehodnotící dotazník ● Cambridžská škála depersonalizace (CDS): určuje tíží depersonalizační poruchy ●

Symptom: prevalence Výskyt příznaku v populaci se dle zdrojů liší: ● 5 % celoživotní prevalence, 31 – 66 % lidí, kteří přežili traumatizující událost. (Hunter EC, Sierra M, David AS (2004). The epidemiology of ●

depersonalization and derealisation. A systematic review. Social psychiatry and psychiatric epidemiology 39 (1): 9–18.)

až 50 % prevalence u zdravých dospělých (www.anxietycare.co.uk) ● Vyšší výskyt u psychiatrických pacientů s různými diagnózami ● Občasné projevy příznaku jsou „normální“, epizodický nebo trvalý stav však ne. ●

Porucha: fenomenologie

Nástup poruchy


5

10

15

20

25

30

35

40

5

10

15

20

25

30

35

40

Nástup poruchy

●

Většinou v adolescenci až mezi 20. - 30. rokem života


5

10

15

20

25

30

35

40

5

10

15

20

25

30

35

40

Nástup poruchy ●

Spouštěcí faktory: ● nezjištěné ● traumatizující zážitek ● prolongovaný stres ● užití návykových látek ● epizoda jiné duševní poruchy

Porucha: fenomenologie Pozvolný Nástup poruchy

5

10

15

20

25

30

35

40

5

10

15

20

25

30

35

40

Náhlý


5

10

15

20

25

30

35

40

5

10

15

20

25

30

35

40

Náhlý

Pacienti někdy popisují pozvolný rozvoj poruchy. ● Pozvolna se zhoršující tíže poruchy. ● Někteří popisují, že si stavy DP / DR pamatují odjakživa. ●


5

10

15

20

25

30

35

40

5

10

15

20

25

30

35

40

Náhlý

Někdy náhlý nástup ● Někdy dokáží přesně říci datum a okolnosti nástupu poruchy ●


Průběh

Porucha: fenomenologie Epizodický Průběh Chronický

Porucha: fenomenologie Epizodický Průběh Chronický

●

Epizodický průběh asi u 1/3 (Baker D, Hunter E, Lawrence E, et al. (May 2003).

Depersonalisation disorder: clinical features of 204 cases. The British Journal of Psychiatry 182 (5): 428–33)

Porucha: fenomenologie Epizodický

Chronický

●

Někdy může epizodický průběh přecházet v chronický.


Specifika tíže


Specifika tíže

●

Amplituda = tíže příznaků


Specifika tíže ●

Délka trvání epizody: ● hodiny – měsíce ● při krátkém trvání podobné panickým atakám

●



●

Specifika tíže ●

Délka trvání epizody: ● hodiny – měsíce ● při krátkém trvání podobné panickým atakám

●


Frekvence epizod

Porucha: výskyt ●

Prevalence: ● 2,4 % (Ross CA (1991). Epidemiology of multiple personality

disorder and dissociation. Psychiatric Clinics of North America 14 (3): 503–17)

●

0,8 – 1,9 % (Sierra M (2008). Depersonalization disorder:

pharmacological approaches. Expert Rev Neurother 8 (1): 19–26)

●

=

Výskyt u mužů a žen shodný

(Baker

D, Hunter E, Lawrence E, et al. (May 2003). "Depersonalisation disorder: clinical features of 204 cases". The British Journal of Psychiatry 182 (5): 428–33.)

Proč DP / DR vidíme tak málo Obtíže v komunikaci ● Obtíže ve sdělování příznaků ● Obtíže v interpretaci příznaků ● Chybná diagnóza ● Obtíže v interpretaci příznaků ● Diagnóza „pro jistotu“ (… abychom nezanedbali jinou poruchu) ● Pacienti nejsou k lékaři referováni ● Nerozumí svým příznakům ● Příznaky nemusí mít behaviorální doprovod ● Obavy ze závažnější nemoci ● Obavy z nálepkování (psychiatrizace, obavy z jiné diagnózy) ● Uchylují se k jiným vysvětlením (ezoterickým, okultním, pseudovědeckým) ●

Patogeneze

Množství příznaků Idiognoze

Vnímání

Emoce

Myšlení

Paměť

Pozornost

Množství příznaků Idiognoze

Vnímání

Jak je možné, že se DP / DR může projevovat tolika příznaky? Emoce

Myšlení

Paměť

Pozornost

A) Porucha vědomí Delirium ●

Kvalitativní porucha vědomí.

Vědomí

A) Porucha vědomí Delirium

Vnímání

Emoce

Kvalitativní porucha vědomí. ● Základní porucha jediné psychické modality vede k poruchám více modalit... ●

Vědomí

atd.

A) Porucha vědomí Delirium Kvalitativní porucha vědomí. ● Základní porucha jediné psychické modality vede k poruchám více modalit... ● Stačí, aby porucha byla v takové modalitě, aby podmiňovala funkci jiných modalit.

Vnímání

Emoce

●

Vědomí

atd.

A) Porucha vědomí Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) ●

Vnímání

Emoce

Budeme-li DP / DR považovat za poruchu vědomí (poruchu idiognoze), pak bude ovlivňovat řadu dalších modalit, které jsou závislé na funkci vědomí. Vědomí

atd.

B) Vztahy příznaků

… nebo se příznaky navzájem ovlivňují a jeden vede k dalšímu?

B) Vztahy příznaků Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Poruchy paměti

Úzkost



… nebo se příznaky navzájem ovlivňují a jeden vede k dalšímu?

Patogeneze „Benigní příznak“ Depersonalizace (DP) Derealizace (DR) Relativně vysoká prevalence příznaku i v běžné populaci (dle některých zdrojů) ● Může DP / DR být jakousi obecnou schopností? ● Jaký je pak její význam? ● A jaký je její podklad? ●

Patogeneze „Benigní příznak“ Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

„Patologický příznak“

Proč se u některých poruch tento příznak vyskytuje více? ● Souvisí nějak rozvoj DP / DR s příznaky jiných poruch? ● Jedná se ve všech případech o stejný typ DP / DR? ● Jaký je vztah DP / DR a některých podobných fenoménů? ●

Patogeneze „Benigní příznak“ Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

„Patologický příznak“

Porucha ●

Proč u některých jedinců dochází k rozvoji DP / DR poruchy?

Úrovně abstrakce Příznak

●

Každý sledovaný příznak má nějaký podklad – substrát.

Úrovně abstrakce Příznak Psychologické modely Makroskopická úroveň Mikroskopická úroveň

Každý sledovaný příznak má nějaký podklad – substrát. ● Toto rozdělení je ZNAČNĚ ZJEDNODUŠUJÍCÍ! ●


●

Psychologické modely vysvětlují příznaky jinými prostředky, než biologické modely


●

Zjednodušeně – úroveň biologických markerů, funkce mozku, neuronálních sítí, dosažitelné objektivními měřitelnými metodami.


Zjednodušeně – úroveň funkce buněk, receptorová úroveň. ● Je podkladem např. farmakoterapie. ●


Psychologické modely Ekologický model Je DP / DR jakousi obecnou vlastností? ● Pokud ano, proč se rozvinula? ●

Psychologické modely Ekologický model

Psychologické modely Ekologický model ●

Úzkost je přirozená reakce – příprava na boj / útěk


Je výhodná tam, kde je možná hrozba lokalizovaná.

Psychologické modely Ekologický model

●

V případě katastrofických událostí je eratická útěková reakce nevýhodná


Výhodnější je mírnější behaviorální projev se zachovalou hypervigilitou umožňující observovat okolí a případné hrozby.


●

Čemu odpovídá DP / DR.

Výhodnější je mírnější behaviorální projev se zachovalou hypervigilitou umožňující observovat okolí a případné hrozby.


DP / DR se vyvinula jako vhodná copingová strategie při událostech vzbuzující výraznou anxietu a před kterými není útěku. ● Výrazně traumatizující události ● Katastrofické události

Psychologické modely Ekologický model Strukturované sociální prostředí nám však také přináší hrozby, před kterými není útěku. ● Před úzkostí generovanou „autochtonně“ také není útěku ● Úzkost z vnitřně generovaných obsahů ● Úzkost u duševních poruch ●

Psychologické modely Rozvoj poruchy

Nepříjemný prožitek



Přiřazení významu - ohrožení




Anxieta




Anxieta

Psychologické modely Rozvoj poruchy Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)


Anxieta


Makroskopická úroveň Autonomní arousal ●

Galvanická kožní reakce ● Měření kožní konduktance

Makroskopická úroveň Autonomní arousal ●

Galvanická kožní reakce ● Měření kožní konduktance Emoční reakce

Aktivace autonomního nervového systému

Změna kožní konduktance

Aktivace potních žláz

Makroskopická úroveň Autonomní arousal Lader and Wing, 1966 ● sledoval náhlé oploštění kožní reakce u pac. popisující rozvoj DP při panické atace ● Sierra et al, 2002 ● Pac. s DP / DR hodnotili valenci podnětu správně ● Nepříjemné stimuly → oploštění reakce, prodloužení reakční doby ● Příjemné stimuly → oploštění reakce nevýznamné, zkrácení reakční doby ●

Makroskopická úroveň Autonomní arousal U DP / DR je anxieta prožívána, ale neprojevuje se obrannou autonomní reakcí ● Depersonalizace představuje rovnováhu mezi tendencemi excitačními (úzkost) a inhibičními (tíže depersonalizace). ●

Makroskopická úroveň fMRI Reakce na nepříjemné stimuly (oproti kontrolám) Autor

Zvýšená aktivace

Snížená aktivace

●

parietální asoc. oblasti

●

●

pravý prefrontální kortex

●

Simeon et al, 2000

Phillips et al, 2001

Lemche et al, 2007 a 2008

●

dorzolaterální prefrontální kortex

Aktivace v pariet. asoc. oblastech korelovala s tíží DP (r = 0.7)

amygdala ● insula ● okcipito-temporální kortex amygdala ● hypothalamus

Negativní korelace mezi aktivací DLPC a autonomní responsí u DP

pravá amygdala ● hippocampus ● levý temporální gyrus

Při encodingu e rekognice emočně nabitých slov

●

●

Medford et al, 2006

pravý sup. a med. temporální lalok

Poznámky

Makroskopická úroveň fMRI

hypothalamus

thalamus

front. kortex bulbus olfactorius

amygdala

hippocampus


hypothalamus

thalamus

asoc. oblasti

insula

emoční oblasti


amygdala

hippocampus


hypothalamus

thalamus

asoc. oblasti

insula

emoční oblasti


amygdala

hippocampus

Fronto-limbická inhibice


hypothalamus

thalamus

asoc. oblasti

insula

emoční oblasti


amygdala

hippocampus

Dysfunkce má ale jinou charakteristiku než u jiných poruch

Makroskopická úroveň fMRI ●

hypothalamus

thalamus

insula front. kortex bulbus olfactorius

amygdala

hippocampus

Limbický přední mozek ● emoční zpracování ● paměťové funkce


hypothalamus

thalamus


amygdala

hippocampus

Hypothalamus ● zprostředkuje autonomní reakci


hypothalamus

thalamus


Insula ● hraje roli v procesech, které umožňují, aby se pocity staly vědomé (Craig, 2009)

amygdala

hippocampus

Makroskopická úroveň Perceptual inputs

Vjem

Integrace

Prožitek vnímání reality

„Atmospheric cues“ (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)

Makroskopická úroveň Zpracování perceptu

Vjem

Insula?


„Emoční zabarvení“ (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)

Makroskopická úroveň Je emoční otupění hlavní symptom DP/DR? ● Pocit reality je zprostředkován emočním prožíváním. ● Emoční zabarvení je hlavní kontributor pocitů okamžitosti, atmosféry, jasnosti (Gloor, 1990) ●


Vnímání

Emoce

Myšlení

Paměť

Pozornost


Vnímání Přiřazení emočního zabarvení

Emoce

Myšlení FT inhibice

Paměť

Pozornost

Otázky Idiognoze

Vnímání Přiřazení emočního zabarvení

??? ???

Emoce

Myšlení ???

FT inhibice Paměť

Pozornost ???

Otázky

Jaký je vztah mezi DP / DR a fenomenologicky částečně podobnými fenomény? ● Poruchy ipseity, bludná nálada u schizofrenie ● Capgrasův fenomén ● Reduplikativní paramnézie ● Nemůže se DP / DR nebo podobný fenomén podílet na rozvoji halucinací? ●

Integrace Zpracování perceptu

Vjem

Integrace


„Emoční zabarvení“ (Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)


Vjem

Integrace

Změněné „emoční zabarvení“

Změna vnímání reality

(Graux J1, Lemoine M, El Hage W, Camus V. (2012). From depersonalization to hallucination. Psychopathology 45(1):42-52.)


Vjem

halucinace

Integrace

Změněné „emoční zabarvení“ bludné zpracování

Změna vnímání reality

Otázky

Jaký je rozdíl mezi substrátem DP / DR a psychotických poruch jako je například schizofrenie? ● Zjevně se jedná o poruchy v mnohém odlišné. ●


Mikroskopická úroveň Serotonin ● regulace emoční odpovědi ● Glutamát ● možný mediátor fronto-limbické inhibice (Akirav a Maroun, 2007) ● Endokanabinoidní systém ● modulace emoční response a zejména adaptivní response na nevyhnutelné stresové stimuly (Akirav a Maroun, 2007) ● Endoopioidní systém ● snížení emoční odpovědi a represe negativních emočních stavů ●

(Younger et al., 2006)

●

aktivace → snížení krevního průtoku v limbických strukturách (Liberzon et al., 2002)

●

pacienti s panickou poruchou mají vyšší hladiny endogenních opioidů v CSF (Eriksson et al., 1989) a jejich hladina roste po indukci panické ataky (Dager et al., 1989)

Mikroskopická úroveň + Serotonin

m-CPP psylocibin

Glutamát (NMDA) Kanabinoidní systém Opioidní systém

DP / DR

ketamin

THC opiáty

naloxon naltrexon

DP / DR

Terapie

Co se můžeme pokusit ovlivnit




Komorbidity



Anxieta

Jiné komorbidity

Psychoterapie


Anxieta

Jiné komorbidity

●

Zejména KBT ● Přerušení circulus vitiousus

Psychoterapie


Anxieta

Jiné komorbidity

Nejrůznější PT směry ● Aplikace odpovídajících teorií ● Bude probráno v následující přednášce ●

Farmakoterapie Neurotransmiter / systém Serotonin Dopamin GABA Glutamát Kanabinoidní Opioidní

Skupina látek antidepresiva, některá antipsychotika antipsychotika anxiolytika některé thymostabilizátory antagonisté kanabionidních receptorů antagonisté opioidních receptorů

Anxiolytika Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Anxieta

Jiné komorbidity

●

Clonazepam – anekdotické zprávy o účinnosti (Lambert et al., 2000; Sachdev et al. 2002)

Antidepresiva Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

●

Anxieta

SSRI: účinné u DP / DR + komorbidita (anxieta, OCD)

(Hollander et al. 1990, Simeon et al. 2004) ●

IMAO: účinné u DP / DR + komorbidita (Davidson et al., 1989)

Antidepresiva Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

●

Anxieta

Clomipramin: mírné zlepšení, výraznější než po desipraminu (pčevážně noradrenergní) (Simeon et al., 1994)

Antipsychotika Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

Teoreticky možné zlepšení při komorbiditách → ovlivnění precipitujících příznaků ● Aripiprazol: 3 případy u komorbidní OCD a depresivní poruchy (Uguz a Sahingoz, 2014) ●

Anxieta

Antipsychotika Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

●

Anxieta

Potenciální efekt přímo na DP / DR je nejasný ● mezolimbická dráha → zhoršení emočního otupění ● mezokortikální dráha → ovlivnění aktivace kortexu

Thymostabilizátory Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

Lamotrigin ● Samostatně neúčinný ● Účinek v kombinaci s SSRI u cca 50 % pacientů (Sierra et al., 2001, 2006) ●

Anxieta

Opiátoví antagonisté Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

Naloxon: studie (n=14) - 3 remise, 7 výrazné zlepšení, jeden resistentní (Nuller et al., 2001) ● Naltrexon: studie (n=14) - u 3 výrazné zlepšení, průměr zlepšení 30 % (Simeon and Knutelska, ●

Anxieta

2005)

Opiátoví antagonisté Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

●

Anxieta

Teoreticky účinné ● antagonisté kappa receptorů

CB antagonisté Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

●

Anxieta

Teoreticky účinné

Jiná biologická terapie Depersonalizace (DP) Derealizace (DR)

Jiné komorbidity

●

Anxieta

rTMS: ● 1 Hz stimulace (pravého) prefrontálního kortexu ● kazuistiky (Keenan et al., 1999, Jiménez-Genchi, 2004)

●

studie (n=17) (El et al., 2014)

Závěr

Závěr

Depersonalizace a derealizace je příznak který je relativně častý. ● Může se vyskytnout u řady jiných duševních poruch, existuje však také jako samostatná diagnóza. ●

Závěr

I přes vysoký výskyt se jedná o příznak málo diagnostikovaný a polozapomenutý. ● V některých ohledech může představovat specifický diagnostický a diferenciálně-diagnostický problém ●

Závěr

Terapie depersonalizace a derealizace je v mnoha ohledech obtížná. ● Významnou terapeutickou modalitou zůstává psychoterapie. ● Jisté možnosti se objevují také u biologické léčby – farmakoterapie a rTMS. ●

Závěr

Z neurovědního hlediska se jedná o zajímavý fenomén a to jak z pohledu fenomenologie, tak z pohledu patogenezy. ● Zajímavý je zejména patogenetický vztah a rozdíly mezi depersonalizací a psychotickými poruchami. ●

Literatura

Děkuji za pozornost

Depersonalizace & Derealizace Polozapomenuté příznaky Richard Barteček

Recommend Documents