DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA WALIKOTATARAKAN,

WALIKOTATARAKAN PROVINSI KALIMANTANUTARA PERATURANDAERAH KOTATARAKAN NOMOR 2 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHANATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA WALIKOTATARAKAN, Menimbang:

a.

bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tarakan perlu ditetapkan tarif pelayanan kesehatan sebagai pedoman dalam pemungutan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit dan merupakan komitmen Pemerintah Kota Tarakan untuk mewujudkan kesejahteraan masyarakat;

b.

bahwa

Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum belum mengatur mengenai Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah di Kota Tarakan;

c.

bahwa setelah ditetapkannya Peraturan Daerah Kota 'Tarakan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum, namun dalam pelaksanaannya terdapat beberapa jenis Retribusi Jasa Umum yaitu Retribusi Pelayanan Persampahan yang belum mengakomodir pengaturan mengenai tingkat jasa pelayanan persampahan/kebersihan berdasarkan klasifikasi tempat dan volume;

d.

bahwa untuk melaksanakan Pasal 79A Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2006 ten tang Administrasi Kependudukan, maka ketentuan mengenai pengurusan dan penerbitan dokumen kependudukan tidak dipungut biaya, sehingga Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 1 Tahuri 2012 tentang Retribusi Jasa Umum perlu disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan;

e.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum;

1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Indonesia Tahun 1945;

Mengingat

2. Undang-Undang Nomor Pembentukan Kotamadya (Lembaran Negara Republik 82, Tambahan Lembaran Nomor 3711);

Dasar Negara Rep'L:D::~~

29 Tahun 1997 tentang Daerah Tingkat II Tarakan Indonesia Tahun 1997 Nomor Negara Republik Indonesia

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674) sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475); 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 6.

Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Tarakan Tahun 2012 Nomor I,Tambahan Lembaran Daerah Kota Tarakan Nomor 1); Dengan Persetujuan

Bersama

DEWAN PERWAKILANRAKYATDAERAH KOTATARAKAN dan WALIKOTATARAKAN MEMUTUSKAN: Menetapkan :

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. PasalI Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Tarakan Tahun 2012 Nomor 1, Tambahan

Lembaran Daerah Kota Tarakan Nomor 1) diuban se:Jc1.::SC:~ berikut: 1. Ketentuan Pasal 1 angka 19 diu bah dan angka 21 sampai dengan angka 24 dihapus, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut: Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kota Tarakan. 2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan Tugas Pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 3. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 0.

Perangkat daerah adalah unsur pembantu Walikota dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah,kecamatan, dan kelurahan.

6. Walikota adalah Walikota Tarakan. 7. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang- undangan. 8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan darr/ atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 9. Badan adalah sekumpulan orang darr/ atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN),atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau

4

kemanfaatan lainnya pribadi atau Badan.

yang

dapat

dinikmati

oleh orang

11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 12.

Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

13.

Subjek Badan umum.

Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi yang menggunakan/ menikmati pelayanan

atau jasa

14. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum. 15.

Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.

16.

Retribusi Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut Retribusiadalah pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/ atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.

17.

Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.

18.

Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan, selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran jasa pelayanan persampahan/kebersihan.

19.

Pelayanan Persampahany Kebersihan adalah meliputi: a. Pengambilan /Pengumpulan sampah rumah tangga dari Tempat Penampungan Sementara/Tempat Pengelolaan Sampah Terpadu, Tempat Penampungan Sampah Sementara/Transfer Depo ke Tempat Pemrosesan Akhir. b. Penyediaan

lokasi Tempat Pemrosesan

yang atas

Akhir.

20.

Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari kegiatan manusia yang meniputi bahan organik dan anorganik logam atau non logam dapat terbakar tetapi tidak termasuk buangan biologis.

21.

Dihapus.

22.

Dihapus.

23.

Dihapus.

5

24.

Dihapus.

25.

Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat, selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat.

26.

Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum, selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan olehPemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

27.

Parkir adalah keadaan tidak bergerak yang tidak bersifat sementara.

28.

Retribusi Pelayanan Pasar, selanjutnya disebut Retribusi adalahpembayaran atas jasa pelayanan penyediaan fasilitas pasar tradisional/ sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.

29.

Pelayanan Pasar adalah fasilitas tradisional/ sederhana yang berupa pelataran, los yang dike lola Pemerintah Daerah yang khusus disediakan untuk pedagang, tidak termasuk yang dikelola olehBadan Usaha Milik Negara / Daerah dan pihak swasta.

30.

Bangunan adalah semua bangunan yang berada dalam pasar yang dipergunakan untuk keperluan berjualan.

31.

Pelataran adalah pelataran dapat dimanfaatkan untuk tertentu setiap hari.

32.

Los adalah bangunan tetap dilingkungan pasar sifatnya terbuka dan tanpa dinding keliling dipergunakan untuk berjualan.

33.

Kios adalah bangunan berdinding keliling dan untuk berjualan.

34.

Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

35.

Pengujian kendaraan bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan.

36.

Uji ulang adalah pengujian terhadap kendaraan melakukan suatu pelanggaran kele bihan muatan mengalami kecelakaan lalu lintas fatal berdasarkan perintah atau penguji.

yang atau surat

37.

Kendaraan adalah suatu saran a angkut di jalan terdiri atas kendaraan bermotor dan kendaraan bermotor.

yang tidak

suatu

kendaraan

dilingkungan pasar yang berjualan dalam waktu yang yang

tetap dalam bentuk petak berpintu yang dipergunakan

6

38. Kendaraan Bermotor adalah setiap Kendaraan yang digerakkan oleh peralatan mekanik berupa mesin selain Kendaraan yang berjalan di atas rel. 39. Kendaraan Tidak Bermotor adalah setiap Kendaraan yang digerakkan oleh tenaga manusia dan/ atau hewan. 40. Kendaraan wajib uji adalah setiap kendaraan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku wajib diujikan untuk menentukan kelayakan jalan, yaitu mobil bus, mobil penumpang umum, mobil barang, kendaraan khusus, kereta gandengan dan kereta tempelan yang dioperasikan di jalan. 41. Kendaraan Bermotor Umum adalah setiap Kendaraan yang digunakan untuk angkutan barang darr/ atau orang dengan dipungut bayaran. 42. Mobil periumpang adalah Kendaraan Bermotor Angkutan orang yang memiliki tempat duduk maksimal 8 (delapan) orang termasuk untuk pengemudi atau yang beratnya tidak lebih dari 3.500 (tiga ribu lima ratus) kilogram. 43. Mobil bus adalah Kendaraan Bermotor Angkutan orang yang memiliki tempat duduk lebih dari 8 (delapan) orang, termasuk untuk Pengemudi atau yang beratnya lebih dari 3.500 (tiga ribu lima ratus) kilogram. 44. Mobil barang adalah Kendaraan digunakan untuk angkutan barang.

Bermotor

yang

45. Kendaraan khusus adalah Kendaraan Bermotor yang dirancang khusus yang memiliki fungsi dan rancang bangun tertentu, an tara lain: a. Kendaraan Bermotor Tentara Nasional Indonesia; b. Kendaraan Bermotor Kepolisian Republik Indonesia; c. Alat Berat antara lain: Buldozer, traktor, mesin gilas (stoomwaltz), forklift, loader, excavator, crane; serta d. Kendaraan khusus penyandang cacat. 46. Kereta gandeng adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkat yang seluruh bebanya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor. 47. Kereta tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan penariknya. 48. Angkutan diperairan adalah angkutan yang meliputi angkutan laut, angkutan sungai dan danau, serta angkutan penyeberangan. 49. Kapal adalah kendaraan air dengan bentuk dan jenis apapun yang digerakkan dengan tenaga mekanik, tenaga mesin, atau ditunda termasuk kendaraan yang berdaya dukung dinamis, kendaraan dibawah permukaan air, serta alat apung dan bangunan yang tidak pindahpindah.

7

50. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran, selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan pemeriksaan dan.' atau pengujian alat pemadam kebakaran, alatpenanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan / atau dipergunakan oleh masyarakat. 51. Alat Pemadam Kebakaran memadamkan kebakaran.

adalah

alat

untuk

52. Retribusi Penyediaan dan zatau Penyedotan Kakus, selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan penyediaan dan / atau penyedotan kakus yang dilakukan olehPemerintah Daerah. 53. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Walikota. 54. Retribusi Pelayanan Pendidikan, selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan teknis oleh Pemerintah Daerah. 55.

Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi, selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

56. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 57. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atauseharusnya tidak terutang. 58. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/ atau sanksi administratif berupa bunga darr/ atau denda. 59. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 60. Insentif Pemungutan yang selanjutnya disebut insentif adalah tambahan penghasilan yang diberikan sebagai penghargaan atas kinerja tertentu dalam melaksanakan pungutan retribusi.

8

61.

Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan.darr/ atau bukti yang dilaksanakansecara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah darr/ atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

62.

Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindakpidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

2.

Ketentuan dalam sebagai berikut:

Pasal

3

diubah

sehingga

berbunyi

Pasal3 (1) Dengan dipungut pelayanan

nama Retribusi Pelayanan Kesehatan retribusi sebagai pembayaran atas kesehatan.

(2) Objek Retribusi

Pelayanan

Kesehatan

terdiri atas:

a. puskesmas; b. puskesmas

keliling;

c. puskesmas

pembantu;

d. balai pengobatan; e. rumah

sakit umum daerah;

dan

f. tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki darr/ atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. (3) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tarakan meliputi : a. pelayanan rawat jalan; b. pelayanan rawat darurat; c. pelayanan rawat inap; d. pelayanan kebidanan dan kandungan; e. pelayanan kamar operasi; f. pelayanan laboratorium; g. pelayanan radiologi; h. pelayanan ambulan; 1.

pelayanan farmasi; dan

J. pelayanan pemulasaran jenazah; k. medical check up; l. pelayanan pendidikan dan pelatihan;

9

(4) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), kecuali pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh: a. Pemerintah; b. BUMN; c. BUMO; dan d. swasta. 3. Ketentuan huruf k ayat (3) Pasal 4 diubah berbunyi sebagai berikut:

sehingga

Pasa14 (1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang memperolehjmenikmati pelayanan Kesehatan. (2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang memperolehjmenikmati pelayanan Kesehatan, (3) Oikecualikan dari subjek retribusi dimaksud ayat (1) sebagai berikut:

sebagaimana

a. orang yang tidak mampu; b. penderita penyakit menular dan makanan pada kejadian luar biasa;

keracunan

c. para perintis kemerdekaan dan veteran pejuang; d. penduduk di daerah fokus penularan dan Kejadian Luar BiasajWabah;

penyakit

e. para korban bencana alam dan kedaruratan kompleks pada fase tanggap darurat; f. peserta program pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan atau program nasionaljinternasional lainnya yang menjadi komitmen global dan at au nasional; g. kader kesehatan aktif yang dibina puskesmas; rangkaian

usaha

kegiatan luar gedung yang merupakan nasional;

program

h. anak sekolah sebagai kesehatan sekolah; 1.

J. bantuan medis untuk kegiatan sosial, olah raga, dan seni; danj at au k. pemegang jaminan kesehatan nasional danj atau kartu asuransi kesehatan yang dikelola oleh badan yang mempunyai kesepakatan kerjasama dengan Pemerintah danj at au Pemerintah Kota.

10

4. Ketentuan berikut:

Pasal 6 diubah

sehingga berbunyi

sebagai

Pasa16 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditambahkan Jenis Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tarakan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 5. Ketentuan dalam ayat (2) Pasal berbunyi sebagai berikut:

7 diubah

sehingga

Pasa17 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan PersampahanjKebersihan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas penyelenggaraan pelayanan persampahan j kebersihan. (2) Objek Retribusi Pelayanan PersampahanjKebersihan adalah pelayanan persampahanj kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi a. PengambilanjPengumpulan sampah rumah tangga dari Tempat Penampungan SementarajTempat Pengelolaan Sampah Terpadu, Tempat Penampungan Sampah SementarajTransfer Depo ke Tempat Pemrosesan Akhir. b. Penyediaan lokasi tempat pemrosesan akhir. (3) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud ayat (2) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, dan tempat umum lainnya. 6. Ketentuan ayat (1) Pasal 10 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 10 (1) Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Persam pahan j Kebersihan sebagaimana tercan tum dalam Lampiran II yang meru pakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (2) Retribusi yang terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipungut di Wilayah Daerah pelayanan persampahanjkebersihan atau tempat lain yang ditunjuk. 7. Pasal 11 dihapus. 8. Pasal 12 dihapus.

11

9.

Pasal 13 dihapus.

10. Pasal

14 dihapus.

PasalII Peraturan Daerah diundangkan. Agar setiap pengundangan penempatannya

im

mulai

berlaku

pada

tanggal

orang mengetahuinya, memerintahkan Peraturan Daerah iru dengan dalam Lembaran Daerah Kota Tarakan. di Tarakan 1 22 Juni

2015

TARAKAN,

Diundangkan padatangga123

diTarakan Juni

2015

ARAN DAERAH KOTA TARAKAN TAHUN 2015 NOMOR13

NOREG PERATURANDAERAHKOTA TARAKANPROVINSI KALIMANTANUTARA NOMOR1 /REG.TRK/2015

12 PENJELASAN ATAS PERATURANDAERAHKOTATARAKAN NOMOR 2 TAHUN2015 TENTANG PERUBAHANATASPERATURANDAERAHNOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSIJASA UMUM 1.

UMUM

Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaran pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dan fungsi dimaksud memiliki makna yang merupakan tanggung jawab pemerintah darr/ atau pemerintah daerah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat. Dari aspek pembiayaan bahwa Rumah Sakit memerlukan biaya operasional dan investasi yang besar dalam pelaksanaan kegiatannya, sehingga perlu didukung dengan ketersediaan pendanaan yang cukup dan berkesinambungan. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan tuntutan dan harapan masyarakat diperlukan sumber pembiayaan yang tidak kecil, mengingat rumah sakit merupakan suatu institusi yang padat modal, padat tenaga kerja dan padat tekhnologi apalagi mengingat perkembangan tekhnologi perumahsakitan yang sangat pesat baik dibidang kedokteran, keperawatan maupun administrasi rumahsakit. Untuk dapat beroperasional dengan tetap mempertahankan keberadaan dan fungsi serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RumahSakit di perlukan biaya yang besar. Disisi lain, kemampuan keuangan Pemerintah Daerah sangat terbatas dan tanggungjawabnya tidak hanya menyediakan anggaran untuk operasional RSUD. Pengalaman berbagai negara di dunia termasuk Negara maju sekalipun meriunjukkan bahwa partisipasi rakyat dalam membiayai pelayanan kesehatan tetap diperlukan. Untuk menunjang terwujudnya partisipasi aktif dari masyarakat dalam pembiayaan pelayanankesehatan di RumahSakit diperlukan tarif yang kompetitif dengan rumah sakit lain yang setingkat dan dapat mendukung kondisi optimal bagi perkembangan RumahSakit serta mencerminkan adanya rasa keadilan di masyarakat. Retribusi pelayanan kesehatan Rumah Sakit juga dimaksudkan untuk menjadi pendorong masyarakat untuk secara aktif mengikuti asuransi kesehatan dan mengefektifkan subsidi Pemerintah Daerah kepada yang berhak menerimanya.Terkait dengan tujuan penetapan retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD Kota Tarakan, maka dibutuhkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Pemerintah Kota Tarakan. Selama ini sebagian besar masyarakat masih memandang sampah sebagai barang sisa yang tidak berguna, bukan sebagai sumber daya yang perlu dimanfaatkan. Masyarakat dalam mengelola sampah masih bertumpu pada pendekatan akhir yaitu sampah dikumpulkan, diangkut, dan dibuang ke tempat pemrosesan akhirsampah. Agar timbunan sampah dapat terurai melalui proses alam diperlukan jangka waktu yang lama dan diperlukan penanganan dengan biaya yang besar.

13

Namun sekarang sampah dipandang sebagai sumber daya yang mempunyai nilai ekonomi dan dapat dimanfaatkan, misalnya, untuk energi, kompos, pupuk ataupun untuk bah an baku industri. Pengelolaan sampah dilakukan dengan pendekatan yang komprehensif dari hulu, sejak sebelum dihasilkan suatu produk yang berpotensi menjadi sampah, sampai ke hilir, yaitu pada fase produk sudah digunakan sehingga menjadi sampah, yang kemudian dikembalikan ke media lingkungan secara aman. Administrasi Kependudukan sebagai suatu sistem, bagi Penduduk diharapkan dapat memberikan pemenuhan atas hak-hak administratif penduduk dalam pelayanan publik serta memberikan perlindungan yang berkenaan dengan penerbitan Dokumen Kependudukan tanpa ada perlakuan yang diskriminatif melalui peran aktif Pemerintah dan pemerintah daerah, sehingga selain untuk mendorong tertib Administrasi Kependudukan serta menghilangkan diskriminatif dalam pelayanan penerbitan dokumen kependudukan, namun agar lebih mendorong iklim investasi ke Indonesia. Bahwa Pasal 79A Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, maka ketentuan mengenai pengurusan dan penerbitan dokumen kependudukan tidak dipungut biaya,sehingga Peraturan Daerah KotaTarakan Nomor 1Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum perlu disesuaikan dengan perubahan peraturan perundang-undangan tersebut. II. PASALDEMI PASAL PasalI Angka 1 Pasal 1 Cukup jelas. Angka 2 Pasa13 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Huruf a Cukup Huruf b Cukup Huruf c Cukup Huruf d Cukup Huruf e Cukup Huruf f Cukup

jelas. jelas. jelas. jelas. jelas. jelas.

Ayat (3) Huruf a Cukup jelas. Huruf b Cukup jelas.

14 Huruf c Cukup Huruf d Cukup Huruf e Cukup Huruf f Cukup Huruf g Cukup Huruf h Cukup Huruf i Cukup Huruf j Cukup Huruf k Cukup Huruf 1 Cukup

jelas. jelas. jelas. jelas. jelas. jelas. jelas. jelas. jelas. jelas.

Ayat (4) Huruf a Cukup Huruf b Cukup Huruf c Cukup Huruf d Cukup

jelas. jelas. jelas. jelas

Angka 3 Pasa14 Ayat(l) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Huruf a Orang tidak mampu adalah adalah Penduduk Kota Tarakan yang dinyatakan tidak mampu berdasarkan kreteria indikator kemiskinan di Kota Tarakan. Huruf b Cukup jelas. Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Huruf e Cukup jelas. Huruf f Cukup jelas. Huruf g Cukup jelas. Huruf h Cukup jelas.

15 Huruf i Cukup je1as. Huruf j Cukup jelas. Hurufk Cukup jelas. Cukup je1as. Angka 4

Pasal6 Cukup jelas. Angka 5

Pasal 7 Ayat (1)

Cukup je1as. Ayat (2)

Huruf a Cukup je1as. Huruf b Cukup je1as Ayat (3)

Cukup je1as. Angka 6

Pasa1 10 Ayat(l)

Cukup jelas. Ayat (2)

Cukup jelas. Angka 7

Pasa1 11 Cukup jelas Angka 8

Pasal 12 Cukup jelas Angka 9

Pasal 13 Cukup jelas Angka 10 Pasa1 14 Cukup jelas

Pasa1 II Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR

8

17

35 36 37 38 39 40

Extirpasi Muccele.Ranula Fiksasi Gigi ' Element Fistulektomi Flap Onl Kwadran Fraktur Dento Alveolar dengan Debriment Frenektomi

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

106.250 85.000 127.500 51.000 255.000 170.000

41

Full Steel Denture.' Rahang

Rp

850.000

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

G I C Cement I Element G I C Filling I Element Gigi Metal I Element Gigi Tiruan Sebagian (acrylic + 1 gigi) Gigi Tiruan Sebagian (acrylic + 10 gigi) Gigi Tiruan Sebagian (acrylic + 11 gigi) Gigi Tiruan Sebagian (acrylic + 12 gigi) Gigi Tiruan Sebagian (acrylic + 13 gigif Giai Tiruan Sebagian Acrylic +2 gigi Gigi Tiruan Sebagian Acrylic +3 gigi

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

59.500 59.500 106.250 233.750 654.500 701.250 748.000 794.750 280.500 327.250

II. TINDAKANRAWATJALAN 1 Anzkat Drain 2 Anzkat Jahitan > 10 Jahitan 3 Angkat Jahitan 1 sid 5 Jahitan 4 Angkat Jahitan 6 sid 10 Jahitan 5 Angkat Kateter Oleh Perawat IGD 6 Collour Blindness 7 Corpus Alienum Hidung 8 Cross Insisi 9 Debriment Luka Bakar 1 sid 10% oleh perawat 10 EKG 11 Excisi sederhana 12 Explorasi corpus alenum 13 Extirpasi kista sederhana 14 Extirpasi I ekstraksi 15 Extraksi corpus aleneum ringan 16 Extraksi serumen 17 Fisioterapi 18 Funduscopi 19 Ganti balut kecil 20 Ganti balut sedang 21 Ganti balut besar 22 Gliserin spuit 23 GLUAccutrend 24 Incisi Drainase 25 Inspeculo 26 Irigasi mata 27 Jahit luka 1 jahitan 28 Jahit luka 2 e] d 5 jahitan 29 Electro-cau ter ringan 30 Konsul EKG 31 Nebulizer I inhalasi 32 Pembacaan MDT 33 Perawatan luka dengan jahitan 34 Perawatan luka tanpa jahitan 35 Perawatan THT (pasang tampon) 36 Rectal Touche 37 Rezer plasty kuku 38 Suctioning 39 Suntik per tindakan

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

18.000 90.000 40.500 67.500 18.000 22.500 67.500 45.000 112.500 49.500 180.000 270.000 360.000 225.000 67.500 90.000 69.300 72.000 45.000 67.500 90.000 45.000 36.000 135.000 27.000 112.500 31.500 67.500 180.000 22.500 60.000 22.500 100.000 90.000 49.500 22.500 90.000 45.000 18.000

Per gigi Per gigi Per gigi Per rezio Per gigi Per kasus Per frame I steel (di luar harga gigi tiruan) Per gigi Per gigi Per gigi Perrahang Perrahang Perrahang Perrahang Perrahang Perrahang Perrahang

Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per pasien PerTindakan

16

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR

2 TAHUN 2015

TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TARAKAN

PELAYANAN TI I. TINDAKAN GIGI

18 40 Tes Alergi (obat) 41 Tes kehamilan 42 Tindakan aspirasi Tindakan irigast/ toilet./ spooling 43 44 Tindakan Punksi Iparasentesis 45 Tindik 46 USG abdomen 47 Vaksin meningitis III. TINDAKANIGD DANRAWATINAP 1 Pemeriksaan dokter spesialis 2 Pemeriksaan dokter umum Observasi Rawat Darurat I IGD 3 4 AffCatheter 5 Ambil Darah Ampu tasi J ari 6 Cross Insisi 7 Cystostomy Supra Pubis 8 Debriment Luka Bakar > 11% oleh perawat 9 10 Debriment Luka Bakar 1 e I d 10% oleh perawat

IDC

11

Defibrilasi

12

Defibrilasi IGD oleh dokter umum

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

EKG Excisi sederhana Explorasi corpus alenum Extirpasi kista sederhana Extraksi fiksasi external Electro-cau ter ringan Exisi+repair defeck Extirpasi kecil Extirpasi sedang Extirpasi berat Extaksi corpu s aleneum ringan Extraksi corpus alenum sedang Extraksi kuku (satu kuku) IGD Extraksi serumen Funduscopi Ganti balut kecil Ganti balut sedang Ganti balut besar Gliserin spuit GLU Accutrend Gudel Incisi / Cross Incisi Benjolan (Tingkat Kesulitan rendah) IGD Incisi Drainase Inspeculo Intubasi IGD oleh dokter spesialis Intubasi IGD oleh dokter umum Intubasi IGD oleh perawat Irigasi mata Jahit luka 1jahitan Jahit luka 2 e] d 5 jahitan Jahit luka 6 sid 10 jahitan Jahit luka 11 e] d 15 jahitan Jahit luka 16 sl d 25 jahitan Konsul EKG Konsul dokter gigi IGD Konsul dokter spesialis (Via Telpon)

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Shock oleh dokter spesialis

Rp Rp Rp R_p Rp Rp Rp

3l.500 3l.500 90.000 135.000 270.000 67.500 180.000 225.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

40.000 25.000 60.000 18.000 19.800 495.000 45.000 270.000 157.500 112.500

Rp

225.000

Rp

180.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 'Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

49.500 180.000 270.000 360.000 180.000 180.000 495.000 360.000 472.500 585.000 67.500 90.000 90.000 90.000 72.000 45.000 67.500 90.000 45.000 36.000 18.000

Rp

45.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp R2 Rp Rp

135.000 27.000 180.000 135.000 90.000 112.500 3l.500 67.500 90.000 148.500 198.000 22.500 40.500 27.000

Rp

Per Per Per Per Per Per Per Per

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

Per Pemeriksaan Per pemeriksaan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per _RasienI re su sitasi Per Pasien I resusitasi Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan

19

49 50 51 52 53 54

Konsul dokter spesialis (on site) Kumbah lambung IGD Nebulizer j inhalasi Observasi IGO Pasang infus IGO & BHP Partus normal (tanpa induksij episiotomi) IGO

Rp Rp Rp Rp R_g R_g

55

Pasang arm sling

Rp

135.000

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Pasang elastis verb and Pasang gips below knee Pasang injection Plug IGD Pasang folleykateter Pasang kondom kateter Pasang NGT Pasang ransel verban IGO Pasang SpalkjBidai Pasang tampon hi dung Pasang WSO Pembacaan MOT Perawatan luka dengan jahitan Perawatan luka tanpa jahitan Perawatan THT (pasang tampon) Pungsi Pleura Rectal Touche Reposisi Reposisi Mandibula IGO Reposisi sendi bahu Resusitasi bayi Resusitasi jantung paru oleh tim Rezer plasty kuku Sirkumsisi oleh dokter spesialis Sirkumsisi oleh dokter umum Suction Suntik per tindakan Tes Alergi Tes kehamilan Tindakan aspirasi Tindakan extirpasi IGO Tindakan incisijexcisi IGO Tindakan irigasij toiletj spooling Tindakan Punksi j paras en tesis

R_g Rp R_g Rp Rp Rp Rp R_g R_g Rp Rp R_g R_g R_g Rp Rp Rp R.Q_ R__.l2_ Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

100.000 256.500 31.500 65.000 22.500 67.500 100.000 67.500 49.500 400.000 22.500 100.000 90.000 49.500 360.000 22.500 121.500 162.000 112.500 225.000 225.000 90.000 600.000 450.000 45.000 18.000 31.500 31.500 90.000 135.000 90.000 135.000 270.000

89

Tindik

Rp

67.500

90 91 92 93

Vena Secyie IGO Wound toilet besar Wound toilet kecil Wound toilet sedang

Rp Rp Rp Rp

225.000 112.500 45.000 67.500

C. PELAYANANRAWATINAP 1 Kelas III 2 Kelas II 3 Kelas I 4 Kelas VIP 5 WIP 6 ICU-ICCU-NICU-PICU

R_g R__.l2_ Rp R__.l2_ Rp R_p

D. PELAYANANKEBIOANANOAN KANDUNGAN Persalinan Normal Dengan Dokter 1 Umum/Bidan

Rp

72.000 67.500 60.000 161.500 112.500 1.000.000

165.000 200.000 420.000 650.000 850.000 750.000

1.000.000

Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan j organ Pertindakan Pertindakan/ organ Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Resusitasi Per Resusitasi Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakanj2 telinga Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per tindakan

Perhari Perhari Perhari Perhari Perhari Perhari

Perorang

20 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Persalinan Normal Dengan Dokter Spesialis Persalinan Patologis Persalinan Dengan Tindakan. ekstraksi forsep / vakum oleh dokter spesialis Incubator Inspeculo oleh dokter spesialis Kuretase Manual placenta oleh dokter spesialis Angkat implant tanpa penyulit Angkat implant derigan penyulit Angkat tampon oleh dokter spesialis (del) Angkat pasang IUD oleh bidan Angkat pasang iud oleh dokter spesialis Ctg Konsul ctg Paps smear oleh dokter spesialis Pasang IUD oleh dokter spesialis Pasang laminaria Pasang pesarium Pasang implant oleh dokter spesialis Pasang umbilical catheter Pasang/ angkat tampon vagina oleh dokter spesialis

E. PELAYANANKAMAROPERASI Operasi khusus 1 2 Operasi khusus cito 3 Operasi besar Operasi besar cito 4 Operasi sedang 5 Operasi sedang cito 6 7 Operasi kecil Operasi kecil cito 8 F. PELAYANANLABORATORIUM 1 AFP 2 Albumin 3 Alfa Amylase 4 Alkali Fosfatase 5 AMA 6 Ambil darah HCT/ AT 7 Ambil darah 8 Ambil sampel darah dari RS lain 9 Amoniak 10 Amphetamin 11 Ana test 12 Analisa batu ginjal 13 Analisa gas darah 14 Analisa sperma 15 Anti CMV IG G 16 Anti CMV IG M 17 Anti DS DNA 18 Anti HAV total 19 Anti HBC 20 Anti HAV total 21 Anti HBC 22 Anti HBC IGM 23 Anti HBC Total 24 Anti HBE 25 Anti HBE Titer Pro

Rp Rp

2.000.000 2.500.000

Rp

2.700.000

Rp 70.125 Rp 34.000 Rp 2.550.000 Rp 841.500 144.500 R_]2_ Rp 170.000 Rp 63.750 116.875 R_]2_ 170.000 R_]2_ 70.125 R_]2_ Rp 28.000 R_Q 85.000 600.000 RE Rp 208.250 Rp 136.000 Rp 178.500 Rp 255.000 Rp

Rp Rp Rp Rp Rp R_]2_ Rp_ Rp

.Rp R_Q R_]2_ Rp Rp Rp R_Q Rp Rp R_2_ Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp R_2_ Rp Rp Rp

46.750

4.700.000 7.350.000 3.800.000 5.500.000 2.450.000 3.650.000 1.700.000 2.525.000

140.625 22.500 87.750 28.500 93.750 25.900 25.900 30.000 206.250 45.000 262.500 87.500 262.500 74.800 225.000 302.500 281.250 262.500 253.125 168.750 74.400 262.500 225.000 281.250 300.000

Peroranz Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perhari Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang

Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

21

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Anti HBSjKualitatif Anti HBS Elisa Anti HBs Titer Anti HCV Anti HCV RNA Anti HIV Anti HSV 1 IG G Anti HSV 1 IG M Anti HSV 2 IG G Anti HSV 2 IG M Anti Rubella IG G Anti Rubella IG M ICT Tifoud (anti salmonella Thvpi IGM) Anti toxoplasma IG G Anti toxoplasma IG M Asam folat Asam urat ASTOjASOjASLO Aviditas Anti Toxo-IGG Aviditas Anti CMV-IGG Benzoodiaze Phines BHCG Biliru bin direk serum Biliribin indirek serum Biliru bin total serum Biopsi besar Biopsi sedang Biopsi kecil BJ Plasma BMP (OLD) BTA BUN C3 C4 CA 125 CA 15-3 CA 19-9 Calsium (Cal) Cannabinoid Cat Gram Cat Neisser Cat Ziehl Neelsen CD4 CD8 CDC1B CDC Bilirubin CDC DB CDC DB 1 CDC Enzim CDC KIA CDC lemak CDC Prot CDC1 CDCIA CDCIU CDC2 CDC3 CDC4 CDC5 CDC6

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

67.500 157.500 118.750 146.250 1.875.000 168.750 197.000 197.000 196.900 196.900 196.900 196.900 62.000 239.000 239.000 350.000 20.250 40.500 303.750 301.950 45.000 218.750 14.650 9.000 14.625 600.000 309.000 160.875 28.125 129.375 28.125 24.750 225.000 225.000 393.750 268.750 293.750 33.750 45.000 14.625 14.625 14.625 157.500 157.500 55.125 20.250 36.000 241.875 173.250 36.000 73.300 23.700 24.750 67.500 40.500 61.900 79.900 113.700 51.750 60.750

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

22 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145

CDC7 CDC8 CEA Chlorida (CLl Cholinesterase Citologi Cairan CKMB CKNAC CMVLG G. LG M Coomb's test Cortisol C-Peptide CPK Creatinin Creatinin Clearance Cross match CRP Cytomegalovirus Ig G Cytomegalovirus Ig M D-Dimer Dengue Blot Diff Count Sel Digoksin serum Direk S.VagjUreth DS-DNA Elektroforesis protein Elektrolit Eosinofil Eritrosit Estradiol Estrogen Exteroatie + Biopsi Faeses lengkap Faeses thypoid culture Ferritin Fibrinogen Filaria FSH FT3 FT4 G-6-PD Gamma GT serum Genotipe HCV Globulin Glukosa 2 jam PP serum Glukosa LCS Glukosa N serum Glukosa sewaktu serum Gal darah Golongan darah (rhesus) Gram Growth harmon GTT HB Elektroforesis HB F HBAIC HBEAG HBEAGTiter HBSAG Elisa HBSAG Serum j Kualitatif

Rj)_ Rp Rj)_ Rp Rp Rp Rj)_ Rp Rp Rp Rp R_]2_

77.650 194.650 225.000 33.750 75.000 202.500 68.600 52.875 371.250 74.250 148.500 247.500 68.800 ~g Rp 14.000 Rp 39.400 Rp 78.750 Rp 67.500 Rp 143.750 Rp 181.300 Rg 281.250 Rp 149.700 Rp 10.350 Rp 275.000 Rp 14.800 345.000 Rp Rp 88.000 322.000 ~g Rp 13.500 Rp 8.300 Rp 303.750 Rp 1.125.000 R_]2_ 168.750 Rp 20.700 Rp 73.500 Rp 191.900 Rp 112.500 Rp 14.625 Rp 281.250 Rp 225.000 Rp 225.000 Rp 106.250 Rp 33.750 Rp 1.687.500 Rp 16.900 Rp 25.500 Rp 12.500 Rp 25.500 Rp 25.500 Rp 15.750 Rp 15.750 Rp 28.500 Rp 285.000 R_p 102.000 Rp 137.500 Rp 62.500 Rp 264.500 Rp 28l.250 R_]2_ 200.000 Rp 140.650 Rp 56.250

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per j)_emeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

23

146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205

HBSAOTiter HBV DNA HBV DNAtiter Pro HCV kualitatif HCV kuantitatif HCV RNAkualitatif HCV RNAkuantitatif HOL Cholesterol Hema automatic 3 Diff Hematokrit Hemoglobin Hispatologi Hitung eritrosit Hymocystein HSV 2 lOG HSV 2 IGM HSV 1IGG HSV 1IGM HSV II LGG. LG M HIT SEL LCS IBC ICT Malaria ICTTB IG E Rast bulu Avarn IG E rast Kecoa IG E rast coklat IG E rast daging ayam IG E rast ikan IG E rast kacang IG E rast kuriinz telur IG E rast putih telur IGE rast susu IGE rast tungau IG E rast udang/kepiting IG E total IGG anti TB IGG Helicobacter pylori IGGJIGM Helicobacter pylori IGM Anti HAV IGM Helicobacter Pylori Indeks darah INR IRON Kadar digoksin Kalium (K) Kalsium Kerokan kulit (OIR) Kokain Kultur bakteri air Kutur BTA Kultur CSF/ Liquor Kultur darah Kultur faeces Kultur gaal Kuktur jamur KulturLCS Kultur PUS Kultur resistensi test Kultur sputum Kultur SV7su

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

72.500 2.227.500 2.187.500 1.093.750 1.812.500 1.637.000 2.925.000 45.000 67.500 12.500 11.700 310.000 6.000 356.250 125.000 144.000 146.250 146.250 483.750 20.800 50.000 157.500 90.000 356.500 350.000 356.300 228.750 211.250 190.200 228.750 211.250 211.250 211.250 211.250 135.000 90.000 450.000 900.000 168.750 450.000 16.900 100.000 56.250 356.250 33.750 78.750 13.500 45.000 112.500 156.250 84.400 84.400 73.200 84.400 84.400 149.700 73.500 118.500 73.500 73.500

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per tes Per tes Per tes Per tes Per tes Per tes Per tes Per tes Per tes Per tes Per tes Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

24 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265

Kultur swab Kultur tinja Kultur urine Kultur urine TBC Kultur (del) sd 217 Lab MCU Laju endap darah LDH LCS LDH serum LDL sholesterol serum LE Sel LE test Lepra IM.Hansen leukosit LH Lipase Lipoprotein A Liquor Magnesium Malaria DDR Marijuana

Masa pembekuan Masa perdarahan Masa prothombin Masa tromboplastin MCV MCH MCHC Metamphetamin Mikro filaria Mikroskopis BTA-KP Mikroskopis BTA-MB Mikroskopis Difteri Mikroskopis iamur Mikroskopis trichomonas Morfine Morfologi darah tepiNSE (elisa) Natrium (Na) Nitrit Nonne test Opiate Osmo frag test (oft) Pandv test pap's smear new PCR HBV DNA kuanti Pembacaan MDT Pemeriksaan cairan sendi Pemeriksaan PA besar Pemeriksaan PA besar endometrium Pemeriksaan PA besar endoservix Pemeriksaan PA kecil Pemeriksaan PA kecil endometrium Pemeriksaan PA kecil endoservix Posphor anorganik protein bence jones Retikulosit Rivalta LCS SGOT SGPT

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

73.500 73.500 73.500 225.000 225.000 480.600 11.500 19.500 23.700 9.700 84.500 36.700 14.700 7.800 275.700 112.500 193.800 56.250 78.750 16.875 56.250 17.700 14.600 72.450 36.600 7.700 7.300 7.300 45.000 14.700 14.700 14.700 15.250 28.300 12.450 56.250 86.000 343.125 33.750 3.375 9.000 45.000 16.875 9.000 85.500 1.250.000 25.900 168.750 196.900 196.900 196.900 140.700 140.700 140.700 45.000 24.750 64.350 9.900 22.500 22.500

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Perorang Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

25

266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301

Sitologi Sitologi cairan pleura asites spektum Sitologi hormonal SP elektroforesis Lab Sperma analisa (PRD) Sperrna kultur T3 T4 Tes darah samar Test esbach Tes kehamilan Tes mantoux Tes testosteron Testosteron Thypoid IGGjIGM TIBC Tinia rutin Tiroglobulin Torch Total cholesterol serum Total lipid Total protein Toxoplasma IgG Toxoplasma IgM TPHAjRPR Transudatj Exudat Test Trigliserida Trombosit TSH TSHS Ureum serum Urine lengkap Urine typhoid culture Urobilin VDRL Widal

G. PELAYANANRADIOLOGI 1 Abdomen polos 2 Abdomen 2 posisi 3 Abdomen 3 posisi 4 Ankle 5 Ankle RjL 6 Ante brachii 7 Antebrachii R/L 8 Appendicografy 9 Baca Foto 10 Basis Cranii 11 BNO IVP Non Ionic (DC) 12 BNO IVP Non Ionic (ISC) 13 Bone Survey 14 Calcaneus 15 Calcaneus R/L 16 Cavum Orbita 17 Cervical ApjLat 18 Cervical Ap/Lat/Oblique 19 Claviculla 1 sisi 20 Claviculla 2 sisi 21 Coccigeu s Ap/ Lat

Rp Rp Rp Rp Rp RQ

Rp Rp Rp Rp R_I>_ R_I>_ R_I>_ R_I>_ R_I>_ R_I>_ R_I>_ RJ2_ Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp R_12_ Rp Rp Rp

Rp Rp Rp R_I>_ R_I>_ RJ2_ Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

~12

135.000 140.700 140.700 281.250 95.700 247.500 177.600 177.600 12.450 15.750 43.470 65.600 281.250 174.400 61.900 50.000 13.500 486.675 1.575.000 25.500 33.750 22.500 143.750 143.750 84.400 84.400 25.500 9.500 177.600 225.000 24.750 39.900 73.500 4.500 67.500 49.500

69.300 118.800 178.200 89.100 178.200 89.100 178.200 247.500 34.650 59.400 792.000 643.500 321.750 89.100 178.200 59.400 79.200 118.800 54.450 108.900 79.200

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Perpemeriksaan Perpemeriksaan Perpemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Perpemeriksaan Perpemeriksan Perpemeriksaan Perpemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Perpemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

26 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

Collum Femoris Collum Femoris R/L Collon In Loop Cor analyse Cruris Cruris R/L CT Scan Abdomen CT Scan Kepala CT Scan Kepala Dengan Contras CT Scan Thorax CT Scan Leher CT Scan Vertebra Dental Photo Digiti Manus Digiti Manus R/L Digiti Pedis Digiti Pedis R/ L Echocardiography EEG Eisler Elbow Elbow R/L Femur Femur R/L Fistulo Grafy Follow Trought Genu Genu R/L HSG Hip Joint Hlp Joint R/L Humerus Humerus R/L Kepala Ap / Lat Kepala / Sinus Lateral Lumbal Bending Lumbosacral Au/Lat Lumbosacral Ap/Lat/Obl Maag Duodenografy Mammografy Mandibula AP Manus Manus R/L Mastoid R/L Myelografy/ Caudografv Nasal Occipital (Townes) Odontoid (Cervical IT Oesophagografv Pasang infus dewasa Patella Patella R/L Pedis Pedis R/L Pelvis 1 posisi Pelvis 2 posisi Petrosum RPG Rhese Position R/ L RLD (Thorax)

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

89.100 178.200 445.500 247.500 118.800 237.600 1.148.400 792.000 1.559.250 1.148.400 1.546.200 1.287.000 49.500 89.100 178.200 891.000 178.200 297.000 222.750 99.000 89.100 178.200 118.800 237.600 396.000 247.500 89.100 178.200 445.500 89.100 178.200 89.100 178.200 99.000 59.400 118.800 118.800 217.800 309.375 198.000 59.400 89.100 178.200 99.000 594.000 54.450 59.400 59.400 247.500 29.700 89.100 178.200 89.100 178.200 69.300 118.800 99.000 693.000 99.000 64.350

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemriksaan Perpemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksan Per pemeriksaan Per nemeriksaan Per nemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per nemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perneriksaan Per nemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

27

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119

Rontgen Thrax PA Sacroilica Joint Sacroilica Joint RJL Sacrum ApJLat Scapula 1 Posisi Scapula 1 Posisi RJL Scapula 2 posisi Scapula 2 posisi RJL Sella Khusus Shoulder 1 Posisi Shoulder 1 Posisi RJ L Shoulder 2 Posisi Shoulder 2 Posisi RJL Sternoclavicular Joit Sternoclavicular Joit RJL Sternum 1 posisi Sternum 2 posisi Thoracal ApJLat Thoracal ApjLatjObl Thoracal Banding Thoraco Lumbal ApjLat Thoraco Lumbal Ap/Lat./Obl Thoraco Lumbal Bending Thorax ApJLat Thorax PAJ AP Tindakan Caudografi Tindakan HSG Top Lordotik Uretro Cystograiy USG Abdomen USG Kepala USG Mammae TF USG Mata USG Thyroid Waters Wrist Joint Wrist Joint RjL Zygomaticum RJL

Rp Rp Rp Rp Rp Rp R_B_ Rp Rp Rp Rp Rp RR R_Q Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp R_Q Rp Rp Rp Rp Rp ~p R_Q Rp Rp Rp Rp Rp R_B_ R_p

H. PELAYANANAMBULANCE j MOBIL JENAZAH (RP j KM) 01 Ambulance Biasa Rp 02 Ambulance 118 Rp 03 Mobil Jenazah R_B_ Catatan 1. Tarif minimal dihitung 10 Km 2. Tarif antar pulau dengan menggunakan kapallaut j pesawat udara disesuikan dengan biaya transportasi dan akomodasi yang berlaku

1. PELAYANANFARMASI (Harga Pokok Pembelian (HPB) x Faktor jual)+ jasa) 01 Faktor Jual : 25% termasuk Ppn (25% sesuai peraturan Menkes) J. PEMULASARANJENAZAH 01 Jenazah Non Infeksius

64.350 89.100 178.200 79.200 64.350 108.900 108.900 217.800 59.400 54.450 108.900 108.900 217.800 64.350 118.800 64.350 118.800 118.800 217.800 118.800 118.800 217.800 118.800 118.800 98.010 198.000 198.000 64.350 643.500 180.000 180.000 69.300 148.500 198.000 59.400 89.100 178.200 99.000

7.500 22.990 7.500

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per kilometer Per kilometer Per kilometer

12

Perawatan Pengawetan Penyimpanan Jenazah Infeksius Perawatan Pengawetan Penyimpanan Visum Et Repertum (VER)untuk kasus perlukaan dan perkosaan Autopsi dengan koridisi baik Autopsi dengan kondisi rusak Pemeriksaan luar jenazah dengan kondisi baik pemeriksaan luar jenazah dengan kondisi rusak Rekontruksi jenazah berkategori ringan Rekontruksi jenazah berkategori sedang Rekontruksi jenazah berkategori berat Pemeriksaan kerangka Pemeriksaan Gali Kubur ( ekshurnasio )

K 01 02 03 04 05 06 07

TARIFMEDICALCHECK UP ( MCU) Pemeriksaan Kesehatan Dasar Pemeriksaan Kesehatan Menengah Pemeriksaan Kesehatan Lengkap Pemeriksaan Kesehatan CPN8 Pemeriksaan Kesehatan PN8 Pemeriksaan Kesehatan Mahasiswa Surat Keterangan Kesehatan

02

03 04 05 06 07 08 09 10 11

L

Rp.300.000 Rp.500.000 Rp.200.000

Jenazah Jenazah .Ienazah Zhari

Rp.400.000 Rp.600.000 Rp.200.000

Jenazah Jenazah Jenazah/hari Jenazah

Rp. 225.000 Rp. 1.625.000 Rp 2.250.000 Rp 850.000

Jenazah Jenazah Jenazah Jenazah

Rp 1.250.000 Rp 105.000 Rp 375.000 Rp 625.000 Rp 3.000.000 Rp 5.000.000

Jenazah Jenazah Jenazah Jenazah Jenazah

Rp 450.000 Rp 750.000 Rp 1.500.000 Rp 275.000 Rp. 300.000 Rp. 300.000 Rp 60.000

Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

8.000 10.000 12.000 24.000 360.000 1.000.000

Orang/ Orang/ Orang/ Orang/ Orang/ Orang/

a.8iswa b. Mahasiswa

Rp Rp

40.000 60.000

II. PELATIHAN Magang Manajemen Rumah Sakit a. Siswa 8MK/sederajat b. Mahasiswa D3 c. Mahasiswa D4 / 81 d. Mahasiswa 82 / 83 e. Institusi / masyarakat per orang per hari

Rp Rp Rp Rp Rp

8.000 15.000 25.000 40.000 80.000

Perorang/hari Perorang/hari Perorarig/Iiari Perorang/ hari Perorang/ hari

Magang Penunjang Medik Magang Manajemen Rumah Sakit a. Siswa 8MKj sederajat perorang per hari b. Mahasiswa D3 per orang per hari c. Mahasiswa D4/ 81 per orang per hari d. Mahasiswa 82/83 per orang per hari

Rp Rp Rp Rp

10.000 20.000 30.000 50.000

Perorang/ hari Perorang/ hari Perorang /hari Perorang/ hari

TARIFPELAYANANPENDIDIKANDAN PELATIHAN 1. PENDIDlKAN Praktikum

a.8iswa b. Mahasiswa D3 c. Mahasiswa D4 / 81 d. Praktek profesi e. Mahasiswa 82 j 83 f. Kelas peserta diklat

Perhari Perhari Perhari Perhari Perhari Perhari

Ujian Praktikum

Perorang Perorang

29 Rp

80.000

Perorang/ hari

Magang Penunjang Medik Magang Manajemen Rumah Sakit a. Siswa SMKI sederajat perorang per hari b. Mahasiswa D3 per orang per hari c. Mahasiswa D4/S1 per orang per hari d. Mahasiswa S2/S3 per orang per hari e. institusi/ masyarakat per orang per hari

Rp Rp Rp Rp Rp

10.000 20.000 30.000 50.000 80.000

Perorang/Irari Perorang/Iiari Perorang/ hari Perorang/Irari Perorang/hari

Magang Untuk Medis dan Keperawatan a. Siswa SMKI sederajat perorang per hari b. Mahasiswa D3 per orang per hari c. Mahasiswa 04/ S 1 per orang per hari d. Mahasiswa S2/S3 per orang per hari e. Institusr/ masyarakat per orang per hari

Rp Rp Rp Rp Rp

10.000 30.000 40.000 60.000 80.000

Perorang/ Perorang/ Perorang/ Perorang/

e. Institusi / masyarakat

per orang per hari

Magang Ruang Perawatan Khusus a. ISS/ icu/ Nleul rrcu/ rccu/ HO/ Unit Stroke ( perawat perorang) per hari b. ISS/ rcu/ mcu, ricu/ rccu/ HO/ Unit Stroke ( dokter perorang ) per hari Studi Banding/ Bench Marking a. Siswa per kelas / kelompok per hari b. Mahasiswa per kelompok per hari c. Institusi/ Masyarakat Umum per orang per hari

Rp

100.000

Rp

200.000

Rp Rp

400.000 750.000

Rp

250.000

Rp

125.000

III. PENELITIAN a. Survey peridahulu arr/ permintaan data b. penggunaan dokumen pasien perekam medik c. Penelitian Siswa Mahasiswa 03 I 04 lSI Mahasiswa S2 I S3 Institusr/ Masyarakat umum per orang Pegawai RSUD

Rp

2.000

Rp Rp Rp Rp Rp

80.000 200.000 350.000 200.000 50.000

IV PENGGANOAANHAK INTELEKTUALper paket

Rp

150.000

V. PRESENTASI PROMOSI 01 RUANGAN

Rp

1.600.000

hari hari hari hari Perorang/ hari

Perorang/hari Perorang/Iiari

Kelompok /hari Kelompok/hari Orang Zhari

Perorang Perpasien

Perorang Perorang Perorang Perorang Perorang Perpaket

Perpaket

\TARAKAN,

30 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR

2

TAHUN 2015

TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. RETRIBUSI PELAYANANPERSAMPAHAN/ KEBERSIHAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/ KEBERSIHAN 1. Rumah Tangga : - Rumah Tangga Kecil (2 Ampere)

Rp. 2.000,00

/bulan

- Rumah Tangga Sedang( 4 Ampere)

Rp. 5.000,00

/bulan

- Rumah Tangga Menengah (6 Ampere)

Rp. 10.000,00 /bulan

- Rumah Tangga Besar (8 Ampere) keatas

Rp. 30.000,00

/bulan

2. Usaha di Pasar: - Pelataran

Rp. 5.000,00

- Los

Rp. 10.000,00

/bulan

- Kios

Rp. 15.000,00

/bulan

- Kecil

Rp. 50.000,00

/bulan

- Sedang

Rp100.000,00

/bulan

- Besar

Rp.250.000,00

3. Kepariwisataan

/bulan

:

/bulan

4. Rumah Makan dan Restoran: a. Rumah Makan

Rp.100.000,00/bulan

b. Restoran

Rp.150.000,00/bulan

c. Warung Makan

Rp. 30.000,00/bulan

5.Hotel: a. Berbintang b. Berbintang

Lima

Rp. 600.000,00/bulan

Empat

Rp.500.000,00

/bulan

c. Berbintang Tiga

Rp. 400.000,00/bulan

d. Berbintang

Dua

Rp. 300.000,00/bulan

e. Berbintang

satu

Rp. 200.000,00/bulan

f. Melati

Rp. 100.000,00/bulan

6.Industri : - Industri Rumah Tangga / Kecil

Rp. 20.000,00/bulan

- Industri Sedang

Rp. 70.000,00/bulan

- Industri Menengah

Rp. 200.000.00/bulan

- Industri Besar

Rp. 500.000,00/bulan

31 7.Kantor BUMN/BUMD/Swasta

Rp. 100.000,00/bulan

8. Apotik/Laboratorium

Rp. 100.000,00/bulan

9. Rumah Sewe./Kamar Sewa a. Gol.I (Iebih dari 20 Orang)

Rp. 20.000,00 /bulan

b. Gol. II (dibawah 20 orang)

Rp. lS.000,00

/bulan

10. Rumah Sakit:

a. Kelas A

Rp. SOO.000.00/ bulan

b. Kelas B

Rp.3S0.000,00 /bu1an

c. Kelas C

Rp.2S0.000,00 /bulan

d. Kelas D

Rp.1S0.000,00/bulan

11. Khusus bagi golongan usaha industri yang mengangkut dan/ atau memusnahkan sendirinya limbah industri (limbah padat) ditempat pembuangan akhir dikenakan retribusi sebesar Rp. S.000.09/m3 12. Mall

Rp. SOO.OOO,OO/bulan

13. Toko - Besar

Rp.SO.OOO,OO /bulan

- Sedang

Rp.30.000,00 /bulan

- Kecil

Rp.20.000,00/bulan

14. Kios diluar area pasar

Rp.20.000,00 /bu1an

IS. Los di1uar area pasar

Rp.1S.000,00/bulan

16. Pedagang Kaki Lima Makanan

Rp.10.000,00/buIan

17. Pedagang Kaki Lima Non Makanan

Rp.10.000,00/bulan

18. Tempat OlahRaga

Rp.SO.OOO,OO/bulan

19. Penyelenggaraan

Keramaian dalanr/Iuar

gedung Rp.1S0.000,00/kegiatan

20. Usaha Pergudangan: a. Besar

Rp.1S0.000,00/bulan

b. Sedang

Rp.100.000,00/bulan

c. Kecil

Rp.SO.OOO,OO /bulan

21. Jenis Usaha hiburan: a. Pub/Bar umum dan sejenisnya

Rp. 100.000,00/bulan

b. Karoke

Rp. SO.OOO,OO/bulan

c. Rumah bola sodok (bilyard)

Rp. 30.000,00/bulan

d. Salon Kecantikan

Rp. 30.000,00/bulan

e. Kolam renang

Rp. 30.000,00/bulan

32

22. Pelayanan pengangkutan

sampah dari Industri, kawasan komersil

a. Pengangkutan

Mobil Dump Truck

Rp. lOO.OOOjritase

b. Pengangkutan

konteiner

Rp. 50.000jritase

TA TARAKAN,

RAGA