[~
S_A__L_I_N __A_N
WALIKOTATARAKAN PROVINSI KALIMANTANUTARA PERATURAN WALIKOTATARAKAN NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAANPERATURAN DAERAH KOTATARAKAN NOMOR 5 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTATARAKAN, Menimbang
Mengingat
a.
bahwa untuk memberikan pedoman dalam pelaksanaan perpanjangan izin mempekerjakan tenaga kerja asing serta terwujudnya kepastian hukum dan optimalisasi pemungutan Retribusi perlu diatur tata cara penerbitan dan pemungutan Retribusi Perpanjangan izm mempekerjakan tenaga kerja asing;
b.
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 11 ayat (2), Pasal 12 ayat (3), Pasal 13 ayat (7) Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2016 tentang Retribusi Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Asing;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 5 Tahun 2016 tentang Retribusi Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing;
1.
Undang-Undang Nomor 7 Tahun Lapor Ketenagakerjaan;
2.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1997 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Tarakan; Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
3.
1981
tentang
Wajib
~J
4.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 ten tang Pemerintahan Daerah;
5.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun Pengelolaan Keuangan Daerah;
6.
Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2012 tentang Retribusi Pengendalian Lalu Lintas dan Retribusi Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing;
7.
Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2014 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing Serta Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kerja Pendamping;
8.
Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 16 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing;
9.
Peraturan Daerah Kota TarakanNomor 4 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan PerangkatDaerah;
2005
tentang
10. Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 5 Tahun 2016 ten tang Retribusi Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing; 11. Peraturan Walikota Tarakan Nomor 47 Tahun 2016 ten tang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Ketenagakerjaan dan Perindustrian; MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 5 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKANTENAGA KERJA ASING. BABI KETENTUANUMUM Pasal1 Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan : 1.
Daerah adalah Kota Tarakan.
2.
Pemerintah Daerah adalah Walikota sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3.
Walikota adalah Walikota Tarakan.
4.
Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Walikota dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
5.
Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat disingkat BPPRD adalah Perangkat Daerah yang tugas dan fungsinya menyelenggarakan urusan di bidang pajak daerah dan retribusi daerah.
6.
Dinas adalah Dinas Ketenagakerjaan Kota Tarakan.
7.
Kepala Dinas adalah kepala Perindustrian Kota Tarakan.
8.
Bidang Ketenagakerjaan adalah Bidang Ketenagakerjaan Dinas Ketenagakerjaan dan Perindustrian Kota Tarakan.
9.
Kas Daerah adalah Kas Daerah Kota Tarakan.
dan Perindustrian
Ketenagakerjaan
dan
10. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut retribusi, adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan I atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan. 11. Retribusi Perpanjangan Izin MempekerjakanTenaga Kerja Asing, yang selanjutnya disebut Retribusi Perpanjangan IMTA,adalah pembayaran atas pemberian perpanjangan izin mempekerjakan tenaga kerja asing oleh Walikota atau Pejabat yang ditunjuk kepada pemberi kerja tenaga kerja asing. 12. Perpanjangan Izin Mernpekerjakan Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat Perpanjangan IMTAadalah izin yang diberikan oleh Walikota atau Pejabat yang ditunjuk kepada pemberi kerja tenaga kerja asing sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 13. Tenaga KerjaAsingyang selanjutnya disingkat TKAadalah warga negara asing pemegang visa dengan maksud bekerja di wilayahIndonesia. 14. Rencana Penggunaan Tenaga KerjaAsingyang selanjutnya disingkat RPTKAadalah rencana penggunaan TKApada jabatan tertentu yang dibuat oleh pemberi kerja TKAuntuk jangka waktu tertentu yang disahkan oleh menteri atau pejabat yang ditunjuk, 15. Kartu Izin Tinggal Terbatas yang selanjutnya disebut KITASadalah izin yang diberikan kepada orang asing pemegangizin tinggalsementara di Indonesia. 16. Pemberi Kerja Tenaga Kerja Asing adalah badan hukum atau badan-badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja asing dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk lain.
17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 18. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRDadalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Walikota. 19. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLBadalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terhutang atau seharusnya tidak terhutang. 20. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek Retribusi, penentuan besarnya retribusi terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajih retribusi serta pengawasan penyetoran. 21. Pemohon adalah Pemberi kerja tenaga kerja asing selaku subjek retribusi sekaligus sebagaiwajibretribusi. BAB II
RUANGLINGKUP Pasal2 Ruang lingkup pengaturan mengenai Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor5 Tahun 2016 ini meliputi: a. pendelegasian kewenangan Perpanjangan IMTA;
penandatanganan
keputusan
b. tata cara permohonan perpanjangan IMTA; c. penetapan tarif retribusi; d. tata cara penerbitan SKRD; e. tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi Perpanjangan IMTA;dan f. tata cara pembayaran, tempat pembayaran Retribusi dan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA.
2. apabila persyaratan yang dilampirkan telah lengkap, maka Pemohon diberikan tanda bukti penerimaan berkas. d. Bidang Ketenagakerjaan menerima dan menyampaikan berkas permohonan Perpanjangan IMTA kepada Kepala Dinas untuk mendapatkan disposisi; e. Kepala Dinas memberikan disposisi kepada Bidang Ketenagakerjaan untuk diproses sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan; f. Bidang Ketenagakerjaanmemproses permohonan Perpanjangan
IMTAdengan mekanisme sebagai berikut: 1. mengecek data Pemohon melalui aplikasi Sistem Pelayanan Perpanjangan IMTA yang terhubung dengan Sistem Pelayanan Penggunaan TKA Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia; 2. melakukan pemeriksaan dan penelitian terkait dengan kelengkapan dan kebenaran persyaratan permohonan perpanjangan IMTAyang telah dilampirkan oleh Pemohon; 3. melakukan pemeriksaan lapangan atas permohonan Perpanjangan IMTAyang hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan dalam hal persyaratan yang dilampirkan telah lengkap dan benar; 4. apabila permohonan Perpanjangan IMTA tidak dapat disetujui maka dibuatkan konsep surat penolakan yang ditandatangani oleh Kepala Dinas dengan disertai alasan penolakan;apabila permohonan Perpanjangan IMTAdapat disetujui maka: a) data terkait dengan permohonan Perpanjangan IMTA dimasukkan ke dalam aplikasi Sistem Pelayanan Perpanjangan IMTA yang terhubung dengan Sistem Pelayanan Penggunaan TKAKementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia; b) dikeluarkannya SKRD oleh BPPRD sebagai bukti pendaftaran permohonan Perpanjangan IMTA. g. Kepala Dinas melakukan penelitian terhadap berkas permohonan Perpanjangan IMTAdan menandatangani : 1. surat penolakan untuk disampaikan kepada Pemohon, apabila permohonan tidak disetujui; atau 2. SKRD untuk disampaikan kepada Pemohon, apabila permohonan Perpanjangan IMTAdisetujui;
h. Petugas Dinas Ketenagakerjaan menghubungi dan menyerahkan kepada Pemohon berupa: a. surat penolakan dengan meminta tanda tangan Pemohon pada buku agenda surat keluar, apabila permohonan Perpanjangan IMTAtidak disetujui; atau
BABIII PENDELEGASIANWEWENANGPENANDATANGANAN PERPANJANGANIMTA Pasal3 (1) Walikota berwenang menerbitkan IMTAyang lingkup kerjanya.
Keputusan
(2) Walikota berwenang melakukan Pemungutan Pemberi KeIja TKA. (3)
Perpanjangan
Retribusi kepada
Kewenangan Walikota dalam menerbitkan Perpanjangan IMTA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dapat dilimpahkan kepada Kepala Dinas Ketenagakerjaan dan Perindustrian. Pasal4
Pemberi Kerja TKA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) tidak termasuk: a. Instansi Pemerintah/ Pemerintah Provinsi/ Pemerintah Daerah; b. Perwakilan negara asing; c. Badan internasional; d. Lembaga sosial; e.
Lembaga keagamaan; dan
f.
Jabatan tertentu di lembaga peraturan perundang-undangan.
pendidikan
sesuai
dengan
BABIV TATACARAPERMOHONANPERPANJANGANIMTA Pasal5 (1) Setiap Pemberi Kerja TKA yang mempekerjakan TKA dalam daerah yang akan mengajukan Perpanjangan IMTA, wajib mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Dinas. (2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat(l)diajukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum jangka waktu berakhirnya IMTA atau Perpanjangan IMTA, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut: a. Mengisi Formulir Permohonan Perpanjangan IMTA; b. fotokopi IMTAyang masih berlaku;
c. bukti pembayaran berupa SSRD ke kas daerah melalui bank yang ditunjuk oleh Walikota; d. fotokopi berlaku;
keputusan
Rencana Penggunaan TKA yang masih
e. paspor TKAyang masih berlaku; f. pas photo berwarna ukuran 4 x 6 em sebanyak 2 (dua) lembar; g. fotokopi perjanjian pekerjaan;
atau
kerja
perjanjian
melakukan
h. fotokopi bukti gaji/upah TKA; 1.
fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi TKA yang bekerja lebih dari 6 (enam) bulan;
J. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)Pemberi Kerja TKA; k. bukti polis asuransi di perusahaan Indonesia;
asuransi berbadan Hukum
1. fotokopi bukti
kepesertaan ikut program Jaminan Sosial Nasional bagi TKAyang bekerja lebih dari 6 (enam) bulan;
m. fotokopi surat pendamping;
penunjukan
Tenaga
Kerja
Indonesia (TKI)
n. laporan realisasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan Tenaga Kerja Indonesia pendamping dalam rangka alih teknologi disertai dengan fotokopi bukti sertifikat pelatihan darr/ atau sertifikat kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; o. rekomendasi jabatan yang akan diduduki oleh TKA dari instansi teknis sesuai dengan peraturan yang berlaku di instansi teknis terkait; Pasal6 (1) Tata cara pengajuan permohonan Perpanjangan IMTAmeliputi: a. Pemohon mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Dinas dengan mengisi formulir isian Perpanjangan IMTA yang telah disediakan dengan melampirkan persyaratan yang ditetapkan; b. Formulir isian Perpanjangan IMTAsebagaimana dimaksud pada huruf a, tercantum pada lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini;
c. Petugas Dinas melakukan pemeriksaan atas kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dengan tindak lanjut sebagai berikut: 1. apabila persyaratan yang dilampirkan tidak lengkap, maka berkas permohonan dikembalikan kepada Pemohon; ata
b. SKRD dengan meminta tanda tangan Pemohon pada buku agenda surat keluar, apabila permohonan Perpanjangan IMTAdisetujui; 1. Pemohon setelah menerima SKRD, selanjutnya: 1. membayar Retribusi Perpanjangan IMTA melalui rekening penerimaan Retribusi pada Bank yang ditetapkan dengan menggunakan SKRD atau sebagai bukti Pemohon telah membayar Retribusi kepadanya diberikan tanda bukti pembayaran Retribusi berupa SSRD; 2. menyerahkan tanda bukti pembayaran Retribusi berupa SSRD kepada petugas Dinas. J. Petugas Dinas menyerahkan Surat Perpanjangan IMTA yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas dan telah diregistrasi sesuai dengan ketentuan kepada Pemohon dengan meminta tanda tangan Pemohon pada buku agenda surat keluar. (2) Jangka
waktu penyelesaian permohonan Perpanjangan IMTA dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak permohonan dinyatakan lengkap dan benar. BABV PENETAPANTARIF RETRIBUSI PERPANJANGANIMTA Pasal 7
(1) Besarnya
tarif Retribusi Perpanjangan IMTA ditetapkan sebesar US$ 100 (seratus dollar Amerika Serikat) perorang per bulan. (2) Retribusi Perpanjangan IMTAsebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibayarkan dengan menggunakan mata uang Rupiah berdasarkan nilai kurs yang berlaku pada saat pembayaran Retribusi oleh Wajib Retribusi.
HABVI TATACARAPENERBITANSKRD Pasal8 (1) Retribusi Perpanjangan IMTA dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan yang diterbitkan oleh Dinas dan ditandatangani oleh Kepala Dinas. (2) SKRD sebagaimana dimaksud Lampiran II yang merupakan Peraturan Walikota ini.
pada ayat (1) tercantum dalam bagian tidak terpisahkan dari
BAB·VII TATACARAPEMBAYARAN RE1'RIBUSI PERPANJANGANIMTA Pasal9 (1) Pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTAdilakukan di Kas Daerah atau di tempat lain yang ditunjuk Walikota sesuai waktu yang ditentukan dengan menggunakan SKRD. (2) Pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTAsebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan tanda bukti pembayaran. (3) Pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTAsebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dicatat dalam buku penerimaan. (4) Bentuk SKRD sebagai tanda bukti pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikotaini. Pasal10
(1) Pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 harus dilakukan secara tunai dan sekaligus untukjangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Dalam hal pembayaran Retribusi dilakukan di tempat lain yang ditunjuk Walikota sebagaimana dimaksud dalam pasal Pasal 9 ayat (1) dilakukan melalui bendahara penerima pada Perangkat Daerah atau bendahara khusus penerima pada BPPRD Kota Tarakan dan dibuatkan tanda bukti pembayaran. (3) Tanda bukti pembayaran sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikotaini. (4) Pembayaran Retribusi melalui petugas pemungutjbendahara Retribusi penerimaan pada Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib disetorkan ke Kas Daerah paling lambat 1 X 24 jam. (5) Penyetoran ke Kas Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditandai dengan diterbitkannya SSRD oleh BPPRD dengan menyampaikannyakepada Perangkat Daerah.
BABVIII TATACARAPENGEMBALIANKELEBIHANPEMBAYARAN RETRIBUSI PERPANJANGANIMTA Pasal11 (1) Dalam hal TKA bekerja tidak sampai 12 (dua belas) bulan, kelebihan pembayaran dikembalikan kepada Wajib Retribusi. (2) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan apabila kontrak kerja TKAberakhir sebelum masa berlaku IMTAhabis. (3) Berakhirnya kontrak kerja TKA sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuktikan dengan surat perjanjian kerja atau sebutan lainnya an tara TKAdan Pemberi Kerja TKA. (4) Nilai pengembalian Retribusi Perpanjangan IMTAdikonversi dalam rupiah sesuai dengan nilai tukar pada saat penyetoran pembayaran IMTA. Pasal12 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA kepada Walikota melalui Kepala Dinas. (2) Permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTAsebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan secara tertulis paling lama 3 (tiga) bulan sejak saat TKA dinyatakan tidak bekerja. (3) Permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus menyertakan: a. b. c. d. e.
fotokopi surat keputusan pengesahan RPTKA; fotokopi Perpanjangan IMTA; fotokopi KITAS; SKRD; Surat Perjanjian Kerja atau sebutan lainnya an tara TKA dan Pemberi Kerja TKA; f. SSRD; dan g. Bukti pemutusan kontrak kerja. (4) Setelah menerima permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA, Kepala Dinas segera melakukan penelitian atau pemeriksaan terhadap kebenaran kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA dan pemenuhan kewajiban pembayaran retribusi lainnya oleh Wajib Retribusi.
(5) Walikota dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak diterimanya permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTAsebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (6) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) telah dilampaui dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTAdianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (7) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi terse but. (8) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (9) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTAdilakukan sete1ah lewat 2 (dua) bulan, Walikota memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi. (10) Setelah Wajib Retribusi menerima SKRDLB, Kepala Dinas menerbitkan Surat Perintah Pembayaran Kelebihan Retribusi.
BAB IX KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tarakan. Ditetapkan di Tarakan pada tang gal 2 Maret 2017
WALIKOTA TARAKAN,
TID SOFIAN RAGA
Diundangkan di Tarakan pada tanggal 2 Maret 2017
PIt. SEKRETARIS DAERAH KOTA TARAKAN,
TID FIRMANANUR
BERITA DAERAH KOTA TARAKAN TAHUN 2017 NOMOR 175 SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPAL AGIAN HUKUM,
LAM PIRAN I PERATURAN WALIKOTA TARAKAN NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK NOMOR 5 TAHUN
PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN
2016 TENTANG RETRIBUSI MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING
PERPANJANGAN IZIN
BENTUK FORMULIR PERMOHONANPERPANJANGANIMTA TA/2
PERMOHONAN IJIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING (TKWNA)
o
Jaru
I.
Perpanjangan
Jabatan
DATAPERMOHONANUIN UNTUKMEMPEKERJAKAN TENAGAKERJAWARGANEGARAASING 1. NamaPerusahaan 2. Nama PenanggungJawab 3. Alamat Perusahaan 4. Tempat KedudukanCabang 5. Ijin Usaha a.
Darl
b.
Nomor
c.
Taoggal
d.
JenisUsaha
6. JumlahTenagaKerja a.
Indonesia
b.
TenagaAsing
7. RencanaPenggunaanTenagaKerja a.
No. SKPengesahan
b. TanggalPengesahan c. II.
D'indah
Masa Berlaku
DATATENAGAKERJAASINGYANGAKAN DIPEKERJAKAN : 1. Nama 2. Alamat Oi LuarNegeri 3. Kewarganegaraan
4. Passport
a.
Nomor
b. Masa Berlaku 5. Tempat, TanggalLahir 6.
Status
7. JenisKelamin 8. PendidikanTertinggi 9. PengalamanKerja
10. Surat Ijin Masuk a.
Visa - Jenis - Nomor - Tanggal Dikeluarkan Masa Berlaku
b.
Kartu Ijin Tlnggal Terbatas - Nomor • Tanggal Dikeluarkan - Masa Berlaku
c. surat Keterangan Lapor Dki • Nomor - Masa Berlaku III. JABATAN YANG AKAN 01151 OLEH TENAGA KERJA ASING 1. Nama Jabatan
2. Uraian Jabatan (Tugas. Tanggung Jawab dan Wewenang) 3. Persvaratan Tertentu Untuk Mengisi Jabatan Tersebut a.
Pendidikan
b.
Pengalaman Kerja
c.
Lokasi Penempatan di
IV. KONOISI KERJA
Iv.
PERJANJIAN KERJA BERLAKU
Ivl.
FASIUTAS OAN GAJI YANG DIBERIKAN a.
Peru mahan
b.
Kendaraan
c. Gaji r,tll. KETERANGAN lAINYANG OIPANOANG PERLU
Demikian permohonan ini di buat dengan sesungguhnya dan kebenarannya dapat dipertanggungjawabkan.
Tarakan
.
HormatKami PT
..
Direktur
Persyaratan Pengajuan IMTA : 1. Formulir permohonan perpanjangan IMTA 2. Fotocopy IMTAyang masih berlaku 3. Bukti Setoran SSRD 4. Fotocopy RPTKA yang masih berlaku 5. Fotocopy pasport TKA 6. Pas foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar 7. Fotocopy perjanjian ketja 8. Fotocopy bukti gaji/upah TKA 9. Fotocopy NPWP TKA 10.Fotocopy NPWP Pemberi ketja TKA 11.Bukti polis asuransi 12.Fotocopy bukti jaminan sosial nasional 13.Fotocopy penunjukan TKI 14.Laporan realisasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan TKI 15.Surat Rekomendasi Jabatan yang akan diduduki TKA
hal. 2dari 2
LAMPIRAN II PERATURAN
WALIKOTA TARAKAN
15 TAHUN 2017
NOMOR
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOM OR 5 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING BENTUK SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH (SKRDl PEMERlNlAH
SKRD
KOlA lARAKAN
Nomor Urut
8adan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah JddP
SJiJ!fr; ..I,' Gt':.JJ. ~ t,d:l. ... JI.1 "! J h"!,J. (U:JI)!; ~I/OI ")110/ Fall \\')~')Ji ~I)O' li;iIrQK.;In
I
I
SURAl KETflAPAH RETRIBUSI DAERAH
J(.'flO('I.J!
Nama Alamat
Masa RelnbuSl Tanon RelnbuSl
: :
: :
NPWRD Tanggallatuh
Tempo
Keterangan
No.
: :
KODE REKENING
lUMLAH
lENlS RETRIBUSI DAERAH
( RII·)
.. Jumlah Ketetapan PQkQkRetTibuSi lumlah Sanl<st
a. Bunga b. Kena,kan
lumlah
Keseluruhan
0,00 Q,OO 0,00 0;00
Dengan Hurul : PERHATlAN:
1. Harappenyeloran (/Jiakukaflllleialui BKPstsu Kas Oaerah(Bank Kaltim, No Rekening.' 0051300021 )dengan menggunakall Sural $eIQrqtl Retribusj Daerah (SSRO) 2. Apilbila SKROIII! (1r.k1k stsu Alirall!! "loaYill I<'Wil(waktu Pili",,!
I:JII~~
JI) 11(11) 5elel,1/)SKROoteon»
\ 20 Okloue, 2Vl~) J,kt"ak"n ;;II,k5, jOn'"l;Slras, berupa ounga seoesar 2 % perbuien
TARAKAN, ______
.. ......._...................................... _ .................. _-- ... - ..---........ _-_ ...._ .. --_ .._-_ ... .._
poloog dr silll
.._- ....__ .. _----------------_
.. _---------------------
TANDA TERIMA •. _ ,..,A ....
fr. -"" .. ~
~Ma\u.::Ifn """'- ........... ~':'Ia!::."nH:~.fY'r.
. _P.~~H
41~ten f\?rekO~ •
,~
i
"*'
Adh'\~
ko~
~Ulw'"
<~:-~~-~=¥~~.
1017
.......... _ .... _--- ..-...
I
LAMPIRAN III PERATURANWALIKOTA TARAKAN NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 5 TAHUN 2016 TENTANG RETRIBUSI PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING BENTUK SURAT SETORANRETRIBUSI DAERAH (SSRD)
........ ,.... PEMERlNTAH
KOTA TARAKAN
(SURAT S£TORAN RETRlBUSI DAERAH)
BAOAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI OAERAH Tahun 2017 Jalan Jenderal Sudirman Gedung Gadis n It. 2-3 Telp. (0551) 51701 51702 Fax (0551) 51702 Tarakan
Nama
A1amat NPWRD Menyetor berdasari
o
o
o o o
SKRD SKRDT
o
Masa Retribusi
cara Pembavaran Bank Penerima 5etDran
o
o
Tunai
STRD
o
Lain -lain
SPTPD SK PembetuIan
SK Keberatan Tahun
2017
V.aBank
,No. Rek:
Keanngan Dengan rindan penerimaan setDran sebagai berikut : Nllal (Rp)
Kode Rekenl ...
1
Terbllang
!(as
-
Ruang untuk Teraan Reglster/Tanda Tangan Petugas Penerima
DIterima 0Ieh : BENDAHARA PENERIMA
TARAKAN,
-"2017
Penyeror
I ---... \. HaIaman
1 dart 1
LAM PIRAN IV PERATURAN WALIKOTA TARAKAN NOMOR15 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK NOMOR 5 TAHUN
PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN
2016 TENTANG RETRIBUSI MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING
PERPANJANGAN IZIN
BENTUK TANDA BUKTI SURAT SETORANPERANGKATDAERAH (BEND 26)
PEMERINlAH KOlA lARAKAN
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NJl
a. Bendahara Penerima Telah menerima uang sebesar Rp.
•
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
u •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
~
.
b. Dengan Huruf C. Dari Nama
Alamat
d. Sebagai
Pembayaran Jumlah (Rp)
Kode Rekening
e. Tanggal
Terima Uang Pembayar I Penyetor,
Mengetahui, Bendahara Penerima
NIP. Lembar AsIi
: UnlUk ..emba)'llli PenyelOf I Pihak Keliga
Sainan 2
: Untuk Bendahara Ponerima DPPKA
Salinan 1
: Unluk Bendahara PeneIima I BendaIwa POIIIlbaIJIU
Sainan 3
: UntuIt Pembulwan & Pliaporan OI>PKA
~------------------------------------~~~~==~~==~~/--
;,~e~ [-j"ABATAN .-t=l=;S~;~'::;:-M:~~l ~~.~e 21I ~,,'-:--:-= I 1\'' '"' I II'. ' r
=
N
K1»\
I
mtll",J'ln'~....
_ ............ '~ji
::-, : \)1Son J
S~
~. H·~:l./.I,,,j M. , ,
~iSk"
~?
I
~ ~Ih.
.
...... w -_
~w~
HU~\lf'(')
I
~~ o;,~~j
