Delierprofylaxe bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners die een operatie moeten ondergaan in het ziekenhuis

Delierprofylaxe bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners die een operatie moeten ondergaan in het ziekenhuis Een evaluatieonderzoek

Auteur: Opleiding: Opleidingsinstituut: Groep: Studentnummer: Werkgever: Onderzoeksbegeleiders: Leermeesters: Datum:

Marcel Reinhoudt Master advanced Nursing Practice Fontys Hogeschool, Tilburg 2009-2011 AGZ 2082875 Stichting voor Regionale Zorgverlening (SVRZ) Verpleeghuis ´t Gasthuis, Middelburg Simone Egberts, Teatske van der Zijpp Luc Van Houdt, Ruud Schellekens Augustus, 2011

Samenvatting De zorg voor kwetsbare ouderen is de laatste jaren een speerpunt binnen de gezondheidszorg (CPB, 2010., KNMG, 2010., VMS, 2009). Het ziektebeeld delier is in veel gevallen een gevolg van kwetsbaarheid (Inouye en Lindesay et.al., 2003). In het verpleeghuis is het niet gebruikelijk dat er bij bewoners, voorafgaand aan een operatie in het ziekenhuis, profylactische maatregelen wordt opgestart die de kans op een delier kunnen beperken. Dit onderzoek richt zich op verpleeghuisbewoners met psychogeriatrische problemen die moeten worden geopereerd in het ziekenhuis en daardoor een grote kans hebben op het ontwikkelen van complicaties, zoals een delier. Stakeholders in dit onderzoek zijn: specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialisten, verpleging en verzorging en mantelzorgers. Het onderzoek brengt de huidige situatie in kaart, gaat in op mogelijke knelpunten ten aanzien van delierprofylaxe, evalueert de zorgverlening en er is aandacht voor de mogelijke rol van de verpleegkundig specialist. Dit onderzoek levert daarmee een bijdrage aan het creëren van draagvlak voor en de ontwikkeling van een zorgprogramma voor delierprofylaxe bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners die moeten worden geopereerd in het ziekenhuis. De volgende vraagstelling staat centraal in dit onderzoek: Welke evidenced based aanbevelingen kunnen worden gedaan ten aanzien van delierprofylaxe bij verpleeghuisbewoners met psychogeriatrische problematiek die een operatie moeten ondergaan in het ziekenhuis en hoe dient deze zorgverlening in het verpleeghuis te worden ingericht. Door middel van dossieronderzoek, een contextanalyse en een stakeholder-onderzoek met gebruik van vragenlijsten, narratieve interviews en evaluatiegesprekken is een actueel beeld te geven van de huidige situatie van de zorgverlening aan de genoemde patiëntencategorie. Op basis van de onderzoeksresultaten zijn aanbevelingen geschreven voor de implementatie van een zorgverlening die is afgestemd op de behoeften van de genoemde patiëntencategorie. Hierbij is gebruik gemaakt van het PARISH-model (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) van Rycroft-Malone (2004). Dit model biedt zorgverleners praktische handvatten om de best beschikbare bewijsvoering te gebruiken om de praktijk te verbeteren (Jansen et.al., 2007). De conclusie is dat er binnen de verpleeghuissector nauwelijks aandacht is voor delierprofylaxe zoals beschreven in de literatuurstudie. Dit betreft zowel farmacologische als niet-farmacologische interventies. Over de zorgverlening rondom delierprofylaxe geeft het merendeel van de stakeholders aan dat hier niet of nauwelijks inhoud aan wordt gegeven. De specialisten ouderengeneeskunde ervaren een gebrek aan eenduidige evidence over het ziektebeeld delier en delierprofylaxe of zijn niet bekend met bestaande evidence. Het merendeel van de specialisten ouderenzorg geeft aan weinig ervaring te hebben met delierprofylaxe en is zich onvoldoende bewust van

2

de mogelijke interventies die kunnen worden toegepast in het kader van delierprofylaxe. Zowel de verpleegkundig specialisten, als een groot deel van de specialisten ouderengeneeskunde en de verpleging en verzorging vinden dat de verpleegkundig specialist een centrale rol zou moeten hebben in het kader van delierprofylaxe. De rol zou volgens de specialisten ouderengeneeskunde gericht moeten zijn op de niet-farmacologische interventies van delierprofylaxe en het onderhouden van contacten met het ziekenhuis in de regio. De verpleging en verzorging ziet de verpleegkundig specialist vooral als de functionaris die hen handvatten kan aanreiken in de vorm van screeningsinstrumenten en kan ondersteunen met behandel- en zorgadviezen en deskundigheidsbevordering. De context van dagelijkse praktijk in het verpleeghuis blijkt niet klaar voor implementatie van structurele afspraken ten aanzien van delierprofylaxe. Er is een gebrek aan kennis bij zowel de specialisten ouderengeneeskunde als de verpleging en verzorging. Het gemis aan informatie, feedback en evaluatie van de zorg is een belemmerende factor voor de implementatie van structurele afspraken. De geformuleerde aanbevelingen zijn gericht op het verder creëren van draagvlak voor delierprofylaxe binnen de verpleeghuissector. Hierbij dient aandacht te zijn voor het maken van ketenzorgafspraken met het regionale ziekenhuis, richtlijnontwikkeling op centraal en instellingsniveau en het verzorgen van structurele scholing aan verpleegkundigen en verzorgenden ten aanzien van het ziektebeeld delier en het gebruik van screeningsinstrumenten. Met dit onderzoek is het bewijs is geleverd dat de zorgverlening ten aanzien van delierprofylaxe voor verbetering vatbaar is. Er is consensus binnen de stakeholders over de relevantie van dit onderzoek en men is het eens over het feit dat er onvoldoende aandacht is voor het ziektebeeld delier en delierprofylaxe. De rol van de verpleegkundig specialist is onvoldoende belicht in dit onderzoek. Verder onderzoek is noodzakelijk om hier meer duidelijkheid over te krijgen.

3

Voorwoord Nadat ik in 2008 om verschillende redenen moest stoppen met de MaNPopleiding had ik nooit gedacht dat ik nog de kans zou krijgen om deze studie weer op te pakken. En zie hier het is me gelukt. Na 6 jaar is het dan eindelijk zover; mijn afstudeeronderzoek is afgerond en mijn diploma is in zicht en als u dit leest mag ik me officieel verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde (VS) noemen. Mijn hart ligt al jaren bij de oudere patiënt. De kennis en kunde die ik na 15 jaar ouderenzorg heb opgebouwd kan ik als VS werkzaam in verpleeghuis ‟t Gasthuis in de volle breedte inzetten. Als het gaat om psychogeriatrische problematiek zie ik mezelf als een expertverpleegkundige die met een kritische kijk anderen aan het denken kan zetten. Dit onderzoek is daar bij uitstek een voorbeeld van. In dit onderzoeksverslag staat een evaluatieonderzoek beschreven waarin evidenced based aanbevelingen worden gedaan ten aanzien van de zorgverlening voor psychogeriatrische verpleeghuisbewoners die moeten worden geopereerd in het ziekenhuis en die een grote kans hebben om delirant te worden. De aanbevelingen richten zich op de vraag hoe deze zorgverlening dient te worden ingericht in de praktijk. Dit onderzoek is in overleg met mijn leermeesters, dhr. L. van Houdt (specialist ouderengeneeskunde), dhr. R. Schellekens (Physician assistent ouderengeneeskunde) tot stand gekomen. Mijn dank gaat uit naar alle Specialisten Ouderengeneeskunde, verpleegkundigen, verzorgenden en mantelzorgers die hebben geparticipeerd in dit onderzoek, mijn directe collega‟s binnen de SVRZ en mijn leermeesters voor hun adviezen en begeleiding. Verder ben ik dank verschuldigd aan Corry Knijnenburg, Anke Persoon en het netwerk van de V&VN Geriatrie Verpleegkunde voor hun bijdrage aan het tot stand komen van dit onderzoek. Als laatste ben ik heel gelukkig met het geduld, de steun en de altijd aanwezige glimlach van mijn vriendin Barbara. Zonder haar had ik dit onderzoek niet tot een goed einde kunnen brengen.

4

Inhoud Pagina Samenvatting

2

Voorwoord

4

Inleiding

7

1.

Onderzoeksopzet 1.1 Inleiding 1.2 Probleemdefiniëring 1.2.1 Verpleeghuisbewoners, frailty en complicaties 1.2.2 Psychogeriatrische problematiek 1.2.3 Delierprofylaxe 1.3 Plan van aanpak 1.3.1 Werkveldonderzoek 1.3.2 Dossieronderzoek 1.3.3 Contextanalyse 1.3.4 Stakeholderonderzoek 1.4 Geloofwaardigheid en betrouwbaarheid 1.5 Beperkingen van het onderzoek

10 10 10 10 11 12 14 15 15 16 18 20 21

2.

Resultaten 2.1. Inleiding 2.2. Dossieronderzoek 2.3. Contextanalyse 2.3.1. Pareto-analyse 2.3.2. Model van Higgs 2.3.3. Context vragenlijst 2.4. Interviews mantelzorgers 2.5. Vragenlijsten 2.5.1. Specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialisten 2.5.2. Verpleging en verzorging 2.6. Fourth Generation Evaluation 2.6.1. Specialisten ouderengeneeskunde 2.6.2. Verpleging en verzorging

22 22 23 23 23 25 26 29 29

3.

Conclusie

37

4.

Aanbevelingen

39

5

30 32 33 33 35

Pagina 5.

Discussie 5.1. Inleiding 5.2. Onderzoeksopzet 5.3. Uitvoering van het onderzoek 5.4. Reflectie

42 42 44 43

Literatuurlijst

44

Bijlagen

47

I

Dossieronderzoek

48

II

Transcriptie interviews mantelzorgers

49

III

Vragenlijsten III-a Context vragenlijst III-b Vragenlijst Specialisten ouderengeneeskunde en Verpleegkundig specialisten II-c Vragenlijst Verpleging&verzorging

52 53

Uitkomsten vragenlijsten IV-a Context vragenlijst IV-b Vragenlijst Specialisten ouderengeneeskunde en Verpleegkundig specialisten IV-c Vragenlijst Verpleging&verzorging

65 66

Transcriptie FGE gesprekken V-a Specialisten oudergeneeskunde 1e gesprek V-b Specialisten ouderengeneeskunde 2e gesprek V-c Verpleging en verzorging

94 95 100 104

IV

V

6

55 61

78 88

Inleiding De zorg voor kwetsbare ouderen is de laatste jaren een speerpunt binnen de gezondheidszorg (KNMG, 2010., SCP, 2011., VMS, 2009) Kwetsbaarheid vraagt om een proactieve houding. Profylactische maatregelen om mogelijke problemen te voorkomen zijn daar een voorbeeld van. Het ziektebeeld delier is in veel gevallen een gevolg van kwetsbaarheid (Inouye en Lindesay et.al., 2003). Vanuit de ziekenhuissetting, waar ik 20 jaar heb gewerkt, is delierprofylaxe inmiddels een geprotocolleerde interventie (IGZ, 2010., VMS, 2009). In het verpleeghuis is dit niet het geval. Dit heeft mij als onderzoeker aangezet tot het doen van dit onderzoek. Van de bewoners die verblijven in een verpleeghuis is er bij 99% sprake van kwetsbaarheid (SCP, 2011). Er is bij deze patiëntencategorie altijd een verwevenheid van meerdere ziekten en gezondheidsproblemen op meerdere gezondheidsdomeinen (Hertogh, 1997). Bij bewoners die op een psychogeriatrische afdeling verblijven is er altijd sprake van cognitieve stoornissen of dementie en/of andere psychogeriatrische problematiek. Kwetsbare ouderen en in het bijzonder bij ouderen met pre-existente cognitieve stoornissen is er een grote kans op het ontstaan van een pré en postoperatief delier (Inouye en Lindesay et.al., 2003). Door profylactisch handelen, kan de ernst en de duur van een dergelijke delirante episode positief beïnvloed worden (Kalisvaart, 2004., Lindesay, et.al., 2002., NICE, 2010., O‟Mahony et.al., 2011., van Gool, 2004). Het is bekend dat het herstel van kwetsbare ouderen na een delier veel moeizamer verloopt en dat er een grote kans is op algeheel functieverlies op zowel fysiek als cognitief gebied (Cotter&Strumpf, 2002., Kalisvaart, 2004., Lindesay, et.al., 2002., Millissen,et.al., 2002.). In ziekenhuizen is de incidentie van het delier recentelijk als prestatieindicator geïntroduceerd (VMS, 2009) en wordt delierprofylaxe geprotocolleerd toegepast. Dit om mogelijke complicaties te beperken. In de verpleeghuissector is hier geen sprake van, heeft de onderzoeker gemerkt. Er zijn, binnen SVRZ geen structurele afspraken over delierprofylaxe vastgelegd in een protocol of richtlijn. Wel zijn er afspraken met het regionale ziekenhuis in het kader van een geriatrisch fractuurprogramma (ADRZ, 2010). Dit beschrijft echter alleen de acties die door het ziekenhuis worden geïnitieerd en de intentie om kwetsbare verpleeghuisbewoners zo snel mogelijk weer terug te plaatsen. Over de zorgverlening in het verpleeghuis staat hierin niets vermeld. Uit bovenstaande kan het volgende probleem worden gedefinieerd: Bij de zorgverlening aan verpleeghuisbewoners met psychogeriatrische problematiek die moeten worden geopereerd in het ziekenhuis is het niet gebruikelijk dat er in het verpleeghuis, voorafgaand aan een dergelijke operatie, profylactische maatregelen wordt opgestart die de kans op een delier kunnen beperken.

7

Vanuit de beschreven probleemdefinitie is naar afbakening gezocht en is gekozen om dit onderzoek te richten op verpleeghuisbewoners met psychogeriatrische problemen die moeten worden geopereerd in het ziekenhuis en daardoor een grote kans hebben op het ontwikkelen van complicaties, zoals een delier. Het onderzoek brengt de huidige situatie binnen de SVRZ in kaart, gaat in op mogelijke knelpunten ten aanzien van delierprofylaxe en evalueert de zorgverlening. Daarnaast is er aandacht voor de mogelijke rol van de verpleegkundig specialist in het kader van delierprofylaxe. Dit onderzoek levert daarmee een bijdrage aan het creëren van draagvlak voor en de ontwikkeling van een zorgprogramma voor delierprofylaxe bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners die moeten worden geopereerd in het ziekenhuis. De volgende vraagstelling staat centraal in dit onderzoek: Welke evidenced based aanbevelingen kunnen worden gedaan ten aanzien van delierprofylaxe bij verpleeghuisbewoners met psychogeriatrische problematiek die een operatie moeten ondergaan in het ziekenhuis en hoe dient deze zorgverlening in het verpleeghuis te worden ingericht. Deze centrale vraag is opgesplitst in een aantal deelvragen: 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Hoe wordt in verpleeghuizen de zorgverlening met betrekking tot delierprofylaxe georganiseerd als bewoners geopereerd moeten worden? Wat wordt er in patiëntendossiers gerapporteerd over het functioneren van psychogeriatrische verpleeghuisbewoners voorafgaand en na een operatie in het ziekenhuis? Welke knelpunten zijn van invloed op de medische en verpleegkundige zorgverlening in het kader van delierprofylaxe? Hoe wordt deze zorgverlening volgens relevante stakeholders geëvalueerd? Hoe dient de zorgverlening rondom delierprofylaxe te worden ingericht volgens deze stakeholders? Welke rol kan de nurse practitioner, volgens deze stakeholders vervullen als het gaat om delierprofylaxe?

De vraagstelling en de deelvragen zijn verwerkt in de onderzoeksopzet. Door middel van dossieronderzoek, een contextanalyse en een stakeholderonderzoek met gebruik van vragenlijsten, narratieve interviews en evaluatiegesprekken wordt getracht een actueel beeld te geven van de huidige situatie van de zorgverlening aan de genoemde patiëntencategorie binnen de SVRZ. Voor de evaluatiegesprekken wordt gebruik gemaakt van een onderhandelende evaluatiemethode, genaamd: The Fourth Generation Evaluation (FGE)(Gubba&Lincoln, 1989). De meningen en behoeften van stakeholders over de zorgverlening met betrekking tot verpleeghuisbewoners die worden geopereerd zijn dan ook van belang in dit evaluatieonderzoek. Stakeholders, te weten: Specialisten Ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, verzorgenden en mantelzorgers.

8

Op basis van de onderzoeksresultaten zijn aanbevelingen geschreven voor de implementatie van een zorgverlening die is afgestemd op de behoeften van de genoemde patiëntencategorie. Hierbij is gebruik gemaakt van het PARISH-model (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) van RycroftMalone (2004). Dit model biedt zorgverleners praktische handvatten om de best beschikbare bewijsvoering te gebruiken om de praktijk te verbeteren (Jansen et.al., 2007). De elementen uit dit model, te weten: wetenschappelijke bewijsvoering, klinische ervaring, ervaringen van patiënten, lokale informatie, cultuur van de context en aanwezig leiderschap, zijn verweven in dit onderzoeksvoorstel. Een plan van aanpak welke is gebaseerd op gefundeerde meningen en evidenced based literatuur en best practice heeft een veel grotere kans van slagen (Rycroft-Malone, 2004). De verwachting is dat gedegen onderzoek van de literatuur, het werkveld en stakeholders een positieve bijdrage zal leveren aan de beeldvorming en de mogelijk- en onmogelijkheden van de genoemde zorgverlening binnen de SVRZ. Bij de legitimering van het probleem is gebruik gemaakt van evidenced based literatuur. Dit heeft tot doel een beeld te schetsen van de wijze waarop de zorgverlening aan psychogeriatrische verpleeghuisbewoners met betrekking tot delierprofylaxe voorafgaand aan een operatie in het ziekenhuis ingericht zou moet worden. Zoals blijkt uit de probleemdefiniëring is in de theorie al veel bekend over de mogelijke gevolgen die een ziekenhuisopname met zich meebrengt voor kwetsbare ouderen. Binnen het PARIHS-model vormt wetenschappelijke bewijsvoering een belangrijk onderdeel (Rycroft-Malone, 2004). Een literatuurstudie is verwoord in paragraaf 1.2. Het plan van aanpak, de onderzoeksmethode en de verantwoording van dit onderzoek vindt plaats in hoofdstuk 1. De onderzoeksopzet en de resultaten die dit onderzoek heeft opgeleverd staan verwoord in hoofdstuk 2. In de hoofdstukken 3 en 4 staan de conclusies van dit onderzoek beschreven, worden aanbevelingen gedaan en wordt kritisch gekeken naar de onderzoeksresultaten. Als laatste wordt in hoofdstuk 5 verwoord wat deze aanbevelingen voor implicaties hebben voor de praktijk en is een implementatieplan beschreven. De gebruikte literatuur staat vermeld in de literatuurlijst en in de bijlagen is aanvullende informatie opgenomen. Hier wordt in de tekst naar verwezen. Daar waar in dit onderzoeksvoorstel wordt gesproken over delierprofylaxe worden alle maatregelen bedoeld waarvan uit evidenced based literatuur bekend is dat deze maatregelen de kans op het ontstaan van een delier in positieve zin kunnen beïnvloeden.

9

1.

Onderzoeksopzet

1.1.

Inleiding

Dit onderzoek is evaluerend en beschrijvend van aard en heeft als doel het doen van aanbevelingen voor de inrichting van de zorgverlening met betrekking tot delierprofylaxe aan verpleeghuisbewoners die voor een operatie worden opgenomen in het ziekenhuis. Beschrijvend onderzoek is aan de orde als het erom gaat een systematische beschrijving en catalogisering van kenmerken te geven (Baarda en de Goede, 1998).

1.2.

Probleemdefiniëring

Zoals aangegeven in de inleiding is wetenschappelijke bewijsvoering essentieel om veranderingen aan te kunnen brengen in praktijk (Rycroft-Malone, 2004). Voor de evidenced based literatuur is gezocht in databases, te weten: Cinahl, Invert, Cochrane, Pubmed, Medscape, Medscape Nursing en Picarta. De vraagstelling die voor deze search is geformuleerd aan de hand van de PICOregel: Wat is er in de literatuur geschreven over delierprofylaxe bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners die moeten worden geopereerd in het ziekenhuis. De volgende Engelse zoektermen en de Nederlandse vertaling hiervan zijn gebruikt voor deze search, te weten: elderly, frailty, primary nursing, transition, hospital, poor outcomes, pevention, proactivaly, care management, delirium, interventions, intervention program. Twintig artikelen werden geselecteerd, waarvan er uiteindelijk 15 zijn gebruikt voor dit onderzoek. Eén Nederlandstalig artikel en de rest Engelstalig. Daarnaast is gebruik gemaakt van evidenced based literatuur die Advanced Practice Nursing beschrijven voor geriatrische patiënten. Selectie heeft plaats gevonden aan de hand van het publicatiejaar. Artikelen ouder dan 10 jaar zijn niet gebruikt. Voor een aantal boeken betreffende Evidenced Based Geriatric Nursing is hierop een uitzondering gemaakt. Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden is het noodzakelijk dat de beschreven patiëntencategorie wordt gedefinieerd en de problemen zoals geschetst in de inleiding worden gelegitimeerd.

1.2.1. Verpleeghuisbewoners, frailty en complicaties In het verpleeghuis wordt zorg verleend aan overwegend oudere (geriatrische) patiënten. Geriatrie betekent: “De ziekteleer van de oudere mens” (Eulderink, 1999). Men spreekt van de oudere (geriatrische) patiënt vanaf de leeftijd van 65 jaar en ouder. Eulderink (1999) en Hertogh (1997) definiëren geriatrie als die tak

10

van de algemene geneeskunde, die zich bezighoudt met de klinische, preventieve en revalidatieve aspecten van ziekten bij oudere patiënten. De geriatrische patiënt onderscheidt zich van andere patiënten door een wankel evenwicht op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied, de meestal hoge leeftijd, een atypische presentatie van symptomen en multimorbiditeit (het tegelijk voorkomen van 2 of meer ziekten). Het begrip veroudering is een proces in de tijd, dat gepaard gaat met een toenemende sterftekans. Ziekte is een begrip wat meestal wordt gebruikt wanneer er klachten ontstaan of functieverlies waardoor gezondheidsproblemen ontstaan. Functieverlies is een vermindering van zelfredzaamheid en algemene dagelijkse levensverrichtingen. Dit is vaak de voornaamste reden dat een oudere in het verpleeghuis wordt opgenomen; hij of zij kan niet meer voor zichzelf zorgen (Hertogh, 1997). Het begrip frailty staat synoniem aan kwetsbaarheid; een bestaand wankel evenwicht van een persoon. Frailty is een risicofactor voor complicaties en functieverlies, ontstaan door interactie van meerdere aandoeningen, ziektelast en verouderingseffecten. Frailty geeft een verhoogde gevoeligheid weer voor de negatieve effecten van diverse stressoren zoals een acute ziekte of bijvoorbeeld een ziekenhuisopname. Meer dan 30% van de gezonde ouderen die acuut worden opgenomen in het ziekenhuis ondergaat een autonomieverlies en er is altijd sprake van een verminderd vermogen tot zelfzorg (Frankart, 2004). Bekend is dat het herstel van kwetsbare ouderen na een operatie veel moeizamer verloopt en dat er een grote kans is op algeheel functieverlies op zowel fysiek als cognitief gebied (Abraham, et.al, 1999, Lindesay, et.al, 2003., Millissen,et.al, 2002). Van psychogeriatrische verpleeghuisbewoners kan worden gesteld dat ze behoren tot een zeer kwetsbare groep ouderen (Hertogh, 1997). Transities van patiënten en zeker kwetsbare psychogeriatrische patiënten met acute gezondheidsproblemen tussen gezondheidszorginstellingen worden aangeduid als een risicovolle situatie (Meleis & Schumacher, 2000., Swanson& Tripp-Reimer, 1999). Bekend is ook dat de continuïteit van de zorg in dergelijke situaties in het geding kan komen, doordat gegevens niet voorhanden zijn of onvoldoende worden overgedragen (KNMG, 2010). Juist bij kwetsbare ouderen met een veelheid aan gezondheidsproblemen is dit van groot belang, zo stelt de KNMG (2010). 1.2.2. Psychogeriatrische problematiek Bij bewoners die op een psychogeriatrische afdeling verblijven is er altijd sprake van cognitieve stoornissen of dementie en/of andere psychogeriatrische problematiek. Inouye (2003) en Lindesay et.al. (2003) beschrijven dat er bij kwetsbare ouderen en in het bijzonder bij ouderen met pre-existente cognitieve stoornissen een grote kans is op het ontstaan van een postoperatief delier. AlAama, et.al. (2010) beschrijven dat ouderen met dementie vijftien keer zoveel kans hebben op het ontwikkelen van een delier tijdens een ziekenhuisopname. Bijna 40 procent van de patiënten van 65 jaar of ouder die tijdens een

11

ziekenhuisopname een delirium doormaken, overlijdt binnen twee jaar (van Gool, 2010). Er is een bekende onderdetectie van het delier (Millissen, et.al., 2002, Lindesay, 2002). Bij dementerende ouderen, die vaak al gedragsproblemen hebben, is een adequate detectie van een delier nog veel complexer (Millissen, et.al., 2002, Lindesay, 2002). Onrustig gedrag is over het algemeen moeilijk te structureren, waardoor vaak snel gebruik gemaakt wordt van vrijheidsbeperkende maatregelen of rustgevende medicatie in hoge dosis. Interventies met bekende negatieve gevolgen voor het herstel en een hoge mortaliteit bij kwetsbare ouderen (Borbasi, et.al., 2006, Millissen, et.al., 2002, Lindesay, 2002). Naast de grote kans op het ontstaan van een delier is ook de bemoeilijkte communicatie een bekend probleem bij patiënten met psychogeriatrische problematiek die verblijven in een ziekenhuis (Borbasi, et.al., 2006). Onderzoek onder hulpverleners werkzaam in een ziekenhuis wijst uit dat zij het gevoel hebben dat ze onvoldoende handvatten hebben om effectief te communiceren met deze patiëntencategorie. Door de transitie van dementerende ouderen naar een voor hen onbekende omgeving is de kans groot dat gedragsproblemen toenemen. Bekende problemen van een overplaatsing bij dementerende ouderen naar een ziekenhuis zijn: incontinentie, stemmingsstoornissen, toename van (bestaande) gedragsproblemen, onrust, desoriëntatie en gewichtsafname (Abraham, et.al.,1999, Capezutti, et.al., 2008., Swanson & Tripp-Reimer, 1999). Gesteld kan worden dat een ziekenhuis niet de beste plaats is voor een psychogeriatrische verpleeghuisbewoner. De situatie en de omgeving zijn gewoonweg niet geschikt, omdat deze is gericht op behandeling en niet uitsluitend op zorg en welzijn. Een opname in een ziekenhuis is alleen een optie als er geen andere mogelijkheden zijn (Borbasi, 2004). Psychogeriatrische patiënten zijn verminderd in staat gevoelens onder woorden te brengen. Gevoelens van ongenoegen en lichamelijk ongemak, zoals bij pijn zullen vaak een toename geven van gedragsproblemen en onrust (Abraham, et.al., 1999, Borbasi, et.al., 2006, Capezutti, et.al., 2008., Swanson & Tripp-Reimer, 1999). Ook overprikkeling, een onbekende omgeving en het gebrek aan aandacht van bekenden en familie geven een toename van deze gedragsproblemen (Swanson&Tripp-Reimer, 1999). 1.2.3. Delierprofylaxe Er is bekend dat door preventief handelen de ernst en de duur van een delirante episode positief beïnvloed kan worden (Kalisvaart, 2004). Er is evidence waaruit blijkt dat hiermee de mortaliteit daalt, de ligduur in het ziekenhuis wordt verkort en het herstel van de bewoner na de operatie kan worden bevorderd (Kalisvaart, 2004, Gool,van, 2010). Al-Aama benadrukt het belang van preventieve maatregelen bij deze patiëntencategorie (2010). Verpleegkundigen en in het bijzonder Nurse Practitioners werkzaam in de ouderenzorg worden expliciet genoemd als hulpverleners die een belangrijke rol kunnen spelen in de coördinatie en het realiseren van delierprofylaxe bij kwetsbare ouderen

12

(Abraham, et.al., 1999, ANA, 2004, Capezutti, et.al., 2008, Cotter&Strumpf, 2002., KNMG, 2010, Roberts, 2010., Swanson&Tripp-Reimer, 1999). Een actieve houding ten aanzien van de transitie en overdracht van de kwetsbare verpleeghuisbewoner is aangewezen. Er is intensieve bemoeienis noodzakelijk om de bewoner “zo zacht mogelijk te laten landen” in het ziekenhuis en hem in een zo goed mogelijke conditie weer in het verpleeghuis te kunnen ontvangen. Met de verwijzer moeten afspraken worden gemaakt over afstemming en samenhang van de geleverde zorg. In het verpleeghuis moet zijn vastgelegd wie op welk moment de zorg coördineert en daarmee het aanspreekpunt voor de kwetsbare oudere, zijn mantelzorger(s) en de verzorging (KNMG, 2010). Bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoner zal de nadruk moeten liggen op welk gedrag gebruikelijk is, zodat verpleegkundigen in het ziekenhuis hier op in kunnen spelen. Hoe dient de bewoner te worden benaderd, hoe reageert deze over het algemeen en zijn er interventies bekend waarop de bewoner positief reageert. In het kader van dementie en het delier dient de nadruk te liggen op individuele gedragsregulerende interventies, aanpassen van de omgeving en ondersteuning en informatieverstrekking bieden aan zorgverleners en mantelzorgers. Het betrekken van mantelzorger(s) bij het besluit dat de psychogeriatrische bewoner dient te worden opgenomen in het ziekenhuis, is een bekende strategie (O‟Mahony, et.al., 2011, Swanson&Tripp-Reimer, 1999). De mantelzorger(s) speelt ook een belangrijke rol bij het creëren van veiligheid tijdens de transitie en de opname. Een bekend persoon die gerichte aandacht heeft voor de psychogeriatrische patiënt en zijn problemen heeft een bewezen positief effectief op het voorkomen van onrustig gedrag. In sommige ziekenhuizen is rooming-in tijdens de opname heel gebruikelijk en is deze interventie opgenomen in de richtlijn delier (Abraham, et.al., 1999, Capezutti, et.al., 2008., Millissen, et.al., 2002, Lindesay., 2002, NICE., 2010, O‟Mahony, et.al., 2011, Swanson&Tripp-Reimer., 1999 ). Bij het creëren van veiligheid dient ook gedacht te worden aan persoonlijke spullen van de bewoner. Bekend is dat zaken als een foto, het eigen dekbed, tekeningen van de kleinkinderen, het eigen wekkertje, etc., effect hebben op het ondersteunen van de oriëntatie en een positieve invloed hebben op het ontstaan van onrust in kader van dementie en het delier (Abraham, et.al., 1999, Capezutti, et.al., 2008., Millissen, et.al., 2002, Lindesay, 2002, NICE., 2010, O‟Mahony, et.al., 2011, Swanson&Tripp-Reimer, 1999 ). Veel verpleeghuisbewoners hebben visus en/of gehoorproblemen. Er is bekend dat deze problemen de kans op het ontstaan van een delier vergroten. Het ondersteunen van visus en gehoor wordt genoemd als een belangrijke interventie in het kader van delierprofylaxe (Browne & Weis., 2010). Zoals al genoemd is lichamelijk ongemak een belangrijke parameter voor een toename van onrust en gedragsproblemen. Zowel in de preventie van een delier als bij de regulering van gedragsproblemen bij dementie is een adequate pijnstilling een belangrijke interventie (Millissen, et.al., 2002, Lindesay, 2002, NICE., 2010, O‟Mahony, et.al., 2011 ). Het verbeteren van de algehele conditie

13

van de bewoner is in acute gevallen vaak niet mogelijk, maar op het moment dat er sprake is van een geplande ingreep is dit een noodzaak. Naast een adequate pijnstilling dient dan gekeken te worden naar het medicijngebruik, de algehele conditie van de patiënt, mogelijke metabole stoornissen (Browne & Weis., 2010., O‟Mahony, et.al., 2011). Hoe beter de conditie van de patiënt voorafgaand aan een ingreep hoe kleiner de kans is op functieverlies. Bewezen effect heeft ook het voorschrijven van een lage dosering antipsychotica. In een onderzoek van Kalisvaart (2004) bij gezonde ouderen met een heupfractuur gaf dit een vermindering van de ernst en de duur van het delier. In de CBO-richtlijn delier (CBO, 2004) wordt een lage dosis haloperidol in combinatie met lorazepam om mogelijke angst te reduceren aangegeven als behandeling van eerste keus. Bij bekende Parkinson problematiek of Lewy Body Dementie is er een contra-indicatie voor haloperidol en is clozapine middel van eerste keus (CBO, 2004). In het kader van kwetsbare ouderen is in de literatuur beschreven dat de verpleegkundig specialist een belangrijke rol kan spelen, gericht op identificatie van gezondheidsrisico´s en het verzorgen van continuïteit van zorg (ANA, 2004., Cotter&Strumpf, 2002., Roberts, 2010., Swanson& Tripp-Reimer, 1999). In de CBO –richtlijn delier (2004) wordt de verpleegkundig specialist genoemd als verbindende schakel tussen de verschillende disciplines die zich in de ziekenhuissector bezig houden met delierprofylaxe. De KNMG (2010) noemt casemanagement als de manier om verbindingen te leggen naar andere partners in de psychogeriatrische keten (KNMG, 2010). Verpleegkundigen en in het bijzonder verpleegkundig specialisten werkzaam in de ouderenzorg worden expliciet genoemd als hulpverleners die een belangrijke rol kunnen spelen in de coördinatie en het realiseren van delierprofylaxe bij kwetsbare ouderen (Abraham, et.al., 1999, ANA, 2004, Capezutti, et.al., 2008, CBO, 2004., Cotter&Strumpf, 2002., KNMG, 2010, Roberts, 2010., Swanson&Tripp-Reimer, 1999). 1.3. Plan van aanpak Uit oogpunt van de kwaliteit en acceptatie van bevindingen en om draagvlak te kunnen creëren voor structurele afspraken over delierprofylaxe is het noodzakelijk om gebruik te maken van de (ervarings-) deskundigheid van belanghebbenden (Abma, 2000., Guba & Lincoln, 1989). Daarom is gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksmethode in de vorm van een onderhandelend evaluatie onderzoek. Deze methode, genaamd: The Fourth Generation Evaluation is een manier van onderhandelend evalueren wat kan uitmonden in consensus, maar wat ook geslaagd is wanneer het persoonlijk inzicht en wederzijds begrip zijn toegenomen. Het is een interactief proces van oordeelsvorming tussen groepen welke aansluit bij het genoemde PARIHS-model waarin klinische ervaring, ervaringen van patiënten, lokale informatie en de cultuur van de context, centraal staan (Rycroft-Malone, 2004). De gehanteerde onderzoeksmethoden zijn: een onderzoek binnen het werkveld van de verpleeghuiszorg, dossieronderzoek, een contextanalyse en

14

stakeholderonderzoek. Voor het stakeholderonderzoek is gebruik gemaakt van evaluatieonderzoek volgens de FGE-methode, vragenlijsten en narratieve interviews. 1.3.1. Werkveldonderzoek Het is van belang om te weten hoe in andere verpleeghuisorganisaties wordt omgegaan met delierprofylaxe. In een semigestructureerde vragenlijst zijn de onderstaande vraagstelling en deelvragen verwerkt: Hoe wordt in verpleeghuizen de zorgverlening met betrekking tot delierprofylaxe georganiseerd als bewoners geopereerd moeten worden? Deelvragen: Is er in uw organisatie een richtlijn delierprofylaxe en/of een protocol welke gericht is op delierprofylaxe voorafgaand aan een operatie in het ziekenhuis? Hoe dient deze zorgverlening rondom delierprofylaxe volgens U te worden ingericht? Werkt u als SO samen met een Nurse Practitioner en/of Physician Assistent? Welke rol kan de nurse practitioner (PA), volgens U vervullen als het gaat om delierprofylaxe? De vragenlijst is voorgelegd aan Specialisten Ouderengeneeskunde werkzaam in verschillende verpleeghuizen in Nederland. Deze zijn benaderd via het netwerk van de leermeester van de onderzoeker en via het al genoemde VILANS. Daarnaast wordt aan verpleegkundig specialisten werkzaam in een verpleeghuis gevraagd ook een vragenlijst in te vullen. Een aantal van de verpleegkundig specialisten zijn medestudenten van de onderzoeker. Anderen zijn via het netwerk van de V&VN Geriatrie Verpleegkunde benaderd, waar de onderzoeker actief bij betrokken is. Het was de bedoeling om in totaal 20 Specialisten Ouderengeneeskunde en 10 verpleegkundig specialisten te benaderen. Uiteindelijk zijn dit in totaal 66 Specialisten ouderengeneeskunde geworden en 10 verpleegkundig specialisten. Dit is vooral toe te schrijven aan het feit dat gebruik is gemaakt van een online vragenlijst die via de mail is aangeleverd. De vragenlijst is opgenomen in bijlage III. 1.3.2. Dossieronderzoek Door een dossieronderzoek krijgt de onderzoeker inzicht in de knelpunten die worden verwoord in de probleemstelling van dit projectvoorstel. Een deelvraag is hiervoor als volgt geformuleerd: Wat kan in patiëntendossiers gevonden worden over het functioneren van psychogeriatrische verpleeghuisbewoners voorafgaand en na een operatie in het ziekenhuis?

15

Gekeken is of er in de individuele dossiers sprake is van structuur en of er overeenkomsten en of knelpunten in deze structuur te ontdekken zijn tussen de verschillende dossiers. De uitwerking van de bovenstaande deelvraag is als volgt: a) Zijn er door de Specialist Ouderengeneeskunde profylactische handelingen verricht en welke waren dat? b) Is er een medische en verpleegkundige overdracht geschreven naar het ziekenhuis en sluit de inhoud hiervan aan bij de evidence over delierprofylaxe? c) Zijn er door de verpleegkundigen en/of verzorgenden profylactische maatregelen ondernomen en welke waren dat? d) Was er na de operatie sprake van complicaties: postoperatief delier, vrijheidsbeperking, is de bewoner in het ziekenhuis gevallen, hoeveel dagen verbleef de bewoner in het ziekenhuis? e) In hoeverre is de mantelzorg betrokken bij de zorgverlening? Dit dossieronderzoek geeft inzicht in de huidige zorgverlening en is noodzakelijk om mantelzorgers van bewoners die recentelijk zijn geopereerd op te sporen. In het programma van het elektronisch patentendossier (PlanCareDossier)van de SVRZ is een search uitgevoerd gericht op PG-bewoners die de afgelopen 3 jaar zijn opgenomen in het ziekenhuis. Dit leverde in totaal 50 bewoners op, waarvan er inmiddels 20 van zijn overleden. Een aantal bewoners (12) vielen niet binnen de doelgroep omdat hierbij geen sprake was van een operatie. Dat maakte dat 17 bewoners binnen de doelgroep vielen zoals verwoord in de vraagstelling. Gezien dit geringe aantal is er voor gekozen ook van de 8 overleden bewoners die zijn geopereerd het dossier te doorzoeken. In totaal zijn 25 dossiers opgenomen in dit dossieronderzoek (N=25).

1.3.3. Contextanalyse Om een probleem(en) of knelpunten te analyseren zijn er verschillende methodes toepasbaar. In dit onderzoek zijn er een aantal gebruikt, te weten: de Pareto-analyse, het model van Higgs (1995) en een context vragenlijst (van Os, 2008). Als uitgangspunt voor de contextanalyse is de probleemstelling gebruikt, zoals verwoord in de inleiding. De Pareto-analyse De Pareto-analyse is een techniek waarmee de verschillende oorzaken (of bronnen) van een probleem naar hun belangrijkheid worden geordend. Een Paretodiagram is een kwantitatieve weergave van de bijdrage van elke mogelijke oorzaak aan een kwaliteitsprobleem, en wordt ook wel de 80 – 20-regel genoemd. De 80 – 20-regel houdt in dat een klein deel van de oorzaken (invloeden) (20%) een groot deel van de problemen (80%) tot gevolg heeft. Aan de Specialisten Ouderenzorg is door middel van semigestructureerde vragenlijsten gevraagd welke problemen zij ervaren als het gaat om het

16

profylactisch handelen in kader van een delier. Daarnaast is ook deze data worden ingezet om de discussie binnen het FGE te ondersteunen. Model van Higgs Door het expliciteren van het klinisch redeneren wordt inzichtelijk hoe denk- en besluitvormingsprocessen zijn verbonden met het professionele handelen (Higgs, et.al., 1995). Dit model gaat in op de contextuele factoren die klinisch redeneren beïnvloeden. De cultuur, de context van de individuele bewoner, de veelzijdigheid van problemen bij de (psychogeriatrische) bewoner, het persoonlijke en professionele raamwerk van de stakeholders, de bredere context van het zorgsysteem en in hoeverre deze factoren het redeneren en nemen van besluiten beïnvloeden. Het sluit dus duidelijk aan bij de verschillende soorten stakeholders binnen dit onderzoek en bij de cultuur van de context, zoals beschreven binnen het PARIHS-model (Rycroft-Malone, 2004). Een drietal vragen gericht op klinisch redeneren in het kader van delierprofylaxe in de semigestructureerde vragenlijst is opgesteld met gebruik van dit model. Context vragenlijst De context van de zorgverlening wordt gedefinieerd als de setting waarbinnen mensen de gezondheidszorgdiensten ontvangen. Drie elementen, te weten cultuur, leiderschap, evaluatie zijn belangrijk om deze context om te vormen zodat er persoonsgerichte zorg gegeven kan worden (McCormack et.al., 2001). Cultuur is gebaseerd op normen, waarden en veronderstellingen van een individu, een tem of een organisatie. Leiderschap is van groot belang om een dergelijke cultuur te bewerkstelligen en een gedegen evaluatie van de zorgverlening is nodig om te komen tot een goede besluitvorming (McCormack et.al., 2001). De context vragenlijst is gericht op verpleegkundigen en andere zorgverleners en maakt het mogelijk om te beoordelen in hoeverre deze context van invloed is op de wijze van zorgverlenen. De vragenlijst bevat 46 items/criteria en drie antwoordkolommen. In kolom a geeft de respondent hoe belangrijk hij/zij het betreffende criterium vindt en in kolom b de mate van aanwezigheid van het criterium op de werkplek. Kolom c laat ruimte voor „niet van toepassing‟ (van Os, 2010). De gehele vragenlijst is weergegeven in bijlage III. De bovengenoemde modellen en informatie zijn gebruikt en verwerkt in de vragenlijsten. Deze informatie was voor mij als onderzoeker zeer bruikbaar tijdens de evaluatiegesprekken volgen de FGE-methode. Voor het creëren van draagvlak voor structurele afspraken gericht op delierprofylaxe is het, volgens het PARISH-model van belang inzicht te verkrijgen in de cultuur van de context (Rycroft&-Malone, 2004).

17

1.3.4. Stakeholderonderzoek Met gebruik van de literatuur zijn narratieve interviews afgenomen en semigestructureerde vragenlijsten samengesteld. De deelvragen die hiermee worden beantwoord zijn: Welke voor- en nadelen heeft delierprofylaxe volgens de stakeholders? Wat is een geschikte methode voor delierprofylaxe in verpleeghuizen? Hoe moet deze zorg worden ingericht? Wat is de mogelijke rol van de Nurse Practitioner in het kader van delierprofylaxe? Stakeholders in dit onderzoek zijn: Specialisten Ouderengeneeskunde uit de regio Aan de specialisten ouderenzorg is gevraagd om een deel van hun maandelijkse overleg in te ruimen voor een bespreking van bovenstaande vragen. Dit gesprek is gestructureerd volgens de genoemde FGE-methode en was gericht op Claims, Concerns en Issues. Dit betekent dat er vooral met hen besproken is hoe zij de huidige zorgverlening ervaren, welke bezwaren ze hebben om veranderingen aan te brengen en wat er volgens hen nodig is om deze bezwaren weg te nemen. Er hebben twee van deze gesprekken plaatsgevonden. Daarnaast is hen een semigestructureerde vragenlijst voorgelegd, waarin ook bovenstaande vragen centraal staan. In het eerste gesprek met de specialisten ouderengeneeskunde is vooral gesproken over het ziektebeeld delier, de mogelijk- en onmogelijkheden van preventieve maatregelen en de bezwaren die er leefde binnen deze groep artsen. De transcriptie van dit gesprek is achteraf ter controle voorgelegd aan de artsen. Zie hiervoor bij de contextanalyse in paragraaf 2.3 en de transcriptie van dit gesprek in bijlage V. Het tweede gesprek werd gepland nadat alle artsen de vragenlijst hadden ingevuld (zie paragraaf 2.5.1. en bijlage III). Aan de hand van een agenda is het eerste gesprek geëvalueerd, zijn de voorlopige resultaten uit de vragenlijsten besproken en is aan de hand van de FGE-methode gekeken naar de claimsconcerns en issues ten aanzien van delierprofylaxe. Om dit gesprek zo levendig mogelijk te maken is er voor gekozen om de groep artsen op te delen in drie subgroepen. De subgroepen is gevraagd samen de claims-concerns-issues te formuleren en deze plenair te bespreken met de gehele groep. Hierna is verder gediscussieerd met de gehele groep artsen. Als onderzoeker was ik onderdeel van één subgroep en heb ik actief deelgenomen aan de discussie. Zie hiervoor de agenda en de transcriptie van dit gesprek in bijlage V. Verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in het verpleeghuis De verpleegkundigen en verzorgenden worden gevraagd ook een semigestructureerde vragenlijst in te vullen gericht op de zorg die zij verlenen aan de genoemde patiëntencategorie. Met een deel van hen (N=11) wordt aan de hand van de FGE-methode een tweetal gesprekken gevoerd met als doel hen inzicht te

18

geven in de wijze waarop zij in de huidige situatie omgaan met delierprofylaxe. Het betreft hier eerst verantwoordelijke verpleegkundigen en persoonlijk begeleiders, waarvan er in totaal ca. 20 werkzaam zijn op psychogeriatrische verpleegafdelingen binnen de SVRZ. De informatie uit de context analyse en de vragenlijsten is gebruikt om richting te geven aan deze evaluatiegesprekken. Voorafgaand aan het gesprek heb ik als onderzoeker een korte uitleg gegeven over het onderzoek en over de FGE-methode. Allereerst is de open vraag gesteld hoe ze de huidige zorgverlening rondom het delier en delierprofylaxe ervaren. Vanuit deze discussie is aan een ieder van hen gevraagd de claims-concernsissues op te schrijven op een drietal memoblaadjes met ieder een eigen kleur. Zie hiervoor paragraaf 2.6.2. en de transcriptie van dit gesprek in bijlage V. Mantelzorgers. Mogelijke beschikbare mantelzorgers zijn via het dossieronderzoek opgespoord. Zij zijn telefonisch benaderd door de onderzoeker met de vraag of ze geïnterviewd wilden worden. Mantelzorgers worden in de evidence rondom delierprofylaxe als een belangrijke maatregel genoemd om het ontstaan van een delier gunstig te beïnvloeden (NICE, 2010, O‟Mahony, et.al., 2011). Het is voor dit onderzoek van belang om te weten in hoeverre ze binnen de huidige zorgverlening ook daadwerkelijk worden ingezet voor dit doel en om helder te krijgen hoe ze dit ervaren. Het plan was om gebruik te maken van narratieve interviews. Narratief is afgeleid van het Latijnse woord „narratio‟. Dit betekent het vertellen of de vertelling en verwijst naar een tekst die gebeurtenissen betekenisvol ordent (Abma & Widdershoven, 2006., Boonstra&Caluwé, 2006). Het verhaal is een vorm van een narratief. Er bestaan uiteraard allerlei vormen van verhalen: levensverhalen, familieverhalen, verhalen van ziekte en gezondheid, ziekteloopbaanverhalen en lotgenotenverhalen. Door het verhaal te vertellen wordt de verborgen kennis geëxpliciteerd. Gezien vanuit het PARISH-model (Rycroft-Malone, 2004) zijn de ervaringen van patiënten, lokale informatie en de cultuur van de context belangrijke punten binnen dit stakeholderonderzoek. Het geeft inzicht in de beschikbare bewijsvoering voor het inzetten van de profylactische maatregelen. Op basis van deze aanvullende informatie kunnen deze maatregelen nog worden aangepast en toegespitst op behoeften van zowel lokale zorgverleners en de bewoner en zijn mantelzorgers. Bovenstaande past ook binnen de genoemde FGE- methode. In totaal zijn 5 interviews afgenomen (N=5). De interviews met de mantelzorg zijn op één na telefonisch afgenomen. Het bleek gezien de krappe tijdsplanning onmogelijk om met allemaal een persoonlijk gesprek te plannen. Uit het eerste gesprek bleek dat de keuze voor narratieve interviews niet de juiste was. De kennis over het delier onbrak volledig bij de mantelzorgers. Hierdoor was het vaak niet mogelijk om door te vragen en was het noodzakelijk om gerichte en soms gesloten vragen te stellen. Na 5 interviews was duidelijk dat meer interviews geen aanvullende informatie zouden opleveren en was er sprake van verzadiging.

19

1.4.

Geloofwaardigheid en betrouwbaarheid

De kwaliteit van dit onderzoek wordt gevormd door de mate van geloofwaardigheid. De geloofwaardigheid van een kwalitatief onderzoek wordt onder andere bepaald door de mate van verplaatsbaarheid, de mate van plausibiliteit en in hoeverre het onderzoek verifieerbaar is (Wester en Peters, 2004). Hoe deze geloofwaardigheid is gewaarborgd en de wijze waarop dit wordt gecontroleerd is een belangrijk gegeven. Een methode is valide naarmate zij tot stand brengt wat zij geacht wordt tot stand te brengen; zij is geloofwaardig naarmate dit ook correct en consistent gebeurd (Pollit & Beck, 2005., Wester en Peters, 2004). Literatuuronderzoek vormt het uitgangspunt voor dit onderzoek. Dit levert evidenced based en best practice informatie op waarmee de kwaliteit van de interpretatie kan worden gecontroleerd. Er wordt gebruik gemaakt van meerdere ingangen om gegevens tot stand te brengen (triangulatie). Daarnaast wordt de kwaliteit van de data gecontroleerd door middel van het herhalen van observaties, interviews en vragenlijsten (replicatie) en is veel aandacht voor de feedback van deelnemers in het onderzoek. Dit hoort bij de gebruikte FGEmethode. De bewoners uit het dossieronderzoek zijn gekozen op basis van het feit dat ze recentelijk (de afgelopen 3 jaar) zijn opgenomen voor een operatie in het ziekenhuis. Het aantal dossiers dat wordt onderzocht hangt af van het moment waarop verzadiging van gegevens optreedt. Er vindt hierdoor controle plaats op de gevonden samenhang en de relaties tussen de verschillende begrippen zoals verwoord in de probleemdefinitie en de vraagstelling. Door middel van verzadiging wordt het bewijsmateriaal gewogen. Ook het zoeken naar afwijkende gevallen en het maken van vergelijkingen tussen de gevonden data, dragen hieraan bij (theoretical sampling). Systematische reflectie is noodzakelijk om veranderingen in het onderzoeksproces bij te houden en vast te leggen, waardoor het nauwkeurig kan worden gevolgd. De reflectie heeft betrekking op de uitkomsten van de waarnemingen of analyse van de relevantie van de onderzoeksvragen en van de gehanteerde begrippen. Binnen de FGE-methode is reflectie een belangrijk onderdeel, waarmee data wordt gewogen en draagvlak wordt gecreëerd. De beschreven stakeholders zijn een goede afspiegeling van het werkveld en de regionale setting. Er is gestreefd om een zo hoog mogelijke respons te verkrijgen van de vragenlijsten. De onderzoeker heeft hiervoor het merendeel van de stakeholders persoonlijk benaderen of deze laten benaderen door zijn leermeester(s) en het invullen van de vragenlijsten vergemakkelijkt door onlineformulieren te gebruiken. Controle van de data heeft plaatsgevonden vanaf het begin van het onderzoek. De vraag hierbij is of de onderzoeker wel de juiste observaties heeft gedaan en dus op centrale gegevens kan vertrouwen. De leermeesters van de onderzoeker en de onderzoeksbegeleider van de Fontys Hogeschool hebben hierin een belangrijke rol gespeeld. Het gehele onderzoek is, op afstand gevolgd door twee onafhankelijke

20

inhoudsdeskundigen. Aan twee verpleegkundig specialisten geriatrie, één Master of Sience Clinical Nursing en één Master Advanced Nursing Practice is gevraagd of zij de vragen van zowel de interviews als de vragenlijsten willen beoordelen en deze willen onderwerpen aan pilottests (peer debriefing). 1.5.

Beperkingen van het onderzoek

Over drie jaar gezien richt dit onderzoek zich op een klein aantal bewoners. De vraagt rijst of dit onderzoek dan wel representatief is voor de praktijk in het verpleeghuis. Echter juist het afgelopen jaar is het al 4 maal voorgekomen dat een bewoner vanuit de PG-afdeling is geopereerd in het ziekenhuis. Voor de start van dit onderzoek was het me duidelijk dat het ziektebeeld delier en delierprofylaxe in het verpleeghuis veel minder aandacht krijgt dan wat ik gewend was tijdens mijn werk in het ziekenhuis. Ik realiseerde me dat mijn rol en de functie als onderzoeker van invloed zijn op de onderzoeksmethode, de resultaten en de geloofwaardigheid van dit onderzoek. Zeker bij het afnemen van de interviews, mijn deelname aan de evaluatiegesprekken en het samenstellen van de vragenlijsten was hier sprake van. Vragenlijsten maken en zorgen dat vragen niet op meerdere manieren zijn te interpreteren bleek lastig. Ondanks dat deze vragenlijsten zijn bekeken door experts uit het werkveld is ook dit van invloed op de onderzoeksresultaten. Bij de contextanalyse is gebruik gemaakt van een gevalideerde vragenlijst gericht op de werkplek van de verpleegkundige en andere zorgverleners (van Os, 2010). Het plan was om deze vragenlijst zowel bij de specialisten ouderengeneeskunde, de verpleegkundig specialisten en de verpleegkundigen en verzorgende in te zetten. Gezien de grote tijdsinvestering die het invullen van deze vragenlijst kost is er voor gekozen om deze niet te gebruiken voor de specialisten ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialisten. In overleg met een aantal specialisten ouderengeneeskunde is er voor gekozen om enkele bepalende vragen uit deze vragenlijst te verwerken in de vragenlijst over de delierprofylaxe. Dit om de respons te verhogen. Deze vragen zijn gericht op de cultuur, kennisontwikkeling en systematische evaluatie van de zorgverlening en zijn gekozen in overleg met de al genoemde specialisten ouderengeneeskunde, de expert verpleegkundigen, de onderzoeksbegeleidster en mijn leermeester. Het PARIHS-model was hierbij het uitgangspunt. De vragen die met gebruik van het model van Higgs (1995) zijn geformuleerd zijn voorgelegd aan de onderzoeksbegeleider en de expertverpleegkundigen en richten zich op het klinisch redeneren rondom het ziektebeeld delier. Dit model maakt duidelijk dat klinisch redeneren beïnvloed wordt door externe factoren als bijvoorbeeld de cultuur van een organisatie. Een verdere uitwerking van dit model is niet verwerkt in dit onderzoek.

21

2. 2.1.

Resultaten Inleiding

Als onderzoeker en verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde i.o. ben ik van mening dat het delier een uitingsvorm is van het wankele evenwicht wat altijd een belangrijk gegeven is bij kwetsbare ouderen. Dat vormt het uitgangspunt van dit onderzoek en wordt ook als zodanig beschreven in de gebruikte literatuur. Ik was dus erg benieuwd of en hoe hier in de verpleeghuissector aandacht aan besteed wordt en wat de meningen zouden zijn van de genoemde stakeholders als het gaat om preventieve maatregelen rondom het delier. Een aantal resultaten uit dit onderzoek zijn heel interessant te noemen. Ze beantwoorden voor een groot deel de probleem- en vraagstelling van dit onderzoek, maar roepen ook veel vragen op. In de conclusie en aanbevelingen wordt hier verder op in gegaan. 2.2.

Dossieronderzoek

Van de vijfentwintig dossiers (N=25) die zijn onderzocht is er slechts in drie gevallen sprake van aandacht voor delierprofylaxe in de vorm van antipsychotica. Echter dit waren allen geplande opnames waar ik als onderzoeker mede bepalend ben geweest voor de zorgverlening. Bij acht bewoners is in het verpleeghuis gestart met pijnstilling en bij één bewoner staat beschreven dat de mogelijkheid van het ontstaan van een delier is besproken met de familie. In de rest van de dossiers valt op dat er niet of nauwelijks sprake is van een schriftelijke medische en/of verpleegkundige overdracht en dat de mantelzorg veelal alleen telefonisch op de hoogte is gebracht van het feit dat de bewoner geopereerd moest worden. Zie hiervoor ook de interviews met de mantelzorg in pararaaf 2.4. Er wordt in slechts zes gevallen gesproken over het meegeven van persoonlijke spullen. Bij veertien van de bewoners binnen de doelgroep is er in het dossier gerapporteerd over verwardheid en/of gedrag wat zou kunnen passen bij een delirante episode. Echter dit is niet meer met zekerheid vast te stellen, omdat het, zoals beschreven in de literatuurstudie ook om gedrag kan gaan welke past bij de dementie. Bij tien van de bewoners was er in het ziekenhuis sprake van vrijheidsbeperkende maatregelen in de vorm van een verpleegdeken of een Zweedse band. Bij zeven bewoners is geen relevante informatie teruggevonden over het functioneren van de bewoner tijdens of na het verblijf in het ziekenhuis. Bij één bewoner heeft de mantelzorg een aantal nachten doorgebracht naast het ziekenhuisbed omdat deze zo onrustig was. Over vallen en/of valaccidenten zijn geen gegevens terug gevonden in de dossiers. Opvallend is ook dat bij slechts drie van de veertien bewoners die mogelijk delirant waren na de operatie, het delier als ziektebeeld is opgenomen in de medische antecedenten. De gemiddelde ligduur in het ziekenhuis bedraagt 5.12 dagen. De uitkomsten van dit dossieronderzoek staan verwoord in bijlage I.

22

2.3.

Contextanalyse

In de volgende paragrafen zijn de resultaten verwerkt van de drie modellen die zijn gebruikt bij deze analyse. 2.3.1 Pareto-analyse Uit de transcriptie van het eerste FGE-gesprek met de specialisten ouderengeneeskunde uit de regio zijn een tiental items geclusterd waarvan ze hebben aangegeven dat deze mede bepalend zijn voor hun medisch handelen in het kader van delierprofylaxe, te weten: 1. De literatuur is niet eenduidig over delierprofylaxe 2. Het bijwerkingenprofiel van anti-psychotica (haloperidol) geeft te veel risico‟s 3. Ik ben geen voorstander van het geprotocolleerd voorschrijven van antipsychotica 4. Ik wil me niet bemoeien met het beleid in het ziekenhuis. Als ze daar al starten met delierprofylaxe, waarom zou ik dat dan doen? 5. Ik ben niet goed bekend met wetenschappelijke artikels/evidence over delierprofylaxe 6. Ik heb niet het gevoel dat ik het ontstaan en/of beloop van een delier kan beïnvloeden 7. Ik heb onvoldoende praktijkervaring met delierprofylaxe 8. Het delier is vaak niet opgenomen als ziektebeeld in de medische voorgeschiedenis, daardoor weegt dit mee in mijn besluitvorming 9. Delierprofylaxe zit niet in mijn systeem, heb ik nooit zo over nagedacht 10. Ik focus me alleen op de medische aspecten van delierprofylaxe en bemoei me niet de zorgaspecten die van invloed kunnen zijn op een delier Tabel 1: Bepalende items geclusterd uit FGE-gesprek met specialisten ouderengeneeskunde

Voordat deze items zijn verwerkt in de vragenlijst zijn ze ter controle aan dezelfde groep artsen voorgelegd met de vraag of ze zich konden in vinden in deze items. Dit bleek het geval. De Pareto-analyse is verwerkt in de semigestructureerde vragenlijst. Aan de specialisten ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialisten is gevraagd om de bovenstaande items op een schaal van 1 tot 10 ( 1 is minst bepalend tot 10 meest bepalend) te waarderen. Uit de reacties van de respondenten bleek dat de wijze van scoren niet altijd juist is geïnterpreteerd. Meer dan 75% van de respondenten heeft een aantal keer dezelfde scores (van 1 tot 10) gebruikt. Dit bleek niet van invloed op de uitkomsten van deze vraag. Echter dit maakte wel dat de uitkomsten niet in procenten zijn uit te drukken, waardoor de interpretatie van deze vraag beperkt wordt. De uitkomsten van de vragenlijsten staan verwoord in bijlage IV. Er zijn overeenkomsten, maar ook duidelijke verschillen waar te nemen tussen de specialisten ouderengeneeskunde uit de regio (toetsingsgroep), de specialisten ouderengeneeskunde uit het land en de verpleegkundig specialisten (zie tabel 2 t/m 3).

23

SOG 300 250 200 150 100 50 0

258

220 172

221

207

216 160

143

131

99

SOG

Tabel 2: Pareto-analyse specialisten ouderengeneeskunde landelijk

Het item wat het meest bepalend is voor de specialisten ouderengeneeskunde uit de regio is dat ze geen voorstander zijn van een protocol ten aanzien van delierprofylaxe. Landelijk gezien speelt dit bij de specialisten ouderengeneeskunde een minder grote rol en is de onbekendheid met evidence over delierprofylaxe de meest bepalende factor voor de besluitvorming. Het feit dat literatuur niet eenduidig is, dat men onvoldoende ervaring heeft met delierprofylaxe en dat dit blijkbaar geen standaard onderdeel uit maakt van hun zorgverlening scoren bij alle drie de groepen hoog.

Toetsgroep 70 60 50 40 30 20 10 0

59

66 51

45

51

49

45

44 26

21

Toetsgroep

Tabel 3: Pareto-analyse specialisten ouderengeneeskunde toetsingsgroep uit de regio

24

VS/PA 70 60 50 40 30 20 10 0

52

66

55

56

41

40

54 37

31

33 VS/PA

Tabel 4: Pareto-analyse verpleegkundig specialisten landelijk

Opvallend is dat de verpleegkundig specialisten ook scoren op het item dat ze zich niet bemoeien met de zorgaspecten van delierprofylaxe. Dit is in tegenspraak met de literatuur, maar ook met het competentieprofiel van de verpleegkundig specialist. Daarnaast blijkt het bijwerkingenprofiel van haldol (anti-psychotica) een item wat in zekere mate bepalend is voor de zorgverlening. Voor de specialisten ouderengeneeskunde in de toetsingsgroep lijkt het feit dat ze zich niet willen bemoeien met de zorgverlening in het ziekenhuis een meer bepalende factor te zijn dan landelijk gezien. 2.3.2.

Model van Higgs (1995)

Op de stelling dat het delier in de verpleeghuissector vaak niet als klinisch probleem gezien wordt, waardoor profylactische maatregelen achterwege blijven, is het antwoord van de specialisten ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialisten overwegend ontkennend. De verpleging en verzorging hebben hier een hele andere mening over. Van hen is meer dan 70% het eens met deze stelling.

2

32

SOG Eens 12

Oneens Weet niet

1

VS/PA

Toetsgroe p Eens 3 6

0

Oneens

2

8

4

Eens Oneens

Weet niet

VPK/verz Eens

2 15

Onee ns

Tabel 5: Delier als klinisch probleem

Dit komt overeen met wat in de literatuur wordt beschreven over de onderdetectie van het delier en het feit dat de psychotische ontregeling vaak wordt verward met gedrag welke mogelijk past bij de dementie. Alle vier de ondervraagde groepen zijn het er over eens dat vaak niet bekend is dat een bewoner in de voorgeschiedenis delirant is geweest. Uit het dossier onderzoek is

25

duidelijk geworden dat het delier niet of nauwelijks wordt opgenomen in de medische antecedenten. Ook bij de Pareto-analyse blijkt dit een bepalend item.

Toetsgroep

SOG 2

18

Eens

1

1

0

Eens

Eens

3

Oneens

Oneens

26

VS/PA Oneens

7

8

Weet niet

Weet niet Tabel 6: Delier niet bekend in voorgeschiedenis

Meer dan de helft van de specialisten ouderengeneeskunde is het oneens met de stelling dat preventieve maatregelen in het kader van een delier niet in de cultuur zit van de organisatie waar men werkt. Dit in tegenstelling met de verpleegkundig specialisten waarvan het merendeel het wel eens is met deze stelling.

SOG 5

Toetsgroep

13 28

Eens

1

Eens Oneens Geen mening

VS/PA

3

6

Oneens Geen mening

Eens 1

2

Oneens

7

Geen mening

Tabel 7: Preventieve maatregelen delier niet in cultuur

Dit wordt bevestigd door het ontkennende antwoord van bijna 50% van de verpleegkundigen en verzorgenden op de stelling dat de specialisten ouderenzorg veel aandacht heeft voor preventieve maatregelen in het kader van delierprofylaxe (N=21).

VPK/verz Eens

8 4 9

Oneens

Tabel 8: Specialist ouderengeneeskunde heeft veel aandacht voor delierprofylaxe

2.3.3.

Context vragenlijst

Op de stelling of er binnen hun organisatie voldoende aandacht besteedt wordt aan kennisontwikkeling gericht op het ziektebeeld delier antwoorden meer dan de helft van de specialisten ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialisten hier ontkennend op. Bij de verpleegkundigen en verzorgenden is dit zelfs 100%.

26

SOG 8

16

Toetsgroep 1

Eens

1

Eens 3

Oneens

VS/PA 4

Oneens

6

Weet niet

22

VPK/verz

Eens

0 Eens

Oneens

21

5

Tabel 9: Voldoende kennisontwikkeling gericht op het ziektebeeld delier

Zowel de specialisten ouderengeneeskunde als de verpleegkundig specialisten vinden dat er bij de verpleging en verzorging onvoldoende kennis is over het ziektebeeld, waardoor ze volgens hen onvoldoende kunnen inschatten welke maatregelen er noodzakelijk zijn in het kader van delierprofylaxe. De verpleging en verzorging hebben hier een hele andere mening over en vinden van zichzelf dat ze wel voldoende kennis hebben.

SOG

Toetsgro…

Eens

34

0

Eens

1

Oneens 39

0

VPK/verz.

VS/PA Eens

0

2

Eens

Oneens

Oneens 9

21

8

Tabel 10: Verpleging en verzorging heeft voldoende kennis over het ziektebeeld delier

Op de vraag of de zorgverlening gericht op het ziektebeeld delier en delierprofylaxe op een systematische wijze wordt geëvalueerd antwoord meer dan 90% negatief.

SOG

23

0

Eens

Toetsgroep 1

Eens

Weet niet

1

VS/PA

9

Weet niet

Eens Oneens

Oneens

Oneens 41

0

9

Weet niet

Tabel 11: Systematische evaluatie zorgverlening delier en delierprofylaxe

Dit komt overeen met de antwoorden van de verpleegkundigen en de verzorgenden, die de gehele context vragenlijst hebben ingevuld (N=12). Evalueren van de zorgverlening wordt door hen als belangrijk aangemerkt, maar in de praktijk komt er onvoldoende van terecht, volgens de respondenten (zie tabel 12).

27

Tabel 12: Systematische evaluatie van zorg (A: persoonlijke mening – B: mening over de praktijk)

De aanwezigheid van vakliteratuur en verpleegkundige experts op de werkplek waarderen ze als belangrijk, maar in de praktijk ervaren ze een gemis hierin.

Tabel 13: De aanwezigheid van verpleegkundig experts (A: persoonlijke mening – B: mening over de praktijk)

28

Tabel 14: Aanwezige vakliteratuur op de werkplek (A: persoonlijke mening – B: mening over de praktijk)

Hetzelfde geldt voor bijscholingsmogelijkheden en de mogelijkheden die de organisatie biedt als het gaat om individuele professionalisering (zie tabel 15). Het zoeken naar wetenschappelijke evidence blijkt geen dagelijkse praktijk te zijn, net als het onderling delen en kritisch beschouwen van deze evidence.

Tabel 15: Bij- en nascholingsmogelijkheden (A: persoonlijke mening – B: mening over de praktijk)

De verpleegkundigen en verzorgenden ervaren voldoende ondersteuning van de leidinggevenden, de relatie met de artsen en de paramedici labelen ze als gelijkwaardig en de participatie van de bewoner en zijn mantelzorg waarderen ze als belangrijk. De volledige uitwerking van de vragenlijst staat vermeld in bijlage III.

29

2.4.

Interviews mantelzorgers

De interviews bevestigden het beeld uit het dossieronderzoek. De mantelzorger wordt gebeld dat hun vader/moeder gevallen is en naar het ziekenhuis moet voor een operatie. Over het ontstaan van onrust en verwardheid in het kader van een delier na de operatie is in één geval gesproken met de arts en de verzorging. De mantelzorgers weten vaak wel dat een dergelijk probleem kan ontstaan, maar nemen dit blijkbaar aan als een gegeven. Ze kunnen allen niet aangeven welke zorgverlening ze hieromtrent zouden willen ontvangen. De verzorging neemt niet of nauwelijks maatregelen om een mogelijk delier positief te beïnvloeden. Van een schriftelijke medische en/of verpleegkundige overdracht blijkt in de situatie van de ondervraagden geen sprake te zijn. Persoonlijke spulletjes worden niet direct meegegeven naar het ziekenhuis. Wel wordt door de arts en verzorging nadruk gelegd op de aanwezigheid van de mantelzorger tijdens het vervoer naar het ziekenhuis en het verblijf daar. Bij vier van de vijf bewoners was na de operatie sprake van gedrag wat kan passen bij een delier. Drie van hen zijn gefixeerd tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Eén bewoner is overgeplaatst naar afdeling geriatrie omdat deze te verward was om hem op de reguliere verpleegafdeling te verplegen. Bij één bewoner is voorafgaand aan het vervoer naar het ziekenhuis pijnstilling gegeven door de arts in het verpleeghuis. Zie verder in bijlage II. 2.5.

Vragenlijsten

Bij de resultaten van de vragenlijsten is een onderverdeling gemaakt tussen de specialisten ouderengeneeskunde uit de regio (toetsgroep:N=10), landelijk (SOG:N=46), de specialisten ouderengeneeskunde die zeggen samen te werken met een verpleegkundig specialist (SOG met VS/PA:N=17), de verpleegkundig specialisten (VS: N=10) en de verpleging en verzorging (VPK/verz: N=21). Bij de uitwerking van de antwoorden bleek dat er bij de specialisten ouderengeneeskunde die zegt samen te werken met een verpleegkundig specialist een aantal verschillen waren met de specialisten ouderengeneeskunde die dat niet doen. Uit navraag via de mail blijkt wel dat het voor niet alle specialisten ouderengeneeskunde duidelijk is wat het competentieprofiel is van een verpleegkundig specialist. In zeven van de gevallen bleek de desbetreffende arts samen te werken met een verpleegkundige en/of praktijkondersteuner in het verpleeghuis. Ondanks dit gegeven zijn deze vragenlijsten wel opgenomen in de vergelijking omdat de uitwerking van functiedifferentiatie in de praktijk geen onderdeel uitmaakt van dit onderzoek.

2.5.1.Specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialisten Meer dan 80% van specialisten ouderengeneeskunde is van mening dat er niet voldoende aandacht is voor delierprofylaxe bij PG-verpleeghuisbewoners die

30

moeten worden geopereerd in het ziekenhuis. Ongeveer de helft van hen zegt de afgelopen drie jaar meer dan 6 bewoners binnen de doelgroep te hebben verwezen naar het ziekenhuis. Op een schaal van 1 tot 7 waarderen 90% van hen dit onderzoek als relevant voor de praktijk.

SOG 60 40 20 0

Toetsgroep 8

10

39 5

5

3

VS/PA 5

2

0 Ja

Nee

9

10

1

0

Geen mening

Ja

Nee

Geen mening

Ja

Nee

Geen mening

Tabel 16: Voldoende aandacht voor delierprofylaxe

Vooral het inlichten van de familie, zorg dragen voor een maximale lichamelijke conditie, ondersteunen van visus en gehoor, het geven van pijnstilling en een overdracht van de verzorging zien zij als evidenced based interventies in het kader van delierprofylaxe. In de praktijk worden deze interventies door bijna de helft van de specialisten ouderengeneeskunde niet ingezet (N=26). Begeleiding door een vertrouwd persoon, zorgdragen voor een goede overdracht en aandringen op een zo kort mogelijke opname zijn acties die wel vaak worden toegepast (zie tabel 17). Opvallend is dat meerdere specialisten ouderengeneeskunde aangeven dat door de acute situatie preventieve maatregelen vaak niet mogelijk zijn.

SOG 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

16

7

6 1

9 6

6 1

1

3

5

3

5 1

1

Tabel 17: Activiteiten/interventies die in de praktijk worden toegepast in het kader van delierprofylaxe

In meer dan 90% van de organisaties blijkt geen protocol en/of richtlijn te zijn gericht op delierprofylaxe. Bij 80% heeft afspraken maken met het ziekenhuis in de regio, over de inrichting van de zorgverlening in het kader van delierprofylaxe, geen hoge prioriteit.

31

Toetsgroep

SOG 2

1 1

Eens 8

1 0

Eens Oneens

Oneens

36

VS/PA

8

Geen mening

Eens Oneens

9

Geen mening

Geen mening

Tabel18: Afspraken maken met ziekenhuis heeft hoge prioriteit

Vragend naar de definitie van het delier antwoordt 75% van de specialisten in het land dat dit niet uitsluitend veroorzaakt kan worden door een onderliggend somatisch probleem. De artsen uit de toetsingsgroep zijn het meer met elkaar eens. In deze groep geeft 90% dit antwoord.

SOG 0

11

Eens

Toetsgroe p Eens 0

35

Onee ns

9

SOG met VS

VS/PA 0

Eens

3

1 7

Oneen s

10

eens

7

Onee ns

Tabel 18: Een delier kan alleen worden veroorzaakt door een onderliggend somatisch probleem

Kijkend naar de definitie van het delier in de DSMIV (APA, 1996) is deze stelling juist, echter uit de reacties van verschillende respondenten bleek deze vraag lastig te beantwoorden omdat deze op meerdere manieren is te interpreteren. Navraag bij experts van het landelijke netwerk van de V&VN geriatrie verpleegkunde gaf hetzelfde beeld. Opvallend is wel dat 70% van de specialisten ouderengeneeskunde die samenwerken met een verpleegkundig specialist het wel eens is met deze stelling. Bij de verpleegkundig specialisten is dezelfde score te zien. Dit roept vragen op, want vanuit de literatuur is bekend dat één van de acties in de behandeling van een delier is het opsporen en behandelen van de onderliggende somatische oorzaak. Verpleegkundig specialisten hebben hier dus blijkbaar een andere kijk op en hebben hiermee wellicht invloed op de klinische blik en de acties die specialisten ouderengeneeskunde inzetten in het kader van het delier en delierprofylaxe. Daarnaast maakt deze stelling duidelijk dat er onder specialisten ouderengeneeskunde op een verschillende wijze wordt gekeken naar het ziektebeeld delier. Vanuit de contextanalyse is duidelijk geworden dat er een gemis is aan evidence, kennis en praktijkervaring. In hoeverre dat van belang is in het kader van deze vraag is niet duidelijk, maar speelt mogelijk wel een rol. Bijna de helft van de specialisten ouderengeneeskunde is het eens met de stelling dat bij de inrichting van de zorgverlening rondom delierprofylaxe een verpleegkundig specialist een centrale rol moet spelen. Van de artsen uit de regio is 50% het hier mee oneens. 80% van de verpleegkundig specialisten en

32

specialisten ouderengeneeskunde die hier mee samen werken zijn van mening dat dit een goed idee is.

SOG

Toetsgroe p Eens

27

10

Eens

9

Oneens

2

3

SOG met VS eens

VS/PA Eens

2

3

1

Oneens

onee ns

Oneens

7

5

14

Tabel 19: Centrale rol verpleegkundig specialist in kader van delierprofylaxe

Als dan gevraagd wordt naar de acties die in de praktijk worden ingezet in het kader van delierprofylaxe, blijkt dat de verpleegkundig specialist geen centrale rol krijgt toebedeeld. Ook de verpleegkundig specialisten zelf geven aan dat ze een dergelijke rol niet hebben, terwijl er wel aangegeven wordt dat een coördinerende rol van een verpleegkundig specialist een evidenced based interventie is in het kader van delierprofylaxe (zie tabel 20).

VS/PA 12 10 8 6 4 2 0

10 8

7

7

8

9

5 3 1

1

1

4 2

Tabel 20: Welke activiteiten en interventies past u toe in de praktijk in het kader van delierprofylaxe

2.5.2.Verpleging en verzorging De eenentwintig respondenten (N=21) bestaan uit verpleegkundigen, persoonlijk begeleiders (PB), verzorgenden (VZ) en leerling-verzorgenden (ll-VZ) en zijn daardoor een goede weerspiegeling van het werkveld. Meer dan de helft van hen werkt acht jaar of meer in het verpleeghuis.

33

13

15 3

6

5 7

Vpk

10

PB

5

VZ

0

ll-Vpk/VZ

4

4

0 tot 3 jaar

4 tot 7 jaar

> 8 jaar

Tabel 21: Respondenten en aantal jaren werkzaam in het verpleeghuis

Acht van hen zegt niet te weten wat delierprofylaxe inhoud. Het zijn vooral de verpleegkundigen die wel een passend antwoord formuleren. Delierprofylaxe wordt nauwelijks toegepast. Dertien van de respondenten geeft dit aan en vier van hen zegt het niet te weten. Op de vraag welke interventies zijn gestart in het kader van delierprofylaxe geven vier respondenten aan dat dit gaat om het starten van medicatie en/of anti-psychotica. In de afgelopen drie jaar zegt meer dan 80% geen bijscholing gehad te hebben over het ziektbeeld delier. Bij navraag blijkt dit ook te gelden voor de leerling-verzorgenden. Iets meer dan 70% zegt dat de verpleegkundig specialist een centrale rol zou moeten krijgen bij de inrichting van de zorgverlening rondom delierprofylaxe. En aantal respondenten gaat hier verder op in door aan te geven dat er met de komst van de verpleegkundig specialist veel meer aandacht is voor het ziektbeeld delier en delierprofylaxe op de afdeling. Daarnaast wordt het gebruik van screeningsinstrumenten gericht op het ziektbeeld delier als prettig en inzichtelijk ervaren.

2.6.

Fourth Generation Evaluation

In totaal zijn er drie FGE-gesprekken gevoerd. Twee met de specialisten ouderengeneeskunde uit de regio en één met een groep verpleegkundigen en verzorgenden (zie ook paragraaf 1.3.4.) 2.6.1.

Specialisten ouderengeneeskunde

Zoals in het plan van aanpak is aangegeven is evaluerend discussiëren een manier om draagvlak te creëren voor een probleem. In gesprek met de artsen uit de regio was hier zeker sprake van. Een opmerking uit de transcriptie van het gesprek, was: “Ik heb vooral mee gekregen dat het zinvol is om aandacht te hebben voor niet-medicamenteuze maatregelen”. Over het eerste gesprek was een opmerking van een andere arts die hetzelfde aangeeft: “Ik vond het vorige gesprek heel zinvol. Allerlei punten kwamen aan bod. Zinvol om het daar over te hebben. Het zette aan tot nadenken”. De kwetsbaarheid van de bewoners maakt dat de artsen in de praktijk nadenken over hoe ze hier mee om moeten gaan. Het standaard geven van haldol vindt men moeilijk en vrijwel de hele groep artsen is van mening dat dit niet standaard moet gebeuren. De mogelijke bijwerkingen van haldol vindt men

34

zorgelijk. In dit kader worden ook vallen en fixeren genoemd. Acute opnames worden meerdere keren genoemd in de vragenlijsten. Uit opmerkingen hierover blijkt dat de respondenten vinden dat er dan geen profylaxe gegeven kan worden. Het is de vraag of dat zo is, zeker als het gaat over nietmedicamenteuze profylaxe. De algemene mening onder de artsen is dat er eerst eens gekeken moet worden naar de niet-medicamenteuze profylaxe en dat het ontwikkelen van een zorgpad voor deze doelgroep wenselijk is. Een opmerking hierover staat als volgt in de transcriptie: “Een ziekenhuis is een gevaarlijke omgeving en dus niet toegespitst op PG-bewoners. Niet medicamenteuze profylaxe is dus van belang. Je hebt er geen controle over wat er in het ziekenhuis gebeurt. De kans is dan dat je bewoners veel slechter terugkrijgt dan ze er naar toe gaan. Met een zorgpad organiseer je de zorg. Dat geeft een gerust gevoel”. De artsen geven aan dat niet-medicamenteuze delierprofylaxe bij uitstek het terrein is van de verpleegkundige. Hierin kan de verpleegkundig specialist een belangrijke rol vervullen. In het kader van het genoemde zorgpad wordt gevraagd of ik mijn contacten in het ziekenhuis wil aanwenden om informatie hierover te achterhalen. Ook hierin is dus een rol weggelegd voor de verpleegkundig specialist. Een ander discussiepunt en een zorg is de herkenning van het delier. Hier moet duidelijk meer aandacht voor komen in de praktijk. Dit sluit ook aan bij de uitkomsten van de vragenlijsten, de contextanalyse en bij het competentieprofiel van de verpleegkundig specialist, waarin deskundigheidbevordering een belangrijk onderdeel is. Als conclusie van dit gesprek is genoemd dat niet medicamenteuze delierprofylaxe het meest aansluit bij de zorgverlening in het verpleeghuis. Daarnaast is er veel behoefte is aan duidelijkheid over de inhoud van het delierprotocol in het ziekenhuis en is er een vraag naar afspraken in de vorm van een zorgpad delier/kwestbare ouderen. Hieronder staat een schematische weergave van de besproken claimsconcerns-issues, volgens de FGE-methode. Verwachtingen (claims) Opmerkingen subgroep 1: Alle ziekenhuizen zijn bezig met het delier, dus alle patiënten worden aan enig protocol onderworpen. Nagaan welk protocol dat is. Medische overdracht Opmerkingen subgroep 2: Goed insturen: er is altijd overleg met medisch specialist over individuele problematiek van de bewoner Goede overdracht met evt. aandacht voor medicatie Opmerkingen subgroep 3: Vooral aandacht voor niet-medicamenteuze delierprofylaxe Geen protocollering van medicamenteuze delierprofylaxe Wel informeren over dementie en individuele problematiek bewoner

Zorgen (concerns) Subgroep 1: Iedere patiënt in protocol. In hoeverre zijn ze in het ziekenhuis in staat uitzonderingen te maken? Bijwerkingenprofiel haldol: is dat acceptabel voor preventie?

35

Onbekendheid in het ziekenhuis met betrekking tot de mogelijkheden in het verpleeghuis als het gaat om profylaxe Subgroep 2: Een protocol delier behandeling in het verpleeghuis. Welke richtlijnen worden er gevolgd? Te snel terugplaatsen vanuit het ziekenhuis. Is terugplaatsen verantwoord? Bij kleinschalige verpleegunits kan dit een probleem zijn. Te weinig kennis bij verzorging Te weinig kennis bij SOG‟s Subgroep 3: Bijwerkingenprofiel haldol In welke mate wordt niet medicamenteuze delierprofylaxe gegeven in het ziekenhuis? Zorgen over problemen als vallen en fixeren. Vaak is het delier ook met haldol niet onder controle. Wordt de geriater er altijd bij gevraag?

Discussiepunten (Issues) Subgroep 1: Niet-medicamenteuze maatregelen dienen eerst onderzocht/gebruikt te worden alvorens er zelfs maar gediscussieerd wordt over medicamenteuze profylaxe Niet medicamenteuze maatregelen zijn bij uitstek het terrein van de verpleegkundige Subgroep 2: Duidelijk krijgen wat te doen in acute situaties als het gaat om delierprofylaxe Verbeterpunt: zorgpad kwetsbare oudere wanneer bewoner wordt verwezen naar het ziekenhuis Subgroep 3: Periodieke scholing over delier Aandacht voor het herkennen van het delier Tabel 22: Claims-Concerns-Issues specialisten ouderengeneeskunde uit de regio.

2.6.2.

Verpleging en verzorging

Uit het gesprek met de verpleegkundigen en de verzorgenden komt vooral het gebrek aan kennis en het gemis aan scholing aan bod in het FGE-gesprek. Ze vinden van zichzelf dat ze goed in staat zijn om veranderend gedrag en/of gedragsstoornissen te herkennen, maar dit wordt in de praktijk vaak niet geduid als een delier. Met komst van de verpleegkundig specialist is hier verandering in gekomen. Vooral het gebruik van screeningsinstrumenten ervaren ze als prettig en handzaam in de praktijk. Daarnaast maken ze zich wel zorgen over de werkdruk op de afdeling en het feit dat er weinig tijd is voor scholing en dat overlegmomenten moeilijk zijn te plannen. Verwachtingen (Claims)

Zorgen (Concerns)

Discussiepunten (Issues)

Herkennen van afwijkend gedrag Ernstige onrust of verandering in gedrag aangeven bij arts

Weinig tot geen aandacht voor delier, geen kennis over Delier nooit als zodanig benoemt.

Delier meer duiden, Gebruik van delier schaal, scholing Betere uitleg (arts) en in dossier vermelden Meer scholing

Observeren en rapporteren van afwijkend gedrag

Delierprofylaxe tot nu toe nog nooit meegemaakt

Observeren en rapporteren

Wordt weinig tot niet over het delier gesproken.

Meer opleiding in delier Delier ter sprake brengen Meer kennis multidisciplinair Delierschaal gaan gebruiken Klinische les binnen de organisatie

36

Signaleren afwijkend gedrag

Delier komt te weinig voor in gesprekken

Ik herken wel delirant gedrag, is alleen nog nooit als zodanig benoemd

Veel te weinig leerstof over

Staat bijna nooit benoemd in dossier Geen of onvoldoende scholing Weinig over bekent, geen herkenning, te weinig scholing Tabel 23: Claims-Concerns-Issues verpleging en verzorging.

37

In de toekomst meer aandacht aan besteden in artsenvisite of evt. scholing Meer over praten. Duidelijker en sneller aangeven tijdens de artsenvisite Observatieschaal, klinische les, cursus

3.

Conclusie

In dit onderzoek is naar antwoorden gezocht op de vraag welke evidenced based aanbevelingen kunnen worden gedaan ten aanzien van delierprofylaxe bij verpleeghuisbewoners met psychogeriatrische problematiek die een operatie moeten ondergaan in het ziekenhuis en hoe deze zorgverlening in het verpleeghuis dient te worden ingericht. Met het PARIHS-model als leidraad is in dit onderzoek de zorgverlening rondom delierprofylaxe in kaart gebracht. Er is gezocht naar de best beschikbare bewijsvoering met als doel zorgverleners praktische handvatten aan te reiken om de praktijk te verbeteren (Jansen et.al, 2007). Het heeft daarmee zeker een bijdrage geleverd aan het creëren van draagvlak voor delierprofylaxe bij de genoemde doelgroep. De conclusie is dat er binnen SVRZ Walcheren nauwelijks aandacht is voor delierprofylaxe zoals beschreven in de literatuurstudie. Dit betreft zowel farmacologische als niet-farmacologische interventies. De zorgverlening is niet verwoord in een protocol en/of richtlijn. Bij meer dan helft van de bewoners was na de operatie sprake van een toename van onrust en/of verwardheid welke kan passen bij een delirante episode (N=14). Bij bijna de helft van de geopereerde bewoners (N=10) was vrijheidsbeperking noodzakelijk vanwege dit gedrag. In het medisch dossier is hier niet of nauwelijks iets over terug te vinden. Het delier is slechts bij drie van de bewoners als ziektebeeld in de medische antecedenten opgenomen. Het geven van pijnstilling, het inschakelen van de familie om de bewoner te begeleiden tijdens het vervoer en het verzorgen van een medische overdracht zijn acties die worden toegepast als een bewoner moet worden opgenomen voor een operatie in het ziekenhuis. Dit zijn echter acties die niet bewust in kader van delierprofylaxe worden ingezet, maar horen bij de reguliere zorgverlening in het verpleeghuis. Evalueren van de zorgverlening rondom het ziektebeeld delier en de mogelijke profylactische maatregelen is niet gebruikelijk in het verpleeghuis. Over de zorgverlening rondom delierprofylaxe geeft het merendeel van de stakeholders aan dat hier niet of nauwelijks inhoud aan wordt gegeven. Het feit dat het in veel gevallen gaat om een acute situatie speelt hierin een rol. De verpleging en verzorging geven aan dat ze kennis en begeleiding missen als het gaat over het ziektebeeld delier en het herkennen hiervan. Veranderend gedrag wordt door hen wel herkend, maar dit wordt vaak niet geduid als een delier. Dit zit, zoals blijkt uit de contextanalyse, niet in de cultuur van de verpleeghuiszorg. Blijkbaar is er ook weinig of geen aandacht voor dit ziektebeeld in de reguliere opleiding tot verzorgende, omdat ook de leerlingverzorgenden aangeven niet of nauwelijks scholing hierover te hebben gehad. Ook bij de specialisten ouderengeneeskunde is er op het gebied van kennis en bewustwording zeker nog winst te behalen. De specialisten ouderengeneeskunde ervaren een gebrek aan eenduidige evidence over het

38

ziektebeeld delier en delierprofylaxe of zijn niet bekend met bestaande evidence. Het merendeel van de specialisten ouderenzorg geeft aan weinig ervaring te hebben met delierprofylaxe en is zich onvoldoende bewust van de mogelijke interventies die kunnen worden toegepast in het kader van delierprofylaxe. Het gebrek aan voldoende evidence en het bijwerkingenprofiel van anti-psychotica maakt dat farmacologische delierprofylaxe weinig door hen wordt toegepast. Ze geven aan zich niet of nauwelijks bezig te houden met de zorgaspecten van delierprofylaxe en maken het ziektebeeld delier en de mogelijke gevolgen hiervan niet bespreekbaar met de verpleging en verzorging. Afstemming van de zorgverlening met de verpleging en verzorging in het kader van delierprofylaxe vindt dan ook nauwelijks plaats. Afspraken maken met het ziekenhuis zien zij als noodzakelijk als het gaat om kwetsbare verpleeghuisbewoners. Ze willen graag inzicht hoe de zorgverlening in het ziekenhuis is georganiseerd rondom kwetsbaarheid, het delier en delierprofylaxe. Een standaard screening door de geriater, tijdens de opname in het ziekenhuis, zien zij als wenselijk. Verpleegkundig specialisten ervaren dezelfde problemen. Zowel zij, als een groot deel van de specialisten ouderengeneeskunde en de verpleging en verzorging vinden dat de verpleegkundig specialist een centrale rol zou moeten hebben in het kader van delierprofylaxe. In de praktijk blijkt hier (nog) geen sprake van te zijn. Mogelijk is de verpleegkundig specialist wel van invloed op de zorgverlening die wordt verleend door de specialist ouderengeneeskunde in het kader van het delier. Bij de specialisten ouderengeneeskunde die samenwerken met een verpleegkundig specialist lijkt deze zorgverlening meer geïntegreerd in hun werkzaamheden. Uit de FGE-gesprekken met de specialisten ouderengeneeskunde komt naar voren dat bij de niet-farmacologische interventies van delierprofylaxe en contacten onderhouden met het ziekenhuis in de regio over preventieve maatregelen in het kader van een zorgpad delier en/of kwetsbare ouderen mogelijk een rol is weggelegd voor de verpleegkundig specialist. De verpleging en verzorging ziet de verpleegkundig specialist vooral als de functionaris die hen handvatten kan aanreiken in de vorm van screeningsinstrumenten en kan ondersteunen met behandel- en zorgadviezen en deskundigheidsbevordering. Dit is vergelijkbaar met wat in de literatuur geschreven wordt over deze rol en past in het competentieprofiel van de verpleegkundig specialist.

39

4.

Aanbevelingen

Vanuit de onderzoeksresultaten en conclusies zijn aanbevelingen geformuleerd, zoals beschreven in de doelstelling van dit onderzoek. Deze aanbevelingen zijn gericht op het structureren van de zorgverlening in het kader van delierprofylaxe in het verpleeghuis en op verschillende niveaus weergegeven. Elk niveau vraagt om een specifieke implementatiestrategie (Grol&Wensing, 2009). Zie hiervoor in hoofdstuk 5. Centraal niveau Voor de gehele verpleeghuissector dienen randvoorwaarden te worden geschapen voor de invoering van een richtlijn gericht op het ziektebeeld delier en delierprofylaxe. Hierin is een belangrijke taak weggelegd voor de beroepsvereniging van de specialisten ouderengeneeskunde (VERENSO). In verschillende literatuur is helder beschreven welke evidenced based interventies kunnen worden toegepast in het kader van delierprofylaxe (Abraham, et.al., 1999, Capezutti, et.al., 2008., Millissen, et.al., 2002, Lindesay, 2002, NICE., 2010, O‟Mahony, et.al., 2011, Swanson&Reimer, 1999 ). De evidence based richtlijn van de NICE (2010) is de meest recente. Deze richtlijn zou vertaald moeten worden naar de dagelijkse praktijk van de verpleeghuiszorg. De CBO richtlijn delier (2004) en de kennis vanuit het landelijke project voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis (VMS, 2009) zou hierin meegenomen dienen te worden, zodat het maken van ketenzorgafspraken wordt gestimuleerd. De mogelijke rol van de verpleegkundig specialist is slechts voor een klein deel aan bod gekomen in dit onderzoek. Meer onderzoek binnen de verpleeghuissector naar taken, verantwoordelijkheden en positionering van deze functie is noodzakelijk. Regionaal niveau Inzicht verkrijgen in de zorgverlening die in het regionale ziekenhuis gegeven wordt in het kader van delierprofylaxe; Onderzoeken wat de`mogelijkheden zijn ten aanzien van ketenzorgafspraken ten aanzien van kwetsbare PG-verpleeghuisbewoners die moeten worden geopereerd in het ziekenhuis. Een voorbeeld hiervan is de wijze waarop de klinisch geriater betrokken zou kunnen worden bij de zorgverlening van deze doelgroep in het ziekenhuis. Inzicht krijgen over de inhoud van het onderwijs binnen de reguliere opleiding van verpleegkundigen en verzorgenden (ROC) gericht op het ziektebeeld delier. Eventueel verzorgen van gastlessen door de specialist ouderengeneeskunde en/of verpleegkundig specialist.

40

Instellingsniveau Richtlijnontwikkeling gericht op een multidisciplinaire zorgverlening van het ziektebeeld delier en delierprofylaxe. In deze richtlijn dient aandacht te zijn voor: o De voorwaarden waaraan de medische en verpleegkundige zorgverlening rondom delierprofylaxe (in acute situaties) dient te voldoen. o De voorwaarden waaraan een geïntegreerde medische en verpleegkundige overdracht dient te voldoen. o Opnemen van het ziektebeeld delier in de medische antecedenten. o Gestructureerde informatie en begeleiding van de mantelzorg ten aanzien van de mogelijke gevolgen van een operatie en de relatie met de kwetsbaarheid en het ziektebeeld delier. Zowel de specialisten ouderenzorg als de verpleging en verzorging hebben hier een belangrijke taak in. In deze meer structurele zorg past een informatiefolder voor de mantelzorg. o In de verpleeghuizen waar een verpleegkundig specialist werkzaam is zou deze een coördinerende rol kunnen vervullen in het kader van delierprofylaxe. Taken en verantwoordelijkheden zouden, volgens de stakeholders gericht dienen te zijn op: Contacten leggen en onderhouden met het regionale ziekenhuis, deskundigheidsbevordering en het aanreiken van handvatten aan zorgverleners ten aanzien van het herkennen en detecteren van een delier en het gebruik van screeningsinstrumenten. Verder onderzoek naar de taken, verantwoordelijkheden en positionering van de verpleegkundig specialist in het kader van delierprofylaxe is ook op instellingsniveau noodzakelijk. Afdelingsniveau De organisatie dient er zorg voor te dragen dat literatuur op de verpleegafdeling aanwezig is. De organisatie dient er zorg voor te dragen dat zorgverleners kunnen beschikken over screeningsinstrumenten en deze toe kunnen passen. De organisatie dient zorg te dragen voor periodieke scholing over het ziektebeeld delier en delierprofylaxe. De organisatie dient zorg te dragen voor structurele casuïstiek besprekingen tijdens afdelingsoverleg. Individueel niveau De specialisten ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialisten zouden vanuit hun competenties op de hoogte dienen te zijn van de bestaande evidence.

41

Ook op het niveau van de verpleging en verzorging is voldoende literatuur beschikbaar die hen inzicht kan geven over het ziektebeeld delier, hoe dit te herkennen en de interventies die ze kunnen toepassen in het kader van delierprofylaxe. De specialisten ouderengeneeskunde zouden zich meer bewust moeten zijn van het nut en noodzaak van profylactische maatregelen in het kader van een delier. De zorgverlening rondom dit ziektebeeld en profylaxe interventies dienen meer te worden geïntegreerd in hun zorgverlening en te worden geduid in contact met de verpleging en verzorging en de mantelzorgers.

42

5.

Discussie

5.1. Inleiding Met dit onderzoek is het bewijs is geleverd dat de zorgverlening ten aanzien van delierprofylaxe voor verbetering vatbaar is. Er is consensus binnen de stakeholders over de relevantie van dit onderzoek en men is het eens over het feit dat er onvoldoende aandacht is voor het ziektebeeld delier en delierprofylaxe. 5.2. Onderzoeksopzet Bovenstaande bevestigt dat de probleemstelling van dit onderzoek juist is geformuleerd. Door het literatuuronderzoek is duidelijk gemaakt dat er al veel evidenced aanbevelingen zijn beschreven in het kader van delierprofylaxe. Door het participerende en evaluatieve karakter van dit onderzoek is een bewustwordingsproces in gang gezet waardoor de stakeholders open staan voor aanbevelingen om de praktijk te verbeteren. De structurering door middel van het PARIHS-model maakt dat in dit onderzoek gebruik gemaakt is van meerdere ingangen (Rycroft-Malone, et.al., 2004). Dat heeft zeker bijgedragen aan de geloofwaardigheid en de reproduceerbaarheid van dit onderzoek. Als onderzoeker vraag ik me wel af in hoeverre het mogelijk is om op basis van de onderzoeksresultaten evidenced based aanbevelingen te formuleren. De resultaten zijn meer een bevestiging dat de vertaling van bestaande evidence noodzakelijk is in de praktijk van de verpleeghuiszorg. 5.3. Uitvoering van het onderzoek Als onderzoeker wist ik dat aan de zorgverlening rondom het ziektebeeld delier nauwelijks inhoud wordt gegeven in mijn werksetting. Dit heeft het gehele onderzoek door meegespeeld. Telkens heb ik me als onderzoeker afgevraagd of de geloofwaardigheid en reproduceerbaarheid van het onderzoek hierdoor niet in het gevaar kwam. Zoals beschreven heb ik de gebruikte onderzoeksmethoden, de analyse-instrumenten en de onderzoeksresultaten verschillende keren laten controleren door experts uit het werkveld. Dit leverde weinig discussie op. Ik heb het gevoel dat ik, als onderzoeker, in deze controlemomenten te weinig diepgang heb aangebracht. Dit is van invloed is op de kracht van dit onderzoek. In de FGE-gesprekken gaven de specialisten ouderengeneeskunde aan het idee te hebben dat ik hen als onderzoeker probeerde te pushen in de richting van medicamenteuze profylaxe. Dit geeft duidelijk aan dat ik als onderzoeker mijn eigen mening en ervaringen heb als het gaat om delierprofylaxe. In de transcriptie is dit als volgt verwoord: “Ik ben zeker niet onbevooroordeeld als het gaat om delierprofylaxe. Ik sta er niet objectief in als onderzoeker, dat realiseer ik me goed. In de 15 jaar in het ziekenhuis heb ik zoveel oudere

43

kwetsbare mensen met een delier gezien, dat dat ook niet kan. Ik zal dit zeker meenemen als beperking in het onderzoek ” (zie bijlage V). De interviews van de mantelzorgers zijn niet uitgevoerd volgens de narratieve methode. Gaandeweg het onderzoek is hiervan afgeweken, zoals beschreven in paragraaf 1.3.4. Het is de vraag of de patiëntenparticipatie, wat een belangrijk element is in het PARIHS-model (Rycroft-Malone, et.al.,2004) daardoor voldoende aan bod is gekomen. Deze informatie heeft hierdoor als bewijsmateriaal minder aanzien. In het implementatieplan is hier rekening mee gehouden door de mantelzorgers via de cliëntenraad en hun participatie in een werkgroep te betrekken in de verdere implementatie van de zorgverlening in de praktijk. Bij de uitwerking van de resultaten uit de vragenlijsten van de specialisten ouderengeneeskunde is een verdeling gemaakt tussen verschillende groepen. Dit levert het beeld op dat de verpleegkundig specialist mogelijk van invloed is op de wijze waarop de specialist ouderengeneeskunde omgaat met de zorgverlening in het kader van delierprofylaxe. Anders dan wat er in het literatuuronderzoek hierover word geschreven en de persoonlijke ervaringen van de onderzoeker, zijn er in dit onderzoek, geen absolute gegevens te vinden waarop deze conclusie kan worden gebaseerd. De deelvraag over de rol van de verpleegkundig specialist is slechts voor een klein deel beantwoord in dit onderzoek. De relatieve onbekendheid met deze functie in de verpleeghuissector en het feit dat er in veel organisaties nog inhoud gegeven moet worden aan taakherschikking is hier mogelijk de oorzaak van. In het implementatieplan is aangegeven dat verder onderzoek noodzakelijk is. 5.4

Reflectie

Het uitvoeren van dit kwalitatief onderzoek heb ik ervaren als tijdrovend, intensief en verassend. Als onderzoeker had ik heel sterk het gevoel onderdeel te zijn van het onderzoek. Binnen de FGE-gesprekken heb ik meerdere keren mijn mening over delierprofylaxe moeten geven. Het voelde dan net of ik mijn product aan het verkopen was. De geloofwaardigheid van de onderzoeksresultaten is dan heel goed bruikbaar, heb ik wel gemerkt. Bij de artsen was het mooi om te zien dat door gedegen onderzoeksresultaten meningen kunnen veranderden. Het participerende karakter van de gesprekken was voor alle deelnemers een stimulans om hun eigen meningen en behoeften bespreekbaar te maken. Dit onderzoek is daarmee zeker niet alleen een weergave van hoe ik als onderzoeker denk over delierprofylaxe, maar bevat de meningen en behoeften van alle deelnemers. Daarmee is het een heldere weergave geworden van hoe de zorg rondom delierprofylaxe op dit moment is ingericht en sluiten de aanbevelingen aan bij de behoeften van het werkveld. Het feit dat ik dit voor elkaar heb gekregen is voor mij een stimulans om in de toekomst nog meer evidenced based methodieken te gebruiken in mijn dagelijkse praktijk. Een uitdaging, want in de verpleeghuiszorg wordt nog maar heel weinig gedaan.

44

Literatuurlijst Abma, T.A., 2000, Onderhandelend evalueren, in: Klassieke studies in de bestuurskunde nr. 17. Abma, T.A., Widdershoven, G.A.M., 2006, Responsieve methodologie: interactie onderzoek in de praktijk, Uitgeverij Lemma, Den Haag Abraham, I., Botrell, M.M., Fulmer, T., Mezey, M.D., 1999, Geriatric Nursing Protocols for Best Practice, Uitgeverij Springer, New York ADRZ., 2010, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Project CollumCare, Goes Al-Aama, T., Brymer, C., Gutmanis, I., Woolmore-Goodwin, S.M., Esbaugh, J., Dasgupta, M., 2010, Melatonin decreases delirium in elderly patients, International journal Geriatric Psychiatry, Wiley Online Library American Psychiatric Association, DSM IV patiëntenzorg, 1996, Uitgeverij Swets & Zeitlinger, Lisse Andrew, M.K., Freter, S.H., Rockwood, K., 2005, Incomplete functional recovery after delirium in elderly people, BMZ Geriatrics, Vol. 5:5 Baarda en de Goede, 1998, Basisboek Methoden en Technieken, Uitgeverij Stenfert Kroese, Houten Berry, A.D., Samelson, E.J., Bordes, M., Broe, K., Kiel, D.P., Survival of Aged Nursing Home Residents With Hip Fracture, 2009, Journal of Gerontology, Vol. 64A, Nr 7, 771-777 Bers, van, M., Munten, G., 2008, Het PARIHS-raamwerk. Evidence, Context en Facilitering: de bouwstenen voor succesvolle implementatie, Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice nr.4 p.4-9 Boonstra, J., de Caluwé, L., 2006, Interveniëren en veranderen: Zoeken naar betekenis in interacties, Kluwer Uitgeverij, Deventer Borbsasi, S., Jones, J., Lockwood, C., Graddip, B.N., Emden, C., 2006, Health Professionals Perspectives of Providing Care to People with Dementia in de the Acute Setting Toward Better Practice, Geriatric Nursing, 27-5 Brown, R., Weiss, B., 2010, Delirium, The sixth geriatric vital sign, the Arizona Geriatric Education Center, Tucson Capezutti, E., Zwicker, D., Mezey, M., Fulmer, T., 2008, Evidenced-Based Geriatric Nursing Protocols for Best Practice, Uitgeverij Springer, New York CBO, 2005., Richtlijn Dementie, CBO, Utrecht Cox, K., Holleman, G., 2006, EBP en het PARIHS-model, Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice vol.1, nr.1 p.21-24. Cotter, V.T., Strumpf, N.E., 2002, Avanced Practice Nursing with Older Adults, Uitgeverij McGraw-Hill, New York Eulderinck Prof. Dr. F., Knook Prof. Dr. D.L., Heeren Prof. Dr. Th.J. en Ligthart Prof. Dr. G.J., 1999, Inleiding Gerontologie en Geriatrie, Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum, Houten/ Diegem Frankart, J.L., 2004, Iatrogene aandoeningen bij ouderen: (ziekenhuis) opname en aangepaste maatregelen, Patiëntcare, januari 2004 Gool, van, W.A., 2010, Delirum linked to Death and Other Poor Outcomes in Elderly Patients, Journal of the American Medical Association, 304:443451 Gubba, A.G., Lincoln, Y.S,. 2000, Fourth Generation Evalution, Beverly Hills Gubba, A.G., Lincoln, Y.S,. 2001, Guidelines and checklist for constructivist Fourth Generation Evaluation, www.wmich.edu/evalctr/checklists

45

Grol, R., Wensing, M., 2010, Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg, Uitgeverij Elsevier, Maarssen Higgs, J., et.al., 1995, Clinical reasoning in the health profession, Uitgeverij Butterworth-Heinemann, Oxford IGZ, 2010, Inspectie voor de Volksgezondheid, Prestatieinidicatoren ziekenhuis, Basisset 2010, Utrecht Inouye, S.K., Bogardus, S.T., Williams, C.S., Leo-summers, L., Agostini, J.V., 2003, The role of adherence on the effectivinessof nonpharmacologic interventions: evidence from the delirium prevention trial, Archeology Intern Medicine, 28; 163(8): 958-64 Jansen, M., De Kuiper, M., Ettema, R., van de Sande, R., 2007, De Expert-Verpleegkundige: basisprincipes voor Advanced Nursing Practice, Uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Jansen, P.A.F., Froeling, P.G.A.m., Voorn, Th. B., Schellekens, J.W.G., 2005, Het Geriatrieformularium, Uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Jonker, C., Verhey, F. R. J., Slaets, J. P. J., 2001, Alzheimer en andere vormen van dementie, Uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem Kalisvaart, K., 2005, Primary prevention of delirium in the elderly, Universiteit van Amsterdam, faculteit de Geneeskunde, Amsterdam KNMG, 2010, Koninklijk Nederlands Medisch Genootschap, Standpunt: “Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen”, KNMG, Utrecht Lindesay, J., Rockwood, K., Macdonald, A., 2003, Delirium in Old Age, Uitgeverij Oxford University Press, Oxford/New York Makary, M.A., Segev, D.L., Pronovost, P.J., Syin, D., Bandeen-Roche, K., Patel, P., Takenaga, R., Devgan, L., Holzmueller, C.G., Tian, J., Fried, L.P., 2010, Frailty as a Predictor of Surgical Outcomes in Older Patients, Journal American College of Surgeons, 210: 901-908 McCormack, B., Manley, K., Garbett, R., 2004, Practice Development in Nursing, Blackwell Publishing Ltd., London Meleis, A.I., Sawyer, L.M., Eun-Ok, I., Hilfinger Messias, A.K., Schumacher, K., Experiencing Transitions: An Emerging Middle Range Theory, Advanced nursing Science, 23(1): 12-28 Milissen, K., De Maesschalk, L., Abraham, I., 2002, Verpleegkundige zorgaspecten bij ouderen, Uitgeverij Elsevier, Maarssen NICE, 2010, National Institute for Health and Clinical Excellence: Delirium: diagnosis, prevention and management, NICE clinical guideline 103, London O‟Mahony, R., Murthy, L., Akunne, A., Yong, J., 2011, Synopsis of the National Instittue for Health and Clinical Excellence Guideline for Prevention of Delirium, Annals of Iternal Medicine. 2011; 154:746-751 Os, van, Netty, 2006, De werkplek van de verpleegkundige, Universiteit van Maastricht, Faculteit der Gezondheidswetenschappen, Maastricht Os, van, Netty, 2005, Een effectieve werkplek voor verpleegkundigen, Universiteit van Maastricht, Faculteit der Gezondheidswetenschappen, Maastricht Parker, S.G., Fadayevatan, R., Lee, S.D., 2008, Acute Hospital care for frail older people, Age and Ageing, 35:551-552 Pollit, DF., Beck, C.T., 2004, Nursing research: Principles and methods, Uitgeverij Lippincot Williams& Wilkins, Philadelphia Roberts, R., 2008., Frailty in elderly can be proactively managed: an expert interview, www.medscape.com

46

Robinson, T.N., Eiseman, B., Wallace, J.I., Church, S.D., McFann, K.K., Pfister, s.M., Sharp, T.J., Moss, M., 2009, Redefining Geriatric Preoperatieve Assessment Using Frailty, disability and Co-Morbidity, Annals of Surgery, Vol 250, nr 3 Rycroft-Malone, J., Kitson, A., Harvey, G., McCormack , B., Seers, K.,Titchen, A., 2002, Eastbrooks C: Ingredients for Change: Revisiting a conceptual model. Qual. Saf. Health Care 2002, 11:174-180 Rycroft-Malone, J., Harvey, G., Seers, K., Kitson, A., McCormack, B.,Titchen A: An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice. Journal of Clinical Nursing 2004, 13:913-924. Rycroft-Malone J, Seers K, Titchen A, Harvey G, Kitson A, McCormack B: What counts as evidence in evidence-based practice? Journal of Advanced Nursing 2004, 47(1):81-90. SCP, 2011., Sociaal en Cultureel Planbureau, Kwetsbare ouderen in de praktijk, Den Haag Swanson, E.A., Tripp-Reimer, T., 1999, Life transitions in older adults, Uitgeverij Springer, NewYork Tsilimingras, D., Brummel-Smith, Brooks, R.G., 2009, Postdischarge Averse Events in the Elderly, Journal Patient Safety, vol 5-nr 4 Van Dale, 2006, Hedendaags Nederlands, Uitgeverij Van Dale Lexicografie, Utrecht VMS, 2009, Veiligheidsmanagementsysteem VMS veiligheidsprogramma, www.vmszorg.nl Wester, F., Peters, V., 2004, Kwalitatieve analyse, Uitgeverij Coutinho, Bussum Young, Y., Inamdar, S., Barhydt,, N.R., Colello, A.D., Hannan, E.L., 2010, Preventable Hospitaliztion Among Nursing Home Residents: Varying Views Between Medical Directors and Directors of Nursing Regarding Determinants, Journal of Aging and Health, 22(2) 169-182 Internet:

47

www.cbo.nl www.cpb.nl www.knmg.nl www.medscape.com www.nice.org.uk www.venvn.nl www.vmszorg.nl

48